Planes de Mejoramiento Ultimo Ok

E.S.E.
HOSPITAL M
SISTEMA UN
PLANES D
MATRIZ DE AUTOEVALUACION: CLIEN
NOMBRE HOSPITAL: MARIO GAITAN YANGUAS DE SOACHA
NOMBRE RESPONSABLE: Lic. MILENA CANTOR VIGENCIA AU
CARGO RESPONSABLE: REFERENTE SALA DE PARTOS FECHA DE ELA
ESTANDAR NUMERO -
DESCRPCION CRITERIOS
CODIGO
•Los derechos de los
pacientes les son
informados y, si las
condiciones de los
pacientes no permiten la
comprensión de su
contenido (infantes,
limitaciones mentales, etc),
la organización debe
garantizar que estos sean
informados y entendidos
por un acompañante con
capacidad de comprensión
(incluye versión en idiomas
extranjeros o dialectos que
utilice el usuario cuando
aplique).
• La organización garantiza
que el proceso de atención
a los pacientes se provee
atendiendo al respeto que
merece la condición de
paciente e independiente de
sexo, edad, valores,
creencias, religión, grupo
étnico, preferencias
sexuales o condición
médica.
• La organización garantiza
estrategias que permitan la
ESTANDAR 1 - ASDP1 participación activa del
paciente y familia en el
proceso de atención.
• El comité de ética
hospitalaria tiene entre sus
funciones la promoción, la
divulgación y la
apropiación de los deberes
y los derechos y estudia
casos en que los mismos
•sonLavulnerados.
participación de los
usuarios en investigaciones
debe contar con su
aceptación escrita y
explícita. Previamente a
esta aceptación, se le
informará verbalmente y
por escrito al usuario de
dicha solicitud,
explicándole los alcances y
riesgos de su participación.
• Toda investigación
amerita la reunión de un
comité de ética de la
investigación; debe
garantizarse que este se
reunió y dio su aprobación
formalmente mediante acta.
• La negativa por parte del

usuario no puede ser
barrera para una atención
médica acorde con su
patología.
• La organización respeta la
voluntad y autonomía del
usuario.
• El código de ética
contempla el respeto por
los derechos y los deberes
de los usuarios.
• El código de buen
gobierno incluye
La organización cuenta con un código de mecanismos para presentar
ética y un código de buen gobierno posibles conflictos de
ESTANDAR 3 - ASDP3 articulados con el direccionamiento intereses.
estratégico. Se evalúa su cumplimiento y
se actualiza cuando es necesario. • Los comités de ética
evalúan situaciones
especiales de la atención
ética de los pacientes
•(trasplantes,
Si la organización muerte
presta
servicios mediante la
cerebral, estado terminal,venta
de servicios
entre otros). parciales como
hotelería, salas de cirugía u
otros, cuenta con
mecanismos para asegurar
que la atención
La organización asegura que para todos extrainstitucional
los usuarios que atiende, ambulatoria o
intrainstitucional
• Si la organizaciónprestada
tiene
independientemente de la modalidad de
por terceros se enpresta
ESTANDAR 4 - ASDP4 venta o contratación de los servicios, se responsabilidades
cumpliendo
la
atención de con gruposlos
cumplen de igual manera los estándares poblacionales
estándares de acreditación
o contrata
de acreditación que apliquen a los servicios
en relación con el terceros,
servicio
servicios prestados. o servicios
cuenta prestados.
con mecanismos
para asegurar que el ciclo
de atención del usuario del
cual es responsable se
realiza cumpliendo con los
estándares de acreditación
• Una estructura funcional
para la seguridad del
paciente.
La organización tiene formulada

implementada y evaluada la política de
ESTANDAR 5 - ASSP1 Seguridad de pacientes y garantiza su
despliegue en toda la organización
mediante:
• La implementación de
estrategias para el
fortalecimiento de la
cultura justa de la
seguridad que incentiva el
La organización tiene formulada reporte voluntario de
implementada y evaluada la política de eventos, la identificación
ESTANDAR 5 - ASSP1 Seguridad de pacientes y garantiza su de riesgos asistenciales y la
despliegue en toda la organización definición de barreras de
mediante: seguridad
• orientadas a de
Monitorización su
mitigación.
eventos adversos.
• Evidencias de tendencias
hacia la mejora y el
desempeño superior.
• Inclusion de estrarategias
de informacion sobre
eventos adversos a los
pacientes y sus familiares..
• La estandarización de un
sistema de búsqueda de
factores de riesgos, fallas y
eventos adversos.
• La investigación, el
análisis, la gestión y la
La politica de seguridad del paciente se toma de decisiones que
despliegal en la generacion de la cultura evite los eventos adversos
• La organización
y, enidentifica
de seguridad (que incluye la medicion del prevenibles
si la actual atención
caso de
es sus
presentarse, mitigar
ESTANDAR 6 - ASSP2 clima de seguridad), la implementacion de consecuencia
consecuencias.de un evento
un programa de seguridad (que defina las adverso,
herramientas) y la conformacion del independientemente de
comité de seguridad de pacientes. Incluye donde se haya prestado la
•atención
Apartir precedente
de los resultados
de la evaluacion de la
cultura de seguridad se
definen acciones para el
mejoramiento de los
factores criticos que
inciden en la tranformacion
del clima organizacional.
Procesos Institucionales
seguros:
• Contar con un Programa

de Seguridad del Paciente
que provea una adecuada
caja de herramientas para
la identificación y gestión
de eventos adversos
• Política institucional de
Seguridad del Paciente
• Promoción de la cultura
de seguridad.
• Sistema de reporte de
eventos adversos y
aprendizaje colectivo.
- Reporte
- Analisis y Gestion.
• Brindar capacitación al
cliente interno en los
aspectos relevantes de la
seguridad en los procesos
a su cargo.
• Coordinar
procedimientos y acciones
reciprocas de los
programas de seguridad
del paciente entre
asegurador y prestador.
• Estandarización de
procedimientos de
atención
• Evaluar la frecuencia con
la cual ocurren los eventos
adversos.
• La Institución debe
monitorizar aspectos
claves relacionados con la
seguridad del paciente,
utilización y/o desarrollo
de software para disminuir
riesgo en la prestación del
servicio.
• Seguridad en el ambiente
físico y la tecnología en
salud.
Procesos Asistenciales
seguros
• Detectar, prevenir y
reducir el riesgo de
infecciones asociadas con
la atención en salud.
• Mejorar la seguridad en
la utilización de
medicamentos.
• Procesos para la
prevención y reducción de
La organización implementa la la frecuencia de caídas
totalidad de las recomendaciones • Mejorar la seguridad en
que le sean aplicables de la Guía los procedimientos
técnica de buenas prácticas en quirúrgicos.
seguridad del paciente en la •presión Prevenir ulceras por
ESTANDAR 7 - ASSP3
atención en salud: procesos
• Prevenir las
institucionales seguros, procesos complicaciones
asistenciales seguros, prácticas anestésicas.
que mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar los
pacientes y sus allegados en su
seguridad.
seguridad del paciente en la
ESTANDAR 7 - ASSP3
atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos
asistenciales seguros, prácticas
que mejoren la actuación de los • Asegurar la correcta
profesionales, e involucrar los identificación
en los
del paciente
procesos
pacientes y sus allegados en su asistenciales.
seguridad. • Garantizar la correcta
identificación del paciente
y las muestras en el
laboratorio
• Implementar equipos de
respuesta rápida.
• Reducir el riesgo de los

pacientes cardiovasculares
• Prevenir complicaciones
asociadas a la
disponibilidad y manejo de
sangre y componentes y a
la transfusión sanguínea.
• Reducir el riesgo de la
atención del paciente
crítico.
• Prevención de la
malnutrición o
desnutrición
• Garantizar la atención
segura del binomio madre-
hijo
Prácticas que mejoren la
actuación de los
profesionales:
• Gestionar y desarrollar la
adecuada comunicación
entre las personas que
atienden y cuidan a los
pacientes
• Prevenir el cansancio del
personal de salud
• Garantizar la
funcionalidad de los
procedimientos de
Consentimiento
informado.
• Establecer pautas claras

para el proceso docente
asistencial definiendo
responsabilidades éticas y
legales entre las partes.
Involucrar los pacientes y

sus allegados en su
seguridad.
• Ilustrar al paciente en el
autocuidado de su
seguridad.
• Facilitar las acciones

colaborativas de pacientes
y sus familias para
promover la seguridad de
la atención
El listado completo y la
descripción de cada
practica Segura pueden ser
consultados en: La Guía
Técnica de Buenas en
Seguridad del Paciente.
•El plan de prevención y
control de infecciones
está incorporado en el
plan de
direccionamiento
estratégico de la
organización.
• El plan de prevención y
control de infecciones
cuenta con metas
precisas que son
medidas en el tiempo.
• Implementación de
protocolos para la
higiene de manos
basados en la evidencia.
• Capacitación inicial y
refuerzo periódico en los
protocolos de higiene de
manos a todo el
personal de la
institución y personal en
formación.
• Evaluaciones
periódicas del
cumplimiento de los
La organización tiene definido, protocolos de higiene de
ESTANDAR 8 - ASSP4 implementado y en operación el plan de manos, mediante
prevención y control de infecciones observación directa.
La organización tiene definido,
ESTANDAR 8 - ASSP4 implementado y en operación el plan de
prevención y control de infecciones
• Información de los
resultados alcanzados en
la evaluación del
cumplimiento del
protocolo a todo el
personal implicado.
• Utilización de los
resultados para
implementar mejoras en
el proceso, cuando sea
necesario.
• Están identificadas las

responsabilidades para
la prevención de
infecciones.
• El personal de la
organización recibe
inducción, reinducción y
entrenamiento en la
prevención y el control
de infecciones.
• Desde el acceso, se
definen mecanismos de
identificación
redundante.
Desde el acceso, se hace

identificación de riesgos
de la atención de
acuerdo con el tipo de
usuario.
La organización garantiza el acceso de los

usuarios, según las diferentes • Se hace un análisis de
particularidades y características de los barreras de acceso a la
ESTANDAR 9 - ASAC 1
usuarios. Se evalúan las barreras del organización
(autorizaciones,
acceso y se desarrollan acciones de administrativas,
mejoramiento. geográficas, entre otras)
y también dentro de la
organización hacia los
diferentes servicios.
• Se hacen mediciones
de demanda insatisfecha
y se toman acciones que
demuestran su
reducción
En caso de organizaciones integradas en

red, se identifica un rango de proveedores
o puntos de atención en salud y de rutas
ESTANDAR 10- ASAC 2
de acceso. Se evalúan las barreras del
acceso y se desarrollan acciones de
mejoramiento.
Está estandarizado el ciclo de atención del

usuario desde que llega a la organización
hasta su egreso, en sus diferentes
momentos de contacto administrativo y
asistencial; es conocido por todo el
personal asistencial y administrativo de la
organización; se verifica el conocimiento y
ESTANDAR 11 - ASAC 3 se implementan acciones frente a las
desviaciones.
Cuando un usuario solicita citas, la

organización garantiza el derecho del
usuario a solicitar la atención con el
profesional de la salud de su preferencia
que se encuentre entre las opciones • En su defecto, le
ofertadas por la institución prestadora. ofrecerá al solicitante
Cuenta con un sistema que permite otras opciones de
ESTANDAR 12 - ASAC 4 verificar la disponibilidad de dicho profesionales
profesional y la oportunidad de su disponibles, acordes
atención con las necesidades
del usuario.
En caso de no atención a
los usuarios, por
cualquier motivo, la
organización cuenta con
un sistema de
investigación, análisis e
información sobre las
causas de desatención.
La organización tiene
definidos los siguientes
indicadores y estándares
para el acceso:
• Oportunidad para los

determinados servicios
ambulatorios con los
que cuenta.
La organización define los indicadores y
estándares de oportunidad para los
servicios ambulatorios y de respuesta
ESTANDAR 14 - ASAC 6 hospitalaria con los que cuenta y se
encuentran dentro de o supera los •Tiempos de espera en
umbrales definidos en el Sistema de los diferentes momentos
Información para la Calidad. del acceso a los servicios
administrativos y
asistenciales, incluida la
toma de muestras de
laboratorio y la
realización de exámenes
de apoyo (laboratorio e
imagenología).
• Tiempos para la
realización de
interconsultas.
• Listas de espera para

las patologías que lo
ameritan.
• Demanda insatisfecha
• Se toman correctivos
frente a las desviaciones
encontradas
• El sistema de
asignación de citas
podrá estar basado en
diversas modalidades
conocidas en el sistema
de salud (call centers,
servicios telefónicos o
presenciales propios en
la respectiva sede,
internet, etc.). La
organización realiza
mediciones para la
mejora de la efectividad
de estos medios.
• El sistema cuenta con

las bases de datos
actualizadas de los
usuarios con derecho a
recibir servicios en la
(las) entidad(es)
prestadora(s), cuando
aplique.
• Quien asigna la cita

conoce la información
de: disponibilidad de
servicios, horarios de
atención, profesionales,
especialidades y
localización geográfica
de los prestadores en los
cuales los solicitantes
tienen derecho de
atención.
Se tiene estandarizada la asignación de

ESTANDAR 16 - ASAC 8 citas y autorización de las mismas a los
usuarios que requieran de sus servicios
Se tiene estandarizada la asignación de
ESTANDAR 16 - ASAC 8 citas y autorización de las mismas a los
usuarios que requieran de sus servicios • Al momento de asignar
la cita al usuario, se le
informa fecha, hora,
dirección y profesional
asignado, así como la
forma para cancelarla.
Se deja constancia de
esta información en el
sitio donde se asigna la
cita.
• La organización tiene
implementada una
estrategia para disminuir
el riesgo de inasistencia.
garantiza que se entrega
con anterioridad a la
atención al usuario la
información requerida
para su atención.
estandarizado el flujo de
información que indique
el procedimiento a
seguir a los usuarios con
solicitud de exámenes
de laboratorio clínico e
imágenes diagnósticas o
de aquellos servicios que
no requieran cita previa
para su realización.
• Incluye información al
usuario acerca de los
aspectos concernientes
a su registro, estancia,
atención y cuidado, así
como aspectos
administrativos tales
como tarifas, copagos o
cuotas moderadoras y
documentación
requerida para su
ingreso y egreso
• Incluye el uso de
controles de
identificación
redundante.
• Los miembros del

equipo de salud
coordinan al ingreso del
paciente las siguientes
actividades:
• Identificación del
personal de la
organización que va a
estar a cargo del usuario.
• Mecanismos
redundantes de
identificación del
usuario.
• Definición de riesgos
de acuerdo con
condición al ingreso.
• Los pacientes son
identificados antes de
cualquier procedimiento
por el equipo de salud.
• Priorización de los
pacientes que deben
atenderse en todos los
servicios.
• Priorización de las
cirugías de urgencia
según el riesgo que la
condición representa
sobre la vida del
paciente.
• Identificación de los
pacientes en la urgencia.
Está estandarizado el proceso de

asignación de citas, registro, admisión y
preparación del usuario, mediante el que
ESTANDAR 17 - ASREG 1 se le orienta sobre qué debe hacer
durante la atención. Se evalúa su
cumplimiento y se desarrollan acciones
de mejora cuando es necesario
• Se tiene estandarizada
la preparación previa
que el usuario debe
cumplir con el fin de que
le sean realizados los
procedimientos
ordenados por el equipo
de salud y se verifica que
se cumpla con dicha
preparación. El personal
de recepción deberá
informar al usuario que
no esté adecuadamente
preparado sobre los
pasos a seguir para el
cumplimiento de dicho
Está estandarizado el proceso de requisito. En todo caso,
asignación de citas, registro, admisión y se apoyará por los
preparación del usuario, mediante el que profesionales y técnicos
ESTANDAR 17 - ASREG 1 se le orienta sobre qué debe hacer de la organización, en
durante la atención. Se evalúa su caso de presentarse
cumplimiento y se desarrollan acciones alguna duda.
de mejora cuando es necesario
• La orientación incluye
la recepción de
documentos e
indicaciones para la
espera de llamados o
avisos especiales para su
atención.
• La organización cuenta
con un proceso de
asesoría para la
resolución de
inconvenientes, en los
casos en los cuales los
usuarios carezcan de
algún soporte, o no
cumplan con todos los
trámites administrativos
pertinentes.
monitoriza y hace
gestión específica en
relación con los tiempos
para el ingreso
asistencial a los
diferentes servicios.
• Se establecen listas de
chequeo para la
verificación del
cumplimiento de
criterios de acuerdo con
las prioridades y los
riesgos detectados por la
institución.
encontradas.
La organización
garantiza un proceso
para proveer
información al usuario y
su familia en los
siguientes aspectos:
• Personal clave que

puede contactar en caso
de necesidades de su
atención o preocupación
por los niveles de
calidad provistos.
• Rutinas referentes a
horarios y restricciones
de visitas y horarios de
alimentación.
• Medidas de
seguridad, incluidos uso
de alarmas, timbres de
llamado y conducta ante
una posible evacuación.
Se tiene estandarizada la información a

ESTANDAR 18 - ASREG 2 entregar en el momento de ingreso al
servicio del usuario y su familia
Se tiene estandarizada la información a • La secuencia de
ESTANDAR 18 - ASREG 2 entregar en el momento de ingreso al eventos e indicaciones
servicio del usuario y su familia acerca del sitio y del
profesional o
profesionales que
realizarán el
tratamiento.
• Derechos, servicios
cubiertos y no cubiertos
de acuerdo con el Plan
Obligatorio de Salud,
planes complementarios
y medicamentos.
• Ubicación en la
habitación y en el
entorno.
• Causas de retraso y el
tiempo máximo que
debe seguir esperando.
• Medidas para
involucrar al usuario y su
familia en los procesos
de seguridad de la
atención: información,
reporte de situaciones
anormales, ejemplos
• Se encuentran y usande
situaciones
en de riesgo,
los respectivos sitios
etc.
administrativos y
asistenciales que los
requieran para la
•información
Se revisanoportuna
y ajustande
periódicamente.
los usuarios. Cada
actualización es enviada
En los servicios asistenciales se cuenta al sitio o servicio que
con las guías y los protocolos, con corresponda y se realiza
criterios explícitos, en los que se •seguimiento
Se garantiza deque su se
ESTANDAR 19 - ASREG 3 establecen las necesidades de deja constancia
adherencia. (física o
preparación previa del paciente para la en el sistema de
realización de cualquier intervención. información) sobre las
Estas guías o protocolos: recomendaciones dadas
al paciente para su
preparación.
• Se socializan y se
generan acciones de
mejora en caso de no
cumplimiento.
• Se aseguran directrices
y / o procedimientos
para evaluar la
necesidad de la
prevención de
enfermedades y
promoción de la salud
para todos los usuarios
independientemente del
diagnóstico, incluida la
prevención de
infecciones.
• Se evalúa para cada

usuario la necesidad de
la prevención de
enfermedades y la
promoción de la salud,
en especial si es la
primera vez que el
usuario entra en
contacto con la
organización o con el
sistema de salud.
• La necesidad es
revisada de conformidad
con los cambios en el
estado del paciente o
por solicitud del mismo.
La organización, de acuerdo con el tipo de • La identificación de la

servicios que presta, garantiza que el necesidad de la
equipo de salud cuenta con programas de prevención de
promoción y prevención en los cuales se enfermedades y la
identifican y evalúan sistemáticamente las promoción de la salud se
ESTANDAR 21 - ASEV 2 necesidades relacionadas con la realiza atendiendo las
prevención de enfermedades y la condiciones sociales del
promoción de la salud, y se da respuesta usuario y sus
teniendo en cuenta la participación de los antecedentes culturales.
usuarios.
• El equipo de salud
responsable de la
atención del usuario
conoce las necesidades
del usuario para la
prevención de
enfermedades y la
promoción de la salud.
• Se desarrollan
estrategias de atención
integral que incluyen los
programas de
promoción y prevención
y las acciones
resolutivas.
• Se evalúa el
cumplimiento de los
programas de
de acuerdo con la
normatividad vigente y
se miden la adherencia
de los usuarios y los
resultados en salud.
• Se evalúa la
adherencia de los
colaboradores a las
guías.
• Se toman acciones
de los resultados
obtenidos.
• Los procesos
inherentes al cuidado y
tratamiento están
planeados teniendo en
cuenta las guías de
práctica clínica basadas
en la evidencia que la
organización ha
desarrollado, adoptado
o adaptado. Los
protocolos y los
procedimientos
definidos por el
laboratorio clínico, los
servicios de
imagenología y demás
servicios de apoyo, se
articulan con los
procesos de cuidado y
tratamiento de la
atención en salud.
Existe un proceso de planeación de la

atención, el cuidado y el tratamiento para
cada paciente, el cual incluye
implementación, desarrollo y seguimiento
ESTANDAR 24 - ASPL 2 del plan de tratamiento de acuerdo con el
tipo de servicio que presta
En cualquier tipo de organización, esta

planeación incluye:
• En cualquiera de las
opciones mencionadas
anteriormente, las guías
deben ser explícitas en
contener:
• Cuáles son los
objetivos de la guía
• Identificación,
Existe un proceso de planeación de la clasificación e
atención, el cuidado y el tratamiento para interpretación de la
cada paciente, el cual incluye evidencia.
implementación, desarrollo y seguimiento • Definición de
ESTANDAR 24 - ASPL 2 del plan de tratamiento de acuerdo con el mecanismos de
tipo de servicio que presta consenso.
• Registro de los
En cualquier tipo de organización, esta conflictos de interés de
planeación incluye: los miembros del grupo
de desarrollo.
• Formulación explícita
de recomendaciones
• Cada cuánto se hará
la actualización.
• Aplicabilidad.
• Cada cuánto y cómo
se monitorizará la
adherencia a la guía,
incluido el análisis de
pares si es pertinente y
necesario.
• Estos procesos son

parte integral de la
capacitación, inducción y
reinducción, de cada
trabajador; hay
evidencia del
conocimiento de estos
procesos por parte de
los empleados.
con guías de reacción
inmediata y manejo de
eventos adversos, que
potencialmente sean
producto de los
procesos de atención.
En las organizaciones que prestan

servicios odontológicos se cuenta con
mecanismos que permitan involucrar al
ESTANDAR 25 - ASPL 3 usuario como corresponsable de su
cuidado oral y que contribuya al éxito del
tratamiento odontológico
• Se garantizan
mecanismos para la
comunicación oportuna
de los resultados.
El proceso de planeación de la atención y • Existen mecanismos
cuidado para cada paciente en para garantizar la
imagenología incluye implementación, correlación entre los
ESTANDAR 27 - ASPL5 práctica y seguimiento de los exámenes y resultados de exámenes
los procedimientos para la consecución y procedimientos y las
de los resultados a los usuarios y/o a los decisiones de carácter
clínicos. clínico.
• Existen mecanismos de a
• En laboratorio clínico,
se garantiza que los
procesos para la toma
de muestras están
basados en evidencia y
son revisados y
ajustados
periódicamente con
base en nueva
evidencia.
El proceso de planeación de la atención y

cuidado para cada paciente en laboratorio • Se garantizan
clínico incluye implementación, práctica y mecanismos para la
ESTANDAR 28 - ASPL6 seguimiento de los exámenes y los comunicación oportuna
procedimientos para la consecución de de los resultados.
los resultados a los usuarios y/o a los
clínicos.
clínico incluye implementación, práctica y
ESTANDAR 28 - ASPL6 seguimiento de los exámenes y los
procedimientos para la consecución de
los resultados a los usuarios y/o a los
clínicos.
• Existen mecanismos
para garantizar la
correlación entre los
resultados de exámenes
y los procedimientos y
las decisiones clínicas.
• Existen mecanismos de
alarma para resultados
críticos.
•Se identifican el lugar y

servicios necesarios para
lograr los objetivos con
el paciente.
• Planeación de partos
de emergencia y
cuidados del recién
nacido (criterio
específico para servicios
materno
• infantiles). de
Planeación
cuidados especiales,
tales como cesáreas,
partos inducidos y
partos instrumentados
(criterio específico para
servicios materno
infantiles).
• Consejería en casos de
abortos espontáneos,
trabajo de parto pre
término, mortinatos,
óbitos fetales,
procedimientos de
resucitación en recién
nacidos (criterio
específico para servicios
materno-infantiles).
• Coordinación de la
atención entre servicios
para identificar e
intervenir
oportunamente a
maternas de alto riesgo
y su hijo.
• Apoyo emocional al
usuario y su familia
relacionado con el
impacto de la
experiencia de la cirugía,
aspectos éticos como
muerte cerebral, retiro
de los sistemas de
soporte vital, decisiones
de no tratamiento y no
reanimación. Este
criterio aplica solo
cuando las
circunstancias
anteriormente
mencionadas ya están
presentes o instauradas
el servicio de cirugía o
unidades de cuidado
crítico).
• Rehabilitación según
necesidades físicas,
ocupacionales, de
recreación y de
comunicación (lenguaje
y audición), si aplica.
• Valoración nutricional
al paciente hospitalizado
y registro de la dieta
ordenada.
• Soporte nutricional
especial.
• Se analizan gustos y
preferencias del usuario
respecto de la dieta y se
ofrecen alternativas.
• Criterios de ingreso y
egreso a Unidad de
Cuidado Intensivo.
• Abordaje
interdisciplinario de
casos complejos.
• Criterios para
respuesta oportuna y
efectiva a interconsultas.
La organización tiene estandarizados los • Se proveen actividades

puntos clave del cuidado y el tratamiento lúdicas para infantes y
ESTANDAR 29 - ASPL7 para procesos de atención específicos, los adolescentes y
cuales apoyan la oportunidad y la actividades especiales
efectividad de las intervenciones. para usuarios de tercera
edad.
• Consejería y apoyo
emocional al usuario y
su familia, de acuerdo
con la evolución y
respuesta del paciente al
tratamiento, la
preparación para las
consecuencias físicas,
sociales y emocionales
de la enfermedad,
incluidas la muerte y la
donación de órganos,
cuando aplique.
• Apoyo espiritual o
religioso.
• En caso de que el
paciente vaya a ser
sometido a una
intervención quirúrgica,
se realiza una valoración
anestésica pre-
quirúrgica, brindándole
toda la información
pertinente y suficiente
sobre riesgos,
preparación,
consecuencias, trámites,
etc.
• Si la organización
presta servicios durante
horarios nocturnos, se
deben especificar
claramente los servicios
que pueden prestar y
aquellos que no. En todo
caso, se cuenta con un
sistema de referencia de
pacientes para remitir lo
que esté explícitamente
definido como fuera de
su alcance de resolución
en estos horarios.
• Se garantiza el
personal necesario para
brindar atención
oportuna con el nivel de
calidad esperado tanto
en el horario diurno
como nocturno, fines de
semana y festivos.
• Existe un proceso para
informar al personal
asistencial implicado en
el tratamiento el papel
que debe desempeñar.
• Se estimula la
incorporación del
paciente y su familia en
los programas de
que les apliquen.
demuestra la
oportunidad y la
efectividad en las
atenciones descritas en
el presente estándar.
• Se verifica la
comprensión por parte
del usuario de la
información brindada en
este estándar.
encontradas.
• Sobre la base de una

evaluación de las
necesidades para la
prevención de
enfermedades y la
promoción de la salud,
se informa al paciente
acerca de los esfuerzos
conjuntos para el
manejo de su
enfermedad y, junto con
el usuario, se presenta
un plan para las
actividades
correspondientes.
asegura que las
intervenciones de
información y desarrollo
de competencias son
documentadas,
ejecutadas y evaluadas,
incluida la evaluación de
los resultados obtenidos
en relación con los
resultados esperados.
asegura que los datos
sobre las necesidades y
el plan sobre promoción
de la salud y prevención
de las enfermedades se
transmiten a todas las
organizaciones
La organización garantiza que el paciente encargadas de la salud
y su familia son informados acerca de las del usuario y, cuando
condiciones relacionadas con su sea pertinente, a las
ESTANDAR 31 - ASPL 9 enfermedad o estado de salud y es entidades de carácter
entrenado para desarrollar competencias nacional o territorial del
en el autocuidado de su salud durante el Estado para la
proceso de atención. conformación de las
bases de datos clínicos
de calidad o
epidemiológicos.
asegura que en los
registros clínicos del
paciente se consigna la
información del usuario
sobre la prevención de
enfermedades y
asegura que los
usuarios, los familiares,
el personal y los
visitantes tienen acceso
a la información sobre
estrategias de
prevención de
enfermedades y
actividades de
• Existe un registro de
acciones extramurales
que dan respuesta a los
criterios del estándar.
encontradas.
• Se obtiene un
consentimiento especial
del paciente si este va a
hacer parte o se le
solicita participar en un
proyecto de
investigación, en el que
se le explican el objetivo,
los beneficios y los
inconvenientes del
mismo. La negativa por
parte del paciente no
puede ser barrera para
una atención médica
acorde con su patología,
aunque debe primar la
autonomía del paciente.
• Se obtiene un registro
firmado por el paciente
cuando decide
conscientemente no
someterse al
procedimiento sugerido
por el equipo o
profesional tratante.
• El consentimiento
La organización tiene claramente definido informado debe incluir,
el proceso de consecución y verificación como mínimo, los
del entendimiento del consentimiento beneficios, los riesgos y
informado. las alternativas, de
acuerdo con el
Al momento de solicitar el procedimiento
ESTANDAR 32 - ASPL10 consentimiento, se le provee al paciente específico.
la información acerca de los riesgos y los
beneficios de los procedimientos
planeados y los riesgos del no
tratamiento, de manera que puedan
tomar decisiones informadas. • Los profesionales
responsables del
consentimiento
informado reciben
capacitación y
entrenamiento y son
evaluados respecto a:
• Suficiencia del
contenido de la
información.
• Habilidades de
comunicación y diálogo.
• En los casos de
reintervenciones, se
actualiza el
consentimiento
informado.
• Se evalúa el
diligenciamiento
adecuado, oportuno y
veraz del consentimiento
informado.
• Se capacita a los
profesionales tratantes
acerca de su
responsabilidad de
comunicación adecuada
en el consentimiento
informado y de la
verificación de la
comprensión por parte
del paciente.
• Los usuarios son
examinados y tienen la
oportunidad de
preguntar sus
inquietudes en
condiciones de
privacidad.
• La privacidad es
respetada mientras el
usuario se baña, se
desnuda o mientras es
atendido por un
profesional o técnico.
(Incluye personal en
formación).
• La privacidad debe ser

visual y auditiva.
• Se estudia, previene e
interviene toda forma de
discriminación.
asegura que existe una
política de
confidencialidad frente a
la información del
usuario y que su
presencia en la
organización no será
divulgada sin su
consentimiento.
• En los servicios de
apoyo diagnóstico y
complementación
terapéutica, se debe
garantizar que se
mantiene la privacidad
del paciente durante la
toma de muestras,
realización del examen y
entrega de resultados. A
los usuarios se les
provee, en los casos que
así ameriten, los
elementos físicos
(vestidos, batas, frascos,
tubos etc.) que
garanticen la privacidad
y dignidad durante la
toma de muestras o
exámenes.
• Procedimientos para la
definición de horarios de
visita que consulten las
necesidades de los
usuarios y sus
preferencias, con
prelación a niños,
adultos mayores,
obstétricas y pacientes
en condiciones críticas.
• Consideraciones en
gustos y preferencias de
los pacientes en su dieta,
forma de presentación
de los alimentos,
horarios, etc.
• Consideraciones
especiales de
acompañamiento al
paciente moribundo y
apoyo para el bien morir.
• Desarrollo, a todo el
personal, de habilidades
para la comunicación y
el diálogo, incluida la
En el proceso de planeación de la consideración al
atención, la organización debe tener una transmitir información
ESTANDAR 33 - ASPL 11 política de atención humanizada como dolorosa para el
elemento fundamental de respeto hacia paciente y sus familiares.
el usuario, su privacidad y dignidad:
• Procedimientos para
el manejo respetuoso y
considerado de la
información entregada a
medios de comunicación
sobre los pacientes.
• Humanización en los
procesos de prescripción
y administración de
medicamentos,
realización de
procedimientos y toma
de muestras: horarios
articulados con el reposo
de los pacientes, vías de
administración que
consideren comodidad y
nivel del dolor.
• Abordaje integral del

manejo del dolor.
• Respeto a condiciones
especiales de
comunidades
vulnerables.
• Respeto del cadáver y

apoyo emocional a
familiares.
• Políticas para reducir la

contaminación visual y
auditiva. Promover
condiciones de silencio.
• Inclusión de elementos
de humanización en el
ambiente físico de la
atención (comodidades,
señalización,
información, etc.).
• El abordaje respetuoso
de tradiciones, creencias
y valores de los usuarios.
• Condiciones locativas y
tecnológicas que
promuevan atención
oportuna, reducción de
esperas y filas, etc.
• Desarrollo de
estrategias para
promover la atención
cortés
• y respetuosa dea
Desarrollo
usuarios y familiares.
estrategias de cuidado
con orientación lúdica,
especialmente en el caso
de niños, adulto mayor y
de contribución para el
uso adecuado del
tiempo en
hospitalizaciones
prolongadas (lectura,
manualidades, etc.).
• El desarrollo de las
actividades de este
estándar se despliega a
todo el personal de la
organización, incluidos
terceros contratados.
• Gestión de riesgos
relacionados con la falta
de humanización en el
servicio.
encontradas.
• Diseño del plan

farmacológico de
tratamiento.
• Aplicación de la
política de uso racional
de antibiótico.
• Participación del
equipo interdisciplinario
para la definición de
antibiótico si la situación
lo requiere.
• Participación del
servicio farmacéutico.
• Participación de
infectología si la
complejidad lo requiere.
• Reconciliación de
medicamentos al
ingreso.
• Fármacovigilancia.
• Señales de alarma y
mecanismos para la
separación de
medicamentos de
aspecto o nombre
similar, para evitar
errores de
administración.
• Revisión de todas las

órdenes en esa
dependencia antes de la
entrega de los
medicamentos.
• Mecanismos para
comunicar
oportunamente al
equipo de salud las
La organización garantiza que el plan de necesidades específicas
tratamiento contempla las necesidades de medicamentos del
ESTANDAR 34 - ASPL 12 de cuidados y asesoría farmacológica para paciente (este criterio no
cada paciente; incluye: aplica para los servicios
ambulatorios). Estos
medicamentos hacen
referencia a aquellos
que el paciente
normalmente consume
según un esquema
terapéutico por
patologías o condiciones
diferentes al motivo
actual de atención. El
equipo de salud debe
tener especial cuidado
en incorporar estos
medicamentos en el
plan de tratamiento y
consignarlos en su
historia clínica.
• Mecanismos para
proveer información al
usuario o su familia
sobre los medicamentos
que se van a utilizar. Se
presta especial atención
durante la utilización de
aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales
o secundarios sean
peligrosos o severos,
para identificar signos y
síntomas tempranos de
estos efectos.
• Mecanismo para
estudiar, justificar,
solicitar y dispensar
medicamentos no
incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud.
encontradas.
• La información de la
planeación y la
investigación diagnóstica
se discute entre los
miembros del equipo de
salud y se comunica
oportunamente al
usuario y su familia. La
constancia de la
información brindada
debe quedar escrita en
la historia clínica.
• Hay un proceso
definido para referencia
de las órdenes de
necesidades
diagnósticas, bien sea
dentro de la
organización u otra
diferente, e incluye:
• Una serie de reglas

que condicionan cómo
son solicitados los
exámenes de
diagnóstico, cómo son
tomadas, identificadas,
almacenadas,
transportadas las
muestras y cómo se
notifican los resultados.
La organización tiene definida una

metodología para la investigación
diagnóstica que busque optimizar el
tratamiento; lo anterior se acompaña de
• Las órdenes de
exámenes de
La organización tiene definida una diagnóstico van
metodología para la investigación acompañadas de
diagnóstica que busque optimizar el información clínica
tratamiento; lo anterior se acompaña de relevante.
ESTANDAR 35 - ASPL 13 análisis y valoraciones diagnósticas que
sirvan como líneas de base para observar • Se instruye al usuario
la respuesta del paciente a los sobre la preparación
tratamientos prescritos, si su patología o para la toma de los
condición clínica lo ameritan. exámenes.
• Con el fin de garantizar

la seguridad en la
atención, los resultados
están acompañados de
una interpretación, en
letra legible, con firma,
sello, código del
responsable y fecha de
resultados.
• Se provee información
a los usuarios y
familiares sobre los
resultados de los
exámenes o
procedimientos
diagnósticos. Se presta
especial atención sobre
la información brindada
a los familiares cuando
se trate de pacientes
menores de edad,
discapacitados o en
estado de inconciencia.
garantiza un proceso en
el que se identifica y
designa el personal
autorizado para la
solicitud de exámenes
de diagnóstico.
• Se toman correctivos fr
• El personal que realiza
la toma o que transporta
las muestras está
capacitado y es sujeto
de seguimiento de la
El laboratorio clínico, cuando la adherencia a los
organización realice la toma de muestras procedimientos
para ser referidas a un laboratorio establecidos.
intrainstitucional o interinstitucional,
debe contar con procesos basados en
ESTANDAR 36 - ASPL 14 buenas prácticas, que garanticen la
seguridad, la conservación, la calidad, la • La organización tiene
confiabilidad y la confidencialidad de las estandarizados y
mismas, de acuerdo con la condición controla los tiempos y
clínica del usuario. condiciones de traslado.
encontradas.
• Competencias del
personal responsable de
la atención y
mecanismos para su
evaluación.
• Marcación de
elementos.
• Información clínica
mínima que deben
contener las solicitudes
de exámenes (inclusive
aquellos que son de
urgencias o se hacen en
horario nocturno) y los
reportes.
• Registro de las órdenes

que no cumplen con el
criterio anterior; esta
información es
compartida y analizada
con los profesionales
que remiten o solicitan
los exámenes, incluye un
sistema de asesoría para
el correcto
diligenciamiento de las
órdenes.
• Verificación de la
identidad del usuario
que se coteja frente a la
orden médica y a la
marcación de los
insumos utilizados en los
procedimientos.
La organización garantiza que en el
laboratorio clínico, patología e
imagenología se asignan y conocen los
ESTANDAR 37 - ASPL 15 responsables de los procesos y se cuenta • Control de tiempos de
con protocolos que definen criterios traslado de muestras.
explícitos para:
• Medición de la
oportunidad de los
reportes.
• Aceptación o rechazo
de muestras o imágenes.
Si se aceptan muestras
comprometidas o
imágenes dudosas, el
reporte final debe
indicar la naturaleza del
problema y precaución
al interpretar el
resultado. Incluye:
• Análisis para
identificar las causas que
motivaron el daño de la
muestra o imagen.
• Información al
usuario para la retoma
de la muestra o imagen.
• Esta información debe

formar parte del
programa de Seguridad
del Paciente.
encontradas.
• Tiempos de duración
del procesamiento y
entrega de resultados. Si
por alguna razón los
resultados se van a
demorar más de lo
previsto, se tiene un
sistema para avisar al
profesional y/o al
usuario de dicha
demora. La explicación
deberá estar
acompañada de
información precisa de
cuándo estará el
resultado.
Adicionalmente, se
analizarán las causas que
ocasionaron la demora y
se tomarán medidas al
respecto.
• Para estos casos,

generará un proceso de
clasificación y
ordenamiento de los
exámenes y los
procedimientos
solicitados, basados en
criterios de priorización,
con el fin de evacuarlos
por orden de prioridad.
La organización cuenta con mecanismos

estandarizados de reporte y entrega de
resultados de ayudas diagnósticas
ESTANDAR 38 - ASPL 16 (laboratorio clínico, patología, imágenes)
que garanticen la confiabilidad y la
confidencialidad en el manejo de la
información. Incluye:
• La entrega de todos los
resultados de exámenes
y procedimientos de
manera escrita. En los
casos excepcionales,
cuando la entrega se
haga telefónicamente al
equipo de salud, se lleva
La organización cuenta con mecanismos un registro de quien
estandarizados de reporte y entrega de dicta y quien recibe. En
resultados de ayudas diagnósticas ningún caso, el resultado
ESTANDAR 38 - ASPL 16 (laboratorio clínico, patología, imágenes) puede ser entregado de
que garanticen la confiabilidad y la manera verbal al
confidencialidad en el manejo de la usuario.
información. Incluye:
• Proceso de
almacenamiento y
conservación del reporte
original, aun cuando los
resultados escritos sean
una trascripción o
grabación y esta no sea
realizada por quien
efectuó el análisis de los
exámenes.
•• SeProceso sistemático
garantiza la entregay
periódico
de todos los dereportes
auditoría
al
para identificar
usuario o al médico la
consistencia
tratante según y la
lo
trazabilidad
definido en elentre los
proceso,
diferentes
con pautas registros.
específicas
para la entrega de
aquellos resultados que
puedan influir en la
integridad de las
personas (ej.: cáncer,
VIH, abuso de cualquier
•tipo,Un procedimientos
proceso para
evaluar
parte de uncorrelación
la proceso
entre la clínica y los
legal, etc.).
resultados de los
exámenes realizados.
• La asesoría
permanente a los
profesionales que lo
requieran para la
correcta interpretación
de los resultados.
• Procedimientos para
identificar y evaluar
errores en la entrega de
resultados. En estos
casos, se deberá generar
una respuesta inmediata
a los interesados
dejando constancia de
• El análisis de errores
dicha anomalía.
en cualquiera de las
fases de la entrega de
resultados para tomar
acciones correctivas.
encontradas.
• Esta información debe
formar parte del
programa de seguridad
del paciente.
• Se lleva registro de las

acciones de control de
calidad y de las acciones
correctivas establecidas
por la organización, las
cuales son conocidas y
analizadas.
• Se lleva un registro
actualizado de las
calibraciones que se
hacen para cada prueba
cuantitativa en el
laboratorio, indicando
fecha y resultados de los
controles obtenidos.
• El laboratorio tiene un
sistema para comparar
los resultados del control
de calidad externo de las
pruebas de proficiencia
contra estándares
válidos de desempeño,
para todas las pruebas
que realiza en el
laboratorio.
• El laboratorio debe
verificar periódicamente
la validez del intervalo
de análisis de los
métodos usados.
• Debe llevar un registro

de las fechas y los
resultados obtenidos.
• En la sección de
Microbiología, el
laboratorio debe llevar
registros del control de
los medios de cultivo,
El laboratorio cuenta con un programa de coloraciones y
ESTANDAR 39 - ASPL 17 control de calidad interno y externo antibiogramas mediante
reconocido y probado organismos ATCC
hematología, el
laboratorio debe
procesar mínimo tres
niveles de controles de
calidad, de manera
diaria, y debe llevar un
registro
correspondiente. En la
sección de
coagulaciones, el
número de niveles de
control debe ser mínimo
dos.
• Se deben llevar los

registros contemplados
en los criterios
señalados.
Inmunología, el
laboratorio debe realizar
verificaciones del
procedimiento mediante
el procesamiento de
controles (positivos y
negativos) cada vez que
se realicen las pruebas.
•El laboratorio debe

llevar un registro de las
acciones tomadas
cuando los resultados
del control de calidad
externo no cumplan con
los límites aceptables.
Química, dos niveles;
inmunoensayos, mínimo
tres niveles.
encontradas.
• Admisión y transporte
intra e interinstitucional
de los pacientes con
infección.
• Estandarización,
implementación y
seguimiento a la
•adherencia
Garantía dedel técnicas
uso de
técnicas asépticas para
de aislamiento.
la preparación de
medicamentos
intravenosos,
quimioterapia o
nutrición parenteral.
• Profilaxis antibiótica.
• Uso racional de
antibióticos.
• Uso de perfil de
resistencia
antibacteriana.
• Protocolos de
desinfección.
• Mecanismos de
control y evaluación el
•cumplimiento
Reportes de de cultivos
las
de
medidas superficie. de
bioseguridad: lavado de
manos, manejo de
La organización cuenta con procesos antisépticos y
estandarizado que garantizan la desinfectantes manejo
prevención y el control de las infecciones de la higiene
ESTANDAR 40 - ASPL 18 durante el proceso de atención del •hospitalaria,
Acciones delmanejo
comité de
usuario. Los procesos son basados en vigilancia
las precauciones
guías o protocolos que incluyen: epidemiológica.
universales con sangre y
fluidos corporales, etc.
•• Acciones en el caso de
Proceso de
brotes infecciosos.
recolección, tabulación,
análisis y reporte de las
••infecciones
AjusteImplementación,
de guías de
práctica
medición
nosocomiales clínica con base
y gestión dey
en perfil
indicadores
enfermedades de resistencia
de infección
bacteriana.
de acuerdo con lae
transmisibles
complejidad
infecciosas: y por
servicio. • Como mínimo,
Definición de
los indicadores
infecciones asociadas de al
acreditación
cuidado de la salud. de
referencia,
• Definición ejemplo:de
infección
mecanismosasociada de reportesa
catéter
y central, infección
protocolos de
•de Reporte de casos
sitio operatorio,
investigación en los
resultados
endometritis
de a lapostparto,
gerencia
infección
u
Tasa otros
de incidencia
intrahospitalaria. grupos
de
relevantes
Neumonía asociada de laa
organización.
Ventilador. Tasa de
•incidencia
Sistema de deventilación
infección
para
del contaminantes,
tracto urinariosi
aplica.
asociada a catéter.
• Esterilización acorde
con las necesidades de
los servicios
garantiza que el
tratamiento es
ejecutado por un equipo
interdisciplinario de
salud entrenado y con
capacidad técnica y
científica para cumplir
con dicha función en un
equipo de trabajo; La
organiza la suficiencia de
personal para ejecutar el
tratamiento de acuerdo
con la complejidad
ofrecida.
• Se realizan
interconsultas en forma
oportuna y se evalúa la
efectividad de las
Existe un plan de cuidado y tratamiento mismas.
que incorpore de manera integral el
análisis de riesgo y las necesidades del
ESTANDAR 41 - ASEJ 1 • La organización
paciente y su familia mediante la
adecuada articulación del equipo promueve y evalúa el
interdisciplinario requerido para tal fin. trabajo en equipo y la
interacción de
responsables de
tratamiento.
• Se realiza valoración
nutricional.
• Se tienen en cuenta
todos los riesgos
principales de los
pacientes.
garantiza que el
profesional tratante
provee información
básica al usuario y su
familia como resultado
de su atención.
encontradas.
El proceso natural de la
enfermedad y el estado
actual de la misma:
• Óptimo
entendimiento y
aceptación por parte del
usuario del tratamiento
y sus objetivos.
• El esquema
terapéutico y los
medicamentos que se
prescriben, horarios e
interacciones; se presta
especial atención
durante la utilización de
aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales
o secundarios sean
peligrosos o severos
para identificar signos y
síntomas tempranos de
reacciones adversas
medicamentosas.
El usuario y su familia reciben la

educación e información pertinente
ESTANDAR 42 - ASEJ 2 durante la ejecución del tratamiento, que
incluye como mínimo:
• Información necesaria
y suficiente de
resultados de los
exámenes o los
procedimientos
diagnósticos,
garantizando el
adecuado
entendimiento por parte
del usuario y/o su
familia, especialmente
cuando se trate de
pacientes menores de
edad, o con algún grado
de discapacidad física
El usuario y su familia reciben la y/o mental.
educación e información pertinente
ESTANDAR 42 - ASEJ 2 durante la ejecución del tratamiento, que
incluye como mínimo:
• Acompañamiento y
asesoría especializada
para información de
resultados en los casos
de pacientes con
enfermedades
catastróficas,
especialmente cáncer,
ETS, VIH o SIDA:
• Cuidados que se han
de brindar en el
momento de la
hospitalización y
necesidades después del
egreso (cuidados en
casa, si aplica).
• Promoción de la
salud y prevención de la
enfermedad, incluyendo
su participación en la
prevención de
infecciones.
• Participación activa del

usuario en promover su
propia seguridad.
• La organización evalúa
el entendimiento por
parte de los usuarios de
toda la información y la
educación recibidas
durante el proceso de
atención.
encontradas.
con un sistema periódico
de evaluación interna de
una muestra de historias
clínicas realizada por
pares para efectos de
monitorización y
mejoramiento de los
procesos de atención o
las guías de práctica
clínica.
con mecanismos que
garantizan que los
procesos de atención o
cuidados en salud a sus
pacientes (así como el
manejo de sus eventos
adversos) están sujetos a
las guías de práctica
clínica y/o guías de
realización de
procedimientos.
diagnósticos,
previamente definidos.
El cuidado y tratamiento son consistentes
ESTANDAR 43 - ASEJ 3 con los estándares de práctica basados en
la mejor evidencia disponible
El cuidado y tratamiento son consistentes
ESTANDAR 43 - ASEJ 3 con los estándares de práctica basados en
la mejor evidencia disponible
• La auditoría para el
mejoramiento de la
calidad evalúa que el
cuidado y el tratamiento
sean consistentes con las
guías, mide la
adherencia,
retroalimenta y
promueve
• Se medidas
evalúan de
la
mejoramiento.
disponibilidad, la
facilidad de consulta, la
actualización y el uso de
las guías y la cobertura
de las mismas.
• La atención al paciente
se realiza en forma
multidisciplinaria, lo cual
es acorde con las guías
de práctica clínica de la
organización.
garantiza la prestación
de los servicios de apoyo
(enfermería, psicología y
terapias) en forma
oportuna y efectiva.
• Se evalúa la adherencia
• La organización adopta
la guía de cadena de
custodia establecida por
la autoridad
competente, cuando
aplique, incluyendo la
seguridad y
conservación de pruebas
legales.
documentadas las
estrategias para la
detección e intervención
de estos casos de
La organización tiene estandarizado un violencia y controla la
proceso específico para identificación de adherencia a su
víctimas de maltrato infantil, abuso sexual aplicación.
o violencia intrafamiliar. Define y adopta
ESTANDAR 44 - ASEJ 4 criterios para su abordaje y manejo inicial,
notificación a los entes y/o autoridades
pertinentes, seguimiento y consejería
psicológica y espiritual (atendiendo sus
creencias religiosas).
La organización tiene estandarizado un
proceso específico para identificación de
víctimas de maltrato infantil, abuso sexual
o violencia intrafamiliar. Define y adopta
ESTANDAR 44 - ASEJ 4 criterios para su abordaje y manejo inicial,
notificación a los entes y/o autoridades
pertinentes, seguimiento y consejería • La organización tiene
psicológica y espiritual (atendiendo sus un protocolo para la
creencias religiosas). notificación de este tipo
de eventos, incluida la
constancia del reporte
en la historia clínica.
• Los profesionales han

sido capacitados para
detectar los casos de
maltrato infantil, abuso
sexual y violencia
intrafamiliar.
encontradas
• El profesional tratante
debe estar informado de
este derecho.
• La organización debe
respetar este derecho y
en ningún caso puede
rechazar o limitar el
acceso al usuario si este
decide volver a
consultar.
La organización tiene procesos
estandarizados para garantizar que
durante la ejecución del tratamiento el
usuario tiene el derecho, si así lo solicita o
requiere, a una segunda opinión
ESTANDAR 45 - ASEJ 5 calificada de su condición médica. Este • La organización cuenta
derecho debe ser informado a través de con mecanismos para
cualquier mecanismo con que cuente la analizar en forma
organización, incluido el mismo interdisciplinaria,
profesional tratante. cuando la condición lo
amerite, casos
complejos o
complicados y ofrecer
alternativas de manejo.
• La ejecución del
tratamiento aborda
estrategias de
humanización de la
atención.
• Los parámetros que se
utilicen para definir las
necesidades de
educación en salud
deben estar
contempladas en el
contenido de las guías
de atención.
• El proceso cuenta con

metas y objetivos
claramente definidos,
con un sistema de
evaluación (incluyendo
indicadores de
satisfacción del usuario)
y un sistema proactivo
de mercadeo o
información a los
potenciales usuarios.
La organización cuenta con estrategias

estandarizadas de educación en salud a • Los programas se
ESTANDAR 46- ASEJ 6 apoyan con materiales
los usuarios, las cuales responden a las
necesidades de la población objeto. educativos que faciliten
el cumplimiento del
objetivo.
• Cuando existen grupos

específicos de educación
diferentes al equipo de
salud tratante, debe
existir un mecanismo
definido de
retroalimentación al
grupo asistencial
tratante. De todo lo
anterior debe quedar
constancia en la historia
clínica del paciente.
• La educación al
usuario incluye su
participación en la
seguridad durante el
proceso de la atención.
con un sistema periódico
de evaluación interna de
una muestra de historias
clínicas y/o registros
asistenciales por parte
de pares, para los casos
de eventos adversos.
• Se cuenta con un
mecanismo para
retroalimentar al equipo
de salud sobre los
resultados de la
evaluación de sus
historias clínicas y/o
registros asistenciales.
La organización garantiza que revisa el
plan individual de atención y sus
resultados tomando como base la historia
clínica y los registros asistenciales de una
forma sistemática y periódica, lo cual
ESTANDAR 47 - ASEVA 1 permite calificar la efectividad, la
seguridad, la oportunidad y la validez de
la atención a través de la información • La organización cuenta
consignada y ajustar y mejorar los con un mecanismo para
procesos. evaluar la adherencia al
tratamiento para los
pacientes agudos y para
los inscritos en
programas de
enfermedades crónicas.
Así mismo, cuenta con
un sistema de
evaluación de las causas
de no adherencia y
propone, implementa y
evalúa sus resultados.
• La organización evalúa
sus resultados clínicos y
los compara con
indicadores de
referencia, nacional e
internacional.
• Consolidación, análisis
y formulación e
implementación de
acciones de
La organización tiene un proceso mejoramiento.
estandarizado que monitoriza sistemática
y periódicamente los comentarios de los
usuarios manifestados como sugerencias, • Conocimiento del
solicitudes personales, felicitaciones, proceso por todas
quejas y reclamos de los usuarios y aquellas personas que
ESTANDAR 48 - ASEVA 2 cuenta con un mecanismo para responder tienen contacto directo
en forma oportuna y efectiva y con público.
retroalimentar al personal de la
institución sobre el comportamiento o
tendencia del proceso y la intervención • Capacitación sobre los
implementada para su mejoramiento. cambios y el
Incluye: mejoramiento
realizados.
• Indicadores de
oportunidad y
efectividad en las
respuestas.
• Portafolio de servicios
de la institución.
La organización que presta servicios de • Detección de

odontología garantiza que se desarrollen necesidades y
en forma sistemática y permanente expectativas del usuario
mecanismos de evaluación de la y su familia.
ESTANDAR 50 - ASEVA4 efectividad y la continuidad del proceso
de atención al paciente en salud oral, • Mecanismos para
teniendo en cuenta entre otros los medir la adherencia al
siguientes criterios: plan de tratamiento.
• Indicadores de efectivi
ESTANDAR 51 - ASSAL 1 La organización cuenta con un proceso
estandarizado para el egreso de los • Estrategias para
pacientes, que garantiza al usuario y su identificar las
familia la adecuada finalización de la necesidades y planear
atención y su posterior seguimiento. un continuo de cuidados
Incluye: al paciente después del
egreso.
familia la adecuada finalización de la
atención y su posterior seguimiento.
Incluye:
• Cuenta con estándares

establecidos de tiempo
para los procesos
relacionados con el
egreso del paciente,
incluida la facturación de
los servicios.
• Para los casos en que

la condición clínica, física
y/o mental lo amerite, el
egreso será dado en
compañía de un adulto
responsable, previa
valoración por el médico
tratante.
• Comunicación de toda
la información relevante
a la empresa promotora
de salud,
administradora, o las
que se asimilen, para la
autorización y
planificación de la
integralidad y
continuidad del
seguimiento.
• Planes documentados
y de referencia para el
seguimiento y
tratamiento que
incluyen: lugar, fecha y
razones de referencia y
personas que debe
contactar, si aplica.
• Reporte de los
resultados del cuidado y
tratamiento, si aplica.
Este criterio no aplica
para los servicios
ambulatorios.
• Existe para cada

paciente que egresa de
la organización un
documento que
contiene el reporte final
de su estadía y los
requerimientos futuros
necesarios. Este criterio
no aplica para los
servicios ambulatorios.
• Información de los
trámites que los usuarios
deben realizar en caso
de necesitar un proceso
de remisión o solicitud
de cita con otro
prestador. Este proceso
podrá estar en cabeza
del profesional tratante
o en otro personal de la
organización que ha sido
oficialmente delegado
para realizar dicha labor.
Lo anterior no implica la
existencia de un servicio
o unidad funcional.
• Plan de cuidado escrito
que incluye la
explicación acorde con el
nivel de conocimiento y
comprensión del
paciente y su familia
acerca de los cuidados
que debe seguir una vez
egrese, incluyendo
información de los
medicamentos y su
administración, uso de
equipos médicos,
alimentación y
rehabilitación y signos y
síntomas de alerta
temprana de posibles
complicaciones, si aplica.
• El profesional tratante
debe proveer
información básica al
usuario y su familia
como resultado de su
atención. Especial
importancia se le da a
los cuidados y el
autocuidado en casa
(dietas especiales,
seguimiento
farmacológico,
ejercicios, rehabilitación,
etc.).
encontradas.
REMISIÓN AL
LABORATORIO O
IMÁGENES
DIAGNÓSTICAS
• Se cuenta con una
serie de reglas que
condicionan cómo y qué
información es necesaria
para solicitar los
exámenes de
diagnóstico, así como
quién cuenta con
privilegios para solicitar
dichos exámenes.
• Se instruye, si la
condición lo amerita, al
paciente sobre la
preparación para la
toma de los exámenes.
Esta indicación no
sustituye la que debe
brindársele por parte del
•proceso
Se informa
de asignación
al usuario
de disponibilidad
la citas. para la
toma oportuna de
exámenes y los
procedimientos para
solicitar la cita.
definir previamente si
los resultados se le
entregan al usuario y/o
al profesional que
solicitó el examen
directamente. En
cualquiera de los dos
casos se le debe
informar al interesado
cuándo se tendrán los
resultados de los
exámenes y cuál es el
mecanismo para su
recolección o entrega.
• Una vez obtenidos los

resultados de los
exámenes se debe
garantizar que:
• Siempre debe quedar
constancia en la historia
clínica del paciente de
los resultados y las
conductas seguidas por
el profesional tratante.
a los usuarios y
familiares sobre los
resultados de los
exámenes o
procedimientos
diagnósticos. Se presta
especial atención sobre
la información brindada
a los familiares cuando
se trate de pacientes
•menores
La organización
de edad podráo
definir, teniendo
discapacitados mentales. en
cuenta situaciones
específicas, si la entrega
y si la retroalimentación
sobre los resultados de
los exámenes amerita la
presencia física del
paciente en una cita de
control.
• Deberá contarse con
algún mecanismo
posterior de seguimiento
sobre el entendimiento
de la información dada
por el profesional al
usuario.
con mecanismos de
comunicación con los
prestadores de servicios
de laboratorio o
imágenes, cuando los
resultados no están
acompañados de una
lectura o están en letra
ilegible, sin firma o sello,
sin código del
responsable y sin fecha
de resultados.
Igualmente, se debe
garantizar que entre los
dos servicios exista un
mecanismo de asesoría
y consejería en la
interpretación de los
resultados.
• Se aplican los
mecanismos de alarma
para resultados críticos y
se desarrollan medidas
para la notificación
urgente y confidencial al
profesional tratante, a la
institución y a los
responsables de los
programas específicos, si
aplica.
REMISIÓN A
URGENCIAS
• Previo al traslado, se
debe garantizar que la
organización a donde se
remite cuenta con la
disponibilidad del
servicio.
• En el proceso de
traslado se debe tener
una información mínima
que incluye: quién
transporta, cómo se
transporta, por qué se
transporta, dónde se
transporta y quién
recibe en la organización
a donde se remite. El
presente criterio no
reemplaza aquel que
solicita que en todos los
casos se acompañe al
paciente con una
información clínica
relevante.
• Se evalúa la
Para remisiones a servicios pertinencia de las
remisiones y se toman
específicos, según aplique, correctivos de las
ESTANDAR 54 - ASREF 2 se tendrán en cuenta los desviaciones
encontradas.
siguientes criterios
adicionales:
REMISIÓN A SERVICIOS
DE PROVISIÓN DE
MEDICAMENTOS
• Orienta al usuario
sobre dónde y en qué
horarios se suministran
los medicamentos.
con mecanismos para
verificar la completitud y
oportunidad de entrega
de medicamentos a los
usuarios. Lo anterior no
implica que la
organización que remite
es la responsable directa
de la entrega de
medicamentos, solo
verifica los criterios de
calidad mencionados.
REMISIÓN A SERVICIO
AMBULATORIO DE
DIFERENTE
COMPLEJIDAD
• Los profesionales
explican al usuario la
pertinencia de por qué
es necesario contar con
una opinión
especializada en su
proceso de atención y
tratamiento.
sobre cómo solicitar la
cita y los trámites
administrativos que
debe realizar.
• Existen acciones
coordinadas entre los
servicios e instituciones
para establecer
parámetros de
oportunidad.
REMISIÓN A
HOSPITALIZACIÓN
• Si el paciente es
remitido directamente a
una hospitalización, se
debe garantizar la
coordinación de este
proceso desde el centro
asistencial.
• Se cuenta con registros

de quién coordina el
trámite, quién lo va a
recibir, dónde se va a
recibir y la disponibilidad
de una cama
hospitalaria, así como de
la evidencia del
cumplimiento de las
condiciones necesarias
para la continuidad de la
atención.
• La organización se
asegura de que el
usuario fue atendido por
la organización a la cual
fue remitido.
REMISIÓN A
PROGRAMAS DE
PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
contar con procesos y
criterios explícitos,
conocidos por el
personal de la
organización, soportados
preferiblemente en los
sistemas de información
(sistemas de alarmas,
recordatorios, etc.), para
remitir los pacientes a
programas especiales de
promoción y prevención.
El profesional remitente
debe conocer si se le
hizo o no la atención.
INFORMACIÓN AL
MEDICO O LA
ORGANIZACIÓN
REMITENTE
• Cuando la organización
es la receptora de un
paciente referido, el
médico o la organización
que remitió al paciente
es informada acerca de
la atención del usuario
referido.
• La orden de remisión
del profesional debe
contener un resumen de
las condiciones clínicas
del paciente y de las
indicaciones.
• Si el profesional tiene
alguna duda o
sugerencia frente a los
servicios solicitados, la
organización tiene
estandarizados
mecanismos de
comunicación y acuerdo
entre los profesionales
remitentes, dejando
siempre constancia del
consenso logrado.
con protocolos y
criterios explícitos para
los casos que se remiten:
motivos de referencia,
fechas, lugares,
información del usuario,
cuándo y dónde se
remiten, entre otros.
Estos protocolos están
respaldados por la
existencia de la
•documentación
La organización
garantiza
necesaria quequerespaldelas
remisiones
este proceso. a
laboratorios de diferente
complejidad cuentan
con la información
clínica relevante del
paciente.
• Brinda información
clara y completa al
usuario o su familia
sobre los
procedimientos
administrativos a seguir
para obtener el servicio
En caso que el profesional del laboratorio al que se refieren las
o sus directivas necesiten referir una muestras.
muestra de un usuario entre la red a un
ESTANDAR 55 - ASREF 3 laboratorio de diferente complejidad, de
su misma red de servicios o a otra
organización diferente, se deberán • Existe un protocolo de
garantizar los siguientes procesos: mantenimiento y
conservación de las
muestras previo al envío.
organización diferente, se deberán
garantizar los siguientes procesos:
• Existe un proceso que

garantiza la seguridad de
las muestras que se han
referido y que no se
presente confusión
respecto a la muestra e
identidad.
• Existe un protocolo de
recepción de muestras
transportadas y se llevan
estadísticas de segundas
muestras por problemas
preanalíticos.
En imagenología se cuenta con un

proceso o mecanismo, al egreso del
proceso de atención al usuario, para
informar sobre los trámites que se deben
realizar en caso de necesitar un proceso
de remisión o solicitud de cita con otro
ESTANDAR 56 - ASREF 4 prestador. Este proceso podrá estar en
cabeza del profesional tratante o en otro
personal de la organización que ha sido
oficialmente delegado para realizar esta
labor. Lo anterior no implica la existencia
de un servicio o unidad funcional para
realizar dicha labor.
En los servicios de habilitación y

rehabilitación se cuenta con un
mecanismo al egreso del proceso de
ESTANDAR 57 - ASREF 5 atención al usuario para informar al
paciente sobre los trámites que se deben
realizar en caso de necesitar remisión o
cita con otro prestador
Si la red de prestación cuenta con una
diferenciación explícita de servicios por
ESTANDAR 60 - ASSIR 2 cada prestador, esta información debe ser
clara para el usuario, así como para el
proceso de asignación de citas.
Para el caso anterior, la gerencia de la red

garantiza que cuenta con procesos
diseñados e implementados para
determinar los mecanismos de referencia
ESTANDAR 61 - ASSIR 3 y contrarreferencia entre los diferentes
prestadores, los cuales aseguran la
coordinación y la continuidad del proceso
de atención del usuario.
La red cuenta con un proceso centralizado

de monitorizacion de la calidad de las
Hisotrias clinicas y de los resultados
clinicos obtenidos, incluyendo el analisis
ESTANDAR 62 - ASSIR 6 de eventos adversos. Lo anterior no
excluye la particpacion del personal que
laboar en las organziaciones que hacen
parte de la red. Se toman correectivos
frente alas desviaciones encontradas.
Los sistemas de información de la red

deben garantizar que se cuenta con una
base de datos unificada de los registros y
ESTANDAR 65 - ASSIR 7 las atenciones de los pacientes, a la cual
puede tener acceso cada uno de los
diferentes prestadores en el sitio donde
se presta la atención a los pacientes.
Cuando se tengan varias sedes y el

usuario pueda consultar en varias de
ellas, debe existir un sistema para que la • El usuario puede
ESTANDAR 66 - ASSIR 8 historia clínica se comparta y se consolide solicitar la cita en la IPS
luego de cada visita del paciente, sin de su preferencia.
importar si la información está en medio
magnético o físico (papel).
Los registros que son usados en los
procesos de atención a los pacientes
deben estar estandarizados, tanto en
contenidos clínicos como administrativos.
ESTANDAR 67 - ASSIR 9 Los registros deben garantizar su
completitud, independientemente de
donde se reciba y atienda el paciente y
debe facilitar la coordinación y
continuidad de los cuidados del mismo.
La gerencia de la red garantiza, para

