Manual CTO

de Medicina y Cirugía
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8. e d i c i ó n
a

Endocrinología,
metabolismo y nutrición
Autor
Manuel Luque Ramírez

Revisión técnica
José Ignacio Botella Carretero
David Pascual Hernández

_ Grupo CTO
B H CTO Editorial
01. Fisiología del sistema 03. Enfermedades de tiroides 39
endocrino 1 3.1. Síndrome eutiroideo enfermo o enfermedad
sistémica no tiroidea 40
I. 1. Introducción 1
3.2. Bocio simple 40
I I . 2. Hormonas hipotalámicas e hipofisiarias 3
3.3. Hipotiroidismo 42
1.3. Hormonas tiroideas (T3 y T4) 6
3.4. Hipertiroidlsmo 45
1.4. Hormonas suprarrenales 8
3.5. Ti roiditis 53
1.5. Hormonas gonadales 11
3.6. Tumores malignos del tiroides 54
1.6. Hormonas fundamentales implicadas en el
metabolismo hidrocarbonado 12
1.7. Homeostasis calcica 13
1.8. Otras sustancias biológicas de acción 04. Enfermedades de las
hormonal 15
glándulas suprarrenales 63
1.9. Nutrición y metabolismo lipídico 16
4.1. Síndrome de Cushing 64
02. Enfermedades de la hipófisis 4.2. Insuficiencia suprarrenal 69
4.3. Hiperaldosteronismo 72
y del hipotálamo 19 4.4. Hipoaldosteronismo 74
4.5. Incidentalomas suprarrenales 75
2.1. Hiperprolactinemia 19
4.6. Hiperandrogenismo 75
2.2. Hipoprolactlnemia 23
4.7. Feocromocitoma 77
2.3. Exceso de hormona de crecimiento:
acromegalia y gigantismo 23
2.4. Déficit de hormona del crecimiento (GH)
y enanismo hipofisiario 26 05. Diabetes mellitus 83
2.5. Alteraciones de las gonadotrofinas 27
2.6. Alteraciones de la tirotrofina 28 5.1. Epidemiología 84
2.7. Alteraciones de la corticotrofina 28 5.2. Diagnóstico 84
2.8. Enfermedades del hipotálamo 29 5.3. Clasificación 85
2.9. Adenomas hipofisiarios 29 5.4. Patogeniav 87
2.10. Hipopltuitarismo 31 5.5. Manifestaciones clínicas 88
2.11. Síndrome de la silla turca vacía 32 5.6. Complicaciones metabólicas agudas 89
2.12. Diabetes insípida 32 5.7. Complicaciones crónicas de la diabetes 93
2.13. Síndrome de secreción inadecuada 5.8. Tratamiento 96
de vasopreslna (SIADH) 35
06. Hipoglucemia en el sujeto 10. Tumores neuroendocrinos
no diabético 108 gastroenteropancreáticos
(TNEGEP). Tumores y
6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica 108
6.2. Insulinoma 110 síndrome carcinoide. 139
10.1. Gastrinoma. Síndrome de Zollinger-Ellison 139
10.2. Insulinoma 140
07. Nutrición, dislipemia 10.3. Vi poma. Síndrome de Werner-Morrison 140
y obesidad 113 10.4. Glucagonoma 141
10.5. Somatostatinoma 141
7.1. Principios generales de nutrición 113 10.6. Tumores no funcionantes y otros 141
7.2. Dislipemias y su tratamiento 116 10.7. Tumores carcinoides 141
7.3. Obesidad y su tratamiento 120

11. Trastornos del desarrollo

08. Trastornos del metabolismo sexual 145
del calcio 125
11.1. Diferenciación sexual normal 145
8.1. Hipercalcemia 125 11.2. Trastornos del desarrollo sexual 46XX
8.2. Hipocalcemia 130 (XX virilizada) 146
11.3. Trastornos del desarrollo sexual 46XY
(XY subvirilizado) 147

09. Trastornos neoplásicos 11.4. Trastornos del desarrollo sexual del sexo
cromosómico 148
que afectan a múltiples 11.5. Otros TDS 149
órganos endocrinos 135 11.6. Pubertad precoz 149
11.7. Retraso de la pubertad 150
9.1. Trastornos neoplásicos que afectan a
múltiples órganos endocrinos I35
9.2. Síndromes poliglandulares autoinmunitarios I38

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VII

01.
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA
ENDOCRINO
Orientación
MIR
Se trata de un tema
fundamental para la
comprensión de la asignatura,
aunque poco relevante en
cuanto al número de preguntas
en exámenes anteriores. Hay
que prestar especial atención
a la fisiología de la vitamina
D y de la prolactina. Se
recomienda repasar de forma
detallada la fisiología de cada
glándula antes de iniciar el
estudio de su patología.
Preguntas
- M I R 07-08, 2 4 8
- MIR 06-07,247, 248
- M I R 05-06, 240, 2 4 6
- M I R 04-05, 2 4 8
MIR02-03,137,157
- M I R 01-02, 66, 2 2 3
-MIR 00-01, 248
-MIR99-00 220
• M I R 99-OOF, 2 1 9 , 2 2 0
M¡R98 99F 226 2
230
- MIR 97-98,132,187
¡Ha
Endocrinología, metabolismo y nutrición
Aspectos esenciales
|~¡~] Las h o r m o n a s peptídicas e m p l e a n receptores d e m e m b r a n a para ejercer su a c c i ó n ; las más importantes las
ligadas a las proteínas G . Las h o r m o n a s d e naturaleza esteroidea, por el contrario, realizan su a c c i ó n a través
de receptores citosólicos.
[~2~] La prolactina es la única h o r m o n a q u e presenta un control hipotalámico f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio q u e
está m e d i a d o por la d o p a m i n a . L a secreción del resto d e h o r m o n a s hipofisarias es e s t i m u l a d a por distintas
h o r m o n a s hipotalámicas q u e a l c a n z a n la hipófisis mediante un sistema portal.
|~3~| L a principal función d e la prolactina c o n s i s t e e n estimular la l a c t a n c i a , mientras q u e los estrógenos son los
e n c a r g a d o s d e potenciar el c r e c i m i e n t o ductal m a m a r i o . Los estrógenos también estimulan la secreción d e
prolactina a nivel hipofisario y son c a u s a d e hiperprolactinemia, pero inhiben su a c c i ó n a nivel periférico,
i m p i d i e n d o d e esta m a n e r a la lactancia hasta q u e sus niveles d i s m i n u y e n tras el parto.
[~4~[ El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmática es el principal estímulo para la secreción d e A D H . T a m b i é n favore-
c e n su secreción la disminución d e l v o l u m e n plasmático, la bipedestación y la hipotensión, junto a distintos
factores nerviosos y fármacos.
[~5~j La tiroxina (T4) se sintetiza ú n i c a m e n t e en el tiroides. L a triyodotironina (T3) se genera d e forma fundamental
en los tejidos periféricos a partir d e la T 4 , y es la h o r m o n a r e s p o n s a b l e d e la m a y o r parte d e las a c c i o n e s
sobre los tejidos.
fJTJ El principal estímulo para la secreción d e renina es la disminución d e la presión d e perfusión renal. A d e m á s ,
el sistema nervioso simpático, estimula también su secreción, mientras q u e el e x c e s o d e s o d i o en el túbulo
distal, la hiperpotasemia y la angiotensina II, la inhiben.
["7"] L a A C T H es la h o r m o n a q u e s e e n c a r g a d e e s t i m u l a r d e f o r m a preferente la s e c r e c i ó n d e g l u c o c o r t i c o i d e s ,
q u e e j e r c e n sus a c c i o n e s m e t a b ó l i c a s s o b r e los hidratos d e c a r b o n o , proteínas y lípidos, al unirse a los
receptores tipo II. L a s e c r e c i ó n d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s está regulada f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el s i s t e m a reni-
na-angiotensina, y c o n t r o l a el v o l u m e n y el m e t a b o l i s m o del potasio por su u n i ó n a los r e c e p t o r e s tipo I.
j~g"j El m e t a b o l i s m o fosfocálcico está regulado por la P T H , la vitamina D y la c a l c i t o n i n a . L a P T H y la v i t a m i n a
D se e n c a r g a n d e elevar la c a l c e m i a , y s e diferencian f u n d a m e n t a l m e n t e e n sus a c c i o n e s a nivel renal, al
producir la P T H un a u m e n t o d e la fosfaturia. L a c a l c i t o n i n a realiza a c c i o n e s antagonistas a las anteriores.
["9"] Entre las principales lipoproteínas, s e d e b e n recordar los q u i l o m i c r o n e s , constituidos f u n d a m e n t a l m e n t e por
triglicéridos exógenos, y sus apoproteínas C U y E, y las L D L c o n su apoproteína B 1 0 0 .
1.1. Introducción
Existen tres t i p o s f u n d a m e n t a l e s d e h o r m o n a s :
• A m i n a s : d e r i v a d a s d e aminoácidos. F u n d a m e n t a l m e n t e s o n las t i r o i d e a s (derivadas d e la t i r o s i n a ) , la d o p a m i -
na y las c a t e c o l a m i n a s s u p r a r r e n a l e s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) . Se f o r m a n gracias a la a c c i ó n d e e n z i m a s
situadas e n el c i t o p l a s m a d e las células g l a n d u l a r e s .
• Proteínas y péptidos: neuropéptidos pequeños (GnRFH, T R H , s o m a t o s t a t i n a , v a s o p r e s i n a ) y proteínas más
g r a n d e s ( L H , FSH, G H , P T H , i n s u l i n a , glucagón, e n t r e otras). Estas h o r m o n a s se s i n t e t i z a n e n el retículo en-
doplasmático r u g o s o , g e n e r a l m e n t e c o m o proteínas d e g r a n tamaño sin a c t i v i d a d biológica ( p r o h o r m o n a s ) .
P o s t e r i o r m e n t e , e n el a p a r a t o d e G o l g i , se e n c a p s u l a n e n vesículas y diversas e n z i m a s f r a g m e n t a n la p r o h o r -
m o n a en d o s f r a g m e n t o s : el f r a g m e n t o a c t i v o y el i n a c t i v o . Se l i b e r a n p o r e x o c i t o s i s .
• E s t e r o i d e a s : h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s , h o r m o n a s s e x u a l e s y m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D. El p r e -
c u s o r c o m ú n es e l c o l e s t e r o l q u e , a través d e pasos s u c e s i v o s e n el c i t o p l a s m a , retículo e n d o p l a s m á t i c o
• .. . , . , , , ,. . , , , , . ,
' l s o
Y m i t o c o n d n a d a l u g a r a las d i s t i n t a s h o r m o n a s . U n a v e z f o r m a d a s , n o se a l m a c e n a n e n c a n t i d a -
des a p r e c i a b l e s (a e x c e p c i ó n d e la v i t a m i n a D ) , p o r l o q u e su s e c r e c i ó n d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e la
r e g u l a c i ó n e n z i m á t i c a y d e la v e l o c i d a d d e síntesis. Su s e c r e c i ó n se p r o d u c e p o r difusión a través d e la
membrana y no por exocitosis.
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Transporte hormonal - Receptores serina cinasa (hormona antimülleriana, activina,

TGF-B): f o r m a d o s p o r dos s u b u n i d a d e s q u e actúan a través de
U n a v e z s e c r e t a d a s , c i r c u l a n p o r el p l a s m a , b i e n e n f o r m a d e m o - proteínas d e n o m i n a d a s smads. Implicadas principalmente en
léculas l i b r e s , b i e n l i g a d a s a proteínas t r a n s p o r t a d o r a s . General- f u n c i o n e s a u t o c r i n a s y paracrinas.
m e n t e , las h o r m o n a s peptídicas y p r o t e i c a s y las c a t e c o l a m i n a s c i r - - Receptores unidos a guanidilciclasa (PAN): a u m e n t a n la a c t i v i -
c u l a n l i b r e m e n t e , y a q u e son h i d r o s o l u b l e s ( e x i s t e n e x c e p c i o n e s ) , d a d d e la óxido nítrico sintetasa.
m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s c i r c u l a n u n i d a s Citosólicos. Para h o r m o n a s esteroideas ( g l u c o c o r t i c o i d e s , andró-
a g l o b u l i n a s específicas s i n t e t i z a d a s p o r el hígado o a la a l b ú m i n a genos, estrógenos, progesterona). Se f o r m a el c o m p l e j o h o r m o n a -
(MIR 9 8 - 9 9 F , 2 3 0 ) . receptor q u e se d i r i g e al núcleo. Estos receptores c o n t i e n e n un área
de unión al l i g a n d o y otra para unión al A D N (Figura 2).

Receptores hormonales
Los esferoides gonadales y suprarrenales siguen este modelo:
- H: hormona
- R: receptor
En general, las h o r m o n a s peptídicas y a m i n a s i n t e r a c c i o n a n c o n r e c e p -
tores de m e m b r a n a , mientras q u e las esteroideas y tiroideas lo hacen
Núcleo
c o n receptores q u e actúan en el núcleo (citosólicos o nucleares).

• D e m e m b r a n a . Para h o r m o n a s polipeptídicas ( c o m o , por e j e m p l o ,

la insulina). La acción de las h o r m o n a s c o m i e n z a en la activación
d e sus receptores, tras lo q u e sigue una cascada d e a c o n t e c i m i e n t o s
intracelulares q u e t e r m i n a en la expresión de d e t e r m i n a d o s genes a
n i v e l n u c l e a r y otras acciones no d e p e n d i e n t e s de la activación de
Ribosomas
la trascripción. P o d e m o s clasificar a los receptores h o r m o n a l e s de
m e m b r a n a en (Figura 1):
Figura 2. Receptores hormonales citosólicos

7 dominios
Nucleares. Para hormonas tiroideas (éstas también poseen receptores
transmembrana
unidas a proteínas G Tirosina-cinasa Citocinas Serina-cinasa mitocondriales). Estos receptores poseen una z o n a a la que se une el
ligando y otra, mediante la que se unen al A D N en una zona específica
del m i s m o , d e n o m i n a d a elemento de respuesta tiroidea (TRE). D i c h a
unión se estabiliza mediante proteínas auxiliadoras (TRAP) (Figura 3).

Existen cuatro
formas distintas
que fijan T3
y comienzan
o bloquean
la transcripción

COOH

Proteínas G MAPK JAK/STAT Smads

AC. PLC

Figura 1. Receptores hormonales d e m e m b r a n a .

Se muestran los diferentes subtipos con las vías de transactivación Figura 3. Receptores de h o r m o n a s tiroideas

Receptores de siete dominios t r a n s m e m b r a n a (PTH, ACTH, Los r e c e p t o r e s citosólicos y n u c l e a r e s actúan en el n ú c l e o c e l u l a r

T R H , somatostatina, T S H , glucagón, receptores adrenérgicos,
entre otros): u n i d o s a las proteínas G (MIR 0 2 - 0 3 , 1 3 7 ; M I R 01 -
0 2 , 2 2 3 ) . Estas proteínas t i e n e n una s u b u n i d a d a q u e h i d r o l i z a el
GTP a G D P , y las s u b u n i d a d e s p-y q u e m o d u l a n la a c t i v i d a d de
la p r i m e r a . Tras la unión de la h o r m o n a c o n el receptor, la s u b u -
n i d a d a se libera a c t i v a n d o otras señales intracelulares c o m o
la generación d e A M P c a través de la a d e n i l c i c l a s a (Gs-a), o
a c t u a n d o en la fosfolipasa C (Gq-ct).
Receptores tirosina cinasa (insulina, I G F y de factores de cre-
cimiento): u n i d o s a una t i r o s i n a cinasa q u e p o s t e r i o r m e n t e in-
teractúa c o n otros factores intracelulares c o m o el Shc y los IRS,
a c t i v a n d o p o s t e r i o r m e n t e otras quinasas, c o m o las M A P K .
Receptores de citocinas ( G H , prolactina): son análogos a los
anteriores, p e r o a u m e n t a n la a c t i v i d a d de las cinasas t i p o Janus
(JAK) q u e p o s t e r i o r m e n t e f o s f o r i l a n señales de transducción y ac-
tivadores d e la trascripción (STAT).
p r i n c i p a l m e n t e y c o n c e p t u a l m e n t e son a m b o s auténticos r e c e p t o -
res n u c l e a r e s . D e s d e el p u n t o d e vista d e su a c t i v i d a d p u e d e n ser:
• Homodímeros (glucocorticoides, andrógenos, estrógenos, proges-
terona): son dos dímeros q u e actúan a m b o s c o n la h o r m o n a en
cuestión, a c t i v a n d o su unión al A D N en regiones palindrómicas.
• Heterodímeros (hormonas tiroideas, vitamina D, retinoides,
PPAR): se c o m b i n a n c o n los receptores X de retinoides (RXR) y la
unión a la h o r m o n a d i s o c i a a los correpresores e i n d u c e la unión del
c o a c t i v a d o r . Ello hace q u e exista una cierta a c t i v i d a d basal sobre el
A D N , q u e se p o t e n c i a p o r la unión de la h o r m o n a y se s u p r i m e por
la unión del correpresor.
RECUERDA
Las hormonas peptídicas y glicoproteínas actúan principalmente a tra-
vés de receptores de membrana, mientras que las hormonas esteroideas
y tiroideas lo hacen a través de receptores citosólicos nucleares.

2
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

1.2. Hormonas hipotalámicas Q RECUERDA

Aunque se almacenen en la neurohipófisis, la oxitocina y la vasopresina se

e hipofisarias
sintetizan en el hipotálamo.

