SEPI

REGISTRO PARA EL ESTUDIO DE CASOS

1.- DATOS DE IDENTIDAD:

Nombres y Apellidos:____________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: __________________________ Edad: ____________

Domicilio: ________________________________________ Telf: ____________

Representante o responsable: _____________________ Parentesco:_______________

Nombre del Padre: ____________________________________ Edad:_____________

Instrucción:____________________________Ocupación:________________________

Lugar de trabajo: ______________________________________ Telf: ____________

Nombre de la madre: ___________________________________ Edad:_____________

Instrucción: ___________________________ Ocupación:_______________________

Lugar de trabajo: _______________________________________ Telf:____________

Estado civil de los padres___________________Religiòn:_______________________

Miembros de la Unidad familiar:

Nombre Parentesco Edad Ocupación

__________________ ____________________ ________ _________________
__________________ ____________________ ________ _________________
__________________ ____________________ ________ _________________
__________________ ____________________ ________ _________________

Total parientes:___________ No parientes que vivan en casa:_______________

2.-FUENTES DE REMISIÓN

Decisión propia:________Maestro___________Institución educativa:__________

3.-MOTIVO DE CONSULTA
 SEPI

4.-DESARROLLO Y CONDUCTA

Concepción deseada:___________________# de embarazo:______________________

Edad: madre:___________ padre:___________

Salud durante el embarazo:_________________________________________________

Rubéola Toxoplasmosis Venéreas

Tabaco Antibióticos Tranquilizantes

Otros:_________________________________________________________________

Observaciones:__________________________________________________________

Parto normal:_________ Prematuro:_______________Gemelar:__________________

Anestesia:____________ Fórceps:_________________ Otros:____________________

Cesárea: Planificada:______________ Imprevista_________________________

Peso_______________ Estatura_________________Otros_______________________

Complicaciones: De pie:_____________Ingestión de líquido___________________

Cordón umbilical:____________________ Preclamsia:_________________________

Otros:_________________________________________________________________

Periodo neonatal: Asfixia___________ Ictericia____________Anoxia____________

Convulsiones:_____________ Vómitos______________Succión_________________

Otros:______APGAR_____________________________________________________
______

Alimentación: Materna:_______________ Tetero________________

Destete: Voluntario______________ Imprevisto____________

Chupada del dedo: Frecuencia:____________ Duración______________

Tipo de alimentación:_____________________________________________________

4.1.-Desarrollo motor: Sentarse_____________ Gateo____________Marcha_______

Lateralidad: Mano:_____________Pie_______________Ojo__________________
 SEPI

Alteraciones psicomotrices____________________________Tics_________________

Mordida de uñas____________________________Pie plano_____________________

4.2.- Desarrollo del lenguaje: Edad en que dentó ____________________________

Adquirió control de esfínteres: Diurno_____________Nocturno__________

Empezó a hablar __________Primeras Palabras__________Frases_________________

Funciones prelinguísticas : succión:________masticación__________deglución______

Lenguaje infantil___________________________Tartamudeo____________________

Usa lenguaje gestual ________ Cuando empezó a utilizar el pronombre yo__________

Cuando comenzó a notar que tenía problemas para comunicarse __________________

Describa el problema ____________________________________________________

Ha sido examinado por algún especialista en el área de lenguaje___________________

