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COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE MANEJO SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO CDS GSO 2.7
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Diciembre 2015

CARPO CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL SINDROME

GUIA DE ATENCION EN SALUD OCUPACIONAL

SINDROME DE TÚNEL DEL CARPO

2015 - 2020

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1. POBLACIÓN OBJETO:

La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que presenten un

síndrome del túneldel carpo o sintomatología compatible con éste.

2. INTRODUCCIÓN – OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA

Esta guía pertenece al proceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos

de:

Apoyo diagnóstico y Terapéutico (consulta externa).

Cirugía.

Rehabilitación.

Alcance de la guía

La presente guía aplica para todo paciente que presente sintomatología

compatible consíndrome del túnel carpiano en los servicios asistenciales.

Objetivos de la guía

Su

herramientas para:

implementación

tiene

como

objetivo

proveer

al

personal

de

salud

de

a) Iniciar el enfoque diagnóstico de un paciente con sospecha de túnel del carpo

b) Establecer el diagnóstico de síndrome del túnel del carpo.

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c) Iniciar el tratamiento del túnel del carpo.

d) Hacer el correcto seguimiento del paciente con síndrome del túnel de carpo.

JUSTIFICACIÒN

La alta frecuencia de problemas del sistema óseo y muscular afecta a la población

adulta, teniendo en cuenta su estilo de vida y sus condiciones laborales , por lo

cual es importante determinar cuáles son las patologías de mayor incidencia

dentro de la población de docentes, teniendo en cuenta su postura, condiciones

genéticas, vida laborale y hábitos. Dentro de estas patologías encontramos el

síndrome del túnel carpiano con un alto porcentaje de prevalencia en los usuarios

afiliados.

OBJETIVO GENERAL

Reconocer el direccionamiento sistemático para el manejo y control del paciente

que cumpla con los criterios diagnósticos del túnel carpiano y que sobre venga

como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que se desempeña.

MARCO CONCEPTUAL

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

“Salud Ocupacional: Se entenderá en adelante como Seguridad y Salud en el

Trabajo, definida como aquella disciplina que trata de la prevención de las lesiones

y enfermedades causadas por las condiciones de trabajo, y de la protección y

promoción de la salud de los trabajadores.

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Tiene por objeto mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, así como

la salud en el trabajo, que conlleva la promoción y el mantenimiento del bienestar

físico, mental y social de los trabajadores en todas las ocupaciones”.(ley 1572 11

de julio de 2012 )

MEDICINA PREVENTIVA

Determina la relación de la labor que desempeña el docente con la mayor

evidencia de las afecciones que se producen por estrés, lesiones osteomusculares

y problemas de la voz.

MEDICINA LABORAL

Es la especialidad médica q se dedica al estudio de las enfermedades y los

accidentes q se producen por causa o consecuencia de la actividad laboral así

como las medidas de prevención q deben ser adoptadas para evitarlos o aminorar

sus consecuencias. Su campo de acción son los trabajadores de una empresa por

medio de ejercicios ocupacionales, exámenes de ingreso, control y convenios con

otras entidades para llevar un control de los procesos con algún índice de peligro

que afecten la salud de los trabajadores y buscar métodos para mantener un buen

índice sobre la salud de los trabajadores de la empresa.

ENFERMEDAD LABORAL

Ley 1562 de 2012, define como enfermedad laboral, ¨”aquella que es contraída

como resultado de la exposición a factores de riesgo inherentes a la actividad

laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto obligado a trabajar.

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Que de acuerdo con el precitado artículo, el Gobierno Nacional, previo concepto

del Consejo Nacional de Riesgos Laborales, debe determinaren forma periódica

las enfermedades que se consideran como laborales, para lo cual los Ministerios

de Salud y Protección Social y del Trabajo, deben realizar una actualización de la

tabla de enfermedades laborales, por lo menos cada tres (3) años, atendiendo los

estudios técnicos financiados por el Fondo Nacional de Riesgos Laborales.”

FISIOTERAPIA OCUPACIONAL

La función del fisioterapeuta en el ámbito de la salud ocupacional es proteger,

fomentar la salud y capacidad laboral de los trabajadores como el bienestar de la

familia y la de su ambiente .Reducir la incidencia de la enfermedad y lesiones

osteomusculares en el alivio del sufrimiento y proteger la salud de las personas a

lo largo de la vida. Promover hábitos saludables desde lo ergonómico y estudiar

factores de riesgo y el estado de salud de los trabajadores en su medio laboral y

social.

Brinda también bases teóricas prácticas para el desarrollo de actividades de

planeación organización ,ejecución y evaluación de la salud física, mental de los

trabajadores con su puesto de trabajo dentro de la empresa buscando

potencializar condiciones laborales seguras, higiénicas sanas minimizando

accidentes de trabajo y enfermedades profesionales ya q determinan el nivel de

producción económico y las condiciones de la vida del trabajador.

3. ASPECTOS CLÍNICOS

El síndrome del túnel carpiano es la neuropatía por atrapamiento más frecuente.

Deriva de lacompresión del nervio mediano al nivel de la muñeca. Es más

frecuente en el sexo femenino7:1, entre los 40 y 60 años y con claro componente

ocupacional. Los síntomas son bilateralesen el 50% de los pacientes. El síndrome

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de túnel carpiano es la principal causa deacroparestesias de la extremidad

superior.

4. METODOLOGÍA

Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías

existentes en lainstitución relacionadas con STC.

Gran parte de las recomendaciones de la presente guía corresponden

aldocumento elaborado por el Ministerio de la Protección Social de Colombia

(Guía de AtenciónIntegral Basada en la Evidencia para Desórdenes Musculo

esqueléticos).

En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica. Dado que

no todos losartículos consultados tenían el mismo tipo de gradación de la

evidencia, se hicieronequivalencias para efectos de la presente guía.

