FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO MONOGRÁFICO

Título: Fractura de extremidades superiores

Autor: Cristofer Gutierrez Mendoza

Fecha:08/11/2019

Código de estudiante:33768

Carrera: Medicina humana

Asignatura: Traumatología y ortopedia

Grupo: B

Docente: Dr. Jose Gutierrez Mamani

Periodo Académico: II-2019

Subsede: La Paz
 Copyright © (2019) por (Cristofer Gutierrez Mendoza). Todos los derechos reservados.

RESUMEN:
En este apartado vamos a tratar las lesiones traumáticas que implican la patología alrededor del
hombro, tanto las lesiones traumáticas como las lesiones por sobrecarga, que podemos encontrar a
bordo.

Palabras clave: fractura de extremidades superiores

ABSTRACT:
.
In this section we are going to deal with traumatic injuries that involve pathology around the
shoulder, both traumatic injuries and overload injuries, which we can find on board.

Key words: upper limb fracture

TABLA DE CONTENIDOS

Introducción ....................................................................................................................... 4
DESARROLLO ................................................................................................................. 5
Bibliografía y referencias ................................................................................................. 22
Introducción

Vamos a presentar el diagnóstico y el manejo de las lesiones que habitualmente nos podemos

encontrar durante la navegación en regata. Nos hemos basado en la estadística de la patología

más frecuente traumática o por sobrecarga. Trataremos en consecuencia las siguientes patologías:

luxaciones de hombro, luxaciones acromioclaviculares, fracturas de la extremidad proximal del

húmero, tendinitis del bíceps, luxaciones de codo, fractura de antebrazo y muñeca, traumatismos

de los dedos
DESARROLLO

FRACTURAS DE CLAVICULA

Las fracturas de clavícula son lesiones frecuentes del esqueleto, constituyen entre el

4-10% de todas las fracturas en el adulto.

• La clavícula es una estructura subcutánea en forma de S con numerosas inserciones

musculares y ligamentosas, muy vulnerable a las fuerzas externas.

• El tercio medio está desprovisto de inserciones musculares significativas por lo que

es el punto más débil.

• Localización de fractura: más frecuente tercio medio (80%), tercio lateral (15%) y

tercio medial (5%)

MECANISMO LESIONAL: Caída con traumatismo directo sobre el hombro, típico de ciclistas.

CLASIFICACIÓN: Allman divide la clavícula en tercios: medial, tercio medio y lateral. Las fracturas

de tercio lateral se subdividen según la localización con respecto a los ligamentos

coracoclaviculares

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FISICA

• Actitud antiálgica con el brazo lesionado sostenido junto al cuerpo.

• Deformidad, crepitación y dolor en el foco de fractura (clínica traumática habitual). En las

fracturas de tercio medio el peso del miembro desplaza el fragmento lateral hacia abajo y el

fragmento medial hacia arriba traccionado por el esternocleidomastoideo.

• Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal. DIAGNOSTICO

• RX convencionales AP que incluya el humero proximal

• Las lesiones del tercio externo se aprecian mejor con proyecciones AP modificadas con 15 º de

inclinación cefálica y penetración reducida (incidencia de Zanca modificada)

• Si se sospecha compromiso vascular se debe realizar arteriografía (poco frecuente)

TRATAMIENTO

• La mayoría de las fracturas de clavícula pueden ser manejadas con éxito mediante un simple

soporte de hombro en cabestrillo ó vendaje en “8” durante 4 semanas.

• La reducción, cuando se consigue, resulta difícil de mantener por las numerosas inserciones

musculares que actúan sobre la clavícula.

• La deformidad residual y el acortamiento raras veces afectan la articulación del hombro, resulta

más un problema estético. I

INDICACIONES DE CIRUGÍA:

• Fracturas abiertas

• Lesión neuro-vascular asociada

• Compromiso cutáneo

• Fracturas de tercio lateral desplazadas ( fractura de Latarjet)

• Fractura asociada de escápula

• Pseudoartrosis

• Fractura bilateral
FRACTURA DE ESCÁPULA

Generalidades

• La movilidad del hombro depende del movimiento sincronizado de las articulaciones gleno-

humerales y escapulo-toracica.

