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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Erarbeitet im Auftrag der Arzneimittelkommission

Inhalt

Teilnehmer:

2

Ausgangslage:

2

Ziel und Vorgehen:

3

Zeitraum:

3

Ressourcen:

3

Zusammenfassung der Empfehlungen:

4

Zusammenfassung Kontraindikationen

5

Wissenschaftliche Grundlagen:

6

a) Allgemeines

6

b) Paracetamol

6

c) Nicht steroidale Antirheumatika (NSAID’s)

7

d) Metamizol (Novalgin R )

7

e) Opiate

8

f) Ketamin

10

g) Pentinoide

10

Die Rolle der Pflege im präoperativen Informationsgespräch

11

Konklusionen

11

Literatur

12

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Teilnehmer:

Pharmakologie: Haschke Manuel & Krähenbühl Stephan

Notfallstation: Nickel Christian

Pharmazie: Wyss-Huggenberger Irene

Chirurgie: Fulco Ilario

Pflege: Scheidegger Brigitta

Anästhesie: Ruppen Wilhelm

Verantwortlicher Koordinator: Ruppen Wilhelm

Ausgangslage:

Das Departement Anästhesie hat im Oktober 2010 ein neues Verordnungskonzept für postoperative Schmerzpatienten eingeführt, wo immer möglich aufgrund aktueller, Evidenz basierter Literatur. Kernstück bildet dabei ein Flowdiagramm, welches im Operationssaal helfen soll, aufgrund des Entscheidungsbaums sicher und zielstrebig zu einer für den Patienten guten Schmerzverordnung zu gelangen. Die Empfehlungen wurden mit wenigen Ausnahmen (Wirbelsäuenchirurgie, Neurochirurgie, Schwangerenabteilung) von den chirurgischen Abteilungen akzeptiert und übernommen. Die bisher gemachten Erfahrungen sind sehr gut.

Die Notfallstation hat gleichzeitig eine Revision ihres Schmerzkonzeptes vorgenommen. Das neue Schmerzkonzept wurde im Juni 2011 eingeführt und ist seit dann aktiv.

Die Arzneimittelkommission hat an einer Sitzung vom 20.9.2010 Ruppen W. beauftragt, ein Gesamtkonzept im Sinne einer Leitlinie für die Therapie akuter Schmerzen bei chirurgischen Patienten zu erstellen.

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Ziel und Vorgehen :

Es sollen Empfehlungen und Leitlinien für die Therapie akuter Schmerzen basierend auf den Schmerzkonzepten von Anästhesie und Notfallstation für die chirurgischen Notfallpatienten, die chirurgischen sowie anästhesiologischen Abteilungen erarbeitet werden. Wenn immer möglich sollen die Empfehlungen gemäss neuester Literatur Evidenz basiert sein.

Nach Erstellung der Richtlinien geht ein Bericht zur Vernehmlassung an die AMK. Nach deren Vernehmlassung werden die Richtlinien intern publiziert (Intranet Anästhesie, Notfallstation, KPT).

Wichtig: die im Folgenden abgedruckten Empfehlungen basieren auf der aktuellen Evidenz und sind „nicht in Stein gemeisselt“. Es ist deshalb notwendig, dass die Leitlinien periodisch der jeweils aktuellen Evidenz angepasst werden.

Zeitraum:

Der Entwurf soll bis Ende 2011 der Arzneimittelkommission vorgelegt werden. Publikation und somit Umsetzung sollen im zweiten Quartal 2012 erfolgen.

Ressourcen:

Finanzielle: keine

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Zusammenfassung der Empfehlungen:

