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Die Behandlung des klinischen Perfektionismus: Ein integrativer Ansatz

Bachelor-Arbeit

in der Fachrichtung Psychologie

der Universität des Saarlandes

vorgelegt von

Victor Guillermo Giraldo Ayubi

Erstgutachterin/Betreuerin: PD Dr. Monika Equit

Zweigutachterin: Prof. Dr. Tanja Michael

Saarbrücken 2019
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung ................................................................................................................... 1
1. Einleitung ............................................................................................................................. 2
1.1. Definition, Facetten und Messinstrumente .................................................................... 3
2. Perfektionismus und psychische Störungen .......................................................................... 5
2.1.1 Perfektionismus und Depressionen .............................................................................. 5
2.1.2 Perfektionismus und Essstörungen .............................................................................. 7
2.1.3 Perfektionismus und Zwangsstörungen ....................................................................... 8
2.1.4 Perfektionismus und die anankastische Persönlichkeitsstörung ................................... 8
2.1.5 Perfektionismus und soziale Phobie ............................................................................. 9
2.1.6 Die Entwicklung des Perfektionismus ..........................................................................10
3. Therapieansätze ..................................................................................................................11
3.1.1 Winnicotts good enough Mother und die Entwicklung von Imperfektionstoleranz ......12
3.1.2 Kreativität und die Fähigkeit spielen zu können ..........................................................15
3.1.3 Psychotherapie nach Winnicott und Implikationen für die Behandlung des
Perfektionismus ..................................................................................................................16
4. Die Kognitive- Behaviorale-Therapie....................................................................................19
4.1 Perfektionismus- Profil ..................................................................................................19
4.2 Kognitive- Flexibilisierung ..............................................................................................21
4.2.1 Perfektionistische Kognitionen in Frage stellen .......................................................21
4.2.2 Selbstwert vom Erfolg entkoppeln ..........................................................................22
4.2.3 Perspektivenwechsel ..............................................................................................22
4.3 Perfektionistisches Verhalten ändern ............................................................................23
4.3.1 Expositionstherapie ................................................................................................23
4.3.2 Vermeidung von Rückversicherungsverhalten .........................................................24
4.3.3 Prioritätensetzung ..................................................................................................25
4.3.4 Mit dem Aufschieben aufhören...............................................................................26
4.3.5 Entspanntes und ausgeglichenes Zeitmanagement .................................................26
4.4 Evidenz zur Behandlung des Perfektionismus durch Kognitiv-Behaviorale Ansätze.........27
5. Eine musiktherapeutische Intervention zur Behandlung des Perfektionismus: ein integrativer
Ansatz .....................................................................................................................................28
5.1 Die Fähigkeit spielen zu können in der Musiktherapie ....................................................28
5.2 Interventionsbeispiel .....................................................................................................30
5.3 Umdeutung der musiktherapeutischen Intervention aus KVT-Gesichtspunkten .............32
5. Diskussion und Ausblick.......................................................................................................33
Literaturverzeichnis.................................................................................................................36
Anlagen...................................................................................................................................41
Eidesstattliche Erklärung .........................................................................................................42
Zusammenfassung

Der klinische Perfektionismus wurde mehrfach mit verschiedenen psychischen


Störungen assoziiert. Vor allem die Dimensionen Sozialer Perfektionismus, Sorge um
eigene Fehler und Zweifel an der eigenen Handlung werden als klinisch signifikant
betrachtet. In der vorliegenden Arbeit werden theoretische Grundlagen sowie
empirische Ergebnisse, die diese Verbindung untermauern, dargestellt. Des Weiteren
soll die Arbeit von D.W. Winnicott als Ausgangspunkt für einen psychodynamischen
Ansatz zur Behandlung des Perfektionismus betrachtet werden. Anschließend folgt die
Erörterung Kognitiv-Behavioraler Interventionen (KVT) zur Behandlung des
Perfektionismus. Exemplarisch für einen integrativen Ansatz wird eine
musiktherapeutische Intervention vorgestellt, die sowohl Winnicotts‘ Ideen als auch
Aspekte der KVT-Expositionstherapie veranschaulicht.

Schlüsselwörter: Perfektionismus und psychische Störung, Winnicott, die Fähigkeit


spielen zu können, Musiktherapie, Kognitive-Behaviorale Therapie.
1. Einleitung

Die Relevanz des Phänomens Perfektionismus ist angesichts seiner Rolle in der
Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen besonders hoch.
Beispielsweise ist der Perfektionismus in der Definition der anankastischen
Persönlichkeitsstörung, sowie von Ess- oder Zwangsstörungen bereits impliziert. Zudem
korrelieren bestimmte Perfektionismus-Dimensionen mit dem Vorliegen einer
Depression und einer Sozialen Phobie, sodass man den Perfektionismus als ein
transdiagnostisches Phänomen betrachteten kann. Eine gezielte Behandlung des
Perfektionismus zeigt außerdem einen positiven Effekt auf die Behandlung weiterer
psychischer Störungen (Egan, Wade, Shafran & Antony, 2014).

Sich mit dem Zusammenhang von Perfektionismus und psychischen Störungen


auseinanderzusetzen sowie Behandlungsansätze zu erörtern ist das Ziel dieser Arbeit und
wird im Folgenden genauer dargestellt. Ein weiteres Ziel ist es, die Arbeit von D.W.
Winnicott im Kontext der Perfektionismus-Therapie zu integrieren und seine Konzepte
am Beispiel einer musiktherapeutischen Intervention zu veranschaulichen.

Im ersten Kapitel wird der Begriff Perfektionismus definiert und seine Teildimensionen
erörtert.

Der Zusammenhang zwischen Perfektionismus und Depressionen, Sozialen Phobien,


Zwangsstörungen, die anankastische Persönlichkeitsstörung sowie Essstörungen werden
im zweiten Kapitel erläutert.

Im dritten Kapitel werden die Theorien von D.W. Winnicott mit Bezug auf das
Verständnis und die Behandlung des Perfektionismus betrachtet.

Das nachfolgende Kapitel beinhaltet eine genauere Beschreibung der Kognitiv-


Behavioralen Therapie (KVT) zur Behandlung des Perfektionismus sowie eine
Vorstellung empirischer Ergebnisse, die diese Interventionen untermauern.
Im 5. Kapitel werden Winnicots´ Ideen anhand einer musiktherapeutischen Intervention
dargestellt und im Rahmen einer KVT Expositionstherapie integriert. Schließlich werden
die Inhalte dieser Arbeit zusammengefasst und die vorgestellten Therapieansätze kritisch
diskutiert.

1.1. Definition, Facetten und Messinstrumente

Eine einheitliche Definition des Begriffs Perfektionismus gibt es nicht. Viele Forscher
haben das Konstrukt im Laufe der Zeit unterschiedlich eng bzw. weit gefasst.
Ursprünglich ging die Perfektionismus-Forschung von einem unidimensionalen Konzept
aus, welches lediglich den selbstgerichteten Perfektionismus beinhaltete. Hierbei leidet
vor allem der Perfektionist selbst unter den eigenen hohen Maßstäben, die er an sich stellt.
Laut Egan et al. (2014) sind Perfektionisten Personen die ,,extrem hohe Ansprüche an
die eigenen Handlungen stellen, sehr besorgt sind Fehler machen zu können und ihre
Selbstbewertung daran ausrichten, wie sehr sie ihre Maßstäbe erfüllt haben’’ (S. Vii).

In den 90er Jahren wurde das Konzept um zwei zusätzliche Dimensionen erweitert,
nämlich den außengerichteten Perfektionismus und den sozialen Perfektionismus. So
konnten nach Flett und Hewitt (2002) drei Perfektionismus-Dimensionen erkannt
werden: selbstgerichteter Perfektionismus, außengerichteter Perfektionismus und
sozialer Perfektionismus. Beim außengerichteten Perfektionismus sind die extrem hohen
Ansprüche seitens der Perfektionisten nicht nur an die eigenen Handlungen, sondern auch
an die Handlungen anderer gestellt. Beim sozialen Perfektionismus fühlen sich
Perfektionisten verpflichtet, für andere Menschen perfekt zu sein. In ihren Augen haben
andere Menschen hohe Erwartungen an sie, die erfüllt werden müssen. Obwohl diese drei
Dimensionen miteinander korrelieren, sind sie unterschiedlich stark mit anderen
psychischen Störungen assoziiert (Nils, 2016). Zur Erhebung dieser drei Dimensionen
dient die von Flett und Hewitt (1991) herausgegebene Hewitt and Flett Multidimensional
Perfectionism Scale (HMPS). Sie besteht aus 45-Items, die auf einer siebenstufigen
Likertskala zu bewerten sind. Die psychometrischen Eigenschaften der Skala werden als
akzeptabel betrachtet (Egal et al., 2014).

Wie Hewitt und Flett, gehen die meisten Perfektionismus-Forscher heute ebenfalls von
einem multidimensionalen Konzept des Perfektionismus aus, welches sowohl
individuelle als auch interindividuelle Facetten beinhaltet (Spitzer, 2016). Jedoch
unterscheiden sich diese Modelle, sowohl in ihren Dimensionen als auch hinsichtlich der
Testbatterien zur Erhebung der Ausprägung des Perfektionismus.

Anders als im dreidimensionalen Modell, arbeiten Frost, Marten, Lahart und Rosenblate
(1990) mit einer sechsdimensionalen Definition des Perfektionismus. Die Dimensionen
sind: 1) Concern over Mistakes (CM) 2) doubts about actions (DA) 3) Personal Standars
(PS) 4) Parental Expectations (PE) 5) Parental Criticism (PC) 6) Organization (O). Aus
diesen Dimensionen entwickelten die Autoren den Frost et al. Multidimensional
Perfectionism Scale (FMPS), eine der am häufigsten verwendeten Messverfahren zur
Erhebung der Ausprägung des Perfektionismus (Egal et al. 2014). Es besteht aus 35 Items,
die von eins („strongly disagree“) bis fünf („strongly agree“) skaliert sind. Spätere
Studien zeigen, dass sowohl die Dimensionen CM und DA als auch PC und PE jeweils
auf einen gemeinsamen Faktor laden, sodass statt sechs nur vier Dimensionen zu
extrahieren sind (ebd.). Des Weiteren empfehlen Frost et. al (2002) die Dimension O
herauszustreichen, da sie eine sehr niedrige Korrelation mit den anderen Dimensionen
aufweist und eher mit Gewissenhaftigkeit als mit Aspekten eines dysfunktionalen
Perfektionismus assoziiert wird.

