ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre:

Lugar y Fecha de Nacimiento:

Sexo:

Grado de instrucción:

Estado civil:

Domicilio:

Informante:

Examinador:

Edad:

Ocupación:

Teléfono:

Derivado por:

Fecha:

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultad presenta Ud.? Según usted ¿Cuál es la causa del problema? ¿Ha
visitado algún profesional, quién? ¿Le ha dado algún diagnóstico? ¿De qué manera
ha intentado solucionar este problema? ¿Ha recibido algún tratamiento? ¿Cuánto
tiempo?

¿En qué instituciones? ¿Cómo le ha ido con el tratamiento? ¿Cómo se siente frente
al problema?

III. PROBLEMA ACTUAL

¿Cómo se presento esta dificultad? ¿Qué siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo la detecto?

¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema? ¿Cómo ha

evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Qué cambios se notaron
primeramente? ¿Ocurrieron súbita o gradualmente? ¿Iba todo bien hasta ese
momento?

¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas? ¿Ha habido pérdida de

interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia, delusiones o
alucinaciones?

¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante? ¿Ha huido del hogar? ¿Se ha visto
envuelto en algún lío con otras personas? ¿Ha amenazado o intentado suicidarse o
quitar la vida a otras personas? ¿Ha perdido el empleo o dejado su trabajo? ¿Ha
tenido desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga,
preocupación exagerada por su salud, mal humor, etc.? ¿Cómo se ha visto afectado?

IV. HISTORIA PERSONAL

Pre natal: ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado? ¿Qué tipo de atención
recibió? Médico, Partera, Otros
Enfermedades, dificultades y/o accidentes durante el embarazo: Vómitos, Nauseas,
Mareos, Desmayos, Convulsiones, hemorragias, Hinchazón de manos y pies,
Aumentó o bajó demasiado de peso, Accidentes, caídas, golpes durante el
embarazo, Intoxicaciones, Tomó medicamentos durante el embarazo, Tuvo
operaciones; Le aplicaron inyecciones, Recibió transfusiones de sangre, Alcohol,
Cigarrillos, Drogas. Fue deseado: por la madre, por el padre, ambos. Estado de
ánimo recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia, Cansada, Otros:
Ha tenido abortos: Espontaneo, Provocado.

Perinatal: El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros:

Tiempo que duro el embarazo. Parto: Normal, Cesárea, Con Desgarramiento,

Inducido, ¿Por qué?
¿Se utilizo anestesia?
¿Local, General? Uso de instrumentos. Fórceps, Vacum, ¿por qué?
Peso y altura:
¿Lloró al nacer?
Coloración
¿Por cuánto tiempo?
¿Necesito reanimación con oxigeno?
Incubadora
¿Tuvo convulsiones?
Edad al nacer el niño del: Padre: Madre:

Posnatal: Desarrollo motor- A qué edad sostuvo su cabeza

Se sentó solo

Gateo

Se paró
Camino

Corrió

Le salió los dientes:

Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO Presencia de movimientos automáticos:

balancearse, otros:

movimientos agitados: sacude los brazos, estruja

las manos, ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?

Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre
un pie.

Dominancia lateral. Derecha / Izquierda.

Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo

Primeras palabras

¿Cuáles?

hablando,

gritos,

¿De qué manera se hace entender su hijo: gestos,

llevando
de

¿Con qué frecuencia utiliza el habla?

la

balbuceando,

otros:

mano,

Dificultades para pronunciar:

omisión, sustitución, distorsión de fonemas. ¿Cómo es su pronunciación, se

entiende,

articulación trabada? Describir:

¿Cuántas palabras decía al año?

¿Cuántas palabras decía al año seis meses?

¿Cuántas palabras decía a los dos años?

¿Cuándo comenzó a utilizar

frases de 2 palabras?

de tres?

Reacción cuando se le llama por su nombre

¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO

¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO

¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO

¿Responde cuando se le habla? SI / NO. Habla demasiado: rápido, lento, normal.
¿Su voz es normal, alterada?

¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

¿Usó biberón? SI / NO ¿Consume alimentos líquidos, pastosos, sólidos? ¿Come

bien?

¿Qué come con más frecuencia?

Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios

cerrados o abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u

odontológico? Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO. Dificultad

para

respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma,

etc.)

Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración

Tuvo dificultades para mamar SI / NO Se le quito el pecho bruscamente SI /

NO. Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos

Come solo SI / NO. ¿Cuántas comidas recibe al día?

Alergias alimentarias SI / NO. SI / NO. ¿Cuáles?

Tiene apetito SI / NO.

Mastica SI / NO.

Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo

Manera en que se condujo

Edad de control urinario: Diurno

Nocturno

Reacción del niño

¿Su hijo pide cuando quiere

hacer sus necesidades? SI / NO. ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Sí requiere ayuda-

¿Cómo?

el control de esfínteres

Sueños: Duración

Temores nocturnos

Creencias de los padres sobre

¿Cuándo su hijo estaba dormido: ¿habla, grita, se mueve, transpira camina?

Adolescencia: ¿Sientes que tus padres te comprenden? Sientes que tus padres en tu

hogar te quieren? ¿Qué cosas cambiarías de ti? ¿Te agrada reunirte con personas?
¿Misma edad? ¿Mayores que tú? ¿Menores que tú? ¿Haces amigos con facilidad?
Cómo te consideras: ¿tímido, divertido, irritante, agresivo, Complaciente? ¿Has
tenido deseo de irte de tu casa? ¿Cómo te llevas con Amigos? ¿Amigas? ¿Te sientes
capaz de solucionarlos problemas principales de tu vida? ¿Te cuesta recuperarte
después de haber sufrido algún problema? ¿Te consideras físicamente simpático
(a) como los demás? ¿Porqué?

V. HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre: ____________________________ ¿Vive su padre? _______ Si la respuesta

es afirmativa. ¿Cuántos años tiene? _____________ ¿Está sano? __________ ¿En qué
trabaja? __________________________________ ¿Qué carácter tiene? ___________________________
¿Bebe mucho? _________ Si la respuesta es negativa __________ ¿A qué edad murió?
_______________ ¿De qué? ____________________________________ ¿Qué enfermedades tuvo
antes? _______________________________ ¿Qué carácter tenía? _______________________________
¿Bebedor? __________________________________________________________________________________

Nombre de la madre: ____________________________ ¿Vive su madre? ____________ Si la

respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene? ___________________ ¿Está sana? ________
¿En qué trabaja? ______________________________________ ¿Qué carácter tiene?
______________________________________ ¿Bebe mucho? _______________ Si la respuesta es
negativa ___________ ¿A qué edad murió? __________________ ¿De qué? ___________________
______________ ¿Qué enfermedades tuvo antes? __________________________________________
¿Qué carácter tenía? ______________________________________________________________________
¿Bebedora? ________________________________________________________________________________

¿Tiene Ud. hermanos? ______________ En caso afirmativo interrogar por cada uno de
ellos cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos.
Nombre del hermano: ____________________________ ¿Vive su hermano? ____________ Si la
respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene? ___________________ ¿Está sano? ________
¿En qué trabaja? ______________________________________ ¿Qué carácter tiene? ____________
___________________________ ¿Bebe mucho? _______________ Si la respuesta es negativa
___________ ¿A qué edad murió? __________________ ¿De qué? ______________________________
____________________________ ¿Qué enfermedades tuvo antes? ____________________________
_______________________ ¿Qué carácter tenía? _______________________________________________
¿Bebedor? __________________________________________________________________________________