Los factores h o r m o n a l e s hipotalámicos actúan e j e r c i e n d o u n c o n t r o l

sobre la secreción h o r m o n a l h i p o f i s a r i a . Existe u n a regulación hipota-
lámica e s t i m u l a d o r a sobre las h o r m o n a s hipofisarias q u e es p r e d o m i -
nante, salvo en el caso de la p r o l a c t i n a , en la q u e p r e d o m i n a el t o n o
i n h i b i t o r i o (Tabla 1).
Hormonas adenohipofisarias
Existen c i n c o t i p o s celulares diferentes en la hipófisis a n t e r i o r q u e se-
cretan seis h o r m o n a s distintas:
1. Las somatotróficas, h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o ( G H ) .
2. Las corticotróficas, a d r e n o c o r t i c o t r o f i n a ( A C T H ) .
3. Las gonadotróficas, h o r m o n a l u t e i n i z a n t e (LH) y h o r m o n a foliculoes-
t i m u l a n t e (FSH).
4. Las células lactotróficas p r o d u c e n p r o l a c t i n a (PRL).
5. Las tirotróficas, t i r o t r o f i n a (TSH).
Vasopresina u h o r m o n a antidiurética ( A D H ) y o x i t o c i n a se p r o d u c e n
p o r las neuronas d e l hipotálamo y se a l m a c e n a n en el lóbulo posterior
de la hipófisis (Figura 4).
Hormona d e crecimiento
La G H se secreta p o r las células somatotróficas, q u e r e p r e s e n t a n
a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las células d e la hipófisis. El g e n h G H -
N es el r e s p o n s a b l e d e la p r o d u c c i ó n h i p o f i s a r i a d e dos p r o d u c t o s
p o r splicing a l t e r n a t i v o : la G H m o n o m é r i c a (22 K D a ) y u n a f o r m a
más pequeña m e n o s a b u n d a n t e ( 2 0 K D a ) c o n a c t i v i d a d biológica
s i m i l a r . Existe u n a f o r m a d i s t i n t a q u e se p r o d u c e e n la p l a c e n t a p o r
el gen h G H - V q u e d a lugar a la s o m a t o t r o p i n a coriónica h u m a n a .
La G H muestra u n a liberación pulsátil característica. Los niveles c i r -
c u l a n t e s son prácticamente i n d e t e c t a b l e s d u r a n t e gran parte d e l día y
se p r o d u c e n d e c u a t r o a o c h o p i c o s d e liberación d u r a n t e el e j e r c i c i o ,
el sueño d e o n d a s lentas, p o r t r a u m a , estrés físico o la sepsis; los p i -
cos m a y o r e s se d a n d e n o c h e , a l r e d e d o r d e u n a h o r a tras i n i c i a r s e el
sueño p r o f u n d o .
La G H es necesaria para el c r e c i m i e n t o l i n e a l n o r m a l a c t u a n d o c o n -
j u n t a m e n t e c o n otros factores d e c r e c i m i e n t o s i m i l a r e s a la i n s u l i n a
(IGF), así c o m o otros de e f e c t o en el hueso. La IGF-I es la más i m -
p o r t a n t e del c r e c i m i e n t o posnatal y se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en

Núcleos hipotalámicos
el hígado. Estos IGF v a n u n i d o s a proteínas d e t r a n s p o r t e específicas
(IGF-BP) q u e a u m e n t a n su v i d a m e d i a y h a c e n q u e las c o n c e n t r a -
c i o n e s se m a n t e n g a n r e l a t i v a m e n t e constantes a l o largo d e l día, a
d i f e r e n c i a d e la G H . D e ellas, la más i m p o r t a n t e es la IGF-BP3 q u e
es d e p e n d i e n t e d e G H y es responsable d e la m a y o r parte d e la IGF-I
c i r c u l a n t e . El c r e c i m i e n t o en la etapa prenatal y n e o n a t a l es i n d e p e n -
d i e n t e d e la G H , pues d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e la i n s u l i n a . La e l e -
vación d e los n i v e l e s d e IGF-I o c u r r e d u r a n t e el b r o t e d e c r e c i m i e n t o
p u b e r a l y es responsable d e la aceleración d e l c r e c i m i e n t o en esa
etapa d e la v i d a .

La G H posee varios efectos metabólicos: e s t i m u l a la incorporación d e

los aminoácidos a las proteínas y a u m e n t a la liberación d e los ácidos
grasos libres p o r los a d i p o c i t o s . Posee u n efecto a n t a g o n i s t a d e la i n -
s u l i n a e i n h i b e la captación d e g l u c o s a p o r los t e j i d o s . En el déficit
de G H , hay más S u s c e p t i b i l i d a d a la h i p o g l u c e m i a i n d u c i d a p o r la
i n s u l i n a , y en el e x c e s o d e G H , d e resistencia ¡nsulínica.

La G H está c o n t r o l a d a p o r u n a r e g u l a c i ó n h i p o t a l á m i c a d u a l : su
Figura 4. Relaciones entre el hipotálamo y la hipófisis s e c r e c i ó n se e s t i m u l a p o r la h o r m o n a l i b e r a d o r a d e la h o r m o n a d e

REGULACIÓN HORMONA HIPOTALÁMICA HORMONA HIPOFISARIA

Hormona liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminoácidos, liberada Adrenocorticotrofina (ACTH), s u p o n e n el 2 0 % de la hipófisis anterior,
de neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y límbicas procede del g e n d e la prooplomelanocortina (POMC)

Hormona liberadora de somatotrofina (GHRH), c o n dos formas de 4 0

Hormona de crecimiento (GH) representa el 5 0 % de la hipófisis anterior
y 4 4 aminoácidos

Hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), 10 aminoácidos,

Hormona luteinizante (LH) y foliculoestlmulante (FSH) el 1 0 %
liberada de neuronas preópticas
Estimulación
Hormona liberadora de tirotrofina (TRH), tres aminoácidos, liberada
Tirotrofina (TSH), 5 % de la hipófisis anterior
del hipotálamo anterior

Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrógenos,

Prolactina, las células lactotrofas s u p o n e n el 1 0 - 3 0 % del total
acetilcolina, opiáceos, etc.

Somatostatina, 14 aminoácidos Inhibe la GH principalmente

Inhibición D o p a m i n a , del núcleo arcuato El control de la prolactina es inhibitorio d e forma p r e d o m i n a n t e

Tabla 1. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias

 Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

c r e c i m i e n t o ( G H R H ) , q u e es el e f e c t o p r e d o m i n a n t e , y se i n h i b e
p o r la s o m a t o s t a t i n a . La G H es la p r i m e r a h o r m o n a q u e se a l t e r a
c u a n d o e x i s t e u n a lesión e s t r u c t u r a l d e l h i p o t á l a m o , o b i e n c u a n d o
aparece un panhipopituitarismo secundario a radioterapia o ciru-
gía, d a n d o u n déficit d e G H . O t r o s r e g u l a d o r e s d e la G H s o n : 1) la
g h r e l i n a , i n d u c e la s e c r e c i ó n d e G H R H y t a m b i é n d e G H d i r e c t a -
m e n t e . A d e m á s d e secretarse e n el h i p o t á l a m o , t a m b i é n se p r o d u -
c e e n el estómago y t i e n e t a m b i é n f u n c i o n e s r e l a c i o n a d a s c o n el
h a m b r e y la s a c i e d a d (véase Sección Nutrición); 2) los estrógenos
i n d u c e n l i b e r a c i ó n d e G H ; 3) los g l u c o c o r t i c o i d e s a d m i n i s t r a d o s
o l i b e r a d o s d e m a n e r a c r ó n i c a i n h i b e n la G H ; 4 ) la IGF-I i n h i b e
la G H d e n t r o d e la retroalimentación n e g a t i v a q u e t i e n e c o n ésta
(Figura 5).
RECUERDA
La G H u h o r m o n a de c r e c i m i e n t o realiza múltiples d e sus a c c i o n e s a
través d e la IGF-I, lo q u e permite q u e en la clínica la determinación de
esta última sea útil en el diagnóstico d e e x c e s o de h o r m o n a de c r e c i -
miento, d a d o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de IGF-I son más estables q u e las
d e G H q u e es secretada d e forma pulsátil.
Regulación hipotalámica Aminas
Somatostatina a-adr p-adr
GHRH Dopamina
Gonadotrofinas
LH y FSH son liberadas p o r las células gonadotróficas, q u e c o n s t i t u y e n
el 1 0 % d e la hipófisis a n t e r i o r . Son glucoproteínas d e tamaño s i m i l a r
y c o m p a r t e n u n a s u b u n i d a d a común (que también existe en TSH y
g o n a d o t r o f i n a coriónica h u m a n a o h C G ) y poseen u n a s u b u n i d a d B
característica.
L H y FSH s o n l i b e r a d a s d e f o r m a pulsátil b a j o la i n f l u e n c i a d e la
h o r m o n a l i b e r a d o r a d e g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) . La respuesta d e L H
y FSH varía c o n s i d e r a b l e m e n t e a l o l a r g o d e la v i d a ; característi-
c a m e n t e , la s e n s i b i l i d a d a G n R H d i s m i n u y e hasta el i n i c i o d e la
p u b e r t a d y, antes d e la p u b e r t a d , la r e s p u e s t a d e FSH es mayor
q u e la d e L H . C o n el d e s a r r o l l o p u b e r a l a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d a
G n R H y c o m i e n z a la s e c r e c i ó n pulsátil d e L H , i n i c i a l m e n t e d u r a n t e
el sueño.
D u r a n t e la v i d a fértil las p u l s a c i o n e s d e L H a p a r e c e n d u r a n t e el
día, y la respuesta d e L H a G n R H es m a y o r q u e la d e FSH. La s e c r e -
c i ó n c o n t i n u a d e G n R H , p o r el c o n t r a r i o , i n h i b e la s e c r e c i ó n d e g o -
n a d o t r o f i n a s . La síntesis d e FSH, a d i f e r e n c i a d e la d e L H , t a m b i é n
está r e g u l a d a p o r d o s péptidos g o n a d a l e s , la a c t i v i n a e i n h i b i n a ,
que activan e inhiben, respectivamente, la síntesis d e FSH (para
más i n f o r m a c i ó n , véase la S e c c i ó n d e Ginecología y obstetricia).

RECUERDA
Los pulsos de GnRH son estimuladores para las gonadotrofinas LH y
5-HT FSH, pero la secreción continua de GnRH o la administración de aná-
Metabolismo
y actividad logos de liberación lenta inhiben la secreción de gonadotrofinas, lo que
Hormonas tiene un gran interés en el tratamiento de ciertas patologías dependien-
y otras sustancias tes de hormonas gonadales como, por ejemplo, el cáncer de próstata o
Ácidos grasos la pubertad precoz.

Corticoides crónicos
Ghrelina

Hipoglucemia Prolactina (PRL)

AcCol
Arginina
IGF-I Estrógenos
Ejercicio
AVP
Estrés Las células lactotrofas representan el 1 0 - 3 0 % d e la glándula h i p o f i s a r i a
Glucagón
Sueño
n o r m a l ; d u r a n t e el e m b a r a z o , la masa celular a u m e n t a hasta u n 7 0 % .
La PRL es u n a h o r m o n a p r o t e i c a d e 1 9 8 aminoácidos y es f u n d a m e n t a l
Figura 5. Regulación de la h o r m o n a de crecimiento
para la lactancia (MIR 97-98, 1 8 7 ) . El a u m e n t o d e la producción d e
estrógenos d u r a n t e el e m b a r a z o e s t i m u l a el c r e c i m i e n t o y la replica-
ción d e las células lactotróficas d e la hipófisis, l o q u e i n c r e m e n t a la
Adrenocorticotrofina (ACTH) secreción d e PRL.

La A C T H se p r o d u c e en las células corticotróficas, q u e c o n s t i t u y e n el
2 0 % d e las células d e la hipófisis a n t e r i o r . Se sintetiza a partir d e una
molécula precursora, la p r o o p i o m e l a n o c o r t i n a ( P O M C ) , q u e se e s c i n d e
% d a n d o o r i g e n , además d e A C T H , a varios otros péptidos c o m o la G-
.g l i p o t r o p i n a , la B-endorfina, m e t e n c e f a l i n a , y la a - M S H ( h o r m o n a esti-
<*> m u l a d o r a d e los m e l a n o c i t o s ) . C o n t r o l a la liberación d e cortisol a partir
E d e la corteza suprarrenal y, a u n q u e también e s t i m u l a la liberación d e
H a l d o s t e r o n a , se regula básicamente p o r el sistema renina-angiotensina.
•g La A C T H se libera en pulsos c o n u n r i t m o c i r c a d i a n o p r e d o m i n a n t e , su
concentración máxima es a p r i m e r a h o r a d e la mañana y la mínima,
o p o r la tarde-noche.
IJB La C R H hipotalámica es el r e g u l a d o r p r i n c i p a l d e la A C T H . La vaso-
presina también e s t i m u l a la secreción d e A C T H . El estrés, la cirugía,
la h i p o g l u c e m i a y los p r o b l e m a s psíquicos e s t i m u l a n la liberación
de A C T H . La sepsis y la inflamación aguda a u m e n t a n la secreción d e
A C T H a través d e m e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s entre los q u e se i n c l u -
yen a la i n t e r l e u c i n a 6. El c o r t i s o l regula, m e d i a n t e u n sistema d e r e -
troalimentación negativa, la liberación d e A C T H y C R H .
Ésta prepara la glándula m a m a r i a para la lactancia a lo largo del e m -
b a r a z o . Los niveles e l e v a d o s d e estrógenos i n h i b e n el efecto d e la PRL
sobre la m a m a , p o r lo q u e la lactancia n o se i n i c i a hasta q u e los niveles
de estrógenos d e s c i e n d e n después del p a r t o .
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , la secreción d e PRL se f r e n a p o r el hipotá-
l a m o . Por eso, la c o n c e n t r a c i ó n d e PRL a u m e n t a c u a n d o se d e s t r u y e
el hipotálamo o se s e c c i o n a el t a l l o h i p o f i s a r i o . El p r i n c i p a l f a c t o r
hipotalámico i n h i b i d o r d e la PRL es la d o p a m i n a , q u e se s i n t e t i z a
e n el hipotálamo y se t r a n s p o r t a p o r la c i r c u l a c i ó n p o r t a l , a c t u a n d o
para i n h i b i r la secreción d e PRL s o b r e los r e c e p t o r e s D 2 ( M I R 9 7 -
98, 132).
Existen varios factores y circunstancias q u e e s t i m u l a n la p r o l a c t i n a : el
estrés, las c o m i d a s , el e j e r c i c i o físico, la anestesia general, la cirugía
m e n o r , la lesión en pared torácica y la succión del pezón (reflejo d e
Ferguson-Harris), t o d o s ellos, p o s i b l e m e n t e , a través d e una vías neu-
rales; los opiáceos, p o r su efecto d e i n h i b i r la d o p a m i n a (al igual q u e
otros fármacos c o m o neurolépticos o depletores d e neurotransmisores,

4

caso d e la m e t i l d o p a y reserpina); los estrógenos, p o r su acción central
d i r e c t a ; la T R H hipotalámica, q u e e x p l i c a la h i p e r p r o l a c t i n e m i a q u e
acompaña al h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o ; y el péptido intestinal v a s o a c t i v o
(VIP); mientras q u e los g l u c o c o r t i c o i d e s y las h o r m o n a s tiroideas i n h i -
ben débilmente la secreción d e p r o l a c t i n a (Figura 6).
Los niveles d e p r o l a c t i n a d i s m i n u y e n a partir d e la segunda
después del p a r t o . Si la l a c t a n c i a m a t e r n a c o m i e n z a , los niveles d e
p r o l a c t i n a p e r m a n e c e n elevados y la succión d e l pezón p r o d u c e a u -
m e n t o s en la secreción d e p r o l a c t i n a q u e se m a n t i e n e n entre 3 0 y 4 5
m i n u t o s . C o n el t i e m p o , este r e f l e j o d e succión se hace m e n o s eficaz y
los niveles d e p r o l a c t i n a v u e l v e n a la n o r m a l i d a d .
Q RECUERDA
L a prolactina e s la única h o r m o n a hipofisaria c u y o control hipotalámico
e s f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio por parte d e la d o p a m i n a . Ello h a c e
q u e e n las lesiones q u e afectan al hipotálamo o al tallo hipofisario e n -
c o n t r e m o s h i p e r p r o l a c t i n e m i a y n o déficit d e p r o l a c t i n a , q u e s e objetiva
e n las lesiones c o n c o m p r o m i s o p u r a m e n t e hipofisario.
Tirotrofina (TSH)
La TSH se p r o d u c e en las células tirotróficas, q u e c o n s t i t u y e n el 5 % d e
las células d e la hipófisis a n t e r i o r . Es u n a glucoproteína c o m p u e s t a p o r
una s u b u n i d a d a q u e c o m p a r t e c o n FSH, L H y g o n a d o t r o f i n a coriónica
(hCG) y u n a s u b u n i d a d & característica.
Es la responsable d e la regulación d e la síntesis d e las h o r m o n a s t i -
roideas y d e t e r m i n a el tamaño del t i r o i d e s . T R H es u n tripéptido q u e
c o n s t i t u y e el factor hipotalámico p r i n c i p a l q u e regula la liberación d e
T S H . Las h o r m o n a s tiroideas t i r o x i n a (T4) y t r i y o d o t i r o n i n a (T3) i n h i b e n
la producción d e TSH por u n m e c a n i s m o h i p o f i s a r i o d i r e c t o . Somatos-
tatina, d o p a m i n a y g l u c o c o r t i c o i d e s d i s m i n u y e n la liberación d e TSH.
Hormonas neurohipofisarias
O x i t o c i n a y vasopresina (AVP, h o r m o n a antidiurética o A D H ) son s i n -
tetizadas c o m o p r o h o r m o n a s en los núcleos supraóptico y paraventri-
Endocrinología, metabolismo y nutrición
c u l a r del hipotálamo, e m i g r a n p o r los axones neuronales y se a l m a c e -
nan en granulos secretores d e n t r o d e las t e r m i n a c i o n e s nerviosas d e la
hipófisis posterior, desde d o n d e son liberadas a la circulación. La A D H
c o n t r o l a la conservación del agua, mientras q u e la o x i t o c i n a e s t i m u l a
las c o n t r a c c i o n e s uterinas y la eyección d e la leche.
Vasopresina (ADH, AVP)
La A D H es u n nonapéptido c u y a p r i n c i p a l , si n o , única función, es
conservar el agua p o r u n m e c a n i s m o d e concentración d e la o r i n a .
Para e l l o , la h o r m o n a se u n e en el túbulo c o n t o r n e a d o distal y e n los
c o n d u c t o s colectores al receptor V 2 , p o t e n c i a n d o la reabsorción d e
agua desde la l u z t u b u l a r hacia el intersticio m e d u l a r , c o n t r i b u y e n d o a
m a n t e n e r c o n s t a n t e la o s m o l a r i d a d plasmática. Ello es p o s i b l e gracias
a la estimulación d e la producción d e A M P c i n t r a c e l u l a r c o n la c o n -
siguiente inserción y apertura d e las a q u a p o r i n a s ( a q u a p o r i n a t i p o 2)
en el túbulo c o l e c t o r m e d u l a r . La A D H en dosis suprafisiológicas p u e -
de actuar sobre los receptores V 1 a y p r o d u c i r vasoconstricción, c o m o
o c u r r e en respuesta a la hipotensión grave. Se piensa q u e también ejer-
ce efectos sobre la formación ósea a través d e los receptores V 1 , d e ahí
q u e los pacientes c o n déficit central cursen c o n osteoporosis. También
e s t i m u l a la liberación d e A C T H y G H (receptores V1 b).
Osmorreceptores I Volumen J Presión
semana
Figura 7 . Regulación y acciones de la vasopresina
La liberación de A b H d e p e n d e d e varios estímulos (Figura 7):
• Regulación osmótica. La o s m o l a r i d a d plasmática es el p r i n c i p a l r e -
g u l a d o r d e la liberación d e A D H . Los o s m o r r e c e p t o r e s son n e u r o -
nas hipotalámicas situadas e n estrecho c o n t a c t o c o n las neuronas
p r o d u c t o r a s d e A D H , y son m u y sensibles a la variación d e la c o n -
centración d e solutos, f u n d a m e n t a l m e n t e el s o d i o , pero insensibles
a otros solutos c o m o la urea y la g l u c o s a . Pequeñas v a r i a c i o n e s en
la o s m o l a r i d a d plasmática i n d u c e n a c a m b i o s d e v o l u m e n en los
o s m o r r e c e p t o r e s q u e e s t i m u l a n la liberación d e A D H . En sujetos
sanos, el u m b r a l osmótico d e A D H se e n c u e n t r a a l r e d e d o r d e los
2 8 0 m O s m / k g , e q u i v a l e n t e a 1 3 5 mEq/l d e concentración plasmáti-
ca d e s o d i o . Pequeños a u m e n t o s d e la o s m o l a r i d a d p o r e n c i m a del
u m b r a l ( 1 - 2 % ) i n d u c e n a u n i n c r e m e n t o lineal d e la liberación d e
A D H . Si b i e n el u m b r a l d e liberación es r e l a t i v a m e n t e constante,
p u e d e verse d i s m i n u i d o en el e m b a r a z o , d u r a n t e el c i c l o m e n s t r u a l ,
el a u m e n t o d e estrógenos y p o r r e d u c c i o n e s agudas d e la presión
arterial o el v o l u m e n c i r c u l a n t e .
• R e g u l a c i ó n d e v o l u m e n c i r c u l a n t e y presión a r t e r i a l . La d i s m i -
n u c i ó n d e l v o l u m e n plasmático y/o presión a r t e r i a l e s t i m u l a la
liberación d e A D H ( r e c e p t o r e s d e presión d e l c o r a z ó n y g r a n d e s
arterias) c u a n d o se p r o d u c e u n a c a í d a d e aquéllos s u p e r i o r al
5
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
1 0 - 2 0 % . Es, p o r t a n t o , d e m e n o r i m p o r t a n c i a q u e la regulación
por osmorreceptores, q u e no obstante p r e d o m i n a en situaciones
de m a y o r riesgo vital.
Fármacos. Estimulan la liberación de A D H : n i c o t i n a , m o r f i n a ,
v i n c r i s t i n a , c i c l o f o s f a m i d a , c l o f i b r a t o , c l o r p r o p a m i d a , algunos a n -
tiepilépticos ( c a r b a m a z e p i n a ) y a l g u n o s antidepresivos tricíclicos.
I n h i b e n la liberación d e A D H e i n c r e m e n t a n la diuresis: e t a n o l , na-
l o x o n a , difenilhidantoína y c l o r p r o m a c i n a .
O t r o s . Las náuseas, la h i p o g l u c e m i a aguda, el déficit d e g l u c o c o r -
t i c o i d e s , el t a b a q u i s m o y la h i p e r a n g i o t e n s i n e m i a e s t i m u l a n la l i -
beración d e A D H . Las náuseas son u n p o t e n t e estímulo q u e p u e d e
a u m e n t a r más d e 50 veces su secreción i n c l u s o sin q u e existan v ó -
mitos.
Sed. Existe u n a estrecha relación entre la liberación d e A D H y la
sed, ya q u e ambas se e n c u e n t r a n reguladas p o r pequeños c a m b i o s
de la o s m o l a r i d a d plasmática. La sed está regulada también p o r u n
osmostato situado en el hipotálamo v e n t r o m e d i a l , c u y o u m b r a l está
f i j a d o a l r e d e d o r d e u n 5 % superior al d e la A D H , para asegurar q u e
la p o l i d i p s i a y la dilución del v o l u m e n c i r c u l a n t e n o o c u r r a hasta
q u e la o s m o l a r i d a d plasmática n o ha superado el m e c a n i s m o d e f e n -
sivo antidiurético.
RECUERDA
La v a s o p r e s i n a u h o r m o n a antidiurética es f u n -
d a m e n t a l para c o n t r o l a r el v o l u m e n de agua to-
tal d e l o r g a n i s m o . Su c o n t r o l p r i n c i p a l se r e a l i z a
m e d i a n t e los o s m o r r e c e p t o r e s , q u e se a c t i v a n
c o n o s m o l a r i d a d e s s u p e r i o r e s a los 2 8 0 m O s m / l
y c o n c e n t r a c i o n e s de s o d i o superiores a los 1 3 5
mEq/l. A u m e n t a n la r e a b s o r c i ó n del a g u a filtrada
m e d i a n t e la inserción de c a n a l e s d e a g u a (aqua-
p o r i n a 2) e n el t ú b u l o c o l e c t o r m e d u l a r de las
nefronas, p e r m i t i e n d o el p a s o del a g u a h a c i a el
intersticio.
Oxitocina
Secretada p o r la z o n a p a r a v e n t r i c u l a r hipotalámica.
El m e c a n i s m o d e estímulo es el c o n t a c t o del pezón
(succión del lactante), a u n q u e a veces se segrega
c o n el s i m p l e j u e g o d e la m a d r e c o n su h i j o , al m a r -
gen del acto d e m a m a r .
A s i m i s m o , el estímulo del t r a c t o genital ( e n d o m e t r i o )
f a v o r e c e su liberación. Su acción se ejerce sobre las
células m i o e p i t e l i a l e s d e la m a m a , p e r m i t i e n d o la
eyección láctea, y sobre el t o n o y c o n t r a c c i o n e s u t e -
rinas. A s i m i s m o , actúa sobre el p e r i s t a l t i s m o intesti-
nal, p i e l o u r e t e r a l y d e la vesícula b i l i a r .
1.3. Hormonas tiroideas
(T3 y T4)
El t i r o i d e s a d u l t o (peso 15-20 g) c o n t i e n e dos lóbulos u n i d o s p o r u n
istmo y se sitúa i n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o y p o r delante d e los car-
tílagos laríngeos. Está f o r m a d o p o r acinos o folículos c u y o e p i t e l i o se
encarga d e sintetizar las h o r m o n a s tiroideas, y c u y o i n t e r i o r está f o r -
m a d o p o r una sustancia c o l o i d e q u e c o n t i e n e la t i r o g l o b u l i n a , proteína
f u n d a m e n t a l para la síntesis d e T4 y T 3 . En el t i r o i d e s existen además
6
otras células, las células p a r a f o l i c u l a r e s o C, encargadas d e liberar c a l -
citonina.
Síntesis de hormonas tiroideas
La síntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (Figura 8) d e p e n d e d e la captación
a d e c u a d a d e y o d o p o r el t i r o i d e s . El y o d o p e n e t r a en las células t i r o i -
deas e n f o r m a d e y o d u r o inorgánico q u e p r o c e d e d e la desyodación
de T 4 y T 3 y d e la administración exógena ( a l i m e n t o s , a g u a , fárma-
cos). La síntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s se p u e d e d i v i d i r en c u a t r o
etapas:
• El y o d o se t r a n s p o r t a al i n t e r i o r d e la célula f o l i c u l a r a través d e
la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l a c o p l a d o al f l u j o d e s o d i o , m e d i a n t e u n
t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a n a ( s i m p o r t e d e s o d i o - y o d o o NIS), q u e
lo h a c e c o n t r a g r a d i e n t e q u í m i c o y eléctrico, es d e c i r , m e d i a n t e
t r a n s p o r t e a c t i v o q u e c o n s u m e energía. Este t r a n s p o r t a d o r t a m -
bién se expresa en células salivares, m u c o s a gástrica, p l a c e n t a y
glándula m a m a r i a . A n i o n e s c o m o el t i o c i n a t o o p e r c l o r a t o c o m -
p i t e n c o n el y o d o en el t r a n s p o r t a d o r NIS y b l o q u e a n el paso d e
CÉLULA FOLICULAR Yodo en exceso
Tioureas
Anilina
Mercaptoimidazol
Perclorato
Tiocianato
Bloqueo
Captación de yodo
Oxidación del yodo
u organización
ycombinación
Riñon
(aclaramiento)
NIS: yodo-sodio simporte; MIT: monoyodotirosina;
DIT: diyodotirosina;T3:triyodotironina;T4: tiroxina.
Figura 8. Síntesis de h o r m o n a s tiroideas
y o d o al i n t e r i o r d e la célula f o l i c u l a r . M u t a c i o n e s q u e a l t e r a n la
función d e este t r a n s p o r t a d o r d a n lugar a h i p o t i r o i d i s m o congéni-
t o más b o c i o .
El y o d u r o se o x i d a e n u n p r o c e s o d e o r g a n i f i c a c i ó n p o r la pe-
r o x i d a s a t i r o i d e a ( T P O ) y se u n e a la t i r o g l o b u l i n a (TG) e n la i n -
feríase c é l u l a - c o l o i d e p a r a r e a l i z a r la y o d a c i ó n d e los r e s i d u o s
t i r o s i l o d e la t i r o g l o b u l i n a . Las o x i d a s a s t i r o i d e a s ( T H O X ) t a m -

b i e n c o n t r i b u y e n e n esta fase. El p a s o d e l y o d o e n la m e m b r a n a
a p i c a l d e la c é l u l a f o l i c u l a r a la i n t e r f a s e c é l u l a - c o l o i d e p a r a su
o r g a n i f i c a c i ó n se r e a l i z a g r a c i a s a u n t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a -
na q u e se c o n o c e c o m o p e n d r i n a , p r e s e n t e t a m b i é n e n el o í d o
i n t e r n o . M u t a c i o n e s e n esta proteína p r o d u c e n el s í n d r o m e d e
Pendred, d e herencia autosómica recesiva, y q u e cursa c o n
b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o y s o r d e r a n e u r o s e n s o r i a l . Se f o r m a n las
sustancias precursoras m o n o y o d o t i r o s i n a (MiT) y d i y o d o t i r o s i n a
(DiT).
• La p e r o x i d a s a c a t a l i z a el a c o p l a m i e n t o d e D i T y M i T para f o r m a r T 4
yT3.
• La sustancia c o l o i d a l entra p o r p i n o c i t o s i s a la célula f o l i c u l a r , d o n -
de se u n e a los lisosomas t i r o i d e o s para dar lugar a los fagolisoso-
mas, d o n d e se realiza la hidrólisis d e la t i r o g l o b u l i n a y la liberación
a la sangre d e T4 y T 3 .
Q RECUERDA
La peroxidasa es la e n z i m a más importante en la síntesis de hormonas tiroi-
deas, al ser fundamental en la organificación y síntesis de la T4 y T 3 .
Transporte y metabolismo
de hormonas tiroideas
El t i r o i d e s es la única f u e n t e d e T 4 endógena, p e r o sólo p r o d u c e u n
2 0 % d e T 3 . La formación e x t r a g l a n d u l a r , p o r la 5'-monodesyodación
d e T 4 , es la r e s p o n s a b l e d e l 8 0 % d e los n i v e l e s sanguíneos d e T 3 ,
q u e p o s e e u n a p o t e n c i a metabólica tres veces s u p e r i o r a T 4 y es la
r e s p o n s a b l e d e la m a y o r p a r t e d e su a c c i ó n s o b r e los t e j i d o s . La T 4
t i e n e u n a v i d a m e d i a d e siete días, m i e n t r a s q u e la d e la T3 es d e
m e n o s d e 18 h o r a s .
T 4 y T3 se u n e n a las proteínas d e la sangre. Se u n e n en o r d e n c r e -
c i e n t e d e i n t e n s i d a d a la g l o b u l i n a f i j a d o r a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s
(TBG), a la t r a n s t i r e t i n a (TTR o prealbúmina) y a la albúmina, a u n q u e
n o es así en c a n t i d a d (Tabla 2 ) . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se e n c u e n t r a n
en e q u i l i b r i o r e v e r s i b l e c o n sus proteínas t r a n s p o r t a d o r a s , e s t a n d o la
m a y o r p a r t e d e la h o r m o n a l i g a d a y u n a pequeña proporción l i b r e ,
q u e es la q u e actúa.
T3 T4
Libre 0,4% 0,04%
TBG 80% 70%
TBPA 10% 10%
ALB 9,6% 19%
Tabla 2. Unión de hormonas tiroideas a proteínas
C u a n d o existen alteraciones en las c o n c e n t r a c i o n e s d e T B G (Tabla 3),
p u e d e n existir alteraciones en la c a n t i d a d total d e h o r m o n a t i r o i d e a
(TBG, T 4 total), p e r o la concentración d e h o r m o n a l i b r e se mantendrá
intacta y la TSH n o r m a l . Este h e c h o es i m p o r t a n t e para la interpretación
de los resultados d e l a b o r a t o r i o .
Se d e n o m i n a hipertiroxinemia eutiroidea a la situación en la q u e la T 4
total está elevada, manteniéndose la T 4 l i b r e n o r m a l . Entre las causas d e
la m i s m a se e n c u e n t r a la elevación de concentración d e T B G , así c o m o
m u t a c i o n e s en la T B G , TTR o albúmina. La acción p r i m a r i a d e las h o r -
Endocrinología, metabolismo y nutrición
m o n a s t i r o i d e a s se ejerce a través de su unión a u n o o varios receptores
intracelulares, q u e a su v e z se u n e n a lugares reguladores específicos
de los c r o m o s o m a s , m o d i f i c a n d o la expresión del g e n o m a . Existen dos
tipos d e receptores nucleares d e h o r m o n a s t i r o i d e a s : el TR-a y el TR-B.
El p r i m e r o se expresa, sobre t o d o , en c e r e b r o , riñon, gónadas, corazón
y músculo esquelético, mientras q u e el último p r e d o m i n a en hipófisis
e hígado. Los TR t i e n e n u n d o m i n i o q u e liga la h o r m o n a t i r o i d e a y o t r o
q u e u n e el A D N en los d e n o m i n a d o s e l e m e n t o s d e respuesta t i r o i d e a
(TRE). La a f i n i d a d d e la T3 p o r los receptores es 10-15 veces m a y o r q u e
la d e la T 4 , lo q u e e x p l i c a la m a y o r p o t e n c i a d e aquélla. En ausencia
de h o r m o n a s t i r o i d e a s , los TR se u n e n a correpresores, lo q u e e x p l i c a
los efectos i n h i b i t o r i o s p r o f u n d o s q u e t i e n e la ausencia d e h o r m o n a s
tiroideas, m a y o r q u e la delección d e los genes d e los TR.
• Hlperestrogenismo:
embarazo, recién nacido, A C O
• Tamoxifeno
Aumento
• A u m e n t o síntesis hepática
de TBG
o disminución d e
aclaramiento: hepatitis crónica activa, cirrosis biliar, porfiria
• Causa hereditaria
• Hlperandrogenismo
• Disminución d e síntesis
hepática: cirrosis,
Disminución e n f e r m e d a d sistémica grave
de T B G • Síndrome nefrótico
y acromegalia
• Corticoides a dosis altas
• C a u s a hereditaria
Tabla 3. Estados de alteración
de la concentración de TBG
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se m e t a b o l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e ( 7 0 % ) p o r
la desyodación d e sus átomos d e y o d u r o . Las desyodasas t i r o i d e a s son
responsables de la activación d e la T 4 en T3 en los órganos periféricos,
así c o m o d e la inactivación d e la T4 e n T3 reversa (rT3) y d e la i n a c t i -
vación d e la T3 en T2 (Tabla 5 y Figura 9).
La conversión periférica d e T 4 en T3 d i s m i n u y e p o r la inhibición p r i n -
c i p a l m e n t e d e la desyodasa t i p o 2, lo q u e o c u r r e c o n la administración
de p r o p r a n o l o l , a m i o d a r o n a , g l u c o c o r t i c o i d e s , p r o p i l t i o u r a c i l o , c o n -
trastes y o d a d o s , así c o m o p o r el a y u n o y el estrés grave c o m o en los
t r a u m a t i s m o s o e n f e r m e d a d e s graves (Tabla 4).
• Feto y neonato prematuro
• Ayuno y desnutrición
• E n f e r m e d a d sistémica grave, traumatismo o postoperatorio
• Fármacos: amiodarona, d e x a m e t a s o n a , propranolol, contrastes yodados,
propiltiouracilo
Tabla 4. Estados asociados a una disminución
d e la conversión periférica d e T 4 e n T 3
La segunda vía metabólica d e T 4 y T3 es la conjugación en el hígado
y su eliminación p o r la b i l i s . La eliminación fecal d e ambas h o r m o n a s
y sus m e t a b o l i t o s s u p o n e el 2 0 % de la eliminación t o t a l d e T 4 . Por ú l -
t i m o , u n pequeño p o r c e n t a j e es s o m e t i d o a desaminación o x i d a t i v a y
descarboxilación para p r o d u c i r tetrayodoacético y triyodoacético.
Regulación de la función tiroidea
La f u n c i ó n t i r o i d e a está r e g u l a d a p o r d o s m e c a n i s m o s f u n d a m e n -
t a l e s : u n m e c a n i s m o s u p r a t i r o i d e o m e d i a d o p o r la T S H h i p o f i s a -
r i a , y u n m e c a n i s m o i n t r a t i r o i d e o q u e d e p e n d e d e los c a m b i o s d e l
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

