INFORME ANÁLISIS CRÍTICO

PRACTICUM VIRTUAL DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

16 DE MARZO DE 2017
MARÍA JESÚS SUÁREZ DUQUE
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Índice

Resumen...............................................................................................................2

Palabras clave.......................................................................................................2

Análisis crítico: comparación, valoración y crítica..............................................2

Síntesis de los análisis........................................................................................11

Referencias biográficas......................................................................................12

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Resumen

En el presente informe se expone un análisis crítico, comparativo y evaluativo de seis artículos

cuya tipología abarca desde lo teórico, empírico y estudio de caso en relación con la formulación

de caso hasta lo metodológico para la formulación de caso para la supervisión. Se parte del

análisis de los puntos comunes respecto a la conceptualización de formulación de caso y sus

componentes o estructura. Posteriormente, hallados en cuatro de los artículos analizados,

“Formulaciones Clínicas en Psicoterapia” (González, 2009),” Análisis de un protocolo de

formulación de caso clínico desde las categorías de bienestar psicológico” (Caycedo, Ballesteros y

Novoa, 2008),” La formulación clínica en psicooncología: Un caso de depresión, aversión a

alimentos y problemas maritales en una paciente de cáncer de mama” (Cruzado, 2006) y “La

formulación de caso en supervisión clínica: proceso colaborativo apoyado por mapas

conceptuales” (González, 2016). Posteriormente, junto a los dos artículos restantes, Formulación

y solución de un caso de abuso de alcohol en términos de aceptación y compromiso (Velasco y

Quiroga, 2001) y “Formulación clínica de casos en trastornos del comportamiento” (Buela-Casal)

se realiza un análisis crítico, relacional e integrador sobre las aportaciones de cada uno de los

artículos. Finalmente, se concluye con una reflexión personal sobre las implicaciones del análisis

realizado en el futuro profesional.

Palabras clave: formulación de casos, formulación clínica, supervisión clínica, mapas

conceptuales

Análisis crítico: comparación, valoración y crítica

En cuatro de los artículos analizados, “Formulaciones Clínicas en Psicoterapia” (González,

2009),” Análisis de un protocolo de formulación de caso clínico desde las categorías de

bienestar psicológico” (Caycedo, Ballesteros y Novoa, 2008),” La formulación clínica en

psicooncología: Un caso de depresión, aversión a alimentos y problemas maritales en una

paciente de cáncer de mama” (Cruzado, 2006) y “La formulación de caso en supervisión

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clínica: proceso colaborativo apoyado por mapas conceptuales” (González, 2016) se dan

coincidencias respecto a la conceptualización de formulación de caso o de formulación

científica recogida en los diferentes artículos desde diversos autores. En general, es

considerada una herramienta científica útil para identificar los problemas principales del

cliente, sus precipitantes, predisponentes y qué los mantiene, así como su influencia en la

vida del paciente. Se insiste en que debe incluir información descriptiva en la cual basar la

hipótesis explicativa y las recomendaciones prescriptivas que se derivan de ella. A partir de

esta información se podrá planificar una intervención focalizada en el factor principal que

pueda llevar a la mejoría del problema o problemas centrales del paciente. Asimismo, se

hace hincapiés en que más allá de la función diagnóstica y planificación de la intervención, la

formulación de caso tiene potencial como herramienta de investigación y generación de

apoyo teórico y empírico acerca de la efectividad de la psicoterapia, pudiendo contribuir a la

generación de tratamientos clínicos más específicos. (González, 2009).

En este sentido, González (2016) presenta una visión de la formulación de caso desde cuatro

perspectivas que vienen a integrar de forma clara y precisa lo expuesto en los artículos

respecto a la conceptualización de la formulación de caso: (a) Como una visión integradora

de la información para generar hipótesis (b) Como un proceso cíclico de evaluar, formular,

intervenir y evaluar nuevamente (DCP,2011) y comienza con el primer contacto, la

entrevista inicial, pero continúa siendo refinado hasta la última sesión (Beck, 1995) (c)

Como una integración nomotética e idiográfica. La formulación del caso se inicia poniendo el

foco en los aspectos únicos y particulares del individuo y sus situaciones vitales (Persons,

2013), y a partir de esta información, las hipótesis se apoyarán en los hallazgos en el campo

de la psicopatología, la evaluación y el tratamiento (Kaholokula et al., 2013), es decir, se

basan en aspectos nomotéticos (d) Como competencia específica ya que requiere, por un

lado, habilidades y capacidades cognitivas relacionadas con el procesamiento de la

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información que permiten dar sentido a la información. Por otro lado, se requiere

conocimiento teórico y práctico.

Respecto a los componentes o la estructura de una formulación de caso, los artículos hacen

referencia a distintos autores a la hora de establecer los puntos en común que tienen las

formulaciones de caso. En este sentido, González (2009) hace referencia a los tres

componentes destacados por Morris (2003): los problemas psicológicos, las características

disfuncionales y los orígenes de esas características personales. Asimismo, muestran gran

similitud con los elementos de formulación aportados por Morris (2003): a) identificar los

problemas psicológicos específicos del paciente (b)desarrollar hipótesis acerca de las

características disfuncionales de los pacientes, c) desarrollar un modelo de trabajo

describiendo el proceso por el cual esas características disfuncionales dan origen al

problema o problemas; d) identificar las características personales disfuncionales del

paciente a partir de la teoría con énfasis en los incidentes que involucran a los primeros

cuidados; e) negociar los objetivos del tratamiento; f) especificar las características

personales revisadas (resultados instrumentales) y g) seleccionar las intervenciones. En

cambio, González (2016) destaca los puntos compartidos por los diferentes modelos

psicoterapéuticos señalados por Johnstone y Dallos (2006): (a) sistematizar el problema (b)

sugerir como las dificultades del paciente se relacionan entre sí basándose en principios y

teoría psicológicas (c) explicar -basándose en la teoría- el desarrollo y mantenimiento de las

dificultades del paciente en la actualidad (d) estar abiertos a revisión y reformulación. Como

se puede observar ambas sistematizaciones presentan los mismos tres puntos en común

hallados por Morris (2003) y a su vez difieren sobre la importancia que se le da a uno u otro

proceso como, por ejemplo, en éste último, se hace referencia al estar abiertos a revisión y

reformulación que es precisamente uno de los puntos que pretende lograr Buela-Casal al

transmitir en su artículo la necesidad de establecer normas o directrices para la formulación

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y redacción de los estudios de caso. En este sentido, González (2016) señala que la

formulación de caso es un proceso independiente del modelo psicoterapéutico, existen

puntos comunes entre modelos referidos a los procesos inferenciales y organizacionales de

la información, pero también se dan diferencias. Por un lado, las relativas a los principios y

supuestos propios de cada enfoque psicoterapéutico y, por otro lado, en el papel que juega la

formulación de caso en el proceso terapéutico y que depende del rol que cada modelo otorga

al terapeuta y al paciente. Un ejemplo de este último punto se puede apreciar en los

artículos de estudio de caso objeto de análisis en el presente informe. Por un lado, en el

estudio de caso relatado en el artículo “Formulación y solución de un caso de abuso de

alcohol en términos de aceptación y compromiso” (Velasco y Quiroga, 2001) se describe el

proceso a seguir en un estudio de caso clínico de abuso de alcohol en el que la conducta de

beber tenía consecuencias tanto deseables como indeseables. La intervención se lleva a cabo

mediante la Terapia de Aceptación y Compromiso como proceso de despsicologización, con

el objetivo de que el sujeto saliera del circulo vicioso de lucha y rendición respecto de la

conducta de beber mediante la aceptación de que tanto beber como no beber tienen

consecuencias indeseables y mediante el compromiso con una de estas opciones a pesar de

sus inconvenientes. La aceptación hace referencia a la renuncia a cambiar lo que no se puede

cambiar; y, el compromiso al proceso mediante el paciente actúa para cambiar lo que puede

cambiar. El proceso se lleva a cabo a través de técnicas de cambio del contexto verbal del

paciente (metáforas, distanciamiento comprehensivo, paradojas). Los autores consideran

que el objeto del análisis funcional es entender las conductas como medio para diseñar un

tratamiento adecuado a cada caso particular. La mayoría de las veces el terapeuta no tiene

en sus manos el control de las variables que controlan la conducta para poder modificarlas.

