TANGGAL

NO NAMA JENIS KELAMIN BAGIAN

LAHIR
Vi

Nadi/ Nafas/
Menit Menit
1 MUHAMMAD EMIL RIFQI LAKI-LAKI 5/11/1994 SABLON 80 22

2 ACHMADI LAKI-LAKI 9/10/1981 SABLON 82 21

3 MUHAMMAD BAYU LISTYONO LAKI-LAKI 6/17/1997 SABLON 82 20

4 ADITYA RISKI IMANI LAKI-LAKI 5/27/2000 SABLON 88 22

5 MUHAMMAD UNGGUL PAMUNGKAS LAKI-LAKI 8/27/1997 SABLON 88 20

6 ROY NUR ROUF LAKI-LAKI 5/9/2000 SABLON 82 22

7 NURUL HUDA LAKI-LAKI 2/23/1991 SABLON 88 22

8 RIKZA MU`IJUDIN LAKI-LAKI 8/17/1999 SABLON 88 24

9 CHANDRA WAHYU SAPUTRA LAKI-LAKI 8/20/1999 FINISH GOOD 88 24

10 WAHYU HIDAYAT LAKI-LAKI 11/14/1999 FINISH GOOD 88 22

11 MUHAMMAD SAEFUDIN LAKI-LAKI 7/8/2000 SABLON 88 24

12 MUHAMMAD HABIB MAULANA LAKI-LAKI 6/13/2000 SABLON 88 22

13 AHMAD FARIK LAKI-LAKI 6/24/1997 CUTTING 88 22

14 MUHAMMAD MAHFUDON LAKI-LAKI 4/1/1985 SABLON 88 22

15 PURWADI LAKI-LAKI 1/3/1998 SABLON 88 20

16 ALFAJAR TRI HANDOKO LAKI-LAKI 10/22/1997 SABLON 88 20

17 RIZAL NUR WAHYUDI LAKI-LAKI 1/25/2000 SABLON 88 24

18 AHMAD WAHYU MAULANA LAKI-LAKI 9/26/1993 SABLON 88 20

19 WILDAN MUBAROK LAKI-LAKI 9/8/1999 SABLON 88 24

20 MUHAMMAD ARIS WAHYUDI LAKI-LAKI 10/17/1983 SABLON 88 24

21 NUR FATONI LAKI-LAKI 5/5/1983 SABLON 88 24
 HASIL REKAPITULASI
CEK FISIK
PT. HWA SEUNG INDONESIA
01 APRIL 2019

mata
Vital Sign
Kepala kornea pupil sklera Visus Mata

Visus Mata
Tensi Suhu TB BB Kanan kiri kanan kiri Kanan Kiri Kanan
100/70 36.7 167 63 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

120/90 36 173 64 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

110/70 36.5 167 50 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal OD20/600

100/60 36.7 162 53 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal OD20/600

110/70 37 165 52 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

110/70 36.8 172 52 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

100/60 36.7 173 63 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

120/80 36.8 165 44 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

110/70 36.8 181 71 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

100/60 36.7 167 57 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

120/80 36.8 169 50 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal OD15/600

110/70 36.8 165 55 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

120/80 36 160 60 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

100/60 36.8 159 49 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal OD25/600

100/60 36.8 170 45 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

100/60 36.8 167 63 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

120/80 36.7 170 55 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

110/70 36.8 171 82 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal Normal

100/60 36.7 163 47 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal OD120/600

100/60 36.7 170 65 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal OD120/600
100/60 36.8 160 55 Normal Normal Normal Bulat Bulat Normal Normal OD20/600
 Pemeriksaan Fisik

telinga hidung tenggorokan

sus Mata serumen membran nyeri Mulut

rongga ketok pharynx tonsil
Visus Mata Buta Warna hidung
Kanan Kiri Kanan Kiri sinus
Kiri
Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

OS20/600 Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

OS40/600 Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal PARSIAL Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

OS15/600 Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

OS25/600 Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

OS120/600 Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal

OS120/600 Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal
OS20/600 Negatif Normal Normal Intak Intak Normal Normal Normal Normal Normal
 leher dada paru paru riwaya
jantung abdomen

kelenjar penyakit
gerakan mammae bentuk auskultasi perkusi
thyroid diderita
Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal

RIWAYAT SAKIT PARU 2 THN YG LALU

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -

Normal Normal Normal Normal Veskuler Sonor Normal Normal -
 riwayat pasien riwayat pasien dalam dan keluarga

kecelakaan operasi HT DM Penyk lain

- - - - -

- - - - ASMA(IBU)

- - - - -

- - - - -

- - AYAH - -

3 TAHUN YG LALU VL - - - -

- - - - STROKE (AYAH)

