TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

REFERAT

GENERAL ANESTHESIA DENGAN INTUBASI ENDOTRACHEAL

PENYUSUN
Aulia Rahman, S. Ked; J510195031
Resi Asadillah Majid, S. Ked; J510185067

PEMBIMBING
dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC
dr. Ricka Lesmana Sp. An
dr. Febrian Dwi Cahyo Sp. An M.kes

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
JUNI 2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

REFERAT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : GENERAL ANESTHESIA DENGAN INTUBASI

ENDOTRACHEAL
Penyusun : Aulia Rahman, S. Ked; J510195031
Resi Asadillah Majid, S. Ked; J510185067
Pembimbing : dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC

Surakarta, 17 Juni 2019

Penyusun Penyusun

Aulia Rahman, S. Ked Resi Asadillah Majid, S. Ked

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

ii
 GENERAL ANESTHESIA DENGAN INTUBASI ENDOTRACHEAL
Aulia Rahman, Resi Asadillah Majid
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Bagian Ilmu Anestesi dan Reanimasi, RS PKU Muhammadiyah Surakarta

ABSTRACT
Anaesthesia is used to stop you from feeling pain during surgical or diagnostic
procedures. It does this by blocking the pain signals that pass along nerves to brain. General
anesthetics is essential for some operations. The patient will be asleep and feel nothing
throghout the procedure. Before the operations start, anaesthetic drugs are injected into vein
or given to the patient as anaesthetic gases that patient breath into his lungs. The drugs ore
gases are carried to the brain in patient bloodstream, where they lead to the state of
anaesthesia (become unconscious). As the anaesthetic drug/gases wear off, your
consciousness and sensations will gradually return. General anesthetics are characterized
by relaxation, pain free and relaxation of skeletal muscles. The act of tracheal intubation is
one of the inhalation general anesthesia techniques. Intubation is inserting a tube into the
body cavity through the mouth or nose. Intubation is divided into 2 namely orotracheal
(endotracheal) intubation and nasotracheal intubation. One of the purposes of intubation is
to facilitate administration of anesthesia.

Keywords: General Anaesthesia, Endotracheal Intubation

Pendahuluan Pemberian anestetikum dilakukan untuk

Istilah anestesi dimunculkan pertama mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri
kali oleh dokter Oliver Wendell Holmes baik disertai atau tanpa disertai hilangnya
(1809-1894) berkebangsaan Amerika, kesadaran. Seringkali anestesi dibutuhkan
diturunkan dari dua kata Yunani : An berarti pada tindakan yang berkaitan dengan
tidak, dan Aesthesis berarti rasa atau sensasi pembedahan. Anestetikum yang diberikan
nyeri. Secara harfiah berarti ketiadaan rasa pada hewan akan membuat hewan tidak peka
atau sensasi nyeri. Dalam arti yang lebih luas, terhadap rasa nyeri sehingga hewan menjadi
anestesi berarti suatu keadaan hilangnya rasa tenang, dengan demikian tindakan
terhadap suatu rangsangan. Obat yang diagnostik, terapeutik, atau pembedahan
digunakan dalam menimbulkan anesthesia dapat dilaksanakan lebih aman dan lancer.
disebut sebagai anestetik, dan kelompok ini Tujuan Anastesi Umum adalah Anestesi
dibedakan dalam anestetik umum dan umum menjamin hidup pasien, yang
anestetik lokal. Anestesi umum bekerja di memungkinkan operator melakukan tindakan
Susunan Saraf Pusat, sedangkan anestetik bedah dengan leluasa dan menghilakan rasa
lokal bekerja langsung pada Serabut Saraf di nyeri (Latief, et al., 2001).
Perifer.

1
Anestesi Umum yang dikenakan pasien. Pasien ditanya lagi
Anestesia umum atau General mengenai hari dan jenis bagian tubuh yang
Anaesthesia adalah salah satu metode yang akan dioperasi (Werth, 2010).
dilakukan sebelum tindakan pra bedah. (a) Anamnesis: Riwayat tentang apakah
Pengertian dari anestesi umum itu sendiri pasien pernah mendapatkan anesthesia
ialah keadaan hilangnya nyeri di seluruh sebelumnya sangatlah penting untuk
tubuh dan hilangnya kesadaran yang bersifat mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu
sementara yang dihasilkan melalui mendapat perhatian khusus, misalnya alergi,
penekanan sistem syaraf pusat karena adanya mual-muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau
induksi secara farmakologi atau penekanan sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat
sensoris pada syaraf. Anestesi umum merancang anesthesia berikutnya dengan
merupakan kondisi yang dikendalikan lebih baik. Kebiasaan merokok sebaiknya
dengan ketidaksadaran reversibel dan dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk
diperoleh melalui penggunaan obat-obatan eliminasi nikotin yang mempengaruhi sistem
secara injeksi dan atau inhalasi yang ditandai kardiosirkulasi, dihentikan beberapa hari
dengan hilangnya respon rasa nyeri untuk mengaktifkan kerja silia jalan
(analgesia), hilangnya ingatan (amnesia), pernapasan dan 1-2 minggu untuk
hilangnya respon terhadap rangsangan atau mengurangi produksi sputum. Kebiasaan
refleks dan hilangnya gerak spontan minum alkohol juga harus dicurigai akan
(immobility), serta hilangnya kesadaran adanya penyakit hepar.
(unconsciousness) (Desai, 2010). (b) Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan keadaan
gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif
Penilaian dan Persiapan Pra Anestesia besar sangat penting untuk diketahui apakah
Persiapan prabedah yang kurang akan menyulitkan tindakan laringoskopi
memadai merupakan faktor penyumbang intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan
sebab-sebab kecelakaan anestesia. Dokter menyulitkan laringoskopi intubasi.
spesialis anestesia harus mengunjungi pasien Pemeriksaan rutin lain secara sistematik
sebelum pasien dibedah, agar ia dapat tentang keadaan umum tentu tidak boleh
menyiapkan pasien, sehingga pada waktu dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi,
pasien dibedah dalam keadaan bugar. Tujuan dan auskultasi semua sistem organ tubuh
utama kunjungan pra anestesia adalah untuk pasien.
mengurangi angka kesakitan operasi, (c) Pemeriksaan Laboratorium: Uji
mengurangi biaya operasi dan meningkatkan laboratorium hendaknya atas indikasi yang
kualitas pelayanan kesehatan (Werth, 2010). tepat sesuai dengan dugaan penyakit yang
walaupun pada pasien sehat untuk bedah
Penilaian Prabedah
minor, misalnya pemeriksaan darah kecil
Identitas setiap pasien harus lengkap
(Hb, leukosit, masa perdarahan dan masa
dan harus dicocokan dengan gelang identitas