Überlege hier: Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patiente n Grundsätzlich sind jeweils
Überlege hier:
Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patiente n
Grundsätzlich sind jeweils Kontraindikationen zu
beachten und in speziellen Fällen adaptierte
Verordnungen indiziert (z.B. Schwangere, nach
Neuro- oder Wirbelsäulen-chirurgischen Eingriffen).
im Auftrag der Arzneimittelkommission des USB
M. Haschke, I. Fulco, I. Wyss, B. Scheidegger, C. Nickel, W. Ruppen
Regionalanästhe-
JA
sie mit Sz-Katheter
möglich?
Bedenke: Regionalanästhesie ist hoch
wirksam und ohne wesentliche
systemische Nebenwirkungen (anders als
systemische medikamentöse Sz-Therapie)
NEIN
allenfalls Ketorolac 3 x 30 mg i.v. für max.
Kontraindika-
NEIN
tionen für
Ibuprofen 3 x 400 per os für drei Tage,
dann Stopp
1)
48 h (wenn immer möglich aber Ibuprofen
per os)
NSAR?
JA
Starke oder
sehr starke Sz.
2)
NEIN
zu erwarten?
JA
Kontraindika-
NEIN
Metamizol 4 x 1 g per os für drei Tage
tionen für
allenfalls Metamizol 4 x 1 g i.v. für drei Tage
(wenn immer möglich per os abgeben)
3)
NEIN
Metamizol
JA
JA
Wenn immer möglich: Mo (0.2 mg/kg) oder
Methadon (0.1mg/kg) als Trpf. per os
(gleich gut & rasch wirksam wie s.c.-Gabe)
Opiatreserve 4) ?
Niereninsuffizienz ? 5)
Kein Morphin wenn Clearance < 30 ml/mi
Alternativen: Methadon (Cave sehr lange
und individuell unterschiedliche T1/2),
Fentanyl PCA, Buprenorphin
Morphin 0.1 mg/kg KG 2 - 4 stündlich s.c
NEIN
Methadon 0.1 mg/kg KG 4 bis 6 stündlich
s.c.
(auf gute Hydrierung des Pat. achten)
JA
Vorbestehende
Opiattherapie?
NEIN
vorbestehende Opiattherapie belassen, ev.
Pain oder sonstigen Experten hinzuziehen,
wenn immer möglich schmerzhaftes Areal
durch Regionalanästhesie Verfahren
"abdecken"
JA, &
Paracetamol 4 x 1 g fix, wenn möglich
Falls Metamizol
nur dann
und (!!) NSAR
kontraindiziert
allenfalls Paracetamol 4 x 1 g i.v.
(wenn immer möglich per os abgeben)
1)
p.o. z.B. als Brause, Tabl. oder Odis
Darreichung

Fussnoten :

1) Vgl. nachfolgende Liste der wichtigsten (!) Kontraindikationen .

2) Erwäge die Gabe von Opiaten mittels PCA (patient controlled analgesia)

3) Regelmässige Leukozytenkontrollen

4) Wenn immer möglich dasselbe Opiat für die Basisanalgesie sowie für die Reservemedikation (z.B. MST, dann Mo-Trpf

Oxycontin -> Oxynorm Trpf.) verwenden

5) Falls initial eine eingeschränkte Nierenfunktion besteht und Morphin oder NSAR gegeben werden sollen, dann vorgängig eine Clearance Bestimmung

durchführen

Tel. Nr. Acute pain service: 86580

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Zusammenfassung Kontra indikationen

Wichtige Vorbemerkungen:

1. Nachfolgend sind die wichtigsten und am häufigsten im klinischen Alltag relevanten Kontraindikationen aufgelistet. Diese Auflistung erhebt nicht Anspruch auf Vollständigkeit. Deshalb müssen weiter führende Kontraindikationen und Interaktionen dem Arzneimittel- Kompendium entnommen werden. 2. Die ärztliche Kunst besteht darin, eine auf den einzelnen Patienten zugeschnittene Nutzen Risiko-Analyse bezüglich einer Therapieform durchzuführen. Dies gilt im Besonderen bei der medikamentösen Schmerztherapie. Eine ungenügende Schmerztherapie ist unethisch und sogar bezüglich Morbidität und Mortalität gefährlich (Rosenfeld, Faraday et al. 1994; Liu and Gropper 2003; Dunwoody, Krenzischek et al. 2008). Ebenso kann die Wahl einer medikamentösen Schmerztherapie für den einzelnen Patienten gefährlich sein. In diesem Sinne gilt es jeweils, Nutzen und Risiko abzuwägen.

Kontraindikationen Paracetamol

a. Schwere Lebererkrankungen

b. Cave: Gleichzeitig bestehende Medikation mit anderen Paracetamol-haltigen (Kombinations- ) Präparaten

Kontraindikationen NSAID‘s

a. Aktive, aktuell bestehende Magen- und Darmulcera

b. Anamnestisch schwere Ulcus-Komplikationen

c. Entzündliche Darmerkrankungen

d. Low Output Situationen (Hypovolämie, Leberzirrhose, Aszites)

e. Kreatinin Clearance < 30 ml/Min.

f. NSAID assozierter Bronchospasmus

g. Herzinsuffizienz NYHA III-IV

h. Aktuelle orale Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (Coumarinderivaten)

Kontraindikationen Metamizol

a. in der Anamnese oder aktuell vorhandene Neutropenie oder Agranulozyose

b. Abfallende Leukozytenzahlen während der Metamizol Therapie

c. Patienten mit St.n. Knochmarks- oder Stammzelltransplantationen

d. Patienten unter Chemotherapie

Kontraindikationen Opiate

a. Clearance < 30 ml/min

b. übrige Kontraindikationen vgl. AMK

Kontraindikation für Morphin

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Wissenschaftliche Grundlagen:

a) Allgemeines

Ungenügend behandelte postoperative Schmerzen können deletär sein (kardiale, endokrinologische, respiratorische, thromboembolische und infektiöse Komplikationen) (Rosenfeld, Faraday et al. 1994), (Liu and Gropper 2003; Dunwoody, Krenzischek et al. 2008).

Auch heutzutage werden postoperative Schmerzen ungenügend behandelt. In einer grösseren deutschen Studie beklagen sich mehr als 50% Patienten nach verschiedensten chirurgischen Eingriffen mindestens einmal während ihrer postoperativen Zeit über inakzeptable Schmerzen (Maier, Nestler et al. 2010).

Die Entwicklung chronischer postoperativer Schmerzen ist ein meist verkanntes, aber enorm schwieriges und häufiges Problem (Kehlet, Jensen et al. 2006; Katz and Seltzer 2009); die Häufigkeit chronischer postoperativer Schmerzen hat in den letzten 15 Jahren zudem stetig zugenommen. Der sozioökonomische Impact chronischer Schmerzen ist immens (Oggier 2007). Die ungenügende Behandlung akuter postoperativer Schmerzen wird als ein wichtiger Risikofaktor zur Entstehung chronischer postoperativer Schmerzen diskutiert.

Im folgenden wird unter der Number needed to treat (NNT) derjenige Wert verstanden, welcher angibt, wieviele Patienten mit einem Medikament als Einmaldosis behandelt werden müssen, bis mindestens einer von diesen Patienten eine Schmerzreduktion von mindestens 50% angibt. Eine NNT von 4 für Paracetamol 1000 mg beispielsweise bedeutet, dass vier Patienten mit 1000 mg Paracetamol behandelt werden müssen, bis einer von diesen vier Patienten angibt, eine Schmerzreduktion um mindestens 50% erfahren zu haben.

b) Paracetamol

1. Ist im Vergleich zu NSAID’s ein relativ schwaches Analgetikum, NNT 4.0 (Toms, McQuay et al. 2008; Bandschapp, Filitz et al. 2011)

2. Die Kombination von NSAID’s und Paracetamol ist nicht sinnvoll und ist somit üblicherweise nicht empfohlen (der schwache analgetische Effekt geht in der starken NSAID-Wirkstärke unter)

3. Aus Kosten- und Wirksamkeitsgründen sollte Paracetamol wenn immer möglich per os gegeben werden (Lange, Kranke et al. 2007)

4. Paracetamol kann auch als Dafalgan R odis oder als Dafalgan R Brause oder Dafalgan R Suppositorium gegeben werden. Die Schmelztablette wird auf die Zunge gegeben, wo sie zerfällt, um dann mit dem Speichel geschluckt zu werden.

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c) Nicht steroidale Antirheumatika (NSAID’s)

1. Ibuprofen ist das am besten untersuchte NSAID (in einer aktuellen Metaanalyse fast 10'000 Patienten in 72 Studien) (Derry, Derry et al. 2009)

2. Ibuprofen ist sehr gut wirksam (NNT für Ibuprofen 400 mg 2.5, für Ibuprofen 200 mg 2.7) (Derry, Derry et al. 2009)

3. Mefenaminsäure (Ponstan R ), eine v.a. in der Schweiz häufig verordnete Substanz, ist deutlich schlechter dokumentiert und gemäss einer aktuellen Metaanalyse mit ca. 800 Patienten nur in etwa halb so stark wirksam wie Ibuprofen (NNT für 500 mg 4.0) (Moll, Derry et al. 2011). Deshalb wird in der Anästhesie primär Ibuprofen verordnet.