CARACTERÍSTICA T I P O 1 (5') T I P O 2 (5') TIPO 3 (5)

Proveer T3 intracelular e n tejidos

Proveer T3 plasma Produce rT3 y T2 (inactivación d e T 4 y T 3 ,
Función específicos (activación hormonal).
Forma T3 e n el tiroides respectivamente)
S u p o n e 5 0 % d e T 3 plasma

Hígado, riñon, tiroides, hipófisis, p u l m ó n , SNC, tejido a d i p o s o marrón, hipófisis,

Localización SNC, hígado fetal, placenta, h e m a n g i o m a s
¿SNC? placenta, tiroides, músculo, corazón

Sustrato rT3»T4>T3 T 4 = rT3 T3>T4

Inhibición PTU, contrastes yodados Contrastes y o d a d o s Contrastes y o d a d o s

Actividad en hipotiroidismo Disminuye* Aumenta Disminuye

Actividad en hipertiroidismo Aumenta Disminuye Aumenta

Tomada de Bianco et al.

*D¡sm¡nuye en tejidos periféricos, pero en el tiroides aumenta su actividad en el hipotiroidismo incipiente

Tabla 5. Características principales de las selenodesyodasas

p u e d e ser más d u r a d e r o en t i r o i d e s patológicos, c o m o aquéllos c o n

e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (Figura 10).

3,5,3', 5'- tetrayodotironina (T4)

Dopamina
Corticoides Serotonina
Hígado (-)
' (conjugación y excreción)

'PROPILTIOURACILO
| DEXAMETASONA Bloqueo
3, 5, 3'- triyodotironina (T3) 3,3', 5'- triyodotironina (T3r) I PROPRANOLOL del paso
\ Contrastes yodados deT4aT3
\ AMIODARONA
\ \
D3(D1) 0 2 , D1

CH - COOH TBG
T 4 + TBPA (prealbúmina)
Albúmina

Figura 9. Estructura molecular y acciones de las selenodesyodadas Figura 10. Regulación de las hormonas tiroideas

y o d o orgánico g l a n d u l a r . La secreción d e TSH d e p e n d e d e dos m e -

c a n i s m o s opuestos sobre la célula tirotrófica: la T R H hipotalámica se
e n c a r g a d e e s t i m u l a r la secreción d e T S H , m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s
t i r o i d e a s i n h i b e n su liberación p o r u n m e c a n i s m o d e retroal i m e n t a -
ción negativa. Esta regulación negativa se p r o d u c e sobre la célula t i -
1.4. Hormonas suprarrenales
rotrófica (el m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l ) y sobre la secreción d e T R H . El
r e s p o n s a b l e p r i n c i p a l d e esta acción a n i v e l h i p o f i s a r i o es la T 3 . Este División funcional
m e c a n i s m o i n h i b i t o r i o es el p r i n c i p a l , d e tal m a n e r a q u e en el e x c e -
de las suprarrenales
so d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , la respuesta d e TSH a la estimulación c o n
T R H está t o t a l m e n t e a b o l i d a . Por el c o n t r a r i o , el déficit d e h o r m o n a s
t i r o i d e a s en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o suele p r o d u c i r u n a h i p e r t r o f i a
c o m p e n s a d o r a d e las células t i r e o t r o p a s d e la adenohipófisis ( M I R 9 8 - C o r t e z a . O r i g e n mesodérmico. Capas: g l o m e r u l a r ( m i n e r a l c o r t i c o i -
99F, 2 2 6 ) . La TSH se l i b e r a en pulsos y t i e n e r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o des: aldosterona), f a s c i c u l o r r e t i c u l a r ( g l u c o c o r t i c o i d e s : c o r t i s o l y
máxima e n la n o c h e , si b i e n estos pulsos n o t i e n e n gran a m p l i t u d y andrógenos: D H E A ) .
la v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e larga d e la TSH ( 5 0 m i n u t o s ) h a c e q u e M é d u l a . O r i g e n ectodérmico. Pertenece al sistema simpático. N o
las d e t e r m i n a c i o n e s aisladas d e TSH sean u n b u e n r e f l e j o d e la ho- es i m p r e s c i n d i b l e para la v i d a . C o n t i e n e células c r o m a f i n e s perte-
meostasis del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. Los g l u c o c o r t i c o i d e s , necientes al sistema A P U D . Segrega p r i n c i p a l m e n t e a d r e n a l i n a y en
la s o m a t o s t a t i n a y la d o p a m i n a i n h i b e n la secreción d e T S H , mientras m e n o r proporción n o r a d r e n a l i n a .
q u e los estrógenos a u m e n t a n la respuesta a T R H , si b i e n esto es l l a m a -
t i v o d e f o r m a farmacológica, más q u e fisiológica. Los niveles e l e v a d o s
d e G H y, sobre t o d o , d e IGF-I se a s o c i a n a b o c i o y predisposición a Fisiología de los esteroides
b o c i o m u l t i n o d u l a r . El déficit d e y o d o a u m e n t a la vascularización d e l
t i r o i d e s y la expresión del NIS, e s t i m u l a n d o la captación d e y o d o . El
e x c e s o d e y o d o p r o d u c e u n a inhibición t r a n s i t o r i a d e la producción La estructura básica d e los esteroides es u n núcleo d e c i c l o p e n t a n o -
de h o r m o n a s t i r o i d e a s (efecto W o l f - C h a i k o f f ) en el t i r o i d e s sano, q u e p e r h i d r o f e n a n t r e n o (tres a n i l l o s d e seis c a r b o n o s y u n a n i l l o d e c i n -

8
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

c o átomos d e c a r b o n o ) . El precursor d e las mismas es el c o l e s t e r o l .

Q RECUERDA
Los esteroides suprarrenales c o n t i e n e n 19 o 21 átomos d e c a r b o n o : Los g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n e j e r c e r efectos tanto g l u c o c o r t i c o i d e o s
los esteroides C 1 9 muestran a c t i v i d a d f u n d a m e n t a l m e n t e androgéni- puros a través d e l receptor tipo II, c o m o m i n e r a l c o r t i c o i d e o s a través

ca, mientras q u e los esteroides C21 poseen a c t i v i d a d g l u c o c o r t i c o i d e
y mineralcorticoide.
Cada z o n a d e la corteza suprarrenal se encarga d e la síntesis d e u n a
h o r m o n a específica, la z o n a externa ( g l o m e r u l a r ) se encarga d e la sín-
d e l receptor tipo I. L a s e l e c t i v i d a d se c o n s i g u e e n el riñon por la i n a c t i -
v a c i ó n del cortisol a la c o r t i s o n a m e d i a n t e la 1 1 B - H S D - 2 . E l l o e x p l i c a
que en situaciones de existencia d e grandes c a n t i d a d e s d e cortisol,
b i e n en el C u s h i n g o c o m o administración farmacológica, se e v i d e n c i e
el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o . T a m b i é n e n s i t u a c i o n e s e n las q u e se

-
p i e r d e la a c t i v i d a d d e la 1 1 B - H S D - 2 se p r o d u c e el l l a m a d o e x c e s o
tesis d e aldosterona, y la z o n a interna (fasciculorreticular) p a r t i c i p a en
a p a r e n t e de m i n e r a l c o r t i c o i d e s .
la síntesis d e cortisol y de los andrógenos suprarrenales (Figura 11).

Fisiología del eje

1 P450c17 P450c17

Pregnenolona -
(17-OH)
17-OH-preg -
(Nasa)
* ~DHEA Androstenediol renina-angiotensina-aldosterona
3-a-HSD

t
Progesterona - t
•*•17-OH-prog - -Androstenediona - Testosterona

t T La r e n i n a es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y almacenada
11-deoxi-cortisol Estrona 17-B-HSO e n los g r a n u l o s d e las células y u x t a g l o m e r u l a r e s .
DOCA Estradiol
(17-KSR)
P450c11-p Actúa sobre el angiotensinógeno ( g l o b u l i n a s i n t e t i -
T I z a d a en el hígado) p r o d u c i e n d o a n g i o t e n s i n a I. Ésta
Corticosterona Cortisol
se t r a n s f o r m a p o r la e n z i m a d e conversión (ECA),
11-P-HSD
presente en múltiples t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e en el
t
Aldosterona Cortisona e n d o t e l i o vascular d e l pulmón, h a c i a a n g i o t e n s i n a
MC GC II, q u e e s t i m u l a la síntesis d e a l d o s t e r o n a e n la z o n a
g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l . La liberación
MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisión de cadena lateral
del colesterol, P450c21:21 hidroxilasa, P450c11 a: 11 hidroxilasa, P450c11 AS: aldosterona d e r e n i n a está c o n t r o l a d a p o r diversos factores (Fi-
sintetasa, SK: sulfocinasa, 17-p-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa g u r a 1 3):

• Estímulos de presión, vehiculizados por las células

Figura 11. Esteroidogénesís suprarrenal yuxtaglomerulares, que actúan como barorrecep-
tores. La disminución d e la presión d e perfusión
renal e s t i m u l a la síntesis d e r e n i n a . Es el factor
La secreción d i a r i a d e cortisol presenta u n r i t m o c i r c a d i a n o m u y p r o - más i m p o r t a n t e .
n u n c i a d o , d e f o r m a s i m i l a r al d e A C T H (niveles máximos p o r la maña- Células de la mácula densa que actúan como quimiorreceptores:
na, bajos p o r la tarde). El c o r t i s o l c i r c u l a u n i d o a dos tipos d e proteí- son células íntimamente relacionadas c o n las células y u x t a g l o m e r u -
nas: t r a n s c o r t i n a o g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e c o r t i s o l (CBG), d e alta lares y son sensibles a la c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o o el c l o r o e n
a f i n i d a d , y a la albúmina, d e baja a f i n i d a d y alta c a p a c i d a d . Sólo u n el túbulo distal i n i c i a l . El exceso d e s o d i o en el líquido t u b u l a r a u -
5 % d e la h o r m o n a c i r c u l a libre, q u e es la h o r m o n a activa. Es metabo- menta la producción de adenosina en la mácula densa, y e l l o i n h i -
l i z a d o f u n d a m e n t a l m e n t e en el hígado p o r la 11-B-hidroxiesteroide- be la producción de renina en las células y u x t a g l o m e r u l a r e s . Por el
deshidrogenasa t i p o 1 (11B-HSD-1), q u e transforma la c o r t i s o n a en c o r - c o n t r a r i o , la disminución d e la concentración d e sodio o c l o r o en
t i s o l , mientras q u e la i s o f o r m a t i p o 2 (11 B-HSD-2) c o n v i e r t e el cortisol d i c h o segmento a u m e n t a la producción d e prostaglandinas (PCE2),
en el m e t a b o l i t o i n a c t i v o c o r t i s o n a . La aldosterona se u n e a proteínas lo q u e estimularía la producción d e renina. Los diuréticos d e asa
en una proporción d e u n 5 0 % ; p o r e l l o , más del 7 5 % d e la h o r m o n a i m p i d e n el f l u j o del c l o r o desde el líquido t u b u l a r , a u m e n t a n d o la
c i r c u l a n t e se inactiva d u r a n t e el p r i m e r paso a través del hígado. concentración d e renina (además d e hacerlo p o r u n a disminución d e
volumen).
Los esteroides d i f u n d e n pasivamente a través de la m e m b r a n a celular y • Sistema nervioso simpático: e s t i m u l a la liberación d e r e n i n a , en res-
se u n e n a receptores intracelulares. Existen dos subtipos d e receptores puesta a la bipedestación.
de esteroides suprarrenales: t i p o I (a través del q u e se ejerce el efecto Potasio: el a u m e n t o de potasio d i s m i n u y e d i r e c t a m e n t e la l i b e r a -
m i n e r a l c o r t i c o i d e ) y el t i p o II (a través del q u e se ejerce el efecto g l u - ción d e renina y viceversa.
c o c o r t i c o i d e ) (MIR 06-07, 2 4 7 ) . El cortisol se u n e t a n t o a los receptores • La angiotensina II: ejerce u n a retroalimentación negativa sobre la
t i p o I c o m o a los t i p o II, mientras q u e la aldosterona se u n e sólo a los liberación d e r e n i n a .
t i p o I. La 11 B-HSD-2 i n a c t i v a el cortisol en tejidos c o m o el riñon y, p o r • Los péptidos natr i uréticos: i n h i b e n la liberación d e r e n i n a .
t a n t o , evita el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o del m i s m o (Figura 12).
La angiotensina II i n f l u y e en la homeostasis del s o d i o . Sus a c c i o n e s se
ejercen a través d e sus receptores t i p o 1 y 2 (AT1 y A T 2 ) , a u n q u e la
Receptor tipo I (MC) Aldosterona mayoría d e las a c c i o n e s se r e a l i z a n a través del receptor t i p o 1 . Entre
ellas destacan: a u m e n t o de la reabsorción d e sal en el túbulo p r o x i m a l ,

Cortisol contracción de las arteriolas aferente y eferente renales (más esta últi-
II B-HSD-2 ma), f a v o r e c i e n d o la reabsorción r e n a l , e s t i m u l a la liberación d e a l d o s -
t e r o n a , e s t i m u l a el c e n t r o d e la sed y p a r e c e q u e también la síntesis y
Receptor tipo II (GC) Cortisona
liberación d e A D H . Además, p r o d u c e vasoconstricción d i r e c t a .

Figura 12. Receptores de esteroides suprarrenales

9
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Existen efectos d e la a l d o s t e r o n a sobre células n o epiteliales, c o m o el

i Volumen JNa o Cl en túbulo INa en túbulo
Potasio PAN c o n t r o l d e d e t e r m i n a d o s genes d e factores d e c r e c i m i e n t o tisular en
circulante distal distal

l Presión
I I células c o m o neuronas, c a r d i o m i o c i t o s , células endoteliales y células
de músculo liso d e la pared vascular.
Cels. mácula densa
a. aferente (quimiorreceptores)

RECUERDA
Cels. yuxtaglomerulares T PGE en el TADP La aldosterona produce un aumento de la reabsorción de sodio y un a u -
(barorreceptores) intersticio mento en la eliminación d e potasio e hidrogeniones, lo q u e explica q u e
en el hiperaldosteronismo primario a p a r e z c a n hipopotasemia y alcalosis
T +

metabólica. El fenómeno d e escape, q u e aparece entre 3-5 días tras la infu-

ACTIVIDAD DEL APARATO sión de aldosterona y está mediado en gran parte por péptidos natriuréticos,
YUXTAGLOMERULAR evita la aparición d e e d e m a s por la retención de sodio e n esta patología.

Fisiología de los glucocorticoides

Angiotensina Angiotensinógeno
(hígado) Las concentraciones d e A C T H y cortisol a u m e n t a n rápidamente en s i -
tuaciones d e estrés físico (traumatismos, cirugía) o psíquico (ansiedad,
depresión), h i p o g l u c e m i a y fiebre. Los niveles elevados de g l u c o c o r t i c o i -
des protegen al organismo en situaciones d e estrés. El cortisol, q u e es el
Vasoconstricción p r i n c i p a l g l u c o c o r t i c o i d e , ejerce su efecto sobre el m e t a b o l i s m o interme-
diario al actuar sobre los receptores de t i p o II. Regulan el m e t a b o l i s m o de
las proteínas, hidratos de c a r b o n o , lípidos y ácidos nucleicos.
t Osmolaridad / +
(osmorreceptores)

Los g l u c o c o r t i c o i d e s aumentan la g l u c e m i a , ya q u e actúan c o m o h o r m o -

i Volumen nas contrainsulares, i n h i b i e n d o la liberación de insulina, e s t i m u l a n d o la
Reabsorción N a +

(recep. vol.
y excreción d e r C gluconeogénesis hepática y d i s m i n u y e n d o la captación de glucosa en los
en túbulo distal
tejidos periféricos. Además, favorecen la síntesis de glucógeno hepático.
i TA (barorreceptores)
A nivel periférico, i n h i b e n la captación y utilización d e glucosa, m o t i v o
V2 (reabs. H 0 colector)
2
por el q u e los estados de exceso crónico de glucocorticoides pueden lle-
var a un a u m e n t o de la secreción de insulina.

Figura 13. Sistema renina-angiotensina-aldosterona

La a l d o s t e r o n a realiza dos acciones, f u n d a m e n t a l m e n t e : actúa c o m o
r e g u l a d o r del v o l u m e n del líquido e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a el m e t a b o l i s -
m o del p o t a s i o . El v o l u m e n se regula p o r la acción directa d e la a l d o s -
terona sobre el transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; actúa sobre el túbulo
c o n t o r n e a d o distal, a u m e n t a n d o la reabsorción d e s o d i o y a u m e n t a n d o
la eliminación d e potasio (y d e h i d r o g e n i o n e s ) en la o r i n a . Los m e c a -
nismos p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la aldosterona son tres:
• El sistema renina-angiotensina (estimulación, el más i m p o r t a n t e ) .
• El p o t a s i o (estimulación).
• A C T H (estimulación, i m p o r t a n c i a secundaria).
| RECUERDA
C o m o la A C T H n o es el estímulo p r i n c i p a l para la secreción d e los m i -
neralcorticoides, e n la insuficiencia suprarrenal s e c u n d a r i a (déficit d e
A C T H ) , los n i v e l e s d e aldosterona s o n n o r m a l e s , por lo q u e n o s u e l e n
existir a l t e r a c i o n e s e n el e q u i l i b r i o ácido-base ni e n el potasio.
La sobrecarga d e s o d i o , el péptido atrial natriurético y la d o p a m i n a
i n h i b e n la secreción d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se realiza u n a infusión
intravenosa d e a l d o s t e r o n a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción
renal d e s o d i o q u e desaparece en 3-5 días. A esto se le d e n o m i n a f e -
nómeno d e escape, y sólo o c u r r e c o n el s o d i o , l o q u e e x p l i c a q u e en
el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan edemas. Se ha i m p l i c a d o
u n a u m e n t o del P A N en la génesis d e este fenómeno. El potasio y los
h i d r o g e n i o n e s n o sufren d i c h o m e c a n i s m o de escape.
El efecto sobre el m e t a b o l i s m o p r o t e i c o es f u n d a m e n t a l m e n t e catabólico,
aumenta la degradación d e proteínas y la eliminación d e nitrógeno (MIR
06-07, 2 4 7 ) . Inhiben la síntesis d e ácidos nucleicos en la mayoría de los
tejidos, excepto en el hígado, d o n d e estimulan la síntesis de A R N . Estimu-
la la movilización de los lípidos y estimulan la lipasa celular (estimulan
la lipólisis). Los g l u c o c o r t i c o i d e s t i e n e n , además, otra serie d e p r o p i e -
dades: a n t i i n f l a m a t o r i a s , alteran la i n m u n i d a d c e l u l a r ( d i s m i n u y e n los
l i n f o c i t o s T) y h u m o r a l ( i n h i b e n la producción d e interferón p o r los
l i n f o c i t o s e interleucinas y otros mediadores) y s u p r i m e n la f i e b r e ; s o -
bre las células sanguíneas, p r o d u c e n leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y eosi-
n o p e n i a ; m o d i f i c a n la c o n d u c t a (existen trastornos e m o c i o n a l e s en los
síndromes p o r exceso o d e f e c t o d e c o r t i s o l , etc.); c o n t r i b u y e n a m a n t e -
ner el v o l u m e n del líquido e x t r a c e l u l a r , f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o
de agua libre ( i n h i b e n A D H y e s t i m u l a n PAN), e v i t a n d o la i n t o x i c a -
ción hídrica; poseen también a c c i o n e s m i n e r a l c o r t i c o i d e a s débiles.
C u a n d o sus c o n c e n t r a c i o n e s están elevadas (por e j . , síndrome d e Cus-
hing) sobrepasan la c a p a c i d a d metabólica d e la 11-B-hidroxiesteroide-
deshidrogenasa t i p o 2 y se u n e n al receptor t i p o I e j e r c i e n d o u n efecto
m i n e r a l c o r t i c o i d e : a u m e n t o en la reabsorción d e s o d i o y eliminación
u r i n a r i a d e potasio (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 0 ) .
Andrógenos suprarrenales
Los andrógenos suprarrenales p r i n c i p a l e s son la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o -
na ( D H E A ) y su f o r m a sulfatada (DHEA-S) y la a n d r o s t e n d i o n a . El 9 0 %
d e estas h o r m o n a s se p r o d u c e n en las glándulas suprarrenales.

10
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Estas h o r m o n a s t i e n e n u n a mínima a c t i v i d a d androgénica, aunque Estrógenos

p u e d e n transformarse e n testosterona e n tejidos periféricos (folículo p i -
loso, t e j i d o a d i p o s o , próstata, glándulas sebáceas y genitales externos).
D H E A y DHEA-S se m e t a b o l i z a n p o r reducción y conjugación hepáti-
ca, y sus m e t a b o l i t o s se e l i m i n a n c o m o 1 7-cetosteroides e n o r i n a .
Médula suprarrenal
La secreción de c a t e c o l a m i n a s se p r o d u c e tras la liberación d e acetil-
c o l i n a e n fibras posganglionares simpáticas d e la médula suprarrenal
d u r a n t e el estrés, e j e r c i c i o , h i p o g l u c e m i a , angor, h e m o r r a g i a s , cirugía,
En la m u j e r n o g e s t a n t e e l o v a r i o es e l p r i n c i p a l p r o d u c t o r d e
estrógenos. En la g e s t a n t e se p r o d u c e n e n m a y o r c a n t i d a d e n la
p l a c e n t a . El 1 7-B-estradiol es e l p r i n c i p a l estrógeno o v á r i c o . S o n
n e c e s a r i o s p a r a e l c i c l o m e n s t r u a l y la g e s t a c i ó n . En la p u b e r t a d ,
e s t i m u l a n e l c r e c i m i e n t o d e útero, t r o m p a s , v a g i n a y g e n i t a l e s e x -
t e r n o s y s o n los r e s p o n s a b l e s d e la fusión d e las epífisis y d e l cese
del c r e c i m i e n t o t a n t o en varones c o m o en mujeres (MIR 06-07,
248).
Ovulación

anestesia, a n o x i a .

En caso d e a n o x i a - a s f i x i a , se l i b e r a más n o r a d r e n a l i n a q u e a d r e n a l i -
n a . Éstas se p r o d u c e n e n c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e s y se a l m a c e n a n c o m o
para c u b r i r las n e c e s i d a d e s d e v a r i o s días. P r o d u c e n u n a u m e n t o d e
la g l u c e m i a p o r producción d e g l u c o s a hepática (efecto B) e i n h i b i -
ción d e i n s u l i n a (efecto a ) y e s t i m u l a n la lipólisis (Tabla 6 ) . C a t a b o -
lismo de catecolaminas: C O M T (catecolortometiltransferasa) y M A O
( m o n o a m i n o o x i d a s a ) (Figura 1 4 ) .
FASE FOLICULAR FASE LUTEA

ct-1 Constricción del músculo liso

Figura 15. Cambios hormonales

a-2 Preslnápticos inhibitorios
con el ciclo menstrual normal
6-1 A u m e n t o d e frecuencia y contractilidad cardíaca

Vasodilatación del músculo esquelético, broncodilatación, relajación

6-2
uterina

6-3 Activan la termogénesis Progesterona

Tabla 6 . Efectos d e la estimulación d e los diferentes receptores adrenérgicos

Esencial para la reproducción y la gestación. Su producción c o m i e n z a
en la segunda parte del c i c l o menstrual, c o n la aparición del c u e r p o
lúteo (Figura 15). En el e m b a r a z o se p r o d u c e , p r i m e r o , p o r el c u e r p o
gravídico y, después, e n la placenta. Favorece los c a m b i o s secretores
en t r o m p a s y e n d o m e t r i o , necesarios para la implantación
del h u e v o f e c u n d a d o , y e s t i m u l a el desarrollo final d e los
TIROSINA
l o b u l i l l o s y a l v e o l o s de la glándula m a m a r i a . A u m e n t a
Tirosina-hidroxilasa Metirosina la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y e s t i m u l a la respiración. P r o d u -
ce u n a relajación d e l músculo liso y, al c o n t r a r i o q u e los
Dopa-decarboxilasa Metildopa
estrógenos, u n a u m e n t o d e l espesor del tapón d e m o c o
-Ác. homovalínico
COMT + MAO
cervical.
Dopamina-R-hidroxilasa

NORADRENALINA - Normetanefrina
COMT
Feniletanolamina-
Andrógenos
metiltransferasa

ADRENALINA
COMT
COMT: catecolortometiltransferasa; MAO: m o n o a m i n o o x i d a s a .
Figura 14. Síntesis y m e t a b o l i s m o d e las catecolaminas
- Metanefrina
A n d r o s t e n d i o n a y testosterona. Los andrógenos y estróge-
nos c i r c u l a n e n su mayoría u n i d o s a la g l o b u l i n a t r a n s p o r -
tadora d e h o r m o n a s sexuales (SHBG).

Otras h o r m o n a s no esteroideas

1.5. Hormonas gonadales Relaxina. I n h i b e las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s e s p o n t á n e a s , e s t i -

m u l a e l c r e c i m i e n t o t u b u l o a l v e o l a r d e la m a m a .
I n h i b i n a f o l i c u l a r ( i n h i b i n a B ) . Efecto d e retroalimentación
Ovario n e g a t i v a s o b r e FSH, i n h i b e la l u t e i n i z a c i ó n d e c é l u l a s d e la
granulosa.
A c t i v i n a . P r o d u c i d a p o r las c é l u l a s d e la g r a n u l o s a , e j e r c e u n
En este órgano se p r o d u c e n diversas h o r m o n a s c o n acciones d e t e r m i - e f e c t o a u t o c r i n o i n c r e m e n t a n d o la expresión d e l r e c e p t o r d e
nadas sobre los t e j i d o s (véase la Sección de Ginecología y obstetricia FSH e n las p r o p i a s c é l u l a s d e la g r a n u l o s a y a c e l e r a n d o la f o l i -
para más información). culogénesis.

11
Manual C T O d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Testículo
F u n c i o n a l m e n t e , se p u e d e d i v i d i r en dos t i p o s d e células c o n f u n c i o n e s
diferentes (Figura 1 6 ) :
Hipotálamo
Testículo
Figura 16. Esperrnatogénesis y secreción d e testosterona
Células intersticiales de Leydig
En c o n t a c t o c o n el líquido e x t r a c e l u l a r . C o n t r o l a d a s p o r L H . Sinte-
t i z a n testosterona ( p r i n c i p a l h o r m o n a t e s t i c u l a r ) . La L H se u n a a u n
r e c e p t o r d e siete d o m i n i o s t r a n s m e m b r a n a u n i d o a proteínas G q u e
f i n a l m e n t e i n d u c e la síntesis d e la proteína r e g u l a d o r a a g u d a d e este-
roides (StAR) q u e es la q u e p r o d u c e la e n t r a d a d e l c o l e s t e r o l d e n t r o d e
la m i t o c o n d r i a , y es el f a c t o r l i m i t a n t e d e la síntesis d e testosterona.
La testosterona se u n e en la sangre a dos proteínas t r a n s p o r t a d o r a s : la
g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s sexuales ( S H B G ) y la a l b ú m i -
na. Sólo u n 1 - 3 % d e la testosterona es l i b r e . La testosterona se c o n -
v i e r t e en la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , más p o t e n t e q u e aquélla m e d i a n t e la
5-a-reductasa.
El r e c e p t o r d e andrógenos (AR) c o d i f i c a d o en u n gen en el b r a z o largo
d e l c r o m o s o m a X, se e n c u e n t r a d i s t r i b u i d o en el c i t o p l a s m a y núcleo
d e la célula y p u e d e u n i r t a n t o testosterona c o m o d i h i d r o t e s t o s t e r o n a ,
s i e n d o la a f i n i d a d d e esta última p o r el AR d e l d o b l e a p r o x i m a d a -
mente.
Células de Sertoli
Presentes en túbulos seminíferos, f a v o r e c i e n d o la espermatogénesis.
Estimuladas p o r la FSH. P r o d u c e n proteínas fijadoras de andrógenos
(ABP), la i n h i b i n a testicular y el i n h i b i d o r del plasminógeno.
D RECUERDA
L a testosterona v a u n i d a e n p l a s m a f u n d a m e n t a l m e n t e a la S H B G v sólo
u n a p e q u e ñ a parte,, entre e l 1 y e l 3 % e s libre, q u e e s la q u e r e a l i z a la
a c c i ó n androgénica. P a r a c a l c u l a r la f r a c c i ó n libre e x i s t e n fórmulas q u e
la e s t i m a n a partir d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e testosterona total y d e los
n i v e l e s d e S H B G e n sangre.
12
1.6. Hormonas fundamentales
implicadas en el metabolismo
hidrocarbonado
Insulina
Es la p r i n c i p a l h o r m o n a i m p l i c a d a e n el m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o -
n a d o , c o d i f i c a d a e n el c r o m o s o m a 1 1 , es s i n t e t i z a d a e n las c é l u l a s
P d e l p á n c r e a s . Está f o r m a d a p o r d o s c a d e n a s p o l i p e p t í d i c a s : A d e
21 aa; B d e 3 0 aa. Su p r e c u r s o r es la p r o i n s u l i n a , q u e c o n t i e n e
i n s u l i n a y el péptido C.
Efectos biológicos
F a v o r e c e la c a p t a c i ó n d e g l u c o s a e n hígado, m ú s c u l o y t e j i d o a d i -
poso. Estimula la g l u c o g e n o g é n e s i s e i n h i b e la n e o g l u c o g é n e s i s
y g l u c o g e n ó l i s i s . En p r e s e n c i a d e g l u c o s a e i n s u l i n a , el hígado es
el más i m p o r t a n t e f o r m a d o r d e á c i d o s grasos l i b r e s . A u m e n t a la
c a p t a c i ó n d e a m i n o á c i d o s e n t e j i d o m u s c u l a r y a u m e n t a la s í n -
tesis p r o t e i c a . Es n e c e s a r i a p a r a la síntesis d e IGF-I, m e d i a d o r d e
la G H .
Receptores
En la m e m b r a n a d e h e p a t o c i t o s , a d i p o c i t o s , célula m u s c u l a r , m o n o c i -
to, fibroblastos, i n c l u s o hematíes. La unión insulina-receptor es rápida
y reversible, d e p e n d i e n t e d e la t e m p e r a t u r a y el p H . C u a n d o la h o r m o -
na se u n e al receptor, el c o m p l e j o f o r m a d o se i n t e r n a l i z a d e n t r o d e la
célula (MIR 98-99, 2 1 8 ) .
Glucagón
Se p r o d u c e en las células a d e los islotes pancreáticos. Regulación d e
su secreción y a c c i ó n :
• A u m e n t a en la ingesta d e proteínas y el e j e r c i c i o y, sobre t o d o , en
la h i p o g l u c e m i a .
• Se i n h i b e p o r ingesta d e hidratos d e c a r b o n o e h i p e r g l u c e m i a y p o r
la somatostatina.
• P r o d u c e glucogenólisis, gluconeogénesis, e s t i m u l a la lipólisis y la
formación d e cuerpos cetónicos (al a u m e n t a r la c a r n i t i n a y d i s m i -
n u i r el m a l o n i l - C o A ) , a la vez q u e i n h i b e el a l m a c e n a m i e n t o d e
triglicéridos en el hígado.
Otras hormonas contrainsulares
Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, G H , esteroides suprarrenales
( p r o d u c e n b l o q u e o periférico d e i n s u l i n a y e s t i m u l a n neoglucogéne-
sis). Estas h o r m o n a s son i m p o r t a n t e s en el a y u n o , en el q u e se e s t i m u l a
su síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático y a u m e n t a r
la gluconeogénesis. En el a y u n o , caen los niveles d e i n s u l i n a en favor
d e las h o r m o n a s contrainsulares.