5. DEFINICIONES

El túnel carpiano es un túnel estrecho en la muñeca formado por ligamentos y

huesos. El nerviomediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano, pasa por el

túnel carpiano junto con lostendones que permiten cerrar la mano. Cuando se

tensionan, los tendones se inflaman dentrodel túnel y comprimen el nervio

mediano. Además de los movimientos repetitivos, otrascondiciones pueden llevar

a la compresión del nervio mediano: artritis, diabetes, retención delíquido, gota y

fracturas mal alineadas, desbalances químicos, tensión emocional y, a

veces,cambios hormonales en las mujeres.

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6. ETIOPATOGENIA

El síndrome del Túnel carpiano es una compresión del nervio mediano en su

trayecto por elTúnel del carpo.Bajo circunstancias normales la presión tisular

dentro del compartimiento de la extremidad es 7a 8mm Hg. En el Síndrome del

Túnel Carpiano esta presión es siempre de 30 mm Hg, cerca delnivel en donde la

disfunción nerviosa ocurre.

Hay varias teorías que explican el aumento de la presión dentro del túnel. Se ha

demostradoque la presión intracarpiana aumenta durante los movimientos de flexo

extensión activa opasiva de la muñeca y durante los movimientos laterales (en

especial desviación cubital mayorde 20º o desviación radial mayor de 15º).

También los movimientos de los dedos, en especial si la muñeca está en posición

no neutra,provocan mayores presiones, tal vez por el desplazamiento del mediano

justo debajo delretináculo o por el de los músculos lumbricales dentro del túnel.

En estudios in vivo se ha definido que los movimientos con mayor repercusión

sobre la presiónintracarpiana son la flexión enérgica de los dedos en forma de

puño, la extensión de la muñeca,el agarre de objetos con circunferencias de 10.5

cm o menos y la flexión isométrica de losdedos contra resistencia. La presión

ejercida sobre o cerca al retináculo flexor también aumentala presión

intracarpiana.

Cuando la muñeca se flexiona o se extiende la presión puede incrementarse hasta

90 mmHg omás, lo cual puede producir isquemia. Esta isquemia del nervio

mediano resulta en deterioro dela conducción nerviosa, originando parestesias y

dolor. En su curso temprano no se observancambios morfológicos y los síntomas

son intermitentes.

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Si los episodios de elevación de presiónen el túnel son elevados o frecuentes

pueden determinar desmielinización segmentaria, conposterior daño axonal

irreversible, con debilidad y atrofia de la musculatura tenar en casosavanzados.

Se han definido causas anatómicas y fisiológicas del síndrome del túnel carpiano.

Hasta en un

50% puede ser idiopático.

Anatómicas

Disminución del tamaño del túnel:

Traumas y microtraumas (fracturas mal consolidadas, fracturas de Colles,

callosóseos prominentes)

alteraciones ligamentarias

Enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide, lupus)

Aumento del contenido del canal

(tumores: neurinoma, lipoma, mieloma).

hipertrofia sinovial.

mala consolidación de fracturas o excesivo callo óseo.

gotosos,

Enfermedades

amiloidosis,Condrocalcinosis,mucopolisacaridosis).

Tenosinovitis de los flexores.

hematomas (secundarios a trauma o hemofilia o anticoagulación).

de

depósito

(tofos

Fisiológicos

Neuropatías, (diabetes tipo I, alcoholismo, exposición a solventes).

Consumo de drogas legales: (alcohol, cigarrillo, cafeína).

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Alteraciones del balance de líquidos: (embarazo, eclampsia, uso de

anticonceptivos,mixedema, hemodiálisis crónica, estado del sueño (por estasis

venosa), enfermedad deRaynaud, obesidad.)

Posición y uso de la muñeca. Labores manuales que impliquen repetitividad,

fuerza,estrés mecánico, posturas inadecuadas, vibración o temperaturas extremas

einmovilización de la muñeca en posición no neutra (como en el caso de fractura).

Idiopática

degeneración hipertrófica del ligamento anular, (hasta un 50% de casos).

7. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN

En estudios de casos y controles se encontraron una serie de factores de riesgo

en lapoblación general, en los que se incluía:

Relación laboral/ocupacional: la flexo-extensión repetida de la muñeca:

Trituradoras,Cajeros,Envasadores, Carniceros,Operarios del área de las

confecciones, Tiendas de comestibles, Operarios en líneas de montaje.

Personas que hacen dietas rápidas,

Bajo peso,

Histerectomía con oforectomía

Menopausia reciente.

Mayores de 35 años

Sexo femenino

Los siguientes son hallazgos encontrados en el Síndrome del Túnel Carpiano en el

ambientelaboral:

Uso repetitivo frecuente de movimientos iguales o similares de la mano o

muñecaafectada.

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Tareas habituales que requieren el empleo de gran fuerza con la mano afectada.

Tareas habituales que requieren posiciones forzadas de la mano.

Uso regular de herramientas de mano vibrátiles.

Presión sobre la muñeca o la base de la palma frecuente o prolongada en el lado

afectado.

8. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS

El diagnóstico se hace con base en la sintomatología del paciente y el examen

físico.

El paciente refiere habitualmente síntomas de larga evolución. Raramente los

síntomas se presentan en forma aguda. El inicio de los síntomas suele ser

predominantemente nocturno e insidioso. El paciente describe las molestias como

hormigueo y tumefacción de la mano. Su desarrollo es de carácter progresivo.

