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Crecimiento
y desarrollo
Copyright © 2013. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved.
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Introducción al crecimiento y
desarrollo craneofacial humano
1
En términos generales la palabra crecimiento componentes de éstos se manipulan en la
implica que algo cambia en su magnitud. clínica. Tales son el ritmo, tiempo, dirección
Sin embargo, esto no quiere decir que expli- y magnitud de las divisiones celulares, y la
que cómo sucede este cambio. Para el profe- diferenciación tisular que puede alterarse
sional, este significado tan ambiguo muchas cuando las señales son modificadas por el
veces es usado de manera literal. Sin em- especialista o complementadas por las propias
bargo, para poder entender cómo funciona señales intrínsecas del cuerpo. Una vez pre-
este proceso y qué ocurre de manera exacta, sentado el desarrollo, se procede de acuerdo
se usa un término más descriptivo y explica- a un plan de tratamiento y, de esta forma, se
tivo llamado desarrollo. Esto connota un trabaja con el crecimiento (principio clínico
proceso de maduración donde se involucra antiguo). Por supuesto que si no se entiende el
la diferenciación progresiva a niveles celula- funcionamiento de la biología subyacente, de
res y tisulares; con lo cual se enfoca en los ninguna manera se podrán comprender las ba-
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mecanismos biológicos actuales que expli- ses actuales con las cuales se diseñan los trata-
can el crecimiento. mientos y sus resultados. Es importante señalar
El tema del crecimiento y desarrollo re- que la biología craneofacial es independiente
sulta esencial en muchas disciplinas clínicas de la estrategia con la cual se quiera realizar
y especialidades, por una razón importante: el tratamiento. Por eso, algunos ortodoncis-
la morfogénesis es un proceso biológico; éste tas pueden discernir respecto a las diferentes
conlleva un sistema de control a nivel celu- estrategias de tratamiento (p. ej., extraccio-
lar y tisular. El ortodoncista interviene en el nes contra expansión de arcadas), pero las
curso de este proceso de control en las eta- reglas biológicas del juego son las mismas.
pas adecuadas y sustituye (aumenta, dismi- La morfogénesis trabaja en forma cons-
nuye o reemplaza) algunas actividades de tante hacia un estado de composición y ba-
los mecanismos de control con tratamientos lance arquitectónico entre las partes con un
clínicos ya establecidos. Es importante en- crecimiento por separado. Esto significa que
tender que el proceso biológico actual de varias estructuras de desarrollo se unen en
desarrollo es el mismo de antes. Es decir, el un todo funcional, donde cada parte com-
funcionamiento histogénico de las células y plementa a las otras a medida que crecen y
tejidos tiene el mismo papel individual, pero funcionan juntas.
en la actualidad las señales de control res- Durante el desarrollo, con frecuencia el
ponsables de activar de manera selectiva los equilibrio es pasajero y de hecho casi nunca
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4 Ortodoncia. Principios y práctica
puede lograrse debido a que el crecimiento o retardar, las acciones histogénicas de los
por sí mismo crea diferencias o regiones de tejidos conectivos osteogénicos (periostio,
desequilibrio normales en forma continua. Esto endostio, suturas, ligamento periodontal). El
requiere de la adaptación constante (desarro- crecimiento no está programado dentro del
llo) de las demás partes con el fin de trabajar mismo hueso ni en las membranas que los
juntas para lograr un equilibrio compuesto. envuelven. La clave para el diseño, forma-
Es decir, por sí solo es un desequilibrio que ción y crecimiento del hueso depende de los
dispara las señales encargadas de activar la músculos, lengua, labios, carrillos, mucosa,
interacción de las respuestas histogénicas. tejido conectivo, nervios, vasos sanguíneos,
Cuando el equilibrio se mantiene durante vía aérea, faringe, cerebro como masa orgá-
algún tiempo, estas señales se apagan y cesa nica, amígdalas y adenoides encargados de
la actividad regional de crecimiento. El pro- servir como directrices. Todas estas estruc-
ceso es cíclico durante la infancia, la edad turas proveen señales informativas, las cuales
adulta (con cambios en la magnitud) y por transmiten la respuesta tisular histogénica
último en la vejez, donde se mantiene un responsable del desarrollo óseo.
equilibrio morfológico en constante cambio; Después de realizar una modificación te-
debido a condiciones variables tanto intrín- rapéutica del crecimiento facial puede presen-
secas como extrínsecas. Por ejemplo, al desa- tarse un rebote como principal complicación,
rrollarse en masa y función un determinado por haberse alterado de manera clínica la
músculo, modifica las características del hue- función, desarrollo o aspectos biomecánicos
so donde se inserta, tanto en tamaño como en zonas claves del crecimiento mediante
en capacidad mecánica. Sin embargo, estas estados fisiológicos de desequilibrio. El re-
señales desequilibrantes causan una respues- bote es mucho mayor cuando aún persisten
ta osteogénica, condrogénica, neurogénica y las condiciones genéticas subyacentes tisula-
fibrogénica de los tejidos, y cambios en el res que se presentaban antes del tratamiento
hueso con sus tejidos, aportación vascular y de la displasia; éstas desencadenan un pro-
desarrollo de la inervación (modelo experi- ceso de crecimiento tipo rebote en respuesta
mental) al trabajar de manera continua para a los cambios morfológicos que fueron in-
lograr homeostasis. ducidos en la clínica. La genética tisular di-
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Al entender cómo funcionan estos proce- rige el desarrollo tisular a la forma en la cual
sos de diferenciación morfogénica e histogé- se encontraba antes del tratamiento o a una
nica progresiva, el especialista puede potenciar condición intermedia como un intento por
las señales activadoras intrínsecas corporales restaurar el equilibrio fisiológico. La com-
mediante procedimientos controlados para pensación fisiológica es, en efecto, un meca-
aprovechar el proceso de remodelación y al- nismo constructivo de protección. Permite
canzar los resultados deseados en el plan de que la oclusión final de los dientes varíe solo
tratamiento. Por ejemplo, en pacientes con algunos milímetros, a pesar de las enormes
deficiencia maxilar tranversal, se puede usar variaciones de la cara humana (figura 1-1).
la expansión palatina rápida para separar la El diseño evolutivo de la cabeza es la ra-
porción maxilar izquierda de la derecha zón por la cual algunas regiones presentan
(desplazamiento). De esta manera inicia un ciertas características clínicas de manera na-
periodo en el cual se incrementa la actividad tural. Por ejemplo, las variaciones en el diseño
de remodelación en la sutura media palatina de la forma de la cabeza establecen tendencias
y dentoalveolar. naturales a diferentes tipos de maloclusiones.
Los determinantes génicos y funcionales En respuesta, el proceso de crecimiento de-
del desarrollo óseo (p. ej., el origen de las sarrolla algunos desequilibrios regionales, al
señales reguladoras del crecimiento) residen finalizar esto sirve para hacer algunos ajustes
en los componentes de los tejidos blandos, correctivos. Una relación Clase I molar con
responsables de encender o apagar, acelerar una facción estética agradable es un resulta-
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 5
Continúa
No continúa el
el crecimiento
crecimiento (adulto)
O, si se pudiese localizar el
equilibrio en las posiciones A menos que la
La composición anatómica es alterada funcionales y morfológicas y retención sostenga el O, cierta reincidencia
mediante cambios clínicos hacia un después en la clínica colocar todos patrón hasta el periodo es deseable, es simple:
patrón normal. Donde el crecimiento los componentes en estas adulto (carente de en un sobretratamiento
continúa su curso de manera normal. posiciones, sería probable que el crecimiento) del 20% se deja que
Si aún falta un largo periodo de colapso fuera eliminado o haya cierto retroceso
crecimiento, se logrará una mayor minimizado para lograr lo deseado
estabilidad de dicha normalidad
Figura 1-1. Resumen de los factores involucrados en las modificaciones clínicas del proceso de
crecimiento.
do común en el cual los factores subyacen- se puede esperar cierto grado de rebote natu-
tes que de otra manera hubieran provocado ral. El proceso de crecimiento intenta restau-
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una maloclusión Clase II o Clase III persis- rar el estado natural de equilibrio, a partir de
ten, pero han sido compensados mediante el las condiciones originales subyacentes (p. ej.,
proceso de crecimiento por sí mismo. El re- la base del cráneo), el cual puede ser o no alte-
sultado global es un equilibrio completo. rado en la clínica. Éstos, son ejemplos donde la
Como se señaló con anterioridad, los trata- biología del proceso de crecimiento es en
mientos clínicos pueden alterar el estado de esencia normal; incluso con o sin tratamiento,
equilibrio estructural y funcional. Asimis- pero se producen estados anormales por el
mo, puede presentarse una reincidencia natu- aporte de señales de control alteradas.
ral; por ejemplo, la fusión prematura de
algunas suturas craneales puede causar un cre-
cimiento retardado del complejo nasomaxilar
PANORAMA
debido a que la fosa nasocraneal anterior Ningún componente craneofacial se desa-
(punto clave del desarrollo facial medio) se ha rrolla de manera autónoma ni autorregu-
acortado, como es el caso del síndrome de lada. El crecimiento de un componente no
Crouzon y de Apert. El complejo nasomaxilar es un evento aislado sin relación con otras
alterado ha crecido en un estado de equilibrio partes del cuerpo.
respecto a la base de cráneo, a pesar de eso es El crecimiento es un cambio compuesto
anormal comparado con las normas estéticas y de varias partes. Por ejemplo, puede percibir-
funcionales de la población. La cirugía cra- se al desarrollo del paladar como responsable
neofacial interrumpe el equilibrio alcanzado y porModerno,
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2013. ProQuest crecimiento
Central, intrínseco y
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6 Ortodoncia. Principios y práctica
posición anatómica y al paladar de un niño crecimiento facial sirve como base para las
igual al de un adulto, sólo que de mayor ta- terapias craneofaciales.
maño. Sin embargo, en la infancia tardía, no
está compuesto por el mismo tejido (con PIEDRA ANGULAR DEL
más adherencias) y no ocupa la misma posi-
ción. Muchos factores externos influyen (im- PROCESO DE CRECIMIENTO
pactan) en el crecimiento palatino, tales como Para entender cómo inicia el crecimiento fa-
las rotaciones por desarrollo, desplazamien- cial se empezará con la distinción entre los
tos provocados por el crecimiento de suturas dos tipos básicos de movimientos de creci-
lejanas, y múltiples movimientos de remode- miento: desplazamiento y remodelación (fi-
lación que lo colocan en forma progresiva en gura 1-2). En realidad, cada categoría de
nuevas posiciones y durante el periodo de movimiento involucra el desarrollo de teji-
crecimiento ajustan su tamaño, forma y ali- dos duros y blandos.
neación de manera continua. Para el complejo óseo craneofacial, el
La mandíbula, al igual que el maxilar, pre- proceso de crecimiento por remodelación,
senta cambios en su equilibrio estructural va al ritmo de los tejidos blandos relaciona-
con estados que varían en forma constante dos con cada uno de los huesos. Las funcio-
por múltiples factores, como la expansión de nes de la remodelación son: 1) crear cambios
la fosa craneal media, rotaciones de la fosa de forma progresiva en el tamaño de cada
craneal anterior, erupción dental, crecimien- uno de los huesos; 2) trasladar de manera
to faríngeo, asimetrías bilaterales, agranda- secuencial cada una de las regiones estruc-
mientos linguales, labios y carrillos, cambios turales de todo el hueso para permitir un
en las acciones musculares, variaciones en la agrandamiento conjunto; 3) de manera gra-
forma de la cabeza, agrandamientos en la vía dual dar forma al hueso y adaptarse a sus
aérea nasal, cambios en los patrones de de- distintas funciones; 4) proporcionar afina-
glución en la infancia, adenoides, posición de ciones progresivas de ajuste de todos los
la cabeza asociada con los hábitos para dor- huesos por separado y unos con otros por
mir, posición del cuerpo y una cantidad infi- crecimiento y función de los tejidos blan-
nita de variaciones morfológicas y funcionales. dos; por último, 5) llevar a cabo ajustes es-
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Figura 1-2. Diagrama que representa el desplazamiento y remodelación: los dos tipos básicos de
movimiento del crecimiento.
huesos y permite que se presente el agran- nasomaxilar, por ejemplo, se encuentra unido
damiento óseo. a la base del cráneo mediante una sutura. La
Este proceso es llamado desplazamiento región maxilar, in toto, es desplazada hacia
(también conocido como traslación). Este mo- abajo y adelante en relación al cráneo por el
vimiento físico ocurre en la totalidad del hueso crecimiento expansivo de los tejidos blandos
y sucede mientras es remodelado de manera en la región facial media (figura 1-6a). Esto
simultánea mediante la reabsorción y aposi- desencadena la formación de hueso nuevo a
ción. Durante el crecimiento del hueso en una nivel de distintas suturas, cuyas superficies se
dirección determinada, de manera simultánea encuentran en contacto con el complejo
éste es desplazado en dirección opuesta (figura nasomaxilar y el piso craneal (figura 1-6b).
1-5). Dichas relaciones muestran la razón por En función de la cantidad de desplazamiento
la cual las articulaciones faciales (suturas y cón- hacia abajo y adelante será la cantidad de re-
dilos) son tan importantes; ya que por lo gene- modelación ósea maxilar que se lleve a cabo
ral dirigen puntos clínicos clave. en forma simultánea en dirección opuesta
El proceso de deposición de hueso nuevo hacia arriba y atrás (p. ej., en su punto de
no causa desplazamiento por empuje contra la contacto con el piso craneal).
superficie de contacto articular de otro hueso. De manera similar, la mandíbula (figura
En su lugar, es llevado con la fuerza de expan- 1-5) es desplazada lejos de su articulación
sión propia de los tejidos blandos que lo ro- en las fosas glenoideas por el crecimiento y
dean y están en crecimiento, además de unirse agrandamiento del complejo de tejidos blan-
a éste
Gill, Daljit S., and Farhadmediante fibras de
B. Naini. <i>Ortodoncia: anclaje.
principios dosModerno,
y práctica</i>, Editorial El Manual de la2013.
cara en desarrollo.
ProQuest Ebook Central, Mientras esto
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8 Ortodoncia. Principios y práctica
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Figura 1-3. Diagrama que resume el proceso de reabsorción (zonas obscuras) y deposición (zonas
claras) lugares donde se lleva a cabo la remodelación. (Tomado de Enlow DH, Kuroda T, Lewis AB.:
The morphological and morphogenetic basis for craniofacial form and pattern. Angle Orthod 1971;
41:161. Reproducida con autorización de la Angle Foundation).
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 9
Figura 1-6. Ilustración sobre el desplazamiento del complejo nasomaxilar hacia abajo y adelante a)
con remodelación hacia adelante y b) hacia atrás.
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Figura 1-7. Dolicocefalia con tendencia a maloclusión Clase II e incremento en la altura facial
inferior, y braquicefalia con tendencia a maloclusión Clase III con disminución en la altura
facial inferior. (Tomado de Enlow DH, Dale J. En Ten Cate R. (ed.) Oral HIstology, 4a. ed. EUA: CV
Mosby,
Gill, Daljit S., and Farhad 1994, reproducida
B. Naini. <i>Ortodoncia: con autorización).
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12 Ortodoncia. Principios y práctica
ciones remanentes del arco. En la figura 1-8 respiración bucal se requiere un patrón di-
se pueden reconocer algunos arcos de la ferente de actividad muscular osteogénica,
cara y la remodelación ósea (+ y -) que los condrogénica, periodontal, fibrogénica y de
produce. De manera horizontal y vertical, la otros tejidos histogénicos; de este modo se
forma arqueada de las orbitas, los lados nasal reciben diferentes patrones de señales, lo
y oral del paladar, el arco maxilar, los senos, cual provoca respuestas de desarrollo dife-
los arcos cigomáticos y así en forma sucesiva rentes con una morfología funcional distinta
están sujetos todos éstos a la configuración del adaptada a estas condiciones. Como se enfa-
tamaño e integridad de la vía aérea. Obsér- tizó con anterioridad, la forma en la que ac-
vese la vía aérea localizada de manera estra- túa el proceso de crecimiento por sí mismo
tégica alrededor de todas ellas. funciona de manera normal. La naturaleza
Se pueden realizar dos pruebas persona- de las señales activadoras produce desvia-
les muy sencillas para ilustrar la importancia ciones en el curso del desarrollo que son el
de la vía aérea como factor determinante en resultado de variaciones morfológicas e in-
la programación del desarrollo genético de cluso de maloclusión.
los tejidos faciales. Esto es muy útil para ex- La segunda prueba es similar. Se deglute
plicar la etiología de las maloclusiones a los con los dientes en oclusión y los labios ce-
pacientes o a sus padres. Primero, se debe rrados. Después, hacerlo con los labios y
comenzar con la boca abierta, después ce- dientes separados. Es posible deglutir con la
rrar los labios y la mandíbula (mientras se boca abierta, pero es difícil cuando uno está
observa cómo la lengua permanece en con- acostumbrado a hacerlo con la boca cerrada.
tacto con el paladar), y deglutir un momen- Obsérvese cómo los patrones de mastica-
to. Esto permite evacuar el aire bucal hacia ción son muy diferentes y son necesarias las
la faringe y crear un vacío en la boca. El caso acciones de los músculos hioideos. Al igual
es estabilizar la mandíbula y sostenerla en que las pruebas de respiración bucal ya
posición cerrada con un mínimo esfuerzo mencionadas, las señales generadas también
muscular. Por último, se abren los labios y la presentan una alteración, y los tejidos traba-
mandíbula y se aspira aire por la boca. Para jan en la generación de nuevas combinacio-
mantener la mandíbula en esta posición de nes de equilibrio, lo cual produce variaciones
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Región oral
Además de los factores de la base de cráneo
y de la vía aérea ya descritos que afectan la
forma, tamaño y posición del maxilar y man-
díbula, existen otras condiciones involucra-
das. Si existe una asimetría de base de cráneo
y cerebral, éstas también pueden ser las cau-
santes de una asimetría facial, o ser com-
Figura 1-8. Áreas de aposición (+) y pensadas por el proceso de desarrollo facial
reabsorción (-) en un corte coronal del tercio hasta ser compensado o reducir su magni-
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialtud.
medio facial. Para
El Manual este2013.
Moderno, último, losEbook
ProQuest ajustes
Central,de remode-
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 13
lación producen una asimetría opuesta bucal del paladar duro; todas las proyecciones
verdadera en el complejo nasomaxilar, en la representan la configuración de la fosa endo-
mandíbula o en ambas que contrarrestan las craneal anterior. El siguiente nivel es la anchura
condiciones de la base de cráneo. Los avan- intercanina maxilar, y después la mandibular,
ces en las imágenes craneofaciales como la ambas tienen una programación previa en su
tomografía computarizada de haz cónico ha configuración y está en proporción a la base
hecho que sea más fácil para los dentistas de cráneo.
identificar el sitio donde se localiza la asime- La mandíbula tiene una parte que no está
tría facial y realizar un plan de tratamiento representada en el maxilar, sino constituye
de acuerdo a esto. su rama, cuyo tamaño anteroposterior se de-
En el caso del maxilar, si no se compensa sarrolla de manera aproximada en relación a
el desarrollo o lo hace de manera parcial, la extensión horizontal de la faringe. Ésta
éste puede desviarse hacia un lado e imita la última tiene programada una dimensión an-
asimetría lateral de la fosa endocraneal ante- teroposterior establecida por su techo, el
rior. O lo hace de forma vertical donde uno cual es el lado ectocraneal de la fosa endo-
de los lados puede ser más alto o bajo en craneal media donde se encuentran los ló-
relación al otro, incluidas las orbitas, paladar bulos temporales del cerebro. Así, la rama,
o arcada maxilar. Para la mandíbula, la fosa acomoda la arcada mandibular en oclusión
endocraneal media determina la localización con la arcada maxilar y sigue un patrón esta-
de las uniones temporomandibulares y, si blecido por la base del cráneo. En forma ver-
están asimétricas, una de las dos estará mas tical, el desarrollo de la rama desciende al
corta o larga, hacia afuera o hacia atrás. Toda cuerpo en cantidades progresivas y se adap-
alineación mandibular necesita seguir du- ta al crecimiento vertical de la fosa craneal
rante su desarrollo por ajustes de remodela- media, así como a la expansión de la vía aé-
ción, ya sea de manera total o parcial. rea nasal y al desarrollo de la dentición.
Existen muchas formas de ajustes com- De esta manera, la cara se encuentra es-
pensatorios que ocurren durante el proceso tratificada por una serie de niveles verticales
de remodelación durante el crecimiento y de- que comparten una guía de desarrollo co-
sarrollo. Éstas involucran el desarrollo de cier- mún. Esto hace posible el adecuado trabajo
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tos desequilibrios regionales para compensar del sistema morfogénico para tener un dise-
otros, donde el resultado total es un equili-
ño estructural; el cual a su vez, permite el
brio estructural y funcional.
desarrollo conjunto y armónico de las diver-
sas partes que se encuentran separadas para
NIVELES CRANEOFACIALES realizar sus respectivas funciones mientras
Cuando la cara está en equilibrio, en su diseño esto sucede.
existe una disposición en cascada de tipo
causa-efecto en los niveles estructurales. El DOS OBJETIVOS CLÍNICOS
piso de la fosa endocraneal anterior se adapta BÁSICOS
en tamaño y forma durante su desarrollo inte-
rrelacionado a partir de los lóbulos frontales Hay un concepto de desarrollo que necesita
del cerebro. El lado ectocraneal de este piso es ser explicado de manera particular debido a su
el techo de las fosas nasales, por lo tanto la gran importancia en el viejo axioma clínico
programación de su perímetro es una parte trabajar con crecimiento. Mientras un factor
clave de la vía aérea facial. Esta configuración, como lo es la base de cráneo puede establecer
a su vez, es proyectada de manera inferior al las normas y determinar el campo de creci-
siguiente nivel para establecer las proporcio- miento en el complejo facial contiguo, como
nes y configuración del lado nasal del paladar. se ha mencionado, estará dentro del campo de
Entonces, el perímetro de la base apical de la la ingeniería de la remodelación el que se
arcada
Gill, Daljit S., and Farhad dental maxilar se
B. Naini. <i>Ortodoncia: acomoda
principios por el
y práctica</i>, ladoEl Manual
Editorial adapten
Moderno, la forma,
2013. tamaño
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14 Ortodoncia. Principios y práctica
las partes y que con el tiempo éstas se desarro- fuerzas biomecánicas a los tejidos circun-
llen. Sin embargo, esto puede malinterpretar- dantes. Esto limita la capacidad del ortodon-
se si se supone que todo el crecimiento local cista para separar el desplazamiento del
está regulado sólo por un sistema de creci- remodelado mediante procedimientos cefa-
miento intrínseco local. Deben recordarse los lométicos convencionales. Es probable que
dos tipos de actividades de crecimiento: la lo- las nuevas técnicas de imágenes tridimen-
calizada o remodelación regional (genética ti- sionales disponibles en la actualidad, pue-
sular); y los movimientos de desplazamiento dan ayudar con este problema.
de todas las partes separadas que fueron re-
modeladas. Por lo tanto, son dos los destinos CAMBIOS EN LAS
histogénicos encargados de recibir la interven-
ción clínica. PROPORCIONES DE NIÑO
Para ilustrar este concepto básico, la re- A ADULTO
gión alveolar incisiva y premaxilar del maxi- Las tres partes principales del crecimiento
lar se desarrolla en su forma adulta y toma
craneofacial (cerebro y base de cráneo, vía
sus dimensiones por el proceso de remodela-
aérea, y región oral) tienen su propio calen-
ción local. Pero el principal recurso que uti-
dario de desarrollo individual, pero a pesar
liza para extender de forma considerable su
de esto están relacionadas en un todo inse-
movimiento de crecimiento hacia abajo y
parable. Algunos sistemas del cuerpo, como
afuera es el desplazamiento, y esto proviene
de fuerzas biomecánicas del agrandamiento el nervioso y cardiovascular, son desarrolla-
por crecimiento que ocurren fuera de la mis- dos antes y más rápido comparados con
ma región premaxilar. Así, la mayoría de los otros; entre los cuales se incluyen la vía aérea
movimientos de crecimiento responsables y las regiones orales. La razón es que el cre-
de la colocación anatómica de esta región, cimiento de la vía aérea es proporcional al
junto con sus dientes, de manera pasiva, no crecimiento del cuerpo y tamaño pulmonar,
están controlados por sus propios tejidos o el en tanto la región oral está ligada a las etapas
mismo mapa genético, a pesar de que esto de desarrollo que involucran al quinto y sép-
puede ser una percepción natural. Existen timo par craneal y a la musculatura asociada;
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dos objetivos clínicos para los ortodoncistas: así como al proceso de amamantamiento, a
la remodelación local, y por separado, el des- las etapas de erupción dental y al desarrollo
plazamiento de toda una parte producido masticatorio.
por la suma de las expansiones de desarrollo Los lactantes y los niños pequeños se ca-
que ocurren en todos lados. Existen algunos racterizan por tener una cara de apariencia
procedimientos clínicos relacionados a uno ancha, porque la base de cráneo es muy am-
u otro objetivo y algunos donde ambos están plia; pero por otra parte, de manera vertical
involucrados. Por ejemplo, la expansión pala- su cara es corta (figura 1-9). Esto es debido
tina rápida imita el desplazamiento; la retrac- a que la región nasal y oral aún son diminu-
ción primaria incisiva involucra la remodelación tas, en concordancia con los pulmones y el
de la porción anterior del arco alveolar, y los cuerpo pequeño, así como con el desarrollo
tratamientos con aparatos funcionales impli- masticatorio que se encuentra en un estado
can tanto la remodelación del proceso alveo- transitorio. La altura vertical de la rama
lar como el desplazamiento de la mandíbula, mandibular todavía se encuentra de manera
con la activación de cambios en la remodela- relativa corta debido a que su desarrollo está
ción de la rama. ligado con las regiones nasal y dental; cuyo
Estos dos movimientos básicos de creci- tamaño es más pequeño, las cuales madura-
miento son difíciles de separar en las inter- rán con el tiempo. La musculatura mastica-
venciones clínicas porque la mayor parte de toria es proporcional en tamaño y forma al
los procedimientos terapéuticos requieren incremento progresivo de su función y a su
que
Gill, Daljit losFarhad
S., and dientes sean
B. Naini. usadosprincipios
<i>Ortodoncia: para repartir Editorialinteracción
y práctica</i>,las con
El Manual Moderno, elProQuest
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Capítulo 1 Introducción al crecimiento y desarrollo craneofacial humano 15
cencia, el agrandamiento vertical de la nariz ción dental puede ser intrínseca o inducida
va al compás del crecimiento corporal y ta- en la clínica, cuya biología es la misma. Se
maño pulmonar; la forma y tamaño de los mencionará de nuevo ya que este punto es
dientes y otras estructuras bucales ya se acer- importante, la diferencia radica en la natura-
can a las del adulto. La arcada mandibular leza de las señales activadoras, esto hace
desciende por el incremento de la longitud que los tejidos génicos alteren el curso de la
vertical de la rama. Al final, la cara, que en un remodelación del proceso de desplaza-
principio era ancha, es alterada por los poste- miento de todo el hueso para modificar su
riores cambios verticales. El efecto final es dirección o magnitud.
muy marcado en pacientes dolicocefálicos,
quienes presentan la forma de la cabeza y de MIGRACIÓN DENTAL
la cara alargadas; pero es menor en aquéllos
cuya cabeza es de tipo braquicefálica. Se han hecho avances importantes cuando se
habla acerca del proceso de migración dental de
algunos de los dientes. Por muchos años este
MOVIMIENTO DENTAL concepto básico fue limitado a los movimientos
Para empezar, un diente se mueve por uno horizontales (mesial y distal) y su función esen-
de los dos principios de desarrollo, o por cial era ayudar a estabilizar grupos dentales para
ambos: al hacerlo de manera activa en com- compensar la atricción dental interproximal.
binación con su propia remodelación del Además de esto, ahora, se sabe que la migración
tejido
Gill, Daljit S., and Farhadconectivo periodontal
B. Naini. <i>Ortodoncia: principios yypráctica</i>,
del alveolo;Editorial y dental
El Manual tiene
Moderno, una función
2013. ProQuest básica en el cre-
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16 Ortodoncia. Principios y práctica
desplazamiento. Éstas son de particular im- armonía estética del aparato masticatorio.
portancia en la ortodoncia cuando se presen-
tan en la mandíbula. Durante el crecimiento
se presentan en todas partes pequeñas rota- Bibliografía complementaria
ciones; sin embargo, al ser mayores pueden Enlow DH, Hans M: Essencials of Facial Growth,
modificar de manera importante la forma fa- 2a ed. EUA: Needham Press, Ann Arbor,
cial. Por ejemplo, cuando hay un importante 2008.
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Desarrollo de la dentición
2
INTRODUCCIÓN estática y dinámica, una valoración completa
de la oclusión del paciente requiere que sea
La oclusión, dentro de la odontología, se de- considerado el periodonto, la musculatura
fine de manera muy sencilla como el con- orofacial, la unión temporomandibular y el
tacto entre los dientes de las arcadas opuestas. patrón subyacente de crecimiento óseo.
La posición donde se encuentran en contacto
los dientes superiores con los inferiores en
caso de que éstos estén en una posición de ETAPAS DEL DESARROLLO
máxima intercuspidación se llama oclusión OCLUSAL
estática, y la forma en la que los contactos
guían el movimiento de la mandíbula hacia Dentición primaria
su posición de máxima intercuspidación es
llamada oclusión dinámica.
(de los 2.5 a los 6 años)
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18 Ortodoncia. Principios y práctica
1. Relación molar:
• La superficie distal de la cúspide distobucal del
primer molar superior permanente ocluye con la
superficie mesial de la cúspide mesiobucal del
segundo molar inferior permanente
Clase I Clase II Clase II Clase III
división I división II 2. Angulación de la corona (angulación
mesiodistal):
Figura 2-1 Clasificación incisiva. • La porción gingival de cada corona es distal
Clase I: los bordes de los incisivos inferiores a la porción incisal y varía de forma simétrica
ocluyen con o de inmediato por debajo de la en cada diente de la arcada
meseta del cíngulo de los incisivos superiores 3. Inclinación de la corona (labiolingual o
Clase II división I: los bordes de los incisivos bucolingual):
inferiores se encuentran posteriores a la meseta
• Los dientes incisivos deberán tener suficiente
del cíngulo de los incisivos superiores, los cuales
inclinación para prevenir la sobreerupción
se encuentran proinclinados o con una inclinación
• Los caninos superiores y los premolares tienen
promedio. La sobremordida horizontal se
un grado similar de inclinación lingual, y en
encuentra incrementada.
Clase II división II: los bordes de los incisivos los molares superiores ésta es mayor
superiores se encuentran posteriores a la meseta • Los dientes inferiores posteriores, desde los caninos
del cíngulo de los incisivos superiores, con éstos hasta los molares, tienen un incremento progre-
retroinclinados. Por lo general, la sobremordida sivo en la inclinación lingual
horizontal es mínima, pero puede estar 4. No hay rotaciones de los dientes.
incrementada. 5. No hay espacios entre los dientes.
Clase III: los bordes incisales inferiores se 6. Plano oclusal recto.
encuentran en forma anterior a la meseta del
cíngulo de los incisivos superiores. La
sobremordida horizontal está reducida o es
inversa.
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a b c
Dentición Incisivo central 14 semanas 14 semanas 1.5 meses 1.5 meses 8 a 12 meses 6 a 10 meses 33 meses 33 meses
primaria intrauterinas intrauterinas
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Dentición Incisivo central 3 meses 3 meses 3 a 4 años 3 a 4 años 6 a 8 años 6 a 7 años 8 a 10 años 7 a 9 años
permanente Incisivo lateral 10 meses 4 meses 4 a 5 años 3 a 5 años 7 a 9 años 6 a 8 años 9 a 10 años 8 a 9 años
Canino 5 meses 5 meses 4 a 5 años 4 a 5 años 10 a 12 años 9 a 11 años 11 a 13 años 11 a 13
años
Primer molar 18 a 24 18 a 24 meses 6 a 7 años 5 a 6 años 9 a 11 años 9 a 11 años 11 a 13 años 11 a 13
meses años
Segundo molar 24 a 30 24 a 30 meses 6 a 7 años 6 a 7 años 10 a 12 años 10 a 12 años 11 a 14 años 11 a 14
meses años
Primer premolar 6 a 8 meses 6 a 8 meses 2 a 4 años 2 a 4 años 6 a 7 años 6 a 7 años 9 a 11 años 8 a 10 años
intrauterinos intrauterinos
Segundo premolar 30 a 36 30 a 36 meses 6 a 8 años 6 a 8 años 12 a 13 años 11 a 12 años 13 a 16 años 11 a 16
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meses años
Tercer molar 7 a 9 años 8 a 10 años 12 a 13 12 a 13 17 a 19 años 17 a 19 años 19 a 20 años 20 a 21
años años años
Capítulo 2 Desarrollo de la dentición
dental una vez que se encuentra establecida lares, de los maxilares y la mandibula. Ade-
la dentición permanente. En la arcada supe- más, los niños pequeños tienen una tendencia
rior e inferior los dientes temporales presen- a modificar la postura al pedirles que muer-
tan una típica apariencia vertical. dan, lo cual puede complicar la valoración
oclusal.
Relaciones interarcadas
(sobremordida horizontal/ Dentición mixta (de los 6
sobremordida vertical/relación a los 12 años)
molar)
Alineación en la arcada
La relación incisiva en la dentición primaria (apiñamiento/espaciamiento
puede indicar si la dentición permanente
e inclinación de los incisivos)
desarrollará una sobremordida horizontal u
horizontal inversa importantes. Por otra Conocer los cambios típicos que pueden
parte, las variaciones mínimas en las dimen- ocurrir durante esta fase de transición en el
siones de la sobremordida vertical tienen desarrollo dental, puede permitir al profe-
poco valor predictivo, con la existencia de sional tranquilizar a los pacientes y a sus pa-
un rango normal de sobremordida horizon- dres sobre la manera espontánea en que
tal que va de 0 a 4 mm. mejorará su apariencia con el crecimiento, la
La sobremordida vertical está aumenta- cual en ese momento, en potencia, es anties-
da de manera relativa mientras erupciona la tética, y también lo habilita para remitir al
dentición temporal. Por lo general, esta so- paciente, en caso de ser necesario, para su
bremordida se reduce de manera gradual tratamiento interceptivo de forma adecuada,
antes de la exfoliación de los incisivos como (véase capítulo 20).
resultado de la atricción y el avance por creci- Los incisivos inferiores permanentes se
miento mandibular. Ciertos hábitos orales desarrollan en una posición lingual relativa
como son la succión digital y de chupón son respecto a los incisivos temporales y mien-
comunes en este grupo de edad y si éstos tras éstos erupcionan, por lo general su ali-
persisten se desarrollará una mordida abier-
neación es irregular y pueden observarse
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ninos migren en forma distal en el arco, tras no han erupcionado los caninos que
para contribuir a incrementar la anchura presionan de manera distal las raíces de los
intercanina y agregar cerca de 1 mm de incisivos laterales; esta disposición irregular
espacio y transitoria ha sido llamada la etapa del pa-
tito feo del desarrollo dental.
Estos mecanismos pueden incrementar el De los 8 a 9 años de edad, el desarrollo
espacio disponible por el posicionamiento de los caninos permanentes deberá ser pal-
lingual; lo cual favorece que los apiñamien- pable en la boca. Otras indicaciones clínicas
tos ligeros de los incisivos permanentes, fre- de su posición son la inclinación de los inci-
cuentes de los 8 a los 9 años de edad, puedan sivos laterales y el incremento de la movilidad
alinearse de manera espontánea (figura 2-3). de los caninos temporales, como consecuen-
Por lo regular, los incisivos temporales su- cia del inicio de su reabsorción radicular por
periores están espaciados, y los espacios prima- el desarrollo del canino permanente. Para ase-
tes se localizan mesial a los caninos temporales gurar la localización del canino en formación,
superiores. Esto tiende a asegurar que siem- después del examen clínico deberá valorarse
pre haya espacio suficiente tanto para la por el especialista y realizar las investigacio-
erupción de los incisivos centrales superio- nes radiográficas correspondientes.
res, como para acomodar a los incisivos late-
rales. Si hay apiñamiento dental y el espacio Relaciones interarcadas
está limitado por los incisivos laterales, estos (sobremordida horizontal/
dientes podrán ser excluidos en dirección sobremordida vertical/segmentos
palatina respecto al perímetro del arco.
bucales)
Un diastema central es normal mientras
erupcionan los incisivos centrales superiores Durante el cambio de dentición temporal a
y éste podrá cerrarse de manera parcial con permanente es común encontrar una mordida
la erupción de los incisivos laterales y tiende abierta transitoria (17 a 18%). Esto puede
a cerrarse por completo al momento en que deberse a la erupción incompleta de los in-
los caninos permanentes emergen. Se ha su- cisivos; el desarrollo normal puede causar
gerido que un diastema de 2 mm o menos una mordida abierta para solucionarlo mien-
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puede cerrarse en forma espontánea mien- tras termina el proceso de erupción. Un hábito
tras se desarrolla la dentición, en cambio si digital persistente (o Hábito de dedo persis-
es mayor de 2 mm por lo general persiste si no tente) puede actuar como una interferencia
se realiza alguna intervención clínica. Los mecánica para la erupción de los incisivos y
incisivos laterales superiores pueden verse provocar que persista en el desarrollo un in-
acampanados e inclinados hacia distal mien- cremento en la persistencia de la sobremor-
a b
Figura 2-3. Liberación del apiñamiento incisivo inferior en la dentición mixta. 1. Leve (de 1 a 2 mm
de apiñamiento en los incisivos inferiores permanentes, en la dentición mixta temprana); 2. El
apiñamiento de los incisivos inferiores se elimina por: a) incremento en la anchura intercanina mientras
los caninos permanentes erupcionan de manera lateral en la arcada; b) los incisivos permanentes se
mueven en forma labial después de su erupción; c) los caninos permanentes usan los espacios primates
distales
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Farhad B. los <i>Ortodoncia:
caninos temporales.
principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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22 Ortodoncia. Principios y práctica
a) Plano terminal
nivelado de los
segundos molares Movimiento mesial del
temporales primer molar inferior
hacia el espacio de
deriva
Crecimiento mandibular
hacia adelante
b) Relación molar
Clase I de los primeros
molares permanentes
Figura
Gill, Daljit 2-4. B.Establecimiento
S., and Farhad Naini. <i>Ortodoncia:de la relación
principios molar
y práctica</i>, en la
Editorial dentición
El Manual mixta.
Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 2 Desarrollo de la dentición 23
pueden deberse a las variaciones en las an- tical de las coronas dentales es llamada curva
churas proporcionales de los permanentes. de Spee en la arcada inferior y curva de com-
Las variaciones en la inclinación y angu- pensación para la arcada superior. La curva-
lación de los dientes permanentes son más tura bucolingual de las superficies oclusales
significativas que en la dentición temporal, de los dientes posteriores es llamada curva de
la cual se encuentra orientada de manera más Wilson.
vertical respecto al proceso alveolar. Las co-
ronas de los molares y premolares permanen- Oclusión funcional
tes tienden a tener una ligera inclinación hacia
De manera ideal, el deslizamiento de la posi-
el paladar o lengua, en tanto que las coronas ción inicial de contacto al retruir el arco para
de los caninos lo hacen en una dirección me- cerrar en máxima intercuspidación es mí-
sial. Las coronas de los incisivos están proin- nimo (1 a 2 mm). En la posición intercuspí-
clinadas de manera leve en dirección labial, dea esto deberá ser positivo, incluso distribuir
con los incisivos superiores un poco angula- los contactos entre todos los dientes poste-
dos hacia la línea media. Las variaciones en riores con un contacto ligero entre incisivos.
la inclinación y angulación de los dientes Al ser llevada la mandíbula hacia adelante
permanentes pueden presentarse en los tres de su posición de máxima intercuspidación,
planos del espacio y quizá ser representati- lo idóneo es que se forme la guía incisiva, la
vas de la compensación dental debido a una cual de inmediato provoca una desoclusión
discrepancia
Gill, Daljit S., and esquelética
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: subyacente.
principios deModerno,
y práctica</i>, Editorial El Manual los dientes posteriores.
2013. ProQuest De forma similar,
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24 Ortodoncia. Principios y práctica
pensación en los patrones del crecimiento rrollar diastemas en la línea media de los
esquelético Clase III los incisivos inferiores grupos étnicos africanos.
deberán estar retroinclinados casi siempre De forma similar, las variaciones morfo-
apiñados y los incisivos superiores proincli- lógicas en la forma de la cara entre diferentes
nados y, por lo general, con espacios inter- grupos étnicos han sido investigadas y repor-
dentales. tadas; por ejemplo, la relativa alta incidencia
Hay una tendencia del crecimiento man- de que se presenten patrones esqueléticos
dibular de exceder al maxilar mientras el Clase III en la población china. Entender las
niño alcanza la pubertad. En esta etapa di- razones de las variaciones étnicas presentadas
cho proceso es más largo en los hombres a nivel oclusal, le permite al dentista explicar a
que las mujeres. La diferencia entre el creci- los pacientes y a sus padres la diferencia entre
miento maxilar y mandibular es favorable una maloclusión y las variaciones normales
en pacientes con patrones de crecimiento de la oclusión que son un reflejo étnico.
facial Clase II esquelética y desfavorable
para los jóvenes con patrones de crecimien- RESUMEN
to facial Clase III esquelética.
Es importante que todo ortodoncista en-
Crecimiento esquelético tienda las diferentes etapas del desarrollo de
la oclusión. Esto es de particular relevancia
vertical durante la etapa de transición de la denti-
Las rotaciones por crecimiento mandibular ción mixta, si existe el potencial de realizar
pueden presentarse en dirección o en contra un tratamiento interceptivo efectivo.
de las manecillas del reloj. Si éstas son pro- Un requerimiento básico es conocer la
nunciadas, puede afectarse el desarrollo y edad promedio en la que erupcionan los dien-
mantenimiento de la oclusión. El crecimiento tes. Sin embargo, la edad dental ha demostrado
mandibular con rotación hacia las maneci- poca correlación con la edad cronológica; es
llas del reloj es poco común y resulta en una importante que los dentistas entiendan las
dirección de crecimiento mandibular hacia etapas y procesos normales del desarrollo de
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abajo y atrás, la cual puede contribuir a re- la oclusión. Es recomendable realizar futuras
ducir la sobremordida vertical o incluso la investigaciones para indicar si la secuencia
mordida abierta anterior. Una rotación del del desarrollo oclusal se encuentra alterada
crecimiento en sentido contrario a las mane- de forma significativa o si existe una discre-
cillas del reloj puede provocar que la direc- pancia de más de 6 meses entre las fechas de
ción del crecimiento mandibular se dirija erupción en los dientes contralaterales del
hacia arriba y adelante, por lo cual se pre- mismo arco.
senta un incremento en la profundidad de la
sobremordida vertical. Referencias
1. Davies S, Gray RMJ. What is occlusion? Br
Variaciones étnicas y el Dent J 2001;181:235–45.
desarrollo de la oclusión 2. Andrews LF. The six keys to normal occlu-
sion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1972;
El concepto de desarrollo normal de la oclu- 62:296–309.
sión deberá ser interpretado al tomar en 3. Leighton BC. The value of prophecy in
cuenta la influencia de la etnia del paciente. orthodontics. Trans Br Soc Study Orthod
La literatura ortodóncica describe inciden- 1971;59:1–14.
cias variables de maloclusiones entre las po- 4. Bishara S. Textbook of Orthodontics. WB
blaciones de diferentes etnias, un ejemplo Saunders, Harcourt Health Sciences, Philadelphia,
puede ser la tendencia aumentada de desa- PA, 2001
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26 Ortodoncia. Principios y práctica
5. Moorees CFA, Chadha JM. Available space 10. Harris EF. A longitudinal study of arch size
for the incisors during dental development and form in untreated adults. Am J Orthod
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Angle Orthod 1965;35:12–22. 11. Bishara SE, Treder JE, Jakobsen JR. Facial and
6. Edwards JG. The diastema, the frenum, the Dental changes in adulthood. Am J Orthod
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Sección 2
Diagnóstico y plan
de tratamiento
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Etiología de la maloclusión
3
INTRODUCCIÓN genotipo. En este capítulo se hablará sobre
los factores genéticos y ambientales cuyo pa-
La maloclusión puede ser definida como una pel es importante en las características de
desviación importante de la llamada oclu- las maloclusiones.
sión normal o ideal. Muchos factores están
involucrados en el desarrollo de ésta. Los
más importantes son: MALOCLUSIONES CLASE I
Variaciones esqueléticas
• El tamaño del maxilar
• El tamaño de la mandíbula, tanto de la verticales
rama como del cuerpo Las maloclusiones Clase I son aquellas donde
• Los factores que determinan la relación no se presenta una discrepancia esquelética
entre las dos bases esqueléticas, tal como la anteroposterior; se observan en cerca del 50%
base de cráneo y los factores ambientales
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30 Ortodoncia. Principios y práctica
presentan hacia atrás, éstas han sido asocia- do en forma de V. En circunstancias donde
das con una dimensión vertical incrementada la morfología labial es desfavorable hay una
en el tercio inferior de la cara (figura 3-1), en incompetencia labial, el exceso vertical del
cambio una rotación hacia adelante por cre- maxilar puede manifestarse con una sonrisa
cimiento se relaciona con una reducción en gingival.
altura del tercio inferior de la cara (como se
verá más adelante, esto por lo general se ex- Sobremordida vertical
presa en maloclusiones Clase II división 2).
Los factores ambientales como los labios, y posición lingual
lengua y carrillos, actividad muscular y cier- La introducción endógena de la lengua es
tas funciones (p. ej., respiración y mastica- un fenómeno raro y en continua discusión.
ción) juegan un papel importante en el Se refiere a la introducción lingual persis-
desarrollo oclusal, la respiración bucal es un tente acompañada de una mordida abierta
ejemplo de factores ambientales que alteran anterior asociada a la actividad muscular de
el equilibrio de las fuerzas musculares, lo la deglución. Ésta deberá distinguirse la pro-
cual produce un patrón de crecimiento más yección lingual, una postura mucho más fre-
vertical y un maxilar más estrecho y profun- cuente donde se observan sobremordidas
verticales incompletas (figura 3-2), en parti-
cular cuando está presente un atrapamiento
labial inferior en maloclusiones Clase II di-
visión I (véase más adelante).
Mordidas cruzadas
Las mordidas cruzadas puede ser bucales o
linguales, unilaterales o bilaterales y pueden
estar o no asociadas a desplazamientos man-
dibulares. En términos de etiología, se ha ob-
servado que puede contribuir la influencia
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cular (ALPL y DLX3) se relacionan con la mandíbula está de manera significativa más
agenesia del cemento dental y con el tauro- retruída que en los de Clase I, además de que
dontismo. el cuerpo mandibular de aquéllos puede ser
Brook (1974) reportó que la prevalencia más pequeño y la longitud general de la man-
de dientes supernumerarios en niños de es- díbula está reducida.
cuelas británicas es del 2.1% en la dentición Los factores ambientales también pue-
permanente en una relación masculino: fe- den contribuir a la etiología de las maloclu-
menino de 2:1. Sin embargo, en Hong Kong, siones Clase II división 1. El trauma condilar
la prevalencia es de alrededor del 3% con bilateral puede causar alteraciones severas
una relación de 6.5:1. El tipo más frecuente en el crecimiento mandibular, lo cual da por
de dientes supernumerarios es un diente có- resultado un patrón de crecimiento esquelé-
nico localizado en la línea media de la pre- tico Clase II y en una maloclusión Clase II
maxila (mesiodens). Esto se presenta con división 1. Los tejidos blandos pueden in-
mayor frecuencia en los padres y hermanos fluir en los procesos dentoalveolares de las
de los pacientes, sin embargo la herencia no arcadas maxilar y mandibular; esto provoca
sigue un patrón mendeliano simple. proinclinación de los incisivos superiores y
Varios estudios en el pasado han indicado retroinclinación de los incisivos inferiores.
que hay una tendencia genética para los cani- La incompetencia labial también estimula la
nos maxilares ectópicos. Para Peck y colabora- proinclinación de los incisivos superiores
dores, los caninos ectópicos que se encuentran debido al desequilibrio en la presión labial y
en el paladar tienen un patrón hereditario y lingual sobre los dientes. La necesidad de lo-
constituyen una anomalía del complejo ge- grar un contacto labial/lingual para un sella-
nético relacionada con perturbaciones den- do bucal anterior durante la deglución
tales; la cual, por lo general, se presenta en puede fomentar que el labio inferior re-
combinación con la ausencia de dientes, re- troincline los incisivos inferiores y que la
ducción del tamaño dental, dientes supernu- lengua produzca movimientos hacia fuera;
merarios y otras posiciones dentales ectópicas. con la consecuente proinclinación de los
Mientras la naturaleza genética exacta dientes superiores, lo cual influye en la gra-
de anormalidades como la hipodoncia, late- vedad de la sobremordida horizontal (figura
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rales cónicos, transposiciones, supernumera- 3-4). La presencia del hábito de succión del
rios y dientes impactados es desconocida, la dedo pulgar no tiene un fin nutritivo y cuan-
herencia y los estudios en gemelos revelan do se presenta durante la infancia puede
una asociación familiar; por lo tanto, es pro- causar la proinclinación de los incisivos su-
bable que estén asociados con defectos en periores y la retroinclinación de los incisivos
estos genes y otros. inferiores. El aumento en la sobremordida
horizontal que se observa en estos casos, por
MALOCLUSIONES CLASE II lo general también está asociado a una mor-
dida abierta asimétrica (figura 3-5). Es co-
DIVISIÓN 1 mún que al abandonarse este hábito en la
En la población occidental éstas tienen una dentición temporal haya una reducción es-
prevalencia entre 25 y 33% de las maloclu- pontánea en la gravedad de la maloclusión.
siones. Se han llevado a cabo extensos estu-
dios cefalométricos para determinar el grado MALOCLUSIONES CLASE II
de herencia de algunos parámetros craneofa-
DIVISIÓN 2
ciales en las maloclusiones Clase II división 1.
Estas investigaciones han demostrado que el Éstas se presentan en cerca del 7 a 10% de la
ángulo ASN (prominencia maxilar) y el ángulo población occidental (en su mayoría basada
SNB (prominencia mandibular) son heredi- en caucásicos). Constituyen una entidad clí-
tarios,
Gill, Daljit S., and y queB.en
Farhad los
Naini. pacientes
<i>Ortodoncia: conyClase
principios II la
práctica</i>, Editorialnica distinta,
El Manual conProQuest
Moderno, 2013. una Ebook
colección
Central, constante
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Capítulo 3 Etiología de la maloclusión 33
Por lo general los tejidos blandos no juegan metric parameters on MZ, DZ twins and
un papel importante en la etiología de las ma- MN-paired singletons.Am J Orthod Dentofacial
loclusiones Clase III, y de hecho existe la ten- Orthop 1991;111:44–51.
dencia de que la presión labial y lingual 4. Hunter WS. A study of the inheritance of
compense la discrepancia esquelética Clase III craniofacial characteristics as seen in lateral
mediante la retroinclinación de los incisivos cephalograms of 72 like-sexed twins. Eur
inferiores y la proinclinación de los superiores. Orthod Soc Report Cong 1965;41:59–70.
5. Dudas M, Sassouni V. The hereditary com-
ponents of mandibular growth, a longitudinal
IMPORTANCIA CLÍNICA twin study. Angle Orthod 1973;43: 314–22.
La mayoría de las maloclusiones presentan 6. Solow B. Upper airway obstruction and facial
development. In: Davidovitch Z (ed.) The
características etiológicas heterogéneas, y es
Biological Mechanisms of Tooth Movement
importante apreciar el rango de posibilida-
and Craniofacial Adaptation. The Ohio State
des existentes con respecto a la etiología. El University College of Dentistry, Columbus,
diagnóstico de una maloclusión en particu- OH, 1992:571–9.
lar necesita basarse en la observación de las 7. Solow B, Kreiborg S. Soft tissue stretching: A
características clínicas y con apoyo de los possible control factor in craniofacial mor-
análisis cefalométricos de las estructuras phogenesis. Scand J Dent Res 1977;85:
dentales y faciales. 505–7.
Cada maloclusión ocupará su propia bre- 8. Proffit WR, Fields HW. Contemporary
cha distintiva en el aspecto genético, am- Orthodontics. CV Mosby Company, London,
biental, o ambos; por lo que el objetivo del 1996.
diagnóstico es determinar la contribución 9. Gerita A, Nieminen P, De Muynck S, Carels
relativa de la genética y el medio ambiente. C. Exclusion of coding region mutations in
Entre mayor sea el componente genético peor MSX1, PAX9 and AXIn2 in eight patients
será el pronóstico para el éxito del trata- with severe oligodontia phenotype. Orthod
Craniofacial Res 2006;9:129–36.
miento ortodóncico a largo plazo. La dificul-
10. Brook AH. Dental anomalies of number,
tad, por supuesto, es que muy pocas veces es
form and size: their prevalence in British
posible determinar la contribución exacta
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17. Jones ML, Oliver RG. Walther and Houston’s 28. Trauner R. Leitfaden det praktischen
Orthodontic Notes, 6th edn. Wright Keiferorthopedie. Verlag Die Quintessenz,
Publishers, Oxford, 2000. Berlin, 1968:20–1.
18. Harris JE. A Multivariate Analysis of the 29. Lin JJ. Prevalence of malocclusion in Chinese
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19. Harris JE. Genetic factors in the growth of 30. Ellis E, McNamara JA. Components of adult
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Am 1975;19:151–60. 31. Singh GD, McNamara JA, Lozanoff S.
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Angle Orthod 1965;35:51–3. Teeth, 7th edn. SS White Manufacturing
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sagittales et l’heredite mendelienne. Revue 38. Gold JK. A new approach to the treatment
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Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Valoración del paciente
4
INTRODUCCIÓN maxilares contribuye al desarrollo de una
maloclusión. Una valoración sobre la grave-
Es importante realizar una historia clínica dad de la discrepancia ayuda como guía para
exhaustiva antes de hacer un examen orto- determinar qué tipo de tratamiento se reali-
dóncico, el cual debe empezar tan pronto zará: si sólo será ortodóncico o si requerirá
como el paciente entre en el consultorio. una combinación con cirugía ortognática
Debe notarse la etapa general del desarrollo, (véase capítulo 25). Es importante evaluar
incluida la estatura, peso y la presencia de al paciente con su cabeza en posición natural,
características sexuales secundarias. Esta in- la cual debe ser estandarizada y reproducible,
formación permitirá determinar la cantidad porque la posición de la cabeza puede influir
de crecimiento que falta. en gran medida en la interpretación del pa-
trón esquelético. Para lograr esto, el paciente
VALORACIÓN EXTRAORAL deberá estar sentado derecho, relajado, con
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38 Ortodoncia. Principios y práctica
a b c
Figura
Gill, Daljit 4-2. B.
S., and Farhad Fotografías de perfi
Naini. <i>Ortodoncia: l que ymuestran
principios práctica</i>,patrones esqueléticos
Editorial El Manual a) Clase
Moderno, 2013. I, b)
ProQuest Clase
Ebook II y
Central, c) Clase III.
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Capítulo 4 Valoración del paciente 39
plano de Frankfort se intersectan en la re- versales absolutas del maxilar pueden ser
gión occipital. Si este punto de intersección normales, pero en éste puede presentarse
se localiza anterior al occipucio, por lo gene- una discrepancia transversal relativa mani-
ral la dimensión vertical se encontrará incre- festada con una mordida cruzada posterior,
mentada y si ésta se localiza posterior al lo cual puede deberse a un posicionamiento
occipucio, estará reducida. AP incorrecto del maxilar con la mandíbula.
La posición AP puede afectar la relación trans-
Dimensión transversal versal porque las arcadas dentales se vuelven
más anchas al moverse de manera distal.
Las dos partes que deberán evaluarse en la
Los tejidos blandos faciales, al igual que
dimensión transversal son:
los patrones esqueléticos, pueden influir en
la posición dental. Si existe una discrepancia
Cuadro 4-1. Medidas de la altura facial antero- esquelética subyacente, los tejidos blandos
inferior en adultos jóvenes (16 años de edad) pueden servir de guía para ayudar a que los
dientes encuentren una posición más favo-
Masculino Femenino
rable (compensación dentoalveolar), con lo
Caucásicos 72 (6) mm 66 (4.5) mm cual se mejora la relación oclusal. La valora-
ción de los tejidos blandos deberá involucrar
Africanos del caribe 74 (5.3) mm 67 (4.8) mm
el examen de los labios, lengua, articulación
La desviación estándar se muestra dentro del paréntesis temporomandibular
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual (TMJs,
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40 Ortodoncia. Principios y práctica
a b
Figura 4-3. La línea labial inferior puede influir en la posición incisiva. a) una línea labial inferior está
asociada con la proinclinación de los incisivos y poca estabilidad cuando se corrige la sobremordida
horizontal y b) una línea labial alta está asociada con la retroinclinación de los incisivos superiores.
a b
Figura 4-4 a, b. Actividad muscular excesiva al cerrar los labios, se observa el arrugamiento del
mentón
Gill, Daljit S., and Farhad debido a la contracción
B. Naini. <i>Ortodoncia: principios yde los músculos
práctica</i>, Editorial mentoneanos.
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42 Ortodoncia. Principios y práctica
del contenido bucal durante la deglución. con energía durante la deglución debido a un
Un sellado por contacto de la lengua con el defecto neuromuscular. Rara vez se observa
labio inferior (también llamado empuje lin- una macroglosia y es difícil de diagnosticarla
gual adaptativo) con frecuencia se encuen- a menos que sea de moderada a grave. Los
tra en maloclusiones Clase II división 1. Una signos de un empuje lingual y de una ma-
clave para identificar su presencia es la so- croglosia incluyen:
bremordida vertical incompleta. Un sellado
por contacto del labio inferior con el pala- • Proinclinación de los incisivos superiores
dar también es posible encontrarlo en las e inferiores
maloclusiones Clase II división 1, cuando el • Curva de spee inversa en la arcada inferior
labio inferior es atrapado entre los incisivos • Mordida abierta anterior
superiores (atrapamiento del labio inferior, • Presencia de ceceo
figura 4-5). Esto por lo general causa proin- • Presencia en reposo de la lengua inter-
clinación de los incisivos superiores y re- puesta entre los incisivos
troinclinación de los inferiores. El sellado por • Bordes laterales de la lengua dentados
contacto lingual con el labio superior algu-
nas veces se observa en las maloclusiones En caso de estar alterada la posición AP inci-
Clase III. siva, estos descubrimientos pueden alertar al
dentista sobre el alto riesgo de reincidencia.
Lengua
Es difícil valorar el tamaño y posición de la
Hábitos
lengua a menos que sea anormal de manera Una clave para detectar la presencia de un
notable. Durante la función, puede haber un hábito de succión digital vigoroso es la pre-
empuje adaptativo de la lengua donde ésta sencia de un callo en el dedo que se suc-
se posiciona de forma anterior para ayudar a ciona en el área donde éste entra en contacto
lograr el sellado labial cuando existe una in- con los incisivos (figura 4-6). Los hábitos de
competencia labial. Este mecanismo de adap- onicofagia pueden potenciar la reabsorción
tación por lo general desaparece después de radicular inducida de manera ortodóncica y
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una corrección oclusal. Es raro que el pa- es fácil de identificar al examinar las uñas.
ciente presente un empuje lingual endógeno
donde la lengua es empujada hacia adelante Articulación
temporomandibular
Durante la valoración ortodóncica es impor-
tante identificar la presencia de sensibilidad
en los músculos de la masticación, la presencia
de chasquidos o crepitaciones en la articula-
ción, y el intervalo de movimiento mandibu-
lar. Si se encuentra alguna patología, puede
presentarse una historia de parafunción o
traumatismo facial.
EXAMEN INTRAORAL
Figura 4-5. Atrapamiento labial, donde labio Los objetivos del examen intraoral son:
inferior se coloca por detrás de los incisivos
superiores, puede provocar la proinclinación de • Valorar la presencia de patologías en las
los incisivos superiores y en algunas ocasiones la superficies mucosas, y, o, dentales o en
retroinclinación
Gill, Daljit de los
S., and Farhad B. Naini. incisivosprincipios
<i>Ortodoncia: inferiores. ambas
y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 4 Valoración del paciente 43
cesario valorar la simetría de éste tipo de sición intercuspídea para realizar el plan de
mordida, su extensión vertical en milíme- tratamiento.
tros y su extensión distal.
La coincidencia y angulación de las líneas Referencias
medias dentales maxilar y mandibular debe-
rán compararse con la línea media facial. 1. Gonzalez-Ulloa M. Quantitative principles in
Para una estética ideal, ésta deberá coincidir cosmetic surgery of the face (profileplasty).
Plast Reconstr Surg 1962;29(2): 187–98.
y ser paralela a la línea media facial. La línea
2. Gonzalez-Ulloa M, Stevens E. The role of
media de los dientes inferiores tiene una im-
chin correction in profileplasty. Plast Reconstr
portancia estética menor, pero deberá corre- Surg 1968;41:477–86.
girse para establecer una relación del segmento 3. Farkas LG. Anthropometry of the Head and
bucal correcta. Face, 2nd edn. Raven Press, New York, NY,
Si estuviera presente una mordida cruzada, 1994.
sería importante revisar el desplazamiento 4. Ricketts RM. Esthetics, environment, and the
mandibular al cierre. Se deberá identificar el law of lip relation. Am J Orthod 1968;54:
sitio donde se localiza el punto prematuro 272–89.
de contacto, así como la dirección y magni- 5. McNamara JA Jr. A method of cephalometric
tud del desplazamiento. Puede estar presen- evaluation. Am J Orthod 1984;86(6):449–69.
te una faceta de desgaste dental excesiva en
el Farhad
Gill, Daljit S., and diente con<i>Ortodoncia:
B. Naini. punto prematuro de contacto.
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Estética facial: consideraciones
históricas y teóricas
5
INTRODUCCIÓN portancia en el tratamiento dentofacial
contemporáneo.
Para tener la habilidad clínica de alterar la
forma dentofacial se requiere entender pri-
mero la estética facial. Esto es vital para CONTEXTO HISTÓRICO
cualquier practicante involucrado en el tra-
tamiento que quiera alterar la apariencia
Belleza facial
dentofacial mediante la ortodoncia, modifi- En la literatura occidental, la belleza ha sido
cación del crecimiento facial, cirugía maxi- descrita como un todo que proviene desde
lar correctiva u odontología estética. una necesidad social hasta un regalo de Dios,
La belleza ha sido definida como una en donde la belleza facial quizá sea el as-
combinación de cualidades que le propor- pecto más valioso de la perfección humana.
cionan placer a los sentidos o a la mente. El poeta John Milton se refiere al extraño
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Éste es un concepto filosófico, los aspectos poder de ésta y la describe como la presun-
que son estudiados bajo el término de esté- ción de la naturaleza.
tica, derivan de la palabra griega percepción La pregunta permanente a lo largo del
(aisthesis); por lo tanto, constituye el estu- tiempo es: ¿qué es la belleza?, y constituye
dio de la belleza, y para ser menos extensos, uno de los conceptos más debatidos y escritos
es lo opuesto a lo feo e involucra tanto al en la literatura occidental. Puede ser consi-
entendimiento como a la evaluación de la derada una cualidad misteriosa y desconcer-
belleza, la proporción y la simetría. tante que tienen algunos rostros, o podría
La valoración de la belleza facial es sub- valorarse de acuerdo al ojo del observador,
jetiva y por lo tanto, se inclina hacia el mun- como lo citó la escritora Margaret Wolfe
do del arte. Sin embargo, las proporciones y Hungerford (1878). Platón (428-348 a.C.)
la simetría faciales, pueden ser medidas y, hace alusión a este concepto en su Simpo-
por lo tanto, caben en algún lugar entre el sio, donde escribió: “Observar la belleza con
arte y la ciencia. En la actualidad, la estética el ojo de la mente.” Shakespeare reitera este
por sí misma es, en esencia, una ciencia en punto de vista en love´s labour´s lost, al decir:
formación; sin embargo, es obvio que tiene “la belleza es comprada con el juicio del ojo”.
un fondo con gran fuerza filosófica y artística. El filósofo Emanuel Kant (1790), citó en su
Este capítulo abarca los aspectos históri- tratado titulado Critique of Judgement, “la
cos y teóricos de la estética facial y su im- belleza es aquel placer universal sin concep-
46S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
Gill, Daljit
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Capítulo 5 Estética facial: consideraciones históricas y teóricas 47
fertiti es hermosa. Los dignatarios de Lesser proporción de las partes como un todo. El
no fueron tan venerados, por lo cual fueron destacado matemático Euclides (325- 265
representados en el arte y la escultura de a. C.) describió esto en su tratado The Ele-
una manera más realista. Los cánones pro- ments. Al editar esta obra, el matemático
porcionales egipcios, sin embargo, se basa- Luca Pacioli (1509) renombró la proporción
ron en redes cuadriculadas. Esto cambió en aúrea como la proporción divina, por creer
la era de la escultura griega donde en lugar que este concepto no podía explicarse por
de presentar unidades fijas, se describió la completo; publicó así un tratado titulado De
proporción entre las diferentes partes del Divina Proportione (La proporción divina)
cuerpo humano. para el cual Leonardo da Vinci dibujó figu-
Es probable que el matemático griego ras de caras y cuerpos simétricos y propor-
Pitágoras (siglo VI a. C.), durante el trayecto cionados. Maestlin proporcionó el primer
de sus viajes, haya estado en contacto con cálculo conocido de la proporción áurea en
los tratados matemáticos de los egipcios. Él decimal, la cual entregó en una carta a su ex
postuló que la belleza podía explicarse a tra- pupilo, el famoso astrónomo Johannes Ke-
vés de leyes matemáticas y de proporción. pler, en 1957.
Propuso explicarla a través de un descubri- Otro concepto citado con frecuencia y
miento importante, en el cual la colocación que le da cierta credibilidad a la proporción
de cuerdas en tensión colocadas en diferen- de oro, es la secuencia de Fibonacci. El distin-
tes longitudes de manera proporcional pro- guido matemático Leonardo de Pisa (1170-
ducía valores armónicos. La diferencia en la 1240), también conocido como Leonardo
longitud proporcional de las cuerdas está Fibonacci, advirtió una secuencia numérica
guiada por leyes matemáticas, y de ahí sus en la cual cada número es la suma de los dos
leyes de proporción. El término utilizado precedentes; por ejemplo, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13,
por Pitágoras para describir la belleza fue el 21, 34, 55. En el siglo XIX, el matemático
de cosmos, porque para él la belleza era par- Edouard Lucas, entre otros, acuñó el término
te del orden matemático del universo; de secuencia de Fibonacci, y los científicos co-
ahí el origen de la palabra cosmética. A tra- menzaron a descubrir los números en la na-
vés de los siglos, los pintores y escultores turaleza, como las espirales en las cabezas de
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han intentado establecer las proporciones los girasoles, el espiral logarítmico en las con-
ideales de la forma humana; sin embargo, es chas de los caracoles y en los cuernos de los
probable que el axioma más famoso de to- animales. Mientras los números aumentan en
dos sobre las proporciones ideales sea el de magnitud, la relación entre los números su-
la proporción de oro. cesivos se aproxima a la proporción áurea.
Se han hecho algunos intentos por apli-
Proporción de oro o áurea car el concepto de la proporción aúrea a la
estética dental. En términos de la estética de
Constituye una proporción geométrica en la la sonrisa, la región aúrea podría ser aplicada
cual una línea AB es dividida en un punto C a la anchura mesiodistal aparente de los
de tal manera que AB/ AC =AC/CB; por dientes anteriores, cuando son vistos desde
ejemplo el radio de la sección más corta a la su aspecto frontal. Esto podría ser útil en el
sección más larga de la línea es igual al radio diseño de la anchura relativa del diente en
de la sección más larga hasta la totalidad de una sonrisa hermosa, sin embargo la eviden-
la línea. Esto proporciona a AC/ AB el valor cia no es concluyente.
de 0.618, llamado número de oro. El punto También se ha intentado correlacionar
en que la línea es dividida es conocido como las proporciones faciales ideales con la pro-
la sección de oro y está representado por el porción áurea. Sin embargo, no siempre se
símbolo Φ (phi) derivado del escultor griego ha encontrado que las caras de modelos pro-
Phidias. Fue descrita en forma clásica como fesionales encajen en la proporción aúrea.
agradable
Gill, Daljit a B.
S., and Farhad laNaini.
vista y se puso
<i>Ortodoncia: énfasis
principios sobre la
y práctica</i>, EditorialEn un Moderno,
El Manual estudio donde
2013. ProQuestse mejoró
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Capítulo 5 Estética facial: consideraciones históricas y teóricas 49
Cánones de proporción
La idealización de las proporciones huma-
nas fue la principal preocupación de los es-
cultores griegos. Uno de los más famosos,
Policleto (finales del siglo V a.C.), escribió el
Canon, un libro teórico que discutía las pro-
porciones matemáticas ideales para las par-
tes del cuerpo humano. La copia romana de
una de estas famosas estatuas, el Doryphorus
(portador de lanza), aún existe. Esta escul-
tura, por lo general, es conocida por sí sola
como el Canon, debido a que encarna la vi-
sión de su autor sobre las proporciones co-
rrectas de la forma ideal del hombre (figura
5-2). En el segundo siglo d. C., Galeno emi-
nente físico y filósofo griego dijo, “la belleza
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dioses. Cuando éstas eran construidas con definió la proporción como el radio entre las
proporciones ideales, había la creencia de que partes respectivas de un todo. Sus cuadernos
entre más se parecieran a los mortales, se- revelan su búsqueda sobre las proporciones
rían más semejantes a los dioses (figura 5-3). faciales ideales. Realizó estudios sobre las
El arquitecto romano Marcus Vitruvius proporciones de la cabeza humana (figura
Pollio (primer siglo a. C.) es muy conocido 5-4), variedad de tipos nasales, y combina-
por su descripción de la trisección facial. Él ciones de varios tipos de frentes, mentones,
se refirió a la armonía simétrica del cuerpo narices y bocas. Para realizar la figura del
humano ideal y lo comparó con el edificio hombre vitruviano (figura 5-5), Leonardo
perfecto. Su concepto de proporción y si- da Vinci se basó en la guía descrita por Vitru-
metría fue en esencia helenístico y realizado vius, ahí se representan las proporciones
con base en el de los griegos. La influencia masculinas ideales y está basada en el om-
de Vitruvius continuó hasta el décimo volu- bligo del hombre como el centro de un círcu-
men de su trabajo De architectura. Más tar- lo que lo encierra en una postura de pie y
de, Leonardo da Vinci inmortalizó algunos con los brazos abiertos. Así, muestra la im-
aspectos de los conceptos vitruvianos en re- portancia de las proporciones en la forma
lación a la proporción y simetría del cuerpo humana. La distancia desde la línea del ca-
humano. bello al borde inferior de la barbilla (tejido
Leonardo da Vinci (1452-1519), el genio blando del mentón) es una 10ª parte de la
del Renacimiento que sobresalió como pin- altura del hombre. La distancia desde la par-
tor y escultor, además de en la arquitectura, te más alta de la cabeza a los tejidos blandos
ingeniería, psicología y anatomía humana, del mentón es la octava parte de la altura del
hombre. La importancia clínica de esto radi-
ca en que, si al planear los cambios que se
harán durante el tratamiento, por ejemplo a la
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IMPORTANCIA DE
LA ESTÉTICA FACIAL
Figura 5-5. Hombre vitruviano de Leonardo da
Vinci, c. 1490. Esta figura famosa muestra que Autoimagen y percepción
las proporciones humanas se acomodan con
exactitud en figuras geométricas perfectas, el negativa
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Estereotipos
Se ha sugerido que las personas tienden a
estereotipar a otras con base en su apariencia
facial. Por ejemplo, los individuos con malo-
clusiones Clase II muy marcadas y retrognasia
o retrogenia mandibular pueden ser vistos
como débiles y flojos o despreocupados. Mien-
tras que quienes presentan maloclusiones
Clase III importantes y prognatismo mandi-
bular podrían ser percibidas como personas
con características agresivas.
