UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL SIMÓN RODRÍGUEZ

ESTUDIOS DE INSTITUTOS CORPORATIVOS

CONVENIO FIEC – EDELCA PUERTO ORDAZ

DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES REALIZADAS EN LA

COORDINACIÓN DE SEGUROS DE LA GERENCIA DE
ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS DE CVG CARBONORCA, EN
ZONA INDUSTRIAL MATANZAS ESTADO BOLÍVAR

Informe de Pasantía presentado a fin de cumplir con el requisito formal que

establece la Organización CVG CARBONORCA para optar a la constancia de
Pasantía.

AUTOR: Yamilka R. Rodríguez F.

TUTOR: Lic. Dennys Ugas

Puerto Ordaz, 2010

 INTRODUCCION

CVG CARBONORCA, es una empresa dedicada a producir y Comercializar,

ánodos de carbón para plantas reductoras de aluminio, satisfaciendo los
requerimientos de los clientes, mediante el mejoramiento continuo de la eficacia
del sistema de gestión de la calidad. Constituye el eje central para el desarrollo de
las empresas productoras de aluminio primario del país y es la empresa líder en la
producción de ánodos de carbón con un mercado global. Se encuentra ubicada en
la Zona Industrial Matanzas, avenida Norte-Sur 7, Municipio Caroní, Ciudad
Guayana, Estado Bolívar.

Cuenta con una Gerencia de Administración y Finanzas, que tiene como función
emitir los Estados Financieros de CVG CARBONORCA, en condiciones de
calidad y oportunidad, de acuerdo con los principios de contabilidad de
Aceptación General, las normas establecidas por la Federación de Contadores
Públicos de Venezuela y las políticas internas que rigen la materia. A su vez la
Gerencia posee una Coordinación de Administración y Contabilidad que tiene
como objetivo programar, dirigir y controlar las transacciones y operaciones que
realiza la Empresa, a efectos que sean registrados sistemática y oportunamente de
acuerdo a los principios contables, y producir los informes demostrativos de la
situación económica financiera cumpliendo con los requerimientos tanto internos
como externos. Funcionalmente a la Coordinación de Administración y
Contabilidad esta adscrita la coordinación de seguro, que tiene como objeto
canalizar los medio para la atención médica oportuna y suministro tratamiento
farmacológico a través del HCM

Este informe esta enfocado en la gerencia de administración y finanzas,

específicamente en las coordinación de seguros, de todas aquellas actividades
realizadas en le trascurso de la pasantia.
1.1.- DATOS DE LA EMPRESA

ROZÓN SOCIAL

CVG CARBONES DEL ORINOCO, C. A.

DIRECCIÓN

Se encuentra ubicada en la Zona Industrial Matanzas, avenida Norte-Sur 7,

Municipio Caroní, Ciudad Guayana, Estado Bolívar.
Como se puede apreciar en el Anexo A.

1.2.- ALCANCE

El alcance de esta investigación se basa en describir las experiencias adquiridas

sobre los procedimientos de las actividades administrativas realizadas en la
coordinación de seguros de la gerencia de administración y finanzas de CVG
CARBONORCA. A demás de todas las etapas de las actividades que se ejecutaron
durante el periodo de pasantía con el propósito de poner en práctica los
conocimientos, adquirir nuevas experiencias y detectar las posibles desviaciones
en el proceso y así implementar las acciones correctivas necesarias.
1.3 Antecedentes De La Empresa

1.3.1 CVG CARBONES DEL ORINOCO, C.A. (CVG CARBONORCA)

La empresa CVG Carbones del Orinoco, C.A., constituye una de las empresas del
estado Venezolano ubicada estratégicamente en la Región Guayana,
específicamente en la zona Industrial Matanzas avenida Norte Sur 7, al lado sur de
CVG ALCASA, creada con el objetivo de unir esfuerzos para obtener la materia
prima básica, para la reducción del aluminio.

1.3.2 Misión

CVG CARBONORCA es una empresa que tiene como misión la fabricación y

comercialización de bloques de ánodos cocidos en términos de calidad,
rentabilidad y oportunidad tanto para el mercado nacional como para el mercado
internacional. Dicho producto es utilizado en el proceso de reducción de aluminio
mediante el baño electrolítico. Usando una gigante y avanzada tecnología de
punta que crece como un auténtico soporte tecnológico de la industria del mineral
de aluminio con un estricto cumplimiento de las disposiciones vigentes en materia
de protección ambiental.

1.3.3 Visión

Ser una empresa líder en la producción y comercialización de ánodos de carbón

cocido con un mercado global, explotando ventajas comparativas y competitivas,
para ofrecer un producto de la más alta calidad y de una manera rentable según las
necesidades que requieran nuestros compradores para su total satisfacción.

1.3.4 Valores

 Honestidad: La transparencia en el manejo de los recursos de las

Empresas y la objetividad al presentar los hechos propios y ajenos, son
cualidades esenciales y presentes en todos los trabajadores del aluminio.
 Ética: Los trabajadores del sector aluminio mantendrán en el desarrollo de
sus actividades un estricto apego a los principios Éticos y Morales, como
guía de conducta en su relación con los demás y con el entorno.

 Respeto: Las relaciones con sus trabajadores, considerados como su más

valioso recurso, se fundamentan en el respeto y consideración a la
dignidad del ser humano, proporcionándoles oportunidades de desarrollo y
reconocimiento de su contribución al logro de sus objetivos de la empresa.

