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AUDITORIA EM SISTEMAS DE
SAÚDE
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ORGANIZAÇÃO PRESTADORA de serviços de saúde
Prestador: Hospitais, Clínicas, Unidades Básicas de Saúde.
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De acordo com Évora, a tecnologia computacional pode
contribuir para aprimoramento da qualidade da assistência à
saúde, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de
decisão, a comunicação, o controle gerencial e as mudanças na
estrutura organizacional. A autora complementa ainda que os
sistemas de informação estratégicos, administrativos e
operacionais podem auxiliar na estruturação, operacionalização,
controle e avaliação do desempenho do serviço.
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CLASSIFICAÇÃO
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Quanto ao caráter:
1- Auditoria Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos
sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao
setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é
exercida pelos médicos e outros.
2- Auditoria Operacional: é o momento no qual são auditados os
procedimentos durante e após terem acontecido. O auditor atua junto
aos profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico
do paciente internado, verificando a procedência e gerenciando o
internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais
e medicamentos de alto custo, e também verificando a qualidade da
assistência prestada. É nesta hora que o auditor pode indicar, com a
anuência do médico ou outro profissional assistente, outra opção de
assistência ao usuário, como o Home Care ou o Gerenciamento de
Casos Crônicos. Home care – modalidade de Serviço de Assistência
à Saúde (internamento domiciliar).
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3- Auditoria Analítica: Junqueira engloba nesta classificação as
atividades de análise dos dados levantados pela Auditoria
Preventiva e Operacional, e da sua comparação com os
indicadores gerenciais e com indicadores de outras
organizações.
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Possíveis irregularidades ou inconformidades podem ser
negociadas antes do envio da conta hospitalar à fonte pagadora,
com mútua e formal concordância do contratado e contratante. A
outra possibilidade é da Auditoria de Contas ser realizada nas
instalações da organização pagadora.
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O auditor externo (o qual realiza suas atividades junto aos
Prestadores) possui um formulário para coletar dados, o qual será
apresentado junto à fonte pagadora para que se evidencie a atuação
do auditor, e para que se visualize com clareza onde foram
detectadas as inconformidades, realizadas as glosas, e de quanto
deverá ser o pagamento final ao Prestador do serviço de saúde.
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Muitas vezes, a única fonte de informação que os auditores internos
(que fazem auditoria nas dependências da Operadora de Saúde)
possuem é o formulário de coleta de dados, quais inconformidades
são achadas nas contas, os quais não refletem os acordos
contratuais entre as partes envolvidas no processo de cobrança/
pagamento dos Serviços de Atenção à Saúde.
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FORMULÁRIOS
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14. Valores Referenciais - São valores que incluem os custos de
toda a internação. Geralmente são criados códigos diferenciados
para que não se confunda o código que contém somente o
procedimento, daquele que contém procedimento, honorários,
diárias, taxas, materiais, medicamentos, serviços, etc.,
previamente acordados entre Operadora e Prestador.
A decisão de elaboração dos valores referenciais para
determinados procedimentos pode ser uma prática bastante
interessante para os envolvidos na assistência do paciente. Para a
Operadora, facilita consideravelmente o trabalho da auditoria de
contas, otimizando o tempo, direcionando sua atividade para a
avaliação da qualidade da assistência prestada. Além disso, a
administração da Operadora pode atuar com maior segurança no
gerenciamento dos seus custos. Uma vez conhecido o valor de
determinada internação “empacotada”, é possível agendá-la de
acordo com as prioridades dos usuários e mesmo da própria
Operadora.
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17. Avaliação da Qualidade - Nesta categoria foram agrupados
campos para coleta de dados os quais visam a Auditoria da
Qualidade da Assistência a Saúde, e não a Auditoria de Contas
Hospitalares. Esta atividade da auditoria em saúde é pouco realizada
pelos profissionais que realizam a Auditoria de Contas Hospitalares,
mas nem por isso esta análise deixa de ser importante e apresenta-se
como um diferencial do presente estudo. A categoria “Avaliação da
qualidade” compreende os dados coletados referentes aos registros
Médico,Enfermagem e de outras categorias , e aos Resultados da
Internação.
Com relação aos registros Médicos, os dados avaliados
correspondem à presença ou não de prescrição e evolução médicas
diárias, solicitações de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
(SADT), e intercorrências relacionadas ao internamento do paciente.
Já para os registros da Enfermagem, o relatório, a evolução e a
prescrição de enfermagem são avaliados com relação à sua presença
ou não.
