SOLICITUD Y DECLARACIÓN DE LA PÓLIZA DE SEGURO

PÓLIZA DE ENFERMEDAD CRÍTICAS

Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 98
R.I.F. J-00298026-5
Fecha de Solicitud No. de Solicitud

En base a la información suministrada en esta solicitud, la Empresa de Seguros tomará la decisión de aceptar el riesgo. Es por ello que la misma debe
ser llenada en su totalidad, sin enmiendas y debidamente firmada por el tomador y el propuesto asegurado.
1- DATOS DEL TOMADOR
1er. Nombre 2do. Nombre 1er. Apellido 2do. Apellido

Tipo Persona CI RIF Pasaporte Sexo Estado Civil Fecha Nacim. dd/mm/aa Edad
N J M F S C D V / /
País de nacimiento Estado de nacimiento Ciudad de nacimiento Nacionalidad V E País de residencia
E. Cuál:
Profesión: Ocupación u oficio Relación Laboral Cargo
Socio Empleado Independiente
Actividad Económica Industria Comercio Gobierno Profesional Ingreso anual Bs:
Otra Cuál:
Dirección de la habitación
Casa: Piso Apto. Avenida Calle Transversal Vereda
Edificio:
Urbanización Parroquia Municipio Ciudad Estado Cod Postal

Teléfono Celular Fax Correo electrónico:

( ) ( ) ( )
Dirección del lugar de trabajo (persona natural) o dirección fiscal si es persona jurídica
Casa: Piso Apto. Avenida Calle Transversal Vereda
Edificio:
Urbanización Parroquia Municipio Ciudad Estado Cod Postal

Teléfono Celular Fax Correo electrónico:

( ) ( ) ( )
En caso de ser persona jurídica, indique los siguientes datos
Representante Legal No. Cédula del Representante Legal

2- DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR

1er. Nombre 2do. Nombre 1er. Apellido 2do. Apellido

Tipo Persona CI RIF Pasaporte Sexo Estado Civil F. nacimiento dd/mm/aa Edad
N J M F S C D V / /
País de nacimiento Estado de nacimiento Ciudad de nacimiento Nacionalidad V E País de residencia
E. Cuál:
Profesión: Ocupación u oficio Relación Laboral Cargo
Socio Empleado Independiente
Actividad Económica Industria Comercio Gobierno Profesional Ingreso anual Bs:
Otra Cuál:
Dirección de la habitación
Casa: Piso Apto. Avenida Calle Transversal Vereda
Edificio:
Urbanización Parroquia Municipio Ciudad Estado Cod Postal

Teléfono Celular Fax Correo electrónico:

( ) ( ) ( )
Dirección del lugar de trabajo (persona natural) o dirección fiscal si es persona jurídica
Casa: Piso Apto. Avenida Calle Transversal Vereda
Edificio:
Urbanización Parroquia Municipio Ciudad Estado Cod Postal

Teléfono Celular Fax Correo electrónico:

( ) ( ) ( )
En caso de ser persona jurídica, indique los siguientes datos
Representante Legal No. Cédula del Representante Legal

3- Dirección de Cobro
Casa: Piso Apto. Avenida Calle Transversal Vereda
Edificio:
Urbanización Parroquia Municipio Ciudad Estado Cod Postal

Teléfono Celular Fax Correo electrónico:

( ) ( ) ( )
Atrio Seguros, S.A. I RIF J-00298026-5 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 98 I Dirección: Av. Libertador, entre Av. Ávila y calle Santa
Ana, Edif. Xerox, Piso 11, Urb. Bello Campo, Municipio Chacao, Caracas, República Bolivariena de Venezuela. Forma 00-000 I Pág 01 de 04
 Ana, Edif. Xerox, Piso 11, Urb. Bello Campo, Municipio Chacao, Caracas, República Bolivariena de Venezuela. Forma 00-000 I Pág 01 de 04