Gravedad de la deformidad
La angustia psicológica causada por la defor-
midad facial no es proporcional a su grado
de gravedad. Las investigaciones muestran
que un defecto facial de naturaleza leve a
moderada en realidad causa una mayor an-
gustia psicológica en el paciente que las de-
formidades faciales severas. Para algunos esto
es debido a que las reacciones de las perso-
nas hacia las deformidades leves son más im-
Figura 5-6. Hombre de ocho cabezas de predecibles, mientras que en los casos severos
longitud, elaborado por Albrecht Dürer. tienden a evocar reacciones más constantes,
Representa las proporciones y simetría en la aunque negativas; lo cual le permite al pa-
forma humana. (Redibujado de Dürer´s Vier ciente desarrollar mejores estrategias para
Bücher von Menschlicher Proportion, 1528). afrontarlo. La variabilidad en las reacciones
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Análisis de la sonrisa
6
INTRODUCCIÓN LÍNEA LABIAL
La mayoría de los pacientes buscan un trata- Es la relación vertical entre el labio superior
miento de ortodoncia para mejorar la esté- y los dientes maxilares existente al sonreír
tica de su sonrisa. Con las técnicas modernas, (figura 6-1). De hecho hay dos líneas labia-
combinadas en particular con odontología les: la anterior y la posterior. La primera de-
restaurativa, es posible mejorar la apariencia termina la cantidad de exposición de los
de la sonrisa bajo el supuesto de que han incisivos superiores y de la encía, mientras
sido entendidos sus componentes individua- que la segunda línea establece cuánto se ex-
les. Dicha comprensión de los factores que ponen los dientes posteriores y la encía.
contribuyen a una sonrisa estética también En relación a la línea labial anterior, lo
es importante para justificar el consenti- ideal sería que al sonreír los incisivos supe-
miento informado, por lo cual toda limita- riores y una pequeña cantidad de encía fue-
ción anatómica que impida el lograr una sen visibles. La línea labial es alta si puede
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estética ideal deberá ser explicada al pa- observarse una amplia banda de tejido gin-
ciente antes de iniciar cualquier forma de tra- gival y se considera baja cuando sólo puede
tamiento. A pesar de que el color dental es un verse menos del 75% de la longitud de la
factor muy importante en la estética de la son- corona. La línea labial en las mujeres es de 1
risa, no será parte de este capítulo; porque
éste, por lo general, se considera más dentro
de la rama de la odontología restaurativa
que dentro de la ortodoncia. Se discutirá un
número importante de componentes de la
sonrisa, entre los que se incluyen:
• La línea labial
• El arco de sonrisa
• Tamaño y simetría dental
• Las líneas medias Figura 6-1. La línea de sonrisa es la relación
• Los corredores bucales vertical entre el labio superior y la dentición
• Estética gingival maxilar mientras se sonríe. Existe una línea labial
• Troneras, puntos de contacto y conectores anterior y una posterior.
54S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 6 Análisis de la sonrisa 55
a 2 mm mayor que en los hombres; por lo • Elevación del labio superior. Al sonreír,
que es aceptable que al sonreír, a ellas se les existen variaciones individuales en la ele-
vea 1 a 2 mm de encía en la parte anterior. vación del labio superior (en promedio=
Un gran número de factores pueden in- 7 a 8 mm). Cuando es excesiva, tam-
fluir en la línea labial y en la cantidad de bién se le llama hipermovilidad y resulta
incisivos que se muestran durante el reposo en una línea labial alta; incluso en patro-
y al sonreír. nes esqueléticos normales
• Altura maxilar vertical. El exceso maxilar
• El tipo de sonrisa. Existen dos tipos de vertical puede derivar en una línea labial
sonrisas descritas en la literatura. La son- alta. Por el contrario, la deficiencia maxi-
risa posada (figura 6-2a) es voluntaria, lar vertical, algunas veces asociada con la
no está ligada a las emociones, y es repro- retrognasia maxilar, puede resultar en una
ducible con facilidad. Un ejemplo es cuando línea labial baja. La cirugía ortognática po-
a alguien se le pide sonreír para tomarle dría usarse para corregir estas discrepancias
una fotografía. La sonrisa espontánea (fi- • Altura dental vertical. Una altura dental
gura 6-2b) es involuntaria, está relacio- vertical reducida, como la que se observa
nada con las emociones y presenta una en el hábito de succión digital, se manifies-
máxima elevación del labio superior. Un ta como una exposición incisiva reducida
ejemplo es la que se logra ante un chiste • Inclinación incisiva. La proinclinación de
gracioso. Es importante examinar a los los incisivos maxilares causan la elevación
pacientes y tener registro tanto de la son- de los bordes incisales y la reducción en la
risa posada como de la espontánea, por- exposición dental. Por el contrario, ésta se
que la cantidad de encía y de incisivos que incrementa con la retroinclinación. Dicha
se exponen en esta última es mayor. relación es importante para entender cuán-
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a b
Figura
Gill, Daljit S., and 6-2.
Farhad B. Naini.Fotografías de unay sonrisa
<i>Ortodoncia: principios a)Editorial
práctica</i>, posada y b) Moderno,
El Manual espontánea.
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56 Ortodoncia. Principios y práctica
do se altera de manera excesiva la incli- ción existente entre la curvatura de los bor-
nación incisiva (p. ej., en la ortodoncia des incisales de los dientes superiores y la
prequirúrgica) del labio inferior en una sonrisa posada. El
• Edad. Al paso del tiempo, la cantidad de autor sentía que a esta definición se le debe-
exposición de los incisivos superiores tien- ría de hacer una ligera modificación para
de a reducirse; mientras que durante el incluir las puntas de las cúspides de los pre-
reposo y al sonreír, tiende a aumentar. De- molares superiores. Para una estética ideal,
bido a los efectos de la gravedad, con la los bordes incisales y las cúspides de los pre-
edad los tejidos peribucales tienden a hun- molares deberán estar paralelos a la curva-
dirse y la apertura bucal se mueve en for- tura del labio inferior. En estos casos, el arco
ma inferior; además, se presenta una de sonrisa es llamado consonante (figura 6-3).
reducción en la longitud de la corona de Un gran número de factores son importan-
los incisivos superiores a causa del des- tes para determinar una relación de arco de
gaste dental sonrisa ideal; entre los cuales se incluyen el
ángulo del plano oclusal superior, la curva-
La línea labial posterior es el grado vertical tura del labio inferior y la longitud de los
que se muestra de los premolares y molares dientes.
superiores en la sonrisa. Los estudios pobla- Si los bordes incisales de los dientes su-
cionales sugieren que el promedio de expo- periores no están paralelos al labio inferior o
sición gingival en la región premolar deberá tienen una curvatura inversa (p. ej, mordida
equipararse a los 2 mm. abierta anterior), el arco de sonrisa es llama-
do no consonante. Dicho arco se aplana con
la edad debido al desgaste dental y a que la
ARCO DE SONRISA curvatura de labio inferior puede reducirse
El arco de sonrisa fue descrito por primera con el tiempo. Lo ideal es que el incisivo
vez por Frush y Fisher en 1958. Es la rela- central superior y la cúspide de los caninos
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a b
Figura
Gill, Daljit 6-3 B.
S., and Farhad a,Naini.
b. Fotografías donde yse
<i>Ortodoncia: principios muestraEditorial
práctica</i>, una relación de arco
El Manual Moderno, deProQuest
2013. sonrisa ideal.
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Capítulo 6 Análisis de la sonrisa 57
estén al mismo nivel, mientras que los bor- cerca del 80% de su longitud. La intrusión
des incisales de los incisivos laterales debe- ortodóncica, en combinación con la odonto-
rán estar 1 mm apical a esta posición. logía restaurativa, puede ser usada para
crear la proporción ideal.
TAMAÑO DENTAL Y SIMETRÍA
Un grado de simetría facial es importante en
LÍNEAS MEDIAS
la producción de una sonrisa agradable. En La línea facial media se conforma por la
pacientes con ausencia de dientes anteriores unión de una línea que se forma entre los
es necesario llevar a cabo un procedimiento tejidos blandos del nasion y un punto medio
integral, tanto ortodóncico como restaura- localizado en el labio superior. De manera
tivo, para planear la distribución de los espa- idónea, la línea media dental superior de-
cios que asegure un correcto tamaño dental berá coincidir y ser paralela a ésta. Las in-
y simetría. Un diagnóstico conjunto es una vestigaciones sugieren que el paralelismo es
herramienta invaluable para ayudar en la vi- más importante que la coincidencia. La lí-
sualización de un resultado en el plan de nea media puede estar desplazada cerca de
tratamiento propuesto y para el consenti- los 4 mm sin que haya un impacto significa-
miento informado. tivo en la estética de la sonrisa; mientras que
El incisivo lateral superior no se desarro- si está inclinada más de 2 mm, el grado de
lla en 2% de la población en promedio. Si armonía se deteriorará con rapidez. En térmi-
tras una consulta ortodóncica–restaurativa nos estéticos, la línea media mandibular no es
se toma la decisión de hacer espacio para tan importante como la línea media maxilar.
restaurar en forma protésica el incisivo late- Sin embargo, es importante que esté pre-
ral ausente, ésta deberá basarse en el espacio sente una adecuada interdigitación bucal, la
necesario que deberá crearse para el reem- cual sólo se puede lograr si las líneas media
plazo dental. Con frecuencia, se utiliza la superior e inferior coinciden.
proporción aúrea (véase capítulo 5) como
una guía en relación a cuánto espacio se ne- CORREDORES BUCALES
cesita para crear el incisivo lateral ausente,
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Figura 6-4. Fotografía de la relación ideal del Figura 6-5. Fotografía de la relación de
margen
Gill, Daljit gingival.
S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorialespacio ideal de
El Manual Moderno, lasProQuest
2013. troneras.
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Capítulo 6 Análisis de la sonrisa 59
sonrisa razonada. Hay numerosas formas arc and buccal corridor space as judged by
para obtener una sonrisa ideal. Es importante orthodontists and laymen. Angle Orthod
apreciar que para ello existen variaciones in- 2006;76(4):557–63.
dividuales, por lo cual es necesario ofrecer 6. Miller CJ. The smile line as a guide to ante-
un tratamiento más individualizado que tra- rior aesthetics. Dent Clin North Am
bajado bajo normas establecidas. De esta 1989;33(2):157–64.
manera podrá ser tomada en cuenta la opi- 7. Lombardi RE. The principles of visual per-
nión del paciente, con el fin de obtener su ception and their clinical application to
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máxima satisfacción.
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Psicología de la apariencia facial
7
IMPORTANCIA DE LA cos como el tratamiento ortognático, ade-
más de que ha aumentado la demanda para
ESTÉTICA FACIAL
la ortodoncia y los procedimientos de res-
La importancia de una cara atractiva ha sido tauración cosmética.
reconocida en situaciones tan diversas como En la sociedad actual, hay una mayor
la educación, relaciones personales y en el tendencia a tener más de una pareja que en
trabajo. La apariencia facial de un individuo el pasado. Esto significa que la gente con fre-
es una de las características más notorias y las cuencia es juzgada con base en su atractivo
deformidades faciales son juzgadas entre y en particular a su estética facial. Existe
las deformidades menos deseadas. La esté- evidencia considerable que sugiere cómo las
tica facial es importante en todo el mundo, personas que son más atractivas tienen cier-
pero tiene particular relevancia en el campo tas ventajas sobre las que no lo son. Por
de la odontología. ejemplo, una investigación mostró que los
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La cara tiene un profundo significado so- maestros esperan mayor éxito personal y
cial y cualquier característica que cause una académico en los niños más atractivos en
desviación significativa con respecto a lo nor- comparación con quienes lo son en menor
mal en un cierto individuo puede ser consi- medida; asimismo para dicho estudio, en las
derado como una desventaja. Se estima que entrevistas laborales donde los solicitantes
cerca de 1% de la población adulta tiene algu- tienen la misma preparación, ciertas decisio-
na cicatriz, mancha o deformidad que afecta nes personales son influenciadas por el
de manera severa su habilidad de llevar una atractivo del solicitante. La comprensión de
vida normal. Estos defectos pueden ir desde la importancia de la estética facial en en-
algo sencillo, como una anomalía dental, has- cuentros de primera vez se ha desarrollado
ta deformidades craneofaciales complejas. de manera considerable desde el inicio de
En la actualidad se han visto avances en este trabajo. Ahora se entiende que, también
lo relacionado a la visión sobre la estética el atractivo facial es importante en los pri-
facial. Ahora es más común preocuparse por meros minutos de un encuentro e influye en
un rostro atractivo y también el que un indi- la impresión inicial: otras cualidades, como
viduo busque procedimientos estéticos en las habilidades sociales y la autoestima, tam-
un esfuerzo para mejorar los aspectos que le bién entran en juego. Las dificultades que se
disgustan de su cara. Esto se ve reflejado en presentan cuando una persona está desfigu-
un aumento de los procedimientos quirúrgi- rada pueden dividirse en dos áreas distintas:
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Capítulo 7 Psicología de la apariencia facial 61
sociales y culturales (p. ej., visión externa), dentofaciales en el atractivo social de un niño y
por un lado y por otro el impacto en la per- desarrolló la hipótesis de que los niños con
cepción individual de autoconcepto y bien- apariencia dental normal son juzgados de ser
estar emocional (p. ej., visión interna). Por mejor parecidos, más inteligentes y más desea-
esta razón, algunos investigadores recomien- bles como amigos. Descubrimientos, sobre el
dan llevar a cabo una intervención psicoló- énfasis social de la estética como éstos, son sin
gica con las personas desfiguradas del rostro, duda la fuerza motora de la demanda del trata-
en donde se incluya el desarrollo de habili- miento ortodóncico.
dades para mejorar la interacción social, en El efecto que tiene la maloclusión sobre
un intento de contratacar el estigma de la la imagen corporal y en la autoestima está
desfiguración facial. sujeto a controversias. Por lo general se asu-
La gravedad de una desfiguración facial me que los individuos con maloclusiones po-
no es un buen indicador de la cantidad de es- seerán baja autoestima y que el tratamiento
trés psicológico. Tanto Macgregor como Lans- mejorará este problema; sin embargo, en apa-
down y colaboradores, observaron cómo los riencia, la relación entre la percepción de la
individuos con deformidades faciales obvias atracción y la autoestima es compleja y de
tienden a ser tratados con compasión, mien- ninguna manera es tan precisa como se pre-
tras que aquellos con defectos más ligeros tende en un inicio. Albino y colaboradores
(p. ej., una sobremordida horizontal marcada) (1994) encontraron que las valoraciones de
es más probable que estén sujetos a burlas y atracción dentofaciales hechas por los pro-
a ser abrumados. Estos individuos podrían pios pacientes, sus padres y compañeros me-
sentirse ansiosos en situaciones sociales por- joraron de manera significativa después de
que no se sienten seguros respecto a cómo un tratamiento ortodóncico, pero no hay
responderán las personas ante ellos. Esto, evidencia de que éste haya incrementado las
además, puede tener efectos profundos en propias evaluaciones y las de los familiares
su habilidad para socializar y desarrollar una acerca de la competencia social y la autoes-
autoestima positiva. Quizá, ésta sea una de tima del paciente.
las razones por la cual ha aumentado la de- Los estudios han demostrado que los odon-
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manda de odontología cosmética y ortodon- tólogos tienden a ser más críticos sobre la
cia en los últimos años. Por lo general, el estética dentofacial que el público en gene-
factor de motivación hacia estas formas de ral. Por esta razón es relevante que el trata-
tratamiento es mejorar la apariencia dento- miento no sea forzado en aquellos pacientes
facial, antes que el deseo de buscar la salud que no perciben un problema, ya que po-
o la función dental. drían no cooperar. También es importante
no permitir que los padres obliguen a sus
DEFORMIDAD DENTOFACIAL hijos a someterse a un tratamiento; se nece-
Y SU MANEJO sita de la cooperación de los niños para que
el tratamiento sea exitoso y ¡resulta desafor-
Deformidad dentofacial tunado que un padre entusiasta no siempre
y tratamiento ortodóncico tenga un hijo igual de motivado!
lo principal es mejorar su aspecto estético. ejemplo, los que presentan expectativas irrea-
Sin embargo, la percepción del dentista so- les (p. ej., esperan un mejor trabajo, o nuevas
bre la estética ideal no siempre es la misma relaciones de pareja) tienden a expresar ma-
del paciente. Neummann y colaboradores yores insatisfacciones posoperatorias, en com-
(1989), les pidieron a algunos pacientes con- paración con aquellos pacientes que tienen
testar algunos cuestionarios sobre satisfacción una preocupación reciente sobre ciertos as-
estética personal y autoimagen bucal. Los re- pectos de sus características faciales. Cualquier
sultados mostraron discrepancias entre los característica que le preocupe al odontólogo
hallazgos clínicos y la autopercepción del deberá ser tomada con seriedad y deberá re-
paciente y su satisfacción, lo cual refuerza la ferir al paciente al psiquiatra o al psicólogo
necesidad de que el odontólogo y el paciente clínico, esto deberá considerarse antes de ini-
formen juntos el plan de tratamiento estético.
ciar cualquier proceso.
Esta área es complicada debido a que no exis-
Sin embargo, es alentador observar que el
ten normas estéticas y a pesar de esto, los
tratamiento ortognático ha mostrado resul-
odontólogos tendrán que guiarse en una parte
por su juicio profesional y por otra, en lo que tados psicosociales positivos, como la mejora
el paciente desea lograr. Estos deseos debe- de la autoestima, autoconfianza, mejora en
rán ser tomados en cuenta, pero el profesio- la imagen corporal y en la integración social,
nal será quien deba valorar si esto puede así como la reducción de ansiedad y auto-
lograrse. Si no es posible, el paciente deberá consciencia; sin embargo, el grado de estos
ser informado desde un inicio, para evitar beneficios es difícil de cuantificar.
inconformidades después del tratamiento. Los pacientes con deformidades faciales
severas (incluidos los de labio, o paladar hen-
dido, así como con síndromes craneofaciales,
Deformidad facial y p. ej., Síndrome de Crouzon) se presentan
tratamiento ortognático con un alto rango de problemas adicionales y
se espera que estos individuos tengan mayor
Con frecuencia, los problemas dentofaciales riesgo de experimentar problemas psicosocia-
más severos y las malformaciones craneofa- les. Sarwer y colaboradores (1999) mostraron
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ciales requieren de un tratamiento ortogná- que los adultos con anomalías craneofaciales
tico (una combinación de ortodoncia y reportaban menores niveles de autoestima y
cirugía). La fuente de motivación es uno de calidad de vida comparados con quienes no
los factores más importantes en los pacien- presentaban desfiguraciones, y más de un ter-
tes que serán sometidos a tratamiento or- cio de los pacientes en su estudio habían ex-
tognático y, de nuevo, uno de los principales perimentado discriminación en el trabajo o
motivos es mejorar la estética. Es probable en aspectos sociales. Mejorar el bienestar
que los pacientes con sentimientos de ma- mental está citado como el principal benefi-
lestar prolongados, debido a sus defectos en cio para la reconstrucción facial en pacientes
la apariencia (motivación interna), tengan con malformaciones craneofaciales y en aque-
resultados más satisfactorios que quienes llos con cirugías tempranas durante la infancia.
buscan el tratamiento sólo para complacer a El principal beneficio de esto es normalizar
alguien más (p. ej., padres o pareja) o aque- la apariencia antes de que el niño desarrolle
llos que piensan que la cirugía hará mas fácil una sensación de deformidad.
su ambiente externo (motivación externa).
Por lo general, éste último grupo requiere Deformidades faciales
de un cambio previo en su ambiente perso-
nal para lograr un tratamiento exitoso. Otras
adquiridas
características del paciente pueden indicar Las deformidades faciales pueden presentarse
cómo
Gill, Daljit S., andreaccionará ante el procedimiento.
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: Por
principios y práctica</i>, Editorialcomo
El Manualresultado
Moderno, 2013.de distintas
ProQuest lesiones, entre
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Capítulo 7 Psicología de la apariencia facial 63
las que se incluyen la cirugía de cabeza y eran antes de la lesión; aunque, por lo gene-
cuello por cáncer, así como las lesiones trau- ral, esta expectativa resulta irreal.
máticas debidas a un asalto o accidentes de
tráfico. Los pacientes sujetos a cirugías des- Respuestas anormales a la
figuradoras por cáncer de cabeza y cuello deformidad facial, o
son en particular vulnerables a la depresión;
sobre todo, durante la fase inmediata poso- dentofacial
peratoria. Muchas funciones están centradas De igual importancia son aquellos pacientes
alrededor del área de la cabeza y el cuello con preocupaciones anormales o inapropia-
como: comer, beber, hablar y la comunica- das en relación a su apariencia dental o fa-
ción no verbal. Por esta razón no es sorpren- cial. Un grupo, en especial, es aquel donde
dente que sea en extremo difícil ajustarse a los individuos presentan desórdenes dis-
este cambio dramático en la forma y función mórficos corporales (DDC). Estos pacientes
facial. Algunos estudios han demostrado la se presentan con un defecto imaginario o de
capacidad de estos pacientes para adaptarse manera relativa menor, con un nivel de pre-
a su deformidad facial en una gran variedad ocupación exagerado y fuera de proporción.
de situaciones, tales como el trabajo y activi- Un gran porcentaje de aquellos que presen-
dades sociales. Sin embargo, la pérdida de la tan DDC tienen preocupaciones en relación
forma y función facial tiene repercusiones al área de la cara y cabeza, o ambas; esto su-
masivas tanto para el paciente como para su braya la necesidad de vigilar la terapia mental
familia, por lo que se le deberá dar asesoría de dichos pacientes, quienes pueden haber
a todos los involucrados. pasado por una gran cantidad de profesiona-
De manera reciente, las lesiones faciales les como odontólogos generales, ortodoncistas
adquiridas por traumatismo (p. ej., asaltos o y cirujanos plásticos o maxilofaciales. Los
accidentes de tráfico) también han sido iden- pacientes con DDC desarrollan preocupa-
tificadas como productoras de efectos psi- ciones que los estresan y les consume tiempo.
cológicos. Mayou y colaboradores (1993) Por ejemplo, pueden dedicar muchas horas
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encontraron que 8% de las víctimas de acci- a pensar sobre su defecto; lo estudian ante el
espejo o tratan de camuflajearlo. Estas in-
dentes automovilísticos presentan trastornos
quietudes pueden llegar a un nivel en el cual
por estrés postraumático hasta un año más
el paciente incluso se vuelva un vagabundo
tarde. Por ello, en estos casos, será necesaria
o intente suicidarse.
la participación tanto del cirujano maxilofa-
Los pacientes pueden estar renuentes a
cial como del psicólogo o psiquiatra.
discutir sus problemas en la consulta inicial,
Si fuese necesario realizar un tratamiento
por sentirse avergonzados de lo que ellos
quirúrgico para corregir la deformidad facial perciben como un defecto terrible. Como
adquirida, será necesario un manejo cuida- alternativa, pueden presentarse con fotogra-
doso y asesoría. Los individuos con deformi- fías y diagramas en un intento de ilustrar su
dades adquiridas tienden a ser más críticos y defecto. Estas personas también pudieron
expresar un mayor grado de insatisfacción haber mandado cartas y hecho numerosas
posoperatoria que aquellos con deformida- llamadas por la misma razón. Como se ha
des del desarrollo. Los pacientes con proble- mencionado, una característica que siempre
mas del desarrollo nunca han tenido una se presenta en pacientes con DDC es que
imagen de normalidad (aunque de cierta ma- han consultado a un gran número de profe-
nera lo han adquirido de los medios de comu- sionales. Este hecho podría no ser señalado
nicación) mientras que aquellos con problemas por el individuo si el tratamiento hubiera
adquiridos
Gill, Daljit S., and tienden
Farhad B. Naini. a esperar
<i>Ortodoncia: principiosverse tal yEditorial
y práctica</i>, comoEl Manual
sido rechazado
Moderno, en ocasiones
2013. ProQuest Ebook Central, anteriores.
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64 Ortodoncia. Principios y práctica
Con estos pacientes, deberá darse dema- rrecta. Aunque esto consuma tiempo, podría
siado énfasis en realizar una valoración cuida- prevenir complicaciones en citas posteriores.
dosa. Es importante reconocerlos en etapas
tempranas; si algún tratamiento fuese inade- Referencias
cuado o en potencia dañino, deberá evitarse. 1. Office of Population Censuses and Surveys.
Es importante que los dentistas no se dejen The prevalence of disability among adults.
presionar por los pacientes y ni vayan en HMSO, London, 1988.
contra de sus principios; el tratamiento pro- 2. Clifford MM, Walster E. The effects of phy-
porcionado deberá ser sólo aquel que tenga sical attractiveness on teacher expectations.
una justificación clínica. Existen reportes de Sociol Educ 1973;46:248–58.
pacientes con deformidades mínimas que 3. Dipboye RL, Fromkin HL, Wiback K. Relative
han sido beneficiados por la cirugía cuando importance of applicant sex, attractiveness
han sido tratados en conjunto con terapia and scholastic standing in evaluation of job
applicant resumés. J Appl Psychol 1975;60:
psiquiátrica; sin embargo, por lo general la ma-
39–43.
yoría de los ortodoncistas consideran a la in- 4. Cash TF. The psychology of physical appea-
tervención quirúrgica (o dental) de poca rance: aesthetics, attributes and images. In:
utilidad a largo plazo. El manejo de pacien- Cash T, Pruzinsky T (eds) Body Images.
tes con DDC es en extremo difícil; un paso Guilford Press, New York, NY, 1990:
de vital importancia es referirlos con el mé- 51–79.
dico de práctica general o a un psiquiatra o 5. Thompson A, Kent G. Adjusting to disfigu-
psicólogo clínico; con frecuencia, el tratamiento rement: Processes involved in dealing with
farmacológico o la terapia cognitiva conduc- being visibly different. Clin Psychol Rev 2001;
tual darán mejor resultado que el tratamiento 21:663–82.
dental o quirúrgico. 6. Kleve L, Rumsey N, Wyn-Williams M, White
P. The effectiveness of cognitive behavioural
interventions provided at outlook: a disfigu-
CONCLUSIÓN rement support unit. J Eval Clin Pract 2002;
No se debe pasar por alto la importancia del 8 :387–95.