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Dados do Resultado da Internação incluem se foi melhora, cura,
óbito ou evasão.
Marin, citando Casey, pondera que a melhoria da qualidade de
atendimento ao paciente depende de alguns fatores, a saber:
a) da competência do profissional designado para medir e avaliar a
efetividade do serviço executado, o qual deve dispor sobre os dados
relativos aos pacientes de modo que representem alguma
informação, que por sua vez demonstre significado para os
responsáveis pela avaliação;
b) do domínio e controle que os profissionais da assistência têm
sobre a informação relativa aos pacientes, sobre a qualidade de
atendimento, e de como devem utilizar a informação para mudar e
direcionar a sua prática e avaliar o desempenho da equipe.
18. Considerações do Auditor - Trata-se de um campo aberto, para
considerações, complementações, justificativas, comentários do
auditor em relação à internação auditada, ou relacionado a
intercorrências com o faturamento do hospital.
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19. Motivos da Glosa - Esta categoria não contempla dados que
devem ser coletados e preenchidos no formulário, mas
compreende uma relação de motivos para as glosas realizadas, os
quais orientam o preenchimento dos campos de Motivo de Glosa
presentes na maioria dos quesitos do formulário.
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TISS
de Saúde Suplementar, ou seja, para
TISS – Tecnologia de Informação
os planos privados de saúde.
É uma iniciativa do Ministério da Saúde para melhoria na
qualidade do atendimento, racionalização dos custos
administrativos de operadoras e prestadores e otimização dos
recursos existentes.
Padrão para troca de informações entre operadoras de
planos privados de assistência à saúde e prestadores de
serviços de saúde para melhoria na qualidade do
atendimento, racionalização dos custos administrativos de
operadoras e prestadores e otimização dos recursos
existentes
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LEGISLAÇÃO BÁSICA DOS PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE
LEI 9.656 DE 03/06/98 – dispõe sobre Planos e Seguros Privados de
Assistência
á Saúde
Medidas Provisórias – 1.665, 1.685 E 1.730 – LegislaçãoBásica
sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência á Saúde
Resoluções de n1 a 14 do CONSU (Conselho de Saúde
Suplementar)
Lei 8.078 de 11/09/90 – Código de Defesa do Consumidor
Resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
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AVALIAÇÃO DAS FORMAS DE
PAGAMENTO, DA PRESTAÇÃO DE
SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES
Pagamentos por Procedimentos
Diária Global
Pacotes
Pagamentos por Patologias
Capitação
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COMPONENTES DE UM PLANO DE AVALIAÇÃO
Definir os objetivos da avaliação.
Selecionar os indicadores adequados para a avaliação.
Definir que dados necessitam ser coletados para a avaliação.
Identificar os métodos, técnicas e instrumentos de coleta de dados
adequados para a avaliação.
Analisar, interpretar e comparar os resultados obtidos.
do processo avaliativo, recomendações para implementar
Propor, ao final
ações corretivas.
Elaborar um cronograma para o processo avaliativo.
Fixar recursos necessários para realizar a avaliação. (SERAPIONI, 2002)
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SISTEMAS E APLICATIVOS RELACIONADOS AO
SUS
SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica, PACS,PSF
SIGAB – Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial
Básica, informações sobre atendimento clínico, odontológico,
imunizações
complementares, informações sobre
e serviços
endemias e morbidade
SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em
Saúde,
com ações e serviços públicos de
receitas totais e despesas
saúde das 3 esferas de governo
SIDRA – Sistema IBGE de Recuperação Automática, site de
consulta
de preços médios de produtos, índice de preços, alterações
da moeda nacional, entre outros
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação, registro
e processamento dos dados sobre agravos de notificação
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SIM – Sistema de Informação Básica sobre Mortalidade,
declaração
de óbitos, prevenção e controle de doenças, análise
epidemiológica, estatísticas de saúde demográfica
SINASC – Sistema de Informações de Nascidos Vivos, análise
Estatística, epidemiológica e demográfica
SI-PNI – Sistema de Informações do Programa Nacional de
Imunizações,
quanto á ocorrência de surtos ou epidemias,
avaliação
controle do estoque
SIG/FIO-CRUZ - Sistema de Informações Geográficas da Fiocruz,
desenvolvimento
de metodologias de análise espacial e
georeferênciamento de dados em microregiões
SIASI – Sistema de Informações de Saúde Indígena, perfil
epidemiológico e condição sanitárias de cada comunidade
SNVE – Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica,
monitoramento do quadro sanitário do país
SISCAM/SISCOLO – Sistema de Informação do Câncer da Mulher,
ações para combate ao câncer de colo uterino
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HOSPUB – Sistema Integrado de INFORMAÇÃO DE
Ambiente Hospitalar, sistema on-line, suprir necessidades
operacionais em diversos setores/serviços, atendimento secundário
e ou terciário
SIAFI – Sistema Integrado de Administração Financeira do
governo
instrumento
Federal, sistema on-line, constitui no principal
de administração financeira e orçamentária da União
SINITOX – Sistema Nacional de Informações Tóxico-
Farmacológicas, constituído em 1980, documentação e informação
DÉBITO – Sistema de Autorização de Débito, atualização
automática em um único demonstrativo de um ou mais lançamentos
SINTEGRA – Sistema Integrado de Informações sobre
Operações Interestaduais com Mercadorias e serviços, em
implantação, informações tributárias
SISPRENATAL – Sistema De Informação do Programa de
Humanização no Pré-Natal e Nascimento,.
