56 Manual de psicopatología, vol.

II

rrencia como diagnóstico secundario) es algo que contrasta
significativamente con la mayoría de las asunciones gratui-
tas que han existido con respecto a este trastorno, supuesta-
mente de naturaleza básica-residual.
La depresión es un trastorno que parece darse frecuente-
mente asociado a algún trastorno de ansiedad. Los pacientes
con diagnóstico principal de depresión mayor tienden a ex-
hibir tasas elevadas y consistentes de diagnósticos comórbi-
dos de ansiedad (véase la Tabla 2.3). Pero la depresión tam-
bién se asocia de forma elevada a los síndromes de ansiedad
como diagnóstico comórbido (secundario). La inseparable
concurrencia de síntomas de ansiedad y depresión que a ve-
ces ocurre es lo que ha llevado a designar como entidad clí-
nica el «trastorno mixto de ansiedad-depresión». De hecho,
la ansiedad y la depresión pocas veces se dan como entida-
des puras. Esto, no obstante, no implica que ambos concep-
tos se confundan. Ansiedad y depresión comparten aspectos
comunes, pero también poseen fenómenos específicos. La
diferenciación entre ambos constructos o dimensiones es
necesaria, y aporta información fundamental para el cono-
cimiento psicopatológico y para el tratamiento de los tras-
tornos de ansiedad y depresivos.
C. COMORBILIDAD EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
En edades infantiles y adolescentes también son importan-
tes los solapamientos de síntomas y síndromes de ansiedad
y depresión. El principal síndrome característico de la in-
fancia/adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de se-
paración (TAS), coexiste a veces con otros trastornos de
ansiedad, o depresión, de forma semejante a como ocurre
con otros síndromes de ansiedad no específicos de estas eda-
des del desarrollo. El trastorno de hiperansiedad (THA) no
se considera a partir del DSM-IV como entidad específica
(se asimila al trastorno de ansiedad generalizada); sin em-
bargo, previamente se han llevado a cabo algunos estudios
de comorbilidad con el síndrome de THA. Resumimos en
la Tabla 2.4 los datos sobre comorbilidad en la infancia
adaptados a partir de dos investigaciones sobre muestras clí-
nicas, la de Benjamín, Costello y Warren (1990) y la de
Last, Strauss y Francis (1987). Merece la pena destacar los
elevados porcentajes de diagnósticos secundarios de fobia
específica y agorafobia asociados al TAS, y de fobia social y
fobia específica asociados al THA. La fobia específica, al
igual que ocurría en poblaciones no estrictamente infanti-
les, tiende a co-ocurrir como diagnóstico secundario. Por
otra parte, llama la atención la nula co-ocurrencia entre el
THA y el trastorno de pánico o depresión mayor.
También podemos observar en la Tabla 2.4 las notables
discrepancias entre los datos de ambos estudios. Un fenó-
meno de tanta relevancia psicopatológica como la comorbi-
lidad deberá necesariamente ser investigado con mayor in-
tensidad en los próximos años. Al margen de la necesidad de
nuevos trabajos basados en nuestras clínicas, se precisan es-
tudios epidemiológicos, basados en muestras de población,
para perfilar los patrones de co-ocurrencia. Este tipo de es-
tudios es particularmente importante sobre todo si se em-
plean estudios longitudinales que permitan ver los cambios
de comorbilidad asociados a los patrones de desarrollo evo-
lutivo.
VI. ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Hemos visto a lo largo de este capítulo que los conceptos de
ansiedad y depresión a veces han estado particularmente
unidos. Aunque algunos autores han llegado a señalar que

Tabla 2.4 Comorbilidad de los trastornos de ansiedad en la infancia (muestras clínicas)1

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO TAS THA DM
N = 24 (N = 15) N = 11 (N = 8) N = 11

