FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCILIACION NACIONAL”

TEMA:
 “PROCESO DE ATENCION DE EMFERMERIA”
CURSO:
 METODOLOGIA AL CUIDADO DE ENFERMERIA
ESTUDIANTE:
 ZURITA GUERRERO ADELI
DOCENTE:
 MG. GRACIELA CANGO VARGAS
CICLO:
II

PIURA-2018
 INTRODUCCION

El proceso de enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica

asistencial enfermera, es una relación e interacción entre la persona y el profesional de
enfermería lo que nos permite prestar cuidados de una forma natural, racional, lógica y
sistemática. Para todo ello se aplica un amplio marco teórico con la finalidad de elaborar
un plan de cuidados eficaz que pueda cubrir las necesidades del paciente y ayude en su
recuperación

El presente trabajo del proceso de enfermería fue realizado a la señora M.G.R de 30

años de edad con el objetivo de promover, conservar y restaurar su salud. Para realizar
dicho PAE tuve que aplicar las etapas que tiene el proceso de enfermería como son¨:
valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación.

Espero que esta investigación y proceso de enfermería sirva de orientación y de guía a

las estudiantes de enfermería.
 I VALORACION

A. Datos de filiación

Nombre: Mary Guerrero Román Edad: 30 años

Sexo: femenino Religión: católica

Dirección: nuevo castilla-Piura

Estado civil: casada Ocupación: ama de casa

Procedencia: lalaquiz

Dx medico: colecistectomía

Signos vitales:

Peso actual: 50 kg P.A:110/60mmhg

Talla: 1.56 Pulso: 60

IMC: 20.57 Resp: 20 Rx

Temperatura: 37

B. Valoración por dominios funcionales de salud

1. Promoción de la salud
Fue intervenida de: colecistectomía hace 4 días acude a sus citas
médicas no consume Tabaco, alcohol actualmente toma
analgésicos paracetamol/acetaminofeno 1c/8h.
Su estado de higiene corporal es mala y su hogar se encuentra
desordenado.
En cuanto a su alimentación le gusta la comida chatarra.

2. Nutrición
Paciente no consume alimentos con fibras, paciente refiere que
pesaba 54 kg y actualmente pesa 50kg.
Paciente en el momento de la palpación manifestó abdomen
doloroso por la cirugía.
No presenta: nauseas, pirosis, drenaje, ruidos hidroaereos,
prótesis, lesiones, hematoma, ictericia.
Tiene dentadura completa, su piel esta un tanto pálida, turgente
Paciente manifiesta que ingiere 1 a 2 vasos de agua.
3. Eliminación
Clase 2. Sistema urinario

Las características de su deposición de la paciente es dura, seca y

de color café.
No presenta: disuria, retención, incontinencia, poliquiuria,
nicturia, hematuria.
No utiliza: pañal
Clase1. Sistema gastrointestinal
Hace sus deposiciones a los tres días
No presenta. Incontinencia, diarrea, ostomia.
Paciente tiene estreñimiento
Paciente manifiesta tengo dolor al defecar
Clase3.

4. Actividad de reposo

Paciente no presenta trastorno de sueño.

Duerme 9 horas se levanta temprano paciente refiere que duerme
con la luz apagada y que no haya ningún tipo de ruidos, se levanta
muy temprano con mucha energía.
Paciente es independiente para hacer sus actividades paciente
refiere que se siente cansada por la cirugía.
Pulso radical 60 x/m.

5. Percepción y cognición

Paciente presenta ansiedad frente a su enfermedad.

6. Autopercepción

Paciente tiene temor y miedo que se le infecte su herida.

7. Rol/relaciones

Paciente refiere que es casada vive con su esposo y su menor hija

Y se siente preocupada por su menor hija de 6 años de dejarla con
su padre.
Siempre afronta sus problemas con dialogo y se preocupa por el
bienestar de los demás.

8. Sexualidad

Paciente dice que no presenta problemas menstruales utiliza

métodos conceptivos.
Paciente refiere estar informada sobre las ETS.

9. Afrontamiento/ tolerancia al estrés

 Paciente presenta tristeza y negación al fallecimiento de su padre
hace 3 meses paciente se tiende al llanto.
Paciente refiere estar nerviosa y preocupada por su herida
operetrie.

10. Principios vitales

Paciente tiene conexiones con la música y la literatura.

Es de religión católica práctica y confía en su líder espiritual.