aquellos casos en los que el paciente es
visto con un enfoque integral de atención
por varios prestadores de la red, que en
ESTANDAR 69 - ASSIR 11 cada una de estas atenciones se evalúe el
estado de salud del mismo y esta
información quede consignada en los
registros clínicos.
ESTANDAR 70 - ASSIR 12 La gerencia de la red garantiza que cada

uno de los prestadores que la conforman
recibe información detallada y oportuna
acerca de servicios, programas,
directrices, políticas, etc., que son
emanadas desde esta gerencia.
• El enfoque
organizacional del
mejoramiento continuo.
• La implementación de
oportunidades de
mejora priorizadas y la
remoción de barreras de
mejoramiento por parte
de los equipos de
autoevaluación, equipos
de mejora y demás
colaboradores de la
organización.
La gestión de las oportunidades de
mejora consideradas en el proceso
ESTANDAR 75 - ASMCC 1 organizacional de mejoramiento continuo,
que apliquen al grupo de estándares, se
desarrolla teniendo en cuenta:
La gestión de las oportunidades de
mejora consideradas en el proceso
ESTANDAR 75 - ASMCC 1 organizacional de mejoramiento continuo,
que apliquen al grupo de estándares, se • La articulación de
desarrolla teniendo en cuenta: oportunidades de
mejora que tengan
relación entre los
diferentes procesos y
grupos de estándares.
• El seguimiento a los
resultados del
mejoramiento, la
verificación del cierre de
ciclo y el mantenimiento
y aseguramiento de la
calidad.
• La comunicación de los
resultados.
E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS
SISTEMA UNICO DE ACREDITACION
PLANES DE MEJORAMIENTO
CLIENTE ASISTENCIAL
VIGENCIA AUTOEVALUACION: 2018
FECHA DE ELABORACIÓN: Mayo 2019
ASPECTOS CUALITATIVOS
PRIORIZACION
OPORTUNIDADES DE
FORTALEZAS SOPORTES DE LAS FORTALEZAS
MEJORA
RIESGO
Declaracion de los Diseñar estrategia que
deberes y derechos, permita divulgacion deberes
comité de etica se realiza y derechos por cada Actas comites, actas de taller, retablos
mensualmente,asociacio colaborador de la Institucion de deberes y derechos, formatos
4
n de usuarios, tallere de e incluir dentro de encuesta medicion adherencia de deberes y
inasdistencia, medicion de satisfaccion al usuario derechos se realiza informe mensual
adherencia deberes y medicion de deberes y
derechos derechos
Se diseño el instrumento Diseñar y socializacizar el
de recopilación de los codigo de integridad a los
valores del servidor servidores publicos y a los Instrumento(Encuestas) 5
publico en la ESE servicios operados por
HMGY terceros.
Portafolio de servicios
articulados con los
contratos con que
contamos incluyendo los
Actualizar las rutas de
servicios operados por
atencion de todos los Portafolio, Contratos, procedmiento de
terceros (cafur, SAD, 5
servicios, scicializarlas e admision,ingreso y egreso
C&C, Grupo Laboral,
implementarlas.
Discolmedica),
procemdiento admision,
ingreso y egreso del
paciente
se cuenta con politica,

divulgacion a los familiares matriz de seguimietno, actas, plan de
programa de seguridad 5
politica seguridad paciente seguridad 2019, planes de mejoramiento
del paciente,
se cuenta con politica,
divulgacion a los familiares matriz de seguimietno, actas, plan de
programa de seguridad 5
politica seguridad paciente seguridad 2019, planes de mejoramiento
del paciente,
Se realiza matrix de Socializacion del informe

riesgos,se realizo medicion del clima de
medicion del clima de seguridad y la elaboracion de
Matrix de riesgos, informe de clima de
seguridad,implementacio planes de
seguridad, actas de comité, Elaboracion
n del programa de mejoramiento,diseñar un 4
y seguimiento a los planes de
seguridad, comité de indicador que permita medir
mejoramiento basados en la evidencia
seguridad, planes de el clima de seguridad e
mejora basados en la iniciar la comparacion con
evidencia otros.
Politica de
seguridad,promocion
cultura seguridad,
Conformacion e
progrma de seguridad,
implementacion de equipos
sistema reporte eventos Publicacion politica, informes, actas de
de respuesta rapida,diseñar
adversos, progrma para capacitacion,
estrategias que permitan el 5
capacitacion cliente retroalimentaciones,socializaciones,
usuario y su familia en el
interno,intervencion listas de chequeo
autocuidado en referencia a
riesgos IACS,
seguridad paciente
prevencion ulceras por
presion, identificaicon
corecta de los pacientes
implementacion de equipos
sistema reporte eventos Publicacion politica, informes, actas de
de respuesta rapida,diseñar
adversos, progrma para capacitacion,
estrategias que permitan el 5
capacitacion cliente retroalimentaciones,socializaciones,
usuario y su familia en el
interno,intervencion listas de chequeo
autocuidado en referencia a
riesgos IACS,
seguridad paciente
prevencion ulceras por
presion, identificaicon
corecta de los pacientes
Se identifican las
infecciones, se
realizabusqueda activa,
Fortalecer estrategia Bases de datos, matrix dd identificaion,
se lleva control, meta e
multimodal de higiene de fichas de analisis, indicador mes a mes, 5
indicador,
manos canal
implementacion higiene
manos, induciion y
reinduccion
realizabusqueda activa,
Fortalecer estrategia Bases de datos, matrix dd identificaion,
se lleva control, meta e
multimodal de higiene de fichas de analisis, indicador mes a mes, 5
indicador,
manos canal
implementacion higiene
manos, induciion y
reinduccion
Diseñar estrategia de
medicion de demanda
Documento de barreras
insatisfecha, Seguimiento y Documento 5
de acceso a los usarios
evaluacion documento
barreras de acceso
Diseñar estrategia de
medicion de demanda
Documento de barreras
insatisfecha, Seguimiento y Documento 5
de acceso a los usarios
evaluacion documento
barreras de acceso
Procedmiento de
admision, ingreso y Elaboracion del ciclo de
Procedmiento 5
egreso del paciente atencion del usuario
implementado
Documentar eImplementar
procedimiento de asignacion
de citas que incluya atención
con el profesional de la salud
Cuenta con
de su preferencia que se Procedmiento documentado y
procedminmeinto de 5
encuentre entre las opciones socializado
asignacion de citas
ofertadas por la institución
prestadora o se ofrecer aotro
profesional acordes a la
necesidad
Se reportan los
indicadores de
oportunidad en consulta
Documento y el soporte del reporte de
externa, sedes, cirugia Medir demanda insatisfecha 5
indicadores.
ambulatoria y el tiempo
de respuesta de
interconsultas
Modulo de asignacion de
citas, Taller de
inasistencia, bases de
datos actualizadasde los
usuarios con derecho a
(las) entidad(es)
aplique, Se realiza la Implementacion del servicio
entrega de la tirilla de la de Call Center en la
cita asignada la cual Institución
Documento y modulo de asignación de
contiene los datos de Asignación de citas por Call 5
citas
horarios, el profesional, Center. Actualizar el
especialidad, procedimiento de asignación
indicaciones generales de citas.
en el momento de
facturar.
Indicaciones de
presparacion para
examenes de laboratorio
clínico e imágenes
diagnósticas y cirugia
programada.
(las) entidad(es)
aplique, Se realiza la Implementacion del servicio
entrega de la tirilla de la de Call Center en la
cita asignada la cual Institución
Documento y modulo de asignación de
contiene los datos de Asignación de citas por Call 5
citas
horarios, el profesional, Center. Actualizar el
especialidad, procedimiento de asignación
indicaciones generales de citas.
en el momento de
facturar.
Indicaciones de
presparacion para
examenes de laboratorio
clínico e imágenes
diagnósticas y cirugia
programada.
Protocolo de bienvenida,
Protocolo de
identificacion de
pacientes e
identificación de riesgo. Actualizar el protocolo de
Se cuenta con identificacion de pacientes y
Indicaciones de clasificación de riesgos para
presparacion para el servicio de consulta
examenes de laboratorio externa. Implementar el publicacion de protocolo bienvenida
5
clínico e imágenes protocolo de clasificacion de ,publicacion identificacion de pacientes
diagnósticas y cirugia riesgo en los servicios donde
programada,protocolo de ya se cuenta con el recurso,
identificacion de implementar el protocolo de
muestras de bienvenida.
pacientes,instructivo de
documentos para toma
de muestras de
laboratorio clinico
Protocolo de bienvenida,
Protocolo de
identificacion de
pacientes e
identificación de riesgo. Actualizar el protocolo de
Se cuenta con identificacion de pacientes y
Indicaciones de clasificación de riesgos para
presparacion para el servicio de consulta
examenes de laboratorio externa. Implementar el publicacion de protocolo bienvenida
5
clínico e imágenes protocolo de clasificacion de ,publicacion identificacion de pacientes
diagnósticas y cirugia riesgo en los servicios donde
programada,protocolo de ya se cuenta con el recurso,
identificacion de implementar el protocolo de
muestras de bienvenida.
pacientes,instructivo de
documentos para toma
de muestras de
laboratorio clinico
Implementacion en la entrega
de la cartilla y medición de la
adherencia a la misma por los
Diseño de cartilla de usuarios e incluir a el area de
cartilla diseñada 5
información autorizaciones, admisiones y
facturacion para brindar
informacion veraz al usuario
hospitalizado
Implementacion en la entrega
de la cartilla y medición de la
adherencia a la misma por los
Diseño de cartilla de usuarios e incluir a el area de
cartilla diseñada 5
información autorizaciones, admisiones y
facturacion para brindar
informacion veraz al usuario
hospitalizado
implementacion de
guias, protocolos donde
Diseñar una estrategia que
se establece las
permita la implementacion al
necesidades de
100% de la institucion y
preparacion previas a un
medición de la adherencia al publicacion en intranet, actas
procedimiento o
mismo.Diseñar estartegia socialización, listas de chequeo, 5
intervención, estas se
para que el consentimiento evaluacion de las capacitaciones.
encuentran disponibles
informado tan pronto es
en intranet, las
diligenciado se incluya en
enfermeras estan
dinamica como anexo
capacitadas y se realiza
medición de adherencia
Contamos con los
diferentes porgramass de
promocion y p
´revencion que se
despliegan y se Diseñar estrategias que
implementan en toda la permitan una atencion Publicacion del os progrmas, actas
Institución. integral que incluyan a los socilaizacion, informes de auditoria, 5
Se realiza evaluacion a programas de promocion y listas chequeo
la adherencia de los prevencion
colaboradores de
acuerdo a la
normatividad y
lineamientos
lineamientos
Contamos con
procedmiento de
adpocion de GPC, se
conformaron grupos de d
esarrollo, se realizaron
adopcion de GPC que
incluyen objetivos,
identificacion
Identificación,
clasificación e
interpretación de la
evidencia.
• Definición de
mecanismos de
consenso. Fortalecer el proceso de
Resolucion de adopcion de GPC,
• Registro de los induccion del area que
Publicacion del procedmiento adopcion 5
conflictos de interés de incluya el conocimiento de
de guias, Publicacion en intranet
los miembros del grupo las GPC
de desarrollo.
• Formulación
explícita de
recomendaciones
la actualización.
• Aplicabilidad.
se monitorizará la
necesario.
Contamos con
procedmiento de
adpocion de GPC, se
conformaron grupos de d
esarrollo, se realizaron
adopcion de GPC que
incluyen objetivos,
identificacion
Identificación,
clasificación e
interpretación de la
evidencia.
• Definición de
mecanismos de
consenso. Fortalecer el proceso de
Resolucion de adopcion de GPC,
• Registro de los induccion del area que
Publicacion del procedmiento adopcion 5
conflictos de interés de incluya el conocimiento de
de guias, Publicacion en intranet
los miembros del grupo las GPC
de desarrollo.
• Formulación
explícita de
recomendaciones
la actualización.
• Aplicabilidad.
se monitorizará la
necesario.
Procedimiento de
Auditoria Historia clinica y
autocuaidado en
verificara el autocuidado , se
odontologia socializado Procedmiento, Historia clinica en
verificara con indice de 5
e implementado en el evolucion
Higiene oral al inicio y al
Hospital y todas las
final de tratamiento
sedes.
En el momento de
realizar la lectura este
resultado se incluye en
la Historia clinica de
todos los usarios
(urgencias-
hospitalizacion y
Iniciar con la medicion de los Procedimento de mamografia y manual
consulta externa).
casos criticos (RX- de planeacion de la atencion y cuidado 5
Para determinar
mamografia-TAC) del paciente (SAD)
mecanismos de alarma
se cuenta con un
procedimiento que
permite identificarlos e
informar a Atencion al
uso paradireccionar el
usuario,
Evaluacion de
adherencia periodica en
toma de muestras e
identificacion del
usuario, se realizan
rondas de seguridad
mensual,implementado
el protocolo de entrga de
resultados incluyendo
Publicacion de los protocolos en
de acuerdo al servicio
intranet, libro de resultadso criticos,
solicitado urgencias- Diseñar mecanismos que
resgistro de resultados especiales, los
hospitalizacion-consulta permitan realizar medicion
resultados se registran ene Dinamica
externa, se tiene al la atencion y cuidado para 5
deacuerdo al protocolo establecido.
implementado protocolo el paciente en el laboratorio
Informes de auditoria mensual,
de comunicacion y clinico
retroalimentacion con los profesionales
seguimiento resultados
y planes de mejoramiento
criticos.
Se realixzan auditorias a
hsitorias clinicas
mesuales y peridicas
estos resultados son
comunicados en
macrocomite y se
resgistro de resultados especiales, los
hospitalizacion-consulta permitan realizar medicion
resultados se registran ene Dinamica
externa, se tiene al la atencion y cuidado para 5
deacuerdo al protocolo establecido.
implementado protocolo el paciente en el laboratorio
Informes de auditoria mensual,
de comunicacion y clinico
retroalimentacion con los profesionales
seguimiento resultados
y planes de mejoramiento
criticos.
Se realixzan auditorias a
hsitorias clinicas
mesuales y peridicas
estos resultados son
comunicados en
macrocomite y se
realizan acciones de
mejoramiento
Planeación de partos de
emergencia y cuidados
del recién nacido
servicios materno
infantiles).
Planeación de cuidados
especiales, tales como
cesáreas, partos
Planeación de partos de
emergencia y cuidados
del recién nacido
servicios materno
infantiles).
Planeación de cuidados
especiales, tales como
cesáreas, partos
inducidos y partos
instrumentados
Consejería en casos de
abortos espontáneos,
trabajo de parto pre Documentar las actividades
término, mortinatos, realizadas según sus
óbitos fetales, necesidades fisicas.
procedimientos de Apoyo curso de cronicos y
resucitación en recién gestantes en rehabilitación
nacidos (criterio fisica
Documentos publicados, Dinamica,
específico para servicios Implementar biblibliote
Planes caseros, formato registro de
materno-infantiles) itinerante para pacientes
interconsulta al paciente hospitalizado
Se tiene implementado hsopitalizados y sala ludica
por nutricion, planes de alimentacion,
el procedmiento de para niños
listados de dietas con gustos de los 5
interconsulta a paciente Actualizacion de los planes
pacientes
hospitalizado y de caseros de fisioterapia,
Encuestas de satisfaccion serviciosde
valoracion nutricional terapia Ocupacional y
alimeentos y planes de mejoramiento y
(gestantes, niños, adulto fortalecimiento de la
respectivo seguimiento
mayor) y enfermedades adherencia a los npacientes
cronicas de los planes caseros.la
se registra en la hisotria biblioteca itinerante y
clinica las dietas y cada espacio ludico
paciente se le entrega el Implemenatcion de la
plan nutricional estrategia de
Contamos con planes
caseros de fisioterapia
Se cuenta protocolo
manejo de duelo y
manejo de pacientes en
estado critico por
psicologia
Encuestas de
satisfaccion del servicio
de alimentos
Contamos con
programas de P y D de
acuerdo a los
lineamientos nacionales
y son desplegados,
sociaizados e
implementados en toda
Diseñar estrategias que
la organización muestra
permiten garantizar que el
de ello se encuentra
paciente y su familia son
soportados en la Hisotria Adopción de GPC, RIAS, Actas
informadas sobre sus
clinica, realizamos desocialización, mesas de trabajo, 5
condiciones de salud y es
demanda inducida a Dinamica
entrenado para desarrollar
todos los progrmas de
competencias de
promoción y
autocuidado.
preb¿vencion.
Tenemos contempladas
acciones extramuerales
coordinadas y alieneadas
con las poiticas y
lienamientos
institucionales
Contamos con
capacitacion de
consentimiento
Implementar al 100 % el
informado a algunos
procedimiento de Actas socializacion
funcionarios, existe
consentimiento informado Procedimiento publicado
implementado
que incluya anexarlo a al Con senti mien tos informados 5
procemdiento de
historia clinica de cada publicados
consentimiento
paciente posterior a su
informado, los
diligenciamiento
consentimientos
informados incluyen
beneficios, riesgos .
Dentro del programa de
human ización fortalecer la
Tenenos implementado
confidencialidad frente a la
politica, programa y plan
informacion del usuario y su
de humanizacion,
presencia en la organización
Contamos con el Publicacion Politica humanizacion, actas
no se divulgara sin su
protocolo manejo de desocializacion, soportes de estrategias
consentimiento.
duelo y paciente en implementadas
Implementacion de la
estado critico, En el laboratorioclinico contamos con
biblioteca itinerante 5
capacitaciones de formato para entrega deresultados y
Implementacion espacios
atencion humanizada en autorizacion aterceros
ludicos para pediatria
servicios de salud, se garantiza ela confidencialidad de
Diseñar un documento que
estrategias de pruebas especiales
permita el manejo adecuado
orientacion ludica para
de pacientes y familiares
niños
dificiles(agresivos,intolerante
En sala de partos
s, irrespetuosos,
demandantes.
tenemos implementsado
prootocolo de
medicamentos lasa de
altoriesgo
Se tiene implementado Fortalecimiento del Capcitacione talento humano,
programa de conocimiento de lasa, publicacion de docuemntos en intranet,
5
farmacovigilancia fortalecer el uso prudente de analisis de farmacovigilancia y listado
Se esta realizando antibioticos. de perfil farmacoterapeuta
busqueda activa de
terapias farmacologuicas
con pacientes de alto
riesgo
Se entregan a los
usuarios la preparacion
para la toma de
examnes,, todos los
resultados grantizan
interpreatcion, letra
legible, firma, sello y
RM de los responsables.
Socializacion de GPC
decauerdo a nuestro
perfil epidemiologico,se Estandarizar de acuerdo a los
tiene implementado el lineamientos Institucionales
manual de toma de de Gestion documental la Dinamica, Formatos de preparacion,
muestras, embalaje, y preparcion de los examenes. Formatos de entrega de resultados
transporte a nivel interno Buscar mecanismo para Publicaciones de toda la documentacion
examnes,, todos los
resultados grantizan
interpreatcion, letra
legible, firma, sello y
RM de los responsables.
Socializacion de GPC
decauerdo a nuestro
perfil epidemiologico,se Estandarizar de acuerdo a los
tiene implementado el lineamientos Institucionales
manual de toma de de Gestion documental la Dinamica, Formatos de preparacion,
muestras, embalaje, y preparcion de los examenes. Formatos de entrega de resultados
transporte a nivel interno Buscar mecanismo para Publicaciones de toda la documentacion
(las demas sedes) , informar al usuario como en intranet 5
externo como patologias, prepararse para la toma de Formato de entrega de resultados y
citologias y muestras examenes, implementacion autorizacion a terceros
especiales. del instructivo de Socializacion GPC
Las ordenes y solicitudes docuemntos requeridos para
traen en su mayoria la toma de examenes.
impresion diagnostica
Los usuarios de consulta
externa traen el
instructivo para toma de
muestras
En el manual de toma de
muestras se encuentran
las recomendaciones e
instructivo para toam de
muestras
Se realiza evaluacion
mensaul de adherencia a
la toma de muestras y a
la identificacion del Publicacion manuales toma de muestras
usuario al talento embalaje y transporte.
humano,contamos con Implementar mecanismos de Formato de envio de muestras desde
un manual detoma de evaluacion al transporte de otras sedes hacia la institucion y al 5
muestras, transporte y muestras llegar al laboratorio se realiza registro
embalaje que cumple complementario para grantizar
con el criterio,a igual transporte adecuado
que para el traslado de
patologia y translado de
muestras especiales.
Se verifican las
competencias del talento
humano contratado par
la atención,se tiene
estandarizado en
procedimiento(TAC-
Mamografia-Ecografia-
RX) donde se encuentra Diseñar el mecanismo por el
el requerimiento y cual se registrar y se
solicitud de la devolveran las solicitudes Formato verificacion de hojas de vida,
informacion minima de que no cumplen con los Protocolos manuales y procedmientosen
las solicitudes de criterios establecidos. intranet. Formatos de verificacion de lai
la atención,se tiene
estandarizado en
procedimiento(TAC-
Mamografia-Ecografia-
RX) donde se encuentra Diseñar el mecanismo por el
el requerimiento y cual se registrar y se
solicitud de la devolveran las solicitudes Formato verificacion de hojas de vida,
informacion minima de que no cumplen con los Protocolos manuales y procedmientosen
las solicitudes de criterios establecidos. intranet. Formatos de verificacion de lai
examenes . Se tiene implementado magen por el radiologo.
Se tiene implementado protcolo de identificacion Chequeo de identificacion del
el protocolo de calidad correctadel paciente(RX) y usuario(protocolo venopuncion y toma
de imagen soportado ocn dentro de los procedmientos de muestras)
el registro de imagenes de TAC- mamografi- Protocolo entrega de resultados esta
rechazadas. Ecografia se encuentra la estandarizado el tiempo de resultados
SAD y CAFUR cuenta solicitud de verificacion de la Manual de control de calidad y el
5
con formato el medico identidad del usuario. programa habla de criterios de rechazo
radiologo supervisa los Articular con seguridad del de muestras
estudios paciente cuando se presenta Formato de acciones correctivas que
En Laboratorio clinico adaño en imagen, fallas en forman parte del control de calidad
se realiza evaluacion por identificación, marcacion Formato de solicitud de toma de nuevas
competencias y al incorrecta. muestras
personal nuevo en el Se establecera mecanismo de Formato de transporte de muestras intra
transcurso de medicion de las casusas de de e interinstitucionales
suentrenamiento se la imagen Registro de solicitudes devueltas
evalua Diseñar estrategias de
Se realiza marcacion de medicion de la oportunidad
las muestras (stickers) y de los reportes.
manual cuando se realiza
en los servicios o
muestras de los usuarios
que se realiza previa a la
colocacion de los
stickers
Se tiene implementado
el procedmiento de
mamografia-tac.
Manual de planeacion de
la atencion y cuidado del
paciente (RX)
Los resultados son
entregadosde manera
escrita y se registra
quien lo recibe.
Todos los reportes se
encuentran bajo
custodia de la Institucion
en Dinamica.
Todos los resultados se
encuentran en dinamica
y son entregados a los
usuarios.
Se estan realizando
Se incluira la verificacion
auditorias de pertinencia
correcta de los usuarios en la
y calidad en la Histotria
toma y entrega de resultados.
clinica. Lab. Clinico: rondas de seguridad,
Y se presenta algun error en 5
En Laboratorio clinico: plkanes de mejoramiento,
la entrega se informara y se
Se realiza ronda de
articulara con seguridad del
seguridad en Lab clinico
paciente.
y se verifica su
cumplimiento de
mamografia-tac.
Manual de planeacion de
la atencion y cuidado del
paciente (RX)
Los resultados son
entregadosde manera
escrita y se registra
quien lo recibe.
Todos los reportes se
encuentran bajo
custodia de la Institucion
en Dinamica.
Todos los resultados se
encuentran en dinamica
y son entregados a los
usuarios.
Se estan realizando
Se incluira la verificacion
auditorias de pertinencia
correcta de los usuarios en la
y calidad en la Histotria
toma y entrega de resultados.
clinica. Lab. Clinico: rondas de seguridad,
Y se presenta algun error en 5
En Laboratorio clinico: plkanes de mejoramiento,
la entrega se informara y se
Se realiza ronda de
articulara con seguridad del
seguridad en Lab clinico
paciente.
y se verifica su
cumplimiento de
protocolos y
procedmientos
establecidos, se
garantiza la
confidencialidad y
registro de resultados
criticos (protocolo
entrega rsultados
criticos),
Existe un libro de
entrega de resultados y
formato entrega de
resultados con
autorizacion de entrga a
terceros
Contamos con progrma,
manual de control de
calidad interno y
externo, cuenta con
formatos para control de
Contamos con progrma,
manual de control de
calidad interno y
externo, cuenta con
formatos para control de
calidad de cada area y se
cuenta con formato de
acciones correctivas
Publicacion con programa, manual de
diarias, en cada equipo
control de calidad interno y externo,
se tiene el registro de las
ormatos para control de calidad de cada
calibraciones realizadas,
area y formato de acciones correctivas
se cuenta con el formato
diarias, registro de las calibraciones
de manteniniento de
realizadas, formato de manteniniento de
equipos, al igual que
equipos, al igual que preventivo y
preventivo y correctivo.
correctivo.
Se cuenta con control de
Diseñar mecanimo para control de calidad externo ellos entregan
calidad externo ellos
verificar periódicamente la un reporte y realizan matrix de calidad y
entregan un reporte y
validez del intervalo de cada analisis de cada centro. 5
realizan matrix de
análisis de los métodos registros de controles positivos y
calidad y cada analisis
usados. negativos para las pruebas de
de cada centro.
inmunología
Se cuentan cn registros
formato de acciones correctivas y
de controles positivos y
algoritmo implementado
negativos para las
en la seccion de hematologia y
pruebas de inmunología
coagulacion se procesan los niveles de
Se cuenta con formato
control de calidad diaria y se cuentan
de acciones correctivas y
con registros diarios de los mismos
algoritmo implementado
en la seccion de
hematologia y
coagulacion se procesan
los niveles de control de
calidad diaria y se
cuentan con registros
diarios de los mismos
Contamos con
Contamos con
econtamos con el
Diseñar mecanismo que nos
manual de esterilizacion
permita identificar el perfil
acorde anuestras
de resistencia bacteriana que
necesidadesl protocolo
nos permita uso racional de Publicacion de los documentos, bases de
de aislamiento,
antibiotico y profilaxis datos, curva de identificacion, fichas de 5
seguimiento a la
antibiotico. infecciones, manual de esterilizacion
adherencia,contamos
Fortalecer acciones del
con indicadores de
comité de evigilancia
infecciones que aplican
epidemiologica.
para nuestro nivel de
complejidad,
Contamos con un
procedmiento de
interconsulta, se estan Diseñar un mecanismo que
realizando valoraciones permita el profesional
nutrionales a los tratante provee informacion
pacientes Hospitalizdos basica al usuiro y su familia
Dinamica Gerencial, Publicacion de los
(gestantes, Diabeticos, como resultadpo de su 5
procedimientos
EPOC, HTA, Niños atención.
desnutrición), contamos Diseñar un indicador que
con Talento Humano permita medir la oportunidad
calificado (Proceso de respuesta en interconsultas
selección hoja de vida
del talento humano),
Contamos con
Actualizar implementar y
procedimiento de
medir el protocolo que
acompañamiento al
incluya informacion al usuiro
ususrios y familiares en
y su familia en caso de
casos especiales,En la
enfermedades Dinamica gerencial, Publicacion de los
historia clinica aparece
catastroficas(ETS, SIDA ) procedimientos, Entrega de 5
registrada del
VIH. recomendaciones de egreso
tratamiento y los
Entregar al 100% de nuestros
objetivos,Recomendacio
usuarios las
Contamos con
Actualizar implementar y
procedimiento de
medir el protocolo que
acompañamiento al
incluya informacion al usuiro
ususrios y familiares en
y su familia en caso de
casos especiales,En la
enfermedades Dinamica gerencial, Publicacion de los
historia clinica aparece
catastroficas(ETS, SIDA ) procedimientos, Entrega de 5
registrada del
VIH. recomendaciones de egreso
tratamiento y los
Entregar al 100% de nuestros
objetivos,Recomendacio
usuarios las
nes de egreso(en cirugia,
recomendaqcionbes de
ginecologia,p y d)
egreso
Asesoria paciente VIH,
Se realizan auditorias
mensuales donde se
evalua, diligenciamiento
y pertinencia, se mide
adherencia a las GPC y
Informes deauditoria, planes de
se retroalimenta al
Diseñar mecanismo que nos mejoramiento, publicacion en intranet
personal asistencial,,
permita evaluar adherencia al de GPC, libro de seguimiento y 5
contamos con
cuidado y tartamiento. procedmiento de seguimiento post
acutalizacion,uso y
operatorio ambulatorio
cobertura de las GPC:
Se realiza seguimiento
post operatorio de los
pacientes de cirugia
ambulatorio
Informes deauditoria, planes de
se retroalimenta al
Diseñar mecanismo que nos mejoramiento, publicacion en intranet
personal asistencial,,
permita evaluar adherencia al de GPC, libro de seguimiento y 5
contamos con
cuidado y tartamiento. procedmiento de seguimiento post
acutalizacion,uso y
operatorio ambulatorio
cobertura de las GPC:
Se realiza seguimiento
post operatorio de los
pacientes de cirugia
ambulatorio
Contamos con los

