ANAMNESIS

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre Completo: ...................................................................................................................................
- Fecha de Nacimiento: ...............................................................................................................................
- Lugar: ........................................................................................................................................................
- Edad: .........................................................................................................................................................
- Domicilio: .................................................................................................................................................
- Fono: .........................................................................................................................................................
-
Establecimiento: ........................................................................................................................................
- Curso: ........................................................................................................................................................
- Persona responsable del niño: ...................................................................................................................
- Datos proporcionados por: ........................................................................................................................
- Relación con el menor: .............................................................................................................................
- Derivado por: ............................................................................................................................................
- Motivo de
Consulta: ..................................................................................................................................
- Diagnostico previo: ...................................................................................................................................
- Nombre del Entrevistador: ........................................................................................................................
- Fecha de Consulta: ....................................................................................................................................
- Observaciones: ..........................................................................................................................................
ANTECEDENTES PRE Y PERI NATALES
- Otros embarazos: Sí................... No...................
- Calidad de los embarazos anteriores: ........................................................................................................
- Edad de los padres al momento de la fecundación: Padre.................... Madre.................
- Embarazo planificado: Sí................ No....................
- Reacción al saberlo: ..................................................................................................................................
- Síntomas de perdida: .................................................................................................................................
- Métodos Anticonceptivos: ........................................................................................................................
- Control Médico: ........................................................................................................................................
- Alimentación: Buena................... Mala..................

1
- Drogas: ........................................................ Alcohol: .......................................................
- Tabaco....................
- Mes hasta que tuvo relaciones sexuales: ...................................................................................................
- Contó con el apoyo de la pareja: Sí..................... No......................
- Tipo de trabajo o actividad durante el embarazo: .....................................................................................
- Complicaciones en el embarazo: ..............................................................................................................
- Enfermedades en el embarazo: .................................................................................................................
-
¿Cuáles? : ...................................................................................................................................................
-
Consecuencias: ..........................................................................................................................................
- Medicamentos tomados en el embarazo: ..................................................................................................
-
Motivo: ......................................................................................................................................................
- Lugar del Parto: ........................................................................................................................................
- Atendida por: ............................................................................................................................................
- Complicaciones de la madre: ....................................................................................................................
- Duración del parto: ...................................................................................................................................
- Quienes estuvieron en el parto: .................................................................................................................
- Rompimiento de
membranas? : .................................................................................................................
- Tipo de parto: Prematuro................... Termino....................
Espontaneo................. Inducido...................
Vaginal....................... Cesárea.....................
- Motivo de la cesárea: ................................................................................................................................
- Sufrimiento fetal: .................. Fórceps...................
Circular al cuello..............
Asfixia.......................
- Posición del niño al nacer: Podalica..............
Cefálica...............
De pie.................

2
- La guagua lloró o le pegaron: ...................................................................................................................
- Vio al niño luego que nació: .....................................................................................................................
- Permanencia en el hospital: ......................................................................................................................

CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO

- Peso: ..........................................................................................................................................................
- Talla: .........................................................................................................................................................
- APGAR: ....................................................................................................................................................
- Patología del recién nacido: ................ Hemorragia..................... Metabólica...................
Infección........................ Neurológica..................
Congénita.......................
-
Otras: ..........................................................................................................................................................
- Complicación durante las primeras 48
hrs. : ..............................................................................................
- Algún tipo de tratamiento: ........................................................................................................................
Incubadora................................
Otros..............................................................................................................
- Después de cuanto tiempo lo vio: .............................................................................................................
- Vacunas: ....................................................................................................................................................

ALIMENTACION
- Dificultad para succionar: .........................................................................................................................
- Tipo de lactancia: Materna..................... Suplemento.....................
- Edad de las primeras
comidas: ..................................................................................................................

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

- Edad que afirmó la cabeza: .......................................................................................................................
- Edad que se
sentó: ....................................................................................................................................

3
- Primeros gateos: ........................................................................................................................................
- Cuando comenzó a caminar: .....................................................................................................................
- Reacción frente a sonidos fuertes: ............................................................................................................
- Seguía objetos con la mirada: ...................................................................................................................
- Presentó dificultad para: Caminar........... Saltar...........
Correr............... Equilibrio............
- Otros: ........................................................................................................................................................
- Presentó: Tropiezos constantes.......................
Movimientos bruscos......................
- Control de esfínteres: Vesical diurno..................... Vesical nocturno....................
Anal diurno......................... Anal nocturno........................
- Presenta actualmente dificultades: ............................................................................................................
- Movimientos automáticos: Balanceos..................... Tics.......................
- Otros: ........................................................................................................................................................
- Malformaciones: Pie plano.................. Articulaciones......................
- Otros: ........................................................................................................................................................
- Comenzó a comer
solo: .............................................................................................................................
- Les es permitido realizar ciertas actividades (pintar con témperas): ........................................................
- Ha presentado alguna dificultad para: Recortar con tijeras................ Usar lápices................
Abrocharse................. Desabrocharse.............
Construir objetos................
- Desde cuando: ...........................................................................................................................................
- Fue algún Jardín Infantil: ..........................................................................................................................
- Como fue la relación con la profesora: .....................................................................................................

LATERALIDAD
- Zurdo...................... Diestro................... Ambidiestro......................
- Lateralidad cruzada: ..................................................................................................................................