2
pembekuan) dan urinalisis. Pada usia pasien
diatas 50 tahun ada anjuran pemeriksaan
EKG dan foto toraks.
(d) Kebugaran untuk anestesi: Pembedahan
elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk
menyiapkan agar pasien dalam keadaan
bugar, sebaliknya pada operasi sito
penundaan yang tidak perlu harus dihindari.
(e) Klasifikasi Status Fisik: Klasifikasi yang
lazim digunakan untuk menilai kebugaran
fisik seseorang ialah yang berasal dari The
American Society Of Anesthesiologist (ASA).
Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan
risiko anestesi, karena dampak samping
anestesi tidak dapat dipisahkan dari dampak
samping pembedahan.
ASA I : Pasien dalam keadaan normal dan
sehat.
ASA II : Pasien dengan kelainan sistemik
ringan sampai sedang baik karena penyakit
bedah maupun penyakit lain.
ASA III : Pasien dengan gangguan atau
penyakit sistemik berat yang diakibatkan
karena berbagai penyebab.
ASA IV : Pasien dengan kelainan sistemik
berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan
penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat.
ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan
dengan atau tanpa pembedahan hidupnya
tidak akan lebih dari 24 jam.
(f) Masukan Oral: Refleks laring mengalami
penurunan selama anesthesia. Regurgitasi isi
lambung dan kotoran yang terdapat dalam
jalan napas merupakan risiko utama pada
pasien-pasien yang mengalami anesthesia.
Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua
pasien yang dijadwalkan untuk operasi
elektif dengan anesthesia harus dipantangkan
diri masukan oral (puasa) selama periode
tertentu sebelum induksi anesthesia. Pada
pasien dewasa umumnya puasa 6-8 jam, anak
kecil 4-6 jam dan pada bayi 3-4 jam. Air
putih, teh manis sampai 3 jam dan untuk
keperluan minum obat air putih dan dalam
jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi
anesthesia.
Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2
jam sebelum induksi anesthesia dengan
tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan,
dan bangun dari anesthesia diantaranya:
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan.
2. Memperlancar induksi anesthesia.
3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan
bronkus.
4. Meminimalkan jumlah obat anestetik.
5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah.
6. Menciptakan amnesia.
7. Mengurangi isi cairan lambung.
8. Mengurangi reflex yang membahayakan.
Kecemasan merupakan reaksi alami,
jika seseorang dihadapkan pada situasi yang
tidak pasti. Membina hubungan baik dengan
pasien dapan membangun kepercayaan dan
menentramkan hati pasien. Obat pereda
kecemasan bisa digunakan diazepam peroral
10-15 mg beberapa jam sebelum induksi
anesthesia. Jika disertai nyeri karena
penyakitnya dapat diberikan opioid misalnya
petidin 50 mg intramuscular.
Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5
dapat menyebabkan pneumonitis asam.
3
Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat diberikan oksigen. Induksi cara ini
diberikan antagonis reseptor H2 histamin dikerjakan pada pasien yang kooperatif.
misalnya oral simetidin 600 mg atau oral 2) Induksi Intramuskular
ranitidine (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum Induksi intramuskular biasanya
jadwal operasi. menggunakan injeksi ketamin (ketalar)
Untuk mengurangi mual-muntah pasca yang dapat diberikan secara
bedah sering ditambahkan premedikasi intramuscular dengan dosis 5-7
suntikan intramuscular untuk dewasa mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien
droperidol 2,5-5 mg atau ondansetron 2-4 mg tidur.
(zofran,narfoz) (Werth, 2010). 3) Induksi Inhalasi
Induksi inhalasi hanya dikerjakan
Induksi Anestesia dengan halotan (fluotan) atau
Induksi anestesia adalah tindakan untuk sevofluran. Cara induksi ini dikerjakan
membuat pasien dari sadar menjadi tidak pada bayi atau anak yang belum
sadar, sehingga memungkinkan dimulainya terpasang jalur vena atau dewasa yang
anestesia dan pembedahan. Induksi anestesi takut disuntik. Induksi halotan
dapat dikerjakan dengan secara intravena, memerlukan gas pendorong O2 atau
inhalasi, intramuskuler atau rektal. Setelah campuran N2O dan O2. Induksi dimulai
pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dengan aliran O2 > 4 liter/menit atau
dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesi campuran N2O : O2 = 3 : 1 aliran > 4
sampai tindakan pembedahan selesai. liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5
Sebelum memulai induksi anestesi vol % sampai konsentrasi yang
selayaknya disiapkan peralatan dan obat- dibutuhkan. Kalau pasien batuk
obatan yang diperlukan, sehingga seandainya konsentrasi halotan diturunkan untuk
terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan kemudian kalau sudah tenang dinaikkan
lebih cepat dan lebih baik. lagi sampai konsentrasi yang
Induksi anestesi umum dapat dikerjakan diperlukan.
melalui cara/rute (Ganiswara, 1995): Induksi dengan sevofluran lebih
1) Induksi Intravena disenangi karena pasien jarang batuk.
Induksi intravena paling banyak Walaupun langsung diberikan dengan
dikerjakan dan digemari, apalagi sudah konsentrasi tinggi sampai 8 vol %.
terpasang jalur vena, karena cepat dan Seperti dengan halotan konsentrasi
menyenangkan. Obat induksi bolus dipertahankan sesuai kebutuhan.
disuntikan dalam kecepatan 30-60 Induksi dengan enfluran (etran),
detik. Selama induksi anesthesia, isofluran (foran, aeran) atau desfluran
pernapasan pasien, nadi, dan tekanan jarang dilakukan, karena pasien sering
darah harus diawasi dan selalu batuk dan waktu induksi menjadi lama.