11. Seguridad y protección

Paciente refiere no tener integridad cutánea de su herida operetrie

en el hipocondrio derecho no presenta ninguna lesión.
12. Confort

Paciente refiere tener dolor por la cirugía y que el dolor se presenta

cada siete horas.
Paciente se describe que es una persona generosa, tranquila y
respetosa.

D. Valoración física

1. Cabeza y cuero cabelludo

A la observación y palpación: no presenta dolor, tiene buena

postura y alineamiento.
En la inspección: tiene presencia de cabello, buena implantación
tiene presencia de pediculosis (piojos y liendras) tiene un poco de
caspa y su cabello es de color negro.

2. Cara

A la observación: presenta buena simetría, un poco pálida no

presenta lesiones ni manchas.

3. Ojos

Presenta movimientos observados, buena simetría no presenta

secreciones ni dolor.
En los parpados: en la inspección: su color es normal presenta
buena simetría.
En la conjuntiva: a la observación presenta color normal
presenta hidratación, no presenta lesiones.
En la esclerótica: en la inspección: presenta color normal no
presenta ningún tipo de hemorragias.
 En el arco periorbitrario: a la inspección: presenta cejas y
pestañas tupidas.

4. Oídos

A la palpación e inspección: con pabellones auriculares

simétricos normales conducto auditivo externo normal.

5. Nariz

En la inspección e palpación: fosas nasales permeables no

presenta lesiones ni secreciones. Presenta dolor al palpar.

6. Cavidad oral y faringe

A la inspección e palpación: Tiene capacidad para comer

capacidad para hablar presencia de buen color en los labios , la
lengua la tiene hidratada y saburral encías y dentadura
normales en la inspección de la faringe y las amígdalas
normales.

7. Cuello

A la observación e palpación: sin presencia de edemas e

inflamación tiene sensibilidad, glándula tiroides normal, no hay
ingurgitación yugular.

8. Tórax y pulmones

A la observación y palpación: piel hidratada y turgente, sin

presencia de cicatrices.
En los músculos torácicos y esqueléticos presenta buena
simetría sin contracturas, no presenta depresiones, sin
presencia de tumores.

9. Pulmones

A la observación, palpación, auscultación y percusión: patrón

respiratorio normal en la auscultación de los ruidos pulmonares
presenta murmullo vesicular sin ruidos agregados en la
percusión del tórax presenta sonidos normales.

10. Sistema cardiovascular

A la auscultación: frecuencia cardiaca regular, el ritmo cardiaco

normal.
11. Mamas

A la observación y palpación: presenta buena color, tamaño y

una forma normal sin lesiones, sin presencia de cicatrices, sin
presencia de masas tumorales, presenta buena simetría, sin
depresiones

12. Abdomen

A la observación, palpación, auscultación, y percusión: sin

presencia de manchas, sin presencia de masas o abultamientos
e herniaciones, sin lesiones, abdomen blando depresible dolor
al palpar por la cirugía.

13. Genito urinario

A la observación e palpación: presencia de bello pubiano sin

presencia de exudados, sin presencia de edemas e ulceraciones

14. Renal

A la observación e palpación: cantidad anormal de heces

presencia de color café, frecuencia 2 veces al día presenta dolor
al defecar

15. Musculo esquelético, articulaciones

A la observación e palpación: presenta coordinación

conservada, sin presencia de movimientos involuntarios, sin
presencia de dolor al movimiento, columna vertebral normal

Extremidades superiores e inferiores

A la comparación, inspección y evaluación: presenta tamaño,
forma normal, presenta una buena simetría, sin presencia de
cicatrices, hematomas, ulceraciones e inflamaciones sin
presencia de fracturas en la evaluación. En las extremidades
superiores las manos, uñas normales.

Articulaciones: presenta buena simetría sin presencia de rigidez

Sin presencia de masas, edema y dolor.

16. Irrigación sanguínea

A la observación e palpación: presenta llenado capilar

 E. Situación Problemática

Paciente adulta de 30 años de edad de sexo femenino se muestra colaboradora a la entrevista.

Fue operada a la vesícula.

Presenta signos vitales PA: 110/60mmhg, FC: 60lx´, FR: 20Rx´ y T: 36.6

Pesa: 76 kg y mide: 1.63 mt. Paciente refiere estar estreñida, solo toma 1 a 2 vasos de agua
diariamente, No come alimentos con fibras desconoce los alimentos a base de carbono hace sus
deposiciones 2 veces al día tiene dolor al defecar.

