CÁNCER DE TIROIDES

POR JESUS FERNANDO NAGORE ANCONA

RESIDENTE DE 3ER AÑO DE CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL REGIONAL “GENERAL IGNACIO ZARAGOZA” ISSSTE
CIUDAD DE MÉXICO A 12 DE NOVIEMBRE DE 2019
 INTRODUCCIÓN

¡ La glándula tiroides es asiento de enfermedades de distinta naturaleza, pero para fines prácticos se
distinguen aquellas que alteran su forma o su nivel de función, y las neoplásicas, entre las a que
destacan por su frecuencia el denominado cáncer diferenciado y con menor frecuencia, los
carcinomas poco diferenciados, estos últimos incluyen al cáncer medular y el cáncer anaplásico.
¡ El cáncer diferenciado es la forma más común del cáncer tiroideo e incluye al carcinoma papilar y al
carcinoma folicular, que suelen relacionarse con un excelente pronóstico.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA. Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
Granados García M, Estrada Lobato E, Apodaca Cruz A. Cáncer diferenciado de la tiroides: aspectos generales. Cancerología [revista en Internet]. 2009 [citado 7 Sep 2014];4(2):[aprox. 11p].
menudo, son asimétricos; por lo general hay cuatro glándulas paratiroideas en la parte posterior. Durante la
deglución, a veces se siente que la tiroides asciende con la laringe; esto es más común cuando hay un proceso
patológico.

Anatomía de las glándulas tiroidea y paratiroideas.

Factores de riesgo
Los pacientes que recibieron radioterapia durante la lactancia o la niñez para tratar afecciones benignas de la
 INTRODUCCIÓN

¡ El cáncer diferenciado comprende varias entidades que suelen tener un comportamiento indolente,
pero podría manifestarse como una neoplasia letal.
¡ Según la estadística oficial publicada en 2008, México reportó 3,195 casos de cáncer de tiroides (1,351
en varones y 1,844 en mujeres), que representaron el 2.5% del total de neoplasias malignas, con una
incidencia de 3 por 100,000 habitantes y una mortalidad de 0.6 por 100,000 habitantes.
¡ El cáncer diferenciado de tiroides incluye el tipo papilar y folicular, representan más del 80% de los
casos y se asocia con un excelente pronóstico.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA. Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
Granados García M, Estrada Lobato E, Apodaca Cruz A. Cáncer diferenciado de la tiroides: aspectos generales. Cancerología [revista en Internet]. 2009 [citado 7 Sep 2014];4(2):[aprox. 11p].
INTRODUCCIÓN

¡ La relación mujer:hombre es de 4.4:1, pero en la experiencia de los autores el 85.6% de los casos
ocurrió en mujeres, con una relación 5.9:1.
¡ La máxima frecuencia tiene lugar entre los 41 y los 50 años, y el 60% de los casos acontecen entre los
31 y los 60 años.
¡ De las malignidades tiroideas, el carcinoma papilar y sus variantes representan el 80.3% y el cáncer
folicular y sus variantes, el 2.4%.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
FACTORES DE RIESGO, CAUSAS Y PATOGÉNESIS

¡ La exposición accidental o terapéutica a dosis bajas de radiación ionizante es el factor de riesgo mejor conocido
para el cáncer diferenciado, aunque solo el 1.8-10% de los expuestos lo desarrollan.
¡ Otros factores son la dieta baja en yodo con bocio preexistente, la obesidad y la predisposición genética
(asociación a enfermedad de Cowden, síndrome de Gardner y síndrome de Peutz-Jehgers), pero la información es
escasa.
¡ ha postulado la existencia de un síndrome de cáncer familiar en tiroides sin relación con el cáncer medular que
explicaría menos del 5% de los casos y con mayor agresividad.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
FACTORES DE RIESGO, CAUSAS Y PATOGÉNESIS

