Informe de Atención Inicial de Urgencias Page 1 of 1

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

ANEXO TÉCNICO Nº. 2
INFORME DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO 3 2 3 Fecha 2 0 1 9 - 1 0 - 3 0 Hora 1 9 : 4 3 : 0 2

Nombre prestador : HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA NIT: 8 9 0 7 0 0 9 6 7 - 1
Codigo 7 3 5 0 4 0 0 7 0 3 0 1 Direccion Prestador CALLE 6 3-25
2 2 5 8 1 2 0 Departamento: 7 3 Municipio: 5 0 4
Telefono
Indicativo Numero Tolima ORTEGA
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: POLICIA NACIONAL POLICIA METROPOLITANA IBAGUE CODIGO: R E S 0 0 1
DATOS DEL PACIENTE
RODRIGUEZ YATE WILDER
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte
9 3 4 5 3 7 2 7
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin identificacion
Fecha de nacimiento 1 9 8 0 - 1 1 - 2 4
Cedula de Extranjeria
Direccion de Residencia Habitual BARRIO LUIS CARLOS GALAN LUIS CARLOS GALAN Telefono: 3208769328
Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4
Cobertura en Salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Subsidiada Planes Adicionales de Salud

Regimen Subsidiado - Total Poblacion Pobre No Cubierta Desplazado X Otro Cual: Policia Naciona

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificación Triage 1.Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Transito X 2.Amarillo
3.Verde
Ingreso a Urgencias Fecha: 2 0 1 9 - 1 0 - 3 0 Hora: 1 9 : 4 3 : 0 2
Paciente Viene Si Nombre prestador de servicios de salud : juafer
Remitido
X No Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4

Motivo de Consulta:
FIEBRE Y MALESTAR GENERAL.

Impresion Diagnostica Codigo CIE10 Descripcion:

Diagnostico Principal I 8 4 1 HEMORROIDES INTERNAS CON OTRAS COMPLICACIONES
Diagnostico Relacionado 1
Diagnostico Relacionado 2
Diagnostico Relacionado 3
Destino del Paciente
X Domicilio Internacion ContraRemision
Observacion Remision X Otro Cual ? AMBULATORIO
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa 2 2 5 8 1 2 0
Teléfono
Nombre: JAIME RAMIREZ ARANDA Indicativo + Numero + Ext
Cargo o actividad: Cargo General Teléfono Celular

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