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EXAMEN FÍSICO DEL

ABDOMEN
Para examinar abdomen, el paciente debe estar en decúbito dorsal, cabeza sobre almohada,
piernas extendidas o muslos flexionados con almohada debajo y manos a los lados del cuerpo. El
medico a la derecha, con iluminación transversal para ver desniveles.

RECORDAR:

 El abdomen se divide en 9 regiones, delimitadas por dos líneas horizontales: la superior pasa
por la parte inferior de las 10mas costillas, y la inferior por las crestas iliacas; y por dos líneas
verticales que pasan por el punto medio entre la espina iliaca anterosuperior y la línea media.
Delimitando: en los lados, hipocondrios, flancos y fosas iliacas; y en el centro, epigastrio,
región umbilical e hipogastrio.
 Que el patrón semiológico se invierte: inspeccion, auscultacion, percusion, palpacion.

INSPECCION

Se distingue:

INSPECCION ESTATICA

Se observa la forma del abdomen, normalmente es plano en la parte superior y apenas abovedado
en la inferior.

 Abdomen globoso: abdomen totalmente distendido, con ombligo hacia adentro (obesidad,
gran meteorismo) o con ombligo procidente (indica ascitis importante de rápido desarrollo).
 Abdomen en batracio: abdomen con ascitis antigua, donde las paredes laterales se aflojan, el
abdomen se achata y el líquido se ubica en las regiones laterales.
 Abdomen excavado: abdomen con forma cóncava, pared hipotónica y pliegues abundantes.
 Abdomen en tabla: abdomen plano por contractura muscular y sin movilidad respiratoria,
cuando se acompaña de dolor indica una peritonitis subyacente.

La distensión abdominal de predominio superior postprandial se da por una distensión del


estómago, puede haber abovedamientos del abdomen inferior por quistes, embarazo, globo vesical,
fibromas uterinos.

Visceromegalias y tumores pueden generar abovedamientos asimétricos.

En personas delgadas pueden verse latidos, sobretodo en el epigastrio (aorta), así como tambien
movimientos peristálticos centrales (intestino delgado).

En obstrucciones intestinales, donde se lucha contra un obstáculo, la contracción intestinal es


dolorosa, intermitente, vigorosa; en cambio en las subobstrucciones intestinales puede verse el tumor
fantasma, que es un abovedamiento localizado que desaparece después de contracciones peristálticas
visibles y dolorosas acompañadas por ruido hidroaereo de vaciamiento del asa proximal.
 Piel: observar la existencia de una circulación colateral, cicatrices por cirugías y estrías atróficas
(por distención previa: obesidad, embarazo, ascitis o por el sindrome de Cushing).
 Se ve tambien el vello pubiano, triangular en la mujer y romboidal en el hombre (alteración
puede indicar trastorno hormonal).
 Puede haber manchas hemorrágicas alrededor del ombligo (signo de Halsted –Cullen) y en los
flancos (signo de Grey Turner).
 Ombligo: puede estar desplazado por retracciones de la pared o por tumores
intraabdominales. Es asiento de hernias o de metástasis de tumores intrabdominales en forma
de nódulos.

INSPECCION DINAMICA

1. Se solicita al paciente que inspire profundamente (“inflar abdomen”) y luego “chupe” su


abdomen para poner en evidencia hernias, eventraciones, hepatomegalia o esplenomegalia.
Si no puede realizar esto es indicación de inflamación pleural, absceso subfrenico o peritonitis.
2. Luego se hace que el paciente aumente su presión intrabdominal (maniobra de esfuerzo)
haciendo levantar la cabeza con oposición del médico o elevando las piernas para contraer la
pared abdominal. Esto pone de manifiesto hernias, eventraciones o separación de musc rectos
anteriores del abdomen (diastasis de los rectos).

AUSCULTACION

Se hace apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente
respirando lentamente o en apnea. Normalmente escuchamos ruidos hidroaereos (RHA) o
borborigmos, son suaves, continuos, de 5 – 30/min, sin dolor, que pueden ser oídos a distancia,
producidos por la movilización del contenido liquido – gaseoso del intestino. Al aumentar este
contenido los RHA son más intensos y frecuentes. Los RHA son muy variables de un momento a otro,
por eso hay que hacer la auscultación en menos de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes
abdominales

 La auscultación es valiosa en casos de distensión abdominal con sospecha de íleo, en donde


cuando hay RHA de lucha (intensos, prolongados, acompañados por dolor) se afirma el íleo
mecánico, en cambio cuando hay ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica íleo paralitico.
 Soplos abdominales: pueden originarse sobre la aorta abdominal (aneurismas), sobre las
arterias renales (estenosis en la HT renovascular), sobre la arteria mesentérica (en angina
abdominal) o eventualmente sobre el hígado (hepatomas o hemangiomas).
 Murmullo venoso: en HT portal, a nivel umbilical, indica repermeabilizacion de la vena
umbilical.
 Frotes: sobre hígado y bazo, por pervisceritis en infarto hepático y esplénico.

PERCUSION

Suavemente, dejando apoyado dedo percutor en cada golpe (sin rebote) a diferencia del tórax
donde se aplican golpes y se lo hace con rebote. El abdomen presenta TIMPANISMO.
Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio
y luego desde aquel hacia ambas fosas iliacas (formando un triángulo de base entre fosas ilíacas y
vértice en el ap. Xifoides). Se usa para delimitar órganos macizos (hígado y bazo) y tumoraciones que
darán sonido MATE.

 Espacio de Traube: se delimita con la percusión, se limita por el hígado (a la derecha), bazo (a
la izquierda), corazón (arriba) y reborde costal (abajo). Es TIMPANICO. Cuando este presenta
MATIDEZ se debe sospechar esplenomegalia, derrame pleural izquierdo, agrandamiento de
lóbulo izquierdo del hígado y tumores voluminosos del techo gástrico.

La percusión es importante en la distensión abdominal:

 Aumento del contenido gaseoso dará mayor TIMPANISMO.


 Presencia de líquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias dará MATIDEZ.

 Percusión en ascitis: cuando está presente, el límite superior de la matidez es cóncavo hacia
arriba, su diagnóstico se completa con:
1) Maniobra de la matidez desplazable: se percute el abdomen con el paciente en
decúbito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una línea horizontal de matidez
inferior. Ponemos al paciente en el decúbito opuesto para comprobar el mismo
fenómeno: aparece una matidez siempre en la zona declive (zona contra la camilla), lo
que indica que el líquido se desplazó libremente en el cambio de decúbito por el
abdomen.
2) Maniobra de la onda ascítica: con paciente en decúbito dorsal, es bimanual, una mano
apoya sobre un flanco con el pulgar en la línea infraumbilical (para bloquear la onda
de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos.
La mano con el pulga en línea infraumbilical va a percibir una onda liquida.
A veces la ascitis esta tabicada y puede generar zonas de matidez y sonoridad alternadas
(peritonitis tuberculosa).

PALPACION

La palpación puede ser digital para investigar el signo de Godet (anasarca con edema de pared
abdominal), fenómeno de empastamiento en la fosa iliaca izquierda (fecalomas), orificios y trayectos
herniarios y los puntos dolorosos abdominales.

La palpación puede ser monomanual o bimanual. En la bimanual una mano es activa y la otra
cumple funciones de relajación de la pared:

 Maniobra de Galambos: una mano es activa y la otra relaja la pared con los dedos flexionados.
 Maniobra de Obrastzow: una mano es activa y la otra relaja la pared con el talón de la mano.
Se divide la palpación del abdomen en:
I. Palpación superficial: involucra la palpación de la pared abdominal.
II. Palpación profunda: involucra la palpación del contenido del abdomen.

PALPACION SUPERFICIAL

1) Maniobra de la mano de escultor de Merlo: maniobra con la que se inicia la palpación del
abdomen, se pasa la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal,
permitiendo la relajación del abdomen, detectar abovedamientos localizados (tumoraciones
por delante de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad), temperatura,
sensibilidad y trofismo de la pared.
2) Maniobra del esfuerzo: se usa para hacer diagnóstico diferencial de tumoración parietal o
intrabdominal. Le pedimos al paciente que levante las piernas o la cabeza para contraer los
músculos rectos anteriores, siendo lo que está delante de los músculos palpable con mayor
facilidad y soliendo ser móvil, y lo que se encuentra dentro de la cavidad imposible de palpar.
Tambien podemos encontrar hematoma de los rectos, que se palpa como algo fijo, doloroso y
de límites imprecisos; la diastesis de los rectos y un nodulillos pequeño doloroso (hernia de la
línea blanca). Tambien se evidencian hernias o eventraciones.
3) Tensión abdominal: se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la línea
media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente, se deprime la pared con
movimientos ritmos de flexión de articulaciones metacarpofalangicas, desde abajo hacia
arriba, inmediatamente por fuera de los rectos y luego se compara la tensión en zonas
simétricas de ambos hemiabdomenes.
 Chapoteo o bazuqueó gástrico: es cuando en pacientes en ayunas (4 -6 hs) se detecta
la presencia de RHA que indican contenido gástrico anormalmente retenido por
sindrome pilórico en fase de atonía gástrica. Se evalúa mediante la impresión de
movimientos rápidos con la punta de los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio.
 Defensa abdominal: es el aumento de la tensión y el dolor a la palpación indicador de
inflamación de la serosa subyacente.
 Signo de Blumberg: es el dolor localizado con la descomprensión brusca de la pared.
 Signo de Gueneau de Mussy: es el dolor generalizado con la descompresión brusca de
la pared.
4) Puntos dolorosos del abdomen: son aquellos sobre la pared abdominal en los cuales la presión
digital con el dedo índice ocasiona dolor, evidencian irritación del peritoneo visceral de una
víscera comprometida por un proceso inflamatorio. RETOMAR LA UBICACIÓN DE NUTRICION.
5) Hernias y eventraciones:
 Hernia: en el abdomen, refiere a la salida de peritoneo parietal y del tejido celular
preperitoneal, acompañado o no de vísceras abdominales a través de un orificio
de la pared anatómicamente constituido. Zonas herniogenas: aquellas de la pared
donde hay razones de orden anatómico y embriológico que disminuyen su
resistencia.
 Hernia reductible: cuando el contenido vuelve a la cavidad abdominal con
maniobras incruentas como compresión manual.
 Hernia coercible: cuando una vez reducida, se mantiene en la cavidad
abdominal.
 Hernia incoercible: cuando una vez reducida, vuelve a herniarse.
 Hernia irreductible: cuando no vuelve a la cavidad.
 Hernia estrangulada: hernia irreductible aguda que tiene compromiso
vascular, es urgencia quirúrgica.
 Eventración: salida de elementos intrabdominales por un orificio de la pared
patológicamente constituido, a través de cicatriz accidental o quirúrgica que se ha
consolidado de manera deficiente. El contenido eventrado esta cubierto de tejido
conjuntivo cicatrizal y no de peritoneo parietal, se ubican debajo de la piel.

PALPACIÓN PROFUNDA

Busca reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y solidas (hígado, bazo y
riñón) normales, el latido aórtico, visceromegalias y tumoraciones abdominales.

 MANIOBRAS ACCESORIAS DE LA PALPACION PROFUNDA


o Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que desciende en inspiración puede ser
retenida en espiración indica que no tiene contacto directo con el diafragma (tumores
retroperitoneales y riñón).
o Maniobra de Yodice – Sanmartino: tacto rectal para producir la relajación de la pared
abdominal. Sirve para localizar el dolor cuando es generalizado.
 Maniobra de deslizamiento de Glenard y Haussman: puede ser monomanual o bimanual,
colocamos una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del órgano y las
deslizamos sobre este tratando de identificar contornos. Cuando es bimanual, se colocan los
dedos adosados, levemente curvos, los incides por encima entrecruzados, formando una línea
palpatoria recta. Cuando hay resistencia, ponemos las manos superpuestas, palpa la que está
abajo, mientras la superior ejerce presión, primero desplazando pliegues y luego hundiendo
los dedos flexionados, y a continuación se deslizan en sentido contrario al explorador,
apreciándose la diferencia de nivel (resalto) del borde del órgano palpado. Buscamos
movilidad, consistencia, diámetro y dolor.

1) ESTOMAGO
No se palpa normalmente, con maniobra de bazuqueo se puede poner de manifiesta RHA, normales
hasta 6 horas después de comer y luego de ese tiempo indican retención gástrica (sindrome pilórico).
Puede palparse tumoración en cáncer gástrico avanzado.

2) INTESTINO DELGADO
La palpación se usa para confirmar hallazgos de herniaciones y eventraciones.

3) COLON
 Ciego: se palpa con maniobra de deslizamiento en fosa iliaca derecha (FID), elástico, móvil
e indoloro. Su palpación se facilita con maniobra de Galambos y Obrastzow.
 Colon ascendente y transverso: no se palpan normalmente.
 Colon descendente y sigmoide: el descendente no se palpa normalmente; el sigmoide se
palpa en FII, paralelo a la arcada crural, móvil, casi siempre ocupado, grueso como un
dedo.
La importancia de la palpación de la FID es el diagnóstico de la apendicitis aguda, cuyo dolor puede
iniciar en el epigastrio e irradiarse a la FID, cuya palpación es dolorosa. Tambien podemos identificar
dolor en el punto de McBurney. Si la inflamación pasa al peritoneo parietal, además del dolor aparece
el dolor a la descompresión (signo de Blumberg). Si no se extirpa, se palpa una masa dolorosa de bordes
indefinidos (plastrón), por adherencia del epiplón y asas intestinas a apéndice inflamado.
En peritonitis generalizada aguda, suele encontrase dolor intenso en todo el abdomen, íleo paralitico,
falta de movilidad respiratoria, abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresión y
descompresión (signo de Gueneau de Mussy).

4) AORTA
Latido aórtico se palpa en epigastrio a la izquierda de la línea media. Se coloca mano perpendicular al
eje mayor del vaso. En obesos se utiliza la palpación bimanual con las manos superpuestas (mano
superior hace presión sobre mano inferior que palpa el latido).

5) HÍGADO
Su cara posterior se proyecta por detrás, a la altura del vértice de la escapula y por delante en la línea
hemiclavicular, en la 5ta costilla.
 Palpación monomanual o simple
Medico sentado a la derecha del paciente, mirando hacia el, con la mano derecha algo oblicua y el
talón apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde FID hacia
arriba, por fuera de los rectos sobre la línea hemiclavicular. Si no se encuentra el borde se le pide que
inspire profundamente, de modo que descienda y se palpe. Siempre continuar palpando hacia el
epigastrio y el hipocondrio izquierdo.
Se busca establecer si el borde hepático es romo o agudo, doloroso y las características de la superficie
hepática.
 Hígado basculado: cuando en la inspiración profunda, hundiendo un poco más la
mano, se siente pasar algo de mayor consistencia debajo de los dedos.
 Mano en cuchara: examinador a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en
forma transversal al borde hepático con los dedos flexionados en forma de cuchara.
Se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente
que inspire en forma profunda. Los pulpejos perciben el borde hepático.
 Palpación bimanual
 Maniobra de Chauffoard: se colocan los dedos índice y medio de la mano izquierda
con el pulgar en oposición, en el ángulo costo muscular derecho (2 últimas costillas y
borde ext. de músculos lumbares). En esta zona, la mano posterior efectúa una serie
de impulsos hacia arriba por flexión de las articulaciones metacarpofalangicas después
de la inspiración, que permiten que la mano derecha, colocada como en la palpación
monomanual simple, en forma pasiva perciba con los pulpejos el borde hepático.
 Maniobra de Gilbert: a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca las
manos unidas por los pulpejos de los dedos índice y medio y los talones hacia afuera
formando ángulo recto. La mano derecha se pone paralela y la izquierda perpendicular
al reborde costal. Se asciende de FID en busca del borde hepático con movimientos de
flexión metacarpofalangicas. Al acercarse al reborde costal se le pide que respire
profundamente, y el borde hepático es percibido por los pulpejos de los dedos en la
mano izquierda y el borde radial del índice derecho. Útil para hígados blandos.
 Maniobra de enganche de Mathieu: es la más usada. Se colocan las manos con los
dedos unidos por medios levemente curvos, con los índices superpuestos de manera
que los pulpejos de los tres últimos dedos de ambas manos formen una recta paralela
al reborde costal. El medico de pie o sentado a la derecha del paciente, mirando en
dirección a los pies, comienza con la palpación tambien desde FID, con mov de
enganche en dirección hacia el hombre, y al llegar cerca del reborde costal pide una
inspiración profunda.
Frente al hallazgo de un hígado palpable se evalúa:
1. Forma: suele estar uniformemente agrandado de tamaño, a veces se palpa
agrandamiento localizado por tumor, quiste o absceso. Buscar siempre agrandamiento
localizado en lóbulo izquierdo. Tumoración se desplaza con respiración y no puede ser
retenida en espiración.
2. Superficie: gnalmente lisa, pueden palparse nódulos por metástasis o cirrosis
macronodular, se puede confundir con grasa subcutánea.
3. Borde: normalmente agudo, el aumento del contenido hepático lo transforma en
romo.
4. Consistencia: aumenta en cirrosis, disminuye en hígado graso.
5. Dolor: cuando la capsula de Glisson se distendido aparece dolor espontaneo, tambien
a la palpación. Cuando el dolor es en un solo punto hay que pensar en absceso o tumor
que invade la capsula.
 Hígado congestivo en insuficiencia cardiaca derecha, que se manifiesta como
hepatomegalia difusa de superficie lisa y borde romo y doloroso.
 Hígado en acordeón cuando hay variaciones del tamaño hepático.
 Signo del tempano: ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia, se colocan
los dedos en punta, verticales y se imprimen bruscas depresiones a la pared,
teniendo la sensación de atravesar una capa liquida y empujar la superficie del
hígado, que luego de descender, rebota golpeando secundariamente los
dedos.
 Percusión
Para determinar el límite superior y establecer su tamaño. Se percute desde la línea hemiclavicular,
desde arriba hacia abajo. El límite superior está a la altura del borde inferior de la 5ta costilla, donde
está el inicio de la submatidez o matidez hepática.
La matidez hepática desaparece por interposición de aire (signo de Jobert), o pro la interposición del
colon transverso por delante (signo de Chilaiditti).
6) VESÍCULA BILIAR
Mirar con luz oblicua buscando una formación ovoide que desciende con inspiración. Se usan las
mismas maniobras que para el hígado, cuando se palpa se evalúa movilidad (amplia en sentido lateral)
y grado de sensibilidad.
 Maniobra de Murphy: para buscar dolor vesicular, abrazamos con ambas manos los
dos hipocondrios y presionamos suavemente con los pulgares debajo de las costillas
en su unión con el borde externo del musculo recto anterior, le pedimos al paciente
que inspire profundamente y cuando refiere dolor o interrumpe la inspiración se
obtiene el signo de Murphy positivo. Su hallazgo sugiere inflamación (colecistitis).
Cuando hay obstrucción del conducto cístico, el paciente se pone ictérico, la vesícula suele distenderse
(hidropesía vesicular) y es dolorosa (colecistitis aguda).
En pacientes con colecistitis y pericolecistitis se palpa una masa inflamatoria dolorosa = plastrón.
Obstrucciones coledocianas se pueden dar por enclavamiento de un cálculo (dolor e ictericia
obstructiva), tumo de la cabeza del páncreas, o tumor en ampolla de Vater.
 Ley de Courvoisier – Terrier: expresa que todo paciente con ictericia progresiva y vesícula
palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor en la cabeza del páncreas o vía
biliar, mientras no se demuestre lo contrario.

7) BAZO
 Palpación en decúbito dorsal
1. Paciente en decúbito dorsal, examinador a la derecha, se palpa desde FID hacia arriba e
izquierda, con mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al
paciente que realice inspiraciones profundas. Se puede colocar la mano izquierda en la
región lateroinferior izquierda del tórax, levantando y llevando un poco hacia adentro y
arriba la parrilla costal.
2. Examinador a la izquierda del paciente, se hace la maniobra de enganche con técnica
monomanual o bimanual. La mano izquierda en posición de cuchara, engancha el reborde
costal izquierdo. En forma bimanual, con la otra mano se puede realizar presión sobre la
parrilla costal intentado rechazar el bazo hacia abajo.
 Variante de Middleton: paciente coloca su antebrazo flexionado por detrás de la
espalda, ejerciendo presión sobre las costillas 10 a 12 izquierdas.
 Palpación en decúbito intermedio lateral
1. Maniobra de Naegueli: cuando no se palpa el bazo, el paciente se pone en decúbito
intermedio lateral derecho, a 45° (posición de Schuster) y el examinador mantiene
esta posición apoyando su rodilla derecha sobre la cama y contra la región lumbar del
paciente.
El miembro superior izquierdo se ubica flexionado sobre el tórax y el derecho,
extendido; el miembro inferior izquierdo flexionado y el derecho extendido. La mano
derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras que
la mano izquierda, colocada en forma de cucha por debajo del reborde costal, busca
el borde en inspiración profunda.
2. Maniobra de Merlo: paciente en la posición de Schuster, el examinador senado en la
cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con su espalda. Con la mano
izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde FID (maniobra de
Galambos), mientras que con la derecha en forma de cucha por debajo del reborde
costal busca el borde en inspiración prof.
 Percusión
1. Percusión del área esplénica: paciente en posición de Schuster, con brazo izquierdo
sobre cabeza. Se percute desde arriba hacia abajo siguiendo la línea axilar media. La
matidez esplénica normal esta sobre la 9ma y 11ma cosilla. Un desborde de esta
significaría que esta aumentado.
2. Percusión con el método de Castell: paciente en decúbito dorsal, percute el último
espacio intercostal sobre la línea axilar anterior o punto de Castell. Al examen normal
hay sonoridad, y hallazgo de matidez indica esplenomegalia.
El bazo no se palpa, solo en ptosis esplénica o posparto. Para que este se palpe debe estar agrandado
en 2 o 3 veces su volumen. El bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por tener borde.

8) RIÑÓN : se evalúa en Examen físico general y de la región renal.