UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE FIDIOPATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DRA. ROSA CASIMIRO LAU

ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA 2017-1

SESIÓN N°03: EXAMEN CLÍNICO

Técnicas de exploración.

Cómo se examina.

Es importante establecer un clima de respeto y confianza con el paciente y el

acompañante, de ser el caso. El ambiente debe garantizar la confidencialidad y el
respeto a la intimidad del paciente. Debe haber suficiente iluminación y la temperatura
debe ser adecuada. Se debe explicar al paciente o a su acompañante (niños, ancianos,
discapacitados) las maniobras que se van a realizar. Mediante el examen físico se
identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo a través
de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

Inspección.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su
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actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Posteriormente, cuando se efectúa

el examen físico, la observación se dirigirá a aspectos más específicos.

En este proceso, se está captando una gran cantidad de información. Es necesario

entrenar el ojo para realmente “ver”.

Palpación.

Usando el sentido del tacto. Existen dos tipos de maniobras durante la palpación:

 Palpación superficial
 Palpación profunda

Es importante efectuar la palpación con delicadeza, respetando la intimidad del

paciente.

Percusión.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones
que son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La

frecuencia o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un
sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do"
procede de un piano o de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más
sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán
golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos
subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las
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de menor sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por

ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta

de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido
más opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los
tejidos en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el
contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo
del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas
zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión,
un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha
perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax

sobre pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un
neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar
al percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una
bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo,
se escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el
muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido
más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir

Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que

se examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una
mano, haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para
evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por

ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las
fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puño).
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Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo −habitualmente

el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los
zurdos − sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo
de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulación interfalángica
distal. A este dedo se le llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con
la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en series de 2 a 3
golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr
un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los
golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de
muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para
aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta).

Auscultación.

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos

pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del
intestino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la

región que se quiere examinar.).
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Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a

este instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo
y eficiente.

Características del estetoscopio.

Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de
transmisión del sonido y auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los
sonidos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado
opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo,
los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presión arterial). El
tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños.

Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se

esté usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de
aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir sólo los del paciente bajo el área
auscultada.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser de un grosor
adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de
30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos
externos.

Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una
vez aplicados en los oídos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de
modo de encajar bien siguiendo la dirección de los pabellones auriculares. Las olivas
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conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos
auditivos externos. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser
suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte
como para que después de un rato provoquen dolor.

Zonas de auscultación

Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos

producidos por el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las
válvulas aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones
de las válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica). En los
pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y
bronquios durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero también es
posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo,
crepitaciones, sibilancias, etc.).

En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino

(ruidos intestinales o ruidos hidro-aéreos).

Examen Físico General

1. Posición y decúbito.

La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.

Decúbito dice relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que
puede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede
tener características especiales.
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Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Posiciones características de algunas enfermedades:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el

dolor.

 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido,

inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
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 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado

su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano,
están en semiflexión y pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez,
permanece en extensión.

2. Marcha o deambulación

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa,

con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La
persona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida.
Es normal que presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma
involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté
centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean
de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas
enfermedades.

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

 dolor.
 problemas articulares.
 debilidad muscular.
 falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y

eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos
pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se
le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los
equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador
observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o
rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de
los pies, equilibrio, fuerzas, etc.

3. Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

La facies de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una

determinada enfermedad:
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 Facies acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula,

protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.

 Facies cushingoide: “cara de luna llena”, la piel se aprecia más fina y

eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de
acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

 Facies hipertiroidea: mirada expresiva, ligera retracción del párpado superior;

en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares).
La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea.
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 Facies hipotiroidea o mixedematosa: poca expresividad del rostro, asociado

a rasgos abotagados, aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo
escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden
las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit
de hormona tiroidea.

 Facies hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una

peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por
un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

 Facie mongólica (del síndrome de Down): inclinación mongoloide de los ojos,

con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y
carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas
y macroglosia.
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 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se

caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de
saliva por las comisuras labiales.

 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y

ojos brillantes.

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

Se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la

memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación
del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan

distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa,
cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite
también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico,
su educación, etc.

Debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona.

NIVEL DE CONCIENCIA.

Se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad

de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el
tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).
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Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en

qué trabaja? ¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué
año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un
hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si
está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia,

especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante
estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que

es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van
desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o
remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin
dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con
los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno
de los procesos mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de

compromiso de conciencia:

 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es

capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las
preguntas que se le formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su
nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador,
responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de
despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde
lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio
ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia.
Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las
respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí
mismo ni del ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En
esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos
dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad,
reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se
mantienen.
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5-. Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias

clasificaciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es

una persona de estatura media y complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento
en altura, contextura delgada y extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el

desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares.

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la

talla. De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:

 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que
debe tener una persona respecto a su talla. Esta información se derivó de
estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por compañías de
seguros, que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a
la mejor sobrevida.
 Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con
la talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos

(puede haber pequeñas diferencias según la referencia empleada):

IMC Estado Nutricional

20 –- 25 Normal
25 –- 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado