Misión Médica Cubana.

República Bolivariana de Venezuela.

Guía de la práctica clínica. Cardiopatía Hipertensiva.

Esta guía fue confeccionada por el grupo asesor de cardiología y farmacoepidemiología de la misión en el
año 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografías basadas en evidencias científicas y la
adaptaron a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela
tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico de la misión.

Introducción.
La Hipertensión Arterial (HTA) es una afección altamente prevalente y origina numerosas complicaciones,
entre éstas las más frecuentes e importantes son las cardiacas. La HTA provoca alteraciones estructurales
y funcionales del corazón que afectan el miocardio auricular y ventricular y a las arterias coronarias
epicárdicas e intramurales, de aquí se derivan las 3 principales cardiopatías de la HTA: Insuficiencia
cardiaca, isquemia miocárdica y fibrilación auricular, que pueden aparecer solas o combinadas, con
diferentes grados de gravedad y en diferentes fases evolutivas.
Definición de Cardiopatía Hipertensiva (CHTA):
Es el conjunto de efectos complejos y variables que provoca en el corazón la elevación crónica de la
presión arterial en el paciente con HTA, estos incluyen la presencia de signos anatómicos o bioquímicos de
hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular diastólica o sistólica, isquemia miocárdica y
alteraciones del ritmo.
Clasificación Clínica de la CHTA

Esta clasificación contempla las tres manifestaciones principales citadas.

VENTRICULO ISQUEMIA ARRITMIA

Normal Sin isquemia clínica Sin arritmia o

aparente extrasistolia banal
Hipertrofia Angina/isquemia FA paroxística
ventricular izquierda microvascular
Disfunción o IC Angina/isquemia FA permanente
diastólicas macrovascular
Disfunción o IC Síndrome coronario FA y embolia
sistólicas agudo

En esta revisión nos proponemos llevar a nuestros médicos de la atención primaria 4 aspectos
fundamentales para mayor conocimiento de esta entidad, que es consecuencia de una de las
enfermedades crónicas más frecuentes atendidas en este nivel, la hipertensión arterial.
Los aspectos a considerar son:
Hipertrofia ventricular
Relación de la HTA con la circulación coronaria
Hipertrofia ventricular y arritmia
Examen cardiovascular y diagnóstico de la CHT

Hipertrofia Ventricular Izquierda en la HTA

La hipertrofia representa un proceso de adaptación al estrés parietal aumentado pero es un paso a la
cardiopatía clínica e importante factor de riesgo para la morbimortalidad cardiovascular. El aumento de la
masa ventricular en la HTA, como mecanismo de adaptación ante la postcarga elevada, esta generado no
sólo por ese fenómeno hemodinámico sino también por otros mecanismos no hemodinámicos que
contribuyen a este cambio estructural.
Prevalencia de la hipertrofia. Entre el 3% y el 8% de los hipertensos leves y moderados presentan
hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) en el electrocardiograma (ECG), pero con la utilización del
ecocardiograma entre el 12% y el 30%. Esta prevalencia aumenta hasta un 90% en los pacientes con HTA
muy severa.
Medidas no Farmacológicas y regresión de la HVI
Las principales medidas para este fin son:
Reducción del peso corporal
Dietas restringidas en sodio
El estudio de MacMahon y colaboradores demostró la eficacia de la reducción del peso corporal en
hipertensos sobrepeso, en forma independiente del descenso de la presión. De igual forma los resultados
del estudio TOMHS probaron que la reducción de la ingesta de sal constituye una medida efectiva para
reducir la masa ventricular izquierda.
Se sabe que la ingesta excesiva de alcohol genera HTA y HVI. Aunque no se disponen de estudios
prospectivos que prueben un efecto antihipertrófico con la reducción del alcohol, sería conveniente
recomendar esta medida en estos pacientes.
Tratamiento farmacológico y regresión de la HVI
Los resultados de múltiples estudios concuerdan en que cualquier droga que provoque un descenso
importante de y sostenido de la presión elevada causará una reducción de la hipertrofia ventricular.
El metaanálisis realizado por Schimeder que reunió un total de 50 estudios y 1750 hipertensos esenciales
reportó que los fármacos inhibidores de la enzima de conversión (IECA) redujo la masa ventricular
izquierda en un 12%, los calcioantagonistas en un 11% los diuréticos en un 8 % y los betabloqueantes en
un 5%.
Actualmente la regresión de la HVI constituye uno de los elementos más útiles para evaluar la eficacia del
tratamiento en los pacientes hipertensos, por lo que continúan los estudios con otros medicamentos de
aparición más reciente.
Es importante resaltar que dentro del arsenal de fármacos con que cuenta el médico comunitario del
programa Barrio Adentro para enfrentar este fenómeno tenemos:
 IECA (Enalapril y Captopril)
 Calcioantagonistas (Nifedipina y Verapamilo)
 Diuréticos (Hidroclorotiazida, y Espironolactona)
 Betabloqueantes (Atenolol y propranolol).
Estos serán abordados con en el acápite de tratamiento.

Relación de la HTA y la Circulación Coronaria

Reserva coronaria: La reserva del flujo coronario es el máximo incremento del flujo por encima de los
valores de reposo que puede ser alcanzado a un nivel determinado de perfusión. En condiciones normales
el corazón extrae aproximadamente el 50 % del oxígeno que le es suministrado, por lo tanto durante el
incremento del trabajo cardiaco es el incremento del flujo coronario más que una mayor extracción de
oxígeno, lo que satisface las demandas miocárdicas de aporte energético. La reserva de flujo coronario se
encuentra reducida en los pacientes hipertensos con presencia o ausencia de HVI. La microcirculación
coronaria opera en un ambiente de constantes cambios en la presión extravascular debido a las
contracciones miocárdicas, siendo la perfusión endocárdica particularmente vulnerable en los corazones
hipertróficos.
Enfermedad Microvascular: Muchos de los cambios estructurales que ocurren en la microcirculación
durante el desarrollo de HTA son secundarios a la propia elevación de la presión arterial. Este remodelado
de la microcirculación se caracteriza por el excesivo crecimiento de la media arteriolar debido a la
hiperplasia más que a la hipertrofia muscular lisa, resultando en un incremento de la relación pared/lumen,
lo cual contribuye a la elevación de la resistencia periférica.
Enfermedad Macrovascular: La contribución de la HTA a la formación, progresión y ruptura de la placa
aterosclerótica es de la mayor relevancia. Las anormalidades del tono vascular o de la reactividad vascular
como las que ocurren en la hipertensión son consecuencia de la disfunción endotelial que se produce en
estos pacientes. En las células musculares lisas vasculares se desarrolla una modulación fenotípica
caracterizada por el crecimiento hiperplásico y/o hipertrófico, la alteración del metabolismo lipídico, la
expresión alterada de los receptores y el aumento de los depósitos de matriz extracelular. Todo esto
asociado a otros factores lleva a la enfermedad de arterias coronarias. En esta fase de la enfermedad es
necesario el uso además, de vasodilatores coronarios intravenosos durante la hospitalización
(Nitroglicerina) u orales (Dinitrato de Isosorbide, Nitropental) en el seguimiento en la comunidad, fármacos
que también tenemos a disposición en las diferentes instituciones de Barrio Adentro (CDI, Consultorios
Populares, Centros de Alta Tecnología y Centros de Diagnóstico Cardiológicos).

Arritmias en la Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI)

Los pacientes con evidencias electrocardiográficas de HVI tiene un alta prevalencia de arritmias
supraventriculares y ventriculares así como también de muerte súbita.
Arritmias Supraventriculares: Los pacientes con HTA y evidencia ecocardiográfica de HVI padecen más
arritmias supraventriculares aisladas o repetitivas que los pacientes normotensos o aquellos con HTA sin
evidencia de HVI. Las más frecuentemente observadas son las extrasístoles supraventriculares y la
Fibrilación auricular cuya relación de esta última con la HVI está bien establecida.
Arritmias ventriculares: La asociación entre HVI y la mayor prevalencia y complejidad de las arritmias
ventriculares es independiente de la etiología de la hipertrofia y aumenta de acuerdo a la severidad de la
misma. Entre estas las que se presenta con mayor frecuencia son las extrasístoles ventriculares, la
taquicardia ventricular no sostenida y la taquicardia ventricular sostenida.
Dentro de las posibles causas de la arritmogenicidad de la HVI están:
1. Isquemia
2. Anormalidades electrofisiológicas
3. Anormalidades del cardiomiocito hipertrófico
4. Fluctuaciones de la presión arterial
5. Aumento de la actividad simpática
6. Disbalance electrolítico
Dentro del arsenal de fármacos con actividad antiarritmica que está al alcance del médico de la comunidad
están:
 Betabloqueantes: Propanolol y atenolol (Grupo II de la clasificación fármacos antiarrítmicos de
Vaughan Willians)
 Amiodarona. Bloqueadores de los canales de K (Grupo III de la clasificación).
 Verapamilo. Bloqueadores de los canales del Ca (Grupo IV de la clasificación)
 Digoxina (Otros dentro de la clasificación).
Es preciso insistir en dos elementos importantes:
La arritmia mejora al tratar la HTA con la consiguiente regresión de la HVI.
Los fármacos (orales) mencionados son para el tratamiento de seguimiento en caso de ser necesario,

Examen cardiovascular y diagnóstico de la Cardiopatía Hipertensiva.

Cuadro clínico y datos positivos al examen físico
La CHTA en su etapa inicial es totalmente asintomática ya en fases mas avanzadas puede aparecer una
disminución de la capacidad de respuesta al ejercicio que clínicamente se evidencia por disnea. En otras
ocasiones sus primeras manifestaciones pueden estar condicionadas por palpitaciones o la aparición de
arritmias, con mayor frecuencia episodios de fibrilación paroxística asilada que puede evolucionar a la
condición de permanente o crónica. En estadíos avanzado de la enfermedad aparecen manifestaciones de
IC de predominio izquierdo, como disnea progresiva hasta presentarse en reposo, ortopnea y disnea
paroxística nocturna que puede estar acompañada o no de manifestaciones de Insuficiencia cardiaca
derecha.
Al examen físico la presencia de un choque de la punta en decúbito lateral izquierdo, localizado, sostenido
y potente sugiere HVI, y si esta desplazado lateralmente hacia la izquierda debe pensarse en dilatación
ventricular izquierda, frecuentemente asociada a disfunción sistólica
A la auscultación el segundo ruido cardiaco suele estar reforzado y puede aparecer en algunos pacientes
un soplo sistólico de eyección aórtico de intensidad variable debido a obstrucción en tracto de salida, puede
aparecer además un cuarto tono que suele indicar disfunción diastólica del VI con aumento del llenado
auricular, un tercer tono patológico que se ausculta en pacientes mayores de 30 años suele indicar un VI no
distensible o con disfunción sistólica.
Finalmente no deben dejar de examinarse las arterias carótidas, femorales y los pulsos periféricos, ya que
la presencia de soplos o amplitud disminuida sugiere la presencia de enfermedad obstructiva generalmente
aterosclerótica.
Estudios Complementarios
Para el estudio de los pacientes con HTA que se sospecha una cardiopatía hipertensiva, el médico dispone
de varios exámenes, de los cuales las mayoría pueden realizarse en los Centros de Diagnóstico Integral
(CMDI), los Centros de Diagnóstico Cardiológico (CDC) y en los Centros médicos de Alta tecnología (CAT),
todas estas instituciones ubicadas en Barrio Adentro y baja el concepto de la gratuidad.
ECG: Técnica sencilla, disponible y de uso frecuente en la práctica médica diaria. A continuación le
presentamos algunos signos de HVI comúnmente usados:
Criterios de voltaje en derivaciones precordiales:
_La suma de la onda R en V5 y de la onda S en V1=o mayor de 35 mm (Sokolow-Lyon)
_Onda R de v5 mayor de 26mm.
_La suma de la onda R más alta y de la onda S mas profunda mayor de 45mm.
_La onda R de V6 mayor que la onda R de V5.
Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal.
_La suma de la onda R en I y de la onda S en III mayor de 25mm.
_La onda R en VL mayor de 12mm.
_La onda R en I mayor de 14mm.
_La onda R en VF mayor de 21mm.
Criterios de voltaje en derivaciones del plano frontal (miembros) y horizontal (precordiales.). Combinados
_El criterio de Cornell tiene en cuenta la suma de la onda R de VL y de la onda S en V3 y utiliza valores de
normalidad distintos para cada sexo mayor de 20mm en mujeres y mayor de 28 en hombres.
RX de Tórax a distancia de tele: en pacientes con HTA no complicada, generalmente la radiografía de tórax
es normal, sin embargo en otros pacientes este estudio puede ser de utilidad al poner en evidencia
alteraciones en el contorno cardiaco que pueden sugerir hipertrofia o dilatación del ventrículo izquierdo,
signos de insuficiencia cardiaca o aportar información de la aorta.
Ecocardiografia es actualmente la técnica diagnóstica más empleada en la clínica para evaluar la
repercusión de la HTA sobre el corazón. No solo permite diagnosticar con certeza la presencia de
hipertrofia ventricular sino también determinar sus características al cuantificar la masa ventricular izquierda
corregida por la superficie corporal (sc) del individuo, parámetro conocido como índice de masa del
ventrículo izquierdo (IMVI) y la geometría ventricular a través de índice de excentricidad (IE).
Valores normales del Índice Masa del Ventrículo Izquierdo
Mujeres: entre 102 y 110 gr/m2 de sc
Hombres: entre 11 y 140 gr/m2 de sc
Con estos parámetros se pueden definir 4 tipos geométricos de VI en pacientes con hipertensión arterial:
Clasificación ecocardiográfica de Ganau, Devereux, Saba y Laragh en 1992
1) Normal (IMV normal e IE menor de 0.45)
2) Remodelado concéntrico (IMVI normal e IE mayor de 0.45)
3) Hipertrofia concéntrica (IMVI aumentado e IE mayor de 0.45)
4) Hipertrofia excéntrica (IMVI aumentado e IE menor de 0.45)
La simple medición de los grosores de la pared posterior y del septo interventricular permite en la práctica
rutinaria valorar la HVI (se considera hipertrofia cuando los valores están por encima de 12mm).
Un aspecto de valor ecocardiográfico es el diámetro o el volumen de la aurícula izquierda, incluso de valor
evolutivo una vez iniciado el tratamiento.
Prueba ergométrica
Este estudio permite evaluar la respuesta de la presión arterial al esfuerzo, en paciente sin diagnóstico
previo de CHTA pero es de gran valor además para evaluar la respuesta al tratamiento médico en
hipertensos con cardiopatía hipertensiva o no. Es aconsejable que la presión arterial diastólica este por
debajo de 105 mmHg antes de efectuar la prueba para disminuir los riesgos adicionales.
Se define como respuesta hipertensiva exagerada durante la prueba cuando la presión arterial sistólica es
superior a 220 mmHg y/o la diastólica mayor de 100 mmHg.
Existen otros estudios que pueden aportar información adicional pero que por la sensibilidad de la
Ecocardiografia son menos usados en la práctica clínica:
Tomografía Multicorte
Resonancia Magnética
Radiocardiograma Isotópico.

Tratamiento de la Cardiopatía Hipertensiva

Todos los fármacos antihipertensivos de primera línea han demostrado disminuir de forma equivalente la TA
sistólica y diastólica. Así mismo todos ellos parecen disminuir la HVI aunque probablemente no en la misma
magnitud.
En metaanálisis realizados recientemente se analiza la capacidad de cuatro drogas de primera línea en el
tratamiento de la HTA para reducir la HVI (inhibidores de ECA, Calcioantagonistas, Diuréticos y
Betabloqueadores) aunque todos los fármacos lograron reducir en mayor o menor cuantía la masa
ventricular, los inhibidores de ECA consiguieron los valores mas significativos, seguidos de los
calcioantagonistas, jugando un papel intermedio los diuréticos y finalmente los Betabloqueadores. Los
fármacos antihipertensivos del tipo ARA II (Inhibidores de los receptores de la angiotensina II) conseguían
similar eficacia a los Inhibidores de ECA.
Como en todo paciente hipertenso existen principios básicos para el tratamiento que el médico siempre
tendrá en cuenta, prestando especial atención a dos hechos fundamentales. Por un lado, el beneficio del
tratamiento se asocia fundamentalmente con el descenso de la presión arterial, y por otro, que para
conseguir una reducción adecuada de la presión arterial es necesaria la asociación de más de un fármaco
antihipertensivo en la mayoría de los pacientes

Principios del tratamiento farmacológico

1) El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular.
2) Cualquier fármaco de los 5 grupos principales es válido para iniciar el tratamiento, y se debe
comenzar siempre con dosis bajas para minimizar los efectos secundarios.
3) Comprobar la respuesta en el plazo de 4 a 6 semanas.
4) Debe individualizarse la elección de un determinado fármaco a cada paciente.
5) El objetivo terapéutico será la reducción de las cifras de TA por debajo de 140/90 mmHg y la
regresión de la HVI.
6) El tratamiento se mantendrá de forma indefinida.

A continuación se exponen los fármacos y sus dosis en las siguientes tablas:

Fármacos Rango de dosis Intervalo de dosis
(mg/día) (horas)
Diuréticos
Diuréticos Tiazídicos
Hidroclorotiazida 12.5 a 50 24
Clortalidona 12.5 a 25 24 - 48
Indapamida 1.25 a 2.5 24
Diuréticos de asa
Furosemida 40 a 240 8 - 12
Piratenida 6 a 12 24
Diuréticos Distales
Espirinolactona 25 a 100 12 a 24
Amiloride 2.5 a 5 24
Betabloqueantes
Atenolol 25 a 100 12 – 24
Propranolol 40 a 320 8 – 12
Bisoprolol 2.5 a 10 24
Metroprolol 50 a 200 24
Alfa bloqueantes
Carvedilol 12.5 a 50 12
Calcioantagonistas
Dihidropiridínicos
Nifedipino 10 a 80 6 – 12
Amlodipino 2.5 a 10 24
Felodipino 2.5 a 20 24
No hidropiridínico
Verapamilo 80 a 480 8 – 24
Diltiazen
Fármacos 60
Rango a 360 de Intervalo 8de– 24 dosis
dosis(mg/día) (horas)
IECA
Captopril 25 a 150 8 – 12
Enalapril 5 a 40 12 – 24
Benazepril 10 a 40 12 -24
Ramipril 1.25 a 20 24
Perindopril 2a8 12 – 24

ARA II
Losartan 25 a 100 12 – 24
Valsartan 80 a 320 24
Se debe destacar que en las tablas anterioriores sólo se mencionaron algunos de los fármacos
representativos por grupo, y se resaltaron (en letras negritas) los que forman parte del listado
farmacológico con que cuenta el médico de Barrio Adentro.
Dentro de otros fármacos que pueden ser utilizados en el manejo del paciente con CHTA también esta la
amiodarona y la digoxina con efecto antiarrítmicos (cardioversión farmacológica y control -
mantenimiento del ritmo), así como los nitratos (dinitrato de isosorbide y nitropental) de gran utilidad
en los cuadro de isquemia microvascular y de arterias epicárdicas que forman parte de las
manifestaciones clínica de esta enfermedad.

Conclusiones.
La CHTA en sus diferentes formas de presentación clínica representa una proporción elevada de casos
con enfermedad cardiovascular en la práctica médica de Clínicos, Cardiólogos y Médicos a nivel de los
consultorios populares y CDI. Una evaluación clínica correcta y la interpretación adecuada de pruebas
complementarias nos permitirán sospechar o diagnosticar esta enfermedad.
El control estricto de la TA constituye el pilar fundamental de la estrategia a seguir con estos pacientes,
buscando además el fármaco adecuado para cada paciente y el que represente mayor beneficio y mejor
pronóstico. Existen en las manos de nuestros médicos de la comunidad un arsenal terapéutico de gran
valor para abordar esta enfermedad, que es motivo frecuente de consulta y que con el adecuado control
estamos contribuyendo a la reducción de la mortalidad de las enfermedades cardiovasculares, y por tanto
brindar una atención de calidad a los pacientes.

Referencias bibliográficas.
1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernández R. Guía Española de
Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión Arterial (SEH-LELHA),
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2. Akaki B. JL, D’Achiardi Rey R, Pérez Caballero MD, Cordiés Jackson L, Rivera Flores A, Vázquez
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3. González-Juanatey JR, Mazón Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodríguez Padial L,
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4. P. Armario et al. Guía Española de hipertensión arterial 2005.
5. P. Ordúñez-Garcíaa, J. L.Bernal Muñoza, D. Pedrazab, A. Espinosa-Britoa, L. C. Silva y R. S.
Cooperd - Éxito en el control de la hipertensión en un escenario de pocos recursos: la experiencia
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7. Bendersky M, Piskorz D, Boccardo D. Cardiopatía Hipertensiva. Rev Fed. Arg Cardiol 2002;31:321-
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8. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en
Cuba. MINSAP, 2006.

Autores: Dr. Abel Salas*, Dr. Raúl Hernández*, Dr. José A. González*, Dr. Manuel Lage*. Dra Damara
Acosta Reynaldo**, Lic Francisco Debesa García***.
(*). Especialista en Cardiología.
(**) Especialista en Farmacología, MSc en Farmacoepidemiología.
(***) Lic en Ciencias Farmacéuticas, MSc. en Economía de la salud
Revisado y consultado para su implementación por el frente de farmacoepidemiología. Grupo Nacional de
Aseguramiento Médico. Abril del 2010.
 Guía de de la práctica clínica. Angina de Pecho Estable.

Esta guía fue confeccionada por el grupo asesor de cardiología y farmacoepidemiología de la misión en el
año 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografías basadas en evidencias científicas y la
adaptaron a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela
tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico de la misión.

Introducción.
Las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte en los países occidentales. Entre éstas la
Cardiopatía Isquémica por su elevada morbilidad tiene una importancia primordial y constituye un
problema de salud en el mundo contemporáneo. Se considera una pandemia que afecta cada vez más a
individuos en plena capacidades físicas e intelectuales, lo que significa un considerable costo para la
sociedad. Se presenta frecuentemente en sus formas dolorosas: el infarto del miocardio y la angina de
pecho, esta última es la manifestación inicial de la enfermedad coronaria en el 50% de los pacientes.
La angina de pecho estable es la manifestación clínica más común de la cardiopatía isquémica crónica y
tiene mejor pronóstico que las demás formas de manifestación de la enfermedad isquémica del corazón.
Las cifras de mortalidad oscilan entre el 0,5 y el 4% por año.
La historia natural de estas enfermedades se ha modificado positivamente en los últimos años como
consecuencia de los avances tecnológicos en el diagnóstico y la terapéutica, no obstante aun se
mantienen en la cima de la morbilidad en muchos países. En Venezuela las cardiopatías en el adulto
ocupan igual lugar cimero, y son las responsables de más del 20 % de la mortalidad general del país. Así
mismo existe una elevada incidencia de factores de riesgo coronario en la población como el hábito de
fumar, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, situación que nos sugiere un
aumento progresivo en el número de individuos que enfermarán en los próximos años.
Los médicos que laboran en los consultorios populares enmarcados en la Misión Barrio Adentro atienden
una población con problemas sanitarios acumulados por décadas de abandono por parte de las
autoridades responsables de su atención. Por supuesto que entre éstos se encuentran las enfermedades
isquémicas del corazón, que en una parte son manifiestas y en otra están encubiertas y en espera de que
el trabajo médico de pesquisa comunitaria devele la verdadera magnitud del problema. Por estas
razones los médicos que están realizando la abnegada tarea de atender estos grupos poblacionales,
deben poseer un conocimiento profundo del manejo de los pacientes con afecciones cardíacas, así como
una información completa de los medios y recursos con que cuentan para el diagnóstico y tratamiento
oportuno de los mismos.
Con la apertura progresiva de los nuevos centros de salud en todos los estados del país: Centros
Diagnósticos Integrales, Salas de Rehabilitación y Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología, se han
creado magníficas oportunidades para brindarle una atención de calidad, gratuita y con amplio acceso de
toda la población necesitada.
Con la revisión de estos temas dirigidos a elevar la preparación del personal médico comunitario,
queremos contribuir al noble empeño del gobierno bolivariano de mejorar la salud del pueblo venezolano.
Definiciones y clasificación.
La angina de pecho se clasifica en dos grandes grupos de acuerdo a su comportamiento clínico: estable e
inestable, que tienen implicaciones pronósticas y determina el manejo terapéutico diferenciado. En
términos generales puede considerase como estable si el dolor aparece siempre a una intensidad de
esfuerzo similar, con una duración más o menos parecida, y con una demanda de nitroglicerina semejante.
Se define por un patrón sintomático que ha permanecido invariable durante, al menos, los últimos tres
meses.
La clasificación realizada por la Sociedad Cardiovascular Canadiense tiene una gran aceptación, es bien
conocida y citada por muchos autores. Se basa en la intensidad de la actividad física que desencadena la
angina:
 Grado I La actividad física ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios
extenuantes, rápidos o prolongados.

Grado II Limitación ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo
escaleras de forma rápida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras después de las comidas, con frío o viento, bajo
estrés emocional o sólo durante las primeras horas del día. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es
capaz de andar por llano más de dos manzanas y subir más de un piso de escaleras.

Grado III Limitaciones manifiestas en la actividad física ordinaria La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir
un piso de escaleras.

Grado IV El paciente es incapaz de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física. De forma ocasional, puede aparecer
angina en reposo.

Etiopatogenia.
La aterosclerosis coronaria es la causa más común de la angina crónica estable. Se definen como
hemodinámicamente significativas a las lesiones coronarias que obstruyen un 70% o más el lumen de las
arterias epicárdicas principales, o al menos el 50% del tronco común coronario izquierdo. Las placas
ateroscleróticas características de la angina estable son las denominadas "duras", compuestas por un alto
contenido fibrótico y una baja concentración de lípidos y de elementos inflamatorios
La reducción del flujo coronario es el fenómeno común en todas las manifestaciones de la cardiopatía
isquémica. La reducción de flujo originada por lesiones obstructivas ateroscleróticas estables suele
manifestarse por síntomas también estables, con un umbral de esfuerzo más o menos fijo de aparición de
la angina excepto por situaciones en las que la vasoconstricción local u otras circunstancias produzcan un
aumento episódico del consumo de oxígeno miocárdico. La consecuencia final principal de la reducción de
flujo al miocardio es la pérdida de función contráctil del músculo cardíaco.
Por otro lado, no todas las situaciones en las que se produce reducción significativa del flujo coronario
originan angina de pecho. La detección mediante pruebas complementarias de este fenómeno se ha
denominado isquemia silente, que por no emitir señal de enfermedad isquémica se ha considerado un
marcador de mal pronóstico.
La presencia de síntomas típicos y signos electrocardiográficos de isquemia miocárdica en ausencia de
estenosis coronarias angiográficamente significativas se produce en dos contextos clínicos que son la
angina vasospástica y el denominado síndrome X.
Durante el presente año se han ido conociendo nuevos datos sobre el papel de la inmunidad como
mecanismo fisiopatológico de la aterogénesis. La activación de las células T desempeña un papel
importante en el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas

Cuadro clínico.
Anamnesis: El interrogatorio es la llave del diagnóstico. La historia remota y la reciente del paciente
permiten establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos. Es necesario tener en cuenta diferentes
aspectos como la edad y el sexo del paciente. La enfermedad es más frecuentes en hombres después de
la cuarta década, y menos frecuentes en mujeres en edad reproductiva por el conocido efecto
cardioprotector de los estrógenos. Así como la coexistencia de otros factores de riesgo como la arteriopatía
en miembros inferiores y/o enfermedad cerebrovascular cerebral, hipertensión arterial, hiperlipemia,
tabaquismo, diabetes, obesidad y antecedentes familiares de enfermedad coronaria.
Una historia típica es aquella donde el dolor es de carácter opresivo, frecuentemente retroesternal, de
comienzo gradual, llegando a una intensidad máxima en un período de 2 a 3 min. Que aparece después de
un ejercicio o actividad intensa o desacostumbrada y desaparece de 2 a 5 min después de suspendido el
ejercicio o con la administración de nitroglicerina. Con irradiación generalmente al cuello, la mandíbula,
hombros y brazo izquierdo, acompañado de sudoración, frialdad, nauseas y sensación de ahogo. La
presencia de dolor característico como éste, en un grupo de alta prevalencia de cardiopatía isquémica
prácticamente establece el diagnóstico.
Pero no siempre se encuentra una historia clara e inequívoca, a veces el dolor puede estar ausente o
pasar inadvertido. En otros casos se presenta inicialmente o de forma definitiva en localizaciones fuera
del precordio como en el abdomen superior, el brazo derecho, o espalda. La descripción de la
sintomatología está influida por la personalidad y el umbral doloroso de cada paciente. No obstante en los
cuadros atípicos con varios factores de riesgo es siempre aconsejable indicar las pruebas diagnósticas
complementarias.
La angina típica o definitiva puede ser planteada cuando están presentes las siguientes condiciones:
a) dolor o molestia torácica; b) que aparece con el esfuerzo o con estrés emocional, y c) que se alivia con
el reposo o con nitroglicerina.
La angina atípica o dolor torácico atípico se define por el dolor torácico con dos de las tres características,
mientras que dolor no anginoso se refiere al que cumple sólo una de las tres características.
Examen Físico:
En el examen del sistema arterial periférico pueden encontrarse alteraciones de la tensión arterial y el
pulso. La presión arterial elevada puede deberse a hipertensión arterial sistémica previa o aparecer
después del inicio del dolor. Puede haber hipotensión arterial si existe disfunción importante del ventrículo
izquierdo El ascenso retrasado de la onda de pulso puede revelar una estenosis aórtica como causa de de
angina. Una taquicardia puede ser el indicio de un factor desencadenante como el hipertiroidismo, la
anemia u otro estado de gasto cardiaco elevado .Puede auscultarse un tercer o cuarto ruido o ambos,
como indicativos de la disminución de la adaptabilidad o función del ventrículo izquierdo. La presencia de
un soplo de regurgitación valvular mitral puede ser debido a la disfunción isquemica de un músculo papilar.
Si se examina la piel, es posible que algunos pacientes con hiperlipidemia notoria presenten xantomas o
xantelasmas.
Exámenes complementarios:
Exámenes de laboratorio clínico: El conocimiento del perfil hematológico y bioquímico básico, que incluya
un perfil lipídico, es útil para descartar enfermedades concomitantes y facilitar el manejo terapéutico. En
los laboratorios de los centros diagnósticos de Barrio Adentro es posible la realización de estos exámenes.
Radiografía de tórax: La radiografía de tórax casi siempre es normal. El examen de los campos pulmonares
puede demostrar otras causas posibles de dolor torácico.
Electrocardiograma basal. En ausencia de dolor, en un porcentaje considerable de los casos el trazo es
normal. Durante el episodio doloroso se pueden observar, alteraciones del segmento ST: infra o
supradesnivel (lesión subendocárdica o subepicárdica) y alteraciones de la onda T: negativa, simétrica y
profunda de isquemia subepicárdica; positiva, simétrica y acuminada de isquemia subendocárdica;
seudonormalización en donde se observa onda T previamente negativa, que se hace positiva durante el
evento isquémico. La presencia de un bloqueo de rama izquierda intermitente durante la angina puede ser
un signo de isquemia miocárdica.
Estudio de Holter: La electrocardiografía ambulatoria de 24 ó 48 horas pocas veces añade una información
clínica importante para el diagnóstico de la angina estable. Para la evaluación de los cambios en la
repolarización se precisa un equipo con una respuesta de frecuencia adecuada, que se puedan visualizar al
menos 2 derivaciones del electrocardiograma, y que una de ellas sea siempre una derivación bipolar V5.
Más de un episodio de infradesnivel del segmento ST mayor de 1 mm , por un tiempo de un minuto o más,
puede ser sospechoso de isquemia miocárdica.
Prueba de Esfuerzo: En la gran mayoría de los casos, excluyendo algunos grupos como los ancianos con
síntomas ligeros, estará indicado realizar una prueba de esfuerzo para establecer el diagnóstico de
cardiopatía isquémica. Esta debe llevarse a cabo sin que el paciente tome medicación antianginosa con el
fin de no alterar el resultado de la misma, dado que una prueba negativa bajo medicación no permite excluir
la enfermedad. Son pruebas seguras con una baja incidencia de complicaciones que pueden realizarse en
los Centros Cardiológicos instalados en ocho municipios por la Misión Barrio Adentro, que cuentan con
bicicletas ergométricas, y personal calificado.
Los objetivos básicos de la prueba de esfuerzo en la cardiopatía isquémica son:
 Valorar la probabilidad de que un individuo determinado presente cardiopatía isquémica significativa
(valoración diagnóstica).
 Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores (valoración
pronóstica)
 Analizar la capacidad funcional del individuo (valoración funcional).
  Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoración terapéutica).

