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HISTORIA CLINICA Page 1 of 12

HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA


CALLE 6 3-25 - Tel:2258120
Nit. 890700967-1
HISTORIA ELECTRONICA
Desde: 24 de Junio de 2019 Hasta 06 de Noviembre de 2019
CC 2356744 - JORGE HUMBERTO ALAPE SILVA

Identificación del Paciente


Fecha de Nacimiento y Edad : 10/05/1951 - 68 Año(s)
Género : Masculino
Discapacidad: Ninguna
Nivel de escolaridad: No Definido
Estado civil: NO APLICA
Grupo de Atencion: Indigena
Grupo Etnico: Indigena
Ocupación: NO APLICA
Email:
Dirección : VEREDA OLAYA HERRERA
Telefono: 3102137524 - 3102137524
Procedencia: COLOMBIA - TOLIMA - ORTEGA
Residencia: TOLIMA - ORTEGA - Zona: Rural
Responsable del usuario : HIJA HEIDY DEL PILAR ALAPE
Parentesco:
Telefono del Responsable: 3102137524
Administradora: PIJAOS SALUD E.P.S.I. - Subsidiado POS

Atención: 201906240042
Ingreso
Fecha:24/06/2019 Hora:20:04:06
Usuario: SOAT Poliza: Autorización:
Servicio: URGENCIAS AMBULATORIO Administradora:SEGUROS DEL
ESTADO S.A.
Edad del Paciente: 68 Ano(s)
Acompañante
Tipo: Otro Nombre: HIJA HEIDY DEL PILAR ALAP Dirección:VEREDA OLAYA HERRERA Telefono:3102137524
Egreso
Fecha: 25/06/2019 Hora: 09:53:44 Servicio:URGENCIAS-OBSERVACION Cama:OBSER8 Estado:VIVO

Observacion e Internacion

Liquidos Administrados

Orden FechInic HoraInic Codigo Nombre Via CantApli Indicacion Profesional


1 24/06/2019 20:15:00 B05XR00870 RINGER SOLUCION NO 1500 PASAR ANDREA YATE VERONICA
APLICA BOLO DE
1000,
LUEGO
DEJAR A
80CC/H
Urgencias

Triage

Fecha y Hora: 24/06/2019 - 20:27:26 Profesional: JUAN SEBASTIAN FERNANDEZ VALDERRAMA


Motivo: ACCIDENTE DE TRANSITO.
Signos Vitales: Peso:75.00 Kg Talla:165.0 cm MC:27.55 Kg/m2 FC:80 Min. FR:18 Min. Temp:36.50 °C PA:120/80
Saturación:98.00 %

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Hallazgos Clinicos: PACIENTE MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE VARIOS MUNITOS DE
EVOLUCION CONISTENTE EN AACIIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE
MOTOCILCIETA, ACCIDENTE KILOMETRO 2 VIA PEROALONSO, AL MOENTO PACIENTE SE
ENCUENTRA EN ESTADO DE ALICORAMIENTO, SE ENCUENTRA CON HERIDA EN CRANEO DE
APROXIMADAMENTE 5 CM EN REGION PARIETALDERECHO, PUPILAS ANISOCORICAS, SE
ECUENTRA CON HERIDA DE EPROXIMANDAMEMNTE 5 CM EN REGION DE DORSO DE MANO
IZQUIERDA CON DAÑO EN TENDONES Y FASCIA MUSCULAR, SE OBSERVA TAMBEIN POSIBLE
FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES DE RODILLA IZQUIERDA.
Impresión Diag: V294 CONDUCTOR DE MOTOCICLETA LESIONADO POR COLISION CON OTROS VEHICULO DE
MOTOR, Y CON LOS NO ESPECIFICADOS, EN ACCIDENTE DE TRANSITO
Clasificación: Triage II
Conducta: Urgencias.

Prescripcion

No: 201906240042 - 1 Fecha: 24/06/2019 20:31:59 Orden: Hospitalaria Sede: SAN JOSEProfesional: ANA MILENA
SANDOVAL GUZMAN.(AUXILIAR .)
Diagnostico: V294 DXR 1: - DXR 2: - DXR 3: - DXR 4: -
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A
Entregar
11001510602 EQUIPO MACROGOTEO 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:31:59 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510607 EQUIPO DE BURETROL EQUIPO DE 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:31:59 0 1 Uni.
BURETROL
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510620 YELCO 18 YELCO 18 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:31:59 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
110015106163 CUELLO FILADELFIA TALLA M 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:31:59 0 1 UNI.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
110015106127 YELCO 16 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:31:59 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510632 PROLENE 3/0 6.00 UNID NO APLICA AHOR 20:31:59 0 6 SOB.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

Observaciones:

Consultas

Consulta N°. 0
Fecha: 24 de Junio de 2019 Hora: 20:35:29 Profesional: JUAN SEBASTIAN FERNANDEZ VALDE.(MEDICO - .)
Tipo: (39145) CONSULTA DE URGENCIAS SEDE: SAN JOSE

Anamnesis
Finalidad: No Aplica
Motivo de Consulta: ACCIDENTE DE TRANSITO.
Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE VARIOS MUNITOS DE
EVOLUCION CONISTENTE EN AACIIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE
MOTOCILCIETA, ACCIDENTE KILOMETRO 2 VIA PEROALONSO, AL MOENTO PACIENTE SE
ENCUENTRA EN ESTADO DE ALICORAMIENTO, SE ENCUENTRA CON HERIDA EN CRANEO DE
APROXIMADAMENTE 5 CM EN REGION PARIETALDERECHO, PUPILAS ANISOCORICAS, SE
ECUENTRA CON HERIDA DE EPROXIMANDAMEMNTE 5 CM EN REGION DE DORSO DE MANO
IZQUIERDA CON DAÑO EN TENDONES Y FASCIA MUSCULAR, SE OBSERVA TAMBEIN POSIBLE
FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES DE RODILLA IZQUIERDA.

