Ley Marco de aseguramiento universal en salud (AUS)

Objetivo:

 Garantizar el derecho de toda persona a la seguridad en salud.

 Normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del asegurado.

La ley aplica a entidades públicas, privadas y mixtas.

El aseguramiento universal en salud es un PROCESO orientado a lograr que toda la población disponga de un
seguro de salud de carácter PREVENTIVO, PROMOCIONAL, RECUPERATIVO Y DE REHABILITACIÓN de acuerdo al
plan esencial de aseguramiento en salud (PEAS).

Principios del aseguramiento universal:

Universalidad Garantía de protección de la salud para todas las personas sin discriminación.
Solidaridad Compensar el costo de atención en salud de quien la necesite (Mecanismo de
compensación de los gastos en salud de un paciente con los aportes de los
contribuyentes y del estado).
Unidad Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos,
financiamientos para alcanzar los objetivos.
Integralidad Otorgamiento de las prestaciones necesarias para solucionar problemas.
Equidad Provee servicios de calidad a toda la población sin discriminación.
Irreversibilidad Los derechos adquiridos en aseguramiento universal no deben de variar.
Participativo La ciudadanía participa en la formulación y seguimiento de las políticas de
aseguramiento universal.

Características del aseguramiento universal

Obligatorio Afiliarse a un tipo de seguro es obligatorio para toda la población.

Progresivo Aseguramiento universal es gradual y continuo, busca incluir a todas las personas
residentes en el territorio nacional.
Garantizado Estado asegura aseguramiento universal para todas las personas incluyendo:
acceso, calidad, protección financiera y oportunidad.

Regulado Las reglas que rigen a los actores en prestación de salud son definidas por
instancias competentes según lo establecido en la ley de aseguramiento universal.
Descentralizado Proceso se organiza a nivel nacional, regional y local en concordancia con políticas
de gobierno.
Portable La condición de asegurado una vez incluido lo acompaña en todo el territorio
nacional.
Transparente Rendición de cuentas a la ciudadanía.
Sostenible El estado garantiza el el financiamiento del aseguramiento universal en salud en el
tiempo.

Agentes vinculados al proceso de aseguramiento universal:

Órgano rector: Ministerio de salud es responsable de establecer políticas de promoción, implementación y

fortalecimiento del aseguramiento universal en salud (AUS).
 INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO EN SALUD – IAFAS

Son instituciones públicas, privadas o mixtas, creadas como personas jurídicas, con el objetivo de administrar los
fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud y ofrecer coberturas de salud a sus afiliados, entre
ellas, las siguientes:
FUNCIONES:
 Seguro integral de salud.
 Seguro social de Salud EsSalud.  Servicios de cobertura
 Captan administran aportes
 Sanidades de las fuerzas armadas.  Promover la afiliación

 Sanidad de la policía nacional del Perú. Organizar la forma y mecanismos para el
acceso a los servicios de salud
 Entidades prestadoras de salud (EPS).  Definir procedimientos para garantizar el
libre acceso a los afiliados y
 Compañías de seguros privados de salud. derechohabientes
 Entidades de salud que ofrecen servicios de salud prepagadas.  Remitir información SUNASA
 Controlar las prestaciones de salud
 Autoseguros y fondos de salud.  Responsabilidad Solidaria con las IPRESS
 Otras modalidades públicas, privadas y mixtos. por los planes

Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPRESS) Establecimientos públicos, privados o mixtos

acreditados por la superintendencia nacional de aseguramiento en salud autorizados para brindar servicios de
salud a su nivel respectivo: Hospitales, clínicas, laboratorios, etc.

Funciones:

• Órgano Rector: Es el Ministerio de Salud - MINSA.

• Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud: SIS, EsSalud, Sanidades (FFAA,
PNP), EPS, Compañías de Seguros Privados de Salud, Entidades de Salud que ofrecen servicios de
salud prepagadas, autoseguros y fondos de salud, otras modalidades de aseguramiento públicos, privados
o mixtos.
• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud: Públicos, privados o mixtos, categorizados, acreditados
y registrados en la SUNASA.
• Instancia Supervisora: SUNASA (Ex-SEPS).

SUSALUD:
• Institución encargada de proteger los derechos en salud de cada peruano, para lo cual orienta sus acciones
a empoderar y colocar al ciudadano en el centro del sistema de salud nacional.
• Potestad para actuar sobre todas las Instituciones Prestadoras de Salud (IPRESS) así como las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), públicas, privadas y mixtas del país.
• Visión Institucional: En el año 2021 cada persona en el Perú tendrá la seguridad de que sus
derechos en salud estén protegidos.
• Misión Institucional: Protegemos los derechos en salud de cada peruano.
Lineamientos y políticas:

1.- La promoción y protección de •De manera que los ciudadanos conozcan sus derechos y cómo
los derechos en salud: hacerlos respetar.

•A través de la supervisión de los establecimientos de salud

2.- La prevención: públicos y privados que brindan un servicio de salud como a
aquellas instituciones que financian dicha atención.

•A través de la fiscalización se promueve el respeto a los

3.- Restitución del derecho:
derechos del usuario y se proponen medidas correctivas.

•A través de sistemas de información nacional que faciliten la

4.- Investigación y desarrollo: toma de decisiones en el nivel técnico y político.

