Estados depresivos en pacientes mujeres

La perspectiva de los estudios de género

Irene Meler
Este trabajo fue publicado en la Revista Subjetividad y Cultura, México, mayo de
1996.

Los trastornos depresivos afectan en forma diferencial a la población femenina.

La proporción de mujeres deprimidas oscila de acuerdo a diferentes estudios
entre dos a uno a tres a uno respecto de los consultantes varones. Esta
tendencia ha favorecido una modalidad específica de psiquiatrización de su
conflictiva.
Coincidiendo con autoras que han estudiado esta problemática (Burín, M. et al.
1990; Dio Bleichmar, E. 1991), considero que ésta es una de las formas en que
se expresa el particular malestar de las mujeres en la Cultura. Quienes
trabajamos en la intersección de dos discursos, el psicoanalítico y el de los
estudios de Género, nos enfrentamos al desafío de articular en forma
significativa una perspectiva focalizada en lo intrapsíquico y en los vínculos
tempranos al interior de la familia, con otra cuyo interés es el estudio del
imaginario social, y de las instituciones que reproducen estilos de vida vinculados
con modalidades específicas de subjetivación y por ende, de psicopatología.
Así como en el campo intrasubjetivo la singularidad de cada sujeto reclama el
estudio de casos uno a uno, el campo social dista de ser homogéneo en la
postmodernidad. Sin embargo, del mismo modo en que la unicidad no impide
establecer el diagnóstico del estilo personal y de la modalidad de sufrimiento,
también es posible cierta tipificación de los sujetos de acuerdo a su estatuto
social y cultural, origen étnico, cohorte generacional etc..
Nuestra reflexión se inserta en el contexto del diálogo interteórico, y aunque a
veces nos parece estar en la torre de Babel, no renunciamos a la interdisciplina
debido a una convicción compartida y creciente acerca de su carácter inevitable
(Ver Flax J. 1990)
Sobre la base de un estudio de caso, intentaré desplegar una visión que integre
estas vertientes teóricas.
Nydia solicitó atención a los cuarenta y ocho años de edad, después de haber
finalizado un análisis prolongado, al que acudió debido a sus estados depresivos
recurrentes, que requerían medicación contínua. Su demanda para ese período
fue un tratamiento más ágil, que se focalizara en sus problemáticas actuales,
especialmente en sus conflictos de pareja y la relación con sus hijos. Con esta
consigna me fue referida, y comenzó su análisis.
El origen infantil de sus dificultades, fue, según su relato, un episodio de
despersonalización, acaecido a temprana edad, (aproximadamente a los cinco
años), un día en que su madre salió junto a su hermana y ella quedó sola. Se
contemplaba en el espejo y no se reconocía, y esta angustia persistió durante
largos años, experimentando al momento de la consulta aún una cierta inquietud
ante el espejo, lugar sin embargo frecuentado, ya que se trataba de una mujer
bonita y sumamente preocupada por su belleza.
La relación con su madre era conflictiva, mientras que el padre fue una figura
débil y poco atractiva. Nunca se sintió aceptada, siendo considerada fea y mala,
mientras que su hermana menor respondía a las espectativas maternas, por ser
una niña tranquila, gordezuela y de aspecto angelical. En la vida adulta, había
triunfado por sobre esa hermana, ya que su situación social y su desarrollo
personal eran muy superiores. Durante su juventud, demostró una considerable
autonomía, trabajando y ayudando a sus padres, que no estaban en buena
situación económica y tenían escasa instrucción.
Se unió a un hombre separado de su primer esposa, ambicioso y competitivo,
con serias dificultades en su vínculo con los hijos del primer matrimonio, y
dedicado a negocios especulativos con los que obtenía mucho dinero, pero que
tenían la característica de generar una constante inseguridad, alternándose las
pérdidas y las ganancias con una velocidad que a Nydia le resultaba angustiosa.
En esta unión conyugal, la autonomía e iniciativa que la paciente desplegó
mientras era soltera, fueron delegadas en el marido, quién planteó desde el
comienzo que, según su criterio, la paz del hogar residía en una estricta división
sexual del trabajo: "Vos no te metas en los negocios, dejame eso a mí, y ocupate
de la casa y de los chicos". Este comentario, que puede parecer banal y a lo
sumo algo convencional, encubría una profunda rivalidad narcisista, que se
pretendía regular mediante la separación de territorios de competencia.