Antecedentes
Planifica: No
Alérgicos: Sí
Ginecológicos: Sí

Signos Vitales
Peso: 75.00 Kg Talla: 165.0 Cm Masa Corporal: 27.55 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca: 80 Min
Frecuencia Respiratoria: 18 Min Temperatura: 36.50 ºC Presión Arterial: 120/80 Saturación: 98.00 %

Exámen Físico
Estado General: PACIENTE EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ ALERTA HIDRATADA AFEBRIL EN APARENTE BUENAS
REGULARES CONDICIONES GENRALES
Cabeza: Normal SE OBSERVA HERIDA DE APROXIMADAMENTE 5 CM DE LARGO SE PALPA
FRACTURA DE CALORA EN REGION PARIETA
Cuello: Normal MOVIL NO SE PALPAN ADENOPATIAS

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Torax: Normal SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE SIN SOBREAGREGADOS PULMONARES NI


CARDIACOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO
Abdomen: Normal BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA SIN SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL NO SE AUSCULTAN SOPLOS NO SE PALPAN
MASAS
G/U: Normal NO SE VALORA
Extremidades: Normal SE OBSERVA LESION A NIVEL DE DORMSO DE MANO IZQUIERDA, CON HERIDA
DE APROXIMADAMENTE 4 A 5 CM DE LARGO CON APARENTE MULTIPLES
FRACTURAS EXPUESTAS DE METACARPIANOS FRACTURA DE RODILLA,
POSIBLE FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES, LIMITACION Y DOLOR PARA LA
MOBILDAD
Neurológico: Normal PACIENTE EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ DUDOSO ESTADO NEURONAL,
PACIENTE REFIERE DOLOR Y RESPONDE AL LLAMADO.
Nariz: Normal SIMETRICA SIN DESVIACION DE TABIQUE
Oidos: Normal OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
Boca: Normal MUCOSA ORAL HUMEDA SIN EVIDENCIA DE LESIONES
Ojos: Normal ANISOCORIA
Piel: Normal MUCOSA ORAL HUMEDA SIN EVIDENCIA DE LESIONES
Ano: Normal NO SE VALORA
Osteomuscular: Normal SE OBSERVA LESION A NIVEL DE DORMSO DE MANO IZQUIERDA, CON HERIDA
DE APROXIMADAMENTE 4 A 5 CM DE LARGO CON APARENTE MULTIPLES
FRACTURAS EXPUESTAS DE METACARPIANOS FRACTURA DE RODILLA,
POSIBLE FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES, LIMITACION Y DOLOR PARA LA
MOBILDAD
Revisión por Sistema: NIEGA
Sintomático Respiratorio: No
Sintomático de Piel: No
Sintomático Nervioso No
Periférico:
Perimetro Abdominal: (50) Normal

Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnósticas


Análisis: PACIENTE MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD TRAIDO POR AMBULANCIA DE HOSPITAL CON DIAGNSOTICO
DE POLITRAUMA, AL EXAMEN FISICO SE ECUNETRA PACIENTE HEMODINAMICAMEMTE ETSABLE SIN SIRS,
PACIENTE CON FRACTURA DE CALOTA PARIETAL DERECHA, CON HERIDA DE APROXIMADAMETE 5 CM,
HERIDA EN DORMOSO DE MANO IZQUIERDA CON EXPOSICION OSEA Y MULTIPLES FRACTURAS DE
METACARPIANOS, Y FRACTURA A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA CON POSIBLE FRACTURA DE PLATILLOS
TIBIALES CON IMPOSICBILIDAD PARA LA MOBILIZACION. REALIZA LAVADO DE HERUIDAS CON 4000 CC DE
SOLUCION SALINA SE ORDENA SUTURAR HERIDAS CON POLENE 3 0 Y 2 0, SE REAÑIZA INMOVILIOZACION
DE FRACTURAS Y SE ORDENA REMISION PARA NEUROCIRUGIA CON MANEJO EN CONJUNTO CON
ORTOPEDIA Y TRAUMA
Diagnóstico Tipo Diagnóstico
Principal (V294) CONDUCTOR DE MOTOCICLETA LESIONADO POR COLISION CON OTROS Confirmado Repetido
VEHICULO DE MOTOR, Y CON LOS NO ESPECIFICADOS, EN ACCIDENTE DE
TRANSITO

Plan de Manejo y Recomendaciones


Destino: AMBULATORIO
Recomendaciones: PLAN OBSERVACION PENICILINA 5000000 UI AHORA CEFRADINA 2 G AHORA AMIKACINA 1 G
AHOREA TRAMADOL 100 MG AHORA DEXAMTEASONA 8 MG AHORA INMOVILIZACION CON
FERULA PALPAR E INGUINOPEDICA LAVADO DE HERIDAS. SUTURA CON PROLENE
3NEUROCIRUGIA Y ORTOPEDIA Y TRAUMA

Prescripcion

No: 201906240042 - 2 Fecha: 24/06/2019 20:37:21 Orden: Hospitalaria Sede: SAN JOSEProfesional: ANA MILENA
SANDOVAL GUZMAN.(AUXILIAR .)
Diagnostico: V294 DXR 1: - DXR 2: - DXR 3: - DXR 4: -
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A
Entregar
110015106141 SONDA FOLLEY 16 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:37:21 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510625 BOLSA CISTOFLO BOLSA CISTOFLO 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:37:21 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11015106207 PROLENE 2-0 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:37:21 0 1 SOB.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510653 VENDA DE YESO 4X5 YARDAS VENDA 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:37:21 0 1 Uni.
DE YESO 4X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510651 VENDA ELASTICA 4X5 YARDAS 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:37:21 0 1 Uni.