 Atención al Cliente: El cliente como elemento indispensable para la

existencia de la Empresa, es centro de atención especial en la definición de
logros asociados a la mejor atención de sus procesos y requerimientos,
estableciendo relaciones de mutuo beneficio.

 Responsabilidad: La empresa mantendrá ante sus accionistas, clientes,

proveedores, trabajadores y comunidad en general un alto grado de
responsabilidad, demostrando en todos sus actos integridad, confiabilidad
y seriedad.

 Conservación del Ambiente: Las empresas del sector aluminio

fortalecerán el desempeño de su recurso humano, al procurarle la
conservación de un ambiente propicio para el adecuado desarrollo de sus
labores, cumpliendo con las normativas de protección al medio ambiente.
  Excelencia de Gestión y Competitividad: La búsqueda de la Excelencia,
a través del mejoramiento continuo, constituye un requisito indispensable
en cada proceso de trabajo, para ello se cuenta con el profesionalismo y
creatividad de un recurso humano capacitado que permite posicionamiento
competitivo.

 Participación y Compromiso: Con el esfuerzo y contribución de

accionistas, sindicatos, gremios y trabajadores las empresas del sector
llevarán adelante una gestión caracterizada por el esfuerzo y contribución
de quienes integran la organización, procurando así la participación, el
trabajo en equipo y en consecuencia el compromiso de todos para alcanzar
los objetivos de la empresa.

1.3.5 Objetivos de la Empresa

1.1.5.1 Objetivo General de CVG CARBONORCA

Producir y comercializar bloques de ánodos cocidos, tanto para el mercado

nacional como para la exportación.

1.1.5.2 Objetivos Específicos de CVG CARBONORCA

 Obtener ánodos de carbón de excelente calidad, suficiente para satisfacer a

los clientes nacionales e internacionales según sus propias
especificaciones.

 Ofrecer niveles de productividad en sus ánodos, cumpliendo con

estándares internacionales y de las normas de calidad establecidas.

 Lograr un mayor rendimiento del capital invertido en las ventas de ánodos

de carbón.

 Identificar a CVG CARBONORCA como una empresa eficaz, competitiva

y responsable, tanto en el mercado nacional como en el internacional.
  Proveer a la industria nacional del aluminio primario y de ánodos de
carbón la oportunidad y calidad requerida.

1.3.6 Funciones de la Empresa

La función principal de CVG CARBONORCA, es la de producir Ánodos de

Carbón, de optima calidad y en diferentes dimensiones, para satisfacer los
requerimientos especificados por las empresas del aluminio a escala nacional e
internacional, fabricados a partir de materias primas de productores en el ámbito
mundial .

Además cumple las siguientes funciones:

 Programar, coordinar, y ejecutar el desarrollo industrial de la zona a cargo

del sector público y promover el desarrollo industrial del sector privado.

 Promover el desarrollo, económico, social, cultural, deportivo y

recreacional de la zona.

 Planificar, desarrollar, organizar, coordinar, controlar y evaluar el

aprovechamiento racional de los recursos de la zona.

 Proveer a la industria nacional e internacional del aluminio primario,

Ánodos de Carbón.

1.3.7 Logros de CVG CARBONORCA

Certificación ISO 9001: 2000,

Inicio de la certificación ISO 14000 de ambiente.

1.3.8 Estructura Organizativa

Esta es una estructura de relación de directa que se establece entre un superior y

un subalterno, que son directamente responsables ante su superior, a través de la
jerarquía.
Como se puede apreciar en el Anexo B.

1.3.9 Objetivos de la Coordinación de Seguros

 Objetivo General:

Planificar, dirigir y supervisar las actividades concernientes a la administración de

las Pólizas Colectivas e Individuales, a fin de lograr una adecuada cobertura para
la recuperación de pérdidas en los activos, valores y personal de la empresa
expuestos a situaciones de riesgos, siguiendo los lineamientos de la Gerencia de
Administración y Finanzas.

 Objetivos Específicos:

1. Coordinar, controlar y supervisar la administración de cada uno de los

contratos de seguros suscritos por la empresa, con el objeto de garantizar
la recuperación de pérdidas de acuerdo con las condiciones establecidas.

2. Coordinar y supervisar los procesos de consulta de precios, para la

selección de las aseguradoras y planes de seguros, a fin de que los
términos y condiciones en las contrataciones y/o renovaciones de los
contratos de seguros que suscriba la empresa, sea los más convenientes
para la misma y los trabajadores.

3. Controlar y supervisar la administración de los fondos en reserva para el

funcionamiento operativo de las pólizas colectivas, con el fin de
resguardar los intereses de la Empresa y sus trabajadores.

4. Coordinar y supervisar las actividades del personal adscrito a la

Coordinación de Seguros, a fin de lograr una distribución efectiva de éstos
y un servicio óptimo a los asegurados.

5. Mantener contacto con las áreas de planta para el manejo de reclamos

industriales, con la finalidad de facilitar y agilizar el desarrollo de éstos,
conforme a las condiciones establecidas.
6. Coordinar las visita a la planta cuando hay inspección de las
reaseguradoras, a fin de facilitar y agilizar el desarrollo de éstos, conforme
a las condiciones establecidas.

7. Coordinar las actividades que permitan llevar a cabo el proceso de

asegurar la mercancía de exportación e importación, a fin de cumplir con
las normas y procedimientos estipulados al efecto.

8. Supervisar la prestación del servicio a trabajadores y Empresa, tanto en

talleres mecánicos como en centros hospitalarios, a fin de emitir
recomendaciones en cuanto a la calidad y oportunidad de dichos servicios.

