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VERSIÓN 01

LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL DE VEHICULOS Vigencia: 10/02/2017

Fecha:________________________________ Tipo de Vehículo: __________________________________ Placa:_______ Nombre del conductor:________________________________________________


AUTO-EVALUACION DEL OPERADOR INSPECCION DE NIVELES DE FLUIDOS
N° ESTADO FÍSICO DEL CONDUCTOR SI NO N° INSPECCION DE NIVELES Bien Mal N/A OBSERVACIÓN
1 He descansado lo suficiente y me encuentro en condiciones apropiadas para operar el vehículo. 1 Aceite de motor
Me siento en buenas condiciones físicas y no tengo ninguna dolencia o enfermedad que me impida operar el
2 2 Liquido de freno
vehículo en forma segura.
No he tomado medicamentos o si los estoy tomando han sido recetados por un médico quien me ha asegurado
3 que no son impedimento para operar el vehículo forma segura 3 Líquido de dirección
Me encuentro emocional y personalmente en buenas condiciones para poder concentrarme en la operación
4 segura de este vehículo 4 Liquido de embrague

Estoy conciente de la responsabilidad que significa operar este equipo, sin poner en riesgo mi integridad, la de
5 mis compañeros ni el patrimonio de la empresa. 5 Agua de limpia-parabrizas
Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", contacte de inmediato a su supervisor para analizar la
situación y tomar una buena decisión, antes de operar el equipo 6 Agua de radiador

ELEMENTOS CRÍTICOS QUE IMPIDEN EL FUNCIONAMIENTO Y OPERACIÓN DEL VEHÍCULO


N° ELEMENTOS DE CRÍTERIO Bien Mal N/A OBSERVACIÓN N° ELEMENTOS NO CRÍTICOS Bien Mal N/A OBSERVACIÓN
1 Frenos 1 Estado general de la carrocería
2 Neumáticos 2 Orden y aseo
3 Fijación tuercas de las llantas 3 Estado de retrovisores
4 Dirección 4 Limpieza de retrovisores
5 Luces anteriores y direccionales 5 Estado de la llanta de repuesto
6 Luces posteriores 6 Estado de la gato hidraúlica
7 Bocina y alarma de retroceso 7 Estado de la llave de rueda
Elementos de emergencia
8 Espejo retrovisor (interior y exterior) 8
(botiquín, triángulo, extintor)
9 Baliza
10 Pértiga ( Buggy Whip) PLANES DE ACCION REFERIDA A LAS OBSERVACIONES
11 Cinturones de seguridad N° ACCIÓN CORRECTIVA FECHA DE CUMPLIMIENTO FECHA DE CORRECCIÓN

12 Tacos o cuñas
12 Conos de seguridad
VERSIÓN 01
LISTA DE VERIFICACIÓN PRE-OPERACIONAL DE VEHICULOS Vigencia: 10/02/2017