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Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)


11001510649 VENDA DE ALGODON 4X5 YARDAS 1.00 UNID NO APLICA AHOR 20:37:21 0 1 Uni.
VENDA DE ALGODON 4X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

Observaciones:

Materiales

Orden Fecha Hora Codigo Nombre Cantidad Profesional


1 24/06/2019 20:39:51 110015106141 SONDA FOLLEY 16 1 ANA MILENA SANDOVAL
2 24/06/2019 20:39:54 11001510625 BOLSA CISTOFLO 1 ANA MILENA SANDOVAL
3 24/06/2019 20:39:57 11001510653 VENDA DE YESO 4X5 YARDAS 1 ANA MILENA SANDOVAL
4 24/06/2019 20:40:00 11015106207 PROLENE 2-0 1 ANA MILENA SANDOVAL
5 24/06/2019 20:40:02 11001510649 VENDA DE ALGODON 4X5 1 ANA MILENA SANDOVAL
YARDAS
6 24/06/2019 20:40:04 11001510651 VENDA ELASTICA 4X5 YARDAS 1 ANA MILENA SANDOVAL
7 24/06/2019 20:40:08 11001510607 EQUIPO DE BURETROL 1 ANA MILENA SANDOVAL
8 24/06/2019 20:40:11 11001510602 EQUIPO MACROGOTEO 1 ANA MILENA SANDOVAL
9 24/06/2019 20:40:14 110015106163 CUELLO FILADELFIA TALLA M 1 ANA MILENA SANDOVAL
10 24/06/2019 20:40:17 11001510620 YELCO 18 1 ANA MILENA SANDOVAL
11 24/06/2019 20:40:19 11001510632 PROLENE 3/0 6 ANA MILENA SANDOVAL
12 24/06/2019 20:40:23 110015106127 YELCO 16 1 ANA MILENA SANDOVAL
Urgencias

Notas Enfermeria

Fecha: 24/06/2019 Hora: 20:40:37 Profesional: ANA MILENA SANDOVAL GUZMAN


Nota

PACIENTE MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD ES TRAIDO EN AMBULANCIA DE LA INSTITUCION CON CUADRO CLINICO
DE VARIOS MUNITOS DE EVOLUCION CONISTENTE EN ACIDENTE DE TRANSITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE
MOTOCIClETA, ACCIDENTE KILOMETRO 2 VIA PEROALONSO, AL MOMENTO PACIENTE SE ENCUENTRA EN ESTADO DE
ALICORAMIENTO, SE ENCUENTRA CON HERIDA EN CRANEO DE APROXIMADAMENTE 5 CM EN REGION
PARIETALDERECHO, PUPILAS ANISOCORICAS, SE ECUENTRA CON HERIDA DE EPROXIMANDAMEMNTE 5 CM EN
REGION DE DORSO DE MANO IZQUIERDA CON DAÑO EN TENDONES Y FASCIA MUSCULAR, SE OBSERVA TAMBEIN
POSIBLE FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES DE RODILLA IZQUIERDA, MEDICO DE TURNO VALORA ORDENA REALIZAR
LAVADO DE LAS HERIDAS CON SOLUCION SALINA, CANALIZAR VENA, APLICAR MEDICAMENTOS SEGUN ORDEN
MEDICA, TRAE CUELLO ORTOPEDICO, SE PASA SONDA VESICAL A CISTOFLO ELIMINANDO ORINA DE COLOR
AMARILLO CLARO, MEDICO REALIZA INMOVILIZACION CON FERULA DE YESO EN MANO IZQUIERDA, REALIZA SUTURA
DE LA HERIDA AL CABEZA, DE LA MANO Y DEL CRANEO YA DESCRITA ANTERIORMENTE, PACIENTE CON SIGNOS
VITALES DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, RESPONDE AL LLAMADO CON GLASGUT DE 10/45, PENDIENTE
REMISION A TERCER NIVEL DOEN HAYA NEUROCIRIJIA Y ORTOPEDIA.

Signos Vitales

No. Sede Fecha Hora Peso Talla MC FC FR Temp PA TA Feto Saturaci Profesional
1 SAN 24/06/201920:44:5275.00 165.027.5580 18 36.50 120/8093 0 98.00 JUAN SEBASTIAN FERNANDEZ
JOSE VALDE.

Prescripcion

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No: 201906240042 - 3 Fecha: 24/06/2019 21:07:40 Orden: Hospitalaria Sede: SAN JOSEProfesional: ANA MILENA
SANDOVAL GUZMAN.(AUXILIAR .)
Diagnostico: V294 DXR 1: - DXR 2: - DXR 3: - DXR 4: -
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A
Entregar
11001510654 VENDA DE YESO 5X5 YARDAS VENDA 4.00 UNID NO APLICA AHOR 21:07:40 0 4 Uni.
DE YESO 5X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510652 VENDA ELASTICA 5X5 YARDAS 5.00 UNID NO APLICA AHOR 21:07:40 0 5 UNI.
VENDA ELASTICA 5X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510650 VENDA DE ALGODON 5X5 YARDAS 4.00 UNID NO APLICA AHOR 21:07:40 0 4 Uni.
VENDA DE ALGODON 5X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

Observaciones:

Materiales

Orden Fecha Hora Codigo Nombre Cantidad Profesional


13 24/06/2019 21:08:40 11001510654 VENDA DE YESO 5X5 YARDAS 4 ANA MILENA SANDOVAL
14 24/06/2019 21:08:46 11001510652 VENDA ELASTICA 5X5 YARDAS 5 ANA MILENA SANDOVAL
15 24/06/2019 21:08:48 11001510650 VENDA DE ALGODON 5X5 4 ANA MILENA SANDOVAL
YARDAS
Urgencias

Notas Medicas

Fecha 24/06/2019 Hora 21:19:54 Profesional JUAN SEBASTIAN FERNANDEZ VALDERRAMA Especialidad MEDICO -
RURAL
Nota

