Lineamientos

NÚMERO MONOGRAFICO
MONOGRÁFICO
REVISTA GALLEGA DE PSIQUIATRÍA
Y NEUROCIENCIAS
MONOGRAFICO - REVISTA GALLEGA DE PSIQUIATRIA Y NEUROCIENCIAS

Protocolos de
exploración de la personalidad
Leonelo Forti Sampietro
Joaquín Martínez Valente
Raúl Vázquez-Noguerol Menéndez
M. Azul Forti Buratti
GALICIA 2008 NÚMERO MONOGRÁFICO
Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría

Edita: Asociación Gallega de Psiquiatría
Dirección y Redacción: José Ramón Martínez Villamarín
José Manuel Olivares Díez
Avelina Pérez Bravo
Manuel Serrano Vázquez
Raúl Vázquez-Noguerol Méndez
La Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias se publica por la Asociación Gallega de Psiquiatría.

Todas las publicaciones incluyendo manuscritos para publicación, han de ser remitidos a los editores,
Apdo. de Correos nº 8, Vigo (Pontevedra). Los números atrasados, así como las peticiones de suscrip-
ción, pueden pedirse a dicho apartado. La publicación de la Revista tendrá caracter semestral, además
de un número monográfico anual.
El material publicado de la Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias no refleja
directamente los puntos de vista de los editores.
Depósito Legal nº: M-9660-1997

e-mail: rgnc@ibm.net
Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias
Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría
Febrero 2008 Monográfico

Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias
Boletín Oficial de la Asociación Gallega de Psiquiatría
Edita: La Asociación Gallega de Psiquiatría

Comité de Dirección y Redacción
José Ramón Martínez Villamarín, José Manuel Olivares Díez, Avelina Pérez Bravo,
Manuel Serrano Vázquez y Raúl Vázquez-Noguerol Méndez
Consejo Editorial
Acuña Castroviejo, José - SANTIAGO DE COMPOSTELA Guimón Ugartechea, José - GINEBRA (SUIZA)
Alamo, Cecilio - ALCALÁ DE HENARES Gurpegui Fernández de Longoria, Manuel - GRANADA
Álvarez Martínez, Enrique - BARCELONA Gutiérrez Fraile, Miguel - VITORIA
Ayuso Gutiérrez, José Luis - MADRID Leal Cercós, Carmen - VALENCIA
Baca Baldomero, Enrique - MADRID Liberman, Paul - E. CALIFORNIA (USA)
Ballesteros Alcalde, Carmen - VALLADOLID Llorca Ramón, Ginés - SALAMANCA
Ballús Pascual, Carlos - BARCELONA Lobo Satue, Antonio - ZARAGOZA
Barcia Salorio, Demetrio - MURCIA López Ibor, Juan José - MADRID
Bassols, Ramón - BARCELONA Luque Luque, Rogelio - CORDOBA
Bermejo, Félix - MADRID Massana Ronquillo, Joan - BARCELONA
Bernardo Arroyo, Miguel - BARCELONA Medina León , Antonio - CORDOBA
Berrios, Germán - E. CAMBRIDGE (UK) Menchón Magriñá, José Manuel - BARCELONA
Bobes García, Julio - OVIEDO Micó, Juan Antonio - CÁDIZ
Bousoño García, Manuel - OVIEDO Montejo, Angel Luis - SALAMANCA
Bulbena Vilarasa, Antonio - BARCELONA Navarro, Carmen - VIGO
Cañas de Paz, Fernando - MADRID Noya García, Manuel - SANTIAGO DE COMPOSTELA
Carrasco, José Luis - SALAMANCA Obiols Llandarich, Joan - BARCELONA
Casais Martín, Leonardo - CÁDIZ Ortega-Monasterio, Leopoldo - BARCELONA
Casas Brugué, Miguel - BARCELONA Otero Camprubí, Aurora - BARCELONA
Cervera Enguíx, Salvador - PAMPLONA Palomo Alvarez, Tomás - MADRID
Concheiro Carro, Luis - SANTIAGO DE COMPOSTELA Peralta, Victor - PAMPLONA
Conde López, Valentín - VALLADOLID Pigem Palmes, José Ramón - BARCELONA
Cuenca Fernández, Eduardo - ALCALÁ DE HENARES Quemada, Ignacio - BILBAO
Cuesta Zurita, Manuel - PAMPLONA Ríos Rial, Berta - MADRID
Chinchilla Moreno, Alfonso - MADRID Roca Benassar, Miguel - PALMA DE MALLORCA
de Flores Formenti, Tomás - IGUALADA Rojas Marcos, Luis - NUEVA YORK (USA)
de la Gándara Martín, Jesús - BURGOS Ros Montalban, Salvador - BARCELONA
Dourdil Pérez, Federico - ZARAGOZA Ruiz Fernández, Eulalia - MURCIA
Eguiluz Urruchurto, Iñaki - BILBAO Sáiz Ruiz, Jerónimo - MADRID
Fernández Rodríguez, José María - VIGO Sala José, María - ZARAGOZA
Franch Valverde, Juan - VALLADOLID Salvador Carulla, Luis - CÁDIZ
Galiana Cela, Manuel - MURCIA Sanchez Planell, Lluis - BADALONA
Gastó Ferrer, Cristobal - BARCELONA Sanjuán, Julio - VALENCIA
Gibert Rahola, Juan - CÁDIZ Toro Trallero, José - BARCELONA
Giner Ubago, José - SEVILLA Valdés Miyar, Manuel - BARCELONA
Gómez Alonso, Juan - VIGO Vallejo Ruiloba, Julio - BARCELONA
González Monclús, Enrique - BARCELONA Valls, José - CORDOBA
González de Chaves, Manuel - MADRID Villagrán Moreno, José María - CÁDIZ
Gracia Marco, Ramón - LA LAGUNA
Guerrero Torre, José - SEVILLA
Febrero 2008 Monográfico
1
Protocolos de exploración de la personalidad
Leonelo Forti Sampietro; Joaquín Martínez Valente;
Raúl Vázquez Noguerol Méndez y M. Azul Forti Buratti.
Dirección: Dr. Cadaval 7 3º izda; Vigo, 36202

Correo electrónico: forogallegopersonalidad@gmail.com
3
Presentación
Quisiera desde estas letras dar una calurosa bienvenida con admiración y orgullo a esta obra, fruto del
intenso trabajo que con rigor científico y máxima ilusión han desempeñado un grupo de nuestros
compañeros de la Asociación Gallega de Psiquiatría, Leonelo Forti, Joaquín Martínez Valente, Raúl
Vázquez-Noguerol y María Azul Forti.
Conocedores de la importancia de las alteraciones de la personalidad en la práctica de la psiquiatría, han
profundizado con detalle en el conocimiento de la personalidad de nuestros pacientes, actualizando
conceptos teóricos con lo más novedoso de la investigación mundial y alternativas de clasificación que
buscan una mayor cercanía a la realidad clínica. Además, con una finalidad más práctica, desarrollan
diferentes métodos de exploración de la personalidad con la intención de romper moldes establecidos y
adaptarla tanto a las necesidades clínicas como de investigación.
Espero que esta obra, sea de la mayor utilidad y despierte el interés de sus lectores en el análisis de estos
trastornos, que generan una gran morbilidad psiquiátrica, desestructuración del entorno y de los que
depende en muchas ocasiones el pronóstico de la enfermedad mental asociada.
Dr. Mario Páramo Fernández

Presidente de la Asociación Gallega de Psiquiatría
5
Índice
Primera parte: contexto teórico ...........................................................................................11

I. Personalidad y trastornos de personalidad ............................................................. 12
II. Limitaciones de los modelos categoriales ...............................................................15
III. Modelos neurobiológicos ........................................................................................ 22
IV. Modelos dimensionales alternativos ....................................................................... 30
V. Limitaciones de los modelos dimensionales .......................................................... 44
VI. Importancia del nivel psicodinámico...................................................................... 48
VII. Hacia un eclecticismo pragmático ......................................................................... 53
Segunda parte: protocolos de exploración de la personalidad .......................................... 67

VIII. Fundamentos........................................................................................................... 68
IX. Exploración breve.....................................................................................................81
X. Exploración de rutina.............................................................................................. 85
XI. Exploración exhaustiva ........................................................................................... 94
XII. Exploración diacrónica ..........................................................................................108
Conclusiones...................................................................................................................... 115
Referencias bibliográficas..................................................................................................116
7
Introducción
La personalidad, tanto por su definición (manera persistente e idiosincrásica de percibir, sentir, pensar
y actuar) como por sus efectos (vulnerabilidad al entorno, psicopatología en ambos ejes y respuesta a
tratamientos) debería ser objeto de la exploración psiquiátrica habitual. El grupo de trabajo de la APA
(American Psychiatric Association) para el DSM-V dedicado a los Trastornos de personalidad (TP) (JPD,
2005, Nº 19 y 20; hay traducción al castellano, Forti, 2006) sugiere cambios relevantes en la clasificación
y diagnóstico de los TP. Sus autores critican los criterios categoriales del DSM y sugieren modelos di-
mensionales alternativos para describir y clasificar la personalidad y sus disfunciones.
A lo largo de las reuniones del Foro Gallego para el estudio de la personalidad (FGEP, Septiembre de
2006-Abril de 2007) se ha destacado la necesidad de tener un protocolo compartido de exploración de la
personalidad por tres razones fundamentales. Primero, porque la personalidad influye significativamente
en el desarrollo de patología de ambos ejes (Krueger, 2005), en la vulnerabilidad al entorno (Shiner, 2005)
y en la respuesta a tratamientos (Schatzberg-Nemeroff, 2005). Segundo, porque su exploración facilita la
toma de decisiones clínicas no farmacológicas (psicoterapias, cambios de entorno, ingresos en unidades
especializadas o incluso, indicar no-tratamiento) que influyen en el pronóstico del paciente, en la calidad
de vida de su entorno y en la optimización de las prestaciones sanitarias. Finalmente, porque un protocolo
compartido mejoraría la comunicación entre profesionales y aumentaría el tamaño y la homogeneidad
de las muestras para la investigación (actualmente existen demasiados modelos e instrumentos). Este
protocolo de exploración, discutible y corregible, pretende ser un punto de partida para mejorar nuestra
comprensión y tratamiento de la personalidad y sus disfunciones.
En la primera parte se hace una revisión de la literatura actual sobre los constructos “personalidad” y
“trastornos de personalidad” y se fundamentan los protocolos de la segunda parte. En el primer capítulo
se revisan definiciones de personalidad y trastornos de personalidad. En el segundo se señalan las limi-
taciones del modelo actual (categorial). En los siguientes cuatro capítulos se describen modelos alterna-
tivos (biológicos, dimensionales y psicodinámicos) resaltando sus fortalezas y debilidades, subrayando
la necesidad de incluir, tanto para la exploración como para la clasificación, los niveles psicodinámico y
biológico. En el séptimo se destaca que mientras no haya una teoría acabada sobre la personalidad, sólo
cabe utilizar un modelo ecléctico, pragmático e integrador (Livesley 2003, Forti, 2004).
En la segunda parte se proponen cuatro protocolos de exploración de la personalidad de complejidad
creciente (breve, rutinaria, exhaustiva y diacrónica). En cada uno se describen objetivos, exploración
clínica, instrumentos complementarios y decisiones clínicas. Se sugiere que el tiempo perdido en la
exploración se recupera con beneficios para el paciente y su entorno y con un mejor aprovechamiento
de los recursos de salud.
Nuestro sincero agradecimiento a la AGP, a los compañeros del Foro Gallego de Estudio de la Perso-
nalidad, a nuestros maestros, a nuestras familias y a los pacientes.
Vigo, Agosto de 2007.
9
Primera parte:
Contexto teórico
I. Personalidad y trastornos de personalidad

II. Limitaciones de los modelos categoriales
III. Modelos neurobiológicos
IV. Modelos dimensionales alternativos
V. Limitaciones de los modelos dimensionales
VI. Importancia del nivel psicodinámico
VII. Hacia un eclecticismo pragmático
11
Primera parte: contexto histórico
I. Personalidad y trastornos de personalidad

El término “personalidad” ha tenido una evolución curiosa. En la Grecia antigua, el término “persona”
se refería a la máscara que utilizaban los actores, y la personalidad se refería a la pretensión de ser lo que
no se es. Con el tiempo, el referente se desplazó hacia la persona real que estaba detrás de las apariencias.
Finalmente, el término pasó a referirse a las características ocultas y menos aparentes del sujeto. Pese al
mayor interés en el tema (especialmente a partir de la creación del eje II en el DSM-III) el término sigue
siendo ambiguo y cada definición depende de la orientación teórica de los autores (Tabla 1).
Tabla 1. Personalidad y Trastornos de Personalidad = objetos ambiguos
Modelos-Autores Personalidad Trastorno de Personalidad (TP)

Rasgos (Eysenck, Costa-Mc- Combinación de rasgos (dominios y Desvío estadístico
Crae-Widiger, Cloninger) facetas)
Fenomenológico (Kraepelin, Regularidad consistente en percibir, T. Clínicos abortados
DSM, CIE-10, Siever-Davis) sentir, pensar y actuar
Funcionalista (Allport) Organización dinámica de sistemas psi-
cofísicos que determinan el ajuste único
al entorno (algo que hace algo)
Adaptativa (Cantor) Permite enfrentarse a las tareas de la
(Livesley) vida Fallo adaptativo
Conjunto de sistemas de afrontamiento
de tareas universales
Evolucionista (Millon) Teoría, capta el estilo adaptativo, fruto
de la evolución
Psicodinámico (Kernberg, Organizadora persistente entre instintos Fallo evolutivo y/o en estruc-
Kohut, Cleckey) y ambiente tura (Nivel de Organización de
Personalidad)
Neurobiológico (Pickering- Circuitos y neurotransmisores que Alteración en circuitos y neuro-
Gray; Siever-Davis; Depue) regulan la conducta en interacción con transmisores
el entorno
Genético (Plomin, Livesley) Rasgo: conductas influidas por un factor Vulnerabilidad heredable: “El en-
genético torno no genera nuevos rasgos”
Dominio: rasgos influidos por la misma
dimensión genética
Puntos de acuerdo entre Construcción teórica para dar cuenta del Fallo adaptativo ligado a rasgos
autores modo regular de percibir, sentir, pensar alterados. Interacción genes- en-
y actuar torno.
Nexos causales no descubiertos Antecedentes infantiles
El modelo de Cloninger figura como modelo de rasgos, puesto que sus correlaciones biológicas no han sido demostradas
Pese a las dificultades para una definición unívoca de personalidad hay acuerdos entre diferentes autores
sobre algunas características que la definen. Según Livesley (2003, pág. 17-18, el subrayado es nuestro)
12
Monográfico - Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría
“[...] las definiciones generalmente son acuerdos parciales entre autores que [...] coinciden en
que el término se refiere a regularidades y consistencias en conductas y formas de experiencia,
descriptas en términos de rasgos que varían entre individuos (por ejemplo, dependencia, sus-
picacia, impulsividad) [...]. Pero la personalidad es algo más que un conjunto de rasgos, [...] es
un patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, en su mayoría
inconscientes, que se expresan automáticamente en casi todas las áreas de funcionamiento
del individuo, como una compleja matriz de determinantes biológicos y de aprendizaje, que
conforman un patrón idiosincrásico de percibir, sentir, pensar, afrontar, y actuar de cada indi-
viduo [...]. Funciona como un sistema organizado de un organismo individual que (a) procesa
la información que percibe, seleccionando y codificando datos sobre sí mismo y el mundo;
(b) estructura y organiza la experiencia y (c) actúa. El sistema precisa procesos reguladores
de sentimientos, impulsos y conducta, para facilitar o inhibir lazos interpersonales y consecu-
ción de metas, en un determinado contexto ambiental. Debemos investigar para encontrar los
mecanismos y estructuras reguladores que son responsables de la organización cohesiva de la
personalidad [...]”.
Integrando la definición funcionalista de Allport (“la personalidad es algo que hace algo”), con la
definición adaptativa de Cantor (“la personalidad permite enfrentarse a las tareas principales de la
vida”), y con las cuatro tareas vitales de Plutchik (identidad, dominancia, territorialidad y temporalidad),
Livesley define la personalidad como el conjunto de sistemas de afrontamiento de las tres tareas uni-
versales básicas de la vida: (a) representación estable e integrada de sí mismo y de los otros (identidad);
(b) capacidad de relaciones eficaces e íntimas (apego y afiliación) y (c) pertenencia consistente a un
grupo social (cooperación y conducta prosocial). Para este autor los trastornos de personalidad (TP)
son el fallo en estas 3 funciones adaptativas.
Millon (1999) describe la personalidad como el conjunto de tres capacidades adaptativas polares resultantes
de etapas evolutivas (sucesivas pero que se superponen parcialmente). La personalidad es producto de la
interacción reiterativa entre varios niveles epistemológicos (genética, temperamento infantil, experiencias
tempranas y aprendizaje) que afectan simultáneamente el desarrollo de estructuras psicológicas emergentes
(y de los sistemas neuroconductuales subyacentes), que predisponen al individuo a interactuar con su
entorno de una manera de reforzamiento de esas primeras disposiciones.
Según Millon (1999) “[...] la personalidad es un constructo teórico que captura el estilo de rela-
cionarse, comportarse, pensar, sentir, y afrontar las dificultades de la vida [...]. Este sistema es
fruto de la evolución de la especie, puesto que las capacidades básicas de afrontamiento de las
tareas de la vida son universales, encontrándose muy pocas diferencias en los sistemas básicos
de afrontamiento de los primates y los humanos [...]. Pero la psiquiatría aun no está en condi-
ciones de definir la personalidad en términos equivalentes a los que utilizan otras ramas de la
medicina, pues [...] la perspectiva nomotética, a partir del análisis factorial y escalas, define la
personalidad como un ente abstracto [...]. Sin embargo, cada individuo es una combinación
única de dimensiones, muchas de ellas no contrastadas ni demostradas, sin referente causal
directo con circuitos, aunque con inferencias aceptables. La perspectiva ideográfica rescata la
individualidad (historia única de interacciones entre factores biológicos (genes, temperamento)
y contextuales (vida intrauterina, ambiente familiar, roles) [...]”.
Estas dos perspectivas (nomotética e ideográfica) pueden complementarse valorando la objetividad de
rasgos estadísticamente significativos, pero sin olvidar los elementos subjetivos e irrepetibles del individuo.
13
La correlación entre observaciones clínicas, análisis factorial de rasgos, adjetivos del lenguaje cotidiano
para describir individuos y la consiguiente distribución universal de rasgos, tanto en la personalidad nor-
mal como en la patológica, y a través de diferentes culturas, permite inferir que hay una estructura de
la personalidad, que varía de grados en cada individuo. Sin embargo, estructura estable no es sinónimo
de rigidez. Hay suficiente consenso sobre los aspectos dinámicos de la personalidad: todo individuo
tiene un repertorio de sistemas latentes, los cuales se activan o inactivan según el momento y el entorno
(Cervone-Shoda, 1999).
Ya nadie cuestiona que la personalidad es un conjunto de sistemas cerebrales dinámicos e interactivos,
que pueden cambiar a lo largo del tiempo y por interacción con el entorno, pero aun no han sido expli-
cados totalmente. Tal vez en el futuro el concepto personalidad sea sustituido por un mapa exhaustivo
de circuitos y neurotransmisores en relación unívoca con el modo de percibir, sentir, pensar, actuar y
relacionarse de cada individuo. Mientras tanto sólo cabe la investigación ecléctica y multidisciplinar (Forti
2002, Livesley, 2003).
14
II. Limitaciones de los modelos categoriales
“[...] Las categorías (eje I y eje II) parecen emerger unas de otras [...] y de la normalidad, sin
límites naturales demostrables [...]” (First, 2003). “[...] Ninguna clasificación de rasgos de per-
sonalidad o de TP llega a ser una exacta representación de lo que realmente sucede [...]. [Las
clasificaciones] tan solo sirven para organizar nuestro trabajo científico de una manera lógica,
y transmitir proposiciones explicativas de nuestras experiencias clínicas a otros colegas [...]”
(Strack, 2006).
En otros síndromes clínicos, cuando se pueden objetivar los órganos y sistemas afectados y la etiopatogenia,
la naturaleza encaja mejor con la teoría y, por lo tanto, se pueden desarrollar clasificaciones etiológicas.
Mientras no se conozcan con precisión los mecanismos que componen la personalidad (ni las relacio-
nes causales entre los sistemas) es difícil lograr una clasificación etiológica. Sin embargo, ciertos rasgos
suelen venir juntos, lo que permite organizar clusters de rasgos asociados e inferir que, cuando uno de
ellos está presente, es probable que otros también lo estén. Los estudios en genética de la conducta, al
demostrar que pocos genes inciden en pocos rasgos (Livesley, 2005), sugieren que es posible llegar a
una clasificación etiológica.
En la historia de la ciencia abundan ejemplos de cambios de paradigma que refutan el saber dado de toda
una época (Kühn, 1977). Los sucesivos cambios en la clasificación de TP, desde el DSM–I (1952) hasta el
DSM-IV-TR (2000) (Tabla 2), demuestran que el concepto “personalidad” aun no tiene la suficiente base
teórica ni empírica como para obtener una taxonomía sólida. Probablemente estemos ante un cambio
de paradigma respecto a la personalidad y sus disfunciones.
El DSM-I (1952), en concordancia con el tipo de clínica que se hacía en esa época, diferenciaba tres grupos
de TP. (1) Patrón de personalidad disfuncional, semejante al actual cluster A. (2) Rasgos disfuncionales,
semejante a los actuales clusters B y C. (3) Disfunción sociopática de la personalidad, compuesta por el
TP Antisocial y el TP Disocial. El DSM-II incluyó en este último grupo al TP Asténico, que en el DSM-
III desaparece, y al TP Explosivo, que en el DSM-III pasa al eje I (Trastorno explosivo intermitente).
El DSM-III ha dado un triple salto cualitativo. (1) Resalta la importancia de los TP, para lo cual creó el eje
II. (2) Describe nuevos trastornos (Evitativo, Esquizotípico, Narcisista y Límite. (3) Agrupa TP semejantes
en clusters (A, B y C). Sin embargo, al desviar el peso de los criterios diagnósticos estructurales (teorías
psicodinámicas) y psicopatológicos (fenomenología clásica exhaustiva) hacia criterios conductuales, perdió
sensibilidad y ganó ambigüedad. Por ejemplo, al eliminar el concepto de psicopatía e incluir en el cluster
B al TP Antisocial (muy diferente, tanto a nivel estructural como biológico, y por lo tanto terapéutico, al
resto de TP del cluster B), ha creado un cluster ambiguo y confuso, perjudicial tanto para los pacientes
como para la toma de decisiones clínicas. En la segunda parte se intentará demostrar la conveniencia de
diferenciar subgrupos de este cluster).
También cabe destacar (porque probablemente sea el destino de la mayoría de los TP en el DSM-V) la
emigración de algunos TP al eje I (TP Ciclotímico y TP explosivo intermitente al eje I, y en la CIE-10, el
TP Esquizotípico al espectro esquizofrénico). El TP Pasivo-agresivo ha sido relegado al apéndice como
TP Negativista, aunque se está revisando su validez como TP (En el JPD del 2006 hay varios artículos
que demuestran su existencia). Los TP Sádico y Autodestructivo fueron incluidos en el apéndice del
DSM-III, pero luego eliminados (las razones que sugiere Millon son interesantes). El TP Emocional
15
inestable ha sido rebautizado como TP Histérico y, en el DSM-IV, como TP Histriónico. No diferenciar

entre TP Histérico y TP Histriónico puede contaminar las muestras de pacientes para ensayos clínicos
y estudios de neuroimagen, dando resultados que pueden mostrar al TP Histérico como más grave de
lo que es y al TP Histriónico como menos grave de lo que es (Véase capítulo VI). Sorprende que el TP
Inestable emocional haya sido rebautizado como Histriónico, cuando la inestabilidad emocional es el rasgo
principal del TP Límite (La CIE 10 corrige esto al rebautizar al TP Límite como TP por inestabilidad
emocional). El TP Compulsivo se ha mantenido en su sitio, aunque cambiando varias veces el nombre
(Compulsivo; Obsesivo-compulsivo, Compulsivo, y finalmente Obsesivo compulsivo). En el apéndice
del DSM-IV, además del TP Pasivo-Agresivo, figura el TP Depresivo, aunque se cuestiona su existencia
como TP y varios autores sugieren trasladarlo al eje I, en el apartado de distimias.
Tabla 2. Evolución de la clasificación de TP (Tomado de Oldham y Skodol, 2005, pág. 6)
DSM-I (1952) DSM II (1968) DSM III (1980) DSM-IV y DSM-IV-TR (1994, 2000)
1. Alt. del Patrón de Personalidad Cluster A

Inadecuado Æ Inadecuado —]
Paranoide Æ Paranoide Æ Paranoide Æ Paranoide
Ciclotímico Æ Ciclotímico Æ... (Al eje I: T Ciclotímico)
Esquizoide Æ Esquizoide Æ Esquizoide Æ Esquizoide
[N] Esquizotípico Esquizotípico (CIE-10, esquizofrenia)
Æ(1) (Cluster C: Evitativo)
2. Alt. de Rasgos Cluster B

Inest. Emocional Æ Histérico Æ Histriónico Æ Histriónico
[N] Límite Æ Límite (CIE 10: Inestable emocional)
[N] Narcisista Æ Narcisista
(2)Æ Antisocial Æ Antisocial
Pasivo agresivo: Cluster C

-subtipo agresivo Æ Pasivo agresivo Æ Pasivo agresivo —](3) (al apéndice)
-subtipo depend. —] Æ Dependiente Æ Dependiente
Compulsivo Æ Obs. compulsivo Æ Compulsivo Æ Obsesivo compulsivo
(1)Æ Evitativo Æ Evitativo
3. Alt. Sociopática de la Personalidad

Antisocial Æ Antisocial Æ(2) (a cluster B)
Disocial Æ Explosivo Æ... (a eje I: T. Explosivo intermitente)
[N] Asténico —]
Apéndices
[N] Autodestructivo —]
[N] Sádico —]
(3)Æ Negativista (de pasivo agresivo)
[N] Depresivo
[N]: nuevo TP. Æ: el TP continúa. —]: el TP se elimina. [...]Æ: el TP viene de otro grupo. Æ [...]: el TP va a otro grupo
16
Tabla 3. Criterios diagnósticos de TP, según texto del DSM-IV-TR
TP Patrón Criterios reordenados en el DSM-IV-TR según “eficacia diagnóstica”

SQT Déficit 1. Ideas de referencia no delirantes. 2. Pensamiento mágico fuera del contexto cultural. 3. Ilu-
cogniti- siones corporales y otras experiencias perceptivas. 4. Lenguaje raro (metafórico, sobrerelabora-
vo do, etc.). 5. Ideación paranoide. 6. Afectivdad restringida o inapropiada. 7. Conducta excéntri-
ca o peculiar. 8. Sin amigos íntimos, excepto familia 1º grado. 9. Ansiedad social paranoide.
SQD Desco- 1. No desea ni disfruta de relaciones interpersonales y familia. 2. Tareas solitarias. 3. Desinte-
nectado rés por relaciones sexuales. 4. No disfruta de ninguna actividad. 5. Sin amigos íntimos excep-
to familia 1º grado. 6. Indiferente a halagos o críticas. 7. Frialdad emocional, afectividad plana.
PAR Suspi- 1. Sospecha, sin pruebas, de daño o engaño. 2. Dudas injustificadas sobre lealtad de amigos
caz y socios. 3. Reticencia por temor a que utilicen su información. 4. Ve significados ocultos en
hechos inocentes. 5. Rencores a largo plazo. 6. Ira por ataques a su persona no percibidos
por el resto. 7. Celotipia repetida e injustificada.
ANT* Abusa- 1. Fracaso en adaptación a normas. 2. Deshonestidad. 3. Impulsividad e Incapacidad de
dor planificar futuro*. 4. Irritabilidad, agresividad, peleas físicas. 5. Imprudencia consigo o con
3º. 6. Irresponsabilidad laboral y económica. 7. No remordimientos por daños hechos a 3º.
LÍM Inesta- 1. Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono. 2. RIP inestables e intensas (idealización-
ble devaluación). 3. Identidad inestable (imagen o sentido de sí). 4. Impulsividad (gasto, sexo,
sustancias, conducción). 5. Intentos o amenazas suicidas, automutilación. 6. Inestabilidad
afectiva (disforia, irritabilidad, ansiedad). 7. Sentimiento crónico de vacío. 8. Ira inapropiada
e intensa, peleas. 9. Ideación paranoide-disociación grave.
HIS Emoti- 1. Incómodo si no es el centro de atención. 2. Seductor, provocador. 3. Expresión emo-
vo cional superficial cambiante. 4. Utiliza el aspecto físico para llamar la atención. 5. Lenguaje
subjetivo sin matices. 6. Dramático, teatral, expresión emocional exagerada. 7. Sugestionable
e influenciable. 8. Invasor (más intimidad de la que hay)
NAR Gran- 1. Exagera logros y aptitudes. 2. Fantasías intensas e irreales de éxito, poder y amor. 3. Se
dioso siente especial y único. 4. Exige admiración exagerada. 5. Pretencioso (trato de favor). 6.
Explotador*. 7. Sin empatía. 8. Envidia o sospecha que le envidian. 9. Arrogante y soberbio.
EVT Teme- 1. Evita RIP por miedo a rechazo. 2. Sólo se implica si tiene certeza de agradar. 3. Reprime
roso relaciones íntimas por miedo al ridículo. 4. Preocupado por criticas o rechazo social. 5.
Evita nuevas RIP por sentirse incapaz. 6. Se ve Inepto, Inferior, poco interesante. 7. Reacio
a riesgos o actividades comprometedoras.
DPN Sumiso 1. Indeciso si no obtiene reafirmación externa. 2. Delega en sus protectores las parcelas
importantes de su vida. 3. No expresa desacuerdo por temor a perder apoyo. 4. No inicia
proyectos propios por falta de confianza. 5. Necesidad de protección a cualquier precio. 6.
Desamparado e incómodo cuando está solo. 7. Si pierde una relación, busca con urgencia
otro protector. 8. Miedo no realista al abandono.
OBS Perfec- 1. Pierde la meta 1ª por detalles, normas, listas y horarios. 2. No finaliza tareas por perfeccio-
cionista nismo. 3. Trabajo y productividad a expensas del ocio. 4. Escrupuloso- inflexible en ética y
moral (no por religión). 5. Acumula lo inútil, aun sin valor sentimental. 6. No delega a no ser
que controle y se sometan. 7. Avaro en gastos. 8. Rígido y obstinado.
*Sugerimos diferenciar el TP Antisocial frío (antigua personalidad psicopática, mayor correlación con rasgos narci-
sistas e histriónicos) del TP Antisocial impulsivo (no planifica, semejante a TP Límite). SQT= TP Esquizotípico;
SQD= TP Esquizoide; PAR= TP Paranoide; ANT= TP Antisocial; LÍM= TP Límite; NAR= TP Narcisista; HIS=
TP Histriónico; EVT= TP Evitativo; DPD= TP Dependiente; OBS= TP obsesivo. El DSM no describe en cada TP
los cuatro niveles que la definición general de TP exige (“alteración cognitiva [...] afectiva [...] interpersonal [...] y en control de
impulsos [...]”. Los datos neurobiológicos y psicodinámicos sugieren que el cluster B es demasiado heterogéneo.
17
El DSM-IV-TR ha intentado subsanar algunos defectos del DSM-IV (tabla 3). First, Frances y Pincus
(2005), en el capítulo destinado a TP, reconocen las limitaciones y arbitrariedades del actual sistema diag-
nóstico, y proponen soluciones transitorias “hasta que llegue el DSM-V”. A continuación se reproducen
fragmentos del texto (págs. 383-392).
“[...] las dimensiones emergen unas de otras [...] sin límites naturales demostrables [...]. Los
tratamientos (de los TP) son inespecíficos y sus diagnósticos solapados [...]. (Sin embargo) todos
tenemos una personalidad, esto es, una forma personal y particular de vivenciar e interactuar
con nuestro entorno y con los demás [...]. El constructo de TP del DSM-IV-TR constituye un
intento por definir el límite difuso que separa a los rasgos normales de la personalidad de los
rasgos de los TP. Las personas con un TP tienen dificultades para responder de manera flexible
y adaptativa a los cambios y a las demandas que forman parte inevitable de la vida cotidiana [...].
El cambio más importante en el apartado de TP del DSM-IV-TR es justamente en el grupo de
criterios que definen las características generales de un TP [...].
Criterio A: Patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta
acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto [...] en al menos 2 de las siguientes
áreas: Cognición [...], Afectividad [...], Actividad interpersonal [...] y Control de impulsos (Por
esto sugerimos utilizar los mismos descriptores para describir todos y cada uno de los TP). [...] Los TP
son más difíciles de diagnosticar, entre otras razones, porque requieren una exploración más
amplia, que incluya tanto la experiencia interna como la conducta observable. Los criterios
diagnósticos suelen ser de conducta observable. Pero ni siquiera ésta es fiable [...], puede ser
momentánea [...], agravada por un factor externo [...], o por el sufrimiento concomitante a
consecuencia de sufrir patología del eje I. Por ejemplo, el diagnóstico de TP Antisocial [...] al
excluir las características más deductivas o inferenciales (ausencia de culpa, lealtad, empatia
y responsabilidad) se ha perdido el constructo fundamental de psicopatía [...]. (Esto refuerza
nuestra propuesta de subdividir el cluster B).
Criterio B. El patrón es persistente, inflexible y extensivo a una amplia gama de situaciones
personales y sociales. [...] Si el problema (sintomatología que indica disfunción de la personalidad)
está focalizado en una sola persona es más probable que refleje un problema interpersonal o
un trastorno adaptativo [...]. Es necesario rescatar si la conducta es congruente con su trabajo
habitual (por ejemplo rasgos obsesivos en un contable) [...]. La inflexibidad es lo que hace a un
rasgo ser desadaptativo [...] impidiendo que el individuo pueda beneficiarse de la experiencia
[...] provocando círculos viciosos en las relaciones interpersonales (por ejemplo, un evitativo,
actúa inhibido y con torpeza por temor a ser humillado, provocando así la temida humillación
o rechazo).
Criterio C. Provoca malestar clínicamente significativo, o deterioro social, laboral, o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo [...]. El deterioro del funcionamiento de la
personalidad se produce a lo largo de un continuo [...]. Los rasgos sólo constituyen un TP
cuando, además de ser inflexibles y desadaptativos, producen un deterioro de la actividad o
un malestar subjetivo significativo [...]. Aún no se ha logrado cuantificar el punto de corte
de ese malestar o deterioro [...]. Sin embargo, en caso de estar ante pacientes con rasgos
clínicamente relevantes, se puede indicar: eje II: rasgos histriónicos de personalidad [...]. A
veces los rasgos son egosintónicos, y la persona no manifiesta malestar, o no lo percibe como
18
malestar [...]. Otras veces la persona racionaliza o proyecta sus problemas culpando a los de
fuera (TP Antisocial). [...] o exagera su malestar para recibir más atención (TP Histriónico).
[...] la personalidad del clínico puede sesgar la información que percibe [...]. Un clínico con
rasgos obsesivos no prestará tanta atención a esos rasgos, y será excesivamente estricto al
evaluar a pacientes con rasgos histriónicos [...] (Pero utilizar pruebas complementarias puede
ayudar a atenuar la subjetividad del clínico).
Criterio D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio puede remontarse al menos a la
adolescencia o principio de la edad adulta. [...] El DSM-IV-TR permite establecer el diagnóstico
de TP en niños, pero sólo en los casos relativamente raros en los que los rasgos de personalidad
desdaptativos particulares del individuo parezcan tender a extenderse persistir y no limitarse a
una etapa particular del desarrollo o a un episodio del eje I [...].
Criterio E. El patrón no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno
mental (esto permite preguntarse: ¿si hay patología en el eje I desaparece la personalidad y la patología de
la personalidad? Creemos que no) [...]. Este criterio [...] plantea interrogantes teóricos y prácticos
que han ocasionado problemas en la práctica clínica y en la investigación. Los TP suelen apare-
cer junto a trastornos del eje I y predisponer a algunos de ellos. En presencia de enfermedades
del eje I es difícil o imposible evaluar un TP. El clínico debe confirmar la duración prolongada
de la sintomatología antes y con independencia de la enfermedad del eje I [...]. Antes del DSM-
III los TP eran infradiagnosticados [...] ahora existe la tendencia a sobrediagnosticarlos [...].
A nivel teórico no es prudente volver a plantear la distinción entre los trastornos del eje I y los
TP. El límite entre ambos es tan difícil de delimitar que la distinción carece de sentido [...]. La
distinción sólo es útil para describir manifestaciones clínicas que no están en el límite entre
ambos ejes [...].
Criterio F. El patrón persistente no es debido a efectos fisiológicos directos de una sustancia
(droga, medicamento) ni a una enfermedad médica (TCE). [...] Ciertamente existe un alto grado
de comorbilidad, especialmente entre el consumo de sustancias y los TP Antisocial y Límite.
La naturaleza de esta relación es oscura y heterogénea [...] impulsividad, [...] o autorregulación
del humor, [...] secundarios al efecto fisiológico del fármaco o droga [...]. El consumo de sus-
tancias es tan intrínseco a estos dos TP, que restringir el diagnóstico a individuos sin consumo
significativo de sustancias, habría limitado de forma innecesaria y poco realista su definición
[...] (si son los mismos pacientes, cabe plantearse la posibilidad de tratar estos dos TP en unidades de
tratamiento de conductas adictivas, o unificarlas como unidades de conductas desadaptativas, evitando
la redundancia de tener sistemas paralelos para los mismos pacientes). Los cambios en la personali-
dad debidos a enfermedad médica son difíciles de evaluar cuando ésta sucede en la infancia o
adolescencia [...].
Desafortunadamente, la elección de las dimensiones óptimas en las que situar a los pacientes
no es clara. Hay muchos modelos disponibles, cada uno con adeptos y detractores [...]. Es pro-
bable que en el futuro los sistemas sean dimensionales, pero éstos no están aun suficientemente
desarrollados como para ser incluidos en el DSM-IV [...]. Por lo tanto, el DSM-IV-TR mantiene
el sistema categorial, a pesar de sus limitaciones, para diagnosticar los rasgos de personalidad
que se distribuyen a lo largo de un continuo. Pero [...] los trastornos descritos no son más que
modelos con límites borrosos, con elementos heterogéneos y sin las características necesarias
para describir exhaustivamente todos los casos [...]. El DSM-IV-TR ha aceptado este modelo
19
de clasificación probabilístico, prototípico y multiteórico, en el que cada categoría se define por

un grupo de características opcionales y que en ocasiones se solapan, de las cuales sólo algunas
son necesarias para el diagnóstico [...]. Aunque los clusters son guías útiles para la docencia
[...] tienen sus limitaciones [...]. La agrupación no ha sido apoyada de forma consistente por
análisis factorial, y muchos pacientes presentan TP en más de un cluster. Esto no significa que
cada TP diagnosticado esté sustentado por procesos patogénicos independientes. Es probable
que los diagnósticos múltiples reflejen la confusión del sistema categorial más que la presencia
de etiologías diferentes [...].
Uno de los problemas que presentaban el DSM-III y el DSM-III-R era el solapamiento artificioso
producido por la gran similitud de criterios que definen a más de un TP [...]. Tras un análisis
MacArthur de datos sobre todos los estudios disponibles que analizaban en qué medida los
grupos de criterios de cada TP se correlacionaban con dicho trastorno y con cada uno de los
demás trastornos, se identificaron los criterios con baja sensibilidad y/o baja especificidad [...],
se descartaron algunos criterios particularmente inespecíficos, se reordenaron los elementos de
cada criterio del DSM-IV en función de la eficacia diagnóstica de cada elemento y se enumeraron
en primer lugar los más útiles...”.
El grupo de trabajo de la APA para el DSM-V, en el apartado de TP, ha cuestionado el actual sistema
clasificatorio y los requisitos diagnósticos (JPD, 2005, Vol. 2 y 3). Sus críticas pueden resumirse en
7 aspectos (tabla 4). (1) Son categorías ambiguas y solapadas: el TP más diagnosticado (40 % de los
diagnósticos de TP) es el TP sin especificar (TPSE), el 85% de los TP tienen más de un diagnóstico
y el 100% de los pacientes con diagnóstico de TP NAR tienen diagnóstico de otro TP. (2) Siendo los
TP del DSM un constructo con valor heurístico, a-teórico y con criterios diagnósticos pactados por
consenso, es imposible llegar a una clasificación empírica y etiológica. (3) Estudios longitudinales
muestran que el diagnóstico de TP cambia a lo largo del tiempo, por lo cual, lo estable es la personali-
dad disfuncional (o la predisposición latente a padecer disfunciones), pero no la categoría diagnóstica
específica. (4) La continuidad con los T. del eje I y con la normalidad, permite cuestionar la existencia
de los TP como categorías diferenciables y estables. La comorbilidad y el diagnóstico múltiple son la
regla, no la excepción. (5) Los especialistas, a la hora de tomar decisiones clínicas (fármacos, psico-
terapia, cambio de entorno, ingreso, etc.), no toman en cuenta las categorías DSM sino dimensiones
específicas (por ejemplo impulsividad, distorsión cognitiva, etc.). (6) Hay pocos estudios, pero pro-
metedores, sobre los antecedentes infantiles de los TP. Sin embargo, el DSM no establece ninguna
relación entre TP y psicopatología infantil (excepto el T. de conducta). (7) Los estudios de genética
de la conducta permiten asegurar la carga genética de los rasgos (pocos genes son responsables de
grupos de rasgos), siempre en interacción con el entorno, aunque “[...] el entorno no ha generado
nuevos rasgos” (Livesley, 2003).
En los próximos capítulos se resumen algunos modelos dimensionales alternativos. Sin embargo, con-
viene aclarar que, por mucho que nos pese, las categorías existen. En primer lugar porque toda decisión
clínica es categorial (medicar, ingresar, psicoterapia, cambio de entorno, etc.). En segundo lugar, porque
es poco probable que durante décadas los psiquiatras hayan imaginado las categorías: hay individuos que
presentan síntomas y signos (síndromes) compatibles con los TP (casos prototípicos). Pero ante tantas
limitaciones es necesario un cambio, aunque éste no implica renunciar a las categorías sino modificar su
significado o la manera de describirlas.
20
Tabla 4. Principales limitaciones de las categorías diagnósticas de TP en el DSM (Resumen del JPD,
2005, Nº 2 y 3)
1. Ambiguas Solapamiento: El 85% de los TP tienen más de un diagnóstico (TP Nar-

cisista 100%)
El TP más diagnosticado es TPSE (40%)
Poca cobertura (muchos casos reales no encajan en nin-
gún TP) y alta Comorbilidad con Eje I
2. Clasificación conceptual Ateórica, por consenso, no etiológica ni genética
3. Inestables Los diagnósticos de TP cambian a lo largo del tiempo (lo estable es la
personalidad mórbida)
4. Existencia dudosa Continuidad con T. del eje I y con la normalidad
5. Poca utilidad clínica Ausencia de puntos de corte; No incide en la toma de decisiones clínicas
6. Antecedentes infantiles Poco estudiados, indicios prometedores
7. No incluye datos genéticos Interacción genes-entorno demostrada aunque “el entorno no ha generado
nuevos rasgos”
21
III. Modelos neurobiológicos