¡ El cáncer es producto de un desequilibrio entre los factores de crecimiento, los receptores de superficie celular,
las vías de señalización intracelular y los factores de transcripción que desencadenan una proliferación
desordenada, la destrucción de tejidos adyacentes y la diseminación a distancia.
¡ El gen RET normalmente codifica para un receptor transmembrana con actividad tirocino-cinasa que está inactivo
en la vida adulta, mientras que activado induce vías de señalización intracelular con potencial carcinogénico.
¡ En el cáncer diferencial de tiroides destacan las translocaciones e inversiones del gen RET con genes heterólogos
que originan un gen quimérico llamado RET/PTC activado; esto ocurre en el 3-60% de los casos de tipo papilar y
destacan los pacientes jóvenes y los expuestos a radiaciones.
¡ Otras mutaciones, no menos importantes, son las translocaciones activadoras del gen BRAF (hasta en el 50% de
los casos) y el gen RAS, que inducen la activación de la vía RET-Ras-RAF-MAP cinasa/ERK.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
HISTOPATOLOGÍA

¡ El carcinoma papilar convencional se caracteriza por presentar papilas y cambios nucleares típicos,
como aumento de tamaño, aspecto claro o «vacío» (80%), contorno irregular con pliegues profundos
en la membrana nuclear y seudoinclusiones (80-85%).
¡ Las papilas están conformadas por un tallo fibrovascular, de longitud y espesor variables, cubierto por
células neoplásicas. Las variedades histológicas de peor pronóstico son: esclerosante difusa, folicular
difusa, células altas, trabecular, células columnares y desdiferenciado (también llamado carcinoma
poco diferenciado/ indiferenciado con componente de carcinoma papilar).

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
HISTOPATOLOGÍA

¡ Las variedades con mejor pronóstico son: encapsulada y microcarcinoma papilar. Finalmente, las variedades de
pronóstico similar son: folicular, sólida, de células oxífilas (células de Hurtle), estroma similar a fascitis nodular,
macrofolicular, similar a tumor de Warthin, cribiforme-morular y la variedad con estroma lipomatoso.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
HISTOPATOLOGÍA

¡ En el cáncer folicular se debe buscar la invasión capsular y vascular. Se considera que hay invasión capsular
cuando el tumor penetra el espesor total de la misma, en tanto que la invasión vascular se define como el
crecimiento intravascular de una masa tumoral polipoide cubierta por el endotelio.
¡ Los vasos afectados deben encontrarse en el interior o fuera de la cápsula. Se clasifica en dos tipos, con
importantes implicaciones pronósticas según el grado de invasividad: mínimamente invasor (encapsulado) y
ampliamente invasor. La alta celularidad, el tipo de crecimiento sólido o el pleomorfismo nuclear no indican
tumor maligno.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
PATRONES DE DISEMINACIÓN

¡ El cáncer diferenciado suele permanecer confinado a la glándula durante mucho tiempo, pero a
medida que avanza la edad de presentación se relaciona con mayor agresividad local y capacidad
metastásica. La agresividad local se refiere a la extensión extratiroidea y, en consecuencia, a la
infiltración de los tejidos adyacentes, incluidos los músculos pretiroideos, el nervio laríngeo
recurrente, la tráquea, la laringe, la hipofaringe, el esófago e incluso la piel.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
PATRONES DE DISEMINACIÓN

¡ Las metástasis ganglionares son comunes en el cáncer papilar y más frecuentes en los jóvenes; sin
embargo, su presencia no significa un pobre pronóstico de supervivencia. Según la experiencia de los
autores, son palpables al diagnóstico en el 8.2%, pero, desde el punto de vista histotológico, el 70-80%
de metástasis se documentan en la disección electiva del cuello, siendo más frecuentes en los ganglios
peritiroideos, seguidos de la cadena yugular profunda ipsolateral, los mediastínicos y, finalmente, el
hemicuello contralateral.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
PATRONES DE DISEMINACIÓN

¡ Las metástasis distantes son raras, pero indican un

pronóstico menos favorable.
¡ El tamaño tumoral también tiene relación con el desarrollo
de metástasis a distancia:
¡ Tumores menores de 2 cm, un 17%.
¡ De 2 a 4 cm, un 32%.
¡ De 4 a 6 cm, un 29%.
¡ Mayores de 6 cm, un 73%.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

¡ El cáncer diferenciado suele presentarse como un nódulo asintomático en una glándula normal. Estos
nódulos son comunes; la prevalencia es del 5-6% en mujeres y del 0.5-1% en varones.
¡ Al utilizar el US de alta resolución la prevalencia incrementa hasta el 19-67%, pero solo el 5-15%
resultan malignos.
¡ Otra forma de presentación son las adenopatías cervicales sin un tumor primario evidente.
Clínicamente los tumores localmente avanzados cursan con disfonía, disfagia, disnea, tos o esputo
hemoptoico, pero la ausencia de síntomas no descarta la invasión local. Las manifestaciones
secundarias a metástasis son raras, aun con presencia a nivel pulmonar.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