Trastorno de ansiedad de separación (TAS) — 9,1 (50,0) 27,3

Trastorno de hiperansiedad (THA) 33,3 (26,7) — 45,4

Trastorno de pánico 2 4,2 00,0 9,1

Fobia específica 12,5 (46,7) 9,1 (50,0) 18,2

Fobia social 8,3 (6,7) 36,4 (25,0) 54,5

Trastorno de evitación 12,5 (00,0) 27,3 (00,0) 27,3

Trastorno obsesivo-compulsivo 4,2 00,0 9,1

Agorafobia , (26,7) , (12,5) —

Depresión mayor (DM) 8,3 00,0 —

Distimia 12,5 9,1 —

1
Porcentajes de comorbilidad; entre paréntesis datos de Benjamín y cols. (1990), sin paréntesis datos de Last y cols.. (1987).
2
No incluye agorafobia.
 Capítulo 2 Concepto y categorización de los trastornos de ansiedad
ansiedad y depresión son componentes de un mismo tras-
torno, lo cierto es que hay más pruebas de lo contrario, esto
es, que la ansiedad y la depresión son trastornos bastante
diferentes (esto no implica, como veremos a continuación,
que a veces la ansiedad y la depresión pueden tener síntomas
comunes o configurar un trastorno común, o «trastorno
mixto de ansiedad-depresión»).
Dejando a un lado la extensa controversia que durante
la pasada década se ha derramado sobre las posibles analo-
gías y diferencias entre estos constructos (Barlow, 1991;
Kendall y Watson, 1989; Roth, 1992), durante los últimos
años se ha podido observar un interés particular sobre la
posibilidad de que exista o no un síndrome propio, especí-
fico, mixto, de ansiedad-depresión (Clark y Watson, 1991;
Zimbarg y Barlow, 1991). La delimitación de una categoría
independiente de este tipo podría tener importantes impli-
caciones psicopatológicas y terapéuticas. La comorbilidad
entre los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos
es elevada (Barlow, 1988; Maser y Cloninger, 1990) (véan-
se las Tablas 2.3 y 2.4). Es frecuente que los pacientes con
trastorno de pánico (con o sin agorafobia), con trastorno
obsesivo-compulsivo, o con trastorno de ansiedad generali-
zada, cumplan también los requisitos para diagnóstico de
depresión mayor o distimia. A veces no resulta difícil esta-
blecer el diagnóstico principal y los diagnósticos secunda-
rios. A veces, sin embargo, coexisten síntomas de ansiedad
y depresión y resulta extremadamente difícil, si no imposi-
ble, establecer un diagnóstico primario de ansiedad o de-
presión.
Aun cuando se ha venido especulando sobre lo contra-
rio, lo cierto es que el DSM-IV (APA, 1994) no incluye una
categoría específica mixta de ansiedad-depresión; sí contem-
pla la posibilidad de una alteración mixta de ansiedad-de-
presión dentro del «trastorno de ansiedad no especificado»
(trastorno claramente residual) en aquellos casos en que,
existiendo síntomas importantes de ansiedad y depresión,
no se cumplen los criterios para el diagnóstico de un trastor-
no específico ansioso o depresivo. La CIE-10, en contraste,
define un trastorno mixto de ansiedad-depresión para los
casos en que, estando presentes los síntomas de ansiedad y
depresión, ninguno de ellos predomine claramente ni tenga
la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico
por separado. Cuando ambos tipos de síntomas están pre-
sentes y son suficientemente graves como para justificar un
diagnóstico individual, deben hacerse por separado los diag-
nósticos de trastorno de ansiedad y depresivo, en cuyo caso
no debe emplearse el diagnóstico de la categoría mixta
(OMS, 1992, p. 86). La OMS indica, asimismo, que esta
categoría de diagnóstico, al corresponder a cuadros con
síntomas relativamente leves de ansiedad y depresión, es fre-
cuente en medicina primaria, y más aún entre la pobla-
ción no clínica (personas que no demandan cuidados tera-
péuticos).
Parece existir bastante apoyo empírico, basado en dife-
rentes tipos de fuente (curso clínico, estudios familiares, da-
tos fisiológicos, etc.), en favor de la existencia de un trastor-
no mixto de este tipo, diferente de los síndromes puros de
57
ansiedad o depresión (trastornos mayores de ansiedad o de-
presión). En contraste con estos últimos trastornos, las for-
mas menores de ansiedad y depresión tienden a presentar
perfiles con gran solapamiento de síntomas (formas mixtas),