“[...] Cuando podamos reemplazar los términos psicológicos por términos fisiológicos o químicos
[...] éstos nos darán información sorprendente y arrasarán nuestras actuales hipótesis” (Freud,
S., 1920; Más allá del principio de placer).
Si bien la neurobiología ha progresado en las últimas tres décadas, y ya hay artículos que correlacionan siste-
mas neurológicos con funciones psíquicas del aparato psíquico freudiano, aun no se ha cumplido la profecía
de Freud. Los modelos neurobiológicos de personalidad, al correlacionar rasgos y síntomas con sistemas
neuroconductuales, facilitan la toma de decisiones clínicas farmacológicas, pero de momento no pasan de ser
hipotéticos. Los estudios en TP son pocos, sólo en algunos TP y están sesgados por la comorbilidad entre TP
y con T del eje I. Todos están basados en cuatro metodologías: genética conductual, neuropsicofarmacología,
psicofisiología y neuroimagen (estructural y funcional). Joel París (2005), tras una meticulosa revisión de tres
modelos biológicos (Cloninger, Siever-Davis y Depue-Lenzenweger), se declara poco optimista respecto a
su aplicación actual. A continuación se comentarán estos tres modelos y el de Gray.
Modelo de Cloninger
Este modelo relaciona cada dimensión del temperamento (Búsqueda de Novedad, Dependencia de
Recompensa y Evitación del Daño) con un neurotransmisor específico (Dopamina, Noradrenalina, y
Serotonina, respectivamente), pero los intentos de replicación han dado resultados contradictorios. Por
otra parte, si se toma en cuenta que las interacciones entre neuronas son múltiples y bidireccionales y que
un mismo neurotransmisor puede tener efectos antagónicos según el tipo de receptor en el que actúe, es
poco probable que una dimensión o grupo de rasgos se corresponda unívocamente con los niveles de un
neurotransmisor. Si los neurotransmisores son pocos, están presentes en varios sistemas neuroconductuales
y cumplen funciones a veces antagónicas (según el sistema en el que funcionen), parece más acertado
relacionar las dimensiones de personalidad con sistemas neuronales que con neurotransmisores. Pese a
no satisfacer los requisitos para ser un modelo neurobiológico, el TCI-R es un instrumento dimensional
con utilidad clínica y será descrito con más detalles en el siguiente capítulo.
Modelo de Gray
Gray (1991) describe tres sistemas cerebrales que conectan la Personalidad con la neurobiología: (1)
aproximación (respuesta a los estímulos de refuerzo positivo); (2) lucha o huida (respuesta a los estímulos
de refuerzo negativo) y (3) inhibición de la conducta. Este modelo, creado a partir de modelos animales,
nunca fue aplicado con mediciones objetivas en humanos. Si bien no figura en la revisión de Joel París,
es importante citarlo por varias razones: (a) es referente de otros modelos biológicos, como el de Depue-
Lenzenweger (por semejanzas y diferencias con su propio modelo); (b) se complementa adecuadamente
con el modelo de Millon (Forti, 2004); y (c) permite definir los 3 clusters del DSM.
Modelo de Siever y Davis

Siever y Davis (2005) explican el solapamiento diagnóstico describiendo cuatro dimensiones nerubioló-
gicas que subyacen a los trastornos de ambos ejes.
- Cognitivo-perceptiva. Alterada en la Esquizofrenia, en los TP del cluster A y en dos TP del cluster
B (Límite y Esquizotípico). Es una sistema de atención y respuesta, mediado por las vías dopaminér-
22
gicas frontales. Estos pacientes suelen tener baja discriminación de estímulos relevantes, dilatación
de ventrículos, y déficit de dopamina en el lóbulo frontal.
- Impulsividad-exploración. Alterada en los trastornos de conducta del eje I y en algunos TP del
cluster B (Límite, Antisocial e Histriónico). El control de la impulsividad depende de los sistemas
serotoninérgicos que desde el rafe actúan sobre el lóbulo prefrontal. Estos pacientes suelen tener
bajos niveles de serotonina, altos niveles de dopamina subcortical, baja actividad de la enzima inhibi-
dora de la monoaminooxidasa (MAO), mayores niveles de metil-hidroxi-fenil-glicol (MHPG), lóbulo
temporal inestable y bajo umbral de sedación (se sugiere que la búsqueda de sensaciones cumpliría la
función de activarlos). La impulsividad es un rasgo presente en muchos trastornos de ambos ejes y
tiene respuestas polarizadas a diferentes tratamientos (algunos pacientes mejoran con estimulantes y
otros empeoran) que podrían explicarse considerando dos sistemas relacionados con la impulsividad:
(1) alteraciones en las vías serotoninérigicas que van desde los núcleos del rafe al lóbulo prefrontal,
corregible con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) y (2) alteraciones en las
vías dopaminérgicas y noradrenérgicas que van desde los núcleos de la base al prefrontal, corregible
con psicoestimulantes. Probablemente los AC sean útiles para ambos tipos de impulsividad.
- Regulación emocional. Alterada en los trastornos afectivos del eje I y en algunos TP del cluster B
(Límite e Histriónico). La disforia podría depender un balance entre noradrenalina y acetilcolina (aun
no demostrado). Estos pacientes suelen tener bajos niveles de serotonina, altos niveles de acetilcolina,
hipersensibilidad a la noradrenalina y menor latencia REM. Tienen baja tolerancia a la frustración,
hipersensibilidad al abandono y suelen manipular al entorno para asegurarse la atención.
- Ansiedad-temor. Alterada en los Trastornos por ansiedad del eje I y en los TP del cluster C (De-
pendiente, Obsesivo, y Evitativo). Éstos pacientes tienen elevada activación cortical y del sistema
nervioso autónomo (percepción del peligro), elevados niveles de serotonina postsináptica, menor
actividad del gaba, alta supresión de cortisol y elevado umbral de sedación.
Modelo de espectro eje I - eje II (Siever-Davis, 2005)

Impulsividad, exploración (B) Inestabilidad emocional (B)
< Ser. > DA subc. < MAO > MHPG > Ach. Hipersensib. Noradrenalida
Lób. temporal. < umbral sedación ANT < Serotonina, < latencia REM
LÍM
LÍM HIS
< Tiempo resp. inicial, < aprendizaje HIS Hipers. a separación-frustración
< Arousal? avidez de sensaciones Manipulación del entorno. Disforia
< Discriminación de estímulos > Activación corteza y SNA (amenaza)

relevantes ANT > Umbral sedación
LÍM OBS
SQZT DPND
< DA frontal SQZD > Ser. Post-sináptica. < GABA EVT
Dilatación ventrículos > Supresión cortisol (idem TPEPT)
Déficit cognitivo-perceptivo (A) Ansiedad, temor (C)
23
Modelo de Depue-Lenzenweger
Depue y Lenzenweger (2001) proponen cuatro dominios de rasgos que correlacionan parcialmente
con sistemas neuroconductuales (SNC) específicos. En cada SNC predomina un neurotransmisor, pero
no es el único ni tiene el suficiente peso como para definir ese dominio como equivalente a los niveles
generales de ese neurotransmisor en el LCR. Si bien no ha sido replicado, este modelo diferencia dimen-
siones relevantes para la exploración de la personalidad. (1) Diferencia Impulsividad de Extraversión. (2)
Distingue Ansiedad (reacción de lucha o huida) de Miedo (inhibición de la conducta + baja impulsividad).
(3) Destaca el peso del Apego-Afiliación en el desarrollo de la personalidad. (4) Jerarquiza la Restricción
no afectiva como sistema regulador de los tres primeros. (5) Al correlacionar con modelos dimensionales
y con el nivel psicodinámico permite tomar decisiones farmacológicas a partir de observaciones clínicas
y resultados de pruebas complementarias.
- Agencia (Extraversión activa, Emocionalidad positiva). Correlaciona con algunas facetas de Extraver-
sión del MCF y con Búsqueda de Novedad del TCI-R. Es la medida de la motivación positiva hacia
la gratificación, equivalente a la conducta mamífera de aproximación, y está mediada por el sistema
dopaminérgico cortico-límbico-estriatal-talámico. Permite integrar el contexto de gratificación que
parte de la corteza orbitaria media, amígdala e hipocampo; codificar la intensidad de los estímulos
en un circuito de motivación compuesto por el núcleo accumbens, porción ventral del globo pálido
y el sistema dopaminérgico que proyecta axones desde el área tegmental ventral y crear un estado
motivacional que se transmite al sistema motor.
SNC: Agencia (Depue-Lanzenweger, 2005)

Fase apetitiva preparatoria
Estímulo distal positivo incentiva motivación a la acción:
- Deseo, entusiasmo, potencia, eficacia, fuerza, vigor, exploración, exhibicionismo
- SNA simpático: energía, aparato locomotor, catabolismo
- Activación + Anticipación de recompensa (Craving)
Correlaciona con EXTRAVERSIÓN ACTIVA
Activación
Estímulos cerebral
Ach Pre-
Distales VTA Dopamina
Acc
GABA
frontal
Apetecibles GA
BA GA
BA
Excitación Pálido
Inhibición
24
Agencia: Vías dopaminérgicas
+ Aproximación Hipersensibilidad Sensorial
Activación Analg
esia
< inhibición
Acc
VT
Anticipar placer A
Movimientos de caza y captura
Deseo
Memoria selectiva de placer SNA Simpático
- Afiliación (Sociabilidad). Correlaciona parcialmente con las otras facetas de Extraversión y con Afa-
bilidad del MCF, y con Cooperación y Dependencia de la Recompensa del TCI-R. Implica procesos
neurobiológicos que promueven vínculos afectivos a largo plazo. Inespecíficamente relacionado con
neuropéptidos (oxitocina y vasopresina) y opiáceos endógenos.
SNC: Afiliación (Depue-Lanzenweger, 2005)

Fase consumatoria
Acceso a estímulo proximal positivo provoca saciedad:
- Gratificación, satisfacción, placer, gusto, RIP cálidas
- SNA parasimpático: sedación, calma placentera, anabolismo
Correlaciona con AMABILIDAD
Cesa el deseo
eos
iac
Op
Estímulos Nc.
Opiaceos Acc Pre-
Proximales Arcuato GABA
frontal
Satisfactorios
Excitación
Inhibición
25
Afiliación: Vías acetilcolinérgicas y opiáceas
< Actividad Reposo sensorial
No anticipación Calma placentera
Inhibición Acc
Arcuato
Relajación motora
< Deseo
Memoria selectiva serenidad + SNA Parasimpático
- Ansiedad-Miedo. Contrariamente a los tres modelos previos (Gray, Siever-Davis y Cloninger), es-
tos autores diferencian Ansiedad (preparación para la lucha o la huída, mediada por los Núcleos del
Lecho de la Stría terminalis) de Miedo (Inhibición de la conducta, mediada por la Amígdala). Miedo
correlaciona con Responsabilidad (MCF, Costa McCrae), mientras que Ansiedad correlaciona con
Neuroticismo de (MCF, Costa McCrae). El TCI (Cloninger) no las distingue: ambas dimensiones
correlacionan con Evitación del Daño. Ambos sistemas dependen de la noradrenalina (proyecciones
del locus Coeruleus al resto del cerebro) y del factor liberador de corticotrofina y los efectos perifé-
ricos del cortisol.
SNC: Miedo-Ansiedad (Depue-Lanzenweger, 2005)
Estímulo explícito ? Pánico ? Estímulo no explícito, peligro potencial

Defensa - Huída - Inhibición ? Afecto negativo
No condicionado: Condicionado: Incertidumbre: incontrolable, no familiar,

Defensa, hipertensión, Rendición, hipotensión, LP, inevitable, impredecible
taquicardia, bradicardia, analgesia No condicionado: oscuridad, espacios
analgesia opioide no opioide Condicionado: ruido, olor, color
Respuesta fásica intensa: Respuesta tónica: escaneo visual cognitivo

Analgesia, hiperreflexia, activación motora (rumiación, suspicacia, cautela, hostilidad)
SNA: defensa-huída-parálisis SNA: cautela activa

(Diferente a Ev. daño de Cloninger = ansiedad) (Diferente a Gray: ansiedad = inhibición motora)
Correlaciona con Responsabilidad Correlaciona con Neuroticismo
26
SNC: Miedo-Ansiedad (Depue-Lanzenweger, 2005)
Estímulos explícitos Estímulos explícitos Estímulos inciertos Activación tónica

No condicionados neutros, condicionados no discretos, LP Memoria, emoción,
Gyrus. C. Anterior ansiedad, alerta
Tálamo Hipotálamo Hipocampo G
L N
U O
G P R
A E Nc. Lecho Stría Term.
B P Locus coeruleus
A T
Hipt.
Sust. Gris Amígdala Lateral
C na
periacueductal baso lateral Amígdala R ali
central C
R H d ren
C
R ora Hipotálamo
H N
Inhibición fásica H Paraventric.
Núcleo Paragigantocelular C
Defensa: Rendición: R
Hipotensión, N H
Hipertensión, O
Taquicardia, Huída Bradicardia, R
Analgesia no Analgesia Cortisol
opioide opioide SNA Simpático periférico Gluconeogénesis
- Restricción no afectiva. Este sistema regula a los tres anteriores y es responsable del umbral de
respuesta de éstos, por medio de vías serotoninérgicas que, desde el rafe dorsal, inervan ampliamente
las estructuras cerebrales. Es equivalente a algunas facetas de Responsabilidad del MCF y, por lo tanto,
inverso a la Impulsividad.
SNC: Restricción (Depue-Lanzenweger, 2005)

1. Urgencia: sensación, riesgo, novedad, inconstante, anomia, no fiable. Excitación
2. Varios sistemas: a. Motivación a incentivos positivos: explorar novedad Inhibición
b. Poco miedo
c. Desinhibición de sist. conductuales (inhibición no afectiva)
3. Correlaciona con baja responsabilidad (no con neuroticismos ni extraversión)
Nc. Rafe Accumbens Restricción neural:

Dorsal GABA menor umbral de los 3 sistemas
Serotonina Pre- de conducta de recompensa
frontal
VTA
Dopamina
Novedad y Recompensa Ansiedad,
Cortex Recompensa
GABA Sustancia P Planificada Evitación activa
Aprendizaje afiliativa
Largo plazo de peligro
27
Vías serotoninérgicas: Restricción no afectiva
< Sensibilidad sensorio

+ Planificación
+ Distancia a novedad y recompensa
+ Inhibición impulsos
Rafe
< Avidez rostral
+ Control motor
+ Uso de experiencia
Los autores definen los TP prototípicos como puntos de alta intensidad en la intersección entre tres dimen-
siones: Restricción, Afiliación y Emociones positivas (cociente entre Agencia y Ansiedad, inversamente pro-
porcionales). Por ejemplo el TP Antisocial tendría valores extremadamente bajos en Afiliación y Restricción,
y elevados en Agencia/Ansiedad (alta capacidad de acción y baja ansiedad). El TP Límite tiene también
baja Restricción, pero en cambio, tiene baja Agencia/Ansiedad y cubre todos los valores de Afiliación (baja,
moderada y alta). El TP Histriónico comparte con el TP Antisocial baja Restricción y elevada Agencia/An-
siedad, pero se diferencia de éste por una mayor Afiliación. Este es un ejemplo más de la conveniencia de
subdividir el cluster B en tres de TP. No queda claro en este modelo el lugar de la dimensión cognitiva de
Siever y Davis (¿es parte de la restricción o es un sistema diferente?). Por este motivo, y por su importancia
en los TP del cluster A, hemos propuesto mantener una quinta dimensión (ver ilustraciones siguientes).
Sistemas Neuroconductuales (Ampliado de Depue-Lanzenweger, 2003)
Dopam. + Afiliación ¿Neurop?

(Amab.+E
x.Soc.)
–
AGEN-
CIA
(Extrav.
Activa)
¿Neurop?
ANSIE-
DAD
(Neuroticismo) OB LÍM
S
CRH-NA
EVT –
ponsabili dad)
-umbral (Res
+ Restricción Serot.
Los TP prototípicos son puntos de alta densidad de intersección entre los valores de tres dimensiones: afilia-
ción, restricción y el cociente agencia/ansiedad (inversamente proporcionales)
28
Sistemas Neuroconductuales (SNC) (Ampliado Depue-Lanzenweger, 2005)
Agencia Ansiedad Miedo Afiliación Restricción Cognitivo

Dopamina CRH, Noradrenalina, Glutamato, GABA Neuropéptidos Serotonina Acetilcolina
ATV ?ACC L. Coeruleus ? S. Gris (periacudeuctal) Arcuato ? Nc. Rafe ? Corteza
(Área tegmental Striaterminalis, ? SNA y Sistema ACC ? ACC y ATV ? Hipocampo
ventral- motor
Accumbens)
hipocampo, hipot, Cerebro prefrontal
SNP y SNA
Incentivación Peligro posible Peligro real Vínculos Inhibición Percepción,

y deseo Respuesta tónica Respuesta fásica afectivos a tónica de aprendizaje
reverberante (huída-inhibición) largo plazo conducta discriminar
Agresividad Relaciones Umbral de

Conducta emocional afectiva interpers. respuesta Realidad
Contenido emocional cualitativo de conducta en tiempo y espacio Modulación no afectiva
Hemos agregado la dimensión cognitiva por su importancia en el diagnóstico de TP del cluster A (Siever y
Davis) y en el de el TDAH
Los modelos biológicos, al proponer una relación causal entre sistemas neuroconductuales, neurotrans-
misores, rasgos y sintomatología, resultan tentadores. Sin embargo, no han logrado explicar todas las
posibilidades causales ni han podido ser replicados. Los fragmentos finales del texto de París (2005)
insisten en tener prudencia a la hora de idealizar estos modelos:
“[...] para conectar el fenómeno neurobiológico con los rasgos de personalidad, es necesario
relacionar inequívocamente los aspectos funcionales de la actividad neuronal con los rasgos de
personalidad [...]. Los modelos dimensionales biológicos de la personalidad pretenden explicar la
estructura de los rasgos de personalidad como conexiones entre sistemas de neurotransmisores
[...]. Tienen valor heurístico pero ninguno ha demostrado tener un soporte empírico sólido [...].
La mayoría de las hipótesis han sido refutadas, exceptuando la correlación entre Serotonina,
Impulsividad y Evitación del daño [...]. Aun falta mucho para llegar a tener un mapa de sistemas
cerebrales (anatómicos o funcionales) [...]. Los mismos receptores pueden tener efectos diame-
tralmente opuestos en diferentes áreas del cerebro [...], los neurotransmisores tienen diferentes
efectos según el sitio y el sistema en el que se hallen [...] y hay muy pocas evidencias de que [los
rasgos] se correspondan con algún sistema cerebral específico [...]. Parece más coherente pensar
en los rasgos como outputs complejos de interacciones entre muchos sistemas [...]. Por ahora
hay más posibilidades de éxito utilizando esquemas derivados del análisis factorial [...]”.
29
IV. Modelos dimensionales alternativos

“[...] los rasgos son los bloques fundamentales que construyen la personalidad, y por lo tanto
deben ser la unidad básica para describirla y para explicar los TP [...]” Livesley (2003).
La Agenda de la APA para el DSM-V insinúa un viraje conceptual, diagnóstico, y taxonómico de los TP. (1)
Conceptualización y clasificación dimensional de la personalidad, en un continuo con personalidad normal
y patología del Eje I. (2) Probable traslado al Eje I de aquellos TP claramente definidos: TP del Cluster
A al espectro esquizofrénico; TP del cluster C al espectro ansioso; TP del cluster B, al espectro de T. de
conducta (TP Antisocial) o al espectro de Inestabilidad emocional (TP Límite). (3) Necesidad de unificar
criterios dimensionales (actualmente coexisten más de 50 instrumentos dimensionales) seleccionando las
escalas de cada instrumento que demuestren ser más relevantes y con mayor capacidad de predicción.
Algunos modelos de personalidad se han desarrollado con metodología deductiva (a partir de dominios
teóricos se deducen rasgos que los componen) mientras que otros lo han hecho inductivamente (a par-
tir de rasgos empíricos se analiza la covariancia entre ellos para agruparlos en dominios). Los modelos
deductivos (Costa-McCrae-Widiger) denominan primarios a los dominios, e infieren las facetas que los
componen, a las que consideran secundarias, mientras que los modelos inductivos (Livesley), conside-
ran primarios a los rasgos obtenidos empíricamente a partir de los cuales (por convergencia de facetas)
obtienen dominios secundarios. Para evitar confusiones, nos referiremos a rasgos (primarios para los
modelos inductivos y secundarios para los modelos deductivos) y dominios (secundarios para los mo-
delos inductivos y primarios para los deductivos). Más allá de la metodología que utilizan, la mayoría de
los modelos coinciden en describir la personalidad como el conjunto de cuatro o cinco dominios básicos
(Widiger-Simonsen, 2005), que correlacionan con componentes genéticos (Livesley y Jang) y con sistemas
neuroconductuales subyacentes (Depue-Lenzenweger; Siever-Davis).
Livesley (2007), tras exponer las ventajas y limitaciones de los modelos categoriales (DSM) y dimensionales
(modelos de rasgos), sugiere un modelo mixto. Su razonamiento es consistente con lo que se observa
en la práctica diaria. (1) No se han encontrado rasgos específicos de ningún TP. (2) Los criterios catego-
riales son inespecíficos y no exhaustivos, facilitando el solapamiento de TP y la ambigüedad diagnóstica
(casi la mitad de los TP diagnosticados son TP sin especificar). (3) Tampoco se ha encontrado solución
de continuidad entre distribución de rasgos o síntomas normales y patológicos. (4) Las evaluaciones
dimensionales demostraron más estabilidad y validación que las categoriales.
Tabla 6. Modelos dimensionales alternativos al DSM (Modificado de Livesley, 2005)
Autor Instrumento Metodología Personalidad

Eysenck EPQ
Normal
Costa-McCrae-Widiger NEO-PI-R Deductiva: Dominios Æ rasgos
Cloninger TCI
Normal-Patológica
Millon MCMI-III Mixta e Integradora
Livesley DAPP
Inductiva: Rasgos Æ dominios
Clark SNAP Patológica
Siever-Davis Espectro clínico
30
Tabla 5. Cuatro estrategias para modelos dimensionales alternativos al DSM (Widiger-Simonsen, 2005)
Autores - Estrategias Instrumentos Abreviatura

A) Representaciones dimensionales de los constructos diagnósticos existentes
Oldham-Skodol, 2000 Cualquier instrumento existente para TP
Tyrer-Johnson, 1996 Listado de evaluación de personalidad PAS
Westen-Schedler, 2000 Procedimiento de evaluación de Schedler y Westen SWAP200
B) Reorganización dimensional de los criterios diagnósticos
APA, 2000 Cualquier instrumento para los cluster existentes
Livesley, 2003 Cuestionario básico de evaluación de patología de la personalidad DAPP-BQ
Clark Listado para personalidad adaptativa y no adaptativa SNAP
Harkness-McNulty, 1994 Personalidad y Psicopatología V PSY-5
Schedler-Wester, 2004,b Procedimiento de evaluación de Schedler y Westen SWAP200
C) Integración de los ejes I y II a partir del espectro clínico común de disfunción
Siever-Davis, 1991 Ninguno
Krüeger, 2002 Ninguno
D) Integración de los ejes I y II respecto a la estructura general de la personalidad
Wiggins, 2003 Cualquier medición del complejo interpersonal IPC
Tyrer, 2000 Listado de Evaluación de Personalidad PAS
Eysenck, 1987 Cuestionario de Personalidad de Eysenck EPQ-EPP
Eysenck, 1987 Perfil de personalidad de Eysenck EPP
Costa McCrae, 1992 Inventario de Personalidad Revisado NEO-PI-R
Zuckerman, 2002 Cuestionario de Personalidad de Zuckerman ZKPQ
Cloninger, 2000 Inventario de Temperamento y Carácter TCI
Millon, 1996 3er Inventario Multiaxial Clínico de Millon MCMI-III
Millon, 1996 Índice de estilos de personalidad de Millon MIPS
Tellegen-Waller, 1987 Cuestionario Multidimensional de Personalidad MPQ
IV.1. ¿Cuántos dominios?

Si bien utilizar modelos dimensionales no implica renunciar a las categorías (se puede definir categorial-
mente como “TP X” a la combinación específica de valores en una serie de dimensiones), la descripción
de los valores en las dimensiones exploradas enriquece la información y la toma de decisiones clínicas
por dos razones básicas. (1) Cada dimensión correlaciona con sistemas neuroconductuales específicos,
de manera que una dimensión alterada sugiere un tratamiento específico. (2) Los modelos dimensionales
capturan gradientes de rasgos que pasan desapercibidos si se utilizan solamente los criterios de TP del
DSM.
La mayoría de los modelos dimensionales asumen una estructura jerárquica con una serie de rasgos
agrupados en dominios principales. Los dominios adquieren diferentes nombres según el modelo, pero
son casi totalmente equivalentes (Widiger-Simonsen, 2005). Su solidez intercultural, con muestras de
población psiquiátrica y no psiquiátrica y con diferentes instrumentos, sugiere que existe una organiza-
ción biológica subyacente de la personalidad. Los estudios de genética de la conducta refuerzan esta
hipótesis, demostrando que la estructura fenotípica es congruente con los rasgos que construyen los
dominios. Esto permite definir el rasgo como conjunto de conductas influenciadas por un mismo factor
31
genético y definir el dominio como conjunto de rasgos influenciados por una misma dimensión genética
(Livesley, Jang, Vernon, 2003; Livesley, 2005). No se puede descartar tampoco la influencia pleiotrópica
(un factor genético que incide en varios rasgos).
Casi todos los artículos de los dos números extraordinarios del JPD (2005, 19, Nº 2 y 3), proponen
explorar, explicar y clasificar la personalidad y los TP con modelos dimensionales. Estos modelos
alternativos, pese a utilizar diferentes metodologías (deductivas e inductivas) y epistemologías (conduc-
tual, interpersonal, biológica, etc.), coinciden en diferenciar entre cuatro y cinco dominios básicos de
la personalidad (Simonsen-Widiger, 2005) que son capaces de describir tanto la personalidad normal
como la patológica. Estos dominios están bien capturados por el Modelo de los cinco factores (MCF,
Costa, McCrae, Widiger): (1) Extraversión-Introversión; (2) Estabilidad-Inestabilidad emocional
(Neuroticismo); (3) Afabilidad-Oposicionismo; (4) Restricción- Impulsividad (Responsabilidad) y (5)
Apertura-Intelecto (tabla 7).
Aún no hay acuerdo definitivo sobre cuántos dominios ni sobre qué instrumentos los pueden explorar
mejor (Widiger-Simonsen, 2005; Livesley, 2003; Trull, 2005). La revisión de los modelos integrados
sugiere la conveniencia de utilizar ocho dominios en lugar de cinco. En el bloque superior de la
tabla 7 figuran los modelos que refuerzan la hipótesis de cinco dominios (DAPP, DIPSI, HIPIC, y
NEO-PI-R) y, en el bloque inferior se agrupan otros modelos vigentes que sugieren la conveniencia
de ocho dominios, tanto por su mayor sensibilidad (discriminan facetas que implican decisiones
clínicas relevantes), como por su capacidad de integrar más teorías (correlacionan con facetas de
teorías integradas).
Tabla 7. ¿Cinco u ocho dominios? (Modificado de Widiger - Simonsen, 2005)

5* Extraversión-Introversión Afabilidad Compulsividad Estabilidad emocional Cognitivo
DAPP < Inhibición Disocial Compulsividad Lesiones Disregulación emocional Aberr. Cognit.
DIPSI Introversión Antipatía
Responsabilidad Estabilidad emocional
HIPIC Extraversión Benevolencia Imaginación
EPQ Extraversión Psicoticismo Neuroticismo
NEOPIR Extraversión Neuroticismo Apertura-
Afabilidad Responsabilidad
Ex. Activa Ex. Social Impulsivo Ansioso Emocional Intelecto
8** Agencia Gregarismo Apego Restricción Miedo Ansiedad Inest. emoc. Apertura
ZKPQ Actividad Sociabilidad Agresividad Impulsividad Neuroticismo
SNAP Emoc. Positiva Agresividad Constricción Emoc. Negativa
PAS Actividad Repliegue Antisocial ¿Anancástico? Inhibición
Alta ? Dependencia ? Baja
Siever (Inhibición) Agresividad, Impulsividad Inhibición-Ansiedad Inest. Afec. Déficit cognitivo
Depue Agencia Afiliación Restricción Miedo Ansiedad Agencia
TCI B. Novedad Cooperación Persist.; B.Nov. Evitación del daño
Dependencia de Recompensa Autodirección Trascendencia
*5 dominios comunes (Widiger-Simonsen). **Ocho dominios tras diferenciar Extraversión y Neuroticismo. En cur-
siva: dominios más estrechos. Entre paréntesis: facetas más relacionadas con otros dominios. Instrumentos: DAPP,
Livesley, 2003; DIPSI, Descriptores de personalidad infantil, Kohnstman, 1998; HIPIC, Inventario de personalidad
infantil, Mervielde-Asendorpf, 2000; EPQ (Eysenck Personality Questionnaire); NEO-PI-R, Costa-McCrae, 1992;
ZKPQ, Zuckerman, 2002; SNAP, PAS, Tyrer , 2000; TCI, Cloninger, 2000.
32
Afabilidad, Responsabilidad y Apertura están compuestas por facetas relativamente homogéneas (quien
puntúa alto en una faceta, no puntúa bajo en las restantes) y correlacionan bastante bien con los domi-
nios de los otros modelos integrados (Widiger-Simonsen, 2005). Sin embargo, las facetas que componen
Extraversión y Neuroticismo no son tan homogéneas (tener elevada una faceta del dominio no impide
puntuaciones bajas en las restantes), implican decisiones clínicas relevantes (cada faceta implica un tra-
tamiento diferente), implican diferentes sistemas neuroconductuales subyacentes y correlacionan con
más de un dominio de alguno de los modelos integrados.
En el dominio Extraversión pueden diferenciarse dos grupos de facetas: Extraversión Social (Cordiali-
dad, Gregarismo y Emociones positivas) y Extraversión Activa (Búsqueda de emociones, Asertividad y
Actividad). Esta subdivisión está reforzada por algunos de los modelos dimensionales que los autores
del artículo integran. El PAS (Tyrer y Johnson, 1996) y el ZKPQ (Zuckerman, 2002) diferencian Activi-
dad y Sociabilidad; Depue-Lenzenweger (2001) diferencian Agencia (más relacionada con Extraversión
activa) y Afiliación (más relacionada con Extraversión social); y el TCI (Cloninger, 2000), diferencia
Búsqueda de Novedad (más ligada a Extraversión Activa) y Dependencia de Recompensa (más ligada
a Extraversión Social).
En el dominio Neuroticismo se distinguen dos grupos de facetas: Neuroticismo Ansioso (Ansiedad y
Ansiedad social), y Neuroticismo Emocional (Vulnerabilidad y Depresión). Esta división está respaldada
por el modelo de Siever- Davis, que diferencia Ansiedad-Inhibición de Inestabilidad emocional, y por
el modelo de Depue-Lenzenweger, que diferencia Ansiedad y Miedo. Las otras dos facetas de Neuroti-
cismo (Hostilidad e Impulsividad) parecen estar más relacionadas con otros dominios: Hostilidad con
baja Amabilidad, e Impulsividad con baja Responsabilidad. Estas relaciones están reforzadas por la
alineación que Widiger y Simonsen proponen: colocan Agresividad del ZKPQ y Antisocial del PAS en
el dominio Amabilidad y colocan baja Búsqueda de Novedad del TCI e Impulsividad del ZKPQ en el
dominio Responsabilidad. Pero como los autores del NEO-PI-R sostienen que Hostilidad e Impulsividad
no implican conductas hostiles ni impulsivas (son dominios independientes), se sugiere Neuroticismo
Impulsivo como tercera variante de Neuroticismo. El modelo de Depue-Lenzenweger, al diferenciar
Miedo (bajo en el impulsivo) y Ansiedad, refuerza esta división.
Distinguir ocho dominios ofrece al menos dos ventajas: (a) aumenta la potencia integradora de la hipó-
tesis de rasgos de Widiger y Simonsen (correlacionan mejor con los modelos integrados) y (b) aumenta
la sensibilidad de los instrumentos (al correlacionar mejor con modelos biológicos facilitan la toma de
decisiones clínicas).
IV.2. ¿Qué instrumentos?