NOTA DE PROCEDIMIENTO DE SUTURA

SE INFORMA A PACIENTE LA NECESIDAD DE REALIZAR EL LAVADO Y SUTURA DE HERIDA, PACIENTE FIRMA CONSENT
IMIENTO INFORMADO, SE EXPLICAN RIESGOS DE REALIZAR DICHO PROCEDIMIENTO Y LAS CONSECUENCIAS DE DEJ
AR HERIDA ABIERTA CON MAYOR RIESGO DE INFECCION , DE CICATRIZACION POR SEGUNDA INTENSION , PACIENTE
EN PLENO USO DE SUS FACULTADES MENTALES, ENTIENTE Y ACEPTA

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS CON 4000 CC


INFILTRACION CON LIDOCAINA SIN EPINEFRINA AL 2% , EN REGION CUTANEA FRONTAL
SUTURA CON PROLENE 3 -0 Y 2-0 , SE REALIZAN PUNTOS SIMPLES SEPARADOS EN NUMERO DE 8
PROCEDIMIENTOS SIN COMPLICACIONES
SE APLICA NITROFURAZONA
SE CUBRE CON GASAS

SE DA ANTIBIOTICOTERAPIA Y ANALGESICOS AMBULATACIONS CONTROL EN DOS DIAS

Prescripcion

No: 201906240042 - 4 Fecha: 24/06/2019 21:20:34 Orden: Hospitalaria Sede: SAN JOSEProfesional: JUAN
SEBASTIAN FERNANDEZ VALDE.(MEDICO - .)
Diagnostico: V294
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A
Entregar
11001510602 EQUIPO MACROGOTEO 1.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510607 EQUIPO DE BURETROL EQUIPO DE 1.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 1 Uni.
BURETROL
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

http://192.168.3.2:11500/sihos/modulos/historia/resumen.php?ConsAdmi=201906240042... 6/11/2019
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11001510625 BOLSA CISTOFLO BOLSA CISTOFLO 1.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
110015106141 SONDA FOLLEY 16 1.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
110015106127 YELCO 16 1.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 1 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
110015106123 PROLENE 6/0 6.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 6 SOB.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
N01BL011702ALIDOCAINA CLORHIDRATO 1% INY. 0.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 1 0 AMP.
FCO. AMP Solución inyectable 2%
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
110015106163 CUELLO FILADELFIA TALLA M 1.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 1 UNI.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
J01XO008701 Metronidazol X 100ML SOL INY. Solución 1000.00 INTRAVENOSA AHOR 21:20:34 1 2 AMP.
inyectable 500MG/100ML ML
Nota: AHORA Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
J01CP007722 PENICILINA CRIST. X 5.000.000UI SOL 1.00 UI/ML INTRAVENOSA AHOR 21:20:34 1 1 AMP.
INY. 5.000.000 UI Polvo para reconstit
5.000.000 U.I
Nota: AHORA Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
J01CP007721 PENICILINA CRIS. X1.000.000UI SOL 1.00 UI/ML INTRAVENOSA AHOR 21:20:34 1 1 AMP.
INY. 1.000.000 UI Polvo para reconstit
1.000.000 U.I
Nota: AHORTA Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
J01GA020702 AMIKACINA X 500 MGS 500 MG/2ML 2.00 MG INTRAVENOSA AHOR 21:20:34 1 1 AMP.
Solución inyectable 500 MG/2ML
Nota: AHORA Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
H02AD005711 DEXAMETASONA X 8 MGS SOL.INY. 1.00 MG INTRAMUSCULAR AHOR 21:20:34 1 1 AMP.
SOL INY AMP 8MG/2ML Suspensión
inyectabl 8MG/2ML
Nota: AHORA Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
N02AT020702 TRAMADOL X 100 MGS SOL INY. SOL 2.00 MG INTRAMUSCULAR AHOR 21:20:34 1 1 AMP.
INY AMP 100MG/2ML Solución
inyectable 100MG/2ML
Nota: AHORA Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
J01DC009722 CEFRADINA X 1 GR SOL.INY. SOL INY 2.00 ML INTRAVENOSA AHOR 21:20:34 1 2 AMP.
AMP 1 GR Inyectable 1 GRAMO
Nota: AHORA Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510650 VENDA DE ALGODON 5X5 YARDAS 2.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 2 Uni.
VENDA DE ALGODON 5X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510654 VENDA DE YESO 5X5 YARDAS VENDA 2.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 2 Uni.
DE YESO 5X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510652 VENDA ELASTICA 5X5 YARDAS 2.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 2 UNI.
VENDA ELASTICA 5X5 YARDAS
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11015106207 PROLENE 2-0 1.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 1 SOB.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510611 JERINGA DESECHABLE X 10CC 8.00 UNID NO APLICA AHOR 21:20:34 0 8 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

Observaciones:

Ordenacion

Admision: 201906240042 - 1 Fecha: 24/06/2019 21:29:39 Orden: Hospitalaria Sede : SAN JOSE Profesional: JUAN
SEBASTIAN FERNANDEZ VALDE.(MED
Nombre Cantidad Nota
(S22103) DERECHOS DE SALA DE YESOS 1 ()
(S22101) DERECHOS DE SALA PARA CURACIONES 1 ()
(S22102) DERECHOS DE SALA PARA SUTURAS 1 ()

Observaciones:

Procedimientos

No: 1 Fecha: 24/06/2019 Hora: 21:29:43 Sede: SAN JOSE Profesional: JUAN SEBASTIAN FERNANDEZ VALDE.
(MEDICO - .)

http://192.168.3.2:11500/sihos/modulos/historia/resumen.php?ConsAdmi=201906240042... 6/11/2019
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Cod: 39221 Nomb: DERECHOS DE SALA DE Cant: 1 Dosis: DXP: V294 DXR: Orden: 1 Item:
YESOS
Descripción:
PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO PRESENTADO (HERIDA INCISA SUTURADA), (HERIDA INCISA NO SUTURADA),
(HERIDA CON TEJIDO NECROTICO), (HERIDA INFECTADA), (HERIDA CON HEMATOMA), SE REALIZA INSPECCION,
OBSERVANDO LA PRESENCIA DE SIGNOS DE INFECCION COMO EDEMA, CALOR, RUBOR, EXUDADO, ERITEMA Y
CALOR LOCAL, SE UTILIZA EQUIPO NECESARIO PARA CURACION GASAS, APOSITOS, SOLUCION SALINA AL 0.9%, Y
UNGÜENTO SEGÚN ORDEN MEDICA, SE EXPLICA PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, SE IRRIGA LA HERIDA CON SSN
(4000 CC, SE REALIZA LIMPIEZA Y CURACION DE LOS MAS LIMPIO A LO MAS CONTAMINADO,