siendo muy frecuentes en los servicios de salud de asistencia
primaria (Katon y Roy-Byrne, 1991). Los estudios comuni-
tarios y de asistencia primaria han señalado la elevada preva-
lencia de pacientes con síntomas subclínicos de ansiedad y
depresión que, sin reunir los criterios para un diagnóstico
de ansiedad o depresión, poseen sin embargo elevados nive-
les de malestar y sufrimiento. De acuerdo con estos autores,
el solapamiento de síntomas de ansiedad/depresión y la se-
veridad parecen correlacionar de forma inversa; la psicopa-
tología de la gente en muestras comunitarias («nivel de sín-
tomas») sugiere que el solapamiento es mayor, comparado
con el de los pacientes que acuden a centros de atención
primaria («nivel de síndrome»), y el de éstos mayor que en
los pacientes que asisten a centros de salud mental («nivel de
diagnóstico»).
Katon y Roy-Byrne (1991, p. 343) vienen a concluir
que los datos basados en estudios comunitarios, de asisten-
cia primaria y psiquiátricos indican de forma clara que exis-
te un subgrupo de personas con síntomas subclínicos mix-
tos de ansiedad-depresión que no cumplen los requisitos
para un diagnóstico clínico según el DSM-III-R. Estos pa-
cientes exhiben niveles elevados de sintomatología somática
(no explicada médicamente) y de alteración y deterioro so-
ciolaboral, y suelen utilizar con frecuencia los servicios mé-
dicos no psiquiátricos. Estas personas con síntomas mixtos
de ansiedad-depresión representan también un tipo de po-
blación con alto riesgo para desarrollar formas más severas
de trastornos afectivos (por ejemplo, depresión mayor) o de
ansiedad (por ejemplo, trastorno de pánico) cuando son ex-
puestos a algún suceso vital importante. Este cuadro mixto
de ansiedad-depresión podría representar, por tanto, una
fase prodrómica de la enfermedad, o bien una fase residual
de una forma más severa de trastorno.
En su publicación sobre las implicaciones taxonómicas
de las interrelaciones entre la ansiedad y la depresión, Clark
y Watson (1991) proponen un «modelo tripartito» de ansie-
dad-depresión. Según establecen estos autores, el modelo es-
tará constituido por tres elementos, denominados: 1) afecto
negativo (o distress afectivo general, no específico); 2) hiper-
activación fisiológica, y 3) anhedonia (disminución del afec-
to positivo). El primer componente es común en la ansiedad
y en la depresión; el segundo (hiperactivación) es específico
de la ansiedad; finalmente, el bajo afecto positivo o anhedo-
nia (apatía, pérdida de entusiasmo, pérdida de interés, etc.)
sería específico de la depresión. Clark y Watson sugieren que
la presencia de niveles elevados de afecto negativo es un in-
dicador común de los trastornos de ansiedad y depresivos.
Los pacientes cuyos síntomas predominantes son no especí-
ficos (distress, irritabilidad, pérdida de apetito, alteraciones
del sueño, quejas somáticas vagas, etc.) y muestran niveles
moderados en ambos factores específicos deben ser diagnos-
ticados como trastorno mixto de ansiedad-depresión, modera-
do (categoría semejante a la registrada en la CIE-10). Cuan-
 58 Manual de psicopatología, vol. II
do los pacientes refieren niveles muy elevados, no sólo en
afecto negativo, sino también en anhedonia e hiperactiva-
ción psicofisiológica, entonces deberían diagnosticarse como
trastorno mixto de ansiedad-depresión, severo (Clark y Wat-
son, 1991, p. 332). A juicio de los autores, este último diag-
nóstico podría reservarse para los pacientes que cumplieran
los criterios tanto de un trastorno de ansiedad como de un
trastorno depresivo.
El modelo tripartito de Clark y Watson se basa en el
concepto de afecto positivo y afecto negativo como dos di-
mensiones de la afectividad independientes; el modelo se ha
venido desarrollando desde hace varios años por el grupo de
Watson (Watson y Tellegen, 1985). Los autores han desa-
rrollado un instrumento psicométrico para evaluar estas dos
dimensiones del afecto, denominado Positive and Negative
Affect Schedule (PANAS) (Watson, Clark y Tellegen, 1988).
Nuestro grupo ha llevado la traducción y validación de la