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veness as judged by peers and lay adults. Am 23. Thomas PT, Turner SR, Rumsey N, Dowell
J Orthod 1981;79:399–415. T, Sandy JR. Satisfaction with facial appea-
13. Kenealy PM, Kingdon A, Richmond S, Shaw rance among subjects affected by a cleft.
WC. The Cardiff dental study: a 20-year cri- Cleft Palate-Craniofac J 1997;34:226–31.
tical evaluation of the psychological health 24. Sarwer DB, Bartlett SP, Whitaker LA, Paige
gain from orthodontic treatment. Br J Health KT, Pertschuk MJ, Warren TA. Adult psycho-
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14. Albino JEN, Lawrence SD, Tedesco LA. craniofacial anomalies. Plast Reconstr Surg
Psychological and social effects of orthodontic 1999;103:412–18.
treatment. J Behav Med 1994;17:81–98. 25. Lefebvre A, Munro I. The role of psychiatry
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phic disorder in adult orthodontic patients.
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surgery. J Oral Surg 1981;39:757–64.
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Registros ortodóncicos
8
INTRODUCCIÓN puede ser tomada sin borrar la anterior
• Mayor ahorro económico. Desde un
Es de incumbencia de todos los profesionales, punto de vista económico, utilizar la op-
tanto dentistas generales como ortodoncistas, ción de la fotografía digital es una nece-
tener la mayor cantidad posible de registros sidad absoluta. Después de la compra
clínicos. Esto les ayudará para poder propor- inicial del equipo, casi no tiene costo la
cionar a sus pacientes el tratamiento más obtención de cada imagen
eficiente y efectivo posible, además de ade- • El almacenamiento y los problemas de
lantarse a cualquier problema de tipo médi- presentación son historia. El almacena-
colegal o clínico. Los registros clínicos típicos miento de las imágenes del paciente pue-
deberán incluir modelos de estudio, radio- de llevarse a cabo con eficiencia mediante
grafías y fotografías clínicas, las cuales ahora alguno de los diferentes sistemas existen-
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pueden obtenerse de manera digital; en si- tes en el mercado. Una enorme cantidad
tuaciones específicas, será necesario realizar de volumen de imágenes clínicas pueden
una tomografía computarizada (TC) de haz ser almacenadas en un disco duro; du-
cónico. La ventaja de los registros digitales ha rante el tratamiento, esto proporciona al
sido un gran avance para la ortodoncia y las ven- ortodoncista acceso instantáneo a todas
tajas de los registros digitales son múltiples. las imágenes de sus pacientes con sólo
tocar un botón
FOTOGRAFÍAS DIGITALES • Transferencia de archivos. La duplica-
ción de imágenes es en extremo simple y
• Observación inmediata de las imágenes. puede transferirse a un software de pre-
Ésta es una característica irresistible para sentación, lo cual facilita la reproducción
todo dentista, debido a que puede ver de de copias impresas, las cuales podrán
manera instantánea todas las áreas de in- usarse tanto por el paciente como por su
terés que han sido registradas y si las dentista de práctica general. Estas imáge-
imágenes son de calidad suficiente. En una nes pueden ser utilizadas como material
situación educativa, la retroalimentación educativo o como herramientas motiva-
inmediata es invaluable para el fotógrafo cionales para el paciente ya sea antes, du-
y si es necesaria una mejor imagen, ésta rante o después del tratamiento.
66S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
Gill, Daljit
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Capítulo 8 Registros ortodóncicos 67
Figura
Gill, Daljit S., and 8-1.
Farhad B. Naini.Pantalla LCD
<i>Ortodoncia: en modo
principios vista Editorial
y práctica</i>, viva Elque permite
Manual realizar
Moderno, la toma
2013. ProQuest con
Ebook facilidad.
Central,
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68 Ortodoncia. Principios y práctica
100mm F2.5 macro USM, la cual es perfec- procedimiento que se lleve a cabo, como sería
ta en la aplicación dental. El rango de aper- al final de una terapia con aparatos funciona-
tura puede reducirse a F32, porque les o antes y después de la cirugía ortognática.
proporciona máxima profundidad de cam- Siempre se deberá intentar mantener los la-
po para fotografías intraorales y puede in- bios en completo reposo, así como también
crementarse a F5.6 para permitir la entrada con una sonrisa franca, en donde se muestre
de la cantidad necesaria de luz a través del la mayor cantidad de dientes, porque ésta es
lente para obtener fotografías extraorales. El una vista que será de las mas afectadas por
ring flash de Canon permitirá maximizar a tra- el tratamiento ortodóncico. Cuando se to-
vés de la lente, la calidad de luz; esto da resul- men todas las fotografías extraorales, el pro-
tado en diferentes situaciones de iluminación. fesional deberá enfocarse en el párpado
inferior del ojo más cercano a sí mismo para
asegurarse que el resto del área de interés
Fotografías extraorales tenga un enfoque nítido.
Una serie completa de fotografías extraora-
les deberá incluir las vistas frontal, tres cuar- Fotografías intraorales
tos y de perfil; cada una con los labios en
reposo y con sonrisa (figura 8-7). Éstas se Una serie completa de fotografías intraora-
recomiendan al inicio y al final del tratamiento les incluirá una vista bucal derecha, izquierda,
ortodóncico activo, así como de cualquier otro así como una toma oclusal superior e infe-
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Figura 8-2. El zoom digital permite enfocar la imagen para confirmar la toma antes de que el
paciente
Gill, Daljit se retire
S., and Farhad del
B. Naini. consultorio.
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Capítulo 8 Registros ortodóncicos 69
Figura 8-3. Son esenciales cuatro tipos de retractores para asegurar la calidad de las fotografías
intraorales.
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Figura 8-6. El fotógrafo sostiene el retractor del lado que será capturado para asegurar una máxima
retracción
Gill, Daljit horizontal.
S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 8 Registros ortodóncicos 71
rior, realizadas al inicio y al final de trata- herramienta esencial que le permite al odon-
miento ortodóncico, así como de cualquier tólogo y a los supervisores obtener el máxi-
otro adicional (figura 8-8). Para aquellos orto- mo beneficio posible de la experiencia de
doncistas que trabajan en un ambiente edu- tratar cada caso individual. También sirven
cativo, es recomendable que tomen fotografías para recordarles al paciente y a sus familia-
con cada cambio de alambre para arco, para res el enorme progreso realizado durante
que el alumno y su supervisor puedan seguir tratamiento.
paso a paso el progreso del tratamiento.
Una recomendación final para obtener la MEDICIONES CLÍNICAS
mayor calidad en fotografías es usar el eyec-
tor de saliva en cada uno de los casos antes Es esencial que los especialistas tomen una se-
de capturar la imagen (figura 8-9). rie de medidas a intervalos regulares con el ob-
No existe ningún sustituto para las foto- jetivo de medir el progreso del tratamiento. En
grafías clínicas de alta calidad. En cada caso el cuadro 8-1 se muestra una hoja de medidas
las causas de un progreso satisfactorio podrán clínicas tradicional. Es obligación de todos los
ser identificadas de manera instantánea. Tam- ortodoncistas, en particular cuando están en
bién si el tratamiento no progresara de la entrenamiento, medir en cada cita y en forma
forma adecuada, deberá ser reportado de in- rutinaria la sobremordida horizontal, sobre-
mediato a través de fotografías. Las imágenes mordida vertical, líneas medias, relación
clínicas se han convertido con rapidez en una molar y canina. Si no se presentara ninguna
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a b c
d e f
Figura
Gill, Daljit S., and 8-7
Farhad B. Naini.a-f. Serie estándar
<i>Ortodoncia: principios yde fotografía
práctica</i>, extraorales:
Editorial labios
El Manual Moderno, enProQuest
2013. reposoEbook
y amplia
Central, sonrisa.
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72 Ortodoncia. Principios y práctica
a b
d
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Figura 8-9. De preferencia, durante la toma de fotogrfías intraorales se deberá usar un sistema
succión.
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trónicos fue Orthocad, cuyo desarrollo revo- de espacio para vertederos que se necesita-
lucionó los modelos de estudio. Es muy fácil ban para millones de modelos de yeso alma-
tomar un par de impresiones de alginato, va- cenados de todo el mundo sea cosa del
ciar los modelos en yeso, empacarlos y enviar- pasado, al poderse grabar hoy día, su infor-
los al proveedor, quien hará la digitalización mación de manera electrónica.
de estos modelos y devolverá la informa-
ción digital vía internet (figura 8-10). RESUMEN
Los modelos de estudio digitales podrán
ser usados en lugar de los tradicionales para La tecnología digital actual ha evolucionado
la manera de tomar radiografías, fotografías
valoración de casos, análisis formal de espa-
clínicas y modelos de estudio. La forma en la
cios y valores de Kesling. En numerosos do-
cual se registra, analiza, almacena y transfie-
cumentos se ha demostrado que las medidas
ren los registros del paciente ha cambiado
tomadas de estos modelos electrónicos son en relación al pasado. El almacenamiento
tan precisas como aquellas obtenidas de los de estos registros clínicos ya no es un pro-
tradicionales de yeso. Si fuesen necesarios blema, y en esta época, donde hay una ob-
modelos de estudio posteriores, éstos pue- sesión con la protección de datos, es posible
den reconstruirse con facilidad mediante la aumentar la seguridad de la información
información digital en una impresora tridi- clínica, porque los registros pueden ser rea-
mensional. Es de esperarse que la gran cantidad lizados por la vía digital.
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Cuadro 8-1. Hoja tradicional de medidas para ser llenada por el odontólogo en cada consulta 74
Fecha
Sobremordida horizontal (número de
dientes)(mm)
Sobremordida vertical (mm)
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Inferior
Relación molar Superior
Inferior
Espacios (mm) –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/–
Arco de alambre ↑
↓
Elásticos –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/– –/–
Necesidad de usar tracción extraoral
Fotografías
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Higiene oral (1 a 10), 1= pobre, 10=
satisfactoria
Comentarios
Capítulo 8 Registros ortodóncicos 75
Figura 8-10. Modelos tridimensionales digitales que en un futuro remplazarán a los modelos
convencionales de yeso.
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Análisis cefalométricos
9
INTRODUCCIÓN (en posición paralela al piso) para orientar la
cabeza en el cefalostato, lo cual todavía se rea-
Un cefalograma lateral es una vista estandari- liza en los departamentos de radiología como
zada lateral del cráneo con una amplificación una práctica común. Solow y Tallgren (1971)
determinada (figura 9-1) que es tomada para sugirieron usar la posición natural de la ca-
ayudar en el diagnóstico y plan de tratamiento beza (PNC) ya que es un método más fisio-
ortodóncico. Un cefalograma posteroanterior lógico y desde un punto de vista práctico es
(PA) es una vista anterior estandarizada que más fácil de simular. Al hacer la toma del
se toma cuando está presente alguna asime- cefalograma, se le pide al paciente mirar sus
tría esquelética. La cefalometría se origina propios ojos en un espejo colocado en el
de los trabajos antropológicos (estudio de lado opuesto del cuarto. Los dientes debe-
sujetos vivos) y de la craneometría (cráneos rán ocluir en relación céntrica con los labios
secos) de donde fueron tomadas las medidas en reposo.
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Capítulo 9 Análisis cefalométricos 77
Cefalostato
Cuña de aluminio
5 ft 1 ft
Figura 9-2. Relación del tubo de rayos X, la cabeza del paciente y el receptor de imagen cuando se
toma
Gill, Daljit S., and unB.cefalograma
Farhad lateral.
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78 Ortodoncia. Principios y práctica
• Otros. Evaluar la etapa del crecimiento Por lo general, los análisis vienen en formas
(maduración de la espina cervical); valo- tabuladas con datos expresados tanto en medi-
ración de pacientes con OSA (análisis de das lineales (en mm o en proporciones [%])
vías aéreas); identificación de patologías. como en ángulos (grados). Las ventajas de las
Patología de la hipófisis y espina cervical medidas angulares es que no se ven afectadas
por la magnificación de la imagen o el tamaño
ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO del paciente. Las desviaciones de las medidas
estándar le permiten al odontólogo observar
Las relaciones esqueléticas y dentales son me- con facilidad cuándo su paciente difiere de ma-
didas al tomar como referencia marcas que nera significativa de lo normal.
se dibujan sobre un plano en un cefalograma En el Reino Unido, el análisis más usado
lateral. Estos puntos pueden ser trazados a es el que se basa en un estudio hecho por
mano, aunque en la actualidad es más común Ballard con niños y adultos del Hospital Den-
digitalizarlos mediante un software cefalomé- tal Eastman. Después, Mills redondeó los va-
trico especializado (p. ej., QuickCeph [Mac], lores al número entero más cercano y se
Dolphin Imaging [Windows]). Los puntos convirtieron en los valores estándar de East-
cefalométricos, los planos y los ángulos más man (cuadro 9-5).
comunes se muestran en los cuadros 9-1 a Una presentación alternativa de los datos
9-3 y en las figuras 9-3 y 9-4. normativos es su representación gráfica en
El objetivo de los análisis cefalométricos forma de plantilla. Ésta se sobrepone en el
es comparar las medidas del paciente que son cefalograma del paciente para ver cuáles son
tomadas del cefalograma con los valores es- sus variaciones respecto a la norma. Un ejem-
plo es la Plantilla Proporcional, la cual es
tándar; los cuales son una guía muy útil tanto
útil para determinar el grado de displasia es-
en el diagnóstico como en el plan de trata-
quelética anteroposterior (AP) y vertical pre-
miento. El primer análisis exhaustivo fue pu-
sente en pacientes adultos. Por lo que puede
blicado por Downs (1948) y desde entonces ser usada como guía para planear cirugía or-
se han formulado diferentes análisis, realiza- tognática (mandibular) (figura 9-5).
dos de manera frecuente con base en tama-
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PF
3
14 5
7 Mx
12 4 6
3 2
5 15
8
1
6 E
POF
Md
4 7
8
13
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80 Ortodoncia. Principios y práctica
LI/APo 2 mm
Harvold 1974 AFAI % 55% 2%
Wits 1975 SN/Mx 8° 3°
Ricketts 1979
Pancherz 1982
McNamara 1983
Holdaway (tejido blando) 1983
Bass (estética) 1991
Chico
Plantilla
proporcional
de Jacobson
S
N
Mid
SJ
Ba Ptm
A
Pog
Me
Figura 9-5. Plantilla proporcional. S, silla; Ba, basion; N, nasion; Ptm, pterigomaxilar; A, punto A; J,
punto J; Me, mentón; Mid SJ, punto medio entre la silla y el punto J; Pog, pogonion.
Si el ángulo ASN está alto o bajo de ma- 9-6). La distancia entre AO y BO indica el
nera anormal será necesario hacer una mo- patrón esquelético. Para el de tipo I, la diferen-
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dificación en el ángulo ANB (la corrección cia es de 0mm (SD 1.7), en mujeres mientras
de Eastman). Esto compensa una posición que en los hombres la distancia entre AO y
anormal del nasion en el plano vertical: BO es de 1 mm (SD 1.9).
Para un patrón esquelético II AO está
• Agregar 0.5° a ANB por cada 1° ASN q por delante de BO y para el patrón esquelé-
sea < 81° tico III BO está por delante de AO. Una
• Restar 0.5° de ANB por cada 1° ASN que orientación inusual de POF puede afectar la
sea >81° confiabilidad de este método.
Nasion
AO
POF
PF
BO
Medidas
inteligentes Punto A
Pogonion
Figura 9-6. Las medidas inteligentes. POF, Figura 9-7. Línea de referencia perpendicular
plano
Gill, Daljit oclusal
S., and funcional.
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El Manual PF, Plano
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Capítulo 9 Análisis cefalométricos 83
109° (SD 6°). Ángulos por encima de éstos feriores deberán estar de 0 a 2 mm por de-
sugieren proinclinación y por debajo de di- lante del centroide incisal superior.
cha medida, retroinclinación. Sin embargo,
la apariencia clínica también dependerá de la
orientación del plano maxilar, ángulo entre ANÁLISIS DE LOS TEJIDOS
la corona y la raíz, así como de la postura de la BLANDOS
cabeza. Tebett (1990) ha sugerido que la es-
tética óptima se logra al hacer que la super- Meridiano cero
ficie labial de los incisivos superiores sea Es una línea dibujada desde los tejidos blan-
paralela a una vertical verdadera, cuando el dos del nasion y es perpendicular al plano
paciente está en PNC. de Frankfort. Los tejidos blandos del men-
La inclinación promedio de los incisivos tón deberán estar a menos de 2 mm sobre
inferiores respecto al plano mandibular (LI esta línea.
y Md) es de 93° (SD 6°). Sin embargo, tam-
bién será considerado el APMM debido a
que éste influye en la posición incisiva: si Línea E de Ricketts
este ángulo aumenta, los músculos de los la- Es una línea que une los tejidos blandos del
bios tenderán a retroinclinar a los incisivos mentón y los de la punta de la nariz (figura
inferiores; por el contrario si disminuye, los 9-3). Ésta es usada para valorar si los labios
incisivos
Gill, Daljit S., and pueden
Farhad B. Naini. presentar
<i>Ortodoncia: principiosmayor proincli-
y práctica</i>, están
Editorial El Manual bien
Moderno, posicionados,
2013. retrusivos o protusi-
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84 Ortodoncia. Principios y práctica
vos. Lo ideal sería que los labios estén cerca, cambios dentales ocurridos durante el trata-
pero, a la vez, detrás de esta línea (–2 mm, miento con una precisión razonable. Además
SD 2 mm). la superposición de la superficie anterior del
proceso cigomático del maxilar (la clave
Ángulo nasolabial del puente, como fue identificado por Bjork
& Skieller, 1979), podrá usarse para ayudar
Es el ángulo entre la columnela y el labio su- al registro AP. Éste es el único sitio del maxi-
perior. El rango normal es de 90 a 110°. Esto lar que en apariencia presenta cambios muy
proporciona información sobre el soporte ligeros durante el crecimiento, como fue de-
labial para los incisivos superiores y deberá mostrado por estudios del crecimiento en
tomarse en consideración cuando se contem- implantología.
pla una reducción de la sobremordida hori-
zontal. Puede ser descrito como normal, agudo
Superposición mandibular
u obtuso.
La mandíbula puede ser superpuesta en las
EVALUACIÓN DEL estructuras estables de Bjork, las cuales con-
sisten en: el contorno anterior del mentón
CRECIMIENTO Y CAMBIOS óseo; contorno interior de las láminas corti-
EN EL TRATAMIENTO cales de la sínfisis; el canal mandibular; y un
Una evaluación del crecimiento y, o cam- germen dental de un molar (que esté en mi-
bios en el tratamiento, o ambos, pueden ser neralización antes de comenzar la forma-
determinados por la superposición de dos ción de la raíz). Esto es usado para demostrar
cefalograma laterales secuenciales sobre es- la cantidad y localización del crecimiento
tructuras de referencia estables. mandibular que ocurre durante una serie de
radiografías y también para mostrar los cam-
Superposición sobre la base bios dentales como resultado de un trata-
miento mecánico.
anterior del cráneo
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7. Jacobsen A. The proportionate template as 14. Williams R. The diagnostic line. Am J Orthod
a diagnostic aid. Am J Orthod 1979;75: 1969;55:458–76.
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8. Chan GKH. A cephalometric appraisal of relationship and overbite depth. Eur J
the Chinese (Cantonese). Am J Orthod 1972; Orthod 1989;11:139–43.
61:279–85. 16. Ricketts RM. Planning treatment on the
9. Fonseca RJ, Klein WD. A cephalometric eva- basis of facial pattern and an estimate of its
luation of American Negro women. Am J growth. Angle Orthod 1957;27:14–37.
Orthod 1978;73:152–60. 17. Athanasiou A. Orthodontic Cephalometry.
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11. Jacobsen A. The ‘Wits’ appraisal of jaw dis- 19. Bjork A, Skieller V. Growth of the maxilla
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12. McNamara JA Jr. A method of cephalometric by the implant method. Br J Orthod 1979;
evaluation. Am J Orthod 1984;86:449–69. 4:53–64.
13. Tebbett PM. The labial face of the maxillary 20. Bjork A. Prediction of mandibular growth
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cible assessment of its inclination. MSc
University, London, 1990.
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Planeación de espacios
10
dentales (análisis de espacio)
86S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 10 Planeación de espacios dentales (análisis de espacio) 87
Inferior Superior
Posición incisiva
anteroposterior
Ésta requiere de una valoración cefalomé-
trica. El objetivo final del tratamiento deter-
minará cuando la posición actual de los
incisivos inferiores sea aceptable. Si se desea
que los incisivos inferiores sean movidos ha-
cia adelante, por ejemplo en maloclusiones
Clase II división 2, el espacio se creará me-
diante este movimiento.
Si los cuatro incisivos inferiores avanzan
1 mm, se creará un espacio adicional distal a
los incisivos en una cantidad equivalente de
cada lado, lo cual dará un total de 2 mm de es-
pacio. De lo contrario, se requiere que el espa-
cio tanto de los incisivos superiores como de
los inferiores se haya retraído; 1 mm de re-
tracción de los cuatro incisivos requerirá 2 mm
de espacio (observarlo en la figura 10-3). Es
esencial que los incisivos que fueron medi- Figura 10-3. La retracción de los incisivos
dos en forma cefalométrica sean los mismos requiere que la distancia en cada segmento
que fueron usados cuando se decidió la for- bucal tenga la misma cantidad de espacio. En el
ma de arcada para valorar el apiñamiento o diagrama inferior, la distancia intermolar equivale
espaciamiento y medir la sobremordida ho- a la distancia entre los segundos premolares del
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gativo) que los inferiores; 7 mm de discrepan- ción de 0.5 mm en cada una de estas áreas
cia indicarán la presencia de molares Clase II de contacto requiere la reducción de 0.25
incompleta, entre otros. La reconciliación de mm de esmalte por superficie dental, lo que
las diferencias en el espacio superior e inferior en potencia resulta en un espacio de 5.5
con la relación molar es muy útil, porque con mm. La creación de una cantidad mayor a
frecuencia resalta los errores en el análisis o ésta mediante reducción dental resulta poco
discrepancia de Bolton en el tamaño dental. probable sin dañar la dentición del paciente;
pero éste es un espacio en potencia valioso,
CREACIÓN Y UTILIZACIÓN DE en particular para dientes maduros con
morfologías favorables (los incisivos estre-
ESPACIO ADICIONAL chos y de lados paralelos no son adecuados
La segunda parte en el proceso de planea- para la reducción de esmalte).
ción de espacios está relacionada con cual-
quier espacio adicional que es creado o Dientes ausentes
utilizado durante el tratamiento. Esto es re- La valoración inicial del apiñamiento y es-
gistrado en la parte inferior de la forma para paciamiento no toma en cuenta los dientes
planeación de espacios (cuadro 10-2). ausentes. Por esto, la decisión de abrir espacio
para el remplazo protésico de dientes ausen-
Reducción dental tes es una extensión del principio de recons-
y agrandamiento trucción de dientes pequeños. Por ejemplo,
el espacio que se necesita para un incisivo
Un solo diente de tamaño incorrecto en re- lateral superior protésico es registrado como
lación a los demás (p. ej., microdoncia de los –6 a –7 mm.
incisivos laterales superiores) podría no pre-
sentar problemas de alineación, pero una
Extracciones
buena oclusión sólo es posible cuando la
cantidad de material dental en ambas arca- Es necesario registrar todo el ancho de los dien-
das está proporcionado. tes permanentes que serán extraídos, mien-
Por lo tanto, se necesita crear espacio al tras que el movimiento mesial de los dientes
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lado de los dientes con microdoncia para posteriores es registrado por separado. Por lo
que estos últimos puedan ser restaurados. regular, la pérdida de dos premolares creará
Por el contrario, se gana espacio cuando 14 mm de espacio. La pérdida de los segun-
se reduce la anchura mesiodistal de un dien- dos y terceros molares, no se registra.
te con un tamaño grande de manera anor-
mal o de la reducción de esmalte proximal. Movimiento molar distal
En una arcada intacta, hay 11 áreas de con- Los movimientos distales de los molares
tacto entre los primeros molares. La reduc- causan un alargamiento de la arcada. Un mi-
4 mm 3 mm 5 mm 2 mm
3 mm 4 mm 4 mm 3 mm
Figura 10-5. Cantidad de movimiento molar que puede ser anticipado en un caso promedio sin
anclaje de refuerzo o elásticos intermaxilares después de perder los 7 mm de anchura de los primeros
premolares (izquierda) o segundos premolares (derecha).
Aunque la cantidad de éste resulta imprede- perior. Éste es un cambio adicional que de-
cible, los profesionales pueden tomar ventaja berá anticiparse para el tratamiento.
si conocen los cambios promedios de este El crecimiento adicional de la mandíbula
proceso. Los estudios relacionados al tema puede ser un problema en casos Clase III en
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han demostrado que se espera un movi- los cuales la arcada inferior avanzará 1 mm
miento mandibular adicional hacia delante o más en relación a la arcada superior. Esto
de 1 a 2 mm entre la edad de los 9 a 16 años. incrementará la necesidad de retracción de
Para ser más precisos, lo que importa en rea- los incisivos inferiores para mantener una
lidad para casos Clase II es el crecimiento en sobremordida horizontal positiva. En estas
relación al plano oclusal; la inclinación del situaciones, el deterioro en los dientes no tiene
plano oclusal implica que incluso el creci- impacto sobre la arcada superior pero puede
incrementar de forma significativa la necesi-
miento vertical ayuda a mejorar la oclusión.
dad de espacio de la arcada inferior. El creci-
El efecto favorable del crecimiento man-
miento mandibular de 1 a 2 mm necesitará
dibular en pacientes con Clase II es reducir
una compensación adicional de los incisivos
la sobremordida horizontal. Sin embargo, en inferiores con un registro de –2 a –4 mm.
términos de planeación de espacio, esto es La predicción de la ganancia o necesidad
paradójico, ya que si bien el crecimiento de espacio, como resultado del crecimiento,
mandibular no está involucrado en la nece- es la parte menos confiable del análisis y se
sidad de espacio en la arcada inferior, equi- basa en estimaciones. Sin embargo, deberán
vale a reducir la necesidad de espacio en la preverse estos efectos del crecimiento en pa-
arcada superior. Esto es, el crecimiento de 1 cientes con discrepancias esqueléticas, debido
a 2 mm por lado se marca como +2 a +4 a que puede tener repercusiones importantes
mm de ganancia en espacio de la arcada su- para poder lograr los objetivos del tratamiento.
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94 Ortodoncia. Principios y práctica
Espacio residual como 4. Kirschen RH, O’Higgins EA, Lee RT. The
Royal London Space Planning: an integra-
complemento al análisis tion of space analysis and treatment plan-
Una vez que son valorados todos los aspec- ning. Part I: Assessing the space required to
tos del plan de tratamiento, así como la ne- meet treatment objectives. Am J Orthod
cesidad de extensión en la mecánica, el Dentofacial Orthop 2000;118:448–55.
espacio residual requerido para cada arcada 5. Kirschen RH, O’Higgins EA, Lee RT. The
deberá ser de cero. Si esto no se puede lo- Royal London Space Planning: an integra-
grar, significa que los objetivos del trata- tion of space analysis and treatment plan-
ning. Part II: The effect of other treatment
miento no son alcanzables o que se necesita
procedures on space. Am J Orthod
una mecánica diferente de tratamiento o
Dentofacial Orthop 2000;118:456–61.
utilización de la cavidad bucal.
6. Andrews LF. The six keys to normal occlu-
sion. Am J Orthod 1972;62:296–309.
CONCLUSIÓN 7. Johal AS, Battagel JM. Dental crowding – A
comparison of three methods of assessment.
La técnica de planeación del espacio ha sido
Eur J Orthod 1997;19:543–51.
desarrollada sin estar ligada a ninguna filosofía
8. Woods M. A reassessment of space require-
de tratamiento o a alguna técnica de aparato ments for lower arch levelling. J Clin Orthod
en particular y está resumida en los apéndi- 1986;20:770–8.
ces 10-1 y 10-2. Ésta toma en cuenta todas 9. O’Higgins EA, Lee RT. How much space is
las características importantes que contribu- created from expansion or premolar extrac-
yen al espacio y a la corrección de las malo- tion? J Orthod 2000;27:11–13.
clusiones. El abordaje disciplinado del plan 10. Adkins MD, Nanda RS, Currier GF. Arch
de tratamiento ortodóncico puede resultar perimeter changes on rapid palatal expan-
en un tratamiento más eficiente, mejores re- sion. Am J Orthod Dentofacial Orthop
sultados, y en un historial satisfactorio en el 1990;97:194–9.
proceso de la toma de decisiones, si desde 11. Akkaya S, Lorenzon S, Üçem TT. Comparison
un principio se toma en cuenta el consenti- of dental arch and arch perimeter changes
miento informado. between bonded rapid and slow maxillary
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Capítulo 10 Planeación de espacios dentales (análisis de espacio) 95
Necesidades de espacio
INFERIOR SUPERIOR
Apiñamiento y espaciamiento ___ mm ___ mm
Nivelación de la curva oclusal ___ mm ___ mm
Cambios en la anchura de arcada ___ mm ___ mm
Cambios incisales A y P ___ mm ___ mm
Cambios en la inclinación ___ mm ___ mm
Necesidades de espacio
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96 Ortodoncia. Principios y práctica
Cambios en la Por cada milímetro de cambio en la anchura posterior de la arcada de obtiene 0.5
anchura de mm de espacio. Se puede crear uno mayor en casos de expansión rápida palatina
arcada (máx. 0.7 mm por cada milímetro de expansión)
Cambios incisales Por cada milímetro de cambio se obtienen 2 mm de espacio. Primero se debe
AyP valorar la arcada inferior y después corregir los incisivos superiores a una sobre-
mordida horizontal de 3 mm. Cuando los primeros molares superiores son extraídos
y los incisivos son retraídos de 5 mm o más, se requiere 1 mm menos de espacio
debido al cambio en la forma de arcada
Cambios en la Aplica sólo a los incisivos superiores. A pesar de que son apropiados 0.5 mm de
angulación espacio para la corrección de cada superficie vertical del diente, no se permite
ninguna modificación si las correcciones en la angulación tienden a estar incluidas
en la valoración de apiñamiento
Cambios en la Aplica sólo a los incisivos superiores. Permite 1 mm de espacio por cada cambio
inclinación de 5° que afecte los cuatro incisivos, y 0.5 mm de espacio si nada más involucra a
dos de los dientes
Reducción dental Registra la reducción mesiodistal total de esmalte para cada arcada. Esto cambia
la forma individual del diente y alivia pequeñas cantidades de apiñamiento
Ensanchamiento Registrar el espacio que será usado por la reconstrucción dental antes del trata-
dental miento, o el que será creado si ésta se lleva a cabo después del tratamiento
Extracciones Registrar la anchura mesiodistal de los dientes permanentes que serán extraídos
(excluir a los segundos y terceros molares). La extracción de dientes temporales no
se debe registrar, excepto si el sucesor permanente estuviera ausente
Apertura de Registra cualquier espacio que será creado o mantenido en la arcada para prótesis
espacio
Cambios molares Estimar la cantidad de movimientos distales que requieren los molares durante el
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hacia distal tratamiento. Por lo general deberá ser ajustado para poder lograr que el resultado
sea cero al terminar el análisis de espacio. Por lo que es necesario anticiparse y
valorar si los movimientos molares son reales
Cambios molares Estima por anticipado la migración molar hacia adelante, debida tanto a un
hacia mesial tratamiento con aparatos activos como a la pérdida por anclaje
Crecimiento Estima las diferencias A y P del crecimiento entre el maxilar y la mandíbula durante
diferencial el tratamiento (para la mayoría de los pacientes ésta no es necesaria). Se aplica un
valor positivo del espacio superior para el crecimiento hacia adelante en casos
Clase II, pero un valor negativo inferior para la creación de espacio adicional en
los de Clase III, donde se anticipa un deterioro en la relación de arcada durante y
después del tratamiento
Residuo Éste deberá ser de cero en ambas arcadas. Los objetivos del tratamiento deberán
ser ajustados para lograr esto, pero deberá permanecer accesible y no ser sólo
manipulado para lograr el residuo cero
Notas:
El resultado de la curva oclusal no deberá ser mayor de 2 mm y por lo general es de 0 o 1 mm
El resultado de la anchura de arcada y de la inclinación nunca deberán ser mayores de 3 mm y por lo general serán de 0, 1
o 2 mm
La diferencia entre las necesidades de espacio superior e inferior reflejan que por lo menos en la relación molar hay una dis-
crepancia de Bolton superior e inferior
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Índice de necesidad
de tratamiento ortodóncico
11
Los índices de necesidad de tratamiento or- DESARROLLO DEL IOTN
todóncico y su resultado no son un desarro-
llo reciente; entre ellos se encuentran los En 1986 el gobierno del Reino Unido pu-
que tienen alrededor de 35 años, otros se en- blicó un reporte sobre tratamientos dentales
focan a regiones específicas de la oclusión cuya práctica no había sido necesaria; en el
como los incisivos inferiores, mientras algu- cual, la ortodoncia recibió una gran cantidad
nos más están limitados a la valoración de de críticas en relación a que la mayor parte de
ciertos grupos de pacientes. estos tratamientos se consideraban innecesa-
Desde abril de 2006, gracias a la introduc- rios y se habían llevado a cabo sólo por cues-
ción del contrato sobre atención dental prima- tiones de apariencia. Como resultado de esto
ria del nuevo Servicio Nacional de Salud en se pensó sería muy útil para esta disciplina,
EUA (NHS, por sus siglas en inglés, National el desarrollo de un índice de prioridad de
tratamiento. Por ello, al revisar la literatura
Health Service) se ha utilizado el índice de ne-
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98 Ortodoncia. Principios y práctica
partir de lo anterior, fue desarrollado el com- res a dar su opinión acerca de la escala en la
ponente de salud dental (DHC, por sus siglas cual creen que se encuentran sus propios
en inglés, Dental Health Component) y el fac- dientes; sin embargo, es importante resaltar
tor estético (AC, por sus siglas en inglés, que el registro dental profesional será el que
Aesthetic Component). deberá ser registrado como la puntuación
AC y no la opinión del paciente o del padre.
APLICACIÓN La aplicación del DHC involucra el se-
CLÍNICA DEL IOTN guimiento de una escala jerárquica mediante
el uso del acrónimo MOCDO como indicador.
La aplicación del AC es muy simple. Se le Podrán encontrarse mayores de detalles en el
pide al paciente hacer oclusión y el exami- folleto Introducción a los índices oclusales.
nador compara la apariencia de los dientes MOCDO consiste en:
del paciente con la escala visual del 1 al 10
(figura 11-1). Será necesario ignorar factores
como la higiene bucal deficiente y los dientes • M. Dientes faltantes (Missing tooth) (5,4)
con cambio de coloración. No deberá buscarse • O. Sobremordida horizontal (Overjet)
una similitud morfológica. El examinador (5, 4, 3, 2)
deberá pensar qué tan bueno o tan malo es • C. Mordida cruzada (Crossbites) (4,3,2)
el número de AC que tienen los dientes del • D. Desplazamiento de los puntos de
paciente en lugar de cómo se ven. El cual contacto o apiñamiento (4, 3, 2, 1)
también es útil para aconsejarlo. Es conve- • O. Sobremordida vertical (Overbite)
niente invitar a los pacientes y a sus familia- (4, 3, 2)
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Figura
Gill, Daljit 11-1.
S., and Farhad La escala
B. Naini. visualprincipios
<i>Ortodoncia: análoga es usada
y práctica</i>, paraEl registrar
Editorial el componente
Manual Moderno, 2013. ProQuest estético del
Ebook Central, IOTN.
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Capítulo 11 Índice de necesidad de tratamiento ortodóncico 99
M. Dientes faltantes
En esta sección se registran los dientes ausen-
tes e impactados. Los grados son los siguientes:
Figura 11-3. Paciente con la ausencia
• 5i. Cualquier diente ectópico o con menos congénita del incisivo lateral superior derecho
de 4 mm de espacio para erupcionar y aún con un IOTN grado 4h.
continúa sin erupcionar por completo.
• 5h. Ausencia congénita de más de un dien-
te en cualquier cuadrante; lo cual, como
resultado, requerirá de alguna forma de
tratamiento ortodóncico.
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Figura
Gill, Daljit S., and 11-2.
Farhad B. La regla de
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100 Ortodoncia. Principios y práctica
neas 3 y 4 tienen la misma longitud, pero la esta sección son 2e, 4e, 3e (ver apéndice 11-1).
línea 4 tiene un símbolo de mayor que arriba
de éste (figura 11-2). Los puntos de contacto ¿CUÁNDO NO SE DEBERÁ
mayores que las líneas 3 y 4 serán, por lo MANEJAR EL GRADO IOTN?
tanto, registrados como 4d.
Los pacientes con dientes bien alineados, ar-
cadas sin tratamiento o con resultados de
alta calidad en sus tratamientos, por lo gene-
ral no se registran en ninguna de las sesiones
anteriores. Antes de recomendar el grado 1
de IOTN, el examinador deberá observar de
manera minuciosa la oclusión bucal desde la
parte labial hasta bucal de ambos lados. Cual-
quier característica que se desvíe de la oclu-
sión anatómica en absoluto perfecta, deberá
ser registrada como grado 2g. Por lo tanto,
en la práctica casi nunca se verá a un paciente
Figura 11-7. Uso de la regla IOTN para medir con el grado 1 DHC. Detalles sobre los gra-
los desplazamientos del punto de contacto en los dos menos comunes podrán encontrarse en
segmentos vocales. En este caso el grado es 3d. el apéndice
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102 Ortodoncia. Principios y práctica
Grado 2 Escaso
2a Incremento de la sobremordida horizontal >3.5 mm pero ≤ 6 mm (con
competencia labial)
2b Sobremordida horizontal inversa mayor de 0mm pero ≤ 1 mm
2c Mordida cruzada anterior o posterior con ≤ 1 mm de discrepancia entre el
contacto en posición retruída y la posición intercuspídea
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2d Desplazamiento del punto de contacto dental >1 mm, pero deberá estar como
símbolo en 3e 2 mm
2e Mordida abierta anterior o posterior >1 mm pero ≤ 2 mm
2f Sobremordida vertical aumentada ≥ 3.5 mm (sin contacto gingival)
2g Oclusión prenormal o posnormal sin ninguna otra anomalía. Incluye más de la
mitad de una unidad de discrepancia
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Capítulo 11 Índice de necesidad de tratamiento ortodóncico 103
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104 Ortodoncia. Principios y práctica
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12
Principios del plan
de tratamiento ortodóncico
De todas las habilidades que debe desarro- Por lo que, la llave del éxito es seguir un
llar un ortodoncista, un plan de tratamiento abordaje metódico en las siguientes áreas:
competente es, sin duda, una de las habili-
dades más difíciles y lentas de adquirir. No • Preocupaciones del paciente
sólo requiere que un individuo desarrolle • Motivación del paciente
consciencia espacial de cómo deberán ser • Historia médica
reconfigurados los dientes, maxilares y cara • Salud mental general
en las tres dimensiones, sino también los efec- • Estimación del crecimiento
tos del tiempo, lo que da la cuarta dimen- • Lista de problemas
sión; por lo que deberá apreciar y entender • Objetivos de tratamiento
tanto el crecimiento dentofacial como la me- • Opciones del tratamiento
cánica del plan de tratamiento. De esta ma- • Consentimiento informado
nera resulta indispensable que el profesional
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106 Ortodoncia. Principios y práctica
a b
Figura 12-1. a) Incisivos borde a borde en relación céntrica. b) sobremordida horizontal inversa en
oclusión céntrica.
a b
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Figura 12-2. a) Oclusión borde a borde en el incisivo lateral palatinizado en relación céntrica.
b) Incisivo lateral con mordida cruzada anterior en oclusión céntrica.
a b
Figura 12-3. a) Caninos temporales en oclusión cúspide a cúspide en relación céntrica. b) Mordida
cruzada
Gill, Daljit unilateral
S., and Farhad B. Naini.izquierda enprincipios
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y práctica</i>,
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Capítulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodóncico 107
apiñados, girados de manera irregular o in- trar con base en una escala numérica el grado
cluso con espacios. de angustia sobre sus problemas bucales, donde
Los pacientes mayores pueden usar tér- un registro de 10 es el máximo y uno de 0
minos más descriptivos, pero con una per- corresponde a ninguno. De manera alterna-
cepción diferente al significado que tiene el tiva, una forma más sofisticada de determinar
profesional acerca de esa palabra. Por ejem- dichos niveles podría ser aplicar el Compo-
plo, pueden describir su protusión incisiva nente estético del índice de necesidades de
como si tuvieran sobremordida vertical. Por tratamiento ortodóncico, como fue descrito
el contrario, pueden usar el término exacto en el capítulo 11. En cada caso, si hubiese un
para reflejar su preocupación, pero quizá el registro de poco interés será probable se re-
ortodoncista lo malinterprete. La figura 12-4 lacione con un individuo que no estará dis-
ilustra este caso, donde el paciente manifestó puesto a cumplir, o estará reacio a cooperar
molestia sobre todo acerca de la prominencia en un tratamiento complejo y prolongado.
de sus incisivos superiores, y el profesional Sin embargo, de manera ocasional, un pa-
interpretó de manera errónea una protru- ciente puede enfocarse con persistencia a una
sión incisiva media de 5 mm. A pesar de que causa de preocupación tanto real como ima-
su preocupación era la excesiva exposición ginaria; por lo cual, su nivel de insatisfacción
vertical de los incisivos por debajo de su la- excede cualquier aspecto considerado como
bio superior, se llevó a cabo un plan de tra- justificable, tanto en el sentido clínico como en
tamiento donde no se incluyeron algunas lo social. En estas circunstancias, se deberá
medidas para corregir el exceso maxilar ver- tomar en cuenta la remota posibilidad de que
tical, lo cual provocó que al final del trata- el paciente pueda tener un desorden dismór-
miento esta paciente terminara insatisfecha. fico corporal (BDD); en cuyo caso, deberá
Por último, al examinar a menores, después asistir con un psicólogo clínico.
de haber identificado su preocupación es im-
portante asegurarse que el padre acompañan- HISTORIA MÉDICA
te la comparta, tenga algún interés adicional
o en indistintas áreas; todo lo cual, deberá La gran mayoría de los pacientes jóvenes que
tomarse en cuenta durante la planeación del se presentan para un tratamiento están sanos
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a b c
Después del 2008, bajo la dirección del todóncico complejo en un paciente con higiene
Instituto Nacional para la Salud y Excelencia oral deficiente es que existe mayor riesgo de
Clínica, del Reino Unido, los pacientes con desarrollar descalcificaciones del esmalte o ca-
riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa ries alrededor de la aparatología fija los sopor-
ya no requieren antibiótico profiláctico pre- tes de aparatos fijos (figura 12-5). En realidad,
vio al procedimiento ortodóncico, pero es una mejora insuficiente en la calidad de hi-
de gran importancia que mantengan un ex- giene oral previa al tratamiento, después de
celente nivel de higiene oral alrededor de una educación apropiada en un individuo ca-
los dientes que estén bajo corrección orto- paz, es un indicador confiable sobre la impor-
dóncica, para minimizar la existencia de tancia que éste le toma a sus dientes. De esta
manera, un individuo con bajo valor de su pa-
cualquier bacteriemia.
trimonio dental no tan fácil cooperará en el
En términos de acceso físico para el tra-
curso de un tratamiento dental complejo.
tamiento, los pacientes con anormalidades
de la columna como la escoliosis pueden en-
contrar difícil permanecer en posición supina ESTIMACIÓN DEL
sobre la unidad dental para recibir episodios CRECIMIENTO
prolongados de ajustes en sus aparatos fijos,
Un tratamiento exitoso donde se usan distintos
mientras que los paciente con parálisis cere-
aparatos ortodóncicos como los aparatos mio-
bral no tienen una adecuada coordinación o
funcionales y ortopédicos depende del creci-
destreza manual (p. ej., son incapaces de
miento facial, y por lo tanto, estas necesidades
cumplir con el uso de aparatos extraorales
deberán evaluarse al momento de realizar el
de tracción, de elásticos intraorales, o man-
plan de tratamiento. Además, el tiempo en el
tener un nivel satisfactorio de higiene bucal
que inicia la rutina del tratamiento ortodón-
alrededor de los aparatos fijos). De igual for-
cico debe coincidir con el brote de crecimiento
ma, a los pacientes con epilepsia, no se les
máximo puberal, lo cual es ventajoso. Esto
deberá colocar aparatos ortodóncicos remo-
puede obtenerse por mediciones de la altura al
vibles de acrílico por miedo a que éstos se
estar de pie en una tabla de crecimiento espe-
fracturen durante un ataque del gran mal,
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Figura 12-6. Escala de la Growth Foundation en relación a la altura de los hombros al estar de pie.
Reproducida con autorización de © Child Growth Foundation.
LISTA DE PROBLEMAS
Construir una lista de problemas que nece-
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Tejidos blandos
La presencia de un ángulo nasolabial obtuso,
Figura 12-7. Superficies caudales cóncavas de con un pliegue mentolabial pronunciado en
C2 y C3 en un cefalograma lateral. unModerno,
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual paciente con protrusión
2013. ProQuest Ebook Central, incisiva podría
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110 Ortodoncia. Principios y práctica
a b
c d
Figura 12-8. a) Vista de perfil antes del tratamiento con un ángulo nasolabial obtuso, y un pliegue
mentolabial pronunciado en un paciente con maloclusión Clase II de Angle. b) Perfil facial inferior
cóncavo después del tratamiento. c) Protrusión incisiva antes del tratamiento. d) Retroinclinación incisiva
después
Gill, Daljit del tratamiento
S., and Farhad con unprincipios
B. Naini. <i>Ortodoncia: aparato removible
y práctica</i>, superior.
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Capítulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodóncico 111
OBJETIVOS
DEL TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento ortodóncico, por
lo general, es concretado desde aquellas carac-
terísticas de la lista de problemas que han sido
identificadas y requieren corrección. Éstas son:
Figura 12-10. Sobreerupción de los premolares
• Abordar las preocupaciones del paciente superiores e inferiores opuestos.
• Establecer y mantener una oclusión ideal,
con un funcionamiento estable así como
mejorar la apariencia dentofacial
• Priorizar y determinar la secuencia de las
etapas planeadas para su corrección
a b
Figura 12-9. a) Mordida abierta anterior severa de origen esquelético. b) Mordida abierta anterior
modesta
Gill, Daljit S., and Farhad B.de origen
Naini. local. principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
<i>Ortodoncia:
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112 Ortodoncia. Principios y práctica
a b
• Tiempo de tratamiento
• Análisis de espacio Opción 1 Opción 2 Opción 3
• Gravedad de la maloclusión
• Anclaje
• Retención
Discusión del consentimiento
informado con el paciente
Duración del tratamiento
Los ensayos aleatorios controlados han pro-
Selección del paciente de
bado que los tratamientos tempranos en la
las opciones de tratamiento
etapa de dentición mixta no confieren ven-
tajas en el resultado ortodóncico final, sin
embargo, en ciertas circunstancias éste po-
dría ser benéfico, a pesar de esto impone al Plan de tratamiento
paciente un tiempo más prolongado de tra-
tamiento. Por ejemplo, la corrección tem- Figura 12-13. Algoritmo para la elaboración
prana
Gill, Daljit S., andde la B.relación
Farhad incisiva
Naini. <i>Ortodoncia: Clase
principios II puede
y práctica</i>, Editorialde un plan
El Manual de tratamiento.
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Capítulo 12 Principios del plan de tratamiento ortodóncico 113
Gravedad de la
maloclusión
Para la corrección de maloclusiones Clase I
de Angle con una base esquelética Clase I, el
plan de tratamiento es llevado a cabo primero
en la arcada inferior; donde, por lo general,
la posición anteroposterior del segmento la-
bial inferior y la anchura intermolar e inter- Figura 12-15. Incompetencia labial grave e
canina están preservadas. Esto se debe a que incisivos superiores protruidos.
se considera que el desarrollo de la arcada
inferior se desarrolla en una zona neutral de • Modificación del crecimiento
presión, donde las fuerzas musculares de los • Camuflaje ortodóncico
labios y carrillos están contrarrestadas en • Combinación de ortodoncia y cirugía
forma labiobucal por la fuerza lingual. El
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ortognática
concepto consiste en que si los dientes infe-
riores son movidos fuera de esta zona, esta- Éstas serán desarrolladas más tarde en la
rán sujetos a sufrir una reincidencia. Aunque secciones 3 y 4 de este libro.
las investigaciones han mostrado cómo el
mantenimiento las dimensiones del arco como CONSENTIMIENTO
sacrosantas no siempre confieren estabilidad
INFORMADO
postratamiento, en ausencia de indicadores
confiables éste todavía se considera clínica- Los pacientes con la autonomía suficiente
mente bueno para hacerlo. para dar su consentimiento sobre el trata-
Una vez tomada la decisión de cómo será miento que se llevará a cabo, deberán tener
corregida la arcada inferior, si se realizarán o suficiente información que les permita to-
no extracciones dentales, entonces se planeará mar una decisión informada. En este caso,
la mecánica que se llevará a cabo para lograr durante la discusión del consentimiento in-
una Clase I canina y la relación incisiva pue- formado el dentista les debe explicar:
de organizarse de acuerdo esto. Por el con-
trario, para la corrección de maloclusiones • Lo que involucrará cada opción de tra-
Clase II y Clase III de Angle que son produ- tamiento
cidas como consecuencia de una discrepancia • La parte que le corresponde a cada quien
ósea esquelética, se deberán considerar tres • Resaltar los riesgos y beneficios asocia-
formas
Gill, Daljit S., and de
Farhad B. abordar
Naini. el tratamiento:
<i>Ortodoncia: dos con
principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013.cada opción
ProQuest de tratamiento
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114 Ortodoncia. Principios y práctica
4. National Institute for Health and Clinical segment. Dent Pract 1967;18:293–306.
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Endocarditis: Antimicrobial Prophylaxis Against arch alignment. Br J Orthod 1990;17:235–41.
