Sie sind auf Seite 1von 24

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : NAGREG Bulan : OKTOBER


Kabupaten : BANDUNG Tahun : 2019
Provinsi : JAWA BARAT

Jumlah Antibiotik Dosis


Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
zinc syrup 1x1
1 1 reihan alif 5 th 2 tdk oralit 1x1

zinc syrup 1x1


2 2 winanda 5 th 3 tdk oralit 1x1
parasetamol syr 3x1
zinc tablet 1x1
3 3 yuda 3 th 2 tdk oralit 1x1

amlodipin 10mg 1x1


attapulgite 3x1
4 4 ny een 53 th 5 tdk captopril 12,5 2x1
parasetamol tablet 3x1
ranitidin 2x1
parasetamol tablet 3x1
attapulgite 3x1
5 5 ny ati 38 th 4 ya
ranitidin 2x1
cotrimoxazole 480mg 2x1
attapulgite 3x1
ranitidin 2x1
7 6 yanti 43 th 4 tdk
domperidone 3x1
oralit 1x1
attapulgite 3x1
8 7 selviyana 39 th 3 tdk b complex 2x1
parasetamol tablet 3x1
attapulgite 3x1
ranitidin 2x1
9 8 ahmad 16 th 4 tdk
domperidone 3x1
oralit 1x1
attapulgite 3x1
10 9 ny euis 70 th 3 tdk ranitidin 2x1
parasetamol tablet 3x1
zinc tablet 1x1
11 10 dila 2 th 2 tdk parasetamol syr 3x1

oralit 1x1
12 11 m habibie 1.5 th 3 tdk zinc syrup 1x1
domperidone syr 3x1/2
attapulgite 3x1
14 12 m rajab 12 th 3 tdk b complex 2x1
parasetamol tablet 3x1
oralit 1x1
15 13 nafisa 4 bln 1 tdk

zinc tablet 1x1


16 14 husen 8 th 3 tdk ranitidin 2x1
parasetamol tablet 3x1
parasetamol tablet 3x1
17 15 arjun 18 th 3 tdk ranitidin 2x1
attapulgite 3x1

zinc syrup 1x1


18 16 azami sauki 4 th 2 tdk oralit 1x1

zinc tablet 1x1


19 17 anisa agustin 14 th 2 tdk oralit 1x1

brontusin syr 3x1


21 18 dika r 5 th 3 tdk zinc syrup 2x1
oralit 1x1
zinc tablet 1x1
22 19 nadira 2 th 2 tdk oralit 1x1

zinc syrup 1x1


23 20 gifani 4 bulan 2 tdk chloro sm 3x1

parasetamol syrup 3x1


zinc syrup 1x1
24 21 zidan 1 th 4 tdk
oralit 1x1
domperidone syr 3x1
attapulgite 3x1
domperidone tablet 3x1
25 22 atang 66 th 4 tdk
ranitidine 2x1
oralit 1x1
zinc syrup 1x1
26 23 qiana 1 th 2 tdk oralit
1x1
cotrimoxazole tablet 2x1
parasetamol tablet 3x1
28 24 peri indrawan 19 th 4 ya
attapulgite 3x1
oralit 1x1
attapulgite 3x1
29 25 nurhayati 53 th 3 tdk ranitidine 2x1
parasetamol tablet 3x1
parasetamol syrup 3x1
30 26 arsila 2 th 2 tdk zinc syrup 1x1

zinc tablet 1x1


oralit 1x1
31 27 herda heryanti 10 th 4 tdk
domperidone 3x1/2
parasetamol tablet 3x1
79 2
Total Item Obat A= B=

Rerata Item Obat/Lembar


N= 27 lembar A/N =
Resep
resep

B /N x 100% =
Persentase AB 7.41

Bandung, 31 Oktober 2019

Tenaga Teknis Kefarmasian, Apoteker,


Puskesmas Nagreg

Sedar BR. Perangin-angin, Amd.Far Sarip Hidayat, S.Si.,Apt


NIP. 19680508 199603 2 001 NRP. 873.04.01.017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nagreg Koordinator UKP
dr. Lukman Haaris dr.Citra Asti Hartitagini
NIP. 19850624 201412 1 001 NIP. 19860707 201903 2002
E NON SPESIFIK

: OKTOBER

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
Apoteker,

Hidayat, S.Si.,Apt
873.04.01.017

ordinator UKP
a Asti Hartitagini
60707 201903 2002
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : NAGREG Bulan : OKTOBER


Kabupaten : BANDUNG Tahun : 2019
Provinsi : JAWA BARAT

Jumlah Antibiotik Dosis


Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
amoxicillin syrup 3x1
1 1 saripudin 47 th 2 ya wicold tablet 3x1

pacdin syr 3x1/2


2 2 aqila 5 bulan 1 tdk

pacdin syr 3x1


3 3 arsila 1 th 1 tdk

amoxicillin 250 mg 3x1


4 4 sekar mayang 10 th 2 ya wicold tablet 3x1/2

wicold tablet 3x1


5 5 tn idin 50 th 3 tdk tropifer 1x1
deksamethason 2x1
wicold tablet 3x1
7 6 aca 50 th 3 tdk tropifer 1x1
deksamethason 2x1
wicold tablet 3x1
8 7 aan 51 th 3 tdk tropifer 1x1
amlodipin 5 mg 1x1
wicold tablet 3x1/2
9 8 saipul 11 th 2 ya amoxicillin 250 mg 3x1

pacdin syr 3x1/2


10 9 imam 5 bulan 1 tdk

antasida tablet 3x1


11 10 dinar 12 th 3 tdk
11 10 dinar 12 th 3 tdk wicold tablet 3x1
domperidone tablet 3x1
pacdin syr 3x1
12 11 salamah aulia 2 th 2 tdk vitamin c 2x1

pacdin syr 3x1.5


14 12 farhan wahyu 7th 2 tdk

wicold tablet 3x1


15 13 aini 11 th 2 tdk vitamin c 2x1

pacdin syr 3x1


16 14 aqila 3 th 2 tdk domperidone syr 3x1

pacdin syr 3x1


17 15 meila 8 th 2 tdk seltifort 1x1

pacdin syr 3x1


18 16 asep 4 th 2 tdk vitamin c 1x1

pacdin syr 3x1


19 17 bagja 8 th 1 tdk

ambroxol syrup 3x1


21 18 fawaz 7 bulan 3 tdk parasetamol syrup 3x1
vitamin c 2x1
pacdin syr 3x1
22 19 arafah 7 bulan 2 tdk vitamin c 2x1

wicold 3x1
23 20 suryana 38 th 2 ya amoxicillin 500 3x1

wicold 3x1
24 21 ny ecih 56 th 2 tdk tropifer 1x1

wicold 3x1
25 22 markonah 85 th 3 tdk tropifer 1x1
amlodipin 5 mg 1x1
wicold 3x1
26 23 ny rokayah 57 th 2 tdk vitamin c 2x1

wicold 3x1
28 24 zahra 9 th 3 tdk tropifer 2x1
cetirizine tablet 1x1
wicold 3x1
29 25 acih 68 th 2 tdk vitamin c 2x1

wicold 3x1
30 26 ny imas 36 th 2 tdk vitamin c 2x1

brontusin syr 3x1


31 27 rizky 63 th 1 tdk

56 4
Total Item Obat A= B=

N= 27 lembar Rerata Item Obat/Lembar Resep A/N =


resep

B /N x 100% =
Persentase AB 14.81

Bandung, 31 Oktober 2019

Tenaga Teknis Kefarmasian, Apoteker,


Puskesmas Nagreg

Sedar BR. Perangin-angin, Amd.Far Sarip Hidayat, S.Si.,Apt


NIP. 19680508 199603 2 001 NRP. 873.04.01.017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nagreg Koordinator UKP

dr. Lukman Haaris dr.Citra Asti Hartitagini


NIP. 19850624 201412 1 001 NIP. 19860707 201903 2002
NEUMONIA

: OKTOBER

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
oteker,

yat, S.Si.,Apt
3.04.01.017

nator UKP

sti Hartitagini
07 201903 2002
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : NAGREG Bulan : OKTOBER


Kabupaten : BANDUNG Tahun : 2019
Provinsi : JAWA BARAT

Jumlah Injeksi Dosis


Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
natrium diklofenak 2x1
1 1 ahmad 29 th 2 tdk b complex 1x1

natrium diklofenak 2x1


2 2 adin saripudin 62 th 3 tdk b complex 2x1
amlodipin 5 mg 1x1
natrium diklofenak 2x1
3 3 tn tatang 40 th 2 tdk b complex 2x1

natrium diklofenak 2x1


4 4 riki setiadi 40 th 3 tdk antasida tablet 3x1
ranitidine 2x1
natrium diklofenak 2x1
5 5 onih 65 th 3 tdk b complex 2x1
ranitidine 2x1
ibuprofen 2x1
7 6 fitria 23 th 2 tdk tropifer 1x1

natrium diklofenak 2x1


8 7 dioh 55 th 3 tdk methyl prednisolon 2x1
tropifer 1x1
natrium diklofenak 2x1
9 8 topik akbar 13 th 2 tdk b complex 2x1

natrium diklofenak 2x1


10 9 ny oom kurnia 52 th 3 tdk b complex 2x1
kalk 1x1
natrium diklofenak 2x1
11 10 ny dede s 41 th 3 tdk
11 10 ny dede s 41 th 3 tdk b complex 2x1
ranitidine 2x1
natrium diklofenak 2x1
12 11 ny euis 59 th 3 tdk b complex 2x1
ranitidine 2x1
natrium diklofenak 2x1
b complex 2x1
14 12 tn ano 47 th 3 tdk
betametason salep 3x1
ranitidine 2x1
ibuprofen 2x1
15 13 ny elin 34 th 2 tdk deksamethason 2x1

ibuprofen 2x1
kalk 1x1
16 14 nining 58 th 4 tdk
b complex 1x1
amlodipin 5 mg 1x1
natrium diklofenak 2x1
17 15 mamah 49 th 2 tdk b complex 2x1

parasetamol tablet 3x1


18 16 mirna 23 th 3 tdk deksamethason 2x1
b complex 2x1
ibuprofen 2x1
19 17 tn koko 60 th 2 tdk b complex 2x1

ibuprofen 2x1
21 18 hernawan 59 th 3 tdk ranitidin 2x1
b complex 2x1
natrium diklofenak 2x1
22 19 endang yusuf 46 th 3 tdk b complex 2x1
ranitidin 2x1
natrium diklofenak 2x1
23 20 wardi edi 69 th 3 tdk b complex 2x1
kalk 1x1
natrium diklofenak 2x1
24 21 ny dede 40 th 2 tdk methyl prednisolon 2x1
natrium diklofenak 2x1
25 22 siti julaeha 60 th 2 tdk kalk 1x1

natrium diklofenak 2x1


26 23 syifa 20 th 2 tdk antasida tablet 3x1

ibuprofen 2x1
28 24 ny enur 24 th 2 tdk antasida tablet 3x1

ibuprofen 2x1
29 25 tira 20 thh 2 tdk antasida tablet 3x1

natrium diklofenak 2x1


30 26 lala 54 th 2 tdk antasida tablet 3x1

obh syrup 3x1


31 27 emi 50 th 3 tdk parasetamol tablet 3x1
b complex 2x1
69 0
Total Item Obat A= B=

Rerata Item Obat/Lembar


N= 27 lembar A/N =
Resep
resep

B /N x 100% =
Persentase AB 0

Bandung, 31 Oktober 2019


Tenaga Teknis Kefarmasian, Apoteker,
Puskesmas Nagreg

Sedar BR. Perangin-angin, Amd.Far Sarip Hidayat, S.Si.,Apt


NIP. 19680508 199603 2 001 NRP. 873.04.01.017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nagreg Koordinator UKP
dr. Lukman Haaris dr.Citra Asti Hartitagini
NIP. 19850624 201412 1 001 NIP. 19860707 201903 2002
MYALGIA

: OKTOBER

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
9 10
Apoteker,

Hidayat, S.Si.,Apt
873.04.01.017

ordinator UKP
a Asti Hartitagini
60707 201903 2002
LAPORAN INDIKATOR PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : NAGREG


JENIS PUSKESMAS : NON DTP
JUMLAH APOTEKER :1
JUMLAH AA/D3 :1
FARMASI :1
JUMLAH DOKTER :4
KABUPATEN : BANDUNG
PROVINSI : JAWA BARAT

% PENGGUNAAN % PENGGUNAAN % PENGGUNAAN RERATA ITEM


ANTIBIOTIK PADA ISPA ANTIBIOTIK PADA INJEKSI PADA
NO NON - PNEUMONIA DIARE NON -SPESIFIK MYALGIA
ISPA
(a) (b) (c)
1 2 3 4
1 14.81 7.41 0.00 2.93

Bandung, 31 Oktober 2019

Tenaga Teknis Kefarmasian,


Puskesmas Nagreg

Sedar BR. Perangin-angin, Amd.Far


NIP. 19680508 199603 2 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nagreg

dr. Lukman Haaris


NIP. 19850624 201412 1 001
TOR PUSKESMAS

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2019

RERATA ITEM/LEMBAR RESEP ( d )


CAPAIAN KINERJA POR
RATA-RATA (%)
DIARE MYALGIA
(d)
5 6 7 8
2.38 2.56 2.62 100.00

Apoteker,

Sarip Hidayat, S.Si.,Apt


NRP. 873.04.01.017

Koordinator UKP

dr.Citra Asti Hartitagini


NIP. 19860707 201903 2002