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Instituído Pela Lei Nº 8.080, De 19 De Setembro
De 1990, Se Subdivide Em Dois Ramos
Principais
Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA
Sistema de Informações Hospitalares - SIH
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CADSIA – Programa de emissão de relatórios, fornece
principalmente a FCA e FPO de uma unidade ou mantenedora
uma determinada competência, substituído pelo CNES.
para
TABWIN – Programa tabulador genérico que funciona em
ambiente Windows. Permite a confecção de vários relatórios.
TABNET – Tabulador online que funciona pela internet.
Permite também a confecção de vários relatórios, mas sob um
foco mais gerencial, por não permitir o detalhamento das
informações das Unidades Ambulatoriais.
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Com o avanço da implantação do SUS em todo o País, e
dando seqüência a seus princípios, tornou-se necessário o
estabelecimento de mecanismos operacionais que permitissem
a efetiva descentralização da gestão dos serviços de saúde.
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O SIH/SUS, sistema que processa as AIHs, contém informações
que viabilizam efetuar o pagamento dos serviços hospitalares
prestados pelo SUS, por meio da captação de dados em disquete,
CD, das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).
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Suas informações facilitam as atividades de Controle e
Avaliação e Vigilância Epidemiológica em âmbito nacional
e estão disponíveis para consulta, por meio de produtos
desenvolvidos pelo DATA/SUS, gerados a partir o
processamento da AIH: o BDAIH, o CD-ROM, o MS-BBS e
por meio das tabulações disponibilizadas via internet.
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CNCT/CGDNCT/DENASUS/MS Auditoria no SUS
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O SGAIH passou a ser obrigatório a partir de novembro/99, em
substituição ao PGFAIH. Em outro momento, é feito o controle
do teto financeiro do município ou estado, pelo CTF
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PROGRAMAS E FERRAMENTAS UTILIZADOS NO SIH/SUS
SGAIH – Sistema de Gerenciamento de AIH feito pelo Gestor que
analisa e efetua bloqueio de pagamentos de AIH, caso necessário
BDAIH– Sistema de consulta de alguns dados consolidados dos
hospitais
GRCAIH – Geração de Relatórios Contábeis da AIH
CTF – Sistema de Controle de Teto Financeiro, utilizado pelo Gestor
preenchida pelo prestador e
FCH – Ficha Cadastral do Hospital
encaminhada ao Gestor - CNES
formulário para
FCT – Programa de apoio à entrada de dados pelo
Cadastramento de Terceiros utilizado pelo Gestor
– Sistema de AIH Módulo de entrada de dados pelo
SISAIH01
prestador
SISAIH02 – Sistema de AIH. Módulo de críticas do Gestor
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SISAIH05 – Sistema de AIH. Módulo de integração dos arquivos de
vários prestadores, realizado pelo Gestor
TABWIN – Tabulador Windows
TABNET – Tabulador internet RELATÓRIOS DE SAÍDA DO
SISTEMA Destacamos os três programas mais utilizados pelo
Departamento: BDAIH, TABWIN e TABNET. BDAIH
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As informações de maior interesse ao técnico de auditoria
estão CNES, campo CONSULTA, onde é possível acessar o
cadastro de Estabelecimentos onde teremos informações
diversas sobre a instituição.
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A PALAVRA DE ORDEM É:
PARCERIAS
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