Ecocardiografía: Es posible encontrar indicios de isquemia miocárdica en un estudio ecocardiográfico en

condiciones basales, valiéndose de las magníficas potencialidades diagnósticas de los equipos modernos.
Este estudio permite evaluar la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, y determinar probables
alteraciones causadas por la isquemia como una insuficiencia mitral.
Pero es la Ecocardiografía de Estrés la que más puede aportar en el diagnóstico positivo de esta
patología. Las pruebas de estrés con fármacos permiten valorar la presencia de enfermedad coronaria en
pacientes que no pueden realizar un test adecuado de ejercicio, además se indicará este estudio cuando la
prueba de esfuerzo no es útil como en el caso de bloqueos de rama, o en casos de discordancia clínico-
electrocardiográfica, y cuando se desee precisar la localización y extensión de la isquemia miocárdica. La
determinación de viabilidad miocárdica tras un evento isquémico es otra de las indicaciones de este estudio
diagnóstico.
En los Centros de Alta Tecnología se realiza Eco-Estrés con dobutamina utilizando un equipo con elevada
capacidad de procesamiento de imágenes de alta resolución, lo cual le confiere una gran confiabilidad
diagnóstica a este estudio.
Estudios de Perfusión Miocárdica con radioisótopos (Talio 201 y Setamibi con Tecnecio 99): La
gammagrafía cardíaca de perfusión analiza las alteraciones en el flujo coronario provocando isquemia
mediante ejercicio o la utilización de fármacos y tras la administración de radiofármacos intravenosas que
se incorporan al miocito, con una captación por el mismo proporcional al flujo coronario. Las indicaciones
de la cardiología nuclear para la valoración diagnóstica y pronóstica de la cardiopatía isquémica son muy
parecidas, prácticamente superponibles a las de la ecocardiografía de estrés. Su eficacia diagnóstica
también es similar. Entre las limitantes de estos estudios se encuentra su elevado costo.
Calcio Score y Coronariografía por Tomografía Axial Computarizada: La cuantificación de calcio coronario
permite valorar el depósito de esta sustancia en las arterias coronarias y ha demostrado ser una
herramienta útil para estratificar el riesgo cardiovascular. No requiere de contraste radiológico. La
coronariografía que se realiza con tomógrafos multicortes tiene la ventaja además de ser incruento, la de
poder valorar no solo la luz, si no también las paredes del vaso. En los centros de Alta Tecnología existe un
tomógrafo de 64 cortes con el cual es posible realizar la cuantificación del calcio coronario y coronariografía
no invasiva.
Coronarioangiografía convencional : Sigue siendo el “gold standard” para el diagnóstico preciso de la
enfermedad coronaria obstructiva.. Este método invasivo tiene en la actualidad una tasa muy baja de
mortalidad, del orden de 0,1-0,2%. Nos aporta valiosa información de la anatomía de las arterias
coronarias, la localización y extensión de las lesiones, la presencia de circulación colateral y otras
características de los vasos coronarios. Esta información es indispensable para establecer la necesidad y
el método más conveniente para la revascularización coronaria.

Manejo terapéutico de la Angina de Pecho Estable

El tratamiento de la angina crónica estable debe que estar dirigido a lograr dos objetivos primordiales:
 Prevenir el infarto agudo de miocardio y la muerte. Con lo cual se lograría aumentar la esperanza
de vida de los pacientes.
 Reducir los síntomas de angina que permitan mejorar la calidad de vida.
I.-Medidas generales:
Están encaminadas a conseguir un cambio del estilo de vida necesario para mejorar el estado de
salud, y se le debe conceder la merecida atención e importancia tanto por el médico como por el
paciente y los familiares.
1. En primer lugar el paciente debe de ser consciente de su enfermedad, para lo cual se le
suministrará toda información detallada de la enfermedad acorde al nivel de comprensión de cada
paciente.
2. Deben evaluarse los factores de riesgo, introduciendo los cambios oportunos en aquellos que son
modificables o controlables. Así debe desestimularse el hábito de fumar, mantener las cifras de
tensión arterial dentro de los límites aconsejables., controlar las cifras de lípidos y glucosa en
sangre, así como mantener un peso corporal adecuado.
3. Consumo de alcohol. Debe ser limitado, aunque una ingesta moderada (1-2 vasos de vino al día),
no ha demostrado ser perjudicial. Las bebidas estimulantes como el café, té y cola no se
 encuentran contraindicadas, pero se recomienda moderar su uso, ya que elevan transitoriamente la
demanda miocárdica de oxígeno.
4. Dieta. Es recomendable una dieta rica en vegetales, legumbres, pescado, fruta, pollo y cereales. Así
como el uso de aceites vegetales no saturados, en especial el de oliva. Deben evitarse comidas
copiosas y restringir el consumo de sal.
5. Actividad física. El ejercicio físico mantenido de forma regular mejora la tolerancia al esfuerzo y tiene
efectos beneficiosos sobre el peso, perfil lipídico, presión arterial y tolerancia a la glucosa. Es
recomendable caminar treinta minutos sin detenerse al menos tres veces a la semana.
6. Actividad laboral. Como recomendación general, el paciente puede seguir desarrollando su actividad
laboral habitual, evitando esfuerzos físicos que puedan originar angina o situaciones de estrés
excesivo. La prueba de esfuerzo servirá de guía para marcar el nivel de actividad.
7. Actividad sexual. La mayoría de los pacientes con angina de pecho estable pueden mantener una
vida sexual satisfactoria. Ocasionalmente puede desencadenarse angina, resultando eficaz en estos
casos la utilización previa de nitroglicerina sublingual.

II.-Tratamiento farmacológico:
Como guía general para el tratamiento con fármacos debemos tener en cuenta el grado de angina:
– Grado I: No requiere tratamiento antianginoso generalmente. En los casos que éste sea necesario debe
emplearse nitroglicerina sublingual o en parche transdérmico y ácido acetilsalicílico en ausencia de
contraindicaciones.
– Grado II: En la angina de esfuerzo de grado moderado se ha demostrado que cualquiera de los tres tipos:
nitratos, antagonistas del calcio o betabloqueadores son igualmente útiles, los que pueden ser combinados
en dependencia de la severidad del cuadro clínico
– Grados III y IV: En la angina más severa se consigue un mayor beneficio con betabloqueadores, bien
solos o asociados a un antagonista del calcio (dihidropiridina), que con antagonistas del calcio o nitratos
empleados aisladamente.

1.-Nitratos: Son eficaces en el control de la angina. Su efecto se debe a la venodilatación, reducción de

poscarga y dilatación coronaria. Los fármacos más empleados son:
Nitroglicerina que se emplea comúnmente por vía sublingual en tabletas de 0,5 mg. Puede repetirse la
dosis cada cinco minutos según necesidad, si el dolor no se alivia en 15 ó 20 minutos es prudente tomar
otras medidas. Existen parches transdérmicos que tiene un efecto prolongado de 24 horas y la pomada
que se puede aplicar tres veces al día. También existen en el mercado el aerosol que es el preparado más
estable y rápido. Todos los pacientes portadores de enfermedad coronaria deberían llevar consigo algún
preparado de nitroglicerina de acción rápida, bien para yugular las crisis o para su empleo de forma
profiláctica cuando se prevea la posible aparición de un episodio.
Dinitrato de Isosorbide: Se presenta en tabletas de diferentes dosificaciones: 5,10, 20 y 40 mg. En los
consultorios se cuenta con la presentación de 10 mg. La dosis recomendada para la angina es de 30 a
120 mg diarios de forma fraccionada. Puede utilizarse por vía sublingual para yugular una crisis anginosa
en sustitución de la nitroglicerina.
Tetranitrato de pentaeritritol (Nitropental): Se encuentra también disponible en los consultorios en
tabletas de 10 mg. Se recomienda una dosis de 30 a 240 mg en el tratamiento de la angina estable.
Los efectos indeseables de los nitratos más frecuentemente observado son la cefalea, enrojecimiento,
taquicardia , hipotensión, y el fenómeno de tolerancia; este último problema, que es el mayor
inconveniente que presenta este grupo farmacológico, se puede evitar utilizando la menor dosis necesaria,
y no usar dosis elevadas por largo tiempo. Además se aconseja la supresión de la medicación por 8 a 12
horas, desde el final de la tarde y noche, horarios de menor probabilidad de eventos isquémicos.
La interacción entre los nitratos y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, taladafilo y vardenafilo)
empleados en el tratamiento de la disfunción eréctil aumentan el riesgo de hipotensiones graves,
potencialmente peligrosas para la vida, por lo cual los pacientes deben ser advertidos de las consecuencias
de esta asociación.
2.- Beta bloqueadores: Los betabloqueadores selectivos actúan principalmente bloqueando los receptores
beta-1; y los no selectivos bloquean además los beta-2, aunque hasta los de más alta selectividad tienen
algún efecto sobre estos últimos receptores, sobre todo a dosis elevadas. El betabloqueo reduce la
frecuencia cardíaca y la contractilidad, lo que conlleva la reducción del consumo de oxígeno miocárdico,
que es el responsable del efecto antiisquémico de estos fármacos. Han demostrado reducir la mortalidad
entre los pacientes con angina de esfuerzo. En pacientes con infarto de miocardio previo o angina de
esfuerzo son de primera elección, aunque se plantea que todos los pacientes con cardiopatía isquémica
crónica estable deben ser tratados con bloqueadores beta a largo plazo para controlar la isquemia,
prevenir el infarto y mejorar la supervivencia.
Existe una amplia lista de betabloqueadores disponibles en el mercado, a continuación se relacionan los
más frecuentes y la dosis recomendada.
I.-Antagonistas adrenérgicos (β1 + β2) no selectivos Dosis Diaria
Nadolol 40-320 mg 1 vez al día
Pindolol 10-40 mg 2 veces al día
Propranolol 40-240 mg 2 veces al día
Sotalol 80-320 mg 2-3 veces al día
Timolol 5-40 mg 2 veces al día

II.-Antagonistas adrenérgicos β1 selectivos

Acebutolol 200-800 mg 1-2 veces al día
Atenolol 25-100 mg 1 vez al día
Bisoprolol 2,5-10 mg 1 vez al día
Celiprolol 200-600 mg 1 vez al día
Metoprolol 50-100 mg 1-2 veces al día

III.-Antagonistas adrenérgicos α1 y β
Carvedilol 3,125-50 mg 2 veces al día
Labetalol 200-800 mg 2 veces al día

En los consultorios médicos se encuentran disponibles dos medicamentos de este grupo:

Atenolol: Fármaco cardioselectivo que por ser hidrofílico tiene una absorción incompleta en el tracto
digestivo y se elimina por el riñón. Tiene una vida media larga y se presenta en tabletas de 100 mg. La
dosis habitual es de 50 a 100 mg en una sola dosis diaria.
Propanolol: Se clasifica como lipofílico, por lo cual se absorbe completamente el tracto digestivo, pero se
metabolizan extensivamente en la pared intestinal y el hígado (efecto del primer paso) , de ahí que su
biodisponibilidad oral es baja. Es un betabloqueador no selectivo, que en la angina de pecho puede
utilizarse por vía oral a dosis de 40mg tres veces al día, en un rango de 120 a 240 mg diarios.
Aunque por lo general son medicamentos bien tolerados se describen efectos secundarios, entre los cuales
se citan los trastornos de la conducción como bradicardia severa y bloqueo auriculo-ventricular., Además
por el bloqueo que ocasionan en los receptores beta 2 vasculares empeoran los síntomas de los pacientes
con enfermedad vascular periférica No deben ser utilizados en pacientes asmáticos o con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica por el aumento en la resistencia de las vías aéreas que ocasionan y deben
emplearse con precaución en la diabetes insulinodependiente porque pueden enmascarar algunos
síntomas que alertan de la hipoglucemia en estos pacientes. En algunos casos, los bloqueadores beta
pueden causar o agravar la disfunción sexual eréctil o producir pérdida de la libido.
3.-Anticálcicos: Estos fármacos producen vasodilatación coronaria periférica, además de reducir el
consumo de oxígeno en virtud de su efecto inotropo negativo Los grupos más utilizados son los derivados
de dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, felodipino, nisoldipino, etc.), los benzodiacepínicos (diltiazem) y
los del grupo de la papaverina (verapamilo).
Se admiten como drogas anti-isquémicas de segunda elección si no se obtiene respuesta satisfactoria o
hay contraindicaciones claras para el uso de los beta -bloqueantes. Cuando existan variaciones en el
umbral de la angina de esfuerzo estable que puedan hacer sospechar la existencia de variaciones del tono
motor coronario (angina vasoespástica) se podrá utilizar un fármaco antagonista del calcio, circunstancia
donde se consideran de primera elección.
En el arsenal terapéutico que se encuentra en los consultorios médicos de la comunidad aparecen dos
medicamentos de este grupo:
Nifedipina: Es una dihidropiridina de corta duración, que se presenta en tabletas de 10 mg. Esta
presentación del medicamento no esta indicada en los pacientes con enfermedad coronaria por sus
efectos sobre la mortalidad, no sucede igual con la nifedipina de acción prolongada cuyos beneficios en
estas situaciones si ha sido demostrado. Entre los efectos secundarios más frecuente del medicamento se
encuentra la cefalea, rubor, hipotensión, taquicardia y edemas maleolares.
Verapamilo: Tabletas de 80 mg. Dosis: 80-120 mg tres veces al día. No debe administrase en caso de
hipotensión, bradicardia, bloqueo auriculo- ventricular, enfermedad del nodo sinusal, e insuficiencia
cardíaca. No se debe asociar a los betabloqueadores. El efecto adverso más frecuente es la constipación.
4.- Antiagregantes plaquetarios: Agentes que disminuyen la agregación plaquetaria y pueden inhibir la
formación del trombo en la circulación coronaria.
Aspirina: Se encuentra entre los medicamentos que existen en los consultorios, en forma de tabletas de
125 mg. Existen evidencias de que reduce el riesgo de eventos vasculares en pacientes con angina
estable, siendo eficaz entre 80 y 325 mg/día, dosis mayores no mejoran los resultados. Debe
recomendarse su utilización en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, en ausencia
de contraindicaciones para su uso.
El clopidroguel 75 mg diarios y la ticlopidina, en dosis de 250 mg cada 12 hs, puede reducir eventos
coronarios. Las hemorragias incluidas las gastrointestinales son las limitantes mas serias de esta
terapéutica.
La anticoagulación oral con warfarina puede asociarse a la aspirina, en pacientes seleccionados cuando
exista alto riesgo de eventos tromboembólicos como puede ser la presencia de infartos del miocardio
extensos con aneurisma ventricular y trombos intracavitarios.
5.-Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) están indicados en los pacientes con
enfermedad coronaria asociada a diabetes mellitus y/o disfunción sistólica ventricular. (Ver el artículo de
Insuficiencia Cardiaca)
6.-Hipolipemiantes
La mayor parte de los pacientes con angina estable tiene niveles plasmáticos altos de colesterol y
triglicéridos. Existe una larga lista de medicamentos que se utilizan para la reducción de los lípidos en
sangre, entre los que se encuentran las estatinas, los fibratos, las resinas de intercambio, acido nicotínico,
y el policosanol. El omega 3 es específico para el tratamiento de la trigliceridemia.
Las estatinas son inhibidores selectivos y competitivos de la 3 hidroxi-3metilglutaril coenzima A reductasa,
y existen evidencias de que disminuyen aproximadamente un 25% la mortalidad por cualquier causa en la
prevención secundaria de la enfermedad coronaria. De manera similar, reducen la mortalidad coronaria, el
infarto de miocardio no fatal, la presentación de angina inestable y la necesidad de procedimientos de
revascularización con angioplastia o cirugía. Se ha publicado recientemente que una intervención
farmacológica puede hacer regresar (y no sólo frenar) el crecimiento de las lesiones ateroscleróticas de las
arterias coronarias.
A continuación se relacionan los fármacos de esta familia de mayor aceptación y las dosis recomendadas:
Atorvastatina: 10 mg como dosis inicial. Se puede incrementar hasta 80 mg diarios.
Simvastatina: 10-80 mg diarios en la noche.
Pravastatina : 10-40 mg diarios en la noche.
Fluvastatina: 20-40 mg en la noche como dosis inicial. Dosis máxima de 80 mg.
Estos medicamentos están contraindicados en caso de enfermedad hepática activa, o pruebas de función
hepática persistentemente alteradas. No deben usarse durante el embarazo y lactancia.
Policosanol (PPG): Es un hipolipemiante y antiagregante plaquetario bien tolerado que puede indicarse
ampliamente, excepto en el embarazo donde no es recomendado. Está al alcance de los médicos en los
consultorios populares. Se presenta en tabletas de 5, 10, y 20 mg. La dosis inicial debe ser de 5 mg diarios
por las noches, y puede incrementarse hasta 20 mg diarios en situaciones en que se haga refractario el
tratamiento. En el listado básico de la misión médica cubana está disponible la presentación de PPG de 10
mg
III. Tratamiento intervencionista:
Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea y colocación de Stents coronarios: Estas técnicas de
revascularización han ido ganando preferencia en el tratamiento de la cardiopatía isquémica por ser
procederes poco cruentos, que no requerir apertura torácica, anestesia general ni circulación
extracorpórea. La morbilidad general es baja, la estancia hospitalaria es corta y la reincorporación laboral
puede ser rápida. Sus resultados inmediatos han ido mejorando con la mayor experiencia acumulada de los
cardiólogos intervencionistas y de los avances tecnológicos de forma que, actualmente, en casos de
angina estable y anatomía adecuada se puede anticipar un porcentaje de éxito angiográfico en torno al
95% y las complicaciones mayores como muerte, cirugía urgente e infarto del miocardio suelen estar por
debajo del 1%. La principal limitación de la ACTP es la incidencia de re-estenosis, aunque se ha reducido
en los últimos años con la implantación de stents recubiertos con drogas. Los procedimientos
intervencionistas de revascularización están indicados ante la presencia de lesiones estenóticas en la
anatomía coronaria que se acompañen de síntomas o isquemia miocárdica significativa.
IV. Tratamiento quirúrgico:
La eficacia y seguridad de la cirugía coronaria ha ido progresando aceleradamente. El uso de los de
injertos arteriales de mamaria interna es probablemente la aportación de mayor impacto en los resultados a
largo plazo. En los últimos años se han incorporado técnicas de cirugía poco o mínimamente invasivas. La
cirugía de revascularización miocárdica está indicada en pacientes con angina crónica estable cuando ésta
es refractaria al tratamiento médico, se demuestra enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda o
se presenta enfermedad proximal de los tres vasos epicárdicos principales, sobre todo ante el compromiso
proximal de la arteria descendente anterior y más aún si existe cierto grado de disfunción ventricular
izquierda.
V. Rehabilitación:
Devolver al seno de la comunidad a los pacientes con la mayor recuperación posible de las capacidades
físicas y psicológicas, que le permitan participar activamente en la vida social y económica, es el objetivo
final del tratamiento integral que les brinda el sistema de salud.
Los programas de rehabilitación o de ejercicio programado inciden de forma positiva en la calidad de vida
de los pacientes con afección isquémica del corazón. Se ha comprobado que con estos programas se
consiguen los beneficios siguientes:
 Mejorar la capacidad física de los enfermos.
 Reforzar su estado psicológico.
 Aumentar el umbral de presentación de angina y de arritmias
 Ayudar a la normalización de la vida social, laboral y sexual.
 Reducir la mortalidad global de estos pacientes.
Se recomiendan ejercicios dinámicos, preferentemente al aire libre, en ambiente favorable y con
incrementos progresivos del esfuerzo, con repetición frecuente de movimientos de baja resistencia que
implican grandes masas musculares, como caminar, correr, nadar, o montar en bicicleta. La presión arterial
sistólica aumenta ligeramente, pero la presión arterial diastólica y media no se modifican de forma
importante. Deben evitarse los ejercicios de tipo isométrico y aquellos que requieren niveles elevados de
esfuerzo, así como su realización en el período posprandial.
Las salas de rehabilitación que se han construido en todos los municipios pueden participar activamente en
el tratamiento de estos pacientes.

Bibliografía consultada.
1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernández R. Guía Española de
Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión Arterial (SEH-LELHA),
http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm [Leído en Mayo 2 de 2006].
2. Fox K, García MA, Ardissino D, Buszman P, Camici PG, Crea F, et al. Grupo de Trabajo de la
Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la angina estable. Rev Esp Cardiol. 2006;
59:919-70.
3. Arnold JMO, Liu P, Demers C, Dorian P, Giannetti N, Haddad H, et al. Canadian Cardiovascular
Society consensus conference recommendations on heart failure 2006: Diagnosis and management.
Can J Cardiol. 2006;22:23-45.
4. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en
Cuba. MINSAP, 2006.
Autores: Dr. Angel Olivera.*, Dr. Víctor Tórnes*, Dr. Manuel Lage*, Dra Damara Acosta Reynaldo**, Lic
Francisco Debesa García***.
(*). Especialista en Cardiología.
(**) Especialista en Farmacología, MSc en Farmacoepidemiología.
(***) Lic en Ciencias Farmacéuticas, MSc. en Economía de la Salud
Revisado y consultado para su implementación por el frente de farmacoepidemiología. Grupo Nacional de
Aseguramiento Médico. Abril del 2010
 Hipertensión arterial. Necesidad de su control en la comunidad.

Esta guía fue confeccionada por el grupo asesor de cardiología y farmacoepidemiología de la misión en el
año 2008, quienes se dieron a la tarea de revisar bibliografías basadas en evidencias científicas y la
adaptaron a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la República Bolivariana de Venezuela
tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico de la misión.

Introducción
La hipertensión arterial (HTA) constituye un problema de salud pública en casi todo el mundo (se calcula
que 691 millones de personas la padecen), no sólo porque es una causa directa de discapacidad y muerte,
sino porque ella constituye el factor de riesgo modificable más importante para la cardiopatía coronaria
(primera causa de muerte en el hemisferio occidental), enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca
congestiva, nefropatía terminal y la enfermedad vascular periférica. Su prevalencia ha aumentado
significativamente en todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores de presión
arterial que en la actualidad se aceptan. También varía de un lugar a otro, y dicha variabilidad está en
dependencia de las particularidades genéticas y ambientales que caracterizan cada región. Así, por
ejemplo, en los Estados Unidos de América (EUA) oscila entre 30 y 37,9 %; es un poco mayor en el hombre
que en la mujer, y los afroestadounidenses tienen una prevalencia e incidencia mayores en comparación
con sectores de la población blanca. En Cuba la prevalencia es de 30 % en zonas urbanas y 15 % en las
rurales. En nuestro país hay alrededor de 2 millones de hipertensos. Como se trata de una enfermedad
crónica que evoluciona en forma silente durante muchos años, no resulta fácil establecer el número de
personas que se convierten en hipertensos cada año, por lo cual la incidencia de la HTA es difícil de
precisar.
La mortalidad por HTA se produce por la enfermedad cerebrovascular, infarto del miocardio, insuficiencia
cardíaca, insuficiencia renal terminal y por complicaciones de la enfermedad vascular periférica.
Generalmente, las estadísticas de mortalidad se confeccionan basadas en los certificados de defunción,
donde no se recoge la hipertensión como causa básica y, por tanto, no se refleja el impacto de esta
afección en la mortalidad de un país.
En el caso específico de Venezuela, la situación no difiere de lo planteado anteriormente. Según el
Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social (M.S.D.S), (2003), dentro de las tres primeras causas de muerte
en Venezuela se encuentran "...en orden decreciente las enfermedades del corazón con un 21 %, seguida
por el cáncer con 12,92%, encontrándose los accidentes en el tercer lugar con un 8.67%", la primera y
tercera causa muy relacionada con este factor de riesgo como habíamos referido anteriormente.

Concepto y clasificación
Concepto:
La hipertensión arterial (HTA) es la elevación crónica de una o de las dos presiones arteriales, sistólica o
diastólica. Debe considerarse a un paciente portador de hipertensión arterial, cuando las cifras estén
elevadas, al menos en tres ocasiones distintas igual o mayor a 140 mmHg para la presión arterial sistólica
(TAS) y 80 mmHg para la presión arterial diastólica (TAD). Para pacientes diabéticos o con nefropatías
estas cifras bajan a 130 mmHg para la TAS y 80 mmHg para la TAD.
Hay una categoría de hipertensión que por su repercusión y prevalencia en la tercera edad tiene vital
importancia reconocer y tratar, la hipertensión sistólica aislada, la que se diagnostica cuando la TAS es
igual o superior a 140 mmhg siendo la TAD normal; se ha demostrado la asociación de la misma con la
incidencia de complicaciones cardiovasculares especialmente la enfermedad cerebrovascular.
Se deben cumplir las siguientes normas para realizar el diagnóstico de HTA:
Toma de la presión arterial (PA) elevada en 3 ocasiones, en días y horas diferentes, con intervalos no
mayores de 7 días. No café ni cigarros 30 minutos antes de la toma de PA.
Esfigmomanómetro con el manguito adecuado: En todos los casos el manguito debe abarcar las 2/3 partes
de la longitud del brazo (circunferencia).
Rectificar 2 o más veces la PA que se toma. La primera siempre se desecha, y se toma como cifra el
promedio de las TA posteriores; si las cifras caen en diferentes rangos, se toma siempre la más elevada
para hacer la clasificación.
Una evaluación correcta del enfermo diagnosticado de HTA con implicaciones terapéuticas y pronósticas,
conlleva a la clasificación de la misma atendiendo a las cifras de tensión arterial, los factores de riesgo
cardiovascular asociados y a la presencia de daños en órganos diana. La más reciente revisión de la
clasificación hecha por el VII Reporte del JNC-2003 se muestra a continuación:

Clasificación de la HTA en adultos mayores de 18 años:

Según VII Reporte del Joint National Committee (JNC-2003).
CATEGORIA SISTÓLICA(mmHg) DIASTÓLICA (mmHg)
Normal Menos de 120 Menos de 80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión
Grado 1 140-159 90-99
Grado 2 160 ó más 100 ó más
Para la clasificación en determinado grado se tomara como referencia la cifra más alta registrada de la TAS
o de la TAD.
En la actualidad se plantea una nueva clasificación por la sociedad americana de hipertensión, que esta en
siendo evaluada por el JNC, en la cual aparecen algunos elementos de significación donde cabe destacar:
a) mayor reducción del umbral de presión arterial para establecer cada estadio de la enfermedad,
desapareciendo el tan discutido término “prehipertensión” del JNC-VII; b) introducción del concepto de
elevación ocasional y no sostenida de la PA como parte del diagnóstico y la estadificación de la HTA; c)
confirmación de algunos nuevos marcadores de afección cardiovascular incipiente que establece la
presencia de formas precoces de afección (proteína C reactiva, hiperuricemia, albuminuria, etc.); d) mayor
preponderancia de la estratificación del riesgo global como única vía para establecer la necesidad y
agresividad del tratamiento, y e) esta nueva clasificación nos obliga a pensar en la enfermedad mucho
antes de lo que lo hacemos en la actualidad. A continuación la exponemos a sus conocimientos:

Clasificación según repercusión visceral.