• Aproximadamente el 90% de los pacientes sufren lesiones asociadas debido a la violencia del

traumatismo. La asociación más común de lesiones incluye la extremidad superior ipsilateral y el

tórax. Asociaciones: o Fracturas costales: 25-45% de casos o Lesiones pulmonares: 15-55% o

Fracturas de humero: 12% o Lesión de plexo braquial: 5-10% o Lesión vascular: 10-12% o TCE: 25%

o Traumatismo abdominal: 8%

• A menudo se reconocen tardíamente, permanecen ocultas en las RX por la superposición de

estructuras torácicas.

• Localización de la fractura: o Cuerpo y espina: 50% (la más frecuente) o Cuello: 25% o Cavidad

glenoidea: 10% o Acromion y coracoides: 7.5%

• Recordar que por la escotadura supraescapular discurren el nervio y arteria supraescapular que

pueden ser lesionados.

MECANISMO LESIONAL: Traumatismos de alta energía, accidentes de tráfico.

CLÍNICA A menudo no son diagnosticadas en su presentación inicial porque apenas presentan

tumefacción ni deformidad si no están desplazadas.

DIAGNÓSTICO

• Se suelen identificar en RX de Tórax convencional en pacientes politraumatizados.

• Se deben obtener RX AP escapular estricta y proyecciones lateral y axilar para evaluar de

manera sistemática el cuerpo, la espina de escápula, las apófisis ( acromion, coracoides y

glenoides) y las articulaciones ( escapulotorácica, glenohumeral y acromio-clavicular).

TRATAMIENTO:

• La recuperación de las constantes es primordial cuando se trata de un politraumatizado.

• La mayoría de las fracturas de escápula pueden manejarse ortopédicamente con un cabestrillo

que sujete el peso del brazo y lo fije el tórax hasta la consolidación (3-4 semanas).

• El tratamiento quirúrgico rara vez está indicado.

INDICACIONES DE CIRUGÍA:

• Grandes desplazamientos de la fractura • Hombro flotante

3,FRACTURAS DE EXTREMO PROXIMAL DEL HUMERO GENERALIDADES:

• Las fracturas del humero proximal son frecuentes, constituyen el 5% de todas las fracturas del

adulto.

• Se observa un aumento de incidencia a partir de la menopausia, estando en relación directa con

la disminución de la masa ósea.

• El húmero proximal está constituido por cuatro partes anatómicas bien definidas: troquiter,

troquín, cabeza humeral y diáfisis.

MECANISMO LESIONAL: Depende del grupo de edad: en los ancianos son los traumatismos de baja

energía por caída sobre el costado o sobre la mano extendida la causante de la fractura mientras

que en jóvenes se producen por traumatismos de alta energía. Otras causas son las fracturas

patológicas o las convulsiones (asocian fractura-luxación).

CLÍNICA:

• Actitud antiálgica.

• Dolor, crepitación y deformidad.

• En ocasiones se aprecia equimosis extensa que involucra la cintura escapular y la región torácica

(hematoma de Hennequin).

• Descartar siempre lesión neuro-vascular sobretodo en traumatismos de alta energía con gran

desplazamiento. La arteria axilar es la más vulnerable. El pulso asimétrico y la expansión regional

del hematoma indican la necesidad de completar el estudio mediante arteriografía.

• El déficit neurológico más frecuente es la neuroapraxia del axilar o circunflejo. Su indicador más

fiable es la alteración de la sensibilidad en la región deltoidea, la función motora del m. deltoides

no suele ser valorable por poca cooperación del paciente.

DIAGNÓSTICO:

• Las RX básicas en el área de urgencias son la RX AP del hombro (perpendiculares al plano de a

escápula y no al plano del torax) y RX lateral de escápula. La RX transtorácica permite descatar

luxación gleno-humeral asociada.

• El TAC de urgencia es de gran valor para determinar el número de fragmentos y su

desplazamiento.

TRATAMIENTO:

• El 85 % de las fracturas de humero proximal en el anciano están constituidas por un

fragmento y no están desplazadas y se manejan adecuadamente mediante métodos ortopédicos

cerrados. La instauración de tratamiento fisioterápico temprano a las 3 semanas conduce a

buenos resultados funcionales.

4.FRACTURAS DE LA DIAFISIS HUMERAL

GENERALIDADES

• Representan el 3% de todas las fracturas.

• Son frecuentes en pacientes jóvenes por traumatismos violentos y en mujeres a partir de los 50

años tras sufrir caída casual.

• Las producidas por accidentes de alta energía son abiertas en un porcentaje alto y pueden

asociarse a parálisis radial. MECANISMO LESIONAL Las fracturas diafisarias de húmero pueden

producirse tanto por traumatismos directos como indirectamente tras caídas de baja energía con

el antebrazo en extensión.

CLÍNICA Y EF

• Dolor, deformidad, crepitación…

• Ojo! Completar SIEMPRE la exploración neuro-vascular distal, sobretodo el. radial y valorar las

partes blandas para descartar que se trate de fractura abierta.

DIAGNOSTICO RX AP y Lateral incluyendo la tanto la epífisis proximal y como la distal del humero.

CLASIFICACIÓN Se basa en criterios descriptivos como:

• Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal

• Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua, espiroidea simple

o con tercer fragmento, bifocales o conminuta

TRATAMIENTO

• La mayoría de los casos pueden tratarse mediante procedimientos ortopédicos, pues es un

segmento óseo no sometido a cargas y capaz de tolerar sin problemas cierto grado de

consolidación viciosa.

• Los tratamientos clásicos de las fracturas de humero han ido evolucionando pasando por

distintos tipos de inmovilizaciones como los yesos colgantes, las férulas de coaptación en “U”, los

yesos funcionales de Sarmiento, los vendajes de Vellpeau…

• En la actualidad los métodos quirúrgicos se han ido imponiendo poco a poco en los hospitales

sobretodo si existen lesiones asociadas.

5.FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO GENERALIDADES

La evolución funcional satisfactoria de las fracturas que comprenden la articulación del codo

depende de la restauración de la estabilidad y la recuperación temprana de los movimientos. La

pérdida de la movilidad articular se correlaciona directamente con la severidad de la lesión y la

inmovilización prolongada del codo.

CLASIFICACIÓN

Fracturas extraarticulares:

• Fracturas de los epicóndilos: son fracturas raras. En la mayoría de los casos el desplazamiento es

mínimo y el tratamiento consiste en inmovilización con férula 3 semanas y fisioterapia precoz.

Indicaciones de cirugía: desplazamiento importante, interposición del fragmento en la articulación

o lesión de tejidos blandos asociada que determine inestabilidad del codo.

• Fracturas supracondíleas: son infrecuentes en el adulto. Si no están desplazadas (el ángulo

condilo-diafisario normal es de 45º y se acepta una pérdida de dicho ángulo de 20º) el tratamiento
ortopédico con férula puede dar resultados satisfactorio la mayoría están desplazadas ó anguladas

y deben ser tratadas quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa. Fracturas interarticulares.

MECANISMO LESIONAL

Los distintos tipos morfológicos de fracturas del extremo distal del humero pueden deberse tanto

a traumatismo indirectos por caídas sobre la mano como a traumatismo directos asociando lesión

de partes blandas.

CLÍNICA

• Dolor, deformidad, crepitación

• En las fracturas supracondÍleas el triangulo de Nelaton está conservado pero puede estar

desplazado hacia posterior, a diferencia de las luxaciones de codo en que se altera la relación

entre el olécranon, epicóndilo y epitróclea.

• Las fracturas de epicondilos pueden presentar lesión de partes blandas si se asocia luxación de

codo.

• Se debe descartar siempre lesión neuro-vascular. Los tres nervios principales, radial, cubital y

mediano, junto con la arteria humeral atraviesan la articulación del codo con estrecha proximidad

a los componentes óseos.

DIAGNOSTICO RX AP, lateral y oblicua de codo de buena calidad para apreciar los trazos

intraarticulares, la conminución y el desplazamiento de los fragmentos

TRATAMIENTO La mayor parte de las fracturas del extremo distal del humero requieren fijación

quirúrgica.
6.FRACTURAS DE CABEZA DE RADIO GENERALIDADES

Son fracturas frecuentes, representan el 20-30% de las fracturas del codo.

MECANISMO LESIONAL Generalmente son causados por traumatismos indirectos al caer sobre la

mano en extensión.

CLÍNICA

• Es típico el dolor selectivo a la palpación de la cabeza de radio, que se acentúa con la prono-

supinación

• Es importante evaluar desde el punto de vista clínico y radiológico la muñeca y articulación

radiocubital homolaterales para descartar lesiones a ese nivel.

• El dolor a nivel del ligamento colateral medial sugiere la posibilidad de luxación de codo.

DIAGNÓSTICO • RX AP y lateral de codo puede ser suficiente pero ente la duda en fracturas o

desplazadas se debe completar con proyecciones oblicuas.

TRATAMIENTO

• CONSERVADOR: en tipo l. Se inmoviliza la extremidad con una férula posterior durante 2-3

semanas. En algunos casos sin desplazamiento en pacientes ancianas puede inmovilizarse con

vendaje bien almohadillado.

• QUIRÚRGICO: los tipos ll y lll. Recordad que si afecta >1/3 del diámetro de la cabeza o está

desplazado >2mm existe indicación de osteosíntesis.

7. FRACTURAS DE OLECRANON MECANISMO LESIONAL

Son consecuencia de un impacto directo sobre el olécranon con el codo en flexión. CLASIFICACIÓN

• Fracturas no desplazadas: desplazamiento 90º

• Fracturas desplazadas: desplazamiento >2mm CLÍNICA Y EF

• Dolor, tumefacción, edema sobre el olecranon

• Palpación de un surco en el lugar de la fractura

• Impotencia para extensión de codo contra gravedad DIAGNOSTICO RX AP y lateral de codo

TRATAMIENTO

• Fracturas no desplazadas: tratamiento conservador con férula braquio-palmar con el codo a 45-

90º de flexión ( 3-4 semanas).

• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante cerclaje en obenque

. COMPLICACIONES DE LOS TRAUMATISMOS DE CODO:

• Perdida de movilidad: es la complicación más frecuente de los traumatismos de codo. Se asocia

sobretodo con inmovilizaciones muy prolongadas.

• Falta de consolidación

• Osificaciones heterotópicas

8.FRACTURAS DIAFISARIAS DE RADIO Y CÚBITO MECANISMO LESIONAL

Se producen por un impacto directo al antebrazo como consecuencia de un accidente de tráfico,

deportivo o tras caída de altura.

CLÍNICA Y EF

• Deformidad evidente, dolor, crepitación.

• Puede asociar lesiones nerviosas por lo que se deben explorar el nervio mediano, cubital y radial.

• Se deben explorar tanto desde punto de vista clínico como radiográfico las articulaciones

proximales y distales del antebrazo para descartar lesiones asociadas.

• La piel debe explorarse para descartar que sean fracturas abiertas.

DIAGNÓSTICO RX AP y lateral de antebrazo incluyendo codo y muñeca.

CLASIFICACIÓN Se basa en criterios descriptivos como:

• Localización de la fractura: Tercio proximal, medio y distal

• Trazo de la fractura: transversal simple o con tercer fragmento, oblicua..

• Afectación de radio, de cúbito o de ambos.

TRATAMIENTO

• Fracturas no desplazadas: inmovilización con yeso o férula braquio-palmar en 90º de flexión de

codo y en posición neutra de prono-supinación (3-4 semanas). Se deben hacer controles RX

tempranos por la posibilidad de desplazamiento secundario.

• Fracturas desplazadas: tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis con placa.

COMPLICACIONES

• Síndrome compartimental

• Lesiones neuro-vasculares

• Falta de consolidación

• Sinóstosis
9.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES

• Representan entre 10-25% de todas las fracturas.

• Es la lesión ósea más frecuente de la extremidad superior.

• La mayoría de los pacientes son mujeres posmenopáusicas, de hecho, una fractura osteoporótica

de radio distal se asocia con una frecuencia cuatro veces mayor de sufrir otra fractura (de cadera,

columna etc.).

MECANISMO LESIONAL Caida sobre la mano en extensión, accidental en mujeres

postmenopaúsicas o tras accidente laboral o de tráfico en jóvenes

. CLINICA Y EF

• Deformidad en “dorso de tenedor”.

• Deformidad en “bayoneta”.

• Crepitación, tumefacción, hematomas..

