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UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:
Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco
En la Localidad de……………., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento de
………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los
siguientes:
En representación de la Autoridad Local
Sr(a)………………………..…. : Juez de Paz.
En representación de la Municipalidad
. ………………………………. : Responsable del Área Técnica Municipal.
. ………………………………: Asistente del Área Técnica Municipal u otro miembro de la
municipalidad.
Con la finalidad de proceder a la CONSTATACIÓN Y VERIFICACION del CENTRO POBLADO
…………… del distrito de ………………………… Provincia ………………………Región Cusco, según
coordenadas del INE.
Luego de haber realizado el recorrido en forma conjunta, se CONSTATA Y VERIFICA QUE NO SE
CUENTA CON VIVIENDAS PARTICULARES O POBLACION. En fe de lo cual proceden a firmar los
presentes:
POR LA MUNICIPALIDAD:
...............................………… ................................…………
Responsable Área Técnica Otro miembro de la
Municipal Municipalidad
POR LA LOCALIDAD:
…………………………………………………………
Juez de paz del distrito y/o Jefe de la CCPP
D.N.I. N°
UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:
Ubigeo :
Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco
En la Localidad de……………., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento de
………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los
siguientes:
En representación de la Autoridad Local
Sr(a)………………………..…. : Juez de Paz u otra autoridad local.
En representación de la Municipalidad
. ………………………………. : Responsable del Área Técnica Municipal.
. ………………………………: Asistente del Área Técnica Municipal u otro miembro de la
municipalidad.
Con la finalidad de proceder a la VERIFICACION del CENTRO POBLADO …………… del distrito de
………………………… Provincia ………………………Región Cusco, según coordenadas del INE.
Luego de haber realizado el recorrido en forma conjunta, se VERIFICA QUE NO ES POSIBLE
DETERMINAR SU UBICACIÓN. En fe de lo cual proceden a firmar los presentes:
POR LA ENTIDAD:
...............................………… ................................…………
Responsable Área Técnica Otro miembro de la
Municipal Municipalidad
POR LA COMUNIDAD:
…………………………………………………………
Juez de paz del distrito y/o Jefe del CCPP
D.N.I. N°
N° Cantidad Descripción
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
………………………………… …………………………
Presidente de la OC Tesorero de la OC
……………………………… …………………………
Secretario de la OC Operador de la OC
Lugar
Fecha
Hora de inicio
V. CONCLUSIONES
Hora de término
EN CASO LA JASS CUENTE CON ALGUNOS MATERIALES, SOLAMENTE SE DEBE DAR LAS HERRAMIENTAS QUE LES FALTA Y
ADJUNTAR LA COPIA DEL LIBRO DE INVENTARIO DE ALMACEN
LIBRO DE INVENTARIO
NOMBRE DEL
SERVICIO
CENTRO POBLADO
RESPONSABLE DE
LA EJECUCIÓN DE
ACTIVIDADES
……………………………………… ……………………………….
Responsable de la ejecución de Presidente de la JASS
las actividades
…………………………………….. ………………………………
Secretario de la JASS Tesorero de la JASS
CENTRO POBLADO
RESPONSABLE DE LA EJECUCION DE LAS
ACTIVIDADES
PLAZO DE EJECUCIÓN:
MONTO EJECUTADO:
………………………………………… ……………………………………
Responsable de la ejecución de Representante de la
las actividades Municipalidad
………………………………….….. ..………………..……………….
Presidente de la JASS Secretario de la JASS
……………………………………
Tesorero de la JASS
UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:
Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco
Con la finalidad de proceder a la VERIFICACION DEL CENTRO POBLADO SIN SISTEMA DE AGUA, en
el CC. PP de …………… del distrito de ………………………… Provincia ………………………Región
Cusco.
Luego de haber verificado y realizado el recorrido en forma conjunta, se evidencia que el centro poblado,
NO CUENTA CON SISTEMA DE AGUA. Es necesario aclarar que no se considera como sistema de
agua a instalaciones provisionales o artesanales. En fe de lo cual proceden a firmar los presentes:
POR LA MUNICIPALIDAD:
...............................………… ................................…………
Responsable Área Técnica Otro miembro de la
Municipal Municipalidad
POR LA COMUNIDAD:
……………………………………………….
Presidente de la Comunidad Campesina
D.N.I N°
NOMBRE DEL
SERVICIO
CENTRO POBLADO
RESPONSABLE DE
LA EJECUCION DE
ACTIVIDADES
El día de la fecha se tendrá por fecha cierta a partir de la cual se computarán los
plazos para la ejecución de los trabajos acordados.