4. Aufgrund gefährlicher unerwünschter Wirkungen bei längerer Behandlungsdauer (Tramer, Moore et al. 2000) sollen NSAID’s wenn immer möglich nur kurzfristig gegeben werden. Nicht vernachlässigt werden dürfen bei längerer Gabe von NSAID mit präferenzeller COX 2- Hemmung kardiovaskuläre Risiken (bei Diclofenac bereits ab 10 Tagen) (McGettigan and Henry

2006)

5. Bei einer low output Situation wird die Nierenperfusion Prostaglandin abhängig. Aus diesem Grunde sind im perioperativen Setting Situationen mit low output wie beispielsweise Hypovolämie und Hypotonie für die Niere des Patienten gefährlich. Häufig geht vergessen, dass auch bei einem Aszites oder Diuretika-Therapie ein low output besteht bzw. bestehen kann. Erfahrungsgemäss geht ebenfalls häufig vergessen, vor Verschreibung eines NSAR die Kreatinin-Clearance zu kontrollieren und hiervon allenfalls eine Kontraindikation für die Verschreibung von NSAR abzuleiten.

6. Unter NSAR-Therapie sollten insbesondere bei Risikopatienten (z.B. ältere Patienten, Diabetiker) Serum-Kreatinin-Kontrollen erfolgen.

7. Kontraindikationen siehe oben.

8. Die Gabe von Protonenpumpenhemmern wie Pantozol R ist in den folgenden Situationen angezeigt:

Absolute Indikationen:

a. Alter ≥ 65 Jahre

b. St.n. einer Ulcuserkrankung

c. Kortikosteroide

d. Low-dose Aspirin

e. Multiple NSAR (eh kontraindiziert)

f. Clopidogrel und Prasugrel

g. Kardiovaskuläre Vorerkrankungen

h. Helicobacter pylori Infektion

d) Metamizol (Novalgin R )

1. Es existieren nur wenige Daten zu Metamizol, weil es in vielen Ländern wegen des Risikos für Agranulozytosen kaum eingesetzt wird. (Edwards, Meseguer et al. 2010)

2. Die NNT beträgt in etwa 2.4 und ist somit vergleichbar mit derjenigen von Ibuprofen. (Edwards, Meseguer et al. 2010)

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3. Gemäss Susan Andrade (Andrade, Martinez et al. 1998) ist das Risiko einer Agranulozytose oder einer sonstigen tödlichen Komplikation (insbes. GI-Blutung) bei kurzfristigem Gebrauch von Metamizol (1 Woche) ca. 20-25-mal kleiner als bei Diclofenac und somit vergleichbar mit dem Risiko von Paracetamol.

4. Gemäss einer Multizenterstudie (JAMA 1986), welche in Spanien(Ibanez, Vidal et al. 2005) fortgesetzt wurde und insgesamt 22 Millionen Anwender erfasste, fanden die Autoren eine Inzidenz von 1.1 Agranulozytosen pro Million Anwender bzw. 0.56 pro Million Anwender. Eine Studie in Schweden(Backstrom, Hagg et al. 2002) hingegen fand eine Inzidenz von 1:1439 bei ‚outpatient‘ und 1:31‘000 bei ‚inpatient‘ Patienten. In Schweden wurden höhere Dosen über einen längeren Zeitraum verwendet; ob dies jedoch allein die erheblichen Unterschiede in der Inzidenz im Vergleich zu den anderen beiden Studien erklärt, ist fraglich.

5. Metamizol wird im Hause von der Anästhesie seit mehreren Jahren erfolgreich bei vielen postoperativen Patienten verordnet. Konsequent wird die Behandlungsdauer dabei auf jeweils drei Tage beschränkt. Unter diesem Behandlungsregime kam es nie zu einer Agranulozytose, was für die Sicherheit von Metamizol bei nur kurzfristiger Anwendung spricht und die Daten von Susan Andrade untermauert.

6. Metamizol ist aufgrund des Agranulozytose Risikos gefürchtet; hingegen macht Metamizol keine (wie häufig irrtümlich angenommen wird) Thrombopenien. Zu beachten ist zudem, dass beispielsweise Agranulozytosen unter Diclofenac gemäss den Daten von Andrade(Andrade, Martinez et al. 1998) häufiger als unter Metamizol auftreten.