versión española de este cuestionario (véase la Tabla 2.5),
proporcionando evidencia sobre su validez y fiabilidad, y
sobre la convergencia transcultural de estas dos dimensiones
básicas del afecto (Sandín y cols., 1999).
La importancia de este modelo no se reduce a su capaci-
dad heurística para delimitar el síndrome mixto de ansie-
dad-depresión. Posee mucho más alcance, ya que, entre
otros aspectos, permite explicar el tan debatido solapamien-
to de síntomas ansioso-depresivos y refleja la importancia de
distinguir entre los niveles de síntomas y de diagnóstico. La
intercorrelación entre las sintomatologías ansiosa y depresi-
va simplemente refleja el hecho de que la ansiedad y la de-
presión comparten muchos síntomas de malestar emocional
Tabla 2.5 Versión española del cuestionario PANAS de Watson, Clark y Tellegen (1988)
CUESTIONARIO PANAS
Nombre ………………………………………………………………………………
A continuación se indican una serie de palabras que describen diversos sentimientos y emociones. Lea cada palabra y marque la contestación más
adecuada en el espacio reservado para cada una. De acuerdo con la escala siguiente (de 1 a 5) indique hasta qué punto usted se siente generalmente
(habitualmente)1 de la forma que indica cada palabra.
1 2
nada o casi nada un poco
Generalmente me siento (marque el número que corresponda):
_____ Interesado (que muestro interés)
_____ Tenso o estresado
_____ Animado, emocionado
_____ Disgustado o molesto
_____ Enérgico, con vitalidad
_____ Culpable
_____ Asustado/a
_____ Enojado, enfadado
_____ Entusiasmado
_____ Orgulloso (de algo), satisfecho
© 1988 Watson, Clark y Tellegen, American Psychological Association. Inc. Adaptado de Sandín, Valiente y Chorot (2008), El estrés psicosocial: Conceptos y consecuencias clínicas. Madrid:
Klinik, p. 322). Reproducido con permiso.
1
Modificando esta instrucción el PANAS puede aplicarse referido a: 1) el momento actual; 2) el día de hoy; 3) los días recientes; 4) la semana pasada; 5) las semanas pasadas, y 6) el
último año.
(distress), más que indicar un solapamiento de diagnóstico
(Clark y Watson, p. 331).
Por otra parte, si bien el modelo explica la comunalidad
entre ansiedad y depresión en base al afecto negativo, expli-
ca su distintividad sobre la base del afecto positivo. Es un
hecho claramente demostrado que muchos pacientes pade-
cen síndromes clínicos de ansiedad sin diagnósticos comór-
bidos de cuadros depresivos, y viceversa, muchos trastornos
depresivos cursan sin diagnósticos adicionales de síndromes
de ansiedad. También están demostradas las notables dife-
rencias en distintas facetas (características clínicas, genética,
curso, respuesta al tratamiento, etc.) entre ambos grupos de
trastornos. El modelo sobre el afecto postulado por estos
autores explica que lo que caracteriza y diferencia a los pa-
cientes depresivos de los pacientes con ansiedad es precisa-
mente el bajo afecto positivo (Clark y Watson, 1991; Telle-
gen, 1985). Se ha aportado abundante evidencia empírica
en apoyo de este modelo (véase, por ejemplo, Joiner, Catan-
zaro, Laurent, Sandín, y Blalock, 1996).
En la Figura 2.1 representamos esquemáticamente las
relaciones entre ansiedad y depresión basándonos, por una
parte, en el modelo y las aportaciones del grupo de Watson
sobre el concepto de afecto positivo y negativo y, por otra
parte, en la hipótesis de Alloy, Kelly, Mineka y Clements
(1990) sobre la interrelación entre ansiedad y depresión se-
gún la teoría de la indefensión-desesperanza. En la Figura
puede observarse la faceta común a la ansiedad y depresión,
representado por el área sombreada. Con letras de mayor
tamaño representamos las variables básicas relacionadas con
ambos modelos (arriba el modelo tripartito, abajo el mode-
Edad ……………… Sexo …………………………………
3 4 5
bastante mucho muchísimo
_____ Irritable o malhumorado
_____ Dispuesto, despejado
_____ Avergonzado
_____ Inspirado
_____ Nervioso
_____ Decidido o atrevido
_____ Atento, esmerado
_____ Intranquilo o preocupado
_____ Activo
_____ Temeroso, con miedo
 Capítulo 2 Concepto y categorización de los trastornos de ansiedad 59

