Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

Questionário – Empresas de Engenharia, Arquitetura

Agronomia e Demais Profissões registradas no CREA e/ou CAU
Apólice Geral
(As informações aqui prestadas são única e exclusivamente para fins da contratação do Seguro
de Responsabilidade Civil Profissional – Pessoa Jurídica, ficando assegurado o sigilo das mesmas)

Dados Cadastrais do Proponente

Nome/ Razão Social CPF/CNPJ:

DDD: Telefone: Email para envio da apólice:

Endereço: Número:

Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP:

Data de início das Nº CREA/CAU: UF Data de registro CREA/CAU:

atividades

O nome da empresa foi alterado ou houve alguma fusão ou

consolidação, nos últimos cinco anos?
Sim Não Detalhar:

Número Total de Funcionários da Empresa:

Sócios/Diretores/Executi
Engenheiros Arquitetos
vos
Projetistas Técnicos Geólogos
Demais
funcionários/Estagiários

Condições Contratuais do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional - E&O Processo SUSEP nº: 15414.002556/2007-21 - Setembro2016
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Apólice Geral
Responsáveis Técnicos (da empresa e pelas obras/projetos/serviços):
N° de Tempo de
Reg.CREA/C Empresa:
Nome: Formação: Cargo: AU: UF:

Dados sobre o faturamento:

Últimos 12 meses Estimativa para os próximos12 meses

Faturamento Bruto no
País
Faturamento Bruto no
exterior
Valores dos Contratos:

Algum contratante ou cliente único representa mais de Si Não

50% da remuneração anual? m

Em caso afirmativo,
informar detalhes:

Dados sobre a Atividade da Empresa

Descreva detalhadamente a atividade da empresa, objeto da contratação do seguro:

Assinalar abaixo as atividades desempenhadas pela empresa:

Instalações e
Projetos Construção
Montagens

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Gerenciamento de Gerenciamento de
Manutenção
Projetos Obra
Laudos/Avaliações/Pe
Estudos de Viabilidade Fiscalização
rícias
Incorporação Assessoria Técnica

Outros Detalhar:

A quais das profissões abaixo a empresa se dedica inteiramente/parcialmente?

Indique a porcentagem (%) aproximada derivada dessas atividades:

Engenharia de Solos Engenharia Química

Engenharia de Estruturas Engenharia Naval/Marítima
Engenharia Civil Engenharia de Processos
Engenharia Mecânica Engenharia Nuclear
Engenharia Elétrica Engenharia Aeroespacial
Engenharia de Aquecimento e
Engenharia Ambiental
Ventilação
Arquitetura Agronomia
Topografia Engenharia de Minas
Geologia Automação industrial

Outros Detalhar:

Caso a empresa execute contratos que envolvam algumas das seguintes áreas
técnicas, indique as porcentagens (%) aproximadas de remuneração total derivada
de tais trabalhos nos últimos 12 meses:

Barragens Trabalhos de Esgoto

Produtos Químicos, Petroquímicos,
Túneis / Viadutos / Pontes
refinarias
Estradas e Rodovias Serviços em Estruturas Off-Shore
Minas Arenas/Estádios/Teatros

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Apólice Geral
Cais, Piers e Portos Estruturas de Estacionamento
Fundações e Escoramentos Sondagem
Construção de Edifícios Projetos Nucleares ou atômicos
Furação direcional pelo Método
Construção de Residências
não destrutivo
Construção Comercial Explosivos
Construção de
Projeto/Execução de Estruturas
Fabricas/Industrias
Aeroportos Hospitais/Saúde
Centro de Convenções Escolas
Telecomunicações Igrejas

Outros: Detalhar:

A Empresa utiliza subcontratados?

Sim Não Detalhar:

Empresas Subcontratadas Serviço Subcontratado

Cite as principais obras e/ou clientes durante os últimos 5 anos:

Cliente Obra/Serviço Ano Valor do Contrato

(Caso o espaço não seja suficiente, anexe relação complementar)

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Apólice Geral
A Empresa possui programa de treinamento, cursos,
Sim Não
seminários para funcionários?
A Empresa possui Programa de gerenciamento de risco? Sim Não
A Empresa possui Certificação? Sim Não
Detalhar:

São firmados contratos com clientes e subcontratados? Sim Não

Existe limitação de responsabilidade nos contratos? Sim Não

Consórcios e Joint Ventures:

A empresa ou algum sócio ou diretor faz parte de um consórcio ou empreendimento

conjunto?

Nome do Consórcio Objeto % Valores dos Contratos

Seguros semelhantes

Informe se a empresa contratou e/ou mantém seguro de Sim Não

Responsabilidade Civil
Profissional ou semelhante:
Seguradora: Importância
Segurada:
Prêmio Total: Vigência
Data Retroativa de Franquia
Cobertura

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Apólice Geral

Histórico de sinistros

O Proponente possui conhecimento de alguma Sim Não

reclamação ou fato que possa
gerar uma reclamação de terceiros quanto a sua
atividade profissional?
Em caso afirmativo,
informar detalhes:

Existe algum processo, mesmo que seja administrativo Sim Não

referente à sua
atividade profissional?
Em caso afirmativo,
informar detalhes:

Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante Sim Não

feita pelo proponente,
pelos atuais sócios ou por seus predecessores no
negócio?
Em caso afirmativo,
informar detalhes:

Importância Segurada desejada

R$ 100.000,00 R$ 1.000.000,00 R$ 7.000.000,00

R$ 200.000,00 R$ 2.000.000,00 R$ 10.000.000,00
R$ 300.000,00 R$ 3.000.000,00 R$ 12.000.000,00
R$ 500.000,00 R$ 5.000.000,00 R$ 15.000.000,00

Outros Valores
Opção Opção Opção 3:
1 2:

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Apólice Geral
Data retroativa necessária:

Observações
O proponente abaixo-assinado declara que todas as informações constantes do
presente questionário são verdadeiras.
Fica acordado que, em caso de contratação de apólice de seguro, este questionário (o
qual será arquivado pela Seguradora) será à base do contrato, uma vez que é
considerado parte integrante da apólice.
Fica entendido e acordado que o Proponente deve notificar a Seguradora sobre
qualquer alteração das informações contidas neste questionário, ocorridas antes do
início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar
ou cancelar qualquer cotação anterior.

Declaro estar ciente das Condições Contratuais do seguro e que as informações fornecidas neste
questionário são verdadeiras, firmo o presente.

Local: Data:

Nome do Proponente (Sócio ou Assinatura

Diretor da Empresa)

Declarações Finais

Certifique-se do correto preenchimento dos campos do questionário a fim de viabilizar a correta

análise de risco e agilizar a emissão da apólice. A aceitação do seguro estará sujeita à subscrição
do risco e aceitação da Seguradora;

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