Odontologia

Tratamiento Odontológico

No. 0 Inicio: 06/06/2007 15:36:22 Termin.: Profesional :DIEGO ALEJANDRO CIFUENTES OSPI.(ODONTOLOG.)
Procedimiento No: 1 Fecha: 24/06/2019 21:29:43 Profesional :JUAN SEBASTIAN FERNANDEZ VALDE.(MEDICO - .)
(39221) DERECHOS DE SALA DE YESOS Cant: 1 DXP: V294 Diente: 0 Posición:
Descripción:

PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO PRESENTADO (HERIDA INCISA SUTURADA), (HERIDA INCISA NO SUTURADA),
(HERIDA CON TEJIDO NECROTICO), (HERIDA INFECTADA), (HERIDA CON HEMATOMA), SE REALIZA INSPECCION,
OBSERVANDO LA PRESENCIA DE SIGNOS DE INFECCION COMO EDEMA, CALOR, RUBOR, EXUDADO, ERITEMA Y
CALOR LOCAL, SE UTILIZA EQUIPO NECESARIO PARA CURACION GASAS, APOSITOS, SOLUCION SALINA AL 0.9%, Y
UNGÜENTO SEGÚN ORDEN MEDICA, SE EXPLICA PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, SE IRRIGA LA HERIDA CON SSN(4000
CC, SE REALIZA LIMPIEZA Y CURACION DE LOS MAS LIMPIO A LO MAS CONTAMINADO,

Urgencias

Procedimientos

No: 1 Fecha: 24/06/2019 Hora: 21:29:43 Sede: SAN JOSE Profesional: JUAN SEBASTIAN FERNANDEZ VALDE.
(MEDICO - .)
Cod: 39221 Nomb: DERECHOS DE SALA DE Cant: 1 Dosis: DXP: V294 DXR: Orden: 1 Item:
YESOS
Descripción:
PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO PRESENTADO (HERIDA INCISA SUTURADA), (HERIDA INCISA NO SUTURADA),
(HERIDA CON TEJIDO NECROTICO), (HERIDA INFECTADA), (HERIDA CON HEMATOMA), SE REALIZA INSPECCION,
OBSERVANDO LA PRESENCIA DE SIGNOS DE INFECCION COMO EDEMA, CALOR, RUBOR, EXUDADO, ERITEMA Y
CALOR LOCAL, SE UTILIZA EQUIPO NECESARIO PARA CURACION GASAS, APOSITOS, SOLUCION SALINA AL 0.9%, Y
UNGÜENTO SEGÚN ORDEN MEDICA, SE EXPLICA PROCEDIMIENTO AL PACIENTE, SE IRRIGA LA HERIDA CON SSN
(4000 CC, SE REALIZA LIMPIEZA Y CURACION DE LOS MAS LIMPIO A LO MAS CONTAMINADO,

Remisiones

Remision No. 1
Especialidad: Institución:
NEUROCIRUGIA HOSPITAL FEDERICO LLERAS
Acepta: Autorización: Modalidad:
JEFE MARIA VICTORIA SUAREZ X Remision
Motivo: Incluir Ambulancia:
Nivel de competencia No
Observaciones:
PACIENTE MASCULINO DE 68 AÑOS DE EDAD TRAIDO POR AMBULANCIA DE HOSPITAL CON DIAGNSOTICO DE
POLITRAUMA, AL EXAMEN FISICO SE ECUNETRA PACIENTE HEMODINAMICAMEMTE ETSABLE SIN SIRS, PACIENTE CON
FRACTURA DE CALOTA PARIETAL DERECHA, CON HERIDA DE APROXIMADAMETE 5 CM, HERIDA EN DORMOSO DE

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HISTORIA CLINICA Page 8 of 12

MANO IZQUIERDA CON EXPOSICION OSEA Y MULTIPLES FRACTURAS DE METACARPIANOS, Y FRACTURA A NIVEL DE
RODILLA IZQUIERDA CON POSIBLE FRACTURA DE PLATILLOS TIBIALES CON IMPOSICBILIDAD PARA LA MOBILIZACION.
REALIZA LAVADO DE HERUIDAS CON 4000 CC DE SOLUCION SALINA SE ORDENA SUTURAR HERIDAS CON POLENE 3 0
Y 2 0, SE REAÑIZA INMOVILIOZACION DE FRACTURAS Y SE ORDENA REMISION PARA NEUROCIRUGIA CON MANEJO EN
CONJUNTO CON ORTOPEDIA Y TRAUMA

Cambio de Atencion

No.Fecha Hora Orig.Servicio Orig.CamaDest.Servicio Dest.CamaProfesional


1 24/06/2019 21:34:52 URGENCIAS-OBSERV OBSER8 JUAN SEBASTIAN
FERNA

Observacion e Internacion

Medicamentos

Ord. Fecha Hora Codigo Nombre Via Cantidad Profesional


4 24/06/2019 21:37:13 N01BL011702ALIDOCAINA CLORHIDRATO NO APLICA 0.00 UNID ANA MILENA
1% SANDOVAL
4 24/06/2019 21:37:23 J01XO008701 Metronidazol X 100ML SOL INTRAVENOSA
1.00 UNID ANA MILENA
INY. SANDOVAL
4 24/06/2019 21:37:33 J01CP007722 PENICILINA CRIST. X INTRAVENOSA
1.00 UNID ANA MILENA
5.000.000UI SOL INY. SANDOVAL
4 24/06/2019 21:37:39 J01CP007721 PENICILINA CRIS. INTRAVENOSA
1.00 UNID ANA MILENA
X1.000.000UI SOL INY. SANDOVAL
4 24/06/2019 21:37:46 J01GA020702 AMIKACINA X 500 MGS INTRAVENOSA
2.00 MG ANA MILENA
SANDOVAL
4 24/06/2019 21:37:53 H02AD005711 DEXAMETASONA X 8 MGS INTRAMUSCULAR1.00 UNID ANA MILENA
SOL.INY. SANDOVAL
4 24/06/2019 21:38:00 N02AT020702 TRAMADOL X 100 MGS INTRAMUSCULAR2.00 UNID ANA MILENA
SOL INY. SANDOVAL
4 24/06/2019 21:38:06 J01DC009722 CEFRADINA X 1 GR INTRAVENOSA 2.00 ML ANA MILENA
SOL.INY. SANDOVAL

