2.1.

HISTORIA CLINICA
NOMBRE: M.L.B
SERVICIO: GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
FECHA: 27/08/19
CENTRO HOSPITALARIO: HOSPITAL COCHABAMBA
1. DATOS DE FILIACION
NOMBRE: R.C.B
EDAD: 49 años
SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Viuda
RELIGION: Católica
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completo
OCUPACION: Secretaria
FECHA DE NACIMIENTO: 10/06/1980
PROCEDENCIA: Cochabamba
RESIDENCIA: AV Petrolera km 7 1/2
2. FUENTE DE LA HISTORIA: Misma paciente que merece relativa confianza
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente refiere dolor y ardor al orinar
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de sexo femenino de 49 años de edad, acude a consulta del hospital
Cochabamba, paciente refirió presentar desde hace 3 semanas secreciones por vía
vaginal de coloración blanco amarillento, con olor fétido de moderada cantidad,
acompañado con comezón y ardor. También presenta dolor durante las relaciones
sexuales.
Agrego hace tres días dolor al orinar y desde hace un mes aproximadamente nota
engrosamiento de su voz. Por las mañanas, presenta flema hialina de escasa cantidad.
4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS:
Alimentación: Tres veces al día, rico en hidratos de carbono, proteínas,
Vegetales y frutas.
Consumo de bebidas alcohólicas: Bebedora Social
Consumo de tabaco: Si refiere (promedio de 10 cigarrillos diarios)
Consumo de drogas: No refiere
Ritmo de micción: Conservado
Deposición: Uno a dos veces al día
Vivienda: Alquilada, con dos habitaciones, cuenta con los servicios básicos
Consumo de medicamentos: No refiere
Grupo sanguíneo: 0 factor RH positivo
Actividad física: No realiza (Sedentaria)
Relaciones sexuales: Refiere tener tres parejas sexuales ocasionales
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Vacunas: No refiere
Enfermedades de la infancia: EDAs, IRAs
Enfermedades de Adulto: a los 41 años tuvo el diagnostico verruga en región perianal
tratada con podofilina.
Antecedentes de frecuentes infecciones cervicovaginales tratadas con óvulos no
especifica.
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Antecedentes traumatológicos: No refiere
Alergias: No refiere
Hospitalizaciones: No refiere
Transfusiones sanguíneas: No refiere
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo, presentaba diabetes mellitus.
Madre: Fallecida, a los 70 años por cáncer de mama.
Hermanos: 1 hermana, viva con cáncer de mama de reciente diagnóstico.
Esposo (a): Fallecido por accidente de transito
Hijos: 2 hijas, de 24 y 29 años de edad aparentemente sanas
7. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICAS
Menarquia: 13 años
Menopausia: -
Régimen catamenial: ciclos menstruales regular, oligomenoreicos de 2 días de
Duración en moderada cantidad
FUM: 14/08/19
IRS: 13 Años
PAP: 2 veces
G6 P2 A4 C0
EG: -
Método anticonceptivo: Uso de anticonceptivos orales durante 7 años
aproximadamente. Uso de DIU (T de cobre) por 3 años en sus relaciones sexuales,
niega el uso de preservativo.
Número de parejas sexuales: 3
URS: No refiere
FPP:-
8. REVISION POR SISTEMA:
SNC: Sin particularidades
SCR: Sin particularidades
SGI: Sin particularidades
SGU: Referido en la historia clínica
SME: Sin particularidades
9. EXAMEN FISICO GENERAL: Paciente en decúbito dorsal, normo hidratada en
aparente buen estado general, hemodinámicamente estable, a febril, consciente,
orientado en las tres esferas, con signos vitales de:
Frecuencia cardiaca: 72 lpm
Presión arterial: 130/80 mmHg
Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Sat. Oxigeno: 91%
Temperatura: 36.3ºC
Peso: 81 kg
Talla: 1.60cm
IMC: 31.64
Diuresis: conservado
10. EXAMEN FISICO REGIONAL
Piel y faneras: piel elástica, tibia, hidratada de turgencia, color, grosor y
movilidad normales. No hay telangectasias, cabello de color negro fino de
buena implantación.
CABEZA:
Cráneo: Normocefálico simétrica, sin presencia de masas a la palpación ni
deformidades.
Ojos: Parpados simétricos, pupilas fotoreactivas, isocóricas, reflejo
consensual conservado.
Oídos: Pabellones auriculares elásticos sin alteraciones, simétricos con el
cráneo. Oídos permeables no presenta secreciones ni alteraciones.
Nariz: Tabique nasal céntrico de conformación normal, mucosa nasal sin
lesiones, fosas nasales con permeabilidad conservada, aleteo nasal (-)
Boca: Labios simétricos, mucosas húmedas y rosadas.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, con movilidad conservada, ingurgitación
yugular (-), no se palpan masas ni adenopatías.
TORÁX Y PULMONES:
Inspección: Tórax simétrico, movimientos respiratorios simétricos,
ausencia de tirajes costales, amplitud normal.
Palpación: Expansión y elasticidad conservada.
Percusión: Sonoridad conservada en región anterior y posterior de ambos
campos pulmonares.
Auscultación: Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, no se auscultan ruidos sobre agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspección: No se observa choque de punta.
Palpación: No se palpa choque de punta ni frémito.
Percusión: Matidez.
Auscultación: Rítmico, irregular, no se auscultan ruidos sobre agregados
en ningún foco.
MAMAS: simétricas y turgentes, areola y pezón de pigmentación conservada.
EXAMEN DE ABDOMEN:
Globoso a expensas de tejido adiposos, sin presencia de masas a la palpación con
ruidos hidroaereos conservados útero gravídico, AU: 31cm, móvil, DU 2/10”/15”,
FCF 115 x min, MF (+), producto en situación longitudinal dorso derecho,
presentación cefálica
GENITALES: externos de aspecto normal
T.V: Vagina de paredes semielasticas, cérvix hiperémico (++), membranas integras,
presenta abundante leucorrea amarilla. Presencia de ulcera cervical en sector horario
de las 3, fondo de saco normales no ocupados.
EXTREMIDADES: simétrica, sin edemas en miembros.
Tono muscular: conservado
Trofismo: normotrófico
Fuerza: conservado
Llenado capilar: < 2 segundos
11. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HEMATOLOGIA
HEMOGRAMA Y FORMULA LEUCOCITARIA: (27-08-19)