Grado I:
No se aprecian signos objetivos de repercusión orgánica.
Grado II:
Aparece, por lo menos, uno de los siguientes signos de repercusión orgánica.
1- Hipertrofia del ventrículo izquierdo detectada por el exámen físico, radiografía, electrocardiografía,
ecocardiografía.
2- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).
3- Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma (1,2- mg%).
4- Evidencia radiográfica o ecográfica de placas ateroescleróticas (arterias: carótidas-aorta-ilíacas o
femorales).
Grado III:
Presencia de síntomas y signos de lesiones orgánicas.
1- Insuficiencia ventricular izquierda.
2- Coronariopatías.
3- Encéfalo: Hemorragia o trombosis cerebral, cerebelar o del tallo encefálico.
4- Encefalopatía Hipertensiva.
5- Alteraciones graves del fondo de ojo.
6- Insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 2mg%).
7- Aneurisma disecante de la aorta
8- Oclusión arterial sintomática.

Hipertensión arterial primaria

Se define como la presión arterial elevada sin causa orgánica evidente. Del 90 al 95% de los pacientes
hipertensos presentan HTA primaria.
Factores condicionantes de la hipertensión:
 Factores genéticos: herencia, raza. .
 Factores de alimentación: - Exceso de ingestión calórica, principalmente proteínas. - Exceso de
consumo de sal. - Exceso de consumo de alcohol. . Factores ambientales. - Consumo de aguas
blandas que contienen exceso de sodio y cadmio. - Stress ambiental (ruido excesivo) .
 Factores Psicosociales. - Tipo de personalidad (Tipo A) - Stress emocional - Stress psicosocial -
Tensión ocupacional.
 Otros factores - Obesidad - Sedentarismo - Tabaquismo - Ingesta excesiva de grasa saturadas.

Evaluación del paciente con HTA primaria.

Se deberá:
1. Confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial.
2. Realizar los exámenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensión primaria o secundaria
antes de instituir el tratamiento.
3. Evaluar el riesgo cardiovascular general.
4. Identificar y corregir, si es posible, los factores etiológicos.
5. Administrar el tratamiento adecuado.
6. Educar al enfermo.

Manejo terapéutico de la HTA.

En el tratamiento de la hipertensión arterial cualquiera que sea su etiología es importante tener en cuenta
los siguientes aspectos:
a) Establecer una óptima relación médico-paciente que implica información clara y concisa sobre las
consecuencias que acarrea la hipertensión arterial no tratada.
b) Poner énfasis sobre la corrección de los factores de riesgo: - Sedentarismo - Tabaquismo -
Alcoholismo - Colesterol elevado - Obesidad - Excesiva ingestión de sal - Intolerancia a la
sobrecarga de hidratos de carbono
c) Lograr una adecuada elección de las drogas antihipertensivas, con un ajuste semanal, hasta el
logro de los valores buscados de presión arterial, que incluyen una mayor eficiencia terapéutica a
menor dosis y escasos efectos colaterales.
Normas generales del tratamiento antihipertensivo
El objetivo terapéutico es mantener la presión arterial dentro de los límites normales a fin de prevenir las
complicaciones de los órganos susceptibles. Se trata de adecuar la terapéutica a la modalidad de vida del
paciente, en un esquema de dosificación simple.
Para obtener la colaboración del paciente es necesario informarle acerca de la naturaleza de su afección y
de las posibles complicaciones a las que se expone al no cumplir el tratamiento. No obstante, dicha
información debe adecuarse a la personalidad del paciente evitando crearle ansiedad o temor.
Es importante destacar que la hipertensión arterial es una afección crónica y que, por lo tanto, requiere un
tratamiento continúo y permanente. La terapéutica no debe ser suspendida cuando el paciente alcanza
niveles normales de P.A. Los niveles normales de la P.A. se mantienen por la administración adecuada y
permanente de las drogas antihipertensivas.
Se debe convencer al paciente para que modifique progresivamente su estilo de vida y adquiera hábitos
higiénicos-dietéticos que disminuyan o hagan desaparecer los factores de riesgo cardiovascular.
Se debe realizar modificaciones dietéticas, si el paciente presenta sobrepeso y/o dislipidemias, estimular la
disminución de la ingesta de sodio (embutidos, conservas, etc) aún cuando esté medicado con diuréticos y
recomendar insistentemente que evite el hábito de fumar.
Es conveniente comenzar la medicación en forma gradual en dosis bajas, para disminuir la incidencia de
efectos colaterales, excepto en las emergencias hipertensivas o ante formas severas de la enfermedad. *
Se deben evitar los efectos colaterales de las drogas utilizadas y los efectos producidos por el descenso
de la P.A. (mareos, náuseas, nerviosismo, temblor), estableciendo un lapso de espera adecuado, en base a
la respuesta a cada incremento de dosis. En general se debe esperar de 7 a 15 días para aumentar la
dosis diaria.
La eficacia terapéutica de todos los fármacos antihipertensivos puede decrecer durante el tratamiento
(tolerancia al tratamiento), lo que ha sido atribuido, en parte, a la expansión del líquido extracelular: Por lo
que antes de considerar un cambio radical del tratamiento debe evaluarse el efecto de la administración de
un diurético asociado al tratamiento inicial.
De estas consideraciones surge una conclusión importante:
No deben utilizarse esquemas rígidos de tratamiento.
Cuando se utilicen fármacos con posibles efectos colaterales indeseables (hipotensión ortostática
significativa en las primeras tomas) es prudente advertir al paciente para que tome las precauciones
debidas y no abandone la medicación por considerar tal efecto como nocivo. *
Es útil mantener una comunicación permanente médico-paciente al comenzar un tratamiento o al instituir
algún cambio. *
La medicación a utilizar, así como la dosificación, debe adecuarse a cada paciente en particular. La
frecuencia de las consultas debe también adecuarse al tipo de tratamiento administrado y al paciente.
Las consultas frecuentes se recomiendan al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cambios.
Es aconsejable controlar al paciente una vez por mes excepto en la situaciones antes explicadas.

Situaciones especiales:
En los pacientes geriátricos el tratamiento debe ser más cauteloso. Los fármacos que provocan hipotensión
ortostática o depresión psíquica deben evitarse o utilizarse con suma prudencia ( Ej: Reserpina y Alfa Metil
Dopa ).
Es imprescindible que el médico al confeccionar un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la
interacción de drogas. Por ej: si se utilizan drogas de acción central ( Clonidina, Metildopa o Ralwolfia ) se
debe advertir al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o los agentes depresores del S.N.C, otra
situación que debe tenerse en cuenta es el efecto depletor de potasio de los diuréticos, especialmente en
pacientes que reciben digitálicos porque la hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicación digitálica,
mientras los que reciben captopril no deben recibir potasio, ni diuréticos ahorradores de potasio.
Al cabo de un año de tratamiento, habiéndose logrado el adecuado control de las cifras de presión, puede
intentarse, en aquellos pacientes que reciben dos o tres drogas antihipertensivas, reducir gradualmente la
dosis de cada una de ellas, consecutivamente, siempre y cuando se mantengan normales las cifras de
presión.
El tratamiento antihipertensivo deberá administrarse en forma crónica, por lo que se tratará que no afecte la
calidad de vida del paciente hipertenso. La calidad de vida se define como la sensación de bienestar físico
y de satisfacción emocional, psíquica y social de un individuo.
El efecto de los medicamentos antihipertensivos en la calidad de vida se puede medir por los siguientes
parámetros:
a) Actividad mental.
b) Memoria visual y verbal.
c) Capacidad de ejercicio.
d) Actividad sexual.
Esquema terapéutico (ver esquema al final).
Recomendaciones. . En todos los pacientes con hipertensión arterial el tratamiento se iniciará con medidas
no farmacológicas asociadas o no a drogas antihipertensivas tales como diuréticos, betabloqueadores,
inhibidores de la enzima de conversión o bloqueadores cálcicos. La selección de la droga hipotensora
dependerá de las características del paciente.
De acuerdo con la respuesta del paciente al tratamiento, éste podrá ser continuado con combinaciones o
con asociaciones fijas de drogas antihipertensivas. . El tratamiento deberá ser administrado en la forma
más simple posible para favorecer la adherencia del paciente y evitar la aparición de efectos colaterales
adversos.
Hipertensión Arterial refractaria
Cuando la indicación de tratamiento con 3 drogas en dosis optimas siendo una de ellas un diurético no
controla los niveles de la presión arterial en forma adecuada se investigará primero si el paciente cumple
con el tratamiento. Si se demuestra la resistencia real al tratamiento se deberá corregir las causas. En el
caso de no obtener una buena respuesta terapéutica el paciente deberá ser investigado para determinar la
posible ocurrencia de hipertensión secundaria. . El seguimiento del paciente deberá ser realizado, de ser
posible, por el mismo médico quien estimulará de acuerdo con las características del paciente la
adherencia al tratamiento.
Causas de Hipertensión Arterial refractaria
1- Falta de adherencia al tratamiento.
2- Combinaciones terapéuticas no efectivas.
3- Rápida metabolización de las drogas antihipertensivas.
4- Antagonismo contra la acción hipotensora por interacción de drogas. . Antiinflamatorios no esteroideos. .
Esteroides. . Anovulatorios. . Efedrina. . Antidepresivos tricíclicos. . Fenotiazinas. . Inhibidores de la IMAO. .
ACTH.
5- Enfermedades asociadas. . Obesidad. . Alcoholismo. . Insuficiencia renal.
6- Aumento del volumen extracelular. . Exceso de ingestión de sodio. . Insuficiencia renal progresiva.
7- Hipertensión secundaria.
Tratamiento no farmacológico
En todos los pacientes se deberán instituir las medidas no farmacológicas para el control inicial de la
hipertensión arterial. - Se recomienda un período de tiempo con tratamiento no farmacológico que varía de
acuerdo al estadio y las características individuales del paciente hipertenso.
En la hipertensión arterial sistólica aislada se utiliza durante 3 meses el tratamiento no farmacológico
cuando la P.A. sistólica está entre 140 y 159 mmhg.
1- Reducir el peso corporal. (cálculo del IMC ideal según la fórmula peso en kg dividido entre la talla al
cuadrado).
2- Reducir la ingesta de sal: a 70-100 mEq/día de sodio = 1,5 a 2,5 g/día de sodio = 4-6 g de sal por día.
3- Disminuir el consumo de alcohol: La ingesta de bebidas alcohólicas deberá ser moderada. Se
recomienda no exceder de 30 ml de etanol por día. Esta concentración equivale a 60 ml de ron, 240 ml de
vino o 720 ml de cerveza.
4- Evitar el consumo de tabaco.
5- Disminuir el sedentarismo. Realizar ejercicios dinámicos o aeróbicos (isotónicos), entre ellos se
recomienda caminar, andar en bicicleta, calistenia y nadar. En los ancianos los ejercicios se indican según
plan controlado por el médico de la familia. Los ejercicios deberán ser limitados en pacientes con: -
Insuficiencia cardíaca congestiva. - Cardiopatía isquémica coronaria. - Arritmias. - Enfermedades
pulmonares obstructivas crónicas. - Enfermedades musculoesqueléticas.

El ejercicio dinámico produce:

Vasodilatación periférica.
Disminución de: Renina Viscosidad sanguínea. Catecolaminas.
Aumento de: Prostaglandinas betaendorfinas cerebrales. –
Disminuye: Los triglicéridos. - Aumenta el HDL colesterol.
6- Modificar la dieta:
Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes rojas).
Aumentar la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados Omega 3 (pescado), con el fin de disminuir los lípidos
séricos.
Aumentar la ingesta de cationes: Calcio: 500-1000 g al día (2 vasos grandes de leche). Potasio: más de 80
mEq/día:
Verduras y frutas.
7-Modificar los hábitos de vida: Para reducir el stress de la vida diaria. Técnicas de relajación mental. Yoga-
musicoterapia, entrenamiento autógeno.
8-El uso de sedantes (meprobamato, clorodiazepóxido,diazepam, etc) solo se hará cuando haya
situaciones de stress
9- Uso de acupuntura.
10- Uso de medicina natural: Debe revisarse cuidadosamente el uso de las plantas con acción hipotensora
antes de indicarlas.
Tratamiento Farmacológico
Condiciones obligantes. Opciones terapéuticas iniciales.
1. Insuficiencia cardíaca: Diurèticos tiazídicos; Betabloqueantes (BB); IECA; Bloqueadores de los
receptores de angiotensin (ARA II), Antagonistas de la aldosterona
2. Post Infarto de Miocardio: BB, IECA, Antagonistas de la aldosterona
3. Alto riesgo enfermedad Cardiovascular: Diuréticos tiazídicos, BB, IECA, Bloquadores de los canales
del Ca o Calcioantagonistas (BCCa)
4. Diabetes: Tiazídicos, BB, IECA, ARA II, BCCa.
5. Enfermedad: Renal Crónica IECA, ARA II
6. Prevención de ACV recurrente:Taizídicos, IECA
Quizás, debido al carácter heterogéneo de la hipertensión primaria la monoterapia se muestra insuficiente
para normalizar la tensión. La premisa básica de la monoterapia implica incrementar la dosis del agente
seleccionado hasta que los valores de TA comiencen a disminuir. Desafortunadamente, esto puede
significar incrementar la dosis a niveles que pueden producir efectos adversos. Sin embargo, la eficacia
antihipertensiva de ese solo medicamento se puede mitigar debido a la potencial estimulación de
mecanismos compensatorios que actúan para devolver la tensión arterial a los niveles pre-tratamiento. El
resultado de estas consideraciones es que debido a la naturaleza multifactorial de la hipertensión arterial,
tiene más sentido el tratamiento con más de un tipo de medicamento antihipertensivo. Mediante la
combinación de medicamentos que actúan por diferentes mecanismos es posible ganar en términos de
eficacia debido al impacto sinérgico en el aparato cardiovascular. La combinación permite el uso de dosis
más bajas de cada medicamento, las cuales generalmente son suficiente cuando se usan en combinación.

Algunas consideraciones terapéuticas en situaciones especiales.

Hipertensión en pacientes de piel negra.
Comenzar con diuréticos como monoterapia y aumentar su efectividad en combinación con Antagonistas
del calcio o Inhibidores adrenérgicos centrales y periféricos.
Hipertensión en el anciano (65 años y más).
El tratamiento se debe realizar con gran prudencia porque el anciano es más sensible a los efectos
secundarios de los tratamientos y es muy susceptible a la hipotensión ortostática y a la deshidratación. . Se
debe preferir las drogas que no afectan al sistema nervioso central (metildopa, clonidina) ni vasodilatadores
potentes como el minoxidil y la hidralazina pues pueden precipitar angor, infarto del miocardio y/o isquemia
cerebral. Se tomará en consideración la presencia de otras enfermedades y la toma de otros
medicamentos, ya que estos factores, afectan la biodisponibilidad de las drogas hipotensoras lo que
incrementa la aparición de efectos colaterales adversos. Se recomienda iniciar el tratamiento
medicamentoso con dosis inferiores a las recomendadas habitualmente, dado que en el anciano se
observa una disminución de la función renal y hepática lo que retarda la eliminación de las drogas y
aumenta la vida media de las mismas en el plasma. El tratamiento será lo más simple posible en lo que
respecta al número de droga y dosis diaria para favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los
problemas inherentes a la polifarmacia. . El descenso de la P.A. deberá ser lento de manera de evitar
consecuencias en los órganos diana por disminución brusca del flujo vascular. Se recomienda el uso de
diuréticos a bajas dosis o calcioantagonistas.
Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus.
Aunque los diabéticos hipertensos no responden en general a las medidas no farmacológicas, éstas se
deberán instituir para controlar los factores de riesgos y como ayuda al tratamiento medicamentoso. . La
terapia debe ser adecuadamente seleccionada. . En la selección de las dosis diarias se deberá tener en
cuenta el estado de la función renal. Las drogas hipotensoras producen en general, en el diabético una
mayor incidencia de efectos adversos que en el no diabético. . En la selección del antihipertensivo se debe
recordar que algunos medicamentos agravan la intolerancia a la glucosa, mientras que otras encubren los
síntomas de la hipoglicemia. De utilizar beta -bloqueadores no utilizar los no selectivos (ej: propranolol)
pues afectan al metabolismo de la glucosa y los lípidos. Si se administran diuréticos tiazídicos se deberá
administrar a dosis bajas, debido a sus efectos adversos en el metabolismo de la glucosa, lípidos y
electrolitos (disminuyen el potasio). . Los diuréticos ahorradores de potasio se deberán administrar con
precaución pues pueden producir hipercalemias fatales, las opciones preferidas son: IECA, ARA II,
Bloqueadores de los canales del calcio y diuréticos.
Hipertensión arterial e hipercolesterolemia.
Evitar diuréticos y beta-bloqueadores. Usar preferentemente alfabloqueadores centrales, bloqueadores
alfa-adrenérgicos, ACE inhibidores, ARA II y antagonistas del calcio.
Hipertensión arterial en el embarazo.
No administrar sedantes, ansiolíticos, barbitúricos, pues producen depresión fetal. Si la presión arterial no
desciende con el reposo en cama y la dieta se debe indicar alguna de las siguientes drogas: por vía oral.
Drogas de acción central:
Alfa-Metil-Dopa : 500-2000 mg/día. - Clonidina : 0,15 mg/día.
Vasodilatadores: Hidralazina : 25-200 mg/día.
B-Bloqueadores adrenérgicos. : Atenolol 50-250 mg/día. - Metoprolol : 80-320 mg/día.
Antihipertensivos contraindicados durante el embarazo y lactancia.
Inhibidores de la enzima de conversión: producen malformaciones fetales. - Diuréticos: Reducen el
volumen de líquido extracelular.
Nitroprusiato de sodio: Intoxicación del feto por tiocianato.
La elevación de las cifras de PA en el embarazo puede afectar el flujo sanguíneo placentario, lo cual
conlleva un alto riesgo de hemorragia intracraneal.
Durante el embarazo las cifras de PA sistólica no deben exceder de 30 mmHg a las cifras habituales de la
persona. En toda mujer no considerada hipertensa antes del embarazo toda PA mayor de 120/80, será
tomada como hipertensa. La presencia de proteinuria, además, elevación de la creatinina y de las enzimas
hepáticas, confirma el diagnóstico de pre-Eclampsia-Eclampsia. La droga de elección es la Hidralazina,
pudiendo también utilizarse Alfa-metil-dopa por vía EV a las dosis usadas en la emergencia hipertensiva.

A continuación de este texto se muestra un algoritmo terapéutico para la HTA, y las principales drogas
antihipertensivas con sus respectivas dosis, destacándose en letras negritas los fármacos disponibles en
las instituciones de salud de Barrio Adentro para enfrentar esta nociva enfermedad, que si bien no tenemos
todos los medicamentos que circulan en el mercado internacional, con este importante arsenal podemos
lograr el control de la TA en la inmensa mayoría de nuestros pacientes logrando reducir la mortalidad y
mejorando la calidad de vida.

Tratamiento farmacológico antihipertensivo. Esquema terapéutico.

Fármacos Antihipertensivos.
.I- Diuréticos.
a) Tiacidas y derivados
. Hidroclorotiazida: 25-50 mg/día
· Clortalidona: 25 – 50 mg/día
· Diurotiazida: 12,5 – 50 mg c/12h
· Clorotiazida: 500 mg c/12h
· Indapamina: 2,5 – 5 mg/día
· Metalazona: 0,5 – 5 mg/día
b) Diuréticos del asa
· Furosemida: 20 – 320 mg/día en 2 dosis.
· Ácido etacrínico: 25 – 100 mg/día en 2 dosis
· Bumetanida: 0,5 – 5 mg/día en 2 dosis
· Torasemida: 5 – 20 mg/día
c) Ahorradores de K+
· Espironolactona: 25 – 100 mg c/ 8 – 12h
· Triamterene: 50 – 100 mg c/ 8 – 12h ó 24h
· Amilorida: 5 – 10 mg c/12h
II. Betabloqueadores: Se recomienda en hipertensos con enfermedad coronaria asociada:
· Atenolol: 25 – 100 mg/día
· Propranolol: 40 – 320 mg/día en 2 ó 3 dosis
· Betaxolol: 5 – 40 mg/día
· Bisoprolol: 5 – 40 mg/día
· Metoprolol: 50 – 200 mg/día
· Nadolol: 20 – 240 mg/día
III. Calcioantagonistas:
Dihidropiridinas:
· Nifedipino: 30-60 mg diarios en 3 dosis
· Amlodipino: 2,5 – 10 mg/día
· Felodipino: 5 – 20 mg/día
· Isradipino: 2,5 – 10 mg/día en 2 dosis
· Nicardipino: 60 – 120 mg/día en 3 dosis
· Nisoldipino: 10 – 60 mg/día
Derivados de la difenilalquilaminas:
· Verapamilo: 80 – 480 mg/día en 1 ó 2 dosis
Derivados de las benzotiazepinas:
· Diltiazen: 60 – 180 mg c/8h
· Diltiazen - Retard: 120 – 360 mg diarios
IV.Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II (IECA)
· Captopril: 12,5 – 150 mg/día en 2 ó 3 dosis
· Enalapril: 2,5 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis
· Benazepril: 10 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis
· Cilazapril: 2,5 – 5 mg/día en 1 - 2 dosis
· Fosinopril: 10 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis
· Lisinopril: 5 – 40 mg/día en 1 - 2 dosis
· Perindopril: 1 – 16 mg/día en 1 - 2 dosis
· Quinapril: 5 – 10 mg/día en 1 - 2 dosis
· Ramipril: 1,25 – 20 mg/día en 1 dosis
· Espirapril: 12,5 – 50 mg/día en 1 dosis
V. Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II)
· Losartán: 25 – 100 mg/día en 2 dosis
· Valsartán: 80 – 300 mg/día en 2 dosis
· Telmisartan: 40-80 mg/dia en 2 dosis
· Candesartan: 4-16 mg/dia en 2 dosis
· Irbesartan: 75-150 mg/dia en 2 dosis
VI. Otros fármacos
a) Bloqueadores de los receptores a 1
· Prazosina: 1 – 20 mg/día
· Terazosina: 1 – 20 mg/día
· Doxazosina: 1 – 16 mg/día en 2 dosis
b) Bloqueadores a y b
Labetalol: 200 – 1200 mg/día en 2 dosis
· Carvedilol: 12,5 – 50 mg/día en 2 dosis.
c) Agonistas a 2 de acción central
· Metildopa: 250 – 2000 mg/día en 2 dosis
· Clonidina: 0,1 – 1,2 mg c/12h (en parche, una semanal)
· Guanabenz: 4 – 64 mg/día en 2 dosis
· Guanfacina: 1 – 34 mg/día
d) Antagonistas adrenérgicos de acción periférica
· Guanetidina: 10 – 150 mg/día. Empezar con dosis mínima e ir aumentando cada 15 días hasta lograr la
respuesta deseada.
· Guanadrel: 10 – 75 mg/día en 2 dosis
e) Vasodilatadores directos
· Hidralazina: 50 – 300 mg/día en 2, 3 ó 4 dosis
· Minoxidil: 2,5 – 80 mg/día en 2 dosis
f) Alcaloides de la Rawolfia
· Reserpina: 0,25 mg/día
g) Inhibidor de Renina
· Aliskiren: 75, 150, y 300 mg (dosis única diaria, que se prescribirá según la Clasificación de la hipertensión
del paciente).

Bibliografía consultada.
 1. Armario P., Banegas JR, Campo C, de la Sierra A, Gorostidi M, Hernández R. Guía Española de
Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española de Hipertensión Arterial (SEH-LELHA),
http://www.seh-lelha.org/guiahta05.htm [Leído en Mayo 2 de 2006].
2. Akaki B. JL, D’Achiardi Rey R, Pérez Caballero MD, Cordiés Jackson L, Rivera Flores A, Vázquez
Vigoa A,. Hipertensión Arterial. Libro 1 En: Temas selectos de Medicina Interna. PAC. México. Ed.
Intersistemas SA de CV, 2003: 5-66
3. González-Juanatey JR, Mazón Ramos P, Soria Arcos F, Barrios Alonso V, Rodríguez Padial L,
Bertoneu Martínez V,. Actualización (2003) de la Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española
de Cardiología en hipertensión arterial. Rev Esp Card 2003; 56(5) : 487-97.
4. P. Armario et al. Guía Española de hipertensión arterial 2005.
5. P. Ordúñez-Garcíaa, J. L.Bernal Muñoza, D. Pedrazab, A. Espinosa-Britoa, L. C. Silva y R. S.
Cooperd - Éxito en el control de la hipertensión en un escenario de pocos recursos: la experiencia
cubana. Journal of Hypertension 2006, 24:845-849
6. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial.
Hipertensión. 2005;22 Supl 2:70-83.
7. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572.
8. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en
Cuba. MINSAP, 2006.