Ebenfalls wurde in der Forschungs-Literatur früh zwischen positivem (auch: normalem


bzw. adaptivem) Perfektionismus und negativem (auch: klinischem bzw. maladaptivem)
Perfektionismus unterschieden. Die Diskussion über die positiven Aspekte (z.B.
Exzellenzstreben) und pathologischen Aspekte des Perfektionismus bleiben dabei
bestehen. Unterschiedliche Lösungen wurden vorgeschlagen. Zum Beispiel wurde der
Begriff klinischer Perfektionismus von Shafran, Cooper & Fairburn (2002) eingeführt,
um zwischen einem normalen und einem pathologischen Perfektionismus zu
unterscheiden. Unter klinischem Perfektionismus versteht sich eine dysfunktionale Form
des Perfektionismus, die durch extrem hohe, steife Maßstäbe und Selbstabwertung bei
nicht Erreichung ebendieser charakterisiert ist (Spitzer 2016, Shafran, Egan & Wade,
2010, Egan et al. 2014). Für die Zwecke dieser Arbeit wird der Begriff Perfektionismus
immer unter seinen dysfunktionalen, d.h. klinischen Aspekt betrachtet. Betroffen sind die
Dimensionen: 1) Sorge um eigene Fehler/ Zweifeln an den eigenen Handlungen aus dem
Konstrukt von Frost et. al. (1991) sowie 2) Sozialer Perfektionismus aus dem Konstrukt
von Flett et. al. (1990).
Demnach gehören folgende drei Komponenten in die Definition des Perfektionismus:

- Streben nach Fehlerlosigkeit


- Rigidität
- Sehr hohe Maßstäbe sowie Selbstabwertung bei nicht Erreichung ebendieser

2. Perfektionismus und psychische Störungen

Die dysfunktionale Form des Perfektionismus wird mit verschiedenen psychischen


Störungen assoziiert. Bei Depressionen, Sozialer Phobie, Essstörungen, und
Zwangsstörungen stellen klinische Studien einen klaren Zusammenhang heraus
(Limburg, Watson, Hagger & Egan, 2016; Spitzer, 2016). Einige Studien weisen daraus
hin, dass der Perfektionismus nicht nur als aufrechterhaltender, sondern sogar als
auslösender Faktor zu betrachten ist (Egan et al. 2014). Im Folgenden wird der
Zusammenhang zwischen Perfektionismus und einigen psychischen Störungen
dargestellt sowie Studien, die diesen Zusammenhang belegen, herangezogen. Ein
spezieller Fall stellt die anankastische Persönlichkeitsstörung dar, die konzeptuelle
Ähnlichkeiten zum Konstrukt des Perfektionismus aufweist (siehe Abschnitt 2.1.4).
Anschließend werden verschiedene Theorien zur Entstehung des klinischen
Perfektionismus erläutert und Evidenz hierfür angeführt.

2.1.1 Perfektionismus und Depressionen

Nach Aaron Becks kognitiver Triade ist ein bedingter Selbstwert eine der drei
Voraussetzungen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung einer Depression (Beck,
Rush, Shaw & Emery, 1987). Beim klinischen Perfektionismus ist dieser Selbstwert vor
allem vom Erfolg abhängig. Da der Erfolg beim Perfektionismus aufgrund der
unrealistisch hohen Maßstäbe praktisch unerreichbar ist bzw. mit enormen Kosten
verbunden ist, ist der von Beck beschriebene Teufelskreis für eine Depression
vorprogrammiert:

‚, […] she developed depressive reactions whenever she perceived her performance as
being less than perfect. The blue mood and panic she then experienced seemed to
convince her that it was, in fact, terrible to be imperfect because she felt terrible’’. (Burns
& Beck, 1978, S. 120)

Perfektionistische Ziele werden regelmäßig nicht erreicht, was zu einer Selbstabwertung


führt. Gleichzeitig fühlen sich Menschen mit Depressionen den hohen Ansprüchen
anderer Menschen ausgeliefert. Darüber hinaus führt das kontinuierliche
Perfektionsstreben zu Erschöpfung. Wer nach Perfektion strebt, arbeitet oft pausenlos und
vernachlässigt dabei Mahlzeiten und Schlaf (Nils, 2016).

Verschiedene Studien (Enns, Cox, Sareen & Freeman, 2001; Hewitt & Flett, 1991;
Sassaroli, Romero Lauro, Mauri, Vinai & Frost, 2008) konnten zeigen, dass
Perfektionismus Werte bei depressiven Patienten, im Vergleich zu Kontrollprobanden,
signifikant erhöht sind. Darüber hinaus korreliert das Vorliegen einer Depression laut
einer Metaanalyse aus dem Jahr 2017 (Limburg et. al, 2017) sowohl mit dem
selbstgerichteten Perfektionismus (r =.18) als auch mit der Dimension Sorge um eigene
Fehler (r =.40).

Die Verbindung zwischen Suizidabsichten und Perfektionismus wurde mehrfach


untersucht. Zum Beispiel konnten Beevers und Miller (2004) die Suizidabsichten
depressiver Patienten anhand von Werten auf einer Perfektionismusskala vorhersagen (r
=.28).

Als Erklärung hierfür gilt wieder die Kopplung zwischen Selbstwert und Leistung:
“Suicidal ideation and behavior can be an outcome of feeling that one is unable to meet
personal standars and that one is ’never good enought’” (Egan et al., 2014, S.39). Der Fall
einer Patientin Namens Juanita ist ein tragisches Beispiel, das leider keinen Einzelfall
darstellt: “Juanita completed suicide after battling with periods of depression for several
years [...] it was found that Juanita described herself as having been a perfectionist for as
long as she could remember. She had always excelled at everything [...] in her suicide
note Juanita stated that she “had ever been able to shake the feeling of not being good
enough”, and tragically [...] could not go on because she felt that she was never living up
to her standards, that she could never achieve what she wanted to, and that she was a
failure even in taking her own life”, (ebd.). Dass die Kombination aus sehr hohen
perfektionistischen Maßstäben gekoppelt mit Selbstabwertung bei Nicht- Erreichen
dieser Ziele fatale Konsequenzen haben kann, verdeutlichen u.a. auch die Kommentare
des italienischen Radsportlers Marco Pantani an verschiedene Freunde, kurz bevor er sich
das Leben nahm. Er äußerte, dass er am Leben kein Interesse mehr habe, wenn er nicht
der beste Radfahrer der Welt sein könne (ebd.).

2.1.2 Perfektionismus und Essstörungen

Das Streben nach dem perfekten Körper kombiniert mit dem Streben nach der perfekten
Ernährung gehören zu den zentralen Merkmalen der Anorexia Nervosa und Bulimia
Nervosa (Goldner, Cockell & Srikameswaran, 2002). Von den Betroffenen wird von
Angst vor dem Dicksein (also vor „Imperfektion“) berichtet. Die meisten Theorien zu
Essstörungen betrachten Perfektionismus als eine wichtige Komponente des
Krankheitsbildes (Egan et al., 2014). Zentral in der Erklärung ist das Gefühl von
Kontrolle, welches der Perfektionismus ermöglicht. Diese Kontrolle bezieht sich hier vor
allem auf das Essverhalten und die Gewichtsregulierung. Die Betroffenen kompensieren
hiermit Gefühle von mangelnder Selbstbewusstheit und Machtlosigkeit (ebd.). Leider
wird durch diese Kompensation der Selbstwert an Leistung im Essverhalten und in der
Gewichtsregulierung gekoppelt, was zu einem destruktiven Teufelskreis führt: „[...] both
a desire to be perfect and low self-esteem or self-efficacy [...] highly valuing achievement
but feeling intrinsically unable to attain it and downplaying any achievement as being
insufficient [...]” (ebd.).

Egan et al. (2014) beschreiben den Teufelskreis anhand des Fallbeispiels von Natalie:
„Natalie developed anorexia nervosa [...] in part because „dieting was the only thing I
could do better than the other girls.’’ Even though she was accepted at Cambridge
University, she believed that a mistake was actually meant [… ] Her misery was amplified
when she developed bulimia nervosa (“I can’t even do anorexia nervosa properly.”)”
(Egan et al. 2014, S.32).

Verschiedene Studien unterstützen die Annahmen, dass der Perfektionismus bei Patienten
mit Essstörungen erhöht ist. Hewitt und Flett (1991) konnten zeigen, dass die Dimension
sozialer Perfektionismus bei den Betroffenen signifikant höher war als in der
Kontrollgruppe. Eine Metaanalyse von Kehayes et al. (2019) verglich 12
Längsschnittstudien (N = 4665). Die Ergebnisse unterstützen den Zusammenhang
zwischen Perfektionismus und Bulimie. Signifikante Werte zeigten die Dimensionen
sozialer Perfektionismus (r =.18), Sorgen um eigene Fehler (r =.32) sowie Zweifel an den
eigenen Handlungen (r =.35).

2.1.3 Perfektionismus und Zwangsstörungen

In dem Versuch Kontrolle zu behalten, neigen Personen, die unter Zwangsstörungen


leiden, perfektionistisch zu handeln. Laut der Obsessive Compulsive Cognitions Working
Group (OCCWG) ist Perfektionismus sogar eines der Hauptmerkmale einer
Zwangsstörung (Egan et al. 2014). Für Perfektionismus-Forscher Nils Spitzer (2016)
zeigt sich der Perfektionismus hier hauptsächlich als „ein quälender innerer Drang nach
Sicherheit und Fehlerlosigkeit“ (S.53). Indem z.B. eine Handlung perfekt ausgeführt wird,
wird das Risiko eines negativen Ereignisses minimiert (Frost & Dibartolo, 2002).
Infolgedessen ist die Überzeugung sehr dominant, dass kleine Fehler sehr ernste Folgen
haben können (Wilhelm & Steketee, 2006). Vor allem bei Wasch- oder Kontrollzwängen
wird das deutlich: Ein kleiner Fehler bzgl. der Sauberkeit oder das Vergessen des
Ausschaltens eines Elektrogeräts könnte gravierende Folgen haben (Spitzer, 2016).

Empirische Befunde assoziieren vor allem die Dimension Sorge um eigene Fehler/
Zweifel an den eigenen Handlungen mit dem Vorliegen einer Zwangsstörung im
Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Sassaroli et al., 2008). Betroffene wiesen in diese
Studie einen Wert von 29.0, im Vergleich zu 19.4 in der Kontrollgruppe (p <.05), auf.
Buhlmann, Etcoff und Wilhelm (2008) stellten ähnliche Ergebnisse fest: 24.9 vs. 15.0 in
der Kontrollgruppe (p <.05). Die Ergebnisse entsprechen früheren Befunden (Frost &
Steketee, 1997; Antony, Purdon, Huta & Swinson, 1998). Auch die Metaanalyse von
Limburg et al. (2017) bestätigt diese Befunde. Hier korreliert ebenfalls die Dimension
Sorge um eigene Fehler/Zweifel an den eigenen Handlungen mit dem Vorliegen einer
Zwangsstörung (r = .35). Gleichzeitig korreliert der Perfektionismus (r = .29) mit einem
schlechteren Therapieerfolg (Pinto, Liebowitz, Foa & Simpson, 2011).

2.1.4 Perfektionismus und die anankastische Persönlichkeitsstörung

Perfektionismus und das Verlangen nach Kontrolle stehen im Zentrum der


anankastischen Persönlichkeitsstörung (Egan et al. 2014). Laut Bonelli (2014) sehen sich
das Perfektionismus-Konstrukt und die anankastische Persönlichkeitsstörung zum
Verwechseln ähnlich. Eines der acht möglichen diagnostischen Kriterien (mindestens
vier) nach DSM-5 lautet:

,,Zeigt einen Perfektionismus, der die Aufgabenerfüllung verhindert (zum


Beispiel kann ein Vorhaben nicht beendet werden, da die eigenen überstrengen
Normen nicht erfüllt werden‘‘ (American Psychiatric Association, 2018).

Zwar überschneiden sich einige der Kriterien zur Diagnose einer anankastischen
Persönlichkeitsstörung (zum Beispiel die übermäßige Beschäftigung mit Details,
Rigidität) mit Eigenschaften des klinischen Perfektionismus, jedoch gehören andere
Kriterien nicht zum Perfektionismus-Konstrukt, wie zum Beispiel einen geizigen
Umgang mit Geld oder die Schwierigkeit sich von Dingen zu trennen (Shafran et al.,
2002). Aus diesem Grund gehen Egan et al, (2011) von zwei Konstrukten aus. Des
Weiteren argumentiert Stroeber (2014), dass Perfektionismus im DSM-5 eindimensional
und ohne Berücksichtigung interpersoneller Aspekte (sozialer Perfektionismus)
verstanden wird.