9. Suministrar información al corredor de seguros y/o compañías

aseguradoras sobre los siniestros incurridos, personal activo y
dependientes, planes de beneficios y condiciones requeridas de acuerdo
con los riesgos a cubrir, a fin de que las ofertas sean adecuadas a las
necesidades de la Empresa.

10. Evaluar el comportamiento de planes de HCM y automóvil, a fin de

proponer mecanismos de contención de costos y aplicación de los
correctivos necesarios.

11. Identificar los aspectos ambientales y establecer mecanismos de control, a

objeto de medir de forma regular las operaciones, actividades y servicios
que pueda controlar, a fin de determinar aquellos que tienen impacto
significativo sobre el medio ambiente.

12. Implementar las acciones correctivas y preventivas necesarias, con el

objeto de alcanzar los resultados planificados y la mejora continua a los
procesos del Sistema de Gestión de la Calidad y Sistema de Gestión
Ambiental.
2. PASANTÍAS Y ACTIVIDADES REALIZADAS

2.1. Descripción del proceso

Proceso de atención al trabajador para las solicitudes correspondientes al

seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad de C.V.G Carbonorca.

La coordinación de seguros, trabaja administrando los seguros de los trabajadores

y sus beneficiarios, estos constituyen la parte primordial e importante en la
elaboración de las pólizas, este es un proceso riguroso, por el cual, todos los
trabajadores obligatoriamente deben pasar, para así elaborar un mecanismo de
seguridad que le permita a la empresa determinar con exactitud el número de
asegurados con que cuenta, además de establecer todos los mecanismos de control
que le permitan tener seguridad respecto al volumen de asegurados que procesan y
cumplen con los parámetros establecidos por la gerencia. Para cumplir lo
establecido anteriormente, la empresa debe tomar en cuenta una serie de normas,
procesos, reglas y políticas para establecer un correcto control en el
funcionamiento y uso de los mecanismos para la elaboración de una póliza o en el
manejo de un siniestro.
Los principales mecanismos de la coordinación de seguros, es fijar una estrategia
de registro para cada uno de los beneficiarios de la póliza, quienes en principio, se
dirigen al departamento de recursos humanos, para recibir las orientaciones
respectivas, y luego son enviados a la coordinación de seguros, para llenar todos
los recaudos referentes a su póliza, y recibir la información sobre el alcance de su
cobertura, los posibles beneficiarios y el monto a cancelar (prima). Una vez
entregado todos los formatos que éste debe llenar y consignar con los soportes
correspondientes nace el compromiso de la empresa en resguardar al trabajador y
su carga familiar inscrita en el beneficio, ante las alteraciones de salud que se le
puedan presentar.

Modalidades del servicio Médico:

a) Atención Médica de Emergencia: se presenta en aquellos casos

inesperados causados por un accidente o una enfermedad en que la falta de
la atención médica o quirúrgica inmediata, con o sin hospitalización,
dentro las primeras 24 horas de su aparición pueda poner en riesgo la vida
del paciente o quedar con secuelas permanentes. Ejemplos de estos casos
son: Paro cardiaco o respiratorio, crisis asmática, hipertensión, pérdida de
la conciencia, traumatismo craneal y fisuras, herida por armas de fuego y
armas blancas, accidente cerebro vascular, infarto Cardíaco, Cuadros de
deshidratación y fiebre alta en niños, Apendectomía, Intoxicación
medicamentosa o alimentaría, Cólico Nefrítico, entre otros.

b) Atención médica Electiva (HCM): se presenta en aquellos casos que no

tienen características de urgencia y los cuales pueden ser programadas en
el tiempo. Tal es el caso de los tratamientos médicos de las maternidades,
de la mayoría de las cirugías y hospitalizaciones que pueden ser tramitadas
a través de una Carta Aval. La Carta Aval correctamente solicitada con sus
 documentos de soporte, será otorgada en un plazo máximo de tres (3) días
hábiles.

c) Atención Ambulatoria: Se presenta en aquellos casos de tratamientos

medico de cierto nivel de complejidad, que pueden ser quirúrgicos o no,
que para su atención no requieren de hospitalización. Así mismo cubre la
atención médica primaria y los eventos de referencia a especialistas,
procedimientos de diagnósticos, requerimiento de medicinas y exámenes
de laboratorio, siempre y cuando hayan sido indicadas por el médico
tratante, en el récipe medico debidamente identificado y correspondiente
para el tratamiento de enfermedades cubiertas en el Plan de Salud.

Gastos Amparados por el Plan de Salud de CVG CARBONORCA:

Los gastos amparados por el presente Plan de Salud, son aquellos en los que
incurra el Beneficiario-Titular y/o sus familiares inscritos, a consecuencia de las
contingencias médicas previstas en este Plan de Salud y de acuerdo a los límites
máximos establecidos en los Baremo aprobados y la cobertura del Plan Básico y
de exceso escogida. Dichos gastos deberán ser justos, razonables y acumulables
por Año-Enfermedad y por Beneficiario. Se entiende por “gastos justos y
razonables”, aquellos presentados por el beneficiario, que se ubiquen en el rango
de costos existentes para la zona geográfica en donde se practicó el tratamiento y
según la categoría de la institución hospitalaria que prestó el servicio, aplicándose
como tal para las consultas u hospitalizaciones con o sin cirugía.