Paciente presenta ansiedad por su enfermedad tiene temor y miedo que se le infecte la herida
se siente preocupada por su menor hija de 6 años al dejarla con su padre y paciente refiere
estar nerviosa por su herida operetrie.

Paciente presenta una mala condición de higiene, mala higiene corporal , hogar desordenado,
tiene caspa y pediculosis (piojos y liendras).

Paciente tiene una herida en el hipocondrio derecho refiere tener dolor por la cirugía y que el
dolor se presenta cada 7 horas toma analgésicos 1c/8h.

Tiene tristeza y negación a la perdida familiar, muerte de su padre hace 3 meses de fallecido se
tiende al llanto.
II DIAGNOSTICO

Datos significativos

Datos Objetivos Datos Subjetivos

 Sexo femenino  Tiene 30 años

 Signos vitales  Paciente refiere estar estreñida, solo
 PA: 110/60 toma 1a 2 vasos de agua diariamente.
 F.C: 60x´
 F.R: 20x´  No come alimentos con fibras desconoce
 T: 36.6 los alimentos a base de carbono hace sus
 Se le observa un poco pálida deposiciones 2 veces al día.

 Paciente presenta una mala condición  refiere tener dolor por la cirugía
de higiene.
 el dolor se presenta cada 7 horas toma
 Mala higiene corporal, hogar analgésicos 1c/8h.
desordenado, tiene caspa y
pediculosis (piojos y liendras).  se siente preocupada por su menor hija
de 6 años al dejarla con su padre y
paciente refiere estar nerviosa por su
 Tiene tristeza y negación a la perdida herida operetrie.
familiar, muerte de su padre hace 3
meses de fallecido
 se tiende al llanto.

 Paciente presenta ansiedad por su

enfermedad tiene temor y miedo que
se le infecte la herida
 Paciente tiene una herida en el
hipocondrio derecho

¿ y cómo se llega a un diagnostico?

Datos relevantes Deducción Marco teórico Análisis e Conclusión diagnostica
dominio- interpretación
alterado de
datos

 Paciente Paciente Higiene: Paciente en Descuido personal

presenta una con mala Limpieza del estudio tiene (00193)
mala higiene cuerpo y de una mala
condición de los objetos condición de R/C
higiene. Dominio : 4 que rodean a higiene
Actividad de las personas debido a su Deterioro funcional
 Mala higiene reposo para mejorar enfermedad
corporal, la salud y M/P
hogar Clase:5 prevenir
desordenado, enfermedades Por lo que  Mala higiene
tiene caspa y autocuidado o infecciones, concluyo con corporal,
pediculosis afectándole el siguiente hogar
(piojos y factores diagnóstico: desordenado,
liendras). culturales, tiene caspa y
sociales y pediculosis
familiares. (piojos y
Comprobar la liendras).
identidad del
paciente
Datos relevantes Deducción dominio- Marco teórico Análisis e Conclusión
alterado interpretación de diagnostica
datos

 Tiene Paciente tiene Sufrimiento espiritual: Paciente en Sufrimiento

tristeza y tristeza y se entiende estudio presenta espiritual
negación a la al llanto Es un conflicto en el sufrimiento (00066)
perdida sistema de creencias espiritual debido
familiar, Dominio:10 de una persona es la a la pérdida de su R/C
muerte de su expresión de padre
padre hace 3 Principios vitales frustración con dios Muerte de persona
meses de por haber hecho al significativa
fallecido individuo enfermar o Por lo tanto
 se tiende al Clase:3 hacerle enfrentarse a concluyo : M/P
llanto otras pruebas.
Congruencia entre
valores/creencias/  Tiene
acciones tristeza y
negación a
la perdida
familiar,
muerte de
su padre
hace 3
meses de
fallecido

 se tiende al
llanto
Datos relevantes Deducción dominio- Marco teórico Análisis e Conclusión diagnostica
alterado interpretación
de datos

 Paciente refiere Paciente no realiza Eliminación Paciente en Estreñimiento

estar estreñida, sus deposiciones intestinal: es el estudio no (00011)
con características proceso de tiene una
 solo toma 2 a 3 normales. digestión de los buena R/C
vasos de agua alimentos eliminación
diariamente. Dominio:3 ingeridos son intestinal Debilidad de los músculos
mezclados y debido a la abdominales
 No come Eliminación procesados se poca ingesta de
alimentos con seleccionan y agua durante el M/P
fibras Clase:2 absorben los día.
desconoce los nutrientes en  Paciente refiere
alimentos a Función diferentes Por lo que estar estreñida
base de gastrointestinal porciones del concluyo:
carbono hace tubo digestivo  Solo toma 2 a 3
sus para ser vasos de agua
deposiciones 2 transportados y diariamente.
veces al día. utilizados por los
tejidos  No come
 Tiene dolor al corporales; este alimentos con
defecar proceso finaliza fibras desconoce
con la los alimentos a
eliminación de base de carbono
los desechos las hace sus
principales deposiciones 2
porciones del veces al día.
tracto digestivo
relacionados con  Tiene dolor al
esta función de defecar
eliminación y
excreción son el
colon y el recto.