Fisiología del ayuno
En situación d e a y u n o las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s p r e v i e n e n
y c o r r i g e n el d e s c e n s o d e las c i f r a s d e g l u c e m i a . El p r i m e r m e c a -
n i s m o d e f e n s i v o es el d e s c e n s o d e la s e c r e c i ó n d e i n s u l i n a (a p a r t i r
d e g l u c e m i a s plasmáticas d e 80-85 m g / d l ) . El s e g u n d o mecanis-
m o es el i n c r e m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e g l u c a g ó n q u e e s t i m u l a
la glucogenólisis y la g l u c o n e o g é n e s i s a p a r t i r d e a m i n o á c i d o s y
g l i c e r o l , l o q u e p r e c i s a d e u n a f u n c i ó n hepática n o r m a l ( c o m i e n -
z a a a c t u a r a p a r t i r d e los 65-70 m g / d l ) . La t e r c e r a d e f e n s a es el
i n c r e m e n t o e n la s e c r e c i ó n d e a d r e n a l i n a c o n u n o s e f e c t o s h e p á -
t i c o s s i m i l a r e s al g l u c a g ó n . I n c r e m e n t a , a s i m i s m o , la l i b e r a c i ó n
d e sustratos p a r a la g l u c o n e o g é n e s i s d e s d e la p e r i f e r i a , i n h i b e la
u t i l i z a c i ó n d e g l u c o s a p o r v a r i o s t e j i d o s e i n h i b e la s e c r e c i ó n d e
i n s u l i n a . E l n i v e l d e g l u c e m i a p a r a q u e c o m i e n c e su s e c r e c i ó n es
s i m i l a r al d e l g l u c a g ó n . El c o r t i s o l y la h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o
sólo i n t e r v i e n e n si la h i p o g l u c e m i a persiste v a r i a s h o r a s .
Estas h o r m o n a s l i m i t a n la u t i l i z a c i ó n d e g l u c o s a e i n c r e m e n t a n la
p r o d u c c i ó n hepática d e g l u c o s a .
Los síntomas i n i c i a l e s de h i p o g l u c e m i a , c o m o sudoración, a n s i e d a d ,
p a l p i t a c i o n e s , sensación d e h a m b r e , y t e m b l o r distal a p a r e c e n c u a n -
d o la g l u c e m i a plasmática d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 55 mg/dl, y son
c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o d e la a c t i v i d a d simpática. La h i p o g l u c e m i a
d e s e n c a d e n a alteración de la función c o g n i t i v a c u a n d o la g l u c e m i a
d e s c i e n d e p o r d e b a j o de 50 m g / d l .
Incretinas
D e s d e h a c e t i e m p o se c o n o c e q u e la s e c r e c i ó n d e i n s u l i n a e n res-
p u e s t a a u n a c a r g a o r a l d e g l u c o s a es m a y o r a la q u e se p r o d u -
c e c u a n d o a d m i n i s t r a m o s la m i s m a c a n t i d a d d e g l u c o s a p o r v í a
i n t r a v e n o s a , l o q u e se c o n o c e c o m o e f e c t o i n c r e t i n a . Este e f e c t o
está p r o d u c i d o p o r la l i b e r a c i ó n d e u n a serie d e péptidos g a s t r o i n -
t e s t i n a l e s e n r e s p u e s t a al p a s o d e n u t r i e n t e s p o r el t u b o d i g e s t i v o
q u e e s t i m u l a n d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i ó n d e i n s u l i n a d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a , e n t r e los q u e se e n c u e n t r a n el péptido s i m i l a r al g l u -
c a g ó n t i p o 1 (GLP-1) y el p o l i p é p t i d o insulinotrópico d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a (GIP).
GLP-1 se s i n t e t i z a a p a r t i r d e l g e n q u e c o d i f i c a el p r o g l u c a g ó n e n
las c é l u l a s L d e l i n t e s t i n o d e l g a d o . J u n t o c o n la i n d u c c i ó n d e la
l i b e r a c i ó n d e i n s u l i n a p o r las c é l u l a s p p a n c r e á t i c a s d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a , i n h i b e la l i b e r a c i ó n i n a p r o p i a d a d e g l u c a g ó n p o s p r a n -
d i a l , p r o d u c e u n e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gástrico y d i s m i -
n u y e la ingesta d e c o m i d a . Sus c o n c e n t r a c i o n e s están d i s m i n u i d a s
e n la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2. En m o d e l o s a n i m a l e s ha d e m o s t r a d o
e s t i m u l a r la proliferación y d i f e r e n c i a c i ó n d e las c é l u l a s p p a n -
creáticas. Su v i d a m e d i a es m u y c o r t a (1-2 m i n u t o s ) s i e n d o d e g r a -
d a d o p o r la e n z i m a d i p e p t i d i l p e p t i d a s a - I V (DPP-IV).
Q RECUERDA
Las incretinas tienen e x c e l e n t e s características q u e las h a c e n útiles en
el tratamiento d e la diabetes mellitus tipo 2, d a d o q u e además en estos
pacientes se ha demostrado una disminución d e los niveles d e G L P - 1 .
D a d o q u e la vida m e d i a es m u y corta por la inactivación por parte de
la DPP-IV, se han desarrollado fármacos q u e son análogos del GLP-1
resistentes a d i c h a inactivación para el tratamiento d e la diabetes m e l l i -
tus, así c o m o otros q u e inhiben a la DPP-IV e l e v a n d o la vida m e d i a de
la incretinas endógenas.
Endocrinología, metabolismo y nutrición ^*
1.7. Homeostasis calcica
Calcio
El 9 8 % del c a l c i o c o r p o r a l está en el hueso. El c a l c i o extracelular, q u e
es f u n d a m e n t a l en diversas f u n c i o n e s orgánicas, está presente en tres
formas: 1) c a l c i o l i g a d o a proteínas (40-50%), p r i n c i p a l m e n t e a la a l b ú -
m i n a ; 2) c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o (40-50%), y 3) c a l c i o f o r m a n d o c o m -
plejos difusibles c o n c i t r a t o , acetonas y fosfatos (8-12%).
El c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o es la f o r m a activa y está s o m e t i d o a u n c o n t r o l
h o r m o n a l riguroso, sobre t o d o , p o r la p a r a t h o r m o n a (PTH). Existen v a -
rios factores n o h o r m o n a l e s i m p o r t a n t e s q u e i n f l u y e n sobre la c o n c e n -
tración de c a l c i o l i b r e : la concentración d e albúmina (la h i p o a l b u m i n e -
m i a se r e l a c i o n a c o n u n c a l c i o total bajo y u n c a l c i o l i b r e n o r m a l ) y el
p H (el e q u i l i b r i o ácido-base m o d i f i c a el c a l c i o i o n i z a d o , d i s m i n u y e n d o
éste en la alcalosis).
Del c a l c i o de la dieta ( r e q u e r i m i e n t o s 1 g/día), se absorbe n e t a m e n t e
el 3 0 % en el intestino d e l g a d o p r o x i m a l , y este proceso es f a c i l i t a d o
por la v i t a m i n a D. Se e l i m i n a en el riñon y sufre u n a elevada reabsor-
ción t u b u l a r : 2/3 en el túbulo c o n t o r n e a d o p r o x i m a l y 1/3 e n el asa d e
H e n l e . La excreción h a b i t u a l de c a l c i o en o r i n a es d e unos 1 75 mg/día.
Fósforo
El 8 5 % del fósforo c o r p o r a l se e n c u e n t r a en el e s q u e l e t o . El fosfato
plasmático, q u e i n t e r v i e n e e n casi t o d o s los procesos metabólicos, se
c o m p o n e también d e tres f r a c c i o n e s : u n i d o a proteínas (12%), i o n i -
z a d o (55%) y f o r m a n d o c o m p l e j o s (35%). La absorción d e l fósforo d e
la d i e t a p o r el i n t e s t i n o es bastante e f i c a z (70-80% d e lo i n g e r i d o ) . Se
e l i m i n a p o r el riñon (que es el órgano q u e e j e r c e sobre el fósforo u n
c o n t r o l más i m p o r t a n t e ) y sufre reabsorción t u b u l a r p r o x i m a l q u e es
v a r i a b l e (50-90%), y n o existen pruebas d e q u e en el túbulo distal sea
secretado. La c a n t i d a d de f o s f a t o e l i m i n a d a en la o r i n a d e p e n d e de la
dieta. Si la sobrecarga de fósforo d i s m i n u y e , a u m e n t a la reabsorción
t u b u l a r p r o x i m a l y d i s m i n u y e la f o s f a t u r i a ; si la c a n t i d a d d e fósforo
q u e llega al riñon a u m e n t a , ocurrirá lo c o n t r a r i o . La PTH f a v o r e c e la
eliminación de fósforo en la o r i n a .
Magnesio
C o m o ocurría c o n el c a l c i o y el fósforo, la m a y o r parte d e l c o n t e n i d o
c o r p o r a l d e l m a g n e s i o se l o c a l i z a en los huesos (67%). D e l m a g n e s i o
sérico, la p r i n c i p a l f o r m a es la i o n i z a d a (55-65%), u n a fracción más
pequeña (25-35%) ligada a proteínas y u n 10-15% e n f o r m a d e c o m -
p l e j o s . El m a g n e s i o u n i d o a A T P es f u n d a m e n t a l para las r e a c c i o n e s
metabólicas. Los factores q u e i n f l u y e n sobre las f r a c c i o n e s d e l c a l c i o
i n f l u y e n de f o r m a s i m i l a r sobre el m a g n e s i o .
Parathormona (PTH)
Es u n polipéptido d e 84 aa p r o d u c i d o p o r las glándulas paratiroides.
La PTH intacta se m e t a b o l i z a en las glándulas paratiroides y en loca-
13
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

l i z a c i o n e s e x t r a g l a n d u l a r e s , f o r m a n d o los f r a g m e n t o s c a r b o x i t e r -
Vitamina D
m i n a l (biológicamente inactivo) y a m i n o t e r m i n a l (biológicamente
activo).
La v i t a m i n a D es u n a h o r m o n a e n c a r g a d a d e r e g u l a r la h o m e o s -
La f u n c i ó n p r i n c i p a l d e esta h o r m o n a c o n s i s t e e n m a n t e n e r la tasis d e l c a l c i o .
c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o d e l l í q u i d o e x t r a c e l u l a r . La s e c r e c i ó n d e
P T H está r e g u l a d a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la f r a c c i ó n d e c a l c i o El o r i g e n d e la v i t a m i n a D es d o b l e :
l i b r e : la d i s m i n u c i ó n d e l c a l c i o e s t i m u l a la l i b e r a c i ó n d e P T H . El 1 . C u t á n e o : el c o l e c a l c i f e r o l o D 3 es u n a p r o h o r m o n a produci-
m a g n e s i o r e g u l a d e f o r m a s i m i l a r la s e c r e c i ó n d e P T H , aunque d a p o r la p i e l b a j o la a c c i ó n d e la l u z s o l a r . La e x p o s i c i ó n
se ha d e m o s t r a d o s e c r e c i ó n d e P T H d e f e c t u o s a e n s i t u a c i ó n d e solar a una dosis eritematosa mínima libera grandes c a n t i d a -
h i p o m a g n e s e m i a grave y m a n t e n i d a . Actúa sobre receptores de d e s d e v i t a m i n a D , a la c i r c u l a c i ó n , y se c o n s i d e r a la f o r m a
m e m b r a n a de siete d o m i n i o s . más e f i c a z d e g e n e r a r v i t a m i n a D. E l l o h a c e q u e e x i s t a d é f i c i t
• En el h u e s o , f a v o r e c e la resorción ósea c o n l i b e r a c i ó n d e c a l - de v i t a m i n a D e s t a c i o n a l , c o n u n a m a y o r p r e v a l e n c i a al f i n a l
cio. de los meses de i n v i e r n o p o r u n a m e n o r exposición solar.
• En el r i ñ o n , i n h i b e la r e a b s o r c i ó n d e f o s f a t o e n el t ú b u l o p r o x i - T a m b i é n e x p l i c a la m a y o r p r e v a l e n c i a d e l d é f i c i t a m e d i d a
m a l ( a u m e n t a la f o s f a t u r i a ) , a u m e n t a la reabsorción d e c a l c i o y q u e las p o b l a c i o n e s se a c e r c a n a l o s p o l o s t e r r e s t r e s .
f a v o r e c e la e l i m i n a c i ó n d e b i c a r b o n a t o ( a c i d o s i s m e t a b ó l i c a ) ; 2. D i e t a : c a n t i d a d e s a d i c i o n a l e s d e v i t a m i n a D , D 2 o ergocalci-
t a m b i é n e s t i m u l a la c o n v e r s i ó n d e 2 5 ( O H ) D a 1 , 2 5 ( O H ) - D al
3 2 3 ferol (vegetal-cereales) y D 3 o colecalciferol (animal-hígado
e s t i m u l a r la 1 - a - h i d r o x i l a s a ( T a b l a 7 y F i g u r a 1 7). d e p e s c a d o , l e c h e ) se o b t i e n e n a p a r t i r d e a l i m e n t o s . Estas
cantidades son i n s u f i c i e n t e s per se para asegurar
u n o s n i v e l e s a d e c u a d o s d e v i t a m i n a D e n la p o b l a -
ción general. Ello u n i d o a una baja suplementación
d e v i t a m i n a D e n la m a y o r í a d e l o s a l i m e n t o s h a c e
PARATIROIDES E s t i m u l a 1-a-hldrolasa RIÑON q u e el d é f i c i t d e v i t a m i n a D s u p e r e e n a l g u n a s p o b l a -
c i o n e s el 4 0 % .

U n a v e z q u e la D 3 p e n e t r a e n la c i r c u l a c i ó n , es m e -
t a b o l i z a d a e n el h í g a d o a 2 5 ( O H ) D s (o D )2 también
l l a m a d a c a l c i f e d i o l , q u e es la f o r m a c i r c u l a n t e p r i n -
c i p a l d e esta f a m i l i a d e e s t e r ó l e s y c a r e c e d e e f e c t o s
m e t a b ó l i c o s in vivo. La 2 5 ( O H ) - D 3 es m e t a b o l i z a d a
e n el r i ñ o n a 1 , 2 5 ( O H ) D , t a m b i é n l l a m a d a
2 3 calci-
t r i o l , p o r la e n z i m a 2 5 ( O H ) D - 1 - a - h i d r o x i l a s a , y es
j

e l m e t a b o l i t o más a c t i v o y a 2 4 , 2 5 ( O H ) 2 v i t a m i n a D,
q u e es u n a f o r m a m e n o s a c t i v a ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 6 ; M I R
02-03, 157).

La f o r m a c i ó n d e c a l c i t r i o l está e s t r e c h a m e n t e regu-
lada p o r PTH (aumenta PTH, aumenta calcitriol), y
p o r la c o n c e n t r a c i ó n d e f o s f a t o y d e c a l c i o ( b a j a el
fósforo y e l c a l c i o , a u m e n t a c a l c i t r i o l ) . La h i d r o x i l a -
c i ó n r e n a l está i n h i b i d a p o r c a l c i t o n i n a . La v i t a m i n a
D r e a l i z a a su v e z u n a r e g u l a c i ó n c o n r e t r o a l i m e n -
t a c i ó n i n h i b i t o r i a s o b r e la s e c r e c i ó n d e P T H (Figu-
ra 1 7 ) . El r e c e p t o r d e la v i t a m i n a D p e r t e n e c e a la
superfamilia de los r e c e p t o r e s intracitoplasmáticos
e s t e r o i d e o s (MIR 99-00F, 2 1 9 ) . D a d o q u e los n i v e l e s
d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D s o n más e s t a b l e s q u e l o s d e
Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones
1,25(OH) 2 v i t a m i n a D, s o b r e t o d o , p o r su m a y o r v i d a

HORMONA PHT VITAMINA D CALCITONINA

• Se activa por la disminución del calcio, la

adrenalina y los agonistas (3 • Se activa por la actividad de la hidroxilasa Estimulada por el calcio, la gastrina,
Regulación
• Se inhibe por la hipercalcemia y por una renal, activada por la PTH catecolaminas, glucagón y CCK
gran disminución del Mg intracelular

A u m e n t a la resorción ósea, produciendo

A c c i o n e s óseas A u m e n t a la resorción ósea Inhibe la resorción ósea
hipercalcemia

A u m e n t a la resorción d e calcio y disminuye

Acciones renales la reabsorción del fosfato, produciendo A u m e n t o reabsorción tubular de calcio A u m e n t a excreción de calcio y fósforo
hipofosfatemia

• No directamente A u m e n t a la absorción de calcio y fosfatos,

Acciones intestinales Ü
• De forma indirecta, al estimular la vit. D produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia

Tabla 7. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

14
 Endocrinología, metabolismo y nutrición ^
i
m e d i a , y d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r los n i v e l e s d e ésta ú l t i -
i
m a e n c a s o d e d é f i c i t d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , el d i a g n ó s t i c o d e 1.8. Otras sustancias biológicas
d é f i c i t d e v i t a m i n a D se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i ó n d e la
2 5 ( O H ) v i t a m i n a D en p l a s m a .
de acción hormonal
Péptidos opioides (endorfinas y encefalinas)
Acciones hormonales

• A nivel intestinal, aumenta la a b s o r c i ó n d e c a l c i o y fósfo-

r o ( e s t i m u l a la síntesis d e p r o t e í n a t r a n s p o r t a d o r a d e c a l c i o
d e s d e la l u z i n t e s t i n a l h a c i a el p l a s m a ) ( T a b l a 7). Éste es u n Síntesis
mecanismo a c t i v o y s a t u r a b l e y c o n s i g u e su m a y o r eficacia
cuando la i n g e s t a d e c a l c i o d e la d i e t a n o es m u y a l t a . En Las endorfinas y los aminoácidos d e la leuencefalina se encuentran en la
casos de ingesta de c a l c i o elevada, el m e c a n i s m o de d i f u - molécula P O M C , sintetizada en la adenohipófisis por células corticotro-
sión p a s i v a del calcio e n el i n t e s t i n o d e l g a d o , s o b r e todo pas bajo la acción de la CRF.
p r o x i m a l , p u e d e asegurar una a d e c u a d a absorción del m i s m o • La p r i n c i p a l e n d o r f i n a , la B-endorfina, existe en máximas c o n c e n t r a -
i n c l u s o c o n n i v e l e s l e v e m e n t e d i s m i n u i d o s d e v i t a m i n a D. ciones a nivel de la porción intermedia de la adenohipófisis.
• En e l h u e s o , f a c i l i t a la r e s o r c i ó n ósea d e f o r m a s i n é r g i c a c o n Las encefalinas (leuencefalina y metencefalina) se localizan preferen-
la P T H , p e r o la r e g u l a c i ó n d e esta a c c i ó n n o se c o n o c e exac- temente en el asta posterior medular.
tamente.
• La v i t a m i n a D posee también acciones a n t i i n f l a m a t o r i a s e
i n m u n o m o d u l a d o r a s , y su d é f i c i t se h a i m p l i c a d o e n e s t u d i o s Acciones
epidemiológicos con un i n c r e m e n t o de riesgo cardiovascular
y p a r a el p a d e c i m i e n t o d e d i v e r s a s n e o p l a s i a s y e n f e r m e d a - Intervienen en la modulación d e la percepción del dolor, la regulación
des d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . N o o b s t a n t e , p o r el m o m e n t o , h o r m o n a l (aumentan PRL y G H ) y de la m o t i l i d a d intestinal (encefalinas);
la e v i d e n c i a a c e r c a d e u n p a p e l p r o t e c t o r d e su a d m i n i s t r a - la S-endorfina estimula el apetito (efecto i n h i b i d o por la naloxona). Para
c i ó n p a r a l a p r e v e n c i ó n d e este t i p o d e e n f e r m e d a d e s es b a s - su acción, se fijan a receptores específicos d e m e m b r a n a .
tante limitada.