4
4) Induksi Mencuri
Induksi mencuri (steal induction)
dilakukan pada anak atau bayi yang
sedang tidur. Untuk yang sudah ada
jalur vena tidak ada masalah, tetapi pada
yang belum terpasang jalur vena, harus
dikerjakan hati-hati supaya pasien tidak
terbangun. Induksi mencuri inhalasi
seperti induksi inhalasi biasa hanya
sungkup muka tidak kita tempelkan
pada muka pasien, tetapi kita berikan
jarak berapa sentimeter, sampai pasien
tertidur baru sungkup muka kita
tempelkan.
Rumatan Anestesi
Rumatan anestesi (maintenance) dapat
dikerjakan dengan secara intravena (anestesi
intravena total) atau dengan inhalasi atau
dengan campuran intravena inhalasi.
Rumatan anestesi biasanya mengacu pada
trias anestesi yaitu (Ganiswara, 1995):
- Hipnosis
- Analgesia
- Relaksasi otot
Tahap - Tahap Anestesi
Stadium anestesi dibagi dalam 4 yaitu;
Stadium I (stadium induksi atau eksitasi
volunter), dimulai dari pemberian agen
anestesi sampai menimbulkan hilangnya
kesadaran. Rasa takut dapat meningkatkan
frekuensi nafas dan pulsus, dilatasi pupil,
dapat terjadi urinasi dan defekasi. Stadium II
(stadium eksitasi involunter), dimulai dari
hilangnya kesadaran sampai permulaan
stadium pembedahan. Pada stadium II terjadi
eksitasi dan gerakan yang tidak menurut
kehendak, pernafasan tidak teratur,
inkontinensia urin, muntah, midriasis,
hipertensi, dan takikardia. Stadium III
(pembedahan/operasi), terbagi dalam 3
bagian yaitu; Plane I yang ditandai dengan
pernafasan yang teratur dan terhentinya
anggota gerak. Tipe pernafasan thoraco-
abdominal, refleks pedal masih ada, bola
mata bergerak-gerak, palpebra, konjuctiva
dan kornea terdepresi. Plane II, ditandai
dengan respirasi thoraco-abdominal dan bola
mata ventro medial semua otot mengalami
relaksasi kecuali otot perut. Plane III,
ditandai dengan respirasi regular, abdominal,
bola mata kembali ke tengah dan otot perut
relaksasi. Stadium IV (paralisis medulla
oblongata atau overdosis),ditandai dengan
paralisis otot dada, pulsus cepat dan pupil
dilatasi. Bola mata menunjukkan gambaran
seperti mata ikan karena terhentinya sekresi
lakrimal (Munaf, 2008).
5
Tabel 1. Tahap Anestesi
Tahap Nama
1 Analgesia
2 Eksitasi atau delirium
3 Surgical
4 Paralisis medular
Sumber: (Boulton dan Blogg, 2008)
Keterangan
Dimulai dengan keadaan sadar dan diakhiri dengan hilangnya
kesadaran. Sulit untuk bicara; indra penciuman dan rasa nyeri
hilang. Mimpi serta halusinasi pendengaran dan penglihatan
mungkin terjadi. Tahap ini dikenal juga sebagai tahap induksi.
Terjadi kehilangan kesadaran akibat penekananan korteks
serebri. Kekacauan mental, eksitasi, atau delirium dapat terjadi.
Waktu induksi singkat.
Prosedur pembedahan biasanya dilakukan pada tahap ini.
Tahap toksik dari anestesi. Pernapasan hilang dan terjadi kolaps
sirkular. Perlu diberikan bantuan ventilasi.

Prosedur Anestesi Umum 10. Pantau tanda vital secara kontinyu.

1. Pasien disiapkan sesuai dengan 11. Selesai operasi, pemberian obat anastesi
pedoman evaluasi pra anestesi. dihentikan bila menggunakan obat
2. Pasang alat bantu yang dibutuhkan relaksasi otot beri penawar relaksan otot
(monitor tekanan darah, SpO2 nadi). dengan menggunakan neostigmin dan
3. Siapkan alat dan obat anastesi serta obat atropine.
resusitasi. 12. Lakukan ekstubasi pipa ET bila telah
4. Siapkan alat bantu napas manual atau mampu bernapas spontan.
alat bantu napas mekanik, siapkan 13. Pindahkan ke recovery room bila
mesin anastesi dan sistem sirkuitnya, ventilasi-oksigenasi telah kuat dan
serta gas anastesi yang digunakan. hemodinamik stabil.
5. Lakukan induksi anestesi dengan agen 14. Pemantauan pra dan intra anastesi
inhalasi atau pun intravena. dicatat/didokumentasikan dalam rekam
6. Lakukan pengelolaan jalan napas sesuai medik pasien.
pedoman (pemasangan intubasi dengan (Pramono, 2015)
endotracheal tube).
Klasifikasi Obat-obat Anestesi Umum
7. Rumatan anestesi dengan obat yang
1. Anestesi Inhalasi
dibutuhkan untuk mencapai trias
Halotan, enfluran, isofluran,
anestesi.
sevofluran, desflurane, dan
8. Permapasan pasien dengan alat bantu
methoxyflurane merupakan cairan yang
napas mekanik atau dengan bantuan
mudah menguap (Soerasdi, et al.,
tangan (manual), serta suplementasi
2010).
oksigen.
9. Mengendalikan sesuai kebutuhan.

2
Halothane  Tidak begitu menekan SSP.
 Bau dan rasa tidak menyengat.  Resorpsinya setelah inhalasi, cepat
 Khasiat anestetisnya sangat kuat dengan waktu induksi 2-3 menit.
tetapi khasiat analgetisnya dan  Sebagian besar diekskresikan
daya relaksasi ototnya ringan, melalui paru-paru dalam keadaan
yang baru adekuat pada anestesi utuh, dan sisanya diubah menjadi
dalam. ion fluoride bebas.
 Halotan digunakan dalam dosis  Efek samping: hipotensi, menekan
rendah dan dikombinasi dengan pernapasan, aritmia, dan
suatu relaksans otot, seperti merangsang SSP. Pasca bedah
galamin atau suksametonium. dapat timbul hipotermi
 Kelarutannya dalam darah relative (menggigil), serta mual dan
rendah induksi lambat, mudah muntah, dapat meningkatkan
digunakan, tidak merangsang perdarahan pada saat persalinan,
mukosa saluran napas. SC, dan abortus.
 Bersifat menekan refleks dari Isofluran (Forane)
faring dan laring, melebarkan  Bau tidak enak.
bronkioli dan mengurangi sekresi  Termasuk anestesi inhalasi kuat
ludah dan sekresi bronchi. dengan sifat analgetis dan
 Famakokinetik: sebagian relaksasi otot baik.
dimetabolisasikan dalam hati  Daya kerja dan penekanannya
bromide, klorida anorganik, dan terhadap SSP = enfluran.
trifluoacetik acid.  Efek samping: hipotensi, aritmi,
 Efek samping: menekan menggigil, konstriksi bronkhi,
pernapasan dan kegiatan jantung, meningkatnya jumlah leukosit.
hipotensi, jika penggunaan Pasca bedah dapat timbul mual,
berulang, maka dapat muntah, dan keadaan tegang.
menimbulkan kerusakan hati.  Sediaan: isofluran 3-3,5% dlm O2;
 Dosis: tracheal 0,5-3 v%. + NO2-O2 = induksi; maintenance
Enfluran : 0,5%-3%.
 Anestesi inhalasi kuat yang Desfluran
digunakan pada berbagai jenis  Desfluran merupakan halogenasi
pembedahan, juga sebagai eter yang rumus bangun dan efek
analgetikum pada persalinan. klinisnya mirip isofluran.
 Memiliki daya relaksasi otot dan  Desfluran sangat mudah menguap
analgetis yang baik, melemaskan dibandingkan anestesi volatil lain,
otot uterus.