El análisis de las conductas y sus situaciones antecedentes y consecuentes debe tomarse

como un análisis de los sentidos, de manera que se tenga en cuenta que la conducta es

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siempre propositiva, con significado o con sentido que reside en las relaciones que la

conducta establece entre las cosas mismas del mundo. Entienden que dar con la clave de un

caso clínico es entender su conflicto irresuelto, pues a partir de su estancamiento o

irresolución es como se generan todo tipo de nuevas conductas que complican aún más el

problema, como mecanismos de defensas inconscientes. Incluyen que esos sentidos

conflictivos son a su vez operaciones que siguen determinadas normas sociales por lo que el

conflicto personal vendría a derivarse del propio marco social que envuelve al sujeto. Se

enfatiza en que para realizar un análisis funcional que permita una intervención adecuada,

el psicólogo debe de ser capaz de entender la complejidad conflictiva que detiene el

desarrollo del sujeto lo cual requiere de una serie de habilidades para empatizar con el

paciente y lograr ver las cosas tal como las está viendo el sujeto analizado. Para lograrlo, el

psicólogo primero debe ser capaz de analizar sus propias experiencias vitales y tener un

conocimiento competente de diversos modos de vida y las complicaciones de éstos, en la

sociedad y en el tiempo histórico que se desarrolla la labor.

El desarrollo del caso se centra, por un lado, en el análisis funcional y por otro, en una

peculiaridad del caso concreto, la no existencia de motivación para el cambio. Para motivar

al paciente a iniciar el cambio, se vale de argumentos y contra-argumentos que vienen a ser

los que él mismo se había hecho y que no conducían a nada definitivo. Posteriormente, se

introduce la diferencia entre decidir y elegir para que el propio sujeto vea que la única

solución válida en un conflicto es elegir la alternativa que de verdad se desea seguir y no

decidir una de ellas porque las circunstancias presentes lleven a ello. Finalmente, se discutió

la elección de dejar o no la bebida para que tomara conciencia que era realmente una

elección y no algo forzado por las circunstancias del actual momento de vida. Por otro lado,

en el estudio de caso desarrollado en el artículo “La formulación clínica en psicooncología:

Un caso de depresión, aversión a alimentos y problemas maritales en una paciente de cáncer

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de mama” (Cruzado, 2006) se expone un modelo de formulación clínica en psicooncología,

sustentado en la evidencia clínica y empírica e ilustrado en un caso clínico de una mujer que,

tras ser diagnosticada y tratada de cáncer de mama mediante mastectomía, quimioterapia y

terapia hormonal, sufre depresión, aversión a ciertos alimentos y problemas de pareja. En

comparación con el estudio de caso anterior, en este se muestra una formulación de caso

cognitivo-conductual, más categorial, permite organizar mejor la información y relacionar

los diferentes elementos. Sin embargo, atendiendo a lo expuesto por González (2016) en su

artículo, “La formulación de caso en supervisión clínica: proceso colaborativo apoyado por

mapas conceptuales”, los modelos genéricos pueden ser un buen punto de partida para la

formación, pueden generar un listado de factores, bien categorizados, pero sin conseguir

generar una narrativa coherente e integrada. Asimismo, tampoco permiten incluir los

significados personales dados a la experiencia, a los factores y los eventos vitales (DCP,

2011). Para superar estos riesgos propone los mapas conceptuales de Novak como

herramienta método que facilite la colaboración, el análisis y la reformulación desde un

planteamiento multinivel. La finalidad que persigue González (2016) en su artículo es

exponer la utilidad de los mapas conceptuales desde tres puntos: a) como herramienta

idónea para la elaboración y representación gráfica de la formulación de casos, b) como

herramienta colaborativa de amplia utilidad en el proceso de supervisión clínica, facilitando

los procesos de negociación de significados, provocando la emergencia del conocimiento

experto. Útil en el proceso continuo del proceso ser terapeuta hasta poder llegar a ser

experto, c) como herramienta para detectar ausencias e incoherencias dentro del marco de

conocimiento de la información clínica. En este sentido, González (2016) presenta un

argumento bien fundamentado sobre la utilidad de los mapas conceptuales en el tema que

nos ocupa.

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Por otro lado, González (2016) hace referencia en su artículo a los resultados en relación a el

análisis de la calidad, de los cuales señalan que las formulaciones de los psicoterapeutas

expertos son más exhaustivas, elaboradas, complejas y sistemáticas; asimismo, los planes de

tratamiento de los expertos también están más elaborados y están más vinculados a las

formulaciones generadas (Eells et al,.2005). En cuanto a la posibilidad de entrenar en la

creación de formulación basada en componentes genéricos los resultados hallados indican

que los sujetos realizan formulaciones más exhaustivas, con mayor cantidad de información

en cada componente genérico y con mayor nivel inferencial (Kendjelic y Eells, 2007, p.68).