Efectivamente, funcionaron muchos años de este modo, transformándose ella
en una verdadera experta en relaciones familares, mientras que él apenas se
conectaba con sus dos hijas.
En cuanto al area laboral, Nydia tuvo un negocio a su cargo, pero lo abandonó
por temor a descuidar a su hija menor, que era pequeña, y contribuyó a esta
decisión un comentario de su marido, quién dijo que él ganaba en un suspiro el
dinero que ella obtenía en un mes. Como efectivamente era cierto, Nydia decidió
dejar su trabajo, pasando desde ese momento a depender económicamente del
marido.
La relación entró en conflicto rápidamente, ya que ella comenzó a oponerse a
las maniobras especulativas del esposo, debido a la inseguridad constante en
que la colocaban. Sólo en el curso de su tratamiento logró poner en palabras su
percepción, antes desmentida, de que siempre había terceros perjudicados en
estas transacciones.
Su primer episodio depresivo, de extrema gravedad, se desencadenó con motivo
de una enfermedad del marido, la cual tuvo un diagnóstico dudoso ya que
parecía un cuadro grave, aunque luego se resolvió con facilidad. Su sufrimiento
no disminuyó con la resolución del problema, debiendo ser medicada e iniciando
en ese momento su primer análisis.
Su matrimonio se prolongó durante largos años, signados por el constante
conflicto, violencia física esporádica, e infidelidades del esposo. Las hijas
presentaron diversas dificultades en relación con esta situación, presentando la
menor conductas impulsivas y adictivas. A pesar de la toxicidad del ambiente
familiar, y de la clara percepción que ella tenía de esa situación, durante mucho
tiempo no pudo modificarla, repitiéndose en forma monótona los episodios
conflictivos, la violencia y las depresiones. Por momentos me parecía formar
parte de un pacto perverso, donde ella sostenía un vínculo destructivo, sin
modificarlo ni romperlo, por una parte debido a la transferencia de su desamparo
infantil, y por la otra, en función los beneficios económicos y narcisistas derivados
de la unión. El análisis, en ese contexto, era utilizado como un recurso para
soportar la situación.
En ese período, Nydia emprendió y completó estudios, relacionándose con
ambientes extrafamiliares y reconquistando cierta autonomía, pero sin cambiar
la situación de base. Dudo que, de mantenerse el statu quo económico, hubiera
podido evitar la cronificación. Pero ocurrió que, en función de transformaciones
del contexto nacional, el esposo comenzó a deteriorarse en el aspecto laboral,
llegando a quedar con muy escasos recursos. Esta circunstancia promovió la
necesidad de que ella retomara una actividad productiva, desempeñándose
exitosamente, con un estilo completamente diverso al de su marido. Mientras
que él se embarcaba en empresas ambiciosas y arriesgadas, su modalidad de
gestión era prolija y en pequeña escala, no faltándole sin embargo iniciativa y
creatividad, pero siempre sin asumir demasiados riesgos. Así logró solventar su
subsistencia, decidiendo en ese momento la separación. Los episodios
depresivos no volvieron a repetirse durante ese período, pese a que enfrentó
situaciones de desamparo y extremo conflicto, manteniéndose activa, y
disfrutando de la existencia de un modo en que no había podido hacerlo en sus
épocas de mayor abundancia y protección.
Una primer cuestión que resulta de interés discutir, hace al peso relativo de las
series complementarias (Freud 1917). Comparto la importancia que se ha
asignado a las experiencias tempranas para la estructuración del Aparato
Psíquico, pero a la vez, considero relevantes las circunstancias actuales, en
tanto es ante conflictos del presente y sus implicancias futuras donde se
actualizan y resignifican las disposiciones básicas ya establecidas. Las primeras
controversias en el campo del Psicoanálisis acerca del sentido retrospectivo o
prospectivo de los síntomas, dejan lugar hoy día a una comprensión más flexible,
posibilitada entre otras cosa por el desarrollo del concepto de resignificación. Es
así como una psicoanalista francesa, M. Torok (1964) puede decir: "Entendemos
por dimensión prospectiva de un síntoma y del conflicto que lo subtiende , su
aspecto propiamente negativo, que no es solución de ningún problema y que no
se define más que por alguna cosa, aún inexistente, que aún no ha acaecido: el
paso adelante que impidió realizar".