Notas Enfermeria

Fecha: 24/06/2019 Hora: 21:38:25 Profesional: ANA MILENA SANDOVAL GUZMAN


Nota

QUEDA PACIENTE EN LA SALA DE URGENCIAS ACOSTADO, DESPIERTO, ESTABLE CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS
PERMEABLES, AFEBRIL, SONDA VESICAL A CISTOFLO, ELIMINO 700CC DE ORINA COLOR AMARILLO CLARO,SIGNOS
VITALS DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, PENDIENTE REMISION A TERCER NIVEL.

Fecha: 24/06/2019 Hora: 22:15:00 Profesional: ANDREA YATE VERONICA


Nota

NOTA DE RECIBO DE TURNO SE RECIBE PACIENTE DE 68 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO MEDICO DE
CONDUCOTR LESIONADO EN ACCIDENTE DE TRANSITO ESTADO GENERAL CONCIENTE ALERTA ORIENTADO BUEN
PATRON RESPIRATORIO CON HERIDA SUTURADA ANIVEL PARIETAL DERECHA CON INMOVILIZACION CERVICAL CON
CUELLO FILADELFIA CON LIQUIDOS ENDOVENSOS EN MSD PASANDO CLORURO DE SODIO SEGUN INDICACION
MEDICA, CON FERULA DE YESO INMOVILIZANDO MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDA FERULA TOLERADA POR EL
PACIENTE CON ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON SONDA VESICAL A CISTOLOW ELIMINANDO ORINA COLOR
AMARILLO CLARO PERO EL PACIENTE REFIERE SENSACION DE ORINAR SE NOTA ANSIOSO Y QUE LE MOLESTA LA
SONDA VESICAL EN COMPAÑIA DE LA HIJA CON FERULA POSTERIO DE YESO INMOVILIZANDO MIEMBROS INFERIOR
IZQUIERDO SE OBSERVA VENDA ELASTICA IMPREGNADA DE SANGRE EN POCA CANTIDAD FERULA TOLERADA POR EL
PACIENTE QUIEN CONTINUA EN TRAMITES DE REMISION PARA VALORACION POR NEUROCIRUGIA.

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Signos Vitales

No. Sede Fecha Hora Peso Talla MC FC FR Temp PA TA Feto Saturaci Profesional
2 SAN JOSE 25/06/2019 00:15:00 75.00 165.0 27.55 78 18 36.00 122/70 87 0 96.00 ANDREA YATE VERONICA .

Notas Enfermeria

Fecha: 25/06/2019 Hora: 01:00:00 Profesional: ANDREA YATE VERONICA


Nota

PACIENTE ANSIOSO CONTINUA REFIRIENDO CENSACION DE ORINAR SE LE EXPLICA QUE ESTA ELIMINANDO POR
SONDA PERO EL PACIENTE CONTINUA ANSIOSO SE LE INFORMA AL DR MONTES QUIEN ORDENA RETIRAR SONDA
VESICAL Y DECIRLE AL PACIENTE QUE ELIMINE EN PAÑAL O PICINGO PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA INDICACION
MEDICA SE RETIRA SONDA VESICAL POSTERIOR A ESTO PACIENTE SE TORNA MAS TRANQUILO PUEDE DORMIR A
INTERBALOS CORTOS CON SIGNOS VITALES DENTRO DE PARAMETROS NORMALES SE DEJA CON MEDIDAS DE
SEGURIDAD EN COMPAÑIA DE LA HIJA. SE CONTINUA EN TRAMITES DE REMISION PARA VALORACION POR
NEUROCIRUGIA AUN NO HA SIDO ACEPTADO.

Fecha: 25/06/2019 Hora: 01:05:00 Profesional: ANDREA YATE VERONICA


Nota

DR MONTES ORDENA LIQUIDOS ENDOVENSOS QUE ESTABAN PENDIENTE AL INGRESO DEL PACIENTE EN HORAS DE
LA TARDE PACIENTE CONTINUA CON BASALES LACTATO DE RINGER A 80 CCHORA.

Prescripcion

No: 201906240042 - 5 Fecha: 25/06/2019 01:58:40 Orden: Hospitalaria Sede: SAN JOSEProfesional: DAVID
ALBERTO MONTES ARGUELLO.(MEDICINA .)
Diagnostico: V294 DXR 1: - DXR 2: - DXR 3: - DXR 4: -
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A
Entregar
B05XR008701 RINGER SOLUCION X 500ML (BOLSA) 1500.00 NO APLICA AHOR 01:58:40 1 3 BOL.
500 ML Solución inyectable 500 ML ML
Nota: PASAR BOLO DE 1000, LUEGO DEJAR A 80CC/H Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

Observaciones:

Ordenacion

Admision: 201906240042 - 2 Fecha: 25/06/2019 01:59:46 Orden: Hospitalaria Sede : SAN JOSE Profesional: DAVID
ALBERTO MONTES ARGUELLO.(MEDI
Nombre Cantidad Nota
(579401) CATETERISMO VESICAL 1 (1)

Observaciones:

Notas Medicas

Fecha 25/06/2019 Hora 01:59:47 Profesional DAVID ALBERTO MONTES ARGUELLO Especialidad MEDICINA
GENERAL
Nota

NOTA DE PROCEDIMIENTO DE INMOVILIZACION

SE INFORMA A PACIENTE LA NECESIDAD DE REALIZAR DE INMOVILIZACION, FAMILIAR DE PACIENTE FIRMA CONSENTI


MIENTO INFORMADO, SE EXPLICAN RIESGOS DE REALIZAR DICHO PROCEDIMIENTO Y LAS CONSECUENCIAS DE DEJ
AR HERIDA SI LA INMOVILIZACION ADECUDA COMO POBRE CONTROL DEL DOLOR MAYOR DEFORMIDAD POSIBILIDAD
DE LESION NEUROVASCULAR , PACIENTE EN PLENO USO DE SUS FACULTADES MENTALES, ENTIENTE Y ACEPTA

1. LIMPIEZA DE A MIEMBRO SUPERIOR IZQUEIRDO Y MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO


2. SE REALIZA CUBIERTA CON ALGODÓN LAMINADO DE 5X5 EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUEIRDO Y MIEMBRO INFE
RIOR IZQUIERDOSE REALIZA FERULA EN PINZA DE AZUCAR CON VENDA DE YESOS 5X5 CM

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3. SE REALIZAR CUBIERTA CON VENDAJE ELASTICO DE 5X5 CM


4. MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD DISTAL CONSERVADOS
5. PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES

Fecha 25/06/2019 Hora 02:01:00 Profesional DAVID ALBERTO MONTES ARGUELLO Especialidad MEDICINA
GENERAL
Nota

NOTA DE PROCEDIMIENTO DE SUTURA

SE INFORMA A PACIENTE LA NECESIDAD DE REALIZAR EL LAVADO Y SUTURA DE HERIDA, FAMILIAR DE PACIENTE FIR
MA CONSENTIMIENTO INFORMADO, SE EXPLICAN RIESGOS DE REALIZAR DICHO PROCEDIMIENTO Y LAS CONSECUE
NCIAS DE DEJAR HERIDA ABIERTA CON MAYOR RIESGO DE INFECCION , DE CICATRIZACION POR SEGUNDA INTENSIO
N , PACIENTE EN PLENO USO DE SUS FACULTADES MENTALES, ENTIENTE Y ACEPTA

LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE HERIDAS CON 2000 CC


INFILTRACION CON LIDOCAINA SIN EPINEFRINA AL 2% , EN REGION CUTANEA FRONTAL DE MANO IZQUIERDA
Y PLANTA DEL PIE IZQUIERDO
SUTURA CON PROLENE 3 -0 , SE REALIZAN DIVERSOS PUNTOS SIMPLES DE AFRONTAMIENTO SEPARADOS
PROCEDIMIENTOS SIN COMPLICACIONES
SE APLICA NITROFURAZONA
SE CUBRE CON GASAS

SE DA ANTIBIOTICOTERAPIA Y ANALGESICOS AMBULATACIONS CONTROL EN 8 DIAS

Prescripcion

No: 201906240042 - 6 Fecha: 25/06/2019 02:03:42 Orden: Hospitalaria Sede: SAN JOSEProfesional: ANDREA YATE
VERONICA .(AUXILIAR .)
Diagnostico: V294 DXR 1: - DXR 2: - DXR 3: - DXR 4: -
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A
Entregar
11001510611 JERINGA DESECHABLE X 10CC 6.00 UNID NO APLICA AHOR 02:03:42 0 6 Uni.
Nota: * Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)
11001510609 JERINGA DESECHABLE X 1 CC 1.00 UNID NO APLICA AHOR 02:03:42 0 1 Uni.
Nota: PPS Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

Observaciones:

Urgencias

Materiales

Orden Fecha Hora Codigo Nombre Cantidad Profesional


16 25/06/2019 02:05:02 11001510611 JERINGA DESECHABLE X 10CC 6 ANDREA YATE VERONICA
17 25/06/2019 02:05:06 11001510609 JERINGA DESECHABLE X 1 CC 1 ANDREA YATE VERONICA

Evolucion

Evolución N°. 1
Fecha: 25/06/2019 Hora: 05:08:42 Sede: SAN JOSE Digitó: DAVID ALBERTO MONTES ARGUELLO.
(MEDICINA .)
Subjetivo: PASA LA NOCHE CON DOLOR LEVE
Objetivo: MUCOSAS NORMOCOLOREADAS Y HUMEDAS, LLENADO CAPILAR 2 SEG, ALERTA SIN DEFICIT, RCR DE
BUEN TONO NO AGREGADOS PULMONARES,ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO NO MASAS, SOMA:
TRAUMAS MULTIPLES A NIVEL DE MIEMBRO SUPERIOR E INFEREIOR IZQUIERDO, ADEMAS DE TRAUMA
CRANELA.

Peso: 75.00 Kg Talla: 165.0 Cm MC: 27.55 Kg/m2 FC: 70 Min FR: 16 Min Temperat: 36.80 ºC PA: 110/70 FetoCard: Saturaci:
97.00 %

Controles Especiales: Signos Vitales: Liquidos Revisado

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Diagnosticos
Principal V294 CONDUCTOR DE MOTOCICLETA LESIONADO POR COLISION CON OTROS VEHICULO DE .
Rel 1 S628 FRACTURA DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DE LA MUÑECA Y DE L.
Rel 2 S800 CONTUSION DE LA RODILLA
Rel 3 S068 OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES

Análisis: PACIENTE QUIEN SUFRE ACCIDENTE EN MOTOCICLETA, CON TRAUMAS MULTIPLES A NIVEL CRANEAL Y
DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, EN ESPERA DE PROCESO DE REMISION, PACIENTE
IMOVILIZADO Y CON ANALGESIA PARA DOLOR, ESTABLE HEMODCINAMICAMENTE.

