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Caso 307

Paciente do sexo masculino, 7 anos de idade, comparece ao Pronto

Atendimento (PA) com relato de dor abdominal difusa e vômitos biliosos,
iniciados há 2 dias, e de ausência de evacuações há 6 dias. História de
hábito intestinal constipado e de apendicectomia realizada há 6 meses.
Ao exame físico, apresentava-se com abdome distendido. Feito clister
com soro fisiológico durante o atendimento, sem saída de fezes. Ao
toque retal não foi observado sangue. Solicitadas radiografias simples de
abdome (Imagens 1 e 2).

Analisando as imagens e considerando a história do paciente, qual

a etiologia mais provável para o quadro apresentado?

a) Intussuscepção intestinal
20%

b) Volvo intestinal
27%

c) Aderências peritoneais
51%

d) Hérnia inguinal
2%
Clique sobre as imagens acima para aumentar

Checar resposta Total de respostas: 991

Análise da imagem

Imagem 1: Radiografia simples do abdome, incidência anteroposterior, posicionamento em decúbito dorsal. Importante distensão
gasosa de alças do intestino delgado (setas azuis).

Imagem 2: Radiografia simples do abdome, incidência anteroposterior, em ortostatismo. Importante distensão gasosa de alças
intestinais (setas azuis) com níveis hidroaéreos intraluminais (setas vermelhas). Ausência de gases ou fezes em trajeto do intestino
grosso, compatível com processo obstrutivo em topografia ileal.

Diagnóstico

Crianças com dor abdominal, vômitos e história de cirurgia abdominal prévia podem apresentar-se com obstrução intestinal
devido às aderências peritoneais, sendo a presença destas uma das principais causas de obstrução do intestino delgado em todas
as faixas etárias. Os sintomas podem aparecer em até 10 anos após o procedimento cirúrgico, embora a maioria (>50%) ocorra nos
primeiros 3 a 6 meses do período pós-operatório.

Intussuscepção intestinal é a causa mais comum de obstrução em crianças até 2 anos de idade. Ocorre quando um
segmento do intestino invagina através do lúmen do segmento distal adjacente, habitualmente o ileocólico. Apresenta-se com cólica
abdominal intensa súbita, intermitente, fezes sanguinolentas e massa abdominal palpável. Radiografias simples do abdome podem
mostrar massa de partes moles, sinais de obstrução intestinal e ausência de gases à jusante da intussuscepção (Imagem 3). O enema
opaco, com sulfato de bário diluído, pode diagnosticar e até reduzir a intussuscepção (Imagem 4). A ultrassonografia tem demonstrado
elevada sensibilidade (98,4%) e especificidade (96,4%) no diagnóstico desta anomalia (Imagem 5).

Volvo ocorre quando o intestino apresenta rotação em torno do mesentério, resultando em comprometimento vascular. O volvo
de intestino delgado é mais comum em neonatos com Má Rotação Intestinal Congênita. Radiografías simples do abdome podem
evidenciar obstrução gastrointestinal alta. O estudo radiológico contrastado evidencia aspecto afilado da obstrução duodenal
associada ao “sinal do saca-rolhas”, que traduz o volvo do intestino delgado em torno do mesentério.

Hérnias inguinais apresentam-se como uma protuberância na virilha que se torna mais proeminente durante esforço. Sinais de
encarceramento incluem aparecimento abrupto de irritabilidade, hiporexia e vômitos. A radiografia simples pode mostrar presença
gasosa na alça herniada e/ou proeminência de prega inguinal.

Imagem 3: Radiografia simples do abdome, posicionamento em decúbito dorsal. Massa de partes moles (setas) compatível com
intussuscepçao intestinal, confirmada durante prosseguimento da propedêutica. [Exame cedido pelo Serviço de Radiologia do HC-
UFMG]

Imagem 4: Ultrassonografia abdominal. Corte transversal de segmento de intestino delgado. Sinal dos anéis concêntricos múltiplos
condicionado pelas camadas do segmento invaginado (setas vermelhas), circundando porção central predominantemente ecogênica
(setas brancas), caracterizando intussuscepção intestinal. [Fonte: Revista Radiologia Brasileira, nº 38, 209-218]

Imagem 5: Enema opaco de criança com sulfato de bário diluído – diferentes fases do exame radiológico. Intussuspeção ileocólica em
processo de redução durante a introdução do meio de contraste (setas) – fases 1 e 2. [Exame cedido pelo Serviço de Radiologia do
HC/UFMG]

Discussão do caso

A obstrução intestinal consiste em um bloqueio no fluxo do conteúdo do lúmen intestinal, causando acúmulo de secreções e
dilatação do intestino à montante. Pode ser classificada de acordo com a tabela:

Mecanismo Obstrução Altura Gravidade Evolução

1. Aguda
1. Mecânica 1. Simples
1. Completa 1. Alta 2. Subaguda
2. Funcional 2. Complicada
2. Incompleta 2. Baixa 3. Crônica
3. Vascular (estrangulamento, sofrimento)
4. Recidivante

Fonte: Petroianu A, Miranda M, Oliveira R. Blackbook Cirurgia. Belo Horizonte: Editora Blackbook, 2008.