Verheul (2005), tras comparar la eficacia de modelos dimensionales, categoriales e híbridos, concluye
que los más eficaces son el DAPP-BQ, el SNAP y el NEO-PI-R (Tabla 8). Morse y Pilkonis (2007), en
un estudio con población normal y psiquiátrica, y utilizando diferentes instrumentos (entrevista clínica
y pruebas autoaplicadas), han obtenido los siguientes resultados. (1) Buena estabilidad y consistencia
entre instrumentos (Kappa 0,8 a 0,9). (2) Ningún instrumento demostró ser mejor que otro, ni el uso
de más de un instrumento en el mismo paciente aumentó la sensibilidad de la exploración. (3) Todos
los instrumentos resultaron más sensibles para los TP graves de la población psiquiátrica. Esto permite
suponer, que pese a las diferentes corrientes teóricas, el referente de la mayoría de los modelos actuales
parece ser el mismo.
33
Tabla 8. Fortalezas y debilidades de modelos categoriales, híbridos y dimensionales (Verheul, 2005)
Categorial Híbridos Dimensionales

Modelos Perfil Prototi- Rasgos de TP Espec- Rasgos normales
DSM-IV
DSM-IV (1) po (2) DAPP (3) SNAP (4) tro (5) NEO (6) TCI (7)
1) Validez diagnóstica
Cobertura --- 0 0 ++ ++ --- + 0
Consistencia etiológica - - - + 0 0 0 0
Consistencia con cambio 0 + + + + + 0 +
2) Utilidad clínica
Aceptación y precisión 0 0 + + + + + 0
Comunicación + + + 0 0 + 0 0
Fiabilidad --- + + + + - + +
Sutileza --- 0 0 ++ ++ --- ++ +
Decisiones clínicas --- - 0 + + 0 + 0
Ranking global - 0 0 + + 0 + 0
A continuación se describen los instrumentos que hemos seleccionado para los protocolos de exploración
de la personalidad: TCI-R, MCMI-III, NEO-PI-R y DAPP-BQ.
- TCI-R (Cloninger, 1993)
Según Verheul (tabla 8), el TCI es más sensible al cambio que el NEO-PI-R pero es menos preciso e
incide menos en toma de decisiones clínicas. Nuestra opinión es que el TCI permite tomar decisiones
clínicas y correlaciona mejor con la propuesta de ocho dominios. Además, tiene un criterio definido
para sospechar la presencia de un TP: tener al menos dos dimensiones de carácter bajas, según nuestra
experiencia por debajo del percentil 25, especialmente Autodirección. Las alteraciones en dimensiones
del temperamento (cubo del temperamento) permiten sospechar el tipo de TP o, al menos, el cluster:
baja dependencia de recompensa (cluster A), alta búsqueda de novedad (cluster B) y alta evitación del
daño (cluster C). Es un cuestionario breve (240 items), permite puntuaciones no binarias (respuestas
de 0-3, resultados de 0-100 en cada escala) y es de fácil corrección. Tiene las mismas limitaciones que
otros instrumentos (fundamentalmente falsos positivos y escalas de invalidación inocentes). En las
siguientes ilustraciones se muestran el cubo del carácter, el cubo del temperamento y la correlación
genética de sus facetas (Ando et al., 2004). Este autor encontró mejor convergencia genética con
una solución de cuatro factores que agrupa indistintamente facetas de temperamento y de carácter.
Esto sugiere interacciones aun no conocidas entre el temperamento, supuestamente heredable, y el
carácter, supuestamente aprendido.
34
TCI-R: Temperamento: Heredable, tipo de TP, fármacos
LÍM-Explosivo NAR-Sensitivo
Impulsivo
Sin orden ANT-Aventurero HIS-Apasionado
Bús.
N
O
V
E OBS-Metódico EVT-Precavido
o
D
sg
ie
A
ism ad
lr
o
sim ied
de
D
Pe s
ón
An
ci
SQZD-Independ. FIABLE-Seguro
ta
Cauto
vi
o
ad
E
Frugal
sg
Solitario Confiado
rie
Dep. de Recompensa
Ar
Crítico Cálido
TCI-R: Carácter: Aprendizaje, presencia de TP, psicoterapia
Creativo PRN-Fanático
Imaginativo
Idealista Ciclotímico SQT-Desorg.
TRAS-
CEN-
DEN-
CIA Organizado Autocrático
o)
(Mundo)
(Y
is
rs
ste os e
rsi rs bl
Pe
Pe ecu onsa
n-
e
ió
sp
nt
cc
Re
DPND Melancólico
re
R
di
Convencional
to
gu te
Au
se an
Materialista Empático
ro
Asocial
In il
Cooperación (OTROS)
c
Va
Cálido Hostil
35
TCI-R: 4 Dominios genéticos (Mejor convergencia que 7 dominios, Ando et al. 2004)
1º 2º 3º 4º
Autodirección Cooperación Trascendencia
Metas Tolerancia Abandono
Recursos Empatía Identificación
Congruencia Solidaridad Espiritualidad
Autoaceptación Compasión
Buen corazón Responsabilidad Con principios
Autoaceptación
Miedo (a incertidumbre) Excit. explorat. Responsabilidad
Responsabilidad
Miedo (a incertidumbre)
Impulsividad Preocupación Sentimentalismo Sentimentalismo
Extravagancia Timidez Apego Ambición
Anomia Fatigabilidad Dependencia Perseverancia
Búsq. Novedad Evitación Riesgo Dep. Recompensa Persistencia
¿Ex.Activa? ¿Disocial? ¿Neuroticismo? ¿Afabilidad? ¿Respons?¿Apertura?
- MCMI-III (Millon Multiaxial Inventory)

Sorprende que el trabajo de Verheul no incluya al MCMI-III, cuando a nuestro juicio ofrece muchas
ventajas. (1) Ejecución breve (175 ítems). (2) Sostenido por una teoría psicopatológica dimensional,
evolucionista e integradora. (3) Correlaciona con los descriptores clínicos integrados por la teoría:
conductual, interpersonal, cognitivo, temperamental, psicodinámico y biológico. (4) Los valores de las
escalas son no binarios (0-100). (5) Tiene escalas complementarias útiles: patología del eje I, sinceridad,
deseabilidad social, devaluación y validez. (6) Rescata respuestas críticas que permiten rastrear áreas
de conflicto que pueden pasar desapercibidas en una entrevista.
Modelo de Millon
Capacidades adaptativas Descriptores clínicos
Potenciar el placer- Temperamento

Conducta observable Imagen de sí
Evitar el dolor
Psicodinámico:
Modificación activa- Relaciones - Morfología
Imagen de mundo
Acomodación pasiva interpersonales - Relaciones objetales
- Defensas
Es un modelo:
Centrado en sí mismo- 1. Categorial e integrador: describe cada TP en 6 niveles clínicos
Volcado a los otros 2. Dimensional:
- Cada TP puntúa en las 3 capacidades adaptativas
- Continuo: TP prototipo, subtipos y variables normales
36
Escalas del MCMI-III (Millon, 1999) (Los TP se han ordenado según los estilos adaptativos)
Eje I 35 60 75 85 100 115 Eje II 35 60 75 85 100 115
Antisocial Ansiedad
Agresivo (sádico) Somatomorfo
Límite Bipolar
Negativista Distimia
Histriónico Dependencia alcohol
Narcisista Depend. Sustancias
Evitativo TPEPT
Depresivo T. del pensamiento
Dependiente Depresión mayor
Compulsivo T. delirante
Autodestructivo Validación
Esquizoide Sinceridad
Esquizotípico Deseabilidad social
Paranoide Devaluación
Validez
- NEO-PI-R (Costa, McCrae, Widiger)

Es el instrumento sobre el que más estudios contrastados se han hecho (transculturales, genéticos,
categoriales, con otros instrumentos, con personalidad normal y con temperamento infantil). Pese a
que es una prueba inicialmente desarrollada para personalidad normal, si se subdividen los dominios
Extraversión (social y activa) y Neuroticismo (vulnerable, ansioso, hostil) se aumenta la sensibilidad
del instrumento. Si bien es cierto que cada TP puntúa alto o bajo en alguna de las dimensiones, el
instrumento no tiene puntos de corte para definir la presencia o ausencia de TP. Otra limitación es
que los dominios, a diferencia del TCI-R, son inespecíficos: casi todos los TP se caracterizan por la
misma combinación de dimensiones (baja Responsabilidad, baja Afabilidad y alto Neuroticismo, De-
pue-Lenzenweger, 2005). Sin embargo, sus facetas son útiles para elegir estrategias psicoterapéuticas
(destaca áreas de conflicto y habilidades potenciales a optimizar).
Modelo de los Cinco Grandes Factores (MCF, Costa McCrae Widiger)
• Análisis factorial deductivo de adjetivos (auto y hetero) informados

• Validación genética, cultural, DSM, temperamento infantil, otros instrumentos
• Mayor % de estudios y metaanálisis
• 5 dominios independientes del DSM ? perfil sutil de personalidad
Extraversión Neuroticismo Afabilidad Responsabilidad Apertura
30 facetas: perfil de rasgos individuales ? decisiones clínicas
60 problemas adaptativos asociados ? gravedad
37
Correlación entre NEO-PI-R y temperamento infantil (Shiner, 2005)

Dominios y facetas en adultos
Extraversión Neuroticismo Afabilidad Responsabilidad Apertura
E. social: N. ansioso: Confianza Competencia Fantasía
Cordialidad Ansiedad Altruismo Orden Estética
Gregarismo Ans. social Conciliación Deber Sentimientos
Em. positivas Modestia Neces. logro Acciones
E. activa: N. emocional: Franqueza Disciplina Ideas
Asertividad Depresión Sens. prójimo Deliberación Valores
Actividad Vulnerabilidad Neuroticismo hostil:
Bús. emociones Hostilidad Impulsividad
Temperamento infantil
Sociabilidad Miedo Prosocial, dispuesto Motivación, Control Curiosidad
Actividad Ansiedad Integridad Modestia Atención, Orden Intelecto
Energía Tristeza Oposicionismo Responsabilidad Creatividad
Inhibición social Impulsividad
Irritabilidad-alienación
En la tabla 9 se ilustran ejemplos hipotéticos de pacientes con puntuaciones extremas y medias en Ex-
traversión y Neuroticismo y sus posibles diagnósticos de TP según valores de Costa-McCrae (1999).
- Extraversión
El paciente 1, con baja puntación global, es compatible con los TP del cluster A y con TP Evitativo.
El paciente 4, con alta puntuación global, es compatible con los TP del cluster B. Los pacientes 2
y 3, con puntación global media en Extraversión, son indistinguibles. Si se valoran separadamente
Extraversión Social y Extraversión Activa, aparecen diferencias relevantes y significativas: el paciente
2, con Extraversión Social alta y Extraversión Activa baja, es compatible con TP Dependiente (único
TP con esa combinación); el paciente 3, con valores opuestos (Extraversión Social baja y Extraversión.
Activa alta) es compatible con TP Antisocial y TP Obsesivo (Únicos TP con esta combinación, si
bien TP Obsesivo sólo puntúa alto en Asertividad).
- Neuroticismo
El paciente 1, con todos los valores bajos, sólo es compatible con TP Esquizoide. El paciente 8, con
todos los valores elevados, es compatible con TP Histriónico (aunque es un error no diferenciar His-
térico de Histriónico, véase, Forti 2004); Narcisista, Límite y en menor grado, Obsesivo. Los pacientes
2 al 7, con puntuación global media en Neuroticismo, son indistinguibles. Si se valoran separadamente
Neuroticismo Ansioso, Neuroticismo Emocional y Neuroticismo Impulsivo, aparecen diferencias
relevantes y significativas. Los pacientes 2, 3 y 4, con N. Ansioso alto, no pueden padecer TP Esqui-
zoide ni TP Antisocial (únicos TP con N. Ansioso bajo). Los pacientes 3, 5 y 7, con N. Emocional
alto, no pueden padecer un TP Sádico (único con N. Emocional bajo). Los pacientes 4, 6 y 7, con N.
Impulsivo alto, no pueden padecer un TP Esquizoide (único TP con N. Impulsivo bajo). El paciente
3, con N. Impulsivo bajo y los otros dos valores altos, es compatible con TP Esquizotípico, Evitativo
y Dependiente. El paciente 4, con N. Emocional bajo y los otros dos valores altos es compatible con
TP Paranoide. El paciente 5, con N. Emocional elevado y los dos restantes bajos es compatible con
TP Masoquista. El paciente 6, con N. Impulsivo alto y los dos restantes bajos es compatible con TP
Sádico.
38
Obviamente, la distinción entre sujetos sería más completa y precisa utilizando los valores en los otros
dominios del NEO-PI-R, las escalas de otros instrumentos y las exploraciones clínicas (fenomenoló-
gica y psicodinámica). No obstante, distinguir los subdominios de Extraversión y Neuroticismo tiene
dos ventajas: (a) mejor correlación con los modelos integrados; (b) mayor sensibilidad diagnóstica y
relevancia clínica del instrumento.
Tabla 9. Subdividir extraversión y neuroticismo mejora la sensibilidad diagnóstica y relevancia

clínica del instrumento
Pacientes: 1 2 3 4
Extraversión total BAJA MEDIA = individuos indistinguibles ALTA
E. Social (Gregarismo) _ + _ +
E. Activa (Agencia) _ _ + +
Sospecha diagnóstica Cluster A, EVT DEP OBS, ANT Cluster B
Pacientes: 1 2 3 4 5 6 7 8
Neuroticismo total BAJO MEDIO = individuos indistinguibles ALTO
N. Ansioso _ + + + _ _ _ +
N. Emocional _ _ + _ + _ + +
N. Impulsivo _ _ _ + _ + + +
SQT, ANT, HIS, NAR
Sospecha diagnóstica: SQD EVT, DEP PAR MSQ SAD NAR LIM, OBS
Incompatible con… Un TP TP SAD SQD SAD SQD SQD, SAD
salvo SQD SQD, ANT
Según puntuaciones tomadas de facetas de Costa McCrae, 1999. Abreviaturas de los TP citados: Antisocial = ANT;
Esquizotípico = SQT; Esquizoide = SQD; Evitativo = EVT; Dependiente = DEP; Paranoide = PAR; Masoquista =
MSQ; Sádico = SAD; Narcicista = NAR; Límite = LIM; Obsesivo = OBS; Histriónico = HIS.
- DAPP-BQ (Dimensional Assessment of Personality Pathology Basic Q, Livesley, 1993)

Desarrollado inductivamente a partir de 244 rasgos de afrontamiento universales, de los cuales se
obtuvieron 69 facetas (rasgos fenotípicos de afrontamiento) que conforman 18 rasgos (conducta
explicada por 1 factor genético) y 4 dominios (grupos de rasgos influenciados por la misma dimen-
sión genética). El autor afirma que si el entorno no ha producido nuevas estructuras de persona-
lidad y que si los fenotipos reflejan la estructura etiológica del TP, entonces es posible y preferible
tratar componentes, no diagnósticos. Posteriormente (Livesley, 2007), al subdividir las facetas cuyos
componentes tenían factores genéticos diferenciables obtuvo un total de 30 facetas. Tanto por su
construcción (empírica y genética) como por su sensibilidad a rasgos patológicos relevantes en la
práctica diaria, el DAPP-BQ parece ser el mejor posicionado para explorar rasgos patológicos y llegar
a una taxonomía etiológica de los TP. Las facetas del DAPP-BQ permiten capturar la psicopatología
mejor que los otros instrumentos. Por ejemplo, el DAPP-BQ captura mejor que el NEO-PI-R seis
dimensiones centrales del TP Límite (Skodol, 2004): labilidad afectiva, ansiedad, anhedonia pesimista,
apego inseguro, disregulación cognitiva y conductas autolesivas.
39
DAPP-BQ Dimensional Assessment of Personality Pathology Basic Q (Livesley, 1993)
Introversión Disreg. emocional Disocial Compulsividad

Búsqueda de Labilidad Afectiva Suspicacia Compulsividad
Estímulos Autolesiones Insensibilidad
Ansiedad Desprecio
Inferioridad Narcisismo Distorsión
Pr. de Identidad Prob. conducta Cognitiva
Oposicionismo
Problemas de intimidad Prob. conducta

Evitación social
Expresividad restringida Oposicionismo
Apego inseguro
Retraimiento
Si bien el DAPP-BQ consta de 18 escalas, tras analizar los componentes genéticos de cada uno, Livesley
(2007) encontró una mejor sensibilidad con 30 escalas (ver exploración exhaustiva, segunda parte). Distor-
sión cognitiva ha sido separada de desregulación emocional por su importancia en los TP del cluster A.
IV.3. Estructura jerárquica de la personalidad

Krueger (2005) sostiene que la separación de la psicopatología en dos ejes es arbitraria y que la
personalidad incide tanto en la patología del eje I como en la del eje II. “[...] La investigación
sobre los vínculos entre personalidad y psicopatología indica una conexión entre desórde-
nes clínicos (DC) y TP más estrecha que la que implica su separación en dos ejes [...]. No
se encuentran diferencias esenciales entre TP y DC [...]. ¿Debemos seguir con la escisión
entre DC y TP o es preferible centrarnos en buscar factores subyacentes que insinúan una
continuidad entre ellos? Crear modelos que representen la interconexión entre DC y TP
(atendiendo más a sistemas de síntomas como Humor, Ansiedad e Impulsividad) facilitaría
el esclarecimiento[...]”.
En la primera parte de su artículo refuta las características que se han utilizado hasta ahora para dife-
renciar TP y DC (estabilidad, edad de comienzo, respuesta a tratamiento, comorbilidad-especificidad de
síntomas, etiología e insight). Los TP no son más estables que los DC; su edad de comienzo no es más
precoz (excepto en el TP Antisocial); responden a tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos;
tienen influencia genética; tienden a co-ocurrir y compartir síntomas con T del eje I (TP Evitativo y
Fobia; TP Depresivo y Distimia; TP Esquizotípico y Esquizofrenia) y no se ha demostrado una etiología
diferencial entre T del eje I y TP. Respecto al insight, sugiere que tal vez sea una dimensión que atraviesa
de manera compleja la psicopatología mas allá del diagnóstico, pero aclara que, si el bajo insight implica
una mayor disfunción social y ocupacional, habría que incluir el bajo insight como requisito para el
diagnóstico de TP, en cuyo caso habría que aceptar que los TP no sean solamente variaciones extremas
nomotéticas (tabla 10).
40
Tabla 10. Diferencias putativas entre DC (Trastornos del Eje I) y TP (eje I). Hecha a partir del
texto de Krueger, 2005.
Prejuicios Evidencias Conclusio-

nes
TP estables T. ansiedad + estables que TP, pero éstos +estables que T. afectivos Ambos
DC inesta- Cambia el diagnóstico de TP, pero se mantiene la estabilidad de rango estables
bles (Siguen teniendo un TP)
TP precoz T. ansiedad, T. afectivos y Abuso: máxima prevalencia 15-24 años Ambos
DC tardío TP y DC <prevalencia con la edad. Si DC Æ >posibilidad de padecer TP precoces
Respuesta a: Baja Cooperación (predictor de TP) Æ < posibilidad de intervención psico- Respuesta
Fármacos: terapéutica. indistinguible
DC>TP En Depresión y Ansiedad, el TP no influye en la respuesta al tratamiento e interactiva
Psicoterapia: farmacológico.
TP>DC TP: buena respuesta a psicoterapia y a farmacoterapia (síntomas diana, no TP).
Los TP mejoran con los tratamientos farmacológicos de los DC.
TP menor Esquizofrenia: síntomas positivos y negativos poco insght, síntomas depre- Insight
insight que sivos más insight. atraviesa DC
DC En TOC: TP Evitativo más insight; TP Límite y Narcisista menor insight. y TP
TOC + bajo insight Æ Alto riesgo de TP Esquizotípico
Comorbili- Utilizando odds ratio: > coocurrencia e indiferenciación entre TP y DC. Co-ocurren,
dad y Si abuso de alcohol: > % de TP; si TP, mayor consumo de sustancias. comparten
Especificidad Comparten síntomas y tratamiento (Fobia social y TP Evitativo; Distimia y síntomas y
sintomática TP Depresivo; Esquizofrenia y TP Esquizotípico) tratamiento
TP ambiental DC y TP tienen alta influencia genética. Ambos
DC genética TP: interacción entre influencias genéticas y ambientales. heredables
En la segunda parte de su artículo, Krueger sugiere que así como actualmente se están estudiando si-
multáneamente las influencias genéticas y ambientales en los rasgos, se investigue simultáneamente la
personalidad normal y la anormal con modelos empíricos integradores. A partir de un metaanálisis de
52 estudios (con instrumentos para personalidad normal y patológica), se encuentran cinco dominios
comunes subyacentes (no hay otros factores por debajo del nivel de cinco) semejantes a los del MCF
(Neuroticismo, Amabilidad, Responsabilidad, Extroversión y Apertura) y que, mediante análisis factoriales
adicionales se obtuvieron dominios significativos por encima, en 4, 3, y 2 niveles. Por debajo del nivel
de los cinco grandes factores se encontró una covariancia residual formada por escalas (por ejemplo,
Aberraciones cognitivas del DAPP-BQ) y por los criterios diagnósticos del DSM (tabla 11).
El modelo jerárquico fue replicado en una población real utilizando diferentes instrumentos. El MCF
parece representar la base de la estructura que conecta la personalidad normal y la anormal, pero los do-
minios que están por encima aportan datos complementarios útiles para la comprensión de la personalidad
y facilitan la integración de modelos diferentes. Por ejemplo, el dominio Desinhibición (combinación
de baja Amabilidad y baja Responsabilidad) está íntimamente relacionado con la conducta antisocial.
También el nivel de facetas aporta información relevante, ya que el MCF no captura todas las variaciones
residuales. Por ejemplo, el dominio Neuroticismo del MCF no captura los componentes de la escala
de Autoagresión del DAPP-BQ, tan importante para la clínica. Como ya se ha señalado en el apartado
anterior, Neuroticismo y Extraversión podrían dividirse en subdominios sensibles y relevantes.
41
Krueger sugiere que la comorbilidad no es un artefacto sino una observación empírica fiable que aun
necesita un modelo explicatorio, que aun falta investigación para responder a la pregunta sobre qué fa-
cetas incluir en un sistema integrador de personalidad normal y anormal, que la metodología de análisis
factorial es insuficiente para capturar dimensiones latentes y que con análisis de variante múltiple se
pueden describir con más profundidad todos los espacios de la personalidad.
Ha observado sistemáticamente una conexión entre constructos de personalidad y DC, tanto en cortes
transversales como longitudinales, logrando distinguir dos tendencias diferenciables genéticamente. (1)
Individuos con propensión latente a internalizar niveles normativos de inhibición de la conducta, con
puntuaciones altas en Neuroticismo y en Emociones negativas (introversión y ansiedad) suelen padecer
más TP del cluster C, Depresión unipolar, T por ansiedad y T somatomorfos. (2) Individuos con pro-
pensión latente a externalizar (conducta no inhibida), con puntuaciones altas en Desinhibición (bajas
Responsabilidad y baja Amabilidad), suelen padecer más TP Antisocial y Abuso de sustancias. Watson
(en imprenta) distingue tres facetas del espectro internalizador: (a) relacionadas con el estrés (Ansiedad
y Depresión); (b) relacionadas con el miedo (Ataques de pánico y Fobias); y (c) relacionadas con la bipo-
laridad (Ciclotimia y T bipolar). Skodol (2007) distingue dos grupos de externalizadores (oposicionistas,
con baja Afabilidad, e impulsivos, con baja Restricción-Responsabilidad) y dos grupos de Internalizadores
(introvertidos, con baja Extraversión, e inestables, con alto Neuroticismo).
Tabla 11. Estructura jerárquica de la personalidad, temperamento infantil y NOP (ampliado de Krueger,
2005, y Mervielde et al, 2005)
Covariancia Escalas particulares (Aberraciones cognitivas; narcisismo, etc.) y Criterios diagnósticos (DSM y CIE 10)
residual
2 dominios Factor alfa Factor beta
3 dominios Desinhibición (TP Antisocial) Emocionalidad negativa
Emocionalidad positiva
4 dominios Disocial Compulsividad Desregulación emocional
5 dominios Afabilidad Neuroticismo

Responsabilidad- Ext. Activa Apertura-
Ext. Apego Restricción (Agencia) Cognitivo
8 dominios* Impulsivo Ansioso Emocional
Social
L.C.I. Externalizadores Internalizadores ¿Resilientes?

Benevolencia Responsabilidad Estabilidad emocional Extraversión Imaginación
Hipocontroladores Hipercontroladores: Resilientes:
HIPIC Afabilidad y responsabilidad bajas Estab. emocional y extraversión bajas Puntúan alto en todas las escalas
Patología Abuso sustancias Depresión ¿Menor riesgo,

en el Eje I T. Conducta Ansiedad Fobia Ciclotimia vulnerabilidad y gravedad?
Conducta antisocial T. Somatomorfo
Genética 2 factores comunes 3 factores diferenciales ¿Genes protectores?
NOP LÍMITE BAJO y LÍMITE ALTO LÍMITE ALTO Y ALTO ALTO
Metaanálisis de 52 estudios con 44 escalas y 5 instrumentos (DAPP, EPQ, MPQ, NEO-PI-R, y TCI).
*Incluir ocho dominios no contradice los datos de Krueger, pero aumenta integra mejor los modelos vigentes.
LCI: Listado de conducta infantil (Achenbach). HIPIC: Inventario jerárquico de Personalidad Infantil (Mervielde-
Asendorpf, 2000). NOP: Nivel de Organización de la personalidad (Kernberg): elaborado a partir de la relación
entre TP y NOP (Kernberg, 1979, 2002).
42
Estos datos correlacionan con los estudios en temperamento infantil (Mervielde et al, 2005; Shiner, 2005).
Los niños Externalizadores (Achenbach) correlacionan con los Hipocontroladores (Kohnstann), con
puntuaciones bajas en Responsabilidad y Afabilidad, mientras que los niños Internalizadores correlacionan
con los Hipercontroladores con puntuaciones bajas en Estabilidad emocional (inversa de Neuroticismo)
y Extraversión. Los resilientes, con más recursos adaptativos, mayor flexibilidad, variabilidad y tolerancia
ante los obstáculos del entorno y con puntuaciones altas en todas las escalas (Responsabilidad, Afabilidad,
Estabilidad emocional, Extraversión e Intelecto), tienen menor predisposición a padecer patología de la
personalidad en la edad adulta (en la siguiente ilustración de muestra la correlación entre las dimensiones
del NEO-PI-R en adultos y los antecedentes de temperamento infantil).
Se echa en falta en este modelo la inclusión del Nivel de Organización de Personalidad (NOP, Kernberg,
1987) co-sustancial a los términos “estructura” y “personalidad” y al mismo tiempo inequívoco indicador
del grado de internalización de normas: los individuos externalizadores (baja internalización de normas)
tienen NOP Limítrofe, con un Superyo mal integrado, mientras que los internalizadores (buena interna-
lización de normas) suelen tener NOP alto, con un Superyo exigente pero integrado.
Al eliminar las diferencias entre eje patología del eje I y patología del eje II, este modelo exige revisar
algunos aspectos de la organización del DSM (por ejemplo, los trastornos externalizadores están disemi-
nados a lo largo de casi todas las secciones). Según Krueger (2005) “[...] si los DC y los TP son más
semejantes que diferentes, y el espectro externalización-internalización trasciende los límites
de la personalidad y la psicopatología [...], tiene sentido abandonar la distinción arbitraria entre
TP y DC y generar constructos al nivel de facetas-llave que cubran el rango de síntomas y rasgos
que cruzan a través de los ejes I y II del DSM [...]. En última instancia cuando uno construye
modelos para un DSM-V, lo que emerge no son diagnósticos categoriales sino un grupo es-
tructurado de componentes de dimensiones [...] a partir de los cuales se pueden construir los
diagnósticos [...].”
43
V. Limitaciones de los modelos dimensionales

Casi todos los artículos de los dos números extraordinarios del JPD del 2005 proponen valorar y
explicar la personalidad con modelos dimensionales, pero comparten una serie de limitaciones que
deberán superar para llegar a ser el nuevo paradigma de la personalidad: (1) cada modelo utiliza un
solo nivel epistemológico (rasgos normales o patológicos), y una única metodología (análisis factorial
de pruebas autoaplicadas); (2) utilizan como referente de construcción y validación el modelo al que
pretenden sustituir (DSM) y (3) no cumplen con los requisitos que la filosofía de la ciencia exige a
una teoría o modelo.
- No excluir niveles epistemológicos ni metodológicos. Aun no se ha demostrado que los mo-
delos dimensionales sean suficientes para describir categorías de síndromes (como combinación de
rasgos y síntomas). La Personalidad no es un objeto agotado, y de momento es descrito como la
combinación de múltiples dimensiones, no todas descubiertas ni todas definidas, sin interacciones
causales demostradas. Por ejemplo, es estadísticamente probable que (cuando hay un TP prototipo)
la categoría TP Antisocial se caracterice por baja Responsabilidad, baja Amabilidad y alta Extra-
versión (NEO-PI-R, Costa-McCrae, 1990) y alta Búsqueda de Novedad y baja Dependencia de
Recompensa (TCI, Cloninger, 1993). Pero tener valores extremos no es ni necesario ni suficiente
para definir un patrón antisocial de personalidad, ni tener todos los valores normales impide la
existencia de un patrón antisocial de personalidad. Hay un “algo más” que las pruebas autoaplicadas
no capturan. A veces, sutiles intuiciones (no valorables con escalas métricas) permiten al clínico
sospechar un patrón antisocial de personalidad. Si se pretende que los modelos dimensionales
superen las limitaciones del modelo actual, la solución no puede excluir modelos dimensionales
de otro nivel epistemológico. Sin embargo, ninguno de los artículos revisados incluye el nivel psi-
codinámico, consustancial al concepto de personalidad, pese a las evidencias sobre la sensibilidad
del Nivel de Organización de Personalidad (Kernberg, 1979). A excepción del modelo de Siever y
Davis, no hay intentos de correlacionar descriptores de rasgos con respuesta a fármacos ni mar-
cadores biológicos. Sólo el artículo de Livesley (Vol. 19, Nº 2) recoge los esfuerzos por encontrar
correlaciones genéticas.
- El referente no puede ser el modelo criticado. Los modelos dimensionales alternativos citados
por Widiger & Simonsen (2005) utilizan, entre otros elementos, como prueba de validez y sensi-
bilidad, su capacidad para describir los TP del DSM. Esto lleva a un error lógico: se critican los
criterios DSM para el diagnóstico categorial de TP (solapamiento, ambigüedad, etc.) y se cuestiona
la existencia de tales categorías, pero se validan nuevos modelos alternativos utilizando como
referente los criterios categoriales que se quieren desmantelar. Si la mayoría de los pacientes con
personalidades disfuncionales que reclaman atención clínica no reúnen requisitos diagnósticos
para DSM, y más del 40% de los diagnósticos de TP son Trastorno de personalidad sin especificar
(TPSE), no se puede utilizar como referente de validación y construcción de modelos el DSM.
- Instrumentos complementarios, no modelos. Cualquier grupo de hipótesis que pretenda
erigirse como “modelo” (teoría) debe cumplir con una serie de requisitos que la filosofía de la
ciencia (Forti, 2002) le exige: adecuación al objeto; descriptores sensibles, relevantes y no redun-
dantes; referentes con significado compartido y falsabilidad. Los autodenominados modelos de
personalidad, al no cumplir con estos requisitos, deberían mantenerse como hipótesis (expuestas
44
a falsación y a nuevos descubrimientos) e instrumentos complementarios para la exploración de
la personalidad.
a. Adecuación al objeto. La personalidad no es aprehensible objetivamente, muchos datos se
infieren a partir de la experiencia subjetiva del entrevistador. Las pruebas autoaplicadas no
capturan toda la riqueza de datos que se pueden obtener de manera pragmática desde otros
niveles epistemológicos (biografía, relaciones objetales internalizadas, intuiciones, empatía,
transferencia, contratransferencia, reacciones a cambios de encuadre, etc.). Los profesionales
con experiencia clínica no suelen necesitar tantas escalas para diagnosticar con acierto, proba-
blemente porque esos datos sutiles son valorados casi automáticamente tras años de acumular
relaciones entre datos y predicciones. Es conveniente que, del mismo modo que en los últimos
años la CGI (Clinical Global Impression) ha demostrado ser más sensible y relevante que muchas
escalas, para explorar la personalidad se incluyan valoraciones, muchas veces intuitivas y, por
lo tanto, menos potentes desde el punto de vista estadístico, pero con más relevancia clínica y
sensibilidad.
b. Descriptores sensibles, relevantes, y no redundantes. Si todos los modelos persiguen el mismo
objetivo, y han sido construidos por personas serias y responsables, parece pertinente investi-
gar para encontrar la mejor combinación de escalas, seleccionando las más sensibles de cada
modelo y evitando la redundancia de aplicar muchos instrumentos a cada paciente. Por ejemplo,
la escala de Responsabilidad del NEO-PI-R puede ser un complemento útil de la escala de Au-
todirección del TCI, y la escala de Búsqueda de Novedad del TCI permite diferenciar subtipos
del dominio Extraversión del NEO-PI-R. También hay escalas que por sí mismas capturan
facetas relevantes no detectables por otros modelos (por ejemplo, las escalas de Autolesiones
y de Narcisismo del DAPP, Livesley, 2001, 2003).
c. Referentes con significado compartido. Que dos descriptores tengan el mismo nombre no
garantiza que se refieran a lo mismo. Por ejemplo Psicoticismo, Extraversión y Evitación del
daño cambian su significado según el modelo que se utilice. Sería más objetivo, y habría más
número de casos a comparar, si se utilizaran los mismos descriptores con el mismo significa-
do, en todas las instituciones. Por otra parte, para progresar hacia un modelo dimensional de
personalidad que supere al DSM-IV habría que sustituir los mal denominados “consensos”
entre los investigadores con más relevancia por la búsqueda de la combinación de escalas más
sensible, específica, exhaustiva, y con mayor capacidad de predicción. Si bien este no es éste el
lugar para debatir qué modelos incluir, cabe señalar la conveniencia de investigar este aspecto,
que pese a ser trabajoso a corto plazo (habría que aplicar muchos instrumentos a los mismos
individuos durante mucho tiempo), potenciaría la investigación y el progreso del estudio de la
personalidad a largo plazo. Si se utilizara un mismo protocolo de evaluación de personalidad en
todos los centros, mejoraría tanto la muestra de pacientes comparables como la comunicación
entre profesionales.
d. Falsabilidad. Los modelos dimensionales alternativos superan pruebas de verificación (casos
que confirman la hipótesis), pero no incluyen cláusulas en las que se afirme que, si tal cosa
sucediere, entonces la teoría no sería válida (Popper, 1999). La mecánica clásica de partículas
dejaría de ser una teoría válida si predijera que sólo el 66% de las manzanas que se suelten de un
árbol caerán al suelo. Del mismo modo, predecir que un alto porcentaje (con “p” significativa)
de los pacientes con Baja Amabilidad y Baja Responsabilidad tienen muchas probabilidades
(otra vez con “p” significativa) de tener un TP Antisocial, es demasiado ambiguo como para
45
sostener un modelo científico.

El modelo de la Mecánica clásica de partículas es una teoría acabada, con axiomas compartidos por toda
la comunidad científica, incluyendo reglas de falsabilidad y objetos de estudio mensurables. Sus leyes
se cumplen para todos y cada uno de los cuerpos en la superficie terrestre (exceptuando los campos
radiactivos y electromagnéticos). Pero sobre la personalidad no hay una teoría acabada y, probable-
mente, no la haya durante muchos años puesto que es muy difícil mensurar y relacionar causalmente
la actividad de millones de conexiones paralelas y circuitos redundantes del cerebro.
En sentido estricto, muchos de los denominados “modelos” de personalidad no son más que abs-
tracciones con valor heurístico, que no cumplen con los requisitos que la filosofía de la ciencia exige
a un modelo.
First (2005) también critica a los modelos dimensionales con 3 argumentos: (a) poca familiaridad de
uso; (b) complejidad para ser utilizados en la práctica diaria; y (c) aun no se ha logrado un protocolo
fiable sobre qué decisiones clínicas (tratamiento e intervenciones) pueden elegirse a partir de resulta-
dos dimensionales. Los tres argumentos están adecuadamente refutados en numerosos artículos (JPD,
2005). Las dos primeras razones son relativas, puesto que la estricta aplicación del los criterios DSM
es engorrosa y lleva tiempo (habría que examinar la presencia de setenta y nueve criterios diagnósti-
cos). La tercera razón es falsa, puesto que las dimensiones correlacionan mejor que las categorías con
sistemas neuroconductuales (Depue-Lenzenweger) y con el Nivel de Organización de Personalidad
de Kernberg (Forti, 2004). Por ejemplo, Restricción no afectiva (Responsabilidad, Inhibición, Control
de impulsos, Aprendizaje del error, Prudencia, etc.), correlaciona con los sistemas neuroconductuales
serotoninérgicos de los núcleos del Rafe y con un Nivel de Organización de Personalidad Alto, lo
que permite tomar decisiones clínicas congruentes con el sistema alterado. Esta correlación no es
posible con sistemas categoriales, puesto que cada categoría, al no haber sido creada etiológicamente,
implica la alteración de varios sistemas (muchos de ellos desconocidos) y diferentes categorías pueden
tener alteraciones en los mismos sistemas. En otras palabras, explorar dimensionalmente un dominio
como la Restricción es más eficaz para la toma de decisiones clínicas que definir la categoría de un
TP específico, que la mayoría de las veces es Trastorno de Personalidad sin especificar (TPSE) y se
solapa con al menos otro TP.
Otra crítica a los modelos dimensionales es que, tras cuestionar la estabilidad de rasgos y síntomas
a lo largo del tiempo, no ofrecen la alternativa de considerar los cambios en tiempo (a lo largo de la
vida) y espacio (en diferentes entornos o situaciones). Si los TP cambian con psicoterapia (Perry &
Bond, 2000; Piper & Joyce, 1999); farmacoterapia (Markovitz, 1999; Soloff, 1988) y nido-terapia (Tyrer,
2000) es que no son tan estables. Cervone-Shoda (1999) han demostrado que la manifestación de
rasgos cambia en tiempo (biografía) y espacio (contexto). Según estos autores, cada individuo dispone
de un repertorio variado de combinaciones de rasgos (o programas de respuesta al entorno) que se
activarán según el contexto. Esto implica que la teoría de rasgos, para ser válida, debería incluir como
variable la interacción de rasgos con el entorno (y las teorías que avalan esos estudios). Entonces, lo
estable en cada individuo no serían los rasgos sino las limitaciones del repertorio de combinaciones
de rasgos.
46
Tabla 12. Ventajas y Limitaciones de los modelos (uni) dimensionales
VENTAJAS:
1. Cobertura: describen un continuo desde la normalidad hasta la patología en eje I y eje II.
2. Adecuación, sensibilidad y sutileza conmensurables: rasgos subyacentes a síntomas.
3. Destacan las diferencias individuales más allá del TP.
4. Utilidad clínica: los dominios permiten un screening de TP y las facetas sugieren estrategias.
LIMITACIONES:
1. Unidimensionales:
a. No incluyen otros niveles epistemológicos (por ejemplo biológico y psicodinámico)
b. No tienen una teoría como referente (excepto el MCMI-III)
c. Taxonomía no etiológica ni terapéutica.
2. Falsos positivos: dependen del estado y no superan la entrevista clínica (McDermuth-Zimmerman, 2005)
3. El análisis factorial es insuficiente (coexisten 50 instrumentos):
a. Definición equívoca de dominios (Evitación del daño, Psicoticismo, Extraversión) Æ muestras
heterogéneas y no conmensurables
b. Diferentes acentos (normal-patológico; interpersonal-individual; estructural-sintomático; inducti-
vos-deductivos)
c. Diferente amplitud y peso de dominios y facetas
d. Puntos de corte no definidos y probable imposibilidad de llegar a serlo (“las estadísticas son ciegas”)
4. Escalas:
a. Si TP = amplificación patológica y desadaptativa de rasgos Æ escalas bipolares (valores altos y bajos)
b. Si diferencias individuales no cuantitativas Æ escalas no binarias (Por ej. 0 a 100)
c. Si manifestación de rasgos cambian en tiempo y espacio Æ incluir variables en tiempo y espacio
5. Resistidos también por positivismo médico y comodidad con el lenguaje conocido (DSM, CIE)
47
VI. La importancia del nivel psicodinámico

“[...] La premisa fundamental de las teorías psicoanalíticas sobre los TP es que las conductas
observables (rasgos de personalidad) y las perturbaciones subjetivas características de los TP
reflejan una patología subyacente específica de estructuras y organización mental [...]. Cual-
quier modelo de utilidad clínica, necesariamente deberá combinar aproximaciones categoriales
y dimensionales”. (Kernberg – Caligor, 2005).
La personalidad es inseparable de la teoría psicodinámica. Pese a las múltiples escisiones de las escuelas
piscoanalíticas, en todas sobrevive la noción de una estructura subyacente a los síntomas manifiestos.
Esto permite dar un salto cualitativo para aproximarse al sujeto que está detrás de la máscara de síntomas
y signos. Es sorprendente que el grupo de la Agenda de la APA para el DSM-V haya excluido este nivel
(no hay citas en casi ningún artículo). Si bien es verdad que la metodología psicoanalítica es poco amiga
de las estadísticas, y en este momento parece que éstas son la única razón suficiente para hacer ciencia,
no es tan fácil desprenderse de la noción de estructura sin eliminar conceptos psicodinámicos. Podría
argumentarse que ha sido excluido porque los investigadores no ejercen el psicoanálisis, pero de la mis-
ma manera que diagnosticar un abdomen quirúrgico no implica ser cirujano (es tarea del internista), la
exploración psicodinámica no implica ser psicoanalista ni ejercer el psicoanálisis. Por otra parte, autores
como Kohut (1984) y Kernberg (1987) han abierto las puertas a una mejor comprensión de la patología
narcisista y límite respectivamente. Paradójicamente, los modelos neurobiológicos son los que ahora
están ratificando algunas intuiciones de Freud. Por ejemplo, en el modelo de Depue-Lenzenweger, la
Restricción no afectiva (regula los sistemas motivacionales y de conducta) tiene funciones semjantes a
las del Yo freudiano (postergar la urgencia del deseo, intermediario entre los instintos y la realidad, etc.).
El viraje hacia modelos dimensionales da pie a plantearse la posibilidad de recuperar algunos conceptos
psicodinámicos (dimensionales por definición). Por su posibilidad de valoración objetiva y relevancia
clínica se comentarán dos conceptos psicodinámicos: Nivel de Organización de Personalidad y meca-
nismos de defensa.
VI.1. Nivel de organización de Personalidad (NOP)