4- Datos de la póliza
Tipo de operación: No de Póliza F. inicio póliza F. inicio de certificado
Emisión Modificación Inclusión / / / /
5- Forma de pago
Forma: Condición:
Efectivo Cheque Transferencia Tarjeta de crédito Financiado Contado
Cargo en cuenta (llenar autorización) Banco No. Cuenta
Corriente Ahorro
Tarjeta de Crédito Fecha de vencimiento
Visa Master American Express Diners Club / /
Frecuencia de pago Anual Trimestral Semestral Anual
6- DEPENDIENTES (Personas a asegurar, además del propuesto titular)
2do 2do F Nacimiento Sexo Zurdo Talla Peso
No 1er Apellido 1er Nombre C.I. Parentesco
Apellido Nombre dd / mm / aaaa M F Si No (mts) ( Kg )
1 TITULAR
2
3
4
5
6
7- COBERTURAS SOLICITADAS DEDUCIBLE SUMA ASEGURADA
Básica
Adicionales
ANEXO DE COBERTURA PAGO ÚNICO POR ENFERMEDAD CRÍTICAS
ANEXO DE SERVICIOS MÉDICOS AL ASEGURADO
ANEXO DE COBERTURA DE MATERNIDAD
8- Declaración de salud (Grupo a Asegurar incluyendo Titular). marque con una X , en la casilla que corresponda y
No X Persona No.
subrayar la enfermedad.
1 Enfermedades de la Piel (Dermatitis, Acné, Vitíligo, Manchas Hipercrómicas, Verrugas y Nevus) Ojos (Cataratas, Defectos de
la refracción del cristalino), Oídos (Otitis), Nariz o Garganta (Desviación del tabique nasal, Sinusitis, Amigdalitis, Rinitis) Otras
relacionadas
Enfermedades Respiratorias (Ronqueras, Tos Persistente, Sangre en el Esputo, Bronquitis, Asma, Enfisema, Tuberculosis,
2
Pleuresía, Neumonía, Bronconeumonía) Otras relacionadas.
Enfermedades Cardiovasculares (Hipertensión Arterial, infarto al Miocardio, Palpitaciones, Angina de pecho, Fiebre
3
Reumática, Arteriosclerosis, Trastornos Valvulares, Tromboflebitis) u otras afecciones del corazón.
Cefaleas, desmayos, epilepsia, convulsiones, parálisis, retardo mental, trastorno mental, neuropatía, vértigos u otra afección
4
del cerebro o del sistema nervioso. Enfermedad mental.
Enfermedades Digestivas, Gastritis, Ulcera Péptica, Afecciones Hepáticas, Cálculos Vesiculares, Hemorroides, Alteraciones
5
Pancreáticas, Colon y Rectal.
Enfermedades del Tracto Genito-Urinario, Albúmina, sangre, pus, o infecciones en la orina, cálculos u otra alteración en los
6
riñones, vejiga o próstata. Otras relacionadas.
7 Enfermedades de transmisión sexual (Sífilis, Gonorrea, Herpes Genital, Chancro Blando), Infecciosas (Tuberculosis, Hepatitis,
Meningitis, Infecciones por virus del Papiloma Humano “V.P.H.”, “SIDA.”, “Infecciones por virus de Inmunodeficiencia
Humana H.I.V.) Parasitarias (Paludismo, Disentería, Chagas, Amibiasis, Bilharzia)
Enfermedades del Aparato Osteomuscular (Neuritis, Ciática, Gota, reumatismo, Hernias Discales, Artritis, Desviación de la
8
Columna Vertebral, Problemas en la Circulación, Fracturas, Esguinces) Otras relacionadas.
Enfermedades del Sistema Endocrino (Diabetes, Obesidad, Bocio, Hipófisis, Tiroides, Alteraciones del Colesterol, Triglicéridos).
9
Otras relacionadas.
10 Ganglios linfáticos inflamados, Quistes, Tumores, Cáncer, Enfermedades hematológicas, Leucemia, Lepra, Herpes.
11 Defectos físicos, Anomalías o Enfermedad Congénita o Adquirida, Trastornos del desarrollo psíquico y somático.
Alguna de las personas a ser incluidas consume alcohol, tabaco o cualquier otra droga adictiva (Heroína, Cocaína,
12
Marihuana u otras)
13 Alguna de las personas a ser incluidas ha tenido algún cambio de peso, ha sido donante o ha recibido en donación algún
órgano o ha recibido transfusiones sanguíneas en los últimos dos años.
14 Alguna de las personas a ser incluidas ha sido paciente de algún Hospital, Clínica o Sanatorio
Alguna de las personas a ser incluidas se ha practicado algún chequeo, consulta médica por enfermedad o cirugía en los
15
últimos cinco (5) años.
16 Enfermedades de la Mujer: Sangramiento Genital, Fibroma Uterino, Endometriosis, Prolapso Genital, Incontinencia Urinaria,
Afecciones en las Trompas y/o Ovarios (Quiste de Ovarios), Glándulas Mamarias (Fibroadenomas, Enfermedad Quística
Mamaria, Galactorrea), Osteoporosis, Osteopenia, Enfermedad Inflamatoria Pélvica, Pólipos Endometriales.
17 Enfermedades Hematológicas: Anemia, Mieloma Múltiple, Púrpura Trombocitopénica, Trasplante de Médula Ósea.
18 Alteración en la Menstruación o en algún Embarazo, en los órganos femeninos o en los senos.
Alguna de las personas a ser incluidas practica algún deporte o actividad que podría atentar contra su integridad física (por
19
ejemplo submarinismo, carreras motorizadas, alpinismo, hipismo, paracaidismo, vuelo en ícaro, espeleología)
Algún familiar de alguna de las personas a incluir en el seguro ha padecido Tuberculosis, Diabetes, Cáncer, Enfermedades del
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Corazón o de los Riñones, Enfermedad Mental o ha cometido Suicidio
21 Existen alteraciones de la salud o síntomas que no se mencionan en alguna pregunta de esta declaración. Especifique:

Atrio Seguros, S.A. I RIF J-00298026-5 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el No. 98 I Dirección: Av. Libertador, entre Av. Ávila y calle Santa
Ana, Edif. Xerox, Piso 11, Urb. Bello Campo, Municipio Chacao, Caracas, República Bolivariena de Venezuela. Forma 00-000 I Pág 02 de 04
 9- Detalles completos sobre las preguntas contestadas afirmativamente. Consigne informe médico.
Persona Pregunta Fecha
Causa o diagnóstico Duración Nombre del Médico Nombre Hospital o Clínica
No. No. Comienzo

Si la compañía considerara necesario obtener información más completa de su estado de salud y el de las personas a ser incluídas en la póliza, a fin de
poder efectuar una mejor evaluación.
¿Estarían dispuestos a someterse a un reconocimiento médico con uno de nuestros asesores? Si No
¿Alguna(s) (de las) persona(s) del grupo familiar incluidas en esta Solicitud de Seguros tiene previsto someterse a un tratamiento médico
o intervención quirúrgica? Si ___ No ___ De ser afirmativo, explique:

¿Alguna de las personas a asegurar fuma o dejó el hábito de fumar? En caso que su respuesta sea afirmativa indique cantidad diaria y/o tiempo
transcurrido desde que dejó el hábito de fumar.

¿Alguna de las mujeres incluidas en esta Solicitud de Seguros está embarazada? Si ___ No ___ En caso de ser afirmativo indique quien(es):

¿Algunas de las mujeres incluídas en esta solicitud de seguros ha tenido embarazos? Si ___ No ___De ser afirmativo indique:
Embarazos Fecha del último Parto normal Cesáreas Abortos
Nombre
¿cuántos? Parto ¿cuántos? ¿cuántas? ¿cuántos?

¿Mantiene usted o alguna de las personas que conforman el grupo por asegurar, en esta o en otra Empresa de Seguros, otros seguros vigentes
sobre los mismos riesgos? Si ___ No____ En caso afirmativo indique:
Nombre de la Persona: N° de Póliza Suma Asegurada Deducible Empresa de Seguros

¿En alguna oportunidad le ha sido negado o anulado a usted o cualesquiera de las personas que integran el grupo a asegurar Seguro de Vida,
Hospitalización, Cirugía, Maternidad o Accidentes Personales? Si____ No ____ En caso afirmativo indique:
Nombre de la Persona: Tipo de Seguro: Nro. Póliza Empresa de Seguros

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10- DECLARACIONES y AUTORIZACIONES

Yo, PROPUESTO ASEGURADO TITULAR, _______________________________________________________________________________

* Declaro que he leído cuidadosamente y totalmente, una a una, todas las preguntas y respuestas consignadas en esta solicitud de seguro y
que ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas.
* Declaro que no he omitido ni disimulado, ningún hecho ni circunstancias que puedan modificar la opinión de la Empresa de Seguros sobre
el riesgo a correr por el Seguro solicitado.
* Autorizo a las Empresas o Instituciones, para suministrar a la Empresa de Seguros, todos los datos que posean antes o después del siniestro.

Asimismo autorizo a la Empresa de Seguros, a recabar cualquier información relacionada con los riesgos y a verificar los datos de esta solicitud de
Seguro.

Yo, el TOMADOR de la Póliza,______________________________________________ en mi carácter de Tomador, Asegurado o Beneficiario,

declaro bajo fe de juramento que el dinero utilizado para el pago de prima, proviene de una fuente lícita y por lo tanto, no tiene relación alguna con el
dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades o acciones derivadas de operaciones ilícitas previstas en las Normas
Sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de legitimación de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora y
demás leyes vigentes que rigen la materia.

Lugar: _________________________________________ Fecha: ____ / ____ / ______

Firmas:

El TOMADOR PROPUESTO ASEGURADO TITULAR

Huella Dactilar Huella Dactilar

11- Intermediario (es):

(%) Porc. de
Apellido(s) y Nombres: Código Nº: Firma:
Participación:

Para la suscripción de la Póliza se debe anexar a esta Solicitud de Seguro: Fotocopia de los documentos de identificación del TOMADOR, PROPUESTO
ASEGURADO y Representante del TOMADOR (C.I.;R.I.F;Pasaporte) y Fotocopia de los documentos de Registro Mercantil.

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