Datos relevantes Deducción Marco teórico Análisis e Conclusión

dominio- alterado interpretación de diagnostica
datos
 Paciente Paciente presenta Preocupación: Paciente en Ansiedad
presenta temor, miedo y estado de desosiego estudio debido a (00146)
ansiedad por su preocupación inquietud o temor que tiene una
enfermedad producido ante una herida tiene R/C
tiene temor y Dominio:10 situación difícil, un miedo y temor Grandes cambios
miedo que se le problema etc. que se le infecte y
infecte la Principios vitales Puede ser debido a tiene una hija de 6 M/P
herida que aceptamos la años al dejarla con
Clase: 3 incertidumbre su padre se siente  Paciente
 se siente inherente a la vida o preocupada presenta
preocupada por Congruencias porque ansiedad por
su menor hija entre preocupándonos nos Por lo que su
de 6 años al valores/creencias/ justificamos de no concluyo: enfermedad
dejarla con su acciones resolver un problema tiene temor
padre y y así rebajamos y miedo que
paciente refiere nuestra ansiedad. se le infecte
estar nerviosa la herida
por su herida
operetrie.  Se siente
preocupada
por su
menor hija
de 6 años al
dejarla con
su padre y
paciente
refiere estar
nerviosa por
su herida
operetrie.
Datos relevantes Deducción Marco teórico Análisis e interpretación Conclusión diagnostica
dominio de datos
alterado

 Paciente tiene Paciente se Dolor: percepción Paciente en estudio

una herida en el tiene dolor sensorial presenta dolor en el Dolor agudo
hipocondrio localizada y hipocondrio derecho (00132)
derecho. Dominio:12 subjetiva que debido a su intervención
puede ser más o quirúrgica R/C
 refiere tener Confort menos intensa,
dolor por la molesta o Agentes lesivos físicos
cirugía. Clase:1 desagradable y Por lo tanto concluyo:
que se siente en M/P
 el dolor se Confort físico una parte del
presenta cada cuerpo, es el  Paciente tiene
7 horas toma resultado de una una herida en
analgésicos excitación o el hipocondrio
1c/8h. estimulación de derecho.
terminaciones
nerviosas  refiere tener
sensitivas dolor por la
especializadas. cirugía.

 el dolor se
presenta cada
7 horas toma
analgésicos
1c/8h.

F. Priorización de los diagnósticos

 Diagnostico Según prioridad En relación a las necesidades

Descuido personal R/C deterioro funcional Prioridad mediana Necesidad de supervivencia

M/P Higiene corporal mala, hogar
desordenado, tiene caspa y pediculosis (piojos
y liendras).

Sufrimiento espiritual R/C Muerte de persona

significativa M/P Tiene tristeza y negación a la Prioridad mediana Necesidad de supervivencia
perdida familiar, muerte de su padre hace 3
meses de fallecido se tiende al llanto

Estreñimiento R/C Debilidad de los músculos

abdominales M/P Paciente refiere estar
estreñida Solo toma 2 a 3 vasos de agua Prioridad mediana Necesidad de supervivencia
diariamente. No Come alimentos con fibras
desconoce los alimentos a base de carbono
hace sus deposiciones 2 veces al día. Tiene
dolor al defecar

Ansiedad R/C Grandes cambios M/P Paciente

presenta ansiedad por su enfermedad tiene
temor y miedo que se le infecte la herida, Se Prioridad mediana Necesidad de estimulación
siente preocupada por su menor hija de 6 años
al dejarla con su padre y paciente refiere estar
nerviosa por su herida operetrie.