• Siempre se debe completar la exploración neuro-vascular distal. DIAGNÓSTICO RX AP y lateral

de muñeca

TRATAMIENTO

La mayoría de los médicos consideran este tipo de lesiones un grupo de fracturas de buen

pronóstico. S.e. se trata de lesiones muy complejas y con pronóstico variable que han sido y son

objeto de muy diversos tratamientos. Antes de decidir el tratamiento se deben tener en cuenta

factores como la edad, enfermedades asociadas, la ocupación etc.

Como norma general el tratamiento de las fracturas de radio distal será:

• CONSERVADOR: en fracturas estables. Se realiza reducción bajo anestesia local tras maniobras

de tracción, desviación palmar y cubital, y se inmoviliza con yeso braquio-palmar (6 semanas).

Precisan controles RX tempranos para descartar desplazamientos secundarios. En pacientes muy

ancianos con fracturas no desplazadas de radio distal se puede inmovilizar con férula antebraquial

(4 semanas) si sus necesidades funcionales son muy básicas.

• QUIRÚRGICO. En fracturas inestables, según los criterios descritos anteriormente. Existen

diversas modalidades de fijación: agujas percutáneas, fijadores externos, placas volares o dorsales.

Las fracturas de Goyrand-Smith( fracturas de radio distal con fragmento volar ) presentan una gran

dificultad para mantener la reducción con yesos, por lo que casi siempre son quirúrgicas.

10. FRACTURAS DE ESCAFOIDES GENERALIDADES

La principal irrigación vascular del escafoides penetra por su tercio distal. Esto condiciona la

precaria vascularización del extremo proximal, su tendencia a la pseudoartrosis y la necrosis del

polo proximal.

MECANISMO LESIONAL Traumatismos sobre la mano en dorsiflexión marcada y desviación radial,

sobretodo por accidentes deportivos o de trafico en personas jóvenes.

CLÍNICA Y EF

• Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la presencia de dolor en la tabaquera

anatómica, a la palpación de la cara palmar a nivel de la eminencia tenar, y cuando asocia

tumefacción en el margen radial de la muñeca en un paciente con traumatismo típico.

• La desviación cubital de la muñeca suele ser dolorosa.

DIAGNÓSTICO RX AP, lateral de muñeca y proyección de sneck para escafoides ( con puño cerrado

y muñeca en desviación cubital).

TRATAMIENTO Ante la ausencia de imagen RX de fractura y con persistencia de dolor en

tabaquera anatómica se debe inmovilizar con yeso antebraquial que incluya la articulación del

pulgar y repetir las RX a los 10-15 días. Si se diagnostica una fractura de escafoides hay que valorar

si es estable o no:

• TRATAMIENTO CONSERVADOR: en fracturas estables. Se inmoviliza con yeso braquio-palmar

incluyendo la articulación del pulgar en posición de oposición (12 semanas aproximadamente).

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: en fracturas inestables. Osteosíntesis con tornillos.

11. FRACTURAS DE METACARPIANOS GENERALIDADES

• El 5º MTC constituye el 50% del total de fracturas de los MTC.

• El 2º y 3º MTC presentan poca movilidad a nivel de la articulación carpo-MTC, mientras que en

el 4º y 5º MTC existe un rango de flexo-extensión considerable. Este hecho anatómico justifica que

puedan aceparse angulaciones de hasta 40º en fracturas del 5º MTC y sólo de 10º para el 2º MTC.

MECANISMO LESIONAL Son consecuencia de traumatismos directos en la mano o indirectos con

torsión en pacientes jóvenes. El patrón de fractura dependerá del mecanismo de lesión.

CLÍNICA

• Dolor , tumefacción , deformidad, crepitación.

• Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante el

movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad

del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos

durante la flexión (en extensión puede quedar enmascarada)

• Siempre completar la exploración neuro-vascular distal

DIAGNOSTICO RX AP y oblicua de mano.

TRATAMIENTO

• La mayoría de la fracturas de MTC pueden tratarse adecuadamente mediante medidas

conservadoras.

• Las fracturas de la base de 2º a 5º MTC generalmente no están desplazadas y consolidan bien

tras inmovilización con férula antebraquio-palmar (3-4 semanas).

• Las fracturas diafisarias sin desplazamiento se tratan con férula antebraquio-digital con la

muñeca en extensión de 40º, las articulaciones MTCF en 80º de flexión y las interfalángicas libres

(3-4 semanas).