1. Hospitalización, Cirugía y Maternidad ( HCM)

En caso de hospitalizaciones causadas por intervenciones quirúrgicas o
enfermedad demostrada, la empresa indemnizará los siguientes gastos durante la
permanencia del afiliado al Plan de Salud, en la institución médico hospitalaria.
 a) Hospitalización: Se pagará este beneficio cuando los Beneficiarios
inscritos en el Plan de Salud, incurran en gastos por conceptos de
habitación, siempre que haya sido indicada por un médico, que su causa
sea justificada con las exclusiones de este Plan de Salud. Se incluye dentro
de esta cobertura los gastos de teléfono local, televisión, acompañantes sin
comida y cama clínica.

b) Gastos Clínicos: Se entenderá por Gastos Clínicos todos aquellos en que

hayan incurrido los Beneficiarios inscritos en el Plan de Salud, necesarios
para el restablecimiento de su salud, mientras dure la hospitalización y/o
intervención quirúrgica y que dichos gastos sean justos y razonables, a
saber: Sala de cirugía, anestesia y oxígeno, medicinas y materiales de cura,
transfusiones, admisión, dietética, retén para recién nacidos, ambulancia,
radiografías, especialidades y exámenes de laboratorio.

c) Honorarios Médicos: Se pagará este beneficio por concepto de los

honorarios de:
 Cirujano Principal o Médico Tratante.
 Primer Ayudante.
 Segundo Ayudante.
 Anestesiólogo.
 Instrumentista.
 Especialistas de Ínter consultas.

Dichos honorarios profesionales serán liquidados según el costo justo y razonable.

2. Maternidad:
Se pagará este beneficio por los gastos en que incurra la Beneficiario-Titular o la
cónyuge o concubina del Beneficiario-Titular, a causa del alumbramiento,
consecuencias y/o complicaciones. El límite de indemnización por este concepto
se establece en el Cuadro de Beneficios. Si se efectuasen dos o más operaciones
por una o varias vías, se indemnizará como máximo el 100% del mayor beneficio
quirúrgico y el 50% del beneficio máximo correspondiente a las otras vías
utilizadas. Si una operación se efectuase mediante intervenciones repetidas en
varios tiempos, durante el lapso de vigencia del Plan de Salud, estas serán
consideradas como una sola.

3. Atención Médica Ambulatoria:

Se pagará este beneficio por los gastos en que incurra el Beneficiario-titular y/o
sus familiares afiliados, por una atención medica Básica o Especializada de
carácter ambulatorio y hasta cierto nivel de complejidad, donde no se requiera
hospitalización, siempre y cuando presente una sintomatología o enfermedad
diagnosticada, incluyéndose en este concepto:

a) Consultas para la atención médica Primaria – Básica: Para

enfermedades Diagnosticadas reconocidas y amparadas por el plan de salud
y por Sintomatología diagnosticada tales como: Dolores, Fiebres, Mareos,
Diarrea, Vómitos, Inapetencia, Estados Gripales y Alergias entre otros.

b) Consultas para la atención médica por Especialistas: Traumatología,

Dermatología, Neurología, Gastroenterología, Gineco- obstetricia,
Cardiología, Cirugía, Oftalmología, Pediatría, Psiquiatría, Urología,
Otorrinolaringología, Oncología, Reumatología, entre otras que requiera el
paciente.

c) Gastos de Farmacias por Medicinas generadas por el ambulatorio, siempre

y cuando sean necesarias y estén relacionadas al tratamiento medico
prescrito.

d) Exámenes de laboratorio, Imagenología y Endoscopias, siempre y

cuando sean necesarias y estén relacionadas al tratamiento medico prescrito:

e) Laboratorio: Hematología completa, Triglicérido, Colesterol, Urea,

Creatinina, H.I.V., V.D.R.L., Orina, Heces, Perfil renal o Hepático,
 Bacteriología, Glicemia, Test Toxoplasma, Química Sanguínea,
Mononucleosis, y Estudios especiales entre otros.

f) Imagenología: RX Simple, Estudios Radiológicos especiales, Urografía,

Colecistografía, Tomografía, Resonancia Magnética, Ecografía,
Densitometría Ósea y Mamografía entre otros.

Gastos no cubiertos por el Plan de Salud de CVG CARBONORCA:

No habrá derecho a las prestaciones contempladas en el presente Plan de Salud en

los casos de:
1. Chequeos médicos generales y exámenes con fines de diagnóstico o
controles con o sin hospitalización excepto cuando haya una sintomatología
o enfermedad diagnosticada.
2. Los daños intencionales infligidos a sí mismo y las lesiones sufridas en
servicio militar o naval.
3. Participaciones en riñas y alteración del orden publico.
4. Enfermedades y tratamientos dentales y peri odontológicos, salvo aquellos
por lesión sufrida debido a un accidente y tratamientos quirúrgicos de
distonías mió faciales por mal posición dentaría y/o anomalías del
crecimiento de maxilares.
5. Enfermedades, alteraciones de la salud, y/o defectos o anomalías físicas
congénitas adquiridas con anterioridad a la fecha de inscripción en el
Plan de Salud. Esta exclusión sólo es válida para aquellos beneficiarios
sometidos a plazos de espera.
6. Defectos optometritos y anteojos, vicios de refracción salvo los
relacionados con intervenciones quirúrgicas.
7. Cirugía estética, reconstructiva o cosmética, salvo intervención quirúrgica
originada por un accidente ocurrido durante la vigencia del presente plan.
8. Cualquier tratamiento proporcionado por un médico o enfermera que
tenga parentesco de primer grado de consanguinidad con cualquier persona
del grupo familiar afiliado.
9. Enfermeras privadas para el cuidado del paciente fuera de un centro
hospitalario, salvo por conveniencia económica cuando La Administradora
del Plan de Salud lo considere necesario.
10. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus consecuencias.
11. Tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos para el tratamiento de la
obesidad o reducción de peso.
12. Uso de centros geriátricos, como mecanismos alternos de
hospitalización de pacientes ancianos o no, afectados por cronismos y/o
enfermedades degenerativas.
13. Escuelas para niños excepcionales.
14. Enfermedades infecciosas generadas por transmisión sexual.
15. Tratamientos o intervenciones por cambio de sexo, así como los
tratamientos con anticonceptivos y sus consecuencias.
16. Mamoplastia reductora cuando no haya patología en mama
17. Maternidad para hijos, padres o hermanos del titular.
18. Enfermedades profesionales y accidentes industriales.
19. Lesiones causadas por exposición a radiaciones nucleares y sus
consecuencias.
20. Equipos especiales, entre ellos pero no limitados a, aparatos externos para
la audición y de ortodoncia.
21. Alquiler y compra de aparatos o equipos especializados, salvo los
contemplados en los gastos amparados.
22. Ayudante de un parto normal y segundo ayudante en una cesárea.
23. Vacunas por control de niños sanos.
24. Tratamiento de acupuntura, medicina naturista, medicina alternativa y
otros no aceptados por la Federación Médica Venezolana.
25. Gastos administrativos, de cobranza, restaurante, misceláneos,
vigilancia, estacionamiento, transporte diferente a los servicios de
ambulancia y otros costos no definidos.
Proceso de Reclamos:

Para obtener la indemnización que pueda proceder según el presente Plan de

Salud, el Beneficiario deberá formular los reclamos por escrito en los formularios
diseñados para tal fin, acompañado de los recaudos originales, dentro de los
noventa (90) días siguientes a la fecha de terminación de la hospitalización o
intervención quirúrgica o tratamiento médico. Si no hiciere el reclamo en el lapso
indicado, el Beneficiario perderá el derecho a la indemnización del reclamo.

Documentos de soporte al reclamo:

Las indemnizaciones según el presente Plan de Salud se pagarán con base en

certificaciones médicas, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente
autorizadas, facturas y recibos, todos originales, concernientes a servicios
expresamente cubiertos por el Plan de Salud y dispensados al Beneficiario o a
algunas de las personas inscritas en el mismo. El Beneficiario está obligado en
cualquier tiempo, a entregar a la empresa Administradora, todos los recibos y
facturas originales numeradas y membreteados con el N° de RIF, radiografías,
resultados de exámenes, documentos justificativos, actas y cualquier otra
documentación que la coordinación de seguros, considere necesario exigirles con
relación a la reclamación.

Exactitud de la Información:

Al inscribirse en el presente Plan de Salud, el Beneficiario-Titular se obliga y así

lo acepta, a certificar la exactitud de sus reclamaciones, así como de las
circunstancias y cuestionarios contenidos en el formulario de reclamación si los
hubiere, mediante una declaración hecha, sea bajo juramento o en cualquier forma
legal, así como autorizar a cuantos médicos le atendieren, a proporcionar a la
Administradora cualquier información acerca de su estado físico, historia clínica y
demás circunstancias que originaron el reclamo. El incumplimiento por parte del
Beneficiario-Titular y/o sus familiares de lo dispuesto en la presente Cláusula, o la
presentación de documentos falsos con información dolosa, será motivo suficiente
para quedar privado de todo derecho de cancelación de los gastos ocasionados y
amparados por el Plan de Salud y ser desincorporado como miembro elegible del
mismo.

2.1.2 Características del Proceso

Proceso de Atención, de acuerdo al tipo de solicitud que presente el titular y /
o afiliado al seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad) de CVG
CARBONORCA.

El proceso para las atenciones de las solicitudes correspondientes al seguro de

Hospitalización, Cirugía y Maternidad que ofrece CVG CARBONORCA en su
plan de salud a través de la Coordinación de Seguros y de acuerdo a las solicitudes
hechas por los trabajadores es el siguiente:

En caso de emergencia médica.

1er. Paso:
Trasladar al afiliado a cualquiera de los Centros de salud, afiliados al Sistema de
Autogestión SAGES.

2do. Paso:
Solicitar la atención médica inmediata, de acuerdo con el cuadro clínico que
presente el paciente. Teniendo la Clínica la obligación de prestar al paciente los
primeros auxilios que correspondan.
3er. Paso:
Presentar en la taquilla de la Emergencia de la Clínica seleccionada los siguientes
documentos:
 a. Copia de la Cédula de Identidad o de la Ficha del Titular del Plan, en caso
de que éste no sea el paciente, lo cual lo identificará como afiliado al Plan de
Salud de los trabajadores de CVG CARBONORCA.
b. Cédula de Identidad del paciente. En caso de ser menor de edad se debe
presentar una copia de la Partida de Nacimiento.