Signos Vitales

No. Sede Fecha Hora Peso Talla MC FC FR Temp PA TA Feto Saturaci Profesional
3 SAN 25/06/201905:12:0075.00 165.027.5570 16 36.80 110/7083 0 97.00 DAVID ALBERTO MONTES
JOSE ARGUELLO.
4 SAN 25/06/201905:31:2775.00 165.027.5510218 36.40 156/861090 96.00 ANDREA YATE VERONICA .
JOSE

Notas Enfermeria

Fecha: 25/06/2019 Hora: 05:42:17 Profesional: ANDREA YATE VERONICA


Nota

QUEDA PACIENTE DE 68 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO MEDICO DE CONDUCTOR DE MOTOCICLETA LESIONADO
EN ACCIDENTE DE TRANSITO ESTADO GENERAL CONCIENTE ALERTA ORIENTADO BUEN PATRON RESPIRATORIO CON
INMOVILIZACION CERVICAL CON CUELLO FILADELFIA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PASANDO LACTATO DE RINGER
A 80 CCHORA CON FERULA DE YESO EN MSI TOLERADA POR EL PACIENTE CON FERULA POSTERIO DE YESO
INMOVILIZANDO MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO PACIENTE CON PAÑAL REFIERE SENSACION DE ORINAR PERO AUN
NO ORINA ESPONTANEAMENTE SE LE EXPLICA QUE SI LOGRA REALIZAR DIURESIS POR ORDEN MEDICA SE E PASAR
NUEVAMENTE SONDA VESICAL PACIENTE QUEDA ACEPTADO EN EL HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACEPTADO POR LA
JEFE MARIA VICTORIA SUAREZ PENDIENTE QUE LLEGUE AMBULANCIA PARA EL TRASLADO. SIGNOS VITALES CON
TENDENCIA AL HIPERTENCION SE LE INFORMO AL DR MONTES QUEDA CON TA 156/86

Fecha: 25/06/2019 Hora: 06:33:17 Profesional: MILENA MADRIGAL GIRON


Nota

RECIBO PACIENTE DE 68 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO MEDICO DE CONDUCTOR DE MOTOCICLETA LESIONADO
EN ACCIDENTE DE TRANSITO ESTADO GENERAL CONCIENTE ALERTA ORIENTADO BUEN PATRON RESPIRATORIO CON
INMOVILIZACION CERVICAL CON CUELLO FILADELFIA CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PASANDO LACTATO DE RINGER
A 80 CCHORA CON FERULA DE YESO EN MSI TOLERADA POR EL PACIENTE CON FERULA POSTERIO DE YESO
INMOVILIZANDO MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO PACIENTE CON PAÑAL DESECHABLE ACEPTADO EN EL HOSPITAL
FEDERICO LLERAS ACEPTADO POR LA JEFE MARIA VICTORIA SUAREZ PENDIENTE QUE LLEGUE AMBULANCIA PARA
EL TRASLADO. SIGNOS VITALES CON TENDENCIA AL HIPERTENCION SE LE INFORMO AL DR MONTES CON TA
156/86,REFIERE LA AUX QUIEN ENTREGATURNO EN COMPAÑIA DE SU FAMILIAR.

Fecha: 25/06/2019 Hora: 08:58:24 Profesional: MILENA MADRIGAL GIRON


Nota

SALE PACIENTE PARA REMISION CON EQUIPO DE AMBULANCIA CONDUCTOR RONALD Y EL JEFE MAURICIO ,
PACIENTE ACEPTADO EN EL HOSPITAL FEDERICO LLERAS POR LA JEFE MARIA VICTORIA SUAREZ, SALE DESPIERTO
CONCIENTE ALERTA ORIENTADO CON FEDULA DE YESO EN BRAZO Y RODILLA. EN COMPAÑIA DE SU FAMILIAR.

Prescripcion

No: 201906240042 - 7 Fecha: 25/06/2019 09:53:12 Orden: Hospitalaria Sede: SAN JOSEProfesional: MAURA
ALEJANDRA CEDIEL RODRIGU.(MEDICO - .)
Diagnostico: V294
Codigo Nombre Cantidad Via Cada A Partir De Dosis A
Entregar
N02AT020702 TRAMADOL X 100 MGS SOL INY. SOL 2.00 MG SUBCUTANEA AHOR 09:53:12 1 1 AMP.
INY AMP 100MG/2ML Solución
inyectable 100MG/2ML
Nota: 1 AMPOLLA SC DU Periodo duración tratamiento : 1 Dia(s)

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HISTORIA CLINICA Page 12 of 12

Observaciones:

Urgencias

Egreso

Fecha: 25/06/2019 09:53:44 Servicio: URGEN Profesional: MAURA ALEJANDRA CEDI Cama: Estado: VIVO
OBSER8
Causa:REMISION Destino:REMISION Incapacidad: 0 Día(s) Estadía: 0 Dia(s) 13 Hora(s)
Diagnóstico Tipo
Diagnóstico
Principal(V294) CONDUCTOR DE MOTOCICLETA LESIONADO POR COLISION CON OTROS Impresion
VEHICULO DE MOTOR, Y CON LOS NO ESPECIFICADOS, EN ACCIDENTE DE Diagnostica
TRANSITO
Rela 1 (S628) FRACTURA DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DE LA
MUÑECA Y DE LA MANO
Rela 2 (S800) CONTUSION DE LA RODILLA
Rela 3 (S068) OTROS TRAUMATISMOS INTRACRANEALES
Plan de Manejo Ambulatorio y Observaciones:
PAICENTE QUIEN EGRESA EN AMBULANCIA INSTITUCIONAL A HOSPITAL FEDRICO LLERAS ACOSTA
PARA VALORACION INTEGRAL POR ORTOPEDIA Y NEUROCIRUGIA

MAURA ALEJANDRA CEDIEL RODRIGUEZ


MEDICO - RURAL
Registro Profesional 1053832990

Impreso Por:

JAIME JOSE RAMIREZ ARANDA


ADMINISTRATIVO

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