Nombre del hermano: ____________________________ ¿Vive su hermano? ____________ Si la

respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene? ___________________ ¿Está sano? ________
¿En qué trabaja? ______________________________________ ¿Qué carácter tiene? ____________
___________________________ ¿Bebe mucho? _______________ Si la respuesta es negativa
___________ ¿A qué edad murió? __________________ ¿De qué? ______________________________
____________________________ ¿Qué enfermedades tuvo antes? ____________________________
_______________________ ¿Qué carácter tenía? _______________________________________________
¿Bebedor? __________________________________________________________________________________

Nombre del hermano: ____________________________ ¿Vive su hermano? ____________ Si la

respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene? ___________________ ¿Está sano? ________
¿En qué trabaja? ______________________________________ ¿Qué carácter tiene? ____________
___________________________ ¿Bebe mucho? _______________ Si la respuesta es negativa
___________ ¿A qué edad murió? __________________ ¿De qué? ______________________________
____________________________ ¿Qué enfermedades tuvo antes? ____________________________
_______________________ ¿Qué carácter tenía? _______________________________________________
¿Bebedor? __________________________________________________________________________________

¿Ha habido enfermos mentales en su familia?

_______________________________________________________________________________________________
¿Tíos, primos, etc.? _________________________________________________________________________
¿Suicidas? ___________________________________________________________________________________
¿Personas "raras"? _________________________________________________________________________
¿Ha vivido siempre con sus padres? ______________ Si la respuesta es negativa: ¿Por
qué? ___________________________________________________________ ¿Cómo ha sido Ud.
criado? _______________________________________________________ ¿Engreído o educado
severamente? ___________________________________________________ ¿Ha sido castigado?
________________________________________________ ¿Mucho? ___________________________________
¿Por qué? ______________________________________________________________ ¿Por quién? _____
_______________________________________________ ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos?
_________________________________________________________________ ¿Quién lo engreía más?
_____________________________________________ ¿A quién quería más? ________________________
_______________________________ ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ________________
_______________________________________________________________________________________________
¿A cuál prefería, por qué? _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llevaban sus padres? ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VI. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio? ________________________________________________ ¿Alteraciones
de conducta? __________________________________________________________ Tiene dificultades
con la maestra? _________________________________________________________ ¿Compañeros?
_________________________________________________ ¿Dificultades de aprendizaje? ___________
___________________________________________________ ¿Es surdo? _________ ¿Diestro? __________
¿Conducta en el salón de clase? ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿En el recreo? ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Ha repetido algún año? _____________ ¿Cuál? _______________________ ¿Tiene dificultades
en algún curso? _____________ ¿Cuál? ____________________________________ ¿Tiene muchos
amigos? ____________ Qué grado de instrucción ha terminado: Primaria _______ ,
Secundaria __________ , Superior __________________________.

¿Abandono el colegio? ________________ ¿Volvió a retomar? ______________________________

¿Qué aspiraciones tiene? __________________________________________________________________
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar del hijo.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VII. TRABAJO
¿Cuál fue su primer trabajo? ______________________________________________________________
¿Le gustaba? ____________________ ¿Por qué lo eligió? ______________________________________
¿Cuánto tiempo estuvo en él? ________________________________________ ¿Por qué lo
abandono? _________________________________ Averígüese lo mismo de las sucesivas
ocupaciones del paciente hasta la actualidad. Investíguese las condiciones de
trabajo.

¿Cuál fue su segundo trabajo? ____________________________________________________________

¿Le gustaba? ____________________ ¿Por qué lo eligió? ______________________________________
¿Cuánto tiempo estuvo en él? ________________________________________ ¿Por qué lo
abandono? ________________________________________________________________

¿Cuál fue su tercer trabajo? ____________________________________________________________

¿Le gustaba? ____________________ ¿Por qué lo eligió? ______________________________________
¿Cuánto tiempo estuvo en él? ________________________________________ ¿Por qué lo
abandono? ________________________________________________________________

¿Le gusta su trabajo actual? _______________ ¿Por qué? ____________________________________