3
 sehingga perlu menggunakan dapat menyebabkan keadaan anestesi
vaporizer khusus (TEC-6). disosiatif dan obat-obat lain
 Titik didihnya mendekati suhu (droperianol, etomidate,
ruangan (23.5C). dexmedetomidine) (Soerasdi, et al.,
 Potensinya rendah. 2010).
 Bersifat simpatomimetik Barbiturat
menyebabkan takikardia dan  Blokade sistem stimulasi di
hipertensi. formasi retikularis.
 Efek depresi napasnya seperti  Hambat pernapasan di medula
isofluran dan etran. oblongata.
 Merangsang jalan napas atas,  Hambat kontraksi otot jantung,
sehingga tidak digunakan untuk tidak menimbulkan sensitisasi
induksi anestesi jantung terhadap ketekolamin.
Sevofluran  Dosis anestesi : rangsang SSP;
 Merupakan halogenasi eter. dosis > = depresi SSP.
 Induksi dan pulih dari anestesi  Dosis : induksi = 2 mg/kgBB (i.v)
lebih cepat dibandingkan dengan dlm 60 dtk; maintenance = ½ dosis
isoflurane. induksi
 Baunya tidak menyengat dan tidak Na tiopental.
merangsang jalan napas.  Induksi : dosis tgt BB, keadaan
 Efek terhadap kardiovaskular fisik dan penyakit.
cukup stabil, jarang menyebabkan  Dewasa : 2-4 ml larutan 2,5%
aritmia. secara intermitten tiap 30-60 dtk
 Efek terhadap sistem saraf pusat ad capaian.
seperti isofluran dan belum ada Ketamin
laporan toksik terhadap hepar.  Sifat analgesik, anestetik,
 Setelah pemberian dihentikan kataleptik dengan kerja singkat.
sevofluran cepat dikeluarkan oleh  Analgesik kuat utk sistem somatik,
badan. lemah utk sistem visceral.
2. Anestesi Intravena  relaksasi otot polos lurik (-), tonus
Termasuk golongan ini adalah: meninggi.
barbiturate (thiopental, methothexital);  tingkatkan TD, nadi, curah
benzodiazepine (midazolam, jantung.
diazepam); opioid analgesic (morphine,  Ketamin sering menimbulkan
fentanyl, sufentanil, alfentanil, takikardi, hipertensi, hipersalivasi,
remifentanil); propofol; ketamin, suatu nyeri kepala, pasca anestesi dapat
senyawa arylcylohexylamine yang menimbulkan mual-muntah,

4
 pandangan kabur, dan mimpi  Dosis bolus untuk induksi 2-2.5
buruk. mg/kg, dosis rumatan untuk
 Kalau harus diberikan sebaiknya anestesi intravena total 4- 12
sebelumnya diberikan sedasi mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk
mdasolam (dormikum) atau perawatan intensif 0.2 mg/kg.
diazepam (valium) dengan dosis  Pengenceran propofol hanya boleh
0.1 mg/kg intravena dan untuk dengan dekstrosa 5%.
mengurangi salivasi diberikan  Pada manula dosis harus
sulfas atropin 0.001 mg/kg. dikurangi, pada anak <3 tahun dan
 Dosis bolus untuk induksi pada wanita hamil tidak
intravena adalah 1-2 mg/kg dan dianjurkan.
untuk intramuskular 3-10 mg. Midazolam
 Ketamin dikemas dalam cairan  Midazolam merupakan anestesi
bening dengan kepekatan 1% intravena golongan benzodiazepin
(1ml=10mg), 5% (1ml=50 mg) dengan mula kerja yang pendek
dan 10 % (1ml=100 mg). dan memiliki efek ansiolitik,
Fentanil dan droperidol sedasi, amnesia, relaksasi otot,
 Analgesik & anestesi neuroleptic. antikonvulsan dan digunakan
 Kombinasi tetap. sebagai adjuvant (Pacifici, 2014).
 Aman diberikan pada yang  Mekanisme kerja: menghambat
mengalami hiperpireksia dan subunit-subunit reseptor
anestesi umum lain. neurotransmiter yang diaktivasi
 Fentanil : masa kerja pendek, mula oleh GABA spesifik di sinaps
keja cepat. neuron susunan saraf pusat (SSP)
 Droperidol : masa kerja lama & dan menfasilitasi frekuensi
mula kerja lambat. pembukaan saluran ion klorida
Propofol yang diperantarai oleh GABA,

 Propofol dikemas dalam cairan sehingga meningkatkan

emulsi lemak berwarna putih susu hiperpolarisasi membran (Morgan

bersifat isotonik dengan kepekatan dan Mikhail, 2013; Katzung, et al.,

1% (1 ml=10 mg). 2014).

 Suntikan intravena sering  Indikasi: Hipnotik-sedatif dan

menyebabkan nyeri, sehingga induksi anestesi.

beberapa detik sebelumnya dapat  Bentuk sediaan: Larutan yang

diberikan lidokain 1-2 mg/kg mengandung 5mg/mL atau
intravena. 2mg/mL.

5
  Dosis:
- Premedikasi  0,07 – 0,15 (IM)
- Sedasi  0,01 – 0,1 (IV)
- Induksi  0,1 – 0,4 (IV)
 Mula kerja: 30 – 60 detik
 Waktu paruh eliminasi: 2-3 jam.
nasotrakeal yaitu tindakan memasukan pipa
nasal melalui nasal dan nasopharing ke dalam
oropharing sebelum laryngoscopy (Latief, et
al., 2001).
Tujuan dilakukannya intubasi yaitu
sebagai berikut (Latief, et al., 2001):

 Efek samping: Hipotensi dan - Mempermudah pemberian anesthesia.