´profesionales
capacitados, contamos
con protocolo SIVIM,
contamos con programa
Publicacion de los documentos en
de atencion avictimas de Actualizacion del protocolo
Intranet, actas de
violencia sexual y de de cadena de custodia,
socialización,cronograma revison de kit 5
genero,talento humano socializacion,
y el de evidencia tiene control periodico
capcitado, contamos con implementacion y medición
de apertura mensual y de cantidad
el kit farmacologico y de
evidencia, se realiza
seguimiento a estos kit
seguimiento y
adherencia
capacitados, contamos
con protocolo SIVIM,
contamos con programa
Publicacion de los documentos en
de atencion avictimas de Actualizacion del protocolo
Intranet, actas de
violencia sexual y de de cadena de custodia,
socialización,cronograma revison de kit 5
genero,talento humano socializacion,
y el de evidencia tiene control periodico
capcitado, contamos con implementacion y medición
de apertura mensual y de cantidad
el kit farmacologico y de
evidencia, se realiza
seguimiento a estos kit
seguimiento y
adherencia
Diseñar , socializar e
implementar procedmiento
de segunda opinion donde se
incluya que se debe analizar
en forma interdisciplinaria
5
cuando la condicion lo
amerite casos cmplejos o
complicados y ofrecer
alternativas de tratamiento
para el servicio quirurgico.
Contamos con la
adocpion de GPC con
las recomendaciones por
patologia, Se cuenta con
encuesta de edicion de
satisfaccion a los
usuairos y esta es
presentada
periodicamente, todos
los programas
( Citologia, gestantes,
Fortalecer la divulgación del
SENO, Vacunacion , GPC publicadas, recomendaciones en la
portafolio de servicios,
salud sexual y Historia clinica, folletos, pendones, 5
estrategias de mercadeo y
reproductiva) de folletos publicación en pagina web
educación
educativos e
informativos. Auditoria
Hisotria clinica cuenta
con recomendaciones de
egreso para los
diferentes servicios,
adicional se cuenta con
el registro fisico de
implementaciones de
enseñanza de lactancia
materna y cuidados.
Se realiza auditoria de
historias clinicas en
calidad diligenciamiento
y pertinencia de acuerdo
a la medicion de su
adherencia.
Retroalimentacion a los
profesionales de salud el
resultado de la auditoria. Identificar las causas de la no
Informes de las auditorias, Planes de
Se realiza medición de la adeherencia a los programas 5
mejoramiento con los porfesionales
adherencia al progtrama de enfermedades cromicas.
de cronicos atraves de
auditoria de historias
clinicas. Se realiza
seguimiento al programa
de enfermedades
cronicas y se evalua la
adeherencia a los
mismos.
Contamos con
procedmientos de
Diseñar mecanismos que
respuesta oportuna de
permitan retroalimentar al
peticiones, quejas,
personal de la institución
reclamos y felicitaciones
sobre el comportamiento o
que atraves de su
tendencia del proceso y la
indicador son
intervención implementada
presentados
para su mejoramiento que Procedimiento publicado, consolidacion
periodicamente al 5
incluya Conocimiento del peridodica del indicador
interior de los
proceso por todas aquellas
macrocomites y se
personas que tienen contacto
retroalimenta a los
directo con público.
interesados y entes
Capacitación sobre los
externos de control.
cambios y el mejoramiento
Seguimiento a la calidad
realizados.
de la respuesta por el
area de juridica.
Se esta evaluando mes a

mes la adherencia al
Diseñar e implementar un
tratamiento por los
mecanismo que permita la
pcientes, asi mismo los
detección de necesidades y Informes de auditoria, Base de datos con
indicadores de 5
expectativas de los usuarios y los indicadores,portafolio de servicios
efectividad y
su familia en el servicio de
oportunidad,
odontologia.
actualizacion portafolio
de servicios.
Contamos con Diseñar un Plan de egreso Publicacion de documentos, entrega de

recomendaciones de que incluya: Grantizar la recomendaciones de egreso.
egreso escritas en entrega de la epicrisis al
cirugia, ginecologia, paciente donde reporta la
pediatria y P y D. estadia y requerimientos
Contamos con el futuros.
procemidiento de Se informe al usuario
admision, ingreso y procesos relacionados con el
egreso. egreso del paciente, incluida
Recomendaciones la facturación de los
prequirurugicas la servicios.
importancia de salir con Realizar implementacion y
acompañante, esta se medición al procedimiento de
entrega. admisiones donde se informe
todo lo referente a
facturación.
Diseñar un mecanismo que
nos permita acorde con el
cirugia, ginecologia, paciente donde reporta la
pediatria y P y D. estadia y requerimientos
Contamos con el futuros.
procemidiento de Se informe al usuario
admision, ingreso y procesos relacionados con el
egreso. egreso del paciente, incluida
Recomendaciones la facturación de los
prequirurugicas la servicios.
importancia de salir con Realizar implementacion y
acompañante, esta se medición al procedimiento de
entrega. admisiones donde se informe
todo lo referente a
facturación.
Diseñar un mecanismo que
nos permita acorde con el
nivel de conocimiento y
comprensión del paciente y
su familia informar acerca de
los cuidados que debe seguir
una vez egrese, incluyendo
información de los
medicamentos y su
administración, uso de
equipos médicos,
alimentación y rehabilitación
y signos y síntomas de alerta
temprana de posibles
complicaciones
5
Se entregan
indiccaciones sobre la
preparacion para la toma
de examenes , se
informa al usuario
se brinda informacion en
conuslta toma oportuna
de exámenes y los
procedimientos para
solicitar la cita en
Cuentan con protocolo
de entrega de resultados
y pacientes criticos e
informa al area
correspondiente
Los profesionales
registran los resultados y
analisis en la Hisoria
clinica , igual la
conducta a seguir
posterior a los resultados
Contamos y
Indicaciones sobre la preparacion para la
y pacientes criticos e
informa al area
correspondiente
Los profesionales
registran los resultados y
analisis en la Hisoria
clinica , igual la
conducta a seguir
posterior a los resultados
Contamos y
Indicaciones sobre la preparacion para la
garantizamos
toma de examenes ,Cuentan con
comunicacion con los
protocolo de entrega de resultados y
prestadores del servicio
pacientes criticos e informa al area
en forma permanente
correspondiente
comunicación con los
Los profesionales registran los
prestadores de servicios
resultados y analisis en la Hisoria clinica
de laboratorio o
, igual la conducta a seguir posterior a
imágenes, cuando los
diseñar mecanismo de los resultados en Dinamica
resultados no están
informacion al usuario y asu REMISIÓN A SERVICIO
acompañados de una
familia sobre los resultados AMBULATORIO DE DIFERENTE
lectura o están en letra
de los examenes y COMPLEJIDAD
ilegible, sin firma o
procedmientos REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN : la
sello, sin código del
Los profesionales explican al orden medica de solicitud para ser
responsable y sin fecha
usuario la pertinencia de por hospitlaizado en el area que corresponda
de resultados.
qué es necesario contar con a todos los pacientes que ingresan a
Igualmente, se debe
una opinión especializada en Hospitalizacion.Demanda inducida en
garantizar que entre los
su proceso de atención y las sedes de p y d
dos servicios exista un
tratamiento en servicios Se entregan indicaciones sobre la
mecanismo de asesoría y
ambulatorios preparacion para la toma de examenes ,
consejería en la
Implementacion del se informa al usuario
interpretación de los
procedmiento de referencia se brinda informacion en consulta toma
resultados.
desde servios ambulatoios oportuna de exámenes y los
REMISION A
consulta externas y los procedimientos para solicitar la cita en
URGENCIAS 5
diferentes centros y puestos a servicios ambulatorios.
Contamos con
urgencias y hospiyalizacion Cuentan con protocolo de entrega de
procedmiento de
y medicion del mismo resultados y pacientes criticos e informa
refeeencia En el proceso
Fortalecer la implementacion al area correspondiente
de traslado se debe tener
en el area Hospitalaria y Los profesionales registran los
una información mínima
consulta externa de la resultados y analisis en la Historia
que incluye: quién
demanda inducida de P y D clinica , igual la conducta a seguir
transporta, cómo se
INFORMACIÓN AL posterior a los resultados
transporta, por qué se
MEDICO O LA REMISION A URGENCIAS
transporta, dónde se
ORGANIZACIÓN Contamos con procedimiento de
transporta y quién recibe
REMITENTE referencia.
en la organización a
Cuenta formato SIS 412 REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN : la
donde se remite. El
donde se registra toda la orden medica de solicitud para ser
informacion del paciente. hospitalizado en el area que corresponda
reemplaza aquel que
Implemenatr contrareferenci a todos los pacientes que ingresan a
aintra y extrainstitucional Hospitalizacion,atraves del
procedimiento de referencia.demanda
paciente con una
inducida en las sedes de p y d
relevante
REMISIÓN A
SERVICIO
AMBULATORIO DE
Dinamica, aplicativo de Laboratorio y
DIFERENTE
imagenes
COMPLEJIDAD
REMISIÓN A
HOSPITALIZACIÓN :
la orden medica de
solicitud para ser
hospitlaizado en el area
que corresponda a todos
los pacientes que
ingresan a
Hospitalizacion,atraves
del procedmiento de
referencia se garantia la
ccordinacion del proceso
con el area ssitencial al
ORGANIZACIÓN Contamos con procedimiento de
transporta y quién recibe
REMITENTE referencia.
en la organización a
Cuenta formato SIS 412 REMISIÓN A HOSPITALIZACIÓN : la
donde se remite. El
donde se registra toda la orden medica de solicitud para ser
informacion del paciente. hospitalizado en el area que corresponda
reemplaza aquel que
Implemenatr contrareferenci a todos los pacientes que ingresan a
aintra y extrainstitucional Hospitalizacion,atraves del
procedimiento de referencia.demanda
paciente con una
inducida en las sedes de p y d
relevante
REMISIÓN A
SERVICIO
AMBULATORIO DE
Dinamica, aplicativo de Laboratorio y
DIFERENTE
imagenes
COMPLEJIDAD
REMISIÓN A
HOSPITALIZACIÓN :
la orden medica de
solicitud para ser
hospitlaizado en el area
que corresponda a todos
los pacientes que
ingresan a
Hospitalizacion,atraves
del procedmiento de
referencia se garantia la
ccordinacion del proceso
con el area ssitencial al
cual se remite,y el
paciente es entregado
personalmente ala IPS
que lo acepta.demanda
inducida en las sedes de
pyd
Contamos con el manual
de toma de muestras,
embalaje y transporte,se
realiza capacitacion con
el laboratorio d salud
publica Publicacion manual de toma de
estructurada(cronogfram muestras, transporte y embalaje.
Diseñar un un protocolo de
a), cuenta con protocolo Capacitacion laboratorio de dsalud
recepción de muestras
de resultado donde se publica
transportadas y se llevan
brinda informacion al Registro de las muestras se reciben y las 5
estadísticas de segundas
usuirio y asu familia que se reciben
muestras por problemas
sobre los procedmientos (tempeeratura,responsable, numero de
preanalíticos.
administrativos a seguir muestras)
para obtenerr el servicio. Protocolo identificación
Protocolo de
identificacion de las
muestras y verificacion
en el listado.
sobre los procedmientos (tempeeratura,responsable, numero de
preanalíticos.
administrativos a seguir muestras)
para obtenerr el servicio. Protocolo identificación
Protocolo de
identificacion de las
muestras y verificacion
en el listado.
Se encuentra
implementado el
procemdiento de Se encuentra publicado el procemdiento
mamografia- ecografia- de mamografia- ecografia-tac y manual
Diseñar mecanismo que
tac y manuel de atencion de atencion y cuidado del paciente
permita realizar medicion del 5
y cuidado del paciente donde se informa que debe hacer el uso
estandar
donde se informa que del tramite que debe realizar con su
debe hacer el usio pdel medico tratante
tramite que debe realizar
con su medico tratante
Contamos con un
protocolo de remision de
terapias donde se
informa al paciente si
requiere mas terapia o si
se debe direccionar para
Diseñar mecanismo que
autorizar mas sesiones.
permita la medición sobre la
El talento humano de Publicacion del Protocolo, Actas de
informacion brindada a los 5
Terapias fisica, socializacion, Dinamica
usuarios en relación a los
respiratoia,
tramites de remisión.
fonoaudiologia,
ocupacional estan
adheridas al protocolo
establecido y se registra
en la Historia clinica
correspondiente.
Contamos con portafolio
Diseñar estrategias que
de servicios
faciliten dar a conocer
Instituciuonales que Publicacion en la pagina web 5
nuestro portafolio que
presenta las diferentes
incluya sedes y ghorarios
sedes y serviios
Contamos con
procedmiento de Diseñar estrategias que
refrencia y permitan contrarrererencia Publicacion del procedmiento,
5
contrarrefrencia que enfectiva entre el Hospital y socializacion e implementacion
incluye nuestras las diferentes sedes.
diferentes sedes
Contamos con Dianmica Diseñar mecanismo que

para unificacion de la permita incluir las sedes que
Hisotria clinica y de sus no tienen conectividad para Dinamica 5
registros en el 90% de unificacion de Hisotria
nuestras sedes. clinica

Todos nuestros formatos Realizar actividades que
de Hisorria clinica se permitan donde los registros
encuentran unificados y son manuales se unifiquen y Dinamica 5
estandarizados en todas se carguen en dinamica
nuestras sedes gerencial

Contamos con la
subgerencia comunitaria
que es la responsable de
Evaluar adherencia a la
las diferentes sedes de la Actas de reunion, socializaciones,
informaxcion entregada por 5
Institución,Ella a su vez registro fotografico.
la cabeza de red
despligeua en todso sus
colaboradores de las
diferentes sedes.
Realizar seguimiento
Seguimiento a los planes Actas de reunicon, soportes de acciones
peridico al SUA y comunicar 5
de mejoramiento SUA de mejramiento
los resultados.
Realizar seguimiento
Seguimiento a los planes Actas de reunicon, soportes de acciones
peridico al SUA y comunicar 5
de mejoramiento SUA de mejramiento
los resultados.
PRIORIZACION
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
COSTO VOLUMEN
Divulgación en deberes y derechos en salas de espera y
atraves del televisor
5 5 100.00
Diseñar mecanismos de socializar deberes y derechos

semanalmente
Diseñar mecanismos de socializar deberes y derechos
semanalmente
Disponibilidad cartilla plastificada para la inofrmacion

usurio hospitalizado
Diseñar y socializacizar el codigo de integridad a los

5 5 125.00
servidores publicos y a los servicios operados por terceros.
Actualizar las rutas de atención al usuario de los diferentes

procesos
5 5 125.00
Socializar e implementar las rutas de atencion
Diseñar mecanismo de informar al usuario y a su familia

sobre el programa de seguridad paciente en paciente
Hospitalizado (cartilla informativa)
5 5 125.00
5 5 125.00
Diseñar mecanismo de informar al usuario y a su familia

sobre el programa de seguridad paciente en paciente
Socializar el informe de medicion de clima de seguridad y

defina el indicador de la medición
Elaboracion planes de mejoramiento
4 5 80.00
seguimiento
Realizar encuesta de medicion clima de seguridad e

infmorme año 2019
Conformación y estructuracion de un equipo en apoyo a
seguridad paciente de las diferentes proceos y sede
5 5 125.00
5 5 125.00
Implementacion de las tareas y actividades del equipo de

seguridad
Medicion de insumos y disponibilidad
Socializacion de los momentos
5 5 125.00
5 5 125.00
Observaciones a los momentos
Evaluacion
Realizar una mesa de trabajo para la elaboracion del

procemdiento y formato de demanda insatisfecha
Socializacion e implementacion
5 5 125.00
Presentacion mensual en macrocomite demanda insatisfecha

Evaluacion y seguimiento al documento de barreras de

5 5 125.00
acceso
Elaboracion ciclo de atencion al usuario atraves de mesas de

trbajo con los diferentes referentes, coordinadores de
procesos y sedes.
5 5 125.00
Socilaizacion e implementacion del ciclo
Realizar implementacion del procedmiento de asignacion de

5 5 125.00 citas donde se incluya eleccion del medico de preferencia y
medicion de la actividad
Realizar una mesa de trabajo para la elaboracion del
procedimiento y formato de demanda insatisfecha
5 5 125.00

Implementación de la estrategia call center para asignacion
5 5 125.00
de citas en el Hospital.
Implementación de la estrategia call center para asignacion
5 5 125.00
de citas en el Hospital.
Actualizar el protocolo de identificacion de pacientes y

clasificación de riesgos para el servicio de consulta externa y
demas sedes.
Implementar el protocolo de clasificacion de riesgo en los
servicios donde ya se cuenta con el recurso
Implementar protocolo de bienvenida
5 5 125.00
5 5 125.00
Incluir la información solicitada autorizaciones, admisiones
y facturacion para brindar informacion veraz al usuario
hospitalizado
5 5 125.00
Ajuste e la cartilla
5 5 125.00
Ajuste e la cartilla
Implementacion de la cartilla
Revisión de los documentos que continene los requisitos

para un a intervencion
5 5 125.00
Realizar medición adherencia a los mismos

Socilaizar procedimiento de demanda inducida en toda la
nstitución
5 5 125.00
Implementacion del procedimiento demanda inducida
Documentar procedmiento de induccion de cada area
5 5 125.00
invluyendo socializacion de GPC
Documentar procedmiento de induccion de cada area
5 5 125.00
invluyendo socializacion de GPC
Realizar auditoria de las Historias clinicas de odontologia
5 5 125.00 donde se verificara el indice de Higiene oral al inicio y final
del tratamiento.
Definir la medicion indicador y descrpcion del mismo para

5 5 125.00
ser presentado en forma mensual
Diseñar mecanismos que permitan realizar medicion al la

5 5 125.00
atencion y cuidado para el paciente en el laboratorio clinico
Diseñar mecanismos que permitan realizar medicion al la
5 5 125.00
atencion y cuidado para el paciente en el laboratorio clinico
Fortalecimiento Parto Humanizado y evaluacion del mismo
Documentar e implementar el apoyo emocional al usuario y

su familia relacionado con el impacto de la experiencia de la
cirugía, aspectos éticos como muerte cerebral, retiro de los
sistemas de soporte vital, decisiones de no tratamiento y no
reanimación (servicio de cirugia)
Evaluacion a la adherencia posterior a la valoracion

nutricional
Documentar y evaluar la ejeciucion de actividades fisicas,

ocupacionales de rercreacion y comunicación a los usuarios
Implemenatacion y evaluacion de la Biblioteca Itinerante
Implementqacion y evaluacion de Sala Ludica
Documentar e implementar como la consejería y apoyo

emocional al usuario y su familia, de acuerdo con la
evolución y respuesta del paciente al tratamiento, la
preparación para las consecuencias físicas, sociales y
emocionales de la enfermedad, incluidas la muerte y la
donación de órganos, cuando aplique.
5 5 125.00
Socializar el protocolo de bienvenida e informacion al
usuario
5 5 125.00

Socializacion e implementacion procedimiento del
5 5 125.00
consentimiento informado en toda la institución
Incluir dentro del programa y politica de humanizacion la
confidencialidad del usuario
Implementacion de la biblioteca itinerante
5 5 125.00
implementacion espacios ludicos para los niños
Diseñar un documento que permita el manejo adecuado de

pacientes y familiares dificiles(agresivos,intolerantes,
irrespetuosos, demandantes
Diseñar un documento que permita el manejo adecuado de
socializar un documento que permita el manejo adecuado de

Implementar un documento que permita el manejo adecuado

de pacientes y familiares dificiles(agresivos,intolerantes,
Implementar un documento que permita el manejo adecuado
de pacientes y familiares dificiles(agresivos,intolerantes,
Realizar capacitaciones a todo el recurso humano
5 5 125.00 publicacion de docuemntos en intranet, analisis de
farmacovigilancia y listado de perfil farmacoterapeuta
Revision y ajuste de los formatos de preparacion en toda la
institucion
5 5 125.00
Implementacion en la entrega de los mismos

Evaluacion de adherencia del cumplimiento parametros de
muestras preserven
5 5 125.00
Retroalimentacion de la medicion
Seguimiento na las accioones de mejoramiento
Formato para devolucion de pacientes que no cumplen los

requisitos y solicitudes completas
Retroalimentacion medicos y o intervienen
Medicion de adherencia a la identificacion del usuario

Medicion de adherencia a la identificacion del usuario
5 5 125.00
Mesa de trabajo para articular con seguridad del paciente

cuando se presenta adaño en imagen, fallas en
identificación, marcacion incorrecta
Realizar medicion de las casusas de calidad de la imagen
Realizar de medicion de la oportunidad de los reportes.

Diseñar un sisitema de alerta que permita informar al
profesional y/o al usuario sobre las demoras en el
procesamiento y entrega de resultados
5 5 125.00
5 5 125.00
Proceso de clasificación y ordenamiento de los exámenes y

los procedimientos solicitados, basados en criterios de
priorización, con el fin de evacuarlos por orden de prioridad.
Fortalecer Proceso sistemático y periódico de auditoría para

identificar la consistencia y la trazabilidad entre los
diferentes registros.
Actualizar, socializar e implementar el procemdiento la

entrega de todos los reportes al usuario o al médico tratante
según lo definido en el proceso, con pautas específicas para
la entrega de aquellos resultados que puedan influir en la
integridad de las personas (ej.: cáncer, VIH, abuso de
cualquier tipo, procedimientos parte de un proceso legal,
etc.).
Elaboracion procedimiento de auditoria
concurrente(Hisotria Clinica) que evaluar la correlación entre
laDefinir
clínicaeny mesa
los resultados decomo
de trabajo los exámenes realizados.
se va a realizar La asesoría
permanente a los profesionales que lo requieran para la
correcta interpretación de los resultados, los Procedimientos
para identificar y evaluar errores en la entrega de resultados.
En estos casos, se deberá generar una respuesta inmediata a
los interesados dejando constancia de dicha anomalía, El
análisis de errores en cualquiera de las fases de la entrega de
resultados para tomar acciones correctivas, los
Procedimientos para identificar y evaluar errores en la
entrega de resultados. En estos casos, se deberá generar una
respuesta inmediata a los interesados dejando constancia de
dicha anomalía,El análisis de errores en cualquiera de las
fases de la entrega de resultados para tomar acciones
correctivas,Esta información debe formar parte del programa
de seguridad del paciente.
Mantener y fortalecer registro de las acciones de control de
calidad y de las acciones correctivas establecidas por la
organización, las cuales son conocidas y analizadas,Se lleva
un registro actualizado de las calibraciones que se hacen para
cada prueba cuantitativa en el laboratorio, indicando fecha y
resultados de los controles obtenidos,El laboratorio tiene un
sistema para comparar los resultados del control de calidad
externo de las pruebas de proficiencia contra estándares
válidos de desempeño, para todas las pruebas que realiza en
el laboratorio,El laboratorio debe verificar periódicamente la
validez del intervalo de análisis de los métodos usados,Debe
llevar un registro de las fechas y los resultados obtenidos,En
5 5 125.00
la sección de Microbiología, el laboratorio debe llevar
registros del control de los medios de cultivo, coloraciones y
antibiogramas mediante organismos ATCC, En la sección de
hematología, el laboratorio debe procesar mínimo tres
niveles de controles de calidad, de manera diaria, y debe
llevar un registro correspondiente. En la sección de
coagulaciones, el número de niveles de control debe ser
mínimo dos,Se deben llevar los registros contemplados en
los criterios señalados,El laboratorio debe llevar un registro
de las acciones tomadas cuando los resultados del control de
calidad externo no cumplan con los límites aceptables.
Química, dos niveles; inmunoensayos, mínimo tres niveles
Actualizar el procedimiento de aislamiento que incluya
transporte interinstitucional de los pacientes con infección.
Fortalecer uso de técnicas asépticas para la preparación de

medicamentos intravenosos, quimioterapia o nutrición
parenteral y medición de la adherencia
Analisis de la información referente a Profilaxis antibiótica,
Uso racional de antibióticos,Uso de perfil de resistencia
antibacteriana,Reportes de cultivos de superficie
5 5 125.00
Estandarizar atraves de mesa de trabajo con los servicios

operados por terceros el Protocolo de desinfección y
Mecanismos de control y evaluación el cumplimiento de las
medidas de bioseguridad: lavado de manos, manejo de
antisépticos y desinfectantes manejo de la higiene
hospitalaria, manejo de las precauciones universales con
sangre y fluidos corporales, etc.Proceso de recolección,
tabulación, análisis y reporte de las infecciones nosocomiales
y enfermedades transmisibles e infecciosas:
• Definición de infecciones asociadas al cuidado de la
salud. Implementación, medición y gestión de indicadores de
infección de acuerdo con la complejidad y por servicio.
Como mínimo, los indicadores de acreditación de referencia,
ejemplo: infección asociada a catéter central, infección de
sitio operatorio, endometritis postparto, Tasa de incidencia
de Neumonía asociada a Ventilador. Tasa de incidencia de
infección del tracto urinario asociada a catéter.
Diseñar estrategia que permita la organización garantiza que
el tratamiento es ejecutado por un equipo interdisciplinario
de salud entrenado y con capacidad técnica y científica para
cumplir con dicha función en un equipo de trabajo; La
organiza la suficiencia de personal para ejecutar el
tratamiento de acuerdo con la complejidad ofrecida a
organización promueve y evalúa el trabajo en equipo y la
interacción de responsables de tratamiento.
5 5 125.00 Realizar la medicion de las respuestas a Interconsultas y

rebvisar con sistemas la prioridad de la solicitud de
interconsultas
Diseñar el mecanismo como que el profesional tratante

provee información básica al usuario y su familia como
resultado de su atención
resultado de su atención
Diseñar procedmiento como se informara El proceso natural

de la enfermedad y el estado actual de la misma:
• Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario
del tratamiento y sus objetivos.
• El esquema terapéutico y los medicamentos que se
prescriben, horarios e interacciones; se presta especial
atención durante la utilización de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o
severos para identificar signos y síntomas tempranos de
reacciones adversas medicamentosas.Información necesaria
y suficiente de resultados de los exámenes o los
procedimientos diagnósticos, garantizando el adecuado
entendimiento por parte del usuario y/o su familia,
especialmente cuando se trate de pacientes menores de edad,
o con algún grado de discapacidad física y/o mental.
5 5 125.00
Diseñar procedmiento como se informara El proceso natural
de la enfermedad y el estado actual de la misma:
• Óptimo entendimiento y aceptación por parte del usuario
del tratamiento y sus objetivos.
• El esquema terapéutico y los medicamentos que se
prescriben, horarios e interacciones; se presta especial
atención durante la utilización de aquellos medicamentos
cuyos efectos colaterales o secundarios sean peligrosos o
severos para identificar signos y síntomas tempranos de
reacciones adversas medicamentosas.Información necesaria
y suficiente de resultados de los exámenes o los
procedimientos diagnósticos, garantizando el adecuado
entendimiento por parte del usuario y/o su familia,
especialmente cuando se trate de pacientes menores de edad,
o con algún grado de discapacidad física y/o mental.
5 5 125.00
Establecer procedimiento para definir los formatos donde se

brinde informacion usurio y su familia al egreso, y medicion
Establecer procedimiento para definir los formatos donde se
brinde informacion usurio y su familia al egreso, y medicion
de la entrega de sta informacion de acuerdo a los criterios y
en la encuesta del usurio indagar si entendio su plan de
tratamiento de egreso
Establecera de acuerdo con las GPC los formatos de

evaluacion y periodicidad en apoyo con los especislistas
Establecer durante el analisis de eventos adversos las GPC

que le apliquen
5 5 125.00
5 5 125.00
Realizacion de la auditoría para el mejoramiento de la

calidad evalúa que el cuidado y el tratamiento sean
consistentes con las guías, mide la adherencia, retroalimenta
y promueve medidas de mejoramiento.
Resocializar y evaluar la disponibilidad, la facilidad de

consulta, la actualización y el uso de las guías y la cobertura
de las mismas.
Incluira dentro de la auditoria la adherencia al plan de

cuidado y al tratamiento.
Realizar mesa de trabajo donde se actualicen , socializar y

5 5 125.00 medir adherencia del Programa de violencia, cadena de
custodia
Realizar mesa de trabajo donde se actualicen , socializar y
5 5 125.00 medir adherencia del Programa de violencia, cadena de
custodia
Diseñar , socializar e implementar procedmiento de segunda

5 5 125.00
opinion
Actualizar y ajustar el portafolio de servicios de acuerdo a la
5 5 125.00
normatividad vigente y al ofertador.
Establecer las causas de la no adeherencia de los usuarios a
5 5 125.00 los programas de cronicos y remitir informe al asegurador
y/o a quien corresponda.
Publicación de reporte mensual de pqrsdf en pagina web e
5 5 125.00
intranet para conocimiento
Diseñar e implementar un mecanismo que permita la

detección de necesidades y expectativas de los usuarios y su
5 5 125.00
familia en el servicio de odontologia. Priorizar necesedades y
expectativas con una muestra representativa.
Revisar y/o ajustar documento de egreso del paciente,
incluyendo tiempos de facturación, salidas y admisiones.
Ajustar las recomendaciones existentes incluyendo las
5 5 125.00
extramurales e intramurales. Diseñar e implementar
mecanismo que permita estandarizar las recomendaciones de
egreso del paciente desde dinamica.
Realizar medicion al preceso de asignación de citas donde se
verifica si el usurio recibio la indicacion para la toma de
examanes
Documentar y socializar el procedimiento asignacion citas

por call center
Realizar medicion si se informo al usuario cuando se

entregan los resultados de los examenes y cual es el
mecanismo para su recoleccion o entrega
Documentar, socializar e implementar que la organización

cuenta con mecanismos de comunicación con los prestadores
de servicios de laboratorio o imágenes, cuando los resultados
no están acompañados de una lectura o están en letra
ilegible, sin firma o sello, sin código del responsable y sin
fecha de resultados. Igualmente, se debe garantizar que entre
los dos servicios exista un mecanismo de asesoría y
consejería en la interpretación de los resultados.
Evaluar el segumiento a los procedmientos Se aplican los
mecanismos de alarma para resultados críticos y se
desarrollan medidas para la notificación urgente y
confidencial al profesional tratante, a la institución y a los
responsables de los programas específicos, si aplica.
Documentar un mecanismos para verificar la completitud y

oportunidad de entrega de medicamentos a los usuarios. Lo
anterior no implica que la organización que remite es la
responsable directa de la entrega de medicamentos, solo
verifica los criterios de calidad mencionados.
Documentar cuando la organización es la receptora de un

paciente referido, el médico o la organización que remitió al
paciente es informada acerca de la atención del usuario
referido,a orden de remisión del profesional debe contener
un resumen de las condiciones clínicas del paciente y de las
indicaciones.
5 5 125.00
Realizar medicion adherencia al procedimiento donde se
establecen criterios explícitos para los casos que se remiten:
motivos de referencia, fechas, lugares, información del
usuario, cuándo y dónde se remiten, entre otros.
Documentar como se le va a Brindar la información clara y

completa al usuario o su familia sobre los procedimientos
administrativos a seguir para obtener el servicio al que se
refieren las muestras.
Realizar medicion al protocolo de mantenimiento y

conservación de las muestras previo al envío.
5 5 125.00
Realizar medicion de un procedimiento que garantice
la seguridad de las muestras que se han referido y que
no se presente confusión respecto a la muestra e
identidad.
la seguridad de las muestras que se han referido y que
no se presente confusión respecto a la muestra e
identidad.
Documentar, socializar e implementar el procedimiento de

informacion al usuarios para informar sobre los trámites que
5 5 125.00
se deben realizar en caso de necesitar un proceso de remisión
o solicitud de cita con otro prestador
Realiza medicion a la adherencia al procedmiento en caso de

5 5 125.00
remitir al paciente si necesita remision y/u otro prestador
Documentar, socializar e implementar el procedmiento
5 5 125.00
establecido para asignación de citas (Call Center)
5 5 125.00 Actualizar documento, socializarlo a toda la Red
Elaborar los planes de mejiormaineto de acuerdo a las

5 5 125.00
auditorias realizadas y su respectivo seguimiento
Socializacion del Manual de Historias clinicas e

5 5 125.00 implmentacion del mismo en cada sede(Exepto Granada, P
Neruda)

Neruda)
Neruda)

Neruda)
Asisitir todos los refrentes de las sedes al macrocomite

5 5 125.00 donde reciban informacion de las directrices y politcas
Gerenciales
Realizar Seguimiento periodico de las acciones de

5 5 125.00
mejoramiento planteadas
Realizar Seguimiento periodico de las acciones de
5 5 125.00
mejoramiento planteadas
123.73
MAYO
PERSONA
PROCESO RESPONSABLE DE
BARRERAS DE RESPONSABLE
LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO
EJECUCIÓN DE LA
ACCIÓN
Sem 1 Sem 2
Alta rotacion de
Refrente Sistemas y Fernando Rodriguez-
talento humano-
Coordinadora SIAU Dra Nohemy
resistencia al cambio
Alta rotacion de
talento humano- Coordinadora SIAU Dra Nohemy
Alta rotacion de
talento humano- Coordinadora SIAU Dra Nohemy
Alta rotacion de
Referente Planeación y Jhon Sanchez y Dra
talento humano-
coordinacion SIAU Nohemy
Alta rotacion de
Talento Humano y Dra Nohemy y Dra
talento humano-
Coordinadora SIAU Santos
Todos los referentes

de la institución
Alta rotacion de
Todos los refrente procesos y
talento humano-
coordinadores de

de la institución
Alta rotacion de Equipo seguridad paciente y Todos los referentes

talento humano- todos los referentes y de la institución- Jefe
resistencia al cambio coordinadores Lucia
Alta rotacion de Equipo seguridad paciente y Todos los referentes
talento humano- todos los referentes y de la institución- Jefe
resistencia al cambio coordinadores Lucia
Alta rotacion de
talento humano- Equipo de seguridad paciente Jefe Lucia Arias
Alta rotacion de
Equipo de seguridad del
talento humano- Jefe Lucia Arias
paciente
Alta rotacion de
Equipo de seguridad del
talento humano- Jefe Lucia Arias
paciente
Alta rotacion de Referente seguridad paciente
Jefe Lucia Arias y
talento humano- y Referente Vigilancia
Jefe Paola Gutierrez
resistencia al cambio epidemiologica
Alta rotacion de Referente seguridad paciente
Jefe Lucia Arias y
talento humano- y Referente Vigilancia
Jefe Paola Gutierrez
resistencia al cambio epidemiologica
Tdos los
Alta rotacion de Todos los referentes y
coordinadores y
talento humano- coordinadores de procesos y
referentes de la
resistencia al cambio sedes de la Institucion
Institucion
Alta rotacion de
talento humano- Coordinadora SIAU Dra. Nohemy Orjuela
Alta rotacion de Todos los referentes y Todos los

talento humano- coordinadores de los coordinadores y
resistencia al cambio servicios y sedes referentes
Alta rotacion de
talento humano- Referente Facturación Diego Casagua
talento humano- coordinadores de procesos y coordinadores y
resistencia al cambio sedes de la Institucion refrentes del Hospital
Alta rotacion de
Subgerencia administrativa. Dr. Pedro Chaves y
talento humano-
Coordinador Facturación Diego Casagua
Alta rotacion de
Subgerencia administrativa. Dr. Pedro Chaves y
talento humano-
Coordinador Facturación Diego Casagua
Alta rotacion de Referente seguridad, Jefe Lucia Arias, Jefe

talento humano- referente consulta externa y Ana Ramos y demas
resistencia al cambio demas sedes referentes
Referente seguridad, Jefe Lucia Arias, Jefe

referente consulta externa, Ana Ramos , Adriana
Subgerencia administrativa, Giraldo y Dr Pedro
Referente salud en el trabajo Chaves
Referente de Carol hernanadez y

Humanización,Todos los Todos los referentes y
referentes y coordinadores coordinadores de
Hospital
Coordinadora SIAU, Dra. Nohemy Orjuela,
Referente facturación Diego Casagua
Alta rotacion de
talento humano-
Dra. Nohemy Orjuela

Alta rotacion de
talento humano-
Dra. Nohemy Orjuela
Coordinadora Siau
Dra. Nohemy Orjuela
Todos los referentes y

Alta rotacion de Todos los coordinadores y
coordinadores de
talento humano- refeferentes de proceso y
todas las sedes del
resistencia al cambio sedes
Hospital
Alta rotacion de
Apoyo subgerencia Subgerencia
talento humano-
comunitaria Comunitaria
Todos los
Alta rotacion de Todos referentes,
coordinadores y
talento humano- cooordinadores de los
Referentes de todas
resistencia al cambio serviicos y sedes
las sedes
talento humano- coordinadores de cada coordinadores y
resistencia al cambio proceso y sede referentes
talento humano- coordinadores de cada coordinadores y
resistencia al cambio proceso y sede referentes
Alta rotacion de
Dr. Mario
talento humano- Coordinador de odontologia
Campuzano
Alta rotacion de
Coordinador de Coordinadores SAD
talento humano-
SAD,CAFUR Y CAFUR
Alta rotacion de UT HMGY y

