AUTOPSIA PSICOLOGICA PARA LA ATENCION SUICIDIO E INTENTO DE

SUICIDIO (FUENTE: DSSA-Dirección Salud Pública-Programa Salud Mental

U. de A –Facultad de Medicina, Centro de Investigaciones Medicas.2006
Revisado y aprobado por: la COMISION DE SALUD MENTAL MUNICIPAL y SECRETARIO DE SALUD.2014)

I. Identificación
Fuente de
Información:_______________________________________________________
1. Nombres y
Apellidos:______________________________________________________
2. Fallecido SI ____ NO ____
Nombre del
Padre___________________________________________________________
Nombre de la
Madre____________________________________________________
3. No. Historia Clínica: _____________
4. Dirección:_________________________________________
a.Barrio:______________b. Vereda:_______________
5. Edad: _______
6. Sexo: a. Masculino_______ b. Femenino __________
7. Profesión: _________________a.Ocupación: _________________________
b.Desempleado: SI____ NO_____
8. Estado Civil: a.Soltero___ b.Casado____ c.Viudo___ d.Separado___ e.Unión
Libre____
9. Nivel de Escolaridad ______________a.Analfabeta SI____ NO ___
b.Pria. Completa ___ c. Sec. Completa ____d. Tec. Completo ______
10.Religión Profesada__________________

II. Descripción del Hecho.

11.Fuente de Información:
___________________________________________________________________
___
12. Fecha de Ocurrencia: _________________a. Día de la Semana:
_______________
b. Hora de Ocurrencia: _______________
13. Medio Utilizado:
a. Intoxicación con: ________________________________
b. Arma de Fuego: _________________________________
c. Lanzamiento al Vacío: ____________________________
d, Suspensión (Ahorcamiento): _______________________
e. Inmersión: ______________________________________
f. Sofocación: ______________________________________
g. OTRO (Cuál): ___________________________________
14. Lugar de Ocurrencia:
a. Casa ____b. Calle ____c. Sitios Públicos (Cuál)__________________
c. Campo _____________ Otro (cuál)____________________________
15. Posible motivo para cometer el hecho:
_______________________________________
___________________________________________________________________
______

16. Indicios o pruebas de preparativos para morir: a.Sí____b.No____

17. Forma de Realización: a. Impulsiva______b. Planeada ______
III. Antecedentes Personales.
18.Fuente de Información: _________________________________________
19. Antecedentes Médicos: __________________________________
a.Presencia de Enfermedad Terminal o Incurable (Cuál): __________________
__________
b. Principales enfermedades padecidas por la víctima:
_______________________________
___________________________________________________________________
_______
c. Sin antecedentes médicos importantes: ____d. No recuerda: _____e. Sin Dato:
_________
20. Esta sometido a tratamiento farmacéutico: a. Si _____ b .No ____
21. Antecedentes Siquiátricos (Cuáles):
________________________________________
a. Sin Antecedentes Psiquiátricos: _______ b. Sin Dato______________
22. Antecedentes de intento de Suicidio: a. Si ___b. No ___c. Cuántos (Total):
___________
d. Medios Utilizados: __________e. Sin Dato: ___________________
23. Antecedentes de Maltrato: a. Si _____ b. No _____ c. Sin Dato _____
d. Tipo de Maltrato: Físico ________e. Psicológico ____________ f. Sin Dato
_________
24. Consumo de Psicoactivos: a. Si _____ b. No _____c. Sin Dato ______
25Tipo de Psicoactivos:
a. Alcohol ______ b. Cocaína _____c. Marihuana ____d. Bazuca ____
e. Otras (Cuáles)_____ f. Sin Dato ___________
26. Antecedentes de pérdidas vitales recientes o problemas de adaptación de tipo:
a. Afectivo: ______b. Económico ___________c. Laboral ______________
d. Familiar _______e. Académico ___________ f. Salud _______________
g. Otros(Cuáles)____________________h. SinPérdidas_____ i. SinDato______
27. Pruebas positivas de la Necropsia:
a.Alcoholemia: b.Negativa ___c.Positiva ___ d. Plaguicidas______e.
(Cuál)_____________
28. Características en el cuerpo (Señales de tortura, quemaduras, Lesiones
múltiples, cuales :

___________________________________________________________________
________a.No se tomaron pruebas: ________b. Otras (Cuales): ______c. Sin Dato:
___________
IV. Antecedentes Familiares.
29 Fuente de Información:
____________________________________________________
30. Clasificación Socioeconómica por Estrato según SISBEN
a.1 __ b.2 __c.3 ___ d.4 __ e.5 __ f.6 ___g. Sin Dato ____
31. Estructura Familiar:
a. Solo Padre ____b. Solo Madre _______c. Sin Padres _____d. Ambos Padres
____
e. Jefe de Hogar _________ f. Sin Dato_____________
32. Lugar que ocupa en la familia:
a. Jefe de Hogar ____ b. El Segundo____ c. Otro (Número)________
33.Como Hijo: a. El Primero____ b. el segundo c. El Tercero____ d. cual_________
34 Número de personas en la familia: _________
35. Patología Familiar: - Enfermedades Médicas:
a. Cáncer _______b. Hipotiroidismo _____ c. Otras (Cuáles)
________________________
36. Patología Familiar de Enfermedad mental
(cual):________________________________
___________________________________________________________________
_______
37Patología familiar por consumo de Psicoactivos: a. Alcoholismo____
b.Drogadicción_____
c. Otra (Cuál)_____________d. Sin Patología familiar ________ e.Sin Dato ______
33. Relaciones Intrafamiliares
Buenas ___________ Malas______________ Sin dato _____________
Regulares _________ Muy malas __________
34. Antecedentes Familiares de Suicidio: Si (Relación Familiar con el caso y
número):
___________________________________________________________________
______
a.No____ b.Sin Dato_____
35. Antecedente Familiar intento de Suicidio: Si (Relación con el caso y número)
________ No____ Sin Dato_____

V. Antecedentes Sociales.
36. Fuente de Información:
___________________________________________________
37. Amigos Íntimos: a.Si ____b. No _____ c.Número: _____ d.Sin Dato_____
38. Soporte Social de los Amigos: a.Si _____ b.No ________ c.Sin Dato _____
39. Cómo es considerado por sus Amigos:
a.Afectivo ___b, Agresivo ___c. Loco ___d.Arriesgado ___e.Ansioso __ f.Solitario
____
g.Obsesivo ___ h.Hipocondríaco ____i. Nervioso ____j.Sin Dato ______
Otro (Cuál) _______________________________________
39. Patología en alguno de los Amigos:
a. Alcoholismo ___b. Drogadicción (Cuáles)___c. Muerte en Amigos_____
 d. Enfermedad Grave ___e. Otras Patologías
(Cuáles)______________________________
40. Antecedente de: a. Suicidio(número) ______b. Intento de suicidio
(Número)_______
c. Sin Patologías ____ d. Sin Dato _____

VI. Impresión Diagnóstica

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