Depresi Pernapasan. - Mempertahankan jalan nafas agar tetap
Opioid bebas serta mempertahankan
 Opioid (morfin, petidin, fentanil, kelancaran pernapasan.
sufentanil) untuk induksi - Mencegah kemungkinan terjadinya
diberikan dosis tinggi. aspirasi lambung (pada keadaan tidak
 Opioid tidak mengganggu sadar, lambung penuh dan tidak ada
kardiovaskular, sehingga banyak reflex batuk).
digunakan untuk induksi pasien - Mempermudah pengisapan sekret
dengan kelainan jantung. trakeobronkial.
 Untuk anestesi opioid digunakan - Pemakaian ventilasi mekanis yang
fentanil dosis induksi 20-50 lama.
mg/kg, dilanjutkan dengan dosis - Mengatasi obstruksi laring akut.
rumatan 0.3-1 mg/kg/menit.
Indikasi dan Penyulit Intubasi
Intubasi Indikasi intubasi yaitu mengontrol jalan
Intubasi adalah memasukan pipa ke napas, menyediakan saluran udara yang
dalam rongga tubuh melalui mulut atau bebas hambatan untuk ventilasi dalam jangka
hidung. Intubasi terbagi menjadi 2 yaitu panjang, meminimalkan risiko aspirasi,
intubasi orotrakeal (endotrakeal) dan intubasi menyelenggarakan proteksi terhadap pasien
nasotrakeal. Intubasi Trakhea adalah dengan keadaan gawat atau pasien dengan
tindakan memasukkan pipa trakhea kedalam refleks akibat sumbatan yang terjadi,
trakhea melalui rima glotis, sehingga ujung ventilasi yang tidak adekuat, ventilasi dengan
distalnya berada kira-kira dipertengahan thoracoabdominal pada saat pembedahan,
trakhea antara pita suara dan bifurkasio menjamin fleksibilitas posisi, memberikan
trakhea. Tindakan intubasi trakhea jarak anestesi dari kepala, memungkinkan
merupakan salah satu teknik anestesi umum berbagai posisi (misalnya, tengkurap, duduk,
inhalasi, yaitu memberikan kombinasi obat lateral, kepala ke bawah), menjaga darah dan
anestesi inhalasi yang berupa gas atau cairan sekresi keluar dari trakea selama operasi
yang mudah menguap melalui alat/mesin saluran napas, Perawatan kritis:
anestesi langsung ke udara inspirasi. Intubasi mempertahankan saluran napas yang

6
adekuat, melindungi terhadap aspirasi paru,
kebutuhan untuk mengontrol dan
mengeluarkan sekret pulmonal. Penyulit
intubasi endotrakeal adalah trauma servikal
yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang
vertebra servical, sehingga sangat sulit untuk
dilakukan intubasi.
Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan
pada pasien-pasien yang akan menjalani
operasi maupun tindakan intraoral.
Dibandingkan dengan pipa orotrakeal,
diameter maksimal dari pipa yang digunakan
pada intubasi nasotrakeal biasanya lebih kecil
oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi
cenderung meningkat. Intubasi nasotrakeal
pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk
intubasi jangka panjang karena peningkatan
tahanan jalan napas serta risiko terjadinya
sinusitis. Teknik ini bermanfaat apabila
urgensi pengelolaan airway tidak
memungkinkan foto servikal. (Morgan, et al.,
2006).
Kesulitan Intubasi
Sehubungan dengan manajemen saluran
nafas, riwayat sebelum intubasi seperti
riwayat anestesi, alergi obat, dan penyakit
lain yang dapat menghalangi akses jalan
napas. Pemeriksaan jalan napas melibatkan
pemeriksaan keadaan gigi; gigi terutama
ompong, gigi seri atas dan juga gigi seri
menonjol. Visualisasi dari orofaring yang
paling sering diklasifikasikan oleh sistem
klasifikasi Mallampati Modifikasi. Sistem ini
didasarkan pada visualisasi orofaring. Pasien
duduk membuka mulutnya dan menjulurkan
lidah (Gregory dan Riazi, 1998).
Klasifikasi Mallampati:
- Mallampati 1 : Palatum mole, uvula,
dinding posterior oropharing, pilar
tonsil.
- Mallampati 2 : Palatum mole, sebagian
uvula, dinding posterior uvula.
- Mallampati 3 : Palatum mole, dasar
uvula.
- Mallampati 4 : Palatum durum saja.
Selain sistem klasifikasi Mallampati,
temuan fisik lainnya telah terbukti menjadi
prediktor yang baik dari kesulitan saluran
nafas. Wilson dkk menggunakan analisis
diskriminan linier, dimasukkan lima variable:
Berat badan, kepala dan gerakan leher,
gerakan rahang, sudut mandibula, dan gigi ke
dalam sistem penilaian yang diperkirakan
75% dari intubasi sulit pada kriteria risiko =
dua. Faktor lain yang digunakan untuk
memprediksi kesulitan intubasi meliputi
(Gregory dan Riazi, 1998):
- Lidah besar
- Gerak sendi temporo-mandibular
terbatas
- Mandibula menonjol
- Maksila atau gigi depan menonjol
- Mobilitas leher terbatas
- Pertumbuhan gigi tidak lengkap
- Langit-langit mulut sempit
- Pembukaan mulut kecil
- Anafilaksis saluran napas
- Arthritis dan ankilosis cervical
- Sindrom kongenital (Klippel-Feil (leher
pendek, leher menyatu), Pierre Robin
(micrognathia, belahanlangit-langit,
7
 glossoptosis), Treacher Collins nafas yang dalam dengan oksigen 100%
(mandibulofacialdysostosis) (Pramono, 2015).
- Endokrinopati (Kegemukan, Persiapan alat untuk intubasi antara
Acromegali, Hipotiroid macroglossia, lain:
Gondok) STATICS
- Infeksi (Ludwig angina (abses pada Scope
dasar mulut), peritonsillar abses, Scope adalah stetoskop dan
retropharyngeal abses, epiglottitis) laringoskop. Stestoskop untuk mendengarkan

