NEOPLASIAS MALIGNAS DEL ESTÓMAGO

Las tres neoplasias gástricas malignas primarias comunes son adenocarcinoma

(95%), linfoma (4%) y tumor del estroma gastrointestinal maligno (GIST) (1%).

Adenocarcinoma (cáncer gástrico)

El cáncer del estómago es más común en sujetos con gastritis atrófica, anemia

perniciosa, grupo sanguíneo A o un antecedente familiar de esta malformación. Otros

factores de riesgo del cáncer gástrico que suelen aceptarse son dieta (nitratos, sal,

grasa), adenomas gástricos, tabaquismo.

A. Padecimientos premalignos del estómago

 Pólipos: Hay cinco tipos de pólipos epiteliales gástricos: inflamatorio,

hamartomatoso, heterotópico, hiperplásico y adenomatoso. Los individuos con

poliposis adenomatosa familiar poseen una prevalencia de pólipos gástricos

adenomatosos (alrededor de 50%) y es 10 veces más probable que desarrollen

adenocarcinoma en comparación con la población general.

 Gastritis atrófica: es el precursor más común del cáncer gástrico, en particular

el subtipo intestinal. Una recomendación razonable en enfermos con gastritis

atrófica e infección por Helicobacter es el tratamiento de este microorganismo.

 Cáncer del remanente gástrico: Casi todos los tumores se desarrollan más

de 10 años después de la operación inicial y suelen surgir en un área de

gastritis, metaplasia y displasia crónicas.

 Otros estados premalignos: Los familiares de primer grado de pacientes con

cáncer gástrico tienen un riesgo dos a tres veces mayor. Los enfermos con

cáncer colorrectal no polipósico hereditario (CCNPH) tienen 10% de riesgo,

con predominio del subtipo intestinal. Por lo regular, en la enfermedad de

Menetrier supone un riesgo de 5 a 10% de adenocarcinoma.

B. Patología del cáncer de estómago

El cáncer gástrico temprano se define como un adenocarcinoma limitado a la mucosa

y submucosa del estómago, al margen del estado de los ganglios linfáticos. Casi 70%

de los cánceres gástricos tempranos está bien diferenciado y 30% no. La tasa total de

curación del cáncer gástrico temprano mediante resección gástrica adecuada y

linfadenectomía es de 95%.

Existen cuatro formas macroscópicas de cáncer gástrico: polipoide, fungoide, ulceroso

y escirro. En los dos primeros, el mayor volumen de la masa tumoral es intraluminal.

En los dos últimos subtipos, casi toda la masa tumoral se encuentra en la pared del

estómago. Los tumores escirros (linitis plástica) tienen un pronóstico en particular malo

y no es raro que incluyan la totalidad del estómago. En fecha reciente ha habido un

desplazamiento proximal de los tumores en el estómago, de tal manera que la

distribución es ahora distal (40%), media (30%) y proximal (30%).

C. Manifestaciones clínicas
Los síntomas más comunes son pérdida de peso y disminución del consumo de

alimentos por anorexia y saciedad temprana. También es común dolor del abdomen

(casi nunca intenso y a menudo soslayado). Otros síntomas incluyen náuseas,

vómitos y meteorismo. Es rara una hemorragia GI aguda (5%), pero es común una

pérdida sanguínea oculta crónica que se manifiesta por anemia ferropriva y heces

positivas a hemo. Cuando el tumor incluye el cardias del estómago es habitual la

disfagia.

Es importante buscar los datos siguientes: linfadenopatía cervical, supraclavicular

(ganglio de Virchow) y axilar; derrame pleural metastásico o neumonitis por aspiración;

masa abdominal, metástasis umbilicales palpables; ascitis; “metástasis en gota”, o

entrepaño rectal de Blumer en el fondo de saco de Douglas.

 D. Valoración diagnóstica

A todos los pacientes en los que se incluye cáncer gástrico en el diagnóstico

diferencial deben realizarse endoscopia y biopsia. La estadificación preoperatoria del

cáncer gástrico suele llevarse mediante un estudio de CT abdominal y pélvico con

contraste intravenoso y oral. El ultrasonido endoscópico (EUS) es muy preciso para

diferenciar el cáncer gástrico temprano (T1) de tumores más avanzados. La utilidad de

la laparoscopia o la citología peritoneal para la estadificación del cáncer gástrico

depende de la situación de cada paciente individual.

E. Tratamiento

La única terapéutica curativa del cáncer gástrico es la ablación. El objetivo del

tratamiento quirúrgico curativo es resecar la totalidad del tumor. Todos los márgenes

(proximal, distal, radial) deben ser negativos y se requiere una linfadenectomía

adecuada.

 Extensión de la gastrectomía: La operación estándar es la gastrectomía

subtotal radical. La reconstrucción se lleva a cabo con una gastroyeyunostomía

de Billroth II, pero si queda un remanente gástrico pequeño (<20%) se

considera una reconstrucción de Roux. La mortalidad quirúrgica es alrededor

de 5%. No se practica una gastrectomía total a menos que sea necesario

obtener una resección R0.

 Extensión de la linfadenectomía: La operación estándar para cáncer gástrico

es la gastrectomía D2, que incluye una linfadenectomía más extensa. En la

gastrectomía estándar D2 se extirpan la capa peritoneal que recubre el

páncreas y el mesocolon anterior, junto con los ganglios situados a lo largo de

las arterias hepática y esplénica y los ganglios crurales.

  Quimioterapia y radiación: No existe una indicación para el uso regular de

radiación sólo como coadyuvante, pero en ciertos pacientes puede ser una

paliación muy eficaz para hemorragia o dolor.

 Resección endoscópica: algunos individuos con cáncer gástrico temprano

podrían tratarse mejor con la técnica endoscópica, ello debe limitarse a

enfermos con tumores menores de 2 cm, que en el EUS son negativos a

ganglios y están limitados a la mucosa.

Tumor del estroma gastrointestinal maligno

Se originan en el tejido mesenquimatoso a partir de una línea celular de origen no

preciso (tal vez multipotencial). Existen diversos patrones de diferenciación que

incluyen los tipos de músculo liso, denominado con anterioridad leiomiosarcoma, y

epitelioide.

Los GIST son neoplasias submucosas que crecen con lentitud.

Las lesiones más pequeñas se reconocen de manera incidental, las lesiones más

grandes inducen síntomas de pérdida de peso, dolor del abdomen, plenitud, saciedad

temprana y hemorragia. Es posible palpar una masa abdominal.

Con frecuencia se diseminan por vía hematógena a hígado o pulmón. El diagnóstico

se establece por endoscopia y biopsia. El estudio para metástasis incluye CT de tórax,

abdomen y pelvis. El tratamiento adecuado es la resección en cuña con márgenes

limpios y el pronóstico depende del tamaño del tumor y el recuento mitótico.