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Undergoing Interventional Procedures. NICE the lower labial segment relative to the
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Reabsorción radicular
relacionada con la ortodoncia
13
INTRODUCCIÓN el periodonto cuando la fuerza ortodóncica
aplicada es descontinuada o reducida por de-
El tratamiento ortodóncico puede estar aso- bajo de cierto nivel. Este proceso de cicatri-
ciado con numerosos cambios iatrogénicos, zación puede ocurrir en la primera semana
entre los cuales se incluye descalcificación, pro- de retención después del tratamiento orto-
blemas periodontales y reabsorción radicular dóncico e incrementa con el tiempo. Existen
inflamatoria; la cual, al ser inducida de manera factores biológicos y mecánicos que influ-
ortodóncica (RRIIO), constituye un efecto yen en la gravedad de la RRIIO. Los efectos
adverso común inevitable del tratamiento mecánicos causantes pueden ser controla-
sobre el cual se enfocará este capítulo; ade- dos por el ortodoncista para minimizar los
más, es un proceso patológico causante de la efectos adversos de la RRIIO y permitir el
pérdida de sustancia del tejido mineralizado inicio de la reparación.
del cemento y la dentina (figura 13-1) debida
a la remoción de tejido hialinizado durante
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116 Ortodoncia. Principios y práctica
dicular, pero sólo 3.6% había presentado un 3. Reabsorción radicular apical circunfe-
acortamiento mayor de 2 mm. rencial
Por lo general, la distribución de la reab-
sorción radicular está dictada por la zona de La reabsorción radicular significativa del ápice
presión creada por los diferentes tipos de mo- radicular causa acortamiento radicular sin
vimiento dental. Por lo tanto, para los movi- evidencia de regeneración. Sin embargo, con
mientos de inclinación, es común encontrarla el tiempo, los bordes afilados formados por
en las partes apicales y marginales de los dien- cráteres de reabsorción pueden ser nivela-
tes. La RRIIO se presenta con regularidad en dos. La superficie de reparación sólo se pre-
las regiones apicales debido a (figura 13-2): senta en la capa de cemento.
ortodóncicas. Los resultados mostraron cam- rencia para la reabsorción radicular de los
bios limitados en la composición mineral del incisivos superiores y de la raíz mesial y dis-
cemento después de la aplicación de fuerzas tal de los primeros molares inferiores. Esto
ligeras y hubo una tendencia al incremento representó cerca de la mitad del total de va-
de Ca y P en el cemento en distintas áreas de riación fenotípica y significó que los geme-
compresión del ligamento periodontal. La los experimentaron niveles semejantes de
aplicación de fuerzas intensas causó una dis- RRIIO. Un estudio posterior también reveló
minución significativa en la concentración esta asociación hereditaria.
de calcio en ciertas áreas del cemento donde Una de las dificultades para valorar la con-
hubo tensión del ligamento periodontal. Las tribución genética de la RRIIO es la habili-
fuerzas ortodóncicas parecen no tener nin- dad de separar los factores genéticos de los
guna influencia sobre las concentraciones de aspectos ambientales como el tratamiento
F en el cemento. ortodóncico. Ngan y colaboradores, investi-
garon la contribución genética de RRIIO
FACTORES QUE INFLUYEN mediante una valoración retrospectiva de re-
EN EL GRADO DE RRIIO gistros previos y posteriores al tratamiento
en 16 gemelos monocigóticos y 10 dicigóticos.
La RRIIO pude estar influenciada por un alto Cada uno de estos pares tuvo el mismo tipo
rango de factores biológicos y, o mecánicos. de maloclusión y usaron la misma clase de tra-
Los primeros pueden tener una relación di- tamiento con aparatos, con el mismo odon-
recta con el individuo y pueden ser genéticos tólogo. Se realizaron radiografías panorámicas
o ambientales; en tanto los segundos están para valorar las raíces dentales para obtener
atribuidos a la naturaleza de los aparatos or- estimados cualitativos y cuantitativos de
todóncicos y pueden ser controlados tanto concordancia para RRIIO. Su estimación para
por el ortodoncista como por el paciente. la reabsorción radicular en gemelos monoci-
góticos fue de 44% para los valores cualita-
Factores biológicos tivos y 49.2% para los aspectos cuantitativos.
La reabsorción radicular puede presentarse La concordancia estimada para la reabsor-
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fueron prescritas con aspirina; la cual cau- reabsorción en pacientes tratados antes de
só la supresión de la reabsorción radicular los 11 años de edad. Éstos sugirieron que la
provocada por lesiones mecánicas. Los reabsorción podría evitarse si los movimien-
bifosfonatos son inhibidores potentes de tos dentales eran completados antes de que
la reabsorción ósea por lo que son usados las raíces se desarrollaran por completo, es
con amplitud en el tratamiento de la os- decir, previo a los 11.5 años; sin embargo, en
teoporosis. Los bifosfonatos inducen de muchos pacientes no siempre es adecuado
manera directa o indirecta la apoptosis el tratamiento a esta edad.
de los osteoclastos; esto juega el papel de
inhibir la reabsorción ósea. Los efectos en Hábitos
el movimiento dental ortodóncico inclu- Se ha reportado que un gran número de há-
yen lentitud del movimiento dental y bitos pueden incrementar el riesgo de pre-
menor reabsorción radicular, debido a la sentar OIRR. También, se ha sugerido que la
disminución del número de osteoclastos. succión digital después de los 7 años de edad
El clodronato también ha demostrado in- puede ser un factor de riesgo; asimismo, se
hibir la producción o liberación de molé- ha propuesto que el hábito de comerse las uñas
culas proinflamatorias en los macrófagos y el empuje lingual están ligadas a la RRIIO.
y, o en las células osteoblásticas. El empuje lingual ortopédico a largo plazo
es la causa de la mordida abierta anterior y
Edad puede promover la reabsorción radicular, en
particular cuando se usan elásticos vertica-
El proceso de envejecimiento causa cambios
les para cerrar las mordidas abiertas asocia-
en los tejidos duros y blandos dentoalveola-
das con los problemas linguales.
res. Con la edad, el ligamento periodontal se
vuelve menos vascularizado, aplásico, y es-
trecho. El hueso se vuelve más denso, avascu- Historia de traumatismo
lar y aplásico, y el grosor del cemento se El movimiento dental ortodóncico de dientes
incrementa. Mirabella y Artun, evaluaron una traumatizados de manera severa puede cau-
amplia muestra de pacientes adultos para in- sar incremento en la reabsorción. Linge y Linge,
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vestigar la prevalencia y gravedad de RRIIO encontraron que los dientes con un trauma-
en dientes anteriores superiores. El 40% de tismo previo tenían un promedio de pérdida
los adultos tuvo uno o más dientes con de estructura radicular de 1.07 mm después
≥2.5 mm de reabsorción. Esto indicó que la del movimiento ortodóncico, comparado con
muestra en adultos tuvo un mayor índice de la pérdida de 0.64 mm de los dientes sin trau-
dientes con reabsorciones severas por pa- matizar. Sin embargo, Kjaer, propuso que los
ciente que el grupo de adolescentes con el dientes con lesiones ligeras o moderadas po-
que fue comparado, el cual presentó 16.5%. drían no tener una tendencia mayor hacia la
Por otra parte, Harris y Baker, reportaron que presencia de RRIIO en comparación con aqué-
61% de los pacientes adultos tenían cierto llos sin lesiones. Malmgren, sugirió un periodo
grado de reabsorción radicular después del de espera de un año después de un incidente
tratamiento ortodóncico, lo cual no tuvo una traumático para poder iniciar el movimiento
diferencia significativa con 58% del grupo dental ortodóncico.
de pacientes adolescentes que la presentó
en este estudio.
Se ha encontrado que por lo regular, las
Hueso cortical y alveolar
raíces formadas de manera parcial se desa- Se ha sugerido que la reabsorción radicular
rrollan en el tratamiento ortodóncico; asi- es mayor en un hueso alveolar denso com-
mismo, se ha sugerido que los dientes con parada con el de menor densidad, en especial
ápices abiertos podrían ser más resistentes a si está asociado a un incremento en el número
la S.,
Gill, Daljit RRIIO. Linge
and Farhad y<i>Ortodoncia:
B. Naini. Linge, encontraron menor
principios y práctica</i>, Editorialde células
El Manual de reabsorción
Moderno, asociadas
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Capítulo 13 Reabsorción radicular relacionada con la ortodoncia 121
mento del número de espacios medulares. Harris y Butler demostraron que los pa-
Reitan, propuso que una fuerza continua de cientes con mordida abierta experimentan de
alta intensidad en un hueso alveolar de baja manera significativa un grado mayor de reab-
densidad causa una cantidad equivalente de sorción radicular. Asimismo, las fuerzas orto-
RRIIO a la producida por una fuerza media pédicas del empuje lingual generan las mismas
continua en un hueso alveolar de alta densidad. respuestas fisiológicas que realiza la meca-
Kaley y Phillips, identificaron que el riesgo noterapia para inclinar o intruir un diente.
de reabsorción radicular era 20 veces mayor Este estudio también sugiere lo siguiente:
cuando los incisivos superiores estaban muy
próximos a la superficie cortical. Por el contra- • Entre más grande sea la sobremordida
rio, Otis y colaboradores, encontraron que la horizontal, mayor será la pérdida de sus-
cantidad de hueso alveolar presente alrededor tancia dental radicular
de la raíz, el grosor del hueso cortical,así como • Entre mayor sea la discrepancia esquelé-
la densidad y las medidas fractales del trabecu- tica, más grande será la reabsorción
lado óseo no tienen una correlación significati- • Una mayor inclinación anterior del maxi-
va con la cantidad de reabsorción radicular. lar, implicará una reabsorción más grande
Verna y colaboradores, investigaron el • Entre más inclinado esté el plano oclusal
impacto del recambio óseo sobre la canti- de Down, mayor será el grado de acorta-
dad del movimiento dental y la incidencia miento radicular incisivo
de RRIIO en ratas. Un nivel alto de aquél,
incrementa la movilidad de los dientes com- Periodonto hipofuncional
parado con un estado de recambio óseo
El periodonto hipofuncional provoca el es-
bajo. En el grupo con esta característica y sin
trechamiento del espacio periodontal y la de-
tratamiento ortodóncico, se mostró mayor
generación de sus fibras funcionales, lo cual
reabsorción radicular; lo cual sugiere que en
elimina el efecto amortiguador normal del li-
las situaciones clínicas donde el recambio
gamento periodontal y causa una alta con-
del hueso alveolar está retrasado, la superfi-
centración de fuerzas. Esto es el origen de la
cie radicular podría estar afectada por la re-
estimulación de la inflamación promovida por
absorción como una condición de base.
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Los incisivos laterales superiores son más sus- cia RRIIO al compararlos con dientes con
ceptibles a la reabsorción radicular si presen- morfologías radiculares normales.
tan una forma radicular anormal. Paetyangkul Oyama y colaboradores estudiaron, en una
y colaboradores demostraron en un estudio variedad de formas radiculares, la distribu-
de micro-TC que los premolares superiores ción de estrés hacia el ápice radicular durante
fueron más susceptibles a la reabsorción ra- la aplicación de fuerzas ortodóncicas me-
dicular ortodóncica en comparación con los diante el método del elemento finito. Ellos
inferiores, al haber sido sometidos a fuerzas descubrieron que durante la aplicación de
bucales directas durante 12 semanas. fuerzas ortodóncicas en dientes con raíces
acortadas, cilíndricas e inclinadas, éstos presen-
Invaginación dental taban una mayor carga en comparación con
aquéllos de formas radiculares normales; lo
Constituye la anomalía dental más frecuente cual sugiere que las desviaciones radiculares
en pacientes ortodóncicos. Por lo general, los tienden a promover la reabsorción radicular.
incisivos laterales superiores son los más afec-
tados seguidos de los centrales superiores. Se
ha afirmado que la invaginación dental es
Reabsorciones radiculares
uno de los factores predisponentes para la re- previas al tratamiento
absorción radicular. Sin embargo, no hay un ortodóncico
acuerdo general sobre el papel de ésta como
factor de riesgo para la reabsorción radicular Se ha visto que los pacientes con evidencia
ortodóncica. Mavragani y colaboradores, in- previa de reabsorción radicular presentan un
vestigaron la asociación entre la invaginación riesgo mayor de desarrollar una reabsorción
dental y el acortamiento radicular durante el radicular más severa con el tratamiento.
tratamiento ortodóncico y encontraron que
de manera regular ésta cursaba con formas Tratamiento endodóncico
radiculares desviadas, lo cual está considerado previo
como un factor de riesgo para RRIIO. Sin
embargo, los dientes invaginados tienen un Existen discrepancias en los reportes de la
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Factores mecánicos
Se ha encontrado que el movimiento dental
ortodóncico y su biomecánica influyen de
una décima a una tercera parte del total de
variables de la reabsorción radicular. Un estu-
dio mostró más del 90% de variación atri-
buida a la extensión del movimiento dental.
p = 0.000
4.0
Raíz cúbica del volumen dental
3.5
3.0
1.0 NS Ligeras
12 semanas
0.5 Intensas
0.0
p = 0.000
0.4
0.2
0.0
Control Ligeras Intensas
Figura 13-7. Diagrama donde se compara la cantidad de reabsorción radicular entre fuerzas
ortodóncicas intrusivas ligeras e intensas.
causaron más reabsorción radicular al ser com- radicular en la región interproximal del ter-
parados con la técnica de Tip- edge y la técni- cio cervical de la raíz después de la extru-
ca de arco recto MBT. sión no está libre de riesgos.
Barbagallo y colaboradores compararon Nietzert y colaboradores evaluaron de for-
la extensión de la reabsorción radicular en- ma comparativa la cantidad de reabsorción ra-
tre los aparatos ortodóncicos convenciona- dicular después de la aplicación de torsión
les y los brackets plásticos transparentes y radicular bucal (15°), inclinación radicular
descubrieron que los dientes sujetos a fuer- distal (15°) y rotación axial (225g) por cua-
zas ortodóncicas ligeras de 25g mostraron tro semanas y concluyeron que esta cantidad
una cantidad similar de reabsorción radi- de fuerzas de rotación causa mayor reabsor-
cular a aquella inducida por brackets plásti- ción radicular que 15° de fuerza de torsión
cos transparentes. radicular bucal. Estos mismos grados de
fuerza de inclinación causan una mayor can-
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0.6
Protocolos de tratamiento
0.4 con extracciones y sin
0.2
extracciones
Existen estudios donde se discute la cantidad
0 de reabsorción radicular asociada con las ex-
-10 tracciones. Decidir si se realizará un plan de
n= 20 20 20 tratamiento con extracciones o sin ellas sólo
Inclinación Torsión Rotación
por la reabsorción radicular es demasiado sim-
Figura 13-8. Diagrama donde se compara la plista. Se deberá poner atención a la distancia
cantidad de reabsorción radicular entre las que los dientes serán movidos. Las extraccio-
fuerzas ortodóncico de inclinación, torsión y nes por apiñamiento severo no tienen tanto
rotación. impacto sobre el movimiento de los incisi-
vos superiores como el desplazamiento des-
ción en las fuerzas aplicadas, lo cual provoca pués de extracciones para la reducción de la
resultados variables sobremordida horizontal.
Reitan y colaboradores (1957, 1985, 1970),
se han enfocado en el uso de fuerzas inter- COLAPSO ORTODÓNCICO Y
mitentes para prevenir el desarrollo de reab- REABSORCIÓN RADICULAR
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de forma bucal de 50cN. Después de la pri- razonable aun con hipermovilidad, aunque
mera semana de retención, 28% de los crá- es un evento raro. Vlaskalic y colaboradores
teres de reabsorción mostraron cierto grado revisaron seis artículos publicados entre los
de reparación. Ésta llega hasta 75% después años 1914 y 1997 donde se discutían casos
de ocho semanas de retención. La reparación de RRIIO que habían causado complicacio-
parcial es más frecuente (17 a 31%) que la nes al paciente y al ortodoncista. No se en-
reparación funcional o anatómica durante las contraron reportes con pérdidas dentales
primeras cuatro semanas de retención. Des- por reabsorción radicular apical severa des-
pués de 5 a 8 semanas de retención pasiva, pués del tratamiento ortodóncico, a menos
la reparación funcional domina el proceso que el diente haya presentado algún otro
de reparación (33 a 40%). Las áreas de reab- tipo de traumatismo.
sorción con reparación anatómica fueron La reducción de la longitud radicular debida
registradas seis veces más después de ocho a reabsorción apical ha sido descrita como me-
semanas de retención (12%) en compara- nos perjudicial comparada con una pérdida
ción con lo registrado en la primera semana equivalente de inserción epitelial en la cresta
de retención (2%). En un estudio posterior, alveolar, en especial en casos con ≤ 3 mm de
Owman- Moll y Kurol (1998) encontraron reabsorción radicular temprana. Kalkwarf y
que 38%, 44% y 82% de los cráteres de re- colaboradores observaron una relación li-
absorción quedaron reparados después de 2, neal cercana entre la longitud radicular y el
3 y 6 a 7 semanas de retención, en forma porcentaje de inserción periodontal. Los re-
respectiva.
Gill, Daljit S., and sultados
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, indicaron
2013. ProQuest que
Ebook 4 mm de reabsorción
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128 Ortodoncia. Principios y práctica
dientes propensos a reabsorción radicular, (p. dontal sobre el mismo lado. Sin embargo,
ej., intrusión y torsión, control de hábitos y va- muchos de estos fármacos también interfie-
lorar la tendencia familiar y la historia médica. ren con la actividad de los osteblastos y os-
Con frecuencia se ha sugerido realizar teoclastos en el hueso alveolar, lo cual podría
radiografías periapicales por lo menos cada afectar la cantidad de movimiento dental.
año para determinar la presencia de reabsor- Investigaciones recientes se han enfocado
ción radicular. El objetivo principal del tra- en identificar marcadores biológicos en el
tamiento deberá revalorarse de acuerdo con líquido crevicular gingival, con el fin de rela-
la extensión de la reabsorción radicular de- cionar estos marcadores con la reabsorción
tectada. Los resultados pueden estar com- radicular. Si se logran resultados exitosos, esta
prometidos en función de la cantidad de técnica podría ser llevada a cabo con facili-
reabsorción radicular, o por lo menos los ni-
dad para identificar aquellos pacientes con
veles de fuerza deberán ser modificados o
alto riesgo de reabsorción radicular antes del
detener el tratamiento de dos a tres meses
tratamiento ortodóncico y así la planifica-
donde deberán implementarse arcos de
alambre pasivos. Deberán tomarse radiogra- ción del mismo podría ser modificada de
fías adicionales cada tres meses en pacientes acuerdo a esto.
con riesgo para monitorear el proceso de re-
absorción radicular. También es recomendable Referencias
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y práctica</i>, process
Editorial El Manual Moderno,of external
2013. rootCentral,
ProQuest Ebook resorption suse-
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Capítulo 13 Reabsorción radicular relacionada con la ortodoncia 135
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Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Aspectos éticos y dentolegales
del tratamiento ortodóncico
14
INTRODUCCIÓN también cabe señalar que tanto especialistas
como los que no lo son tienden a tener una
La ortodoncia ocupa un lugar muy impor- variedad de casos diferentes donde se pre-
tante en el aspecto dentolegal. Plantea algu- sentan complicaciones.
nas cuestiones peculiares de la especialidad, Si bien la ortodoncia está lejos de alcan-
y otras que son manifestaciones particulares zar los niveles de la endodoncia (responsa-
de aspectos más generales aplicados dentro de
ble del 21 a 22% de las reclamaciones) y de
la odontología. Por un lado, comparte muchas
las coronas y puentes (cerca del 19%), esta
de las complicaciones médico-legales del tra-
especialidad se sitúa –quizá de manera sor-
tamiento en niños (en áreas tales como el
consentimiento informado y las limitantes prendente para los que trabajan en el campo-
de los principios legales de los procedimien- a un nivel similar al de la implantología dental;
tos); por otra parte, participa de algunos de donde cada una de éstas cuenta con un 5 a
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los riesgos asociados a la selección de proce- 7% del total de casos. Sin embargo, también
dimientos cosméticos en los adultos. es necesario ponerlo en el contexto de cuántos
Este capítulo proporciona una visión ge- de estos procedimientos se realizan.
neral de los problemas dentolegales originados Otro mito más es que, por lo general, cual-
por tratamientos ortodóncicos, resalta áreas quier caso ortodóncico llevado a cabo será
de particular importancia y se enfoca de ma- subvaluado en términos de costo de defensa,
nera más minuciosa en cuestiones claves. solución o resolución de casos. En algunas
jurisdicciones, un tercio de las demandas más
MITOS Y REALIDADES comunes involucran a la ortodoncia de algu-
Es una creencia popular que la ortodoncia na u otra manera. Se presentan casos en mu-
rara vez termina en molestias y litigaciones. chos organismos reguladores (Comisión dental
Incluso, existe el mito de que los especialis- y, o Consejo dental) de diferentes partes del
tas en ortodoncia en realidad no tienen pro- mundo, y en algunos casos criminales (entre
blemas dentolegales. En verdad, la mayoría los que se incluyen denuncias de fraude de-
de los casos involucrados con esta disciplina rivadas de demandas por tratamientos ortodón-
provienen de los dentistas generales, quie- cicos, o de malas interpretaciones de términos
nes practican esta especialidad sin tener un obtenidos en la red y en la literatura, así como
entrenamiento formal en el campo; pero denuncias incidentales de asalto).
136
Gill, Daljit S., and Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: principios y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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Capítulo 14 Aspectos éticos y dentolegales del tratamiento ortodóncico 137
Fallas de
Por ejemplo, Perio
referencia
Endo
COMF
DPG
Daño colateral
Reincidencia
Reabsorción radicular
Descalcificación y, o caries, o ambas
Pérdida de vitalidad dental
Pérdida de dientes
Figura 14-1. Razones por las que un paciente está insatisfecho. COMF, cirugía oral y maxilofacial;
DPG,
Gill, Daljit S., and dentistas
Farhad de prácticaprincipios
B. Naini. <i>Ortodoncia: general. y práctica</i>, Editorial El Manual Moderno, 2013. ProQuest Ebook Central,
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138 Ortodoncia. Principios y práctica
Diagnóstico,
valoración ESTÁNDARES Y LA LEY
del caso
+
La calidad del tratamiento es una caracterís-
Plan de Comunicación tica que preocupa más a los ortodoncistas
y consentimiento
tratamiento que a otros profesionales, pero como se ilus-
tró con anterioridad, esto puede tener dife-
rentes significados para las personas, incluso
para los pacientes. Muchos aspectos de cali-
dad están sujetos a estándares especificados
por otros individuos. Los cuales pueden re-
sumirse de la siguiente manera:
Figura 14-2. Etapas del mal manejo en el
paciente. • Estándares legales (p. ej., la necesidad de
legislaciones nacionales o locales)
La mayor parte de las complicaciones de
• Estándares civiles (p. ej., negligencia clínica)
los especialistas se presenta en el área de la
• Estándares éticos y profesionales (según
comunicación y consentimiento –las cuales
lo especificado y aplicado por los órganos
incluyen la que se presenta con sus colegas,
de regulación como son los consejos o
así como con los pacientes y, en el caso de
comisiones dentales)
los niños, con sus familiares. En muchas ins-
tancias los problemas que provienen de esta • Estándares voluntarios (p. ej., directrices
fuente están compuestos por registros clíni- emitidas por organizaciones como aso-
cos incompletos o inadecuados para la co- ciaciones dentales, colegas y organizacio-
nes que representan la especialidad)
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• El dentista deberá haber fallado en tal o no negligencia por parte del profesional.
cuidado, en uno o más aspectos Existe una visión creciente de que el princi-
• El paciente deberá haber sufrido algún pio de Bolam, ahora de más de 50 años de
daño o pérdida como resultado de una falla edad, es una forma demasiado paternalista
en el cuidado que proporcionó el dentista de abordar a una sociedad actual mucho más
(llamado causalidad) consumidora. En lugar de dejar que otros
doctores o dentistas, en efecto, decidan si es
El primer requerimiento es casi siempre fácil o no negligencia, en nuevos casos de prueba
de satisfacer, desde que el dentista acepta a en muchas jurisdicciones se cuestionan y
un paciente para llevar su tratamiento tiene cambian los principios de Bolam, en espe-
el deber automático de cuidarlo. cial en el área del consentimiento.