Autores: Dr. Eloy Prado.*, Raúl Hernández*, Dr. José A. González, Dr. Abel Salas*, Dra Damara Acosta
Reynaldo** y Lic Francisco Debesa García***
(*). Especialista en Cardiología.
(**) Especialista en Farmacología, MSc en Farmacoepidemiología.
(***) Lic en Ciencias Farmacéuticas, MSc. en Economía de la salud
Revisado y consultado para su implementación por el frente de farmacoepidemiología. Grupo Nacional de
Aseguramiento Médico. Abril del 2010.
 Guía para la práctica clínica: Manejo terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario.
Esta guía toma como base la “Guía de práctica clínica para el tratamiento de las infecciones del tracto
urinario”, elaborada por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, última actualización año
2007, además de búsquedas realizadas en motores de búsqueda como el tripdatabase, base de datos
como Medline, así como en fuentes de evidencia científica como el Clinical evidence y The Cochrane
Library.
Toda esta información ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la
Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado
básico de medicamentos de la misión.
Introducción.
La infección del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación
de cualquier microorganismo, desde la uretra hasta el riñón. 1, 2,3 Es un problema de salud frecuente (6% de
las consultas médicas)1. Su incidencia varía según la edad y el sexo. La frecuencia de ITU en la infancia es
de 1-2%, los varones lactantes presentan una mayor incidencia y con frecuencia están asociadas a
anomalías congénitas subyacentes del tracto urinario. Es en la edad preescolar cuando se producen
muchas de las lesiones renales atribuidas a la ITU (a menudo asintomática) y/o a reflujo vesicouretral en
ambos sexos, aunque es más frecuente en las hembras. La bacteriuria es común en las niñas de edad
escolar, con frecuencia asintomática y recurrente, y define un mayor riesgo de sufrir ITU en épocas
posteriores.1,3
En la adultez, la prevalencia en varones disminuye a menos del 0,1%, hasta la quinta década de la vida, en
que aumenta hasta un 20%, debido a la aparición de procesos prostáticos. 3 En la mujer la incidencia de ITU
es mayor en los períodos de actividad sexual y el embarazo.
Las complicaciones asociadas a la ITU durante el embarazo son: el parto pretérmino, el bajo peso al nacer
y el retardo del crecimiento intrauterino. Aproximadamente el 50% de la población femenina adulta declara
haber tenido algún episodio de ITU durante su vida. 4 Con una prevalencia del 40%, la ITU es la infección
nosocomial más frecuente y el origen más importante de sepsis por gramnegativos entre los pacientes
hospitalizados.3,5,6 Del 1 al 4% de los pacientes con ITU desarrollan bacteriemia, con una tasa de mortalidad
de un 13-30%.
Situaciones que favorecen la ITU:
El reflujo vesicoureteral, litiasis, obstrucción al flujo de la orina, las instrumentaciones urológicas, los malos
hábitos higiénico dietéticos, la constipación, las fístulas digestivas y los pacientes inmunodeprimidos entre
otros.3
Etiología y patogenia de la ITU:
Más del 95% de las ITU no complicadas están causadas por bacilos gramnegativos y dentro de ellas las
enterobacterias, siendo la Escherichia coli el más frecuente.2,5,6 Los gérmenes (no siempre patógenos),
colonizan habitualmente el meato y el área periuretral, la vagina y el intestino desde donde alcanzan la luz
uretral, la vejiga y el resto del tracto urinario. A este nivel se multiplican y resultan patógenos en
circunstancias apropiadas. Un 2-3% alcanzan el parénquima renal por vía hematógena.1-3
Formas de presentación de la ITU:
I. Cistitis aguda (ITU baja)
Manifestaciones clínicas: disuria, polaquiuria, micción imperiosa y, en ocasiones, tensión suprapúbica;
puede cursar sin fiebre. En presencia de disuria en la mujer, con bacteriuria no significativa (menos de 100
000 colonias por ml), conviene descartar la existencia de vaginitis que también puede ocasionar un
síndrome disúrico.1-3 Factores de riesgo: historia personal o familiar de ITU, uso de espermicidas durante el
contacto sexual, los DIU, el uso de tampones y las instrumentaciones genitourinarias .3
II. Infección urinaria alta (Pielonefritis aguda): manifestaciones clínicas: dolor lumbar, fiebre, escalofríos,
náuseas y vómitos, en ocasiones diarreas. La sintomatología urinaria baja es común. Se presenta
leucocitosis, piuria y bacteriuria. La ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anatomo-
funcionales del tracto urinario y/o sistémicas. La ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones
anatomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémicas .1,3
III. Infección urinaria recurrente (3 o más episodios en un año): pueden estar asociadas a recaídas o a
reinfecciones. Las recaídas son recurrencias por el mismo germen que originó el episodio anterior, dentro
de las dos semanas siguientes al término del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas
por gérmenes diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una
patología subyacente del aparato urinario. Factores de riesgo: reflujo vesicoureteral, obstrucciones,
malformaciones congénitas, cateterismo e instrumentaciones inadecuadas; diabetes; embarazo y déficit
inmunológico.1,3
IV. Bacteriuria asintomática: es la presencia de un mismo germen en dos cultivos consecutivos, sin
síntomas clínicos de ITU.1, 3
Objetivos del tratamiento: erradicar los síntomas, prevenir las recidivas, evitar la
cronicididad, esterilizar la orina.
Recomendaciones generales.
Ingerir abundante líquido y favorecer el vaciamiento adecuado de la vejiga2, 3,7 Corregir las anomalías
anatomo-funcionales asociadas3,4,8. Mantener higiene perineal y un adecuado vaciamiento de la vejiga
después del contacto sexual, puede ayudar a prevenir recurrencias 2, 3, 6,8. El uso de estrógenos
intravaginales durante la postmenopáusia, puede reducir las infecciones recurrentes. 2 Seleccionar un
fármaco que alcance el riñón en concentraciones adecuadas y que se excrete por vía renal en forma
activa.2,9
Ante criterios clínicos para el diagnóstico de ITU y de acuerdo a su tipo, se podrá prescribir el tratamiento
inicial con antimicrobianos empíricamente. Si persisten los síntomas después del cumplimiento del
tratamiento empírico se deberá realizar urocultivo (UC) y ultrasonido renal (USR) .2, 3,6, 7,8
Antes de comenzar tratamiento empírico se debe realizar urocultivo en: ITU adquiridas en el hospital,
hombres con síntomas urinarios obstructivos bajos y/o cateterismo, embarazo, presencia o sospecha de
anomalías del tracto genitourinario, uso de antibióticos recientes, cateterismo uretral prolongado, presencia
de síntomas por más de 7 días, diabetes mellitus, inmunodepresión y niños de ambos sexos.2,3,6,7,8
En los pacientes enfermos graves, que requieren tratamiento parenteral, se deberá pasar a la vía oral tan
pronto como la situación clínica del paciente lo permita (paciente sin fiebre por 24 a 48 horas).2,7
Criterios terapéuticos por grupos de pacientes:
A) Mujer no embarazada:
Cistitis aguda (ITU baja no complicada).
No se deben indicar esquemas con monodosis pues se asocian a bajas tasas de curación y a mayor
número de recurrencias.1, 3,10-15
Tratamiento de 1ra elección:
Medicamento Dosis Duración
Cotrimoxazol (tab 400/80 2 tab/12 h (V.O) 3 días
mg)
Alternativas:
Nitrofurantoína (tab. 100 50 mg/6 h (V.O) 5 días
mg.)
Cefalexina (tab. 250 mg.) 500 mg/12 h (V.O) 3-5 días
Las fluoroquinolonas no deberán usarse como fármacos de primera línea para evitar la aparición de
resistencia bacteriana.4, 8,15 No es aconsejable emplear las aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina)
porque se asocian a una elevada tasa de resistencia de las cepas de E. Coli. 3, 8, 9,13-18. Pacientes con
factores de riesgo asociados tales como diabetes, síntomas por más de 7 días; ITU reciente o > de 65 años
podrán requerir tratamiento por 7 días con los mismos antimicrobianos.2, 8,14
Infección urinaria alta no complicada: Tratamiento oral ambulatorio.
Tratamiento de 1ra elección17:
Medicamento Dosis Duración
Ciprofloxacina (tab 250 mg) 500 mg/12 h 7 días
Alternativas8, 10, 15,16
Cotrimoxazol (tab 400/80 2 tab/12 h 14 días
mg)
Nitrofurantoína (tab 100 50 mg/ 6 h 14 días
mg.)
Acido nalidíxico (tab. 500 1 tab/6-8 h 14 días
mg.)
Cefalexina (tab 500 mg.) 500 mgc /12 h 3-5 días
Criterio de ingreso: presencia de vómitos; necesidad de tratamiento parenteral. Se recomienda iniciar
tratamiento antimicrobiano empírico previa toma de muestra para urocultivo y realizar ultrasonido
renal.1,3,8,9,15,16
Infección urinaria alta complicada:
Tratamiento inicial de elección:
Gentamicina 1 mg/kg/ 8 h / IV (+/-) Ampicilina 1- 2 gr. / 6 h, IV* o Gentamicina 3-5 mg/kg/día (dosis única
diaria) IV.10, 15,16
*No administrar conjuntamente en la misma jeringuilla. En pacientes hipersensibles a las penicilinas se
recomienda emplear el aminoglucósido solo.15 El tratamiento será durante 14 días. Se realizará seguimiento
con USR y UC hasta la negativización del mismo.3, 8, 9, 15,16
En pacientes de la tercera edad, o en casos donde el uso del aminoglucósido no se considere adecuado,
se podrá iniciar tratamiento con un solo antimicrobiano:
Cefotaxima 1gr. / 8 h / IV o Ceftriaxona 1-2 gr. IV al día.15, 16
Otras alternativas:
Ciprofloxacina 400 mg / 12hrs / IV
Cotrimoxazol 960 mg / 12 hrs, IV.9, 15
En todos los casos la terapéutica podrá ser modificada de acuerdo a los resultados de sensibilidad y
resistencia obtenidos del UC.1,3, 8, 9, 15,16

B) Embarazadas:
Cistitis aguda
Tratamiento de 1ra elección 1,3, 9,15
Medicamento Dosis Duración
Cefalexina (tab 250 mg) 250 mg/6 h (VO) 10 - 14 días
Amoxicilina (tab 250 o 500 250 on 500 mg c/8 h (VO) 10 - 14 días
mg)
Nitrofurantoína tab 100mg 50 mg/6h (VO) 10 - 14 días

El Cotrimoxazol (tab 480 mg) 2 tab/12 h (VO) x 7 días (Administrar solo en el segundo trimestre del
embarazo)9, no se debe administrar en el 1er y 3er trimestre del embarazo porque la trimetoprima
antagoniza la absorción del ácido fólico
Pielonefritis aguda
Tratamiento inicial de elección 10, 15,16: se sugiere iniciar tratamiento parenteral, empírico y modificarlo de
acuerdo a los hallazgos microbiológicos y la situación clínica del paciente. Se realizará seguimiento con
USR y UC hasta la negativización del mismo.
Gentamicina 3-5mg/kg/día (dosis única diaria) IV o Gentamicina 1mg/ kg/8h IV + Ampicillina 1- 2 g, / 6 h, IV
En pacientes hipersensibles a las penicilinas se recomienda emplear el aminoglucósido solo.
Otras alternativas15,16
Ampicillina (categoría A en el embarazo) 1-2 g/6 h IV
Cefotaxima (categoría B1) 1g/8 h IV
Ceftriaxona (categoría B1) 1-2 g/día IV
Los aminoglucósidos tienen categoría C (gentamicina) y D (kanamicina y estreptomicina) y pueden producir
daño en el feto humano: sordera e hipoacusia, por lo que no deberán emplearse estas últimos dos
aminoglucósidos en las embarazadas. La amikacina, esta clasificada como categoría C, pero algunos
productores la clasifican como D, por posible efecto ototóxico.15, 19
Para el tratamiento de mantenimiento se sugieren las siguientes pautas15, 16
Amoxicilina tab 500 mg c/8 h (VO) 14 días
Alternativa:
Cefalexina tab 250 mg 250 mg/6 h (VO) 14 días
Bacteriuria: se recomienda que las embarazadas en su primera consulta prenatal sean estudiadas
buscando la existencia de bacteriuria asintomática por el riesgo de desarrollar una pielonefritis (20 -
40%).15. Para este caso se recomiendan las mismas pautas terapéuticas que para la cistitis aguda
(amoxicilina, cefalexina o nitrofurantoína).1,4,10,15, 16,17,18,19
ITU recurrente: durante la gestación se podrán recomendar los mismos agentes antimicrobianos
empleados en el tratamiento de la cistitis aguda.15,19
Profilaxis: Nitrofurantoína 50 mg o Cefalexina 250 mg por la noche, hasta el momento del parto.4, 15,19
C) Niños (ambos sexos):
Cistitis aguda
Tratamiento de 1ra elección10, 15,20,21
Medicamento Dosis Duración
Cotrimoxazol 40/80mg /kg/día 7-10 días (tab 480 mg) cada 12 h, vía oral (susp. 120 mg./ 5 ml)
Alternativas:
Amoxicillina (tab 500 mg) 50 mg/kg/día cada 8 h por 7-10 días (susp 125 mg/ 5 ml)
Cefalexina 50 mg/kg/día cada 6 h 7-10 días
Niños < 5 años con reflujo de intensidad 3-44,10, 20,21:
Cotrimoxazol 12mg/kg/día 7-14 días vía oral
Nitrofurantoína (Tab. 100 mg) 2 mg/kg/día vía oral 7-14 días
Infección urinaria alta (Pielonefritis aguda):
El tratamiento puede variar a las 48 horas de iniciado el tratamiento según la respuesta clínica y el
urocultivo. Se sugiere realizar Ultrasonido Renal y además buscar información sobre ultrasonido prenatal,
para descartar la existencia de malformaciones congénitas.10,15,20,21
Criterio de ingreso: el lactante pequeño (menor de 6 meses) con ITU tiene particular riesgo de desarrollar
secuelas, incluyendo shock séptico y puede requerir antibiótico parenteral e ingreso hospitalario. 20
En todo lactante menor de 6 meses el tratamiento de elección es por vía parenteral, sea en consultorio u
hospital durante 5 días, pasando posteriormente a la vía oral a completar 10 días de tratamiento,
continuando con dosis de mantenimiento nocturno (1/3 de la dosis en dosis única por vía oral) por 10 días.
Antibióticos de elección:
10,15,20
Medicamento Dosis Duración
Ampicilina * 50mg/Kg/Día (IV, Oral) c/6 u 8h Hasta 10 días
Amoxicilina** 50mg/Kg/Día (IV, Oral) c/6 u 8h Hasta 10 días
Cotrimoxazol** 40 - 80 mg/kg/día c/12 h Hasta 7 días
Gentamicina** 5 – 7 mg/Kg/ dia c/8 o 12 h ( EV o IM) Hasta 7 días
Ceftriaxona** 80-100 mg/kg/ dia c/24h ( EV o IM) Hasta 10 días
Cefazolina** 50-80 mg/kg/dia c/8h o 12 h ( EV o IM) Hasta 10 dias
Cefuroxima** 100 mg/kg/día c/8h ( EV o IM) Hasta 10 dias
(*) De primera elección
(**) De segunda elección
El tratamiento puede variar según la respuesta clínica y el cultivo de orina a las 48 horas de iniciado el
mismo. 3, 20,21. Se pueden requerir cursos de tratamiento hasta de tres semanas en pacientes muy enfermos
y aquellos con anomalías congénitas.
Niños de 6 a 12 meses si no hay anomalías del tracto urinario pueden comenzar con antibióticos orales:
(Cotrimoxazol 40/80 mg/kg día), ampicilina o amoxicilina (50 mg/kg/día c/8 h), amoxicilina/ ac. clavulánico
(Augmentin) (40 mg/kg/día).
Debe mantenerse el tratamiento 10 días y continuar con dosis de mantenimiento, pues cursos cortos se
asocian a altas tasa de recurrencia. 8,14,19.
En el hospital el manejo varía y se prefiere un aminoglucósido o una cefalosporina. Como alternativa en
casos complicados una opción puede ser: Imipenem a 20 mg /kg/día cada 8 horas vía IV .20,21
D) Hombres: la infección urinaria baja es más frecuente en el hombre que es objeto de instrumentación.
Los pacientes del sexo masculino con ITU deberán ser investigados para excluir la presencia de trastornos
anatómicos y/o funcionales del tracto urinario subyacentes.1,3,9,15,16. Se podrá recomendar cualquiera de los
tratamientos descritos para la cistitis aguda en la mujer no embarazada, pero deberán prescribirse por 14
días.15
ITU recurrente (3 o más episodios en un año). Para todos los grupos de pacientes
Para la ITU recurrente se puede seleccionar uno de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de
la cistitis aguda, pero el tratamiento deberá extenderse por 10 a 14 días. Se requiere seguimiento por
urocultivo (UC) hasta la negativización del mismo. 15,16,17
Profilaxis de la ITU.
La recomendación de uso profiláctico después de un tratamiento adecuado puede reducir o prevenir
episodios subsecuentes.15,.
Criterios para la profilaxis de la ITU: mujer con ITU recurrente asociada a la actividad sexual (postcoital),
después de una pielonefritis aguda en el embarazo, antes de una instrumentación del tracto urinario,
cateterismo urinario de corta duración, después de una litotrícia extracorpórea, niños con malformaciones
congénitas del tracto urinario o con infecciones recurrentes. 1,3,9,5,20,22
Tipos de profilaxis recomendada:
Profilaxis continúa
Profilaxis postcoital
Tratamiento intermitente.
Pautas generales de tratamiento: Nitrofurantoína 50 mg; o cotrimoxazol 480 mg, tomados de forma
continua en la noche, o en días alternos o 3 veces por semana, por 3-6 meses. 15
Pautas postcoitales:
Cotrimoxazol (480 mg), 2 tab; o Nitrofurantoína 50-100 mg; o Cefalexina 250 mg.9,15
La profilaxis para la recurrencia de la bacteriuria en niños se puede realizar con: Nitrofurantoina 1-2
mg/kg/dosis oral antes de acostarse cada 1 o 2 días; o Cotrimoxazol 12 mg/kg/dosis oral antes de
acostarse cada 1 o 2 días. Se deberá mantener por 3 a 6 meses 10, 15,20,21; o Cefalexina 12,5 mg/kg, una
dosis diaria, oral al acostarse. Se deberá mantener por 3 a 6 meses. 15,20,21
Bacteriuria asintomática. Para todos los grupos de pacientes
Como la prevalencia de bacteriuria asintomática varía de acuerdo a la edad y estado del paciente y no en
todos los casos requerirá de un tratamiento antimicrobiano, se aconseja establecer una pauta terapéutica
en los casos siguientes: embarazada, después de un transplante renal, antes y después de una
intervención urológica, episodios frecuentes de ITU sintomática, anomalías congénitas del tracto
urinario.1,3,8,9,15,20,22,24-26 Se recomiendan las mismas pautas terapéuticas que para la cistitis aguda, previa
toma de muestra para urocultivo.15 (excepto en el embarazo).
En casos de bacteriuria asintomática en el lactante y niño pre-escolar (cuyos síntomas no son tan
evidentes) debe tratarse siempre que reúna la condición del cultivo de orina con 100,000 col x ml con una
misma bacteria en dos muestras obtenidas con un intervalo de tres a siete días. Además es conveniente la
realización de un ultrasonido renal.20,21
Los niños escolares no requieren tratamiento si el tracto urinario es normal y se aconseja tratamiento si hay
anomalías congénitas, cateterización o instrumentación. 15, 22,23, 24
ITU asociada a cateterismo25. Para todos los grupos de pacientes
Se aconseja iniciar tratamiento en el paciente que presente signos de infección sistémica (fiebre,
escalofríos, etc). Se requerirá de la toma de muestra para urocultivo. La presencia de infección sistémica
con frecuencia se asocia a bloqueo del catéter.
Hay dos recomendaciones principales para el paciente que usa catéter: Debe ingerir abundantes líquidos y
cambiar el catéter inmediatamente ante signos de poco funcionamiento. Mientras el catéter permanezca
colocado, son usualmente poco exitosos los cursos secuenciales o prolongados de antibióticos para el
tratamiento de ITU asociada a cateterismo, y se asocian a la aparición de microorganismos resistentes 25,26.
Por razones similares el uso de irrigaciones locales con antibióticos deberá evitarse.
Del arsenal terapéutico para el tratamiento de las ITU, a continuación se muestran los
medicamentos del listado básico disponibles en la Misión Médica Cubana en la república
Bolivariana de Venezuela.
1. Amoxicilina tab 500 mg y suspensión oral 125 mg x 60 ml (para la vía oral)
2. Cefalexina tab 500 mg y suspensión oral 125 mg x 60 ml (para la vía oral)
3. Cotrimoxazol tab 400/80 mg y polvo para suspensión oral x 60 ml (para la vía oral)
4. Ciprofloxacina tab 250 mg (vía oral) y bulbo de 200 mg/100 ml(vía parenteral)
5. Gentamicina 80 mg amp/ 2ml (vía parenteral)
6. Cefotaxima bulbo 1g (vía parenteral)
7. Ceftriaxona bulbo 1 g (vía parenteral)
En caso de que el paciente requiera de tratamiento por vía parenteral con ciprofloxacina bulbo de
200 mg/100 ml, Gentamicina 80 mg amp/ 2ml, Cefotaxima bulbo 1g y Ceftriaxona bulbo 1 g, debe ser
ingresado en el CMDI, ya que estos antibióticos solo están disponibles en este nivel de atención.
Observaciones: A nivel de los CMDI no se realiza urocultivo, por lo que el tratamiento empírico de la
ITU debe evaluarse, teniendo en cuenta antecedentes patológicos personales del paciente, exámen
físico minucioso, exámenes disponibles en los CMDI (parcial de orina, hemograma con diferencial),
otras pruebas de laboratorio que evalúan la función renal como urea y creatinina y nos permiten
descartar otras causas de daño renal que orienten hacia un diagnóstico definitivo de ITU, tambien
disponemos del ultrasonido renal y la TAC a nivel de CMAT, esta última para los casos que así lo
requieran.
Bibliografía consultada.
1. J. Mensa. Infección urinaria. Capítulo 4. Sociedad española de enfermedades
infecciosas y micobiología. Fecha de acceso 24 de octubre del 2008. Disponible en:
http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/proto4.htm.
2. Rodés J, Guardia J. El Manual de Medicina. Masson-Salvat. Barcelona. España, 1993. Parte XI-
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3. Navío Niño S et al. Aula médica Ediciones. Madrid, España. 1999.
4. Hooton TM, Stamm WE. Up to Date. Vol.7 No.3. Jun 22, 1999.
5. Lanoso R.A. Enfoque diagnóstico del paciente séptico. Arch Med Int 1997; XIX; 1:27-34.
6. Wenzel RP, Pinsleg MR, Ulevitch RJ, Young L. Clin Infect Dis 1996; 22:407-13.
7. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Churchill Livingstone. Fourth Edition. 1995
8. Anónimo. Managing urinary tract infection in women. DTB Vol 36 No. 4. April 1998.
9. Avery´s Drug Treatment 4th ed 1997.
10. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 2000. 30th Ed.
11. Leibovici L, Wysenbeck AJ. Q.J Med 1991 Jan; 78 (285):43-57.
12. Flottorp S, Oxman AD, Cooper JG, Hjortdaht P, Tidsskr Nor Laegeforen 2000 Jun 10; 120(15): 1748-
53.
13. Anónimo. The Medical Letter. Vol 41 (Issue 1064) October 22, 1999.
14. Gupta K et al. JAMA 1999; 281:736.
15. Therapeutic Guidelines Antibiotic 10th ed. 1998. Australia.
16. Hooton TM, Stamm WE. Up to Date. Vol.7 No. 3 Jan 27, 1999.
17. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. JAMA 2000; 283: 1583-1590.
18. Hellinger WC. South Med J 93(9); 842-848, 2000.
19. Briggs G. Drug in Pregnancy and Lactation 5th ed 1998
20. Nelson John D. Pocket Book of Pediatric Antimicrobial Therapy Twelth Ed. 2007.
21. Uberos Fernández J. Infección urinaria en Pediatría: Nueva actualización del protocolo de manejo.
Universidad de Granada, 2008. Fecha de acceso 23 de abril del 2010. Disponible en:
http://www.sepeap.org/archivos/revisiones/nefro/itu.htm
22. Nefrología Clínica. Editorial Médica Panamericana, 1998.
23. Friedman et al. Urinary Tract Infection. Curr. Opin. Pediactric Apr. 1998.
24. Shaw KN, Gorelick J. Ped. Clin. North American Dec 1999.
25. Tambyah PA, Maki DG. Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic. A
prospective study of 1497 Catheterised Patients. Arch Inter Med 2000; 160:678-682.
26. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and
practice of infectious diseases.5ºed New York, Churchill Livinstone. 2000; 773-805.

Autores de la guía: Dra. Ismary Alfonso Esp. en Farmacología, Dr. Adrián Borrero Esp. en Farmacología,
Dr. Andrés Breto Esp. en Ginecología y Obstetricia, Dr. Dámaso Hernández, Esp. en Urología, Dr. Otto
Machado Esp. en Pediatría, Dr. Leonardo Reyes Esp. En Nefrología, Dra. Lisset Salas Esp. en
Farmacología, Dr. Félix Sanso Esp. en MGI.
Adecuación de la Guía en la Misión Médica Cubana en La República Bolivariana de Venezuela. Dra.
Damara Acosta Reynaldo Especialista en Farmacología, MSc. en Enfermedades infecciosas y
Farmacoepidemiología. MSc. Francisco Debesa García, Licenciado en Ciencias Farmacéuticas, MSc.
Milene Linares Ibarra Licenciada en Ciencias Farmacéuticas, MSc Lázaro Sabino Roque Mendoza, Lic. en
Ciencias Farmacéuticas, Lic en Ciencias farmacéuticas Iselda Fajardo Cabrera, Dr. Raúl Daniel Lagar
Martínez, Especialista en Pediatría, MSc. en Atención Integral al Niño.
 Guía de práctica clínica para el manejo terapéutico de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
(NAC).

Este guía de tratamiento toma como base la “Guía de práctica clínica para el tratamiento de Neumonía
Adquirida en la Comunidad”, elaborada por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología,
además de búsquedas realizadas en fuentes de evidencia científica como el Clinical evidence y The
Cochrane Library. Toda esta información ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la misión médica
Cubana en la Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta
el listado básico de medicamentos de la misión.

Introducción.
La neumonía adquirida en la comunidad es una inflamación aguda de causa infecciosa del parénquima
pulmonar caracterizada por fiebre, escalofríos, tos con expectoración o no, dolor pleurítico, taquipnea,
evidencias de infiltrado inflamatorio en la imagen radiológica pulmonar y de estertores crepitantes a la
auscultación. Según la OMS constituye la principal causa de muerte de origen infeccioso en países
subdesarrollados y la cuarta en países desarrollados (1, 2).

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la que se adquiere fuera del ambiente hospitalario por un
paciente que no ha sido hospitalizado en los 14 días anteriores a la aparición de los síntomas o cuya
sintomatología surge dentro de los primeros 4 días posteriores a una hospitalización. Enfermedad frecuente
con una incidencia global de 5-15 /1000 habitantes/año, particularmente en los meses de invierno y en las
edades extremas de la vida. La mortalidad en ancianos es de 7-35% en Europa y Norte América en las dos
últimas décadas (2). En Cuba, la neumonía y la influenza constituyeron la 4ta causa de muerte en el 2008
con 6115 fallecidos y una tasa bruta de 54.4/100 000 habitantes. La razón de tasas por sexo es de 1:1.
Cienfuegos, Granma y Villa Clara fueron las de mayor mortalidad con tasas brutas de 87.0, 72.7 y 64.8 por
cada 100 000 habitantes, respectivamente (3). En los niños, las neumonías son las principales causas de
hospitalización y defunción de los menores de 5 años de edad en los países en desarrollo. Existe una
incidencia anual de 150,7 millones y entre 11-20 millones (7% –13%) requieren hospitalización (4). En
Cuba, en el grupo de 1-4 años, la influenza y la neumonía fueron la 4ta causa de muerte en el 2008 con 12
fallecidos (tasa de 0.2/10 000 habitantes de esa población). Fue la 5ta causa de muerte en los niños de 4 a
15 años de edad (9 fallecidos y tasa de 0.6 por cada 100 000 habitantes de 5-14 años) (3). En Venezuela
en el 2007 la NAC ocupó la novena posición entre las causas de muerte por enfermedades infecciosas.
Diversos gérmenes pueden ocasionarla, pero alrededor del 50% de los casos son causados por
Streptococcus pneumoniae. El Mycoplasma pneumoniae, la Chlamydophila pneumoniae, y el Haemophilus
influenzae son frecuentes en la NAC leve, menos frecuentes son la Legionella. Pneumophila y el
Staphylococcus aureus (4). Las infecciones por M pneumoniae son más comunes en pacientes menores de
50 años, sin comorbilidades, mientras que S. pneumoniae lo es en pacientes ancianos y con enfermedades
subyacentes. En alrededor de un 5% de los pacientes con comorbilidades es el H. influenzae el más
común. La infección por C. pneumoniae, es la 2da causa más frecuente en pacientes sanos entre 5 y 35
años de edad. Los virus de la Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Sincitial respiratorio ocasionan el 10%
de las NAC en adultos (4, 5).

En la población pediátrica los virus (sincitial respiratorio, adenovirus, influenza y parainfluenza), causan
hasta el 80 % de las neumonías en menores de 2 años; recientemente, el nuevo virus A (H1N1) que puede
derivar hacia una neumonía grave con riesgo para la vida del enfermo. El 33,5% de los pacientes que
inicialmente presentan una neumonía viral se infecta, secundariamente, con bacterias. Para todas las
edades el S. pneumoniae, es la bacteria más frecuentemente implicada. El H. influenzae es más frecuente
en menores de 2 años y M. pneumoniae y C. pneumoniae en mayores de 5 años. No obstante, el germen
causal no se logra determinar en el 30 – 60% de los casos y suele ser difícil distinguir por la clínica, el
origen etiológico (6).

Los factores de riesgo señalados son: edades extremas de la vida, hábito de fumar (riesgo doble de
padecer neumonía severa), alcoholismo, asma bronquial, inmunosupresión, enfermedades del corazón,
enfermedades pulmonares (EPOC), personas institucionalizadas, post esplenectomía y malnutrición. Lo es
también el uso de antibióticos betalactámicos, macrólidos o de quinolonas en los 3 meses previos a la
infección, por el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana, (7).
En la infancia los factores de riesgo para el desarrollo de neumonía incluyen: prematuridad, no recibir
lactancia materna, malnutrición, bajo nivel socioeconómico, asistencia a jardines de infancia u otras
instituciones infantiles, exposición pasiva al humo de tabaco, infecciones respiratorias recurrentes en el año
anterior y antecedentes de episodios de sibilancias o de otitis media (6).

El diagnóstico de la NAC se sospecha por las manifestaciones clínicas y se confirma con un Rx de

tórax. Se han descrito 2 formas clínicas: la típica (fiebre, dolor costal, escalofríos y tos productiva) que se
relaciona con la etiología neumocócica y la atípica (comienzo gradual, tos no productiva, cefalea, malestar
general, etc) que es causada por virus o bacterias intracelulares. Desde el punto de vista radiológico, al
inicio el Rx demuestra algún tipo de infiltrado inflamatorio, pero en general no hay ningún hallazgo que
distinga una infección de otra, aunque se ha determinado un patrón alveolar tipo bacteriano (consolidación
lobar y broncograma aéreo) y uno intersticial típico de etiologías virales y gérmenes atípicos
(hiperinsuflación, infiltrados peribronquiales, atelectasias y adenopatías hiliares). Luego de establecido el
diagnóstico clínico radiológico de la NAC se debería conocer el agente etiológico; sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de las investigaciones microbiológicas son bajas y estas, a menudo, no
contribuyen al manejo inicial de la NAC. Es por ello, que los intentos de identificar un germen no se indican
de manera sistemática, aunque se hacen excepciones en pacientes graves, con mala evolución, pacientes
inmunodeprimidos y en los que se sospeche un germen resistente. La realización del estudio etiológico no
debe, por ninguna razón, retrasar el inicio del tratamiento antibiótico (8). (Rec. B).

Los objetivos del tratamiento son:

1. aliviar la sintomatología.
2. Reducir la mortalidad.
3. Curar clínicamente la infección.
4. El retorno del paciente a sus actividades normales.
5. Prevenir la recurrencia y las complicaciones, así como minimizar la aparición de reacciones
adversas al tratamiento.

