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Revista de Gastroenterología de México 2010;2(75):231-236

www.elsevier.es

■ Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología

Guía de diagnóstico y tratamiento


de la diarrea crónica. Manejo del
enfermo con diarrea crónica y
situaciones especiales
Coordinador General: Dr. José María Remes Troche
Participantes: Dr. Gerardo Antonio Sagols Méndez
Dr. Mario Alonso Trujeque Franco

■ 1. ¿En qué se basa el manejo sintomático y las de diarrea secretora persistente. Existen varias for-
medidas de sostén de los enfermos con diarrea mas para valorar este estado de hidratación, entre
crónica? ellas podemos tomar en cuenta la publicada por la
European Society of Pediatric Gastroenterology, He-
El tratamiento individualizado para cada caso, debe patology and Nutrition (ESPAGHAN) en el 2001.2
tomar en cuenta la causa de la diarrea. Sin embargo, Aunque está orientada al manejo de pacientes pe-
esto no siempre es posible, al menos inicialmente, diátricos es útil y aplicable al adulto.
por lo que es necesario utilizar tratamiento dirigido En los casos sin deshidratación se debe fomen-
a los síntomas y medidas de sostén. tar la ingesta de soluciones de hidratación oral con
El manejo sintomático se refiere al alivio de la finalidad de prevenirla. En casos leves a mode-
las molestias, como vómitos, cólico, dolor o dis- rados, es importante reponer los líquidos perdidos
tensión abdominal, presentes en el paciente con utilizando soluciones orales que deben incluir glu-
diarrea crónica (DC), además de lo incómodo de cosa, Na, K y otros nutrientes que son útiles para la
las evacuaciones líquidas, frecuentes, explosivas y repleción de los líquidos perdidos.3 En los últimos
ácidas.1 Es justificable toda acción encaminada a años se han utilizado soluciones de rehidratación
aminorar tales molestias, sin embargo no hay que compuestas con cereales, sin embargo en nuestro
perder de vista que no se está tratando la causa país no están disponibles. Actualmente en México
que originó la DC. se tienen soluciones que cuentan con 45 mEq y 90
a. Hidratación: Entre las medidas de sostén, el mEq de sodio por litro.
primer lugar corresponde a la evaluación del es- Para los casos graves que comprometen la vida,
tado de hidratación del paciente, específicamente la hidratación debe ser por vía parenteral, reco-
en casos de la agudización de la DC o en los casos mendándose la solución Hartman de forma inicial
Guía de diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica. Manejo del enfermo con diarrea crónica y situaciones especiales