7. Die Leukozytenzahlen sollen täglich bestimmt werden. In den meisten postoperativen Situationen wird sowieso eine routinemässige Kontrolle des Blutbilds am 2. oder 3. postoperativen Tag durchgeführt. Obwohl die Leukozytenzahlen routinemässig zur Verfügung stehen, wird die Leukozytenzahl erfahrungsgemäss oft nicht bewusst zur Kenntnis genommen.

8. Metamizol kann auch bei Patienten mit Low output und Niereninsuffizienz gegeben werden.

9. Kontraindikationen siehe oben.

e) Opiate

Trotz vieler Nachteile und Risiken (Gupta, Kshirsagar et al. 2002; Koppert 2005; Christopherson, James et al. 2008) gehören Opiate zur Standardtherapie bei starken Schmerzen, insbesondere bei chirurgischen Patienten. Die weit verbreitete Angst, Patienten rasch mit Opiaten zu überdosieren und somit vital zu gefährden, ist bei sorgfältiger Applikation bei Schmerzpatienten unbegründet. Eine weitere, unbegründete Angst, ist die Gefahr der Erzeugung einer (psychischen) Abhängigkeit im Sinne eines Medikamentenmissbrauchs. Diese ist in einem stationären Setting fast nicht möglich und tritt erfahrungsgemäss bei der Neuverordnung von Benzodiazepinen viel eher auf als bei der Analgetikatherapie mit Opiaten. Auch Patienten unter Opiaten (sei dies aufgrund vorbestehender starker Schmerzen oder aufgrund einer Suchterkrankung) sollen und müssen mit Opiaten weiter behandelt werden(de Leon-Casasola, Myers et al. 1993). Da diese Situationen meist sehr komplex sind (Hadi, Morley-Forster et al. 2006), wird empfohlen, sich durch entsprechende Fachpersonen beraten zu lassen.

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Opiate führen zu Obstipation, weshalb immer an die früh einsetzende Laxantientherapie gedacht werden muss. Folgende Substanzen zur laxativen Therapie sind empfohlen: 1. Movicol Sachets 2. Laxoberon oder Duphalac.

Die onkologischen Stationen haben seit Jahren gute Erfahrungen mit der per os Gabe von Morphin gemacht und stellen den Patienten mindestens zwei Reserven Morphin Tropfen ans Bett (mündl. Mitteilung Stoll H.R.). Bis der Patient sich wegen Schmerzen meldet, die Analgesie-Dosis von der Pflegefachfrau effektiv erhält und das Analgetikum dann auch wirkt, vergeht erfahrungsgemäss viel Zeit. Diese Zeitverzögerung dürfte einer der Hauptgründe dafür sein, dass auch gemäss neueren Publikationen die Patienten der meisten chirurgischen Disziplinen in mehr als 50 % der Fälle sich mindestens einmal pro Hospitalisation über intolerierbare und inakzeptable Schmerzen beklagen (Maier, Nestler et al. 2010).

Aus diesem Grunde ist es sinnvoll, wenn immer möglich auch den chirurgischen Patienten mit akuten Schmerzen Opiate in Reserve zur Selbstmedikation bereit zu stellen. Deshalb wurde das folgende Memo zur oralen Morphin-Tropfenverabreichung auf den Stationen verfasst:

Opiattropfen (z.B. Morphin Trinklösung, Oxycodon Tropfen) als Schmerzreserve sollen auf Vorrat bereitgestellt und am Patientenbett zur selbständigen Einnahme platziert werden.

Von der Anästhesie wird postoperativ bei vielen Patienten Morphin-Trinklösung in Reserve verordnet. Um die Wartezeit (und damit die Schmerzen) für den Patienten zu verringern, ist es wünschenswert dem Patienten die Morphin-Reserve ins Zimmer zu geben. Die Einschätzung, ob dies in der jeweiligen Situation sinnvoll ist, liegt im Ermessen der Pflegenden. Ob es Sinn macht, die Morphin-Reserve ins Zimmer zu geben, hängt von verschiedenen Faktoren ab und muss (patienten-) individuell und situationsgerecht entschieden werden. Ist der Patient momentan in der Lage, selber zu entscheiden und hat keine eingeschränkte Beweglichkeit, kann er die Tropfen selbständig einnehmen, falls er über die Morphin-Reserve informiert ist. Somit kann die Morphin-Reserve in einem verschlossenen, angeschriebenen Behältnis auf das Nachttischli gestellt werden.