Los síntomas más frecuentes son dolor y parestesias en el territorio de inervación

del nerviomediano, ocasionalmente irradia a antebrazo y codo (diagnóstico

diferencial con radiculopatías cervicales) de predominio nocturno con afectación

del sueño, puede ceder con elevación del brazo y agitación de la mano. Entre los

síntomas podremos encontrar:

Parestesias: Se produce una sensación de hormigueo de los dedos de las

manos, generalmente nocturna. También pueden darse durante el día según

situaciones relacionadas con el uso y posición de las manos y la utilización objetos

que requieran cierta flexión de la muñeca.

Dolor: Localizado a nivel de la cara palmar de la muñeca, aunque también puede

irradiarse por el territorio del nervio mediano. No es considerado un síntoma

cardinal.

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Disestesias: Es difícil diferenciarlas de las parestesias y se presenta en

situaciones más avanzadas de compresión nerviosa, cuando haya una mayor

isquemia axonal que impide la puesta en marcha de la conducción nerviosa.

Paresias: Se produce como consecuencia de la denervación de la musculatura

tenar al aumentar la compresión nerviosa en duración e intensidad.(Evidencia

nivel C)

Pueden existir síntomas más precoces que los sensitivos, relacionados con una

leve debilidad de la musculatura (abductor corto, flexor corto y oponente del 1er

dedo) y discreta atrofia de eminencia tenar.

En algunos casos, la mano puede estar seca y caliente por disminución del sudor

normal, por desequilibrio vasomotor.

EXAMEN FÍSICO:

Algunos signos más utilizados para el diagnóstico del Síndrome del túnel del carpo

son:

Test de FlickEs el signo con mayor valor predictivo. Es positivo cuando el

paciente al serpreguntado: "¿Qué hace usted con la mano cuando los síntomas

están peor?" respondeagitando su mano de la misma manera que lo hace para

bajar un termómetro. En el Test deFlickel paciente refiere que con movimientos

de sacudida de la muñeca y dedos se eliminan las molestias en la mano. Se

supone que el éstasis venoso podría explicar los síntomas por aumento del

volumen del contenido del túnel y en consecuencia, aumento de la presión sobre

el nervio. Al sacudir las manos hay un drenaje venoso mecánico. Otras teorías

afirman que la sacudida aumenta la entrada de fibras propioceptivas delgadas,

aumenta la presión arteriolar, mejorando la perfusión de fibras simpáticas y

disminuyendo los impulsos aferentes anormales a estas;

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y finalmente, que el nervio se desplaza hasta el extremo distal libre del retináculo

flexor liberándose de la presión excesiva.

Signo de Phalen: Cuando al flexionar la muñeca (flexión ventral máxima de

ambos carpos) por un lapso de 60 segundos se producen parestesias en la

distribución del nervio mediano.(Evidencia B). En casos severos es positivo

incluso a los 10-15 segundos. Algunos autores recomiendan esperar los dos

minutos antes de considerar negativa la prueba.

Signo de Tinel: Consiste en efectuar una percusión con el martillo de reflejos

sobre elligamento anular -cara ventral muñeca- causando parestesia irradiada en

los dedos inervado spor el nervio mediano.(sensación de descarga eléctrica en el

2º y 3º dedos).

Signo de compresión o Durkan: el pulgar del examinador ejerce presión sobre la

cara palmar del carpo durante 30 segundos, o la presión realizarse con un

manómetro. Se busca la presencia de dolor o parestesias en la distribución del

mediano, distal al sitio de presión. Se describe una sensibilidad del 87% y una

especificidad del 90%.

También son útiles y bastante seguros: incapacidad para distinguir estímulos

dolorosos en laregión palmar del dedo índice en relación con el otro lado y el

diagrama de la mano de Katz(patrón clásico o probable). (Evidencia Grado A)

Ver Tabla No. 2

Otros signos poco utilizados pero reportados en la literatura con un nivel de

evidencia B son: Test de elevación de mano: consiste en elevar la mano por

encima del nivel de la cabeza mantenerlo en esta posición durante un minuto. El

test se considera positivo si el paciente presentaba síntomas como parestesias,

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entumecimiento de los dedos pulgar, índice o medio. Aunque el dicho test mostró

significancia estadística en los estudios, la población estudiada fue pequeña por lo

que carece de fuerza en la recomendación.

Test de Semmes-Weinstein o test de monofilamentos: prueba que involucra

monofilamentos de Nylon que colapsan a una cantidad de fuerza específica,

cuando se empujan perpendicularmente en contra de la palma o los dedos. Valora

la sensibilidad superficial. Una prueba positiva resulta cuando un filamento de

mayor diámetro que el de talla normal es requerido para que sea percibido por el

paciente.

Vibración: La prueba se realiza en el pulpejo del dedo usando un diapasón de 30

a 256cps, comparando el área evaluada con la contra lateral y con una no

afectada, ipsilateral. El examinador utiliza su propia percepción para juzgar la

intensidad del estímulo. El resultado anormal indica bloqueo de conducción

nerviosa pero no la severidad de este.

La evolución espontánea de la enfermedad es hacia el progresivo deterioro

irreversible de la función nerviosa (dolor, fallos de sensibilidad y pérdida de

fuerza).En los casos avanzados puede haber atrofia de eminencia tenar, debilidad

y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS.

Electromiografía:

El estudio Electrodiagnóstico, es considerado como la “Prueba de Oro” para la

evaluación depacientes con sospecha de Síndrome del Túnel del Carpo

(evidencia A). El reporte debe contener como mínimo los siguientes resultados:

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Medición de latencias sensitivas dístales y velocidad de conducción de mediano

y cubital bilateral a través del carpo.

Medición de latencias distales motoras de nervio mediano y cubital.

Electromiografía de aguja en caso de sospecha de compromiso axonal, derivado

de neuroconducciones y para descartar radiculopatía cervical u otro tipo de

neuropatía.

