HISTORA CLINICA

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ALUMNO:
CHAVESTA CUSTODIO ROOSEVELT ALEXANDER

CICLO:
2019 II

DOCENTE:
DR. Echeandia

DE 2019
 HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA:
1. Estado aparente: Sin aparente estado de gravedad
2. Edad aparente: 35 años
3. Signos destacados: sin signo destacado al momento de la entrevista

II. ANAMNESIS:
 Tipo de anamnesis: Directa
 Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN
a) Nombre: Marleni Ayala Díaz
b) Documento de identidad: 41087296
c) Fecha de nacimiento: 06/10/81
d) Edad: 38 años
e) Sexo: Femenino
f) Raza: Mestiza
g) Religión: Mormona
h) Estado civil: Conviviente
i) Ocupación: Técnica en farmacia
j) Lugar de nacimiento: Jaén
k) Procedencia: Chiclayo
l) Fecha de ingreso: 01/11/2019
m) Fecha de realización de la HC: 05/11/2019
n) Dirección: Panamá #1465 – José Leonardo Ortiz

2. ENFERMEDAD ACTUAL
a) Motivo de consulta: Fatiga al mínimo esfuerzo físico
b) Tiempo de enfermedad: 20 años
c) Forma de inicio: Insidioso
d) Curso de enfermedad: Progresivo
e) Signos y Síntomas principales
1. Palpitaciones
2. Disnea
3. Fatiga

f) Descripción cronológica y evolución

Paciente refiere que hace aproximadamente 22 años, comienza a presentar

“problemas cardiacos”, tales como palpitaciones y disnea, siendo el cuadro más
fuerte el que padeció a los 21 años, donde tuvo que asistir de emergencia al
hospital más cercano, fue tratada pero no se llegó al diagnóstico actual.
Hace 3 años paciente es diagnosticada, con estenosis mitral severa, debido a
los controles pregestacionales y a que los signos y síntomas que lo aquejan
recrudecieron, se manejó el cuadro y se tuvo cuidado con su gestación, fue
tratada con los siguientes medicamentos, Warfarina 5mg VO 1 vez al di,
Bisoprolol 5mg VO 1 vez al día, Furosemida 40mg VO 1 vez al día.
 Hace 3 meses aproximadamente, paciente refiere, que al mínimo esfuerzo
físico, presenta fatiga y eso se suma a los principales síntomas.
En la actualidad la paciente se encuentra esperando una posible valvuloplastia,
que ayude a la mejoría de su padecimiento.

g) Funciones biológicas
 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Sueño: Conservado
 Micción: Orina normal. Diuresis normal.
 Defecación: De 1 a 2 veces por día.

3. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
 GENERALES
 Residencia anterior: residió en Jaén hasta los 17 años
 Aspecto Socioeconómico
1. Grado de instrucción: Carrera técnica
2. Ocupaciones: técnica en farmacia en cadena de farmacias “INKAFARMA”
3. Vivienda:
- Material de construcción: material noble
- Servicios sanitarios básicos: Completos
- Niega crianza de animales

4. Vestimenta: Acorde con la estación

5. Alimentación: Dieta blanca hipo sódica (Frecuencia: 3 veces al día)
-
6. Hábitos nocivos:
- Niega hábitos nocivos

 FISIOLÓGICOS
 Desarrollo físico
o Prenatales: Sin complicaciones
o Natales: Parto eutócico / sin complicaciones
o Post-Natales: Sin complicaciones

 Desarrollo psíquico:
Normal. No refiere antecedentes de alteraciones.

 PATOLÓGICOS

 Enfermedades eruptivas: No refiere

 Inmunizaciones: Completas para su edad
 Enfermedades anteriores
 Enfermedades actuales
 Medicación habitual
- Warfarina 5mg VO 1 vez al dia
- Bisoprolol 5mg VO 1 vez al dia
- Furosamida 40mg VO 1 vez al dia
  Enfermedades venéreas: Niega
 Transfusiones sanguíneas: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: 2(cataratas, cesárea)
 Traumatismos, lugar, diagnóstico: traumatismo en ojo derecho
(desprendimiento de retina, pérdida de visión), golpe en la cabeza por caída
a nivel occipital (pérdida de conciencia)
 Hospitalizaciones previas: por emergencia y por intervenciones quirúrgicas.
 Alergias: al polvo.

 FAMILIARES
- Padre:
o Varices
- Madre:
o Diabetes, HTA
- Abuelo por madre: “problemas cardiacos”
- Abuela por madre: Diabetes.
- Hermana:
o HTA

4. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

a) Cabeza: no refiere cefaleas ni otras molestias.
b) Ojos: no refiere trastornos ni molestias.
c) Oídos: ceguera en ojo derecho, estrabismo.
d) Nariz: olfacción normal.
e) Boca: no refiere lesiones.
f) Faringe y Laringe: no presenta molestias.
g) Cuello: sin alteraciones.
h) Aparato respiratorio: No presenta molestias.
i) Aparato cardiovascular: no refiere dolor torácico u otras molestias.
j) Aparato Gastrointestinal: sin alteraciones
k) Aparato genito-urinario: no refiere alteraciones.
l) Sistema nervioso: sin alteraciones motoras ni sensitivas.
m) Sistema locomotor: sin alteraciones.
n) Piel y anexos: sin lesiones patológicas.
o) Uñas: sin alteraciones
p) Sistema linfático: sin presencia de molestias.

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
A. Control de signos vitales

 Presión arterial  Frecuencia de pulso

 Sistólica: 100mmHg  Frecuencia: 72 PPM
 Diastólica: 60mmHg  Ritmo: Regular
 Frecuencia respiratoria: 16 RPM
 Patrón de respiración: Normal
 Peso: 60 Kg
 Talla: 1, 58 m

B. Apreciación general

 Estado de hidratación: Normal, signo del pliegue negativo (-)

 Estado de conciencia: Alerta – Consciente
 Orientación temporoespacial: Orientado en tiempo, espacio y persona

C. Piel y faneras

 Piel
 Color: Tonalidad clara
 Consistencia: Delgada
 Uñas: Forma ovalada, cortas, color rosadas.
 Sistema piloso:
 Color: Negro
D. Tejido celular subcutáneo
 Cantidad deficiente
 Vasos linfáticos:
 Edema: Ausente

E. Aparato locomotor

 Columna vertebral: Movilidad normal

 Extremidades superiores
 Móviles
 Simétricas

 Extremidades inferiores
 Móviles
 Simétricas

 Articulaciones
 Hombro: móviles, sin dolor a la palpación
 Codo: móviles, sin dolor a la palpación
 Muñeca y Mano: móviles, sin dolor a la palpación
 Rodilla: móviles, sin dolor a la palpación
 Tobillos y pies: móviles, sin dolor a la palpación

 Músculos
 No presenta problemas musculares.