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

6 THN YG LALU - IBU - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -

- - - - -
- - KAKEK - -
 MAKROSK
NO MCU NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR BAGIAN
WARNA

1 MUHAMMAD EMIL RIFQI LAKI-LAKI 5/11/1994 SABLON Kuning Muda

2 ACHMADI LAKI-LAKI 9/10/1981 SABLON Kuning Tua

3 MUHAMMAD BAYU LISTYONO LAKI-LAKI 6/17/1997 SABLON Kuning Muda

4 ADITYA RISKI IMANI LAKI-LAKI 5/27/2000 SABLON Kuning Muda
 URINE
PT. HWA SEUNG INDONESIA
01 APRIL 2019

URINALISA
MAKROSKOPIS KIMIA
BERAT
KEJERNIHAN DARAH PH LEUCOSIT NITRIT REDUKSI PROTEIN UROBILINOGEN
JENIS

Agak Keruh Negatip 1,020 6,0 Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip

Jernih Negatip 1,030 5,5 Negatip Negatip Negatip Negatip Negatip

Agak Keruh Negatip 1,030 6,0 Negatip Negatip Negatip Negatip Positif
Jernih Negatip 1,030 6,0 Positif Negatip Negatip Positif Negatip
SA
MIKROSKOPIS

BILIRUBIN BLOOD KETON EPITEL LEKOSIT ERITROSIT SILINDER KRISTAL BAKTERI

Negatif Negatip Negatip 3-4 2-3 1-2 0 Negatip Negatip

Negatif Negatip Negatip 8-9 3-4 0-1 0 Negatip Negatip

Positif Negatip Negatip 8-9 4-5 0-1 0 Negatip Negatip

Negatif Negatip Negatip 5-6 3-4 1-2 0 Negatip Negatip
 PT.

Hemoglobin Lekosit
NO MCU NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR BAGIAN
5,0 - 10,0
12 - 15 g/dl 10^3 / ul

1 MUHAMMAD EMIL RIFQI LAKI-LAKI 5/11/1994 SABLON 15,7 9,1

2 ACHMADI LAKI-LAKI 9/10/1981 SABLON 14,0 7,4

 HEMATOLOGI
PT. HWA SEUNG INDONESIA
01 APRIL 2019

HEMATOLOGI LENGKAP
Eritrosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC LED Basofil Eosinofil
3,90 - 5,60 150 - 450 0 - 15 mm/jam
35 - 47 % 76 - 96 f/l 27,0pg
- 32,0 29,0 - 36,0 0-2% 1-3%
10^6 / ul 10^3 / ul g/dL 1 jam 2 jam

4,8 208 46,4 96 32 33 7 14 0 1

4,3 216 41,7 96 32 33 6 11 0 2

GKAP
Netrofil BtgNetrofil Seg Limfosit Monosit

2-5% 47 - 80 % 20 - 45 % 2 - 10 %

2 71 45 8

2 38 52 6
 REKAPITULASI HASIL MEDICAL CHECK UP
RONTGENT
PT. HWA SEUNG INDONESIA
01 APRIL 2019

TANGGAL
NO NAMA JENIS KELAMIN BAGIAN
LAHIR

1 MUHAMMAD EMIL RIFQI LAKI-LAKI 5/11/1994 SABLON

2 ACHMADI LAKI-LAKI 9/10/1981 SABLON

3 MUHAMMAD BAYU LISTYONO LAKI-LAKI 6/17/1997 SABLON

4 ADITYA RISKI IMANI LAKI-LAKI 5/27/2000 SABLON

5 MUHAMMAD UNGGUL PAMUNGKAS LAKI-LAKI 8/27/1997 SABLON

6 ROY NUR ROUF LAKI-LAKI 5/9/2000 SABLON

7 NURUL HUDA LAKI-LAKI 2/23/1991 SABLON

8 RIKZA MU`IJUDIN LAKI-LAKI 8/17/1999 SABLON

9 CHANDRA WAHYU SAPUTRA LAKI-LAKI 8/20/1999 FINISH GOOD

10 WAHYU HIDAYAT LAKI-LAKI 11/14/1999 FINISH GOOD

11 MUHAMMAD SAEFUDIN LAKI-LAKI 7/8/2000 SABLON

12 MUHAMMAD HABIB MAULANA LAKI-LAKI 6/13/2000 SABLON

13 AHMAD FARIK LAKI-LAKI 6/24/1997 CUTTING

14 MUHAMMAD MAHFUDON LAKI-LAKI 4/1/1985 SABLON

15 PURWADI LAKI-LAKI 1/3/1998 SABLON

16 ALFAJAR TRI HANDOKO LAKI-LAKI 10/22/1997 SABLON

17 RIZAL NUR WAHYUDI LAKI-LAKI 1/25/2000 SABLON

18 AHMAD WAHYU MAULANA LAKI-LAKI 9/26/1993 SABLON

19 WILDAN MUBAROK LAKI-LAKI 9/8/1999 SABLON

20 MUHAMMAD ARIS WAHYUDI LAKI-LAKI 10/17/1983 SABLON

21 NUR FATONI LAKI-LAKI 5/5/1983 SABLON

LASI HASIL MEDICAL CHECK UP
RONTGENT
HWA SEUNG INDONESIA
01 APRIL 2019

RONTGENT KETERANGAN

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAMPAK KELAINAN Pleuritis Dx, DD/- Effusi Pleura 6