UT HMGY y Supervisor del
talento humano- Supervisor del
contrato
resistencia al cambio contrato
Alta rotacion de UT HMGY y
UT HMGY y Supervisor del
talento humano- Supervisor del
contrato
resistencia al cambio contrato
Alta rotacion de
Refrente sala de partos y Jefe Paola Gutierrez,
talento humano-
Coordinador medico Dr Rodolfo Miranda
Alta rotacion de
Referente Humanizacion y Dra Carol Hernandez
talento humano-
Psicologa de SIAU y Psicologa SIAU
Alta rotacion de
talento humano- Referente de Nutrición Dra. Norys Espeleta
Alta rotacion de
Referente Humanizacion y Dra. Carol hernandez
talento humano-
Coordinadora Terapias y Dra Natalia Parraga
Alta rotacion de
talento humano- Referente Humanizacion Carol Hernanadez
Alta rotacion de
talento humano- Referente Humanizacion Carol Hernanadez
Alta rotacion de Referente Humanizacion y Dra Carol Hernandez

talento humano- Psicologa de SIAU y Psicologa SIAU
Alta rotacion de Referente Humanizacion y
Dra. Carol Hernandez
talento humano- Referentes de todas las sedes
y Demas referentes
resistencia al cambio y servicios
Alta rotacion de Referentes de todos los

talento humano- servicos y sedes y Referente
Jefe Cindy Peña
resistencia al cambio P yD
Alta rotacion de Referentes de todos los
talento humano- servicos y sedes y Referente
Jefe Cindy Peña
resistencia al cambio P yD
Todos los referentes y Todos los
Alta rotacion de
coordinadores de todos los coordiandores y
talento humano-
servicos y sedes de la referentes de los
Institución servicios y sedes
Alta rotacion de
talento humano- Refrente Humanización Dra. Carol Hernandez
Alta rotacion de
talento humano- Referente Humanizacion Dra. Carol Hernandez
Alta rotacion de
talento humano- Referente humanización Dra. Carol Hernandez
Alta rotacion de Dra. Nohemy Orjuela

Coordinadora SIAU y
talento humano- y Dra Carol
Referente Humanización
resistencia al cambio Hernandez
Coordinadora SIAU y

Coordinadora SIAU y

Coordinadora SIAU y
Coordinadora SIAU y
Alta rotacion de
Quimico Farmaceutico - Fabian Prada y Jefe
talento humano-
Referente Epidemiología Paola Gutierrez
Alta rotacion de Coordinadores SAD, Tatiana,Angelica
talento humano- CAFUR, Laboratorio clinico, Garzon, Lorena, Luz
resistencia al cambio gastro Marina
Alta rotacion de Coordinadores SAD, Tatiana,Angelica
talento humano- CAFUR, Laboratorio clinico, Garzon, Lorena, Luz
resistencia al cambio gastro Marina
Alta rotacion de
talento humano-
Coordinadora UT MGY Dra. Luz Marina
Alta rotacion de
talento humano-
Alta rotacion de
talento humano-
Alta rotacion de
Tatiana , Angelica,
talento humano- SAD, CAFUR,UT MGY
Luz marina
Alta rotacion de Seguridad paciente, SAD, Jefe Lucia Arias,

talento humano- CAFUR, GASTRO, UT Tatiana, Angelica,Luz
resistencia al cambio HMGY Marina
talento humano- CAFUR, GASTRO, UT Tatiana, Angelica,Luz
resistencia al cambio HMGY Marina
Alta rotacion de Tatiana, Angelica,

SAD-CAFUR- Seguridad
talento humano- Luz Marina, Jefe
Paciente
resistencia al cambio Lucia arias
Tatiana y Angelica
Alta rotacion de
SAD, CAFUR, GASTRO,
talento humano-
UT HMGY
Tatiana, Angelica,
Luz Marina
Tatiana, Angelica,
SAD, CAFUR, UT HMGY y
Luz Marina , Jefe
supervisores de estos
Paola Guiterrez,
contratos
Alexandra Gonzalez
No adherencia,
resistencia al cambio,
Rotacion Talento
Humano
No adherencia,
Rotacion Talento
Humano Tatiana, Angelica,
SAD, CAFUR, UT HMGY y Luz Marina,
supervisores de estos Alexandra Gonzalez,
contratos Ronnie Valencia ,
Paola Gutierrez
Tatiana, Angelica,
Paola Gutierrez
Tatiana, Angelica,
contratos, Epidemiologa Ronnie Valencia ,
Paola Gutierrez
Auditor concurrente,
Rodolfo Miranda,
Coordinador Urgencias,
Yesika Galindez
Calidad
Tatiana, Angelica,
Paola Gutierrez
No adherencia,
resistencia al cambio, UT HMGY y Supervisor del Luz Marina, Dr.
Rotacion Talento contrato Ronie valencia
Humano
Referente de referencia y
Dr. Jairo a Altahona
contrareferencia y Referente
y Jefe Paola Guiterrez
de Epidemiologia
Jefe Miriam
Refente Enfermeria
Bustamante
Fabian Prada y Jefe
Refrente Epidemiologia y QF
Paola Gutierrez
Alta rotacion de
talento humano-
Jefe Paola Gutierrez y

Epidemiologia y Servicios Coordinadores de
operados por terceros servicios operados
por terceros
Rodolfo Miranda,
Yesika Galindez, Jefe
Miriam
Todos los referentes Bustamante,Ana
Bolena, Dr Altahona,
Jefe Paola y jefe
Lucia
No adherencia,
Rotacion Talento Coordinador urgencias, Rodolfo Miranda,
Humano Referente Dinamica Edgar Rico
Coordinador Medico Rodolfo Miranda

Coordinacion urgencias Rodolfo Miranda
No adherencia,
Rotacion Talento
Humano
Coordinacion urgencias Rodolfo Miranda
No adherencia,
Rotacion Talento
Humano
Coordinador urgencias, Rodolfo Miranda,
Auditor medico Yesika Galindez
Auditor Medico Yesika Galindez
referente Seguridad Paciente Jefe Lucia Arias
No adherencia,
Rotacion Talento
Humano
No adherencia,
Rotacion Talento
Humano
Auditor Medico Yesika Galindez
Referente de calidad Yesika Galindez
Auditor medico Yesika Galindez
No adherencia,
resistencia al cambio, Coordinador de calidad y Jonatan Ortega y
Rotacion Talento Coordinador de Urgencias Rodolfo Miranda
Humano
No adherencia,
resistencia al cambio, Coordinador de calidad y Jonatan Ortega y
Rotacion Talento Coordinador de Urgencias Rodolfo Miranda
Humano
Alta rotacion de
Coordinador médico y salas Rodolfo Miranda y
talento humano-
de cirugia Ana Bolena
Alta rotacion de Jhonnatan Ortega,
Coordinador de calidad,
talento humano- Jhon Sanchez y Diego
planeación, facturación
resistencia al cambio Casagua
Alta rotacion de
Referente de enfermedades
talento humano- Milena Bocanegra
cronicas
Alta rotacion de
Coordinadora SIAU y Nohemy Orjuela -
talento humano-
sistemas Fernando Rodriguez
Mario Campuzano -
Alta rotacion de
Coordinador odontologia, Jhonnatan Ortega -
talento humano-
planeación, calidad, SIAU Jhon Sanchez -
Nohemy Orjuela
Mesa de trabajo
Mesa de trabajo
interdisciplinaria con
interdisciplinaria con
Coordinador urgencias y
Alta rotacion de Coordinador
hospitalizacion,
talento humano- urgencias y
Coordinadora sala partos,
resistencia al cambio hospitalizacion, Jefe
Coordinadora Hospitalizacion
paola, jefe Miriam,
gineco, coordinadora
Jefe Lucia
enfermeria
Coordinacion de Laboratorio Coordinadores de
Alta rotacion de
Clinico, Coordinacion Cafur, laboratorio clinico,
talento humano-
Coordinacion gastro y CAFUR, SAD,
Coordinacion SAD Gastro
Alta rotacion de
Referente Sistemas y Fernando Rodriguez y
talento humano-
Referente de Facturación Diego Casagua

Alta rotacion de
talento humano-

Alta rotacion de
talento humano-
Alta rotacion de
talento humano-
Alta rotacion de
talento humano- Quimico Farmaceutico Fabian Prada
Alta rotacion de Referente de Referencia y Dr. Andres Altahona y

talento humano- contrareferencia y Referente Dr Miranda
resistencia al cambio de Urgencias
Resistencia al
cambio, rotacion Coordinacion UT HMGY Dra. Luz marina
talenyo humano
Resistencia al
cambio, rotacion Coordinacion UT HMGY Dra. Luz Marina
talenyo humano
Resistencia al
cambio, rotacion Coordinacion UT HMGY Dra. Luz marina
talenyo humano
Resistencia al Coordinacion UT HMGY Dra. Luz marina

cambio, rotacion
talenyo humano
cambio, rotacion
talenyo humano
Rotacion talento
Coordinadora SAD y Angelica solorzano y
humano, resistencia al
CAFUR Tatiana
cambio
Rotacion talento
humano, resistencia al Coordinadora Terapias Natalia Parraga
cambio
Rotacion talento
Referente Sistemas y Fernando Rodriguez y
Referente de Facturación diego Casagua
cambio
Rotacion talento
Todas referentes de
humano, resistencia al Referentes de sedes
sedes
cambio
Jefe Milena
Referente de cronicos, Bocanegra, Jefe
Rotacion talento
referemte de salud sexual y Catalina Marentes,
reproductiva, Referente Pai y Jefe Lorena
cambio
Referente Cazuca Bocanegra Y Jazmin
Torres
Rotacion talento
humano, resistencia al Todos los referentes de sede
de sede
cambio
Rotacion talento
humano, resistencia al Todos los referentes de sedes
de sede
cambio
Rotacion talento
de sede
cambio
Rotacion talento
de sede
cambio
Rotacion talento
de sede
cambio
Rotacion talento
Todos los integrantes
humano, resistencia al Todos los integrantes Mesa
de la mesa
cambio
Rotacion talento
Todos los integrantes
humano, resistencia al Todos los integrantes Mesa
de la mesa
cambio
MAYO JUNIO
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

JULIO AGOSTO

AGOSTO SEPTIEMBRE

OCTUBRE NOVIEMBRE

NOVIEMBRE SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2:
RECURSOS
ADICIONALES
$ Responsable Responsable
Sem 3 Sem 4 Estado
del seguimiento del seguimiento
SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 2:
Responsable
Estado Estado
del seguimiento
MATRIZ DE AUTOEVALUACION:

NOMBRE RESPONSABLE: DR. LUIS EFRAIN FERNANDEZ OTALORA
CARGO RESPONSABLE: GERENTE
ESTANDAR NUMERO - DESCRPCION

CODIGO
Existe un proceso periódico y sistemático para definir y

replantear el direccionamiento estratégico de la
ESTANDAR 76 - DIR 1 organización, el cual debe incluir entre otros los
siguientes criterios:
La organización construye a partir del

direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su
ESTANDAR 77 - DIR 2
formulación está estandarizada, al igual que su
divulgación, seguimiento y evaluación.
La organización construye a partir del
direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su
ESTANDAR 77 - DIR 2 formulación está estandarizada, al igual que su
divulgación, seguimiento y evaluación.
La organización garantiza el despliegue y la

comprensión del direccionamiento y el plan
ESTANDAR 78 - DIR 3 estratégico a todos los niveles de la organización y
partes interesadas.
La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su
ESTANDAR 79 - DIR 4 mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente
colaboradores, la gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la responsabilidad social.
La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evalu
ESTANDAR 80 - DIR 5 alta dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correcti
las desviaciones encontradas.
La organización tiene diseñada, implementada y
evaluada una política de prestación de servicios de
salud para promover, proteger y mejorar la salud de la
ESTANDAR 81 - DIR 6
población a la que sirve, sin discriminación. La política
es parte del direccionamiento estratégico y se articula
con la política de calidad de la institución.
Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecuta
ESTANDAR 82 - DIR 7 proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para
los actuales y futuros servicios y programas de la organización.
Existe un proceso para evaluar integralmente la

gestión clínica y el modelo de prestación de la
ESTANDAR 83 - DIR 8 organización, que, con base en procesos de evaluación
de la calidad en la organización, le hace seguimiento a:
La organización garantiza la orientación al personal, la
ESTANDAR 84 - DIR 9 cual está alineada con el direccionamiento estratégico
de la organización.
Existen procesos y procedimientos de asesoría y

ESTANDAR 85 - DIR 10 educación continuada a la junta directiva.
En las instituciones con sedes integradas en red, existe

un proceso de direccionamiento estratégico central
para la red, único, compartido entre todos, el cual
incluye la descripción clara de cuál es el papel de cada
uno de los prestadores de la red en la consecución de
ESTANDAR 86 - DIR 11
los logros comunes. Lo anterior no es óbice para que
cada uno de los prestadores posea un plan estratégico
de trabajo fundamentado en los objetivos y metas del
direccionamiento estratégico de la red, mencionado
anteriormente.
Existe un proceso para establecer los parámetros de la

relación docencia-servicio, alineados con el
ESTANDAR 87 - DIR 12 direccionamiento estratégico de la organización. Esto
incluye:
Existe un proceso para establecer los parámetros de la
relación docencia-servicio, alineados con el
ESTANDAR 87 - DIR 12 direccionamiento estratégico de la organización. Esto
incluye:
La gestión de las oportunidades de mejora

ESTANDAR 88 - DIR MCC 1 consideradas en el proceso organizacional de
mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de
estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
Planes de Mejoramiento
DIRECCIONAMIENTO

ASPECTOS CUALITATIVO
CRITERIOS
FORTALEZAS
• La junta directiva, el equipo directivo y las personas claves de la organización

participan en la definición, la revisión y la actualización del direccionamiento
estratégico.
• Aspectos éticos y normativos.

• Los cambios del entorno.
• La seguridad del paciente y los colaboradores.
• El enfoque y la gestión de riesgo.
• La humanización durante la atención del usuario y su familia.
• La planeación, el desarrollo y la gestión de la tecnología en salud.
• Análisis de los aspectos de la comunidad (valores, creencias, costumbres,

barreras económicas, geográficas, sociales, culturales) que orienten la
prestación de los servicios. Contamos con el procedimiento de formulación
de plataforma estrategica, la cual fue construida
• La sinergia y la coordinación entre los diferentes prestadores para la atención con la participación de lideres, coordinadores de
de los usuarios. diferentes areas fue construida para cuatro años.
Se realizo divulgacion y despliegue en retablos,
• Responsabilidad social con el usuario, los colaboradores, la comunidad y el pagina web, socializacion de la plataforma y
medio ambiente. evaluacion de la misma en inducción.
• La misión define claramente el propósito de la organización y sus relaciones
con la comunidad que sirve.
• La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus servicios.
• La voz del cliente interno y su responsabilidad frente a sus colaboradores.
• Las necesidades del usuario y su familia.

• La organización identifica e interactúa con las principales organizaciones
dentro y fuera del sector para la cooperación en el desarrollo de un medio
ambiente saludable
• Ejercicios sistemáticos de referenciación comparativa y competitiva que

fortalezcan el mejoramiento.
• Los objetivos contenidos en el plan estratégico son priorizados, ejecutados y

evaluados.
Contamos con el procedmiento de

• La organización garantiza la formulación participativa del plan estratégico, a direccionamiento estrategico, se conto con la
partir del cual se formulan los planes operativos, en coherencia con el marco participacion de la Junta Directiva en la
estratégico de la organización. formulacion de la Plataforma Estrategicarectiva y
se rraliza su divulgacion en pagina web y en los
espacios de induciion de los colaboradores en
forma mensual.
Los recursos fisicos y talento humano son
aprobados de acuerdo a las politcas y despliegue
del direccionamiento estrategico.
Se realizo evaluacion peridica por la Junta
Directiva del Plan estrategico del gerente durante
cada vigencia.
Contamos con el procedmiento de
direccionamiento estrategico, se conto con la
participacion de la Junta Directiva en la
formulacion de la Plataforma Estrategicarectiva y
se rraliza su divulgacion en pagina web y en los
espacios de induciion de los colaboradores en
forma mensual.
• Los planes estratégicos y operativos son aprobados en la instancia que Los recursos fisicos y talento humano son
corresponda. aprobados de acuerdo a las politcas y despliegue
del direccionamiento estrategico.
Se realizo evaluacion peridica por la Junta
• Se han asignado y aprobado recursos financieros, físicos y talento humano al Directiva del Plan estrategico del gerente durante
plan estratégico para su implementación. cada vigencia.
• Existe un sistema de difusión, seguimiento y monitoreo de los resultados del
plan estratégico.
• La junta directiva evalúa el cumplimiento del plan estratégico.
Contamos con la publicacion de retablos en las

diferentes slas de espera Institucional,
publicacion en pagina web de nuestra plataforma
estrategica, durante el proceso de inducción se
• Se evalúan las desviaciones encontradas y se implementan las acciones de realiza su socializacioón donde se realiza
mejora. evaluacion de adherencia a la socializacion.
Se realiza participacion activa en rendicion de
cuentas donde se da a conocer direccionamiento
estrategico.
Contamos con Politica de Humanización,

seguridad del Paciente y Gestión del Riesgo
centradas en el usuario. Que se encuentran
evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el aprobadas, diculgadas y se han desplegado la
Institucion y se estan desarrollando estrategias
nización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los para su implementacion en las diferentes
de la tecnología en salud, la transformación cultural y la responsabilidad social. servicios asistenciales.
Desde Humanizacion se realizan encuestas de
percepcion de la atención y se retroalimenta a los
equipos de salud.
Contamos con politica y programa de

Hmanizacion y allí se promueven acciones
espeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la dirigidas a promover el respeto, privacidad y
de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a dignidad de nuestros usuarios, por medio de las
estrategias (Estrategia del parto humanziado,
Curso de Atención Humanizada en servicios de
Salud (SENA), Capacitaciones, sensibilizaciones),
al igual que la politica de seguridad del paciente.
• La política de prestación de servicios está dirigida a usuarios, familiares y
colaboradores.
• La política refleja las necesidades en salud del tipo de usuarios o de la

población a la que presta sus servicios y promueve el uso de la evidencia y de
buenas prácticas en atención primaria en salud y salud pública, según Se Realiza el fortalecimiento de las
corresponda. competencias del Talento Humano y Buenas
practicas en la Prestacion del Servicio de manera
bimensual en Capacitacion a los perfiles
• La organización asegura que las políticas, las directrices, los procesos y los profesionales y tecnicos en lo relacionado a las
procedimientos de prevención de enfermedades y promoción de la salud están actividade de PyD. Se actualiza de manera
alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pública. permanente al Talento Humano y se ajustan los
procesos y procedimientos de acuerdo a la
Normatividad Vigente en relacion a la prevencion
• Tiene definidos el despliegue y la asignación de recursos y responsabilidades de enfermedades y promocion de la salud.
Se ha realizado trabajo institucional frente a la
para su aplicación, evaluación y revisión. implementación RIAS y de lo que ellas se ha
derivado.
• El personal está familiarizado con la política de prevención de enfermedades y Evaluacion permanente al Equipo
Multidisciplinario de PyD con resultados de
promoción de la salud y se incluye en los procesos de inducción del personal curvas de aprendizaje.
nuevo. Se realiza adecuación de la una de las sedes de
promocion y prevencion para garantizar
• Se asegura un plan para la evaluación de la política, incluidas las directrices ambiente fisico de los colaboradores, usuario y su
para la recolección y el análisis de datos sobre la prevención de las familia.
enfermedades y la promoción de la salud y se verifica su cumplimiento.
• Se asegura la competencia necesaria del personal asistencial y de apoyo que

tiene a su cargo la implementación de la política para llevar a cabo la
prevención de enfermedades y la promoción de la salud.
• Se asegura la presencia de estructuras e instalaciones, incluidos los recursos,

espacio, equipo, etc., a fin de aplicar la prevención de las enfermedades y las
actividades de promoción de la salud.
El hospital cuenta con acuerdos de Gestión,Actas

de compromiso de Indicadores de Gestion, PAS y
Plan de Gestión Gerente, , se despliega a toda la
ámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El Institución y es evaluado cada trimestre,
de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar Seguimiento al Plan de adquisiciones,
as de la organización. contamoscon estudio de necesidades ,
formulacion de los planes operativos y
formulacion y seguimiento al Pland de
Adquisiones.
• Resultado de los indicadores del sistema de información para la calidad.
Contamos con Evaluación del PAS,Evaluacion del

• Evaluación de la gestión clínica incluyendo los resultados clínicos ajustados. Plan de Gestión, Evaluacion periodica a los
diferentes planes.
• Evaluación de los atributos de la calidad y su mejoramiento Informes de auditorias de HTA, Diabetes,
Crecimiento y Desarrollo, , se implemento
• Evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y metodologia para analisis de Historia clinica.
subutilización
• El enfoque y los resultados de la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad
en la organización.
• Evaluación de gestión de riesgo.
metodologia para analisis de Historia clinica.
• Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.
• Desarrollo de: Seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo y

gestión de la tecnología. Contamos con el procedimiento de induccion y
reinduccion documentado y socializado que se
acompaña con un cronograma anual y en el cual
se realiza pres y post test que evalua el
conocimiento y adherencia al Direccionamiento
• Inducción y reinducción. estrategico,
• Evaluación de la aplicación del direccionamiento estratégico en el desempeño
del colaborador.
• Todos los integrantes de la junta directiva reciben a su ingreso orientación de

la organización y sus funciones y de los procesos de direccionamiento en salud,
así como sobre cómo realizar reuniones exitosas. Esta orientación está
soportada con educación continuada en el tiempo.
Se realizo capacitacion Junta Directiva sobre

• La educación continuada debe estar en el contexto de la filosofía, las políticas Acreditación
y los procesos inherentes a la atención de los clientes y sus familias.
• Está definido cuándo y cómo los directores de las unidades funcionales

asesoran a la junta.
• El direccionamiento estratégico, en sus objetivos y estrategias, establece

cómo se generan la sinergia y la coordinación en torno al usuario entre las
diferentes sedes. La gerencia de la red cuenta con mecanismos para demostrar
los resultados de dicha sinergia.
• El sistema de información debe proveer los datos para la evaluación de estos

mecanismos. Se realiza con regularidad y como mecanismo de
artiuclacion y sinergia, reuniones de equipo de
las sedes asistenciales para el analisis particular
de los resultados y revision de estrategias para el
• El presente estándar no exime a cada uno de los diferentes prestadores que logro de los mismos.
hacen parte de la red de cumplir con los demás estándares y secciones Se cuenta con el Monitoreo de los Indicadores de
descritos en este manual. cada una de las sedes c por parte de Referentes
de los Programas, que adicional a ello realizan
visitas de seguimiento y mejora de manera
• La planeación y el gerenciamiento del estándar, si bien deben ser regular a las sedes.
centralizados en cabeza de una red, no implica que las instituciones que la
conforman no hagan parte de la planeación, la monitorización y la mejora de
dichos procesos, de acuerdo con las directrices emanadas de la gerencia de la
red.
• El estándar debe ser cumplido sin importar si las instalaciones físicas de los
diferentes prestadores son propiedad o no de la organización que gerencia la
red.
•Personal clínico docente con formación en pedagogía.
• Experiencia docente. Contamos con porcedimientos que dan

lineamientos de Gerencia de la relacion docencia
• Políticas de formación y educación continuada. servicio .
• Políticas de investigación. Se realizan reuniones ante el quipo directivo y se
• Plan de desarrollo docente. retroalimenta la Relacion docencia servicio.
Contamos con porcedimientos que dan
lineamientos de Gerencia de la relacion docencia
servicio .
Se realizan reuniones ante el quipo directivo y se
retroalimenta la Relacion docencia servicio.
• Definición clara de roles.
• Asignación de responsabilidades.
• Definición de recursos aportados por las partes. Evaluación de competencias.
• Evaluación de la relación docencia-servicio por parte de la alta dirección.
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de

barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de autoevaluación, los
equipos de mejora y los demás colaboradores de la organización.
• La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre los

diferentes procesos y grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de

ciclo y el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.
• La comunicación de los resultados.

YANGUAS
CION
PRIORIZACION
SOPORTES DE LAS
OPORTUNIDADES DE MEJORA FORTALEZAS RIESGO COSTO
Actas de reunion de
Diseñar una estrategia que permita la construccion de la
evaluacion del direccionamiento estrategico plataforma estrategica y
donde se evidencia despliegue e construccion de las politicas
implementacionde las diferentes politicas, 5 5
Institucionales.
donde se realice participe ala Junta directiva Publicacion pagina web y
desde inducción y evaluacion del retablos.
direccionamiento estrategico Institucional
Actas desocialización
Pagina web, actas de Junta

Publicar gobierno digital los cumplimiento de Directiva, Informa de los plan
los compromisos del equipo de trabajo con 5 5
estrategico del Gerente.
cada referente. Acatas de reunion
Pagina web, actas de Junta
Publicar gobierno digital los cumplimiento de Directiva, Informa de los plan
los compromisos del equipo de trabajo con 5 5
estrategico del Gerente.
cada referente. Acatas de reunion
Diseñar estragias que nos permitan mayor Actas de reunion, Pre test y
despliegue y comprension del post test, Pagina web, actas 5 5
direccionamiento estrategico ybdel Plan de reunion
estrategico a los clientes internos y externos.
Publicacion pagina web,

Diseñar mecanismos que permitan presentar y retablos de las politicas.
desplegar a los integrantes de la Junta Progrmas soportados con la 5 5
Directiva, Usurio y a su familia estos implementacion de
programas estrategias
Fortalecer la evaluación de la politica de Publicacion de la politica,

atención humanizada desde la alta direccion y programa, socializaciones de 5 5
a todos los colaboradores, retroalimentacion capacitación y
de los resultados. sensibilización.
Programacion del PIC,
Listados de asistencia,
Diseñar mecanismos que permitan evaluacion Informes de Evaluaciones de
de la politica de servicio. las capacitacione pre tes y 5 5
post. Publicacion de
documentos en
cumplimiento RIAS.
Acuerdos de gestión, actas

de compromiso de
Fortalecer mecanismos que permita publicar
subgerencias, Plan de
el seguimiento a los Planes estrategicos, adquisicoones y seguimiento 5 5
Planes operativos y seguimiento al al mismo,Planes operativos y
presupuesto (financiero de la institución). seguimientosde los mismos,
Actas de reunion.
Actas de Comites, informes

Diseñar estrategias que permitan mantener el de auditoria y publicacion
monitoreo sistematico de Gestión Clinica y
seguimiento mapa de 5 5
modelo de prestación, y evaluar la Gestión del riesgos.
Riesgo y presentarlo a la Junta Directiva.
Publicacion del
Fortalecer y desplegar la politica de Gestión procemdiento, cronograma 5 5
de la tecnologia a nivel Institucional
de induccion, pre y post test.
Diseñar estrategias que permitan garantizar

educacion continua de la Junta Directiva, Actas de socializacion y 5 5
incluyendo la orientacion de la organización Presentacion
cuando hay miembros nuevos
Actas de Reuniones,
Fortalecer y articular el sistema de informacion Seguimiento, Actas de
Seguimiento de Programas
de las sedes en red que permita proveeer en visitas a Sedes por parte 5 5
datos para la evaluacion de estos de las Referentes
mecanismos. Estrategia de seguimiento
SSR.
Publicacion de
Diseñar estrategias que permitan Procedimientos supervision
retroalimentar a la Junta Directiva sobre los del personal en
lineamientos y parámetros de la relación entrenaimiento, evaluacion
docencia-servicio de la relacion docencia- 5 5
servicio, Numero maximo de
estudiantes, listado de
chequeo supervisión
personal en entrenamiento.
Diseñar estrategias que permitan Procedimientos supervision
retroalimentar a la Junta Directiva sobre los del personal en
lineamientos y parámetros de la relación entrenaimiento, evaluacion
docencia-servicio de la relacion docencia- 5 5
servicio, Numero maximo de
estudiantes, listado de
chequeo supervisión
personal en entrenamiento.
Definir y articular el equipo de mejoramiento

donde se incluyan los diferenrtes lideres de los 5 5
estandares
PROCESO PERSONA
RIZACION BARRERAS DE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENT RESPONSABLE DE RESPONSABLE
TOTAL LA ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE LA
VOLUMEN O MEJORAMIENTO ACCIÓN
Realizar capacitación en el Rotacion

despliegue de las politicas Talento Humano Planeación Jhon Sanchez
Institucionales
Realizar medicion frente al Rotacion Planeación Jhon Sanchez

despliegue de la politica Talento Humano
5 125
Socializacion politicas a la junta Rotacion Planeación Jhon Sanchez

Directiva Talento Humano
Fernando
Realizar una autoevalucion de Rotacion Comité TICS Rodriguez y
la 1712 Talento Humano Comité TICS
5 125
5 125
Definir acciones de mejora Fernando

Rotacion
referente a la publicaion de Comité TICS Rodriguez y
Talento Humano
gobierno digital Comité TICS
Divulgar despliegue y
comprension del Rotacion
5 125 direccionamiento estrategico y Talento Humano Planeacion Dr. John Sanchez
del Plan estrategico a los
clientes internos y externos.
Socializacion politicas a la junta Rotacion Referente

5 125 Jhon sanchez
Directiva/cliente externo Talento Humano Planeacion
Diseñar indicadores del plan de Rotacion Referente

accion de la politica de Carol Hernandez
Talento Humano humanizacion
humanizacion
5 125
Presentacion a Junta directiva Rotacion Referente Carol Hernandez

de los resultados de indicadores Talento Humano Humanizacion
realizar un analisi mensual de
resultados de satisfaccion del Rotacion Macrocomites y Dra. Nohemy
usuario y plantear acciones de Talento Humano SIAU Orjuela
mejoramiento
5 125
Comité de
Realizar analisis y gestion de los Rotacion Seguridad Jefe Lucia Arias
eventos adversos Talento Humano paciente
Analisis y presentacion de los Rotacion Ing. Jonatan

Calidad
indicadores de oportunidad Talento Humano Ortega
Publicar avances de los planes

operativos y de los planes
estrategicos Rotacion
5 125 Talento Humano Planeacion John Sanchez
Institucionales(Analisis
respectivos)- documentar el
como
Documentar el proceso de
evalución integral de la gestion Calidad- auditoria- Ing. Jonatan
Clinica Rotacion procesos
5 125 Ortega y Dra.
Talento Humano misionales, Yesika galindez
Socializar
Socializar
Dra Alexandra
Fortalecer proceso de induccion Coordinadora santos, Dr Jhon
Rotacion
5 125 y reinduccion atraves de la Talento Humano talento Humano- Sanchez,
MECA Planeacion y TICS Fernando
Rodriguez
Dr Jhon Sanchez,
Documentar procedimiento de Rotacion Planeacion y Dra Alexandra
induccion a la junta directiva Talento Humano talento humano Santos
5 125
Dr Jhon Sanchez ,
Planeacion
Implementacion programa de Rotacion dra Alexandra
talento humano
capacitacion Junta Directiva Talento Humano Santos, Fernando
TICS Rodriguez
Fortalecer la presentación de Subgerencia

las diferentes sedes en el Comunitaria y Dra Edna Jimenez
Rotacion
5 125 macrocomite y definir acciones y Referentes
Talento Humano Referentes
de mejoramiento de las diferentes sedes diferentes sedes
desviaciones encontradas.
Fernando
Realizar un a presentacion Rodriguez, Maria
Rotacion Sistenmas y
5 125 convenios docencia servicio a Talento Humano Docencia servicio Elena segura,
traves de la MECA Alexandra
Gonzalez
Fernando
Realizar un a presentacion Rodriguez, Maria
Rotacion Sistenmas y
5 125 convenios docencia servicio a Talento Humano Docencia servicio Elena segura,
traves de la MECA Alexandra
Gonzalez
Conformar grupo de auditoria Rotacion Ing Jonatan

5 125 Institucional donde se articule Calidad
Talento Humano Ortega
estandares de mejoramiento
125
MAYO JUNIO

JUNIO JULIO

AGOSTO SEPTIEMBRE

SEPTIEMBRE OCTUBRE

NOVIEMBRE SEGUIMIENTO 1:
RECURSOS
ADICIONALES $ Responsable del
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 seguimiento
SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 2:
Responsable del Responsable del
Estado Estado Estado
seguimiento seguimiento
TOTAL
E.S.E. HOSPITAL
SISTEMA
MATRIZ DE AUTOEVALUACION:

NOMBRE RESPONSABLE: DR. LUIS EFRAIN FERNANDEZ OTALORA
SECRETARIO DE LA MESA: DR. JOHN SANCHEZ
ESTANDAR NUMERO - DESCRPCION CRITERIOS

CODIGO
•Una metodología para identificar y

actualizar periódicamente las necesidades
y las expectativas de sus clientes y
proveedores teniendo en cuenta el
alcance y delimitación de cada proceso.
Los procesos de la organización identifican

y responden a las necesidades y
expectativas de sus clientes y
ESTANDAR 89 - GER 1 proveedores, internos y externos, de
acuerdo con los objetivos de las unidades • Un grupo o equipo para planear y dar
funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta a las necesidades y evaluar la
respuesta a los procesos. efectividad de las respuestas.
• La descripción del proceso de atención

al cliente.
Existen políticas organizacionales para

definir tipo, suficiencia, cobertura,
ESTANDAR 91 - GER 3 complejidad y Amplitud de los servicios
que se han de proveer.
Existen políticas organizacionales para
definir tipo, suficiencia, cobertura,
ESTANDAR 91 - GER 3 complejidad y Amplitud de los servicios
que se han de proveer.
• Responde a una política organizacional.
• Cuenta con herramientas y

La alta gerencia tiene definido e metodologías para identificar, priorizar,
un sistema de gestión del evaluar e intervenir los riesgos.
ESTANDAR 92 - GER 4 implementado
riesgo articulado con el direccionamiento
estratégico el cual:
• Incluye los riesgos relacionados con la
atención en salud, los estratégicos y
administrativos.
• Realiza acciones de evaluación y mejora.
Existe un proceso por parte de la alta

gerencia que garantice una serie de
recursos para apoyar todas las labores de
monitorización y mejoramiento de la
calidad. El soporte es demostrado a través
de:
• Promover la interacción de la alta
gerencia con grupos de trabajo en las
ESTANDAR 94 - GER 6 unidades.
• Un sistema de entrenamiento,
acompañamiento y retroalimentación.
• Apoyo al desarrollo de: Seguridad del
paciente, humanización, gestión del riesgo
y gestión de la tecnología.
• Identificación y remoción de barreras
para el mejoramiento.
• Reconocimiento a la labor de las
unidades funcionales de la organización.
La organización garantiza un proceso
estructurado, implementado y evaluado
para el desarrollo y el logro de las metas y
los objetivos de los planes operativos:
• Son consistentes con los valores, misión
y visión de la organización. • Proveen
ESTANDAR 95 - GER 7 orientación para el proceso de atención
del cliente.
• Son consistentes con el proceso de
atención del cliente y su familia.
• Cuentan con un sistema para su
monitorización, su estandarización y
método de seguimiento.
La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades
funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales,
ESTANDAR 96 - GER 8 fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento
y medición de los procesos. La gerencia deberá garantizar el acompañamiento
permanente, sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos centrados en el
paciente.
• Dignidad personal.
La organización garantiza la
implementación de la política de • Privacidad.
humanización, el cumplimiento del código
de ética, el cumplimiento del código de
ESTANDAR 97 - GER 9 buen gobierno y la aplicación de los • Seguridad.
deberes y los derechos del cliente interno
y del paciente y su familia. Algunos de los
derechos de los clientes internos y del • Respeto.
paciente y su familia incluyen:
• Comunicación
• Una política clara emanada de la alta
gerencia que defina las normas de
comportamiento frente a los clientes y los
compañeros de trabajo.
• Una política clara de protección de los

colaboradores frente a comportamientos
agresivos y abusivos de los clientes.
• Un mecanismo para evaluar los casos y

establecer las acciones a que haya lugar
• Un mecanismo para asistir a aquellos

que han sido, o son, víctimas de abuso o
comportamientos agresivos dentro su
estancia en la institución. Esto incluye a
todos los colaboradores de la
organización, personal en práctica
formativa, docentes e investigadores.
Existe un mecanismo implementado y

evaluado en el ámbito organizacional para
prevenir y controlar el comportamiento
ESTANDAR 98 - GER agresivo y abusivo de los trabajadores y de
10 los pacientes, sus familias o sus • Un mecanismo explícito para reportar a
responsables, dirigido hacia otros clientes, las autoridades competentes los
familias, visitantes y colaboradores. El comportamientos agresivos y abusos.
proceso contempla:
• Los clientes internos y el paciente y su

familia o responsable, conocen el
mecanismo para reportar cuando son
agredidos durante su estancia en la
organización.
• La organización cuenta con una

estrategia para educar a los colaboradores
y clientes que presentaron conductas de
abuso o comportamientos agresivos hacia
otras personas. Esto incluye a personal en
prácticas formativas, docentes e
investigadores.
• La organización cuenta con un
mecanismo de seguimiento de estos casos
y una estrategia para manejar las
reincidencias.
•Revisión de prioridades en el plan

estratégico.
Existe un proceso para la asignación y

gestión de recursos financieros, físicos, • Evaluación de la calidad provista a los
clientes durante el proceso de atención.
ESTANDAR 99 - GER tecnológicos y el talento humano, de
acuerdo con la planeación de la
11 organización, de cada proceso y de cada
unidad funcional. Lo anterior se logra a • Evaluación de los recursos disponibles.
través de:
• Balance oferta-demanda.
• Análisis de los presupuestos.
• Evaluación de costos.
• Monitorización del presupuesto de la

organización, el presupuesto de los planes
estratégicos y el plan operativo
• Monitorización y gestión de la cartera.
• Análisis sistemático y gestión sobre

resultados de indicadores financieros.
• Evaluación del impacto del plan

estratégico y de los planes operativos.
• Análisis de la productividad.
Existe un proceso implementado y • Análisis de costos.
ESTANDAR 100 - GER evaluado para la protección y el control de
12 los recursos, articulado con la gestión del • Gestión de inventarios.
riesgo. Se logra mediante:
• Gestión de seguros.
• Fomento de la cultura del buen uso de
los recursos.
• Aplicación del código de ética en el uso
de los recursos.
• Auditoría y mejoramiento de procesos.

• Seguimiento de contingencias cubiertas
por accidentes de trabajo, enfermedad
profesional y accidentes de tránsito, entre
otros,
• Auditoría y seguimiento del pago de

incapacidades.
• Previamente a la contratación de un
tercero, la organización tiene definidos los
requisitos, acuerdos de los servicios,
procesos para la resolución de conflictos y
los mecanismos de evaluación de la
calidad de la prestación. El tercero conoce
previamente los criterios con los cuales va
a ser evaluado.
• El tercero contratado se articula y alinea

con la filosofía de acreditación e integra
en los servicios prestados administrativos
ESTANDAR 101 - GER Cuando la organización decida delegar a y asistenciales los estándares aplicables
un tercero la prestación de algún servicio, según corresponda, en coordinación con
13 debe garantizar que: la organización.
• La organización realiza sistemáticamente

evaluaciones a los terceros y, de acuerdo
con los resultados, el tercero genera un
plan de mejoramiento al cual la
organización le hace seguimiento en el
tiempo.
• Se cuentan con mecanismos

participativos de mejoramiento de la
calidad de los servicios prestados por el
tercero.
• Considera requisitos y normatividad

vigente, especialmente la relacionada con
acreditación educativa.
• Identificación de recursos para la

práctica formativa.
• Desarrollo de investigaciones acorde con

su complejidad y vocación institucional
que generen conocimiento.
ESTANDAR 102 - GER La organización planea, desarrolla y evalúa

la relación docencia-servicio, prácticas
14 formativas y la investigación.
ESTANDAR 102 - GER La organización planea, desarrolla y evalúa
la relación docencia-servicio, prácticas • Actividades específicas para el
14 formativas y la investigación. seguimiento de la relación docencia
servicio y al personal en prácticas
formativas.
• Balance y costo-beneficio de la relación

docencia-servicio y de la investigación.
• Balance y adecuación de la
infraestructura para la prestación de
servicios y el desarrollo de actividades de
personal en práctica formativa.
• El enfoque organizacional del

mejoramiento continuo.
• La implementación de oportunidades de
mejora priorizadas y la remoción de
barreras de mejoramiento, por parte de
los equipos de autoevaluación, los
equipos de mejora y los demás
colaboradores de la organización.
consideradas en el proceso organizacional
ESTANDAR 103 - de mejoramiento continuo, que apliquen • La articulación de oportunidades de
GERMCC 1 al grupo de estándares, se desarrolla mejora que tengan relación entre los
teniendo en cuenta: diferentes procesos y grupos de
estándares.
• El seguimiento a los resultados del

mejoramiento, la verificación del cierre de
ciclo, el mantenimiento y el
aseguramiento de la calidad.

S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS
GERENCIA

PRIORIZACION
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA SOPORTES DE LAS

FORTALEZAS
RIESGO COSTO
Se realiza encuestas de Informe periodico de las

satisfacción por encuestas de
procesos en forma Actualizar e implementar el satisfacción por proceso
mensual y son proceso SIAU y Actas de socializacion
analizadas al interior del del informe en
macrocomite macrocomite
5 5
Damos cumplimiento al
procedimiento de PQRSF
y se da respuesta de
acuerdo a lo estipulado
Procedimiento
publicado, consolidacion
respuestas a las PQRSF
Realizacion de medicion de clima laboral
Publicacion y
Existen politicas Desplegar las politicas conocimiento de estas 5 5
instituiconales Organizacionales politicas
Publicacion y
Existen politicas Desplegar las politicas conocimiento de estas 5 5
instituiconales Organizacionales politicas
Se realizo la aprobar la
politica de Gestión del
Riesgo y se elaboraron
en conjunto con los Publicación de la politica
refrentes y/o del Gestión del riesgo,
coordinadores y se les Mapas de Riesgos,
realizo el seguimiento Fortalecer la divulgacion de seguimientos a lso
respectivo a los mapas resultados y/o ajustes frente a mapas. 5 5
de riesgos por procesos riesgos Los seguimientos y
e Institucionales. mediciones se
se realizaron mediciones encuentra publicado en
cuatrimestrales de los nuestra pagina web
mapas de riesgos y se
defnio avances con
respecto a corrupción y
sarlaft
Partipacion en comité
de seguridad paciente,
humanizacion
(macrocomite)entre Actas de comites de
otros. Considerar en la Alta Gerencia se Macrocomite, Comité de
Participacion comite analice la provision de los Gerencia, Comité de
mipg. 3 5
recursos economicos para el seguridad de Paciente,
Durante el macrocomite SOGC Comité de
realizamos Humanización
monitorizacion en el
mejoramiento de la
calidad
Contamos con un plan
de accion consistente
con los valores mision y
vision, articulado con el Fortalecer sistema de
plan de desarrollo y el informacion institucional que Actas de reunion 5 5
plan Institucional permita captura y analisis de la
Contamos con un información
sistema de
monitorizacion y
seguimiento trimestral
Se realiza comité de
gerencia periodico
donde se evalua la
gestion de los diferentes Realizar seguimiento a los Actas de comité de
procesos. compromisos establecidos de 5 5
Gerencia
Realizacion de los acuerdo al formato
macrocomites y
acompañamiento de la
gerencia
Se socializa deberes y
derechos usuarios y Fortalecer estrategias de
familia y se mide Declaración de deberes
divulgacion y medicion de
adherencia de los y derechos, infomes de
adherencia en deberes y
mismos en cada medicion de adherencia, 5 5
derechos,
proceso, se realizo la publicacion codigo de
socializacion del codigo de
formulación de un integridad
integridad
codigo de integridad.
Elaboracion, abordaje e
implementacion del
procedimiento de agresiones por
Divuñgacion e el usuario hacia los funcionarios y
implementacion politica Registro fotografico,
entre ellos.
de humanización, muro del 5 5
Articular trabajo entre
reconocimiento hacia reconocimiento
humanizacion, seguridad del
colaboradores. paciente y Seguridad y salud en el
trabajo para el apoyo y escucha a
los funcionarios.
Plan anual de
necesidaes, Plan anual
de adquisiciones y Plan
anual de caja
mensualizado.
Analisis peridico de los
Realizar evaluacion de costos y Cuadros de ejecución,
presupuestos
del medicion en la ejecución de los medianteaprobados
planes
Implementacion 4 5
acuerdos de
sistema de costos e programas Junta Directiva
implementacion con
SYAC; se realizo
referenciacion de costos
con Hospital Caqueza
Plan de capacitacion
Institucional
Fortalecer el proceso de auditoria

al para el mejoramiento continuo
Seguimiento a
informacion financiera, para el hospitalAnual
del Programa de Auditoria Actas de seguimiento ,
Centros y Puestos PAS, analisi financiero,
Analisi de oportunidad y de salud. 5 5
productividad, gestion Realizar estudio de factibilidad Actas de Junta Directiva
de pagares tecnica y economica durante la
fase precontractual
Actualizacion manual de
contratacion,Capacitacio
n a los supervisores de
los
contratos,Implementaci
ón del proceso de
evaluacion a servicios
operados por terceros., Actas de socialización,
implemnetacion del Articulacion entre el proceso de actas de capacitación,
formato de evaluacion auditorias de cuentas medicas, formatos, soportes de 5 5
de desempeño a facturación y servicios operados seguimiento, informe
proveedores, encuesta por terceros final de ejecución
de ssatisfacción de los
usuarios, evaluacion de
segridad y salud ene le
trabajo, participacion en
mesas de acreditación.
Participacion activa en
los macrocomites
Tenemos implementado
procesos y
procedimientos para la
relación docencia Diseñar estrategias que permitan Actas de comité
servicio donde se evaluar la relacion docencia docencia de srvicio
establece el numero de servicio, fortalecer bienestar trimestral, Evaluaciones 4 4
estudiantes de acuerdo estudiantil de docentes y practica
a la practica, se realizan formativa.
seguimiento a los
estudiantes, se evalua
los docentes
Tenemos implementado
procesos y
procedimientos para la
relación docencia Diseñar estrategias que permitan Actas de comité
servicio donde se evaluar la relacion docencia docencia de srvicio
establece el numero de servicio, fortalecer bienestar trimestral, Evaluaciones 4 4
estudiantes de acuerdo estudiantil de docentes y practica
a la practica, se realizan formativa.
seguimiento a los
estudiantes, se evalua
los docentes
Se realizaron
seguimientos SUA
estandares Gerencia de
acuerdo a las Se realizara seguimiento
oportunidades de periodico a las de acciones de Actas de seguimiento,
mejoramaiento mejoramiento planteadas en el 5 5
plantedas. actas de Comité
SUA, e informe en Comité de
Comunicación de los Gerencia
resultados y avances en
macrocomite y Comité
de Gerencia
RIORIZACION BARRERAS PROCESO
PERSONA
RESPONSABLE
ACCIONES DE DE RESPONSABLE
TOTAL MEJORAMIENTO MEJORAMIE
DE LA ACCIÓN
EJECUCIÓN DE LA
DE
NTO ACCIÓN
MEJORAMIENTO
VOLUMEN
Elaboracion de Rotacion
encuesta e Talento
implementacion Humano- calidad Ing Jonatan Ortega
dea los resistencia al
proveedores cambio
5 125
Revision y
actualizacion de la Rotacion
encuesta al talento Dra Nohemy Orjuela,
usuario,informe humano y siau- calidad Dra Alexandra
clima laboral y resistencia al Santos
acciones de cambio
mejoramiento
Realizar medicion Rotacion

frente al despliegue Talento Planeacion John Sanchez
de la politica Humano
5 125
5 125
Socializacion Rotacion
politicas a la junta Talento Planeacion John Sanchez
Directiva Humano
Rotacion Comité MECI y

Socializacion de los talento Comité de
5 125 resultados de cada humano y Plasneación Jhon Sanchez
y
proceso resistencia al Gestión
cambio
Fortalecer en toda Dra Waldetrudes

la Institucion la Rotacion Aguirre, Dr Pedro
5 75 induccion y talento subgerencias Chaves, Dra. Edna
reinduccion al humano Jimenez
cargo
Revison y Rotacion
aprobacion de Planeacion y Ing Jonatan Ortega y
5 125 talento
planes operativos Calidad Dr John Sanchez
Humano
por procesos
Articular los
objetivos Rotacion
Institucionalal Planeacion y Ing Jonatan Ortega y
5 125 talento
modelo centrado Calidad Dr John Sanchez
humano
en el usurio y su
familia
Revision por todos Rotacion Talento Dra Alexandra

los procesos del Talento Humano y Santos, Dra Nohemy
Codigo de Humano SIAU Orjuela
integridad
5 125
Socializacion del Rotacion Planeacion y Dr. John Sanchez y

codigo de talento Talento
ingegridad humano Humano dra Alexandra Santos
Elaboracion y
divulgacion del subgerencia
Rotacion administrativa IngDrJonatan Ortega y
protocolo de personal Pedro Chaves
agresion al y Calidad
trabajador
5 125
Protocolo para
atencion menores
de edad que SIAU- Calidad- Dr Pedro Chaves, Ing
requieren algun Rotacion Subgerencia Jonatan Ortega y Dra
procedmiento y Personal Administrativa Nohemy Orjuela
vulneran ley de
Infancia y
Adolescencia
Actualización del Rotacion Subgerencia
5 100 modulo de costos talento Dr Pedro Chaves
Administrativa
en Dianmica humano
Comité MECI y Dr. John Sanchez e

Avance en el plan Rotacion de Planeacion
5 125 Integrantes de
anual de auditoria personal y Gestion, comites
Comité MIPG
Monitoreo mensual
por los
supervisados por Rotacion Supervisores de
5 125 Supervisores
los servicios personal contratos
operados por
terceros
Generar cro
nograma de Coordinadora Alexandra Gonzalez
Rotacion
5 80 actividades para el Docencia
personal M
bienestar Servicio
estudiantil
Generar cro
nograma de Coordinadora Alexandra Gonzalez
Rotacion
5 80 actividades para el Docencia
personal M
bienestar Servicio
estudiantil
Divulgacion Rotacion
5 125 rwsultados de Calidad Ing. Jonatan Ortega
personal
PAMEC
115.7692
MAYO JUNIO

JUNIO JULIO

AGOSTO SEPTIEMBRE

SEPTIEMBRE OCTUBRE

NOVIEMBRE SEGUIMIENTO 1:
RECURSOS
ADICIONALE Responsable
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 S$ del
seguimiento
Responsable Responsable
Estado del Estado del Estado
seguimiento seguimiento
E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANG
PLANES DE MEJORAMIETO
MATRIZ DE AUTOEVALUACION: GERENCIA DE LA INFORMACION

NOMBRE RESPONSABLE: FERNANDO RODRIGUEZ
CARGO RESPONSABLE: COORDINADOR DE SISTEMAS
ESTANDAR
NUMERO - DESCRPCION CRITERIOS
CODIGO
• Identificadas en los procesos de atención.
• Relacionadas con el direccionamiento y la planeación de la

organización.
• De asignación de recursos.
Existen procesos para identificar,
responder a las necesidades y evaluar
la efectividad de información de los
ESTANDAR 142 - usuarios y sus familias, los
GI 1 colaboradores, y todos los procesos de
la organización. Esto incluye las
necesidades:
Existen procesos para identificar,
responder a las necesidades y evaluar
la efectividad de información de los
ESTANDAR 142 - usuarios y sus familias, los
GI 1 colaboradores, y todos los procesos de
la organización. Esto incluye las • De docencia-servicio.
necesidades:
• Investigación.
• Salud pública.
• Promoción y prevención.
• Del paciente y su familia durante su atención.
• Mejoramiento de la calidad.
• La identificación de las necesidades de información.
• Un proceso de implementación basado en prioridades.
• La recolección sistemática y permanente de la información

necesaria y relevante que permita a la dirección y a cada uno de los
procesos, la toma oportuna y efectiva de decisiones.
• Flujo de la información.
• Minería de datos.
Existe un proceso para planificar la

• Almacenamiento, conservación y depuración de la información.
• Seguridad y confidencialidad de la información.

Existe un proceso para planificar la
gestión de la información en la • Uso de la información.
ESTANDAR 143 - organización; este proceso está
GI 2 documentado, implementado y
evaluado en un plan de gerencia de la
información, e incluye: • El uso de nuevas tecnologías para el manejo de la información.
• Recolección sistemática de las necesidades, las opiniones y los

niveles de satisfacción de los clientes del sistema de información.
• Cualquier disfunción en el sistema de información es recolectada,

analizada y resuelta.
• La información soporta la gestión de los procesos relacionados

con la atención al cliente de la organización.
• Identificación de espacios gerenciales y técnicos para el análisis

de la información.
• Definición de indicadores corporativos que incluyan: Seguridad

del paciente, humanización, gestión del riesgo y gestión de la
tecnología.
• Comparación con mejores prácticas.
• Sistema de medición, evaluación y mejoramiento del plan.

•La seguridad y la confidencialidad.
• Acceso no autorizado.
• Pérdida de información.
Existen mecanismos estandarizados,

ESTANDAR 146 - implementados y evaluados para • Manipulación.
GI 5 garantizar la seguridad y
confidencialidad de la información.
• Mal uso de los equipos y de la información, para fines distintos a

los legalmente contemplados por la organización.
• Deterioro, de todo tipo, de los archivos.
• Los registros médicos no pueden dejarse o archivarse en sitios

físicos donde no esté restringido el acceso a visitantes o personal
no autorizado.
• Existe un procedimiento para la asignación de claves de acceso.
• Existencia de copia de respaldo o “Backus” y copias redundantes

de información.
• Control documental y de registros.
• Indicadores de seguridad de la información.
•La transmisión del dato.
• La definición de responsables de cada paso en la gestión del

dato.
Existen procesos para la gestión y

minería de los datos, que permitan • Los permisos asignados a cada responsable.
ESTANDAR 148- obtener la información en forma
GI 7 oportuna, veraz, clara y conciliada.
Esto incluye:
• La validación y la conciliación entre los datos recolectados y
gestionados en forma física y/o electrónica.
• La generación de información útil en los niveles operativos.
• La evaluación de la calidad y coherencia de datos generados.
• Orden. Legibilidad y concordancia clínico patológica.

• Claridad y actualización de los registros clínicos.
• Adecuado archivo de los registros clínicos y fácil disponibilidad

cuando sean requeridos.
• Auditoría sistemática y periódica a la calidad de forma y

contenido de los registros clínicos.
• Garantía de la custodia de los registros clínicos.
• Unicidad de los registros clínicos para cada usuario.

La gestión de la información
relacionada con los registros clínicos,
ESTANDAR 150 - sea en medio físico o electrónico, • Sistema de identificación y numeración unificado para todos los
GI 9 garantiza la calidad, la seguridad y la registros clínicos.
accesibilidad de los mismos. Incluye:
• Esquema del proceso de transición a historia clínica electrónica.
• Sistemas de chequeo para evitar errores en la identificación de

los usuarios.
• Sistemas de alarma redundante para las condiciones que lo

ameriten.
• Procesos para la entrega de los resúmenes de historia clínica

solicitados por las autoridades competentes o los mismos usuarios.
• La organización garantiza que en los procesos de la gerencia de
información es posible verificar si el usuario ha asistido
previamente a la institución, en qué fechas, qué profesional lo ha
atendido, qué exámenes se le han ordenado, etc.
• Cuando se tenga un sistema mixto de registro de atenciones

(electrónico y manual), se debe garantizar que haya un solo
sistema de identificación del paciente, para que el contenido de las
atenciones esté disponible para cualquier prestador y se le pueda
hacer auditoría integral al registro.
Existe un plan de contingencia

diseñado, implementado y evaluado
que garantice el normal
funcionamiento de los sistemas de
información de la organización, sean
manuales, automatizados, o ambos.
ESTANDAR 151- Cualquier disfunción en el sistema es
GI 10 recolectada, analizada y resuelta. Lo
anterior incluye mecanismos para
prevenir eventos adversos
relacionados con el manejo de los
sistemas de información en especial
alarmas en historia clínica.
Existen procesos diseñados,
implementados y evaluados de
ESTANDAR 154 - educación y comunicación orientados
GI 13 a desplegar información a clientes
internos y externos.
, • El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
La gestión de las oportunidades de • La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la

mejora consideradas en el proceso remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos
ESTANDAR 155 - organizacional de mejoramiento de autoevaluación, los equipos de mejora y los demás
GIMCC 1 continuo, que apliquen al grupo de colaboradores de la organización.
estándares, se desarrolla teniendo en
cuenta:
• La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación

entre los diferentes procesos y grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación

del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la
calidad.

E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS
PLANES DE MEJORAMIETO
GERENCIA DE LA INFORMACION

FECHA DE ELABORACIÓN: MAYO 2019
PRIORIZACION
SOPORTES DE LAS TOTAL
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA
FORTALEZAS RIESGO COSTO VOLUMEN
Contamos con manuales de uso del

aplicativo de dinamica gerencial, en
pagina web donde link en contactenos
Coordinador de
donde el usuario puede solicitar Manuales de Dinamica, Manual
facturacion,coordinador consulta 5 5 5 125.0
información, contamos con lineas de del usuario, pagina web
externa , referentes sedes
soporte en el momento requerido por
los colaboradores.
Contamos con manuales de uso del
aplicativo de dinamica gerencial, en
pagina web donde link en contactenos
Coordinador de
donde el usuario puede solicitar Manuales de Dinamica, Manual
facturacion,coordinador consulta 5 5 5 125.0
información, contamos con lineas de del usuario, pagina web
externa , referentes sedes
soporte en el momento requerido por
los colaboradores.
Contamos con el plan de gerencia de

la informacion 2018, donde se
identificacan las necesidades de la
informacion, las prioridades. Publicacion de plan de gerencia
Contamos con el plan de gerencia de
la informacion 2018, donde se
identificacan las necesidades de la
informacion, las prioridades. Publicacion de plan de gerencia
Contamos con el procedimiento de de la información,procedmiento
medicion analisis y mejora, generacion Diseñar estrategias que permitan de analisis, medicion y mejora,
de informes,analisi en macromite y despliegue del plan de la información el procddmiento de generacion 5 5 5 125.0
comites de gerencia , el comite de y de los procedimientos definidos de informes, actas de comites
gobierno en linea donde se realiza (Gobierno en linea, Gerencia y
analisi de la informacion Macrocomite).
Contamos con indicadores de
Seguridad del apciente, humanización,
gestión del riesgo
Contamos con manual que incluye: Publicacion de :politica de
politica de seguridad y seguridad y confidencialidad de
confidencialidad de la información, la información,politica de acceso
Documentar e implemantar el proceso
contamos con politica de acceso al al sistema de informacion y de
de gestión documental sofware
sistema de informacion y de acceso a acceso a recursos de la
datadoc. 5 5 5 125.0
recursos de la red.contamos con red,politica de copias de
Despligue del Pinar a toda la
politica de copias de respaldo, politica respaldo, politica de asisgnacion
Institucion
de asisgnacion de claves de acceso, de claves de acceso, protocolo
contamos con protocolo de restriccion de restriccion de personal no
de personal no autorizado, autorizado,
Contamos con manuales de dinamica y
politica de acceso a la información y
los roles de cada indicuduo que
general el dato, contamos con
verificación y validación semanal de Documentar mecanismo que permita Publicacion de manuales,
informacion que alimenta la validacion y correcion de los datos publicacion procedimiento 5 5 5 125.0
RIPS(Calidad del dato). asistenciales. mineria de datos
Contamos con procedmiento de
mineria de datos
Contamos con manual de Historia
clinica, contamos con auditorias de
Diseñar mecanismos que se garantice
Historias Clinicas en forma
a confirmacion y chequeo de la Publicacion en Intanet de los
sistematica, contamos con documento
identificacion al usuario,diseñar docuumentos, informes de 5 5 5 125.0
para verificar los datos de
estrategia para anexar los documentos auditoria medica.
identificación al ingreso al sistema,
en Dinamica.
contamos con una alarma de
actualizacion de datos cada 3 mes.
Se encuentra docuemtnado Manual de
Incluir en el Manual de Hisotrias
hisotria clinics(Plan de contingencia),
clinicas, Manual de Dinamica donde
Alarmas contamos con (campos Manual de hosptria clinicas
incluyamos las alarmas en Hosptria
informativos, campos obligatorios, publicado,Pantallazos de las 5 5 5 125.0
Clinica.
formato adicional en el uso racional de alarmas
Despliegue del manual de Hisotrias
los antibioticos,alarmas en sistema
clinicas Institucinal.
para alergias que presenta el paciente
Contamos con la platafroma de MECA
Documentar y socializar el uso de la
para educación, comunicación y
plataforma y diseñar capacitacion a MECA 5 5 5 125.0
aprendizaje a nuestros clientes
los clientes internos y externos
internos y externos
Seguimiento a los planes de Realizar seguimiento peridico al SUA Actas de reunicon, soportes de
5 5 5 125.0
mejoramiento SUA y comunicar los resultados. acciones de mejramiento
125.00
ACCIONES DE MEJORAMIENTO MAYO
PERSONA
PROCESO RESPONSABLE
BARRERAS DE RESPONSABLE
DE LA ACCIÓN DE
MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO
EJECUCIÓN DE LA Sem 1 Sem 2 Sem 3
ACCIÓN
Enfermeria, Humanización Jefe Miriam, Carol

Realizar la medicion a la informacion Resistencia al cambio,
, Seguridsad paciente, Hernandez, Jefe
suministrada en Hospitalización (cartilla) rotacion talento humano
SIAU Lucia, Dra. Nohemy
Realizar resumen de los contratos EPS S, Referente facturacion, Diego casagua, Jefe
Resistencia al cambio,
donde se muestre direccion de Referente consiulta externa Ana Ramos,
rotacion talento humano
autorizaciones y entrega de medicamentos y sedes Referentes sedes
Entregar alos usuarios ambulatorios

informacion sobre direccion de Resistencia al cambio, Referentes Sedes y Jefe Ana Ramos,
autorizaciones y entrega de medicamentos rotacion talento humano Consulta Externa Referentes sedes
de las diferentes EPSS
Fortalecer la encuesta de satisfaccion Resistencia al cambio, Referente TICS Fernando Rodriguez
cliente interno desde sistemas rotacion talento humano
Realizar la medicion en implementacion Resistencia al cambio,

Referente TICS Fernando Rodriguez
del Plan de Gestion de la Información rotacion talento humano
Definir medicion al procemdiento de Resistencia al cambio, Estadistica Monica reina

Mineria de datos rotacion talento humano
Realizar medicion al Plan de de
seguridad y confidencialidad de la Referente TICS Fernando Rodriguez
informacion
Diseñar un procedmiento desde archivo

(gestion docuemntal), donde se
Resistencia al cambio, Referente Gestion
especifique como foliar, archivar que Tatiana Abril
rotacion talento humano Documental
garantice seguridad y confifencialidad del
a hisotria
Socializar e implementar el
procedimiento desde archivo (gestion
Resistencia al cambio, Referente Gestion
docuemntal), donde se especifique como Tatiana Abril
rotacion talento humano Documental
foliar, archivar que garantice seguridad y
confifencialidad del a historia
Estandarizar, socializar e implemenatr el Resistencia al cambio, Referente Gestion Tatiana Abril

prodcedmiento de entrega de resumens y/o rotacion talento humano Documental
copia de hisotria clinica en Hospital y
sedes
Re socializwar el procedimienmto de Resistencia al cambio, Referente Sistemas de
Fernando Rodriguez
Mineria de datos rotacion talento humano Información
Realizar medición porcmdiento mineria de Resistencia al cambio, Referente Sistemas de Fernando Rodriguez
datos rotacion talento humano Información
Realizar auditorias de Historias clinicas Auditoria medico y Dra Yesica Galindez,

que incluya los registros clinicos, Referentes de programas Referentes de
retroalimentar las desviaciones en las sedes programas P yD
Realizar seguimiento a los planes de Resistencia al cambio, Auditoria medico y Dra Yesica Galindez,
mejoramiento rotacion talento humano Referentes de programas Referentes de
en las sedes programas P yD
Referente de sedes y Referentes todas
Realizar seguimiento y medir adherencia servicios del hospital, sedes, Referentes
al plan de contingencia de historias referente de facturacion, servicios Hospital,
clinicas y facturacion Auditor medico, Referente Dra Yesica Galindez,
Gestion Documental Tatiana Abril
Referentes todas
Diseñar y publicar en pagina web, sedes, Referentes
Resistencia al cambio, Referente P yD, Fernando
televisores piezas educativas para el servicios Hospital,
rotacion talento humano Rodriguez
paciente y su familia Dra Yesica Galindez,
Tatiana Abril
Diseñar estrategia que permita que

los resultados de mejoramiento se Resistencia al cambio, Todos integrantes
mantienen y son asegurados en el rotacion talento humano Todos integrantes mesa
mesa
tiempo en la transformacion cultural
JUNIO JULIO
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4

AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1

OCTUBRE NOVIEMBRE SEGUIMIENTO 1:
RECURSOS
ADICIONALES $ Responsable del
Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
seguimiento
Responsable del Responsable del

Estado seguimiento
Estado seguimiento
Estado
MATRIZ DE AUTOEVALUACION: MEJORAMIENTO

NOMBRE RESPONSABLE: KAROL SANCHEZ
CARGO RESPONSABLE: REFERENTE DE CALIDAD
ASPECTOS
CUALITATIVOS PRIORIZACION
ESTANDAR DESCRPCION CRITERIOS

NUMERO - CODIGO
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS
RIESGO
• Tiene un enfoque sistémico.