En caso de un estudio básico normal, pero con alta sospecha clínica, se pueden

realizarpruebas adicionales para aumentar la sensibilidad del estudio entre otras:

Medición de latencias distales sensitivas comparativas entre mediano y cubital

pero enel 4º dedo, diferencia mediano-radial,

neuroconducciones segmentarias.

El electrodiagnóstico está indicado en personas con múltiples consultas por

sintomatologíacompatible con Síndrome del túnel carpiano que no han mejorado

con el tratamiento estándar oen aquellas personas con múltiples incapacidades

laborales por dicha sospecha sin que sehaya hecho un diagnóstico confirmado.

El esquema recomendado para graduar severidad del Síndrome del Túnel del

Carpo porelectrodiagnóstico se puede consultar en la tabla No.3.

Aunque el diagnóstico del Síndrome del Túnel del Carpo se hace principalmente

basado enhallazgos clínicos y electrofisiológicos, en algunos casos se requieren

otros estudioscomplementarios:

Ultrasonografía (ecografía)

Recientemente se ha sugerido como ayuda diagnóstica. Se considera positiva

para Síndromedel Túnel del carpo un área transversal del carpo menor a 10,5 mm.

Cuando se compararon los síntomas y electrodiagnostico positivo contra la

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ultrasonografía, seencontró que ésta es altamente sensible (89%) y específica

(94,7%) para el diagnóstico delSíndrome del túnel del Carpo.También la

ultrasonografía se utilizó para la medición de la inclinación del retináculo flexor,

conuna sensibilidad del 71% y una especificidad del 55%

Radiografía simple:

Solo está indicada en pacientes con antecedente de trauma. La proyección

anteroposterior delcarpo puede valorar deformidades y la axial puede mostrar

estrechez del canal o existencia deprominencias. En el caso de sospecha de

radiculopatía cervical, se sugiere radiografía de columna cervical.

La tomografía computarizada puede mostrar tumores, estenosis del canal, no

aparentes en el examen clínico. Se ha estudiado la circunferencia del canal como

predictor de enfermedad, sin buenos resultados

La resonancia magnética es de utilidad prequirúrgica, particularmente si hay

lesionesocupando espacio en el túnel carpiano. Las anomalías del canal pueden

ser detectadas en algunos casos, pero su correlación con el diagnóstico y

severidad no están claros. Algunos autores reportan cambios patológicos en el

túnel carpiano como edema en la parte proximal y adelgazamiento en la parte

distal. Sin embargo, al parecer no existe correlación entre el edemay el déficit

funcional

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial del Síndrome del túnel del carpo debe establecerse con

las siguientespatologías: Nivel de evidencia C

Radiculopatía cervical C6

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Desórdenes del plexo braquial

Neuropatía periférica

Síndrome de vibración brazo-mano

Síndrome del pronator teres

Desórdenes locales de tejidos blandos

Osteoartritis

Artritis reumatoidea

Dolor cervical miofascial

Neuropatía diabética

Neuropatía isquémica monomiélica

Epicondilitis lateral

Epicondilitis medial

Mononeuritis múltiple

9.

TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO

Hasta un 34% de los síndromes del Túnel del Carpo de causa idiopática remiten

sin tratamientoen 6 meses, con mejor pronóstico en: mujeres respecto a varones,

embarazadas vs noembarazadas y jóvenes.

El manejo del síndrome del túnel del carpo depende de cada individuo. En

urgencias sepropenderá por la disminución del dolor y los síntomas. Cuando el

caso lo amerite el paciente debe ser evaluado por especialista (ortopedista,

cirujano plástico, cirujano de mano, fisiatra,reumatólogo) para continuar manejo

(médico o quirúrgico).

Tratamiento etiológico.

Se debe considerar el manejo etiológico en los casos donde existen factores pre

disponentes:

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Por ejemplo, la suspensión de los anticonceptivos orales, en las gestantes hacer

una nueva evaluación después del parto, controlar y tratar el problema específico:

detectado como la diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota

etc.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente) existen

varias opciones de tratamiento. Las medidas conservadoras que han sido

consideradas para el tratamiento inicial del Síndrome del Túnel del Carpo son:

Esteroides locales y sistémicos,

Antiinflamatorios no esteroideos,

Diuréticos,

Piridoxina

Férulas de muñeca.

Quiropraxia,

Tratamiento con ultrasonido y láser.

Manejo del dolor agudo

El manejo sintomático del paciente con síndrome del túnel carpiano puede

hacerse inicialmente con medicación oral (analgésicos comunes, antiinflamatorios,

esteroides, opiáceos y análogos,etc.) En el servicio de urgencias se pueden

utilizar medicamentos parenterales en caso de dolor agudo. Lo anterior también

aplica a la consulta especializada.

Los esteroides locales mostraron mejoría a corto plazo con un nivel de evidencia

limitada. En una población de pacientes diabéticos la aplicación local de cortico

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esteroides e insulinamejoro significativamente los síntomas luego de 8 semanas

comparado con inyecciones de esteroides y placebo.

Su conclusión es que a corto plazo, hay mejoría significativa de los síntomas con

la administración de esteroides orales, Antiinflamatorios (Evidencia B) férula,

ultrasonido, y movilizaciones óseas del carpo. (Evidencia B).

El mecanismo de acción de la férula se ha explicado por la menor presión del

canal en la posición neutral de flexo-extensión de la muñeca. Las férulas pueden

ser útiles particularmente en casos tempranos de Síndrome del Túnel del Carpo,

cuando el paciente se despierta repetidas veces en las noches por parestesias. La

férula debe ser ajustada en posición deflexión neutral dorsipalmar antes de

colocarla. Se prefiere que su uso sea solo nocturno.

El tratamiento con ultrasonido ha mostrado inducción de varios efectos biofísicos

dentro de lostejidos. Experimentos en estimulación de regeneración nervios y

neuroconducciones han encontrado un efecto antiinflamatorio con este tratamiento

que soporta el concepto de que facilita la recuperación de la compresión nerviosa.