¡ Se requiere una completa anamnesis y exploración física, que incluya una cuidadosa palpación del
cuello con una laringoscopia. Se realizará una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), que es el
mejor estudio para la evaluación inicial de un nódulo tiroideo.
¡ Su sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para malignidad rebasan el 90%; se practica en
el consultorio cuando el nódulo es palpable, pero el uso del US permite guiar la toma de biopsia si
aquel no se logra palpar, si la biopsia previa fue insuficiente o ante grandes lesiones para evitar errores
de muestreo.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

¡ La BAAF clasifica el nódulo como benigno, indeterminado o maligno. Un diagnóstico citológico

benigno, como bocio coloide o tiroiditis, permite observar al paciente o tratarlo médicamente;
asimismo, la confirmación de malignidad indica la necesidad de intervenir quirúrgicamente.
¡ Existe la posibilidad de un aspirado «indeterminado» en el 16-25% de los casos por la presencia de
células foliculares o linfoides, que pueden relacionarse con otras entidades, como adenoma,
carcinoma folicular, carcinoma papilar de variante folicular, tiroiditis linfocítica o linfoma.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
 Granados et al, Cancerología 4 (2009): 65-71

Nódulo Tiroideo

BAAD Sólido
Si Inadecuado
Quiste Repetir BADD
Maligno

Resolución Sin Resolución Benigno Sospechoso

del Quiste del Quiste Tiroidectomía

Supresión de TSH Gamagrama

Tiroideoctomía Levotiroxina 6 meses
(Lobectomía con ETO) Tiroideo

Benigno Maligno Resolución No hay Resolución Nódulo Frío Nódulo

de la Lesión de la Lesión Funcionante

No más Tiroidectomía Tiroideoctomía

Tratamiento Sin Cambio Incremento (Lobectomía con ETO) Caliente Tibio
Continuar la de tamaño del Tamaño (Benigno)
Supresión de TSH
Benigno Maligno
Suspender Supresión Suprimir Tiroidectomía
Seguimiento anual con No más Tiroidectomía Reevaluar (Lobectomía ETO)
exámene clínico tratamiento en 6 meses
repetir BAAD si es
necesario.
Benigno Maligno
BAAD biopsia con aguja delgada, ETO: estudio transoperatorio.

Figura 1 ■ No más Tiroidectomía

Evaluación y tratamiento de los nódulos tiroideos. tratamiento

Un aspirado inadecuado o insuficiente es indicación de

Granados García M, Estrada Lobato E, Apodaca Cruz A. Cáncer diferenciado de la tiroides: aspectosvasos intralesionales
generales. Cancerologíao[revista
microcalcificaciones, pero aún
en Internet]. 2009 [citado 7 Sep 2014];4(2):[aprox. 11p].
repetir la BAAF, preferentemente en forma dirigida con con estas características el valor predictivo es bajo. Por
Gaceta Médica de México. 2014;150

Tabla 1. Sistema Bethesda para clasificar las citologías tiroideas

Categoría diagnóstica Riesgo de malignidad (%) Protocolo de tratamiento

I. No diagnóstica o insatisfactoria 1-4 Repetir BAAF guiada por US

II. Benigna 0-3 Seguimiento clínico

III. Atipia de significado incierto o lesión folicular de 5-15 Repetir BAAF

significado indeterminado

IV. Neoplasia folicular o sospechosa 15-30 Lobectomía

V. Sospechosa de malignidad 60-75 Lobectomía o tiroidectomía total

VI. Maligna 97-99 Tiroidectomía total

del carcinoma bien diferenciado 25

. Finalmente,
Granados García se ha
M, León Takahashi La existencia
AM, Guerrero de lesiones
Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA. primarias grandes o si
propuesto Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
el sistema Bethesda para clasificar los re- estas se introducen en el estrecho superior del tórax,
FACTORES DE PRONÓSTICO

¡ El factor pronóstico más importante para la sobrevida es la edad: a mayor edad, especialmente después de los 40-
45 años, más agresividad local y capacidad metastásica. Otros factores importantes son la presencia de metástasis
a distancia, el tamaño tumoral y la extensión extratiroidea.
¡ Incluso en pacientes jóvenes la presencia de metástasis a distancia disminuye la sobrevida en un 50%. El tamaño
tumoral mayor de 2 cm es de mal pronóstico para recaída local y el de más de 5 cm se asocia a mayor mortalidad.
La extensión extratiroidea y la invasión de estructuras adyacentes al tiroides, con excepción de la invasión aislada
del nervio recurrente o los músculos pretiroideos, se asocian a recaída local, con una mortalidad de hasta el 50%.
¡ Las metástasis ganglionares no influyen de manera significativa en el pronóstico de supervivencia, excepto tal vez
cuando la relación de ganglios metastásicos frente a resecados es alta (odds ratio [OR]: 0.42).

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
FACTORES PRONÓSTICO

¡ La enfermedad multicéntrica no influye de manera significativa en el pronóstico de supervivencia, pero

se relaciona con mayor riesgo de recaída local. Hay evidencia de que el estado mutacional de BRAF es
un predictor significativo de pobre pronóstico, especialmente en relación con la extensión
extratiroidea, la multicentricidad, las metástasis ganglionares distantes y los estadios avanzados.
¡ Los pacientes varones suelen presentarse en etapas más avanzadas; sin embargo, el pronóstico es
idéntico al de las mujeres en la misma etapa. Ciertas variedades de carcinoma papilar se relacionan
con mal pronóstico debido a su asociación con factores pronósticos adversos conocidos; sin
embargo, la evidencia de la variedad como factor pronóstico independiente es controvertida. El
carcinoma de células de Hurtle es una variedad del carcinoma folicular con tendencia a la recaída y
respuesta inadecuada al yodo radiactivo.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
FACTORES DE PRONÓSTICO

¡ El factor del pronóstico de mayor peso específico es la edad. Después de 40 a 45 años se incrementa
significativamente y paulatinamente la agresividad local y la capacidad metastásica a distancia, con la
consecuente mayor mortalidad.
¡ Otros factores pronósticos importantes son la presencia de metástasis a distancia, el tamaño tumoral
creciente y la presencia de extensión extra-tiroidea. Ni las metástasis ganglionares ni la enfermedad
multicéntrica influyen de manera significativa en el pronóstico de supervivencia, pero se relacionan
con un mayor riesgo de recaída locorregional y esto debe ser considerado en el diseño del
tratamiento.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
 Neck ultrasonography sonographic pattern19

Benign or very low suspicion
<3% risk of malignancy19
• Purely cystic nodules
• Spongiform or partially
cystic nodules
Low suspicion
5–10% risk of malignancy19
• Partially cystic nodules with
eccentric solid areas
• Solid isoechoic or hyperechoic
nodules
Intermediate suspicion
10–20% risk of malignancy19
• Solid hypoechoic nodules with
smooth margins
High suspicion
>70–90% risk of malignancy19
• Solid hypoechoic nodules or solid
hypoechoic component of a
partially cystic nodule with one
or more of the following: irregular
margins, microcalcifications,
taller-than-wide shape, rim
calcifications with small extrusive
soft-tissue component,
extrathyroid extension, and
suspicious lymph nodes

>1·5 cm >1 cm >1 cm

FNAC DCs in order of increasing risk of malignancy40

Benign (DC 2) Non- AUS or FLUS FN or SFN Suspicious Malignant

<3% risk of diagnostic (DC 3) (DC 4) (DC 5) (DC 6)
malignancy (DC 1) 5–15% risk of 15–30% risk 60–75% risk 97–99% risk
1–4% risk of malignancy of malignancy of malignancy of malignancy
malignancy

Surveillance* Repeat FNAC Surveillance or surgery† Surgery

Figure 2: Management of thyroid nodules on the basis of sonographic patterns and cytology diagnostic categories of the Bethesda system
AUS=atypia of undetermined significance. DC=diagnostic category. FLUS=follicular lesion of undetermined significance. FN=follicular neoplasm. FNAC=fine-needle
ETAPIFICACIÓN

¡ Se han propuesto varios sistemas, pero uno de los más útiles es el AMES (edad,
metástasis, extensión extratiroidea, tamaño).
¡ Según este sistema, los pacientes del grupo de bajo riesgo tienen una mortalidad a
los 20 años del 2% y los del grupo de alto riesgo, del 46%, pero tanto este sistema
como los otros son poco útiles para guiar el tratamiento.

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
ETAPIFICACIÓN

¡ El sistema pronóstico más utilizado es el propuesto por la American Joint Committee on Cancer
(AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC).
¡ Según este sistema, la supervivencia observada a los cinco años para el carcinoma diferenciado:
¡ Etapa I del 96.4-97.9%.
¡ Etapa II del 86.9-93.8%
¡ Etapa III del 49.8-83.6%
¡ Etapa IV del 32.7-48.7%

Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA.
Cáncer diferenciado de tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
Printed by Anton Kabakov on 3/5/2018 7:00:41 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2018 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.

NCCN Guidelines Version 2.2017 Staging NCCN Guidelines Index

Table of Contents
Thyroid Carcinoma Discussion

Stage grouping: Stage IVA T4a N0 M0

Separate stage groupings are recommended for papillary T4a N1a M0
or follicular (differentiated), medullary, and anaplastic T1 N1b M0
(undifferentiated) carcinoma. T2 N1b M0
T3 N1b M0
Papillary or Follicular (differentiated) T4a N1b M0
Under 45 Years
Stage I Any T Any N M0 Stage IVB T4b Any N M0
Stage II Any T Any N M1 Stage IVC Any T Any N M1

Papillary or Follicular Anaplastic Carcinoma

45 Years and Older All anaplastic carcinomas are considered Stage IV
Stage I T1 N0 M0 Stage IVA T4a Any N M0
Stage II T2 N0 M0 Stage IVB T4b Any N M0
Stage III T3 N0 M0 Stage IVC Any T Any N M1
T1 N1a M0
T2 N1a M0 Histopathologic Type
T3 N1a M0 There are four major histopathologic types:
Stage IVA T4a N0 M0 • Papillary carcinoma (including follicular variant of papillary carcinoma)
T4a N1a M0 • Follicular carcinoma (including Hürthle cell carcinoma)
T1 N1b M0 • Medullary carcinoma
T2 N1b M0 • Undifferentiated (anaplastic) carcinoma
T3 N1b M0
T4a N1b M0
Stage IVB T4b Any N M0
Stage IVC Any T Any N M1

Medullary Carcinoma (all age groups)

Stage I T1 N0 M0
Stage II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Stage III T1 N1a M0
T2 N1a M0
T3 N1a M0

Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original and primary source for this information is the AJCC
Doctors assign the stage
Doctors assignofthe
thestage
cancer bycancer
of the combining the T, N,the
by combining and M and
T, N, classifications. For thyroid
M classifications. cancer,
For thyroid cancer,
this staging system differs by tumor type. For papillary or follicular thyroid cancer, staging also depends
this staging system differs by tumor type. For papillary or follicular thyroid cancer, staging also depends
on the age ofonthethe
patient.
age of the patient.

Papillary
Papillary or or follicular
follicular thyroid cancer
thyroid cancer in a person
in a person younger
younger thanthan
55 55
Stage I: This Stage
stageI:describes
This stage describes a tumor (any T) with or without spread to lymph nodes (any N) and no
a tumor (any T) with or without spread to lymph nodes (any N) and no
distant metastasis (M0).
distant metastasis (M0).

This site uses tracking technologies

through the use of permanent
cookies and web beacons/pixel tags.
This site usesBytracking
default, technologies
cookies are set to “Allow
all cookies.”
through the use If you continue to use
of permanent
this site, then you acknowledge our Cookie Settings ✓ Accept Cookies
 Cancer stage grouping
Doctors assign the stage of the cancer by combining the T, N, and M classifications. For thyroid cancer,
this staging system differs by tumor type. For papillary or follicular thyroid cancer, staging also depends
on the age of the patient.

Papillary or follicular thyroid cancer in a person younger than 55

9/11/2019 Stage I: This stage describes a tumor (anyCancer:
Thyroid T) with or without
Stages spread to lymph nodes (any N) and no
| Cancer.Net
distant metastasis (M0).
Stage II: This stage describes a tumor (any T) with any metastasis (M1) regardless of whether it has
spread to the lymph nodes (any N).

This site uses tracking technologies

through the use of permanent
cookies and web beacons/pixel tags.
Papillary or follicular thyroid cancer in
By default, cookies are set to “Allow
a person 55 and older
all cookies.” If you continue to use
SISTEMAS PRONÓSTICOS

Existen varios sistemas para predecir el pronóstico, pero el sistema AMES es el más útil porque es fácil de
recordar y reproducir.
De acuerdo con éste sistema, los pacientes en el grupo de bajo riesgo tienen una mortalidad de 2%,
mientras que el grupo de alto riesgo tiene una mortalidad de 46%. Por desgracia, estos sistemas son
menos útiles guiando el tratamiento.
Otros sistemas pronósticos como AGES, DAMES, MACIS, etc son menos útiles guiando el tratamiento ya
que se requiere conocer factores que a menudo solo son definidos después de cirugía y el estudio
histopatológico de la pieza operatoria.
eva- ya que se requiere conocer factores que a menudo
ural solo son definidos después de cirugía y el estudio
yo- histopatológico de la pieza operatoria.
tual
Cuadro 2 ■
nda Clasificación pronostica AMES de Cady
des-
Grupo de bajo riesgo
a. Todos los pacientes hombres menores de 41 años y mujeres
menores de 51 años, sin metástasis a distancia.
cal- b. Los pacientes mayores sin metástasis a distancia y:
ulos 1. - Cáncer intratiroideo, o invasión capsular menor por
ar de carcinoma folicular
tible 2. - Tumor primario menor de 5 cm.
Grupo de alto riesgo
con-
a. Todos los pacientes con metástasis a distancia.
me- b. Los pacientes mayores con:
(27) 1. Cáncer papilar extratiroideo o invasión capsular mayor
en el por carcinoma folicular
eva- 2. Tumores primarios de 5 cm de diámetro o mayores sin
ia es importar la extensión de la enfermedad.
ad.
Referencias:
ico 1. Chigot JP. Theodor Emil Kocher. Pioneer de la chiru-
TRATAMIENTO
CÁNCER DE TIROIDES PAPILAR Y FOLICULAR LOCALIZADO O REGIONAL

¡ La cirugía es el tratamiento de elección para todas las lesiones primarias. Las opciones quirúrgicas incluyen
tiroidectomía total y lobectomía. La elección del procedimiento depende sobre todo de la edad del paciente y el
tamaño del nódulo. Los resultados de supervivencia con los dos procedimientos son similares para la enfermedad
en estadio temprano, pero hay diferencias en las tasas de complicaciones quirúrgicas y recidivas locales.
CÁNCER DE TIROIDES PAPILAR Y FOLICULAR LOCALIZADO O REGIONAL

¡ Las opciones de tratamiento estándar del cáncer de tiroides papilar y folicular localizado o regional
incluyen los siguientes procedimientos:
¡ Cirugia
¡ Tiroidectomía total
¡ Lobectomía

¡ Terapia con yodo radiactivo(YRA).

¡ Terapia con inhibición tiroidea
¡ Radioterapia de haz externo (RHE).
CIRUGÍA

¡ El objetivo de la cirugía es extirpar por completo el tumor primario; además de reducir al mínimo la morbilidad
relacionada con el tratamiento y orientar la terapia posoperatoria con YRA. La meta de esta terapia es destruir el
tejido tiroideo residual para mejorar la especificidad de las pruebas de tiroglobulina que permiten detectar la
enfermedad persistente mediante el seguimiento con gammagrafía corporal total. La extirpación de todo el tejido
tiroideo normal es un objetivo quirúrgico importante para los pacientes que reciben YRA.
¡ Además, para lograr una vigilancia exacta a largo plazo se necesita la tiroidectomía total o casi total porque el
tejido tiroideo residual afecta la gammagrafía corporal total con YRA y la medición de la tiroglobulina sérica. Este
abordaje facilita el seguimiento con gammagrafía tiroidea.
CIRUGÍA

Tiroidectomía Total
¡ La tiroidectomía total a menudo se usa por la incidencia alta de compromiso multifocal en ambos lóbulos
glandulares y por la posibilidad de que cualquier tumor residual sufra desdiferenciación hacia el tipo de células
anaplásicas.