4to. Paso:
El Analista de la Clínica solicitará a P&P, empresa contratada para este fin, la
clave de emergencia que garantizará la cobertura de los gastos incurridos,
mediante el envío de un informe del médico tratante, quien indicará el diagnóstico
y el procedimiento posterior (observación u hospitalización con o sin cirugía).
Todos los pacientes que utilicen estos servicios, egresarán del Centro Asistencial
donde fueron atendidos, con las medicinas correspondientes al tratamiento a
seguir según las indicaciones del médico tratante. Autorización que puede solicitar
en cualquiera de los centros ambulatorios habilitados por la empresa.
Con médicos afiliados al sistema SAGES

1er Paso.
El afiliado se presenta en cualquiera de las 16 oficinas de atención al cliente,
ubicadas en los Centros Preferenciales del Estado Bolívar, donde el Analista de
Atención al Cliente, le da la orientación necesaria:
 CVG Carbonorca – Puerto Ordaz
 Hospital de Clínicas Manuel Piar (Ambulatorio)- San Félix
 Clínica Chilemex – Puerto Ordaz
 Hospital de Clínicas Caroní – Puerto Ordaz
 Instituto Clínico Unare – Puerto Ordaz
 Instituto Clínico Infantil – San Félix
 Policlínica Santa Ana – Ciudad Bolívar
 Centro Médico Orinoco – Ciudad Bolívar
 CICA – Upata
 Clínica Puerto Ordaz – Puerto Ordaz
 Clínica Familia – Puerto Ordaz
  Clínica La Esperanza – Puerto Ordaz
 Clínica Quirúrgica Razetti – Puerto Ordaz
 Clínica Hospitalario Guayana – San Félix
 Clínica Virgen del Carmen – San Félix
 Hospital de Clínicas CECIAMB

2do Paso.
El analista procede a identificar al usuario a través de la documentación pertinente
(C.I., Ficha, partida de nacimiento en caso de ser menor de edad) si es la primera
vez que el beneficiario solicita el servicio.

3er Paso.
El analista le informa al beneficiario sobre la red de médicos con la que cuenta
SAGES para las atenciones médicas ambulatorias. Una vez que el beneficiario
decide con quien atenderse, el analista le entrega varios formatos que permite
recibir la atención de médico seleccionado y para que el médico presente un
informe de diagnóstico y el tratamiento indicado.

4to Paso.
El afiliado se dirige al consultorio médico donde concreta la cita con el médico,
presentado los documentos que le fueron entregados en el centro de atención de
SAGES.

5to Paso.
Si de la consulta médica se origina un servicio de: Laboratorio, Imagenología o
Medicinas, el beneficiario deberá presentar en cualquiera de las oficinas de
Atención al afiliado SAGES, el récipe e indicaciones, orden de exámenes
requeridos e informe médico (en caso de exámenes especiales de Imagenología
presentar un presupuesto), donde el analista, previa verificación del costo de los
estudios, a través del baremo que se mantiene con los diferentes centros afiliados,
emite la autorización respectiva y la entrega al usuario.
5.2 Para el retiro de medicamentos, ya el analista previa confirmación de
disponibilidad de cobertura, ha entregado al afiliado la autorización respectiva
para retirar las medicinas.
En los casos de tratamiento continúo por enfermedades crónicas, debe presentarse
además un informe médico con una antigüedad no mayor a seis meses donde
indique la necesidad de mantener el mismo procedimiento.

5.3 Cuando el servicio de atención médica es requerido después de las 6:00 pm el

afiliado podrá:

 Acudir, si el caso lo amerita, a los servicios de Emergencia de alguna de las

Clínicas afiliadas al sistema SAGES, donde recibirá la atención requerida y las
medicinas necesarias para la superación del estado crítico y el
restablecimiento del paciente

1. Con médicos no afiliados al sistema SAGES

Una vez realizada la consulta, el usuario deberá cancelar el costo de la misma,
solicitar la factura por este concepto, exigir al médico un informe con indicación
del diagnóstico, tratamiento indicado, récipes y estudios adicionales requeridos. Si
adquirió las medicinas y realizó los estudios por su cuenta, debe demandar los
recibos de la farmacia y del centro de salud que realizó los estudios, así como el
informe del o los estudios. Para solicitar el reembolso de los gastos realizados, se
debe consignar en la Coordinación de Seguros de la Empresa, original y fotocopia
de toda la documentación recaudada, agrupada de la siguiente forma:

 Para los gastos por consultas médicas:

1. Factura del médico consultado
2. Informe emitido por el médico, con la identificación del paciente,
indicando el diagnóstico, tratamiento indicado y estudios especiales necesarios, si
el caso lo requirió.

 Para los gastos de medicinas:

 1. Récipe e indicación emitido por el médico tratante
2. Factura de farmacia, que cumpla con las especificaciones del SENIAT
3. Copia de las indicaciones del tratamiento suministrado.
4. Informe emitido por el médico, con la identificación del paciente,
indicando el diagnóstico, tratamiento indicado y estudios especiales
necesarios, si el caso lo requirió.

 Para gastos de estudios especiales:

1. Indicación del médico para el estudio especial

2. Informe del estudio realizado o en su defecto placa
3. Factura por concepto de estudio realizado.
4. Informe emitido por el médico, con la identificación del paciente,
indicando el diagnóstico, tratamiento indicado y estudios especiales
necesarios, si el caso lo requirió.
Atención Médica Hospitalaria

1. Hospitalización electiva con Cirugía

1er. Paso:

El paciente afiliado o titular deberá presentar a la Coordinación de Seguros un

Informe emitido por el Médico que atiende el caso, Presupuesto de la Clínica
afiliada donde se realizará el evento clínico y cualquier otro informe que
complemente los datos requeridos por el Plan de Salud para el total conocimiento
del caso. La consignación de estos documentos debe realizarse con 48 horas de
anticipación. La carta aval que garantizará la cancelación de los gastos incurridos
al centro asistencial escogido, se entregará al titular en la Oficina de la
Coordinación de Seguros 48 horas después de solicitada.

2do. Paso:
El paciente debe presentarse en la oficina de Admisión de la Clínica seleccionada
con anterioridad al día programado para su ingreso, donde entregará la Carta Aval
y recibirá las órdenes correspondientes a los exámenes preoperatorios, e ingresará
para hospitalizarse en la fecha acordada.