Prostaglandinas
Calcitonina

Son ácidos grasos cíclicos básicos de 2 0 átomos de c a r b o n o c o n u n a n i l l o

Es u n p o l i p é p t i d o d e 3 2 aa s i n t e t i z a d o p o r las c é l u l a s C o pa- de c i c l o p e n t a n o .
r a f o l i c u l a r e s d e l t i r o i d e s . Es u n a h o r m o n a h i p o c a l c e m i a n t e q u e
a c t ú a c o m o a n t a g o n i s t a d e la P T H . Su s e c r e c i ó n está c o n t r o l a d a
p o r el c a l c i o , s i e n d o e s t i m u l a d a p o r la h i p e r c a l c e m i a . Síntesis y acciones

Se f o r m a n a partir del ácido araquidónico por m e d i o del e n z i m a c i c l o o x i -

Acciones hormonales genasa (el e n z i m a lipooxigenasa da lugar a los leucotrienos).

I n h i b e la r e s o r c i ó n ó s e a , o c a s i o n a n d o una disminución del

c a l c i o y el fósforo s é r i c o s . • U n derivado prostaglandínico, el t r o m b o x a n o A 2 , se sintetiza en las
• A n i v e l r e n a l , d i s m i n u y e la r e a b s o r c i ó n t u b u l a r d e c a l c i o y plaquetas, c o n efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario.
fósforo, así c o m o i n h i b e la h i d r o x i l a c i ó n d e l c a l c i t r i o l . • La prostaciclina (PGI2), sintetizada en el e n d o t e l i o vascular, tiene ac-
ciones opuestas.
En el h o m b r e , el e x c e s o de c a l c i t o n i n a (tumores secretores de
c a l c i t o n i n a ) o e l d é f i c i t d e la m i s m a ( t i r o i d e c t o m í a ) n o se a s o -
cian a alteraciones del m e t a b o l i s m o fosfocálcico. Regulación

La c a l c i t o n i n a es u n a g e n t e f a r m a c o l ó g i c o e f i c a z p a r a r e d u c i r la Los salicilatos (ácido acetilsalicílico), por m e d i o de la inhibición d e la ci-

r e s o r c i ó n ósea e n l a e n f e r m e d a d d e Paget y e n la o s t e o p o r o s i s ,
c o n t a n d o c o n u n p o t e n t e e f e c t o a n a l g é s i c o p a r a el t r a t a m i e n t o
de fracturas osteoporóticas.
Q RECUERDA
Dado que los niveles de 2 5 ( O H ) vitamina D son más estables que
los de 1,25(OH) vitamina D, sobre todo por su mayor vida media, y
2
clooxigenasa, d e p r i m e n la formación d e T X A 2 y PGI2, p r e d o m i n a n d o un
efecto antiagregante. Otras acciones, siempre por mediación del A M P c ,
son la vasodilatación renal, regulando la excreción d e agua y sodio, el es-
tímulo de la luteolisis (PGE y F2a) y contracción uterina. También influye
en la liberación d e L H y TSH.
Péptidos natriuréticos

dado que la PTH puede elevar los niveles de ésta última en caso de
déficit de 25(OH) vitamina D, el diagnóstico de déficit de vitamina
D se realiza mediante la determinación de la 25(OH) vitamina D
en plasma. Existen varios péptidos natriuréticos c o n funciones similares. El p r i n c i p a l
es el péptido auricular natriurético. Éste se sintetiza en el t e j i d o auricular,

15
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición a

a u m e n t a n d o la natriuresis y el filtrado glomerular, por lo q u e tiende a c u a n d o existen suficientes, y favorece la fertilidad, el c r e c i m i e n t o y el

la reducción de la tensión arterial. Los g l u c o c o r t i c o i d e s y la endotelina m e t a b o l i s m o . La leptina a u m e n t a la secreción d e la insulina d e f o r m a
estimulan su secreción. Sus principales acciones s o n : indirecta al aumentar la a c t i v i d a d simpática (Tabla 8).
• A nivel cardiovascular: capacitancia d e las venas, paso de líquido al
espacio extravascular, t o n o simpático, inhibe el sistema renina-angio-
POTENCIA INHIBE
tensina-aldosterona, el u m b r a l vagal y es antimitógeno.
• A nivel renal: dilata la arteriola aferente, contrae la arteriola eferente, Actividad tiroidea (TRH)

aumenta el filtrado glomerular, G M P c en mesangio y aumenta el área Liberación d e GH Hambre

Termogénesis (B-3) Producción glucocorticoides
d e filtración.
Actividad h o r m o n a s sexuales
• A nivel del S N C : c r e c i m i e n t o glial, d i s m i n u y e la sed, d i s m i n u y e el
apetito por la sal, i n h i b e la secreción d e AVP, A C T H y el simpático del Tabla 8. Acciones d e la leptina
tronco.

Existen otros péptidos natriuréticos c o n acciones similares, pero menos
importantes q u e el auricular: BNP, CNP, g u a n i l i n a y u r o g u a n i l i n a . La d e -
n o m i n a d a urodilatina se cree q u e es u n péptido similar al PAN q u e actúa
en el riñon.
O t r o s factores n e u r o e n d o c r i n o s y neurales n o d i l u c i d a d o s t o t a l m e n -
te podrían j u g a r también u n papel en la regulación del a p e t i t o . Por
e j e m p l o , las m e l a n o c o r t i n a s son péptidos d e r i v a d o s de la molécula
P O M C . La estimulación d e los receptores M C 3 y M C 4 se asocia a
disminución d e la ingesta.

1.9. Nutrición Metabolismo lipídico

y metabolismo lipídico
Las lipoproteínas (Figura 1 8) son partículas g l o b u l a r e s d e alto peso m o -
Nutrición lecular q u e transportan lípidos n o polares (TG y colesterol) en el plas-
m a . En su núcleo, se e n c u e n t r a n los lípidos n o polares en proporción
v a r i a b l e , rodeados d e una e n v o l t u r a q u e c o n t i e n e fosfolípidos y unas
El m e t a b o l i s m o es el c o n j u n t o de reacciones químicas q u e permiten la proteínas específicas (apoproteínas) (Tabla 9).
vida d e las células. Se d e n o m i n a catabolismo a aquellas reaccio-
nes encaminadas a la obtención d e energía a través d e la degra-
Grasas
A c . biliares
dación de determinados compuestos, y a n a b o l i s m o a las reac- dietéticas
+ colesterol
ciones de síntesis de compuestos. Las células necesitan energía
para su f u n c i o n a m i e n t o y moléculas q u e sirvan d e base para la
Hígado;
creación d e estructuras propias. D i c h o s elementos se obtienen
de las sustancias ingeridas q u e luego serán transformadas en las
reacciones celulares. Colesterol \
endógenov

Regulación d e la ingesta de los alimentos

En los últimos años, se ha demostrado la e n o r m e c o m p l e j i d a d de

Quilomicrones Residuos
la regulación de la ingesta, tanto por las múltiples vías d e regula-
ción c o m o por la interacción c o n j u n t a d e varios sistemas (neuro-
LPL
lógico, endocrinológico y digestivo).

A p o E,
El centro del hambre, situado en el hipotálamo, parece regu- ApoE,C-ll,B-48 ApoE,B-48 V-100

lado f u n d a m e n t a l m e n t e por el neuropéptido Y (NPY) q u e se

p r o d u c e en el núcleo arcuato. Este neurotransmisor llega a Vía exógena Vía endógena

través de las proyecciones d e las neuronas de d i c h o núcleo

hasta el núcleo paraventricular, q u e es la z o n a d o n d e se l i b e - Figura 18. Representación esquemática del metabolismo de las lipoproteínas

ra. Existen varios estudios q u e han demostrado q u e el a u m e n -

to d e NPY lleva a u n a u m e n t o de la sensación de h a m b r e y,
c o n ello, a la hiperfagia y obesidad. La leptina, así c o m o otros factores TIPO LIPOPROTEINA LÍPIDOS APOPROTEÍNAS

neurales y hormonales ( c o m o la ghrelina), actúan a nivel central, posi- Quilomicrones Triglicéridos

Al, All, B48, Cl, O I , Clll, E
b l e m e n t e en d i c h o núcleo arcuato. y partículas residuales dietéticos
La g h r e l i n a , péptido secretado en el estómago, además d e participar Triglicéridos
VLDL B100,CI,CII, Clll, E
en la regulación d e la G H a nivel central (parte se p r o d u c e también endógenos
en el hipotálamo), se ha i m p l i c a d o recientemente e n la estimulación Esteres d e colesterol.
IDL B100, Clll, E
del apetito, produciéndose sus pulsos d e secreción unas horas tras la triglicéridos
ingesta. Los pacientes gastrectomizados podrían tener m a y o r sacie-
LDL Esteres d e colesterol B100
d a d d e b i d o a u n a falta d e producción d e g h r e l i n a .
La leptina: esta h o r m o n a , q u e se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e en el t e - HDL Esteres d e colesterol Al, All, E

j i d o adiposo, actúa c o m o señal de reservas energéticas, a u m e n t a n d o Tabla 9. Principales lipoproteínas (Mir 04- 05,248)

16

Vía exógena del transporte d e los lípidos
Los T G y el colesterol ingeridos c o n la dieta se i n c o r p o r a n d e n t r o d e las
células d e la m u c o s a intestinal a unas grandes partículas l i p o p r o t e i c a s ,
d e n o m i n a d a s q u i l o m i c r o n e s , q u e son segregadas hacia la linfa intesti-
nal, y d e allí pasan a la circulación g e n e r a l .
• Q u i l o m i c r o n e s : los q u i l o m i c r o n e s se d i r i g e n hacia los capilares del
t e j i d o a d i p o s o y del músculo, d o n d e se a d h i e r e n a la s u p e r f i c i e en-
d o t e l i a l . La apoproteína CU activa la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a (LPL)
q u e , al actuar sobre los q u i l o m i c r o n e s , libera ácidos grasos libres y
monoglicéridos ( M I R 0 0 - 0 1 , 2 4 8 ) . Los ácidos grasos se i n c o r p o r a n
al a d i p o c i t o o a la célula muscular, d o n d e son reesterificados a T G
o bien oxidados.
• Q u i l o m i c r o n e s residuales: u n a v e z d e s p r e n d i d o s los triglicéridos
del quilomicrón, éste se i n c o r p o r a d e n u e v o a la circulación, trans-
f o r m a d o en u n a partícula residual, q u e c o n t i e n e u n a c a n t i d a d rela-
t i v a m e n t e escasa d e T G y está e n r i q u e c i d a p o r esteres d e colesterol
y en apoproteínas B48 y E.
Esta partícula se desplaza hacia el hígado, d o n d e es c a p t a d a m e -
d i a n t e la unión d e la A p o E a u n receptor específico d e la superficie
del h e p a t o c i t o , d o n d e es degradada en los lisosomas (MIR 07-08,
248).
• El resultado n e t o : consiste en la liberación d e los T G d e la dieta al
t e j i d o a d i p o s o y del colesterol al hígado. Parte del colesterol q u e
llega al hígado es c o n v e r t i d o en ácidos biliares q u e se e l i m i n a n p o r
el intestino para actuar c o m o detergentes, f a c i l i t a n d o la absorción
de las grasas, y otra pequeña parte es e l i m i n a d a p o r la bilis sin trans-
f o r m a r en ácidos biliares. El resto del colesterol es d i s t r i b u i d o p o r el
hígado a otros t e j i d o s .
Vía endógena del transporte d e los lípidos
El exceso d e hidratos d e c a r b o n o en la dieta f a c i l i t a la síntesis d e t r i -
glicéridos p o r el hígado, q u e c o n v i e r t e los azúcares en ácidos grasos
y los esterifica c o n g l i c e r o l , f o r m a n d o estas partículas. Estos T G son
l i b e r a d o s a la circulación g e n e r a l , f o r m a n d o parte d e unas lipoproteí-
nas d e gran tamaño d e n o m i n a d a s V L D L (lipoproteínas d e m u y baja
densidad).
• V L D L : c o n t i e n e n 5 a 1 0 v e c e s más T G q u e c o l e s t e r o l y p o s e e n
u n a A p o B 1 0 0 d i f e r e n t e d e la d e l q u i l o m i c r ó n . Las lipoproteí-
nas V L D L se d e s p l a z a n h a c i a los c a p i l a r e s e n d o t e l i a l e s , d o n d e
i n t e r a c c i o n a n c o n la e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a y l i b e r a n T G al
adipocito.
I D L : las partículas r e s u l t a n t e s d e la a c c i ó n d e la l i p o p r o t e i n l i p a -
sa s o b r e las V L D L . Son u n a s partículas d e d e n s i d a d i n t e r m e d i a
o I D L q u e p u e d e n s e g u i r d o s c a m i n o s : u n a p a r t e se c a p t a y
c a t a b o l i z a p o r el hígado a través d e r e c e p t o r e s d i f e r e n t e s a los
d e los q u i l o m i c r o n e s y la m a y o r p a r t e se t r a n s f o r m a e n el p l a s -
m a , al p e r d e r t o d o s los T G , e n lipoproteínas d e baja d e n s i d a d o
LDL.
• L D L : d u r a n t e la transformación, la partícula p i e r d e t o d a s las
A p o , e x c e p t o A p o B 1 0 0 . El n ú c l e o d e L D L se c o m p o n e casi
exclusivamente d e esteres d e c o l e s t e r o l y es la e n c a r g a d a de
t r a n s p o r t a r 3/4 d e l c o l e s t e r o l t o t a l d e l p l a s m a h u m a n o . U n a de
las f u n c i o n e s d e las lipoproteínas L D L c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r
c o l e s t e r o l a las células p a r e n q u i m a t o s a s extrahepáticas ( c o r t e z a
s u p r a r r e n a l , l i n f o c i t o s , células r e n a l e s ) . Las L D L se u n e n a u n
r e c e p t o r d e s u p e r f i c i e específico q u e p o s e e n estas células y s o n
captadas por endocitosis.
Endocrinología, metabolismo y nutrición
Los esteres d e c o l e s t e r o l s o n h i d r o l i z a d o s p o r la lipasa acida, el
c o l e s t e r o l l i b e r a d o se d i r i g e e n t r e o t r o s d e s t i n o s a la síntesis h o r -
m o n a l . Las L D L s o n t a m b i é n c a p t a d a s p o r el hígado, q u e p o s e e ,
asimismo, m u c h o s receptores LDL.
El c o l e s t e r o l l i b e r a d o d e la hidrólisis d e las L D L , al i g u a l q u e
el d e o r i g e n exógeno, se e l i m i n a e n p a r t e , f o r m a n d o á c i d o s b i -
l i a r e s , o c o m o c o l e s t e r o l l i b r e h a c i a la b i l i s . El 7 0 - 8 0 % d e las
partículas L D L s o n e l i m i n a d a s d e l p l a s m a p o r la vía d e l r e c e p t o r
LDL.
El resto d e las L D L s o n d e g r a d a d a s p o r c é l u l a s d e l s i s t e m a reti-
c u l o e n d o t e l i a l (Figura 1 9 ) .
LDL del "fondo" plasmático
ACAT: acil-colesterol acil-transferasa,
HMG CoA: hidroximetil-glutaril-CoA-reductasa
Figura 19. Metabolismo intracelular del colesterol
y vía d e los receptores para L D L
H D L : las H D L n a c i e n t e s se p r o d u c e n e n el i n t e s t i n o y e n el híga-
d o , q u e s o n los únicos órganos c a p a c e s d e e l i m i n a r el c o l e s t e r o l
del organismo.El resto d e t e j i d o s d e b e n t r a n s f e r i r el c o l e s t e r o l
hasta estos t e j i d o s para e l i m i n a r l o s e n l o q u e se c o n o c e c o m o el
transporte de colesterol inverso.
Las moléculas d e A p o A1 rápidamente c a p t a n fosfolípidos y coleste-
rol n o esterificado m e d i a n t e la proteína cásete f i j a d o r a d e A T P t i p o
A1 (ABCA1) en el hígado e intestino. Posteriormente, c a p t a n más
colesterol n o esterificado p r o c e d e n t e d e las células barrenderas y
de las células p a r e n q u i m a t o s a s d e los tejidos periféricos. Este c o -
lesterol es esterificado p o r la e n z i m a plasmática lecitina-colesterol
aciltransferasa (LCAT) d e n t r o d e las H D L .
Este c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o e n las partículas H D L se t r a n s f i e r e
h a c i a las V L D L y L D L m e d i a n t e u n a proteína t r a n s f e r i d o r a d e
esteres d e c o l e s t e r o l (CETP), y f i n a l m e n t e , a las L D L . Es d e c i r ,
q u e se f o r m a u n c i c l o e n el q u e las L D L t r a n s p o r t a n el c o l e s t e r o l
a las células extrahepáticas, y éste regresa d e n u e v o a las L D L
m e d i a n t e la vía i n d i r e c t a .
Existe o t r a vía d i r e c t a m e d i a n t e la q u e las H D L s o n a c l a r a d a s
d i r e c t a m e n t e p o r el hígado g r a c i a s a los r e c e p t o r e s scavenger o
b a r r e n d e r o s t i p o B1 (SR-B1) (Figura 2 0 ; T a b l a 9 ) .
17
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e r e f l e j a el b a l a n c e entre
ApoA-l
Hígado el c o l e s t e r o l s i n t e t i z a d o p o r la célula, el t r a n s p o r t a d o a la célula, la
ABCA1 tasa d e conversión d e c o l e s t e r o l l i b r e en c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o p o r
apoAl p o b r e en lípidos
la acil-colesterol-acil-transferasa ( A C A T ) y la tasa d e la s a l i d a d e la

Í_ HDL naciente %
\ célula.