El segundo requerimiento, por ejemplo, el Es bien conocido que existen puntos de
incumplimiento en el cuidado del paciente, vista muy arraigados, pero en extremo diver-
es más difícil de establecer y, de inmediato gentes en numerosas áreas de la práctica or-
invita a la pregunta de cuáles son los estánda- todóncica. El marco jurídico establecido
res profesionales, y quién decide si el trata- con anterioridad deberá servir como recor-
miento es suficiente para proporcionar el datorio de que la ley forense observará estas
cuidado del paciente, o cuándo éste último diferencias de manera objetiva, sin la emo-
está por debajo de dichos estándares. En la ción que algunas veces se presenta en los
mayoría de los países, un dentista no es cul- debates entre círculos profesionales. El de-
pable de negligencia si él o ella actuó de safío para el acusado frente a un alegato de
acuerdo con alguna práctica, la cual es acep- negligencia no es determinar si su punto de
tada como apropiada por la opinión de un vista es correcto y el del otro es incorrecto
cuerpo profesional responsable. Éste es el – la ley establece con toda propiedad prevé la
caso incluso si se ha visto que existe uno o existencia de diferentes puntos de vista. En
cambio, la defensa tendrá éxito si se puede
más cuerpos de opinión con puntos de vista
demostrar a satisfacción de la corte que el
contrarios. Es suficiente con ejercer las habi-
profesional hizo su trabajo de manera ade-
lidades comunes y razonadas de alguien con
cuada, por un cuerpo de opinión responsa-
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profesionales que tienen puntos de vista por profesional, la cual presuma de tener ciertas
completo opuestos. Estos argumentos pue- habilidades particulares o experiencia.
den tomar la forma de opiniones diferentes Los ortodoncistas alternativos enfrentan
en un juicio civil, o, de manera ocasional, se retos particulares, en términos dentolegales,
convierten en críticas sobre la conducta pro- pero tienen mucho por hacer para fortalecer
fesional en investigaciones llevadas a cabo su habilidad para soportar este tipo de desa-
por juntas o consejos dentales. Con frecuen- fíos y la crítica con la que podrán encontrar-
cia, estos desacuerdos se extienden mas allá se durante su carrera profesional. Un punto
del caso individual en consideración, ya que de partida razonable lo constituye la colabo-
ambas partes buscan defender la base fun- ración constructiva con otros profesionales de
damental de su postura y del abordaje orto- la especialidad, la contribución a la eviden-
dóncico, como si fuera una cruzada. cia basada en la ciencia, y el poner particular
Mientras los profesionales tengan el de- atención a las cuestiones de consentimiento
recho de sostener y expresar sus puntos de y toma de registros.
vista respecto a la forma como prefieren o se
enfocan para abordar un tratamiento, podrá
reconocerse que existe la posibilidad de pre- TRATAMIENTO EN NIÑOS
sentar diferentes puntos de vista. En general, En los niños, el tratamiento ortodóncico
el tiempo y lugar donde se llevan a cabo es- conlleva todos los riesgos de tratar a un
tos debates se da a través de medios científi- adulto; pero se complica aún más por algu-
cos
Gill, Daljit S., y
andprofesionales como la
Farhad B. Naini. <i>Ortodoncia: literatura,
principios o en
y práctica</i>, Editorialnos otros
El Manual factores.
Moderno, El tratamiento
2013. ProQuest Ebook Central, se propor-
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Capítulo 14 Aspectos éticos y dentolegales del tratamiento ortodóncico 141
ciona de manera usual en un ambiente que Con las demandas por negligencia surge
siempre está en continuo cambio, mientras otro problema: la prolongación de los proce-
el niño continúa su crecimiento y desarrollo; dimientos legales. En muchas ciudades, los
como resultado, las decisiones clínicas tien- conflictos relacionados con los niños pueden
den a tomarse a corto plazo con consecuen- llevar tanto tiempo que éstos alcanzan la
cias que tendrán repercusiones a largo plazo. edad adulta. Con periodos tan extensos, los
Algunas veces, esto tiene implicaciones en un costos legales pueden acumularse. Debido a
caso, en el sentido de que surge la pregunta esto, los abogados que trabajan para pacien-
acerca de cómo se hubieran desarrollado las tes infantiles y sus padres no están bajo pre-
cosas si no hubiera pasado un evento especí- sión de actuar con rapidez. Esto, junto con
fico, o qué hubiese sucedido si algún trata- el deseo natural de valorar las consecuencias
miento se hubiera proporcionado en lugar en el desarrollo susecuente del niño, signifi-
de no haberlo hecho. ca que el proceso puede ser de suma lenti-
Estas situaciones suelen estar llenas de tud y llegar a ser una carga pesada para los
conflictos. De manera invariable, los padres ortodoncistas, quienes llevarán un caso a cues-
están involucrados en las decisiones del tra- tas por muchos años.
tamiento y por lo general, sus respuestas es-
tán invadidas por sentimientos de culpa, o ORTODONCIA EN ADULTOS
por el sentido paternal de protección natu-
En estos casos ya no están presentes las
ral (o en ocasiones, de sobreprotección), de
complicaciones especiales que se presentan
ira y algunas veces con una determinación
en los tratamientos en niños; sin embargo,
inquebrantable de ver que el dentista sea cas-
aplican otro tipo de consideraciones. Primero,
tigado por un acto real o percibido, o bien
podría haber numerosas opciones de trata-
por una omisión hacia el niño. miento, entre éstas, situaciones que es pro-
El consentimiento puede ser un campo bable estuvieran presentes por muchos años,
médico-legal minado; el cual, por lo regular, y en las cuales no se hizo nada. El paciente
se obtiene por parte de los padres del me- podría poner limitaciones sobre cómo se lle-
nor, donde la situación legal varía de una vará a cabo el tratamiento (en especial en
ciudad a otra. Sin embargo, un principio ge- relación al tipo de aparatos y su visibilidad),
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neral muy útil que se deberá tener en mente además el plan de tratamiento puede estar
es el parámetro de consideración, el cual siem- complicado por un tratamiento ortodóncico
pre deberá ser las necesidades e intereses de previo, dientes faltantes, presencia de restau-
niño; es decir, los deseos del infante también raciones o enfermedad periodontal. Por otro
deberán ser tomados en cuenta. Esto puede lado, los pacientes adultos que están dispues-
llevar a decisiones difíciles para el profesional, tos a comprometerse con el tratamiento de
quien deberá valorar la capacidad del niño ortodoncia, por lo regular no lo hacen a la
para entender la naturaleza y propósito del ligera y pueden ser muy obedientes y coope-
tratamiento proporcionado. En niños mayo- radores durante este proceso.
res que no han alcanzado la mayoría de Un tipo de ortodoncia en el adulto que
edad, pero con capacidad para comprender tiene importancia médico-legal significativa
a la perfección las cuestiones relacionadas con es el abordaje combinado de cirugía ortog-
un procedimiento dental propuesto, esto pue- nática con ortodoncia. Estos casos requieren
de crear situaciones muy difíciles. Con fre- una valoración preoperatoria muy cuidado-
cuencia, lo anterior sucede en las situaciones sa, un manejo de manera multidisciplinaria,
en las cuales el padre y el hijo no concuer- un consentimiento informado meticuloso y
dan con el tipo de tratamiento que se deberá bien documentado así como una excelente
realizar. Si existen dudas, es mejor posponer comunicación entre los profesionales invo-
el protocolo antes de proceder contra los lucrados. El manejo psicológico en este tipo
deseos
Gill, Daljit S., and del
Farhad B. niño
Naini. o de sus
<i>Ortodoncia: padres.
principios deModerno,
y práctica</i>, Editorial El Manual tratamientos es Ebook
2013. ProQuest crucial para un resultado
Central,
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142 Ortodoncia. Principios y práctica
exitoso, y en muchos de los casos donde el asesoramiento individual para protección per-
paciente termina insatisfecho con el resulta- sonal u organizar la defensa.
do, el especialista se da cuenta que no debió
de haber realizado el tratamiento hasta no CONSENTIMIENTO
conocer los antecedentes del paciente y su
estado psicológico. Los pacientes tienen el derecho de recibir
información precisa y equilibrada sobre los
RETIRO tratamientos propuestos, por qué se les dio
esta sugerencia, así como qué otras opciones
Los ortodoncistas presentan una situación están disponibles. Asimismo, se les deberá
particular en lo que se refiere a la cantidad brindar información relevante, la cual les
de tiempo que los pacientes deberán estar será de utilidad para tomar la decisión de si
bajo un tratamiento activo o revisión. Así realizarán o no el tratamiento propuesto. Un
como con otros practicantes, las circunstan- hecho o una pieza de información es mate-
cias personales y profesionales de los orto- rial que puede influir en la decisión del pa-
doncistas pueden cambiar, ya sea por motivos ciente. En este punto se deberá incluir la
de salud, situaciones personales y, o domes- posibilidad de algún otro tratamiento dispo-
ticas, o sólo porque alcance el retiro por edad. nible, si fuese necesario, por otro profesio-
Algunas, aunque no todas, estas situacio- nal, cuando dicho tratamiento no haya sido
nes podrán anticiparse, y planearse para su ofrecido por el ortodoncista anterior. El pa-
manejo, pero siempre existe el riesgo para ciente tiene el derecho de estar consciente
los pacientes de estar en lista de espera, o sobre la diferencia en el tratamiento de un
que a mitad del tratamiento o en una etapa dentista general con el de un especialista; en
crítica de su desarrollo ya no sea posible especial en campos como la ortodoncia, donde
para el ortodoncista continuar con su atención se ha reconocido que se necesita de la espe-
para completar su tratamiento y cuidados cialidad y de un entrenamiento adecuado.
ortodóncicos. Donde la práctica es vendida Pero esto no significa que todos los pacien-
como si fuera un negocio, y, o donde otros tes deban ser tratados por un especialista.
Como es natural, un paciente que haya
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dos por el tratamiento y si existe algún las opciones (incluso el ser referidos) y per-
factor que, de alguna manera, pudiera mitirles decidir por sí mismos. Pero lo anterior
comprometer los resultados) no quiere decir que el dentista de práctica
• Hacer comparaciones con cualquier alter- general nunca deberá llevar a cabo un trata-
nativa de tratamiento disponible (incluir miento ortodóncico dentro de los límites de
incluso no hacer ningún tratamiento) su entrenamiento, habilidades y competencia,
porque esto no tendría sentido. En el momen-
El profesional deberá buscar la autorización to en el cual estas consideraciones se vuel-
para que el paciente (o cualquier persona que ven el punto central de una reclamación o
actúe a su favor) otorgue su consentimiento molestia, como por lo general pasa, la denuncia
para llevar a cabo el tratamiento propuesto, más frecuente es que el dentista falló al no
además éste deberá hacerse de manera vo- valorar el caso de manera adecuada, o por
luntaria. Es necesario tener registros cuida- probable falta de experiencia, además de no
dosos y adecuados de todas las conversaciones haber reconocido la complejidad del caso y
realizadas en relación a este consentimiento. tomarlas en cuenta en el plan de tratamiento.
Esto plantea la pregunta de si un orto-
ESPECIALISTAS Y DENTISTAS doncista experimentado, que ha tenido un
GENERALES entrenamiento especial, habría valorado el
caso de diferente manera, si hubiera recono-
El tema del consentimiento es más compli- cido los problemas y sería capaz de obtener
cado
Gill, Daljit S., and deB. lo
Farhad que
Naini. pareceprincipios
<i>Ortodoncia: a primera vista.
y práctica</i>, Mu-El Manual
Editorial resultados exitosos.
Moderno, 2013. A Central,
ProQuest Ebook menos que se haya
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144 Ortodoncia. Principios y práctica
demostrado que éste es el caso, entonces mucha información útil y detallada, la cual
todo lo relacionado con la causa (véase los servirá para anticipar las respuestas a pregun-
estándares de ley mencionados con anterio- tas que podrían surgir en el futuro, derivadas
ridad) no está establecido y el caso se vuelve del tratamiento proporcionado (o algunas
fácil de defender para el dentista general. veces, incluso del que no fue llevado a cabo).
La naturaleza de los procedimientos le- También son de crucial importancia todos
gales es hablarle a un experto para revisar el los registros de los contactos realizados con
tratamiento del paciente, con la ayuda de todos los profesionales involucrados en el
registros clínicos, fotografías, modelos, ra- cuidado del paciente.
diografías, entre otros. Dos problemas en-
contrados con mucha frecuencia son: Referencias
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Sección 3
Manejo de la
maloclusión
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15
Maloclusión Clase I
Las maloclusiones Clase I se definen como ción canina puede ser normal o puede ser
aquéllas en las cuales los incisivos inferiores Clase II o III.
ocluyen sobre o en directo por debajo del La relación vertical puede ser normal o
cíngulo de los incisivos superiores (figura 2-1). estar incrementada; un marcado aumento
Los incisivos superiores presentan una incli- en la dimensión vertical puede resultar en
nación promedio y la sobremordida horizon- una mordida abierta anterior; si la sobre-
tal es de 2 a 3 mm. La relación anteroposterior mordida vertical incisiva provoca dicho in-
es normal, pero podría estar presente una cremento, por definición, hace una relación
maloclusión vertical o transversal en los maxi- incisiva Clase II, la cual, algunas veces es re-
lares o en los dientes. ferida como maloclusión Clase I de mordi-
Houston y colaboradores al citar a Foster da profunda. De forma transversal, puede
y Day (1974) dieron los porcentajes de va- estar presente una mordida cruzada unilate-
rias maloclusiones en la población del Reino ral o bilateral, la cual puede ser causada por
Unido de la siguiente manera: la posición de los dientes o por un problema
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Capítulo 15 Maloclusión Clase I 149
ser un poco más prognata con la edad, por lo las maloclusiones Clase I, el problema más
que una relación Clase II leve tendrá la ten- común es el apiñamiento, y el patrón de ex-
dencia de mejorar con el tiempo. tracción más común de manera tradicional
Zona neutral
Figura
Gill, Daljit S., and 15-1.
Farhad B. Mecanismo
Naini. <i>Ortodoncia: de compensación
principios dentoalveolar
y práctica</i>, Editorial (después
El Manual Moderno, de Solow).
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150 Ortodoncia. Principios y práctica
involucra a los primeros premolares superio- premolares se deberá realizar sólo en casos
res e inferiores. La razón de esto es que dichos donde sean utilizados aparatos fijos, a menos
dientes están cercanos al sitio de apiñamiento que estos dientes estén excluidos del arco
anterior, lo cual permite un alineamiento más en su totalidad.
fácil de los incisivos y caninos. En el pasado, Otra forma de obtener espacios es median-
la extracción de los cuatro primeros premola- te la distalización de los segmentos bucales.
res (algunas veces como parte de un proce- Esto puede llevarse a cabo con aparatos re-
dimiento de extracción serial) fue muy popular movibles en los molares superiores (figura
ya que no se contemplaba la terapia con 15-3). Con frecuencia se usa un arco extrao-
otros aparatos. Los espacios se cerrarían si ral para reforzar el anclaje. El apiñamiento
las extracciones se realizaban en etapas tem- medio puede aliviarse también con expan-
pranas (más o menos alrededor de los 9 a 12 sión de la arcada en dimensión transversal
años) (figura 15-2). mediante aparatos removibles (figura 15-4)
La extracción de los segundos premola- o aparatos fijos como se describirá en la si-
res se llevaba a cabo en el pasado en los ca- guiente sección.
sos en los cuales el apiñamiento anterior era
leve, y donde el sitio de extracción no era Aparatos fijos para expandir
visible como en el caso del sitio de extrac-
ción del primer premolar. Sin embargo, la la arcada superior
tendencia de los primeros molares perma- Los aparatos fijos que pueden usarse para
nentes de inclinarse y rotar de forma mesiolin- expandir la arcada superior incluyen al
gual después de la extracción de los segundos quadhelix, el cual usa bandas cementadas en
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Figura 15-2. Maloclusiones Clase I con apiñamiento de la arcada superior e inferior. Los primeros
premolares superiores e inferiores fueron extraídos. Con tratamiento ortodóncico, la relación canina es
corregida, se realiza el cierre de espacios, y los molares deberán estar en relación Clase I al final del
tratamiento. En un procedimiento de extracción serial, se deberá llevar a cabo un patrón similar de
extracciones, sólo se deja que los movimientos dentales espontáneos cierren los espacios y alineen los
dientes. Sin embargo, el éxito completo en los casos donde nada más se utilizaron extracciones no es
predecible
Gill, Daljit o B.
S., and Farhad garantizado.
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Capítulo 15 Maloclusión Clase I 151
EXTRACCIÓN DE DIENTES A
EXCEPCIÓN DE PREMOLARES
Incisivos centrales superiores
La extracción de los incisivos centrales su-
periores se llevará a cabo sólo si estos dien-
tes presentan alguna patología; por ejemplo,
Figura 15-3. Tornillo en la placa para distalizar reabsorción radicular severa por caninos su-
los molares superiores. periores impactados u otras causas, fracturas
severas, caries profundas, entre otros. Si es-
los molares y brazos palatinos para los dien- tos dientes son extraídos, se deberá tomar
tes posteriores. Un ejemplo de éste se mues- alguna de las siguientes decisiones:
tra en la figura 15-5.
Otro método para expandir la arcada su- • Mantener el espacio y brindar una solución
perior es la expansión rápida maxilar (figu- restaurativa posterior (puente o implante)
ras 15-6, 15-7). En estos casos los dientes • Llevar a los incisivos laterales hacia el es-
posteriores son cubiertos por metal (o acrí- pacio y luego caracterizarlos como inci-
lico) a manera de férula conectadas en el sivos centrales mediante restauraciones
centro del paladar por un tornillo en la línea • Trasplantar un diente desde otro lado de
media. El paciente lo acciona con una llave la arcada (de manera usual, los premola-
una o dos veces al día, aparece un diastema res inferiores)
en la línea media para indicar la expansión en
la dimensión transversal. Esta forma de ex-
pansión separa los huesos maxilares a nivel
Incisivos laterales superiores
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de la sutura media palatina. Nuevo hueso es Los incisivos laterales deberán ser conside-
formado en esa brecha y el diastema cierra rados para extracción si:
a b
Figura 15-4. a) Aparato removible superior para expandir la arcada superior (observe el tornillo en
la línea media y los resortes en z para los incisivos laterales superiores). b) Después de la expansión,
la Farhad
Gill, Daljit S., and longitud de <i>Ortodoncia:
B. Naini. arcada ha principios
incrementado y los
y práctica</i>, incisivos
Editorial laterales
El Manual Moderno, se han
2013. alineado.
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152 Ortodoncia. Principios y práctica
a b
a b
Figura 15- 6 a) Arcada superior estrecha antes de la expansión rápida maxilar. b) arcada después
de la expansión rápida maxilar.
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• Tienen caries
Caninos
• Presentan reabsorción radicular severa Los caninos deberán removerse si:
(p. ej., por caninos incluidos)
• Presenta un dens in dente y el pronóstico • Si presentan caries o alguna otra patolo-
Gill, Daljit S.,es
andmalo gía involucrada
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Capítulo 15 Maloclusión Clase I 153
paciente tiene una maloclusión Clase I, con Los caninos deberán estar en una relación
poco o ningún apiñamiento, la edad ideal para Clase I respecto a los caninos inferiores al
extraer los primeros molares permanentes finalizar el proceso (la cúspide del canino
es entre los 8.5 y los 10 años de edad, pe- superior deberá ocluir en la tronera entre el
riodo en el cual los tabiques interradiculares canino inferior y el premolar). En situacio-
de los segundos molares se encuentran en nes en las cuales el apiñamiento sea leve, el
formación en el examen radiográfico (figura movimiento distal de los caninos podrá ha-
15-8). La extracción después de esta edad cerse con relativa facilidad, tanto por incli-
causará la inclinación de los segundos mola- nación con un aparato removible como por
res y espaciamiento residual. El apiñamiento retracción independiente con aparatología
severo requerirá un tratamiento activo, con fija, lo cual permite que los incisivos sean
posibilidades de utilizar aparatología fija o alineados. En los casos en los cuales el apiña-
mantenedores de espacio para evitar que los miento sea más severo, o si el canino está
segundos molares migren demasiado en di- inclinado hacia distal, y existe el riesgo de
rección mesial. que los segmentos posteriores se muevan
Los beneficios de la extracción de los se- hacia delante debido a la pérdida de anclaje,
gundos molares puede incluir la erupción será necesario aumentar el anclaje. La figura
de los terceros molares; con lo cual se evita 15-9 muestra un ejemplo de extracciones
la hospitalización por la remoción de los de los primeros premolares superiores sólo
terceros molares impactados. Los terceros para aliviar el apiñamiento de la arcada su-
molares
Gill, Daljit S., and Farhad B. deberán estar principios
Naini. <i>Ortodoncia: en la etapa de forma-
y práctica</i>, perior
Editorial El Manual al 2013.
Moderno, estar presente
ProQuest una arcada inferior
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154 Ortodoncia. Principios y práctica
Figura 15-9. Corrección del apiñamiento en Clases I sólo mediante la extracción de los primeros
premolares superiores. Obsérvese la corrección de la relación canina a Clase I y el movimiento mesial
de los molares superiores hacia una de Clase II mayor de manera ligera (un premolar es un poco
mayor de manera mesiodistal que la cúspide mesiobucal de un molar).
bien alineada. La relación molar es Clase II normal, con los molares en Clase I, Clase II
y continúa así después del tratamiento, mien- y en ocasiones en relación Clase III, con ar-
tras que los incisivos y caninos presentan cadas bien alineadas y coordinadas.
una relación Clase I.
Factores locales y
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Maloclusiones Clase II división 1
16
La maloclusión Clase II división 1 se pre- o retroinclinación de los incisivos inferiores.
senta en casos donde los bordes incisales de La presencia de una discrepancia vertical es-
los incisivos inferiores se encuentran detrás quelética tanto con un incremento, o dismi-
del cíngulo de los incisivos superiores, cuyas nución en el ángulo formado entre el plano
piezas centrales por lo regular están inclina- mandibular de Frankfort y la proporción de
das o proinclinadas, además de que hay un la altura facial anterior, hará más difícil el
incremento en la sobremordida horizontal manejo de la maloclusión.
(Estándar de Clasificación Británica, figura
16-1). Se ha reportado que la prevalencia en Tejidos blandos
la población caucásica es del 27%. Un incre-
mento en la sobremordida horizontal está Estos tejidos juegan un papel más importante
asociado con un mayor riesgo de lesiones en las maloclusiones Clase II en compara-
dentales traumáticas, en especial si los inci- ción con las de Clase III. Al estar en reposo,
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sivos superiores están cubiertos por el labio su posición está dictada por el patrón esque-
inferior de manera reducida (incompetencia lético anteroposterior y vertical; además, su
labial). actividad es de particular importancia. Una
relación incisiva Clase II división 1 de manera
típica está asociada con una postura labial
ETIOLOGÍA separada. El sellado bucal anterior puede lo-
Patrón esquelético grarse en una variedad de formas.
Las maloclusiones Clase II división 1 con • Postura mandibular que permita a los la-
regularidad están asociadas con un patrón bios estar en contacto. En estas circuns-
esquelético Clase II, lo cual también de ma- tancias los tejidos blandos promueven la
nera frecuente es resultado de un retrognasia compensación dentoalveolar y reducen
mandibular (figura 16-2). En contraste con la influencia del patrón esquelético Clase II
las maloclusiones Clase III, las de Clase II • El labio inferior funciona en forma pala-
presentan menor influencia hereditaria en tina a los incisivos superiores, en presencia
su desarrollo. Puede existir un patrón esque- de una sobremordida vertical incremen-
lético Clase I e incluso Clase III si la presen- tada y completa. Ésta es la presentación
cia de un factor tisular, o hábito, causa más común y se encuentra asociada con
proinclinación de los incisivos superiores y, la retroinclinación de los incisivos infe-
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