Dolor agudo R/C agentes lesivos M/Prefiere Prioridad mediana Necesidad de supervivencia
tener dolor debido a su cirugía

Diagnóstico de objetivos Intervenciones de Fundamento evaluación

enfermería enfermería
 Objetivo general:  Orientar al  Es una de las formas
Paciente lograra una paciente sobre mas sencillas para
Descuido personal buena higiene cómo debe ser conservar la salud
R/C deterioro personal con ayuda su higiene física y proporcionar
funcional M/P del personal de salud personal bienestar, se logra
Higiene corporal mediante el cuidado y
mala, hogar Objetivo específico: limpieza de nuestro
desordenado, tiene Paciente aprenderá a cuerpo.
caspa y pediculosis tener una buena  Dialogar con la  La higiene personal es
(piojos y liendras). higiene personal enfermera a el concepto básico del
Mediante cargo para que aseo, limpieza y
concientización de la paciente cuidado de nuestro
charlas de higiene reciba charlas cuerpo.
personal sobre higiene
personal

Diagnóstico de objetivos Intervenciones de Fundamento Evaluación

enfermería enfermería

Sufrimiento Objetivo  Dialogar con  Son

espiritual R/C general: la enfermera procedimientos
Muerte de Paciente a cargo para de especialidad
persona superara dicha que que ayudan a
significativa perdida de su converse con solucionar
M/P Tiene padre con el médico problemas
tristeza y ayuda del para que la específicos en
negación a la personal de paciente un ser humano
perdida familiar, salud reciba
muerte de su psicoterapias
padre hace 3 Objetivo
meses de específicos:
fallecido se Paciente  Persuadir al  La tristeza
tiende al llanto lograra superar paciente dentro del
la muerte de para que organismo
su padre exprese sus deprime al
mediante sentimientos paciente y al
ayuda y no liberarlos se
psicológica acumule su sentirá mejor
tristeza
Diagnóstico de objetivos Intervenciones de fundamento evaluación
enfermería enfermería

Objetivo general:
Estreñimiento R/C Paciente combatirá  Proporcionarle  La fibra le agrega
Debilidad de los el estreñimiento una dieta rica volumen a las
músculos abdominales con ayuda del en fibras heces y ayuda a
M/P Paciente refiere personal en 3 horas como: que los alimentos
estar estreñida Solo verduras, pasen más
toma 2 a 3 vasos de Objetivo específico: frutas, rápidamente a
agua diariamente. No cereales y través del
Come alimentos con Paciente será capaz granos estómago y los
fibras desconoce los de ingerir líquidos integrales. intestinos
alimentos a base de diariamente y
carbono hace sus comer alimentos a  Fomentar un  Ayuda a mantener
deposiciones 2 veces al base de carbono aporte hídrico la consistencia de
día. Tiene dolor al mediante ello de 3 a 4 litros las heces
defecar podrá disminuir su de agua correctamente en
hidratación. el intestino.

Diagnóstico de objetivos Intervenciones de Fundamento Evaluación

enfermería enfermería

Objetivo general:  Coordinar con  Para mantener

Ansiedad R/C Grandes el psicólogo la fidelidad y
cambios M/P Paciente Paciente mejora su para que aceptación de
presenta ansiedad por estado emocional con el atreves de una su herida y la
su enfermedad tiene apoyo del personal de consulta la preocupación
temor y miedo que se le salud en tres días paciente por su hija
infecte la herida, Se reciba obteniendo
siente preocupada por Objetivo específico: psicoterapias tranquilidad
su menor hija de 6 años
al dejarla con su padre y Paciente eliminara
paciente refiere estar factores estresantes  Enseñar  Son
nerviosa por su herida mediante psicoterapias técnicas de herramientas
operetrie . relajación : ideales para el
-yoga ser humano
-inspiraciones ayudara a
-espiraciones disminuir la
profundas ansiedad del
paciente.
Diagnóstico de objetivos Intervenciones de Fundamento evaluación
enfermería enfermería

Objetivo general:  Valorar la  La escala del 1 al

intensidad 10 permite
Dolor agudo R/C Paciente aliviara el del dolor evaluar la
agentes lesivos dolor con ayuda del utilizando la intensidad del
M/Prefiere tener personal de escala del 1 dolor del
dolor debido a su enfermería en 5 horas al 10 paciente.
cirugía
Objetivo específico:

Paciente será capaz de

eliminar agentes  Administrar  El medicamento
lesivos físicos el que se le da al
mediante medicamento paciente actuara
administración de indicado por calmando el
medicamento el medico dolor del
paciente.

 Instruir al
paciente  Permitirá
mediante controlar el dolor
métodos o por el mismo
actividades
de
distracción