As causas de obstrução intestinal na faixa etária pediátrica dividem-se entre as que se apresentam no período pós-natal
imediato (principalmente atresia ou estenose intestinal) e aquelas que ocorrem mais tardiamente. Dentre estas, causas comuns
incluem aderências pós-operatórias, intussuscepção, hérnias encarceradas, volvo, doença de Crohn, tumores e “bolo de áscaris”.

A apresentação clínica clássica inclui dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e distensão abdominal. A presença de dor e
vômitos precoces, em paroxismos (a cada 4-5 minutos), ou aspirado gástrico com material bilioso sugerem obstrução alta, enquanto o
achado de material fecaloide, obstrução baixa. Quadros diagnosticados tardiamente podem progredir para comprometimento vascular,
levando à isquemia, necrose ou perfuração de alças, podendo culminar em sepse e morte. O exame físico pode indicar possíveis
complicações, como febre alta, sinais de acidose metabólica e irritação peritoneal. O toque retal é fundamental para detectar
tumorações (invaginação) ou presença de sangue nas fezes (lesão da mucosa intestinal) e auxiliar em diagnósticos diferenciais.

As radiografias simples do abdome são, habitualmente, os primeiros exames a serem realizados na suspeita de obstrução
intestinal, na incidência anteroposterior, posicionamento de decúbito dorsal e ortostatismo, auxiliando no diagnóstico em até 60% dos
casos. Quando a criança não consegue manter-se em ortostatismo, os posicionamentos decúbito lateral esquerdo ou decúbito dorsal
com raios horizontais são alternativas. O sinal mais sugestivo é o achado de mais de dois níveis hidroaéreos em alças intestinais
dilatadas (>2,5cm). A tomografia computadorizada (TC) de abdome deve ser considerada; ressonância magnética, ultrassonografia e
exames radiográficos contrastados são alternativas.

O tratamento visa principalmente aliviar a distensão, corrigir distúrbios metabólicos e remover a obstrução, devendo o paciente
ser internado e encaminhado a um serviço com centro cirúrgico disponível. A abordagem inicial inclui medidas de suporte clínico, como
suspensão da dieta, utilização de cateter nasogástrico para descompressão e drenagem gastrointestinal, hidratação venosa,
analgesia, laxativos e antibioticoterapia para controle de translocação bacteriana. O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de
obstrução parcial refratária ao suporte clínico, obstrução total, sinais de deterioração clínica e alterações em exames de imagem
consistentes com isquemia e/ou perfuração.

Aspectos relevantes

- A principal causa de obstrução intestinal mecânica em todas as faixas etárias são as aderências após cirurgias intra-abdominais;

- Sinais e sintomas clássicos de obstrução intestinal: dor abdominal em cólica, náuseas, vômitos e distensão abdominal;

- Achados radiológicos característicos: níveis hidroaéreos intraluminais e dilatação de alças intestinais;

- Complicações: necrose intestinal, perfuração, peritonite generalizada e sepse;

- Tratamento: medidas de suporte clínico (sondagem nasogástrica para descompressão, dieta suspensa, hidratação venosa,
antibioticoterapia e analgesia) seguida de avaliação cirúrgica.

Referências

- Medscape [Internet]. Shalkow J. Pediatric Small-Bowel Obstruction. Updated 2015 Dec 11.

- Neuman M, Ruddy R. Emergent evaluation of the child with acute abdominal pain. UpToDate. Updated 2017 Jan 09.

- Neuman M. Causes of acute abdominal pain in children and adolescents. UpToDate. Updated 2016 Apr 12.

- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants and young children. Emergency Medicine Clinics of North
America 21 (2003): 909-935.

- Pereira RM, Silva ACS, Pinheiro PFM. Cirurgia pediátrica: condutas clínicas e cirúrgicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

- D’Alessandro MP. Pediatric Imaging: Gastrointestinal Diseases. Disponível em:

http://www.pediatricimaging.org/PAP/GIDiseases/GIDisIndex.shtml.

Responsável

Raíra Cesar e Cezar, Acadêmica do 12º período de Medicina da UFMG

E-mail: rairacezar[arroba]gmail.com

Orientadores

Jader Pinto Santos, Médico Residente do 3º ano de Pediatria do Hospital das Clínicas da UFMG

E-mail: jaderpsantos[arroba]gmail.com

Maria Aparecida Martins, Professora do Departamento de Pediatria da FM/UFMG

E-mail: mariaamartins[arroba]gmail.com

José Nelson Mendes Vieira, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da FM/UFMG

E-mail: zenelson.vieira[arrobagmail.com

Revisores

Lucas Raso, André Naback, Giovanna Vieira, Joice Carneiro D. Prodígios, Arthur Melgaço, Profa. Viviane Parisotto

Questão de prova

(UFF-2014) Quais sinais e sintomas a seguir MAIS sugerem um abdome agudo obstrutivo?

a) Vômitos, febre e leucocitose

b) Dor contínua, tontura e vômitos

c) Distensão abdominal, dor em cólica e antecedentes de cirurgia no abdome

d) Distensão abdominal, febre, dor contínua e vômitos

e) Blumberg positivo, hipotensão e taquicardia

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