Ist eine(s) dieser Fähigkeiten/Kriterien nicht gegeben, kann die Morphin-Reserve im Zimmer auf die Ablage über dem Bett hingestellt werden. Der Patient muss gut informiert sein, dass er bei den ersten Anzeichen von Schmerzen klingeln muss. Die bereitgestellte Dosis kann in diesem Fall ohne Zeitverlust verabreicht werden. Patienten, bei denen keine Morphin-Reserve ins Zimmer gegeben werden kann, müssen gut informiert sein, dass sie bei den ersten Anzeichen von Schmerzen klingeln müssen.

Voraussetzungen

Patient ist entsprechend instruiert und eine selbstständige Einnahme kann zugetraut werden

es muss sicher gestellt sein, dass die bereitgestellte Morphin Reserve nicht in Kinderhände gelangen kann

bereitgestellte Opiat-Tropfen müssen mit ca. 3-5ml Wasser verdünnt werden

das Behältnis muss mit einem Deckel verschlossen werden (idealerweise Medibecher mit Deckel)

das Behältnis ist mit Initialen des Patienten, Zimmer, Arzneimittelbezeichnung, Dosis und Abfülldatum zu beschriften

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Dokumentation: ausgetragen wird die Dosis auf der BM-Kontrollkarte bei der Entnahme aus dem Giftschrank. Im Überwachungsblatt wird notiert, dass die Morphin-Reserve beim Patienten auf dem Nachttischli steht.

Der Patient soll angehalten werden, nach Einnahme der Schmerzreserve dem Pflegepersonal zu klingeln, damit die Dosis mit Zeitangabe ins Schmerzprotokoll aufgenommen werden kann.

Vorgerichtete, nicht verabreichte resp. nicht eingenommene Schmerzreservetropfen sind nach 24 Stunden zu entsorgen.

f)

Ketamin

1. Die Kombination von Morphin mit Ketamin in Routine-PCA-Pumpen ist zumindest bei orthopädischen Patienten nicht sinnvoll (Sveticic, Farzanegan et al. 2008). Bei Thoraxchirurgischen Patienten ist die Kombination von Morphin und Ketamin gegenüber einer reinen Morphin PCA von Vorteil, die Unterschiede sind aber klinisch kaum bedeutend, so dass eine Kombination von Ketamin und Morphin in einer Routine-PCA nicht empfohlen wird (Suzuki 2009)

2. Die perioperative Gabe von Ketamin zur Verminderung von postoperativen Schmerzen ist sinnvoll (Bell, Dahl et al. 2006)

3. Die perioperative Gabe von Ketamin zur Verminderung von chronischen postoperativen Schmerzen ist wahrscheinlich nicht sinnvoll (unpublished data, Ruppen)

g) Pentinoide

1. Gabapentin verabreicht als single dose in einer Dosierung von 250 mg ist im akuten Schmerz- Setting nur schwach analgetisch wirksam und hat eine sehr hohe NNT von 11 (Straube, Derry et al. 2010)

2. Bei Pregabalin sind die Studienresultate teils widersprüchlich und die Studien wegen Unterschieden im Design zum Teil nicht direkt vergleichbar. Deshalb können keine abschliessenden Aussagen gemacht werden. Wahrscheinlich wäre, wenn überhaupt, die repetitive Gabe von Pregabalin erfolgsversprechend (Lederer, Bornemann-Cimenti et al. 2011). Der Autor der aktuellsten Metaanalyse empfiehlt, vorläufig kein Pregabalin zur Vermeidung von unmittelbaren postoperativen Schmerzen zu verabreichen (Lederer, Bornemann-Cimenti et al. 2011)

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Die Rolle der Pflege im präoperativen Informationsgespräch

Eine bevorstehende Operation stellt für einen Patienten eine Belastung dar. Der Einbezug, die adäquate Information und die Partizipation von Patienten reduzieren Angst und Unsicherheit und beeinflussen das postoperative Erleben (Björklund & Fridlund, 1999; Idvall, 2004, Manias, 2003).

Das (pflegerische) Erstgespräch vor der Operation weist eine klinische Relevanz auf und ist ein wichtiges Instrument, um Informationen einzuholen und abzugeben, etwa bezüglich des Schmerzmanagements nach der Operation und um Erwartungen von Patienten realistisch anzupassen (Hupcey et al., 2000). Eine vertrauensvolle Beziehung hat dabei einen positiven Effekt (Kruijver et al., 2001). Je besser es gelingt, auf Ängste und Bedürfnisse von Patienten einzugehen, umso positiver wirkt sich dies auf den Ablauf und das Outcome der OP aus (Rudolfsson et al., 2003).

Es scheint allerdings keinen kausalen Zusammenhang zwischen präoperativem Informationsgespräch und Schmerzreduktion zu geben, hingegen ist eine höhere Zufriedenheit mit dem Schmerzmanagement und den damit verbundenen psychologischen Faktoren zu beobachten. Die Schmerzen klingen nicht schneller ab, werden aber von den Patienten postoperativ als weniger belastend empfunden (Sjöling et al., 2003) Die Zufriedenheit mit dem erhaltenen Schmerzmanagement korreliert mit erhaltenen präoperativen Informationen (Niemi-Murola et al.,

2007).

Konklusionen

Aufgrund dieser wissenschaftlichen Grundlagen wurde am Departement Anästhesie ein spezielles Entscheidungsdiagramm sowie Verordnungsblatt eingeführt, welches seit etwas mehr als einem Jahr erfolgreich angewendet wird. Dieses Entscheidungsdiagramm wurde nun von den Autoren dieser Leitlinien an die Bedürfnisse der chirurgischen Abteilungen sowie der Notfallstation adaptiert und ist untenstehend abgedruckt. Die Autoren dieser Leitlinien empfehlen den Gebrauch und die Anwendung dieser Leitlinien gemäss dem unten stehenden Entscheidungsdiagramm.

Wichtig: Nicht vergessen gehen sollte die Möglichkeit, akut schmerzhafte Areale durch ein regional- anästhesiologisches Verfahren abzudecken. Die verwendeten Methoden sind meist hochwirksam und sicher in der Anwendung. So können regionalanästhesiologische Verfahren auch bei nicht operierten Patienten indiziert sein (Palliativpflege, akute Pankreatitis, Rippenserienfrakturen etc.).

Im Weiteren ist das Bewusstsein wichtig, dass die Schmerzwahrnehmung durch mannigfache bio- psycho-soziale Einflüsse moduliert wird. Der Einbezug von Fachleuten der Psychosomatik sollte deshalb bei besonders schwierigen Schmerzsituationen bereits früh in Erwägung gezogen werden.

Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

Literatur

Andrade, S. E., C. Martinez, et al. (1998). "Comparative safety evaluation of non-narcotic analgesics." J Clin Epidemiol 51(12): 1357-1365. Backstrom, M., S. Hagg, et al. (2002). "Utilization pattern of metamizole in northern Sweden and risk estimates of agranulocytosis." Pharmacoepidemiol Drug Saf 11(3): 239-245. Bandschapp, O., J. Filitz, et al. (2011). "Tropisetron blocks analgesic action of acetaminophen: A human pain model study." Pain. Bell, R. F., J. B. Dahl, et al. (2006). "Perioperative ketamine for acute postoperative pain." Cochrane Database Syst Rev(1): CD004603. Christopherson, R., K. E. James, et al. (2008). "Long-term survival after colon cancer surgery: a variation associated with choice of anesthesia." Anesth Analg 107(1): 325-332. de Leon-Casasola, O. A., D. P. Myers, et al. (1993). "A comparison of postoperative epidural analgesia between patients with chronic cancer taking high doses of oral opioids versus opioid-naive patients." Anesth Analg 76(2): 302-307. Derry, C., S. Derry, et al. (2009). "Single dose oral ibuprofen for acute postoperative pain in adults." Cochrane Database Syst Rev(3): CD001548. Dunwoody, C. J., D. A. Krenzischek, et al. (2008). "Assessment, physiological monitoring, and consequences of inadequately treated acute pain." J Perianesth Nurs 23(1 Suppl): S15-27. Edwards, J., F. Meseguer, et al. (2010). "Single dose dipyrone for acute postoperative pain." Cochrane Database Syst Rev(9): CD003227. Gupta, K., S. Kshirsagar, et al. (2002). "Morphine stimulates angiogenesis by activating proangiogenic and survival-promoting signaling and promotes breast tumor growth." Cancer Res 62(15):

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Leitlinien zur Schmerztherapie bei chirurgischen Patienten

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