DEPRESIîN ANSIEDAD

BAJO AFECTO POSITIVO ALTO AFECTO NEGATIVO HIPERACTIVACIîN FISIOLîGICA

¥ TRISTEZA ¥ IRRITABILIDAD ¥ MIEDO

¥ ANHEDONIA ¥ PREOCUPACIîN ¥ PçNICO
¥ PƒRDIDA DE INTERƒS ¥ BAJA CONCENTRACIîN ¥ NERVIOSISMO
¥ APATêA ¥ INSOMNIO ¥ EVITACIîN
¥ TENDENCIAS SUICIDAS ¥ FATIGA ¥ INESTABILIDAD
¥ BAJA ACTIVACIîN SIMPçTICA ¥ AGITACIîN PSICOMOTORA ¥ ALTA ACTIVACIîN SIMPçTICA
¥ PƒRDIDA DE APETITO ¥ LLANTO ¥ TENSIîN MUSCULAR
¥ INHIBICIîN PSICOMOTORA ¥ SENTIMIENTOS ¥ HIPERVIGILANCIA
¥ SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD DE INFERIORIDAD ¥ PERCEPCIîN DE
¥ PERCEPCIîN DE PƒRDIDA ¥ CULPA AMENAZA/PELIGRO
¥ BAJA AUTOESTIMA
DESESPERANZA INDEFENSIîN INCERTIDUMBRE

Figura 2.1. Ansiedad y depresión: aspectos comunes y aspectos específicos (explicación en el texto) (elaborado basándonos
en Clark y Watson, 1981, Alloy y cols., 1990, y otras fuentes).

lo de indefensión-desesperanza). Los síntomas (emociona-
les, somáticos y cognitivos) se circunscriben entre los con-
ceptos de ambas teorías. A medida que el síntoma se
aproxima más al concepto general (éste en negrita), significa
que el síntoma está aproximadamente más próximo al con-
cepto en cuestión. El alto afecto negativo, si bien es un ele-
mento común a la ansiedad y depresión, tiende a ser algo
más característico de la ansiedad. La indefensión, aunque se
trata también de un componente común, tiende a ser más
propia de la depresión. El diagnóstico de un trastorno de
ansiedad vendría caracterizado por una predominancia de
los factores de «hiperactivación fisiológica» e «incertidum-
bre». El diagnóstico de un trastorno depresivo, en cambio,
estaría dominado por los factores de «bajo afecto positivo» y
«desesperanza». Finalmente, el diagnóstico del síndrome
mixto de ansiedad-depresión se asociaría a la presencia de
los síntomas vinculados al «alto afecto negativo» y a la «in-
defensión» (véase la Figura 2.1).
VII. RESUMEN DE ASPECTOS FUNDAMENTALES
El concepto de ansiedad tiene muchos significados que no
son precisamente de tipo clínico, por lo que es preciso tener
en cuenta qué se entiende por ansiedad patológica. Hemos
visto cómo básicamente, y de forma operativa, que el ser ex-
cesiva, frecuente y persistente constituye las características
cuantitativas más empleadas para asumir el carácter patológi-
co de la ansiedad. Lógicamente deben tenerse en cuenta otras
características de tipo cualitativo. La ansiedad, en sus diversas
formas, constituye, asimismo, el elemento sintomatológico
central de los denominados trastornos de ansiedad.
La ansiedad, tanto la normal como la subclínica o clíni-
ca, no es un concepto unitario. Posee diversos componentes
que han sido sistematizados históricamente mediante el de-
nominado «triple sistema de respuesta». Como se sugiere en
este modelo trifactorial, los tres tipos de componentes bási-
cos de la ansiedad se organizan en torno a las dimensiones
subjetivo-cognitiva, fisiológico-somática y motor-conduc-
tual. Se han demostrado importantes implicaciones clínicas
relacionadas con el triple sistema de respuesta. Las más sig-
nificativas se relacionan con la asociación entre perfiles de
respuesta, adquisición y tratamiento de las fobias. La efica-
cia terapéutica puede mejorarse si se aplica en consonancia
con los perfiles de respuesta predominantes. También se han
constatado relaciones entre la concordancia de los sistemas
de respuesta y el pronóstico terapéutico. No deben confun-
dirse, no obstante, los sistemas de evaluación con los siste-
mas de respuesta. Así, por ejemplo, los tres sistemas de res-
puesta, esto es, cognitivo, somático y conductual, pueden
evaluarse utilizando un solo sistema de evaluación como,
por ejemplo, el autoinforme. Normalmente, sin embargo, el