Leider wurden nur wenige Studien zur Beziehung zwischen Perfektionismus und
Persönlichkeitsstörungen publiziert (Spitzer, 2016). In einer Ausnahme betont eine Studie
von Halmi, Tozzi, Thornton, Crow, Fichter, Kaplan & Bulik (2005) die Überlappung
zwischen Perfektionismus und der anankastischen Persönlichkeitsstörung. Die Autoren
stellten fest, dass essgestörten Patienten mit einer anankastischen Persönlichkeitsstörung
höhere Perfektionismus- Werte aufwiesen als diejenigen, die eine Zwangsstörung hatten.

Weitere Forschung ist erforderlich, um den Zusammenhang zwischen der anankastischen


Persönlichkeitsstörung und der Dimensionen des klinischen Perfektionismus genauer zu
bestimmen.

2.1.5 Perfektionismus und soziale Phobie

Der Soziale Perfektionismus spielt eine wichtige Rolle bei verschiedenen Theorien zu
sozialen Phobien. Menschen mit sozialen Phobien sehen soziale Situationen als
bedrohlich an, wobei negative Ergebnisse nur durch ein perfektes Auftreten minimiert
werden können (Heimberg & Becker, 2002). Fehler werden mit komplettem Versagen
gleichgesetzt. Demnach ist Perfektion beim sozialen Auftreten ein Muss. Der Betroffene
glaubt, dass sie/er sich an genaue soziale Regeln halten muss sowie, dass selbst die
kleinste Abweichung davon zu einer Abwertung führen kann. Werden die Maßstäbe nicht
erreicht, folgt Selbstabwertung (Flett et al., 2002). Brown und Kocovski (2014) konnten
zeigen, dass Menschen, die zu einer sozialen Phobie neigen, erhöhte perfektionistische
Werte in den Dimensionen Sorge um Fehler und Zweifeln am eigenen Handeln
aufwiesen. Die Werte in diesen Dimensionen korrelierten signifikant (p < .05) mit den
Nachgrübeln-Werten nach einer sozial-relevanten Rede-Aufgabe. Auch frühere Studien
bestätigen diese Befunde (Saboonchi, Lundh & Öst, 1999, Antony et al.,1998).

2.1.6 Die Entwicklung des Perfektionismus

Flett et al. (2002) schlagen ein Modell zur Erklärung der Entwicklung des
Perfektionismus vor, dass sowohl individuelle als auch Umwelt- und familiäre Faktoren
integriert. Zu den individuellen Faktoren gehört vor allem das Temperament einer Person.
Diese Temperamenteigenschaften sind bereits in der Kindheit zu beobachten und
beziehen sich auf Ängstlichkeit, erhöhte Emotionalität sowie Aufgabenpersistenz
(Martin, Wisenbaker & Huttunen, 1994). Das Vorhandensein dieser Qualitäten können
Facetten des Perfektionismus wie Sorgen um eigene Fehler und hartnäckiges Streben
teilweise erklären (Flett et al., 2002).

Zu den Umweltfaktoren gehören Peereinflüsse und gesellschaftliche Ideale. Zum Beispiel


korreliert das Schönheitsideal einer Frau in westlichen Kulturen stärker mit den
Bulimieraten als in Kulturen mit einem anderen Schönheitsideal (Dorain & Garfinkel,
1999).

Elterliche Einflüsse spielen laut mehreren Autoren eine zentrale Rolle bei der
Entwicklung des Perfektionismus. Flett et al. (2002) schlagen ein Modell vor, das
einerseits elterliche Erwartung und Kontrolle und anderseits die Abwesenheit elterlicher
Wärme und Akzeptanz betrachtet. Empirische Befunde sowie frühere Theorien
unterstützen die Annahme dieser zwei Dimensionen. Das Soziale-Erwartungs-Modelle
von Hamachek (1978) und Missildine (1963) sieht die Entwicklung von Perfektionismus
als eine Antwort von Kindern an leistungsbasierte, elterliche Zustimmung und
Anerkennung. D.h., das Kind lernt, dass Bestätigung kommt, wenn es ,,perfekt‘‘ ist. So
entwickeln Kinder laut dieser Theorien einen erfolgsabhängigen Selbstwert, was eines
der Hauptmerkmale des dysfunktionalen Perfektionismus darstellt (Flett et al., 2002).
Während das Soziale-Erwartungs-Modell die Rolle familiärer Leistungs- und
Verhaltensansprüche auf die Entwicklung eines erfolgsabhängigen Selbstwerts und
infolgedessen von Perfektionismus betont, sehen andere Theorien elterlichen
Missbrauch, Kälte und Härte als maßgeblich für die Entwicklung von Perfektionismus.
Laut dem Social Reaction Model kann ein Kind Perfektionismus entwickeln, mit dem
Ziel, Missbrauch zu verhindern und Kontrolle und Vorhersagbarkeit in einer sonst
chaotischen Umgebung zu gewinnen: ,,The child can become perfectionistic in an
attempt to escape from or to minimize further abuse or to reduce exposure to shame and
humiliation […]. Alternatively, the child may become perfectionistic as a way of trying
to establish a sense of control and predictability in an unpredictable environment” (Flett
et al. 2002, S. 93-94).

Evidenz für das Social Reaction Model findet sich bei Patienten mit Essstörungen. In
einer Studie von Zlotnick, Hohlstein, Shea, Pearlstein, Recupero & Bidadi (1996) hatten
Patienten, die als Kinder missbraucht wurden, höhere Perfektionismus-Werte als
Patienten, die keinen Missbrauch erfahren hatten (Flett et al., 2002). Entsprechende
Befunde fanden Studien von Kaner, Bulik und Sullivan (1993) sowie Schaaf und
McCanne (1994).

Der Begriff affectionless control beschreibt die Kombination aus hohen elterlichen
Ansprüchen bei gleichzeitiger Abwesenheit von Wärme und Liebe. Diese Kombination
wurde mehrfach mit der Entwicklung von Angst und Depressionen assoziiert (Flett et al.,
2002). Auch die Verbindung zwischen Perfektionismus und affectionless control wurde
in mehreren Studien gezeigt. Insbesondere der soziale Perfektionismus korrelierte hoch
mit der affectionless control beider Elternteile (ebd.).

3. Therapieansätze

Angesichts der starken Überlappung und Wechselwirkung zu psychischen Störungen ist


eine gezielte Behandlung des Perfektionismus in der Therapie sinnvoll (Spitzer, 2016).
Die Behandlung des klinischen Perfektionismus befindet sich noch in den Anfangsstadien
(ebd., 2016). Kognitiv-Behaviorale Ansätze (KVT) weisen bereits vielversprechende
Ergebnisse auf (siehe Kapitel 4), die jedoch zur Bestätigung ihrer Effektivität weiterer
Erforschung bedürfen (Egan et.al, 2014). Während Kognitiv-Behaviorale Ansätze sich
auf die Veränderung perfektionistischer Verhaltensweisen konzentrieren, zielen
psychodynamische Ansätze auf die Beziehungsaspekte, die zur Entstehung des
Perfektionismus beitragen (Flett et al., 2002).

In folgendem Kapitel werden die psychodynamischen Theorien von D.W. Winnicott


hinsichtlich der Konzeptualisierung und der Behandlungsmethoden des Perfektionismus
interpretiert. Anschließend wird ein musiktherapeutisches Behandlungskonzept
vorgestellt, das Verknüpfungspunkte zwischen Winnicotts Theorien und der KVT
herstellt.

3.1.1 Winnicotts good enough Mother und die Entwicklung von


Imperfektionstoleranz

Das Werk des Psychoanalytikers und Pädiaters Donnald Woods Winnicott (1896-1971)
gewinnt in den letzten Jahren zunehmend an Aufmerksamkeit. 2016 wurde sein gesamtes
Werk zum ersten Mal publiziert. Dadurch haben seine Ideen diverse Felder beeinflusst
wie bspw. soziale, mediale und philosophische Theorien. Joanna Kellond (2019) versteht
Winnicotts‘ jüngste Popularität als gegenkulturelle Stimme unserer Zeit, die die
perfektionistischen Tendenzen der heutigen Gesellschaft zu erklären vermag. Tatsächlich
lassen sich viele von Winnicotts Ideen auf das Verständnis des Konstrukts
Perfektionismus sowie auf dessen Therapie anwenden. Da der Begriff Perfektionismus
zu Winnicotts Zeit nicht geläufig war, handelt es sich hier um implizite Assoziationen,
die sich aus seinen Werken und Beschreibungen seiner Entwicklungstheorie sowie
Therapien schließen lassen. Er verwendet häufig für das Konstrukt relevante Begriffe wie
Enttäuschungstoleranz, Desillusionierung oder Versagen. Insbesondere lässt sich sein
Konzept der Fähigkeit spielen zu können als das Gegenteil von Perfektionismus
interpretieren. Weiterhin entspricht Winnicotts Verständnis von psychischer Störung der
im Kapitel 1.2 vorgestellten Definition des klinischen Perfektionismus. Viele seiner
Fallbeispiele enthalten Beschreibungen von Patienten, die an einem dysfunktionalen
Perfektionismus leiden. Zum Beispiel beschreibt er eine Patientin, welche die Dimension
des Sozialen Perfektionismus aufweist:

„Für sich selbst, für alle Verwandten und Freunde, die Hoffnung in sie setzen, ist sie
unweigerlich eine Enttäuschung. Sie hat das Gefühl, dass Leute, die Hoffnung in sie
setzen, etwas von ihr erwarten, und dadurch wird sie auf ihre eigentliche Unzulänglichkeit
aufmerksam […].“ (Winnicott, 1995, S.38).

Das Wort Unzulänglichkeit lässt auch auf ein erfolgsbasiertes Selbstwertgefühl schließen.
Zudem blockiert der Perfektionismus alle Unternehmungen dieser Patientin kreativ zu
sein und Schönes zu erleben. Es zeigen sich weiterhin Elemente der Perfektionismus-
Dimensionen Angst vor Fehlern und Zweifel an den eigenen Handlungen:

„Sobald diese Patientin etwas in die Praxis umsetzte, zum Beispiel beim Malen oder beim
Lesen, fühlte sie sich eingeengt und wurde unzufrieden, weil sie die Omnipotenz, die ihre
Phantasien prägten, aufgeben musste“ (Ebd., S. 40-41).

Winnicott beschreibt weiter, dass es jedoch gewisse Momente gab, in denen die Patientin
gesund war und „in der Lage, mit Frustrationen, die zum Realitätsprinzip gehören, fertig
zu werden“.

Seine Beschreibung von diesen „gesunden Augenblicken“ seiner Patientin entsprechen


dem, was der Perfektionismus-Forscher Bonelli (2014) Imperfektionstoleranz nennt. Für
Bonelli besteht Psychotherapie darin „[…] den Perfektionisten mit seiner Realität zu
versöhnen und ihn wieder frei zu machen […]‘‘ (Bonelli, 2014, S. 295). Diese Fähigkeit
des Menschen, mit der Realität fertig zu werden, hängt für Winnicott zunächst „direkt mit
der Qualität und Quantität der Umweltbedingungen zu Beginn oder in den ersten Phasen
der individuellen Lebenserfahrung zusammen“ (Winnicott, 1995, S.84). Dass Umwelt-
und familiäre Faktoren zur Entwicklung des Perfektionismus maßgeblich beitragen
können, wird von unterschiedlichen Theorien und Studien unterstützt (siehe Kapitel 2.5).