- Massa pada mediastinum suara paru dan jantung serta laringoskop

- Myopati menunjukkan myotoniaatau untuk melihat laring secara langsung

trismus sehingga bisa memasukkan pipa trakhea

- Jaringan parut luka bakar atau radiasi
- Trauma dan hematoma
- Tumor dan kista
- Benda asing pada jalan napas
- Kebocoran di sekitar masker wajah
(edentulous, hidung datar, besar wajah
dan kepala, Kumis, jenggot
- Nasogastrik tube
- Kurangnya keterampilan, pengalaman,
atau terburu-buru.
Persiapan Intubasi
Persiapan untuk intubasi termasuk
mempersiapkan alat‐alat dan memposisikan
pasien. ETT sebaiknya dipilih yang sesuai.
Pengisian cuff ETT sebaiknya di tes terlebih
dahulu dengan spuit 10 milliliter. Jika
menggunakan stylet sebaiknya dimasukkan
ke ETT. Berhasilnya intubasi sangat
tergantung dari posisi pasien, kepala pasien
harus sejajar dengan pinggang anestesiologis
atau lebih tinggi untuk mencegah ketegangan
pinggang selama laringoskopi. Persiapan
untuk induksi dan intubasi juga melibatkan
preoksigenasi rutin. Preoksigenasi dengan
dengan baik dan benar. Secara garis besar,
dikenal dua macam laringoskop:
- Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill)
untuk bayi-anak-dewasa.
- Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak
besar-dewasa.
Tube
Tube adalah pipa trakea. Pada tindakan
anestesia, pipa trakea mengantar gas
anestetik langsung ke dalam trakea dan
biasanya dibuat dari bahan standar polivinil
klorida. Ukuran diameter pipa trakea dalam
ukuran milimeter. Bentuk penampang pipa
trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa
berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah
usia lima tahun, bentuk penampang
melintang trakea hampir bulat, sedangkan
untuk dewasa seperti huruf D. Oleh karena
itu pada bayi dan anak di bawah lima tahun
tidak menggunakan kaf (cuff) sedangkan
untuk anak besar-dewasa menggunakan kaf
supaya tidak bocor. Alasan lain adalah
penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat
membuat trauma selaput lendir trakea dan
postintubation croup. Pipa trakea dapat

8
dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube)
atau melalui hidung (nasotracheal tube).
Nasotracheal tube umumnya digunakan bila
penggunaan orotracheal tube tidak
memungkinkan, mislanya karena terbatasnya
pembukaan mulut atau dapat menghalangi
akses bedah. Namun penggunaan
nasotracheal tube dikontraindikasikan pada
pasien dengan farktur basis kranii.
Pipa endotrakea adalah suatu alat yang
dapat mengisolasi jalan nafas,
mempertahankan patensi, mencegah aspirasi
serta mempermudah ventilasi, oksigenasi dan
pengisapan. Pipa endotrakea terbuat dari
material silicon PVC (Polyvinyl Chloride)
yang bebas lateks, dilengkapi dengan 15mm
konektor standar. Termosensitif untuk
melindungi jaringan mukosa dan
memungkinkan pertukaran gas, serta struktur
radioopak yang memungkinkan perkiraan
lokasi pipa secara tepat. Pada tabung
didapatkan ukuran dengan jarak setiap 1cm
untuk memastikan kedalaman pipa.
Anatomi laring dan rima glotis harus
dikenal lebih dulu. Besar pipa trakea
disesuaikan dengan besarnya trakea. Besar
trakea tergantung pada umur. Pipa
endotrakea yang baik untuk seorang pasien
adalah yang terbesar yang masih dapat
melalui rima glotis tanpa trauma. Pada anak
dibawah umur 8 tahun trakea berbentuk
corong, karena ada penyempitan di daerah
subglotis (makin kecil makin sempit). Oleh
karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai
pada anak, terutama adalah pipa tanpa balon
(cuff). Bila dipakai pipa tanpa balon
hendaknya dipasang kasa yang ditempatkan
di faring di sekeliling pipa tersebut untuk
mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar
tidak terjadi kebocoran udara inspirasi. Bila
intubasi secara langsung (memakai
laringoskop dan melihat rima glotis) tidak
berhasil, intubasi dilakukan secara tidak
langsung (tanpa melihat trakea) yang juga
disebut intubasi tanpa lihat (blind). Cara lain
adalah dengan menggunakan laringoskop
serat optic.
Untuk orang dewasa dan anak diatas 6
tahun dianjurkan untuk memakai pipa dengan
balon lunak volume besar tekanan rendah,
untuk anak kecil dan bayi pipa tanpa balon
lebih baik. Balon sempit volume kecil
tekanan tinggi hendaknya tidak dipakai
karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa
trakea. Pengembangan balon yang terlalu
besar dapat dihindari dengan memonitor
tekanan dalam balon (yang pada balon lunak
besar sama dengan tekanan dinding trakea
dan jalan nafas) atau dengan memakai balon
tekanan terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari
plastik yang tidak iritasif.
Pemakaian pipa endotrakea sesudah 7
sampai 10 hari hendaknya dipertimbangkan
trakeostomi, bahkan pada beberapa kasus
lebih dini. Pada hari ke-4 timbul kolonisasi
bakteri yang dapat menyebabkan kondritis
bahkan stenosis subglotis.
Kerusakan pada laringotrakea telah jauh
berkurang dengan adanya perbaikan balon
dan pipa. Jadi trakeostomi pada pasien koma
dapat ditunda jika ekstubasi diperkirakan
dapat dilakukan dalam waktu 1-2 minggu.
Akan tetapi pasien sadar tertentu
memerlukan ventilasi intratrakea jangka
9
panjang mungkin merasa lebih nyaman dan
diberi kemungkinan untuk mampu berbicara
jika trakeotomi dilakukan lebih dini.
Airway
Airway yang dimaksud adalah alat
untuk menjaga terbukanya jalan napas yaitu
pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal
airway) atau pipa hidung-faring (naso-
tracheal airway). Pipa ini berfungsi untuk
menahan lidah saat pasien tidak sadar agar
lidah tidak menyumbat jalan napas.
dimasukkan dari sudut kanan dan lapangan
pandang akan terbuka. Daun laringoskop
didorong ke dalam rongga mulut. Gagang
diangkat ke atas dengan lengan kiri dan akan
terlihat uvula, faring serta epiglotis.
Ekstensi kepala dipertahankan dengan
tangan kanan. Epiglotis diangkat sehingga
tampak aritenoid dan pita suara yang tampak
keputihan berbentuk huruf V. Tracheal tube
diambil dengan tangan kanan dan ujungnya
dimasukkan melewati pita suara sampai
balon pipa tepat melewati pita suara. Bila