4
DESARROLLO DEL LENGUAJE
- Primeros balbuceos:
- Primeras palabras:
- Primeras frases: .........................................................................................................................................
- Hablar comprendido: ................................................................................................................................
- Problemas de articulación: ........................................................................................................................
- Problemas para
escribir: ............................................................................................................................
- Cuales: ......................................................................................................................................................
- Repitió algún curso: ..................................................................................................................................

PERSONALIDAD DEL NIÑO

- Agresivo................ Afectuoso................ Hiperactivo................ Apático..................
Muy pasivo........... Susceptible............... Respetuoso................ Ordenado...............
Desordenado.......... Cooperador.............. Alegre........................ Tímido...................
Inestable................ Distraído.................. Grosero...................... Amistoso................
Contestador........... Independiente.......... Mimado.................... Atento....................
Indiferente............. Cortés...................... Sumiso...................... Pelador.................
- Miente (fanfarronea): ................................................................................................................................
- Roba: Sí.................... No................
- Fobias: .......................................................................................................................................................
- Reacción ante la fobia: ..............................................................................................................................
- Edad de aparición: ....................................................................................................................................

CARACTERISTICAS DEL SUEÑO

- Características del sueño: ..........................................................................................................................
- Ritual para dormir: Sí................. No.......................
- Cual: ..........................................................................................................................................................
- Duerme solo: Sí.................. No.................
- Con quien: .................................................................................................................................................
- Se despierta en la noche: Sí................... No..................

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- Que tan seguido: .......................................................................................................................................

ANTECEDENTES MORBIDOS
- Viruela.................. Fiebres altas................ Sarampión.................. Rubéola...............
Escarlatina............. Meningitis................... Epilepsia.................... Parotiditis...........
Poliomielitis........... Tifoideas..................... Convulsiones............. Parálisis..............
Asfixia................... Peste cristal................. Peste cacheta.............. Cólera.................
- Otros: ........................................................................................................................................................
- Trastornos alimenticios: ............................................................................................................................
- Trastornos respiratorios: ...........................................................................................................................
- Alergias: ....................................................................................................................................................
- Hospitalizaciones: .....................................................................................................................................
- Toma medicamentos: ................................................................................................................................
- Vacunas al día: Sí................. No................
- Cuales faltan: ............................................................................................................................................
-
Complicaciones: ........................................................................................................................................
- Algún familiar con estas enfermedades: Sí................ No...................
- Quien – Que: .............................................................................................................................................
- Otros: ........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

ENFERMEDADES SENSORIALES
- Visión: ......................................................................................................................................................
- Audición.....................................................................................................................................................
- Olfato.........................................................................................................................................................
- Tacto..........................................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE COMPORTAMIENTO
- Reacción frente a situaciones
frustrantes: ..................................................................................................

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- Tipo de relación con los padres: ...............................................................................................................
- Tipo de relación con los hermanos: ..........................................................................................................
- Tipo de relación con sus pares: .................................................................................................................
- Intereses escolares: ...................................................................................................................................
- Intereses en el hogar: ................................................................................................................................
- Actitud con sus juegos: .............................................................................................................................
- Uso de materiales para jugar: ...................................................................................................................
- A que juega: ..............................................................................................................................................
- Otros: ........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES
- Grupo familiar:
Nombre Edad Ocupación Parentesco
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
- Observaciones: ..........................................................................................................................................
- Total de personas: ........................ Adultos: ...................... Niños: ....................
- Lugar que ocupa el niño entre los hermanos: ...........................................................................................
- Quién crió al niño: ....................................................................................................................................

VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR

- Tipo de vivienda: C asa................ Mediagua.................. Departamento................

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- Otro (cual): ................................................................................................................................................
- Nº de Habitaciones: ............................. Nº de personas por cama: ............................
- Tenencia: Propietario.............. Cedida................. Arrendatarios...............
Allegados............... Usufructuarios....................
- Otro (cual): ................................................................................................................................................

SERVICIOS PUBLICOS
- Agua potable: ..................... Alcantarillado: ................... Gas: .....................
- Electricidad: ...................... Telefono: ....................... Sacado de basura: ...................
- Electrodomésticos: ....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

SITUACION FAMILIAR
- Normalmente constituido: Sí.................. No.........................
- Padres separados: Sí................. No.......................
- Madre - Padre solteros: .............................................................................................................................
- Viuda(o): ...................................................................................................................................................
- Unión libre: Sí................. No.................
- Vive con familiares: Sí................ No................
- Cual: ..........................................................................................................................................................
- Otra situación: ...........................................................................................................................................
- Observaciones: ..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES

- Alcoholismo: .............................................................................................................................................
-
Drogadicción: ............................................................................................................................................
- Epilepsia: ..................................................................................................................................................
- Tabaquismo: ..............................................................................................................................................
- Enfer. Neuropsiquiatricas: ........................................................................................................................

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- Enfer. Venéreas: ........................................................................................................................................
- Dificultades del aprendizaje: ....................................................................................................................
-Torpeza motora: .........................................................................................................................................
- Discapacidad: ............................................................................................................................................
- Trastornos de comunicación: ....................................................................................................................
- Trastornos de audición: .............................................................................................................................
- Otros: ........................................................................................................................................................
- Hospitalización y/o tratamientos: .............................................................................................................