Consideraré entonces, la forma en que la disposición infantil se actualiza en
función de circunstancias actuales muy específicas.
En la historia vital de Nydia, es posible construír una intensa relación de apego
preedípico con su madre, respecto de la cual demoró en establecer las fronteras
entre el Self y el Objeto. Esta persistencia de la identificación primaria facilitó que
una experiencia que podría haber sido significada como celos y abandono,
afectara el sentido de identidad, en una forma que podría expresarse a través de
la frase "Qué soy yo sin mi madre".
N. Chodorow (1978) y E. Dio Bleichmar (op. cit.), han estudiado la relación
preedípica entre madre e hija, coincidiendo en destacar la fusión,
indiferenciación y extensión narcisista como características de este vínculo
temprano, en oposición a la diferenciación y sexualización precoz que signa la
relación de la madre y el hijo. El carácter diferencial del vínculo se explica en
base a la percepción que la madre construye acerca del infante, como
perteneciendo al mismo u a otro colectivo genérico. La pertenencia al mismo
género, favorece ser tratada como "otro Yo" de la madre. Karen Horney (1923)
ya había trabajado previamente el efecto de la indiscriminación de la hija con
respecto a su madre, respecto de las fantasías histéricas de seducción por parte
del padre u otros familiares. Según ella, la niña identificada masivamente con su
madre, supondría haber experimentado solidariamente el coito con el padre. La
amenaza de pérdida del objeto primario afectaría en estos casos profundamente
al Self, ya que, tal como lo señala Freud en "Duelo y Melancolía" (1917), la
relación sería de índole narcisista, fuerte y lábil a la vez, ya que el objeto,
transformado en objeto de necesidad, estaría indiferenciado del propio ser.
Ahora bien: ¿es éste el destino fatal, el camino que canónicamente seguirá
siempre la relación madre-hija?. Podría referirse a la semejanza sexual
anatómica un destino inamovible. Pero N. Chodorow (op. cit.) aporta una
perspectiva que destaca la importancia de la modalidad de ejercicio maternal y
parental, al interior de la familia nuclear urbana, caracterizada, al momento de
realizarse el estudio, por una estricta división sexual de las tareas. Suponemos
que una niñita que recibe cuidados primarios por parte de ambos padres, tal
como ocurre en muchas familias jóvenes actualmente, establece tempranas
diferenciaciones entre ambos objetos parentales, lo que a su vez, podrá
estimular una mayor discriminación entre sí misma y su madre. A su vez, una
madre postmoderna, se ve obligada por la velocidad del cambio social a
diferenciar prontamente entre su Self y el de su descendiente, debido a la brecha
generacional acrecentada, que induce sentimientos de extrañamiento entre
padres e hijos. La disminución de la idealización colectiva del ejercicio maternal,
favorece el surgimiento de otros deseos e ideales, que operan como agentes
diferenciadores de la díada narcisista. La imagen de una madre que sólo desea
a su bebé, va quedando restringida a un período histórico en que llegó a su
apogeo el imperativo maternal de la Modernidad.
Por lo tanto, de acuerdo a nuestra perspectiva, Nydia presentaba una patología
cuya fecha de nacimiento es posible de datar en los años cuarenta, época en
que el culto hipertrófico de la maternidad pretendía restañar las heridas de la
guerra. Posiblemente, su madre sufrió el proceso de nuclearización familiar y de
aflojamiento de los lazos con los padres, experimentando sentimientos de
orfandad que a su vez indujo en Nydia, a quién trató de un modo que fomentaba
el apego y a la vez lo frustraba.