El NOP (Kernberg, 1987; Kernberg-Caligor, 2005) es una herramienta útil tanto para explorar y tratar la
personalidad como para diseñar modelos taxonómicos por varias razones. (1) Consistencia interna, puesto
que explica y unifica el resto de criterios dinámicos y facilita la comprensión del funcionamiento psíquico.
(2) Consistencia externa, puesto que correlaciona con rasgos de otros niveles teóricos (especialmente
el biológico). (3) Al describir un continuo desde la estructura psicótica hasta la neurótica, permite una
distribución dimensional de rasgos y cualidades, facilitando una taxonomía dimensional-categorial. (4)
Explorar la estructura subyacente a los síntomas facilita la toma de decisiones clínicas (psicoterapéuticas,
farmacológicas y de entorno) y puede evitar intervenciones iatrogénicas (a veces una sintomatología
positiva dramática no es tan grave, como en el caso de una personalidad neurótica en crisis, y la ausencia
de sintomatología puede ser muy grave, como en el caso de una personalidad limítrofe en escisión). El
NOP es un criterio de primer orden (explica y ordena al resto de criterios psicodinámicos) compuesto
por al menos siete elementos (tabla 13).
1. Principio de realidad. Parcialmente conservado en todos los TP, excepto durante episodios de
descompensación psicótica, más frecuentes en los TP con NOP bajo. Gomberoff lo evalúa en tres
48
pasos correlativos (si se detecta alteración en el primer paso no es necesario dar los siguientes, pues
puede perjudicar el estado del paciente): (a) diferenciación yo-no yo; (b) conservación de criterios
sociales y (c) respuesta a la interpretación de mecanismos de defensa primitivos.
2. Prueba de Identidad. Es la capacidad de mantener la continuidad de la conciencia de si mismo y
de los otros en tiempo y espacio, para lo cual es necesario integrar en un mismo objeto sus aspectos
gratificadores y amenazantes (tanto de uno mismo como de los otros, especialmente las personas
más cercanas). Permite diferenciar los TP con NOP Limítrofe bajo, que padecen el fenómeno de
“Difusión de identidad” cuando son confrontados con sus contradicciones, de los TP con NOP alto
y Limítrofe alto que toleran la confrontación.
3. Relaciones objetales internalizadas (ROI). Impronta temprana que determina el tipo de vínculos
que el paciente puede hacer (y creerá tener) con el entorno (incluido el terapeuta). Es uno de los
atributos más cercanos al concepto personalidad. Condiciona el tipo psicoterapia, los objetivos y el
pronóstico. Los pacientes con NOP Limítrofe tienen ROI primitivas, alternando entre idealización
primitiva y la denigración de las personas con las que se relacionan. Estos pacientes pueden describir
estas dificultades de una manera proyectiva (culpando al entorno), negando que la repetición sea un
indicador de un problema propio.
4. Niveles defensivos. Inmaduro (NOP Limítrofe bajo), alternante (NOP Limítrofe alto) y maduro
(NOP alto). (Ver apartado siguiente).
5. Estabilidad Yoica. Indicador de salud: tolerancia a la frustración, control de impulsos, capacidad de
aprendizaje a partir de las vivencias, capacidad de introspección, proceso secundario, etc. La estabilidad
del Yo podría ser un elemento suficiente para descartar patología de la personalidad (exceptuando
algunos TP Narcisistas y el TP Antisocial frío). Las escalas Autodirección del TCI-R y Responsabilidad
(NEO-PI-R) capturan parcial e indirectamente la estabilidad del Yo.
6. Nivel de integración del superyo. Rasgo especialmente útil por su valor pronostico. Los individuos
con NOP Limítrofe bajo tienen un Superyo sádico-proyectivo que invade todos los niveles, difu-
minando los límites con el Yo. Son individuos incapaces de sentir culpa, duelo o empatía, y por lo
tanto, con mal pronóstico en psicoterapia. Los individuos con NOP Limítrofe alto también tienen
un Superyo sádico y proyectivo, aunque al tener límites yoicos más precisos, perciben la demanda
como contradictoria e insaciable (Los aspectos sádicos e idealizados compiten invadiendo a un Yo con
pocos límites), que les lleva a padecer oscilaciones y regresiones impredecibles. Los individuos con
NOP alto tienen un Superyo severo, aunque con demandas realistas, provocando síntomas de tipo
inhibitorio (Ratificados por la neurofisiología: actividad prefrontal, inhibición y ansiedad elevadas).
7. Grado de infiltración instintiva. En los individuos con NOP Limítrofe bajo, los instintos (princi-
palmente los agresivos) pujan por ser satisfechos con urgencia, sin posibilidad de evaluar las conse-
cuencias para sí mismo o los otros. Los individuos con NOP tienen más capacidad de reprimir los
instintos, con mayor o menor eficacia. En los individuos con NOP Limítrofe alto alternan ambos
estados.
Combinando los NOP con las dimensiones Extraversión-Introversión, Kernberg hace una clasificación
dimensional (gradiente continuo de dimensiones) y categorial (localiza TP prototípicos en puntos de
intersección entre dimensiones). En el esquema de la página siguiente (“Taxonomía psicodinámica”) se
distinguen fácilmente los TP del cluster A (NOP Limítrofe bajo) y C (NOP Limítrofe alto o Alto). En
cambio, los TP del cluster B se diseminan a lo largo de los tres NOP. Siendo el NOP tan relevante para el
49
tratamiento (farmacológico y psicoterapéutico) y pronóstico de los pacientes, tal vez convenga subdividir
el cluster B en tres subgrupos (B1, B2 y B3).
Tabla 13. Niveles de Organización de Personalidad (NOP). (Kernberg-Caligor, 2005)
NOP Limítrofe bajo Limítrofe alto Neurótico

Realidad C O N S E R V A D O (diferencia con psicosis)
Identidad Difusión. No interpretar. Clarificar Tolera interpretación
Superyo Irreal, sádico, proyectivo Contradictorio Real, perfeccionista
Culpa No Sobornable Genuina
Infiltración Duelo y empatía
Urgente (++ agresivos) Alternante
Instintiva (Afecto unido a Libido)
Defensas Inmaduras Alternantes Maduras
Estabilidad Yo Indiferenciado. No sublima Oscilatoria Estable, sublima
R.O.I. Parciales, escindidas Ambivalentes Integra aspectos (+) y (–)
Taxonomía psicodinámica (dimensional-categorial, Kernberg Caligor, 2005)

I ANT SÁD NGTV Histérico
N
T
R Perverso N. Maligno Narcisista HSTR
O
V
B1 Hipomanía LÍMITE B2 B3
A PARN Evitativo *N. Evitativo EVTV C

E
X Hipocondría DPND Depresivo-Masoq.
T
R
A SQT SQD Sado-masoquista OBS
V
NOP Lim. bajo Lim. alto Neurótico
En mayúsculas, TP del DSM: ANT = Antisocial; SÁD = Sádico; NGTV = Negativista; HSTR = Histriónico;
LÍMITE; PARN = Paranoide; SQT = Esquizotípico; SQD = Esquizoide; EVT = Evitativo; DPND = Depen-
diente; OBS = Obsesivo. En minúsculas, TP citados por Kernberg que no figuran en el DSM. Nevitativo = Narci-
sismo evitativo de Ronningstam. A, B y C: clusters del DSM, dividiendo el cluster B en tres grupos (B1, B2, B3).
Se puede explorar el NOP de varias formas. (1) Entrevista estructural (Kernberg, 1987, 2005), que no
hay que confundir con “estructurada”. (2) El STIPO (Structured Interview for Personality Organization,
Clarkin, Caligor, Stern y Kernberg, 2007), una entrevista estructurada de 81 ítems. (3) El IOP (Inven-
tario de Organización de Personalidad, Clarkin, Foelsch y Kernberg, 2001, versión castellana, Ben Dov,
50
Martínez, Núnez, Ortega, Oksenberg, Morales, Martínez, y Florenzano, 2004). Este instrumento explora
cinco indicadores del NOP: Principio de realidad, Difusión de identidad, Defensas, Agresividad (indicador
de infiltración instintiva) y Valores morales (indicador de integración del superyo). Berghuis y Boedijn
(La Haya, 2007) han presentado un estudio con 559 participantes (372 pacientes y 187 controles) en el
que la prueba ha demostrado tener fiabilidad (alpha mayor de 0,90 en las tres primeras escalas, y mayor
de 0,80 en las dos restantes); consistencia interna; sensibilidad clínica (detecta la presencia de un TP) y
aceptable correlación con el NEO-PI-R. La escala menos potente es la de valores morales, indicadora
incompleta del grado de integración del superyo (Tabla 14).
Tabla 14. IOP: correlación de escalas con el NEO-PI-R (Berghouis y Boedijn, La Haya 2007)
Dominios IOP Difusión Defensas Prueba Agresividad Valores

del MCF total de primitivas de morales
identidad realidad
Neuroticismo 0,66 0,76 0,61 _ 0,53 0,48 0,49

Extraversión _ 0,12 _ 0,2 _ 0,06 _ 0,14 _ 0,6 _ 0,06
Apertura _ 0,09 _ 0,02 _ 0,10 _ 0,7 _ 0,13 _ 0,11

Afabilidad _ 0,45 _ 0,34 _ 0,44 _ 0,23 _ 0,56 _ 0,59
Responsabilidad _ 0,47 _ 0,51 _ 0,40 _ 0,36 _ 0,45 _ 0,36
VI.2. Mecanismos de defensa

El DSM-IV-TR ha introducido en el apéndice una escala exploración de mecanismos de defensa. Los
mecanismos de defensa han sido organizados en base a su relación empírica con medidas de adaptación,
y según la definición del DSM-IV-TR (págs 900-907), se acercan al concepto de rasgo: “[...] son estrate-
gias de afrontamiento [...], procesos psicológicos automáticos que protegen al individuo frente a
la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo [...]. El individuo suele ser ajeno a esos
procesos [las defensas] que median en las relaciones interpersonales, los conflictos emocionales
y las amenazas de origen interno y externo [...].”
Los psicoanalistas han sido reacios a desarrollar escalas y pruebas conmensurables. Sin embargo, Perry
y Bond (2005) sostienen que hay algunos puntos de consenso entre investigadores respecto las defensas.
(1) Son una respuesta automática, sin esfuerzo conciente, al estrés interno o externo. (2) La utilización
repetitiva de un mismo mecanismo de defensa ante cualquier situación, como si fuera una disposición
subyacente, acerca el concepto de defensa al de rasgo de personalidad. (3) Aun no se ha logrado un
consenso para definir los mecanismos de defensa de manera precisa y no solapada. (4) Cada defensa
cumple una función adaptativa para una situación específica (por ejemplo, negación y proyección en un
campo de batalla o escisión en un niño maltratado), pero no adaptativa para el resto de circunstancias. (5)
Las defensas adaptativas mejoran el estado de alerta ante amenazas internas y externas, maximizando la
expresión de deseos y necesidades, minimizando las consecuencias negativas y aumentando la libertad de
51
elección. (6) Las defensas no adaptativas, si bien pueden proteger al individuo, en general constriñen la
libertad de elección y flexibilidad para resolver situaciones (la rigidez adaptativa es una de las características
principales de los TP). (7) Las defensas inmaduras, o de bajo nivel, están presentes en la mayoría de los
conflictos y conductas no adaptativas de los TP. (8) Niveles de defensa específicos se asocian a clusters
de TP (Por ejemplo Identificación proyectiva y escisión con TP Límite, Kernberg 1975, y Perry–Cooper,
1986). (9) Son marcadores fiables que pueden alertar al clínico sobre la presencia de un TP.
El DSM-IV-TR ofrece en su apéndice una escala de funcionamiento defensivo, una versión modificada
del DSQ (Defensive Style Questionnaire, Perry-Bond, 1990). La escala permite diferenciar siete niveles
defensivos.
1. Adaptativo. Óptima adaptación en el manejo de los acontecimientos estresantes, permiten maximi-
zar la gratificación y tener conciencia de los sentimientos, ideas y sus consecuencias. Promueven un
óptimo equilibrio entre opciones conflictivas.
2. Formación de compromiso (inhibición). Mantener ideas, sentimientos, recuerdos, deseos o temores
potencialmente peligrosos fuera de la conciencia del individuo.
3. Distorsión menor de imagen. Distorsiones de la imagen de uno mismo o de los demás que pueden
ser utilizadas para regular la autoestima (Por ejemplo TP Narcisista).
4. Encubrimiento. Mantener situaciones de estrés, impulsos, ideas, afectos, o responsabilidades des-
agradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin llegar a ser atribuidas erróneamente
a causas externas.
5. Distorsión mayor de imagen. Atribución incorrecta de las imágenes de uno mismo o de los otros
(Por ejemplo TP Límite).
6. Acción. Acción o retirada ante amenazas internas o externas.
7. Desequilibrio defensivo. Fracaso de las defensas para contener las reacciones del individuo frente
a las amenazas, lo que conduce a una marcada ruptura con la realidad objetiva.
52
VII. Hacia un eclecticismo pragmático
“[...] Muchos clínicos no encuentran teorías útiles para su práctica diaria [...]. Sin embargo,
algunas intervenciones son efectivas para algunos problemas, indicando que es necesaria una
aproximación pragmática y ecléctica, que aplique intervenciones sobre la base de lo que fun-
ciona [...]. Debemos romper con la adherencia a teorías y aproximaciones unidimensionales
que, pese a ser elegantes, son especulativas [...]. Cada aproximación [Relaciones objetales, Self,
Cognitiva, Interpersonal y Biológica] ofrece un número limitado de intervenciones, ignorando
los aportes de las otras teorías [...]. Pero la personalidad no es un problema único sino todos
ellos [...]. Si la teoría guía las decisiones clínicas, ésta debe ser integradora [...] pues ningún
modelo es mejor que otro [...].” (Livesley, 2003).
“[...] No repitamos errores (metodología subjetiva, no exponer la teoría a falsación, aislamiento
institucional) [...], la psiquiatría puede nutrir, guiar e informar a la neurobiología [...]. En psi-
copatología el sinergismo es la regla, no la excepción [...].” (Kandel, 2004).
Estas dos citas dan cuenta de algunas dificultades con las que se encuentra el clínico en el siglo XXI. Por
una parte, el aluvión de datos neurobiológicos le puede hacer caer en la tentación de excluir todo lo demás.
Pero por otra parte, hay que atender a individuos que solicitan atención para padecimientos cuyas causas
y mecanismos actualmente se desconocen. Se suele criticar a los clínicos interesados en la personalidad
que abusan de la inferencia y la subjetividad. Sin embargo, ante un objeto antológicamente ambiguo (no
tiene localización espacial definida), y etiológicamente difuso (no se han establecido relaciones unívocas
de causa-efecto entre sistemas y comportamiento), el único camino científico (adecuado al objeto) es no
renunciar a la inferencia y la subjetividad. Para explorar el resto de la patología psiquiátrica es necesario
también recurrir a la inferencia. No existen órganos precisos ni alteraciones causales demostradas uní-
vocamente que expliquen completamente la atención, la sensopercepción, la memoria, el pensamiento,
el humor, etc. Aun hay demasiada distancia entre el conocimiento que se tiene del funcionamiento de
un páncreas y el de un cerebro.
VII.1. Hay binomios que no son necesariamente excluyentes

En la historia de la ciencia hay ejemplos de falsos dualismos resueltos con nuevos conocimientos que
permitieron la integración de las posturas extremas. En personalidad abundan los dualismos: mente-ce-
rebro, estado-rasgo, síndrome-trastorno, clínica-escalas y categorías-dimensiones. Si se aceptara que no
hay leyes que impliquen que los binomios sean mutuamente excluyentes, y que el sinergismo existe y es
aceptado por la comunidad científica actual, se daría un paso hacia la comprensión y la comunicación
entre profesionales.
El dualismo mente-cerebro ha sido superado: sin cerebro no hay mente pero puede haber cerebro sin
mente. El dualismo estado-rasgo podría resolverse aceptando que si un rasgo es lo suficientemente in-
vasor y persistente, provocará estados relacionados con más intensidad, frecuencia y consecuencias; y, al
mismo tiempo, cambios en el estado (debidos a fármacos, psicoterapia, cambios de entorno o sucesos
vitales) pueden modificar los rasgos (Schatzberg-Nemeroff, 2005).
El dualismo síndrome-trastorno surge por las limitaciones del conocimiento actual para la etiología de
ciertas disfunciones: se suele llamar síndrome al conjunto de signos y síntomas cuya etiología aun no ha
53
sido totalmente reconstruida y trastorno a una patología con etiología, patogenia y evolución definidas.
Kendell (1989) sostuvo que debería rechazarse todo diagnóstico psiquiátrico que no alcance el umbral
de validez clínica, para lo cual el diagnóstico debería satisfacer 6 requisitos: (1) identificar y describir un
síndrome; (2) demostrar límites precisos (puntos de corte) entre síndromes relacionados; (3) definir una
evolución característica del síndrome; (4) ensayos que demuestren un resultado terapéutico característico;
(5) estudios genealógicos que demuestren que el síndrome se ajusta a un tipo ancestral y (6) asociaciones
con anomalías más fundamentales (biológicas, psicológicas, químicas o moleculares). Los TP sólo satis-
facen el primero de los requisitos, por lo cual no deberían denominarse trastornos, puesto que. En este
sentido los modelos dimensionales superan a los categoriales, puesto que permiten describir los rasgos
de cada individuo y, en todo caso, luego definir si esa personalidad es funcional o disfuncional.
El dualismo escalas-clínica tampoco es excluyente. La clínica es la aplicación casi automática, muchas veces
inconsciente, de múltiples valores escalares que se han ido aprendiendo durante años de experiencia (no
solamente clínica), ensayo, error y estudio. Un EEG normal no impide el diagnóstico de epilepsia, puesto
que los electrodos pueden no percibir un foco. Del mismo modo, una escala con valores normales no
descarta patología ni una escala con valores extremos garantiza la existencia de patología. Afirmar que
un alto porcentaje de pacientes con TP Antisocial tienen alta búsqueda de Novedad es insuficiente para
desarrollar una teoría acabada de la personalidad. Para que haya teoría debe haber leyes y, para que haya
leyes, éstas deben cumplirse en todos y cada uno de los casos.
Finalmente, el debate entre categorías y dimensiones puede resultar estéril. Es poco probable que durante
más de cien años los clínicos hayan alucinado las categorías que han descrito. Hay ciertas combinaciones
de rasgos que, cuando se dan juntas, conforman los denominados TP prototípicos. Livesley (2007) ha
resuelto el binomio, al menos en el ámbito de los TP: las categorías, al menos como versiones prototipo
de combinaciones extremas de rasgos, son compatibles con descripciones individuales de variación de
rasgos en cada individuo. La ventaja de incluir una exploración dimensional es que, al distinguir las dife-
rencias individuales, da más información, sugiere estrategias de tratamiento y alerta sobre otras decisiones
clínicas (por ejemplo, plantearse la posibilidad de no tratamiento en un individuo con puntuaciones
extremadamente bajas en Cooperación).
La exploración de la personalidad implica una actitud libre de prejuicios y binomios excluyentes, aceptan-
do la impredecible variación de hechos y datos. Los cerebros, las personalidades y los pacientes no son
manzanas que caen en la cabeza de Newton ni átomos que se combinan bajo la sorprendida observación
de Heisemberg.
VII.2. Estilos adaptativos

En el capítulo II se han señalado algunas limitaciones del DSM. El Modelo de Millon, además de satisfacer
el requerimiento de eclecticismo que exige Livesley, corrige algunas de estas limitaciones. (1) Es un modelo
dimensional (tres escalas bipolares de capacidades adaptativas), categorial (descripción clínica minuciosa
de cada TP) e integrador (describe cada TP en los niveles teóricos integrados: cognitivo-conductual,
fenomenológico, psicodinámico y biológico). (2) Su taxonomía está sostenida por una teoría psicopato-
lógica. (3) Su teoría es evolucionista, por lo que subraya la importancia adaptativa de la personalidad. (4)
Al describir un continuo desde los rasgos normales hasta los TP prototípicos, pasando por los subtipos,
permite escalas no binarias de gravedad. Los TP prototípicos serían ejemplos (poco frecuentes) de valores
extremos y rígidos. (5) La integración de varios niveles teóricos permite tomar mejores decisiones clínicas
(por ejemplo, al relacionar un rasgo de conducta con un sistema neuroconductual afectado).
54
Tabla 15. Diferencias entre el DSM y el M. Millon Modificado
DSM (Críticas tomadas del JPD, 19, 2 y 3) Modelo de Millon modificado (Forti, 2004)
Categorial: 79 descriptores sintomáticos Categorial: 39 a 65 descriptores de 6 niveles epistemo-
lógicos
No dimensional Dimensional: Capacidades adaptativas bipolares
No integrador: no describe en cada TP los Integrador: describe en cada TP los rasgos de las teo-
cuatro niveles que exige la definición de TP rías integradas: Conducta, Relaciones Interpersonales,
(conducta, Relaciones interpersonales, afecti- Cognición, Temperamento, Psicodinamia y Biología
vidad, e impulsividad)
Cluster B heterogéneo: no toma en cuenta Los datos psicodinámicos y biológicos permiten dife-
datos biológicos y psicodinámicos que sugie- renciar tres tipos de TP del cluster B
ren diferenciar grupos
Solapamiento y poca cobertura Menor solapamiento y mayor cobertura
No valora gravedad ni fallo adaptativo Valora gravedad y fallo adaptativo
No permite continuo con normalidad ni eje I Continuo: Prototipo Æ Subtipos Æ Variables normales
Creado por consenso Sostenido por una teoría psicopatológica
Poco peso en decisiones clínicas Mayor repertorio de decisiones clínicas
Millon describe tres capacidades adaptativas bipolares, adquiridas secuencialmente desde el naci-
miento hasta la prepubertad (Millon, 1999, Forti, 2004): Evitación del daño - Potenciación del placer
(CED-CPP); Modificación activa del entorno - Acomodación pasiva (ACT-PAS) y Centrado en si
mismo - Pendiente de los otros (SELF-OTROS). Describe una cuarta etapa (Integración cortical de
impulsos, afectos y pensamientos) que implica madurez y salud. Adjudica a cada TP déficit en una o
más capacidades adaptativas y clasifica los TP en cuatro grupos: (a) con dificultad para el placer (baja
CPP); (b) con problemas interpersonales (desequilibrio en la polaridad Self-Otros); (c) con conflictos
intrapsíquicos (desequilibrio interno en su estructura morfológica y con conflictos entre las capa-
cidades adaptativas) y (d) con déficit estructurales (trastornos graves con baja capacidad en las tres
polaridades). Los TP de cada grupo comparten rasgos: introversión y poca capacidad para libidinizar
el entorno (Esquizoide, Evitativo y Depresivo); habilidad para captar el interés de los otros (Depen-
diente, Histriónico y Antisocial); elevada tensión intrapsíquica (Sádico, Masoquista y Compulsivo) y
déficit estructural (TP graves).
Esta taxonomía nos parece desacertada y limitada por varias razones (Forti, 2004). (1) Inconmensura-
bilidad, pues cada criterio evalúa un área diferente de la personalidad, cometiendo el mismo error que
Millon critica al DSM (No utilizar los mismos criterios para describir todos los TP). (2) Baja sensibilidad
teórica, pues las capacidades adaptativas (el aporte fundamental de su modelo) no tienen peso taxonó-
mico (clasifica a los TP según otros criterios). (3) Baja sensibilidad clínica, por colocar en un mismo
subgrupo a TP con clínica y estructura de personalidad demasiado diferentes (Esquizoide con Depresivo,
Dependiente con Antisocial, Sádico con Obsesivo y Esquizotípico con Límite). (4) Irrelevancia, pues
cada criterio es parte de la definición de TP: tener un TP implica necesariamente un déficit en todos y
cada uno de los cuatro criterios.
55
Taxonomía de Millon
Crietrios Trastornos CPP CED ACT PAS SELF OTROS
Dificultad Esquizoide BAJA BAJA BAJA MEDIA ALTA BAJA
para el Evitativo BAJA ALTA ALTA BAJA MEDIA MEDIA
placer Depresivo BAJA ALTA MEDIA ALTA MEDIA MEDIA
Dependiente MEDIA MEDIA BAJA ALTA BAJA ALTA
Problemas Histriónico MEDIA MEDIA BAJA ALTA BAJA ALTA
interperso-
Narcisista MEDIA MEDIA BAJA ALTA ALTA BAJA
nales
Antisocial MEDIA BAJA ALTA BAJA ALTA BAJA
Sádico MEDIA A invertida ALTA BAJA MEDIA BAJA
Conflicto Negativista BAJA MEDIA ALTA MEDIA MEDIA BAJA
intra-
psíquico Obsesivo BAJA MEDIA BAJA ALTA BAJA ALTA
Masoquista BAJA A invertida MEDIA ALTA BAJA MEDIA
Esquizotípico BAJA BAJA BAJA BAJA BAJA BAJA
Déficit
Límite MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA
estructural
Paranoide BAJA BAJA BAJA BAJA BAJA BAJA
Obsérvese que los TP de un mismo grupo no comparten valores en capacidades adaptativas
Distribución cartesiana de TP según dos CCAA de Millon (Forti, 2004)

ACT PAS
2 0 ANTISOC SÁDICO EVITV EVITV HISTR
2 1 NEGTV
1 0
1 1 LÍMITE LÍMITE
0 0 Graves
1 1 LÍMITE LÍMITE
0 1 SQZOIDE
1 2 MASOQ
0 2 NARCS DEPRES DEPRES OBS/DPD
SELF 2 2 1 1 0 1 0 1 0
OTROS 0 1 0 1 0 1 1 2 2
Según los valores que Millon adjudica a cada TP en dos capacidades adaptativas polares (modificación
activa-acomodación pasiva y centrado en sí mismo-volcado a los otros) los TP se dispersan en 4 tendencias.
Si se toman en cuenta las características clínicas y estructurales, los TP del centro se inclinan hacia uno de los
cuatro estilos adaptativos. Por ejemplo, TP Límite hacia Antisocial (Forti, 2004).
56
Si cada TP tiene valores discretos en las seis CCAA es posible crear una taxonomía evolucionista, orde-
nando los trastornos en series con las puntuaciones extremas al inicio y al final de la serie . Combinando
las puntuaciones que Millon adjudica a los TP prototipo en SELF-OTROS y en ACT-PAS (ver esquema
previo) se observa una distribución de TP en cuatro estilos adaptativos (tabla 16 e ilustración adjunta).
Exceptuando los TP Narcisista y Evitativo, la distribución de TP es compatible con la clasificación de
Kernberg, con la de algunos modelos neurobiológicos y con los clusters del DSM (diferenciando tres
clusters B). La tercera dimensión (CED-CPP) permite diferenciar TP de un mismo estilo, aunque una
baja CED sugiere patología más grave de la personalidad, y una alta CPP sugiere más posibilidades de
salud (excepto en los TP Narcisista y Sádico).
Por otra parte, la “continuidad con límites no definidos entre la personalidad normal, los TP
y los T del eje I” (First, Frances y Pincus (1996) implica que los rasgos están presentes, en menor
o mayor grado, en todos los individuos, más allá del diagnóstico. Por lo tanto, todos los individuos,
con o sin TP, tendrían la capacidad de utilizar, en diferentes momentos y entornos, cinco estilos
adaptativos o combinaciones de cada uno de ellos. Es importante tener en cuenta que a veces
un estilo manifiesto (generalmente compensador) esté tapando a otro latente, que puede ser el que
realmente haya que tratar. Combinando la hipótesis de estilos adaptativos con la clasificación de
Kernberg, se obtiene una razonable distribución de TP prototípicos (ver ilustración “taxonomía
dimensional-categorial”).
Tabla 16. Estilos adaptativos (Forti, 2004)

AUSENTE PSICOPÁTICO DEPREDADOR TEATRAL SUMISO
ESTILOS
(Cluster A ) (Cluster B1) (Cluster B2) (Cluster B3 ) (Cluster C )
Self-otros Centrado en sí mismo Pendiente de los otros
Act-Pas Pasivo indiferente Explotador cruel Seductor provocador Pasivo ansioso
N.O.P. Limítrofe bajo ¿…? Limítrofe bajo-alto Limítrofe alto-bajo ALTO
Frontal- Bajo: no discrimina Alto: planifica y antici- Control, anticipación Inhibición de Alto: control, culpa,
Prefrontal estímulos relevantes pa las consecuencias y aprendizaje bajos impulsos selectiva miedo, inhibición
Amígdala Inmutable Insensible Hipersensible Hipers. selectiva Ansiedad, temor

Prototipo Esquizoide Antisocial frío Inest. Em. Impulsivo Histriónico Dependiente
TP Esquizotípico Sádico Inest. Em. Límite Negativista Obsesivo

Adyacentes Paranoide Perverso* Personalidad infantil* Histriónico Evitativo
Hipocondríaco* NRC Maligno* Antisocial impulsivo1 Histérico (NOP Alto)* Masoq. (NOP L. Alto)*
NRC Compensador** NRC Sin principios** Pers. Narcisista* NRC Amoroso** NRC Evitativo***
Eje I Esquizofrenia Psicopatía T. de Conducta, TDAH ¿T. Afectivos? T. por ansiedad
*TP de la clasificación de Kernberg. ** Subtipos de TP Narcisista de Millon. *** Subtipo de TP Narcisista de Ron-
ningstam. (1): conducta antisocial impulsiva. NOP: Nivel de Organización de Personalidad (Kernberg).
57
Taxonomía dimensional-categorial (Mº Millon + Kernberg, Forti, 2004)

CED Baja Alterna Alta (excepto Hist.)
A ANT Frío SÁD ANT Impuls. Histérico
C
T
N. s/principios N. Maligno INEM Narcisista HSTR
B1 Hipomanía B2 NGTV N. Amoroso B3
A N. Compens MSQ N. Evitativo C
P Hipocon. PARN Evit ? EVT

A
S SQT SQD Depn ? DPN OBS
Self Otros
NOP Lim. bajo Lim. alto Neurótico
SÁD = Sádico; NGTV = Negativista; INEM: Inestable emocional (CIE 10); HSTR = Histriónico; PARN =
Paranoide; SQT = Esquizotípico; SQD = Esquizoide; MSQ = Masoquista; EVT = Evitativo; DPN = De-
pendiente; OBS = Obsesivo; Depr. (Depresivo); ANTfrío = Antisocial frío; ANTimpul = Antisocial impulsivo.
Nevitativo = Narcisismo evitativo de Ronningstam. N.comp = Narcisismo compensador de Millon; N.Amoroso =
Narcisismo amoroso de Millon; N.s/principios = Narcisismo sin principios de Millon. HIST = Histérico (diferen-
ciar de histriónico). En minúsculas, resto de TP citados por Kernberg que no figuran en el DSM.
- Estilo AUSENTE (cluster A). Comparte características con el espectro esquizofrénico. Tienen
baja capacidad frontal, Introversión exageradamente alta y Afectividad inmutable. NOP Limítrofe
bajo. El TP prototipo es el TP Esquizoide y los TP adyacentes son TP Esquizotípico, TP Paranoide
y TP de otras nomenclaturas (Narcisista Compensador de Millon y TP Hipocondríaco grave de
Kernberg).
- Estilo SUMISO (Cluster C). Comparte características del espectro ansioso (personalidades
neuróticas de la fenomenología clásica). Buen funcionamiento frontal, exagerada inhibición
prefrontal. La respuesta emocional suele ser de huída, temor o ansiedad. NOP alto (espe-
cialmente por ser capaces de duelo, empatía, culpa genuina y lealtad). El TP prototipo es TP
Dependiente y los adyacentes son TP Obsesivo, TP Masoquista (más grave, con NOP medio)
y TP Evitativo.
- Manipulador ACTIVO (Cluster B). El DSM-III desplazó el acento clínico hacia criterios
conductuales, descuidando los avances neurobiológicos y renegando los aportes psicoanalíticos.
Los TP del cluster B sólo son semejantes en el nivel conductual: imprudencia, irritabilidad,
bajo control de impulsos, agresividad, cambios de humor, teatralidad y dramatismo. Pero, si se
incluyen los niveles psicodinámico y biológico, se hace necesario dividir el cluster en tres: (a)
psicópatas (no siempre criminales) sin tratamiento eficaz demostrado; (b) narcisistas e inestables
emocionales, con Nivel de organización de personalidad (NOP) Limítrofe alto y posibilidades
terapéuticas demostradas (Lineham, Kernberg, Bateman-Fonagy); (c) histriónicos, con NOP
58
alto o limítrofe alto, más cooperativos y sensibles al tratamiento habitual. Siendo trastornos con
diferencias psicodinámicas y biológicas demostradas, diferenciarlos mejoraría la sensibilidad y
potencia del modelo.
- Estilo PSICOPÁTICO frío (Cluster B1). Probablemente sea la evolución natural del T Disocial
infantil. Tienen mayor capacidad frontal (planifican sus actos y tienen conciencia de realidad), poco
miedo y baja respuesta emocional ante el sufrimiento ajeno. Son incapaces de sentir culpa, empatía,
ni duelo. El TP prototípico es el TP Antisocial en sentido estricto (el concepto antiguo de psicopatía,
presente en el DSM-I, pero cuyo peso se ha diluido en el DSM-III, al transferirlo al cluster B). Los TP
adyacentes son el TP Sádico y TP de otras nomenclaturas (Perverso de Kernberg y probablemente
el TP Narcisista sin principios de Millon). Los datos neurobiológicos sugieren que estos pacientes
tienen muchas capacidades conservadas, por lo cual habría que revisar si realmente tienen un NOP
Limítrofe bajo, y si lo tienen, habría que rescatar la diferencia con el resto de pacientes con NOP
Limítrofe bajo.
- Estilo DEPREDADOR Impulsivo (Cluster B2). Tiene antecedentes infantiles de T. de con-
ducta, comparte rasgos con el T. de control de impulsos (explosivo intermitente), el TDAH y el
T. Bipolar (ciclador rápido). Tienen baja capacidad frontal (no aprender del error, no anticipar
consecuencias, baja tolerancia a la frustración) y baja inhibición Prefrontal (bajo control de im-
pulsos). Son hiperreactivos tanto a estímulos externos como a todo tipo de impulsos internos.
Según la clasificación de Kernberg, estos pacientes (NOP limítrofe bajo) tienen dificultades
para sentir culpa, empatía y duelo genuinos; aunque, a diferencia del TP psicopático frío, tienen
cierta labilidad afectiva y dependencia del afecto de los otros. El TP prototípico de este estilo
es el TP Inestable emocional, subtipo Impulsivo, y los TP adyacentes son el TP Inestable emo-
cional, subtipo Límite y TP de otras nomenclaturas (Personalidad infantil y NRC maligno de
Kernberg).
- Estilo TEATRAL (Cluster B3). Comparte rasgos y síntomas con algunas distimias y con el T
por somatización. Tienen inhibición prefrontal selectiva (baja inhibición de impulsos en algunas
áreas, como la sexual o la intimidad, pero buena en el resto). Se caracterizan por inestabilidad
emocional y demanda persistente y urgente de atención. Tienen NOP Limítrofe alto, que implica
alternancia de estados y mecanismos entre NOP alto y NOP Limítrofe bajo. Si bien hay autores
que sugieren que este grupo podría pasar al espectro afectivo del eje I junto al T. Bipolar, aun no
hay suficientes datos como para asegurar que el único componente determinante de este grupo
sea el afectivo. La baja restricción neuronal (Depue-Lenzenweger) podría ser un argumento
suficiente para mantenerlo como un grupo en el que se combinan: rápida y fugaz alternancia
de estados e inestabilidad emocional pero también cierta impulsividad-rasgo (a diferencia de la
impulsividad-estado de los episodios maniacos graves), más selectiva y menos autodestructiva
que la impulsividad del TP Límite. El TP prototípico de este estilo es el TP Histriónico, y los
TP adyacentes son TP Narcisista, subtipo amoroso de Millon y TP Histérico de Kernberg. Este
último, si bien comparte conductas externas teatrales con el resto del grupo, al tener NOP alto
(mejor represión, empatía y culpa genuinos, y capacidad de sublimación) tiene diferente trata-
miento y mejor pronóstico.
59
Tabla 17. Modelo de Millon: descriptores clínicos en cinco niveles de teorías integradas*
TP Conducta Relac. interperson. Estilo cognitivo Imagen de sí Temperamento
SQZT Excéntrico, atípico, Reservado, perifé- Desorganizado, Enajenado, vacío, Aturdido, insensible,
extraño rico, marginal absorto, metafóri- despersonalizado alerta, sin alegría
co, mágico
SQZD Impasible, inerte, Desvinculado, Deficiente, confu- Autosuficiente, sin Apático, no experi-
A inanimado distante indiferente, so, vago, amorfo introspección menta sentimientos
sin deseo
PARN Defensivo, Vigi- Provocativo, ren- Suspicaz, descon- Inviolable, autore- Irascible, frío, grose-
lante coroso, hostil fiado, ve significa- ferente ro, colérico, celoso
dos ocultos
ANTfrío Agresividad fría Explotador, cruel Planifica Superior o ultra- Envidia, rabia, odio
jado
B1
SÁD Precipitado, im- Áspero, intimida, Dogmático, Combativo, Hostil, irritable, cruel
prudente humilla cerrado enérgico
ANTimp Impulsivo, impru- Irresponsable, sin Desviado por ano- Autónomo, suspi- Irritable, agresivo, sin
dente precipitado culpa, fraudulento mia y amoralidad caz, sin límites culpa ni compasión
NGT Resentido, obs- No coopera, Escéptico, cínico, Descontento, Irritable, alterna ira
tinado, ineficaz, conflictivo, hostil, cáustico, misán- incomprendido, y aislamiento melan-
B2
oposicionista obstructivo tropo desilusionado cólico
INEM Cambios bruscos: Terror al abando- Caprichoso, cam- Inseguro, sent. Lábil, intenso, depre-
energía-apatia-au- no vs. manipula- biante, amor, ira, crónico de vació, sión-excitación
tolesiones ción-desprecio culpa auto punición
NRC Arrogante, anomia, Explotador, mien- Expansivo, ima- Admirable, gran- Fachada despreocu-
despectivo te, exige todo, sin ginación irreal de dioso, único (sin pada Ira, vergüenza,
empatía éxito y amor fundamentos) vacío
B3
HISTR Dramático, reac- Busca atención, Frívolo, sugestio- Gregario, social, Inconstante, super-
tivo superficial, provoca, manipula, nable, impresio- bello, encantador, ficial, enfado-aburri-
impulsivo exhibe, Invade nista estimulante, miento.
EVTV Ansioso, reactivo, Aversivo, no intima, Distraído por Alienado, inferior, Angustiado, embo-
impaciente temor a rechazo alerta a peligro y inadecuado, sólo, tado por deseo vs
rechazo vacío temor
MASQ Abstinente, cum- Deferente, servil, Inseguro, catas- Autohumillación, Disfórico, atormen-
plidor, frugal, no Pide maltrato y trófico, miedo a lo inútil, merece tado, triste, induce
placer críticas bueno críticas culpa
OBS Disciplinado, sin Respetuoso, Constreñido x Escrupuloso, Solemne, tenso,
C
ocio, no acaba, obediente, formal, normas y orden, trabajador, leal, emoción controlada
indeciso escrupuloso miedo a lo nuevo miedo a crítica
DPND Incompetente, Sumiso, concilia- Ingenuo, crédulo, Inepto, débil, in- Pacífico, cálido, tier-
pasivo, dócil dor, busca guía- ignora problemas adecuado, incapaz no, no competitivo
protector
DPR Abatido, sombrío, Indefenso, vulnera- Pesimista, fatalista Inútil, insignifi- Melancólico, arisco,
desesperanza ble, desprotegido cante cavila
* No se incluyen los niveles psicodinámico y biológico pues están mejor descriptos por otros modelos (Kernberg y Depue-Len-
zenweger respectivamente). A diferencia del DSM, Millon describe cada trastorno con criterios de cada uno de los niveles clínicos.
60
VII.3. TP conflictivos
Contrastando literatura de diferentes posiciones teóricas con la experiencia clínica, surgen dudas res-
pecto a la definición y alcance de 3 TP conflictivos, no sólo con el entorno, sino también con la teoría:
Antisocial, Límite y Narcisista.
- TP Antisocial
Con los criterios diagnósticos DSM para TP Antisocial, hay sujetos criminales que no reúnen requisitos
para TP Antisocial (no son impulsivos, planifican sus actos, y suelen tener aparente adaptación) y hay
individuos que cumplen requisitos para TP Antisocial que no son criminales (impulsivos, inestables,
con poca capacidad de planificar y mala adaptación). Una prueba de que éste es un problema que
merece revisión es que el Journal of Personality Disorders (JPD) del 2007 ha dedicado un número
extraordinario a la psicopatía.
Imaginemos dos pacientes compatibles con el diagnóstico de TP Antisocial según los criterios DSM.
A nivel conductual ambos pueden ser crueles, agresivos, egoístas y manipuladores. En el TCI ambos
comparten alta Búsqueda de Novedad, baja Dependencia a Recompensa, baja Evitación del Daño
y baja Cooperación. En el NEO-PI-R ambos tienen baja Responsabilidad y baja Afabilidad. Como
estas pruebas se construyeron y validaron en relación al DSM, sus puntuaciones globales no buscan
ni encuentran diferencias entre ambos individuos (frecuentes en la clínica). El primer paciente, al que
denominaremos Antisocial Frío, debería tener en el TCI mejor Autodirección y Persistencia y, en el
NEO-PI-R, bajo Neuroticismo Ansioso, alta Extraversión Activa y alta Apertura. El otro paciente,
al que denominaremos Antisocial Impulsivo, debería tener los valores opuestos.
Si se agregan otros niveles epistemológicos ambos tipos se distinguen y explican mejor. El Antisocial
Frío tiene (a) buen funcionamiento prefrontal (Depue-Lenzenweger, 2001), que le permite planificar
su agresividad y comprender las consecuencias de sus actos; (b) amígdala poco sensible, que explica
su baja respuesta emocional ante el dolor propio y ajeno; (c) N.O.P. Limítrofe bajo, con apariencia de
normalidad. El Antisocial Impulsivo tiene estas funciones al revés: (a) baja actividad prefrontal, que
explica su incapacidad de valorar las consecuencias de sus actos y de inhibir impulsos; (b) amígdala
hiperreactiva, que explica la inestabilidad emocional y el bajo umbral de disparo; (c) N.O.P Limítrofe
alto, que explica la oscilación de estados de dependencia y temor al abandono con estados de indi-
ferencia y agresividad antisocial.
Blackburn (2007) ratifica la necesidad de diferenciar la personalidad psicopática del TP Antisocial (al
menos mientras se mantengan los actuales criterios diagnósticos del DSM): “[...] las característi-
cas centrales de la personalidad psicopática están más relacionadas con los TP Narcisista e
Histriónico que con el TP Antisocial. El énfasis que el PCL-R (Psychopathy Checklist Revised,
Hare, 2003) pone en la criminalidad ha oscurecido la naturaleza de la psicopatía como un
TP caracterizado por una conducta interpersonal dañina que no necesariamente lleva a la
criminalidad [...]”.
- TP Límite
No es una hipótesis descabellada considerar al TP Límite como literalmente limítrofe entre los cuatro
estilos, fundamentalmente por dos razones. (1) La característica estructural del TP Límite (alternancia
brusca y fugaz de niveles Limítrofes bajos y Limítrofes altos) explica y justifica su inestabilidad. (2)
La conducta y síntomas del TP Límite atraviesan los cuatro estilos adaptativos (poli-sintomático):
episodios disociativos y paranoides (Estilo Ausente); agresividad e impulsividad (Estilo Depredador);
61
dramatización, exageración, manipulación y sugestionabilidad (Estilo Teatral) y terror al abandono

