ANAMNESIS

I. Antecedentes personales:

Nombre: ________________________________________________________________.
Fecha: _________________________________ N° de ficha:_______________________.
Fecha de nacimiento: _____________________. Edad:___________________________.
Domicilio: _______________________________________________________________.
Lateralidad: _______________________
Escolaridad: ______________________________________________________________.
Profesión u ocupación: _____________________________________________________.
Estado civil: ______________________________________________________________.
Con quien Vive o redes de apoyo: ____________________________________________.
________________________________________________________________________.
Motivo de consulta: _______________________________________________________
________________________________________________________________________.
Historia del problema(como y cuando aparecieron sus síntomas; y como ha sido su
evolución): _______________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Antecedentes mórbidos familiares: ___________________________________________
________________________________________________________________________.
Ayudas técnicas:
Sí.
No.
Cuales:
Lentes.
Audífonos (on --‐ off).
Prótesis dentaria (móvil --‐ajustada).
Uso de bastón.
Andador.
Silla de ruedas
II. Antecedentes médicos:
Diagnóstico clínico: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Enfermedades asociadas o pre--‐mórbidas:____________________________________
_______________________________________________________________________.
Medicamentos: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Ha sufrido caídas recientes: ________________________________________________
_______________________________________________________________________.

Presenta trastornos motores: _______________________________________________

_______________________________________________________________________.

III. Antecedentes de comunicación:

Presenta dificultades para comunicarse:
Sí.
No.
¿Cuáles?_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
¿Hace cuánto tiempo?______________________________________________________
_________________________________________________________________________.
¿Cuándo Siente estas dificultades?
Para iniciar la conversación.
Durante todo El día.
¿Siente que los demás le entiende cuando habla?
Sí.
No.
¿Qué hace para que le entiendan?_____________________________________________
_________________________________________________________________________.
¿Han ido aumentando o disminuyendo con el tiempo?_____________________________
_________________________________________________________________________.
¿Ha asistido a terapia fonoaudiológica previamente? ______________________________
_________________________________________________________________________.
 COGNICIÓN

¿Se olvida constantemente de las cosas?

_________________________________________________________________________.

¿Pierde los objetos que tenía consigo de manera frecuente?

_________________________________________________________________________.

¿Se siente desorientado o no sabe cómo llegar a lugares que usted frecuentaba?
_________________________________________________________________________.

¿Siente que se distrae con facilidad?

_________________________________________________________________________.

Por parte de los familiares ¿ siente que han aparecido conductas extrañas o inadecuadas?
¿Cuáles?
________________________________________________________________________.

¿Tiene dificultades para resolver problemas que aparecen de manera improvista?

________________________________________________________________________.

¿Tiene dificultad para planificar tales como un almuerzo o llevar las cuentas?
________________________________________________________________________.

¿Tiene dificultades para vestirse?

_______________________________________________________________________.

¿Actualmente maneja su dinero?

_______________________________________________________________________.

¿Sale de compras?
_______________________________________________________________________.

¿Es capaz de viajar en algún transporte público?

_______________________________________________________________________.

¿Es capaz de manejar su medicina?

_______________________________________________________________________.
 DEGLUCIÓN

¿Siente que tiene problemas al comer? ¿Cuáles?

________________________________________________________________________.

¿Qué tipos de consistencias consume? ________________________________________.

¿Con que tipo de comidas presenta mayor dificultad?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

¿Se trapica constantemente?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.

¿Se alimenta de manera independiente o necesita de apoyo. Sí__ No__

¿En qué posición se alimenta? ______________________________________________.

¿qué utensilios utiliza para alimentarse?

_______________________________________________________________________.

¿Siente que ha perdido peso durante este tiempo?

_______________________________________________________________________.

¿Presencia de Neumonías frecuentes? Sí__ No__

Observación:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________