En cuanto a la relación conyugal, el esposo, elegido en un principio como
instrumento de triunfo en la confrontación con su hermana y por extensión con
sus semejantes, fue, considerado como una posesión preciosa, que le permitió
tener "algo más" que lo obtenido por su madre y que su hermana. Su posición
social operó durante mucho tiempo como revancha, y a la vez como ofrenda
hacia la madre, cuyo amor deseaba obtener mediante la utilización de la potencia
fálica del marido. Pero se fue desarrollando un proceso regresivo, tal como lo
describe Freud (1931), por el cual, tras la aparente transferencia paterna,
reapareció la imago de la madre preedípica transferida sobre su pareja. Se
produjo en este sentido un efecto siniestro, ya que, quién fue convocado como
auxiliar en la lucha por seducir y a la vez superar a la madre, se transformó en
otra versión de la misma. La dependencia que se fue estableciendo
progresivamente en el vínculo, ayudaba a reeditar el apego ambivalente, donde
coexistía junto al sentimiento de no poder vivir sin él, el odio por la inermidad en
que la paciente suponía quedaría de faltarle su compañero.
El primer episodio depresivo, puede ser comprendido desde esta perspectiva
como una interiorización de una relación de amor -odio, escenificándose a la vez,
el pedido de auxilio ante el desamparo y el deseo de muerte como expresión del
anhelo de liberarse.
Nuevamente nos interrogamos acerca del origen intrapsíquico de esta modalidad
vincular, o si se puede referir a un avatar relacional universal. Consideramos que
las características reales que la relación de pareja tuvo en esa generación,
favorecieron la reedición del vínculo preedípico. En las parejas que hemos
llamado tradicionales, definidas por el dominio masculino (Meler 1994), la
concentración de poder económico y social en manos del hombre reedita la
indefensión de la relación madre hijo de los primeros estadios de la vida.
Pareciera que las mujeres fueron exigidas en esos vínculos a representar el rol
del infante, arrogándose el varón la omnipotencia supuesta en la madre. El rol
proveedor, típificado como masculino, sería una modalidad institucionalizada de
desposesión de la madre preedípica y expropiación de sus poderes. En estas
mujeres, se fue creando lo que se llamó "indefensión aprendida". Este término
es utilizado cuando se estudia la violencia doméstica, pero puede hacerse
extensivo a la indefensión económica y social que se favoreció mediante la
división sexual del trabajo propia de las sociedades industriales.
En el último período del vínculo conyugal, donde se incrementó la violencia y el
malestar era cotidiano, Nydia hacía esporádicas declaraciones de amor, al estilo
"sin embargo lo quiero". Mi actitud fue de extrema prudencia, respetando su
decir, pero no podía evitar una percepción de inautenticidad. De acuerdo a la
experiencia clínica obtenida en la atención de mujeres involucradas en este tipo
tradicional de unión de pareja, considero que la referencia al amor es un recurso
ideológico disponible en el sistema de representaciones imaginarias que
contextuó su vida, y que es utilizado para enmascarar defensivamente
sentimientos de desamparo, dependencia y humillación. En este caso, esa
impresión se corroboró a través del seguimiento posterior a la separación, donde
el sentimiento predominante fue de alivio, aunque sin negar la pena por el
proyecto fracasado y la ternura hacia el ex marido. Otra observación recurrente,
es que en estos casos, cuando se entabla otro vínculo de pareja, las mujeres
evitan repetir la dependencia, buscando relaciones menos asimétricas, donde
retienen cierto dominio.
Si a partir de esta viñeta, intentamos sistematizar los factores predisponentes
para la aparición de trastornos depresivos en las mujeres, podemos considerar
los siguientes:
*Relación fusional narcisista con la madre, favorecida por pertenecer al mismo
género sexual y por ende ser tratada como semejante. Emilce Dio Bleichmar
considera que dado el predominio de la corriente heterosexual en la madre, el
vínculo que ésta entablará con la niña será menos erotizado. En un trabajo
anterior (Meler 1987) he disentido parcialmente con esta caracterización, ya que
el tabú del incesto genera en muchos casos una conducta más cautelosa en
cuanto al contacto sensual con el varoncito, mientras que con la niña la
hipertrofia de la ternura está más permitida. Esta es una forma en que se expresa
el amor a sí mismas de las mujeres, que si bien en muchos casos aún prefieren
un hijo varón (Freud 1933), renunciando así a re-producirse (Irigaray 1974),
expresan en lo privado un amor que resiste a la devaluación ancestral del propio
género. Coincido en la observación de que esta ternura es indiferenciada, y que
el cuerpo de la infante es vivido como extensión del propio, situación que será
reeditada en la vida adulta de las mujeres, cuyo cuerpo encarna, como lo señaló
Michèle Montrelay (1970), el cuerpo materno como primer objeto de deseo.