Salud:_________________________________________________________________

Amigdalitis________Sarampión_______Varicela________Gastroenteritis___________

Hepatitis __________Alergias ________Fiebres altas_____Dolor de cabeza_________

Convulsiones_______Desmayos______Ausencias_______Otrtas__________________

Visión____________Audición _______Lenguaje_______Marcha_________________

Vacunas__________Refuerzos________

Traumatismo :__________________________________________________________

Pérdida conocimiento:____________________________________Tiempo__________

Asistencia médica_________________________________Diagnóstico_____________

Consecuencias:__________________________________________________________

Operaciones quirúrgicas:__________________________________________________

Salud actual : __________________________________________________________

Hábitos relacionados con el sueño:Calidad_________________Horario___________

Compañía_____________Insomnio_________Sonambulismo____________________
 SEPI

Pesadillas_____________Vocalización______Temor a la oscuridad_______________

Enuresis______________Encopresis________Otros____________________________

Comportamiento Sexual

Educación sexual: anatomía y fisiología sexual_________________________________

Coito______________Gestación___________________Nacimiento________________

Masturbación________________________Interés en el sexo opuesto_______________

Actividad sexual_________________________________________________________

Actitud de los padres frente al sexo__________________________________________

Observaciones:__________________________________________________________

5.-ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES

Enfermedades mentales: __________ 5.Down____________R.M._________________

Epilepsia_______________________Diabetes_________________________________

Otras__________________________________________________________________

Consumo de alcohol_____________Drogas______________ Tabaco_______________

Alergias _____________________________ enfermedades venéreas______________

6. AJUSTE EMOCIONAL Y SOCIAL

Relación Normal Aceptación Hostil Celos Otros

Padre _____________ _____________ _________ _________ ________

Madre _____________ _____________ _________ _________ ________

Hijo _____________ _____________ _________ _________ ________

hermanos _____________ _____________ __________ _________ ________

Relaciön entre los padres__________________________________________________

Presencia del niño en las discusiones entre padre y madre (reacción )_______________

______________________________________________________________________

Distracciones: Tipos de actividades_________________________________________

 SEPI

Frecuencia _____________________________________________________________

Solitario___________________________________ Motivo______________________

Acompañado_______________________________ De quién?____________________

Observaciones___________________________________________________________

Descripción del niño _____________________________________________________

6.1. Tendencias Sociales: Introvertido_____________ Extrovertido____________

Conductas

Sociable …………. Tímido………….. Maduro………….. Activo……………

Tranquilo………… Ansioso…………. Solitario…………. Triste ……………..
Agresivo…………. Mentiroso ………. Miedoso ………… Otros………………
Respeto …………. Obediencia ……… Escapadas escolares ……………………….
Malas compañias ………Drogas ………. Pandillas ……………Otros: …………….

Tipo de castigo _________________________________________________________

Reacción ______________________________________________________________

Tipo de recompensa _____________________________________________________

Reacción ______________________________________________________________

Padres tienen igual criterio de disciplina _____________________________________

Se mantiene la promesa de sanción o premio: __________________________________

Observaciones: __________________________________________________________

7.- HISTORIA ESCOLAR

Maternal _____________________ Edad_________________ Adaptación__________

Preescolar_____________________ Edad_______________ Adaptación___________

Escuelas a las que ha asistido ______________________________________________

Adaptación _____________________________________________________________

Grados de repetición _____________________ Motivos_________________________

Escuela y grado actual:__________________________________________________

Calificación al terminar la primaria __________________________________________

 SEPI

Aprovechamiento:_________________ Conducta:_______________Edad___________

Responsabilidad en las tareas: ______________ Solo __________Con quién?________

Cumple con todas las tareas: ______________________________________________

Reacción ante las dificultades: _____________________________________________

Materias preferidas: ____________________________Motivo:___________________

Materias rechazadas:___________________________Motivo:____________________

Intereses especiales:______________________________________________________

Percepción del tiempo: _________________ Percepción del espacio:____________

Reconoce izquierda – derecha ____________ Habilidad para concentrarse:__________

Facilidad para memorizar:_________________________________________________

Respeta órdenes del maestro: ________________ Aprehensión del lápiz____________

Diestro:____________________________ Zurdo:______________________________

Ejecución de tareas: rapidez____________________Lentitud_____________________

Reacción con maestros : __________________________________________________

Reacción con compañeros: ________________________________________________

Integración: SI NO Motivo__________________________________________

Participación: Activo______________ Pasivo ______________

Problemas disciplinarios: __________________________________________________

7.1- Conducta en la escuela

Timido ____________________ Callado ________________ Solitario_____________

Agresivo___________________ Victimizado_____________ Otros_______________

7.2- Actitud de los padres

Opinión de la situación escolar actual: _______________________________________

Participación en las actividades escolares: ____________________________________

 SEPI

Apreciación de la capacidad escolar del niño: __________________________________

Satisfacción o preocupación sobre el progreso escolar:___________________________