Sin embargo existe aún controversia dado que algunos estudios han demostrado

ligera disminución en la velocidad de conducciónnerviosa motora y aumento en la

latencia distal motora. Dichos hallazgos no han sidoconsistentes en todos los

estudios.

Fisioterapia

Las técnicas de movilización de los tendones flexores de los dedos

sonparticularmente válidas en el manejo de los pacientes en el post operatorio de

Síndrome delTúnel del Carpo. Sin embargo, la técnica también ha mostrado efecto

benéfico en pacientes antes de la cirugía. Algunos autores proponen que algunos

casos de compresión nervios aaumentaban por neuritis adhesiva, originando

excursión limitada del nervio a través de la muñeca y del rango de flexión de los

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dedos. La excursión del nervio mediano a través de lamuñeca es de

aproximadamente 14mm. La adhesión del nervio reduce su perfusión y

compromete la funcionalidad.

Esteroides:

En los pacientes que permanecen sintomáticos después de la modificación de sus

actividades y de ferulaje tienen indicación para la inyección de corticosteroides

dentro del túnel carpiano.(Recomendación B). El riesgo de infección y daño del

nervio resultante de la aplicación decorticoesteroides inyectados se considera

bajo, pero no ha sido formalmente estudiado. Muchosclínicos limitan el número de

inyecciones dentro del túnel del carpo a tres por año en orden aminimizar

complicaciones locales (como rupturas de los tendones e irritaciones nerviosas) y

laposibilidad de efectos tóxicos sistémicos (como hiperglicemia e hipertensión).

Toda infiltración con esteroides debe ser consensuada con el paciente y debe

diligenciarse unconsentimiento informado.

En estudios en los cuales se aplicaba corticosteroides a largo plazo se demostró

mejoría en losparámetros de neuroconducción, severidad de síntomas y puntajes

en evaluaciones funcionalesen pacientes con Síndrome del Túnel Carpiano leve.

Otro estudio en el que se aplicaba corticoide en un sitio proximal al túnel (no

directamente en eltúnel) concluyo que dicha aplicación es efectiva para mejorar

los síntomas y puede resultar enmejoría prolongada en 50% de los pacientes

durante por lo menos 1 año.

La combinación de inyección de esteroides y aplicación de férulas ha demostrado

mejoría en un71% de los pacientes a corto plazo, pero solo 10% de respuesta a

largo plazo. La duración desíntomas de menos de 3 meses y la ausencia de

compromisos sensitivo en la presentaciónfueron factores predictivos de una

respuesta positiva al manejo conservador.

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MANEJO QUIRURGICO:

La cirugía de liberación del Túnel carpiano está indicada en pacientes mayores.

Dichoprocedimiento se ha realizado en pacientes jóvenes pero sus resultados son

menospredecibles.

La terapia quirúrgica puede ser con cirugía abierta o por medio de endoscopia.

Puede ser conneurolisis o no. La mayoría de estos pacientes requieren ferulación

posterior al procedimiento.Cuando se ha comparado el uso de férulas y el manejo

quirúrgico se ha observado que lospacientes del grupo quirúrgico tienen mejoría

más consistente en el tiempo. Sin embargo lamayoría de los estudios tienen

poblaciones relativamente bajas.

En un estudio realizado comparando la aplicación local de esteroides contra el

tratamientoquirúrgico, concluyó que la descompresión quirúrgica favorecía la

mejoría en los valores delatencias motoras distales y velocidades de conducción

sensitiva. Sin embargo, la fuerza de agarre disminuyó en el grupo quirúrgico en

comparación con los pacientes tratados medianteinfiltración de esteroides.

En una revisión sistemática hecha en 2001 comparando diferentes técnicas

quirúrgicas en lamejoría de los síntomas y retorno al trabajo y actividades de la

vida diaria, se concluyó que laliberación abierta el túnel carpiano estándar es el

método de elección (igual de efectivo que laliberación endoscópica, con y sin

neurolisis, con o sin epineurotomía) (Evidencia B). Elprocedimiento estándar tenía

menos riesgo de complicaciones y disminuía costos. Aún existecontroversia

acerca de si la liberación endoscópica favorece el retorno precoz al trabajo

conrespecto a la técnica abierta.

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Criterios de manejo quirúrgico

Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico.

Estudio electrofisiológico muy patológico.

Déficit sensitivo o motor con atrofia de la eminencia tenar.

Lesiones mecánicas en el túnel carpiano que requieran extirpación.

Sintomatología severa o progresiva de más de 12 meses.

Para todo procedimiento quirúrgico el paciente debe firmar un consentimiento

informado dondeconste que se le dio amplia información sobre riesgos de la

intervención. El tratamiento quirúrgico solo podrá ser efectuado por un especialista

con formación quirúrgica.Todo procedimiento deberá ser realizado en una sala de

procedimientos o sala de cirugía.La mayoría de los pacientes con manejo

quirúrgico están en capacidad de retornar a susactividades luego de 6-12

semanas.

Algunos especialistas recomienda la realización de ejercicios asistidos luego de la

cirugía, Otros, por el contrario no consideran necesario la supervisión por

fisioterapeuta.

REHABILITACIÓN

Un programa de rehabilitación laboral debe tener un abordaje multidisciplinario e

incluir lossiguientes componentes:

- Clínico

- Ocupacional

- Funcional y Fisiológico

- Educativo y comportamental

- Ergonómico y organizacional

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Todo programa de rehabilitación debe ser diseñado para atender las necesidades

individualesde cada paciente, según el tipo y la severidad de la lesión y el

tratamiento instaurado. Elobjetivo de la rehabilitación es ayudar al paciente a

recuperar el máximo nivel posible defuncionalidad e independencia y a mejorar su

calidad de vida.