Ello vendría a justificar la importancia que la autora le da a la práctica supervisada a partir

de la cual, los psicólogos noveles encuentran apoyo del supervisor quien además debe

asegurar los niveles de calidad del servicio prestado al paciente y al desarrollo de las

competencias del supervisado (González, 2016). En línea con lo expuesto, en el artículo

“Análisis de un protocolo de formulación de caso clínico desde las categorías de bienestar

psicológico” (Caycedo, Ballesteros y Novoa, 2008) se presenta un estudio empírico sobre la

validación de un protocolo de formulación de caso clínico desde las categorías de bienestar

psicológico con base en la perspectiva teórica del análisis del comportamiento. La finalidad

que se persigue es contribuir al desarrollo de un modelo de formulación de caso que

permita organizar la información proveniente de la evaluación, disminuir los sesgos en el

juicio clínico y orientar la intervención de forma coherente y consistente. Se aplicó un diseño

de caso único con metodología de series de tiempo; la validez interna de las formulaciones

se realizó con base en criterios de consistencia entre las categorías y las hipótesis

descriptivas y explicativos, y entre éstas y el plan de intervención. El estudio se llevó a cabo

de forma rigurosa atendiendo a tres fases: validación del contenido del protocolo de

formulación de caso por cuatro expertos, capacitación de seis auxiliares de investigación en

habilidades clínicas básicas de entrevista y finalmente la evaluación y formulación seis casos

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clínicos seleccionados intencionalmente según el cumplimiento de criterios de evaluación.

La validez se definió en función de un diseño de caso único con metodología de series de

tiempo. La validez del protocolo de formulación se evaluó mediante dos tipos de análisis: el

índice de cumplimiento de categorías del protocolo (evaluaron sólo en los tres casos que

finalizaron la intervención) y la consistencia entre los jueces en el formato de evaluación de

la formulación, así como la congruencia entre la intervención y la formulación de las

hipótesis explicativas (evaluaron los tres casos que finalizaron más otros tres casos que

llegaron hasta la definición de la hipótesis explicativa).

En cuanto al cumplimiento de protocolo respecto a su validación clínica, el mayor nivel de

cumplimiento se da en la de la unidad de análisis (83,3%), objeto de explicación y, por tanto,

de la propuesta de intervención. También se alcanzó un alto porcentaje la formulación de

hipótesis (72,3%), mientras que, en la claridad, pertinencia y relevancia de la información,

así como el plan de intervención, se presentó un cumplimiento moderado (66,6%). Las

puntuaciones más bajas se encontraron en la validación de hipótesis (46,6%), en la

formulación de hipótesis explicativa (44,4%) y en la definición de objetivos de intervención

(50%) llegando a la conclusión de la necesidad de redefinir estas categorías en términos

más específicos.

En cuanto a las evaluaciones de expertos respecto al concepto emitido en cada una de las

categorías de evaluación del protocolo de formulación, se concluye que la mayor parte de

información que se incluye es clara, no siempre suficiente, y en la mayoría de los casos

pertinente y relevante.

En lo referente al plan de intervención, en general, los jueces consideran que no se plantea

un plan de intervención organizado que responda a las prioridades identificadas en la

formulación. En cuanto los objetivos están formulados en términos de conducta del

consultante en seis de los nueve casos, pero no se explican los criterios de logro. Sólo en tres

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casos las actividades propuestas son pertinentes, relevantes y coherentes con los objetivos

planteados y se presentan de una manera muy general.

Los resultados obtenidos corroboran la importancia de la formulación de caso para guiar y

sistematizar el proceso de evaluación y organización que sigue el clínico. Además, las

categorías utilizadas permitieron avanzar en la identificación de relaciones funcionales y la

formulación, en términos de clases de conducta, en vez de hacerlo en términos de rótulos

diagnósticos. Aun así, consideran la necesidad de un mayor análisis de las categorías y del

desarrollo de competencias clínicas para su uso. (Caycedo, Ballesteros y Novoa, 2008).

Para finalizar, es importante hacer referencia a las limitaciones y precauciones para el

terapeuta establecidas en el artículo “Formulaciones Clínicas en Psicoterapia” (González,