3er. Paso:

Cuando haya recibido instrucción de egreso, deberá firmar la factura de consumo

emitida por la Clínica, previa revisión de los gastos allí registrados.

OBJETIVO DE LA PASANTIA

Describir los procedimientos de las actividades administartivas realizadas en la

coordinación de seguros de la gerencia de administración y finanzas de CVG
CARBONORCA.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Analizar los procedimientos llevados a cabo en la Coordinación de Seguros

de CVG CARBONORCA.

2. Verificar el mecanismo de control establecido entre las unidades

involucradas en el proceso de solicitud de reembolsos HCM, Generación de
órdenes de farmacia, exámenes de laboratorio e imágenes para los
trabajadores y sus familiares.

3. Describir las actividades metodológicas que permitan la efectiva revisión,

liquidación y control de solicitudes de reembolsos HCM.

4. Llevar a cabo los procedimientos de las solicitudes emitidas

Hospitalización, Cirugía y Maternidad correspondientes a los gastos
incurridos en el plan de salud de forma más detallada y eficiente, a los
fines de hacer más expedito el proceso.
RECURSOS

Humano:

Esta comprendido por un (1) coordinador de departamento, ocho (8) analistas

clasificadas por categorias I, II, IV. Una (1) especialista y un (1) Asesor medico
II.

Tecnológico:

Sistema de Autogestión de Salud SAGES.

Sistema de Administración Pública SAP.
Computadoras, escritorios, material de trabajo, teléfono, fax, impresoras.

2.2 Cronograma de Actividades

Pasantía comprendida desde el 30-11-2009 al 19-2-2010

Actividades Coordinación de Seguros
Semanas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

x x
Revisión del plan de salud para
tener una visión general de lo
que cubre este.--
x x x
Generación de órdenes de
farmacia, exámenes de
laboratorio e imágenes para los
trabajadores y sus familiares.
x x x
Recepción de los recaudos para
efectuar solicitud de reembolsos
por los trabajadores.

x x x
Recibir facturas emitidas por las
clínicas y farmacias afiliadas al
sistema de autogestión SAGES
 x x
Entrega de planillas de cambios
de coberturas de H.C.M a los
trabajadores de la empresa.

x
Afiliaciones en el sistema
SAGES al personal ingresado al
Plan de Salud

x x
Procedimiento para la
liquidación de los reembolsos de
los trabajadores.

x x x
Generar liquidación de
reembolsos SAGES

x
Generar Cartas de Compromisos

2.3. Explicación de las actividades realizadas durante la Pasantía

- Coordinación de Seguros

Semana Nº 1: (30-11-2009 al 4-12-2009)

Revisión del plan de salud para tener una visión general de lo que cubre éste y de está
manera reforzar los conocimientos ya adquiridos en el proceso de actividades normales
como analista I de seguros.
Es importante destacar que el pasante se encuentra adscrito como personal de la empresa
en la coordinación de seguros de la empresa.

Semanas Nº 2 (7-12-2009 al 11-12-2009)

Revisión del plan de salud para tener una visión general de lo que cubre este.
Recepción de documentos y facturas de proveedores, emisión de ordenes de
laboratorio, ordenes de farmacia, ordenes de imágenes, solicitudes de carta
compromiso, solicitudes de ampliación de pólizas, ingreso de nuevos afiliados.

Semana N° 3 (14-12-2009 al 18-12-2009)

Recepción de documentos y facturas de proveedores, emisión de ordenes de

laboratorio, ordenes de farmacia, ordenes de imágenes, solicitudes de carta
compromiso, solicitudes de ampliación de pólizas, ingreso de nuevos afiliados.

Emisión de solicitud de farmacia para los trabajadores y sus familiares

Recibir los informes médicos y récipes de las consultas asistida por los
trabajadores o familiares para la emisión de clave ambulatoria de solicitudes de
farmacia, exámenes de laboratorio e imágenes

Semana N° 4 (21-12-2009 al 23-12-2009)

Generación de órdenes de farmacia, exámenes de laboratorio e imágenes para los

trabajadores y sus familiares.
Recepción de los recaudos para efectuar solicitud de reembolsos por los
trabajadores.

Semana Nº 5, 6 (4-1-2010 al 15-1-2010)

Recepción de los recaudos para efectuar solicitud de reembolsos por los

trabajadores.

Se reciben la panilla de solicitud más los documentos solicitados por la

coordinación de seguro a los trabajadores para realizar el proceso de reembolso de
los pagos de servicios ambulatorios efectuados fuera del plan de salud de la
empresa.

Revisar los documentos presentados:

- Facturas e informes por honorarios médicos.

- Facturas y ordenes de farmacias (especificadas por el medico).
- Facturas, informes y/o resultados de laboratorio.
- Facturas, informes y/o resultados de imágenes.
- Otros (especifique).
Semana Nº 7 (18-1-2010 al 22-1-2010)

Recibir facturas emitidas por las clínicas y farmacias afiliadas al sistema de

autogestión SAGES.
En este proceso de recepción es necesario revisar detalladamente que estén los
soportes que avalan las facturas, para luego sellar y firmar como recibido.

Semana Nº 8, 9 (25-1-2010 al 5-2-2010)

Recibir facturas emitidas por las clínicas y farmacias afiliadas al sistema de

autogestión SAGES.
Entrega de planillas de cambios de coberturas de H.C.M a los trabajadores de la
empresa.