Observaciones generales __________________________________________________

Fecha:__________________________ Firma:______________________________
 SEPI

REGISTRO PARA EL ESTUDIO DE CASOS

1.- DATOS DE IDENTIDAD:

Nombres y Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento: __________________________ Edad: ____________

Domicilio: ________________________________________ Telf: ____________

Representante o responsable: _____________________ Parentesco:_______________

Nombre del Padre: ____________________________________ Edad:_____________

Instrucción:____________________________Ocupación:________________________

Lugar de trabajo: ______________________________________ Telf: ____________

Nombre de la madre: ___________________________________ Edad:_____________

Instrucción: ___________________________ Ocupación:_______________________

Lugar de trabajo: _______________________________________ Telf:____________

Estado civil de los padres___________________Religiòn:_______________________

Miembros de la Unidad familiar:

Nombre Parentesco Edad Ocupación

__________________ ____________________ ________ _________________
__________________ ____________________ ________ _________________
__________________ ____________________ ________ _________________
__________________ ____________________ ________ _________________
Total parientes:___________ No parientes que vivan en casa:_______________

2.-FUENTES DE REMISIÓN
Decisión propia:_________________Maestro______________Public.Inst:__________

3.-MOTIVO DE CONSULTA
 SEPI

4.-DESARROLLO Y CONDUCTA
Concepción deseada:___________________# de embarazo:______________________

Edad: madre:___________ padre:___________

Salud durante el embarazo:_________________________________________________

Rubéola Toxoplasmosis Venéreas

Tabaco Antibióticos Tranquilizantes

Otros:_________________________________________________________________

Observaciones:__________________________________________________________

Parto normal:_________ Prematuro:_______________Gemelar:__________________

Anestesia:____________ Fórceps:_________________ Otros:____________________

Cesárea: Planificada:______________ Imprevista_________________________

Peso_______________ Estatura_________________Otros_______________________

Complicaciones: De pie:_____________Ingestión de líquido___________________

Cordón umbilical:____________________ Preclamsia:_________________________

Otros:_________________________________________________________________

Periodo neonatal: Asfixia___________ Ictericia____________Anoxia____________

Convulsiones:_____________ Vómitos______________Succión_________________

Otros:_________________________________________________________________

Alimentación: Materna:_______________ Tetero________________

Destete: Voluntario______________ Imprevisto____________

Chupada del dedo: Frecuencia:____________ Duración______________

Tipo de alimentación:_____________________________________________________

4.1.-Desarrollo motor: Sentarse_____________ Gateo____________Marcha_______

Lateralidad: Mano:_____________Pie_______________Ojo__________________
 SEPI

Alteraciones psicomotrices____________________________Tics_________________

Mordida de uñas____________________________Pie plano_____________________

4.2.- Desarrollo del lenguaje: Edad en que dentó ____________________________

Adquirió control de esfínteres: Diurno_____________Nocturno__________

Empezó a hablar __________Primeras Palabras__________Frases_________________

Funciones prelinguísticas : succión:________masticación__________deglución______

Lenguaje infantil___________________________Tartamudeo____________________

Usa lenguaje gestual ________ Cuando empezó a utilizar el pronombre yo__________

Cuando comenzó a notar que tenía problemas para comunicarse __________________

Describa el problema ____________________________________________________

Ha sido examinado por algún especialista en el área de lenguaje___________________