y dependencia (Estilo Sumiso).
- TP Narcisista
Para Kohut (1977) el narcisismo representa una línea de desarrollo separada, que se origina en un
arcaico self grandioso (pero fragmentado) y se mueve hacia la internalización de un yo ideal y un
self cohesivo. La patología del narcisismo sería un fallo en el desarrollo del narcisismo normal. Los
subtipos de TP narcisista (TP NAR) que diferentes autores proponen dan cuenta de las dificultades
actuales para circunscribir este TP a un solo cluster: subtipo Sin Principios y subtipo Elitista de Millon
(estilo Psicopático); subtipo Amoroso de Millon (estilo Teatral); subtipo Compensador de Millon
(estilo Ausente); Narcisismo Maligno de Kernberg (estilo Depredador) y Narcisismo Evitativo de
Ronningstam (Estilo Sumiso).
La patología del narcisismo tiene una alta carga genética (45%, Jang, Livesley y Vernon, 1996; 80%,
Torgerssen, 2000). Las dimensiones con mayor carga genética son: hipersensibilidad, agresividad,
baja tolerancia a la frustración, baja tolerancia a la ansiedad y fallos en regulación emocional ((Schore,
1994). Según Eslinger (1998), la falta de empatía (compartida por todas las variantes patológicas de
narcisismo, excepto la psicopática) correlaciona con disfunción en el lóbulo prefrontal dorsolateral
(procesamiento cognitivo de la empatía) y medial (procesamiento emocional de la empatía).
Elsa Ronningstam (2005) señala que, si bien el TP prototipo es claramente identificable, la mayoría
de los casos no reúne requisitos DSM para el diagnóstico de TP NRC, pero tiene patología y precisa
tratamiento. Describe un gradiente continuo, desde el narcisismo saludable y el narcisismo extraordi-
nario hasta el narcisismo patológico (subtipos arrogante, tímido y psicopático). Estos subtipos pueden
diferenciarse explorando cuatro áreas: autoestima, regulación de afectos, relaciones interpersonales y
superyo (tabla 18). También destaca que el paciente narcisista, por sus propias características, tiende
a adulterar las pruebas autoaplicadas, disminuyendo la capacidad de éstas para discriminar patología,
y propone un instrumento de exploración del narcisismo que será comentado en la segunda parte
(capítulo XI, exploración exhaustiva).
Modelo dimensional de narcisismo (Ronningstam, 2005)

Adaptativo Patológico
Saludable Excepcional Tímido Arrogante Psicopático
? ? ? ? ?
Autoestima
Agresividad
Afectos
Vergüenza
Valores morales
Relaciones
Superyo
? ? ? ? ?
62
Tabla 18. Rangos de narcisismo en Autoestima, Afectos, Relaciones interpersonales y Superyo (a
partir del texto de Ronningstam, 2005)
Adaptativo Patológico (TP)

Sano Extraordinario Arrogante Evitativo Psicopático
Evaluación realista Exagerada auto Vulnerable y ampu- Se inhibe para evitar Conducta inmoral,
de habilidades y valoración y con- losa sensación de hacer y evaluarse. violenta o psicopá-
limitacio-nes. Tole- fianza. Invul-nera- ser único y superior. Vergüenza de metas tica, para exaltar la
ra crítica, rechazo, ble. Toma riesgos y Fuertes reacciones y ambiciones gran- experiencia de si
éxitos y logros. Las decisiones inusuales. ante críticas y frus- diosas (compensato- mismo exagerada.
fantasías grandiosas Integra ideas, tración. Fantasías rias). Especial, único,
le motivan para ideales y metas en grandiosas sostie- no tolera crítica.
metas y logros logros creativos. nen la ampulosa
realistas. autoestima.
Saludable capacidad Capacidad excep- Enojo, envidia, Hipersensibilidad, Hipersensibilidad
de sentir envidia, cional para sentir vergüenza. Hiper- baja tolerancia al extrema.
vergüenza y orgullo. afectos relaciona- sensible a humi- afecto, vergüenza Conducta violenta.
Tolera humi-lla- dos con metas y llación y amenaza intensa ante el Predominan envidia
ción, inferioridad tareas. a autoestima. miedo a fracasar. In- y cólera.
y desafíos de éxito. Cambios bruscos de hibición de afectos
Control, poder y humor (depresión, e hipocondría.
agresividad cons- irritabilidad, euforia,
tructiva. hipomanía)
Capaz de éxito Cree merecer RIP protegen y Inhibición interper- Explotador colérico,
y recom-pensa. derechos y roles aumentan su au- sonal y vocacional. irritable y vengativo.
Merece lo que gana excepcionales. Ex- toestima. Arrogante, Hipersensible a Envidia, sadismo,
o recibe. Empá- hibicionista, líder, hostil, controlador y crítica y humilla- rencor y resenti-
tico, compasivo, carismático, devoto. buscador de admira- ción. Modesto y miento.
gregario. Aprecia el Construye ideas o ción. Poca empatía humilde. Envidia,
compromiso y las tareas por otros. y capaci-dad de no empático, evita
relaciones. compromiso. compromiso.
Autoaprobación, Ideales, exigencia Inconsistente, alter- Exigencia moral, Severa patología:
orgullo y autocrí- de rendimiento y na perfeccionismo responsabilidad y maligno, antisocial
tica construí-tiva. responsa-bilidad moral extremo vs autocrítica elevados. y sádico. Idealiza
Balance realista para un rol o tarea corrupción, mani- Ideales escondidos. crimen y violencia.
entre ideales y elevados e inusuales. pulación y algunos Culpa, remordi- Sin culpa ni remor-
habilidades. crímenes. miento. dimiento
En un análisis factorial, Blais, Hilsenroth y Castlebury (1997) obtuvieron los siguientes resultados. (1)
Tres dominios subyacen al narcisismo patológico: grandiosidad en fantasía y en conducta, necesidad
de admiración y falta de empatía. (2) Alta correlación de patología narcisista con tres componentes
importantes del TP Antisocial: conducta explotadora, ausencia de empatía y envidia. (3) Baja correla-
ción con los rasgos del TP Límite. Ronningstam y Gunderson (1989) encontraron alta capacidad de
discriminación en los primeros cinco de los nueve criterios diagnósticos del DSM-IV: (1) exagera logros
y aptitudes; (2) tiene fantasías intensas e irreales de éxito, poder y amor; (3) se siente especial y único;
63
(4) exige admiración exagerada y (5) es pretencioso (exige trato de favor). Sin embargo, Morey y Jones
(1998), utilizando los mismos criterios, encontraron baja consistencia, incoherencia empírica y excesivo
solapamiento, por lo cual sugieren incluir nuevos criterios: amenazas a la autoestima, necesidad de control
interpersonal, hostilidad interpersonal y ausencia de tendencias autodestructivas.
Los datos referentes a estos tres TP ratifican nuestra sugerencia de dividir el cluster B en tres subgrupos:
Depredador frío, Depredador impulsivo y teatral. Los estilos adaptativos permiten capturar estas dife-
rencias de manera sencilla (42 descriptores clínicos pueden ser suficientes), integradora (describe cada
TP en 6 niveles teóricos), dimensional (cuánto tiene de cada estilo) y dinámica (cómo cambia el estilo en
tiempo y espacio), las tendencias principales de cada individuo, aun antes de dar el paso (cuestionable y
complejo con los datos actuales) de diagnosticar un TP.
TP conflictivos: diagnóstico diferemcial (A partir de Ronningstam, 2005)

Antisocial Narcisista Límite
Invulnerable, grandioso, envidia, hipersensible a critica Envidia, inferior, victimizado
Ausencia de culpa, Relaciones inestables, impulsivo, disregulación emocional
compromiso, lealtad, Envidia y jactancia defensivas Envidia por inferioridad
afectos y remordimientos Cree merecer atención y adulación Demanda atención y protección
Explotación pasiva e inconsciente Terror al abandono
Explotación activa
Tolera soledad, pero no críticas ni Desesperación y rabia si no
planificada
desatención (rabia) cubren su necesidad
Cohesivo. Vergüenza y difusión de
Fragmentado, regresión, difusión
Vacío identidad encubiertas
de identidad frecuente y manifiesta
Exagera logros y talentos
Empático si le interesa No empatía (déficit en procesamiento Demanda persistente de
cognitivo o emocional) atención nutricia
Pocas autolesiones pero planificadas Riesgos y lesiones impulsivas
Heteroagresión
y eficaces para atención o autovalorización
Si bien estos 3 TP prototípicos comparten características, las diferencias que señala Ronningstam son intere-
santes y pueden aplicarse a los TP no prototípicos, explorando cuánto tiene el paciente de cada TP.
VII.4. Diagnóstico de TP
Pese a la evolución de la neurobiología cerebral, aun no hay acuerdo sobre los criterios para un diag-
nóstico de TP. Los modelos dimensionales sostienen que el TP es algo más que la suma de un número
de criterios conductuales presentes, pero aceptan que tener dimensiones extremas es insuficiente para
definir un TP. Hay consenso en que, además de síntomas y valores extremos, debe haber malestar o
disfunción, aunque es algo difícil de valorar objetivamente. Widiger-Costa agregan que, para hablar de
TP, el fallo adaptativo debería estar relacionado con los rasgos disfuncionales y han construido un lis-
tado de 60 problemas adaptativos relacionados con sus treinta facetas). Cloninger diagnostica un TP si
el paciente puntúa bajo en al menos dos de las dimensiones de carácter (Autodirección, Cooperación y
Trascendencia). Estos dos modelos proponen que una combinación de rasgos asegura la existencia de
un TP, pero tiene el defecto de dar excesivos falsos positivos (Livesley, 2003).
64
En el DSM los rasgos están implícitos en los criterios diagnósticos. Si se aplica un sistema dimensional,
podría hacerse un diagnóstico categorial según el número de rasgos necesarios presentes. De este modo,
podría evaluarse dimensionalmente cada TP tanto en rasgos como en dominios. Los rasgos primarios
deben ser identificados como constituyentes del TP, y derivados empíricamente (como en el SNAP y
el DAPP). Westen y Schedler proponen utilizar viñetas de TP prototípicos, y luego puntuar cuánto se
parece al prototipo el paciente entrevistado.
Livesley (2003, 2007) propone una integración entre clasificaciones dimensionales y categoriales, mediante
dos pasos fundamentales. El primer paso es definir la existencia de un TP (subestimada en el DSM-III
y en el DSM-IV, y mejorada en el DSM-IV-TR). Sin embargo, como tener dimensiones extremas no es
suficiente para diagnosticar un TP, se presentan dos dificultades para definir dimensionalmente un TP:
(a) cómo definir maladaptación; (b) habría que crear un listado de expresiones desadaptativas de cada
dimensión extrema (Widiger-Sankis, 2000). Otra manera de diagnosticar la existencia de un TP, más allá
de la combinación de rasgos, sería entender la personalidad como un conjunto de sistemas adaptativos
(Livesley 1994, 1998, 2003). Desde esta perspectiva, el TP sería el fracaso adaptativo para resolver las
tareas universales de la vida: (a) representación estable e integrada de sí mismo y de los otros (identidad);
(b) capacidad de relaciones eficaces e íntimas (apego y afiliación); y (c) pertenencia consistente a un
grupo social (cooperación y conducta prosocial).
El segundo paso es utilizar el rasgo como la unidad básica descriptiva y taxonómica. En este sentido,
los TP podrían conceptualizarse como constelaciones de rasgos disfuncionales (formando categorías
de dimensiones), ya sea por las dimensiones mismas (por ejemplo, TP Límite como Labilidad afectiva,
Apego inseguro, Impulsividad, Disregulación cognitiva, Problemas de identidad y Anhedonia pesimista),
como por conductas que reflejen rasgos subyacentes (por ejemplo “prefiere actividades solitarias” como
indicador de baja sociabilidad en TP Esquizotípico).
Livesley sugiere colocar en el eje I a los TP claramente definidos como categorías, y en el eje II un perfil
dimensional de la personalidad del paciente, que señale y describa las diferencias individuales de cada sujeto,
más allá del diagnóstico de TP. Por ejemplo, TP Esquizoide en el espectro esquizofrénico; TP Antisocial
en el espectro de T. de conducta; TP Obsesivo, TP Evitativo y TP Dependiente, en el espectro ansioso
y TP Histriónico y TP Limite en el espectro afectivo. Puesto que la patología del narcisismo atraviesa
todos los clusters (Forti 2004), y el 100% de los TP Narcisistas tienen al menos otro diagnóstico de TP
(First, 2003), podría aceptarse que el Narcisismo tenga su particular estructura y evolución y que, según
los síntomas y signos (conductuales e interpersonales) predominantes encaje mejor en algún cluster que
en otro (puesto que los clusters son fundamentalmente conductuales).
Tyrer (2004) destaca cinco dificultades a la hora de diagnosticar y tratar TP. (1) La clasificación actual
de los TP sólo satisface el primero de los requisitos de Kendell para un trastorno psiquiátrico. (2) La
mayoría de los estudios se refieren a tres TP (Antisocial, Límite y Esquizotípico) utilizando los criterios
diagnósticos que ahora se están cuestionando. (3) La mayoría de los pacientes con personalidades para-
noide, esquizoide, histriónica y evitativa raramente son incluidos en estudios clínicos. (4) Los estudios
de seguimiento demuestran un abandono de hasta un 70%. (5) Pese a que la gravedad tiene mayor ca-
pacidad de predicción que el tipo de TP, aun no se utilizan escalas de gravedad. Propone dos cambios
al actual sistema clasificatorio y diagnóstico (tabla 20): (a) incluir escalas de gravedad y (b) diferenciar
a los pacientes buscadores de tratamiento (S) de los pacientes que rechazan el tratamiento (R). Ambas
sugerencias se tomarán en cuenta en los protocolos de exploración de la segunda parte.
65
Tabla 19. Diagnóstico de TP (Trull, 2005)
Autores Pasos y criterios diagnósticos

Westen Schedler Breve narrativa de Valoración clínica de semejanza: 1= no aplicable; 2= rasgos
cada TP prototipo semejantes; 3= rasgos significativos; 4= fuerte semejanza; 5=
caso prototipo
Cloninger TP: 2 dimensiones de carácter alteradas: Tipo de TP:
Autodirección > Cooperación > Trascendencia (cubo de temperamento)
Livesley Eje I: TP = fallo adaptativo Eje 2: perfil dimensional de perso-
Identidad; Intimidad y Conducta prosocial nalidad
Widiger Costa Perfil NEO-PI-R: 5 dominios y 30 facetas GAF: nivel clínico significativo de
McCrae Y 60 problemas asociados (sociales, personales, discapacidad
laborales)
Tabla 20. Gravedad* de los TP (Tyrer, Praga, 2006)
0 Ausencia de TP Ausencia de criterios

1 PRSD difícil Criterios parciales (debajo del umbral)
2 TP simple Criterios completos para 1 o + TP en el mismo cluster
3 TP difuso Criterios completos para 1 o + TP en más de un cluster
4 TP severo Criterios completos para disrupción severa para sí y para 3º
* Mayor predicción a largo plazo que el tipo de TP.
Tras esta revisión teórica, no agotada, pueden aceptarse al menos tres ideas directrices. (1) Conviene explo-
rar la personalidad. (2) No es posible utilizar todos los instrumentos con todos los pacientes. (3) Utilizar
un protocolo compartido aumentaría la muestra de pacientes para estudios clínicos y epidemiológicos
y mejoraría la comunicación entre profesionales. En la segunda parte se describen cuatro protocolos de
exploración de la personalidad en niveles progresivos de exploración, para que cada profesional utilice
el que más convenga a su disponibilidad de tiempo e interés. En cada nivel de exploración se sugieren
decisiones clínicas que a veces implican remitir al paciente al nivel siguiente de exploración.
66
Segunda parte:
Protocolo de exploración de la personalidad
VIII. Fundamentos
IX. Exploración breve
X. Exploración de rutina
XI. Exploración exhaustiva
XII. Exploración diacrónica
Conclusiones
67
Segunda parte: protocolos de exploración de la personalidad
VIII. Fundamentos
“[...] es necesario romper con la adherencia a teorías unidimensionales que, pese a ser elegantes
son especulativas [...]” (Livesley, 2003).
Si la personalidad incide en el desarrollo de patología en ambos ejes (Krueger, 2005) debería ser explorada
en cualquier entrevista psiquiátrica. El tiempo perdido se recuperaría con la detección precoz de rasgos
desadaptativos, prevención de complicaciones y cronificaciones, predicción de respuestas a tratamientos
farmacológicos y psicoterapéuticos, mayor eficacia en otras decisiones clínicas (ingreso, acompañantes,
nido-terapia) y menor consumo de recursos dedicados a otras patologías. Muchos de los pacientes con TP
y personalidades disfuncionales (PD) consumen recursos de servicios que no disponen de los instrumentos
necesarios para tratarlos (agudos, urgencias, ambulatorios, atención primaria y unidades de salud mental).
En base a lo expuesto en la primera parte se asumen los siguientes presupuestos teóricos (tabla 21) que,
si bien no llegan a ser axiomas, sostienen la exploración y deben estar expuestos a falsación. Esto último
implica que si los hechos contradicen a los pre-supuestos, éstos deberán ser revisados.
Tabla 21. Fundamentos teóricos de los protocolos de exploración de la personalidad
1. Sistemas neuroconductuales (Depue-Lenzenweger) ÅÆ Estructura ÅÆ Rasgos ÅÆ Entorno ÅÆ

estado.
2. Ocho dominios comunes (Modificado de Widiger-Simonsen).
3. Estructura jerárquica (Krueger, 2005) y antecedentes infantiles (Shiner, 2005).
4. Escalas bipolares no binarias.
5. Estilos adaptativos Æ TP prototípicos Æ Subtipos Æ Variantes normales (Millon, 1999; Forti, 2004).
6. TP = fallo adaptativo: identidad, afiliación y conducta prosocial (Livesley, 2003)
7. Gravedad, TP S (buscan tratamiento) y R (rechazan tratamiento) (Tyrer, 2004).
8. Cambios en tiempo y espacio (Cervone y Shoda, 1999) y trasvase de capacidades (Forti, 2004).
9. 1º clínica; 2º pruebas complementarias.
10. Protocolos compartidos (breve, rutina, exhaustiva y diacrónica), muestras conmensurables y optimi-
zación de recursos.
(1) Sistemas neuroconductuales (SNC)

Mientras no se conozcan los componentes (anatomía) y mecanismos (fisiología) de la personalidad sólo
cabe explorarla desde una posición ecléctica, pragmática e integradora (Livesley, 2003). Se asume que la
personalidad es un conjunto de sistemas dinámico y estratificado (Depue-Lenzenweger, 2000) en al menos
4 niveles de organización. Primero, los síntomas (estado) observables en el momento de la exploración.
Segundo, el repertorio de rasgos dominantes que predisponen a padecer o reaccionar ante el entorno de
una manera particular (nivel cognitivo conductual). Tercero, la estructura (nivel psicodinámico), que como
un sistema organizador regula el repertorio de rasgos. Finalmente, sistemas neuroconductuales(nivel bio-
lógico) que son la base biológica de la personalidad (el modo de percibir, sentir, pensar y actuar): Agencia,
Ansiedad-Miedo, Afiliación, Restricción y Cognición (ésta última a partir del modelo de Siever-Davis).
68
Es un sistema dinámico en 3 sentidos: (a) sólo se activan partes del repertorio de rasgos y mecanismos
adaptativos, según las características de la personalidad en interacción con el entorno y el momento;
(b) hay una acción causal ascendente, desde los SNC hasta la conducta observable; (c) hay una acción
moduladora descendente, desde la interacción con el entorno (incluyendo el tratamiento) hasta los SNC
(Schatzberg-Nemeroff, 2004). Si bien de momento no se ha logrado establecer una relación unívoca entre
SNC, estructura, rasgos y síntomas, los datos de la investigación actual sugieren que este camino puede
llevar a una mejor compresión de la personalidad y sus disfunciones. Además, las decisiones clínicas apun-
tan a mejorar el estado, corregir o atenuar rasgos, y esto se puede conseguir equilibrando las relaciones
entre los SNC subyacentes, algunos bastante conocidos, como la relación entre impulsividad y serotonina,
otros, poco conocidos, como la relación entre apego y neuropéptidos (Depue-Lenzenweger, 2000).
Personalidad = pilar de la psicopatología
Síntomas-estado
Contexto-entorno Recupera
Adaptación Eje I
Hipo
Resiliente Hiper CTRL CTRL
Rasgos Eje II
Carácter
Cronifica
Temperamento
Sistemas NC Estructuras
Entorno 1º
Genes
(a) Se puede explorar la personalidad desde diferentes niveles: conductual, interpersonal, cognitivo, afectivo,
psicodinámico, biológico y genético. (b) La personalidad es un conjunto (hipotético) de sistemas interactivos
jerarquizados: genes, entorno primario, estructura, sistemas neuroconductuales, temperamento, carácter, ras-
gos y, en la superficie, los síntomas y signos producto de la interacción con el entorno. (c) Esta interacción
incide en la evolución: patología de ambos ejes, recuperación-cronificación y adaptación. (d) Los sistemas
son dinámicos, tanto en sentido ascendente (desde los genes hacia la conducta) como descendente (desde las
vivencias o tratamientos hacia la estructura y la manifestación genética).
(2) Integrar modelos dimensionales alternativos en 8 dominios

Todos los modelos tratan de explorar y describir lo mismo y coinciden en describir la personalidad
como la interacción entre cuatro dominios principales (Widiger-Simonsen, 2005). En la primera parte
se han propuesto ocho dominios que aumentan la sensibilidad de los instrumentos e integran mejor
a todos los modelos: Agencia, Gregarismo, Apego, Responsabilidad, Regulación emocional, Ansiedad,
Miedo y Capacidad cognitiva. Una asignatura pendiente (y por ello debería ser un objetivo prioritario
de la investigación) es encontrar la combinación más eficaz de escalas de diferentes instrumentos, con
puntos de corte definidos.
69
Correlación entre dominios (Ampliado de Widiger-Simonsesn, 2005)
8 Apego Gregario Restricción Agencia Cognitivo Ans. Miedo R. emoc.
Siever Agresividad-Impulsividad Inhibición Cognitivo Ansiedad Inest. emoc.

SNC Afiliación Restricción Agencia Cognitivo Ans Miedo ¿Reg. em?
TCI D. rec., Coop. A.D. B. Nov. Trasc. Autodir. E. riesgo
soc activa
MCF Ext Afab Responsab. Extrav Apertura Neuroticismo
DAP Disocial Compulsivo Inhibición Cognitivo Disreg. emoc.
SNAP Desinhibición Em. positiva Em. negat.
(3) Estructura jerárquica y antecedentes infantiles inciden en los ejes I y II

Si la personalidad incide en todo el espectro de psicopatología (Krueger, 2005), la separación en dos ejes
es arbitraria. Si esto es cierto, explorar la combinación de rasgos individuales (perfil de personalidad indi-
vidual) más allá del diagnóstico pues aporta datos relevantes para la toma de decisiones clínicas, sospecha
diagnóstica, estrategias de abordaje terapéutico, pronóstico, etc.
También se acepta que los rasgos de personalidad del adulto tienen antecedentes y que éstos inciden en
la evolución de cada paciente (Mervielde, 2005, y Shiner, 2005). Rastrear el modo de ser del paciente a lo
largo de su vida, utilizando información complementaria de la familia o acompañantes, puede dar datos
que sugieran rasgos latentes que pueden haber tenido peso en el estado actual.
Estructura jerárquica y antecedentes intantiles (modificado de Krueger, 2005)

Covariancia residual: autoagresión; aberraciones cognitivas, criterios diagnósticos
5 Afabilid. Respons. Ext. act Ext. soc Apertura Neuroticismo
4 Disocial Compuls. Emocionalidad positiva Regulación emocional
3 Desinhibición Emocionalidad positiva Emoción negativa
In Benevol. Respons. Extraversión Imagin. Estabilidad Emoc.

fan
cia Hipocontrolador Resiliente Hipercontrlolador
2 EXTERNALIZACIÓN INTERNALIZACIÓN
2 factores genéticos comunes > % de Factores genéticos diferenciables
adaptación
Abuso, T. conducta, Depr, Ans, Ciclot.
Eje I saludable
Conducta antisocial Somatom. Fobia Bipolar
70
(4) Escalas no binarias
Las escalas binarias (valores alto y bajo en una dimensión) contradicen el concepto de dimensión. Si las
diferencias individuales son cuantitativas, no cualitativas, cada nivel de datos debería ser tratado como un
continuo con valores bipolares y no binarios. La tensión arterial es un ejemplo de exploración dimensional
con valores no binarios, que describe un entre valores bajos, normales y altos. A continuación se muestran
ejemplos de valores normales, bajos y altos en cuatro dominios y con diferentes instrumentos, puesto que
aumentan la sensibilidad y aplicaciones prácticas de los instrumentos (Widiger-Simonsen, 2005).
Distrib. normal-anormal de facetas (Widiger-Simonsen)

Extraversión*
Instr. Anormal bajo ? Normal ? Anormal alto
DAPP Expresión restringida Gregario, Emoc. positivo, (Cálido), Búsqueda voraz
NEO Pr. intimidad, Evitativo Disfruta excitación, Asertivo, Activo de estímulos
SNAP Exhibicionista
MPQ Desapego Potencia social, Cercanía, Bienestar (Avasallador)
EPP Orientación Sexualización

SWAP esquizoide Sociable, Asertivo, Activo histriónica
PAS Aislamiento (Tímido) (Optimista)

TCI (Tímido) Sociable, Excit. exploratoria, (Apego) Extravagante
(…) facetas relacionadas con otros dominios.
* Más peso a Extraversión social pues se puede ser extravertido sin ser dominante pero no al revés.

Afabilidad
Fiable, Franco, Modesto, Suspicaz, Oposicionista,
DAPP Apego inseguro Conciliador, Altruista, Denigra, Desprecia, Narcisista,
NEO Retraído Sensible al prójimo Problemas de Conducta
SNAP Desconfía, Manipula, Agrede,
MPQ* (Dependiente) (Cercanía social)
Avasalla, (Alienado)
EPP
SWAP Narcisista, Psicopático
PAS Dependiente Sumiso Suspicaz, Agresivo, Insensible
Coopera, Compasivo, Apegado,
TCI Dependiente Empático, Buen corazón,
Sentimental, Aceptación social
* Agresividad y manipulación en el dominio afectividad negativa
71

Responsabilidad
DAPP Orden, Disciplina, Deliberación, Deber
NEO Competencia, Necesidad de logro Compulsivo
SNAP Adecuado, Evita daño, Acepta tradición,

MPQ Impulsivo Adicto al trabajo
Controlado, Logra metas
Busca riesgo
EPP Irresponsable
SWAP Obsesivo
Impulsivo
Impulsivo, Infantil
PAS Responsable
Irresponsable
TCI
Responsable, Ambicioso, Tenaz, Perfeccionista
Desordenado Impulsivo
Metas, Recursos Laborioso

Inestabilidad emocional
Conciente, Ansioso, Labilidad afectiva, Ansiedad, Probl. Ident,
DAPP (Expresividad Depresivo, Hostil, Autolesiones, (Evitación social, Probl.
NEO restringida) Vulnerable, Impulsivo Intimidad, Retraimiento, Apego inseguro)
SNAP Autoagresivo, Dependiente,
MPQ (Bienestar) Alienado, Hiperreactivo a estrés
EPP Ansioso, Infeliz, Inferior, Hostil,
SWAP Disfórico, Disregulación emocional
Introspectivo, Lábil, Pesimista, Vulnerable, Irritable,
PAS
Ansioso (Optimista) Sensitivo, Hipocondríaco, (Tímido), Inútil
Autoaceptación Miedo a lo incierto, (Timidez),

TCI
Preocupación anticipatoria
(5) Estilos adaptativos

Se acepta que cada individuo posee un arsenal de rasgos adaptativos disponibles, que se pueden activar
en diferentes momentos y entornos. Las combinaciones de rasgos dominantes dan origen a cinco estilos
adaptativos fáciles de explorar. Los estilos no implican patología, pero cada estilo implica probabilidades
de padecer tipos específicos de TP o PD (Millon, 2000; Forti, 2004) y, por su correlación con indicadores
biológicos y psicodinámicos, su exploración suele ser suficiente para tomar decisiones clínicas.
72
Estilos adaptativos (sujetos con o sin TP)
CED Baja Alterna Alta (excepto Hist.)
A Depredador frío Depredador impulsivo TEATRAL
C (cluster B1) (cluster B2) (cluster B3)
T
Planifica Voraz-impulsivo Superficial
Objeto= cosa Objeto amenazante Objeto a seducir
Frontal bien Baja inhib. prefrontal Inhibición prefr. selectiva
Amígdala insensible Amígdala hiperreactiva Amigd. selectiva
AUSENTE (cluster A) SUMISO (cluster C)

Homeostasis Pasiva-indiferente Inquietud Pasiva
Objeto innecesario Objeto protector poderoso
P Frontal-prefrontal pobre Prefrontal excesivo
A
S No discrimina estím. relevantes Amígdala inhibida ? ansiedad
Self Otros
(6) TP = fallo adaptativo

Se acepta que la personalidad es un conjunto de sistemas desarrollados para afrontar las tareas univer-
sales de la vida: identidad, intimidad y conducta prosocial (Livesley, 2003). Esto implica que el fallo
adaptativo debe ser un criterio central para definir un TP o una personalidad disfuncional (PD). Por esto,
además de los síntomas y rasgos del paciente en un momento dado, es necesario explorar los aspectos
adaptativos de esos sistemas: (a) vulnerabilidad ante el entorno; (b) flexibilidad de uso; (c) capacidad para
aprender de la experiencia; (d) capacidad de actuar sobre el entorno (especialmente relaciones interper-
sonales) para promover cambios. Fallos en la capacidad adaptativa, más allá del perfil y de los criterios
diagnósticos, aumentan el riesgo de desadaptación del individuo. A partir del texto de Livesley (2003)
hemos desarrollado una escala de fallo adaptativo (ver capítulo X “exploración de rutina”).
TP = fallo adaptativo (Livesley, 2003, 2007)
Personalidad = sistemas de afrontamiento:

- Resistentes y estables, pero a la vez flexibles (resiliencia)
- Aprenden de la experiencia
- Capaces de acción eficaz sobre el entorno
TP = fracaso adaptativo en afrontamiento de las tareas universales:

- Identidad: representación estable e integrada de sí mismo y de los otros
- Apego y Afiliación: relaciones eficaces e íntimas
- Conducta prosocial: pertenencia consistente a un grupo social
73
(7) Gravedad-adaptación y tipos S y R

Teniendo en cuenta que “los síntomas pueden puntuarse” (Livesley 2003), que el fallo adaptativo es lo
más relevante para diagnosticar un TP o PD y que la gravedad tiene más capacidad de predicción que el
tipo de TP (Tyrer, 2000), hemos desarrollado una escala que relaciona la gravedad del síntoma o rasgo
con las secuelas adaptativas del mismo. Cualquier síntoma o rasgo se puede puntuar en una escala de 0
a 4, según los siguientes criterios.
(0) Ausencia del síntoma o rasgo, sin consecuencias adaptativas. (1) Presencia infrecuente o focalizada en
un área. Uso flexible y controlado, sin secuelas adaptativas negativas. Puede ser un mecanismo adaptativo,
como la agresividad e impulsividad dirigida limitada al área deportiva, sin ser el deporte la profesión
del paciente. (2). Síntoma o rasgo poco frecuente y limitado a un área de funcionamiento. Uso rígido y
estereotipado, sin control, con secuelas adaptativas moderadas y reversibles. Quedan áreas libres de con-
flicto en las que el síntoma o rasgo no se manifiesta. (3) Síntoma o rasgo muy frecuente y generalizado
(dos o más áreas de funcionamiento). Uso rígido y estereotipado, sin control, con secuelas adaptativas
perjudiciales para sí o terceros. (4) Rasgo o síntoma invasor, es el único recurso adaptativo que provoca
perjuicio severo e irreversible para sí o terceros.
A partir del nivel de gravedad 2 cabe sospechar el riesgo de una personalidad disfuncional. Por ejem-
plo, el perfeccionismo en un contable a la hora de hacer la declaración de la renta de sus clientes, si le
permite acabar a tiempo sus tareas, debería puntuar 1. Si el perfeccionismo le impide acabar a tiempo
las declaraciones, o pierde demasiado tiempo en ordenar y preparar los muebles y papeles de su oficina,
perjudica parcialmente su capacidad de disfrute social y su intimidad, o su eficacia como asesor está
restringida (por ejemplo, insuficientes clientes), debería puntuar como gravedad 2, puesto que no llega a
ser demasiado desadaptativo. A partir del nivel de gravedad 3, los rasgos son más invasores y ocasionan
secuelas más severas para sí o terceros, cumpliendo el requisito diagnóstico de TP por fallo adaptativo.
El nivel de gravedad 4, en el que el rasgo es totalmente invasor, y es casi el único recurso, puede ser el
observado en TP prototípicos severos.
Escala de gravedad-adaptación (aplicable a cualquier síntoma o signo)

Presencia del síntoma o signo Secuelas adaptativas
0 Ausente Inexistente
1 Infrecuente, focalizada Uso flexible, controlado, adaptativo
2 Poco frecuente, focalizada Uso inflexible, sin control, desadaptativo,

perjuicio moderado y reversible
3 Muy frecuente, en más de Uso inflexible, sin control, desadaptativo,

un área o entorno perjuicio más severo, reversible
4 Permanente, invade todas Único recurso. Severas e irreversibles

las áreas consecuencias para sí o terceros
74
Por otra parte creemos conveniente distinguir entre pacientes que buscan tratamiento (tipo S) y pacientes
que rechazan el tratamiento (tipo R), fundamentalmente por su adherencia al tratamiento (Tyrer, 2004).
Los pacientes S quieren cambiar: sienten que su personalidad les es ajena y que sus síntomas son egodis-
tónicos. Los pacientes R no quieren cambiar: sienten que su personalidad es parte de ellos y sus síntomas
son egosintónicos. Distinguirlos es casi más importante que un diagnóstico, puesto que el porcentaje de
abandono de tratamiento de los pacientes R es superior al 70%. Por otra parte es un indicador indirecto
del tipo de patología, puesto que los pacientes con diagnósticos de TP de los clusters A y B son en su
mayoría tipo R mientras que los pacientes con diagnósticos de TP del cluster C tienen mayor proporción
de pacientes tipo S (Tyrer, 2004). Estos datos son congruentes con los del nivel psicodinámico: la ma-
yoría de los pacientes con NOP Limítrofe bajo (clusters A, B1 y B2) rechazan el tratamiento (89 a 69%),
mientras que la mayoría de los pacientes del cluster C (NOP alto o Limítrofe alto) buscan tratamiento (40
a 62 %). Tyrer los diferencia mediante 5 preguntas sencillas (ver capítulo X “exploración de rutina”).
TP tipo R (rechazan tratamiento) y S (buscan tratamiento) (Tyrer, 2004)