In seinem Buch Von Spiel zur Kreativität (Im Original erschienen 1971) beschreibt
Winnicott den Reifungsprozess, durch den ein Kind lernt, Frustrationen zu tolerieren.
Zentral in seiner Theorie sind die Konzepte der good enough mother und der fördernden
Umwelt. Er schreibt „Eine genügend gute Mutter (nicht unbedingt die leibliche Mutter
des Kindes) ist diejenige, die sich zunächst aktiv den Bedürfnissen des Säuglings anpasst,
eine Anpassung, die sich nur schrittweise verringert, je mehr die Fähigkeit des Kindes
zunimmt, sich auf ein Versagen der Anpassung einzustellen und die Folgen von
Frustrationen zu ertragen“ (ebd., S.20).
Dies bedeutet, dass zu Beginn der Entwicklung eines Säuglings die Mutter perfekt an den
Säugling angepasst ist. So erlebt der Säugling die Illusion, dass die Brust der Mutter (oder
die Flasche) ein Teil von ihm ist. Durch diese fast vollkommene Anpassung der Mutter,
„steht die Brust dann unter der magischen Kontrolle des Kindes“ (ebd., S. 21). Mit der
Zeit ist es die „[...] Aufgabe der Mutter, das Kind allmählich zu desillusionieren“ (ebd.,
S. 21). Dieser Prozess der Enttäuschung macht Objekte erst zu etwas Realem, d.h. etwas
außerhalb von sich selbst. So wird die Brust von einem subjektiven Phänomen zu einer
realen Brust umgewandelt. Das Kind muss mit Hilfe der Mutter lernen, zwischen seiner
subjektiven Wahrnehmung und der Realität zu unterscheiden. Dieses Akzeptieren der
Realität als Aufgabe wird allerdings nie abgeschlossen und der Mensch wird nie frei von
dem Druck „innere und äußere Realität miteinander in Beziehung setzen zu müssen [...]“
(ebd. S.23).

Für Winnicott lernt ein Säugling dadurch Unvollkommenheiten zu tolerieren, indem die
Mutter diesen Prozess allmählich erlaubt. Am Anfang ist die Anpassung der Mutter an
die Bedürfnisse des Kindes fast perfekt. Später lässt diese perfekte Anpassung allmählich
nach, sodass das Kind lernen kann, den Unterschied zwischen seinen Bedürfnissen und
der Realität zu tolerieren: „Wenn alles gut geht, dann kann das Erlebnis der Versagung
für das Kind schließlich zum Gewinn werden, denn unvollständige Anpassung an
Bedürfnisse macht Objekte erst zu etwas Realem, das heißt zu geliebten und zugleich zu
gehassten Objekten“ (ebd., S.21).

Ist dieser Prozess gestört, kann das Kind diese Frustration nicht ertragen und entwickelt
das, was Winnicott das falsche Selbst bezeichnet. Das falsche Selbst ist durch Rigidität,
mangelnde Spontanität und Compliance gekennzeichnet. Diese drei Eigenschaften
entsprechen der in Kapitel 1 erläuterten Definition des klinischen Perfektionismus. Unter
Compliance versteht er einen Versuch des Kindes zu kompensieren, indem es sein
Verhalten danach richtet, elterliche Zuneigung und Wärme zu erhalten. Diese Idee ähnelt
den oben beschriebenen Social Reaction Modell (siehe Kapitel 2.5), wonach die
Abwesenheit von elterlicher Liebe und Anpassung mit der Entwicklung des
Perfektionismus assoziiert wird.

Die erste Perfektionsfrustration, findet im Säuglingsalter statt und wird durch eine
genügend gute Mutter ermöglicht. Das Kind lernt, dass die Mutter nicht perfekt ist und
dass seine Bedürfnisse nicht perfekt gestillt werden können. Ist die Anpassung der Mutter
zu perfekt, kann das Kind diese Frustrationstoleranz nicht entwickeln und seine
Entwicklung wird gestört „[...] weil eine vollkommene Anpassung der Magie gleicht und
das in seinem Verhalten vollkommene Objekte sich vom Halluzinierten nicht
unterscheidet“ (Winnicott, 1995, S.21). Ist aber die Anpassung nicht gut genug, fühlt
sich das Kind vernachlässigt und muss seine Angst durch Schutzmechanismen (wie
Rigidität, Compliance und das falsche Selbst) kompensieren. Der Säugling hat in diesem
Fall keine Möglichkeit, eine Beziehung zur äußeren Realität aufzubauen. Im
Erwachsenalter zeigt sich dies - wie beim Perfektionismus - bspw. an Übergefügigkeit,
Gehemmtheit, Angepasstheit, Angst und Vermeidung der Realität (ebd.).

3.1.2 Kreativität und die Fähigkeit spielen zu können

Für Winnicott liegt die Krönung der gesunden Entwicklung in der Fähigkeit des Kindes
spielen zu können. Zunächst lernt das Kind allein zu spielen, später mit Anderen. Die
Entwicklung dieser Fähigkeit hängt weiter davon ab, wie gut die Mutter sich weiter an
die Bedürfnisse des Kindes anpassen kann und wie gut das Kind bei bestimmten
Übergangsobjekten (z.B. ein Schnuller bzw. eine Puppe) immer noch das Gefühl von
magischer Kontrolle und Omnipotenz behalten kann. Sind die Mutter und die Umwelt gut
genug, entsteht der Raum, in dem sich das Kind kreativ entfalten kann: „Aufgrund des
Vertrauens zur Mutter entsteht dann ein intermediärer ‚Spielplatz‘, hier hat die
Vorstellung des Magischen ihren Ursprung […]. Der ‚Spielplatz‘ ist ein potenzieller
Raum zwischen Mutter und Kleinkind, der beide miteinander verbindet.“ Hier kann das
Kind frei spielen. Es lernt allein zu spielen und schöpferisch tätig zu sein. Es weiß, dass
die Mutter in der Nähe ist, würde es sie brauchen. Später lernt das Kind, mit dem
Spielbereich der Mutter und den Spielbereichen anderer Kinder in Kontakt zu treten. In
diesen Bereichen kann das Kind sowohl Imperfektionen tolerieren als auch Kontrolle
behalten. Es kann die äußere Realität mit der inneren Subjektivität in Beziehung setzen
und Toleranz erlernen. Diese Akzeptanz der Realität als Aufgabe wird allerdings nie
abgeschlossen und der Mensch wird nie frei von dem Druck „innere und äußere Realität
miteinander in Beziehung setzen zu müssen […]“ (ebd., S.23) Sowohl bei Kindern als
auch bei Erwachsenen ist für Winnicott das Spiel ein Ausdruck von Gesundheit, das
Reifung ermöglicht (ebd., S. 52). Mit Spiel meint Winnicott eine schöpferische
Erfahrung, die spontan, nicht gerichtet und nicht angepasst oder gefügig sein muss. Ein
stark geregeltes Spiel ist in diesem Kontext kein Spiel mehr, sondern eine Gegenreaktion
auf die beängstigenden Seiten des Spielens (ebd., S.62). Spielen zu können und kreativ
zu sein, stehen bei Winnicott eng beieinander. Er schreibt: „Gerade im Spielen und nur
im Spielen können das Kind und der Erwachsene sich kreativ entfalten und ihre ganze
Persönlichkeit einsetzen, und nur in der kreativen Entfaltung kann das Individuum sich
selbst entdecken“ (ebd., S. 66). Mit Kreativität meint er nicht das Schaffen von
Kunstwerken, sondern eine Haltung gegenüber der äußeren Realität, die spontan und
schöpferisch ist und die zum „Lebendigsein“ gehört (ebd., S.80).

Vergleicht man Eigenschaften des klinischen Perfektionismus mit Winnicotts‘ Konzept


der Fähigkeit spielen zu können, so betrachtet man entgegengesetzte Begriffe (Tabelle 1).
Ebenfalls entsprechen die Eigenschaften, des klinischen Perfektionismus Winnicotts‘
Verständnis von Krankheit.

Tabelle 1. Perfektionismus als Kontrast zur Fähigkeit spielen zu können

Perfektionistischer Zustand Die Fähigkeit spielen zu können

Angespannt Entspannt
Rigide Frei
Unflexibel Flexibel
Ziel gerichtet Im Moment, ungerichtet
Beklemmt Spontan / kreativ
Erfolgsabhängiger Selbstwert (das falsche Das wahre Selbst
Selbst)
Extrinsisch Intrinsisch motiviert
motiviert/angepasst/Compliance

3.1.3 Psychotherapie nach Winnicott und Implikationen für die Behandlung des
Perfektionismus

Versteht man den klinischen Perfektionismus als einen Kontrast zur Fähigkeit spielen zu
können und umgekehrt einen Zustand des nicht-spielens, gekennzeichnet durch Angst vor
Fehlern, Compliance und Rigidität, so lässt sich Winnicotts‘ allgemeines Verständnis von
Psychotherapie spezifisch auf die Behandlung des Perfektionismus übertragen:
„Psychotherapie geschieht dort, wo zwei Bereiche des Spielens sich überschneiden: der
des Patienten und der des Therapeuten. Psychotherapie hat mit zwei Menschen zu tun,
die miteinander spielen. Hieraus folgt, dass die Arbeit des Therapeuten dort, wo Spiel
nicht möglich ist, darauf ausgerichtet ist, den Patienten aus einem Zustand, in dem er
nicht spielen kann, in einen Zustand zu bringen, in dem er zu spielen imstande ist“
(Winnicott, 1995, S. 49).

Der Therapeut erfüllt hier die Funktion einer genügend guten Mutter. Diese Funktion des
Therapeuten ähnelt dem Konzept des Adapting Reparenting in der Schematherapie
(Rafaeli, Bernstein & Young, 2011). Die Schematherapie wurde von Young (1990)
entwickelt mit dem Ziel Elemente der KVT mit Elementen aus verschiedenen
psychodynamischen Ansätzen- wie zum Beispiel die Bindungstheorie und die
Gestalttherapie- zu vereinen (Rafaeli et al., 2011). Auch die Arbeit von Winnicott wird
als wichtige Einflussquelle für die Entwicklung der Schematherapie erwähnt (ebd.). Für
Young und seine Kollegen können maladaptive Schemata entstehen, wenn
Grundbedürfnisse in der Kindheit regelmäßig unbefriedigt blieben (ebd.). Eine der
zentralen Aufgaben der Schematherapie ist die Identifikation von unerfüllten
Bedürfnissen in der frühen Entwicklung des Patienten sowie die therapeutische
Unterstützung dabei, diese Bedürfnisse zu erfüllen. Sowohl für Young (1990) als auch
für Winnicott (1995) sind Verlässlichkeit und Vertrauen die Basis eines günstigen
Entwicklungsverlaufs. „Der Patient, dem wir helfen wollen, braucht eine neue Erfahrung
unter einer bestimmten Voraussetzung. Es handelt sich um die Erfahrung eines
ungerichteten Zustandes […]“ (Winnicott, 1995, S.67). Dieser entspannte ungerichtete
Zustand ist Voraussetzung für das Spielen können und kann nur durch Vertrauen
entstehen: „Kommt es […] zur Entspannung, weil der Patient dem Therapeuten vertraut
und sich auf die Verlässlichkeit des therapeutischen Settings einstellt, so besteht
genügend freier Raum für unzusammenhängende Gedankenketten“ (Winnicott, ebd., S.
67).

Die Therapie stellt zudem eine fördernde Umwelt bereit. Eine fördernde Umwelt
beschreibt eine empathische Umwelt, die sich an die Bedürfnisse des Patienten anpasst
und die ausreichend Raum für kreative Entfaltung bietet.