Se ha observado que los pacientes que tienen un programa de rehabilitación

dirigida tienen unretorno más rápido a sus actividad laboral (Evidencia A).

Cualquier paciente con dificultadespara el retorno laboral debe ser evaluado por

especialista (fisiatra, ortopedista etc.) y/o tener unprograma de rehabilitación.

Incapacidad Laboral

La meta del tratamiento agudo del síndrome del Túnel Carpiano es permitir que el

pacienterápidamente regrese a su entorno laboral y personal.Las metas de

incapacidad propuestas por el American College of Occupational andEnviromental

Medicine, para estos pacientes son:

Con modificación de la actividad: 0-3 días.

Sin modificación de la actividad: 7-14 días.

Pacientes postquirúrgicos (varía de acuerdo con la técnica utilizada y el tipo de

actividadlaboral)

Se deja claro que son metas de reintegración laboral. El médico determinará en

cada casoespecífico el tiempo de reposo.

PREVENCIÓN

La prevención del síndrome del túnel carpiano depende de muchos factores.

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Control del peso

Control de enfermedades asociadas. (Diabetes, artritis, etc.)

En pacientes con trabajos repetitivos evitar posiciones forzadas de las manos

porperíodos prolongados.

Evitar trabajar con los brazos demasiado cerca o demasiado alejados del cuerpo.

Se debe evitar descansar las muñecas sobre superficies duras durante largos

periodosde tiempo.

Alternar las manos al hacer sus labores.

Utilización de herramientas adecuadas para cada persona.

Tomar descansos frecuentes (pausas) cuando se realizan actividades

repetitivas.

Evitar posiciones prolongadas.

En pacientes que utilizan teclados, ajustar la altura del asiento de modo que los

brazosquede al mismo nivel de modo que no tenga que doblar las muñecas para

digitar.

Criterios de hospitalización

No aplican para esta patología.

Criterios de alta de hospitalización

No aplica para esta guía.

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11. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA

- En urgencias: mejoría sintomática.

- En consulta externa. Paciente con mejoría sintomática y retorno a su actividad

usual. Opaciente que debe ser referido a otra institución para continuar manejo.

y/o seguimiento.

- En cirugía. Paciente sin complicaciones durante el procedimiento.

-

actividadlaboral/personal.

su

En

rehabilitación.

Paciente

con

mejoría

sintomática

y

retorno

a

12. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR

LA GUÍA

Los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir molestias

gastrointestinales. Sedebe ser cuidadoso con su uso en paciente con ulcera

péptica, gastritis, esofagitis. Secontraindican en presencia de hemorragia digestiva

activa.

Los antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados en pacientes con historia

dealergia a AINES.

Los corticosteroides orales pueden producir disminución en la defensa inmune,

ademáspueden incrementar la presión arterial, la glicemia, favorecer el aumento

de los lípidossanguíneos, atrofia muscular, osteoporosis, síndrome de Cushing

etc.

Los corticosteroides infiltrados localmente pueden producir atrofia de

estructurasmusculares o tendinosas.

Toda aplicación Intravenosa o intralesional potencialmente pude producir

infección ohematoma del sitio de la aplicación.

Las complicaciones más comunes del tratamiento quirúrgico son: Infección,

sangrado,Hematomas, cicatrización anómala (Queloide). Al realizar el

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procedimiento se debetener en cuenta los pliegues naturales. Existe riesgo de

retracciones cuando se haceincisión y sutura sobre un pliegue. Las

complicaciones observadas luego de la cirugíaabierta para la liberación del túnel

carpiano están relacionadas con la liberación delligamento transverso del carpo, el

cual es el encargado de cerrar fisiológicamente laconcavidad palmar.

13. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA

Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía.

1) Pertinencia médica.

a) El manejo en urgencias del síndrome del túnel carpiano puede ser realizado

pormédico de planta.

b) El manejo en consulta del síndrome el túnel carpiano debe ser realizado

porespecialista: (ortopedista, cirujano plástico, cirujano de mano,

fisiatra,reumatólogo)

c) Todo manejo quirúrgico de un paciente con síndrome del túnel carpiano debe

serrealizado por un especialista con formación quirúrgica.

d) Cuando se detecte una patología de base se debe iniciar manejo concerniente

asu estabilización.

e) Toda derivación a manejo quirúrgico requiere al menos una de las

siguientescondiciones

i) persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico.

ii) Estudio electrofisiológico muy patológico

iii) Déficit sensitivo o motor con atrofia de la eminencia tenar

iv) Lesiones mecánicas en el túnel carpiano que requieran extirpación.

v) Sintomatología severa o progresiva de más de 12 meses.

2) Pertinencia de laboratorio y ayudas diagnósticas.

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a) Para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano no se requiere

ningúnexamen de laboratorio clínico. Cualquier examen realizado debe justificarse

enla historia con base en otra sospecha clínica. (Como por ejemplo descartar

unadiabetes descompensada, artritis reumatoidea, etc.)

b) En caso de necesidad de confirmación del diagnóstico de síndrome de

túnelcarpiano debe solicitarse estudio electrodiagnóstico. (Pacientes con

múltiplesconsultas o incapacidades laborales por sintomatología compatible sin

dxconfirmado)

c) La radiografía de muñeca solo está indicada en sospecha de

obstrucciónmecánica o en presencia de antecedentes traumáticos.

d) La resonancia magnética solo estará indicada a casos pre quirúrgicos en que

sesospeche lesiones ocupando el túnel carpiano.