Cluster Diagnóstico CIE-10 Tipo R % n Tipo S % n
Paranoide 89 25 11 3
A
Esquizoide 94 17 6 1
B1 Disocial 82 18 18 4
Inestable Emocional Impulsivo 73 27 27 10
B2
Inestable emocional Límite 67 6 33 3
B3 Histriónico 60 15 40 10
Anancástico 50 5 50 5
C Ansioso 37 3 63 5
Dependiente 38 5 62 8
Total (n 68, varios con más de 1 diagnóstico) 71,2 121 28,8 49
Se sienten enfermos, piden exploración y tto No Sí
Quieren cambiar sus síntomas y rasgos No (egosintónicos) Sí (egodistónicos)
Adherencia y cumplimiento del tratamiento Casi nunca Casi siempre
Sólo los TP del cluster C tienen por lo menos la mitad de pacientes S.
(8) Cambios en tiempo y espacio

Si los TP cambian con psicoterapia (Perry & Bond, 2000; Piper & Joyce, 1999), farmacoterapia (Mar-
kovitz, 1999; Soloff, 1988) y nido-terapia (Tyrer, 2000), es probable que la personalidad (conjunto de
sistemas) cambie en tiempo y espacio (Cervone-Shoda, 1999). Esto implica varias consecuencias. (1) El
contexto puede relativizar la importancia de valores extremos en algún rasgo en un momento dado (por
ejemplo, en una situación límite) o en una personalidad dada (por ejemplo, un paciente neurótico puede
presentar una sintomatología mucho más llamativa y preocupante que la de un esquizotípico, pese a que
éste tiene mayor gravedad). (2) La personalidad no puede ser explorada solamente en un corte transver-
sal o fotográfico en un momento dado: es preferible y necesario un seguimiento diacrónico, previo y a
posteriori de la primera exploración. (3) A veces, el mejor tratamiento es simplemente un cambio hacia
un entorno más adecuado a la combinación de rasgos del individuo. Por ejemplo, un alto buscador de
novedad hará mejor uso de sus habilidades y tendrá más posibilidades de adaptarse como paracaidista
75
que como bibliotecario. (4) El foco de las intervenciones terapéuticas debe incluir los cambios de entorno
como variable. (5) La noción de cambio va totalmente unida a la de tratamiento: tratamos síntomas diana
alterando la bioquímica cerebral, provocando cambios en los sistemas de la personalidad (cognición,
percepción, sentimientos, pensamiento y conducta) que, a la vez, favorecen un cambio en la interacción
con el entorno, reforzando nuevas relaciones, hábitos, conductas, percepciones. Si los SNC cambian, es
posible que los rasgos (al menos la expresión de los mismos) y la estructura (no cambia el NOP pero sí el
uso de los mecanismos de defensa) se modifiquen. Incluso es posible que se altere la expresión genética
de disposiciones (Schatzberg-Nemeroff, 2004).
La impresión clínica es que en la mayoría de los pacientes, los dominios y las facetas cambian en tiem-
po y espacio, no sólo por tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos, sino también por cambios
biográficos y de contexto. Hay individuos asertivos e independientes en su trabajo pero inhibidos y
dependientes en la intimidad; tenaces mientras ganan pero que se rinden fácilmente ante el riesgo a
perder; extravertidos en relaciones superficiales pero tímidos en la intimidad. Mantener el mismo estilo
adaptativo (Forti, 2004) en diferentes entornos y momentos no es la regla sino la excepción. Los estilos
suelen cambiar según el entorno (Depredador en el trabajo y Sumiso en la pareja o Teatral en la do-
cencia y Esquizoide en el laboratorio) o a partir de un evento vital (un estilo Sumiso puede virar hacia
un Depredador ante una situación de amenaza a su vida o un estilo Teatral puede virar hacia un estilo
Ausente ante una traición amorosa).
Si tratamos TP es que creemos en que algún cambio es posible. Tomando en cuenta la plasticidad neuronal
y los cambios en la neurofisiología cerebral tras seis meses de psicoterapia (Grigsby, 2000), es posible
pensar en el trasvase de capacidades adaptativas en tiempo (recuperar capacidades que se han tenido) y
espacio (aplicar una capacidad que funciona en un entorno a otro entorno) (Forti, 2004).
Cambios en tiempo y espacio (A partir de Cervone-Shoda, 1993)
100
80
60
Trabajo
Social
40
Intimidad
Ocio
20
0
Agencia Gregarismo Apego Restricción Ansiedad N. Emoc. Cognitivo
76
¿Qué tratamos y qué cambia? (Schatzberg-Nemeroff, 2004)
Síntomas diana Síntomas

(Soloff 1990)
1 alt. bioquímica principal Carácter-rasgos

(autoestima, cognición,
afectos, percepción de sí, RIP)
Largo plazo: efectos 2ºy
colaterales (beneficios)
Vulnerabilidades que ¿Estructura?

atraviesan los dos ejes
(Cognitivo, Impulsividad, Ansiedad, y
Regulación Emocional, Siever-Davis, 1991) ¿Expresión genética?
La psicoterapia modifica el Las vivencias refuerzan sinapsis y

funcionamiento cerebral potencian la expresión genética
(Goldman, 1990) (Kandel, 1979)
El trasvase de capacidades es posible
El Locus Coeruleus es sensible Sinergismo entre separación

a BZD y a la voz del terapeuta temprana y vulnerabilidad
(Gabbard, 1994) (Gold, 1988)
(9) 1º Clínica; 2º pruebas complementarias

Widiger y Coker (2002) afirman que la evaluación de TP es difícil y requiere un alto grado de inferencia.
Por ello sugieren que un clínico preparado hace una mejor evaluación de TP que una entrevista semie-
structurada. Sin embargo las pruebas autoaplicadas, pese a los falsos positivos y a la ausencia de puntos
de corte precisos, son útiles como screening de TP.
Si bien hay alguna correlación entre niveles (por ejemplo impulsividad-rasgo con SNC serotoninérgicos
del rafe), ésta no es completa (puede haber otros sistemas alterados) ni unívoca (no está presente en
todos y cada de los casos). Por ello es preferible explorar y describir todos los niveles clínicos: Conducta,
Relaciones interpersonales (RIP), Imagen de sí mismo, Imagen de Mundo, Afectividad, Nivel de Orga-
nización de personalidad (NOP), e Indicadores Biológicos (Millon 2000; Forti, 2004).
77
En los últimos años ha aumentado el valor otorgado a los instrumentos autoaplicados, especialmente por
ser objetivos, cuantificables y conmensurables. Sin embargo, hay estudios que aclaran ciertos prejuicios
(McDermuth-Zimmerman, 2005). (1) La exploración clínica es subjetiva pero cuantificable: los síntomas
pueden puntuarse (Livesley, 2007). (2) la exploración clínica es más completa y fiable que las pruebas
autoaplicadas (3) La experiencia de los clínicos aumenta la concordancia diagnóstica entre evaluadores.
(4) Los rasgos (explorados con pruebas autoaplicadas), si bien son globalmente estables, dependen del
estado del paciente (algunas facetas en algunos pacientes). (5) Las pruebas autoaplicadas son más sensi-
bles y tienen mayor cobertura pero dan demasiados falsos positivos (diagnostican hasta diez veces más
TP que la entrevista clínica).
Las pruebas autoaplicadas son pruebas complementarias útiles y necesarias para ratificar o rectificar la
exploración clínica, pero son insuficientes para explorar la personalidad. Recoger información comple-
mentaria (sobre la biografía y el presente) de acompañantes o familiares puede mejorar la interpretación
de los datos. Los valores en las facetas, si bien no aumentan la sensibilidad del instrumento (Skodol,
Comunicación oral, La Haya, 2007), enriquecen el perfil y sugieren estrategias de intervención.
Teniendo en cuenta que ningún modelo es mejor que otro (Livesley, 2003), que la cantidad de instrumentos
utilizados no aumenta la sensibilidad de la exploración (Morse y Pilkonis, 2007) y que utilizar los mismos
instrumentos aumenta el tamaño de la muestra, se han seleccionado cuatro instrumentos dimensionales,
según el nivel de exploración que se pretenda: TCI-R o el MCMI-III (exploración de rutina), DAPP-BQ
(exploración exhaustiva) y NEO-PI-R (exploración diacrónica). Como estos instrumentos tienen escalas
de sinceridad menos potentes que las del MMPI-II (Butcher, 2002, páginas 285-287) hemos tomado
algunas preguntas de la escala de sinceridad del MMPI-2. No pretende ser una escala, sino indicar la
probabilidad de insinceridad. Las preguntas pueden ser hechas a lo largo de la entrevista.
Sospecha de insinceridad (Reactivos del MMPI-2)

Un 50% de respuestas F (falso) sugiere insinceridad. V F
16 ¿A veces piensa cosas demasiado malas como para hablar de ellas?
29 ¿A veces ha tenido ganas de maldecir?
41 ¿Ha mentido alguna vez?
93 ¿Cuándo no se encuentra bien de salud (fiebre, gripe, dolor) está de mal humor?
102 ¿Se ha enfadado alguna vez?
123 ¿Si pudiera entrar a un espectáculo sin pagar y sin ser visto, probablemente lo haría?
183 ¿Le agradan todas las personas que conoce?
203 ¿Ha chismorreado alguna vez?
232 ¿Ha votado alguna vez a un candidato al que no conoce bien?
260 ¿Alguna vez se ha reído de un chiste algo sucio?
Impresión:
78
(Foro Gallego para el estudio de la personalidad, Asociación Gallega de Psiquiatría, 2006-2007)
Niveles Clínica Pr. complement. Decisiones
Síntomas Subjetiva, pero - Falsos positivos
Estado cuantificable (0-4) (10 veces más TP)
- Inespecíficas Eclecticismo: sólo algunas
intervenciones resuelven
Rasgos - Informantes y clínico algunos problemas
Carácter Más completa y fiable aumentan la sensibilidad
que las escalas del instrumento
Tempe- autoaplicadas
ramento Adaptación, Gravedad,
S-R y Estructura =
Estructura Experiencia y mejor predicción que
Sist.N.C. Facetas: no son más
formación = mayor % el tipo de TP
sensibles, pero
de concordancia que
Genética sugieren estrategias
instrumentos
Cribado: Breve ? Rutina ? Exhaustiva ? Diacrónica
(10) Protocolos compartidos = muestras conmensurables + optimizar recursos

Un protocolo compartido de exploración y algoritmos de estrategias beneficia tanto al clínico como al
investigador en varios aspectos. (a) Aumenta el tamaño y la homogeneidad de las muestras y disminuyen
los riesgos de sesgo. (b) Mejora la comunicación entre profesionales. (c) Optimiza los recursos asistencia-
les. Los algoritmos de decisiones clínicas intentan evitar sistemas redundantes (que un mismo paciente
consuma diferentes niveles asistenciales, generalmente inadecuados para su patología).
Cuando un sistema u órgano es suficientemente comprendido y explicado es posible diagnosticar, y
entonces tratar etiológicamente, la disfunción a partir de pocos datos (Por ejemplo: hiperglucemia
+ baja producción de insulina = Diabetes). Pero cuando el objeto no es totalmente comprendido ni
explicado es necesario mantener una actitud agnóstica e integradora (Forti, 2002). La exploración
implica al menos dos pasos (Anamnesis-Exploración y Pruebas complementarias) que cubren tres
niveles epistemológicos (Fenomenológico, Psicodinámico-Estructural y Biológico). No debe sorpren-
der que el nivel Biológico correlacione con el Psicodinámico, puesto que en ambos el referente es
estructural, mientras que el nivel fenomenológico es más conductual, contextual y sintomático (Forti,
2004). En psicopatología, al no haber órganos que palpar o percutir, la exploración psicopatológica
se realiza durante la anamnesis, con la escucha (auscultación) del contenido y la forma de respuestas
del paciente. En otras palabras, en psicopatología la anamnesis es indistinguible de la exploración,
por dos razones: (a) al interrogar se está “palpando” el funcionamiento del órgano explorado, (b) el
entrevistador sólo dispone de la vista y el oído (acompañados de empatía y sentido común) como
instrumentos de exploración.
Teniendo en cuenta la necesidad de explorar la personalidad, el tiempo necesario para explorarla y el
diferente grado de interés de distintos profesionales, proponemos 3 protocolos de niveles de profundidad
progresivos y un cuarto nivel de seguimiento. En cada nivel se sugieren estrategias de exploración clínica,
pruebas complementarias, toma de decisiones clínicas y criterios de investigación.
79
(1) Exploración breve (12 minutos). Recomendada para urgencias, atención primaria, asistentes sociales
y screening en centros de educación y ocio. (2) Exploración de rutina (45 minutos). Recomendada
para Agudos y consultas ambulatorias de Unidades de Salud Mental. (3) Exploración exhaustiva (120
minutos más el tiempo necesario para entrevistas complementarias). Recomendada para centros espe-
cializados en exploración y tratamiento de TP: unidades de TP (UTP), unidades de conductas adictivas y
Agudos (en caso de estancias medias para planificar el alta). (4) Exploración diacrónica (a lo largo del
tiempo), aplicable a cualquier paciente en seguimiento. Cosustancial al concepto personalidad (cambios
a lo largo de la vida), permite revisar diagnósticos y tratamientos, modificar estrategias e investigar para
la búsqueda de un modelo unificado.
Diferenciar protocolos ofrece varias ventajas. (1) Permite que cada profesional pueda explorar la per-
sonalidad en base a la función asistencial que desempeñe (urgencias, ambulatorios, USM, etc.), tiempo
e interés. (2) En cada nivel de exploración se pueden tomar decisiones clínicas consistentes. (3) En
cada nivel de exploración hay indicadores de riesgo que obligarían a remitir al paciente a un nivel más
complejo. (4) Se optimizan los recursos asistenciales, tanto por evitar tratamientos redundantes (que el
mismo paciente sea atendido por más de un medio) como por dar a cada TP el tratamiento más ade-
cuado, evitando recaídas y el síndrome de la puerta giratoria (pacientes que ingresan 4 veces al año en
agudos durante cinco años consumen más recursos que si siguieran desde el comienzo un tratamiento
coherente con su patología. (5) En cada nivel se pueden obtener muestras homogéneas para investigar
en diferentes niveles de profundidad.

Clínica Pruebas complem. Decisiones Invest.
Breve Externalizador- Ingreso, tto. farmacológico
Salamanca Simple
12’ Internalizador Sospecha de TP ? a rutina
Estilo adaptativo Impresión clínica, gravedad y S-R
Tipo (S y R) Tratar síntomas diana
TCI-R ó
Biografía Dudas diagnósticas y pacientes Clínica
MCMI-III
Rutina Antecedentes graves ? a exhaustiva
45’ familiares
DAPP, DSQ, IOP y

Exhaus- IPDE esp. Diagnóstico Biológico-Estructural ?
otras (si precisa). Com-
tiva 120’ Familia Plan de tratamiento a largo plazo
Entr. estructesp Genética, química y
(optimización de recursos asistenciales)
pleja
STIPO neurofisiología
Diacró- Evolución, NEO-PI-R y relaciones Revisar respuesta, diagnósticos, Longi-

nica entorno y tto entre instrumentos plan de tto. y teorías tudinal
80
IX. Exploración breve
1º Exploración BREVE (12’) Urgencias, M. Familia, Asistencia social

Clínica P. Complem. Decisiones
Estado
- Externalizador
Rasgo Cuestionario
- Internalizador Salamanca - Urgencia:
Temp. - Ensimismado* Fármacos-Ingreso
- Sospecha (TP-PD) ?
Estr. a exploración de rutina
- Respuesta química
Gen.
Investigación: Ensayos clínicos simples y epidemiología
1. Objetivos
En la exploración breve el único objetivo es discriminar, a partir de la hipótesis de la estructura jerárquica
de la personalidad (Krueger, 2005), pacientes internalizadores, externalizadores y ensimismados. Cada
grupo tiene alta probabilidad de tener alteraciones específicas en sus sistemas neuroconductuales (SNC),
estructura, carga genética, pronóstico y tratamientos. Diferenciarlos ahorra tiempo y recursos e impide
intervenciones iatrogénicas.
2. Clínica
Una entrevista semiestructurada breve (los ítems no cubiertos espontáneamente se preguntan directamente)
permite distinguir tres variantes de personalidad patológica, en contraste con la resiliencia (elasticidad que
sugiere al mismo tiempo fortaleza y flexibilidad adaptativa). El resiliente puntúa alto en todas las escalas de
personalidad normal (Block & Block, 1980): Estabilidad emocional, aún ante dificultades con el entorno;
Extraversión (activa y social); Responsabilidad; Afabilidad y Apertura (intelecto capaz y abierto).
- Ensimismado. Ausente, más allá de la opinión del otro, sin necesidades ni deseos intensos. En caso
de desarrollar patología del eje I, será dentro del espectro esquizofrénico; y en caso de desarrollar
patología del eje II, serán TP del cluster A.
- Internalizador (normas internalizadas). Suelen venir a consulta por sufrimiento o necesidad propia.
La actitud en la entrevista suele ser colaboradora, dependiente e indefensa. El relato de sus problemas
suele ser introyectivo, con sensación de culpa e inferioridad. En la infancia suelen haber sido hiperon-
troladores (inhibidos y ansiosos). Sus rasgos predominantes son elevado Neuroticismo (especialmente
ansiedad y vulnerabilidad), baja Búsqueda de sensaciones, alta evitación del riesgo, conducta inhibida
y angustiosa. Suelen padecer a los individuos externalizadores. Sus relaciones interpersonales son
81
sumisas, inseguras y dependientes. Son hipersensibles al entorno, con capacidad de culpa y duelo. El
temperamento es melancólico, ansioso, atemorizado y constreñido. Su agresividad está controlada
o dirigida contra ellos mismos. Suelen referir alivio con benzodiacepinas y excitación con estimu-
lantes. Suelen tener NOP alto o Límite alto y buena respuesta a psicoterapia y farmacoterapia usual
(exceptuando episodio de ansiedad severo o depresión mayor descompensada, en cuyo caso serían
trastornos del eje I). En caso de sufrir patología en el eje I, ésta será fóbica, afectiva o somatomorfa
y, en caso de patología del eje II, TP del cluster C.
- Externalizador (normas no internalizadas). Suelen venir a consulta obligados por su pareja o familia) o
por beneficios secundarios judiciales o laborales. La actitud en la entrevista puede ser distante, despreciativa,
seductora o manipuladora. El relato de sus problemas suele ser proyectivo, negando responsabilidades y
culpando a terceros. En la infancia suelen haber sido hipocontroladores (impulsivos, problemáticos, poco
afables y poco responsables). Sus rasgos son baja Responsabilidad y baja Afabilidad, alta Búsqueda de
sensaciones y de riesgo y tendencia a la actuación. Suelen tener problemas con la ley, el dinero, la sexualidad
o el abuso de sustancias. Sus relaciones interpersonales son inestables, explotadoras e, incluso, crueles.
Tienen poca capacidad de empatía genuina (ponerse en el lugar del otro sin fines manipuladores) y culpa.
No han internalizado normas. Su temperamento es irascible, impulsivo, agresivo y resentido. Pueden
referir reacción hipersedación o respuesta paradójica con benzodiacepinas y alivio con estimulantes. Son
pacientes de mal pronóstico: niegan ser responsables de sus problemas, suelen rechazar el tratamiento
(tipo R de Tyrer), y en caso de aceptarlo, suele ser por un beneficio secundario. Cualquier decisión clínica
debe ser monitorizada por terceros. Son candidatos a tratamiento en unidades especializadas. Pueden tener
NOP Limítrofe. En caso de patología del eje I suelen desarrollar T de conducta y abuso de sustancias y,
en caso de patología en el eje II suelen desarrollar TP del cluster B.
Externalizador Internalizador
Obligado, beneficio 2º Sufrimiento, necesidad
Actitud
Distante, desprecio, seducción Colabora, indefenso
relato
Proyecta, niega, culpa al otro Introyecta, se culpa a símismo
Bajas Respons.-Afab. (hipoctrl) N. Ansioso-vulnerable (hiperctrl)
Rasgos
B. Sens y Riesgo, Acting-out Evita riesgos, Inhibido
Problemas: ley, $, trabajo, sexo, sustan. Padece a externalizadores
Relac.
Interp. Inestable, explotador, cruel Dependiente, sumiso, inseguro
Sin culpa, insensible Culpa, duelo, sensible
Tempera- Ira, rabia, resentimiento Tristeza, ansiedad, temor
mento Impulsivo, heteroagresivo Inhibido, controlado, autoagres.
Probable R: rechazan tratamiento, manipulación S: buscan tratamiento, adherencia
Eje I Abuso, T. Conducta Ans, Fobia, Somatom, Afectivo
Total
Química: .......................................................................................................................................................................
3. Pruebas complementarias
No se puede pedir a una exploración de 12 minutos, un cuestionario largo (tanto en ejecución como en
corrección) y complejo de interpretar. El cuestionario Salamanca (Pérez Urdaniz, Gómez Gasol y Rubio
82
Larrosa), si bien aun está en fase de validación, por su brevedad de ejecución y facilidad de corrección
puede ser útil como screening en este nivel básico de exploración. Los autores han seleccionado los ítems
de mayor sensibilidad diagnóstica, a partir de diferentes screenings (fundamentalmente el de Nurnberg
et al, 2000) y de su propia experiencia clínica. Además, tiene la ventaja dimensional de sugerir cuánto
puede tener de cada TP cada paciente.
Cuestionario Salamanca (Pérez Urdániz, Gómez Gasol, Rubio Larrosa)

0 = falso; 1 = a veces; 2 = con frecuencia; 3 = siempre
0 1 2 3
PAR Mas vale no confiar en los demás. Me gustaría dar a la gente su merecido.
A SQZ Prefiero actividades que pueda hacer yo sólo. Prefiero estar conmigo mismo.
SQT Piensan que soy raro-excéntrico. Contacto con lo paranormal más que mayoría.
B1 ANT Hago cosas fuera de la ley. Tengo poco respeto por los derechos de los demás.
Imp. Mis emociones son como una montaña rusa. Soy impulsivo.
B2
Lím. Me pregunta por mi papel en la vida. Me siento aburrido y vacío con facilidad.
NRC Soy especial y merezco que me lo reconozcan. La gente me envidia por mi valía.
B3
HST Soy demasiado emocional. Cuido mucho mi apariencia.
ANN Me ven perfeccionista, obstinado, rígido. Soy detallista, minucioso, trabajador.
C DEP Necesito sentirme cuidado y protegido. Me cuesta tomar decisiones x mímismo.
ANS Soy nervioso. Tengo mucho miedo a hacer el ridículo.
C. Salamanca. Corrección (Cuánto tiene de cada TP)

0 1 2 3 4 5 6 TP
Paranoide
A Esquizoide
Esquizotípico
B1 Antisocial
IE. Impulsivo
B2
IE. Límite
Narcisista
B3
Histriónico
Anancástico
C Dependiente
Ansioso (EVT)
4. Decisiones clínicas
En todos los casos, ante la mínima duda o sospecha de TP o PD, remitir a exploración de rutina. Si no
se sospecha patología severa se pueden tomar decisiones clínicas razonables y prudentes, pese a la bre-
83
vedad de la exploración, sin olvidar que en este nivel no se está diagnosticando un TP, sino indicadores
de rasgos de personalidad que pueden predisponer a cierto tipo de patología.
- Ensimismado. En caso de brote psicótico o entorno incontinente conviene valorar ingreso en agudos.
En caso de entorno continente y ausencia síntomas psicóticos positivos graves, se sugiere seguir el
algoritmo de tratar dimensiones. Primera elección: NLA o NL a bajas dosis, con o sin BDZ, siempre
a cargo de terceros. Segunda elección o asociado: ISRS en caso de impulsividad, anhedonia o tristeza,
y AC en caso de impulsividad resistente a ISRS. También conviene valorar la posibilidad de remitir
a Hospital de Día o Talleres, aunque para ello deberían ser remitidos previamente a exploración de
rutina.
- Internalizador. Primera elección: BDZ y AD (ISRS, IRSN o ADTC). Segunda elección o asociado:
AC o Sulpiride. Suelen ser pacientes tipo S (buscan tratamiento) con buena respuesta a psicoterapia
y buen cumplimiento del tratamiento farmacológico.
- Externalizador. En caso de riesgo de autólisis, autoagresión, heteroagresión, entorno incontinente
o intoxicación, es conveniente valorar ingreso en agudos “para su seguridad y la de terceros”. En
caso de entorno continente, poca agitación o ausencia de indicadores de agresión, remitir siempre a
exploración de rutina (riesgo de TP del cluster B), aunque se puede adelantar tiempo con tratamiento
farmacológico a cargo de terceros. El objetivo del tratamiento farmacológico no es el tratar un TP sino
aliviar los síntomas diana. (a) Impulsividad: ISRS con o sin NLA. (b) Agresividad: NLA, NL incisivos,
AC. (c) Inestabilidad emocional: ISRS o AD más AC. Se recomienda evitar BDZ (riesgos de adicción
o desinhibición paradójica). Valorar problemas legales, de consumo y amenazas a los acompañantes,
quienes por temor a represalias puedan ser cómplices del discurso engañoso del paciente. Suelen ser
pacientes tipo R (rechazan el tratamiento).
5. Investigación
Con tan pocos datos sólo es posible diseñar ensayos clínicos muy simples: epidemiología, evolución global
a largo plazo y relación entre las dimensiones exploradas con la respuesta a fármacos.
Decisiones clínicas tras exploración BREVE

Patrón Decisión Tto 1ª 2º Otras
Ensimis- Brote o entorno NLA, BDZ, NL Valorar Hosp.

A incontinente ? ingreso ISRS AC
mado (a cargo de 3os) de día
Autólisis-agresió-no Síntomas diana: ISRS Control de 3º:

Externa- entorno incontinente ? Impulsivo: AC-NLA No BDZ
B consumo,
lizador ingreso Agresivo: NLA-AC ¿Estimu- entorno, ley
Remitir a rutina siempre Inest. Em: AD-AC lantes?
Interna- Intentar tratamiento

C lizador BDZ + AD AC Valorar PT
ambulatorio
Sospecha de TP o PD ? remitir a Exploración de Rutina
84
X. Exploración de rutina
Exploración de RUTINA (45’) U.S.M. y Agudos

Clínica P. Com. Decisiones
Estado Estilo adaptativo IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Rasgo Fallo adaptativo Tipo S (busca tratamiento):
TCI-R o Cluster C graves y B ?exploración exhaustiva
Temp. Tipos S y R
MCMI-III Cluster A: Hospital de día, taller, UTP.
Cluster C (gravedad 0-2): ambulatorio
Estr. Biografía Tipo R (rechaza tratamiento):

Nido-terapia
Motivación para lograr viraje a S
Gen. Ant. Familiares
Investigación: Ensayos clínicos completos (clínica-tests-fármacos)
1. Objetivos
El objetivo principal de la exploración de rutina es explorar estilos adaptativos, obtener una impresión
diagnóstica (no tanto de un TP en particular sino de la gravedad y del fallo adaptativo) y discriminar los
tipos S (buscan tratamiento) de los tipos R (rechazan tratamiento). Esta situación puede darse tanto en
una consulta ambulatoria como en un ingreso en agudos. En ambos casos es fundamental explorar algo
más que los síntomas y criterios diagnósticos DSM-IV ó CIE-10.
2. Clínica
Estilos adaptativos
Tal como se ha explicado en la primera parte, a partir de las capacidades adaptativas de Millon se distin-
guen cinco estilos adaptativos que correlacionan con los clusters del DSM y con niveles neurobiológicos
y psicodinámicos: Depredador frío (Psicopatía en sentido clásico, cluster B1), Depredador impulsivo
(cluster B2); Teatral (cluster B3); Ausente (cluster A) y Sumiso (cluster C). Lo más probable y frecuente
(por ello se están buscando modelos dimensionales alternativos) es que ningún sujeto encaje en ningún
TP, sino que algún estilo pese más que otro. Sin embargo, si se tiene en cuenta que los estilos adaptativos
correlacionan con el Nivel de Organización de Personalidad (NOP) y con marcadores biológicos, y aun-
que éstos últimos no se exploren en este nivel, la gravedad de los descriptores de cada estilo adaptativo
puede alertar al clínico sobre los riesgos de patología.
Para la exploración de estilos adaptativos se pueden utilizar los 75 descriptores clínicos de Millon de cinco
niveles: Conducta observable, Relaciones interpersonales), Imagen de sí, Imagen de mundo y tempera-
85
mento. Los otros descriptores (psicodinámicos y biológicos) se exploran mejor desde otra perspectiva
(Forti, 2004) y son parte de la exploración exhaustiva. Como los descriptores cognitivos (Imagen de sí
e Imagen de mundo) implican más inferencia y elaboración, se pueden utilizar sólo los 45 descriptores
conductuales, interpersonales y temperamentales para obtener una impresión diagnóstica del estilo adap-
tativo. La presencia y gravedad de cada descriptor se puede explorar en una entrevista semiestructurada
en la cual los ítems no explorados espontáneamente se preguntan al final. Se puntúa cada ítem según la
escala de gravedad-adaptación (0-4). En caso de pacientes que muestren marcadas diferencias en diferentes
entornos cabe habilitar un cuestionario específico para cada entorno. El resultado final de la exploración
no es un diagnóstico específico sino cuánto tiene el paciente de cada estilo.
- Activo modificador del entorno (estilos Depredador frío, Depredador impulsivo y Teatral, pro-
bable cluster B, externalizador en la exploración breve). Modifica activamente el entorno para su
propio beneficio (Depredador frío) o para satisfacer sus urgentes demandas instintivas (Depredador
impulsivo y Teatral). En general es impulsivo y explosivo (excepto el Depredador frío, a veces), poco
responsable, no cooperador, resentido, irascible y hostil. Hay que prestar especial atención a personas
encantadoras y controladas, ya que pueden esconder una psicopatía severa. Para una diferenciación
más precisa de los 3 subgrupos de este cluster es necesaria una exploración exhaustiva (que incluye
los niveles psicodinámico y biológico).
- Pasivo centrado en sí mismo (estilo Ausente, probable cluster A, ensimismado en la exploración
breve). Homeostática acomodación pasiva al entorno. Indiferencia afectiva, tanto al entorno como
a sus propios deseos, y anhedonia. Ni desea ni sufre por no ser correspondido.
- Pasivo volcado a los otros (estilo Sumiso, probable cluster C, internalizador en la exploración breve).
A diferencia de la pasividad homeostática del estilo Ausente, este estilo se caracteriza por una pasividad
tensa, inhibida y preocupada. Es un paciente ansioso, abstinente, incompetente, disciplinado, abatido,
sumiso, indefenso, angustiado, disfórico y melancólico.
Estilos adaptativos Conducta RIP Temperamento 0-4

SQT Ausente Excéntrico Reservado Aturdido
SQD Pasivo- Impasible Desvinculado Apático
PAR Indiferente Defensivo Provocativo Irascible
S
ANTfrío E Depredador Planifica Explotador* Cruel insensible
SÁD L frío explotador Precipitado Áspero Hostil
ANTimp F Impulsivo Irresponsable Insensible
Depredador
NGT
impulsivo Resentido No coopera Irritable
INEM Irregular Paradójico Lábil
NARam Teatral: captar Arrogante Explotador Despreocupado
HIST atención Dramático Dem. Atención Inconstante
O
EVTV T Ansioso Aversivo Angustiado
MSQ R Sumiso Abstinente Deferente Disfórico
OBS O Busca Disciplinado Respetuoso Solemne
DPN S aprobación Incompetente Sumiso Pacífico
DPR Abatido Indefenso Melancólico
86
Patobiografía
Esta exploración se completa interrogando la biografía del paciente. (1) Antecedentes infantiles (hipo
o hipercontrolador, TDAH, conducta disocial, psicosis), relaciones parentales (indicador de relaciones
objetales internalizadas, nivel estructural) y antecedentes familiares (indicador de nivel biológico-genético).
(2) Capturar el desarrollo de la personalidad en la adolescencia y en las relaciones interpersonales íntimas
(amigos y parejas). (3) Explorar la tensión entre talentos e ideales (componentes esenciales del desarrollo
del narcisismo y la autoestima) y la consecución de metas y logros (académicos, deportivos, sociales y
profesionales). (4) Rastrear momentos de clivaje vitales (cambios relevantes en el modo de “percibir,
sentir, pensar y actuar”). (5) Rastrear el aprendizaje (y su posible utilidad adaptativa en ese momento y
lugar) de los síntomas actuales.
Fallo adaptativo y pacientes S ó R

Una vez definido cuánto tiene el paciente de cada estilo, y prestando atención a los cambios en tiempo
(etapas vitales) y espacio (diferenciando entornos familiar, íntimo, laboral y social), cabe explorar si la
combinación de rasgos ocasiona algún problema adaptativo. A tal efecto, y a partir del texto de Livesley
(2003), hemos creado una escala de fallo adaptativo en tres niveles: identidad, apego-afiliación, y conducta
prosocial. Los ítems se puntúan de 0 a 4, según la escala de gravedad (explicada en el capítulo VIII)
y pueden explorarse a lo largo de la entrevista. En segundo lugar, para una mejor toma de decisiones
clínicas se debería explorar el tipo de personalidad (S o R, Tyrer, 2004).
Fallo adaptativo (A partir de Livesley, 2003)

0 = ausente. 1 = controlado, flexible, adaptativo. 2 = focal, s/control, inflexible, perjuicio moderado. 3 = general, inflexible,
s/control, desadaptativo. 4 = invasor, severo perjuicio para sí y terceros 0 1 2 3 4 Total
Identidad Sí mismo
Representación estable Otros
Familia
Apego-Afiliación Pareja
Relaciones eficaces Trabajo
e íntimas Amistad
Conocidos
Autoridad
Conducta prosocial Ley
Pertenencia consisten- Grupos
te a un grupo social Comunidad
Otros
87
Tipo R (rechaza tratamiento) o S (busca tratamiento) (Ampliado de Tyrer, 2004)

Característica clínica R S
Cree que su personalidad es parte del motivo de consulta No Sí
Percibe sus rasgos y síntomas como… Egosintónicos Egodistónicos
Motivado a implicarse en exploración y tratamiento Poco Sí
Acepta el diagnóstico de TP No Sí
Interés y motivación en cambiar No Sí
Adherencia al tratamiento farmacológico Baja Alta
Porcentaje de abandonos de tratamiento Muy alto Muy bajo
Probable cluster de TP AyB C
Mientras no se encuentre una combinación de las escalas más eficaces de cada instrumento, y tenien-
do en cuenta que utilizar varios instrumentos no aumenta la sensibilidad de la exploración (Morse
y Pilkonis, 2007), es conveniente utilizar al menos uno (TCI-R ó MCMI-III), según la comodidad y
familiaridad de cada profesional. El MCMI-III es relativamente breve (175 ítems), correlaciona con
la exploración clínica hecha en este nivel, es integrador, dimensional y categorial y ofrece escalas
complementarias útiles (patología del eje I, deseabilidad social, sinceridad, devaluación, validez y
respuestas críticas).
El TCI-R, breve y de fácil corrección, permite sospechar la presencia de un TP si al menos dos di-
mensiones de carácter dan bajas (por debajo del percentil 25), especialmente Autodirección. El tipo
de TP se deduce a partir de las dimensiones de temperamento alteradas (cubo del temperamento).
Da resultados dimensiónales (0-100 en cada escala) que capturan los 8 dominios propuestos y los
aspectos sanos (Widiger-Simonsen, 2005). Tiene las mismas limitaciones que las otras escalas (falsos
positivos y escalas de invalidación inocentes). Tal como se ha dicho en el capítulo VIII, las preguntas
de la escala de sinceridad del MMPI pueden orientarnos sobre la validez de las respuestas. Los valores
correlacionan con los estilos adaptativos (Forti, 2004), de manera que pueden ser complementarios
a la exploración clínica.
88
Escalas del MCMI-III (Millon, 1999) (Los TP se han ordenado según los estilos adaptativos)
Eje I 35 60 75 85 100 115 Eje II 35 60 75 85 100 115
Antisocial Ansiedad
Agresivo (sádico) Somatomorfo
Límite Bipolar
Negativista Distimia
Histriónico Dependencia alcohol
Narcisista Depend. Sustancias
Evitativo TPEPT
Depresivo T. del pensamiento
Dependiente Depresión mayor
Compulsivo T. delirante
Autodestructivo Validación
Esquizoide Sinceridad
Esquizotípico Deseabilidad social
Paranoide Devaluación
Validez
TCI-r
Carácter Temperamento
Auto Dir. Coop. Trasc. B. Nov. D. Rec. Evit. R. Persist.
SQZT Alta ¿? Alta
SQZD Baja Baja Baja Baja?
PRND Alta Alta?
ANT* Baja Baja Baja
Bajas
SÁD (ANTS bajas-altas)
NGTV
Alta
INEM. Baja Alta Baja
NARC
Alta Alta
HIST Baja?
EVTV Baja
Alta
DPND
Alta
OBS Baja Baja Alta
¿…?
MASQ Baja
Diagn. TP = 1 baja + Disreg. Emoc. B A C Obses.
El TCI-R ratifica la hipótesis de 5 estilos adaptativos. Todos los TP tienen baja Autodirección, excepto
algunos TP Antisocial (TP ANT frío alta y TP ANT impulsivo baja). Los TP NARC e HIST se diferencian
del resto de TP del cluster B por tener alta Dependencia de recompensa. La baja Evitación del riesgo de TP
HIST probablemente se deba a la contaminación de muestras, puesto que no diferencian TP Histérico de TP
Histriónico.
89
TCI-R, Carácter: presencia de TP (por debajo de 25%, en percentiles de 0-100%)

1 Proyectivo, influenciable Responsable, libre de elegir
2 Sin metas, reactivo, no ve sentido Determinación, metas, ve sentido a largo plazo
A
3 Inercia pasiva, espera líder Problema = desafío y oportunidad
D
4 Necesita admiración, competitivo Acepta cómo es, no necesita admiración
5 Disgustado con su abulia Buenos hábitos le permiten alcanzar metas
1 Intolerante, impaciente, dogmático Respetuoso, aprende de las diferencias
C 2 Insensible, poca empatía Empático, por encima de prejuicios
O
3 Egocéntrico, no facilita éxito ajeno Servicial, a gusto ayudando al otro
O
P 4 Vengativo, mezquino Compasivo, perdona, amable, sufre si ve sufrir
5 Oportunista, pocos escrúpulos Con principios
T 1 Cohibido, práctico, no imaginativo, Capaz de fascinarse y abstraerse, imaginativo

R 2 Individualista, controlador Conectado a los otros y a la naturaleza
S 3 Materialista, racionalista, empírico Espiritual, intuitivo, experiencias místicas
Impresión:
TCI-R, Temperamento: subtipo de TP (percentil menor de 25% o mayor de 80)