In seiner Arbeit mit Kindern nutzte Winnicott zwei Techniken, um im Kontakt mit den
Kindern zu treten und direkt mit den Kindern zu spielen: bei kleineren Kindern (5-13
Monate) nutzte er das „Spatula Game“ und bei älteren Kindern das „Squiggle Game“. Er
nutzte diese Techniken ursprünglich als diagnostisches Verfahren, später auch zur
Behandlung selbst. Das „Squiggle Game“ besteht darin, auf ein leeres Blatt Papier einen
Kringel/Schnörkel zu zeichnen und das Kind zu befragen, ob es dabei etwas erkennt und
somit das Kind dazu einzuladen, am Spiel teilzunehmen und selbst etwas zu kringeln.
Wichtig dabei ist die Betonung, dass das Spiel keine Regeln hat. Ziel des „Squiggle“
Spiels ist es das Zusammenspiel zu fördern, in dem Patient und Therapeut spielen können.
Eine genaue Beschreibung und Fallbeispiele, in denen Winnicott die
Entwicklungsverläufe des „Squiggle“ Spiels erörtert, würden den Rahmen dieser Arbeit
sprengen. Winnicott warnt stark davor, diese Technik zu standardisieren. Zudem würde
diese Technik bei Erwachsenen vermutlich auf Widerstand stoßen. In der
Erwachsenentherapie äußert sich das Material des Spiels in anderen Formen der
Kommunikation:

„Was ich hier über das Spielen bei Kindern sage, trifft eigentlich genauso für Erwachsene
zu, nur lassen diese Dinge sich viel schwerer beschreiben, wenn das Material des
Patienten sich hauptsächlich in verbaler Kommunikation äußert. Ich bin der Meinung,
dass wir uns darauf einstellen müssen, dass Spielen in der Analyse von Erwachsenen
genauso Aussage ist, wie in unserer Arbeit mit Kindern. Es manifestiert sich
beispielsweise in der Wortwahl, in der Stimmführung und ganz sicher in der Stimmung“
(Winnicott, 1995, S.51).

Zusammenfassend lassen sich Winnicotts Ideen zur Fähigkeit spielen zu können und die
Merkmale des klinischen Perfektionismus in Abbildung 1 ausdrücken:

Abbildung 1: Ein Modell der Interaktion

Fähigkeit
spielen zu
können

Perfektionismus
Je stärker die Fähigkeit spielen zu können ausgeprägt ist, desto geringer ist der
Perfektionismus (Angst vor Fehlern, Zweifel an den eigenen Handlungen und der soziale
Perfektionismus) ausgeprägt und umgekehrt. Es handelt sich laut diesem Modell um
entgegengesetzte Konstrukte.

4. Die Kognitive- Behaviorale-Therapie

Während Winnicots Theorie sich vor allem auf die Therapeutische Beziehung und auf
eine Reparenting-Funktion konzentriert, zielen die KVT Interventionen zur Behandlung
des Perfektionismus auf spezifische und konkrete Veränderungen der kognitiven
Verhaltensmuster, die zur Aufrechterhaltung des Perfektionismus beitragen (Antony &
Swinson, 2009).

Wie im Namen impliziert, zielen KVT-Interventionen auf Veränderung sowohl der


dysfunktionalen Kognitionen sowie des dysfunktionalen Verhaltens. Dies bedeutet, dass
die Therapie zur Flexibilisierung des Perfektionismus auf zwei Therapiezielen basiert:

1) Kognitionsveränderung
2) Verhaltensveränderung (ebd.).

4.1 Perfektionismus- Profil

Da es sich beim Perfektionismus um ein multidimensionales Konstrukt handelt, ist eine


Exploration des individuellen Perfektionismus-Profils für die Kognitive Behaviorale
Therapie erforderlich (Egan et al., 2014; Spitzer, 2016). Nicht nur Zwecks der
Problemanalyse kann diese Maßnahme hilfreich sein, sondern auch therapeutisch, in dem
der Patient die negativen Facetten des Perfektionismus besser verstehen und ein
Bewusstsein dafür entwickeln kann (Spitzer, 2016). Diese Exploration soll dazu dienen,
folgende Aspekte bezüglich des Perfektionismus bei dem Patienten zu klären: die
auslösenden Umstände, die Kognitionen, das Verhalten oder die Emotion und die
Beziehung zu anderen Problemen.
Das von Albert Ellis entwickelte ABC-Schema lässt sich gut bei der Exploration und
Erstellung eines Individuellen Perfektionismus-Profils anwenden. Hier werden Patienten
darum gebeten, typische Beispiele von Perfektionismus (z.B. hohe Ansprüche, Angst vor
Fehlern usw.) geprägten Situationen hinsichtlich folgender drei Aspekte zu beschreiben
(ebd., S.99):

- A: Auslöser
- B: Bedeutung, Befürchtungen, Bewertungen
- C: Konsequenzen.

Falls der Patient Schwierigkeiten hat die einzelnen Aspekte zu verbalisieren, ist es
Aufgabe des Therapeuten, dies durch gezielte Fragen zu erleichtern.

Die häufigsten Auslöser (A) perfektionistischer Reaktionen sind berufliche oder


akademische Situationen (ebd.). Andere relevante Bereiche sind laut Befragungen auch
Körperhygiene, Hausarbeit, Putzen, Erziehung, Freizeitaktivitäten und Erscheinung
(ebd.).

Zwei Aspekte stehen bei der Abfrage perfektionistische Auslöser im Vordergrund:


„Welche Lebensbereiche unterliegen perfektionistischen, hohen Maßstäben?“ und
„Welche Situationen oder Gedanken in diesen Lebensbereichen sind typische Auslöser
des Perfektionismus?“ (ebd., S.99).

Die Abfrage der perfektionistischen Grundüberzeugungen (B für Beliefs) stellt eine


Herausforderung für die Therapie dar, da es bei den unterschiedlichen Formen des
Perfektionismus sehr unterschiedliche sein können.

Um die individuellen Grundüberzeugungen des Patienten festzustellen, empfiehlt Spitzer


Fragen wie zum Beispiel ,,Was ist Ihnen durch den Kopf gegangen?“ oder ,,Was haben
Sie in dem Moment gedacht?“ (ebd., S. 108)

Typische Folgen perfektionistischer Kognitionen (C) sind - bei nicht Erreichung des Ziels
- Schuld- und Schamgefühle, sowie Angst und Depression. Um dies zu explorieren, stellt
der Therapeut Fragen wie: „Können Sie beschreiben, wie Sie sich in der Situation gefühlt
haben?“ (ebd., S. 103).
Zu den typischen perfektionistischen Handlungen gehören einerseits
Entscheidungsschwierigkeiten sowie Vermeidungsverhalten und anderseits Kontroll-
und Absicherungsverhalten (ebd.).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Erstellen eines perfektionistischen Profils
für die KVT aufgrund der Unterschiedlichkeit der individuellen perfektionistischen
Manifestationen unerlässlich ist. Die Exploration erlaubt einen Überblick über den
konkreten Ausdruck des Perfektionismus bei dem Betroffenen. Weiterhin kann die
Exploration schon an sich durch das Bewusstmachen sowohl therapeutisch wirken als
auch die Therapiemotivation steigern (ebd.).

4.2 Kognitive- Flexibilisierung

Sobald ein perfektionistisches Profil erarbeitet wurde, ist es Ziel der Therapie
perfektionistische Gedanken sowie perfektionistisches Verhalten zu flexibilisieren.

4.2.1 Perfektionistische Kognitionen in Frage stellen

Ein erster Schritt, die perfektionistischen Kognitionen zu verändern, ist jener in Frage
zu stellen. Die Beliefs (B) aus dem ABC-Schema können in Frage gestellt werden und
alternative Gedanken als möglich betrachtet werden. Wenn zum Beispiel bei einer
sozialen Phobie der Perfektionismus sich dadurch zeigt, dass die Person nervös ist zu
einer Party zu gehen und der perfektionistische Gedanke lautet ,,Ich will nicht zur Party
gehen. Ich werde niemanden kennen, und Andere werden denken, ich bin langweilig.“
(Antony & Swinson, 2009, S. 209, Übers. d. Verf.) wäre eine alternative Kognition die
Folgende: „Da ich die Leute auf der Party nicht kenne, weiß ich nicht, wie sie auf mich
reagieren werden. Häufig habe ich eine schönere Zeit auf Partys als ich erwarte. Vielleicht
wird es ok sein. Wenn manche mich langweilig finden, bedeutet das nicht, dass mich alle
so finden werden. Manchmal bin ich selbst gelangweilt, wenn ich mit jemandem rede,
das heißt aber nicht, dass die Person langweilig ist.“ (ebd., S. 209).
4.2.2 Selbstwert vom Erfolg entkoppeln

Da bei vielen Perfektionisten der eigene Selbstwert von Erfolg abhängt, zielt die
Behandlung von Perfektionismus spezifisch darauf ab, den Selbstwert der Betroffenen
von Erfolg zu trennen. Dieses Ziel lässt sich in Teilzielen beschreiben (ebd.). Im ersten
Teil wird der erfolgsabhängige Selbstwert hinterfragt. Hier soll dem Patienten klar
werden, dass ein erfolgsabhängiger Selbstwert seine Bewertung auf „einen sehr schmalen
Ausschnitt des eigenen Selbst (etwa dem beruflichen Erfolg) bezieht und die meisten
Aspekte des Selbst unberücksichtigt lässt“ (ebd., S.140). Auch die Nachteile eines
erfolgsabhängigen Selbstwerts sollten in der Therapie erläutert werden: „Ausgeprägte
Angstgefühle vor einer möglichen globalen Selbstabwertung bei Misserfolg, Verlust von
Genuss und Spontaneität, mangelnder Respekt, gegenüber anderen [...]“ (ebd., S.140). Zu
dieser Liste gehören zudem die Zeit und Ressourcen, die auf der Suche nach der
Perfektion investiert werden. Als zweites Teilziel gilt es, die Selbstbewertung komplexer
und günstiger zu gestalten. Es geht darum, dass das Selbst viele Dimension hat und dass
es möglich ist, sich günstig zu bewerten, indem man andere Dimensionen betrachtet,
anstatt diejenige, die Fokus der perfektionistischen Bewertung ist. Unbedingte
Selbstakzeptanz zu fördern ist das letzte Teilziel, um den Erfolg vom Selbstwert zu
distanzieren. Bei der unbedingten Selbstakzeptanz geht es darum, sich mit all seinen
Facetten zu akzeptieren. Diese Akzeptanz ist unabhängig davon, ob man Erfolg oder
Misserfolg hatte. Eine therapeutische Übung besteht darin, dass sich der Patient an eine
Situation erinnert, die in letzter Zeit schiefgegangen ist. Im nächsten Teil der Übung
kommentiert der Patient innerlich ,,Dieser Misserfolg definiert mich nicht“ (ebd., S. 146).
Die Übung kann alternativ auch bei Erfolgen umgesetzt werden.