3) Pertinencia de medicamentos.

a) El manejo agudo del dolor se hará con al menos alguno de los siguientes

gruposde medicamentos: analgésicos comunes, antiinflamatorios no

esteroideos,esteroides, opiáceos y análogos.

b) El manejo crónico del dolor se hará con al menos uno de los siguientes

gruposde medicamentos. (Analgésicos comunes, esteroides, AINES).

c) Los aines estarán contraindicados cuando exista alergia conocida a ellos

opresencia de hemorragia digestiva activa.

d) La infiltración con esteroides debe estar precedida de un

consentimientoinformado explicando sus riesgos y posibles complicaciones.

4) Pertinencia de medidas de apoyo.

a) Todo procedimiento quirúrgico debe ser realizado en una sala de cirugía o

deprocedimientos quirúrgicos.

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b) Todo paciente debe firmar el consentimiento informado antes de ser sometido

aprocedimiento

completamentediligenciado.

Cada consentimiento debe estar

quirúrgico.

c) Todo paciente con dificultades para el retorno a su actividad laboral usual

debeser

especialista(Fisiatra, ortopedista, cirujano de mano, etc.)

d) Todo paciente post quirúrgico debe salir de la institución con

enviado

a

un

programa

de

rehabilitación

y/o

evaluado

por

i) instrucciones de revisión,

ii) instrucciones de retiro de puntos,

iii) analgésicos,

iv) colocación de férula (si aplica)

v) actividades y restricciones (incapacidad, si aplica)

Tabla No.2 Diagrama de mano de Katz

(incapacidad, si aplica) Tabla No.2 Diagrama de mano de Katz Tabla No. 3 Clasificación de la

Tabla No. 3 Clasificación de la gravedad del síndrome del túnel del carpo de

acuerdocon los hallazgos en la electromiografía

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CARPO CDS GSO 2.7 03 Revisión 00 Diciembre 2015 Instrucciones para pacientes.(Síndrome del túnel del

Instrucciones para pacientes.(Síndrome del túnel del carpo)

Que es el Túnel Carpiano:

El túnel carpiano es un túnel angosto que es formado por huesos y otros tejidos de

su muñeca,por donde pasan algunas estructuras incluyendo el nervio mediano.

Cuando este canal secierra, o cuando los ligamentos, tendones o nervios que

pasan por él se inflaman, se presentadolor en la mano o entumecimiento

(calambres) en la mano.

El túnel carpiano es frecuente en personas que trabajan con la mano.

(Carpinteros, operarios,cajeros, mecánicos, costureras, jardineros, pintores,

secretarias, etc. También se ve enalgunos deportistas.

El síndrome del Túnel carpiano no es una enfermedad grave pero si es molesta.

Usualmentedesaparece o mejora con el tratamiento y por lo general no deja

secuelas. Algunas lesiones y enfermedades predisponen a sufrir del túnel

carpiano. (Traumas y fracturas,la diabetes, la artritis, enfermedades de la tiroides,

el embarazo en los últimos meses).

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Como se hace el diagnóstico:

El diagnostico se hace por medio algunas preguntas sobre los síntomas, tipo de

trabajo oactividad que se realiza. También el médico le hará un examen de sus

manos buscandoparestesias (calambres) o desencadenar el dolor. En algunos

casos el médico puede ordenarleexámenes como la electromiografía para ver

cómo se trasmite la corriente a través de losnervios de su muñeca. El examen solo

producirá unas pequeñas molestias que seránmomentáneas. En algunos casos el

médico solicitará otros exámenes para investigar otrassituaciones médicas.

Síntomas del túnel carpiano.

Entumecimiento u hormigueo en su mano y dedos, especialmente en los dedos

pulgar,índice y dedo medio.

Dolor en la muñeca, palma de la mano o en el antebrazo.

Más entumecimiento o dolor de noche que en el día. El dolor puede ser tan

fuerte que lehace despertar. Usted puede sacudir o frotarse la mano para obtener

alivio.

Mayor dolor cuando ha usado en forma excesiva la mano o la muñeca.

Dificultad para agarrar objetos

Debilidad en el pulgar

Tratamiento:

El tratamiento debe ser dirigido por su médico. Si existe otra enfermedad asociada

odesencadenante, este tratará primero la causa.Se le sugerirá reposo de la mano

o la muñeca o en algunos casos cambiar la actividad o la forma en que realiza su

trabajo.En ocasiones se sugerirá la utilización de una férula (inmovilización) que le

impedirá mover lamuñeca pero con la que podrá hacer muchas actividades

usuales. Es posible que la utilizaciónde la férula solo sea para la noche.

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También se pueden utilizar algunos medicamentos que quitan el dolor como

analgésicos yantiinflamatorios. En ciertos casos se utiliza la inyección de un

medicamento (esteroide) en eltúnel carpiano para disminuir la inflamación y el

dolor.

El médico también puede sugerir algunos ejercicios de estiramiento, calor local,

hielo local etc.Alguna otra medida puede ayudarle a mejorar el dolor:

Cuando se acueste descanse el brazo sobre almohadas

Evite usar su mano demasiado

Busque una nueva manera de usar la mano usando una herramienta diferente.

Trate de usar la otra mano con más frecuencia

Evite doblar las muñecas hacia abajo durante períodos de tiempo largo.

Cirugía

En casos más avanzados puede requerirse una pequeña cirugía. Su médico le

dirá las ventajasy desventajas de dicho procedimiento al igual que los riesgos

existentes. En caso de cirugíausted deberá firmar una autorización

(consentimiento informado) para la realización de dichoprocedimiento.La cirugía

consiste en cortar el ligamento que puede estar presionando su nervio mediano.

Usualmente la recuperación se logra en pocas semanas. Luego de la cirugía su

médico lesugerirá algunos ejercicios. En algunos casos puede enviarlo a

fisioterapia. De no hacer losejercicios se corre el riesgo de que pierda movilidad en

la muñeca.