TAK TAMPAK KELAINAN

TAK TAMPAK KELAINAN

TAK TAMPAK KELAINAN

TAK TAMPAK KELAINAN

TAK TAMPAK KELAINAN

TAK TAMPAK KELAINAN

TAK TAMPAK KELAINAN

No. NAMA JENIS KELAMIN TAGGAL LAHIR BAGIAN

1 MUHAMMAD EMIL RIFQI LAKI-LAKI 5/11/1994 SABLON

2 ACHMADI LAKI-LAKI 9/10/1981 SABLON

3 MUHAMMAD BAYU LISTYONO LAKI-LAKI 6/17/1997 SABLON

4 ADITYA RISKI IMANI LAKI-LAKI 5/27/2000 SABLON

5 MUHAMMAD UNGGUL PAMUNGKAS LAKI-LAKI 8/27/1997 SABLON

6 ROY NUR ROUF LAKI-LAKI 5/9/2000 SABLON

7 NURUL HUDA LAKI-LAKI 2/23/1991 SABLON

8 RIKZA MU`IJUDIN LAKI-LAKI 8/17/1999 SABLON

9 CHANDRA WAHYU SAPUTRA LAKI-LAKI 8/20/1999 FINISH GOOD

10 WAHYU HIDAYAT LAKI-LAKI 11/14/1999 FINISH GOOD

11 MUHAMMAD SAEFUDIN LAKI-LAKI 7/8/2000 SABLON

12 MUHAMMAD HABIB MAULANA LAKI-LAKI 6/13/2000 SABLON

13 AHMAD FARIK LAKI-LAKI 6/24/1997 CUTTING

14 MUHAMMAD MAHFUDON LAKI-LAKI 4/1/1985 SABLON

15 PURWADI LAKI-LAKI 1/3/1998 SABLON

16 ALFAJAR TRI HANDOKO LAKI-LAKI 10/22/1997 SABLON

17 RIZAL NUR WAHYUDI LAKI-LAKI 1/25/2000 SABLON

18 AHMAD WAHYU MAULANA LAKI-LAKI 9/26/1993 SABLON

19 WILDAN MUBAROK LAKI-LAKI 9/8/1999 SABLON

20 MUHAMMAD ARIS WAHYUDI LAKI-LAKI 10/17/1983 SABLON

21 NUR FATONI LAKI-LAKI 5/5/1983 SABLON

 HASIL REKAPITULASI

Tanda Vital Hema Urine Anamnesa Mata

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

MATA OD20/600
Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan OS20/600

MATA OD20/600
Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan OS40/600

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Buta Warna Parsial

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

MATA OD15/600
Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan OS15/600

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

MATA OD25/600
Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan OS25/600

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan Normal

MATAOD120/600 OS
Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan 120/600

MATA OD120/600
Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan OS120/600

MATA OD20/600
Normal Normal Normal Tidak Ada Keluhan OS20/600
APITULASI

THT Mulut Leher Dada Paru-Paru Jantung Abdomen

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

 RONTGENT KETERANGAN

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN MATA OD20/600 OS20/600

TAK TAMPAK KELAINAN MATA OD20/600 OS40/600

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN BUTA WARNA PARSIAL

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN MATA OD15/600 OS15/600

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

MATA OD25/600 OS25/600, Pleuritis Dx,

TAMPAK KELAINAN DD/-Effusi Pleura 6

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN -

TAK TAMPAK KELAINAN MATAOD120/600 OS 120/600

TAK TAMPAK KELAINAN MATA OD120/600 OS120/600

TAK TAMPAK KELAINAN MATA OD20/600 OS20/600

 KETERANGA HASIL
SARAN Fit/Unfit/Fit With
Note

- FIT

- FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA FIT

- FIT

- FIT

- FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA (DI

TEMPATKAN PADA POSISI BAGIAN YANG FITH WITH NOTE
TIDAK MEMERLUKAN KETAJAMAN WARNA)

- FIT

- FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA FIT

- FIT

- FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA, KONSUL UNFIT

DOKTER SPESIALIS PARU

- FIT
 - FIT

- FIT

- FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA FIT

KONSUL DOKTER SPESIALIS MATA FIT