Semana Nº 10, 11 (8-2-2010 al 19-2-2010)

Afiliaciones en el sistema SAGES al personal ingresado al Plan de Salud

Descripción del procedimiento para la liquidación de reembolsos de los

trabajadores

Generar liquidación de reembolsos SAGES

1. Verificar que tipo de patología es el trabajador (Recurrente o Ambulatorio).

2. Verificar a quien se le carga el siniestro, ya sea el titular o beneficiario.

3. Verificar que el Titular tenga inscritos a sus afilados en el Plan de Salud.

4. Cargar en el Sistema De SAGES a través del personal autorizado, los gastos

incurridos en el siniestro.

PROCEDIMIENTO GENRAR LA SOLICITUD DE REEEMBOLSO

1. Ingresar al portal CARBONET:

 Sistemas de autogestión HCM

 Modulo interno: gestión de reembolso.
 Generar solicitud de reembolso.

2. Cargar en el sistema dependiendo al tipo de reembolso a solicitar si es

ambulatorio u hospitalización.

3. Revisar los documentos presentados

4. Verificar el estado de la cobertura del afiliado. En el caso de ambulatorio

cuenta con 5.000 Bsf.

5. Verificar la disponibilidad de fondo el cual comprende un fondo base de

(400.000 Bsf.).

6. Verificar si el beneficiario posee clave para el procedimiento de

reembolso.

7. Una vez verificado y registrado el monto cubierto de la factura se da paso

a la liquidación del reembolso.

8. En caso de error u omisión en la disponibilidad del fondo, se debe

ingresar una solicitud de servicios a sistemas.

Semana Nº 12

Generar Cartas de Compromisos

En esta la empresa se compromete en pagar a sus proveedores por los siniestro
presentados por los trabajadores y afiliados, realizando ajustes según baremo
clínico y revisión medica.
 CONCLUSIONES

En general, la intervención de la empresa consiste en obtener una serie de

solicitudes de seguros por parte de los trabajadores, con la cual esta tiende a dar
respuestas coyunturales, por un proyecto que regule y precise el sistema de
seguridad social del trabajador y sus beneficiarios.

La empresa se ha visto en la necesidad de desarrollar una serie de acciones

tendientes a brindar seguridad social a sus trabajadores, en vista de que la
seguridad pública social no cubre todas las necesidades y expectativas del
trabajador, motivado a la profundidad de los cambios sociales, producidos por la
complejidad de los procesos productivos y la innovación tecnológica, obligan a la
empresa, en definitiva a intervenir en la seguridad social del trabajador.
Así la empresa C.V.G. CARBORNORCA, ha definido un Plan de Salud para sus
trabajadores y beneficiarios, en la que presta los servicios de H.C.M, Accidentes
Personales y Vida que permite cubrir un sistema de seguridad social, para el caso
de enfermedades e infortunios de cualquier magnitud. Para ello se ha establecido
un sistema de control, en cuanto a gastos se refiere. Que consiste, en realizar un
análisis minucioso de todas las facturas y las coteja con los baremos y las gacetas
oficiales, a fin de poder determinar a tiempo alguna irregularidad, en cuanto a
estos montos.

RECOMENDACIONES

Todo esfuerzo, por obtener una mejor instrumentación para el manejo de una
póliza de seguro no es función solamente de la empresa, es también del trabajador,
sus beneficiarios y de la autogestión, por lo que los esfuerzos deben ser
mancomunados, sobre todo cuando se tiene un Sistema de Autogestión de Salud
que requiere de un control estricto en cuanto a su uso para que sus resultados sean
más eficaces y eficientes, por lo que se requieren cumplir con ciertos parámetros
para su consecución, por lo tanto se establecen las siguientes recomendaciones:

 Establecer un sistema automatizado de control, a fin de determinar con

tiempo la posible inconsistencia que puedan presentar las facturas.
  Establecer un sistema de control previo antes de que sean emitidas las
facturas con la finalidad de poder corregir a tiempo la facturación y evitar
inconvenientes a la Coordinación de Seguros.

 Informar al trabajador sobre el alcance de su póliza respecto a gastos

ambulatorios, exámenes, estudios, medicinas, tratamientos médicos.

 Realizar foros o charlas para concienciar a los trabajadores sobre el uso

adecuado y eficiente de su póliza.

 Entrega de folletos, trípticos, dícticos, volantes referentes a la

concientización y al uso adecuado de la póliza.

BIBLIOGRAFIA

UZCATEGUI Abdelkader (1998) Historia de la C.V.G y sus Empresas Ciudad

Guayana – Venezuela.

MONTALBAN Teodoro (2001) Planos y Estructuras de la C.V.G. y sus

Empresas. Ciudad Guayana – Venezuela.

CVG CARBONORCA (2000) Normas y Procedimientos. Ciudad Guayana-

Venezuela

INSPROSEG (1992) Manual sobre Teoría General de Seguro. Caracas –

Venezuela.
 ANEXOS

CARBONORCA
 Fuente: la autora Noviembre 2009.
Anexo B

C.V.G CARBONORCA
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA

JUNTA DIRECTIVA

PRESIDENCIA

CONSULTORÍA JURÍDICA CONTRALORÍA INTERNA

Gerencia de Gerencia de Gerencia Gerencia

Administración Planificación de de
y Finanzas y Sistemas Personal Logística

VP COMERCIALIZACIÓN
 Gerencia Gerencia de Gerencia de
Técnica Producción Mantenimiento

Fuente: CVG CARBONORCA Centro de Información Documentaria enero 2009.

Anexo B