2009). Respecto a las limitaciones, hace hincapié en que muchos terapeutas fuerzan el caso

para que se ajuste a la formulación y, señala las establecidas por Bergner (1998): (a) La

formulación debe ser capaz de proveer linchamientos generales para la intervención clínica

y estar abierta a revisiones. Además, debe ser llevada a cabo por psicoterapeutas dispuestos

a perfeccionarse continuamente (b)No siempre las formulaciones clínicas en torno a un solo

tema central son plausibles de realizar ya que en pacientes multiproblemáticos, el encontrar

uno o dos temas centrales es muy dificultoso (c) El mismo material clínico puede ser objeto

de formulaciones diferentes debido en parte a los distintos enfoques en psicología que dan

lugar a explicaciones diferentes y en parte por las propias cegueras epistémicas, escotomas,

y puntos ciegos de los terapeutas (d) El momento en el que la paciente llega a la consulta,

que no siempre llega en el estado de impasse o la crisis. En cuanto a las precauciones para el

terapeuta señala, que la formulación clínica no sustituye al encuentro y al proceso

terapéutico: Un terapeuta que se autointerrumpe y que no es capaz de establecer un

contacto completo y real con el paciente no será capaz de hacer formulaciones clínicas. Los

asuntos no resueltos de los terapeutas pueden ser proyectados a las formulaciones e

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incluso, estos procesos involucran a quién enseñan la lógica de las formulaciones y a quién

supervisa. Además, los elementos de la anamnesis y las resistencias deben ser coherentes.

Se requiere formación clínica adecuada y añade que una formulación clínica adecuada

requiere de una buena anamnesis o al menos de una cantidad importante de antecedentes

biográficos del paciente (González, 2009).

Síntesis de los análisis

Todas las cuestiones analizadas llevan a considerar no sólo la importancia de la formulación

de caso que es algo incuestionable, sino en empezar a trazar un plan para avanzar en ese

proceso continuo de profesional novato a experto. Este proceso requiere un compromiso

con la formación continua y una práctica responsable y meticulosa con especial atención a la

formulación de caso, así como de un ser y hacer comprometido, respetuoso, creativo y

empático.

En síntesis, el quehacer profesional empieza desde la entrevista psicológica como fenómeno

grupal. Para entender el problema o problemas del paciente hay que recoger información de

forma muy meticulosa desde un enfoque sistémico que abarque todos los ámbitos de su

vida: familiar, laboral, escolar, entorno, aspectos socioculturales en diferentes momentos de

su vida. Una vez recogida toda la información hay que organizarla de forma adecuada e

integrarla, lo cual nos permitirá establecer las hipótesis para explicar las causas y los

procesos de mantenimiento del o los problemas que aquejan al paciente. A partir de ahí, se

podrá planificar la intervención que permita superar los problemas. Atendiendo a lo

expuesto, si no contamos con las capacidades y habilidades necesarias para llevar a cabo

este proceso, el paciente resultaría perjudicado. Es ahí la importancia de una buena

formación y entrenamiento en formulación de caso que permita a través de la práctica y la

supervisión ir perfeccionando la práctica hasta poder llegar en su momento a ser un

profesional experto (González, 2016). Una forma adecuada de formación y entrenamiento

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sería por ejemplo seguir una formulación de caso basada en componentes genéricos como la

que presenta González (2016) en su artículo: (a) síntomas y problemas (b) factores

precipitantes (c) eventos y condiciones predisponentes, y (d) mecanismo explicativo

inferido (Kendjelic y Eells, 2007). En este sentido, seguir un protocolo de formulación

basado en categorías acorde al presentado en “La formulación clínica en psicooncología: Un

caso de depresión, aversión a alimentos y problemas maritales en una paciente de cáncer de

mama” (Cruzado, 2006) permite recoger, relacionar y organizar la información de forma

adecuada. Una formulación de caso tal como la que se recoge en este artículo, facilita la

realización de mapas conceptuales sumándose con ello todos los beneficios argumentados y

justificados por González (2016).

Referencias bibliográficas

Buela-Casal. Formulación clínica de casos en trastornos del comportamiento. IV Congreso

Multidisciplinar sobre trastornos del comportamiento en menores

Caycedo, C. C., Ballesteros, B. P., y Novoa, M. M. (2008). Análisis de un protocolo de

formulación de caso clínico desde las categorías de bienestar psicológico. Universitas

Psiychologica, 7 (1)

Cruzado, J. A. (2006). La formulación clínica en psicooncología: Un caso de depresión,

aversión a alimentos y problemas maritales en una paciente de cáncer de mama.

Psicooncología, 3 (1), 175-187

González, L. A. (2009). Formulaciones Clínicas en Psicoterapia. Terapia Psicológica, 27(1), 93-

102

González, M.P. (2016). La formulación de caso en supervisión clínica: procedo colaborativo

apoyado por mapas conceptuales. Revista de Psicoterapia, 27(104) 101-118

Velasco, J. A., Quiroga, E. (2001). Formulación y solución de un caso de abuso de alcohol en

términos de aceptación y compromiso. Psicothema. 13 (1)

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