Medidas preventivas
Estas se utilizan para disminuir la incidencia de la NAC, como por ejemplo: Vacunación vs H. influenzae tipo
B: se recomienda en todos los niños (5, 8, 9). (Rec. A). Vacunación antineumocócica: recomendada en
niños de alto riesgo mayores de 2 años (asplenia, disfunción esplénica o sicklemia) (9). (Rec. A). Se
aconseja también en todas las personas mayores de 65 años. Altamente recomendada en pacientes
inmunocomprometidos o con antecedentes de asplenia, disfunción esplénica o sicklemia; así como en
aquellos con enfermedades crónicas cardiovasculares o pulmonares, cirrosis, alcoholismo, enfermedad
renal crónica, diabetes y fumadores. La vacuna antineumocócica de polisacáridos en uso es considerada
segura y protege contra el 85 y 90% de los serotipos que causan infección neumocócica invasiva (10) (Rec.
B).
Vacunación contra Influenza: recomendada anualmente en niños de alto riesgo (enfermedades crónicas
cardíacas o pulmonares, diabetes, cáncer, inmunodeficiencias o anemia). Debe recibirla todo adulto con
enfermedades crónicas cardíacas o pulmonares, diabetes, cáncer, inmunodeficiencias o anemia y/o
fumador. En el personal de salud continuamente en contacto con estos grupos de riesgo y en adultos
mayores de 65 años debe ser indicada. La vacunación anual, antes de la temporada de influenza,
constituye el método principal de prevención frente a la influenza y sus complicaciones (10) (Rec. B). Se
requiere mantener las medidas de prevención e higiene, como: lavado frecuente de las manos, no llevarse
los dedos a la boca, evitar el contacto con enfermos, no intercambiar objetos de uso personal, reducir la
concurrencia a lugares cerrados con gran aglomeración de personas durante epidemias de gripe y usar
máscaras en pacientes con tos.
Medidas generales:

Se debe asegurar una adecuada hidratación, así como prestar atención al estado nutricional,
especialmente en ancianos y niños (la pérdida de peso mayor del 5-10% puede resultar en incremento de
la mortalidad). Uso de analgésicos antipiréticos (paracetamol o ibuprofeno, en el caso de la misión solo
cuenta con el primero) para el alivio del dolor o la fiebre. En adultos la dosis de paracetamol es de 0.5-1g
por v.o. c/ 4-6 h (máximo 4 g/d); en niños de 10-15 mg/kg por v.o. c/ 4-6 h, sin exceder 5 tomas en 24 h. El
ibuprofeno en adultos y niños mayores de 12 años se administra 200 mg c/ 4-6 h por v.o. (máximo 1.6 g/d);
en niños de 6 meses a 2 años: 50 mg c/ 6-8 h (máximo 300 mg/d); entre 3 y 7 años: 100 mg c/ 6-8 h
(máximo 400 mg/d) y de 8 a 12 años: 200 mg c/6-8 h (máximo de 800 mg/d). Se recomienda reposo, no
emplear antitusivos (salvo en casos donde exista tos irritativa que interfiera con el sueño) y no fumar o
exponerse al humo del tabaco; así como extremar las medidas higiénicas. La fisioterapia respiratoria no es
beneficiosa e incluso puede condicionar una duración mayor de la fiebre (7, 9, 10). Se debe ofrecer
información a los pacientes y sus familiares acerca de la enfermedad y su tratamiento.

Evaluación pronóstica en adultos: es esencial realizar una valoración pronóstica de la severidad de la NAC
que permita establecer el riesgo de mortalidad y determinar si se realiza tratamiento ambulatorio o se
deriva al paciente para ingreso. Para ello se han desarrollado varias escalas de severidad a nivel mundial,
una de las más utilizadas es la desarrollada por Fine y colaboradores (Índice de Severidad de la
Neumonía), aunque esta es de poca aplicación práctica en APS al utilizar 20 variables para su cálculo y
muchas de ellas disponibles su análisis a nivel hospitalario (11, 12, 13).Es más útil emplear la escala de la
BTS (British Thoracic Society) simplificada y posteriormente modificada, denominada CRB-65. Esta utiliza
solo 3 variables además de la edad: confusión (examinar el nivel de conciencia del paciente y su ubicación
en tiempo, espacio y persona), frecuencia respiratoria (> de 30/min, tensión arterial (diastólica < de 60 mm
Hg o sistólica < de 90 mm Hg) y la edad (mayor o igual a 65 años) (12, 13, 14). La presencia de positividad
de cada variable equivale a 1 por lo que la puntuación final oscila entre 0 y 4 y la probabilidad de muerte
que corresponde con cada valor es la siguiente:
Puntuación 0: 1.2%
Puntuación 1-2: 8.5%
Puntuación 3-4: 31%
Se aconseja el ingreso hospitalario cuando el valor de la puntuación es igual o superior a 1, más aún
cuando existen otros factores de gravedad como hipoxemia o afectación multilobar. Si la puntuación fuese
mayor de 3 debe valorarse el ingreso en una unidad de cuidados intensivos.

A pesar del desarrollo de estas escalas de valoración, en la decisión del ingreso debe prevalecer el
juicio clínico y las características individuales del paciente (2, 6, 7, 8, 10, 11, 12).
Evaluación pronóstica en niños: para el pronóstico en niños no se han desarrollado escalas de valoración
de la gravedad como se ha realizado en adultos. No obstante, existen varias circunstancias que se deben
tomar en cuenta, aunque la decisión de ingreso debe realizarse de forma individualizada. Entre estas
tenemos: edad < 6 meses (algunos autores incluyen hasta los 12 meses); intolerancia oral que obligue al
tratamiento parenteral; enfermedades subyacentes (displasia broncopulmonar, fibrosis quística,
malnutrición, inmunodeficiencia, síndrome de Down); sospecha de sepsis o deshidratación; signos de
gravedad (inestabilidad hemodinámica, distress respiratorio, afectación de la conciencia, convulsiones);
complicaciones pulmonares (absceso, neumotórax); falta de respuesta al tratamiento empírico en 48 h;
problema social familiar (incapacidad para el cuidado del niño, drogadicción) y falta de seguridad en el
cumplimiento del tratamiento (6).

Recomendaciones generales del tratamiento antibiótico: idealmente, el tratamiento antibiótico de la NAC

debe ser etiológico; sin embargo, dado que el agente causal solo puede conocerse en escasas ocasiones y
nunca antes de las 48-72 h, el tratamiento antibiótico inicial es empírico, en base a los datos clínicos,
analíticos, la radiología, el patrón epidemiológico local, la presencia o no de resistencia bacteriana, historia
previa de uso de antibióticos en los 3 meses anteriores y en el caso de los niños, la edad, que es el mejor
factor predictor de la etiología de estos procesos (4, 6, 7, 8) (Rec. B).
Existen varias opciones y diferencias entre las recomendaciones acerca de la elección del antibiótico inicial.
A pesar de ello, la elección del tratamiento empírico siempre debe cubrir a S. pneumoniae y a patógenos
intracelulares como M. pneumoniae y C. pneumoniae y debe instaurarse inmediatamente (8, 9, 10, 12)
(Rec. A). Los antibióticos más utilizados son los macrólidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina) y la
amoxicilina; además se han empleado con buenos resultados la doxiciclina y las fluoroquinolonas
(lomefloxacina y moxifloxacina). Todos los macrólidos parecen tener la misma eficacia y se recomiendan en
pacientes alérgicos a las penicilinas. Además, no existe evidencia de diferencias en cuanto a la eficacia de
estos con respecto a la amoxicilina (con o sin ácido clavulánico) (14). (Rec. B). La cefalexina, la
ciprofloxacina y el cotrimoxazol no se emplean sistemáticamente por pobre actividad contra los gérmenes
más implicados y por el riesgo de resistencia microbiana.
La duración del tratamiento en caso de NAC típica será entre 7 y 10 días y para la atípica se prolongará la
terapéutica entre 10 y 14 días. En todos los casos siempre se prefiere el tratamiento por vía oral.
El paciente debe ser examinado a las 48-72 horas para valorar evolución (mejoría o no, según la escala
CRB-65 en el caso de los adultos y una evaluación del estado general en los niños); si existe
empeoramiento, valorar remisión al hospital o cambio de antibiótico. Se debe indicar una Rx de tórax a las
6 semanas de iniciado el tratamiento para asegurarse de la resolución y excluir enfermedades
subyacentes.

Terapéutica antibiótica en niños:

A pesar de que la causa más frecuente de NAC es la infección vírica, la dificultad que existe en la edad
pediátrica de llegar al diagnóstico etiológico y la ausencia de ensayos clínicos que permitan determinar con
seguridad qué grupo de niños no precisan tratamiento antibiótico, obliga a la utilización de estos fármacos
en la mayoría de los casos. Se podría evitar el uso de antibióticos en niños con infección leve del tracto
respiratorio inferior que sugieran la probabilidad de una sepsis viral (9, 14). (Rec. C) La amoxicilina, es la
opción preferida para el tratamiento ambulatorio de la NAC típica en cualquier edad, mientras que los
macrólidos se emplearán ante la sospecha de una NAC atípica. Como se mencionó, el mejor predictor de la
etiología de la NAC en la infancia es la edad y es por ello que se suelen plantear las pautas terapéuticas en
función de esta (6 , 9, 14, 15).
Recomendaciones para el tratamiento de la NAC en niños

Grupo de edad Primera opción Otras opciones

< de 6 meses Derivación hospitalaria (*)

Entre 6 meses y < 5 Amoxicilina por v.o en Dosis: Si se sospecha resistencia

años(1) 80-100 mg/kg/d c/8 h por 7 Bacteriana(**):
días. Amoxicilina/sulbactam (v.o.) 150
Si no se produce mejoría en mg/kg/d (100 mg/kg de
48-72 h o en caso de alergia a amoxicilina con 50 mg/kg de
penicilinas, utilizar un sulbactam) c/8h por 7 dias ó
macrólido: Azitromicina Amoxicilina/ácido clavulánico (v.o)
(v.o)10 mg/kg en una dosis 90 mg/kg/d de amoxicilina c/8 h
única el 1er día seguido de 5 por 7 d.
mg/kg en una dosis única
desde el 2do al 5to día de
tratamiento ó Eritromicina por
v.o.: 40-50 mg/kg/d c/8 h por 7
d (esta última no está
presente en el listado básico
de la misión médica en
Venezuela, pero debe
conocerse que es de primera
opción

Entre 5 y 16 años(2) Azitromicina por v.o.: 10 Si evolución no es favorable(***)

mg/kg en una dosis única el
1er día seguido de
5 mg/Kg en una dosis única
desde el
2do al 5to día de tratamiento ó
Eritromicina por v.o.: 40-50
mg/kg/d
c/8 h durante 7 d.
En caso de evolución no
favorable en 48-72 h o
ausencia de orientación
Amoxicilina/sulbactam por v.o.
en > de 12 años: 1 tableta de 500
mg cada 8 h. En < de 12 años:
igual que en el caso anterior.
Como alternativa en > de 12 años
doxiciclina (v.o.) 2 mg/kg c/12 h
48-72 h o ausencia de orientación
etiológica se administran
macrólidos junto a amoxicilina. el
1er día y luego 1 mg/kg/d en 2
dosis durante 7 d.
 etiológica se administran
macrólidos junto a amoxicillina
(*) Algunos autores recomiendan ingreso en menores de 1 año.
(**) Si se sospecha resistencia bacteriana se recomienda ingreso del paciente, ya que no hay disponibilidad
de las opciones terapéuticas recomendadas, en el listado básico de la misión médica en Venezuela
(***): En este caso se recomienda tambien ingreso del paciente, ya que no hay disponibilidad de las
opciones terapéuticas recomendadas, en el listado básico de la misión médica en Venezuela
(1) Si las características clínicas, en mayores de 3 años, sugieren una neumonía atípica, se deberían
emplear además macrólidos.
(2) Si se sospecha una neumonía típica se instaurará tratamiento con amoxicilina.

Terapéutica antibiótica en adultos:

Para los adultos existen varias recomendaciones de tratamiento basadas en los patrones de sensibilidad
local y las características epidemiológicas de cada región. Para el análisis de esta información se
analizaron las recomendaciones de tratamiento de la OMS, de la Sociedad Torácica Americana, y de otras
fuentes consultadas (7, 10, 14, 15). En nuestro ámbito, debido a la escasez de estudios de este tipo y a la
disponibilidad de medicamentos, realizamos las siguientes recomendaciones para el manejo terapéutico de
la NAC según la evidencia consultada y sometida a consenso por parte de los autores de este boletín.

Recomendaciones para el tratamiento de la NAC en adultos:

Primera opción Otras opciones

Edad < de 65 años, sin comorbilidad(1), sin riesgo de flora resistente(2)

Azitromicina : 500 mg el 1er día y 250
mg 1v/d durante 4 d (vía oral)
o Claritromicina : 250-500 mg 2v/d durante 7-10 días (v.o.) o
Eritromicina (Rec. A): 500 mg 4v/d durante 7-10 d (v.o.).
Las 2 últimas opciones no están disponibles en el listado
básico de la misión médica en Venezuela
Doxiciclina: 200 mg inicialmente y luego 100
mg 2v/d por 7-10 d (vo.). Esta opción no está
disponible en el listado básico de la misión
médica en Venezuela, si el paciente no
resuelve con la primera opción(Azitromicina),
se debe evaluar ingreso en CMDI

Edad > de 65 años, con comorbilidad(1) o riesgo de flora resistente(2)

Amoxicilina : 1 g 3v/d durante 7-10 Ceftriaxona: 1g 1v/d durante 10 d (vía

días (v.o.) i.m.) (3).
o Amoxicilina/Ácido clavulánico : 875/125 mg 2 v/d durante 10 d
(v.o.) o Levofloxacina: 750 mg 1v/d durante 10 d (v.o.) o
Moxifloxacina: 400 mg 1v/d durante 10 d (v.o.). Las 3 últimas
opciones no están disponibles en el listado básico de la misión
médica en Venezuela
(1) Enfermedad coronaria, diabetes, enfermedades pulmonares, alcoholismo, neoplasias, enfermedad
hepática, asplenia e inmunosupresión.
(2) Uso previo de antibióticos, alcoholismo, hospitalización en el último mes, inmunosupresión.
(3) Si se requiere esta opción, el paciente deberá ser hospitalizado en CMDI
En pacientes con neumonía severa en la que no se tenga clara la orientación etiológica, se puede
considerar el uso conjunto de amoxicilina con un macrólido, o la valoración del ingreso en CMDI.
En caso de fallo de agentes de primera línea (compromiso hemodinámica o deterioro clínico luego de 72
horas o no mejoría luego de completar la terapéutica antibiótica), se debe evaluar siempre el ingreso del
paciente.

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2009. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html
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14. Antibiotics for adult outpatients with community-acquired pneumonia. Update June 2009. Fecha De
acceso: Junio 2009. Disponible en: http://dynaweb.ebscohost.com
15. Tratamiento de las Enfermedades Infecciosas 2007-2008, 3ra Ed. Organización Panamericana de la
Salud, 2008.
16. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en Cuba.
MINSAP, 2006.

Autores de la Guía: Dr. José Luis Domínguez Caballero, especialista en Farmacología. Dra. Ibis Delgado
Martínez, especialista en Medicina Interna, Dr. Alfredo Hernández Núñez, especialista en Pediatría, Dra.
Yanet López, especialista en Farmacología, Dr. Norberto Torriente Bárzaga, especialista en Pediatría.
Adecuación de la Guía en la Misión Médica Cubana en La República Bolivariana de Venezuela. Dra.
Damara Acosta Reynaldo Especialista en Farmacología, MSc. en Enfermedades infecciosas y
Farmacoepidemiología. MSc. Francisco Debesa García, Licenciado en Ciencias Farmacéuticas.
 Terapéutica del Asma Bronquial en Atención Primaria de Salud (APS).

Este documento toma como base el boletín referente a la terapéutica del Asma Bronquial para la APS,
elaborado por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, además de búsquedas realizadas
en fuentes de evidencia científica como el Clinical evidence y The Cochrane Library. Toda la información
ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la Republica Bolivariana de
Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado básico de la misión que para el
caso del Asma Bronquial cuenta con dos productos para la atención ambulatoria de la crisis aguda:
Salbutamol spray y Aminofilina tableta.

Introducción.
El asma bronquial es una enfermedad recurrente de evolución crónica y de distribución universal, que se
presenta tanto en la población pediátrica como adulta. La prevalencia del asma en Cuba es de 8,2 %. En
los últimos años se ha producido un incremento de la morbilidad y la mortalidad por asma en varios países
incluyendo el nuestro. Estudios realizados en Cuba, sugieren los factores que pudieran estar contribuyendo
a incrementar la morbilidad y la mortalidad por asma como son: la dificultad del diagnóstico en ciertos
casos, la falta de apreciación por parte del paciente, familiares y médico de la severidad de la enfermedad,
tratamiento profiláctico inadecuado o suspensión del mismo, falta de seguimiento del tratamiento y la
introducción tardía de corticoides.
La necesidad de una atención integral y continuada, unido a la importancia de una
educación sanitaria al paciente asmático, hacen de la atención primaria el ámbito adecuado para el
diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de los pacientes asmáticos.

Definición
El asma ha sido definida como una enfermedad respiratoria inflamatoria crónica de
origen multifactorial. Como resultado de la inflamación la vía aérea se estrecha fácilmente en respuesta a
diferentes estímulos (hiperreactividad bronquial). Esta obstrucción bronquial ocasiona tos, sibilancia, disnea
de grado variable y opresión torácica, que suele empeorar por la noche. Este cuadro es casi siempre
reversible de forma espontánea o con tratamiento.

Diagnóstico
El cuadro sintomático descrito se presenta con diversos grados de severidad y puede repetirse durante
años o persistir toda la vida. Un adecuado manejo de la enfermedad puede aliviar los síntomas y permitir al
paciente hacer una vida social y profesional normal. Si el asma no es correctamente controlada puede:
1. Desarrollar una limitación permanente del flujo aéreo;
2. Conducir a una significativa incapacidad física y social;
3. Causar la muerte debido a crisis graves.
La presencia de síntomas y signos característicos, una anamnesis personal, familiar y socioambiental
adecuada, así como la exploración física son los elementos básicos para el diagnóstico.

Factores de riesgo: El asma es provocada por múltiples factores en personas con una tendencia
hereditaria a desarrollar la enfermedad.
Factores predisponentes:
- Historia familiar de asma (y de otras manifestaciones alérgicas)
- Antecedentes personales de manifestaciones alérgicas
- Humo de tabaco (importante en niños pequeños)
- Infecciones respiratorias virales (sobre todo en niños)
- Alergenos domésticos (ácaros y animales afectivos)
- Alergenos ambientales (pólenes y mohos)
- Sensibilizantes ocupacionales (productos químicos y polvos)
- Medicamentos (aspirina, otros AINEs y algunos antibióticos)
- Bajo peso al nacer
Factores desencadenantes:
- Alergenos
- Infecciones respiratorias virales
- Ejercicio físico
 - Cambios climáticos
- Contaminantes ambientales

Formas de presentación clínica

- Disnea: su presencia de forma episódica y variable en cortos períodos de tiempo, hace sospechar la
enfermedad. Guarda correlación con el grado de obstrucción de las vías aéreas.
- Sibilancias: su presencia siempre obliga a sospechar la enfermedad. No guarda correlación con la
severidad de la obstrucción. En las exacerbaciones la auscultación puede variar desde la presencia
de sibilancias hasta el silencio auscultatorio, que es un signo de gravedad.
- Accesos de tos: es de carácter seco e irritativo, típico del inicio de las crisis. No guarda ninguna
relación con el grado de obstrucción. Puede ser el único síntoma de la enfermedad.
- Opresión torácica: poco específica, a veces difícil de percibir y explicar por el paciente, que lo
describe como opresión en el pecho.
Ninguno de estos síntomas son exclusivos del asma y pueden presentarse en otras enfermedades
torácicas. Suelen presentarse de forma episódica y variable. Es típico su empeoramiento en la noche y en
las primeras horas de la mañana. Pueden presentarse aislados o de forma simultánea. Su aparición brusca
o progresiva suele estar en relación con la exposición a agentes desencadenantes.
En la etapa actual se presentan limitaciones en la exploración del paciente asmático al carecer de recursos
que nos permitan evaluar de forma objetiva el grado de obstrucción bronquial (espirómetros). Esto hace
necesario que la habilidad del médico para realizar el diagnóstico clínico sea fundamental.

Medición del pico-flujo espiratorio (peak-flow-PEF)

El medidor de pico-flujo (PEF) es un dispositivo práctico (uso individual) y fiable que se utiliza para detectar
la presencia de limitaciones al flujo aéreo. Valores de normalidad del PEF: al comparar la cuantía del flujo
espiratorio con la determinación inicial y se halla dentro del rango esperado para personas de similares
características (edad, sexo y talla), se recomienda como valor de referencia, la mejor marca obtenida por el
paciente en fase no crítica (mejor marca personal).
Utilidad del PEF: el hallazgo más característico en el asma es la variación de la limitación al flujo aéreo de
un día a otro y bajo diferentes circunstancias (antes y después de la medicación durante los períodos
sintomáticos; cada mañana antes de tomar los medicamentos). Se deberán repetir las mediciones durante
varios días, tanto en el transcurso de las crisis como tras la administración de la medicación. Se podrá
valorar el grado de obstrucción bronquial así como la respuesta al tratamiento, en pacientes bien
entrenados con el uso de esta técnica o bajo la supervisión del médico, permitirá realizar un autocontrol de
la enfermedad y ajustes en el tratamiento.

Clasificación del Asma Bronquial.

La clasificación se basa en la severidad de la enfermedad lo que permitirá definir el tratamiento adecuado.
La que se propone por consenso internacional está basada principalmente en la frecuencia e intensidad de
los síntomas clínicos (intermitentes o persistentes, frecuencia de las exacerbaciones, presencia de
síntomas nocturnos), así como en el comportamiento funcional respiratorio (medición del pico-flujo
espiratorio).
Asma Intermitente:
- Síntomas menos de dos veces en una semana. Sin síntomas entre crisis, con pico-flujo espiratorio
normal. Crisis que duran pocas horas o días. Síntomas nocturnos menos de dos veces en un mes.
- Función respiratoria: PEF mayor o igual al 80% de referencia. Variación menor del 20% del PEF.
- No necesita medicación diaria. Si requiere más de una aplicación al día, esto puede sugerir la
necesidad de iniciar un tratamiento a largo plazo.
Asma persistente leve:
- Síntomas más de dos veces en una semana, pero no diarios.
- Exacerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Síntomas nocturnos más de dos veces al
mes.
- Función respiratoria: valor del PEF mayor del 80% predicho. Variación entre el 20-30% del PEF.
- Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos inhalados de acción corta, a demanda, para alivio rápido
de los síntomas; cromoglicato disódico o corticoides inhalados diarios.
- Posible necesidad de broncodilatadores de larga duración especialmente para síntomas nocturnos.
Asma persistente moderada:
 - Síntomas diarios. Exacerbaciones que afectan la actividad normal (más de dos veces por semana).
- Síntomas nocturnos más de una vez por semana.
- Función respiratoria: valor del PEF entre 60-80% del de referencia. Variación del PEF mayor del
30%.
- Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos, necesidad diaria de beta 2 adrenérgicos inhalados
(acción corta) a demanda para alivio rápido de los síntomas, fármacos antiinflamatorios esteroideos
inhalados diarios y broncodilatadores de larga duración, especialmente para los síntomas
nocturnos.
Asma persistente severa:
- Síntomas continuos. Actividad física limitada.
- Exacerbaciones frecuentes. Síntomas nocturnos frecuentes.
- Función respiratoria: valor del PEF menor del 60% predicho. Variación del PEF mayor 30%.
- Medicación requerida: beta 2 adrenérgicos a demanda para alivio rápido de los síntomas, fármacos
antiinflamatorios esteroidales inhalados diarios (altas dosis), broncodilatadores de larga duración,
corticoides orales durante temporadas prolongadas.

Tratamiento.
Objetivos del tratamiento:
- Prevenir los síntomas.
- Mantener la función respiratoria lo más cercana posible a la normalidad.
- Mantener una actividad normal.
- Prevenir las exacerbaciones y minimizar el número de veces de asistencia al cuerpo de guardia y la
frecuencia de ingresos.
- Uso óptimo de los fármacos con un mínimo riesgo de efectos indeseables.
- Evitar la mortalidad por asma.

Tratamiento no farmacológico:
- La educación sanitaria se debe dirigir al paciente, familiares y maestros de forma sistemática:
comprender la enfermedad, monitorear los síntomas, flujo pico y el uso de los medicamentos, tener
previamente establecido un plan de acción en cada etapa, poseer una guía escrita al respecto.
- Control ambiental: Medidas generales que se deben aconsejar a los pacientes asmáticos: no
fumar y evitar la exposición al humo del tabaco de otros fumadores, evitar la exposición al polvo
doméstico y a otros irritantes como perfumes, talco, insecticidas, contaminantes domésticos, etc,
evitar animales domésticos en el hogar ( aves, perro, gato), evitar el uso de fármacos y la ingestión
de alimentos que pueden producir asma.

- Manejo de los aspectos psicosociales: deben ser abordados en primera línea por el médico de
familia y en casos necesarios, se solicitará el apoyo de personal especializado (psicólogos,
psiquiatras, trabajadores sociales).

- Entrenamiento físico: incluye ejercicios respiratorios, de relajación, de corrección de deformidades

torácicas y posturales, práctica de deportes. Estas actividades deben ser desarrolladas en la
atención primaria, en coordinación con fisiatras y áreas terapéuticas (gimnasios).

Tratamiento farmacológico escalonado de acuerdo al grado de severidad de la enfermedad

Se basa en combinar el uso de fármacos para el alivio de los síntomas (broncodilatadores) y fármacos
para prevenir las exacerbaciones (antiinflamatorios).

Consideraciones generales
La vía inhalatoria es de elección para la mayoría de los fármacos. Se debe entrenar al enfermo en el uso de
esta vía y evaluar el dominio de la misma por parte del paciente.
El tratamiento debe recomendarse de acuerdo al nivel de gravedad de la enfermedad. Se debe modificar
de forma escalonada, en función de la severidad de la enfermedad para conseguir el control óptimo con la
menor medicación posible.
En el momento de decidir un tratamiento puede ser necesario comenzar con una
pauta (en ocasiones agresiva) que permita alcanzar un buen control de la enfermedad lo más rápido
posible y disminuir el tratamiento gradualmente hasta
establecer la pauta definitiva.
Los antihistamínicos tipo I no deben ser recomendados como monoterapia en el tratamiento a largo plazo
del asma. Son de valor donde esté asociado a la enfermedad una manifestación alérgica (rinitis o
conjuntivitis alérgica estacional, urticaria alérgica).

Asma intermitente: Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones del aerosol dosificado (spray), para el alivio
de los síntomas. Si necesita más de una aplicación al día se sugiere pasar a la siguiente etapa de
tratamiento.
En la misión contamos con el Salbutamol spray.
En niños se debe usar la vía inhalatoria siempre que sea posible (nebulizaciones y/o spray). El
broncodilatador por vía oral es menos efectivo que inhalado y tiene más efectos indeseables (salbutamol
0,1 mg/kg por dosis cada 6-8 h).

Asma persistente leve: Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento, no más de 2 por hora,
dosis máxima 6-8 inhalaciones al día. Se asocia además el cromoglicato disódico (1 cap.inhalada cada 6-8
hrs, o 1-2 inhalaciones cada 6-8 hrs).
Retirar al cabo de 3 meses si no se consigue control y acudir a corticoides inhalados. Si se dispone de
corticoides inhalados, se sugiere iniciar con beclometasona (100-400 mcg cada 12 horas). En niños se
recomienda iniciar con cromoglicato disódico a la dosis antes señalada. Si no hay mejoría y se requiere
emplear corticoides inhalados, las dosis recomendadas de beclometasona es de 50 - 200 mcg, dos veces
al día.
El ketotifeno (1-2 mg cada 12 h, por vía oral) se recomienda solamente en niños que por la edad no
pueden aprender la técnica inhalatoria para el uso de otros fármacos (en la misión está disponible
este producto).

Asma persistente moderada: salbutamol o terbutalina:1-2 inhalaciones a requerimiento no más de 2 por

hora, dosis máxima 6-8 inhalaciones al día. Se asocia además el cromoglicato disódico (1 cap. inhalada
cada 6-8 h, o 1-2 puffs cada 6-8 h). Si se dispone de corticoides inhalados, comenzar con dosis altas de
beclometasona (800-1800 mcg/día).
En niños se recomienda comenzar con cromoglicato disódico a la dosis antes señalada. Si no hay mejoría,
iniciar tratamiento con beclometasona inhalada a dosis de 400-800 mcg al día, cada 12 h. Cuando sea
necesario el uso de altas dosis de corticoides inhalados, se debe considerar el uso de broncodilatadores de
acción prolongada, asociado a bajas dosis de corticoides inhalados, como una alternativa. Se puede
emplear salmeterol 50-200 mcg cada 12 hrs. También se puede recomendar la teofilina de liberación
sostenida a dosis de 200-400 mg al día.
Los pacientes que tomen preparados de liberación sostenida de teofilina o que estén tomando
preparados de corta duración por tiempo prolongado deberán ser advertidos de la necesidad de
que en caso de crisis aguda de asma bronquial, deben informar de su tratamiento, pues no deben
recibir dosis de ataque de aminofilina por vía intravenosa.