y monitorizar estrechamente el desarrollo de com- como fiebre, evacuaciones con sangre, anemia, alte-
plicaciones hidroelectrolíticas como hiponatremia, raciones del estado de conciencia, entre otros.
hipocaliemia, etc.
Nivel de evidencia II, grado de recomendación ■ 3. ¿Cuáles son los medicamentos antidiarreicos
B. disponibles en nuestro país?
b. Apoyo nutricio: Este aspecto es de suma im- El tratamiento con antidiarreicos incluye múlti-
portancia y su evaluación dependerá de paráme- ples agentes.7 Los más utilizados son los derivados
tros somatométricos (peso, talla e índice de masa de los opioides, aunque también se pueden usar
corporal), así como de signos clínicos o bioquí- agentes como bismuto, agentes adsorbentes como
micos que orienten a alguna carencia nutricional caolín y pectina; quelantes de sales biliares, inhi-
(anemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia y bidores de las encefalinasas intestinales (raceca-
manifestaciones cutáneas). De acuerdo a esta eva- dotrilo) y otros compuestos como el sucralfato.
luación se pueden utilizar dietas adecuadas a la a. Opioides: Útiles para disminuir el número
edad y a la situación clínica del paciente, suficien- de evacuaciones en la mayoría de los casos de
tes en energía, equilibradas en micro y macronu- DC del adulto, con excepción de las diarreas se-
trientes y que deben ser aportados de la forma que cretoras y en los niños. En nuestro país, debido al
resulte más fácil para su digestión y absorción.4 potencial abuso y sus efectos adversos, el difenoxi-
Algunas recomendaciones especiales en la dieta lato fue retirado del mercado.
serían: En la actualidad se utiliza loperamida, un de-
•฀ No recomendar dietas de exclusión si no rivado sintético de la piperidina, con menores efec-
existe un diagnóstico etiológico preciso. tos opioides secundarios. En los adultos, en caso
•฀ Si se tiene que hacer alguna exclusión, de agudización de la DC, se usan dosis iniciales de
como en la intolerancia a la lactosa secun- 4 mg seguidas de 2 mg después de cada evacua-
daria (posterior a infecciones), ésta debe ser ción con un máximo de ocho tabletas en 24 horas,
de corta duración (no más de dos semanas). en el tratamiento de sostén habitualmente es con
•฀ Controlar la ingesta de bebidas hiperosmo- dosis de 6 mg al día.6,7
lares (refrescos, bebidas energizantes) que Nivel de evidencia IV, grado de recomenda-
pudieran perpetuar la diarrea. ción D.
Nivel de evidencia IV, grado de recomenda-
ción C. b. Adsorbentes: En el manejo de la DC no exis-
ten estudios que demuestren la utilidad de los ad-
■ 2. ¿Está justificado el tratamiento sintomático con sorbentes. Por ejemplo, el subsalicilato de bismuto
anti-diarreicos? ha demostrado ser útil en el manejo de la diarrea
aguda pero su efectividad en la DC no ha sido
El tratamiento empírico con antidiarreicos para probada.
disminuir el número de las evacuaciones, duran- Aunque son ampliamente utilizados como
te periodos cortos se debe considerar necesario en fármacos de primera línea, no existe evidencia
las siguientes situaciones:5,6 para recomendar el uso de caolín y pectina en
•฀ Como medida adyuvante para evitar el la DC.
desarrollo de complicaciones mientras se Nivel de evidencia IV, sin recomendación.
efectúa el diagnóstico.
•฀ Cuando en la evaluación inicial no se pue- c. Colestiramina: Este medicamento es una
de determinar la causa de la DC. resina de intercambio iónico que ha demostrado
•฀ Cuando el diagnóstico se ha establecido y atenuar la diarrea en pacientes, siempre y cuan-
no se cuenta con el tratamiento específico. do se determine que el paciente curse con una
Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- malabsorción de sales biliares como en algunos
ción C. pacientes colecistectomizados,8 en algunos ca-
sos de colitis colagenosa9 y en diarrea asociadas
No se recomienda el uso de antidiarreicos en los a antibióticos.10 El uso de 4 g de colestiramina
casos donde existe evidencia de toxicidad sistémica al día para el manejo de la DC en pacientes con

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incontinencia fecal, recientemente demostró ser g. Otras: En México es muy común el uso de
una terapia útil, segura y efectiva.11 antisépticos intestinales como nifuroxazida y fu-
Nivel de evidencia III, grado de recomenda- razolidona, aun cuando no hay datos en la biblio-
ción C. grafía que apoyen su uso en la DC.
El octreotido, un análogo de la somatostatina,
d. Inhibidores de las encefalinasas: El raceca- ha demostrado ser efectivo para el manejo de la
dotrilo es un inhibidor selectivo de la encefalinasa diarrea secretora debido a tumores carcinoides y
intestinal, enzima responsable de la degradación en diarrea inducida por quimioterapia. En los ca-
de las encefalinas intestinales, que regulan la se- sos de DC idiopática, no ha demostrado ser mejor
creción de agua y electrolitos, su acción es exclusi- que los opioides y debe considerarse como medi-
vamente periférica por lo que sus efectos colatera- camento de segunda línea debido a su alto costo.5,6
les son escasos.12 Nivel de evidencia IV, grado de recomenda-
Múltiples estudios han documentado su efecti- ción D.
vidad en el manejo de la diarrea aguda en niños y
adultos,13,14 e incluso en población geriátrica.15 En ■ 4. Utilidad de los probióticos en la DC
un estudio en pacientes con HIV y DC se demostró
que la administración de 100 a 200 mg, tres veces Los probióticos no se consideran como manejo
al día reduce en más de un tercio el gasto fecal.16,17 sintomático y son actualmente considerados como
Recientemente, un estudio que evaluó la efec- alimentos funcionales que parecen modificar in-
tividad de racecadotrilo a dosis de 10, 30 o 100 mg munológicamente la respuesta del intestino. Existe
tres veces al día durante seis semanas en sujeto evidencia que demuestra su efectividad cuando se
con síndrome de intestino irritable (SII) (n = 200), identifica la causa de la DC como en el SII, enfer-
demostrando que la máxima reducción en el nú- medad inflamatoria crónica intestinal y en la dia-
mero de evacuaciones se observó en el grupo de 100 rrea asociada a antibióticos.
mg de racecadotrilo, reduciendo el número de de- En el SII el utilizar combinaciones con bífido-
posiciones en 33.7%.18 bacterias puede ser benéfico para mejorar los sín-
Nivel de evidencia II, grado de recomendación tomas asociados con a la diarrea.21
C. Nivel de evidencia II, grado de recomen-
dación B.
e. Lidamidina: Es un derivado amidinourético
no opiáceo con acción específica sobre el músculo Para enfermedad inflamatoria intestinal,
gastrointestinal, que regula la motilidad y reduce múltiples estudios han demostrado que en colitis
la actividad secretora hidro-electrolítica. Sus prin- ulcerativa crónica idiopática (CUCI) la utiliza-
cipales indicaciones son en el SII y en la DC; la ción de bífido bacterias, S. bulardi y VSL#3 son
dosis promedio es de 12 mg, con resultados mode- eficaces para inducir y mantener la remisión de
rados para el manejo de la DC.19 la enfermedad.22
Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- Nivel de evidencia I, grado de recomendación
ción D. A-B.

