IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: ANA DE LA PAZ CAMARILLO

NOMBRE: ANA DE LA PAZ CAMARILLO EDAD: 58 AÑOS SEXO: FEMENINO
EDO. CIVIL: SOLTERA OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: CIUDAD JUAREZ, CHIHUAHUA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO GREGORIO GARCIA, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: NO ESTUDIO, NO SABE ESCRIBIR
FECHA DE ELABORACIÓN: 04 DICIEMBRE 2013 HORA: 09:12 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: FINADO, EN ACCIDENTE
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: FINADA, EN ACCIDENTE
Hepatopatías, HERMANOS: 2; 2 FINADOS, UNO DE NEUMONIA, OTRO DESCONOCE CAUSA
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 8; APARENTEMENTE SANOS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, SIN DRENAJE. CON LETRINA
ZOONOSIS: MARRANOS, DOS PERROS
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA CON CARTILLA PARA COMPROBARLO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DIAGNOSTICADA HACE 4 MESES
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS: COLECISTECTOMIA HACE 24 AÑOS, OTB HACE 23 AÑOS
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACION DURANTE COLECISTECTOMIA
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES POSITIVAS EN LA CIRUGIA DE COLECISTECTOMIA
tabaco, drogas
TABAQUISMO DURANTE 3 AÑOS, 5 CIGARROS AL DIA, HACE 20 AÑOS
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS: NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 11 AÑOS FUR: HACE 16 AÑOS IVSA: 11 AÑOS NUMERO PAREJAS: 2 G: 9 P: 8 C: 0 A: 1 FUP: HACE 23 AÑOS MPF: OTB (HACE 23
AÑOS) DocMa: HACE 2 AÑOS DoCacu: HACE 2 AÑOS

PADECIMIENTO ACTUAL

ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE CRONICODEGENERATIVOS. SE REFIERE ASINTOMATICA, EN BUEN ESTADO
GENERAL.

SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NIGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

ENALAPRIL

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 72 lpm TA: 110/80 mmHg FR: 19 rpm Temperatura: 36°C Peso: 66.7 kg Talla :1.43 mts
IMC: 33

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, CON OBESIDAD GRADO II REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE
MUCOSAS.

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen SIN DATOS PATOLOGICOS

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS
es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

PLAN DE MANEJO
1.- DIETA HIPOCALORICA, HIPOSODICA
2.- EJERCICIO DIARIO

DIAGNÓSTICO ACTUAL

HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA

TRATAMIENTO

1.- DIETA BALANCEADA

2.- ENALAPRIL VO CADA 8 HORAS
3.- CITA EN 60 DIAS

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INDICA LA NECESIDAD DE IMPLEMENTAR DIETA BALANCEADA, ADEMAS DE REALIZAR EJERCICIO DIARIO Y ACUDIR A GRUPO DE AYUDA MUTUA
PARA CRONICOS.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma