Sie sind auf Seite 1von 43

DATA PEGAWAI BERDASARKAN GOLONGAN

UPTD PUSKESMAS TERAWAN KECAMATAN SERUYAN RAYA


TAHUN 2014

TMT CPNS /
NO NIP NAMA TMPT LHR TGL LAHIR PANGKAT/GOL
PNS
1 19790920 200802 2 001 dr. Rumondang Siagian Medan Labuhan 20/09/1979 01/02/2008 Penata Tk.I/IIId
2 19810605 201001 2 010 Endriyani, S.Farm. Apt Samba Danum 05/06/1981 01/01/2010 Penata/IIIc
3 19781229 200903 2 001 Krisna Aunun Siha, SKM Jombang 29/12/1978 01/03/2009 Penata Muda Tk.I/IIIb
4 19740803 199303 1 002 Sapto Legowo, SKM Sampit 03/08/1974 01/03/1993 Penata Muda Tk. I/IIIb
5 19750722 200604 2 003 Lenny Romas Rayani Saragih, Amd.Kep Buluraya 22/07/1975 01/04/2006 Penata Muda/IIIa
6 19840229 200604 1 003 Akhmad Ikhwandi, S.Kep Sampit 29/02/1984 01/04/2006 Penata Muda Tk.I/IIIb
7 19800614 200501 2 024 Henny Cicilia Iriani, S.Kep Nganjuk 14/06/1980 01/01/2005 Pengatur Tk.I/IId
8 19790602 200802 1 001 Muslihudin, Amd. Kep Petanahan Kebumen 02/06/1979 01/02/2008 Penata Muda/IIIa
9 19860103 200802 2 002 Ikhwatun Hasanah, AMG Sampit 03/01/1986 01/02/2008 Penata Muda/IIIa
10 19840811 200802 2 001 Nur Ratu Alam, Amd.Kep Makale 11/12/1984 01/02/2008 Penata Muda/IIIa
11 19850427 200802 2 001 Adelina Kamila, Amd.Keb Sampit 27/04/1985 01/02/2008 Penata Muda/IIIa
12 19850608 200903 2 005 Nurlela Manurung, Amd.Keb Demak Rambe 08/06/1985 01/03/2009 Pengatur Tk.I/IId
13 19810706 200903 2 003 Dominika Yani Br. Gaol, Amd. Kep Sampit 06/07/1981 01/03/2009 Penata Muda/IIIa
14 19861010 200903 2 005 Sumiyati Samuda 10/10/1986 01/03/2009 Pengatur Tk.I/IId
16 19890322 201001 2 001 Wiwiet Widiyanti, Amd.Keb Sampit 22/03/1989 01/01/2010 Pengatur Tk.I/IId
17 19841223 201001 2 005 Riski Amalia,Amd.Kep Sampit 23/12/1984 01/01/2010 Pengatur Tk.I/IId
18 19791018 201001 2 003 Nur Ngazizah, Amd.Kep Kebumen 18/10/1979 01/01/2010 Penata Muda/IIIa
19 19811231 201001 2 014 Rudinah, KL Negara 31/12/1981 01/01/2010 Pengatur Tk.I/IId
20 19870224 201001 1 001 Iba Fawzi, AMG Palangka Raya 24/02/1987 01/01/2010 Pengatur Tk.I/IId
21 19851126 201001 2 007 Iriyawanti, Manokwari 26/11/1985 01/01/2010 Pengatur Tk.I/IId
22 19811004 201101 2 010 Siti Radiyah, Amd.Kep Sampit 14/10/1981 01/06/2011 Pengatur Tk.I/IId
23 19890909 201101 2 016 Wita Setiawati, Amd.Keb Sampit 09/09/1989 01/06/2011 Pengatur Tk.I/IId
24 19890914 201101 2 004 Ratih Puspita, Amd. Keb Tumbang Boloi 14/09/1989 01/06/2011 Pengatur Tk.I/IId
26 19741222 201101 1 001 Budi Santoso Magetan 22/12/1974 01/06/2011 Pengatur Tk.I/IId
27 19790719 200604 1 006 Setyo Hernawanto Banjarnegara 19/07/1979 01/04/2006 Pengatur Tk.I/IId
28 19730306 200604 2 021 Suhartati Ayawan 06/03/1973 01/04/2006 Pengatur Tk.I/IId
29 19760703 200604 2 019 Hartati Telaga Pulang 03/07/1976 01/04/2006 Pengatur Tk.I/IId
31 19771024 201001 2 004 Eka Hanarita Sampit 24/10/1977 01/01/2010 Pengatur Muda Tk.I/IIb
33 19801030 201101 2 014 Erna Suhartati Samuda 30/10/1980 01/06/2011 Pengatur Muda/IIa
01.2015.03 Ahmad Murtadho, Amd.Kep
01.2016.14 Herda Susanti, Amd. Keb
01.2016.17 Fitri Tika Suraya, Amd.Keb
TKS Rendy Aditya Putra, Amd. Kep
TKS Magdalena, Amd. Keb
35 TKS Ayu Fitriani, Amd. Keb
36 Honorer lumajang
37 Honorer Abunaryo Lumajang 24/10/1958

Klasifikasi Pergolongan Jumlah Klasifikasi Fungsional


Golongan I 0 Dokter
Golongan II 23 Apoteker
Golongan III 6 Adminkes
Golonggan IV 0 Perawat
Non PNS 8 Bidan
Total 37 Gizi
Sanitarian
Analis
Farmasi
N GOLONGAN
KESMAS TERAWAN KECAMATAN SERUYAN RAYA
TAHUN 2014

UNIT KERJA UNIT KERJA


JABATAN PENDIDIKAN
MENURUT SK PENEMPATAN
Dokter Muda Sarjana Kedokteran Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Apoteker Pertama Sarjana Farmasi Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Kasubbag TU Sarjana Kes Mas Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana Lanjutan Sarjana Kes Mas Puskesmas Danau Sembuluh Pustu Bangkal
Perawat Pelaksana Lanjutan D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana Lanjutan D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana D3 Keperawatan Pustu Selunuk Pustu Selunuk
Perawat Pelaksana Lanjutan D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Nutrisionis Pelaksana LanjutanD3 Gizi Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana Lanjutan D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Bidan Pelaksana Lanjutan D3 Kebidanan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Bidan Pelaksana D3 Kebidanan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana Lanjutan D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana D3 Keperawatan Poskesdes Selunuk Pustu Selunuk
Bidan Pelaksana D3 Kebidanan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana Lanjutan D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Sanitarian Pelaksana D3 Kes Ling Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Nutrisionis Pelaksana D3 Gizi Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Bidan Pelaksana D3 Kebidanan Pustu Terawan Pustu Terawan
Perawat Pelaksana D3 Keperawatan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Bidan Pelaksana D3 Kebidanan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Bidan Pelaksana D3 Kebidanan Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Analis Pelaksana D3 Analis Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Pelaksana SPK Pustu Terawan Pustu Selunuk
Bidan Pelaksana PBB A Polindes Terawan Polindes Terawan
Bidan Pelaksana PBB C Puskesmas Terawan Poskesdes Bangkal
Bidan Pemula PBB A Polindes Lampasa Pustu Lanpasa
Perawat Pemula SPK Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Perawat Honorer
Bidan Honorer
Bidan Honorer
Perawat TKS
Bidan TKS
Bidan TKS Puskesmas Terawan
Cleaning Service SD Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan
Jaga Malam SD Puskesmas Terawan Puskesmas Terawan

Jumlah Seruyan Raya, 1 Februari 2014


1 Kepala UPTD Puskesmas Terawan
1 Kecamatan Seruyan Raya
1
13
9
2 dr. RUMONDANG SIAGIAN
1 NIP. 19790920 200802 2 001
1
0
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 1341/PKM-T/SPT-VII/2016

Dasar : 1. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 38 Tahun 2015 tentang Standar Biaya Tahun Anggaran 2016
: 2. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 31 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Perjalanan Dalam Negeri di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan dan Standar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Seruyan.

MENUGASKAN :

Kepada : NO. NAMA NIP PANGKAT/ GOL JABATAN

1 Adelina Kamila, Amd.Keb 19850427 200802 2 001 Penata Muda/IIIa Bidan Pelaksana
Lanjutan
2 Wiwiet Widiyanti, Amd.Keb 19890322 201001 2 001 Pengatur Tk.I/IId Bidan Pelaksana
3 Wita Setiawati, Amd.Keb 19890909 201101 2 016 Pengatur Tk.I/IId Bidan Pelaksana
4 Herda Susanti, Amd. Keb 01.2016.14 - Bidan Honorer

Untuk : Melaksanakan Pertemuan Rutin IBI Ranting IV, Bakti Sosial dan Pelayanan KB Gratis dalam Rangka
Memperingati HUT IBI ke 65 di Desa Sembuluh, Kec. Danau Sembuluh, Kab. Seruyan

Ketentuan : 1. Lama Perjalanan dinas PP 1 (satu) hari pada tanggal 28 Juli 2016
2. Melaporkan Kepada Pejabat ditempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada tanggal : 25 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kecamatan Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002

Tembusan disampaikan kepada :


1. Kepala Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan
2. Atasan langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas
3. Bendahara Pengeluaran Dinas / Badan / Kantor Satuan Kerja yang bersangkutan
4. Arsip
geri di
kungan

stinya.
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
Lembar Ke:
Kode No :
Nomor : 1342/PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Adelina Kamila, Amd.Keb / NIP. 19850427 200802 2 001
b. Wiwiet Widiyanti, Amd.Keb / NIP. 19890322201001 2 001
Iba Fawzi, AMG c Wita Setiawati, Amd.Keb / NIP. 19890909 201101 2 016
d Herda Susanti, Amd. Keb/ NIK.01.2016.14

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. Penata Muda/IIIa


6 tahun 1997 2. Pengatur Tk.I/IId
3 Pengatur Tk.I/IId
4 -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Bidan Pelaksana Lanjutan


2 Bidan Pelaksana
3 Bidan Pelaksana
4 Bidan Honorer

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

Melaksanakan Pertemuan Rutin IBI Ranting IV, Bakti Sosial dan Pelayanan KB Gratis
4. Maksud perjalanan dinas dalam Rangka Memperingati HUT IBI ke 65 di Desa Sembuluh, Kec. Danau
sembuluh, Kab. Seruyan

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum


6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. Desa Sembuluh
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 28 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 28 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 25 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kecamatan Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 1338/PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. -

b. Err:509
NIP. -
3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. -
6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan BINTEK Kader Promkes di UPTD Puskesmas Terawan

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum


6. a. Tempat berangkat a. Desa Selunuk
b. Tempat tujuan b. UPTD Puskesmas Terawan
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 27 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 24 Juli 2016

Kepala Desa Selunuk


UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
Kecamatan Seruyan Raya

Lembar Ke :
Kode
NomorNo :: /PKM-T/SPPD- I/2016
Nomor : 1331/PKM-T/SPPD-VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. -
Iba Fawzi, AMG b Err:509
NIP. -

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. -


6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan BINTEK Kader Promkes di UPTD Puskesmas Terawan

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum


6. a. Tempat berangkat a. Desa Bangkal
b. Tempat tujuan b. UPTD Puskesmas Terawan
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 27 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Bangkal
Pada Tanggal : 23 Juli 2016

Kepala Desa Bangkal,


UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
Kecamatan Seruyan Raya

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 1333/PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. -
Iba Fawzi, AMG b Err:509
NIP. -

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. -


6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan BINTEK Kader Promkes di UPTD Puskesmas Terawan

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum


6. a. Tempat berangkat a. Desa Terawan
b. Tempat tujuan b. UPTD Puskesmas Terawan
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 27 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Terawan
Pada Tanggal : 23 Juli 2016
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
Kepala Desa Terawan
Kecamatan Seruyan Raya

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. Err:509
Iba Fawzi, AMG b Err:509
NIP. Err:509

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. Err:509


6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas


Melaksanakan Penyuluhan tentang Bahaya Merokok di SMA PGRI
4. Maksud perjalanan dinas
SERUYAN RAYA
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. SMA PGRI SERUYAN RAYA
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 26 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
Kecamatan Seruyan Raya

SAPTO LEGOWO, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. Err:509
Iba Fawzi, AMG b Err:509
NIP. -

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. Err:509


6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Penyuluhan tentang Bahaya Merokok di SMK I BANGKAL

5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum


6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. SMK I BANGKAL
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 25 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 25 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : Wednesday, July 20, 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kecamatan Seruyan Raya
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SAPTO LEGOWO, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. Err:509
Iba Fawzi, AMG b Err:509
NIP. Err:509

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. Err:509


6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas


Melaksanakan Penyuluhan tentang Bahaya Merokok di SMP TUNAS
4. Maksud perjalanan dinas
AGRO
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. SMP TUNAS AGRO
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 27 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kecamatan Seruyan Raya
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SAPTO LEGOWO, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. Err:509
Iba Fawzi, AMG b Err:509
NIP. Err:509

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. Err:509


6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas


Melaksanakan Penyuluhan tentang Bahaya Merokok di SMK I DANAU
4. Maksud perjalanan dinas
SEMBULUH
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. SMKN- 1 Danau Sembuluh
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 27 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 27 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kecamatan Seruyan Raya
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com

SAPTO LEGOWO, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /PKM-T/SPPD- VII/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. Err:509
NIP. Err:509
Iba Fawzi, AMG b Err:509
NIP. Err:509

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. Err:509


6 tahun 1997 2. Err:509

b. Jabatan/Instansi b. 1. Err:509
2. Err:509

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas


Melaksanakan Penyuluhan tentang Bahaya Merokok di SMPN- 3 DANAU
4. Maksud perjalanan dinas
SEMBULUH
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. SMPN- 3 Danau Sembuluh
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Juli 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 26 Juli 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 20 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
Kecamatan Seruyan Raya

SAPTO LEGOWO, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 308/PKM-T/SPPD- II/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. 0
NIP. 0
Iba Fawzi, AMG b 0
NIP. -

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. 0


6 tahun 1997 2. -

b. Jabatan/Instansi b. 1. 0
2. 0

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas


Melaksanakan Penyuluhan tentang Napza dan Kesehatan Reproduksi di
4. Maksud perjalanan dinas
SMA PGRI Seruyan Raya
5. Alat angkut yang dipergunakan Angkutan Umum
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. SMA PGRI Seruyan Raya
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 24 Februari 2016
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 23 Februari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kecamatan Seruyan Raya

SAPTO LEGOWO, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 310/PKM-T/SPPD- II/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan


1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah Kepala UPTD Puskesmas Terawan
2. Nama/NIP. Pegawai yang diperintah a. 0
NIP. 0
Iba Fawzi, AMG b 0
NIP. 0

3. a. Pangkat/Golongan ruang menurut PP No. a. 1. 0


6 tahun 1997 2. 0

b. Jabatan/Instansi b. 1. 0
2. 0
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
Jl. Jend. Sudirman km 69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
Email: puskesmas_terawan@ymail.com
6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Terawan
b. Tempat tujuan b. SMPS-5 Best Agro International
7. a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 24 Februari 2016
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 24 Februari 2016
8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/Keterangan
9. Pembebanan mata anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan


b. Pasal Anggaran b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.53.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Seruyan Raya


Pada Tanggal : 23 Februari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kecamatan Seruyan Raya

SAPTO LEGOWO, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
SEHATAN MASYARAKAT
TERAWAN
69 Terawan, Seruyan Raya, Seruyan.
uskesmas_terawan@ymail.com

NTAH PERJALANAN DINAS

PTD Puskesmas Terawan

nakan Pertemuan Rutin IBI Ranting IV, Bakti Sosial dan Pelayanan KB Gratis
angka Memperingati HUT IBI ke 65 di Desa Sembuluh, Kec. Danau
h, Kab. Seruyan
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan
( Tempat Kedudukan )
Ke : Desa Sembuluh
Pada Tanggal : 28 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP.19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Desa Sembuluh Berangkat dari : Desa Sembuluh
Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 28 Juli 2016

Ketua IBI Kabupaten Seruyan Ketua IBI Kabupaten Seruyan

Hj. Isnaniah, Amd. Keb Hj. Isnaniah, Amd. Keb

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : 29 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM Sapto Legowo, SKM


NIP.19740803 199303 1 002 NIP.19740803 199303 1 002
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003
I. Berangkat dari : Desa Selunuk
( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Kepala Desa Selunuk


Kec. Seruyan Raya

II. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Desa Selunuk
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19740803 199303 1 002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Desa Selunuk Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Desa Selunuk Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Desa Bangkal


( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Kepala Desa Bangkal


Kec. Seruyan Raya

II. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Desa Bangkal
Pada Tanggal : 27 Juli 2016
Kepala UPTD Puskesmas Terawan Kepala UPTD Puskesmas Terawan
Kec. Seruyan Raya Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19740803 199303 1 002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Desa Bangkal Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Desa Bangkal Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Desa Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Kepala Desa Terawan


Kec. Seruyan Raya

II. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Desa Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016
Kepala UPTD Puskesmas Terawan Kepala UPTD Puskesmas Terawan
Kec. Seruyan Raya Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19740803 199303 1 002
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Desa Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Desa Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : SMA PGRI SERUYAN RAYA
Pada Tanggal : 26 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : SMA PGRI SERUYAN RAYA Berangkat dari : SMA PGRI SERUYAN RAYA
Pada Tanggal : 26 Juli 2016 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 26 Juli 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : SMK I BANGKAL
Pada Tanggal : 25 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : SMK I BANGKAL Berangkat dari : SMK I BANGKAL
Pada Tanggal : 25 Juli 2016 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 25 Juli 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 26 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : SMP TUNAS AGRO
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : SMP TUNAS AGRO Berangkat dari : SMP TUNAS AGRO
Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : Thursday, July 28, 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan
Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : SMKN- 1 Danau Sembuluh
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : SMKN- 1 Danau Sembuluh Berangkat dari : SMKN- 1 Danau Sembuluh
Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 28 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan
Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : SMPN- 3 Danau Sembuluh
Pada Tanggal : 26 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : SMPN- 3 Danau Sembuluh Berangkat dari : SMPN- 3 Danau Sembuluh
Pada Tanggal : 26 Juli 2016 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 26 Juli 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan
Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes
NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : UPTD Puskesmas Terawan Berangkat dari : UPTD Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 27 Juli 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 27 Juli 2016 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : 1.
Pada Tanggal : Saturday, December 30, 1899

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : 1. Berangkat dari : 1.
Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : 30 Desember 1899

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : 30 Desember 1899 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran
Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa
Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003

I. Berangkat dari : Puskesmas Terawan


( Tempat Kedudukan )
Ke : Err:509
Pada Tanggal : Err:509

Kepala UPTD Puskesmas Terawan


Kec. Seruyan Raya

Sapto Legowo, SKM


NIP. 19740803 199303 1 002
II. Tiba di : Err:509 Berangkat dari : Err:509
Pada Tanggal : Err:509 Ke : Puskesmas Terawan
Pada Tanggal : Err:509
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Terawan Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa


Pada Tanggal : Err:509 Perjalanan diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan Jabatan/Dinas waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Terawan Pengguna Anggaran


Kec. Seruyan Raya Dinas Kesehatan Kab.Seruyan

Sapto Legowo, SKM Mahdiniansyah,SKM M. Kes


NIP. 19740803 199303 1 002 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan lain-lain

VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang mengeluarkan Surat Perintah
Perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal/ tiba serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara
Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. Lampiran VI (2 dari 4)
Surat Keputusan Menteri Keuangan tanggal 03 Januari 2003 Nomor : 7 / KMK. 02 / 2003