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ANAMNESE
Nome Data de início das aulas
Altura Peso
Telefone Instagram/e-mail
Endereço CEP
Profissão Hobbies
ANAMNESE
Tem experiência com a prática de yoga? Se sim, qual tipo de experiência? Conte a
sua história.
O que você espera das aulas de yoga? Quais os benefícios você espera obter com o
yoga?
Você gostaria de praticar yoga quantas vezes por semana? Qual a sua
disponibilidade?
ANAMNESE
Você pratica meditação? Se sim, com qual frequência? Utiliza qual técnica?
PSIQUISMO
SIM NÃO
Você se sente feliz?
Tem angústia?
Tem insônia?
É pessimista?
É agressivo?
É introvertido?
É seguro?
É paciente?
Já sofreu algum trauma?
Tem complexos?
OUTRAS INFORMAÇÕES
SIM NÃO
Fuma? Se sim, com qual frequência?
_________________________________________
Toma algum remédio contínuo?
ANAMNESE
Se sim, qual? ______________________________
Está passando por algum tratamento médico?
Se sim, qual? ______________________________
Já teve alguma doença grave?
Se sim, qual? ______________________________
Já fez Cirurgias?
Se sim, qual e há quanto tempo?
_________________________________________
Assinale com um “X” nas condições que você já teve na coluna do passado e não
tem mais e com um “X” nas condições que correspondem ao seu estado atual na
coluna do presente.
PASSADO PRESENTE
Asma
Bronquite
Rinite
Sinusite
Dificuldade de Respirar
Outro problema respiratório
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Varizes
Formigamento
Cãibras
Glaucoma
Anemia
Hemorroidas
Pés frios
ANAMNESE
Outro problema circulatório
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Dores nas costas
Escoliose
Cifose
Lordose
Artrite
Artrose
Hérnias
Reumatismo
Outro problema relacionado ao músculo esquelético
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Possui problemas em alguma articulação? Se sim
especifique.
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Gastrite
Úlcera
Prisão de Ventre
Dificuldades de digestão
Diabetes
Pedra nos rins
Problemas de bexiga
Incontinência Urinária
Cistite
Outro problema relacionado ao sistema digestivo-
eliminatório
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Pressão alta
Pressão baixa
Arritmia
ANAMNESE
Taquicardia
Marca passo
Outro problema relacionado ao coração
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Facilidade em ficar gripado
Problemas de garganta
Alergias
Outro problema relacionado ao sistema imunológico
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Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Cólicas menstruais
Menopausa
Gravidez
Dores de cabeça
Enxaqueca
Labirintite
Insônia
Insegurança
Medo
Pânico
Falta de memória
Dificuldade de concentração
Dificuldade para relaxar
Stress
Depressão
Ansiedade
Outro problema relacionado ao sistema nervoso
________________________________________
ANAMNESE
Escreva aqui suas sugestões, observações e questões que não foram abordadas na
ficha