4.2.3 Perspektivenwechsel

Bei der Methode des Perspektivenwechsels geht es darum, die hohen Ansprüche durch
eine andere Sichtweise zu überprüfen. Gezielte Fragen seitens des Therapeuten können
diese Blickwinkelwechsel ermöglichen. Die Sokratische Gesprächsführung nach
Stavemann (2002) könnte hierzu als Leitfaden dienen. Bezogen auf dem Perfektionismus
schlägt Spitzer (2016) folgende Beispielfragen vor: „Haben Sie für sich selbst andere
Regeln als für andere Menschen? Sind diese Regeln strenger? Ist das fair so? Was sind
die Folgen dieser Maßstäbe für ihr Kind/ihre Freundin? Was würden sie einem Freund
sagen, der auch strengere Regeln auf sich als auf andere anwendet?“ (S.133). Ziel dieser
Methode ist es, dass der Perfektionist eine ,,liebevollere, flexiblere Grundhaltung sich
selbst gegenüber […] entwickelt‘‘ und aus dem Teufelskreis der rigiden Ansprüche
heraustritt (ebd.).

4.3 Perfektionistisches Verhalten ändern

Vermeidung (aus Angst Fehler zu machen), Verschiebung einer Aufgabe


(Prokrastination), unnötiges Checken (zum Beispiel nach Rechtsschreibfehlern in einer
E-Mail) sowie übermäßiges Streben nach Bestätigung gehören zum perfektionistischen
Verhalten. Dieses Verhalten unterstützt zudem perfektionistische Kognitionen und
Einstellungen (Antony & Swinson, 2009).

4.3.1 Expositionstherapie

Die Exposition ist eine zentrale Methode der KVT und eine der wichtigsten
Interventionen, um perfektionistisches Verhalten zu verändern. Exposition bewirkt, dass
die bisherigen perfektionistischen Annahmen durch neue realistischere Erfahrungen
ersetzt bzw. relativiert werden. Dies gilt bei Perfektionismus sowohl im Zusammenhang
mit Sozialer Phobie, Depressionen, Zwangsstörungen und Essstörungen, sowie mit der
anankastischen Persönlichkeitsstörung. Die Exposition beinhaltet die Konfrontation mit
befürchteten Reizen: ,,In dealing with perfectionism, exposure involves purposely
allowing oneself to repeatedly encounter ‘’imperfect’’ situations that cause anxiety,
frustration, or discomfort, until they are no longer a problem” (Antony & Swanson, 2009,
S. 134).

Für Bonelli (2014) bedeutet Exposition bei Perfektionismus das Lernen von
Imperfektionstoleranz.

Er schreibt: „Imperfektionstoleranz ist das Zauberwort der Perfektionismustherapie: der


Patient muss lernen, die eigene Unvollkommenheit auszuhalten […]
Imperfektionstoleranz bedeutet die Selbstannahme mit aller Fehlerhaftigkeit,
Durchschnittlichkeit und Gewöhnlichkeit. Sie bedeutet das Tolerieren der Diskrepanz
zwischen SOLL und IST im eigenen Leben als gesunde Spannung, die persönliche
Entwicklung erst möglich macht […]. Imperfektionstoleranz ist eine erwerbbare
Tugend.“ Als Expositionsaufgabe schlägt er vor, dem Patienten als Aufgabe zu
verschreiben, bewusst kleine Fehler zu machen, wie zum Beispiel in einer elektronischen
Nachricht einen Rechtschreibfehler einzubauen und diese Imperfektion „aushalten zu
lernen“ sowie die damit verbundenen Gedanken ,,Was denkt der Empfänger jetzt von
mir?“

Wie unten erläutert stellen die musiktherapeutischen Interventionen aus den Videos 1 und
2 (siehe Kapitel 5) eine Exposition dar, indem Patienten mit einer Situation konfrontiert
werden, in dem perfektionistischen Verhalten hervorgerufen wird und dementsprechend
flexibilisiert werden kann.

4.3.2 Vermeidung von Rückversicherungsverhalten

Der Unterscheid zwischen Exposition und die Vermeidung von


Rückversicherungsverhalten (auch Exposition mit Reaktionsverhinderung) besteht darin,
dass Exposition die Konfrontation mit etwas Befürchtetem bedeutet, während die
Vermeidung von Rückversicherungsverhalten das Unterlassen von Handlungen
beinhaltet, die einen Schutzmechanismus darstellen (Antony & Swinson, 2009).

Bei Essstörungen können zum Beispiel folgenden Verhaltensweisen unterlassen werden


(ebd., S. 260, Übers. d. Verf.):

• „Vermeiden, sich öfters als einmal im Monat zu wiegen“


• „Sich nicht im Spiegel betrachten außer morgens vor der Arbeit“
• „Keine Sonnenbrillen tragen, um die Augen zu verstecken“

Durch das Unterlassen perfektionistischen Verhaltens können die Betroffenen neue


Erfahrungen machen, die wiederum einen positiven Einfluss auf ihre Kognitionen haben.
Im Idealfall erfahren sie auch neue Freiheiten und Ressourcen, die vorher in den Dienst
des perfekten Aussehens investiert wurden.

Auch bei Zwangsstörungen lässt sich perfektionistisches Verhalten durch Vermeidung


von Rücksicherungsverhalten ändern. Antony und Swinson (2009) beschreiben ein
Bespiel, bei dem jemand darunter leidet, Leute korrigieren zu müssen, wenn sie
grammatikalische Fehler machen bzw. ein Wort falsch aussprechen. Die Vermeidung von
Rücksicherungsverhalten besteht darin, dies zu unterlassen. Wenn der Zwang zu
korrigieren überwältigend ist, sollte die Situation sogar verlassen werden. Der Betroffene
soll darauf achten, wie lange es dauert, bis die Anspannung nachlässt. Wenn die Tendenz,
andere zu korrigieren, mehrmals erfolgreich unterlassen wurde, können Situationen
aufgesucht werden (im Sinne einer Exposition), die vorher vermieden wurden, wie zum
Beispiel der Umgang mit Freunden, die besonders viele Fehler beim Reden machen.

4.3.3 Prioritätensetzung

Der Perfektionist ist oft mit Details beschäftigt. Die Kognitionen und Verhaltensweisen
sind so programmiert, dass Details, die für einen Außenstehenden Banalitäten wären, für
einen Perfektionisten als lebenswichtig behandelt werden. So spielt in der Therapie des
Perfektionismus, das Unterscheiden zwischen wichtig und unwichtig eine wichtige
Rolle. Für Bonelli (2014) ist „innere Ordnung“ ein Antidot zum Perfektionismus.
Ordnung im Sinne von „[...] sich für das Wichtigste immer Zeit zu nehmen, das
Unwichtige hingegen kürzen oder streichen zu können. Der Perfektionist hingegen
verliert sich in Nebensächlichkeiten und ist ständig im Stress[...]Ordnung bedeutet die
Fähigkeit zu priorisieren, oft gegen die eigene Lust und die persönliche Laune [...] Der
Perfektionist hingegen ist maßlos: Weil er sich über Leistung und Output definiert, kann
er das Gebot der Stunde nicht erkennen. Ordnung bedeutet, Wichtiges von weniger
Wichtigem trennen zu können, zu erkennen, dass wir endliche Wesen sind, die nicht alles
machen und nicht alles erreichen können, was wir vielleicht wollen“ (ebd., S. 289). Dies
verlangt im Grunde, dass der Betroffene erkennt und akzeptiert, dass Zeit und Energie
begrenzt sind und es somit eine sinnvolle Entscheidung ist, sich vor allem auf das
Wichtigste zu konzentrieren.

Beim Priorisieren geht es einerseits um Werte und große Lebensbereiche wie Familie,
Arbeit, Gesundheit, Geld, Sport, Leistung, Genuss, Kultur. Anderseits gilt das
Priorisieren auch für kurzfristigere Aufgaben und Tätigkeiten im Sinne einer to do-Liste,
wie zum Beispiel, dass man einen Monatsplan erstellt und jede Aufgabe nach ihrer
Wichtigkeit sortiert und dementsprechend erfüllt, warten lässt oder streicht (Antony &
Swinson, 2009).
4.3.4 Mit dem Aufschieben aufhören

Das Aufschieben von Handlungen ist eine häufige Tendenz bei Perfektionisten, die Angst
vor Fehlern haben. Aufgaben werden verschoben oder vermieden aus Angst, dass man es
nicht gut genug meistern kann (Egan et al. 2014, S. 237).

Ein erster Schritt das Aufschieben zu entschärfen besteht darin, die Nachteile des
Aufschiebens sowie die Vorteile des Nicht-Aufschiebens zu verstehen. Der Unterscheid
zwischen kurzfristigen und langfristigen Vor- und Nachteilen sollte mitbetrachtet werden.
Zum Beispiel führt das Verschieben einer Aufgabe kurzfristig zur Reduktion von
Anspannung, langfristig aber zu noch mehr Anspannung. Gleichzeitig kann das Nicht-
Aufschieben langfristig zu positiven Gefühlen und positiven Ergebnissen führen (ebd.).

Eine andere Maßnahme zum Handeln zu motivieren, ist das Unterteilen von großen
Aufgaben in kleinere Aufgaben (Antony & Swinson, 2009). Beim Schreiben einer Arbeit
wäre der erste Schritt nach der Recherche beispielsweise das Erstellen eines
Inhaltsverzeichnisses, gefolgt von Untertiteln zu jedem Kapitel bis schließlich die Arbeit
fertig gestellt wird (ebd.).

4.3.5 Entspanntes und ausgeglichenes Zeitmanagement

Laut Egan et. al (2014) ist es ein häufiges Problem von Perfektionisten, nicht genug Zeit
für Entspannung einzuplanen. Ähnlich wie bei der Behandlung von Depression nach
Hautzinger (2013), ist das Ziel der Therapie den Klienten auf dieses Ungleichgewicht
aufmerksam zu machen und gemeinsam einen Plan zu erarbeiten, der genug Zeit für
Pausen und angenehme Aktivitäten miteinbezieht. Durch einen erhöhten Leistungsdrang
ist die Zeit für intime Beziehungen und Freundschaften bei Perfektionisten oft sehr
eingeengt. Auch dieser Aspekt kann in der Therapie integriert werden.

Das Pareto-Prinzip könnte auch manchen Patienten helfen, ein entspannteres


Zeitmanagement in die Praxis umzusetzen. Auch als 80/20 Regel bekannt, wurde das
Pareto-Prinzip des Mathematikers Villfredo Pareto (1848-1923) postuliert. Das Prinzip
besagt, dass ein 80 %-Ergebnis mit 20% Aufwand erreicht wird. Die restlichen 20%, die
zu 100% verbleiben, verlangen wiederum 80% des Gesamtaufwands. Bei Perfektionisten
könnte das Pareto-Prinzip dazu dienen, zu hinterfragen, inwieweit sich die restlichen
20%, die zur Perfektion nötig wären, tatsächlich lohnen. Dass dafür 80% zusätzlicher
Aufwand erforderlich sind, könnte die rigiden Ansprüche perfektionistischer Kognitionen
flexibilisieren.

4.4 Evidenz zur Behandlung des Perfektionismus durch Kognitiv-Behaviorale


Ansätze

Evidenz zur Behandlung des Perfektionismus durch psychodynamische Verfahren


(Fredtoft, Poulsen, Bauer & Malm, 1996; Greenspon, 2008; Sorotzkin, 1998) wurde vor
allem in deskriptiver Form ohne Unterstützung quantitativen Daten beschrieben.

Im Gegenteil dazu wurde die KVT zur Behandlung des Perfektionismus in mehreren
Studien (Egan, Van Noort, Chee, Kane, Hoiles, Shafran & Wade, 2014; Hoiles, 2016)
erfolgreich eingesetzt. Hier wurden nach der Therapie des Perfektionismuswertes
bestimmte Dimensionen signifikant reduziert. In einer kontrollierten Studie untersuchten
Egan, et al., (2014) 52 Patienten mit erhöhten Perfektionismuswerten in der Dimension
CM (concern over mistakes) und unterschiedlichen Angstdiagnosen, sowie Depressionen
und Bulimie. Zwei Behandlungsgruppen wurden mit einer passiven Kontrollgruppe
verglichen. Die Behandlung basierte auf Shafran, Egan und Wade (2010) acht-wöchigen
Programm zur Behandlung des Perfektionismus. Folgende Themen werden in den
Sitzungen erarbeitet:

1) Individualized collaborative formulation of perfectionism (Perfektionismus Profil)

2) Self-monitoring and psychoeducation

3) Surveys and behavioral experiments

4) Challenging dichotomous thinking

5) Challenging cognitive biases

6) Procrastination, time management and pleasant events

7) Self-criticism and self-compassion

8) Self-evaluation and relapse prevention.


Die acht-wöchige Behandlung war sowohl in der Reduktion des Perfektionismus (d
=1.23) als auch in der Minderung von Angst-, depressiven- und Stress-Symptomen (d
=0.89) effektiv. Die Effekte waren nach einer Nachuntersuchung sechs Monate später
weithin vorhanden (d =1.16) (Egan et al. 2014). In einer vergleichbaren Studie konnte
Hoiles (2016) entsprechende Ergebnisse replizieren.

Auch erste Ergebnisse einer Gruppentherapie zur Reduktion des Perfektionismus haben
Effekte festgestellt. Zum Beispiel führten Handley, Egan, Kane und Rees (2014) eine
acht-wöchige Gruppentherapie zur Behandlung des klinischen Perfektionismus durch.
Eine Reduktion des Perfektionismus (d =1.23) sowie anderer diagnoserelevanter
Symptome (d = .30 für Essstörungen, d =.74 für Depressionen, d = .84 für Soziale Phobie)
war gegeben.

5. Eine musiktherapeutische Intervention zur Behandlung des


Perfektionismus: ein integrativer Ansatz

Die Anwendung von Musiktherapie in der Behandlung des Perfektionismus bis Dato
nicht untersucht worden. Nichtsdestotrotz lassen sich Aspekte der Improvisierten
Musiktherapie im Rahmen einer integrativen Perfektionismus-Therapie einbauen, die
sowohl Aspekte von Winnicotts´ Theorie als auch Elemente der KVT miteinbezieht.

Zunächst wird der Musiktherapie in Bezug auf Winnicotts Theorien dargestellt, gefolgt
von einer Beschreibung einer musiktherapeutischen Intervention. Schließlich wird die
musiktherapeutische Intervention im Rahmen KVT- Gesichtspunkte erläutert.

5.1 Die Fähigkeit spielen zu können in der Musiktherapie

Die aktive Musiktherapie bietet eine greifbare Möglichkeit Winnicotts‘ Annahmen in der
Behandlung des Perfektionismus bei Erwachsenen zu veranschaulichen. Es handelt sich
um eine Therapieform, bei der das Spielen offensichtlich im Vordergrund steht,
schließlich spielt man die Instrumente. Zudem ist Improvisation an sich ein Spiel, das
wenig geregelt ist, sodass es Winnicotts‘ Idee vom Spielen sehr nah steht. Improvisation
ist per Definition eine spontane, kreative Handlung.

„Die Improvisation ist ein Experimentierfeld dafür, die bisherigen Grenzen der Freiheit
überschreiten zu lernen, ohne jemand anderen dabei einzuschränken. Sie ist auch ein
Erfahrungsraum, um das Zuhören so zu erweitern, dass es kein falsch, schlecht oder
wertlos mehr gibt, sondern nur noch ein ehrliches, offenes oder ein verstecktes So-sein“
(Hegi, 2010, S. 19).

Die Vorstellung improvisieren zu müssen, ist allerdings für viele Menschen und im
Besonderen für perfektionistische Patienten mit Angst oder Anspannung verbunden. Die
Fähigkeit spielen (improvisieren) zu können, kann durch den Perfektionismus blockiert
werden. Dass es kein ,,falsch, schlecht und wertlos‘‘ gibt, ist für den Betroffenen leichter
gesagt als geglaubt. Ein Perfektionist wird in dieser Situation vermutlich mit der Angst
vor falschen Tönen sowie mit sozialem Perfektionismus bezüglich dessen, was der
Therapeut von ihm denken würde, wenn er völlig „unmusikalisch“ spielt, zu kämpfen
haben. Dass für den Perfektionisten das Improvisieren mit Anspannung und Erregung
verbunden ist, liegt für Winnicott in der Natur des Spielens:

„Der wesentliche Aspekt des Spielens liegt darin, dass es stets mit einem gewissen
Wagnis verbunden ist, dass sich aus dem Zusammenwirken von innerer Realität und dem
Erlebnis der Kontrolle über reale Objekte ergibt“ (Winnicott, 1995, S.59).

Angelehnt an Winnicotts‘ genügend gute Mutter ist das Vorhandensein eines genügend
guten Therapeuten die Voraussetzung dafür, dass der Patient die Fähigkeit spielen zu
können entwickeln kann. Der Therapeut muss hier eine Reparenting-Funktion
übernehmen, damit der Patient genug Vertrauen aufbauen kann, um spielen zu können.
Ist das Vertrauen nicht vorhanden, wird die Improvisation nicht möglich sein, weil der
Patient durch die damit verbundenen Ängste keine Entspannung finden kann. Übernimmt
der Therapeut die Funktion einer genügend guten Mutter ist eine fördernde Umwelt
vorhanden, in der der Patient spielen kann und sich auch trauen kann Fehler zu machen.

Auch das Musikinstrument erfüllt in diesem Kontext eine wichtige Funktion als
Übergangsobjekt. In der frühen Entwicklung des Kindes erleichtern Übergangsobjekte
bzw. Übergangsphänomene wie z.B. ein Schnuller, der Daumen, eine Puppe oder erste
musikalische Töne den Prozess der Desillusionierung und der Imperfektionstoleranz. Es
sind Objekte und Phänomene, die für das Kind weder zur Außenwelt gehören noch zur
inneren Welt. Diese Objekte erlangen für das Kind „lebenswichtige Bedeutung [...] und
(können) als Abwehr gegen Ängste, vor allem gegen depressive Ängste verwendet
werden [...]. Die Eltern entdecken, wie wertvoll es für das Kind geworden ist und nehmen
es auf Reisen mit [...]“ (Winnicott, 1995, S. 13). Übergangsobjekte sind hilfreich für die
Entwicklung eines Kindes, weil dem Kind in der Beziehung zu ihnen der Übergang weg
von der Illusion der magischen Kontrolle durch Omnipotenz, hin zur Kontrolle durch
Handhabung gelingt (ebd., S. 19). Dieses Objekt gibt den nötigen Raum, „durch den das
Kind erst fähig wird, Unterschied und Ähnlichkeit zu akzeptieren“ (ebd., S. 15). Das
Übergangsobjekt steht weder unter magischer Kontrolle wie das innere Objekt, noch stellt
es äußere Kontrolle dar, die der realen Mutter zukommt (ebd., S. 20). „Ein
Übergangsobjekt repräsentiert den Übergang des Kindes aus einer Phase der engsten
Verbundenheit mit der Mutter in eine andere, in der es mit der Mutter als einem
Phänomen außerhalb seines Selbst in Beziehung steht“ (S.25). Das Klavier in Video 1
(siehe Kapitel 5.2) dient als Übergangsobjekt, weil es teilweise unter der magischen
Kontrolle der Teilnehmerin steht und es gleichzeitig zur äußeren Realität gehört. Durch
diese Übergangsfunktion erleichtert das Instrument das Ausprobieren und letztendlich
das Spielen selbst.

5.2 Interventionsbeispiel

Video 1 (Anlage 1) stellt eine solche Therapiesituation dar. Der Therapeut schlägt der
Patientin vor, am Klavier zu improvisieren. Die einzige Spielregel ist, dass nur die
schwarzen Tasten zur Verfügung stehen. Dies erlaubt ein harmonisches Zusammenspiel
der Töne. Durch diese Einschränkung ist es unmöglich musikalisch starke Disharmonien
zu spielen. Die „falschen“ Töne sind im Voraus schon aus der Situation entfernt. Davon
abgesehen ist das Spielen frei. Die Patientin kann laut oder leise, schnell oder langsam,
mit nur einer Hand oder mit beiden Händen sowie mit oder ohne Pedal spielen.

Obwohl es sich im Video um eine nachgestellte Situation handelt, zeigt die Teilnehmerin
interessante Merkmale, die sich nach Winnicotts‘ Theorie interpretieren lassen. Zum
Beispiel zögert die Patientin lange, bevor sie mit der Improvisation beginnt. Es lässt sich
aus dem Videomaterial entnehmen, dass die Patientin auf das Einverständnis des
Therapeuten wartet, bis sie beginnt. Dieses Verhalten wäre typisch für
perfektionistisches Verhalten, da es die Angst vor dem Fehler verrät, im falschen Moment
anzufangen. Bei Kindern in Therapie interpretiert Winnicott das Zögern als normal,
jedoch auch als ein Zeichen von Angst vor einer möglichen negativen Reaktion der
Mutter (oder des Therapeuten): „[…] whether it is or not the mother´s attitude that is
determining the baby´s behaviour, I suggest that the hesitation means that the infant
expects to produce an angry and perhaps revengeful mother by his indulgence [...]“
(Winnicott, 1941, S.60 zit. N. Abram, 1996, S. 298).

Die Teilnehmerin spielt die ersten Töne am Klavier erst nach langem Zögern. Der
Blickkontakt zum Therapeuten schenkt ihr schließlich Vertrauen, um zu beginnen. In
dieser ersten Improvisation spielt die Teilnehmerin allein am Klavier. Der Therapeut
beobachtet aus einer kleinen Entfernung heraus. Die Fähigkeit allein spielen zu können
stellt nach Winnicotts‘ Spieltheorie einen Meilenstein in der Entwicklung des Kindes dar.
Nur wenn das Kind in der Lage ist allein zu spielen, kann ein Kind seine eigene Kreativität
entdecken. Die Mutter muss im Hintergrund bleiben, sodass das Kind sie vorübergehend
vergisst und in das Spiel vertieft ist. Jedoch weiß das Kind, dass sie da ist, falls es sie
brauchen würde. „Beim Spielen geht das Kind jetzt davon aus, dass der Mensch, von dem
es geliebt wird und den es deshalb für zuverlässig hält, erreichbar ist und auch bleibt,
wenn es sich an ihn erinnert, selbst wenn es ihn vergessen hatte.“ Die Funktion der Mutter
erfüllt in der beschriebenen musiktherapeutischen Sitzung der Therapeut. Er ist da,
zuverlässig und erreichbar, jedoch im Hintergrund, damit die Patientin allein spielen
kann. Um diesen Zweck zu erfüllen, dienen die physische Entfernung sowie die
Aufmerksamkeit seitens des Therapeuten, der diese jedoch bewusst nicht auf das Klavier,
die Hände oder die Patientin richtet. So kann die Patientin in der Gegenwart des
Therapeuten das Gefühl haben, allein zu sein.

Beim Spielen selbst wirkt die Teilnehmerin sowohl frei als auch angespannt. Sie probiert
zwar vieles aus, wiederholt aber immer wieder, wenn auch etwas variiert, ähnliche
Muster: von den tiefen bis zu den hohen Tönen. In dieser Wiederholung gibt es aber
genügend Flexibilität und Freiheit, sodass sie tatsächlich am Spielen zu sein scheint. Im
Laufe des Spiels wird sie immer kreativer und flexibler. Der Einsatz der, bis zu einem
bestimmten Zeitpunkt passiven, kleinen Finger zeugt von dieser Entwicklung.

