IMSS-OPORTUNIDADES

ZONA LAGUNA SUR

HISTORIA CLINICA

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN

JEFE DE FAMILIA: JUAN JOSE HERNANDEZ CISNEROS

NOMBRE: CLARIVET HERRADA LAZARIN EDAD: 20 AÑOS SEXO: FEMENINO
TIPO DE SANGRE: DESCONOCE
EDO. CIVIL: UNION LIBRE OCUPACIÓN: AMA DE CASA
LUGAR DE ORIGEN: MATAMOROS, COAH
LUGAR DE RESIDENCIA: EJIDO GREGORIO GARCIA, VIESCA, COAH
RELIGIÓN: CATOLICA ESCOLARIDAD: SECUNDARIA TRUNCA
FECHA DE ELABORACIÓN: 15 ENERO 2014 HORA: 08:48 HRS

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis, Diabetes PAPA: VIVE, NIEGA PATOLOGICOS
Hipertensión,
Cáncer, Cardiopatías, MADRE: VIVE, NIEGA PATOLOGICOS
Hepatopatías, HERMANOS: 2, VIVEN, APARENTEMENTE SANOS
Nefropatías,
Enf.endocrinas,
HIJOS: 2, APARENTEMENTE SANOS
mentales,
hematológicas,
Epilepsia, Asma,

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA RURAL DE ADOBE. CUENTA CON AGUA, LUZ, DRENAJE. CON BAÑO COMPLETO
ZOONOSIS: NEGADA
PROMISCUIDAD: NEGATIVA
HACINAMIENTO: NEGADO
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETA CON CARTILLA PARA COMPROBARLO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enf. de la infancia, ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA
venéreas, neumonías,
tuberculosis, parasitosis, PATOLOGICOS NEGADOS
hospitalizaciones
cirugías, traumatismos,
CIRUGIAS NEGADAS
alergia a medicamentos, HOSPITALIZACIONES DURANTE CIRUGIA
transfusiones, alcohol, TRANSFUSIONES NEGADAS
tabaco, drogas
TABAQUISMO NEGADO
ALCOHOLISMO NEGADO
ALERGICOS NEGADOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

MENARCA: 12 AÑOS RITMO: 30 x 5 FUR: 15/JULIO/13 IVSA: 15 AÑOS NUMERO PAREJAS: 2 G: 3 P: 2 C: 0 A: 0 FUP: HACE 2 AÑOS MPF:
NINGUNO

PADECIMIENTO ACTUAL

FEMENINA DE 20 AÑOS, ACUDE A CONSULTA EXTERNA PARA CONTROL PRENATAL, CON 26.3 SDG POR FUR. NIEGA SIGNOS DE ALARMA
 SÍNTOMAS GENERALES
1. Astenia NINGUNO
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. pérdida de peso

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

INTERROGADO Y

Aparato cardiovascular. Disnea, tos (seca. INTERROGADO Y NEGADO

productiva.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones,
cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acufenos,
fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc.)
Aparato respiratorio. Tos, disnea, dolor torácico, INTERROGADO Y NEGADO
hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz.
Aparato Urinario. Alteraciones de la micción INTERROGADO Y NEGADO
(poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria,
disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis,
incontinencia) características de la orina (volumen, olor,
color, aspecto) dolor lumbar, edema renal.
Aparato genital. Criptorquidia, fimosis, función INTERROGADO Y NEGADO
sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecológico, prurito vulvar.
Sistema endocrino. Bocio, letargia bradipsiquia INTERROGADO Y NEGADO
(lalia), intolerancia calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis,
caracteres . sexuales, galactorrea, amenorrea,
ginecomastia, obesidad, ruborización
Sistema nervioso. Cefalea, síncope, convulsiones, INTERROGADO Y NEGADO
déficit transitorio, vértigo, confusión y obnubilación,
vigilia/sueño,
parálisis y problemas en la marcha y el equilibrio,
sensibilidad.
Sistema osteomuscular. Ganglios, xeroftalmia, INTERROGADO Y NEGADO
xerostomía, fotosensibilidad, artralgias/mialgias,
Raynaud.
Sistema sensorial. visión, agudeza, borrosa INTERROGADO Y NEGADO
diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia,
amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus.

DIAGNÓSTICOS ANTERIORES

TERAPÉUTICA EMPLEADA ANTERIORMENTE

ACIDO FOLICO
FUMARATO FEROSO

EXPLORACIÓN FISICA
Signos Vitales

FC: 79 lpm TA: 110/70 mmHg FR: 18 rpm Temperatura: 36°C Peso: 56.5 kg Talla :1.50
mts IMC: ----

Exploración general (hábitus)

FEMENINA DE EDAD ACORDE A LA CRONOLOGICA, REACTIVA, ORIENTADA Y COOPERADORA. BUENA COLORACION E HIDRATACION DE MUCOSAS

Exploración regional
Cabeza SIN DATOS PATOLOGICOS

Cuello SIN DATOS PATOLOGICOS

Tórax SIN DATOS PATOLOGICOS

Abdomen FONDO UTERINO DE 22 CM , PUVI CON DORSO IZQUIERDO CON FCF DE 145 LPM

Genitales SIN DATOS PATOLOGICOS

Extremidad SIN DATOS PATOLOGICOS

es
Columna SIN DATOS PATOLOGICOS

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE

DxTx: 84 mg/dL
Hb CAPILAR: 12.8 mg/dL
BILLABSTRIX CON LEUCOCITURIA +++

PLAN DE MANEJO
1.- MHD
2.- ALERTA A SIGNOS DE ALARMA

DIAGNÓSTICO ACTUAL

EMBARAZO DE 26.3 SDG POR FUR + IVU ASINTOMATICA

TRATAMIENTO

1.- ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HORAS

2.- FUMARATO FERROSO 200 MG CADA 24 HORAS
3.- AMPICILINA CADA 6 HORAS POR 10 DIAS
4.- CITA ABIERTA A URGENCIAS//CITA EN 15 DIAS

PRONÓSTICO

BUENO

INFORME DEL ESTADO DE SALUD (A PACIENTE Y/O ACOMPAÑANTE)

SE INFORMA Y RECALCAN SIGNOS DE ALARMA, ESPECIALMENTE SOBRE ESTADOS HIPERTENSIVOS, DIABETES GESTACIONAL Y SANGRADOS
ANORMALES.

MPSS MARIANA ACOSTA RDZ

98054122

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Nombre, Matricula y Firma