f. Sucralfato: Es un complejo de sacarosa que Por lo menos dos meta-análisis han demostra- Rev Gastroenterol Mex, Vol. 75, Núm. 2, 2010
contiene una sal de aluminio y que, aunque está do su efectividad en el manejo de diarrea asociada
indicado para el manejo de las enfermedades rela- a antibióticos.23
cionadas con el ácido, un efecto “adverso” útil es el Nivel de evidencia I, grado de recomendación
estreñimiento, por lo que en casos de diarrea por B.
sales biliares, puede ser una buena opción.
Existen múltiples estudios e inclusos meta-aná- ■ 5. Tratamiento etiológico de la DC
lisis que han tratado de evaluar la utilidad de sucral-
fato en el manejo de proctitis/colitis post-radiación, Una vez identificada la causa de la DC, se reco-
sin demostrar que sea una terapia efectiva.20 mendara el inicio de tratamiento específico. Den-
Nivel de evidencia II, grado de recomen- tro de las causas más comunes, los tratamientos
dación B. recomendados son:

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Guía de diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica. Manejo del enfermo con diarrea crónica y situaciones especiales

A. Síndrome de Intestino Irritable: Una vez des- Si se determina la existencia de helmintiasis


cartado las causas orgánicas y hecho el diagnósti- y se asocia con otros síntomas gastrointestinales,
co de SII-D, se ha recomendado el uso de antidia- como posible causa de la diarrea, está justificado
rreicos y probióticos como útiles para determinado utilizar medicamentos como el albendazol, me-
grupos de pacientes (ver sección previa). bendazol, ivermectina, etc. La decisión de cuál
B. Parasitosis: En nuestro medio, aunque no usar dependerá del agente encontrado.
existen estudios, es probable que infecciones para- C. Infecciones bacterianas: Si se determina el
sitarias crónicas como giardiasis y amibiasis, sean agente etiológico mediante cultivo se recomienda
las causas parasitarias más frecuentes. En este con- la terapia específica. Se hace mención que dentro
texto, la utilización empírica de metronidazol es de las infecciones bacterianas que pueden cursar
una medida que se utiliza frecuentemente, pero no con DC está Yersinia enterocolítica.
existe evidencia científica para recomendarla. a) Sobrepoblación bacteriana: En caso de que
Se recalca en la necesidad de determinar la se documente sobrepoblación bacteriana en
presencia del parásito (trofozoítos en el caso de poblaciones susceptibles, se recomienda la
amibiasis) para establecer que efectivamente esta utilización de antibióticos. Se ha recomen-
es la causa de la DC. En los casos demostrados los dado el uso de “ciclos” de antibióticos, los
medicamentos utilizados son: cuales consisten en la administración de te-
a) Metronidazol: La dosis recomendada es de traciclina o ciprofloxacina los primeros 10
500 mg cada ocho horas por 10 días. Sin em- días del mes, y se repite el ciclo durante seis
bargo debido al elevado índice de resisten- meses.
cias y a sus efectos adversos se pueden uti- Aunque es controversial, recientemente se ha
lizar otros derivados nitro imidazoles, como utilizado rifaximina, un antibiótico no absorbible,
el tinidazol (2 g dosis única) y secnidazol (1 para el manejo de la sobrepoblación bacteriana y
g en la mañana y 1 g en la noche, dosis úni- SII. La dosis recomendada es de 400 mg cada ocho
ca). Aunque se prescriben dosis únicas de horas por 10 días.25
algunos de estos medicamentos, se pueden Nivel de evidencia IV, grado de recomenda-
utilizar por dos a tres días. ción C.
b) Nitazoxamida: Este un derivado sintético de
la sialicamida usado como agente antipara- b) Esprue tropical: Se reconoce que el ET res-
sitario de amplio espectro con efectividad ponde favorablemente a la administración
comprobada en infecciones por protozoos. de ácido fólico y antibióticos (tetraciclinas,
La dosis recomendada es de 400 mg cada sulfonamidas) por periodos prolongados
12 horas por tres días en adultos. (más de seis meses). A pesar de ello, en
c) Furazolidona: Este medicamento es una ni- México se ha tratado de manera adecua-
trofurona, y la dosis recomendada es de 100 da, sin recurrencia a los pacientes con ET
mg cada seis horas por siete a diez días. mediante regímenes terapéuticos cortos
El uso de medicamentos para eliminación de (seis semanas). El esquema recomendado
los quistes NO se recomienda porque no existe evi- es tetraciclina 100 mg cuatro veces al día
dencia que determine que éstos ocasionan DC. durante seis semanas junto con 10 mg de
Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- ácido fólico.26
ción D. Nivel de evidencia IV, grado de recomenda-
ción D.
Por otra parte, en pacientes inmunocompro-
metidos (HIV, diabéticos, los que utilizan cró- c) Infección por Clostridium difficile: En aque-
nicamente esteroides, entre otros), se debe consi- llos pacientes con uso prolongado de anti-
derar la posibilidad de infección por protozoarios bióticos de amplio espectro es importante
menos comunes como el Cryptosporiudm parvum. recordar que C.difficile puede ser el agente
En estos casos el tratamiento recomendado es de causal. El tratamiento de primera elección
nitazoxamida y macrólidos.24 es metronidazol 500 mg oralmente cada
Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- seis a ocho horas por siete a diez días. Va-
ción D. rias estrategias han sido recomendadas en