Tape perlu, sebelum memasukkan pipa asisten

Tape yang dimaksud adalah plester diminta untuk menekan laring ke posterior

untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong sehingga pita suara akan dapat tampak

atau tercabut. dengan jelas. Bila mengganggu, stylet dapat

dicabut. Ventilasi atau oksigenasi diberikan
Introducer dengan tangan kanan memompa balon dan
Introducer yang dimaksud adalah tangan kiri memfiksasi. Balon pipa
mandrin atau stilet dari kawat yang dikembangkan dan daun laringoskop
dibungkus plastik (kabel) yang mudah dikeluarkan selanjutnya pipa difiksasi dengan
dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa plester.
trakea mudah dimasukkan. Dada dipastikan mengembang saat
diberikan ventilasi. Sewaktu ventilasi,
Connector
dilakukan auskultasi dada dengan steteskop,
Connector yang dimaksud adalah
diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama.
penyambung antara pipa dengan bag valve
Bila dada ditekan terasa ada aliran udara di
mask ataupun peralatan anesthesia.
pipa endotrakeal. Bila terjadi intubasi
Suction endotrakeal yang terlalu dalam akan terdapat
Suction yang dimaksud adalah tanda‐tanda berupa suara nafas kanan
penyedot lender, ludah dan cairan lainnya. berbeda dengan suara nafas kiri, kadang‐
(Sabiston, 1995). kadang timbul suara wheezing, sekret lebih
banyak dan tahanan jalan nafas terasa lebih
Cara Intubasi Endotrakeal
berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini,
Mulut pasien dibuka dengan tangan
pipa ditarik sedikit sampai ventilasi kedua
kanan dan gagang laringoskop dipegang
paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi ke
dengan tangan kiri. Daun laringoskop
daerah esofagus maka daerah epigastrium

10
atau gaster akan mengembang, terdengar intubasi atau cenderung mendapatkan
suara saat ventilasi (dengan stetoskop), trauma fisik atau fisiologis selama
kadang‐kadang keluar cairan lambung, dan intubasi.
makin lama pasien akan nampak semakin 4. Komplikasi sering terjadi saat situasi
membiru. Untuk hal tersebut pipa dicabut dan emergensi.
intubasi dilakukan kembali setelah diberikan Faktor yang berhubungan dengan anestesia
oksigenasi yang cukup. 1. Ilmu pengetahuan, teknik keterampilan
Intubasi yang gagal tidak harus dan kemampuan menangani situasi
dilakukan berulang-ulang dengan cara yang krisis yang dimiliki anestesiologis
sama. Perubahan harus dilakukan untuk memiliki peranan penting terjadinya
meningkatkan kemungkinan keberhasilan, komplikasi selama tatalaksana jalan
seperti reposisi pasien, mengurangi ukuran napas.
tabung, menambahkan stylet, memilih pisau 2. Intubasi yang terburu-buru tanpa
yang berbeda, mencoba jalur lewat hidung, evaluasi jalan napas atau persiapan
atau meminta bantuan dari ahli anestesi lain. pasien dan peralatan yang adekuat dapat
Jika pasien juga sulit untuk ventilasi dengan menimbulkan kegagalan dalam
masker, bentuk alternatif manajemen saluran intubasi.
napas lain (misalnya, LMA, Combitube, Faktor yang berhubungan dengan peralatan
cricothyrotomy dengan jet ventilasi, 1. Bentuk standar dari endotracheal tube
trakeostomi) harus segera dilakukan (ETT) akan memberikan tekanan yang
(Gamawati dan Sri, 2002). maksimal pada bagian posterior laring.
Oleh sebab itu, kerusakan yang terjadi
Komplikasi Intubasi
pada bagian tersebut tergantung dari
Faktor-faktor predisposisi terjadinya
ukuran tube dan durasi pemakaian tube
komplikasi pada intubasi endotrakeal dapat
tersebut.
dibagi menjadi:
2. Pemakaian stilet dan bougie merupakan
Faktor pasien
faktor predisposisi terjadinya trauma.
1. Komplikasi sering terjadi pada bayi,
3. Bahan tambahan berupa plastik dapat
anak dan wanita dewasa karena
menimbulkan iritasi jaringan.
memiliki laring dan trakea yang kecil
4. Sterilisasi tube plastik dengan etilen
serta cenderung terjadinya edema pada
oksida dapat menghasilkan bahan
jalan napas.
toksik berupa etilen glikol jika waktu
2. Pasien yang memiliki jalan napas yang
pengeringan inadekuat.
sulit cenderung mengalami trauma.
Kesulitan menjaga jalan napas dan
3. Pasien dengan variasi kongenital seperti
kegagalan intubasi mencakup kesulitan
penyakit kronik yang didapat
ventilasi dengan sungkup, kesulitan saat
menimbulkan kesulitan saat dilakukan
menggunakan laringoskopi, kesulitan

11
melakukan intubasi dan kegagalan intubasi. Pada ekstubasi pasien tidak sadar diperlukan
Situasi yang paling ditakuti adalah tidak dosis pelumpuh otot dalam jumlah yang
dapat dilakukannya ventilasi maupun cukup banyak, dan setelahnya pasien
intubasi pada pasien apnoe karena proses menggunakan alat untuk memastikan jalan
anestesi. Kegagalan dalam oksigenasi dapat nafas tetap lapang berupa pipa orofaring atau
menyebabkan kematian atau hipoksia otak. nasofaring dan disertai pula dengan triple
Krikotirotomi merupakan metode yang airway manuver standar (Friedland, et al.,
dipilih ketika dalam keadaan emergensi 2001).
seperti pada kasus cannot-ventilation- Syarat-syarat ekstubasi :
cannot-intubation (CVCI) (Gamawati dan 1. Vital capacity 6 – 8 ml/kg BB.
Sri, 2002). 2. Tekanan inspirasi diatas 20 cm H2O.
3. PaO2 diatas 80 mm Hg.
Ekstubasi Perioperatif
4. Kardiovaskuler dan metabolic stabil.
Setelah operasi berakhir, pasien
5. Tidak ada efek sisa dari obat pelemas
memasuki prosedur pemulihan yaitu
otot.
pengembalian fungsi respirasi pasien dari
nafas kendali menjadi nafas spontan. Sesaat 6. Reflek jalan napas sudah kembali dan

setelah obat bius dihentikan segeralah penderita sudah sadar penuh.