• Las fracturas del cuello se producen con más frecuencia en el 5º MTC ( fractura del boxeador). Si

existe una angulación marcada (>40º) se debe manipular la fractura bajo anestesia local

flexionando la articulación MTCF y presionando con la falange proximal sobre la cabeza de MTC.

Esta maniobra reduce la deformidad pero no ha de inmovilizarse en esta posición. Si queda bien

reducida se inmoviliza con una férula antebraquio-digital incluyendo el 4º y 5º dedos con la

articulación MTCF en flexión de 80º y los dedos en extensión (3-4 semanas) .

12. FRACTURAS DE FALANGES

GENERALIDADES

• Las fracturas de la mano son fracturas muy frecuentes y a menudo tratadas de forma incorrecta

en urgencias y en consulta. Un tratamiento inadecuado acaba produciendo una importante

morbilidad en la función de la mano.

• Se debe aplicar el método de tratamiento más sencillo que permita una movilización temprana.

• La articulación interfalángica proximal (IFP) es una bisagra muy importante para la movilidad de
los dedos correspondiendo el 85 % de la flexión del dedo cuando la articulación MTCF está

flexionada a 90º. Por ello las lesiones periarticulares a este nivel merecen consideración especial.

MECANISMO LESIONAL

Traumatismos directos en los dedos y traumatismo indirectos rotacionales generan diversos tipos

de fracturas de falanges. En ocasiones son consecuencia de atrapamiento de la mano en

accidentes laborales con afectación importante de partes blandas.

CLÍNICA Y EF

• Deformidad manifiesta, crepitación, dolor.

• Se debe prestar especial atención a posibles lesiones vasculo-nerviosas y tendinosas asociadas

• Se debe observar la alineación de los dedos tanto en posición de reposo como durante el

movimiento activo. Los dedos deben ser paralelos durante la extensión y señalar a la tuberosidad

del escafoides cuando se flexionan. Hay que prestar atención a la rotación de alguno de los dedos

durante la flexión.

DIAGNOSTICO RX AP, lateral y oblicua de mano.

CLASIFICACIÓN Se basa en criterios descriptivos:

• Localización: base, diáfisis, extremo distal de falange

• Trazo de fractura: transverso, oblicua, espiroidea..

• Desplazamiento, angulación, rotación etc

TRATAMIENTO
• La mayoría de las fracturas de las falanges pueden ser tratadas con mediadas conservadoras

empleando férulas digitales metálicas 2-3 semanas asociadas o no a osteosíntesis percutaneas con

agujas de Kirschner, y posterior movilización con sindactilia otras 2 semanas.

• NUNCA se debe colocar una férula en extensión completa de las articulaciones MTCF e IF!! • Las

fracturas que no se pueden reducir o con desplazamiento inaceptable, hoy día son tratadas con

miniosteosintesis (placas y tornillos).

• Las fracturas de falange distal suelen presentar conminución y lesiones ungueales asociadas. Se

trata de fracturas estables, la uña se debe mantener puesto que tiene función de férula. El

hematoma subungueal es doloroso, se evacua mediante la perforación de la uña con una aguja o

un clip incandescente.
Bibliografía y referencias

1. Fitzgerald R. H., ORTOPEDIA, tomo l, editorial panamericana , edición 2004,pag 288-362

2. Manual SECOT de cirugía ortopédica y traumatología , editorial panamericana, edición
2003, pag 473-583
3. Merle M.,Dautel G.,Loda G., MANO TRAUMÁTICA –URGENCIAS, editorial Masson,
edición 1993
4. Mite, P. Revalencia de fracturas en menores de 10 años atendidos en el hospital
francisco de icaza bustamante 2011 y propuesta de un programa educativo preventivo
con protocolo de atencion emergente. Guayaquil – Ecuador. 2015. P. 13. Tesis De
Post Grado. Universidad De Guayaquilfacultad De Ciencias Médicas
5. Peden, M. Informe mundial sobre prevención de las lesiones en los niños. World
report on child injury prevention: Summary. 2008. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77762/1/WHO_NMH_VIP08.01_spa.pdf?u
a=1Cjwocnpc
6. Block DN. FRACTURAS EN NIÑOS [Internet]. [citado 2017 Sep 20]. Disponible
en: http://www.dranicolblock.com/vivir-saludable/enfermedades/item/87-fracturasen-ninos