1 Frugal, conservador, escucha Busca sensaciones, no tolera rutina, habla
B 2 Reflexivo, precavido, razona Impulsivo, intuitivo, impresionable, temperamental
N 3 Reservado, controlado, ahorra Pródigo, imprudente, al límite
4 Organizado, reglas, no miente Desordenado, anomia, improvisa, explosivo
1 Optimista, confiado,despreocupado Preocupado, pesimista, anticipa fracaso
E 2 Confianza, riesgo, actividad Miedo a incertidumbre, evita cambios
D 3 Gregario aun ante un medio hostil Tímido, inseguro, poco asertivo, evitativo
4 Vigor, energía, recuperación fácil Menor confianza y energía, aun ante lo nuevo
1 Insensible, práctico, inflexible Sentimental, comprensivo, cálido, se conmueve
D 3 Aislado, retentivo, indif. a rechazo Apego, intimidad, se abre, vínculos duraderos
R
4 Indep, Autosuf, No presión social Dependiente, necesita apobación y complacer
Pr 1 Satisfecho no desea superarse Insatisfecho, esfuerzo, más de lo que puede
Impresión:
90
TCI: Distribución no binaria de facetas (Modificado de Widiger-Simonsen, 2005)
Anormal bajo ? Normal ? Anormal alto
Sociable, Excitabilidad Extravagante
Extrav. (Tímido) exploratoria, (Apego)
Coopera, Compasivo, Apego,

Afabi-
Dependiente Empatía, Buen corazón,
lidad
Sentimental, Aceptación social
Respon- Anomia, Responsable, Ambicioso, Perfeccionista Laborioso

sabilidad Impulsivo Tenaz, Metas, Recursos
Estab. Miedo a lo incierto,

emocio- Autoaceptación (Timidez), Preocupación
nal anticipatoria
La exploración de rutina no busca el diagnóstico categorial de un TP (categoría cuestionada) sino los
parámetros relevantes para una adecuada intervención: gravedad, fallo adaptativo, tipo S o R y estilo
adaptativo. Ante pacientes con gravedad 3-4 en cualquier área explorada cabe sospechar la presencia de
un TP o PD, por lo que se recomienda remitir a exploración exhaustiva. Si los valores en los estilos son
moderados y no guardan relación con el motivo de consulta, es conveniente dejar de lado la personalidad
y centrarse en el motivo de consulta. Si se sospecha contradicción entre las puntuaciones obtenidas, la
intuición clínica y el relato del paciente (probable simulación o exageración), es conveniente remitir a
Exploración exhaustiva. El resto de decisiones se toman según el estilo predominante del individuo.
Las decisiones clínicas están limitadas a los pacientes tipo S (buscan tratamiento). Con los pacientes R
(rechazan tratamiento) habría que agotar dos estrategias (Tyrer, 2004): (a) motivación para que tomen
conciencia de la conveniencia y necesidad de tratamiento, en cuyo caso pasarían a ser pacientes S y po-
drían tratarse según el protocolo habitual; (b) cambiar su entorno (nido-terapia).
- Activo modificador del entorno (probable cluster B). Remitir siempre a exploración exhaustiva.
Los tres estilos que componen este grupo (Depredador frío, Depredador impulsivo y Teatral) son
candidatos a tratamientos especializados en UTP (Unidades de Trastornos de Personalidad) o UCA
(Unidades de Conductas Adictivas) En caso de agitación, intoxicación, entorno incontinente o riesgo
de agresión, valorar ingreso en agudos.
- Pasivo centrado en sí mismo (probable cluster A). El estilo Ausente se beneficia de tratamientos
ambulatorios en unidades especializadas, como Hospital de Día y talleres. En caso de pacientes con
recursos adaptativos, cabe plantearse remitir a exploración exhaustiva para valorar ingreso en planes
de tratamiento de UTP. En caso de descompensación psicótica o medio incontinente, valorar ingreso
en agudos.
91
- Pasivo volcado a los otros (probable cluster C). El estilo Sumiso con gravedad 1-2 se beneficia del
tratamiento ambulatorio, y en algunos casos precisa psicoterapia individual. En caso de gravedad 3-4
es preferible remitir a exploración exhaustiva, tanto por si se oculta un trastorno más severo como
para tomar decisiones clínicas a partir de datos más fiables. En caso de descompensación depresiva
severa con riesgo de autólisis o indefensión ante el entorno, valorar ingreso en agudos.
Decisiones clínicas tras exploración de RUTINA

Estilos Decisiones clínicas ¿TP?
Descartar beneficio 2º(juicio, 1º. Probable TP:
B1 pareja, sustancias) TCI-R Carácter < 25%
Self - Fallo adaptativo 2-4
A - Gravedad 3-4
C B2 Remitir siempre a
T exploración exhaustiva
2º. Tipos de personalidad:
ros
Otros B3 Control a cargo de 3 - S: tratamiento usual
- R: motivación a tratamiento o nido-terapia
Gravedad: 1-2, Ambulatorio
P Otros C 3º. Tipo de TP y patología eje I:
3-4, Exhaustiva
A Estilo adaptativo
S Escalas MCMI-III
Self A Hospital de día, Taller, UTP TCI-R Temperamento (< 25% o > 80%)
Tratamiento farmacológico: tratar dimensiones, no TP

En caso de descompensación o entorno incontinente, valorar ingreso
Tratamiento farmacológico
No depende tanto del TP como de las dimensiones alteradas que, como ya se ha explicado, sugieren
disfunción en algún SNC subyacente. El Mº de Millon, al integrar los niveles psicodinámico y biológico,
permite que a partir de un estilo se infieran qué estructuras o sistemas pueden estar alterados.
- Déficit cognitivo perceptivo (Estilo Ausente, probable cluster A). Primera elección; NLA o NL
a dosis moderadas. Segunda elección o asociados: ISRS, AD y AC.
- Agresividad planificada (Estilo Depredador frío, probable cluster B1). No hay ensayos que
demuestren algún tratamiento eficaz para este grupo. En todo caso, cambios serios en el entorno
parecen provocar algún cambio.
- Impulsividad (Estilo Depredador impulsivo, probable cluster B2). Primera elección, AC, con o
sin ISRS. Segunda elección o asociados: NLA, NL, AD, Litio, Beta bloqueantes, Naltrexona o Estimu-
lantes. Evitar BDZ. Hay varios sistemas implicados en la impulsividad, pero aun no hay indicadores
clínicos precisos que sugieran qué tratamiento utilizar como primera elección. Sin embargo, ante un
paciente impulsivo con déficit de atención que además refiera indicadores de probable TDAH en la
infancia, sería recomendable intentar con Metilfenidato (Quiroga Ramos, 2004). Antecedentes de
sedación o alivio con estimulantes (cocaína, anfetaminas y cafeína) favorecen la decisión de utilizar
psicoestimulantes como primera elección.
92
- Disforia (Estilo Teatral, probable cluster B3). Primera elección: AC, AD (ISRS, ADTC, IRSN).
Segunda elección o asociados: BDZ, Litio, Sulpiride.
- Ansiedad (Estilo Sumiso, probable cluster C). Primera elección: BDZ, con o sin ISRS. Segunda
elección o asociados: AD (ADTC, ISRS, ISRN, IRSN), AC, NLA a bajas dosis o Beta Bloqueantes.
5. Investigación
Con instrumentos más finos y con más tiempo de atención, es posible desarrollar ensayos clínicos com-
pletos en los que se puede buscar correlación entre clínica, pruebas complementarias, fármacos y otras
decisiones clínicas.
Tratar dimensiones, no TP (Ampliado de Fava, et al., 1997, AJP, 2001)

Dimensión NL AC Litio IRNA ISRS Dual BDZ Otros
Cognición-
Percepción +++ + + + Estimulantes
Agresividad
planificada ¿+? ¿+? ¿+?
Impulsi- Estimulantes
vidad + +++ + ¿+? +++ + NO B. bloqueant.
Naltrexona
Disforia +++ + ¿+? +++ +++ + Sulpiride
Ansiedad + + + +++ + +++? B. Bloq
NL= neurolépticos (preferentemente atípicos); AC= anticomiciales; IRNA= inhibidores de la recaptación de

noradrenalina; ISRS= inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; Dual= antidepresivos duales; BDZ=
benzodiacepinas. Los estimulantes pueden mejorar la impulsividad de pacientes con déficit de atención, anteceden-
tes de TDAH en la infancia y antecedentes de sedación o alivio con estimulantes.
93
XI. Exploración Exhaustiva
Exploracción exhaustiva (120’ + especialistas) - UTP

Estado DAPP-BQ
Rasgo - IPDE
Específicas (si precisa):
- Familia-Apego
Impulsividad, Psicopatía,
(Especialista)
Temp. Narcisismo y Apego Diagnóstico clínico, estructural y
biológico ?
Revisar diagnóstico, plan de
- Estructural DSQ, IOP tratamiento y otras decisiones
(Especialista) Neurofisiología
Estruc.
- STIPO Bioquímica
Gen. Marcadores genéticos
Investigación: - Tratamientos, etiología, taxonomía

- Ensayos clínicos duros: biología, estructura, PT, FT
1. Objetivos
El principal objetivo de la exploración exhaustiva es llegar a un diagnóstico más preciso de personali-
dad, TP o PD. Para ello, se complementa el diagnóstico clínico (IPDE) con un diagnóstico biológico y
estructural. Esto permite: (a) confirmar o rectificar la impresión clínica de la exploración de rutina; (b)
iniciar un plan de tratamiento consistente con los niveles teóricos integrados. Esta exploración es larga
(120 minutos más el tiempo necesario para entrevistas de especialistas) y debería realizarse en centros
especializados (Unidades de trastornos de personalidad o equivalentes). Los pacientes que acuden a este
nivel de exploración, casi todos remitidos de los dos niveles previos, suelen ser complejos. (1) Probable
TP del cluster B. (2) TP del cluster C grave (gravedad-adaptación 3-4). (3) TP de cluster A que precisan un
diagnóstico más fino antes de ser remitidos a talleres, hospital de día o una UTP (hay pacientes del cluster
A con suficientes recursos como para conseguir resultados adaptativos en una UTP). (4) Pacientes que
presentan dudas diagnósticas. (5) Pacientes R (rechazan tratamiento) que aceptan revisar la posibilidad de
tratamiento (entrarían en un programa de motivación a la aceptación de la necesidad de tratamiento).
2. Clínica
IPDE
Entrevista semiestructurada (hay una versión larga y otra abreviada) que explora los criterios diagnósti-
cos del CIE-10. Las críticas a los modelos categoriales implicarían renunciar a este tipo de diagnóstico.,
pero mientras no haya un modelo alternativo compartido no queda más remedio que referirse a los TP
conocidos por todos, no tanto para buscar un diagnóstico específico de TP sino para valorar el grado
94
de semejanza con los TP prototipos (Westen-Schedler). La IPDE tiene dos ventajas prácticas: (a) indica
el porcentaje de criterios de cada TP que el individuo padece; (b) permite corregir las puntuaciones del
paciente en una columna complementaria con las observaciones del entrevistador.
Entrevista familiar (preferentemente a cargo de un especialista)

Permite intuir el rol del paciente en la familia y discriminar los componentes activos y reactivos de sus
síntomas, explorar el apego, intuir las relaciones objetales internalizadas y la posible carga genética, y
valorar la capacidad del entorno para contener al paciente durante un tratamiento ambulatorio. Estos
datos inciden en algunas decisiones clínicas, como alejar o no al paciente de la familia durante un ingreso
de media estancia o delegar responsabilidades en algún miembro.
NOP
Explorar el NOP (Nivel de Organización de la Personalidad) tiene consecuencias a largo plazo para el
paciente y su entorno, puesto que cada NOP tiene tratamientos y pronósticos muy diferentes, más allá de
los síntomas, y tiene buena correlación con modelos biológicos. Puede explorarse con dos instrumentos
clínicos. (1) La entrevista estructural (no debe ser confundida con “estructurada”) de Kernberg es larga
(noventa minutos) y precisa entrenamiento y formación psicodinámicos. (2) El STIPO (Structured
Interview for Personality Organization, Clarkin, Caligor, Stern y Kernberg, 2007) es una entrevista
semiestructurada de 81 ítems. Si bien la ideal es la primera, en caso de falta de tiempo, entrenamiento o
interés, se puede utilizar la semiestructurada y, en caso de dudas, remitir a un especialista entrenado.
Explorar el NOP (estructura subyacente a los síntomas y al diagnóstico, generalmente conductual) puede
evitar errores diagnósticos e intervenciones iatrogénicas, puesto que los síntomas a veces engañan. Por
ejemplo, en una primera aproximación diagnóstica en el nivel conductual, se pueden detectar rasgos
histriónicos y evitativos; pero si al profundizar en las relaciones objetales internalizadas se descubriese
un NOP Limítrofe bajo, cabe tomar conciencia del mayor riesgo de descompensación psicótica, en
cuyo caso convendría tomar precauciones farmacológicas (Neurolépticos a dosis bajas) y terapéuticas
(evitar la interpretación y asegurar límites, pues necesitan la función de yo auxiliar). También es posible
que un episodio psicótico breve, reactivo a situación vital o a tóxicos, una vez pasado el episodio de
descompensación, permita detectar un NOP medio o alto, con mejor pronóstico. La sintomatología de
un episodio depresivo reactivo al abandono de la pareja en un paciente con rasgos dependientes, puede
ser mucho más llamativa y preocupante, si bien tiene mejor pronóstico que la indiferente e imperturbable
homeostasis de un TP Esquizoide.
Además de los siete indicadores del NOP señalados en la primera parte (Prueba de realidad, Difusión
de Identidad, Defensas, Relaciones objetales internalizadas, Estabilidad del Yo, Integración del Superyo
y grado de infiltración instintiva), hay tres aplicaciones prácticas a tomar en cuenta al explorar el NOP:
contratransferencia, indicación terapéutica, y diferenciar subtipos de TP del cluster B.
- Contratransferencia. Es un indicador de la estructura subyacente al relato del paciente. Los individuos
con estilo Psicopático suelen convencer, seducir, intimidar o despreciar. Los individuos con estilo
Depredador suelen alternar estados, provocando contratransferencias que oscilan entre la compa-
sión y la intimidación. Los individuos con estilo Ausente adormecen y son poco comprensibles. Los
individuos con estilo Teatral cautivan la atención del terapeuta, tanto seduciendo como provocando.
Los individuos con estilo Sumiso pueden provocar compasión, aburrimiento (prolijidad obsesiva) o
una sensación de sobrecarga ante la dependencia pegajosa (TP Dependientes graves).
95
- Indicación psicoterapéutica. La indicación de psicoterapia está ligada al NOP (Gabbard, 1994).

Los pacientes con NOP alto son los únicos que se benefician de la psicoterapia psicoanalítica clásica
(toleran la interpretación). Los pacientes con NOP Limítrofe bajo sólo pueden beneficiarse de terapias
expresivas (apoyo, consejo, aprobación, validación y afirmación. Los pacientes con NOP Limítrofe
alto se benefician de psicoterapias intermedias (basadas en la clarificación y en la confrontación).
No tomar en cuenta el NOP puede llevar a intervenciones psicoterapéuticas iatrogénicas, como la
descompensación psicótica en un paciente con TP Límite (Kernberg, 1987).
- Subtipos de TP del cluster B. El NOP permite diferenciar tres tipos de TP prototípicos del cluster
B. (a) Con NOP alto el TP Histérico. (b) Con NOP Limítrofe alto los TP Histriónico y Narcisista (y
probablemente TP Negativista). (c) Con NOP Limítrofe bajo los TP Antisocial (subtipo impulsivo),
TP Límite y Narcisista maligno. Es probable que deba revisarse el NOP del TP Antisocial frío, puesto
que tiene una neurofisiología más semejante a la normalidad.
Entrevista estructural (contínuo, correlato biológico, el síntoma puede engañar)
Sensorio, Memoria, 4º Interpretación Rasgos de

Inteligencia carácter
1º Estado mental Orgánico

(crónico-agudo) Neurótico
Psicótico Limítrofe
3º Confrontación
P. Realidad
Conducta, afecto, Difusión
percepción, pensamiento 2º Clarificación de identidad
- Niveles defensivos
Los estudios (Véase Perry-Bond, 2000) detectan correlación entre bajos niveles defensivos y la presencia
de cualquier TP. El número de defensas utilizadas está más relacionado con el estado, mientras que el
tipo de defensas está más relacionado con los rasgos. Las defensas maduras son las menos estables.
Algunos estudios demostraron que las defensas tienen valor predictivo. Si bien detectar una defensa
inmadura no es suficiente para diagnosticar un TP, si hay un diagnostico de TP es muy probable que
haya defensas relacionadas con ese TP. La escala de funcionamiento defensivo del DSM-IV-TR es
un buen instrumento. El clínico debe reconocer en un mismo individuo al menos siete mecanismos
de defensa a lo largo de una entrevista y luego establecer el nivel de defensa que predomina en cada
individuo. Durante una entrevista clínica de 45 minutos se apuntan las defensas utilizadas por el pa-
96
ciente. El valor final indica el nivel de defensas predominantes; y éste es un indicador bastante fiable
del NOP del paciente.
Niveles defensivos y mecanismos de defensa (DSM-IV-TR)

P
Afiliación, Altruismo, Anticipación, Autoafirmación,
7 Adaptativo maduro
Autoobservación, Sentido del humor, Sublimación, Supresión
6 Inhibición obsesiva Anulación, Aislamiento afectivo, Intelectualización
5 Inhibición neurótica Desplazamiento, Formación reactiva, Represión, Disociación

4 Distorsión Ig < (Narc) Omnipotencia, Devaluación-Idealización (Self u objetos)
3 Encubrimiento Negación, Proyección, Racionalización
2 Distorsión Ig > (Límite) Fantasía autista, Identificación proyectiva, Escisión (Self u otros)
1 Acción Agresividad pasiva, Acting-out, Hipocondriasis, Retirada apática
0 Desequilibrio (psicosis) Distorsión-Negación-Disociación psicóticas, Proyección delirante
P = multiplicar cada defensa por su valor durante una entrevista de 50’ Puntuación total
- IOP (Personality Organization Inventory, Clarkin, Foeschl y Kernberg, 2001)

Hay versión castellana (Ben Dov, Martínez, Núñez, Ortega, Oksenberg, Morales, Martínez, y Flo-
renzano, 2004). Es una prueba autoaplicada de 83 ítems, que explora cinco indicadores del NOP:
difusión de identidad (21 ítems), presencia de defensas primitivas (16 ítems), prueba de realidad (20
ítems), agresividad (una forma indirecta de explorar el grado de infiltración instintiva, 18 ítems) y
valores morales (una forma indirecta de explorar el nivel de integración del superyo, 11 ítems).
- DAPP-BQ (Livesley, 2003)
Los pacientes remitidos a este nivel de exploración tienen alta probabilidad de tener patología de la
personalidad. El DAPP-BQ, al ser un instrumento desarrollado para explorar la personalidad pato-
lógica, es la prueba autoaplicada más apropiada para la exploración exhaustiva. Tiene 18 escalas de
rasgos (conjunto de conductas influidas por un mismo factor genético) y 4 dominios (conjunto de
rasgos influidos por una misma dimensión genética). Posteriormente, al subdividir las facetas con
diferente carga genética, obtuvo 30 escalas (DAPP-BQ-30, Livesley, 2007).
97
DAPP-BQ-18 (Livesley, 2003)

s/control, desadaptativo. 4 = invasor, severo perjuicio para sí y terceros
INTROVERSIÓN:
Evitación social: < afiliación, miedo social y a daño RIP, desea mejorar RIP, < habilidad social
Búsqueda de estímulos: sensaciones, impulsividad y riesgo
Expresión emocional inhibida: afectos, enfado, positivos, evita exponerse, poca confianza
Problemas de intimidad: apego inseguro, desea mejorar RIP, sexualidad inhibida
DISOCIAL:
Suspicacia: hipervigilancia, sospecha, desconfianza
Problemas de conducta: violencia, adicciones, antisocial, no acepta normas
Insensibilidad: egocéntrico, no empatía ni culpa, explota, desprecia, sádico, irresponsable
Escepticismo: estilo cognitivo rígido, dominante, hostilidad interpersonal, bajo discernimiento
Narcisismo: grandiosidad, busca atención y adulación, necesita aprobación
Oposicionismo: pasivo, falta de organización, oposicionista
DAPP-BQ-18 (Livesley, 2003)

DISREGULACIÓN EMOCIONAL:
Ansiedad: indeciso, rasgos de ansiedad, rumiación, culpabilización
Labilidad afectiva: enfado, irritabilidad, reactividad, labilidad, hipersensibiidad en general
Apego inseguro: miedo a pérdida y separación, busca proximidad, angustia de separación
Sumisión: necesita consejo y refuerzo, sumiso, sugestionable
Identidad: vacío y aburrimiento crónicos, concepto de sí lábil, pesimismo, anhedonia
Disregulación cognitiva: despersonalización, desrealización, esquizotipia, sin remordimientos
Autolesiones: ideas y actos autolesivos
COMPULSIVIDAD:
Compulsividad: orden, precisión, responsabilidad
98
DAPP-BQ-30 “los rasgos pueden explorarse puntuando” (Livesley, 2007)
Introversión Disocial Disreg. emocional
Afiliación Suspicacia Ansiedad
Apego evitativo Bús. Sensaciones Reactividad emocional
Necesidad de apego Dominancia hostil Intensidad emocional
Sexualidad inhibida Sadismo Anhedonia pesimista
Expres. em. inhibida Explotación Sumisión
Contención Narcisismo Apego inseguro
Empatía Egocentrismo Aprehensión social
Problemas de conducta Necesidad de aprobación
Impulsividad Disregulación cognitiva
Compulsividad
Orden Oposicionismo
Responsabilidad Autólisis (actos)
Ideación autolítica
Rasgo: conducta determinada por 1 factor genético. Dominio: rasgos determinados por 1 dimensión genética.
Inhibición Antisocial Disrregulación emocional Comp.

DAPP
Afiliación
Apego evit.
Nec. apego
Sex. inhib.
Contención
Expr. emoc.
Empatía
Egocentrismo
Narcisismo
Explotación
Sadismo
Domin. hostil
Pro. conducta
Impulsividad
Busq. sensac.
Suspicacia
Ansiedad
Reac. emoc.
Intens. emoc.
Anh. pesim.
Sumisión
Apego inseg.
Aprehension
Nec. aprob.
Id. autolítica
Autólisis
Oposicionis.
Disr. Cognit.
Orden
Responsab.
(30)
SQT * X X X X
SQD X X X
PRN X
ANT X X X X X X
SÁD* * *
NGTV X
INEM X X X X X X X X
NARC X X X X X
HIST * X X *
EVT X
OBS X X
DPN X X
DPRS X
- Escalas específicas
Pueden ser útiles para confirmar un diagnóstico, valorar el progreso del paciente, o realizar ensayos
clínicos a largo plazo. Por las dificultades que plantean algunos TP se recomiendan tres escalas en
caso de dudas o sospechas diagnósticas no corroboradas.
- DIN (Diagnostic Interview for Narcissism, Gunderson-Ronningstam, 1990). DIN es una entrevista
estructurada de 33 ítems en la cual se exploran cinco dominios centrales de la patología del narcisismo:
grandiosidad, relaciones interpersonales, reactividad-sensibilidad (al entorno, a las críticas y al fracaso),
humor y estados de ánimo, adaptación social y valores morales.
99
DIN (Diagnostic Interview for Narcissism) (Gunderson-Ronnisngstam, 1990)

I. Grandiosidad II. Interpersonal III. Reactividad
Exagera talentos Necesita admiración Hipersensible
Invulnerable Idealiza a otros No tolera crítica-derrota
Fantasías grandiosas Denigra a otros Autodestructivo si derrota
Autosuficiencia Envidia persistente Cólera si derrrota-crítica
Especial y único Espera favores Hostil si sospecha envidia
Superior Arrogante, altanero
Referente, centrado en sí Explotador, ventajero IV. Afectos (profundos y crónicos)
Jactancioso, pretencioso No empatía (sentir o comprender) Vacío
No compromiso estable Aburrimiento
V. Adaptación moral y social Ausencia de sentido
Inutilidad
Logros (estudio, trabajo, creatividad) Ilegal (por cólera o evitar fracaso) Malicia
Cambio (superficial en valores o intereses) Conducta antisocial
No respeta normas-reglas Sexo (promiscuo, perverso, desinhib)
Hecha a partir del texto de Ronningstam. Se puntúa 0-4 según la escala de gravedad propuesta en el capítulo VIII.
Hecha a partir del texto de Ronningstam.

Se puntúa 0-4 según la escala de gravedad propuesta en el capítulo VIII.
- Psicopatía. La escala de psicopatía más utilizada es la entrevista semiestructurada de Hare (Psycho-

paty Checklist, Hare, 1991). Los sujetos con puntuaciones elevadas en esta escala cometen delitos,
suelen ser violentos, tienen antecedentes criminales, tienen poca respuesta al tratamiento y tienen
alto riesgo de conducta disruptiva durante el tratamiento. Blackburn (2007) señala que esta escala, al
prestar excesiva atención a la conducta antisocial, no captura adecuadamente la personalidad psico-
pática, más caracterizada por rasgos narcisistas e histriónicos que por conducta antisocial. La escala
de Cooke (2000, actualmente en proceso de traducción al castellano) pretende capturar indicadores
de personalidad psicopática, más allá de la conducta antisocial.
- Impulsividad. En pacientes impulsivos, y teniendo en cuenta el solapamiento entre TP del cluster
B (especialmente Antisocial y Límite) con el TDAH en adultos, sería recomendable aplicar la escala
de TDAH, sin olvidar que para este diagnóstico es necesario que el antecedente de probable TDAH
en la infancia (diagnóstico retrospectivo).
100
Escala de TDAH: ítems hiperactividad-impulsividad (Ramos Quiroga, Hosp. Vall d’Hebrón)
0 = nunca; 1 = a veces; 2 = frecuentemente; 3 = muy frecuentemente
0 1 2 3
2 Meneo las manos o los pies o me muevo constantemente en mi asiento
4 Me levanto del asiento en situaciones en las que espera que permanezca sentado
6 Me siento inquieto
8 Tengo dificultades para llevar a cabo actividades en mi tiempo libre de manera
calmada o para hacer cosas divertidas tranquilamente
10 Siento como si tuvieses que moverme continuamente o me empujara un motor
12 Hablo en exceso
14 Contesto abruptamente antes de que otros terminen de hacerme la pregunta
16 Tengo dificultad para esperar mi turno
18 Interrumpo a los demás o soy entrometido
Escala de TDAH: ítems desatención (Ramos Quiroga, Hospital Vall d’Hebrón)

0 = nunca; 1 = a veces; 2 = frecuentemente; 3 = muy frecuentemente
0 1 2 3
En mi trabajo no logro fijar mi atención en los detalles o cometo errores
1 por no tener cuidado
3 Tengo dificultad para sostener mi atención en las tareas o actividades de diversión
5 No presto atención cuando se me habla directamente
7 No sigo las instrucciones del principio a fin y no termino el trabajo asignado
9 Tengo dificultad para organizar las tareas y actividades
Me disgusta, evito o soy reticente a hacer trabajos que requieran
11 esfuerzo mental sostenido
13 Pierdo cosas necesarias para llevar a cabo tareas o actividades (llaves, teléfono)
15 Me distraigo fácilmente
17 Soy olvidadizo en las actividades diarias
- Indicadores biológicos
En este nivel de exploración cabe pedir exámenes complementarios que permitan obtener datos del
nivel biológico. El objetivo de los datos biológicos es detectar alteraciones en los sistemas neurocon-
ductuales subyacentes a los rasgos y síntomas. Como se ha señalado en la primera parte, aunque los
avances en neurobiología son muchos, rápidos y prometedores, de momento, los indicadores bio-
lógicos son pocos y sin relación causal demostrada. Sin embargo, algunas pruebas complementarias
pueden facilitar el diagnóstico y, fundamentalmente, el tratamiento. A continuación se resumen los
datos más significativos de la revisión Coccaro y Siever (2005), defensores de la teoría de un continuo
entre eje I y eje II.
101
- Cluster A. El TP del cluster A más estudiado es el TP esquizotípico. (1) Correlaciona genéticamen-

te con la esquizofrenia. (2) La genética tiene más influencia que el ambiente. (3) Los sujetos con
predominio de síntomas pseudopsicóticos (distorsión cognitivo-perceptual) tienen mayor actividad
dopaminérgica estriatal. (4) Los pacientes con predominio de síntomas de pseudodéficit (aislamiento
social e indiferencia afectiva) tienen menor actividad dopaminérgica prefrontal. (5) Las anfetaminas,
los psicoestimulantes y algunos antidepresivos (los que aumentan los niveles de catecolaminas) agravan
al primer grupo y mejoran al segundo. (6) Ambos grupos tienen mejor respuesta al estrés (dopamina
hipotalámica y cortisol plasmático) que los esquizofrénicos, por lo que se supone que tienen algún
factor protector frente a la psicosis. (7) Tienen reducciones del volumen de lóbulos temporales
semejantes a la esquizofrenia, pero, a diferencia de los esquizofrénicos, tienen volúmenes frontales
normales. (8) Tienen menor activación de la corteza frontal dorsolateral en respuesta a la función
ejecutiva o tareas de aprendizaje, aunque mejor que los esquizofrénicos, y con activación de áreas
frontales compensadoras. (9) Tras la administración de anfetaminas liberan más dopamina estriatal
que los sujetos normales pero menos que los esquizofrénicos. (10) Tienen disminución de atención,
memoria de trabajo y aprendizaje verbal semejante a la esquizofrenia, relacionada con sus dificultades
en concentración y en relaciones interpersonales (déficit en interpretar gestos y señales). (11) El TP
paranoide no presenta estas alteraciones cuando no es comórbido con el TP Esquizotípico. Resu-
miendo, son pacientes con anomalías estructurales semejantes a las de los pacientes esquizofrénicos
pero con mejor reserva prefrontal y menor actividad dopaminérgica estriatal.
- Cluster B. Los TP más estudiados de este cluster son el TP Antisocial y el TP Límite, generalmente
comórbidos. (1) Comparten tres dimensiones alteradas: impulsividad, agresividad y disregulación
emocional. (2) Todos los TP tienen alta heredabilidad (TP Narcisista 0,79, TP Límite 0,69 y TP
Histriónico 0,69) y efectos ambientales compartidos poco relevantes, excepto en el TP Límite en
las dimensiones de agresividad impulsiva y disregulación emocional. (3) La serotonina está inversa-
mente relacionada con la agresividad y la impulsividad. (4) Los resultados de genética de la conducta
son contradictorios, probablemente debidos a diferencias críticas en las muestras (probablemente
debido a las limitaciones de los criterios diagnósticos DSM). (5) Los resultados de correlación entre
el metoxihidroxifenilglicol (MHPG), principal metabolito de la noradrenalina y la agresividad da
resultados contradictorios. (6) La agresividad ha sido mejor explicada por los niveles de 5-HIAA en
LCR. (7) Los pacientes con TP Límite expuestos a anfetaminas mejoran si no tienen otro TP, pero
se agravan si tienen un TP Esquizotípico comórbido (estos estudios no diferencian subgrupos de
TP Esquizotípico con síntomas positivos o de déficit). (8) Una historia de malos tratos infantiles
correlaciona con conducta agresiva y criminal en la vida adulta sólo si hay presencia del alelo MAO-
A. (9) La relación de la acetilcolina en TP Límite ha dado resultados divergentes. (10) Sujetos con
TP Antisocial agresivos tienen una reducción del 11% del volumen de la sustancia gris prefrontal,
aumento de la sustancia blanca en cuerpo calloso y menor perfusión prefrontal. (11) Sujetos con
TP Antisocial agresivos y alcoholismo tienen anomalías focales en lóbulo temporal izquierdo e
hiperactividad límbica. (12) Sujetos con TP Límite y agresividad mostraron menor metabolismo
de glucosa en la corteza frontoorbitaria, ventromedial y cingulada anterior y una reducción en la
síntesis de 5-HTT. (13) Los TP del cluster B tienen déficit en la capacidad de procesar información
emocional (menor activación frontal y temporal ante palabras de contenido emocional negativo,
mayor activación bilateral de la amígdala ante imágenes emocionalmente aversivas y mayor activa-
ción de amígdala izquierda ante imágenes que expresaban emociones. Resumiendo, la disfunción de
estos pacientes puede deberse a alteraciones en varios sistemas monoaminérgicos y en estructuras
cerebrales relacionadas con la inhibición conductual y el procesamiento de información emocional.
No se ha encontrado una valoración neurobiológica específica del TP Límite.
102
- Cluster C. Es el cluster menos estudiado. La mayoría de los estudios son en pacientes con T del
eje I (TOC y Fobia). (1) Tienen influencia genética específica y diferencial, algunos compartida
con T del eje I (Por ejemplo TP Evitativo y T por ansiedad). (2) Los TP del cluster C (junto al
TP Esquizoide) correlacionan con el gen transportador de dopamina DAT1, presentan menores
niveles plasmáticos de metabolitos de la dopamina (por ello algunos mejoran con IMAO). (3) El
SPECT ratifica esta hipótesis, al mostrar una menor unión al transportador de dopamina en el T
por ansiedad. (4) Los pacientes con ansiedad social tienen una mayor respuesta del cortisol tras
la administración de serotoninérgicos. (5) Se ha relacionando la timidez (rasgo evitativo) con el
alelo L del transportador-recaptador de serotonina, pero no con los alelos relacionados con la
noradrenalina y la dopamina. (6) Hay un estudio que describe mayor activación de la amígdala en
la RMF de pacientes con fobia social.
Con estos datos es posible solicitar pruebas complementarias biológicas, aunque sabiendo de
antemano que los datos actuales son insuficientes para garantizar un diagnóstico.
- EEG. En pacientes impulsivos el EEG puede ratificar focos o irritabilidad en el lóbulo temporal.
- Respuesta a sustancias. Preguntar por respuesta a tratamientos previos o a otras sustancias
psicoactivas puede sugerir alteraciones. Por ejemplo, los pacientes que refieran haber sentido
alivio y calma con estimulantes (cocaína, anfetaminas o cafeína), probablemente tengan un déficit
dopaminérgico y noradrenérgico límbico-cortical y se beneficiarían de psicoestimulantes; mientras
que aquellos que refieran episodios de excitación con dichas sustancias probablemente tengan
un exceso de dopamina estriatal y se beneficien de NL, NLA y AC. Los pacientes que refieren
episodios psicóticos tras consumo de cannabis, en caso de necesitar medicación antidepresiva,
deberían tener protección con bajas dosis de NL. Individuos con reacción paradójica a Benzo-
diacepinas se pueden beneficiar de AC a bajas dosis.
- Neuroimagen funcional. Puede ratificar la sospecha de bajo funcionamiento frontal o prefrontal
en TP del cluster B2 (estilo Depredador impulsivo) o el buen funcionamiento frontal y prefrontal
de TP del cluster B1 (estilo Depredador frío).
Sistemas neuroconductuales (SNC) (Midif. de Depue-Lenzenweger, 2005)
Agencia Ansiedad Miedo Reg. emoc.* Afiliación Restricción Cognitivo*
No
A ___ _+ _+ aplicable ___ _ ___
B1 + ___ ___ + ___ ___ +
B2 ___ + _ ___ Ambivalente ___ _
B3 + + + ___ + _ +
C ___ +++ +++ ___ +- + (OBS) +++
103
Diagnóstico biológico-estructural
Frontal Prefrontal Amígdala Otros NOP
SQT
SQD No discrimina estímulos Lim.
Déficit Inmutable? relevantes. P-300 pot. evoc. bajo
PAR
frío
ANT Alta ¿…? Insensible ¿…?
ANTimp
SÁD Explosiva Lim.
Baja Baja Tiempo de latencia REM
NGT* reactiva bajo
INEM
NAR* Inestable Lím.
Alta Selectiva ¿…?
HIST* reactiva alto
DPN*
EVT* Debilitada
Conductancia piel Alto-lim.
por Excesiva Inhibida
OBS SNA alto
conflicto
MSQ
A partir de un diagnóstico más fino, que incluye el nivel estructural (niveles psicodinámico y biológico),
es posible tomar decisiones clínicas a más largo plazo. Éstas se pueden tomar en base al cluster al que
pertenezca el paciente, siempre y cuando el paciente reúna requisitos para pertenecer a un solo cluster
o los síntomas y rasgos de un cluster sean predominantes. Esto es poco frecuente, pues el TPSE es
el TP más diagnosticado (40% de los diagnósticos de TP). En el caso que el paciente reúna requisitos
para diagnóstico en más de un cluster se hace más necesario explorar el NOP. Cabe recordar que cual-
quier decisión de tratamiento debe tomar en cuenta si el paciente cree que precisa tratamiento (tipo S).
Lamentablemente no hay estudios que permitan construir un algoritmo de tratamiento fiable según el
diagnóstico de TP. Los estudios farmacológicos (Schatzberg-nemeroff, 2005) son pocos, cortos, con
instrumentos incompletos y referidos a categorías diagnósticas cuestionadas (comorbilidad, solapamiento
y poca eficacia en decisiones clínicas).
1º: Decisiones según el cluster

- Cluster A (Estilo Ausente). Los pacientes con rasgos y síntomas de este cluster deberían remitirse a
Hospital de Día o a Talleres. Sin embargo, hay pacientes con clínica de TP Esquizoide, Paranoide o
incluso Esquizotípico, poco deteriorados, con buenos recursos adaptativos, que podrían beneficiarse
de programas de psico-educación, psicoterapia grupal, nido-terapia o UTP. EL diagnóstico diferencial
fundamental es con los T del eje I del espectro esquizofrénico.
- Cluster B1 (Estilo Depredador frío). Según los datos actuales, estos pacientes no mejoran con
tratamientos, por lo que cabe indicar no-tratamiento. Además, estos pacientes pueden perjudicar la
eficacia del tratamiento del resto de pacientes por lo que, en caso de incluirlos en un programa de
tratamiento es preferible mantenerlos en grupos separados.
- Clusters B2 y B3 (Estilo Depredador impulsivo y Teatral). Son pacientes que si no mejoran ambu-
latoriamente se benefician de un programa de Unidad de Trastornos de Personalidad (UTP), con o
104
sin ingreso, con seguimiento a largo plazo en etapas de progresiva autonomía. En este grupo, como
ya se ha dicho, el NOP decide el tipo de psicoterapia que se debe realizar. En caso de sospechar la
posibilidad de un TDAH (Desatención, impulsividad y antecedentes de TDAH en la infancia) con-
vendría explorarlo (utilizando los criterios del DSM-IV-TR o la ADHD Rating scale). El diagnóstico
diferencial (no excluyente) debe centrarse en descartar patología afectiva (distimia y T bipolar) o
patología de la impulsividad (TDAH).
- Cluster C (Estilo Sumiso). Suelen mejorar con los tratamientos ambulatorios usuales. Sin embargo,
los casos graves (gravedad –adaptación 3-4) pueden requerir tratamiento en UTP. El diagnóstico
diferencial (no excluyente) debe centrarse en la patología del eje I del espectro ansioso (TOC, fobia,
T por ansiedad) y T somatomorfos.
2º: Decisiones según el NOP