berikan oksigen 100% disertai penilaian (Friedland, et al., 2001).

apakan pemulihan nafas spontan telah terjadi

Kesimpulan
dan apakah ada hambatan nafas yang
Tindakan pembedahan terutama yang
mungkin menjadi komplikasi. Bila dijumpai
memerlukan anestesi umum diperlukan
hambatan nafas, tentukaan apakah hambatan
teknik intubasi. Intubasi adalah suatu tehnik
pada central atau perifer. Teknik ekstubasi
memasukkan suatu alat berupa pipa ke dalam
pasien dengan membuat pasien sadar betul
saluran pernafasan bagian atas. Tujuan
atau pilihan lainnya pasien tidak sadar (tidur
dilakukannya intubasi untuk
dalam), jangan lakukan dalam keadaan
mempertahankan jalan nafas agar tetap
setengah sadar ditakutkan adanya vagal
bebas, mengendalikan oksigenasi dan
refleks. Bila ekstubasi pasien sadar, segera
ventilasi, mencegah terjadinya aspirasi
hentikan obat-obat anastesi hipnotik maka
lambung pada keadaan tidak sadar, tidak ada
pasien berangsu-angsur akan sadar. Evaluasi
reflek batuk ataupun kondisi lambung penuh,
tandatanda kesadaran pasien mulai dari
sarana gas anestesi menuju langsung ke
gerakan motorik otot-otot tangan, gerak
trakea, membersihkan saluran
dinding dada, bahkan sampai kemampuan
trakeobronkial.
membuka mata spontan. Yakinkan pasien
Airway merupakan komponen
sudah bernafas spontan dengan jalan nafas
terpenting dalam menjaga keadaan vital
yang lapang dan saat inspirasi maksimal.
pasien, sehingga dalam keadaaan gawat

12
darurat komponen inilah yang pertama kali Greenberg MS, Glick M. Burket’s oral
dipertahankan. Salah satu cara menjaga medicine diagnosis and treatment. 10th
patensi saluran napas (airway) tersebut ed. Ontario: BC Decker Inc, 2003:
adalah dengan intubasi. Sehingga teknik
94,126, 612.
intubasi harus dikuasai dengan benar dari
Gregory GA, Riazi J. Classification and
mulai indikasi sampai dengan komplikasi-
assessment of the difficult pediatric
komplikasinya.
airway. Anesth Clin North Am.

Daftar Pustaka 1998;16:729-741.

Adams L George, boies L, dkk. 1997. Boies Katzung, Bertram G., Susan, B.Masters., and

Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Anthony, J.Trevor., 2014. Farmakologi

Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Dasar & Klinik. Diterjemahkan oleh

Boulton, T. B. dan Blogg, C. E., 2008. Ricky Soeharsono, Edisi 12 Vol. 1,

Anestesiologi. Edisi 10. Jakarta: EGC. Jakarta: Buku Kedokteran EGC, p. 483-

Desai, Arjun M. 2010. Anesthesiology. 500.

Stanford University School of Kociszewski C, Thomas SH, Harrison T, et

Medicine. Diakses al. Etomidate versus succinylcholine for

dari: http://emedicine.medcape.com. intubation in the air medical setting. Am

Accessed on Juni 14th 2019. J Emerg Med. 2000;18:757-763.

Dorland, Newman. 2002. Kamus Kedokteran Latief, Said A, Kartini A. Suryadi dan M.

Dorland. Edisi 29, Jakarta: EGC,1765. Ruswan Dachlan. 2001. Petunjuk

Friedland DR, et al. Bacterial Colonization of Praktis Anestesiologi. Jakarta: Bagian

Endotracheal Tubes in Intubated Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-

Neonatal in Arch Otolaringol Head and Universitas Indonesia. 2nd. p:3-45.

Neck Surg. 2001;127:525-528. Longnecker D, Brwon D, Newman M, Zapol

Available at: http://www.archoto.com. W. Anesthesiology. USA. The

Accessed on Juni 14th 2019. McGraw-Hill Companies. 2008.

Gamawati, Dian Natalia dan Sri Morgan Edward, Mikhail Maged, Murray

Herawati. 2002. Trauma Laring Akibat Michael. Lange Clinical

Intubasi Endotrakeal. Available Anesthesiology, edisi 4th. McGraw-

at http://ojs.lib.unair.ac.id. Accessed on Hill. United States; 2006.

Juni 14th 2019. Morgan GE., Mikhail MS., 2013. Intravenous

Ganiswara, Silistia G. 1995. Farmakologi dan Anesthetics. In: Clinical

Terapi (Basic Therapy Pharmacology). Anesthesiology. 5nd ed Appleton &

Alih Bahasa: Bagian Farmakologi Lange, Stamford. p. 175- 188.

FKUI. Jakarta. Muhardi M., dkk., 1989. Anestesiologi.

Jakarta: FKUI.

13
Munaf, S., 2008. Kumpulan Kuliah terapi intensif Fakultas Kedokteran
Farmakologi. Palembang: EGC. UNDIP/RSUP dr.Kariadi.
Pacifici, Gian Maria., 2014. Clinical Soerasdi E., Satriyanto M.D., Susanto E.
Pharmacology of Midazolam in 2010. Buku Saku Obat-Obat Anesthesia
Neonates and Children: Effect of Sehari-hari. Bandung.
Disease-A Review. Intern J of Ped. P. 1- Werth, M. 2010. Pokok-Pokok Anestesi.
20. Jakarta: EGC.
Pramono, Ardi. 2015. Buku Kuliah: Anestesi. Williams, L., 2013. Practice Guidelines for
Jakarta: EGC. p:19-23. Management of the Difficult
Sabiston, DC. 1995. Buku Ajar Bedah Airway. The American Society of
Bagian 1. Jakarta: EGC. Anesthesiologists.
Said, A., 2002. Petunujuk Praktis Xu, R., 2016. Airway Complications During
Anestesiologi. Jakarta: FK UI. and After General Anesthesia: A
Schmitt H, Buchfelder M, Radespiel-Troger Comparison, Systematic Review and
M, et al. Difficult intubation in Meta-Analysis of Using Flexible
acromegalic patients: incidence and Laryngeal Mask Airways and
probability. Anesthesiology. Endotracheal Tubes. PLOS One.
2000;93:110-114.
Soenarjo & Jatmiko, H., 2010. Anestesiologi.
Semarang: Bagian anestesiologi dan

14
1