Salud:_________________________________________________________________

Amigdalitis________Sarampión_______Varicela________Gastroenteritis___________

Hepatitis __________Alergias ________Fiebres altas_____Dolor de cabeza_________

Convulsiones_______Desmayos______Ausencias_______Otrtas__________________

Visión____________Audición _______Lenguaje_______Marcha_________________

Vacunas__________Refuerzos________

Traumatismo :__________________________________________________________

Pérdida conocimiento:____________________________________Tiempo__________

Asistencia médica_________________________________Diagnóstico_____________

Consecuencias:__________________________________________________________

Operaciones quirúrgicas:__________________________________________________

Salud actual : __________________________________________________________

Hábitos relacionados con el sueño:Calidad_________________Horario___________

Compañía_____________Insomnio_________Sonambulismo____________________
 SEPI

Pesadillas_____________Vocalización______Temor a la oscuridad_______________

Enuresis______________Encopresis________Otros____________________________

Comportamiento Sexual

Educación sexual: anatomía y fisiología sexual_________________________________

Coito______________Gestación___________________Nacimiento________________

Masturbación________________________Interés en el sexo opuesto_______________

Actividad sexual_________________________________________________________

Actitud de los padres frente al sexo__________________________________________

Observaciones:__________________________________________________________

5.-ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES

Enfermedades mentales: __________ 5.Down____________R.M._________________

Epilepsia_______________________Diabetes_________________________________

Otras__________________________________________________________________

Consumo de alcohol_____________Drogas______________ Tabaco_______________

Alergias _____________________________ enfermedades venéreas______________

6.1 AJUSTE EMOCIONAL Y SOCIAL

Relación Normal Aceptación Hostil Celos Otros

Padre _____________ _____________ _________ _________ ________

Madre _____________ _____________ _________ _________ ________

Hijo _____________ _____________ _________ _________ ________

hermanos _____________ _____________ __________ _________ ________

Relaciön entre los padres__________________________________________________

Presencia del niño en las discusiones entre padre y madre (reacción )_______________

______________________________________________________________________
 SEPI

Distracciones: Tipos de actividades_________________________________________

Frecuencia _____________________________________________________________

Solitario___________________________________ Motivo______________________

Acompañado_______________________________ De quién?____________________

Observaciones___________________________________________________________

Descripción del niño _____________________________________________________

6.1. Tendencias Sociales: Introvertido_____________ Extrovertido____________

Sociable Tímido Maduro Activo Tranquilo Ansioso

Solitario Triste Agresivo Mentiroso Miedoso Otros

Respeto Desobediencia Escapadas escolares

Malas compañias Drogas Pandillas Otros

Tipo de castigo _________________________________________________________

Reacción ______________________________________________________________

Tipo de recompensa _____________________________________________________

Reacción ______________________________________________________________

Padres tienen igual criterio de disciplina _____________________________________

Se mantiene la promesa de sanción o premio: __________________________________

Observaciones: __________________________________________________________

7.- HISTORIA ESCOLAR

Maternal _____________________ Edad_________________ Adaptación__________

Preescolar_____________________ Edad_______________ Adaptación___________

Escuelas a las que ha asistido ______________________________________________

Adaptación _____________________________________________________________

Grados de repetición _____________________ Motivos_________________________

Calificación al terminar la primaria __________________________________________

 SEPI

Aprovechamiento:_________________ Conducta:_______________Edad___________

Responsabilidad en las tareas: ______________ Solo __________Con quién?________

Cumple con todas las tareas: ______________________________________________

Reacción ante las dificultades: _____________________________________________

Materias preferidas: ____________________________Motivo:___________________

Materias rechazadas:___________________________Motivo:____________________

Intereses especiales:______________________________________________________

Percepción del tiempo: _________________ Percepción del espacio:____________

Reconoce izquierda – derecha ____________ Habilidad para concentrarse:__________

Facilidad para memorizar:_________________________________________________

Respeta órdenes del maestro: ________________ Aprehensión del lápiz____________

Diestro:____________________________ Zurdo:______________________________

Ejecución de tareas: rapidez____________________Lentitud_____________________

Reacción con maestros : __________________________________________________

Reacción con compañeros: ________________________________________________

Integración: SI NO Motivo__________________________________________

Participación: Activo______________ Pasivo ______________

Problemas disciplinarios: __________________________________________________

7.1- Conducta en la escuela

Timido ____________________ Callado ________________ Solitario_____________

Agresivo___________________ Victimizado_____________ Otros_______________

7.2- Actitud de los padres

Opinión de la situación escolar actual: _______________________________________

Participación en las actividades escolares: ____________________________________

Apreciación de la capacidad escolar del niño: __________________________________

 SEPI

Satisfacción o preocupación sobre el progreso escolar:___________________________

Observaciones generales __________________________________________________

Fecha:__________________________ Firma:______________________________