- NOP alto. TP representativos: Histérico (diferente a Histriónico según Kernberg). Buena actividad
Frontal y Prefrontal. Suelen responder a BDZ, AD en general, Sulpiride y Psicoterapia.
- NOP Limítrofe alto. TP representativos: Histriónico, Narcisista subtipo Amoroso, Negativista, y
Límite moderado. Menor actividad prefrontal y mayor reactividad amigdalina. Responden parcialmente
a Anticomiciales, Neurolépticos atípicos a dosis bajas e ISRS. Están contraindicadas las Benzodiace-
pinas, los ADTC sin protección neuroléptica y los Inhibidores de la recaptación de Noradrenalina.
Requieren una psicoterapia específica intensiva, como la Psicoterapia Dialéctica Conductual para el
TP Límite (DBT, Lineham), la Psicoterapia centrada en la Transferencia (TFP, Kernberg) o la Psico-
terapia Basada en la Mentalización (MBP, Bateman-Fonagy), y tienen contraindicado el psicoanálisis
clásico. Lamentablemente, la dedicación, frecuencia, y duración de estas psicoterapias superan a las
prestaciones que el sistema sanitario actual puede ofrecer. Habría que valorar si el coste para atenderlos
se compensaría por el alivio de otros servicios (agudos, urgencias, atención primaria, deterioro social,
etc.) ineficaces para estos pacientes.
- NOP Limítrofe bajo ensimismado. TP representativos: Esquizotípico, Esquizoide y Paranoide.
Siever y Davis (2005) diferencian dos grupos de TP Esquizotípico. (a) Con predominio de síntomas
negativos (aislamiento social e indiferenciar afectiva), caracterizados por menor actividad dopam-
inérigica frontal. (b) Con predominio de síntomas positivos (distorsión cognitivo perceptiva). El
primer grupo podría beneficiarse de psicoestimulantes, previniendo el riesgo de descompensación
psicótica con NLA. El segundo grupo precisa tratamiento con NLA. Por su estructura, no responden
a psicoterapias psicodinámicas, incluso pueden agravarse. Precisan terapia ocupacional, hospital de
día, psicoeducacion y terapia de apoyo o contención. Los pacientes con más recursos yoicos pueden
beneficiarse de un programa en UTP.
- NOP Limítrofe bajo impulsivo. TP representativos: Antisocial impulsivo, Límite severo y Narcisismo
maligno (Kernberg). Tienen baja actividad prefrontal y frontal (baja anticipación de consecuencias,
baja capacidad de aprender del error, y bajo control de impulsos), y elevada reactividad amigdalina.
Responden parcialmente a Neurolépticos y Anticomiciales, y también a psicoterapia de apoyo o
contención. Lamentablemente, todos los estudios, al utilizar como referente el DSM, no distinguen
subtipos de Antisocial, ni diferencian el TP Histérico del TP Histriónico ni los subtipos de TP Nar-
cisista, por lo que los valores publicados en los diferentes instrumentos pueden dar puntuaciones
promedio que distorsionan la realidad. En caso de referir alivio con cafeína, anfetaminas o cocaína
cabe plantearse tratamiento con psicoestimulantes.
105
- ¿NOP Limítrofe bajo? TP representativo: Antisocial frío. TP probablemente asociados (no hay
estudios): Sádico, Narcisista sin principios (Millon) y Perverso (Kernberg). Si bien en la taxonomía de
Kernberg figuran como TP con NOP Limítrofe bajo, los datos neurobiológicos sugieren diferencias
significativas en el TP Antisocial frío (antigua personalidad psicopática, criminal) respecto al grupo
anterior. Estos individuos tienen conservada la capacidad prefrontal y frontal, por lo que anticipan las
consecuencias de sus actos y tienen buen control de impulsos (o al menos capacidad para postergarlos
hasta el momento adecuado) y baja sensibilidad amigdalina (insensibles al dolor y sufrimiento y muy
baja ansiedad y, por lo tanto, poco o ningún miedo). No hay estudios que demuestren tratamientos
eficaces para este grupo de pacientes. Probablemente la nido-terapia (cambio de entorno) pueda ser
una alternativa a estudiar, pero, por sus características de personalidad (no fiables, ausencia de límites,
el otro es un instrumento para sus propios fines, etc.) no pueden compartir tratamiento (hospitalario
o ambulatorio grupal) con pacientes que padezcan otros TP. Combinar la exploración del NOP y la
de los SNC permite acercarnos a un diagnóstico biológico-estructural, probablemente más estable y
significativo que el diagnóstico de estado.
5. Investigación
Con la exploración exhaustiva se pueden correlacionar datos más finos, y por lo tanto la investigación
será más compleja, especialmente buscar relaciones entre indicadores de diferentes niveles epistemoló-
gicos (biológicos, estructurales, de rasgos y sintomáticos). Esto permitiría progresar en la taxonomía y
etiología de los TP y PD. Si se utiliza un protocolo compartido de exploración, la muestra es mayor y
menos sesgada, y los resultados deberían aportar datos de más peso.
Decisiones clínicas tras exploración EXHAUSTIVA

NOP TP prototipo 1ª 2ª Otros
A L. bajo SQT, SQD, PAR Hospital de día, Taller, UTP (algunos)
B
1 ¿…? ANTfrío, SÁD ¿No tratamiento? Nido-terapia
2
L. bajo ANTimpulsivo, IE, NARmaligno UTP - CBT-apoyo
B
L. alto NGT - TBP
- Ambulatorio:
L. alto c/s Psicoterapia - Mentalización
HSTR, NARamoroso
B3 c/s Familia Las facetas
Neur. HIST Psicoterapia usual sugieren
- UTP: estrategias
L. alto MSQ, EVT*,DPN* grave o mala - TBP
C evolución
Neur. OBS, EVT, DPN - Psicoterapia usual
*NOP limítrofe alto según la taxonomía de Kernberg. CBT: terapia cognitivo-conductual (Lineham)
TBP: terapia focalizada en la transferencia (Kernberg). Mentalización: Bateman-Fonagy
106
Farmacoterapia en TP (Ampliado de Fava et al., 1997; Shatzberg-Nemeroff, 2005)
Neurolépticos Antico- Antidepresivos Benzod.
Fármacos: Otros
Incisivos Sedat Activad. micial IRNA ISRS ISRNS Antim. Ansio.
SQZT +++ + +++ + + + Bupropion
A SQZD No dar AD
PARN sin NL
B1
ANTfrío, SÁD No hay tratamiento demostrados
ANTimp +++ +++ +++ + + + NO Estimulantes
2 NGT Naltrexona
B
INE NO Beta-bloqueantes
+++ +++ +++ IMAO +++ +
NAR
B3
HIST Sulpiride +++ IMAO +++ +++ NO +++ Litio
DPN
EVT + +++ +++ +++ + + Beta-bloqueantes
C
OBS + + +++ +++ +++ + +++
MSQ
+++: 1ª elección; +: 2ª elección o asociado; NO: contraindicado. NL= neurolépticos (preferentemente

atípicos); AC = anticomiciales; IRNA = inhibidores de la recaptación de noradrenalina; ISRS = inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina; ISRNS= antidepresivos duales; BDZ= benzodiacepinas antima-
níacas (clonacepam) y ansiolíticas (cloracepato).
Los estudios no incluyen todos los TP, son cortos y sesgados (solapamiento diagnóstico).
107
XII. Exploración diacrónica
Exploración diacrónica. Años. UTP y grupos de investigación

Estado
Interacción con
entorno y tto. - Relación entre
Rasgo instrumentos:
(dominios, facetas, escalas, Evaluar respuesta
química, neurología) Revisar diagnóstico y
Temp. planes de tratamiento
- NEO-PI-R
(evolución y estrategias)
Estruc.
Gen.
Investigación: - Estudios longitudinales

- Revisar supuestos: hacia un modelo unificado
La exploración diacrónica es co-sustancial al concepto personalidad, y es el paso siguiente natural a la

exploración exhaustiva. El seguimiento a lo largo del tiempo del paciente y su entorno permite revisar
estrategias de tratamiento, decisiones clínicas y, fundamentalmente, nuestro saber sobre la personalidad.
Para la exploración clínica se sugiere mantener los descriptores de Millon y la escala de fallo adaptativo.
Como pruebas complementarias se sugiere mantener las mismas utilizadas en la exploración exhaustiva,
no sólo para valorar el progreso sino también para revisar la eficacia de las escalas.
Sugerimos incluir el NEO-PI-R para la exploración diacrónica por varias razones. (1) Las facetas sugie-
ren estrategias de tratamiento (áreas conflictivas y áreas de potencial desarrollo en psicoterapia). (2) Al
ofrecer un listado de 60 problemas asociados a las 30 facetas, facilita las estrategias de tratamiento y la
evaluación del cambio con fármacos y psicoterapia. (3) Permite comparar población normal con pobla-
ción psiquiátrica. (4) Los datos con valores normales y patológicos de este instrumento y el DAPP-BQ
combinados (Widiger-Simonsen, 2005) permiten valorar la evolución de los pacientes.
108
Neuroticismo Extraversión Apertura Amabilidad Responsabilidad
Ansiedad
Hostilidad
Depresión
Ans. social
Impulsiv.
Vulnerab.
Cordialidad
Gregarism.
Asertividad
Acción
Búsq. est.
Em. posit.
Fantasía
Estética
Sensibilid.
Acción
Ideas
Valores
Confianza
Franqueza
Altruismo
Conciliac.
Modestia
Prójimo
Competen.
Orden
Deber
Logro
Disciplina
Deliberac.
NEO
PI-R
SQT A a A a B B B A a B
SQD B B B B B b B a b
PRN A A b b b b b B B B B b b a
ANTfrío b A b B A b b A A A a B B B B B B B B B
SÁD a b A B B B
im
ANT ? A a B A b A B B B B B B B B
NGTV A B B B B B
INEM A A A A A A a a a B B B
NRC A ? A A A A b B B B b b
HIST A A a A a a a A a A a b a b B b B
EVT A a A A ? B B B B B
DPN A A a A a B A A A a B
OBS a a a B A b b B B B B A A A A A
MSQ A A B B A B B B
En mayúsculas valores demostrados (A= altos, B= bajos). En minúsculas valores inferidos clínicamente (a =al-
tos, b= bajos). ?= valores contradictorios con la clínica y con la teoría. Datos de Costa-McCrae-Widiger, 1999.
DAPP-NEOPI-R: Distribución no binaria de facetas (De Widiger-Simonsen, 2005)

Anormal bajo ? Normal ? Anormal alto
Expr. restringida Gregario, emoc. positivo, Búsqueda voraz-arriesgada
Extrav. Probl. intimidad busca excitación, activo, de estímulos
Evitación asertivo, (cálido)
Afabi- Fiable, franco, modesto, Suspicaz, oposicionista,

lidad Apego inseguro conciliador, altruista, denigra, desprecia, narcisista,
Retraído sensible al prójimo problemas de conducta
Respon- Orden, disciplina, deber,

sabilidad delibera, competencia, Compulsivo
necesidad de logro
Estab. Consciente, ansioso, Labilidad afectiva, ansiedad, probl. identidad,
(Expresividad
emocio- depresivo, hostil, lesiones, (evitación social, retraimiento,
restringida)
nal vulnerable, impulsivo proble. intimidad, apego inseguro)
109
Toma de decisiones clínicas (Ampliado de Verheul, 2005)
Decisiones clínicas Extrav. Neurot. Afabil. Respons. Apert.

Indicar NO tratamiento ___ +++ ___
Tto. interpersonal (psicoanálisis) +++ +++
Tto. directivo (Gestalt, conductismo) ___ ___
Metas, objetivos, evaluación 60 problemas asociados con las 30 facetas
Las facetas sugieren estrategias (Livesley, 2003)
Medicación Gravedad de síntomas diana (Soloff, 1998)
Técnica en psicoterapia Consejo Afirmación Clarificación
(Gabbard, 1994) Aprobación Interpre-
Elaboración
Validación, Apoyo tación
Confrontación
NOP Limítrofe bajo Limítrofe alto ALTO
Diagnóstico diferencial
“[...]muchos de los criterios específicos para los TP (por ejemplo, suspicacia, dependencia , in-
sensibilidad) describen características que también son típicas de los trastornos mentales del eje
I [...]. Puede ser especialmente difícil (y no demasiado útil) diferenciar los TP de los T del eje
I (por ejemplo, el T distímico) que tienen un inicio temprano y un curso crónico relativamente
estable [...]” (DSM-IV-TR, pp 768-769).
Hemos dejado al apartado de diagnóstico diferencial para la exploración diacrónica porque creemos que
la personalidad sólo puede diagnosticarse a lo largo del tiempo. Por otra parte, hablar de diagnóstico
diferencial implica aceptar que las actuales categorías existen como tales, y eso de alguna manera entra
en conflicto tanto con las críticas al DSM recogidas en la primera parte como con nuestra posición: hay
múltiples combinaciones de rasgos que dan origen a personalidades que, en interacción con un entorno
específico, pueden dan lugar a fallos adaptativos. Sin embargo, los TP prototípicos, si bien poco fre-
cuentes, existen, y a ellos nos referiremos al hablar de diagnóstico diferencial. Si la personalidad incide
en el desarrollo de patología en ambos ejes, es coherente que sus manifestaciones estén presentes en
cualquier patología psiquiátrica.
Creemos que algunos de los criterios diagnósticos generales de TP son suficientes para diferenciar los
TP de otras patologías: (a) que los criterios aparezcan antes de la edad adulta; (b) sean típicas y estables
en el sujeto; (c) no aparezcan exclusivamente durante un episodio de un trastorno del eje I; (d) los rasgos
son inflexibles, desadaptativos, persistentes y ocasionan un deterioro funcional o un malestar subjetivo
(este último ausente en el TP Antisocial frío). Además, como el tratamiento (farmacológico y psicote-
rapéutico) se dirige a síntomas diana, dimensiones alteradas y estructuras deficientes (que pueden estar
presentes en ambos ejes), el diagnóstico diferencial pasa a un segundo plano. Todos los TP pueden ser
adaptativos en un entorno dado (por ejemplo, rasgos paranoides en situaciones de amenaza real). El
DSM-IV-TR (páginas 768-816) incorpora apartados de diagnóstico diferencial en la descripción de cada
TP prototípico.
110
- TP Paranoide. (1) T delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, T del humor con síntomas psicó-
ticos, cambio de personalidad tras una enfermedad médica, consumo de sustancias o anomalías físicas:
síntomas y rasgos ausentes antes de la aparición de estas patologías. Si estaban presentes hay que señalar
el TP como “premórbido”. (2) TP Esquizotípico: comparte rasgos con el TP Paranoide (suspicacia, dis-
tanciamiento interpersonal e ideación paranoide) pero además presenta pensamiento mágico, experiencias
perceptivas inusuales y rarezas en el pensamiento y el lenguaje. (3) TP Esquizoide: distante y suspicaz
pero sin ideación paranoide importante. (4) TP Límite e Histriónico: pueden reaccionar con ira ante
estímulos que para otros son irrelevantes pero no tienen una suspicacia persistente. (5) TP Evitativo:
reticente y desconfiado por miedo e inseguridad y no por desconfianza sobre las intenciones ajenas. (6)
TP Antisocial: agresividad al servicio de la explotación. (7) TP Narcisista (subtipo evitativo): desconfianza
y recelo por temor a fracasar. (8) Rasgos paranoides adaptativos una situación de amenaza.
- TP Esquizoide. (1) T delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, T del humor con síntomas
psicóticos, cambio de personalidad tras una enfermedad médica, consumo de sustancias o anomalías
físicas: síntomas y rasgos ausentes antes de la aparición de estas patologías. Si coexisten hay que señalar
el TP como “premórbido”. (2) Formas leves del T autista y del T de Asperger: deterioro social más
grave y comportamientos e intereses estereotipados. (3) TP Paranoide: suspicacia e ideación para-
noide. (4) TP Esquizotípico: distorsión perceptiva. (5) TP Evitativo: desea relacionarse pero teme el
rechazo, mientras que el TP Esquizoide parece indiferente tanto a su deseo como al rechazo. (6) TP
Obsesivo: distanciamiento social secundario a la devoción al trabajo y al malestar con las emociones.
(7) Individuos solitarios con rasgos esquizoides flexibles, adaptativos y sin malestar subjetivo.
- TP Esquizotípico. (1) T delirante persecutorio, esquizofrenia paranoide, T del humor con síntomas
psicóticos, cambio de personalidad tras una enfermedad médica, consumo de sustancias o anomalías
físicas: síntomas y rasgos ausentes antes de la aparición de estas patologías. Si coexisten hay que señalar
el TP como “premórbido”. (2) Formas leves del T autista y del T de Asperger: deterioro social más
grave y comportamientos e intereses estereotipados. (3) T de comunicación y del lenguaje: esfuerzo
compensatorio por comunicarse. (4) TP Paranoide y Esquizoide: no presentan distorsiones cogni-
tivas o perceptivas ni rarezas marcadas. (5) TP Evitativo: desea relacionarse, pero lo teme. (6) TP
Narcisista (subtipo evitativo): aislamiento por temor a ponerse en evidencia. (7) TP Límite: estados
transitorios más relacionados con cambios de humor, fracaso interpersonal o respuesta al estrés y
mayor impulsividad. (8) Crisis emocional en la adolescencia.
- TP Antisocial (Mayor de 18 años y antecedentes disociales previos a los 15). (1) Abuso de sustan-
cias: síntomas y rasgos ausentes antes del inicio del consumo. Si coexisten hay que señalar el TP
como “premórbido”. (2) Comportamiento antisocial durante un episodio psicótico (esquizofrenia)
o maníaco. (3) TP Narcisista: tan explotador, superficial, no sincero y poco empático como el TP
Antisocial, pero menos impulsivo y agresivo y más necesitado de admiración y adulación (cabe agregar
al DSM-IV-TR que el TP Narcisista tiene mayor dependencia a la recompensa que el TP Antisocial).
(4) TP Histriónico: tan superficial, imprudente, seductor y manipulador como el TP Antisocial, pero
sin llegar a conductas antisociales tan severas. (5) TP Límite: inestable emocional, manipulación más
impulsiva y demandante de atención y explotación ineficaz. (6) TP Paranoide: infrecuente conducta
antisocial sin beneficio ni explotación, sino por venganza. (7) Comportamiento antisocial del adulto
(pág. 817): conductas delictivas sin requisitos para TP Antisocial.
- TP Límite. (1) T del humor: episódico y reversible. (2) Enfermedad médica o consumo de sustancias:
rasgos ausentes antes de la enfermedad o el consumo. (3) TP Histriónico: tan manipulador, voluble y
111
demandante de atención como el TP Límite, pero sin autodestrucción, sentimientos crónicos de vacío
ni rupturas explosivas en las relaciones interpersonales. (4) TP Paranoide y Narcisista: explosiones
de cólera más breves, sin autodestrucción, autoimagen más estable, menor impulsividad y menor
temor al abandono. (5) TP Esquizotípico: ilusiones paranoides más estables y menor reactividad. (6)
TP Antisocial: manipulador para un provecho (poder, gratificación) no para despertar interés. (7) TP
Dependiente: temor al abandono, pero con una actitud mansa y sumisa, buscando otro protector,
conciliador y con relaciones estables. (8) Problema de identidad: episodio transitorio, por ejemplo
en la adolescencia (pág. 827).
- TP Histriónico. (1) Abuso de sustancias y enfermedad médica: síntomas y rasgos ausentes antes del
inicio del consumo o de la enfermedad. Si coexisten hay que señalar el TP como “premórbido”. (2)
T Límite: manipula, demanda atención y tiene bruscos cambios de humor como el TP Histriónico,
pero es autodestructivo, tiene rupturas explosivas y sentimientos crónicos de vacío. (2) TP Antiso-
cial: impulsivo, superficial, buscador de sensaciones, seductor y manipulador como TP Histriónico,
pero menos exagerado en la expresión emocional y conductas antisociales más arriesgadas. (3) TP
Narcisista: desea ser halagado por su superioridad y status, no por su fragilidad. (4) TP Dependiente:
necesita elogios y consejos, pero no es exagerado, inestable ni extravagante.
- TP Narcisista. Consideramos al narcisismo como una línea de desarrollo independiente, por lo
que el TP Narcisista del DSM es sólo una variante de narcisismo patológico (Subtipo arrogante de
Ronningstam). (1) TP Límite: menos grandioso, más autodestructivo e impulsivo, con imagen de sí
inestable y terror al abandono. (2) TP Histriónico: menos desdén hacia el otro, menos orgullo por los
logros y mayor expresividad emocional. (3) TP Antisocial: dureza, explotación, poca empatía, desleal-
tad y superficialidad semejantes, pero mayor impulsividad, agresividad y engaño y menor necesidad
de admiración. (4) TP Obsesivo: perfeccionista e incapaz de delegar, pero con autocrítica y afán de
superación. (5) Episodio maníaco o hipomaníaco: grandiosidad episódica secundaria al estado del
humor alterado. (6) Consumo crónico de sustancias: rasgos a partir del consumo. (7) Narcisismo
saludable: éxito, fama y admiración merecidos, con empatia, liderazgo y generosidad.
- TP Evitativo. (1) Fobia social y T por angustia con agorafobia: cuadros solapados con idéntico trata-
miento (podrían ser el mismo trastorno). (2) TP Dependiente: ambos sensibles a la crítica, necesitados
de reafirmación y con sentimientos de inferioridad, pero éste está más preocupado por ser aceptado
y protegido mientras que el TP Evitativo está preocupado por evitar el rechazo y la humillación. (3)
TP Esquizoide y Esquizotípico: no desean relacionarse ni sufren por la soledad. (4) TP Paranoide:
ambos desconfían pero éste lo hace por sospechar maldad mientras que el TP Evitativo por temor al
rechazo y por sentimientos de inferioridad. (5) Consumo crónico de sustancias o enfermedad médica:
los rasgos aparecen a partir del consumo o la enfermedad.
- TP Dependiente. (1) T del humor, T de angustia y por enfermedades médicas: rasgos a partir del
episodio. (2) TP Límite: comparte el temor al abandono, pero reacciona con vacío, rabia y demandas,
en lugar de la mansedumbre, sumisión y búsqueda de otro protector del TP Dependiente. (3) TP
Histriónico: ambos necesitan reafirmación y aprobación pero éste, en lugar de ser dócil y sumiso
(a veces pegajoso), es extravagante y demanda activamente la atención. (4) TP Evitativo: ambos se
sienten inferiores, necesitados de reafirmación e hipersensibles a las críticas, pero éstos se aíslan por
temor al rechazo, mientras que el TP Dependiente busca y se adhiere a figuras que le reafirmen. (5)
Consumo crónico de sustancias o enfermedad médica: los rasgos aparecen a partir del consumo o
la enfermedad.
112
- TP Obsesivo. (1) TOC: tiene verdaderas obsesiones y compulsiones. (2) TP Narcisista: perfeccio-
nista e incapaz de delegar, pero por creerse superior y perfecto. (3) TP Antisocial: avaro sólo con
los demás, no consigo mismo. (4) TP Esquizoide: distanciamiento social genuino, por ncapacidad y
ausencia de deseo, no por el malestar emocional ni por la necesidad de trabajar. (5) Consumo crónico
de sustancias o enfermedad médica: los rasgos aparecen a partir del consumo o la enfermedad.
Investigación
Un segundo objetivo de este nivel es la investigación a largo plazo. Para ello es menester la comparación
entre instrumentos, valorar su capacidad de predicción y sensibilidad, comparar estrategias terapéuticas
y revisar taxonomías. Esto aumentaría las posibilidades de desarrollar un modelo unificado de perso-
nalidad. Depue-Lenzenweger señalan con acierto la paradoja de la investigación actual, que pretende
investigar correlaciones entre dos componentes de una relación imposible: categorías defectuosas (TP) y
dominios no discriminativos. Estos autores proponen investigar relaciones posibles: interacciones entre
SNC que inciden sobre el patrón complejo de personalidad (¿estructura?), que a la vez incide en los
rasgos (dominios y facetas), y que a su vez predisponen a padecer cierto tipo de síntomas y estados en
interacción con el entorno. Debatir sobre qué y cómo investigar supera los objetivos de esta guía, pero
cabe señalar, tal vez a manera de conclusión, que el camino hacia el conocimiento de la personalidad
está abierto. Esta guía no es más que una manera de compartir la recolección de datos para mejorar la
posibilidad de explorar e investigar.
Paradoja de la investigación (Depue-Lenzenweger, 2005)
Trastornos de Personalidad defectuosos

No representan entidades diagnósticas discretas
Los síntomas atraviesan en continuo todas las categorías
Facilitando comorbilidad y sobrediagnóstico de TPSE
Relación imposible
Dominios no discriminativos:
- Distribución factorial semejante a población normal
- TP = Neuroticismo alto (Em. negativa ) + Afabilidad baja (RIP difíciles)
- HIST = Extroversión; DEPN = Neuroticismo
113
Investigar relaciones posibles (Depue-Lenzenweger, 2005)
Perturbaciones de la personalidad:
síntomas poliemergentes de dimensiones extremas
Excepto: SQZD, SQZT y PRND ? espectro esquizofrénico*
¿Espectro ansioso, afectivo, impulsivo, psicopático?
Dimensiones = dominios + facetas
Patrones complejos de Personalidad
Interacción entre Sistemas neuroconductuales subyacentes
114
Conclusiones y recomendaciones
La única posición posible para explorar la personalidad es desde múltiples puntos de observación. Los
instrumentos de evaluación (ninguno suficiente, algunos necesarios, otros útiles para problemas espe-
cíficos) son herramientas para capturar datos que sugieran estrategias. La personalidad, si es que existe,
es un objeto en fase de descubrimiento (no tiene una teoría acabada que lo explique). Mientras no haya
un paradigma de personalidad, un modelo dimensional alternativo debería cumplir con los siguientes
requisitos.
(1) Incluir todas las hipótesis vigentes, con diferentes niveles epistemológicos (biológico, psicodinámico,
fenomenológico, etc.) y metodológicos (no sólo el análisis factorial). Además, los nuevos modelos no
deberían construirse ni validarse utilizando como referente las mismas categorías que se cuestionan
(requisitos diagnósticos del DSM-IV-R y del CIE 10).
(2) Seleccionar los instrumentos (complementarios) que demuestren ser más eficaces (sensibilidad,
relevancia, predicción), evitando modelos híbridos basados en consenso. En el nivel de rasgos, in-
cluir como variantes significativas: (a) los cambios de rasgos en tiempo y espacio; (b) que los valores
tengan representación bipolar (consustancial al concepto “dimensional); (c) respetar los dominios
de los modelos que se pretende integrar (por ejemplo, distinguir subdominios en Extraversión y
Neuroticismo).
(3) Utilizar el mismo protocolo de evaluación con descriptores compartidos. Esto aumentaría signi-
ficativamente la población clínica a investigar y la comunicación entre profesionales. Para reducir la
fractura entre investigadores y clínicos, sería conveniente incluir descriptores relevantes en la práctica
diaria, menos objetivables desde el punto de vista métrico pero que cumplen mejor con el requisito
científico de adecuación al objeto (un sujeto).
(4) Más que apresurarse en eliminar el concepto de categorías (los TP prototípicos existen) convendría
mantener en pacífica coexistencia entre la descripción de perfiles de personalidad dimensionales
(en todos los casos) y la descripción de TP categóricos, cuando los haya. Se insiste en la conveniencia
de subdividir el cluster B.
(5) Puesto que la personalidad incide tanto en la psicopatología del eje I como en la patología de la per-
sonalidad (y en el pronóstico de ambas) la exploración de la personalidad debería ser parte de la
exploración psiquiátrica corriente, siguiendo los pasos de la medicina interna: anamnesis- exploración
y pruebas complementarias.
(6) Estos protocolos sólo pretenden unificar criterios de exploración para: (a) facilitar la comunicación
entre profesionales, (b) racionalizar las decisiones clínicas y (c) obtener muestras amplias y homogé-
neas que faciliten la investigación.
El resultado más deseable es que a la brevedad, y gracias al trabajo en común, estos protocolos se puedan
corregir.
115
Referencias bibliográficas
APA. DSM-IV-TR. Masson, Barcelona, 2002.
Block, J.H. & Block, J., 1980. The role of ego-control and ego resiliency in the organization of behaviour. W.A.
Collins (Ed). Minessota Symposium of Child Psychology. Vol. 13, pp 39-101. Hillsdale, NJ, Erlbaum.
Blackburn, R., 2007. Trastorno de personalidad y Desviación psicopática: comentarios sobre el debate respecto a
la estructura del PCL-R (Psychopathy checklist-revised), JPD, 2vol 21, Nº 1, 2007.
Butcher, J.N. 2002. Clinical Personality Assessment. Oxford University Press. NY.
Cervone,D. & Shoda,Y. (Eds). The coherence of Personality, New York, Guilford Press, 1999.
Cloninger, C.R. 2000. A practical way to diagnosis PD. Journal of PD, 14, 99-108.
Cloninger, 1993. A psychobiological Model of Temperament and Character; Arch.Gen.Psych.
Cloninger, 1999. Personality and Psychopathology. American Pschyatric Press. Wasington DC:
Coccaro & Siever, 2005. Neurobiology of PD, en Oldham, Skodol & Bender (Eds) Textbook of Personality
Disorders, American Psychiatric Publishings.
Costa & McCrae, 1990. PD and the Five-Factor model. Journal of PD, 4, 362-371.
Costa & McCrae, 1999. NEO-PI-R. Inventario de Personalidad revisado. TEA ediciones, Madrid, 1999.
De Clerq & De Fruyt, 2003. PD symptoms in adolescence: a Five-Factor perspective. Journal of PD, 17, 269-292.
Depue & Lenzenweger, 2001. A neurobehavioral dimensional model. In Livesley (Ed), Handbook of PD (pp.
137-176). New York, Guilford Press.
Eslinger, P, J, 1998. Neurological and neuropsychological bases of empathy. European Neurology, 39, 193-199.
First, Frances y Pincus, 2005. Guía de uso del DSM-IV-TR. Masson, Barcelona.
Forti Sampietro, 2002. Psicopatología, una revisión desde la filosofía de la ciencia. Monográfico de la Revista
Gallega de Psiquiatría y Neurociencias.
Forti Sampietro, 2004. Trastornos de la personalidad, Hacia un modelo integrador. Número extraordinario de la
Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias.
Forti Sampietro, 2006. Agenda de la APA para el DSM-V. Traducción al castellano del vol. 19, Nº 2 y 3, del JPD.
Gabbard, G. Psychodinamic psychiatry in clinical practice; American Psychiatric Press, London, 1994.
Grigsby, J, 2000. Neurodynamics of Personality; Guilford Press; N.Y.
Hempel K. La explicación científica; Paidos, Bs As, 1979.
Jang, Livesley, Vernon & Jackson, 1996. Heritability of Personality Disorders traits. Acta Psychiatrica Scandinavi-
ca, 94, 438-444.
Kendell R. Clinical validity. Psychol Med 1989; 19: 45-55.
Kernberg O. La teoría de las relaciones objetales y el psicoanálisis clínico. Paidos, Bs As, 1979.
116
Kernberg-Caligor, 2005. A psychoanalytic Theory of Personality Disorders; in Lenzenweger-Clarkin (Ed) “Mayor
Theories of Personality Disorders”, 2005. Guilford Press.
Kohut, H. Análisis del Self, Amorrortu editores, Bs As, 1977.
Kohut, Thomas. Los dos análisis del Sr Z. Herder, Barcelona, 2002.
Krueger & Tackett, 2003. Personality and psychopathology: working for the big picture. Journal of PD, 17, 109-
128.
Krueger, R, 2005. Continuity of Axes I and II: Toward an Unified Model of Personality, Personality Disorders,
and Clinical Disorders. JPD, 2005, Vol.19, Nº 3.
Kupfer, First & Regier (Ed). “A research agenda for DSM-V”. Washington, APA.
Lineham MM et al. Cognitive behavioural treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen
Psychiatry, 1991, 48: 1060-1064.
Livesley, W.J. Classification of Personality Disorder. JPD, 19, 2, 131-155.
Livesley, W.J., 2001. Conceptual and taxonomic issues. In Livesley (Ed), “Handbook of PD” (pp.3-38). NY, Guil-
ford Press.
Livesley, W.J., 2003. Practical Management of Personality Disorder. NY, Guilford Press.
Markovitz, 1999. Pharmacotherapy. In Livesley (Ed), Handbook of PD (pp. 475 492). NY, Guilford Press.
Mervielde et al, 2005. Temperament, Personality and Evolutive pathology as antecedents of PD. JPD, 2005, 19.
Millon T; Trastornos de personalidad, más allá del DSM IV; Masson, Barcelona, 1999.
Morse, J. Q., & Pilkonis, P. A., 2007. Screening Personality Disorders. JPD, 2007, Nº 21.
Nurnberg et al, 2000. Identifying Personality Disorders. Comprehensive Psychiatry, vol 41, nº 2.
Oldham, Skodol & Bender, 2005 (Eds). Textbook of Personality Disorders, American Psychiatric Publishings.
OMS. 10ª revisión de la clasificación internacional de las enfermedades (CIE 10); Forma, Madrid, 1994.
Palomo T; Neuroimagen en psiquiatría; CYM, Madrid, 2002.
Perry & Bond, 2000. Empirical studies on psychotherapy for PD. In Gunderson & Gabbard (Eds.) Psychoterapy
for PD (pp. 1-31), Washington DC, American Psychiatry Press.
Pickering & Gray, 1999. The neuroscience of personality. In Pervin & John (Eds), “Handbook of Personality”
(pp. 277-299). NY, Guilford press.
Popper K. La lógica de la investigación científica; Tecnos, Madrid, 1993.
Ronningstam, 2005. Identifying and understanding the Narcissistic Personality. N.York, Oxford University Press.
Rubio Larrosa V., Pérez Urdaniz, A. Trastornos de personalidad. Elsevier, Madrid.
Shiner, 2005. A development perspective on PD. JPD, 2005, 19.
Siever & Davis, 1991. A psychobiological perspective on PD. American Journal of Psychiatry, 148, 1647-1658.
Shore, 1994. Affect regulation and the origin of the self. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
117
Strack & Lorr (Eds). Differentiating normal and abnormal Personality. NY, Springer.
Tyrer P, 2002. Nidotherapy: a new approach to the treatment of persistent mental and personality disorders. Acta
Psychiatrica Scandinavica; 105: 469-471.
Tyrer P, 2004. Comprender los TP en la práctica: TP tipo R y tipo S. Congreso Internacional de TP. Zaragoza.
Torgersen, S, 2000. A twin study of personality disorders. Comprehensive Psychiatry, 41 (6), 416-425.
Verheul, R. (2005). Clinical Utility od Dimensional Models of Personality Pathology. JPD, 19, 3, 283-302.
Widiger & Coker, 2002. Assessing Personality Disorders. In Butcher (Ed) “Clinical Personality Assessment”
(pp.407-427). Oxford University Press, NY.
Widiger & Costa, 2002. Five-Factor Model PD research. In Costa & Widiger (Eds) “PPD and the Five Factor
Model (pp.59-87). Washington, DC, American psychological Association.
Widiger, Simonsen, Sirovatka, Regier (Eds). Dimensional models of Personality Disorders. Washington, American
Psychiatric Association.
Widiger & Simonsen, 2005. Alternative Dimensional Models of Personality Disorder. JPD, 19, 2: 110-130.
Wiggins, J.S, 2003. Paradigms of Personality Assesment. NY, Guilford Press.
Zuckerman, 2002. ZKPQ: an alternative five factorial model. In Read and Perugini (Eds.), “Big Five Assesment”
(pp.377-397). Kirkland WA, Hogrefe & Huber.
118

Lineamientos

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Lineamientos

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

NÚMERO MONOGRAFICO

MONOGRAFICO - REVISTA GALLEGA DE PSIQUIATRIA Y NEUROCIENCIAS

GALICIA 2008 NÚMERO MONOGRÁFICO

Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría

La Revista Gallega de Psiquiatría y Neurociencias se publica por la Asociación Gallega de Psiquiatría.

Depósito Legal nº: M-9660-1997

Febrero 2008 Monográfico

Edita: La Asociación Gallega de Psiquiatría

Febrero 2008 Monográfico

Dirección: Dr. Cadaval 7 3º izda; Vigo, 36202

Dr. Mario Páramo Fernández

Primera parte: contexto teórico ...........................................................................................11

Segunda parte: protocolos de exploración de la personalidad .......................................... 67

Vigo, Agosto de 2007.

I. Personalidad y trastornos de personalidad

I. Personalidad y trastornos de personalidad

Tabla 1. Personalidad y Trastornos de Personalidad = objetos ambiguos

Modelos-Autores Personalidad Trastorno de Personalidad (TP)

inestable ha sido rebautizado como TP Histérico y, en el DSM-IV, como TP Histriónico. No diferenciar

Tabla 2. Evolución de la clasificación de TP (Tomado de Oldham y Skodol, 2005, pág. 6)

1. Alt. del Patrón de Personalidad Cluster A

2. Alt. de Rasgos Cluster B

Pasivo agresivo: Cluster C

3. Alt. Sociopática de la Personalidad

TP Patrón Criterios reordenados en el DSM-IV-TR según “eficacia diagnóstica”

de clasificación probabilístico, prototípico y multiteórico, en el que cada categoría se define por

1. Ambiguas Solapamiento: El 85% de los TP tienen más de un diagnóstico (TP Nar-

III. Modelos neurobiológicos

Modelo de Siever y Davis

Modelo de espectro eje I - eje II (Siever-Davis, 2005)

< Discriminación de estímulos > Activación corteza y SNA (amenaza)

Déficit cognitivo-perceptivo (A) Ansiedad, temor (C)

SNC: Agencia (Depue-Lanzenweger, 2005)

+ Aproximación Hipersensibilidad Sensorial

Memoria selectiva de placer SNA Simpático

SNC: Afiliación (Depue-Lanzenweger, 2005)

Afiliación: Vías acetilcolinérgicas y opiáceas

< Actividad Reposo sensorial

No anticipación Calma placentera

Memoria selectiva serenidad + SNA Parasimpático

SNC: Miedo-Ansiedad (Depue-Lanzenweger, 2005)

Estímulo explícito ? Pánico ? Estímulo no explícito, peligro potencial

No condicionado: Condicionado: Incertidumbre: incontrolable, no familiar,

Respuesta fásica intensa: Respuesta tónica: escaneo visual cognitivo

SNA: defensa-huída-parálisis SNA: cautela activa

Correlaciona con Responsabilidad Correlaciona con Neuroticismo

Estímulos explícitos Estímulos explícitos Estímulos inciertos Activación tónica

SNC: Restricción (Depue-Lanzenweger, 2005)

Nc. Rafe Accumbens Restricción neural:

Vías serotoninérgicas: Restricción no afectiva

< Sensibilidad sensorio

+ Distancia a novedad y recompensa

Sistemas Neuroconductuales (Ampliado de Depue-Lanzenweger, 2003)

Dopam. + Afiliación ¿Neurop?

Agencia Ansiedad Miedo Afiliación Restricción Cognitivo

Incentivación Peligro posible Peligro real Vínculos Inhibición Percepción,

Agresividad Relaciones Umbral de

Contenido emocional cualitativo de conducta en tiempo y espacio Modulación no afectiva

IV. Modelos dimensionales alternativos

Tabla 6. Modelos dimensionales alternativos al DSM (Modificado de Livesley, 2005)

Autor Instrumento Metodología Personalidad

Autores - Estrategias Instrumentos Abreviatura

IV.1. ¿Cuántos dominios?