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Références à rappeler

Numéro Identifiant Chessy, le

Objet : Micro entrepreneur

NOM :

PRENOM :

Vous créez une entreprise individuelle pour laquelle vous êtes bénéficiaire du régime de la micro entreprise
et avez opté pour le régime micro-fiscal simplifié (ou prélèvement libératoire). Vous souhaitez bénéficier du
maintien partiel de vos allocations de chômage.

Pour que Pôle emploi puisse prendre en compte votre demande, il est impératif :
• de compléter ce document et de le retourner à l’agence Pôle emploi dont vous dépendez,
• de continuer à actualiser chaque mois votre situation par Internet (www.pole-emploi.fr), par
l’application mobile « mon espace » ou par téléphone (3949).

POLE EMPLOI VAL D’EUROPE

CS 30854 27 PLACE D’ARIANE 77701 CHESSY CEDEX 4
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Nom et prénom ................................................................... N° Identifiant ………………………

Nature de l’activité : (Cochez la case correspondante)

 Activité commerciale  Activité de service  Activité libérale

Joindre impérativement :
• La copie de votre déclaration d’activité au Centre de Formalités des Entreprises (cerfa
13821*01 et/ou télédéclaration).
• La copie de votre déclaration mensuelle ou trimestrielle de votre chiffre d’affaires, selon l’option
choisie de versement des cotisations choisie, aux organismes sociaux et fiscaux (Urssaf, Agence de
Sécurité Sociale des Indépendants, Centre des impôts)
Lors du début de votre activité ou en cas de report d’échéance imposé par l’URSSAF, vous devez nous faire
parvenir l’attestation ci-jointe.

Je soussigné(e) …………........................................................... déclare :

 Avoir opté pour le régime micro social à déclaration mensuelle, aussi je suis en mesure, lors de
l’actualisation mensuelle, d’indiquer de déclarer ma rémunération et d’en fournir les justificatifs au plus tard
au terme du mois suivant.

 Avoir opté pour le régime micro social à déclaration trimestrielle, aussi je ne suis pas en mesure, lors de
l’actualisation mensuelle, d’indiquer ma rémunération et d’en fournir les justificatifs au plus tard au terme du
mois suivant.
Ces justificatifs devront être transmis à échéance trimestrielle.

Je déclare avoir pris connaissance que Pôle emploi me réclamera l’ensemble des allocations versées à tort
si je ne fournis pas les justificatifs demandés dans les délais impartis.

Fait à..................................................... le …..../…..../…............

Signature (indiquer mention « Lu et approuvé »

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ATTESTATION SUR L’HONNEUR STATUT MICRO ENTREPRENEUR

A utiliser seulement lors du début de votre activité ou en cas de report d’échéance imposé par l’URSSAF

Je soussigné(e) :
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………

N° Identifiant : ………………………

Nature de l’activité en tant qu’auto entrepreneur :

Activité libérale :
 (Paramédical, juridique, technique, intellectuel) Abattement de 34 % sur
Recettes relevant des Bénéfices Non Commerciaux le chiffre d’affaires

Achat Revente :
 Activités d’achat pour la revente de marchandises, objets, fournitures et Abattement de 71 % sur
denrées à emporter ou à consommer sur place, ou de fournitures de le chiffre d’affaires
logement
Activités de service :
Activités artisanales consistant en un travail de fabrication, transformation, Abattement de 50 % sur
le chiffre d’affaires
 préparation ou prestation de service
Recettes relevant des Bénéfices Industriels et Commerciaux

□ Déclare n’avoir perçu aucun chiffre d’affaires pour :

le mois de : ………………
Ou le trimestre du ……………. au ……………..
et je m’engage à rembourser Pôle emploi si je perçois ultérieurement un chiffre d’affaires afférent à
ce mois.

□ Déclare avoir perçu un chiffre d’affaires après application de l’abattement de : ………………EUR

correspondant :
au mois de : ………………………
Ou au trimestre du ……………. au ……………..
et je m’engage à fournir à Pôle emploi mon justificatif pour la période concernée dès réception.

Je m’engage à :
 Prévenir Pôle emploi de toute modification de ma situation qui interviendrait en cours de mois et/ou de
trimestre,
 Fournir à Pôle emploi la notification mensuelle ou trimestrielle adressée par l’Agence de Sécurité Sociale
des Indépendants ou l’Urssaf.

Je déclare avoir pris connaissance que Pôle emploi :

 Me demandera le remboursement des allocations perçues à tort si mon chiffre d’affaires tel qu’il figure
sur la notification mensuelle ou trimestrielle adressée par l’Agence de Sécurité Sociale des Indépendants ou
l’Urssaf est plus élevé que celui que j’ai déclaré ou qui a été estimé,
 Me réclamera l’ensemble des allocations versées à tort si je ne fournis pas les justificatifs demandés.

Fait à ……………………………., le …………………… Signature……………………………….