Lobectomía
¡ Es posible que la lobectomía tiroidea sola sea un tratamiento suficiente para los carcinomas papilares
intratiroideos unifocales pequeños (<1 cm) de riesgo bajo en pacientes que no hayan recibido radiación dirigida a
la cabeza y el cuello ni tengan compromiso clínico debido a metástasis ganglionares en el cuello. Este
procedimiento se relaciona con una incidencia más baja de complicaciones, pero entre 5 y 10 % de los pacientes
presentará recidiva en la tiroides después de la lobectomía.
CIRUGÍA

¡ En el momento de la cirugía, se realiza una biopsia de los ganglios linfáticos regionales anormales. Los
ganglios linfáticos que se sabe que están comprometidos se extirpan durante la cirugía inicial, pero es
posible extirpar los ganglios de forma selectiva y, por lo general, no se necesita una disección radical
del cuello. Esto disminuye la tasa de recidiva, aunque no se ha demostrado que mejore la
supervivencia.
¡ El cáncer de tiroides folicular suele presentar metástasis en los pulmones y los huesos. Cuando hay un
lóbulo residual, se altera la posibilidad de usar terapia ablativa con yodo I131 porque el residuo de
tejido tiroideo normal absorberá el yodo radiactivo de manera preferencial en comparación con el
tumor.
efficacy of active surveillance in these cases.59,60 Surgery
was done in patients with substantial increases in nodule
Surgery: procedure of choice for differentiated thyroid cancer19
Lobectomy* Lobectomy or total
Preoperative findings: thyroidectomy
Preoperative findings:
• Unifocal thyroid cancer ≤1 cm
• Thyroid cancer >1 cm and <4 cm
and
and
• No evidence of
• extrathyroid extension • No evidence of
(clinical T3/T4) • extrathyroid extension
• neck lymph node metastases (clinical T3/T4)
(clinical N0) • neck lymph node metastases
• distant metastases (clinical N0)
(clinical M0) • distant metastases
(clinical M0)
No
Postoperative findings:
• Tumour size ≤1 cm (T1a)
• Unifocal or multifocal
Figure 3: Primary treatment of patients with differentiated thyroid carcinoma
*For patients with known clinical risk factors (eg, previous head and neck irradiation or familial thyroid carcinoma), the initial surgical procedure should be total
identifies high, intermediate, and low risk for
recurrence.63 This system is a reliable predictor of the
Total thyroidectomy Total thyroidectomy with lymph
Preoperative findings: node dissection
Preoperative findings:
• Thyroid cancer ≥4 cm
• Evidence of lymph node
and
metastases (clinical N1;
• No evidence of therapeutic lymph node
• gross extrathyroid extension dissection)
(clinical T4)
or
• neck lymph node metastases
(clinical N0) • Papillary thyroid cancer with
• distant metastases evidence of
(clinical M0) • gross extrathyroid extension
(clinical T4)
• distant metastases
(clinical M1; prophylactic
central neck dissection)
Indications for radioactive iodine as adjuvant treatment19
Not routine Consider Yes
Postoperative findings: Postoperative findings: Postoperative findings:
• Tumour size >1 cm to • Tumour size ≥4 cm (T3) • Follicular thyroid cancer
<4 cm (T1b–T2) • Microscopic extrathyroid with extensive (>4 foci)
• Follicular thyroid cancer extension (T3) vascular invasion
with no or minimal • Central compartment • Gross extrathyroid
(<4 foci) vascular neck lymph node extension (T4)
invasion metastases (N1a)† • Distant metastases (M1)
• Lateral neck lymph
node metastases (N1b)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

¡ Granados García M, Estrada Lobato E, Apodaca Cruz A. Cáncer diferenciado de la tiroides: aspectos generales.
Cancerología 2009;4(2):11p.
¡ Granados García M, León Takahashi AM, Guerrero Huerta FJ, Taissoun Aslan ZA. Cáncer diferenciado de
tiroides: una antigua enfermedad con nuevos conocimientos. Gac Med Mex. 2014;150(1):65-77.
¡ Haigh PI, Urbach DR, Rotstein LE. AMES prognostic index and extent of thyroidectomy for well-differentiated
thyroid cancer in the United States. Surgery. 2004; 136:609–16.
¡ Tang J, Kong D, Bu L, Wu G. Surgical management for follicular variant of papillary thyroid carcinoma. Oncotarget.
2017 Jun 16;8(45):79507-79516.