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IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR


HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: ATILANO HURTADO NUÑEZ


NOMBRE: ATILANO HURTADO NUÑEZ
EDAD: 52 AÑOS SEXO: MASCULINO
EDO. CIVIL: CASADO OCUPACIÓN: JORNALERO
LUGAR DE ORIGEN: TORREON, COAHUILA
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO EL ESFUERZO, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: PRIMARIA TRUNCA
FECHA DE ELABORACIÓN: 27 NOVIEMBRE 2013 HORA: 15:57 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


Tuberculosis, Diabetes PADRE: VIVE, APARENTEMENTE SANO
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: FINADA, NIEGA PATOLOGICOS
Hepatopatías, HERMANOS: 6; DOS FINADOS: UNA POR EVC, OTRO POR NEUMONIA; RESTO APARENTEMENTE SANO
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 4; VIVEN, APARENTEMENTE SANOS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


VIVIENDA RURAL DE ADOBE
SERVICIOS INTRADOMICILIARIOS AGUA, LUZ DRENAJE
ZOONOSIS CHIVAS, MARRANOS, PERROS
PROMISCUIDAD NEGADA
HACINAMIENTO NEGADA
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA, PEDIENTE INFLUENZA ESTACIONARIA. CON CARTILLA PARA COMPROBAR

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


Enf. de la infancia, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 8 MESES DE DIAGNOSTICO
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 8 MESES DE DIAGNOSTICO
hospitalizaciones CIRUGIAS NEGADAS
cirugías, traumatismos,
HOSPITALIZACIONES NEGADAS
alergia a medicamentos,
transfusiones, alcohol, ALERGICOS: NEGADOS
tabaco, drogas TABAQUISMO DURANTE 15 AÑOS, HACE 15 AÑOS, A RAZON DE 10 CIGARROS AL DIA
ALCOHOLISMO: DURANTE 15 AÑOS, HACE 20 AÑOS

PADECIMIENTO ACTUAL

ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL Y VIGILANCIA DE CRONICODEGENERATIVOS. SE REFIERE ASINTOMATICO

SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Aparato digestivo. Halitosis, boca seca, masticación, INTERROGADO Y NEGADO
disfagia (odino),pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),dolor
abdominal. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea,
rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y
acolia, prurito cutáneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO
productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA + DIABETES MELLITUS 2 CONTROLADA

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

CAPTOPRIL
METFORMINA
GLIBENCLAMIDA

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 74 lpm TA: 120/80 mmHg FR: 21 rpm Temperatura: 36°C Peso: 85.6 kgs Talla :1.64 mt
IMC: 31

Exploración general (hábitus)


MASCULINO DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVO Y COOPERADOR. BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS. NORMOHIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen SIN DATOS PATOLOGICOS

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS


Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS
es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

PLAN DE MANEJO
1.- DIETA HIPOSODICA, BAJA EN AZUCARES, HIPERCALORICA
2.- EJERCICIO DIARIO
3.- ACUDIR A GRUPO DE APOYO MUTUO PARA CRONICOS

DIAGNÓSTICO ACTUAL

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA + DIABETES MELLITUS TIPO 2 + SOBREPESO

TRATAMIENTO

1.- CAPTORIL CADA 8 HORAS


2.- METFORMINA 850 MG CADA 12 HORAS
3.- GLIBENCLAMIDA CADA 12 HORAS

PRONÓSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INDICA NECESIDAD DE APEGO AL TRATAMIENTO, ASI COMO REDUCCION DE CONSUMO DE SALES, Y AZUCARES. ASI COMO LA IMPORTANCIA DEL GRUPO DE
AYUDA PARA CRONICOS.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ


98054122

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Nombre, Matricula y Firma

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