Asma persistente severa: salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento no más de 2 por
hora, dosis máxima 6-8 al día. Se asocia además beclometasona (800-1800 mcg/día, cada 12 h). En niños
la beclometasona se recomienda a dosis de 400-800 mcg al día, cada 12 h. Se podrá asociar un
tratamiento secuencial con uno o másde los siguientes fármacos:
- Broncodilatador de acción prolongada (salmeterol o teofilina) a las dosis antes señaladas.
- Cromoglicato disódico a las dosis antes señaladas.
- Valorar ciclo con corticoides orales: corto (5 días) o de mayor duración (2 a 3 semanas),
administrados diariamente o en días alternos:
Adultos: prednisona 20-40 mg (oral) en una dosis diaria por la mañana.
Niños: prednisona 1 -2 mg/kg (oral) en una dosis diaria por la mañana.
En el listado de medicamentos de la misión contamos con prednisona tabletas La administración
de corticoides por vía oral puede ser necesaria como tratamiento de rescate en cualquier nivel de
severidad de la enfermedad para lograr un control rápido de la misma.
La teofilina administrada por vía oral (producto disponible en el listado de medicamentos de la
misión) es eficaz para suprimir los síntomas de asma crónica, si la dosis administrada da lugar a una
concentración sérica terapéutica (10-20 mcg/ml). No obstante, son comunes su falta de eficacia y su
toxicidad a causa de su estrecho margen de terapéutico y de la variabilidad interindividual en su velocidad
de metabolización. Las dosis diarias recomendadas de los preparados de acción corta son:
- Niños de 6 meses a 9 años, 4 mg/kg cada 6 h; de 9 a 16 años y adultos
- Fumadores, 3 mg/kg cada 6 h.
- Adultos nos fumadores, 3 mg/kg cada 8 h.
- Ancianos o pacientes con cor pulmonale, 2 mg/kg, cada 6-8 h
- Pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad hepática, 1-2 mg/kg, cada 8-12 h.
Cuando sea posible, es recomendable determinar la concentración sérica del fármaco en las primeras
semanas de tratamiento; si no es posible se debe supervisar estrechamente al paciente. Como parte del
tratamiento escalonado, se recomienda evaluar los resultados del mismo, cada 3 a 6 meses. Si el control
de los síntomas se logra, se puede valorar el paso del paciente a una etapa inferior del tratamiento.

Asma y embarazo
El asma mal controlada durante la gestación (sobre todo el asma grave), se asocia a parto pretérmino, bajo
peso al nacer y aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal y perinatal. El tratamiento del asma en la
mujer gestante es similar al de cualquier asmático. No hay evidencias que sugieran riesgo fetal para la
mayoría de fármacos utilizados. Es fundamental insistir en las medidas de higiene ambiental,
especialmente en el hábito tabáquico. El objetivo más importante del tratamiento es evitar la hipoxia fetal.
Los medicamentos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA (Food and
Drug Administration). La categoría B indica que no se observa riesgo en humanos y la categoría C señala
que no puede descartarse el riesgo. Los beta 2 agonistas por vía inhalada pueden ser utilizados durante la
gestación. La terbutalina (grupo B) ha sido la más experimentada, utilizados por vía sistémica pueden
producir relajación de la musculatura uterina, por lo que hay que evitar su uso en la semana antes del
parto.
Los corticoides inhalados se pueden administrar ya que no han demostrado ninguna teratogenicidad. Por
vía sistémica (prednisona y metilprednisolona: grupo B) se pueden utilizar cuando estén indicados, ya que
el riesgo de hipoxia fetal es más importante que los potenciales efectos secundarios (bajo peso al nacer,
prematuridad, insuficiencia renal aguda). El cromoglicato disódico está incluido en la categoría B de la FDA.

Bibliografía consultada.

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para el desarrollo de la farmacoepidemiología en Cuba. Boletín no. 9 marzo-abril, 1999.
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Asthma Consensus Guidelines, 2003. CMAJ 2005; 173 (6 suppl): S1–S56
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5. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en
Cuba. MINSAP, 2006.

Adecuación de la Guía en la Misión Médica Cubana. República Bolivariana de Venezuela: Dra. Damara
Acosta Reynaldo Especialista en Farmacología, MSc. en Enfermedades infecciosas y
Farmacoepidemiología. MSc. Francisco Debesa García, Licenciado en Ciencias Farmacéuticas.
 Protocolo de tratamiento de las infecciones respiratorias agudas: catarro común y otitis.

Este protocolo de tratamiento toma como base la “Guía de práctica clínica para el tratamiento de de las
infecciones respiratorias agudas: Catarro común y otitis.”, elaborada por el Centro para el Desarrollo de la
Farmacoepidemiología, además de búsquedas realizadas en motores de búsqueda como el tripdatabase,
base de datos como Medline, así como en fuentes de evidencia científica como el Clinical evidence y The
Cochrane Library.
Toda esta información ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la
Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado
básico de medicamentos de la misión.

Introducción.
El catarro común y la enfermedad inflamatoria aguda del oído son dos de las infecciones respiratorias altas
que con mayor frecuencia se observan en la práctica clínica habitual, por lo que se necesario establecer
unas adecuadas recomendaciones de tratamiento.

Catarro común
El catarro o resfriado común es una enfermedad autolimitada que afecta el tracto respiratorio superior, en la
que las 2/3 partes de quienes la sufren se recuperan dentro de una semana. Sin embargo el impacto
económico es enorme, por ejemplo en un año, en los E.U.A esta enfermedad motivo 62 millones de
consultas médicas, así como 45 millones de días de restricción de actividad y 22 millones de días de
escuela perdidos. 1,2,3,4,5
En Cuba la atenciones médicas por enfermedades respiratorias agudas en el año 2006 fueron de 5 074
693 para una tasa de 450 pacientes por 1000 hab. en 2006.
La etiología de la misma es viral, entre el 30 y el 35 % de ellos es por uno o más de 100 serotipos de
rhinovirus diferentes. Un menor número de casos es provocado por coronavirus, virus sincitial respiratorio,
influenza y parainfluenza. Puede transmitirse hacia el epitelio nasal a través de las microgotas de Flugge,
aunque actualmente se reconoce que la transmisión manos – manos es la vía más importante. 5, 6 Las
manifestaciones clínicas más frecuentes de la enfermedad son fiebre, coriza, tos, secreción nasal y
manifestaciones generales. 6
Objetivos del tratamiento:
1. Aliviar los síntomas y signos de la enfermedad y acortar la duración de la misma.
2. Reducir la transmisión de la enfermedad a otras personas sanas.
3. Evitar las complicaciones de la enfermedad con un mínimo de efectos adversos.
Tratamiento no farmacológico.
Los expertos recomiendan mantener una ingesta adecuada de líquidos, fundamentalmente agua, para
fluidificar las secreciones y que puedan ser eliminadas con mayor facilidad, aunque esta medida no ha sido
contrastada adecuadamente con la realización de estudios controlados y aleatorizados.
La inhalación de vapor de agua 3 ó más veces al día ha sido una alternativa terapéutica recomendada
empíricamente en el tratamiento del catarro común. Sin embargo, en una revisión sistemática realizada,
donde se analizaron los resultados de 6 ensayos clínicos con un total de 319 participantes para evaluar su
eficacia en la resolución de los síntomas y la disminución de la resistencia nasal se observaron resultados
contradictorios, por lo que no existen evidencias suficientes para recomendar su uso. 7, 8
Tratamiento farmacológico.
Para el tratamiento del catarro común, se han empleado diferentes grupos farmacológicos como
antihistamínicos H1, descongestionantes nasales, expectorantes, mucolitícos, antitúsigenos y vitamina C.
En general se dispone de pocas evidencias provenientes de estudios contrastados que demuestren los
beneficios de estos fármacos en la resolución de los síntomas y signos de la enfermedad. No existe ningún
tratamiento específico disponible que haya demostrado eficacia en disminuir la duración e intensidad de los
síntomas de esta enfermedad.
El control de la fiebre, mediante la administración de antipiréticos si la temperatura es superiora 38,5° C es
uno de las terapias farmacológicas recomendadas 7. Los fármacos de elección son el paracetamol y el
ibuprofeno, en el caso de la misión solo cuenta con el primero de ellos para estos fines.
El paracetamol se administra a una dosis oral en el adulto de 0,5 -1 g c/ 4 a 6 h (máximo 4g/d), y en niños
de 10-15 mg/kg por dosis c/4-6 h, sin exceder 5 dosis en 24 horas.
Una alternativa es la dipirona a una dosis oral
Adultos y niños > 12 años de 600 mg c/ 6 - 12 h.
Niños hasta 3 años 250 mg c / 6- 8 h,
Niños de 4 - 11 años 300 - 600 mg c/ 6 h por v.o. o i.m.
Por via parenteral (i.m.)
Adultos 0,5 -1 g por dosis;
Niños 10 - 12 mg/kg por dosis.
No se aconseja sobrepasar los 400 mg/d.
Una revisión sistemática publicada por la Cochrane Library, la que evaluaba el empleo de los
antihistamínicos en monoterapia y combinados con descongestionantes nasales concluyó que la
administración de antihistamínicos en monoterapia, tanto en niños como en adultos no aportaba ninguna
mejoría sobre la congestión nasal, rinorrea y otros síntomas de la enfermedad. Por otra parte los
antihistamínicos de primera generación en monoterapia causaron un mayor número de eventos adversos
que el placebo, fundamentalmente los relacionados con la sedación, los que han sido recomendados como
monoterapia. 8, 9
La administración de descongestionantes nasales reduce los signos de congestión nasal durante un
período de 3 a 10 horas, pero no se conoce su efectividad por períodos de tiempo mayores de 10 horas. 9,10
Los descongestionantes no deben administrarse por períodos prolongados de tiempo (más de 7 días), pues
pueden provocar irritación local, así como tolerancia con disminución del efecto, congestión nasal de rebote
y efectos adversos cardiovasculares11. En niños menores de 12 años se recomienda administrar las
soluciones de suero fisiológico o de cloro bicarbonatadas.
Sin embargo, la combinación de antihistamínicos y descongestionantes nasales aportó discretos beneficios
en niños mayores > 2 años y adultos en cuanto a la recuperación general de la enfermedad y a la mejoría
de los síntomas nasales, aunque no está totalmente claro la significación clínica de estos beneficios . 8, 9, 10
.Para niños pequeños, menores de 2 años, no existen evidencias de beneficios en relación a la mejoría de
los signos y síntomas de la enfermedad de esta combinación. 8,9
El esquema terapéutico de los antihistamínicos y descongestionantes nasales disponibles en nuestro
cuadro básico se pueden apreciar en la tabla 1.

Tabla 1. Medicamentos empleados en el tratamiento del catarro común.

Grupo Medicamentos Esquema de tratamiento
Niños adultos
< 2 a 6 años: 5 mg/d 10 mg/d.
Loratadina 1
(tabletas 10 mg) > de 6 años: 10 mg/d.
1 a 2 años: 1 mg 2
veces /d por via oral.
Antihistamínicos Dexclorfenamina 4 mg c/ 4 ó 6 h.
H1 (tab. 2 mg) 2 a 5 años: 1mg c/ 4 ó máximo: 24
6 h, máximo 6 mg/d. mg/d.

6 a 12 años: 2 mg c/ 4
ó 6 h, máximo 12
mg /d
Peso < 9 Kg: 6,25 - 25-50 mg cada
Difenhidramina 12,5 mg 3 ó 4 veces/d 6 u 8 h.
por vía oral. máximo: 300
(tabletas 25 mg y mg/d.
jarabe 12.5 mg / Peso > 9 Kg: 12,5 -25
5mL) mg 3 ó 4 veces/d por
vía oral.
1. No se recomienda la administración de estos medicamentos a niños menores de 2 años.

Los descongestionantes nasales (Efedrina) y Antitusígenos, como los derivados del opio (codeína), han
sido medicamentos utilizados con frecuencia en el alivio de este signo, están recomendados pero no se
cuenta con ellos en el listado de medicamentos de la misión.
Se debe destacar en este punto que aunque la tos constituye una manifestación clínica frecuente del
catarro común, el empleo de fármacos para el alivio de la misma no ha sido sostenido por evidencias
consistentes de eficacia.
En un metanálisis publicado, donde se evaluaban 6 ensayos clínicos con diferentes diseños en los que se
comparaban la codeína y el dextrometorfan con placebo, los resultados fueron contradictorios.
Estudios en niños no han demostrado que el uso de antitusígenos sea superior al placebo para el alivio de
la tos, aun cuando estos ensayos tenían problemas de diseño. 11
Los expectorantes y mucolíticos han sido ampliamente empleados y aún se recomiendan por los expertos
para el tratamiento del catarro común con el propósito de resolver los signos y síntomas de la enfermedad
9
. Los ensayos clínicos existentes en los que se comparan estos medicamentos con placebo tienen
problemas metodológicos y resultados contradictorios, por lo que no existen evidencias sustentables que
apoyen esta recomendación.

La vitamina C ha sido muy recomendada para el tratamiento del catarro común, sin embargo, en una
revisión sistemática de 30 ensayos clínicos con diferentes diseños metodológicos se llegó a concluir que la
administración desde el comienzo de los síntomas hasta 10 días después de altas dosis diarias de
vitamina C para prevenir la aparición del catarro común no está sustentada. Sin embargo, se demostró un
modesto, pero consistente efecto beneficioso en términos de duración de los síntomas que puede deberse
a la administración de dosis únicas elevadas (1 a 1,5 g/d), tras la aparición de los síntomas. 9, 12

A pesar que los agentes antimicrobianos han sido y son aún ampliamente prescritos para el tratamiento del
catarro común, no existe ninguna evidencia que su empleo ofrezca beneficio alguno, debido a la etiología
viral de la enfermedad. En una revisión sistemática publicada por la Cochrane Library, que incluyó 7
ensayos clínicos, con un total de 2056 pacientes entre 6 meses y 49 años de edad con una calidad
variable, se concluyó que no existen evidencias suficientes de que estos fármacos aporten beneficios
importantes en el tratamiento del catarro común y si provocan un incremento significativo de
efectos adversos, por lo que no se recomienda prescribir antimicrobianos para su tratamiento. 9, 13

Otitis media aguda

La otitis media aguda (OMA) es la inflamación de la mucosa del oído medio con un inicio rápido de signos y
síntomas, signos de efusión e inflamación del oído medio (abombamiento, enrojecimiento e inmovilidad de
membrana timpánica, nivel hidroaéreo tras la membrana timpánica, otorrea, y otalgia que interfiere en
las actividades de la vida diaria). Las formas de presentación pueden ser: con o sin derrame, y la recurrente
(3 o más episodios en 6 a 12 meses).

Es una enfermedad muy común en la edad pediátrica, la lactancia y la primera infancia, con un pico entre
los 6 y 18 meses. Entre el 50 y el 83 % de los niños la han padecido a los 3 años de edad; es poco
frecuente en adolescentes y adultos. Cada año en Latinoamérica 1,3 millones de menores de cinco años de
edad sufren de OMA que puede conducir a la hipoacusia y resulta además la primera causa de prescripción
de antibióticos en la infancia. El 5% de los niños están predispuestos a desarrollar OMA a repetición y una
tercera parte de los afectados con OMA tendrán un nuevo episodio en el primer mes.

La etiología bacteriana es la responsables del 65 % de estos episodios, los gérmenes más frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae (20-40%), Haemophilus influenzae (10-30%) y Moraxella catarrhalis (5-15%).
Las infecciones virales por sincitial respiratorio, rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus originan las
dos terceras partes de las OMA. Pueden observarse infecciones mixtas: virales y bacterianas, y de
bacterias aerobias y anaerobias. Las infecciones mixtas tienen una evolución más tórpida. 14
Los factores predisponentes son: infección respiratoria viral, colonización nasofaríngea con los patógenos
habituales, asistencia a círculo infantil, lactancia artificial, uso de chupete, predisposición familiar, bajo nivel
socioeconómico, hacinamiento, tabaquismo pasivo, inmunodeficiencias, malformaciones craneofaciales y
alergia respiratoria 15.

Objetivos del tratamiento: Lograr la curación de la infección y la prevención y manejo de las

complicaciones.
Tratamiento profiláctico: La vacuna conjugada antineumococcica se piensa disminuye la incidencia de
OMA en general y de OMA causada por los serotipos de la vacuna, sin embargo, en el momento actual no
existe suficiente evidencia para recomendar la vacunación antineumocóccica para la prevención de la
OMA. 16.

Tratamiento no farmacológico: No instilar nada en el oído, evitar mojar el interior del oído, prevenir los
episodios al eliminar los factores de riesgo y propiciar una lactancia materna adecuada.

Tratamiento farmacológico
Tratamiento del dolor: El alivio sintomático del dolor no debe dejarse de lado en el tratamiento de las otitis
y debe procurarse en toda otalgia independientemente de si se instaura o no tratamiento antibiótico.
El ibuprofeno es de elección frente al paracetamol, por su efecto antinflamatorio, pero no esta presente en
el listado de medicamentos de la misión, por este motivo se recomienda la utilización del paracetamol que
puede emplearse en dosis de 0,5 a 1 g por vía oral c/4 a 6 h, hasta un máximo de 4 g/d en los adultos, y en
niños 10-15 mg/kg por vía oral c/4 a 6 h, sin exceder 5 tomas en 24 h. No se aconseja administrar por más
de 5 días consecutivos. Otra alternativa en nuestro medio es la dipirona en dosis de 500 – 575 mg cada 6-
12h en adultos y niños mayores de 12 años, niños de 1-3 años: 250 mg cada 6-8 horas, si ello fuera
necesario, niños de 4-11 años: 300-500 mg cada 6 horas.
Muchos autores recomiendan, además, utilizar calor seco local como coadyuvante; aunque no hay estudios
sistemáticos que avalen su eficacia, se trata de una medida sencilla y segura por lo que podría utilizarse. 16
En caso de otorrea espesa el secado gentil del conducto es recomendable. Si aparece alergia se trata con
antihistamínicos y control ambiental. El uso de analgésicos tópicos, antihistamínicos y descongestivos
nasales no tiene claros beneficios 17,18.

Tratamiento específico
Antibióticos: la decisión de usar o no antimicrobianos dependerá de la edad del paciente, su estado
general de salud y la presencia de factores de riesgos. El retraso en la prescripción de antibióticos
parece ser una estrategia eficaz en pacientes de atención primaria con estado general conservado y
que no presenten factores de riesgo, para reducir el uso de antibióticos y evitar la resistencia
bacteriana. Se recomienda esperar 48 horas en el niño mayor de 2 años y 24 horas en el menor
antes de la decisión de su administración.16. La prescripción correcta determina la mejoría clínica de
la OMA en 72 horas.16 (ver tabla 2).
Terapia Antimicrobiana: individualizar
Indicaciones Antibiótico Posología Tiempo
(mg/kg/día/dosis)
< de 2 años Dosis Habitual 10 d < 2ª
(siempre) 40 – 50 vía oral
> de 2 años de elección Amoxicilina 500 mg cap. 3 dosis
en los
que la Dosis alta 5-7 d > 2ª
observación 80 – 90 vía oral
no se 3 dosis
recomienda* alérgicos Trimetroprín/sulfametoxazol 10 – 40 vía oral 10 - 14 d
2 dosis
malos Azitromicina 250 mg cap. 10 v.o 1 dosis 5d
cumplidores Ceftriaxona 1 g Bbo 50 i.m dosis única 1 a 3 d
* Observación no recomendada si otalgia severa, fiebre > 39oC, formas recurrentes, seguimiento no
asegurado, falta de respuesta a tratamiento conservador, factores de mal pronóstico.

En el caso de los pacientes que presentan mas de 48 horas con enfermedad severa y las formas
recurrentes de la enfermedad la evidencia recomienda utilizar la Amoxicilina – clavulánico, en dosis de 90
mg/kg/dia vía oral 3 dosis durante 10 días, en el caso de la misión no es posible utilizar esta alternativa al
no tener este medicamento, por lo que se debe seguir con la amoxicilina 500 mg.
En adultos, la indicación o no de antibiótico terapia no está bien establecida, la práctica habitual suele ser la
administración antibiótica, amoxicilina 250 mg oral cada 8 horas durante 5 días.
 Para los niños con Otitis Media Aguda recurrente puede utilizarse la amoxicilina en una dosis diaria de 20
mg/kg./día o cotrimoxazol 12mg/Kg. La duración de la profilaxis es de 3 a 6 meses, principalmente durante
la época de mayor incidencia de infecciones respiratorias altas.
Se deberá remitir al paciente en caso de perforación del tímpano, si no hay mejoría después de 5 días de
tratamiento, si no se alivia el dolor, si el tímpano continúa abultado sin mejoría después de 24 horas o
cuando exista evidencia de complicaciones.

Otitis externa
La otitis externa se define como la inflamación del pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE).
Se pueden clasificar según su etiología en bacterianas, víricas y micóticas. Las bacterianas son las más
frecuentes y representan, aproximadamente, el 80% de los casos. Dentro del grupo de las bacterianas se
distinguen la otitis externa difusa infección generalmente causada por: infecciones mixtas, dermatitis
alérgica (por champús o jabones), agua contaminada, por ejemplo de piscinas, etc y la furuncular
(circunscrita) que puede ser causada por alguno de estos microorganismos, Staphylococcus,
Streptococcus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus species, Escherichia coli.
La otitis externa difusa cursa con otalgia, otorrea, hipoacusia, dolor de la región periauricular y mandibular y
signo del trago. La afectación variable del pabellón (pericondritis) indica mayor gravedad del proceso y la
posibilidad de aparecer complicaciones.

Factores de riesgo y medidas preventivas

Factores de riesgo Medidas preventivas
- Humedad ambiental, natación o - Evitar la limpieza enérgica del CAE
sudoración - Evitar la humedad del CAE
excesiva - Usar tapones o gorro al nadar
- Temperatura ambiental elevada - Gotas de ácido acético tras el baño
- Exposición a agua contaminada
- CAE estrecho o largo
- Escasa higiene local o maniobras
enérgicas
de retirada del cerumen
- Traumatismos locales: bastoncillos,
auriculares, etc.
- Enfermedades dermatológicas crónicas:
eczema, psoriasis, dermatitis seborreica
o acné

El forúnculo es la infección de un folículo piloso generalmente producida por Estafilococo aureus. Se

aprecia una tumoración de aspecto inflamatorio, en la cara antero-inferior del CAE, con contenido purulento
en su interior que fluctúa a la palpación. Hay otalgia, que aumenta a la presión en la zona del forúnculo y
puede haber fiebre y adenopatías satélites pre- y retroauriculares.

Indicaciones de ingreso hospitalario

- Sospecha de otitis necrotizante aguda (otitis externa maligna)
- Sospecha de pericondritis10 o celulitis secundaria a la otitis externa

Objetivos del tratamiento

Mejorar los síntomas y eliminar la causa.
Tratamiento no farmacológico (preventivo)
Para evitar las recidivas frecuentes de otitis externa difusa se recomienda:19
- Mantener el conducto auditivo limpio y seco.
- No mojarse los oídos al bañarse, al ducharse o lavarse el pelo.
- Las gotas mezcla de acido acético y alcohol (50 % de cada una de las parte) pueden prevenir la otitis tras
el contacto con el agua.
- No usar tapones ni algodón en los oídos que retengan la humedad.
- No introducir objetos extraños en el CAE que lo puedan lesionar.
- Descartar una otitis media crónica antes de iniciar el tratamiento.
Tratamiento farmacológico
Tratamiento del dolor: los analgésicos como paracetamol y dipirona pueden ser útiles para aliviar el dolor
y mejorar la inflamación 17. También se recomienda el ibuprofeno el cual no esta en el listado de
medicamentos de la misión.
Paracetamol: adultos 0,5 a 1 g por vía oral c/4 a 6 h, hasta un máximo de 4 g/d. Niños: 10-15 mg/kg por vía
oral c/4 a 6 h, sin exceder 5 tomas en 24 h. No se aconseja administrar por más de 5 días consecutivos.
Dipirona: vía oral, adultos y niños mayores de 12 años: 500-575 mg c/6-12 h, niños de 1-3 años: 250 mg
cada 6-8 horas, si ello fuera necesario, niños de 4-11 años: 300-500 mg cada 6 horas.

Tratamiento específico
Antibióticos: el tratamiento de elección para la otitis externa difusa es el antibiótico tópico, porque con él
se consigue una alta concentración del mismo en el lugar de la infección, minimiza el riesgo de resistencias
bacterianas y se consigue una rápida disminución cuantitativa de microorganismos.

Tratamiento de la otitis externa 17,18

Tipo de otitis Medidas Fármaco
Acido acético 2% Ciprofloxacino 0,3%, 4-6 gotas c/
8 hs durante 7 d, asociado o no a
Otitis externa Gotas tópicas (antibióticos + glucocorticoides (hidrocortisona)
difusa corticoides) y colocar tapón
Alternativa: Aminoglucósidos
Si extensión del proceso, añadir (gentamicina, o neomicina) 4-6
antibióticos sistémicos gotas c/ 4-6 h durante 7 d,
asociado o no a glucocorticoides
Ciprofloxacino 0,3%, 4-6 gotas c/
8 h durante 7 d, asociado o no a
glucocorticoides (hidrocortisona)
+ Tratamiento sistémico con un
Aplicación tópica de pomada betalactámico (oxacilina 500 mg/
antibiótica 6h) durante 5 dias
Otitis Externa
Foruncular • niños menores de 2 años: 125
mg
• niños de 2 – 10 años: 250 mg

• En pacientes alérgicos a la
penicilina: azitromicina adultos:
dosis única de 500 mg el 1er. día,
seguido de 250 mg 1 vez/d
durante 5 días. Niños: dosis única
inicial de 10 mg/kg/d y continuar
con 5 mg/kg/d durante 5 días.
* No aplicar pomadas en el oído. No usar neomicina si hay perforación de membrana timpánica. La
duración aconsejada es de 5-7 días, pero se debe mantener 3-4 días tras la mejoría. La mayoría de los
preparados tópicos no deben administrarse más de 10 días.17

Tratamiento sistémico
Solo se indicarán los antimicrobianos orales si diseminación de la infección más allá del CAE (celulitis facial
o del pabellón auricular), adenitis parotídea o de la cadena laterosuperior del cuello. Se recomiendan
quinolonas ciprofloxacina 500mg/12h por 10 días
Si no hay respuesta al tratamiento en 7 días, deberá remitirse al paciente al especialista.

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19. Sandford PJ. Guia de terapéutica antimicrobiana 36th edition. 2006.

Autores del Protocolo: Dra. Liuba Alonso Carbonell, Especialista en Medicina General Integral y
Farmacología, Dra. Ana Julia García Milián, especialista en Farmacología, Dr. Norberto Torrientes Barzaga,
especialista en Pediatría, Dra. Ibis Delgado Martínez, especialista en Medicina Interna, Dra. Dulce M. Calvo
Barbado, especialista en Farmacología, MSc. Francisco Debesa García Lic. Ciencias Farmacéuticas, Dra
Damara Acosta Reynaldo, Especialista en Farmacología y MSc Enfermedades infecciosas y
Farmacoepidemiología.

Protocolo de tratamiento de parasitismo intestinal.

Este protocolo de tratamiento toma como base la “Guía de práctica clínica para el tratamiento de
Parasitismo intestinal”, elaborada por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, además de
búsquedas realizadas en fuentes de evidencia científica como el Clinical evidence y The Cochrane Library.
Esta información ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la
Republica Bolivariana de Venezuela, tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado
básico de medicamentos de la misión.

Introducción.

La infección por helmintos es una de las mayores causas de enfermedad y de incapacidad en diversas
áreas del mundo, especialmente en las regiones tropicales y subtropicales. Los más recientes estimados
señalan que alrededor de 1273 millones de personas en todo el mundo están infectadas por A.
lumbricoides, 902 millones por Trichuris trichiura y 1277 millones por ancylostomídeos (o gusanos
ganchudos). Las infecciones por protozoos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia) poseen también una
distribución universal y cosmopolita, se conoce que alrededor de 480 millones de personas sufren de
amebiasis.

En Venezuela se plantea el parasitismo como una de las afecciones mas frecuentes, sobre todo en la
población indígena, se ha determinado una elevada prevalencia de parasitosis intestinales entre los
indígenas, destacando A. lumbricoides, E. coli y B. hominis. Las condiciones sociosanitarias precarias, el
saneamiento ambiental básico deficiente y en general el estilo de vida tan particular de estas personas son
los determinantes de estas elevadas tasas de prevalencia (1).

