SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

CODIGO: FGS-08
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS QUINTA EDICIÓN
ÁREA: LUGAR: FECHA
/ / 201
No. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: ______________________________________________________________________
Hora de Inicio ______________________________________________________________________________________
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Hora de Final ______________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo al que se va ingresar: Número:

Razon de Ingreso: ______________________________________________________________________________________
Contenido Previo del Equipo: ____________________________________________________________________________
Formatos Adicional Requerido:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO

NOMBRE DEL VIGIA: FIRMA:

PRECAUCIONES REQUERIDAS
Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out )
Existe iluminación perfectamente instalada
Protección respiratoria Tipo: ________________________________________
Extintores localizados en el sitio de trabajo
Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo
Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar
Lugar de trabajo debidamente señalizado
Utilización de equipo de comunicación radial
Personal entrenado para rescate y emergencias
Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 ºC ó 100ºF)
El pH está dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph)
EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo
Lista de EPP: _____________________________________________________________________________

Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones especiales
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MONITOREO DE ATMOSFERA
Hora
Agentes N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 N°10 N°11 N°12 N°13
O2
LEL
CO
H2S
SO2
HCN
NO
NO2

Equipo de medición: Número:

AUTORIZADO VISADO
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Fi

Ing. Supervisor ejecutante del Superintendente ó V°B° Jefe del Dpto. SSO
trabajo de alto riesgo SHP Responsable del Área donde se Inspector de Seguridad SHP Gerente de SS
realizará el trabajo SHP

Ing. Supervisor del trabajo a realizarse

Ing. Residente E.C. Ing. de Seguridad E.C.
E.C.

Para Shougang Hierro Perú S.A.A.

Para Empresas Contratistas Mineras y de Actividades Conexas
 CODIGO: FGS-08
QUINTA EDICIÓN
FECHA
Logo de E.C.
/ / 201
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Número:
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FIRMA INICIO FIRMA FINAL

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cciones especiales
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Limites permisibles
N°13
19.5 - 23.5%
<10%/=0 %(MEM Hidroc)
25.0 - 50.0 ppm
10.0 ppm
2.0 - 5.0 ppm
10.0 ppm
 25.0 ppm
3.0 - 5.0 ppm

Número:
SADO
Nombre y Firma

V°B° Jefe del Dpto. SSO ó

Gerente de SSOMA SHP

eguridad E.C.