Nach dem letzten Ton lacht die Patientin herzhaft. Sie wirkt überrascht.
Überraschungsmomente in der Therapie sind für Winnicott ein wesentlicher Aspekt des
therapeutischen Fortschritts. Er schreibt:

“In this work the consultant […] does not need to be clever so much as to be able to
provide a natural and freely moving human relationship within the professional setting
while the patient gradually surprises himself by the production of ideas and feelings that
have not been previously integrated into the total personality” (Winnicott, 1968, S.299,
zit. n. Abram, 1996, S.306)

Video 2 (Anlage 2.) zeigt eine weitere Improvisation der gleichen Patientin. Hier spielt der
Therapeut an einem zweiten Klavier mit. Die Patientin wirkt bei dieser Improvisation
körperlich entspannter als in Video 1. Das musikalische Geschehen ist hier auch ihrerseits
flexibler und vielfältiger als vorher. Das Eingreifen des Therapeuten in das Klavierspiel
sollte das musikalische Geschehen weiter flexibilisieren sowie neue Impulse setzen, die
von der Patientin aufgenommen werden können.

5.3 Umdeutung der musiktherapeutischen Intervention aus KVT-Gesichtspunkten

Die hier beschriebene Intervention stellt eine Möglichkeit dar, Winnicotts‘ Theorien in
der Behandlung des Perfektionismus anzuwenden. Die Patientin erfährt in einer
fördernden Umwelt das Angebot, frei zu spielen. Sie wird hierbei mit ihrem
Perfektionismus konfrontiert, die sich in Form von Zögern, Ängsten, Anspannung und
rigiden Spielweisen äußern kann. Ziel der Therapie ist es, die Patientin von einem
perfektionistischen Zustand in einen Zustand, in dem sie spielen kann, zu bringen. Zu
diesem Zweck übernimmt der Therapeut eine Reparenting- Funktion und steht für eine
genügend gute Mutter, die durch ihre „haltende“ Funktion der Patientin genügend Raum
gibt, um sich kreativ entfalten zu können. Für Winnicott ist schon das Spielen an sich
therapeutisch.

Obgleich die Musiktherapie eine Möglichkeit bietet, Winnicotts‘ Theorien in die Praxis
umzusetzen, lässt sich die gleiche Intervention aus KVT-Sicht interpretieren. In diesem
Kontext sind beide Improvisationen am Klavier letztendlich eine Form der Exposition.
Die Patientin wurde mit einer neuen Situation konfrontiert, die mit perfektionistischen
Befürchtungen einherging. „Oh Gott, was soll ich hier spielen? Ich werde mich gleich
blamieren. Der Therapeut wird denken, dass ich unmusikalisch bin.“ Durch das
Improvisieren erfolgte ein Realitätscheck, in dem diese kognitiven Annahmen in Frage
gestellt und sogar als unwahr realisiert wurden. Dies hatte zur Folge, dass eine neue
positivere Kognition aufgebaut werden konnte. Durch das zunehmend improvisierende
Spiel und die ausbleibende Kritik des Therapeuten kann die Patientin neue funktionale
Kognitionen entwickeln. Dadurch, dass die Improvisation als positiv erlebt wird, kann
dies zu einer weiteren positiven Verstärkung führen. Des Weiteren erlaubt die
Improvisation eine Reflexion über die Subjektivität von Fehlern. Ob ein Ton als
harmonierend oder als Fehler interpretiert wird, hängt stark von einer subjektiven
Bewertung und vom Kontext ab. Schließlich waren alle verfügbaren Töne harmonisch
gesehen ,,richtig‘‘.

5. Diskussion und Ausblick


In der vorliegenden Arbeit wurde der Zusammenhang von Perfektionismus und
psychischen Störungen sowie verschiedene Theorien zur Entstehung des Perfektionismus
erörtert. Darüber hinaus wurde die Arbeit von D.W. Winnicott sowie seine Auswirkungen
auf das Verständnis und die Behandlung des Perfektionismus dargestellt. KVT-Methoden
zur Behandlung des Perfektionismus und die Evidenz hierfür wurden betrachtet. Anhand
eines Interventionsbeispiels aus der Musiktherapie wurden Winnicotts Ideen
veranschaulicht und als Teil einer KVT basierten Expositionstherapie integriert.

Der Zusammenhang zwischen Depressionen, Sozialer Phobie, Zwangsstörungen,


Essstörungen und Perfektionismus wurde in zahlreichen Studien untersucht und
verdeutlicht die Wichtigkeit, Perfektionismus gezielt in der Diagnose und Behandlung
direkt einzubeziehen und zu thematisieren.

Obwohl die KVT bereits Erfolge in der Behandlung des Perfektionismus erzielt hat, ist
die Behandlung noch in den Anfangsstadien (Egan et al., 2014). Da es sich bei
Perfektionismus um ein komplexes, transdiagnostisches Phänomen handelt (Limburg et
al, 2017) können unterschiedliche Ansätze die Erfolge der Behandlung bei bestimmten
Patienten steigern (Egan et al., 2014). Außerhalb der Perfektionismus-Therapie wird
diese Integration bereits in verschiedenen Therapierichtungen angestrebt, wie zum
Beispiel in der Schematherapie, die die Arbeit Winnicotts‘ als wichtigen Einfluss erwähnt
(Rafaeli et al. 2011).

Die Annahme dieser Arbeit, dass Winnicotts‘ Konzept der Fähigkeit spielen zu können
in negativer Korrelation zum Perfektionismus steht, müsste operationalisiert werden, um
sich als plausibel zu bewahren. Da das Spielen an sich bei Erwachsenen – anders wie bei
Kindern - in übertragender Form stattfindet, ist eine solche Operationalisierung schwer
zugänglich. Eine Lösung wäre tatsächlich, Perfektionismus und das Spielen bei Kindern
und Jugendlichen zu untersuchen. Eine solcher Versuch liegt in der Arbeit von Ashby,
Kottman und Martin schon vor: Play Therapy with young Perfectionists (2004). Eine
andere Möglichkeit wäre, die Musiktherapie als Spieltherapie bei Erwachsenen zu
operationalisieren. Ähnlich wie bei Kindern wäre hier die Spielsituation das
Improvisieren am Instrument. Würde dies gelingen, bestünde trotzdem die Gefahr,
Winnicotts‘ Konzept durch das Standardisieren zu verzerren. Ob jemand gerade spielt
oder nicht, ist nicht immer klar festzustellen. Es gibt zwar Hinweise wie z.B. eine
entspannte Körperhaltung, vertieft sein, Spontaneität und Kreativität im Spiel sowie
perfektionistische Kognitionen, aber dies einzuschätzen und die Verbindung zur
Fähigkeit spielen zu können aufzuzeigen, behält eine subjektive Komponente. Ebenfalls
bleiben viele Begriffe der psychoanalytischen Sprache Winnicotts‘ spekulativ. Inwieweit
das Klavier zum Beispiel ein Übergangsobjekt ist oder ob die Therapiesituation
tatsächlich eine Mutter-Kind- Beziehung repräsentiert, lässt sie schwer nachweisen.

Nichtsdestotrotz können Winnicotts‘ Ideen als auch die Musiktherapie die schon
bestehenden Ansätze zur Behandlung des Perfektionismus bereichern und ergänzen. Zum
einem ist die therapeutische Beziehung nach wie vor einer der wichtigsten Faktoren für
den Erfolg einer Therapie (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011). Der Therapeut
als eine „genügend gute Mutter“ zu sehen, kann die therapeutische Beziehung
ausgestalten. Auch die Ansicht, dass es in der Therapie darum geht, den Spielbereich des
Patienten zu aktivieren, kann der Therapie einen neuen Aspekt geben, der sonst nicht
vorhanden wäre. Winnicotts‘ Beiträge können der Therapie eine Leichtigkeit und
Spontanität verleihen, die gerade beim Perfektionismus die Klienten aus der Rigidität und
Ersthaftigkeit rauslocken können.

Die Musiktherapie kann einerseits Winnicotts‘ Ideen eine konkrete Form geben, als auch
als Expositionstherapie einer KBT gesehen werden. Der perfektionistische Patient wird
im Kontext einer Instrumental-Improvisation mit seinen perfektionistischen Ängsten und
Kognitionen stark konfrontiert. Wie mit anderen Interventionen ist hier Vorsicht und
Mitgefühl geboten, damit aus der Konfrontation ein Erfolgserlebnis entsteht, das die
Angst vor Fehlern flexibilisiert und nicht verstärkt.

Auch das Umsetzen von Achtsamkeitstherapien (Segal et, al., 2013) kann in der
Perfektionismus-Therapie zukünftig einen festen Platz finden sowie eine weitere
Verbindung zu Winnicotts Theorien darstellen. Achtsamkeitsstrategien, wie die
Meditation, können Abstand zu den eigenen perfektionistischen Kognitionen
verschaffen. Eine Studie der KBT (Steele & Wade, 2008), in der die Kontrollgruppe
Achtsamkeit praktiziert hatte, zeigte eine Reduktion der Dimension Sorgen um Fehler.
Für Epstein (2014) können Patienten in der Meditation Imperfektionen und damit
verbundene Gefühle zulassen. Er vergleicht die Meditation mit Winnicotts fördernder
Umwelt, die dem Kind die Möglichkeit eröffnet, Imperfektionen zu tolerieren. Die
Meditation erfüllt in diesem Kontext die Aufgabe der genügend guten Mutter und stellt –
ähnlich wie die Musiktherapie - einen intermediären Bereich dar.

Es ist anzunehmen, dass die Behandlung des klinischen Perfektionismus eine zunehmend
zentrale Rolle in der Therapie psychischer Störungen spielen wird. In der Datenbank der
PubMed beträgt die Anzahl der Studien über den Perfektionismus 121 für das Jahr 2018
und damit etwa die doppelte Anzahl wie im Jahr 2010. In einer Metaanalyse stellen
Curran und Hill (2017) eine Zunahme der Perfektionismus in der Bevölkerung von den
Jahren 1989 bis 2016 fest und verbinden diese mit der Zunahme an Psychopathologie.
Auf der Suche nach einer genügend guten Therapie lassen sich Psychodynamische sowie
Kognitiv-Behaviorale Ansätze miteinander verbinden. Zu diesem Zweck könnte eine
evidenzbasierte Musiktherapie eine vermittelnde Rolle spielen. Eine Möglichkeit wäre
der Vergleich der Effekte einer KVT nach Schafrans et. al. (2010) acht-wöchigen
Behandlungsprogramm gegenüber einer KVT+Musiktherapie in einer kontrollierten
Studie. Bei der KVT+Musiktherapie-Gruppe könnte die musiktherapeutische
Improvisation zum Beispiel in der dritten Sitzung (Behavioral Experiments) eingebaut
werden. Ein Pretest-Posttest-Vergleich der Perfektionismus-Werte bezogen auf die
Dimensionen Sorge um eigene Fehler / Zweifel an der eigenen Handlungen sowie des
sozialen Perfektionismus würde erste empirische Daten über die Bedeutung
musiktherapeutischer Improvisation in der Behandlung des klinischen Perfektionismus
liefern.
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Anlagen

Anbei auf der DVD-R enthalten:

• Video 1
• Video 2
Eidesstattliche Erklärung

Ich versichere hiermit an Eides Statt, dass ich die von mir eingereichte Bachelor-Arbeit
selbständig verfasst und ausschließlich die angegebenen Hilfsmittel benutz habe.

Saarbrücken, den 29.05.2019