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el manejo de la recurrencia por Clostridium G. Otras causas de DC y malabsorción: En caso


difficile en estos casos se recomienda el uso de documentarse insuficiencia pancreática, se re-
de vancomicina oral a dosis de 125 a 250 comienda usar enzimas pancreáticas a las dosis
mg cada seis horas.27 Se debe recordar que adecuadas y en caso de enfermedad celíaca, la res-
los probióticos también son útiles (ver sec- tricción en la dieta del gluten.
ción previa). Nivel de evidencia IV, grado de recomenda-
Nivel de evidencia II, grado de recomen- ción D.
dación B. H. Diarrea asociada a HIV: Se debe recordar
que 50% a 60% de los pacientes con HIV y diarrea
D. Intolerancia a disacáridos: En el caso de la causa será un agente infeccioso. Las infecciones
documentarse hipolactasia, se recomienda la sus- más comunes son provocados por agentes opor-
pensión de los lácteos y sus derivados. Se pueden tunistas como Cryptosporidium, Microsporidium e
utilizar tabletas de lactasa oral, las cuales ya se Isospora, aunque prácticamente cualquier agente
encuentran disponibles en nuestro país. La dosis infeccioso bacteriano, viral y parasitario pueden
se determina de acuerdo a la cantidad de lactosa ser la causa. Por eso se recomienda la búsqueda
ingerida y a su respuesta. de los agentes causales y el tratamiento debe ser
Ante la sospecha de intolerancia a otros azú- específico.
cares no absorbibles como fructosa y sorbitol, se En caso de que se descarten infecciones, el
recomienda la eliminación de bebidas gaseosas, manejo con antidiarreicos (ver sección previa)
edulcorantes artificiales así como otros alimentos está indicado.
que contengan estos elementos. I. Diarrea facticia: Ante su sospecha, como en
Nivel de evidencia IV, grado de recomenda- los casos de ingestión intencionada por laxantes
ción D. para bajar de peso, se recomienda como parte del
manejo la búsqueda intencionada de agentes laxan-
E. Enfermedades inflamatorias: Ante el tes en orina y materia fecal. Estas medidas no están
diagnóstico de CUCI y enfermedad de Crohn el disponibles en nuestro país. Evidentemente el trata-
tratamiento específico se menciona en las guías miento debe incluir la suspensión del agente causal
correspondientes. y el apoyo psicológico si es necesario.
En caso de colitis microscópica (linfocítica y
colagenosa) el tratamiento médico incluye el uso Referencias
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