………………………………………… …………………………………
Responsable de la ejecución de Presidente de la JASS
actividades
………………………………………… …………………………………
Secretario de la JASS Tesorero de la JASS
-------------------------------------------------------------------
UBICACIÓN:
Georreferencia UTM: ZONA: Este: Norte:
Ubigeo :
Localidad :
Distrito :
Provincia :
Región : Cusco
En la Localidad de……………….., Distrito de …………………, Provincia ………………….., Departamento
de ………….; siendo las ……………del día…………….……….. del año 201…, se hicieron presentes los
siguientes:
En representación de la Autoridad Local
Sr(a)………………………..…………. : Representante del puesto de Salud.
En representación de la Municipalidad
. ………………………………………... : Responsable del Área Técnica Municipal.
. …………………………………………: Asistente del Área Técnica Municipal u otro miembro de la
municipalidad.
Con la finalidad de recopilar INFORMACION SOBRE LOS CASOS DE IRAS Y EDAS y coordinaciones
posteriores sobre temas de SANEAMIENTO Y CALIDAD DE AGUA del CENTRO POBLADO ……………
del distrito de ………………………… Provincia ………………………Región Cusco, según coordenadas.
Luego de haber realizado el recorrido en forma conjunta, se VERIFICA QUE NO ES POSIBLE
DETERMINAR SU UBICACIÓN. En fe de lo cual proceden a firmar los presentes:
POR LA ENTIDAD:
…………………………………………………………
Responsable del puesto de salud y/u otro
miembro
D.N.I. N°
AGENDA:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
CONCLUSIONES:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...
Con lo que concluye el evento siendo las ……………………… Firmamos al pie del presente en
señal de ratificación de las conclusiones arribadas.
CONFORMIDAD DE FIRMAS
Promotor (a) de
medio ambiente
Segundo: los usuarios aceptan el pago de cuota mensual a partir del mes siguiente de la entrega
del servicio, la que cubrirá los gastos de administración, operación y mantenimiento de los
sistemas de saneamiento.
Siendo las_______________ Horas, se da por concluido la asamblea comunal y en conformidad
con los acuerdos tomados, se suscribe la presente acta.
Mes/Año___________________________________________________________
Distrito: ________________ Provincia: ________________Departamento: ___________
Establecimiento de Salud; _____________________________________________
Comunidad/ Anexo/ Sector: ____________________________________________
4. 01 Arco de sierra
5. 03 Hojas de sierra
7. 03 Cinta teflón
8. 01 Wincha de 5 mt.
9. 01 Martillo
11. 01 Brocha de 4”
ANEXO N° 7
MODELO DE REPORTE DEL REGISTRO DE INFORMACIÓN DE LAS ACCIONES DEL
MANTENIMIENTO DEL SISTEMA
II. INTRODUCCIÓN:
Realizar una breve descripción de los aspectos puntuales referente a las actividades
ejecutadas para el mantenimiento y recuperación de los sistemas de agua potable.
III. GENERALIDADES:
3.1. Ubicación
Departamento
Provincia
Distrito
Centro Poblado
Región Geográfica
Altitud msnm
Sector:
Pliego:
Nombre:
Responsable:
Deberá describir las actividades ejecutadas para cada partida de acuerdo a los
componentes intervenidos y según la programación definida en su “Plan de mantenimiento
y ficha de costeo”.
Deberá hacer el metrado real de las partidas de acuerdo a los componentes intervenidos.
Se adjunta Cuadro 2 de metrados:
Cuadro 2: Metrados
DESCRIPCIÓN DE MEDIDAS
PARTIDAS POR N° de
ITEM Unidad TOTAL
COMPONENTE DEL veces LARGO ANCHO ALTURA
SISTEMA
Deberá calcular los costos reales empleados para la ejecución de las actividades de
mantenimiento y recuperación del sistema, los mismos que deberán estar detalladas de
acuerdo a las partidas ejecutadas. Se adjunta Cuadro 3 de insumos:
Cuadro 3: Insumos
Precio Precio Total
Insumos Und Cantidad
Unitario S/. S/
TOTAL
Se deberá cuantificar en obra los materiales utilizados para cada partida, para lo cual
deberá considerar el total de insumos y mano de obra descritos en el Cuadro 3 y distribuir
por cada partida la cantidad exacta de materiales utilizados.
VII. CRONOGRAMAS:
Fecha de Inicio:
Fecha de Término:
Cuadro 5: Cronograma
SEMANA 3 SEMANA 4
TIEMPO
DESCRIPCIÓN DE PARTIDAS POR SEMANA 1 SEMANA 2
ITEM
COMPONENTE DEL SISTEMA
L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
1.1 PARTIDA
1.1.1 Sub - Partida
Deberá describir las dificultades que se han encontrado durante la ejecución de los
trabajos de mantenimiento y recuperación de los sistemas de agua potable.
ANEXOS