___________________________________________________________________ ¿Esta Ud. contento con
él? ______________ ¿Por qué? _________________________________________________________________
¿Cuáles son sus aspiraciones? ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ____________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo reacciono ante ello? _______________________________________________________________
¿Qué accidentes tuvo? __________________________________________________________ ¿Con que
frecuencia? _____________________________________________________ ¿Tuvo caídas? ___________
____________________________________ ¿Roturas de cabeza? ___________________________________
¿Cómo reacciono ante ello? _______________________________________________________________
¿Estrés psicológico? __________________________________________ ¿Ha tenido enfermedades
contagiosas? _______________________________________________ ¿En la familia? _______________
¿Alguna operación? ________________ ¿Cuál? _______________________________________________

IX. VIDA SEXUAL

En hombres: ¿Ha sido/ Es Ud. muy mujeriego? ________________________ ¿Cuándo tuvo
Ud. los primeros conocimientos sexuales? _____________________ ¿A qué edad comenzó
a masturbarse? ____________________ ¿Se masturba todavía algunas veces? ______________
¿Fue su primera relación sexual con un hombre o con una mujer? ____________________
¿Había tenido Ud. prácticas sexuales con hombres? _______________________ ¿Las ha
tenido Ud. después? ________________________________________________________________________
¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual? _____________________ ¿Con quién fue?
__________________________ ¿Cómo fue? _______________________________________________________
¿Cómo le pareció? __________________________________________ ¿Cómo ha continuado Ud.
sus prácticas sexuales? ______________________________________________ ¿Cómo son ellas en
la actualidad? _____________________________________________________ ¿Es Ud. muy excitable
sexualmente? __________________ ¿Cada cuánto tiempo tiene Ud. relaciones sexuales?
¿Cómo se siente Ud. después de cada relación sexual? _________________________________
¿Ha sido muy "enamoradizo"? ____________________________________________________ ¿Cuál
ha sido su primer amor? ________________________________________ ¿Por qué se enamoró?
____________________________________________________ ¿Cuánto tiempo duro ese episodio?
_____________________ ¿Hasta dónde llegaron en sus relaciones? __________________________
________________________________________ ¿Por qué y cómo terminaron? ____________________
_____________________________________ Matrimonio_______________. ¿Cómo conoció a la
mujer que fue su esposa? __________________________________________________________________
__________________________________________________ ¿Por qué le gusto? _______________________
¿Cuánto tiempo la enamoro? _________________________________________ ¿Por qué se casó?
___________________________________________ ¿Se pelea Ud. mucho con su esposa? __________
__________________________________________ ¿Tiene Ud. hijos? _________ Si no, ¿Por qué?
__________________________________________ ¿Medidas anticonceptivas? _____________________
¿Cuáles? _______________________________________________________________ ¿Cómo se entiende
Ud. sexualmente con su esposa? _____________________________________________ ¿Frigidez?
_____________________________________________ ¿Falta de satisfacción sexual? _______________
¿Variantes sexuales? ______________________________________________ ¿Tiene Ud. aventuras
fueras del matrimonio? _____________________________ ¿Por qué? __________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Qué piensa Ud. de las mujeres? __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

En las mujeres: ¿Cuándo tuvo Ud. los primeros conocimientos sexuales?

______________ ¿A qué edad comenzó a menstruar? __________________________ ¿Estaba
Ud. preparada o se asustó cuando se le presento por primera vez? ___________________
¿Cómo ha sido su menstruación? _________________________________ ¿Se ha masturbado?
_______________________ ¿Se masturba todavía algunas veces? _____________________________
¿Cuál ha sido su primer amor? ____________________________________________________________
¿Ha tenido muchos enamorados? _____________________________________________ ¿Siempre
los ha tenido? ____________________________________ ¿Cuándo tuvo el primero? ____________
______________________________________ Si es soltera ¿Tiene Ud. enamorado ahora? _______
_____________________________ ¿Ha tenido relaciones sexuales? _____________________________
¿Cuándo tuvo Ud. esa primera relación sexual? _________________________________________
¿Con quién fue? _________________________________________ ¿Cómo fue? _____________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo le pareció? __________________________________________________________________________
¿Cómo ha continuado Ud. sus prácticas sexuales? ______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Cómo son ellas en la actualidad? ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

¿Es Ud. muy excitable sexualmente? ______________________ ¿Cada cuánto tiempo tiene
Ud. relaciones sexuales? _______________________________________________________ ¿Cómo se
siente Ud. después de cada relación sexual? _____________________________________________
¿Ha sido muy "enamoradiza"? ______________________________________________Matrimonio.
__________________ ¿Cómo conoció a su esposo? ____________________________________________
______________________________________________ ¿Por qué le gustó? ___________________________
¿Cuánto tiempo lo enamoro? ______________________________________________________________
¿Por qué se casó? ___________________________________________________________________________
¿Cómo le impresiono su noche de bodas? ________________________________________________
¿Se pelea Ud. mucho con su esposo? _____________________________________________________
¿Tiene Ud. hijos? __________ Si no, ¿Por qué? ___________________________________ ¿Medidas
anticonceptivas? _____________________________________ ¿Cuáles? ___________________________
¿No ha pensado que podría ser más feliz con otro hombre? ___________________________
__________________________ ¿No lo ha intentado? ____________________________________________
¿Qué piensa Ud. de los hombres? _________________________________________________________

X. HABITOS E INTERESES
¿Qué hace Ud. cuando no trabaja? _____________________________________ Si no hace nada
¿Por qué? ________________________________________________________ ¿En que ocupa sus días
libres? ______________________________________ ¿Tiene Ud. amigos? _________________________
¿íntimos? ________________ ¿Qué hace en compañía de ellos? ____________________________
Si no los tiene ¿Por qué? __________________________________________________________________
¿Es Ud. religioso? _______________________________ ¿Bebe Ud. mucho? _____________________
¿Bebidas en las comidas? ______________________________________________________ ¿Fuera de
ellas? _______________________ ¿En fiestas? ____________________________________ ¿A menudo?
___________________________________ ¿Le causa daño? ________________________________________
¿Fuma mucho? _________________________________ ¿Otras drogas? __________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Qué opinan tus padres o familia de las actividades que realiza? ______________________
_______________________________________________________________________________________________

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

¿Con quién vive Ud.? __________________________________________ Si el paciente es soltero:
¿Vive con sus padres? _______________________________ En caso negativo ¿Por qué? ______
_______________________________________________________________________________________________
¿Con quién vive? _____________________________________________________ ¿Por qué? __________
______________________________________________ Si es casado ¿Vive con sus padres? _________
¿Con la familia de su esposa? ______________________________ ¿Por qué? ___________________
¿Con que otras personas vive? ____________________________________________________________
¿Por qué? ___________________________________________________________________________________
¿Vive Ud. tranquilo en su casa? ___________________________________________________________
¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia? ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________
¿Qué hacen sus hijos? ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

¿Casa? _________________ ¿Departamento? _________________ ¿Cuarto? ______________________
Alquilada _________ Propia ______________ Otros __________ ¿Cuál? __________________________
Adobe ________________ Material noble _____________________ Otros ____________ ¿Cuál? ____
_____________________________________ Número de habitaciones _____________ , Número de
dormitorios ________, Número de miembros de la familia__________, ¿Con qué
servicios básicos cuenta?: Agua _________, Desagüe ___________, Luz__________, Teléfono
_________. Servicios higiénicos: Wáter __________, Silo ____________, Otros ________________,
¿Animales domésticos? ________ ¿Cuál/es? _______________________________________________
¿Se siente cómodo en su casa? ____________________________________________________________
¿Qué piensa de su hogar y su familia? ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Observaciones _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.

XIII. CONCLUSIONES
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________