• Está documentado y se evidencia en un plan de
mejora institucional.
• Incluye las oportunidades de mejora identificadas

en la evaluación del cumplimiento de los
estándares de acreditación.
• Incluye las oportunidades de mejora, producto

de la evaluación de los resultados de la monitoria y
el seguimiento de procesos e indicadores clínicos y
administrativos, y las auditorías, articuladas con los
planes de mejoramiento existentes.
• Articula las oportunidades de mejora

identificadas en el día a día de la organización con
todos los procesos relacionados y con los planes de
mejoramiento existentes.
Existe un proceso organizacional Publicacion de los

ESTANDAR 156 - de planeación del mejoramiento • Acopla los diferentes sistemas de gestión de la documentos en intranet, 5
MCC 1 continuo de la calidad orientado organización con el sistema único de acreditación. Planes de mejoramiento
hacia los resultados, el cual: del area asistencial.
• Incluye los resultados de los procesos de
referenciación internos y externos.
• Incluye las oportunidades de mejora identificadas

en la relación con terceros subcontratados.
• Incluye la asignación de los recursos humanos,
los equipos primarios de mejora, los equipos de
mejoramiento sistémico, los recursos físicos y
financieros y los elementos necesarios para su
implementación.
• Cuenta con responsables del mejoramiento

continuo de los procesos organizacionales, quienes
tienen las competencias necesarias para guiar el
desarrollo de las acciones de mejora.
• Debe hacer explícito el impacto de las acciones

de mejora sobre el usuario y su familia.
• Define los mecanismos de comunicación del

proceso y los resultados del mejoramiento.
• Determina los indicadores organizacionales que

van a ser mejorados a partir de la implementación
de oportunidades de mejora en los procesos
organizacionales, considerando aspectos como
seguridad, continuidad, coordinación,
competencia, efectividad, eficiencia, accesibilidad y
oportunidad, entre otros.
• Son priorizadas empleando una metodología
estandarizada que considere, por lo menos, las de
mayor impacto en cuanto a enfoque al usuario y
orientación al riesgo.
• Cuentan con el soporte, los recursos y los

elementos necesarios para su implementación.
La organización implementa las

oportunidades de mejoramiento Publicacion en intranet,
ESTANDAR 157 - continúo identificadas en el seguimientos publicados 5
MCC 2 proceso de planeación, las en la plataforma
cuales:
• Se operativizan en acciones de mejora, las cuales
se realizan completas y en el tiempo asignado en
un cronograma de trabajo.
• Identifican las potenciales barreras para

implementar las acciones de mejora, con el fin de
tomar los correctivos necesarios.
• Son llevadas a cabo por colaboradores y/o
equipos de mejoramiento con las competencias
necesarias para su desarrollo.
• Cuenta con un método formal y permanente de

evaluación, recolección de información,
procesamiento y análisis de resultados, que incluye
el enfoque de riesgo.
• Los patrones no deseados de desempeño son

analizados a profundidad, identificando las causas
raíz de los problemas y desarrollando los métodos
de solución de problemas.
Existe un proceso de
ESTANDAR 158 - monitorización permanente de la • Realiza seguimiento a los resultados de los Actas de macrocomites 5
MCC 3 calidad y el mejoramiento indicadores que correspondan a las oportunidades
continuo de la organización. de mejoramiento.
• Hace seguimiento periódico a la implementación

de las oportunidades de mejora, incluyendo las
relacionadas con terceros.
• Retroalimenta a la organización, a los
involucrados en los procesos de mejora y a los
órganos de dirección para el análisis y la toma de
decisiones.
• Genera resultados que son insumo para el ajuste

del proceso organizacional de mejoramiento
continuo.
• Comunicación al equipo de salud, a los

proveedores, a las EPS, al paciente y su familia, a la
comunidad y a otras entidades, según aplique.
• Información sobre las estrategias adoptadas para

Entrega Planes de
Los resultados del mejoramiento el logro de los resultados y sobre los resultados
ESTANDAR 159 - mejoramiento y
de la calidad son comunicados y como tal. 5
MCC 4 seguimientos a los
se consideran: planes de mejoramiento
• Los canales apropiados para la divulgación,

socialización e internalización de los resultados a
través de la gestión del conocimiento.
• Estrategias para difundir y/o publicar, a través de

medios internos o externos, los resultados del
mejoramiento.
Los resultados del mejoramiento
de la calidad se mantienen y son
asegurados en el tiempo en la
transformación cultural, teniendo
ESTANDAR 160 - en cuenta procesos que lleven al 5
MCC 5 aprendizaje organizacional y la
internalización de los
conocimientos, estrategias y
buenas prácticas desarrolladas.
ASPECTOS CALIFICACIÓN
CUALITATIVOS
ENFOQUE
ESTANDAR LÍNEA BASE
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS Sistematicidad y
Amplitud
Se cuenta con un procedimiento de mediciòn,
evaluaciòn y mejora, el cual contempla la
metodologia para el mejoramiento continuo de los
procesos en la instituciòn; este procedimiento esta
alineado a la implementaciòn de los Sistemas
Integrados de Gestiòn. En 2015 se realizó la
actualización de este documento el cual se llama
Procedimiento de medición, análisis y mejora
dentro del cual también se hizo la actualización de
las fichas de indicadores insitucionales,
Por otro lado se cuenta con un procedimiento de
Gestiòn Clinica Integral el cual esta orientado al
monitoreo periodico de indicadores trazadores de
calidad y la mejora continua de los procesos. Se
cuenta con formato institucional de Plan de
Mejoramiento Indicidualy por proceso al cual se le
elaboró un instrucitvo para facilitar su
diligenciamiento y se realizó capacitación en
diferentes espacios institucionales. Se realizao
formulacion de planes de mejoramiento a proceso
de Visita Institucinal de Madrugada con su
respectivo seguimiento, cumplimiento y cierre.
Se elaboro cronograma con programacion de
auditorias por proceos, el cual no se ejecuto en su
ESTANDAR 154 totalidad.
de Visita Institucinal de Madrugada con su
respectivo seguimiento, cumplimiento y cierre.
Se elaboro cronograma con programacion de
auditorias por proceos, el cual no se ejecuto en su
ESTANDAR 154 totalidad.

análisis y mejora, el cual contempla la metodologia
para el mejoramiento continuo de los procesos en
la instituciòn, monitoreo periodico de indicadores
trazadores de calidad y la mejora continua de los
procesos. Se realizan seguimientos a todos los
planes de mejoramiento y para el caso de
acreditación se realiza cuatro veces durante el
ciclo, Se cuenta con formatos de plan de
mejoramiento institucional y por proceso con su
respectivo instrucitivo, los cuales se encuentran
socializados
ESTANDAR 155
planes de mejoramiento y para el caso de
acreditación se realiza cuatro veces durante el
ciclo, Se cuenta con formatos de plan de
mejoramiento institucional y por proceso con su
respectivo instrucitivo, los cuales se encuentran
socializados
ESTANDAR 155
Se cuenta con u procedimiento de mediciòn,

la instituciòn.
Procedimiento de seguimiento a planes de
mejoramiento incluyendo comunicación de
resultados y responsables de realizar los
seguimientos
ESTANDAR 156
ESTANDAR 156
Se cuenta con u procedimiento de mediciòn,

la instituciòn; este procedimiento esta alineado a la
implementaciòn de los Sistemas Integrados de
Gestiòn.
Por otro lado se cuenta con un procedimiento de
Gestiòn Clinica Integral el cual esta orientado al
monitoreo periodico de indicadores trazadores de
calidad y la mejora continua de los procesos
los resultados del mejoramiento son comunicados
y socializados a todo el personalq ue interviene en
el mismo por la oficina de control interno , el
equipo de auditoria medica y calidad.
Existen diferentes espacios tales como Comite
Tecnico Cientifico, Comite de Historias Clinicas,
reunion de cooordinadores centros y puestos de
Salud y espacios definidos para tal fin.
Se ajustó el Procedimiento de seguimiento a planes
de mejoramiento incluyendo comunicación de
ESTANDAR 157 resultados y responsables de realizar los
seguimientos
seguimientos

evaluaciòn y mejora, el cual contempla la
metodologia para el mejoramiento continuo de los
procesos en la instituciòn; este procedimiento esta
alineado a la implementaciòn de los Sistemas
Integrados de Gestiòn.
ESTANDAR 158
5
PROCESO PERSONA
ACCIONES DE BARRERAS DE RESPONSABLE DE LA RESPONSABLE
TOTAL MEJORAMIENTO MEJORAMIENTO ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE LA MAYO
MEJORAMIENTO ACCIÓN
Sem 1
COSTO VOLUMEN
Mesa de trabajo
Documentar todos los planes Rotación Talento John Sanchez,
Referente de
Humano y Dra. Fanny
de mejoramiento que tiene la resistencia Planeacion , calidad,
al Villamil,Dra.
Institución control interno,
cambio Yesica Galindez
auditoria Medica
Socializar el Mesa de trabajo
Rotación Talento John Sanchez,
documentoresultado de Referente de
Humano y Dra. Fanny
articular todos los planes de resistencia Planeacion , calidad,
al Villamil,Dra.
mejoramientoque tiene la control interno,
Institución auditoria Medica
Mesa de trabajo
Referente de
Humano y Dra. Fanny
Implementacion Planeacion , calidad,
resistencia al Villamil,Dra.
control interno,
auditoria Medica
Actualizacion del Manual de Rotación Talento Referente de John Sanchez

Auditoria Humano y planeación
resistencia al
cambio
5 5 125
Mesa de trabajo
Diseñar la metodologia para Rotación Talento Referente de John Sanchez,
Humano y Dra. Fanny
la implementqacion de Planeacion , calidad,
acciones de mejora control interno,
auditoria Medica
Mesa de trabajo
Socializar la metodologia Referente de
Humano y Dra. Fanny
para la implementqacion de Planeacion , calidad,
acciones de mejora control interno,
auditoria Medica
5 5 125
Mesa de trabajo
Implementar la metodologia Rotación Talento John Sanchez,
Referente de
Humano y Dra. Fanny
para la desarrollar acciones Planeacion , calidad,
de mejora control interno,
auditoria Medica
para la desarrollar acciones Planeacion , calidad,
de mejora control interno,
auditoria Medica
Articular un proceso que Mesa de trabajo

permita la monitorizacion Referente de
Humano y Dra. Fanny
permanente de la calidad y el Planeacion , calidad,
mejoramiento continuo de la control interno,
organización auditoria Medica
Socializar el proceso que Mesa de trabajo

Humano y Dra. Fanny
permanente de la calidad y el Planeacion , calidad,
5 5 125
Implemenar un proceso que Rotación Talento Mesa de trabajo John Sanchez,

Humano y Dra. Fanny
permanente de la calidad y el resistencia Planeacion , calidad,
al Villamil,Dra.
Implemenar un proceso que Rotación Talento Mesa de trabajo John Sanchez,
Humano y Dra. Fanny
permanente de la calidad y el resistencia Planeacion , calidad,
al Villamil,Dra.
Documentar la Mesa de trabajo

metododologia para la Referente de
Humano y Dra. Fanny
comunicación de los Planeacion , calidad,
resultados del mejoramiento resistencia al Villamil,Dra.
control interno,
de la calidad auditoria Medica
Mesa de trabajo
Socializar la metododologia Rotación Talento John Sanchez,
Referente de
para la comunicación de los Humano y Dra. Fanny
Planeacion , calidad,
5 5 125 control interno,
de la calidad cambio Yesica Galindez
auditoria Medica
implementar la Mesa de trabajo

metododologia para la Referente de
Humano y Dra. Fanny
comunicación de los Planeacion , calidad,
control interno,
de la calidad auditoria Medica
Documentar una
metododologia que nos
permita mantener y asegurar Mesa de trabajo
en ele tiempo, teniendo Rotación Talento John Sanchez,
Referente de
encuenta el aprendizaje Humano y Dra. Fanny
5 5 125 Planeacion , calidad,
organizacional, la resistencia al Villamil,Dra.
control interno,
internalizacion de los cambio Yesica Galindez
auditoria Medica
conocimientos ,Estrategias y
buenas practicas
dedsarrolladas.
IMPLEMENTA RESULTADOS
CIÓN
Ciclo de Eval y Mej. Despliegue Despliegue al Cliente Interno Avance de la

Proactividad en la Pertinencia Consistencia
del Enfoque y/o Externo Medición
Institución
MAYO JUNIO JULIO
Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
RE NOVIEMBRE SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 2:
RECURSO
S
ADICIONAL
ES $ Responsabl Responsabl Responsabl
Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 e del Estado e del Estado e del
seguimiento seguimiento seguimiento
SEGUIMIENTO 2:
Estado
enfoque Implementación Resultado Total
E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITA
SISTEMA UNICO DE ACRED
MATRIZ DE AUTOEVALUACIÓN
NOMBRE DEL HOSPITAL: MARIO GAITAN YANGUAS DE SOACHA
NOMBRE RESPONABLE: ALEXANDRA SANTOS
CARGO RESPONSABLE: Coordinadora Talento Humano
ESTANDAR NUMERO DESCRPCION CRITERIOS

- CODIGO
• Legislación.
• Cambios en el direccionamiento estratégico.
• Mejoramiento de Seguridad del paciente, humanización, gestión del

riesgo y gestión de la tecnología. Cambios en la estructura
organizacional.
• Cambios en la planta física.
• Cambios en la complejidad de los servicios.
Existe un proceso para la

planeación del talento
ESTANDAR 105 - TH
2 humano. El proceso descrito
considera aspectos tales
como
Existe un proceso para la • Disponibilidad de recursos.
planeación del talento
ESTANDAR 105 - TH
2 humano. El proceso descrito • Tecnología disponible.
considera aspectos tales
como • Suficiencia del talento humano en relación con el portafolio y la
demanda de servicios.
• Relación docencia-servicio.
• Relación de la oferta y la demanda de servicios con la docencia-

servicio.
• La planeación del talento humano en la organización está basada en

las necesidades de los clientes, sus derechos y deberes, el Código de
Ética y el código del buen gobierno y el diseño del proceso de atención.
• Evaluación de necesidades de contratación con terceros.
• Contenidos de la inducción: orientación a los servicios que presta la

institución, estructura organizativa, control de la infección e higiene de
manos, seguridad del paciente, confidencialidad de la información del
paciente, actuación en caso de emergencias.
La institución tiene definido el programa • Inducción específica para cada área, servicio o departamento, que
de inducción de personal (nuevos incluyen la explicación de los sistemas de trabajo propios
ESTANDAR 107 - TH colaboradores contratados, trabajadores
4 de empresas subcontratadas, personal en
formación o entrenamiento) e incluye
entre otros: • Asignación de funciones: (La asignación de funciones del personal de
salud en formación o en entrenamiento limita sus responsabilidades en
función de su nivel de formación y experiencia)
formación o entrenamiento) e incluye
entre otros:
• Evaluación de conocimientos, habilidades y actitudes periódicamente

para colaboradores antiguos y nuevos en la organización.
• Priorización de los colaboradores relacionados con el proceso de

atención y aquellos que participen en las actividades de prácticas
formativas, docencia e investigación.
• Se corroboran fuentes de información sobre antecedentes y

credenciales.
Existe un mecanismo diseñado,
implementado y monitoreado
sistemáticamente para verificar En relación con los registros de los colaboradores se garantiza:
ESTANDAR 109 - TH antecedentes, credenciales y se
6 determinan las prerrogativas de los
colaboradores de la organización, el cual • Confidencialidad y seguridad.
incluye:
• Control en el acceso a los registros.
• Consentimiento de los colaboradores para acceder a sus registros. Este

consentimiento no aplica para la ejecución de actividades cotidianas de
la gerencia del talento humano propias de la organización
La organización promueve, desarrolla y
evalúa una estrategia de comunicación
efectiva (oportuna, precisa, completa y
comprendida por parte de quien la recibe)
entre las unidades funcionales, entre
sedes (si aplica) y entre servicios clínicos y
no clínicos de todos los niveles. Los
mecanismos son incorporados en la
ESTANDAR 113 - TH política de talento humano.
10
•Se realiza evaluación de la cultura organizacional.
En la gestión del talento humano se

ESTANDAR 114 - TH • Se identifican los elementos clave de la cultura que deben ser
analiza, promueve y gerencia la
11 mejorados.
transformación cultural institucional.
• Se priorizan acciones de mejora para impactar la transformación

cultural.
• Se incentiva y respeta la opinión de los colaboradores.

La organización cuenta con un proceso
ESTANDAR 116 - TH sistemático para evaluar periódicamente
13 la satisfacción de los colaboradores y el
clima organizacional. Esto considera si: • A partir de los resultados evaluados se generarán planes de
mejoramiento, los cuales serán seguidos en el tiempo para verificar su
cumplimiento.
ESTANDAR 118 - TH Se cuenta con procesos planeados,
15 implementados y evaluados para la
supervisión, asesoría, prerrogativas,
autorizaciones y acompañamiento al
personal en prácticas formativas durante
los procesos de contacto directo con el
paciente, si aplica.
Se tiene establecido el número de

personas en prácticas formativas por
ESTANDAR 119 - TH usuario, teniendo en cuenta el respeto
16 por los derechos del paciente, su
privacidad, dignidad y seguridad.
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

FECHA DE ELABORACIÓN: Febrero 2019
PRIORIZACION
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA FORTALEZAS
RIESGO COSTO VOLUMEN
Documentar un porcedmiento donde se

Hospital: Existe un procedimiento de planeacion del talento informe a talento humano los cambios Procede planeacion del
humano, se docuemntan convocatorias para serviios operados en planta fisica, disponibilidad de talento humano,
por terceros, prodecimiento del numero maximo de estudiants, recurosos, tecnologia, para la convocatoria para personal 3 5 5
efectuan reuniones para estandarizar y definir fechas de proyeccion del nuevo talento humano. de carera administrativa,
rotación, se realiza evaluacion periodica del numero de Servicios Operados por Terceros: procedmientos y formatos
estudiantes en los servicios. Documentar la planeación del talento de dociencia serivicio
humano.
Documentar un porcedmiento donde se
Hospital: Existe un procedimiento de planeacion del talento informe a talento humano los cambios Procede planeacion del
humano, se docuemntan convocatorias para serviios operados en planta fisica, disponibilidad de talento humano,
por terceros, prodecimiento del numero maximo de estudiants, recurosos, tecnologia, para la convocatoria para personal 3 5 5
efectuan reuniones para estandarizar y definir fechas de proyeccion del nuevo talento humano. de carera administrativa,
rotación, se realiza evaluacion periodica del numero de Servicios Operados por Terceros: procedmientos y formatos
estudiantes en los servicios. Documentar la planeación del talento de dociencia serivicio
humano.
Socializar procedimiento de inducción

virtual y presencial a empresesas
Procedimiento,
tercerizadas y personal nuevo.
cronograma, actas
Fortalecer la inducción especifica para
socialización,evaluación de
Esta implementado el procemdiento de induccion virtual y cada area que incluya la socialización
induciión a los 5 5 4
presencial, cumple con los criterios del estandar,se establece el de funcionesy/o obligaciones.
colaboradores.
alcance a los estudiantes en formacion. Realizar medición de adherencia a la
A los estudiantes se realiza
inducción por areas y retroalimentar al
induccion senestral y se
area de Talento Humano
evalua.
Realizar inducción a personal de
empresas tercerizadas.
A los estudiantes se realiza
inducción por areas y retroalimentar al
induccion senestral y se
area de Talento Humano
evalua.
Realizar inducción a personal de
empresas tercerizadas.
Documentar el protocolo de Formato con

verificación de antecedentes que consentimiento de los
Se realiza verificación de toda la informacion solicitada sea 3 5 5
incluya confidencialidad, seguridad y colaboradores para
veraz , con consentimiento de los colaboradores
control de los docuementos y de la verificación de la
información. información.
La E.S.E cuenta con el manual de comunicaciones. La
organización cuenta con mecanismos de comunicación interna, Actualización , socialización e
Socializar el manual de 3 5 5
a traves de correos electronicos, circulares, oficios internos, implementación del manual de
comunicación
intranet, pagina web. La encuesta de clima laboral cuenta con comunicaciones.
items que evaluan la comunicación efectiva entre trabajadores.
Documento y resolución
por la cual se adopta el
Formulación y evaluación de
La institución cuenta con codigo de integralidad y política de codigo de integralidad. 3 5 5
estrategias para promover la cultura
humanización. Publicación y
organizacional.
capacitaciones en politica
de humanización.
Desarrollar acciones de mejoramiento

en cumplimiento a los resultados de la 5 3 5
Aplicación de la encuesta de clima laboral. Aplicación de la encuestas
encuesta de clima laboral. Elaborar
plan de mejoramiento.
Existe procedmiento de supervision asesoria y
Implemenatcion del procedmiento Procedmiento 4 5 5
acompañamiento al personal de practica
Consolidacion y retroalimentacion del

numero de personas en practica a los
Se documento el numero d epersonas en practica formativa Formato 4 5 4
fererentes de los servicio y/o
Instituciones educativas.
BARRERAS DE PROCESO
RESPONSABLE DE LA PERSONA RESPONSABLE
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENT ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
O MEJORAMIENTO
Elaborar procedimiento y/o formato para Rotacion

reportar a talento humano sobre novedades o Coordinadora Talento Dra. Alexandra Santos e
personal y
75 cambios en planta fisica, disponibilidad en Humano - Referente
resistencia la Ing Jonatan
recurso humano, tecnologicos, necesidades y de Calidad
cambio
demanda.
Elaborar procedimiento y/o formato para Rotacion
reportar a talento humano sobre novedades o Coordinadora Talento Dra. Alexandra Santos e
personal y
75 cambios en planta fisica, disponibilidad en Humano - Referente
resistencia la Ing Jonatan
recurso humano, tecnologicos, necesidades y de Calidad
cambio
demanda.
Socializar e implementar procedimiento de Rotacion

100 inducción virtual a personal nuevo y a operadores personal y Coordinadora de Alexandra Santos
tercerizados. Medición de adherencia a resistencia la Talento Humano
inducción. cambio
inducción. cambio
Elaborar procedimiento de verificación de Rotacion

antecedentes, que incluya confidencialidad, personal y Coordinadora Talento
75 Alexandra Santos
seguridad y control de documentos. Anexo del resistencia la Humano
consentimiento de los colaboradores. cambio
Rotacion
Socializar e implementar el manual de personal y
75 Referente TICS Fernando Rodriguez
comunicación resistencia la
cambio
Coordinadora Talento
Diseñar estrategias para promover la cultura org. Humano
Socializar el codigo de integridad con todos los Rotacion Alexandra Santos
Coordinadora SIAU
75 funcionarios. Evaluar cultura organizacional. personal y Referente segurdiad Nohemy Orjuela
Fortalecer la cultura organizacional mediante resistencia la del paciente Lucia Arias
actividades de humanización y seguridad del cambio Carol Hernández
Referente
paciente. humanización
Coordinadora de
Talento Humano y
Rotacion bienetar. Alexandra Santos
Elaboración y aplicación del pla de mejoramiento, personal y
75 en relación con los resultados de la encuentas. resistencia la Referente de Carol Hernández
humanización Adriana Giraldo
cambio Referente seguridad y
salud en el trabajo
Rotacion
Implementación y evaluacion del procedimiento
100 de supervision y acompañamiento personal de personal y Maria Elena Segura-
Coordinacion convenio
resistencia la Alexandra Gonzalez M.
practica
cambio
Rotacion
Realizar seguimiento peridico y retroalimentacion
80 en los comites de l numerode estudiantes en personal y Alexandra Gonzalez m-
Docencia Servicio
resistencia la Maria Elena Segura
practicas formativas
cambio
MAYO JUNIO JULIO
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
NOVIEMBRE SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 2:
RECURSO
S Responsab Responsab
Responsabl
ADICIONA le del le del
Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Estado Estado e del Estado
LES $ seguimient seguimient
seguimiento
o o
E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN Y
SISTEMA UNICO DE ACREDITA
MATRIZ DE AUTOEVALUACIÓN GERENCIA DEL TALENTO HUM

NOMBRE RESPONABLE: GUSTAVO VIGENCIA AUTOEVALUACION: 20
CARGO RESPONSABLE: Coordinador de Recurso FECHA DE ELABORACIÓN: Febrero
ESTANDAR
NUMERO - DESCRPCION CRITERIOS
CODIGO
• Procesos consistentes con los valores, la misión y la visión de la

organización.
• Enfoque de riesgo.
• Mejoramiento de la seguridad industrial.
La organización garantiza procesos

consistentes con el direccionamiento
estratégico, para identificar y
responder a las necesidades • Preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta
ESTANDAR 121 - relacionadas con el ambiente físico, ante emergencias y desastres internos y externos.
GAF 1 generadas por los procesos de
atención y por los clientes externos e
internos de la institución, y para
evaluar la efectividad de la
respuesta. Lo anterior incluye:
estratégico, para identificar y
responder a las necesidades
ESTANDAR 121 - relacionadas con el ambiente físico,
GAF 1 generadas por los procesos de
atención y por los clientes externos e
internos de la institución, y para
evaluar la efectividad de la • La existencia de un plan de readecuación del ambiente físico según
respuesta. Lo anterior incluye: necesidades y considerando el balance entre oferta y demanda.
• La organización tiene diseñado, difundido e implementado un plan

que garantiza la protección a los usuarios y a los colaboradores.
• Programas de prevención dirigidos a los usuarios y los funcionarios

para riesgos biológicos, químicos, de radiación, mecánicos, etc.
• Condiciones para la humanización del ambiente físico.
• La organización cuenta con una estrategia para promover la cultura

institucional para el buen manejo del ambiente físico.
• Se cuenta con programas de capacitación y entrenamiento en el

manejo del ambiente físico para colaboradores y usuarios.
• La organización tiene establecido un mecanismo para identificar e

investigar los incidentes y accidentes relacionados con el manejo
inseguro del ambiente físico. Derivado de lo anterior, se generan
estrategias para prevenir su recurrencia.
ESTANDAR 122 - La organización garantiza el manejo

GAF 2 seguro del ambiente físico.
• La organización cuenta con protocolos de limpieza y desinfección que
son revisados y ajustados periódicamente. Estos protocolos son
ESTANDAR 122 - La organización garantiza el manejo
conocidos por el personal que lo aplica y por todos aquellos que la
GAF 2 seguro del ambiente físico. organización considere pertinente. El entendimiento y la aplicación de
estos protocolos son evaluados de manera periódica.
• Protocolos para casos de reúso.
• Proceso de esterilización seguro.
• Directrices para el uso seguro de ropa hospitalaria y evaluación de su

cumplimiento.
• Manejo seguro del servicio de alimentación.
• Condiciones del espacio físico para aislamiento.
• El cumplimiento de legislación en materia de seguridad hospitalaria.
• Política de gestión ambiental responsable.

ESTANDAR 123 -
para identificar, evaluar y mejorar la
GAF 3 gestión ambiental. Incluye:
• Fomento de una cultura ecológica. • Uso racional de los recursos
ambientales (servicios públicos, otros).
ESTANDAR 123 - para identificar, evaluar y mejorar la
GAF 3 gestión ambiental. Incluye:
• Reciclaje.
• Riesgos de contaminación ambiental.
• Aportes de la organización a la conservación del ambiente.
• Evaluación del impacto ambiental a partir de la gestión de la organizaci

•Identificación, clasificación y separación de desechos en la fuente y en
el destino final.
• Definición y aplicación de un plan de manejo, almacenamiento y

desecho de material peligroso o infeccioso (líquido, sólido o gaseoso),
según su clasificación.
• Impacto ambiental.
• Elementos de protección para el personal.
La organización garantiza el diseño, la

ESTANDAR 124 - implementación y la evaluación de
GAF 4 procesos para el manejo seguro de • Reciclaje y comercialización de materiales.
desechos. Los procesos consideran:
• El potencial impacto de su inadecuado manejo sobre los eventos

adversos en el cliente.
• Información y educación a los usuarios y sus familiares sobre el

manejo seguro de desechos, según aplique.
• La organización debe garantizar que existen procesos para la
adecuada disposición de desechos una vez estos abandonan las
instalaciones físicas de la misma. Ello incluye la garantía de que estos no
suponen un riesgo para ninguna comunidad fuera de la organización.
Esta garantía debe ser explícita, aun cuando se tenga contratada una
empresa delegada encargada de la disposición de los desechos.
• La organización garantiza la capacitación, el entrenamiento, la

evaluación de conocimiento y el seguimiento a la disposición y
segregación de los residuos a todo el personal de la institución.
• Monitorización periódica y sistemática de riesgos y de adherencia en

el manejo seguro de desechos e implementación de mejoras.
• Desarrollo y revisión permanente del plan organizacional para

preparación en casos de emergencias y desastres.
• El plan contempla todas las unidades funcionales y se articula con

todas las sedes de la organización, si aplica.
• Se realizan ejercicios periódicos de aplicación del plan de emergencias

y desastres, a partir de los cuales se implementan acciones de mejora y
se asegura que las recomendaciones se implementan.
• La coordinación institucional del plan de emergencias y desastres

contempla los recursos y las actividades para la respuesta oportuna.
• La existencia de planes de contingencia en caso de fallo de los

sistemas de comunicación.
• Se recolecta y difunde la información necesaria para la ejecución del
plan.
• Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
• La institución garantiza la información y educación a los usuarios y sus

familiares para su preparación en casos de emergencias y desastres.
• Existe un proceso para la recepción de grupos de personas

involucradas en una emergencia o desastre. El proceso incluye:
• Disposición de áreas para la recepción de los afectados.
• Registro de los nombres y números de identificación de los clientes al

momento del ingreso.
La organización cuenta con procesos • Aplicación de un sistema de triage.
de preparación, evaluación y
ESTANDAR 125 - mejoramiento de la capacidad de
GAF 5 respuesta ante emergencias y • Señalización del área acomodada para atender al grupo de usuarios.
desastres internos y externo
• Activación de protocolos de salida de los pacientes hospitalizados que

puedan ser egresados para acomodar a los nuevos ingresos.
• Un sistema de comunicación formal entre la organización que atiende

la emergencia, los pacientes y sus familias.
• Existe un proceso para prevención y respuesta a incendios.
• El proceso está acorde con los códigos aprobados.

• Educación a los empleados de la organización sobre planes en casos
de incendios, localización y uso de equipos de supresión de incendios y
métodos de evacuación.
• Activación de alarmas y notificación de la emergencia a los

colaboradores y clientes de la organización, así como al departamento
de bomberos.
• Evacuación de los usuarios en riesgo.
• Instrucciones en el uso de sistemas de comunicación y utilización de

ascensores.
• Sistemas de evacuación.
• Señalización de sistemas de evacuación.
• Procesos de desconexión de gases o sustancias inflamables en los

servicios.
• La institución garantiza la información y educación a los usuarios y
sus familiares para su preparación en casos de incendio.
•Un sistema de evaluación de simulacros y la definición de acciones
frente a las desviaciones encontradas.
• Condiciones de humedad, ruido, iluminación.
La organización promueve, • Promoción de condiciones de silencio.

pa implementa y evalúa acciones para • Señalización adecuada, sencilla y suficiente.
que el ambiente físico garantice • Ambiente de trabajo adecuado.
ESTANDAR 129 - condiciones de privacidad, respeto y
GAF 9 comodidad para una atención
humanizada, considerando a
usuarios y colaboradores. Incluye:
La organización promueve,
implementa y evalúa acciones para
que el ambiente físico garantice
ESTANDAR 129 - condiciones de privacidad, respeto y
GAF 9 comodidad para una atención
humanizada, considerando a • Reducción de la contaminación visual y ambiental.
usuarios y colaboradores. Incluye:
• Accesos que tienen en cuenta las limitaciones de los usuarios.
• Salas de espera confortables

• Se definen planes de contingencia para garantizar la seguridad en los
procesos de remodelación, reparación, etc., incluyendo aislamiento del
ruido y la contaminación.
ESTANDAR 130 - En las construcciones nuevas y en las

GAF 10 remodelaciones se tienen en cuenta
los avances en diseño, las
tecnologías actuales, las condiciones
de seguridad, el respeto del
ambiente y las normas vigentes.
• El enfoque organizacional del mejoramiento continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la

remoción de barreras de mejoramiento, por parte de los equipos de
La gestión de las oportunidades de autoevaluación, los equipos de mejora y los demás colaboradores de la
mejora consideradas en el proceso organización.
ESTANDAR 131 - organizacional de mejoramiento
GAFMCC 1 continuo, que apliquen al grupo de
estándares, se desarrolla teniendo • La articulación de oportunidades de mejora que tengan relación entre
en cuenta: los diferentes procesos y grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del

cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.

. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS
ISTEMA UNICO DE ACREDITACION
GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

PRIORIZACION
TOTAL
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA FORTALEZAS RIESGO COSTO VOLUMEN
Contamos con plan de emergencias, Se

realizo capacitacon y medicion de
adherencia de manual de bioseguridad,
se actualizaron y publicados manuales
de bioseguridad,contamos con plan de
Se continua con la programacion y
mantenimiento para todo el año
desarrollo del plan de
cubriendo toda la Institución, se
emergencias(capcitacion, simulacion y
asignaron sillas para funcionarios, se
simulacros),desarrollar mecanismos de
adecuaron puesos de trabajo, se rralizo
sensibilizacion y concientizacion del
señalización, Recarga y mantenimiento Actas de socialización,
mantenimiento del ambiente fisico.
de extintores,sensibilizacion sobre fotos, videos,
Seguimiento de plan mantenimietno donde
seguridad vial, simulaciones y informes,actas de reunion, 5 3 5 75
se evidencia el mejoramiento de las
simulacros de emergencias, se realizo publicacion de
condiciones de del ambiente fisico para el
evaluacion post simulacro donde se documentos.
usrio interno y externo.
identificaron las necesidades..
Se realizara actualizacion implementacion
Mejora del ambiente fisico ara la sede
de la lista de chequeo de adherencia a
especialistas para cliente interno y
manual de bioseguridad para separar
externo.
comportamientos de condiciones
Adecuación sala de partos para
garantizar un ambiente humanizado,
adecuaron puesos de trabajo, se rralizo
sensibilizacion y concientizacion del
señalización, Recarga y mantenimiento Actas de socialización,
mantenimiento del ambiente fisico.
de extintores,sensibilizacion sobre fotos, videos,
Seguimiento de plan mantenimietno donde
seguridad vial, simulaciones y informes,actas de reunion, 5 3 5 75
se evidencia el mejoramiento de las
simulacros de emergencias, se realizo publicacion de
condiciones de del ambiente fisico para el
evaluacion post simulacro donde se documentos.
usrio interno y externo.
identificaron las necesidades..
Se realizara actualizacion implementacion
Mejora del ambiente fisico ara la sede
de la lista de chequeo de adherencia a
especialistas para cliente interno y
manual de bioseguridad para separar
externo.
comportamientos de condiciones
Adecuación sala de partos para
garantizar un ambiente humanizado,
adecuacion en puesto de salud pablo
neruda para garantizar bienestar cliente
interno y externo
Contamos con la politica de gestion del Desplegar estrategias y medicion para

ambiente seguro, cuenta con resolucion promover la cultura institucional para el Publicacion politica de
de no reuso, contsamos con manual de buen manejo del ambiente fisico. ambiente fisico,habitacion
esterilizacion,contamos con una Capacitar en induccion y reinduccion a asignada para aislamiento,
habitacion definida para paciente todos los funcionarios sobre sobre la publicacion e
aislado, contamos con procedmiento de promocion de la cultura institucional para el implementacio de manual
5 3 5 75
limpieza y desinfeccion que es manejo del ambiente fisico de esterilizacion,
actualizado cada 5 años y/o si hay algun Actualizacion de documento de reporte e socializacion e
cambio de normatividad investigacion de accidentes e incidentes de implementacion de
Se realizaron investigacion de los trabajo y la implementacion del formato de procedimientos limpiza y
Contamos con la politica de gestion del Desplegar estrategias y medicion para
ambiente seguro, cuenta con resolucion promover la cultura institucional para el Publicacion politica de
de no reuso, contsamos con manual de buen manejo del ambiente fisico. ambiente fisico,habitacion
esterilizacion,contamos con una Capacitar en induccion y reinduccion a asignada para aislamiento,
habitacion definida para paciente todos los funcionarios sobre sobre la publicacion e
aislado, contamos con procedmiento de promocion de la cultura institucional para el implementacio de manual
5 3 5 75
limpieza y desinfeccion que es manejo del ambiente fisico de esterilizacion,
actualizado cada 5 años y/o si hay algun Actualizacion de documento de reporte e socializacion e
cambio de normatividad investigacion de accidentes e incidentes de implementacion de
Se realizaron investigacion de los trabajo y la implementacion del formato de procedimientos limpiza y
accidentes de trabajo, se realiza analisis version libre de incidentes y accidentes de desinfecion de superficies
de los eventos adversos notificados. trabajo
Publicacion y diculgacion
de la politica, mensajes
tenemos documentado politica de
alusivos al ahorro de papel
gestion ambiental,contamos con
por intranet, celular,
programa de reciclaje Implemantacion al 100% de recipientes
mensajes en las impresorss
implementado,actividades paranuso para reciclaje de papel, recoleccion de
osbre ahorro de papel, 5 3 5 75
racional de los recursos pilas,diseñar estrategias para el fomento de
instalacion de recipientes
ambientales(ahorro y uso eficiente de cultura ecologica
plasticos en las areas con l
Publicacion y diculgacion
de la politica, mensajes
tenemos documentado politica de
alusivos al ahorro de papel
gestion ambiental,contamos con
por intranet, celular,
programa de reciclaje Implemantacion al 100% de recipientes
mensajes en las impresorss
implementado,actividades paranuso para reciclaje de papel, recoleccion de
osbre ahorro de papel, 5 3 5 75
racional de los recursos pilas,diseñar estrategias para el fomento de
instalacion de recipientes
ambientales(ahorro y uso eficiente de cultura ecologica
plasticos en las areas con l
agua y energia), recipientes recoleccion
fin de reciclar el papel,
de pilas
recipiente srecoleccion
pilas
Se fortalecio el uso de elementos de
proteccion personal en toda el area
asistencial y el area de mantenimiento,
Implementacion listas de chequeo de
paln integral de gestion integral de
bioseguridad , fortalecer la educacion
residuos hospitalrios donde se observa
ambiental en personal asistencial y suarios Formato entrega EPP, actas
la clasificacion y disposicion de 5 5 5 125
y familiares sobre el amnejo de desechos de socializacion
residuos, reciclaje y comercializacion de
hospitalarios.Fortalecer programa de
materiales, capacitacion entrenamiento y
reciclaje
evalaucion y seguimiento de la
disposicion de residuos a todo el
personal de la institucion
Contamos con Plan Institucional de
Continuar articulacion con centros y
emergencias y desastres aprobados por
puestos de salud,revision permanente
SSC, se realizo simulaciones y
deplan de emergencias, continuamos con
simulacro, evaluacion del simulacro. Fotos, actas de
imulaciones y simulacro
Se mantienen relaciones con grupos de socializacion, certificacion
Evaluar señalizacion pendiente en centros y 5 5 5 125
apoyo, con unidad de gestion de riesgo de aprobacion de
puestos y algunas areas de la sede
municipal, con centro regulador de emergencias
Hospitalaria
urgencias, y con secreatria de salud de
Capacitacion a los brigadistas
soacha
Señalizacion
Politica manejo seguro del ambiente
fisico,señalizacion,la sede principal y
algunas sedes como Pablo Neruda, Sede
especialistas, sede Jesus Ochoa,Sede Publicacion de la politica,
implementar estrategias para socializar la
Granada. Se estan adecuando salas de señalizacion (fotos), fotos
politica al 100% de la Institucion y para su 5 5 5 125
espera confortables que incluyan desalas de espera y pampas
despliegue y medicion
televisor como sede consulta externa, de las sedes que la tienen
sede especialistas,programacion cirugia,
urgencias, al igual que centros y puestos
de salud.
Politica manejo seguro del ambiente
fisico,señalizacion,la sede principal y
algunas sedes como Pablo Neruda, Sede
especialistas, sede Jesus Ochoa,Sede Publicacion de la politica,
implementar estrategias para socializar la
Granada. Se estan adecuando salas de señalizacion (fotos), fotos
politica al 100% de la Institucion y para su 5 5 5 125
espera confortables que incluyan desalas de espera y pampas
despliegue y medicion
televisor como sede consulta externa, de las sedes que la tienen
sede especialistas,programacion cirugia,
urgencias, al igual que centros y puestos
de salud.
Se cuenta con protocolo para garantizar

Socializacion al 100% e implementarlo y
seguridad en caso de procesos de
diseñar lista de chequeo para la medicion de Publicacion del protocolo 5 5 5 125
remodelacion y mantenimiento en la
la adherencia.
infraestructura.
Se realizaron seguimientos SUA

estandares ambiente fisico de acuerdo a
Se realizara seguimiento periodico a las de
las oportunidades de mejormaiento
acciones de mejoramiento planteadas en el Actas de seguimiento, actas
planteas en el ciclo anterior. 5 4 5 100
SUA, e informe en macrocomite de los de macrocomite
Comunicación de los resultados y
mismos
avances en macrocomite
BARRERAS DE
MEJORAMIENT
PROCESO RESPONSABLE
PERSONA MAYO
O RESPONSABLE
ACCIONES DE MEJORAMIENTO DE LA ACCIÓN DE
EJECUCIÓN DE
MEJORAMIENTO
LA ACCIÓN Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4
Resocializar y sensibilizar a todos los

Rotacion Referente Seguridad y Adrtiana
funcionarios en el programa de
Talento Humano salud en el trabajo Giraldo
seguridad y salud en el trbajo
Realizar medicion en el programa de Rotacion Referente Seguridad y Adrtiana

seguridad y salud enel trabajo Talento Humano salud en el trabajo Giraldo
Realizar simulacros de emergencias Rotacion Referente Seguridad y Adrtiana

internas y externas Talento Humano salud en el trabajo Giraldo
Diseñar talleres de capacitacion

dirigida a los usuarios en prevención de Rotacion Referente Seguridad y Adrtiana
riesgo biologico,quimicos,radiacion y Talento Humano salud en el trabajo Giraldo
Diseñar talleres de capacitacion
dirigida a los usuarios en prevención de Rotacion Referente Seguridad y Adrtiana
riesgo biologico,quimicos,radiacion y Talento Humano salud en el trabajo Giraldo
mecanicos
Rotacion
Socializacion y medicion de la Talento Humano
Referente Recursos
adherencia a la politica de manejo del y poca Adriana Quijano
Fisicos
ambiente seguro adherencia a los
protocolos
Rotacion
Realiza evaluacion al entendiemiento y Talento Humano Ing. Paula
Referente Epidemiologia
aplicación de los protocolos de y poca sanchez y Jefe
y la Ing Ambiental
limpieza y desinfeccion adherencia a los Paola Gutierrez
protocolos
Rotacion
Talento Humano
Realizar medicion adherencia buenas Referente de salas de
y poca Ana Bolena
practicas de esterilizacion cirugia
adherencia a los
protocolos
Rotacion
Talento Humano
Realizar evaluaciones periodica sobre Ing. Paula
y poca Ing. Ambiental
el manejo seguro de ropa hospitalaria sanchez
adherencia a los
protocolos
Rotacion
Talento Humano
Realizar evaluaciones periodica sobre Referente Servicios
y poca Norys Espeleta
el manejo seguro de alimentos Alimentos
adherencia a los
protocolos
Socializacion y evaluacion de la Rotacion Ing. Paula

Ing. Ambiental
politica de gestion ambiental Talento Humano Sanchez
Sensibilizar al talento humano y
usuarios por medio de actividades que
fomenten la cultura ecologica, las Rotacion Ing. Paula
Ing. Ambiental
cuales estan encaminadas a los Talento Humano Sanchez
objetivos de la red global de hospitales
verdes.
Realizar la medicion del progrsama de

Rotacion Ing. Paula
reciclaje mediante el aumento del Ing. Ambiental
Talento Humano Sanchez
material comercializable
Diseñar estrategias encaminadas al uso

Rotacion Ing. Paula
racional de los recursos Ing. Ambiental
ambientales(servicios publicos)
Realizar seguimiento a la
separacion de desechos en la Rotación In. Paula
Ing Ambiental
fuente de todas las areas de la Talento Humano Sanchez
Institucion
Realizar la medicion del programa de

Rotación In. Paula
reciclaje mediante el aumento del Ing Ambiental
material comercializable
Realizar seguimiento y evaluacion a

la empresa externa encargada de la
disposicion final de residuos, dando Rotación Ing Ambiental
In. Paula
garantia de trnasporte y disposcion Talento Humano Sanchez
de los mismos
Dar cumplimienton al cronograma

Rotación In. Paula
de capacitacion y evaluar su Ing Ambiental
adherencia en gestion ambiental. Talento Humano Sanchez
Realizar seguimiento y medicion Rotación Referente de Seguridad y

Adriana Giraldo
adherencia al uso de los EPP Talento Humano salud en el trabajo
Realizar seguimiento y medicion Rotación Referente de Seguridad y
Adriana Giraldo
adherencia al uso de los EPP Talento Humano salud en el trabajo
Realizar simulacro y evalucion del Rotación talento Referente seguridad y

Adriana Giraldo
mismo Humano salud en el Trabajo
Articulacion con entidades extwernas

Rotación talento Referente seguridad y
de apoyo para la realizacion del Adriana Giraldo
Humano salud en el Trabajo
simulacros
Socializacion y medicion de adherencia Rotación talento Referente seguridad y

Adriana Giraldo
para ejecucion plan Humano salud en el Trabajo
Articular con SIAU la cartilla para Rotación talento Referente seguridad y

Adriana Giraldo
hospitalizados Humano salud en el Trabajo
Realizar un ejercicio de mesa Rotación talento Referente seguridad y
Adriana Giraldo
involucrando eventos de emergencias Humano salud en el Trabajo
Realizar una lista de chequeo para
verificar condiciones de humedas, Rotación Referente Recursos
Adriana Quijano
ruido, iluminacion y verificar salas de Talento Humano Fisicos
espera confortables
Realizar visita als diferentes sedes y Rotación Referente seguridad y

Adriana Giraldo
servicios para verificar la señalizacion Talento Humano salud en el trabajo
Referente seguridad y
Diseñar metodologia para disminuir la Rotación
salud en el trabajo y Adriana Giraldo
contaminacion visual y ambiental Talento Humano
Recursos fisicos
Realizar visitas de seguimiento a las

remodelaciones dejando huellas de
Rotación Referente Recursos
actas y evidencias y verificando Adriana Quijano
Talento Humano Fisicos
seguridad, aislamiento del ruido y
contaminacion
Adriana Quijano
Realizar Seguimiento periodico de las Rotación Lider y Secretario del
- Ing. Paula
acciones de mejoramiento planteadas Talento Humano grupo de Estandares
Sanchez
JUNIO JULIO AGOSTO
TO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE
NOVIEMBRE RECURSO SEGUIMIENTO 1: SEGUIMIENTO 2: SEGUIMIENTO 2:
S
ADICIONAL Responsabl Responsabl Responsabl
Sem 3 Sem 4 ES $ e del Estado e del Estado e del Estado
seguimiento seguimiento seguimiento
enfoque Implementación Resultado Total
E.S.E. HOSPITAL MARIO GA
SISTEMA UNICO DE AC
MATRIZ DE AUTOEVALUACIÓN GESTION DE LA TEC

NOMBRE RESPONABLE: ING. YON ALFARO VIGENCIA AUTOEVALUA
CARGO RESPONSABLE: ING BIOMEDICO FECHA DE ELABORACIÓN
ESTANDAR NUMERO - DESCRPCION CRITERIOS

CODIGO
• Aspectos normativos.
• Análisis de la relación oferta-demanda.

• Necesidades de pagadores, usuarios y equipo de
salud.
• Necesidades de desarrollo de acuerdo con el

plan estratégico, la vocación institucional, el
personal disponible y la proyección de la
institución.
• Condiciones del mercado.
• El análisis y la intervención de riesgos asociados

a la adquisición y el uso de la tecnología.
• El análisis para la incorporación de nueva

tecnología, incluyendo: evidencias de Seguridad,
disponibilidad de información sobre fabricación,
La organización cuenta con un proceso para la confiabilidad, precios, mantenimiento y soporte,
ESTANDAR 132 - GT 1 planeación, la gestión y la evaluación de la inversiones adicionales requeridas, comparaciones
tecnología. con tecnología similar, tiempo de vida útil,
garantías, manuales de uso, representación y
demás factores que contribuyan a una
incorporación eficiente y efectiva.
• La articulación de la intervención en la
infraestructura con la tecnología.
• La definición de las tecnologías a utilizar para
promoción y prevención y acciones de salud
pública.
• La definición de los sistemas de organización,

administración y apoyo (ingeniería, arquitectura,
otros) para el uso de la tecnología.
• La definición de tecnologías a utilizar en los

servicios de habilitación y rehabilitación.
• Las facilidades, las comodidades, la privacidad, el

respeto y los demás elementos para la
humanización de la atención con la tecnología
disponible y la información sobre beneficios y
riesgos para los usuarios.
• Personal profesional y técnico que conoce del

tema e integra a los responsables de la gestión
tecnológica en los diferentes servicios.
• El conocimiento en la gestión de tecnología por

los responsables de su uso.
• La evaluación de eficiencia, costo-efectividad,
seguridad, impacto ambiental y demás factores de
evaluación de la tecnología.
• La evidencia de seguridad.
La organización cuenta con una política

organizacional definida, implementada y
ESTANDAR 133 - GT 2 evaluada para adquisición, incorporación,
monitorización, control y reposición de la
tecnología. Incluye:
• Evaluación de la confiabilidad, incluyendo el
análisis de las fallas y eventos adversos reportados
por otros compradores.
• La definición del tiempo de vida útil de la

tecnología.
La organización cuenta con una política
organizacional definida, implementada y
ESTANDAR 133 - GT 2 evaluada para adquisición, incorporación,
monitorización, control y reposición de la
tecnología. Incluye:
• La garantía ofrecida.
• Las condiciones de seguridad para su uso.
• Los manuales traducidos y la información

necesaria para garantizar el uso óptimo de la
tecnología.
• El soporte, incluidos el tipo de soporte y el

tiempo que se garantiza (repuestos, software y
actualizaciones, entre otros).
• Las necesidades e intervalos de mantenimiento.

• Las alternativas disponibles.
• Las proyecciones de nuevas necesidades.
• La validación por personal capacitado para
comprobar que cumple con las especificaciones
técnicas, está completa y funciona en forma
correcta.
• Evaluación de costo beneficio, utilidad y costo
efectividad de la tecnología.
• La evaluación e intervención de los principales

riesgos de uso de la tecnología disponible en la
institución.
• La gestión de eventos adversos asociados al uso

de tecnología, incluyendo el entrenamiento en
seguridad de pacientes, los sistemas de reporte, el
análisis de ruta causal, la evaluación de los
reportes de tecno vigilancia, fármaco vigilancia,
hemo vigilancia y el seguimiento a las acciones de
mejora implementadas y a las decisiones de
terceros que se toman en relación con la
tecnología que se usa.
• La difusión de información a los colaboradores
sobre seguridad del uso de la tecnología y de la
prevención de los principales riegos asociados al
uso.
• La información a usuarios sobre riesgos de la

tecnología y su participación en la prevención de
La organización cuenta con un proceso diseñado, los riesgos asociados a su alcance.
ESTANDAR 134 - GT 3 implementado y evaluado para garantizar la
seguridad del uso de la tecnología. Incluye:
• La revisión sistemática del estado,

mantenimiento y soporte técnico para el
funcionamiento de la tecnología en condiciones
óptimas.
• La realización de entrenamiento para el uso de la

tecnología, que garantiza la comprensión del
profesional que la usa y el mantenimiento de las
condiciones de seguridad, de acuerdo con las
especificaciones del proveedor, el reconocimiento
del mal funcionamiento y los mecanismos para
corregirlos o reportarlos.
• La notificación inmediata de fallas y las medidas

para evitar daños adicionales a la tecnología o
eventos adversos a las personas.
• La evaluación del inventario, vida útil,
disponibilidad de repuestos, partes, etc.
• La continuidad de la atención en casos de

contingencia por fallas o daños.
• La evaluación, el seguimiento y el
mejoramiento de las medidas implementadas.
•El proceso es planificado, tiene la cobertura

necesaria para toda la tecnología que lo requiera y
existen soportes y documentación que lo respalda.
• Se evidencia que el personal encargado de esta

labor cuenta con el entrenamiento necesario.
La organización garantiza que el proceso de

ESTANDAR 136 - GT 5 mantenimiento (interno o delegado a un
tercero) está planeado, implementado y
evaluado:
• Se evalúan los tiempos de parada de equipos por
razones de mantenimiento o daño y se toman las
medidas de contingencia necesarias.
• Todas las tecnologías objeto de intervenciones
de mantenimiento o reparación cuentan con un
proceso de descontaminación previo a su uso, si la
situación lo amerita.
• Se explican al personal usuario de las tecnologías

los tiempos necesarios para el mantenimiento y las
intervenciones realizadas.
• Se da información al usuario, si la situación lo
requiere.
La institución debe garantizar que el uso de

equipos y dispositivos médicos de última
ESTANDAR 140 - GT 9 tecnología en odontología, laboratorio,
imágenes diagnósticas, banco de sangre,
habilitación, rehabilitación ha sido incorporado
en las guías y/o protocolos de manejo clínico.
• El enfoque organizacional del mejoramiento

continuo.
• La implementación de oportunidades de mejora

priorizadas y la remoción de barreras de
mejoramiento, por parte de los equipos de
autoevaluación, los equipos de mejora y los demás
colaboradores de la organización.

ESTANDAR 141 - GTMCC consideradas en el proceso organizacional de
1 mejoramiento continuo, que apliquen al grupo
de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:
ESTANDAR 141 - GTMCC consideradas en el proceso organizacional de
1 mejoramiento continuo, que apliquen al grupo • La articulación de oportunidades de mejora que
de estándares, se desarrolla teniendo en cuenta: tengan relación entre los diferentes procesos y
grupos de estándares.
• El seguimiento a los resultados del

mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el
mantenimiento y el aseguramiento de la calidad.

GESTION DE LA TECNOLOGIA

PRIORIZACION
SOPORTES DE LAS
FORTALEZAS OPORTUNIDADES DE MEJORA FORTALEZAS
RIESGO COSTO
Contamos con el proceso de contartacion
donde se evidencia condiciones de
mercado, analisis de oferta
demanda,comparativos de mercado, Se incorporara en los procesos de compra o
analisis de riesgo. renovacion de la tecnologia, incluyendo:
Contamos con politica Institucional de evidencias de Seguridad, disponibilidad de
planeación, gestion y evaluacion de la información sobre fabricación, confiabilidad, Publicacion de
tecnologia. precios, mantenimiento y soporte, inversiones
Contamos con la presencia del equipo adicionales requeridas, comparaciones con politica.
biomedico dentro de la Institucion para tecnología similar, tiempo de vida útil, Ubicación fisica de 4 5
Biomedicos
optimizar la oportunidad en la respuesta garantías, manuales de uso, representación y contratados
en los amntenimientos correctivos. demás factores que contribuyan a una
Programacion y apoyo del equipo incorporación eficiente y efectiva.
biomedico los fines de semana Desplegar la politica de planeación, gestion y
Rondas y busquedas activas en evaluacion de la tecnología
articulacion de seguridad paciente sobre
uso de la tecnología en los diferentes
servicios.
uso de la tecnología en los diferentes
servicios.
Contamos con el procedimiento de Diseñar mecanismos que permitan la
estructura de una politica de adquisición, Publicacion del
adquisición, incorporación, incorporación, monitorización, control y procedimiento 5 5
monitorización, control y reposición de la reposición de la tecnología, su despliegue y su
tecnología medicion
Contamos con el procedimiento de Diseñar mecanismos que permitan la
estructura de una politica de adquisición, Publicacion del
adquisición, incorporación, incorporación, monitorización, control y procedimiento 5 5
monitorización, control y reposición de la reposición de la tecnología, su despliegue y su
tecnología medicion
Contamos con inventario de cada servico Actualizar el inventarios de equipos Actas de 5 5
y centro y puesto de salud. biomedicos en union con activos socializacion
Cuenta con disponibilidad e inventario de fijos,fortalecer el rpocedimiento de Inventario de azul
repuestos. continuidad de la atencion en caso de fallas y equipos
Se cuenta con procedimiento de daños. publicación de los
contingencia en caso de daño equipos. Fortalecer tecnovigilencia en la Institucion, del procedimientos
Entrenamiento al talento humano en el reporte y gestion del riesgo. Rondas de
momento de adquirir nueva tecnologia. Fortalecer la revision sistematica del estado seguridad
Rondas articuladas con seguridad del mantenimiento y soporte tecnico
paciente para detectar incidentes y/o
eventos adversos relacionadas con el uso
de la tecnologia.
Contamos con planificacion y cobertura Diseñar procedmiento de descontaminacion Rutinas de
necesaria para la tecnologia,contamos previo al uso si lo amerita, mantenimiento por
con procedmiento de contingencia en en Realizar medicion de parada de equipos en azul equipos
caso necesario. caso de mantenimiento. Aplicativo (pagina
Aplicativo correspoindeincia azul equipos)
mantenimiento correctivo y preventivo
5 5
Adopcion de GPC basada en la evidencia Diseñas estartegias para realizar medicion y Publicacion
donde se encuentra el uso de equipos adherencia a las GPC INTRANET guias 5 5
medicos . adoptadas

estandares gestion de la tecnologia o de
acuerdo a las oportunidades de Se realizara seguimiento periodico a las de Actas de
mejormaiento planteas en el ciclo acciones de mejoramiento planteadas en el seguimiento, actas 5 4
anterior. SUA, e informe en macrocomite de los mismos de macrocomite
Comunicación de los resultados y avances
en macrocomite
estandares gestion de la tecnologia o de
acuerdo a las oportunidades de Se realizara seguimiento periodico a las de Actas de
mejormaiento planteas en el ciclo acciones de mejoramiento planteadas en el seguimiento, actas 5 4
anterior. SUA, e informe en macrocomite de los mismos de macrocomite
Comunicación de los resultados y avances
en macrocomite
MAYO
RIORIZACION
BARRERAS DE PROCESO
RESPONSABLE DE LA PERSONA RESPONSABLE
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO MEJORAMIENT ACCIÓN DE EJECUCIÓN DE LA ACCIÓN
O MEJORAMIENTO
Sem 1 Sem 2
VOLUMEN
Incluir dentro de los estudios de Referente de Fernando Rodriguez-

necesidad y conveniencia cuando se Rotación del Sistemas, Referente Ing. Yon Alfaro- Mario
realiza la compra y adquision de Talento Biomedico y Alejandro (Azul
equipos (sistemas y Biomedicos)en Humano Representante Azul Equipos)
forma de lista de chequeo) equipos
Solicitar conceptos de los Rotación del Referente de Fernando Rodriguez-

profesionales que van autilizar nueva Talento sistemas y referente
Ing. Yon Alfaro
tecnologia Humano Biomedico
Incluir en los estudios de necesidad Rotación del Referente de Fernando Rodriguez-
los riesgos que apunten a seguridad Talento sistemas y referente Ing. Yon Alfaro
del paciente Humano Biomedico
5 100
Rotacion Referente de
Revisar y actualizarla politica Fernando Rodriguez-
Talento sistemas y referente
organizacional definida, Ing. Yon Alfaro
Humano Biomedico
implementada y evaluada para
adquisición, incorporación,
monitorización, control y reposición
de la tecnología.Que incluya los
criterios enumerados
5 125
Socializar politica organizacional Rotacion Referente de Fernando Rodriguez-
definida, implementada y evaluada Talento sistemas y referente Ing. Yon Alfaro
para adquisición, incorporación, Humano Biomedico
monitorización, control y reposición
de la tecnología.Que incluya los
criterios enumerados
5 125
5 125
Diseñar estrategia que permita Ing Biomedico, Azul Ing. Yon Alfaro,
informar al usurio sobre los riesgos y Rotacion equipos y servicios Coordinadores servicios
dseguridad sobre el uso de la Talento operados por operados por
tecnologia y su participacion en la Humano terceros terceros,Fernando
prevencion Referente TICS Rodriguez
Ing Biomedico, Azul Ing. Yon Alfaro,

Rotacion equipos y servicios Coordinadores servicios
Fortalecer el entrenamiento para el Talento operados por operados por
uso de la tecnologia Humano terceros terceros,Fernando
Referente TICS Rodriguez
Rotacion Ing Biomedico, Azul Ing. Yon Alfaro,
Talento equipos y servicios Coordinadores servicios
Aactualizar y articular con los Humano operados por operados por
servicioos operadso por terceros plan terceros terceros,Fernando
de contigencia en caso de fallas o Referente TICS Rodriguez
daños
Realizar una mesa de trabajo donde Ing. Yon Alfaro,
Ing Biomedico, Azul Coordinadores
se establezca un formato para servicios
equipos y servicios
verificar lo realizado durante los operados por
operados por
mantenimientos(seguimiento) terceros,Fernando
terceros
equipos biomedicos Rodriguez
Realizar una mesa de trabajo donde

se establezca un formato para Referente sistemas Fernando Rodriguez y
verificar lo realizado durante los y servicios operados coordinadores servicios
mantenimientos(seguimiento) por terceros operados por terceros
sistemas
Rotacion
5 125 Talento Ing Biomedico, Azul Ing. Yon Alfaro,
Humano equipos y servicios Coordinadores servicios
operados por operados por terceros
terceros

se docuemnte proceso de
descontaminacion previo a su uso
(equipos biomedicos)
se docuemnte proceso de
descontaminacion previo a su uso
(equipos biomedicos)
Auditor Medico,
Coordinador
Realizar revoision de las GPC Urgencias,
Rotación Dra Yesica Galindez, Dr.
adoptadas de los servicos de cirugia, Coordinador
5 125 Talento Sanabria, Dr. Acosta, Dr.
Medicina Interna, Ginecologia y Medicina
Humano Arismendy
Pediatria Interna,Coordinador
de Ginecologia,
Pediatra
Realizar Seguimiento periodico de las Rotación Lider y Secretario del Ing. Yon Alfaro y
5 100
acciones de mejoramiento planteadas Talento Humano grupo de Estandares Fernando Rodriguez
Realizar Seguimiento periodico de las Rotación Lider y Secretario del Ing. Yon Alfaro y
5 100
acciones de mejoramiento planteadas Talento Humano grupo de Estandares Fernando Rodriguez
MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE
Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE
RECUR 1: 2:
SOS Respon Respon
ADICIO sable sable
Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 NALES del Estado del
$ seguimi seguimi
ento ento
SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO
2: 2:
Respon
sable
Estado del Estado
seguimi
ento
CONSOLIDADO AUTOEVALUCION SISTEMA UNICO ACREDITACION
CALIFICACIO CALIFICACIO CALIFICACIO CALIFICACIO CALIFICACIO CALIFICACIO

CALIFICACION
N N N N N N
CALIFICACIÓN
AUTOEVALUACIÓN
POR CICLOS GRUPO DE
ESTANDARES I CICLO II CICLO III CICLO IV CICLO V CICLO VI CICLO VII CICLO
Proceso de Atención
Cliente Asistencial
1.10 1.15 1.52 1.85 1.46 1.75 2.52
Direccionamiento
1.15 1.63 1.97 2.36 1.4 2.04 1.74
Gerencia
1.10 1.69 2.11 2.53 1.31 2.05 2.21
Gerencia del Talento
Humano
1.56 1.94 2.32 2.78 2 2.07 1.75
Gerencia del Ambiente

Físico
1.21 1.54 1.85 2.24 1.4 1.8 2.56
Gestión de la Tecnología
1.20 1.83 2.20 2.66 1.45 1.59 1.79
Gerencia de la
Información
1.10 1.45 1.76 2.3 1.85 1.71 2.47
Mejoramiento de la
Calidad
1.33 1.43 1.72 2.16 1.502 2.12 2.2
Calificación Total 1.21 1.58 1.93 2.36 1.55 1.89 2.16

Planes de Mejoramiento Ultimo Ok

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E.S.E.

MATRIZ DE AUTOEVALUACION: CLIEN

NOMBRE HOSPITAL: MARIO GAITAN YANGUAS DE SOACHA

NOMBRE RESPONSABLE: Lic. MILENA CANTOR VIGENCIA AU

CARGO RESPONSABLE: REFERENTE SALA DE PARTOS FECHA DE ELA

• La negativa por parte del

La organización tiene formulada

• Contar con un Programa

• Reducir el riesgo de los

• Establecer pautas claras

Involucrar los pacientes y

• Facilitar las acciones

• Están identificadas las

Desde el acceso, se hace

La organización garantiza el acceso de los

En caso de organizaciones integradas en

Está estandarizado el ciclo de atención del

Cuando un usuario solicita citas, la

• Oportunidad para los

• Listas de espera para

• El sistema cuenta con

• Quien asigna la cita

Se tiene estandarizada la asignación de

• Los miembros del

Está estandarizado el proceso de

• Personal clave que

Se tiene estandarizada la información a

• Se evalúa para cada

La organización, de acuerdo con el tipo de • La identificación de la

Existe un proceso de planeación de la

En cualquier tipo de organización, esta

• Estos procesos son

En las organizaciones que prestan

El proceso de planeación de la atención y

•Se identifican el lugar y

La organización tiene estandarizados los • Se proveen actividades

• Sobre la base de una

• La privacidad debe ser

• Abordaje integral del

• Respeto del cadáver y

• Políticas para reducir la

• Diseño del plan

• Revisión de todas las

• Una serie de reglas

La organización tiene definida una

• Con el fin de garantizar

• Registro de las órdenes

• Esta información debe

• Para estos casos,

La organización cuenta con mecanismos

• Se lleva registro de las

• Debe llevar un registro

• Se deben llevar los

•El laboratorio debe

El usuario y su familia reciben la

• Participación activa del

• Los profesionales han

• El proceso cuenta con

La organización cuenta con estrategias

• Cuando existen grupos

La organización que presta servicios de • Detección de

• Cuenta con estándares

• Para los casos en que