El vínculo arcaico madre-hija, deja su impronta en cuanto a la modalidad de
relación objetal, de ser a ser. Luce Irigaray (op. cit. ) destaca también la
importancia del apego pulsional precoz, y el hecho de que, mientras el varón ve
transformada la interdicción en promesa de otra mujer, la niña sólo podrá
recuperar a su madre mediante la identificación. Según esta autora, el carácter
más radical de la renuncia femenina, genera una predisposición hacia trastornos
depresivos. Las teorizaciones sobre este período son contradictorias, ya que
Montrelay (op. cit.) postula en cambio que la pérdida del objeto primario nunca
se consuma totalmente en las mujeres. Esta aparente confusión se debe a la
indiferenciación propia de ese estadio evolutivo, entre relación de objeto e
identificación.
*Las características del vínculo temprano, favorecen la constitución de lo que ha
sido llamado un "self en relación" (Baker Miller 1987), y que de algún modo
coincide con el planteo freudiano de "Duelo y Melancolía". Esta modalidad
subjetiva permite internalizar el objeto de amor perdido, con mayor facilidad que
en los casos en que la frontera Yo-no Yo es más nítida. Sin embargo, es
necesario aclarar que la alternativa no pasa forzosamente por una subjetivación
al estilo masculino, sino que la porosidad de los límites del Self, que se refuerza
con la experiencia del embarazo, y que es vivida por muchas mujeres aunque no
sean madres, en función de su mayor dependencia de una red vincular, puede
permitir desarrollos de elevado nivel simbólico, signados por la capacidad de
empatía e identificación. Entre otros casos, ésta es una buena razón para la
elección de la práctica del psicoanálisis u otros métodos terapèuticos por parte
de las mujeres (Dolto 1982).
*La interdicción de la expresión pulsional en sus vertientes sensual y hostil, ha
sido característica de la subjetivación de las mujeres. En este caso, la vuelta
contra sí misma de la hostilidad, que puede tornarse en masoquismo (Freud
1933), es otra circunstancia que coadyuva a la instalación de estados
depresivos. La condición social de las mujeres es la clave para comprender esta
inhibición de la expresión pulsional. En tanto el lazo social fue establecido entre
varones a través del intercambio de mujeres (Lèvy Strauss 1949), se produjo la
pasivización de su sexualidad, (Fernández, 1993) y la represión o/y vuelta contra
sí misma de la hostilidad (Burin, 1987). Es conocida la prevalencia de sociopatías
e impulsiones entre los hombres, lo que constituye una manifestación del
malestar específico propio de la masculinidad social. En circunstancias en que
un varón se pondría violento, muchas mujeres se entristecen y autoreprochan.
Ya Ernest Jones (1927) destacó que no existe una relación simple entre
satisfacción pulsional y severidad del Super Yo. Por el contrario, según ese autor,
el sadismo superyoico se acrecienta con la frustración. Este es el caso de las
mujeres tradicionales.
*La mistificación del amor romántico (Schmuckler 1982), prevalente en el
imaginario social moderno, y la prescripción de legitimar la sexualidad mediante
el amor, ha funcionado en el sentido de estimular el establecimiento de vínculos
de exclusividad y extrema dependencia emocional por parte de las mujeres con
respecto de sus parejas. Como es sabido, los hombres que más se ajustan al
estereotipo masculino, no otorgan la misma importancia al amor en sus vidas,
invistiendo el trabajo y sus logros personales, así como el propio despliegue
pulsional, como emblemas para acreditarse ante sus semejantes. Es posible que
encontremos modalidades semejantes de subjetivación en mujeres más jóvenes
y con ideales del Yo postconvencionales (Dio Bleichmar 1985).
