Por favor, complete lo que se detalla a continuación con el objetivo de conocer

su ingesta habitual de alimentos. Muchas gracias!!

Desayuno: hs. Almuerzo: hs. Merienda: Cena: hs.

hs.

Desayuno: hs. Almuerzo: hs. Merienda: Cena: hs.

hs.

Desayuno: hs. Almuerzo: hs. Merienda: Cena: hs.

hs.

¿Consume alimentos o bebidas fuera de las comidas principales?

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A continuación, debe marcar con un círculo la respuesta que corresponda:

1. ¿Consume leche? Si No Entera / Descremada

¿ Qué cantidad por día? ……………..tazas

2. ¿Consume yogur? Si No Entero / Descremado

¿ Qué cantidad por día? ………….. taza/ pote

3. ¿Consume queso? Si No Entero / Descremado

 4. ¿Consume huevo? Si No

5. ¿Consume carne? Indique tipo y veces por semana

 Pescado ………………. Veces por semana
 Pollo ……………….. veces por semana
 Carne vacuna ………………… veces por semana

6. ¿Consume verduras? Si No …………….platos

Todos los días …………… veces por semana

¿Cuáles? Acelga, apio, ají, batata, berenjena, brócoli, cebolla, coliflor,

chaucha, choclo, espinaca, espárragos, escarola, lechuga, papa, remolacha,
tomate, zapallo, zapallito, zanahoria

7. ¿Consume frutas? Si No …………… unidades

Todos los días ………….. veces por semana

¿Cuáles? Ananá, banana, ciruela, damasco, durazno, frutillas, kiwi,

manzana, mandarina, melón, naranja, pera, pomelo, sandía, uva

8. Cuando consume pastas/ fideos / arroz, qué cantidad consume? ………

platos

9. ¿Consume pan? Si No
¿Qué cantidad por día? ……………….. migñones

10. ¿Qué utiliza para endulzar? Azúcar Edulcorante Miel Nada

11. ¿Qué aceite usa? Girasol Maíz Soja Oliva Girasol alto
oleico

12. ¿Qué bebidas consume? Agua Jugo común/ diet Gaseosa

común/diet

13. ¿Consume sal? Si No

14. ¿Consume alcohol? Si No ……………… vasos/día