En los Estados Unidos de Norteamérica, la giardiasis es la responsable de no menos de 4000 admisiones

en hospitales cada año, mientras que otros la señalan como la infección intestinal por protozoos más
frecuente en la población mundial. La población más afectada habitualmente es la pediátrica, la cual sufre
estas infecciones por tiempo prolongado y de forma severa, con consecuencias deletéreas para su
crecimiento, desarrollo e incluso aprendizaje, especialmente en el caso de las infecciones por helmintos. (2)
En Cuba, a pesar de los esfuerzos realizados para el control de estas enfermedades, aún constituye un
problema de salud de relativa importancia. En la actualidad no se cuenta con datos recientes poblacionales
sobre el comportamiento del parasitismo en Cuba, aunque si existen estudios realizados en diferentes
grupos de pacientes de los diferentes niveles de atención. En estos se ha evidenciado que la infección por
Giardia lamblia es la de más alta prevalencia cuyos valores varían entre 15 a 50 %. Otros de los vermes
que frecuentemente afectan, sobre todo a los pacientes pediátricos, es Trichuris trichura y Entamoeba
histolytica/ E. dispar. (3,4)

Objetivos del tratamiento

1. Lograr la curación parasicológica (eliminación de vermes, larvas o quistes)
2. Alivio de los síntomas
3. Evitar las complicaciones
4. Eliminar el estado de portador sano (en aquellas que posean esta forma
Clínica)
5. Mejorar la calidad de vida

Infección por protozoos.

Amebiasis.
La amebiasis es causada por Entamoeba histolytica, un protozoo que es transmitido de persona a persona
por contaminación fecal de los alimentos o de las manos, aunque la transmisión por contacto sexual en
personas que practican sexo oro-anal, es otra de las vías posibles. La infección por este parásito produce
cuadros sintomáticos y/o portadores sanos. Las formas sintomáticas de presentación pueden ser:
intestinales (disentería amebiana, colitis amebiana no disentérica, ameboma, apendicitis) y extraintestinales
(amebiasis hepática aguda no supurativa ó absceso hepático, y menos frecuente, amebiasis en piel,
cerebro y pulmones).(5,6,7,8)
Los fármacos disponibles se clasifican en amebicidas luminales, hísticos y mixtos, según el sitio de acción.
Los primeros actúan contra microorganismos presentes en la luz intestinal. Los hísticos actúan en pared
intestinal, hígado y otros tejidos. Los mixtos son eficaces en la luz intestinal, pared y otros tejidos.
Al primer grupo pertenecen el furoato de diloxanida, iodoquinol u otras diiodohidroxiquinolinas y la
paromomicina, ninguno de ellos presentes en el cuadro básico de medicamentos de la misión médica en
Venezuela. Ejemplos de hísticos la emetina y su derivado semisintético dihidroemetina, además de la
cloroquina. El metronidazol y los 5-nitroimidazoles son los fármacos mixtos prototipos (5,6,7,8).
Tratamiento preventivo (2,5,6,7)
1. Suministro de agua adecuadamente protegida, filtrada o esterilizada
2. Eliminación correcta de las aguas residuales o albañales
3. Educación sanitaria
4. Chequeo y control del personal que maneja alimentos e instituciones infantiles
5. Higiene personal (lavar las manos, cortar las uñas)

Tratamiento Farmacológico
Amebiasis invasiva

Tratamiento de las formas intestinales leves y moderadas (9, 10,11, 12)

Medicamento ( 1era Dosis Duración

elección)

Metronidazol (tab. 250mg) Adultos: 500-750 mg c/8h 7 - 10 días (vía oral)

Niños: 30-50 mg/kg/d c/8h

Alternativas
Ornidazol (tab 500 mg) Adultos: 500 mg c/12h 5 -10 días ( vía oral)

Niños: 25 mg/kg/d c/24h

Secnidazol (tab 500 mg) Adultos: 2 gr (dosis única) 1 día (vía oral)

Niños: 30 mg/kg/d c/12h

Metronidazol poseen categoría de riesgo en el embarazo B; Ornidazol y secnidazol clasifican como
categoría C.

Tratamiento de las formas severas (disentería amebiana) y extraintestinales (absceso hepático). (13,14)

Medicamento (1era Dosis Duración

elección
Metronidazol (tab 250mg)
Alternativas
Ornidazol (tab 500 mg)
Adultos: 750 mg c/8h 7-10 días (vía i.v seguido
Niños: 30-50 mg/kg/d vía oral)
c/8h
Adultos: 1.5 gr/d c/24h 3 días( vía oral)

Niños: 40 mg/kg/d 5-10 días( vía oral)

Secnidazol (tab 500 mg) Adultos: 1.5 gr/d c/12 o 5 días (vía oral)
24h

Niños: 30 mg/kg/d c/12h

Para los pacientes gravemente enfermos o con absceso hepático amebiano con peligro de ruptura o
tamaño mayor de 10 cm, la literatura plantea como medicamentos de elección la Emetina y de ser
necesario asociarla a un ciclo de diloxanida, seguido de un tratamiento de cloroquina, en el listado de la
misión no se encuentra ninguno de estos dos medicamentos. Por tanto se recomienda utilizar Metronidazol
amp 500-750 mg (infusión intravenosa en 1 h)
Aspiración del absceso si peligro de ruptura o tamaño mayor de 10 cm y no se produce mejoría después de
72 horas (8, 9)

Giardiasis.
Es la infección por el protozoo flagelado Giardia lamblia de partes altas del intestino delgado (duodeno,
yeyuno), también puede afectar vías biliares. Su transmisión es fecal-oral (de persona a persona,
contaminación de fuentes de agua y alimentos), aunque la transmisión por contacto sexual en personas
que practican sexo oro-anal, es otra de las vías posibles. La infección por este parásito produce cuadros
sintomáticos y/o portadores sanos.
Manifestaciones clínicas: se caracteriza por diarreas, que inicialmente puede ser aguda, hacerse
persistente o llegar hasta la cronicidad, febrícula, distensión abdominal y heces explosivas. Tiene varias
formas clínicas de presentación: asintomática, síndrome diarreico agudo y crónico, dolor abdominal
recurrente, síndrome dispéptico y síndrome de mala-absorción con desnutrición proteico-energética. (15, 16,17)
Tratamiento preventivo (2,6)
1. Suministro de agua adecuadamente protegida, filtrada o esterilizada
2. Eliminación correcta de las aguas residuales o albañales
3. Educación sanitaria
4. Chequeo y control del personal que maneja alimentos e instituciones infantiles
5. Higiene personal (lavar las manos, cortar las uñas).

Tratamiento farmacológico (18, 19,20)

Medicamento (1era Dosis Duración
elección)
Metronidazol (tab 250) Adulto: 250-500 mg c/8h ó 5-7 días (vía oral)

2gr/d c/24h 3 días (vía oral)

Niños: 15 mg/kg/d c/8h 5-7 días (vía oral)

Alternativas
Ornidazol (tab 500mg)
Secnidazol ( tab 500mg)
Adultos: 1-1.5 gr/d c/24h
1-2 días ( vía oral)
Niños: 30-40 mg/kg/d
c/24h
Adultos: 2 gr/d (dosis
única) 1 día( vía oral)

Niños: 30 mg/kg c/12h

Tratamiento farmacológico
Otras posibles alternativas (si asociación de infección por helmintos y Giardia lamblia o intolerancia a 5-
nitroimidazoles)
Mebendazol (tab 100mg): Niños > 2 años: 200 mg c/8 horas por 3 a 7 días. (19, 20)
Infección por nematodos intestinales: Ascariasis
La infección por Ascaris lumbricoides es la geohelmintiasis más frecuente y cosmopolita de todas las
helmintiasis humanas. La ascariasis es endémica en áreas tropicales de África, América Central,
Suramérica y Lejano Oriente.
Manifestaciones clínicas: puede tener un curso asintomático; sin embargo, suele afectar un amplio grupo
de pacientes observándose manifestaciones de diversos sistemas y órganos: (21, 22)
1. Respiratorias: en el estadio larval pueden ser leves y confundirse con un estado gripal.
2. Intestinales: dolor abdominal difuso como síntoma más frecuente y distensión abdominal. Puede producir
náuseas, vómitos y diarreas, pero no es lo más frecuente. La gravedad de la enfermedad es proporcional al
número de
parásitos, pueden aparecer cuadros obstructivos a partir de infecciones masivas.
3. Nutricionales: malnutrición, frecuente en niños.
4. Neurológicas: granulomas en el ojo y en el sistema nervioso central.
5. Migraciones: la invasión a vías biliares es una de las complicaciones más severas. Puede cursar con
apendicitis, peritonitis, pericarditis, pleuritis y pancreatitis.
Tratamiento preventivo (2,6)
1. Adecuada eliminación y prácticas sanitarias de las materias fecales.
2. Ebullición del agua.
3. Buen lavado de verduras y frutas.
4. Control de vectores mecánicos y buena higiene personal.
5. Educación sanitaria.

Tratamiento farmacológico

Medicamento ( 1era Dosis Duración

elección)

Mebendazol (tab 100mg) Adultos y niños> 2 años: 3 días (vía oral)

Alternativas
Levamisol (tab 150mg)
Solución 25 mg/5ml
Piperazina
Frasco 1.5gr/15 ml
100 mg c/12h ó 500mg
(dosis única)
N< 2 años: 50 mg c/12h
Adultos: 150 mg (dosis 1 día (vía oral)
única)
N: 3mg/kg/d (dosis
única)
Adultos y Niños > 12 años: 2 días (vía oral)
75 mg/kg
( máx 3.5 gr)
Niños 2-12 años: 75
mg/kg (máx 2.5 gr)
Niños< 2 años: 50
mg/kg

Mebendazol y Levamisol poseen categoría C de riesgo en el embarazo.

Piperazina categoría B.

Trichuriasis.
Trichuris trichiura es otro de los nemátodos intestinales incluidos en el grupo de los que son transmitidos
por el suelo. A la enfermedad también se le denomina tricocefalosis. Afecta al hombre y tiene una amplia
distribución geográfica, con predominio en zonas cálidas y húmedas de los países tropicales.
Manifestaciones clínicas: la gravedad de la enfermedad es proporcional al número de parásitos. Al parecer
las infecciones leves pasan inadvertidas o son asintomáticas. Los síntomas francos se encuentran en
casos de parasitismo intenso, y es especialmente grave en niños desnutridos. En infecciones intensas en
las que se observan más de 30 huevos por miligramo de materias fecales, producen colitis con un cuadro
disentérico con abundante moco y sangre, dolor abdominal, tenesmo y prolapso rectal, sobre todo en niños
desnutridos.(23)
Tratamiento preventivo (2,6)
1. Adecuada eliminación y prácticas sanitarias de las materias fecales.
2. Ebullición del agua.
3. Buen lavado de hortalizas.
4. Control de vectores mecánicos
5. Buena higiene personal (lavar las manos y cortar la uñas).
6. Educación sanitaria.
Tratamiento farmacológico
Las infecciones leves sin manifestaciones clínicas no requieren obligatoriamente tratamiento. Sin embargo, para su
control, debido a su alta prevalencia mundial (ya que ocupa el tercer lugar dentro de los geohelmintos), debe tratarse
porque se disminuye la cantidad de huevos que contaminan el suelo, lo que a su vez reduce el riesgo de infección.
 Medicamento (1era Dosis Duración
elección)
Mebendazol (tab 100 mg) Adultos y Niños > 2 años:
100 3 días (via oral)
mg c/12h ó 500mg (dosis
única)

Niños < 2 años: 50 mg

c/12h
Alternativa

Infección por Ancylostomideos.

Son parasitosis del duodeno y partes altas del yeyuno producidas por dos especies de nematodos,
Ancylostoma duodenale y Necator americanus se encuentran extendidos por regiones tropicales y
subtropicales. La transmisión de estos parásitos ocurre principalmente a través de la piel de pies y tobillos,
y en algunas regiones donde se emplean heces humanas como fertilizantes se convierte en una
enfermedad ocupacional.
Manifestaciones clínicas:
1. Cutáneas: prurito intenso, eritema, erupción vesicular y papular, cuadro que se conoce como "picor",
relacionadas con el sitio de entrada de las larvas.
2. Pulmonar: puede aparecer un síndrome que semeja al de Löffler, con síntomas pulmonares transitorios
como tos seca, sibilancias, eosinofilia en esputo y sangre periférica.
3. Digestivo: dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Se han descrito casos de malabsorción,
principalmente en niños.
4. Otros síntomas: anemia ferropénica y malnutrición crónica, parasitismo intenso determina retraso en el
desarrollo de los niños y cardiopatía anémica.
Tratamiento preventivo (1,5,14)
1. Educación sanitaria sobre higiene personal, familiar y en la comunidad.
2. Uso de calzados.
3. Construcción y uso de letrinas y sistemas eficaces de evacuación de aguas residuales.
4. No utilizar materias fecales humanas como abonos.

Tratamiento farmacológico
Medicamento (1era Dosis Duración
elección)
Mebendazol * Adultos: 100 mg c/12 horas ó dosis única de 3 días (vía oral)
500 mg.
Niños > 2 años: 100 mg c/12 horas
N < 2 años: 50 mg c/12h
Alternativa
Albendazol Adultos y Niños > 2 años: 400 mg/d. dosis 1 día ( vía oral)
(tab.200mg) única
*No administrar en primer trimestre de embarazo, categoría de riesgo: C

Enterobiasis
Es una infección producida por Enterobius vermiculares, parásito más frecuente entre los niños que viven
en climas templados y lo tienen al menos el 20 % de todos los niños y el 90 % de los niños que frecuentan
guarderías u otras instituciones. La forma de transmisión se produce, primero por la transferencia de los
huevos del área perianal a las prendas de vestir, la ropa de cama o a los juguetes. Más tarde son
transmitidos por los dedos a la boca de otro niño, que los traga. Los huevos pueden también ser inhalados
procedentes del aire y ser deglutidos. La reinfección puede ocurrir al pasar los huevos de
alrededor del ano hasta la boca, a través de sus manos, especialmente bajo las uñas. (24,25)
Manifestaciones clínicas: curso asintomático en la mayoría de los casos. El síntoma mas frecuentes es
prurito anal intenso, acompañado de comportamiento hiperactivo y labilidad emocional. Si infecciones
repetidas puede presentar vulvovaginitis. (25)
Tratamiento preventivo (2,6)
1. Educación sanitaria sobre higiene personal, familiar y en la comunidad.
2. Lavado de manos antes de comer y después de ir al baño.
3. Cortar y cepillar las uñas de las manos.
4. En los individuos infectados, se deberá lavar diariamente la ropa de cama y la ropa interior
5. Tratamiento de todos los miembros de la familia cuando alguno de ellos ha sido infectados.
6. Evitar el rascado de las márgenes del ano de niños infectados.

Medicamento (1era Dosis Duración

elección)
Mebendazol (tab.100mg) Adultos: 100 mg (dosis
única) 1 día, repetir a las 2
Niños > 2 años: 100 mg semanas, (vía oral)
(dosis única)
Niños < 2 años: 50 mg
c/12h

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Autores: Dra. Dulce Ma. Calvo Barbado, Especialista en Farmacología -Dra. Ibis Delgado Martínez,
Especialista en Medicina interna -Dra. Giset Jiménez López, Especialista en Farmacología -Dr. Angel
Escobedo Carbonell, Especialista en Parasitología - Dr. Juan C. Valdés Rojas Especialista en
Parasitología. MSc Francisco Debesa Garcia, Lic. Ciencias Farmacéuticas, Dra. Damara Acosta Reynaldo,
Especialista en Farmacología y MSc Enfermedades infecciosas y Farmacoepidemiología

Protocolo de tratamiento de la Faringoamigdalitis y Sinusitis Agudas.

Este protocolo de tratamiento toma como base la “Guía de práctica clínica para el tratamiento de las
infecciones respiratorias agudas: Faringoamigdalitis y Sinusitis aguda”, elaborada por el Centro para el
Desarrollo de la Farmacoepidemiología, además de búsquedas realizadas en fuentes de evidencia
científica como el Clinical evidence y The Cochrane Library y la US Nacional Guideline of Clearinghouse.
Esta información ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la
Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado
básico de medicamentos de la misión.

Introducción.
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) altas constituyen uno de los principales problemas de salud a
nivel mundial en niños menores de 5 años por ser una de las primeras causas de mortalidad y morbilidad.
Los niños suelen padecer de 4 a 8 episodios de IRA alta en un año. Según estimados, estas infecciones
representan en éste grupo etáreo, entre el 30% y el 50% de las visitas a las instituciones de salud, así
como entre el 20% y 40% de las hospitalizaciones pediátricas en la mayoría de los países en vías de
desarrollo.1, 2Anualmente las infecciones respiratorias causan cerca de 3,6 millones de fallecidos entre niños
menores de 5 años y son la principal causa de muerte en este grupo de edad. Cerca del 1% de los casos
que padecen afecciones respiratorias finalmente queda con secuelas, las cuales aumentan el riesgo de
infecciones recurrentes. 3

Las IRA altas, constituyen un variado grupo de enfermedades causadas por diversos agentes biológicos
que afectan las vías respiratorias altas, cuyas manifestaciones clínicas son bastante evidentes y de alguna
forma se repiten en cada una de ellas. 4
Este protocolo de tratamiento intenta describir el abordaje farmacológico y no farmacológico de la
faringoamigdalitis aguda y la sinusitis aguda y tiene como objetivos esenciales disminuir la morbilidad y las
afectaciones laborales y escolares en los pacientes tratados por los médicos cubanos en Venezuela. Por
tanto los destinatarios de la guía son los médicos que brindan atención en los consultorios populares y los
CDI. Los beneficiarios son todos los pacientes diagnosticados de alguna infección respiratoria alta en la
atención primaria. Para la elaboración de las recomendaciones que fueron propuestas por este panel de
expertos se realizó una revisión extensa de la literatura disponible con el objetivo de encontrar las mejores
evidencias científicas sobre el tratamiento no farmacológico y farmacológico de la enfermedad en
dependencia de la forma clínica de la misma. La búsqueda sistemática de la evidencia se realizó en
diversas bases de datos, siguiendo como modelo de trabajo el método BIG 6. Las palabras claves
empleadas fueron: acute sinusitis, sore throat, acute respiratory infection. El período de pesquisa fue desde
enero de 1998 hasta septiembre de 2008.

Faringoamigdalitis Aguda
La faringoamigdalitis aguda es la inflamación aguda de las amígdalas y faringe. Puede presentarse como
un cuadro amigdalino puro o una faringitis. Se excluye de esta definición al dolor de garganta que se
presenta durante las primeras 24 - 48 h de otras infecciones agudas del tracto respiratorio superior. Su
etiología es viral en un 80% de los casos (con frecuencia por adenovirus); el 20% restante es
predominantemente de origen bacteriano. Las bacterias patógenas que más comúnmente causan esta
entidad son los estreptococos, principalmente el Estreptococo beta hemolítico grupo A, responsable del 5-
20% de todos los casos (puede alcanzar hasta un 40% en epidemias); de aquí se deriva que pueda
clasificárseles en estreptocócicas y no estreptocócicas, atendiendo al germen causal. Ocasionalmente
pueden causar la enfermedad otros gérmenes como el Micoplasma pneumoniae o agentes químicos,
humos o vapores 5,6.
Se presenta predominantemente en niños de 5 a 15 años (rango 3 a 18 años) y muy raramente aparece en
menores de 2 años, sobre todo al final del invierno y comienzo de primavera. La enfermedad es
autolimitada, y los pacientes suelen resolver al 3er día en un 40 % de los casos, y a la semana en el 85 %,
sea o no de etiología estreptocócica.
Su diagnóstico es esencialmente clínico aunque en ocasiones puede resultar difícil diferenciar entre la
etiología viral y la bacteriana, solamente por observación directa. 5,6 No obstante, existen algunos síntomas
y signos que nos pueden orientar hacia la etiología bacteriana estreptocócica, entre los que se cuentan: la
edad del paciente (niños mayores de 3 años y adultos jóvenes, entre 15 y 24 años), dolor de garganta,
odinofagia, fiebre mayor de 38.5 o C, cefalea, inflamación y exudado amigdalar o faríngeo, náuseas,
vómitos, dolor abdominal y la presencia de adenopatías cervicales dolorosas. El exudado faríngeo y cultivo
precisa con mayor exactitud el germen responsable de la faringoamigdalitis, en función de lo cual se
establece o no el tratamiento con antimicrobianos. También existen técnicas de diagnóstico microbiológico
rápido, que pueden ser empleadas para un diagnóstico etiológico preciso, y una terapéutica más adecuada
Las complicaciones de las faringoamigdalitis bacterianas pueden ser supurativas o no supurativas, en el
primer grupo se encuentran la otitis media y el absceso periamigdalino. Cuando la etiología es el
Estreptococo beta hemolítico del grupo A, la fiebre reumática y la glomerulonefritis pos-estreptocócica
pueden aparecer entre las complicaciones no supurativas. En caso de presentarse estas complicaciones, el
paciente debe ser remitido a los especialistas correspondientes para su mejor evaluación y tratamiento. 7, 8,9

Tratamiento no farmacológico
Los pacientes con diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica deben ser educados en la importancia
de seguir la prescripción médica, así como la conducta ante el agravamiento del cuadro clínico y la
importancia de evitar el contacto con el resto de los convivientes en el período de contagiosidad. En los
casos en que el exudado sea negativo los pacientes deben ser informados de la inefectividad del
tratamiento antimicrobiano, y de los riesgos que implica la administración innecesaria de éstos.
Los expertos recomiendan algunas medidas no farmacológicas para aliviar los signos y síntomas de la
enfermedad, fundamentalmente el dolor de garganta. Entre ellas resaltan las medidas locales. Es
controvertida la recomendación de gargarismos de suero fisiológico (1/4 cucharadita de sal en 8 onzas de
agua), o con agua tibia. Por el contrario otros señalan que los gargarismos con agua helada pueden causar
alivio del dolor.10

Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico de esta enfermedad incluye diferentes grupos de medicamentos, aunque no
todos cuentan con evidencias provenientes de estudios contrastados que demuestren los beneficios de su
utilización en la resolución de los síntomas y signos de la enfermedad y prevenir las complicaciones de la
misma. La mayor evidencia se dispone sobre los analgésicos - antipiréticos y los antimicrobianos,
recomendados en el tratamiento de las faringoamigdalitis producidas por el estreptococo beta hemolítico 2.
Una revisión sistemática encontró que el paracetamol reduce significativamente el dolor de garganta
asociado a la amigdalitis aguda en comparación con placebo. 11,12 El uso de otros AINEs no reporta
beneficios superiores y se asocian con la aparición de reacciones adversas, sobre todo gastrointestinales
más severas, por lo que su uso rutinario en esta enfermedad no es recomendado. El paracetamol se
considera el fármaco de elección administrado en dosis de 500 mg -1gr c/4 h hasta un máximo de 4 g/d en
adultos y 10 -15 mg/kg cada 4 -6 h en niños, no debe administrarse por más de 5 días. En niños y
adolescentes no debe usarse el AAS por el peligro de desarrollar el Síndrome de Reye.
Los antimicrobianos son recomendados a los pacientes con infección por Estreptococo beta hemolítico del
grupo A. Un metaanálisis de 25 ensayos clínicos, la mayoría con penicilina, indica que el tratamiento con
antibióticos produce una modesta mejoría sintomática (disminuye la duración de los síntomas unas 16
horas) y reduce la incidencia de las complicaciones supurativas y no supurativas. 10, 12, 13,14.
Se recomienda la administración inmediata de antimicrobianos en los niños menores de 2 años de edad y
en pacientes que presentan un elevado riesgo de desarrollar complicaciones con signos y síntomas de
enfermedad severa, sistemicamente comprometidos o que presentan alguna comorbilidad preexistente que
incremente el riesgo de sufrir complicaciones. También se recomienda la administración inmediata de
antimicrobianos a todo paciente con diagnóstico de faringoamigdalitis con 3 ó más de los siguientes
criterios altamente indicativos de que se en presencia de una infección por Estreptococo beta hemolítico del
grupo A:
Presencia de exudado amigdalino.
Linfoadenopatías cervicales anteriores dolorosas.
Fiebre >38 ºC
Ausencia de tos.
En el listado básico de medicamentos de Venezuela, no se cuenta con ninguno de los medicamentos de
elección en esta enfermedad que son la fenoximetilpenicilina, administrada en 3 ó 4 dosis diarias por vía
oral que es el antimicrobiano oral de elección. También se recomienda la penicilina G benzatínica,
especialmente en menores de 15 años, o cuando se sospeche que el paciente no seguirá el tratamiento.
12,15

Los macrólidos constituyen la alternativa en los casos alérgicos a las penicilinas, aunque solo deben
reservarse para estos casos, ya que existen reportes de cepas resistentes, fundamentalmente a la
eritromicina. En el caso de la misión no cuenta en su listado con la eritromicina pero si con la azitromicina,
que presenta un esquema de administración mucho más adecuado y conveniente y con una menor
incidencia de efectos adversos gastrointestinales, aunque se le plantea como desventaja su mayor costo.
12,15

Las penicilinas de amplio espectro (amoxicilina) y cefalosporinas (cefalexina) también presentes en el

listado de medicamentos de la misión, han sido eficaces en el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda
por estreptococo beta hemolítico, sin embargo su empleo no reporta beneficios superiores a las penicilinas
de espectro reducido, y tienen un mayor riesgo de inducir resistencia, debido a su espectro más amplio,
además de su mayor coste. 15
Tabla 1. Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda por
Estreptococo beta hemolítico grupo A en la misión médica cubana. Republica Bolivariana de
Venezuela.

Medicamento de elección Dosis niños Dosis adultos Duración del

tratamiento
Penicilina Rapilenta 1 Niño: 25 000 a 50 Adultos y niños Durante 7 a 10
millón uds bbo. 000 U/Kg/d en 1 a 2 mayores de 12 días
dosis por vía i.m. años: 1 000 000
U por vía i.m
c/24h

Alternativas en pacientes alérgicos

Azitromicina Dosis única inicial: 10 500 mg, dosis Durante 5 días
mg/kg/d. única el primer
Continuar con 5 día, luego 250
mg/kg/d por 4 días mg /d x 4días por
más por v.o. v.o.

Observación: La Penicilina RL esta contraindicada en menores de 3 meses sugerimos la revaloración del

paciente nuevamente, ya que la mayoría de las infecciones a esta edad son virales y cursan con exudados
al igual que las infecciones bacterianas. En caso de sospechar una infección bacteriana evaluar utilización
de cefalosporinas por vía parenteral o ingreso hospitalario

Sinusitis aguda.
La sinusitis aguda esta definida como la inflamación de la mucosa de los senos paranasales por menos de
4 semanas. Desde el punto de vista etiológico los gérmenes más frecuentes son: Sreptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, ocasionalmente puede ser debido a la infección por Moraxella
catarrhalis. Clínicamente se caracteriza por congestión nasal, rinorrea, estornudos, hiposmia y dolor facial
cuya localización varía en dependencia del seno inflamado. En casos más severos puede aparecer fiebre y
malestar general. El diagnóstico es usualmente clínico basado en el interrogatorio y el examen físico y
puede ser confirmado por la investigación radiológica o bacteriológica. 16
Los síntomas de sinusitis en niños difieren a la que se presenta en adultos. En la edad pediátrica no suele
haber síntomas y signos derivados de la supuración aguda (dolor local, cefalea unilateral, picos febriles), ni
tampoco manifiesta signos radiológicos de colección supurada; por el contrario, los síntomas suelen ser
debidos al goteo nasal posterior (tos, rinorrea), y las manifestaciones radiológicas son más propias de la
inflamación de la mucosa que puede observarse en niños sin síntomas sinusales. Por todos estos motivos,
el método diagnóstico de la sinusitis en la infancia es controvertido, la tomografía computarizada (TAC)
parece aportar información útil para este diagnóstico pero, dado su alto costo, no se recomienda indicarse
como método diagnóstico rutinario. 17
Tratamiento no farmacológico
No existen en la literatura revisada ensayos clínicos, ni otros estudios que evalúen el tratamiento no
farmacológico recomendado por expertos para la sinusitis aguda. Estos consisten en aumento de la
ingestión de líquidos, humidificar el ambiente mediante inhalaciones de vapor de agua y aplicación nasal de
solución salina fisiológica para disminuir la congestión nasal y facilitar la expulsión de secreciones por esta
vía. También se recomienda evitar el consumo de tabaco y alcohol, para prever la irritación de las mucosas
producida por estos agentes nocivos. 4
Tratamiento farmacológico
Esteroides intranasales
La administración intranasal de esteroides inhalados es una opción terapéutica que puede ser beneficiosa
al disminuir las manifestaciones clínicas de pacientes portadores de sinusitis aguda, ya sea diagnosticada
clínicamente o mediante diagnóstico bacteriológico-radiológico18,19 . Sin embargo, se requiere contar con un
mayor número de ensayos clínicos para elevar aún más el nivel de evidencia de esta recomendación, no
obstante en los ensayos evaluados en una revisión sistemática realizada y publicada en la Cochrane
Library en agosto del 2007 se evidenciaba que la administración de mometasona intranasal confería
beneficios terapéuticos en términos de reducción de síntomas en comparación con placebo.18,19.

Antihistamínicos H1
No se encontraron revisiones sistemáticas, ni ensayos clínicos controlados que avalen la efectividad de los
antihistamínicos en el tratamiento de la sinusitis tanto con diagnostico clínico como radiológico-
bacteriológico, sin embargo algunos expertos recomiendan su administración con el propósito de reducir los
síntomas y signos asociados a la enfermedad. 20,21 Los antihistamínicos aprobados en el listado de
medicamentos y su esquema terapéutico pueden observarse en la tabla 2.