Tipos de aseguramiento universal

Contributivo Semicontributivo Subsidiado

•Personas que tienen seguro •Aportes de asegurados y/o •residentes en el país en

pagándolo por cuenta propia
o empleador.
empleadores y condición de pobreza o
financiamiento público extrema pobrez (población
vulnerable)
•Financiamiento totalmente
público: Se otorga a tráves
del SIS

REGIMENES Y CRITERIOS DE AFILIACION:

 Toda la población se afilia al régimen
de financiamiento que les
corresponda: contributivo,
semicontributivo o subsidiado.
 La afiliación individual es exclusiva a
un régimen de financiamiento
determinado, y por tanto excluyente
de los otros dos.
 Los regímenes subsidiado y
semicontributivo estará
condicionada a la calificación
socioeconómica del Sistema de
Focalización de Hogares – SISFOH.
 SISTEMA DE FOCALIZACIÓN DE HOGARES (SISFOH)

• Sistema intersectorial (ministerios) e intergubernamental (gobierno nacional, regional y local) que

brinda información de clasificación socioeconómica a las intervenciones públicas focalizadas del
estado para la identificación de sus potenciales usuarios.
• Administra una base de datos (Padrón General de Hogares) con la clasificación socieconómica de los
hogares

¿Qué es focalizar?

Permiten identificar a personas o grupos poblacionales

en situación de pobreza, vulnerabilidad o exclusión, como
potenciales beneficiarios de intervenciones brindadas por
el estado.

Clasifica a la población como: No pobre, pobre y pobreza

extrema.

Pasos del procedimiento de focalización y prestación de

servicios: Identificación, focalización, afiliación y
prestación.

Planes de aseguramiento en salud

Son listas de condiciones asegurables e intervenciones y prestaciones de salud que son financiadas por las
administradoras de fondos de aseguramiento y se clasifican en los siguientes grupos:

1. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

2. Planes complementarios.

3. Planes específicos.

Plan esencial de aseguramiento en salud (PEAS)

Es el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los
asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean éstas públicas, privadas o
mixtas.
Contiene las garantías explícitas de oportunidad y calidad.
Es ofertado de manera obligatoria por todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud.
El Ministerio de Salud es el ente encargado de elaborar el (PEAS). La composición del PEAS se evalúa cada 2 años.

PAES se aprueba por decreto supremo y se elabora sobre la base de lo siguiente:

1.Estudios de carga de enfermedad y otros estudios epidemiológicos que reflejen la situación de salud de la población
del país, tomando en cuenta las prioridades regionales.

2. Planes de beneficios compatibles con las prioridades sanitarias.

3. Manejo integral de la persona, que incluya las intervenciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de salud.

4. Prestaciones de atención a la población sana en sus diferentes ciclos de vida como parte de sus actividades de
promoción y prevención

5. Análisis de diagnósticos y procedimientos médicos contenidos en los planes de aseguramiento existentes públicos,
privados y mixtos.

6. Procedimientos efectivos basados en evidencias y análisis de costoefectividad, siempre y cuando esta información
esté disponible.

7. Capacidad de oferta del sistema de salud peruano.

8. Análisis actuariales y estimaciones financieras

Planes complementarios

• Las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud pueden ofrecer planes que complementen el
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

• La regulación de estos planes, así como la fiscalización del cumplimiento están a cargo de la Superintendencia
Nacional de Aseguramiento en Salud.

 Plan esperanza es parte del plan complementario.

Planes específicos

• Los planes de aseguramiento en salud específicos del Seguro Social de Salud (EsSalud), las Sanidades de las FFAA y de
la Sanidad de la PNP que posean mejores condiciones que el PEAS se mantienen vigentes para los nuevos afiliados a
dichas instituciones de acuerdo con la normativa aplicable a cada caso.

Fondo intangible solidario del Salud (FISSAL)

Unidad Ejecutora del Seguro Integral de Salud (SIS)

Financia las atenciones de salud en pacientes afiliadas al
SIS.

Finalidad: Favorecer el acceso a prestaciones de salud de

la población excluida de las mismas, complementando
actividades de financiamiento del SIS.
 Los beneficiarios del FISSAL son:

• Población asegurada al Seguro Integral de Salud.

• Pacientes beneficiarios del FISSAL en el marco de
convenios /contratos suscritos por el FISSAL.

Términos usados en aseguradoras:

- Siniestrabilidad: Frecuencia con la que ocurre un evento catastrófico o nocivo. Es DP a la
prima. La siniestrabilidad disminuye con la prevención y promoción.
- Copago: Cada vez que uno asiste al seguro debe pagar una parte de la atención. Permite
uso correcto de los recursos.
- Periodo de cadencia: Cuando apenas me inscribo al seguro no tengo atención inmediata,
tengo atención luego de 3 meses de haberme inscrito antes de esto solo tengo atención
en casos de emergencia.
- Preexistencia: Seguro no cubre enfermedades preexistentes (ejm. Si tengo algún tipo de
cáncer y me inscribo a un seguro oncológico este seguro no cubre los gastos del cáncer
porque yo me inscribí al seguro cuando ya tenía la enfermedad).
- Periodo de latencia: El asegurado si ha aportado por años y es cesado de su trabajo
pierde el seguro pero le dan 6 – 12 meses de atención por haber aportado por años al
seguro.
Seguro integral de salud (SIS)

Cobertura de
Inmunizaciones, Controles de gestante, etc
prevención

Atención ambulatoria

Atención Hospitalaria
Cobertura de
Recuperación Atención quirúrgica
BENEFICIOS

Atención de Emergencia

Atención de maternidad y RN

Transportes por Evacuaciones

Otras coberturas Sepelios

Rehabilitación