*La división sexual del trabajo, ha adquirido características extremas a partir del
industrialismo, al disociarse como nunca la esfera pública del mundo privado,
quedando las esposas en condición dependiente, mientras que su tarea carece
de legitimación y reconocimiento social, por lo que no alcanzan un status
genuinamente adulto. La dependencia económica y social con respecto del
marido, se refuerza recíprocamente con la dependencia afectiva antes descripta.
Estas condiciones de vida, fomentan la reedición de la relación preedípica al
interior del matrimonio, vínculo que ya Freud caracterizó como de intensa
ambivalencia. Es fácil en ese contexto, que la amenaza de pérdida del cónyuge
o de su amor, desencadene crisis depresivas. A esto hay que agregar que existe
una verdadera falta de entrenamiento en el ejercicio de habilidades necesarias
para el desempeño en el mundo social. El autoreproche de ser inútil, típico de
las crisis depresivas, podría repensarse teniendo en cuenta la real incapacitación
para la vida autónoma.
*El ejercicio de la parentalidad en forma exclusiva, participando el padre sólo
como referente simbólico y proveedor económico, sobrecarga material y
emocionalmente a las madres. Los hallazgos psicoanalíticos acerca del
desarrollo temprano y la importancia de las primeras experiencias, han
contribuído impensadamente a culpabilizar el ejercicio maternal. En un período
de la historia en que la familia fue filiocéntrica (las familias más jóvenes se
centralizan en torno de la pareja conyugal y por ese motivo se disuelven con
facilidad cuando el vínculo deja de ser satisfactorio), el proyecto de vida residió
en gran medida en el éxito de los hijos, siendo considerada la madre como
responsable en caso de que éstos presentaran problemas. Las dificultades de
los hijos son uno de los principales factores depresógenos. La práctica de la
maternidad tal como es ejercida aún hoy día, implica una paradoja de difícil
resolución. La madre debe identificarse profundamente con el infante para poder
asistirlo en su desamparo inicial, realizando una intensa investidura libidinal y
transformándolo en su principal emblema narcisista, para ir dando lugar, al poco
tiempo y en forma progresiva, al despliegue de autonomía necesario para su
desarrollo, despidiéndolo finalmente, para mantener en muchos casos una
relación distante. Cuando no existen otras fuentes de suministros narcisísticos,
ni demasiadas posibilidades de desplazamiento de la investidura libidinal, están
dadas las condiciones para el surgimiento de lo que Rose Oliver (1981) llamó "el
sindrome del nido vacío", asociado a la depresión.
Como vemos, para comprender en forma integrada el origen y sentido de los
trastornos depresivos en pacientes mujeres, resulta necesario articular nuestros
conocimientos acerca del desarrollo temprano con la consideración de las
circunstancias actuales de la vida cotidiana y los temores que existen acerca del
futuro. En muchos casos no se trata sólo de levantar represiones para que aflore
material infantil, sino de resolver la operatividad de la desmentida de situaciones
reales y actuales, que no se desea conocer por que afectan seriamente el
autorespeto, en especial en función con la inevitable comparación con la vida de
mujeres más innovadoras, que despliegan una mayor autonomía. Esta
confrontación, que a veces se produce entre las condiciones de vida de las
madres y las hijas, también opera como factor depresógeno.
Los factores antes enumerados contribuyen al surgimiento de estados
depresivos especialmente en mujeres aculturadas en forma tradicional, y que
experimentan una crisis con características particulares en la mediana edad
(Burin 1987). Sin embargo, también se han descripto estados depresivos en
mujeres innovadoras, con una carrera laboral exitosa (Burin 1994), en función de
limitaciones en su desarrollo asociadas a su condición de género.
No es posible finalizar sin aclarar que no consideramos al proceso de
autonomización como garante de ningún supuesto estado de salud y mucho
menos de felicidad. Sin duda surgirán otras modalidades de malestar cultural, y
persistirá algo que nunca falta y que Freud denominó "el infortunio común". Sin
embargo, la posibilidad del despliegue de actividad favorece una elaboración de
los avatares de la existencia que estimamos de mejor pronóstico.
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