Tabla 2. Medicamentos antihistamínicos empleados en el tratamiento de la Sinusitis Aguda en la

misión médica cubana. Republica Bolivariana de Venezuela

Grupo MEDICAMENTOS ESQUEMA DE ADMINISTRACIÓN

NIÑOS ADULTOS
Antihistamínicos H1 Loratadina (1) (10 mg < 2 a 6 años: 5 10 mg/d.
tabletas) mg/d > de 6 añosy
adultos: 10 mg/d.
Dexclorfenamina (2 mg 1 a 2 años: 1 mg 4 mg c/ 4 ó 6 h.
tabletas) 2 veces/d por vía Dosis máxima: 24
oral. 2 a 5 años: mg/d.
1mg c/4 ó 6 h,
máximo 6 mg/d.
6 a 12 años: 2 mg
c/4 ó 6 h, máximo
12 mg/d.
Difenhidramina Peso < 9 Kg: 6,25 25-50 mg cada 6
(25 mg tabletas y 12.5 -12,5 mg 3 ó 4 u 8 h. Dosis
mg/5mL jarabe) veces/d por vía máxima: 300
oral. mg/d.
Peso > 9 Kg: 12,5
-25 mg 3 ó 4
veces/d por vía
oral.
Descongestionante nasal Efedrina 1 gota en cada fosa 1 a 2 gotas en
(2)
gotas nasales 1 % nasal 3 ó 4 veces/d. cada fosa nasal 3
ó 4 veces/d.

(1). No se recomienda la administración de estos medicamentos a niños menores de 2 años.

(2). No se cuenta con este fármaco en el listado de medicamentos de la misión, no obstante por el
habito de uso de este fármaco entre los médicos de los consultorios populares y los CDI, es
necesario advertir que no se recomienda la administración en niños menores de 3 meses, porque
pueden provocar estrechamiento del paso nasal y además no existen evidencias de beneficios.

Descongestionantes nasales
Los beneficios y los riesgos del uso de descongestionantes nasales en el tratamiento de la sinusitis con
diagnóstico clínico y/o radiológico-bacteriológico, no dispone de evaluación por revisiones sistemáticas o
ensayos clínicos, sin embargo han sido empleados en el tratamiento de la enfermedad con el objetivo de
mejorar los signos y síntomas de la misma, fundamentalmente la congestión nasal. 21
Antimicrobianos
La selección del tratamiento antimicrobiano es en la mayor parte de los casos empírico por tanto debe
sustentarse sobre el conocimiento previo de la resistencia bacteriana local (mapas microbiológicos) y el
espectro de actividad antibacteriana del fármaco frente a los gérmenes patógenos más comunes, así como
la potencia farmacodinámica.
La amoxicilina asociada a un inhibidor de betalactamasa se recomienda en pacientes con diagnóstico
radiológico y bacteriológico de sinusitis aguda. La terapéutica con este antimicrobiano durante 7–10 días
incrementó significativamente la resolución de los síntomas en comparación con el placebo 20, 21,22.
Debe considerarse que su uso esta asociado con efectos adversos principalmente gastrointestinales. La
cefuroxima, cefalexina claritromicina, azitromicina, y eritromicina pueden ser igual de eficaces que la
amoxicilina en la resolución del cuadro clínico pero con menor frecuencia de efectos adversos 20, 21,22.
Una revisión sistemática encontró que el riesgo de detener el tratamiento debido a los efectos adversos era
significativamente mas bajo con las cefalosporinas y los macrólidos que con amoxicilina 21 El efecto adverso
más común fue la diarrea. La duración del tratamiento antimicrobiano tampoco parece influir en la
frecuencia de curación según lo encontrado en un ensayo clínico donde se compararon regimenes de 5 y
10 días con cefalosporinas 22. No hay ninguna evidencia clara de ensayos clínicos controlados de que
algunos de los antimicrobianos antes mencionados sea superior a otro, por lo que la selección deberá
basarse en los patrones de sensibilidad, resistencia local y a los eventos adversos asociados a cada uno
de estos fármacos, así como también debe tenerse en cuenta las características individuales del paciente
tributario de estos tratamientos y el costo de los mismos.

Tabla 3. Antimicrobianos recomendados en el tratamiento de la sinusitis aguda en la misión médica

cubana. Republica Bolivariana de Venezuela
Antimicrobianos Dosis adulto Dosis niños Duración del tto.
Amoxicilina 500 mg capsulas 500 mg c/8 h por 125 mg c/8 h por Durante 5-10 días
via oral. v.o.
Cefalexina 500 mg capsulas 250 mg c/6 h o 25 mg/kg/d (c/6 Durante 5-10 días
500 mg c/8 h por h) por v.o.
via oral.
Azitromicina 250 y 500 mg Dosis única 500 mg, dosis Durante 5 días
capsulas inicial: 10 única el primer
mg/kg/d. día, luego 250
Continuar con 5 mg/d x 4 días por
mg/kg/d por 4 v.o.
días más por via
oral.
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Med 2003;163:1793–1798. [PubMed]

Boletín de información terapéutica sobre tratamiento de la Diabetes Mellitus y prevención de sus

complicaciones.

Este documento toma como base el boletín de información terapéutica sobre el tratamiento de la Diabetes
Mellitus para la APS, elaborado por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología, además de
búsquedas realizadas en fuentes de evidencia científica como el Clinical evidence y The Cochrane Library.
Toda la información ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misión Médica Cubana en la
Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos disponibles en el listado básico
de la misión para el tratamiento ambulatorio de la Diabetes Mellitus: Insulina Humana 100 uds NPH bulbo
x 10 ml y Glibenclamida 5 mg tab.

Introducción.
La diabetes es una enfermedad crónica que se debe a un decrecimiento de la concentración de insulina en
circulación (deficiencia de insulina) y/o una disminución de la respuesta de los tejidos periféricos a esta
sustancia (resistencia a la insulina). Estas disfunciones provocan alteraciones del metabolismo de
carbohidratos, lípidos y aminoácidos, pero la característica fundamental son las altas concentraciones
sanguíneas de glucosa, que con el decursar del tiempo provoca cambios en órganos y tejidos dando lugar
a complicaciones devastadoras.
No obstante se ha demostrado que un control meticuloso de la glicemia reduce el riesgo de
complicaciones, pero lamentablemente la mayoría de los pacientes no hacen el tratamiento diseñado para
alcanzar este fin, es sobre todo por esto que la diabetes tiene un gran impacto en los pacientes, la familia y
la sociedad, por tanto evitar las complicaciones de la diabetes es el objetivo esencial del seguimiento y
tratamiento de estos pacientes, para lograrlo es fundamental entonces el control minucioso de la glicemia,
control meticuloso de la presión arterial, examen oftalmológico sistemático para detectar problemas
oculares a tiempo, seguir las tasas de excreción renal de albúmina, hacer examen del sistema nervioso y
titulaciones de lípidos.
Los resultados publicados del "Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT) en 1993 demostraron que
el control intensivo de la glucosa en diabéticos insulinodependientes (tipo I) previene el inicio y retrasa la
progresión de complicaciones microvasculares a partir de los 3 o 4 años de tratamiento. La importancia del
control de la glicemia en la diabetes tipo II no está tan bien probado como en el tipo I, pues es más
heterogénea y tiene otras anomalías cardiovasculares y metabólicas relacionadas, que dificultan el diseño y
la interpretación de los estudios. Sin embargo, la mayoría de los que se han realizado sugieren que el
control adecuado de las cifras de glicemia previene y retrasa las complicaciones microvasculares. En
cuanto a las complicaciones macrovasculares (enfermedad cardiovascular aterosclerótica y vascular
periférica) existen varios informes que corroboran que hay una relevante correlación entre el grado de
control de la glicemia, la aparición y progresión de estas enfermedades para ambos tipos de diabetes.

Tratamiento intensivo de la diabetes tipo I.

Durante los decenios que siguieron al descubrimiento de la insulina (1921), los mayores avances en el
tratamiento se debieron a la mejoría de las insulinas sobre todo en lo referente a las impurezas y la adición
de diferentes preparados de la hormona que prolongaban la duración de su efecto. Las insulinas de acción
prolongada se preparaban para mejorar la conveniencia del paciente ya que se debían inyectar varias
veces al día con los preparados de tipo regular (acción corta) para evitar la hiperglicemia grave y la
cetoacidosis, paradójicamente lo que pareció un avance en terapéutica durante mucho tiempo se convirtió
finalmente en un retroceso. Es a principios de la década del 80 con la introducción de varias técnicas
novedosas que el tratamiento comienza a tomar forma para lograr su objetivo supremo, que es evitar la
aparición de las complicaciones a largo plazo o reducir al máximo su progreso, lo que solo se puede
alcanzar manteniendo un control adecuado de las cifras de glicemia. Dentro de estas técnicas para mejorar
el control se instauró el uso del automonitoreo de la glucosa sanguínea quien reemplazó a la prueba de
orina, esto permitió que la dosis de insulina o el consumo de alimentos se ajustarán basándose en las
concentraciones de glucosa en sangre. Por esa época aparece la posibilidad de conocer de manera
objetiva el control de la diabetes a través de la hemoglobina glicosilada (HbAlc). Todo esto permitió
proponer estrategias para realizar una sustitución más fisiológica de la insulina. En la actualidad se prefiere
lograr un equilibrio entre dosis de insulina, consumo de alimentos y actividad física, el tratamiento debe ser
flexible e individualizado pero se basa en la necesidad de administrar insulina de acción rápida y corta
previa a las comidas más importantes, además de insulina de acción prolongada para los requerimientos
basales. La administración de insulina 3 o más veces al día se conoce como tratamiento intensivo. Para
lograr un cumplimiento adecuado del tratamiento de la diabetes tipo I es importante apoyarse en un equipo
multidisciplinario, es decir, un nutriólogo, un psicólogo, un educador para la salud, en algunos casos
trabajadores sociales además del médico clínico que sigue el caso.

Farmacología de la insulina.
Existen varios factores que afectan la absorción cutánea de la insulina y que explican gran parte de la
glicemia inestable (cuadro 1), pero en general se puede decir que mientras más prolongado es el efecto de
la insulina más impredecible es la absorción, entre mayor es la dosis más prolongada es la absorción y esto
explica porqué la sobredosis de insulina provoca hipoglicemia prolongada. El sitio de inyección es decisivo
para la absorción, pues las variaciones entre las zonas son de suficiente magnitud para que la rotación
aleatoria produzca glicemias inesperadas, a tal punto afecta este detalle que en la actualidad se
recomienda utilizar una región para las inyecciones o a lo sumo dos, en lugar de la antigua rotación. Estos
conocimientos también permiten adecuar estrategias, por ejemplo, usar el abdomen para corregir una
hiperglicemia con insulina regular o usar el muslo para insulina NPH si se quiere prolongar la duración del
efecto. Otro factor importante es la duración del tiempo entre la administración de insulina previa a las
comidas y el consumo de alimentos, lo más común es administrar la insulina regular 20 a 30 minutos antes
de comer. Cuando se requiere, la insulina se puede administrar por vía IM o IV, pero el tratamiento a largo
plazo se fundamenta en la inyección subcutánea. Existen varios tipos de insulina (cuadro 2) que se utilizan
o se combinan en dependencia del tipo de paciente, otro aspecto a tener en cuenta
es que las insulinas humanas de acción intermedia (las cuales se producen por medio de tecnología de
DNA recombinante) difieren de las porcinas y bovinas en que su inicio de acciones más rápido y la duración
de acción más breve.

Cuadro 1. Factores que afectan la biodisponibilidad y la velocidad de absorción

de la insulina inyectada por vía subcutánea.
Factor Efecto

La inyección abdominal es la de más rápida absorción

(sobre todo si es arriba del ombligo), le sigue la inyección
Sitio de inyección
en el brazo, luego las nalgas y el muslo.

Profundidad de la Las inyecciones intramusculares se absorben con más

inyección rapidez que las subcutáneas.

Concentración de La U-40 se absorbe más rápido que la U-100

insulina

Una dosis mayor tiene duración más prolongada de

Dosis de insulina acción en comparación con una dosis menor.

La insulina regular conserva la potencia y el perfil de

acción en el tiempo cuando se hace con insulina NPH,
pero cuando se hace con insulina lenta o ultralenta hace
Mezcla de insulina
más lenta la absorción y embota la actividad de la insulina
regular.

Ejercitar un grupo muscular antes de la inyección en esa

Ejercicio área aumenta la velocidad de absorción de insulina.

Calor y masaje locales después de la inyección aumentan

Calor local y masaje la velocidad de absorción.

Cuadro 2. Parámetros farmacocinéticos aproximados de preparados de insulina disponibles en la

actualidad después de la inyección subcutánea de una dosis promedio para el paciente.

Insulina Inicio del Máximo del Duración del

efecto efecto efecto

NPH* 1-3 h 5-7 h 13-18 h

Regular 30-60 min 2-4 h 6-8 h

Lispro 5-15 min . 1-2 h 4-5 h

Lenta . 1-3 h 4-8 h 13-20 h

Ultralenta 2-4 h 8-14 h 18-30 h

(*) La insulina NPH es la que está disponible en el listado de medicamentos

de la misión médica en Venezuela

Reacciones adversas a la insulina: La hipoglicemia es la más frecuente. Puede depender de una

sobredosis, desproporción entre el tiempo de liberación máxima y la ingestión de alimentos o por el
aumento de la captación de glucosa independiente de insulina (ejercicio). La hipoglicemia es el principal
riesgo que debe sopesarse contra los beneficios del tratamiento intensivo, pues la incidencia es 3 veces
más alta con este régimen de tratamiento. En personas con diabetes de largo tiempo de evolución que
tienen neuropatía del sistema nervioso autónomo, la incidencia de hipoglicemia grave aumenta. La
hipoglicemia grave puede generar pérdida de conciencia, crisis convulsivas y coma. El tratamiento de la
hipoglicemia leve a moderada se trata con ingestión de glucosa. Pero cuando es grave se trata con glucosa
por vía IV o una inyección de glucagón. Otras reacciones son la lipoatrofia y el lipohipertrofia en el sitio de
inyección poco frecuentes con las preparaciones actuales), edema por insulina en pacientes con
hiperglicemia o cetoacidosis donde puede aparecer algún grado de edema, meteorismo y visión borrosa.

Diabetes mellitus tipo II (no insulino- dependiente).

Los pacientes con diabetes tipo II (DMNID) suelen responder inicialmente al tratamiento con dieta y
ejercicios físicos, pero muchos necesitarán de hipoglicemiantes orales y otros de insulina. La regulación de
la dieta es el tratamiento de 1ra línea para controlar la DMNID, una reducción del consumo de calorías
(entre un 60 y 80 % de estos diabéticos debutan siendo obesos) proporciona reducción del peso, de los
niveles de glicemia y afecta de manera positiva la hiperlipidemia (un 50 % tienen concentraciones
plasmáticas elevadas de lípidos y lipoproteinas). Es importante que la dieta sea baja en grasa y colesterol
para reducir el riesgo de enfermedad aterosclerótica. Las proporciones deben ser de 10 a 20 % de
proteínas, 20 a 30 % de grasas y el resto de carbohidratos y fibra dietética. La dieta será orientada por el
médico de asistencia quien se debe apoyar en un dietista o un nutriólogo para un mejor manejo del
paciente. El ejercicio también se considera un pilar dentro del tratamiento de la 1ra línea y se relaciona con
mejoría en el control de la glicemia, la resistencia a la insulina, el peso corporal, los perfiles de lípidos y
otros factores de riesgo cardiovascular. El programa óptimo de ejercicios debe incluir entrenamiento
aeróbico y de resistencia de forma sistemática (al menos 5 veces por semana), además se debe tener en
cuenta la edad y otras enfermedades asociadas. Otros cambios necesarios del estilo de vida del paciente
incluyen el abandono del tabaquismo (dobla la mortalidad cardiovascular) y la restricción del alcohol.

Hipoglicemiantes orales
Las Sulfonilureas actúan estimulando en las células ß la liberación de insulina, en nuestro medio tenemos
de 1ra generación Tolbutamida y Clorpropamida, y de 2da generación la Glibenclamida esta última mucho
más potente. Para seleccionar a los pacientes que con mayor probabilidad responderán bien al tratamiento
se puede tener en cuenta las siguientes características: edad mayor de 40 años, diabetes con menos de 5
años de evolución, peso corporal entre 110 y 160 % del peso ideal, sin tratamiento previo con insulina y
glucosa en ayunas de menos de 10 mmol/l. La tasa de fracaso primario en estos pacientes suele ser de
alrededor de un 10 a un 15 %. Todas se deben indicar 15 a 30 minutos antes de comer.

Cuadro 3. Dosis y duración del efecto de las sulfonilureas

Fármaco Rango de dosis Duración del efecto (horas)

(mg/día)

Glibenclamida* 2,5-20 18-24

Tolbutamida 500-3000 6-10

Clorpropamida 100-750 24-72

(*) La glibenclamida es la que está disponible en el listado de medicamentos

de la misión médica en Venezuela

El efecto adverso más frecuente de las sulfonilureas es la hipoglicemia sobre todo en los primeros 4 meses
del tratamiento, luego declina la incidencia. Con clorpropamida es más prolongada y peligrosa. Los efectos
cardiovasculares han sido un tema de controversia pues teóricamente tienen efecto sobre el corazón a
largo plazo sin embargo no se dispone de evidencias clínicas concluyentes que justifiquen el no uso de
estos medicamentos en pacientes cardiacos con Diabetes Mellitus no insulinodependientes(DMNID).
Las sulfonilureas deben usarse con cautela en pacientes con disfunción hepática y
en pacientes con insuficiencia renal. Las de vida media larga como son la clorpropamida y la glibenclamida
deben evitarse. Esta orientación es valida también cuando se trata de pacientes ancianos. La
clorpropamida puede inducir a una reacción tipo disulfirán cuando se ingiere alcohol y también a
hiponatremia al potenciar los efectos de la hormona antidiurética.
El efecto hipoglicemiante de las sulfonilureas se potencia por desplazamiento de su unión con las proteínas
plasmáticas al administrarlas con los AINE, salicilatos, sulfonamidas, cloranfenicol, cumarínicos,
probenecid, IMAO, bloquedores ß-adrenérgicos, heparina, clofibrato y alcohol. Tales productos deben
utilizarse con cautela en quienes reciben sulfonilureas y debe vigilarse estrechamente al paciente en
búsqueda de síntomas y signos de hipoglicemia. Del mismo modo al suprimir la administración de estos
fármacos debe monitoriarse la perdida del control de la glucosa.

Las Biguanidas, consiguen su efecto antihiperglucemiante a través de acciones extrapancreáticas, sobre

todo por disminución de la liberación hepática de glucosa, junto a otras aún no bien conocidas
(anorexígena, disminución de absorción intestinal de glucosa, aumento número de receptores de insulina,
potenciación acción de la insulina). La magnitud del descenso de la glucemia es similar al de las
sulfonilureas, tanto en presencia como en ausencia de obesidad. Además, tienen efectos favorables sobre
los lípidos (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total) y no producen aumento de peso (incluso
pueden producir pérdida de peso), ni hiperinsulinemia ni hipoglucemia., dentro de este grupo la
metformina fue aprobada en Estados Unidos por la FDA como fármaco de elección en la DM2 asociada a
obesidad o no. Dada su capacidad para reducir la glucemia sin producir incremento de peso, y su acción
beneficiosa sobre los lípidos plasmáticos, la metformina es el fármaco de elección para pacientes obesos o
dislipémicos con DM2, mientras no existan contraindicaciones.
Entre sus efectos tóxicos se encuentran la facilitación de la acidosis láctica, sobre todo con fenformina y
butformina, y en pacientes con insuficiencia renal o alcohólicos.
Eficacia: Su eficacia es igual que la de las sulfonilureas en el tratamiento inicial de la DM 2, tanto en
presencia como en ausencia de obesidad. La metformina reduce la glucemia basal sobre 60-70 mg/dl y la
HbA 1c en 1,5 - 2%. Además de sus efectos sobre la glucemia, tienen efectos favorables sobre los lípidos,
independientemente de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total).
Otros potenciales beneficios se asocian a una falta de aumento de peso (incluso pueden producir pérdida
de peso), no producción de hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. Es el único fármaco para el
tratamiento de la DM 2 que hasta el momento ha demostrado disminuir la morbimortalidad
cardiovascular.
Indicaciones: Diabetes mellitus tipo 2 que no se controla sólo con dieta y ejercicio. Se considera el fármaco
de elección en DM2 con sobrepeso u obesidad. En el último consenso ADA-Grupo Europeo así como en
las guías inglesas se considera el fármaco de inicio en todos los DM2, incluido no obesos.
Efectos secundarios:
Alteraciones gastrointestinales: (diarreas, nauseas, vómitos, dolor abdominal), Alteraciones gustativas.
Acidosis láctica (Descrita fundamentalmente con la fenformina y butformina). Efecto anorexígeno.
Otros más raros: sabor metálico y reducción de los niveles de vitamina B12
Los problemas gastrointestinales, fundamentalmente diarrea y dolor abdominal, son el principal efecto
adverso y ocurren en el 20-30% de los pacientes. Suelen ser moderados y transitorios, y se pueden
minimizar disminuyendo la dosis. En un 5% de los pacientes no se consigue la tolerancia y hay que retirar
la medicación. La metformina puede interferir con la absorción de vitamina B12, pero raramente esto tiene
significación clínica. La acidosis láctica es rara cuando se usa correctamente. Se ha publicado una
frecuencia de 8,4 casos por 100.000 pacientes-año. En una revisión de la Cochrane 2003, no encuentra
diferencias entre la incidencia de acidosis láctica en diabéticos tratados con metformina y diabéticos
tratados con fármacos orales distintos a la metformina.
Otros efectos: Efectos favorables sobre el perfil lipídico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol total) y
sobre el control ponderal (en la mayor parte de los estudios se observa ligera pérdida de peso), disminuye
los niveles de ácidos grasos libres y su oxidación, mejora la función endotelial y disminuye la PAI-I ;
además mejora la función ovárica en mujeres con ovario poliquístico y resistencia a la insulina y disminuye
la progresión de tolerancia alterada a la glucosa a DM2. Es el único antidiabético oral que ha demostrado
reducir las complicaciones macrovasculares en diabéticos con sobrepeso u obesidad.
Interacciones: alcohol (riesgo de acidosis láctica por sinergismo)
Contraindicaciones:
Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,4 mg/dl en varones o > 1,3 mg/dl en mujeres, o
filtrado glomerular < 60 ml/m), alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, desnutrición
importante, gestación o lactancia.
Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva,
preparación quirúrgica. En todos estos casos está contraindicada temporalmente mientras dure la situación.
Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una
intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste.
Utilización: Se recomienda comenzar con 0,5 comprimido durante el almuerzo (0-1-0), y se va
incrementando gradualmente (semanal) de 0,5 comprimido en las otras comidas (desayuno y cena: 1-1-0,
1-1-1) según los perfiles glucémicos hasta un máximo de 3 comprimidos /día. Igual que lo comentado para
las sulfonilureas, con 1700 - 2000 mg de metformina se consigue el 80-85% de su eficacia
hipoglucemiante.
Contraindicaciones:
Absolutas: tratamiento de la DM tipo 1, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria,
embarazo-lactancia, alcoholismo.
Relativas: sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, preparación quirúrgica, uso de contrastes yodados.
Contraindicadas sólo temporalmente, mientras dure la situación. Es importante advertir al paciente que
debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de
pruebas con contraste yodado.
Eficacia del tratamiento combinado de hipoglicemiantes orales e insulina en la DM tipo II

No es infrecuente el uso del tratamiento combinado con sulfonilureas e insulina para el tratamiento del
paciente diabético tipo II, en los que ha fracasado el tratamiento con dieta e hipoglicemiantes orales, esto
se hace más común a medida que avanza la evolución de estos pacientes sobre todo entre los 5 y los 15
años de diagnosticado por lo que se nos plantea conocer que datos de eficacia disponemos para esta
combinación y cuáles son las dosis de insulina y antidiabéticos orales utilizadas.

Datos de eficacia.
Desde el año 1957 se ha sugerido la terapia combinada para la DMNID con el objetivo de normalizar los
niveles de glicemia en sangre; desde entonces se han realizado varios estudios para valorar dicha eficacia.
Hay publicados tres metaanálisis que incluyen ensayos clínicos realizados antes de los años 90 que
comparan el tratamiento de insulina sola con insulina asociada a sulfonilureas. El número de pacientes
incluidos en los estudios fue pequeño (entre 9 y 64). Las variables de medidas analizadas son: glicemia en
sangre, concentraciones de HbAlc y valores del péptido C. Los pacientes incluidos tenían una media de
edad de 50-60 años, con sobrepeso, el tiempo de duración de la diabetes mellitus era de unos 10 años y
requerían una dosis de insulina entre 50 y 56 unidades al día. Los resultados de los dos primeros estudios
mostraron una discreta mejoría en el control glicémico en los pacientes que recibieron el tratamiento
combinado con hipoglicemiantes orales e insulinoterapia. Las dosis de insulina fueron menores en los
pacientes con tratamiento combinado.
En el último metaanálisis publicado, (año 1996), los autores fueron más estrictos en los criterios de
inclusión de los ensayos clínicos: estudios randomizados, con variables bien definidas y población más
homogénea. Incluyen estudios cruzados o paralelos; presentan un análisis de la calidad de los estudios y
más de la mitad se consideran de calidad media (3-4/6). En este metaanálisis, los resultados muestran que
en el grupo de tratamiento combinado con dosis de insulina menores (38 unidades frente a 50 unidades el
grupo con insulina sola) se logra una disminución tanto de la glicemia basal como de la HbAlc y no modifica
el peso de los pacientes. En estos metaanálisis no queda claro cuáles son las dosis óptimas tanto de
hipoglicemiantes orales como de insulina utilizadas, ya que esto varía de unos estudios a otros.
Cuando se analiza el coste, plantean que al comparar ambos tratamientos por separado, el tratamiento
combinado es más caro que la monoterapia. Pero si se tienen en cuenta otros factores asociados al uso de
la insulina a dosis altas, tanto con relación a la técnica (mayor número de inyecciones al día), como
mayores controles y mayor riesgo de hipoglicemias, el tratamiento combinado resulta menos costoso que el
tratamiento con insulina sola. En el UKPDS se compara el control estricto (glicemia < 6 mmol/I) con un
control moderado (glicemia 6-15 mmol/I) de la DMNID en relación con la aparición de complicaciones micro
y macrovasculares. El control estricto redujo fundamentalmente las complicaciones microvasculares y el
infarto. Los fármacos utilizados en el grupo de mayor control glicémico fueron sulfonilureas, metformina e
insulina. Para conseguir este control estricto, algunos pacientes necesitaron de la combinación de varios
fármacos. Aunque no disponemos de los resultados de la comparación entre la combinación con
sulfonilureas frente a la insulina sola, el estudio muestra que la reducción de las complicaciones es
independiente de los fármacos empleados y se relaciona más con el buen control de la glicemia.
Recientemente se ha publicado un ensayo clínico (1998) "Respuesta al tratamiento intensivo en la DMNID
con la combinación de insulina y glipizida", donde se analiza el comportamiento de la HbAlc cuando se
administra una dosis de insulina al día, insulina con glipizida, dos dosis de insulina al día o múltiples dosis
de insulina (64 ± 34 unidades) o con la asociación de insulina (61 ± 36 unidades) y glipizida (2,5-10mg/d) en
bajas dosis y esta disminución no era mayor cuando se suministraban múltiples dosis de insulina o dosis
altas de glipizida.

El tema referente a Diabetes y embarazo está muy bien detallado en el protocolo de atención dirigido al
diagnóstico y tratamiento de la Diabetes gestacional. Instructivo de la Dirección Nacional de Atención a la
Salud Materno – Infantil de la Misión Médica Cubana. De aplicación en CMP y CMDI
Bibliografía consultada.

1. Boletín de información terapéutica para la APS. Tratamiento de la diabetes mellitus y prevención de

sus Complicaciones. Centro para el desarrollo de la farmacoepidemiología en Cuba. Boletín no. 9
nov.- dic, 1998.
2. Cheng, Alice Y. Y. and I. George Fantus. "Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes
mellitus." Canadian Medical Association Journal 172.2 (2005): 213-26.
3. ADA: Clinical Practice Recommendations 2003. Diabetes Care, Vol. 26 Supl 1. Jan 2003.
4. American Diabetes Association: Screening for type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S21-S24.
5. Tuomilehto, Jaakko, Lindstrom, Jaana, Eriksson, Johan G., Valle, Timo T., Hamalainen, Helena, the
Finnish Diabetes Prevention Study Group, Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in
Lifestyle among Subjects with Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2001; 344:1343-1350.
6. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiología en
Cuba. MINSAP, 2006.

Autores: Dra. Broche Villarreal, Lourdes Especialista en MGI. -Dr. Furones Mourelle, Juan Antonio,
Especialista en Farmacología, Dr. Pérez Peña Julián Especialista en Administración de Salud, Dr. Silva
Herrera, Lázaro Especialista en MGI.
Adecuación del documento: Dra. Damara Acosta Reynaldo Especialista en Farmacología, MSc. en
Enfermedades infecciosas y Farmacoepidemiología. MSc. Francisco Debesa García, Licenciado en
Ciencias Farmacéuticas.