OTROS EXAMENES AUXILIARES

EXAMEN GENERAL DE ORINA


TOMOGRAFIA
METODO
Prueba rápida de VIH: No reactivo
Sífilis: No reactivo
Hepatitis B: No reactivo
12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE INGRESO:
- G6-P2- A4- C0
…………………
13. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- Ca Cervicouterino
14. TRATAMIENTO:
15. CIRUGIA: (20-03-19)
La colonización es una forma más extensiva de biopsia en la cual se extrae una cuña
del cérvix.
Extirpación completa del útero y del tejido adyacente, puede hacerse por via abdominal
(técnica de wertheim-meigs) o vaginal (técnica de Schauta).

16. RADIACION
Con la finalidad de eliminar las células cancerosas que hayan quedad después de la
cirugía.

17. QUIMIOTERAPIA
Destruir las células cancerígenas que halla en el cuerpo. La quimioterapia tiene una
utilidad discreta en este tipo de cáncer

HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS:
Útero aumentado de tamaño gestante.
Segmento uterino formado
Líquido amniótico blanco grumoso +/- 300 cc
Recién nacido de sexo masculino con características físicas de síndrome de
Down, peso 3500gr, talla 50cm, PC: 30 cm APGAR 6 -7 puntos.
Cordón umbilical de +/- 50 cm de longitud con 2 arterias y una vena.
Placenta de inserción fundica posterior de 400 gramos de peso
Anexos libres
Cavidad uterina normo térmica
Sangrado de +/- 400 cc
Medicación post operatorio: (21-03-19. 07:20)
1. Dieta blanda
2. Medidas generales:
- Control de signos vitales cada 8 horas
- Control de loquios
- Aseo perineal
- Deambulación
- Fajada abdominal
- Lactancia materna externa y alojamiento conjunto
3. Continuar con soluciones programadas, luego sol. Ringer lactato 1000cc
p/vía
4. Medicamentos:
- Ampicilina 1gr E.V cada 6 horas
- Gentamicina 80 mg E.V cada 8 horas
- Metamizol 1 gr E.V cada 8 horas
- Sulfato ferroso 200 mg V.O cada 24 horas
5. Recoger laboratorio de control
6. Comunicar cambios
Título: Caso clínico: Embarazo en mujer de 40 años
Asignatura: Ginecología II
Carrera: Medicina
31
CONCLUSIONES
En este caso clínico tenemos una paciente gestante de 40 años de edad con
diagnóstico de G2-P2-A0-C1, embarazo de 39 sem, perdida de bienestar fetal,
con estancia hospitalaria de 3 días en el Hospital Cochabamba, de los cuales
se realizaron los exámenes preoperatorios, entrando a quirófano al 2 día,
siendo la estancia postoperatorio de 1 día, paciente con evolución favorable.
Paciente presento un cuadro clínico de +/- 20 horas de evolución,
caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo cólico en mesogástrio,
con presencia de ardor al orinar, se percibe movimientos fetales, refiere
perdida de tapón mucoso hace 10 horas aproximadamente, en miembros
inferiores edema fóvea (++/+++). Todo esto sugestivo a trabajo de parto, por lo
cual se le realizaron exámenes complementarios, confirmando el diagnostico.
El tratamiento que se realizó a la paciente fue: Incisión media infraumbilical,
extracción de RN, histerorrafia por planos, cierre de pared por planos.
En los hallazgos quirúrgicos: Líquido amniótico blanco grumoso, recién
nacido de sexo masculino con características físicas de síndrome de Down,
peso 3500gr, talla 50cm, PC: 30 cm APGAR 6 -7 puntos.
Dentro de las indicaciones para realizar una cesárea tenemos la presentación
podálica, placenta previa, presentación transversa, embarazo múltiple,
embarazo gemelar monoamniotico, paciente con antecedente de dos o más
cesáreas, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, sufrimiento
fetal agudo, falta de progreso en el trabajo de parto durante su fase activa
(dilatación estacionaria).