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Prevención del Síndrome del túnel carpiano.

Siga estos consejos para prevenir el síndrome el túnel carpiano:

Controle su peso. Evite la obesidad.

Tenga un control adecuado de las enfermedades asociadas. (Diabetes, artritis,

etc.)

Si realiza trabajos repetitivos evite las posiciones forzadas de las manos por

períodosprolongados.

Evite trabajar con los brazos demasiado cerca o demasiado alejados del cuerpo.

Evite descansar las muñecas sobre superficies duras durante largos periodos de

tiempo.

Alterne las manos al hacer sus labores.

Utilice las herramientas adecuadas para cada caso.

Tome descansos frecuentes (pausas) cuando se realice actividades repetitivas.

Evite posiciones prolongadas.

Si utiliza teclado, ajuste la altura del asiento de modo que los brazos queden al

mismonivel de modo que no tenga que doblar las muñecas para digitar.

Si tiene dudas o inquietudes póngase en contacto con su médico.

POBLACIÓN OBJETO

Docentes activos afiliados al

departamento de Boyacá.

POBLACION USUARIA

fondo de prestaciones sociales del magisterio en el

La guía está destinada a los especialistas en salud ocupacional y áreas afines,

que efectúan los procesos de valoración e intervención a los pacientes que

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cumplan con los criterios diagnósticos

presentes.

PROCEDIMIENTO

para la clasificación de riesgo laboral

Primera fase:

1- Paciente que fue remitido por el área de medicina general y/o otra especialidad

para ser valorado por medicina laboral quien realiza valoración para

direccionamiento del tratamiento de manera integral.

Segunda fase: A través de la valoración del profesional en medicina laboral,

reconocer estado de caso actual médico del paciente para remitir si es necesario

al especialista, continuar con el tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico

según la pertinencia.

Tercera fase: Realizar los controles pertinentes

laboral, teniendo en cuenta antecedentes de tratamiento,

/o evolución segun criterio del profesional.

por el profesional de medicina

frecuencia del mismo y

Cuarta fase: Proceso final de medicina laboral, quien reconocerá si el paciente

por su estado actual y el tratamiento efectuado requiere de:

Valoración de las limitaciones temporales o permanentes que para el desarrollo de

la actividad profesional tiene la enfermedad.

Dar periodos de incapacidad y su calificación manejándose como un recurso

indicaciones concretas por parte del médico

laboral.

terapéutico que responda a

las

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CRITERIOS DE REMISION DE MEDICINA LABORAL

y es

remitido a Medicina laboral, el profesional evaluará los riesgos ocupacionales e

indicará las recomendaciones al paciente y/o al empleador.

1. Si el paciente está en interconsulta en

las diferentes especialidades

2. Si el paciente no está adherido a ningún tratamiento y es remitido a medicina

laboral el profesional evaluará los riesgos laborales a los que está expuesto el

paciente e indicará las recomendaciones de auto cuidado según la pertinencia

(elaborando concepto médico para el empleador). Así mismo, remitirá al

respectivo especialista y se realizará el control por medicina laboral para

reconocer evolución apoyándose en la información recogida por el área de

Higiene y seguridad Industrial (análisis de puesto de trabajo, matriz de riesgo

individual y mediciones ambientales según pertinencia del caso).

3. Se tendrá en cuenta que el tratamiento farmacológico y su continuidad será

criterio de los profesionales según la patología del paciente y se registrara en los

controles de cada especialidad.

4. Aquellos pacientes con incapacidad superior a 180 días, el profesional en

medicina laboral valorará el concepto de médicos tratantes a través del acta de

rehabilitación para reconocer si tiene perdida de una función y esta es temporal o

definitiva , según el caso prorrogara la incapacidad para dar tiempo al tratamiento

de rehabilitación donde una vez terminado será valorado nuevamente para emitir

concepto.

Dependiendo de la evolución del paciente a través del control por medicina

laboral y si se reconoce pronóstico favorable el profesional da el concepto de

reintegro laboral y/o reubicación laboral teniendo en cuenta las indicaciones y

recomendaciones para que el docente y su tratamiento integral.

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Si el paciente cumple con los criterios de calificación de pérdida de capacidad

laboral y tiene pronóstico de no recuperabilidad se procederá a realizar la

calificación de la perdida de la capacidad laboral y se emitirá dictamen de invalidez

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de la Protección Social de Colombia – Pontificia Universidad Javeriana. Guía deAtención Integral Basada en la Evidencia para Desórdenes Musculoesqueléticos (GATIDME)2014.

2. Warren Keith M, Masear V. Chung K. et al. Clinical Practice Guideline onthe DiagnosisOf Carpal Tunnel Syndrome. American Academy of Orthopedic Surgeons 2015.Disponible on line en http://www.aaos.org/research/guidelines/CTS_guideline.pdf

3. Vieira,

A.

Management

of

Carpal

Tunnel

FamPhysician 2013:68:265-72.

Syndrome.

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4. Rodríguez Pago C. Síndrome del Túnel Carpiano. Guías clínicas. 2014; 4(38).

5. Gotteris MA, Espinosa F. Síndrome del túnel carpiano Guía de Actuación en AtenciónPrimaria. Semfyc. 2013;

6. García G., Gómez A., González E. Síndrome del túnel del carpo. Morfolia – Año 1 Vol. 3 –2015.

7. Cellocco, P. Rossi, C. El Boustany, S. et al. Minimally Invasive Carpal Tunnel Release.OrthopClin N Am 40 (2015) 441–448.

8. Watts and McEachan Journal of Hand Surgery (British and European

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9. American Academy of Neurology, American Association of Electrodiagnostic Medicine, andAmerican Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameters forElectrodiagnostic studies in carpal tunnel síndrome (summary statement). Neurology2013; 43:2404-5.

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