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r de colesterol l i b r e o n o esterificado es el p r i n -
\ A B C A 1 ,'\
c i p a l m o d u l a d o r de la síntesis de colesterol c e l u l a r y d e receptores para
"Y \ Macrófago
LDL. C u a n d o es alto, se i n h i b e la síntesis t a n t o d e receptores c o m o d e
colesterol por la e n z i m a h i d r o x i m e t i l g l u t a r i l c o e n z i m a A ( H M G CoA)
SR-BI
reductasa.

Oxidación Colesterol RECUERDA

L a s L D L s o n las l i p o p r o t e í n a s e n c a r g a d a s d e l l e v a r c o l e s t e r o l a los
t e j i d o s m i e n t r a s q u e las H D L s o n las e n c a r g a d a s d e su r e t i r a d a . Por
tanto, s i t u a c i o n e s c o n L D L e l e v a d a s f a v o r e c e n los d e p ó s i t o s d e c o -
lesterol y la a t e r o s c l e r o s i s , m i e n t r a s q u e las c i f r a s e l e v a d a s d e HDL
f a v o r e c e n lo c o n t r a r i o y s o n c a r d i o p r o t e c t o r a s .

Figura 2 0 , Transporte de colesterol HDL

18
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

02.
ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS
Y DEL HIPOTÁLAMO

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Se trata de un capítulo amplio
[~¡~] Existen m u c h a s c a u s a s de h i p e r p r o l a c t i n e m i a (véase T a b l a 1 0 ) , s i e n d o la más f r e c u e n t e la s e c u n d a r i a a
en el que algunos subtemas
presentan mayor Importancia fármacos.
que otros. Los más relevantes
[~2~| La clínica de e x c e s o d e prolactina consiste en la aparición de oligomenorrea o a m e n o r r e a c o n galactorrea en
son la hiperprolactinemia,
la mujer en e d a d fértil, y disminución de la libido e i m p o t e n c i a en el varón, p u d i e n d o originar un hipogona-
en especial el diagnóstico
d i s m o central, por inhibición directa de la secreción d e G n R H .
diferencial y el tratamiento
de los prolactlnomas, y la [~3~| Los p r o l a c t i n o m a s son los tumores hipofisarios funcionantes más frecuentes, presentándose en la mayoría de
patología de la neurohipófisis.
los c a s o s c o m o m i c r o a d e n o m a s (menores d e 1 0 mm), a u n q u e en los varones los m a c r o a d e n o m a s son más
De esta última, conviene
habituales.
estudiar con atención el
diagnóstico diferencial de Qn La g i n e c o m a s t i a a p a r e c e por un d e s c e n s o de testosterona o un a u m e n t o d e los estrógenos e n el v a r ó n .
los síndromes polldípslcos- D e n t r o d e su etiología, es m u y importante descartar la e x i s t e n c i a d e un tumor c o n la d e t e r m i n a c i ó n de
poliúrlcos y el tratamiento
B-hCG.
del SIADH. Por último, se
debe conocer con detalle la j"5~] El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e los p r o l a c t i n o m a s s o n los a g o n i s t a s d o p a m i n é r g i c o s . Las i n d i c a c i o n e s d e
acromegalia y su asociación cirugía s o n : 1) a p o p l e j í a h i p o f i s a r i a por infarto o h e m o r r a g i a d e p r o l a c t i n o m a q u e c u r s a c o n a l t e r a c i o n e s
con el MEN tipo 1. v i s u a l e s , c e f a l e a y a l t e r a c i ó n del nivel d e c o n s c i e n c i a ; 2) a u s e n c i a de r e s p u e s t a o i n t o l e r a n c i a a t e r a p i a
m é d i c a ; 3) p r o l a c t i n o m a s en c r e c i m i e n t o q u e p r o v o c a n a l t e r a c i o n e s n e u r o l ó g i c a s y déficit v i s u a l e s sin
respuesta a agonistas D A .

f~6~] El diagnóstico de a c r o m e g a l i a se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a a u s e n c i a d e supresión d e la G H al realizar u n a

sobrecarga oral de g l u c o s a y u n a e l e v a c i ó n de la IGF-I.

fjTj A u n q u e la cirugía es el tratamiento de e l e c c i ó n de la a c r o m e g a l i a , se suelen e m p l e a r fármacos c o m o los

análogos de somatostatina (octreótida y lanreótida) y el pegvisomant. Los agonistas dopaminérgicos p u e d e n
resultar de utilidad, a u n q u e no son de primera e l e c c i ó n .

["§"] El diagnóstico diferencial de los síndromes polidípsicos-poliúricos se e s t a b l e c e c o n la p r u e b a d e la s e d , salvo

que el p a c i e n t e se e n c u e n t r e deshidratado.

fjTJ El a u m e n t o e s p o n t á n e o d u r a n t e la p r u e b a d e la s e d d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a c o n f i r m a la e x i s t e n c i a d e
u n a p o l i d i p s i a p r i m a r i a y el m a n t e n i m i e n t o d e u n a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a b a j a d u r a n t e la m i s m a c o n f i r -
m a el d i a g n ó s t i c o d e d i a b e t e s insípida. P a r a d i s t i n g u i r entre d i a b e t e s insípida c e n t r a l o n e f r o g é n i c a , s e
p r e c i s a v a l o r a r la r e s p u e s t a d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a a la a d m i n i s t r a c i ó n d e d e s m o p r e s i n a .

[YQ] La etiología del S I A D H es a m p l i a , a u n q u e se s u e l e preguntar c o m o c a s o clínico en pacientes c o n patología

p u l m o n a r (ca. microcítico, neumonía). En c a s o s leves se trata c o n restricción hídrica, aporte de sal y furose-
m i d a , s i e n d o d e e l e c c i ó n en los graves el e m p l e o de suero salino hipertónico.

2.1. Hiperprolactinemia

- MIR 09-10, 60, 73

Etiología
- MIR 08-09, 66, 72
- MIR 07-08, 63, 68, 72, 73
- MIR 06-07, 54
- MIR 04-05, 70
- MIR 03-04, 48
-MIR 02-03, 117, 118, 122 Existen diversas causas q u e p u e d e n dar o r i g e n a la elevación en las cifras de p r o l a c t i n a , s i e n d o la más f r e c u e n t e
-MIR 01-02, 6 1 , 72, 73, 74,
la s e c u n d a r i a a fármacos (Tabla 10), e x c e p t u a n d o las causas fisiológicas (MIR 04-05, 70). A l g u n o s p a c i e n t e s
255
-MIR 00-01, 121 c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a ( 1 0 - 2 5 % ) p r e s e n t a n u n a e l e v a c i ó n plasmática d e f o r m a s de p r o l a c t i n a d e a l t o peso m o -
-MIR 00-01 F, 130, 131 l e c u l a r , e n t i d a d d e n o m i n a d a m a c r o p r o l a c t i n e m i a . Estos c o m p l e j o s p a r e c e n estar c o n s t i t u i d o s p o r la unión de
- MIR 99-00, 70
-MIR99-00F, 82, 195 la p r o l a c t i n a a a n t i c u e r p o s de t i p o IgG. La m a c r o p r o l a c t i n e m i a se d e b e s o s p e c h a r ante c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n
- MIR 98-99, 72, 76, 77, 78, h i p e r p r o l a c t i n e m i a sin sintomatología a s o c i a d a , y el diagnóstico se c o n f i r m a c o n la determinación de p r o l a c t i n a
128, 129, 223, 255
tras precipitación c o n p o l i e t i l e n g l i c o l (PEC), q u e d e s c i e n d e > 4 0 % r e s p e c t o a los n i v e l e s básales. Tras el d i a g -
-MIR98-99F, 87
-MIR 97-98, 128 nóstico, n o es p r e c i s o r e a l i z a r n i n g u n a p r u e b a d e i m a g e n n i se r e q u i e r e t r a t a m i e n t o .

19
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Embarazo némicas. La asociación d e a m e n o r r e a y g a l a c t o r r e a i n d i c a e x c e s o d e

Lactancia PRL en el 7 5 % d e los casos. La h i p e r p r o l a c t i n e m i a d e l varón rara v e z
Hipersecreción
Estimulación pared del tórax
fisiológica produce ginecomastia o galactorrea.
Sueño
Estrés
Las causas d e g i n e c o m a s t i a a p a r e c e n en la T a b l a 1 1 .
Craneofaringioma
Meningioma
Tumores
Disgerminoma ESTADOS FISIOLÓGICOS
Metástasis
Periodo neonatal Adolescencia Edad a v a n z a d a
Silla turca vacía
Lesión Hipofisitis linfocitaria
ESTADOS PATOLOGICOS
del h i p o t á l a m o A d e n o m a con compresión del tallo
o tallo hipofisario Granulomas Idiopática
Quistes de Rathke Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, o m e p r a z o l , IECA,
Radiación antagonistas del calcio, trlcíclicos, opiáceos, anabollzantes esteroideos, etc.
Alteración en acción o síntesis d e testosterona: hipogonadismos,
Sección
pseudohermafroditismo masculino, etc.
Traumatismos del tallo hipofisario
Cirugía supraselar A u m e n t o de producción d e estrógenos: tumores testiculares productores
d e estrógenos, tumores productores de h C G , hermafroditismo, a u m e n t o
Hipersecreción Prolactinoma d e sustrato para la aromatasa tisular (enfermedad suprarrenal, hepática,
hipofisaria Acromegalia desnutrición e hipertiroidismo)

Insuficiencia renal crónica Tabla 11. Causas d e ginecomastia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 2 ; MIR 98-99, 2 5 5 )
Trastornos Hipotiroidismo
. , .
sistemicos Cirrosis
Crisis comlciales Diagnóstico diferencial
Fenotiazinas:
clorpromazina
Bloqueantes
Butirofenonas: La concentración d e PRL es a l g o m a y o r en la m u j e r (< 20-25 pg/l) q u e
del receptor
haloperidol e n el varón (< 1 5-20 pg/l) en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Se e l e v a e n el
d e la d o p a m i n a
Tioxantenos s e g u n d o t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o y a l c a n z a su m á x i m o en el m o m e n t o
Metoclopramida
d e l p a r t o ; los v a l o r e s m á x i m o s o s c i l a n e n t r e 1 0 0 y 3 0 0 p g / l . Se
Inhibidores d e b e sospechar u n a e n f e r m e d a d hipofisaria o hipotalámica ante
d e la síntesis Metildopa c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a , u n a v e z d e s c a r t a d o el e m b a r a z o , el
de dopamina
p u e r p e r i o , la c i r r o s i s , los e s t a d o s poscríticos, la ingestión d e d e t e r -

Depleción
m i n a d o s m e d i c a m e n t o s , el h i p o t i r o i d i s m o y la i n s u f i c i e n c i a r e n a l
Reserpina
d e catecolaminas (MIR 01-02, 74).
Fármacos

Opiáceos

Antagonistas H2
Clmetidlna Datos de laboratorio
Ranitidina

Imlpraminas Amitrlptilina
Las c o n c e n t r a c i o n e s séricas d e PRL se d e b e n m e d i r en t o d o p a c i e n t e
Inhibidores de la recaptación d e serotonina c o n h i p o g o n a d i s m o o galactorrea. En p r i n c i p i o se d e b e n realizar deter-
m i n a c i o n e s básales en ayunas d e p r o l a c t i n a . H a y q u e tener en c u e n t a
Antagonistas
Verapamilo
• del calcio q u e la PRL es una h o r m o n a d e estrés, p o r lo q u e p u e d e ser necesario
hacer varias d e t e r m i n a c i o n e s en situación basal (2-3 d e t e r m i n a c i o n e s
Estrógenos y antiandrógenos
separadas por al m e n o s 15-20 m i n u t o s ) para establecer el diagnóstico

Tabla 10. Etiología de la hiperprolactinemia d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a (PRL > 2 5 pg/l). Además la p r o l a c t i n a se secreta

en pulsos y, p o r t a n t o , u n a sospecha clínica e l e v a d a d e b e o b l i g a r a
repetir las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a si el resultado es n o r m a l . Ello
Manifestaciones clínicas i m p l i c a q u e p o d e m o s e n c o n t r a r t a n t o falsos positivos c o m o falsos n e -
gativos en las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a básales.

El e x c e s o d e p r o l a c t i n a causa trastornos d e la función sexual y r e p r o -
d u c t o r a en v a r o n e s y m u j e r e s . En la m u j e r c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a
son h a b i t u a l e s las anomalías d e l c i c l o m e n s t r u a l c o m o o l i g o m e n o r r e a
infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.
La sintomatología más p r e c o z e n el varón es la disminución d e la
l i b i d o , i m p o t e n c i a e i n f e r t i l i d a d , así c o m o la p o s i b l e aparición d e a l -
t e r a c i o n e s del c a m p o v i s u a l (por la compresión quiasmática d e u n
m a c r o p r o l a c t i n o m a ) . El h i p o g o n a d i s m o a s o c i a d o a h i p e r p r o l a c t i n e -
m i a se d e b e a u n a inhibición d e la liberación hipotalámica d e G n R H
(MIR 00-01 F, 1 3 1 ) . La g a l a c t o r r e a (producción d e l e c h e f u e r a del p e -
r i o d o p o s p a r t o ) se o b s e r v a en el 3 0 - 9 0 % d e las m u j e r e s h i p e r p r o l a c t i -
N o existe n i n g u n a prueba para diferenciar las diversas causas d e h i p e r -
p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e los niveles séricos superiores a 2 5 0 pg/l son prác-
t i c a m e n t e diagnósticos d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e PRL,
casi s i e m p r e u n m a c r o a d e n o m a , y los niveles superiores a 1 0 0 pg/l en
ausencia d e e m b a r a z o es m u y p r o b a b l e q u e se d e b a n a un m i c r o p r o l a -
c t i n o m a . N i v e l e s elevados d e p r o l a c t i n a p e r o inferiores a 1 0 0 p u e d e n
deberse a m i c r o a d e n o m a s , así c o m o a lesiones del t a l l o y del hipotá-
l a m o , y al resto d e causas d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a n o neoplásicas. La
mayoría d e los pacientes c o n p r o l a c t i n o m a m u e s t r a n una elevación
n u l a o mínima en respuesta a T R H , en comparación c o n el a u m e n t o
n o r m a l del 2 0 0 % . N o obstante, la respuesta a T R H es e x t r e m a d a m e n t e
v a r i a b l e y n o posee v a l o r diagnóstico.

20
 Endocrinología, metabolismo y nutrición ^

En g e n e r a l , a los pacientes c o n u n a h i p e r p r o l a c t i n e m i a i n e x p l i c a d a los pacientes c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s son mujeres y el 6 0 % d e los p a -

se les d e b e realizar estudios d e i m a g e n d e l hipotálamo y la hipófisis
m e d i a n t e resonancia magnética (RM) para descartar la e x i s t e n c i a d e
lesión a ese n i v e l . Se h a b l a d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a idiopática c u a n d o
n o se d e t e c t a n anomalías radiológicas, a pesar d e q u e p u e d a existir
u n m i c r o a d e n o m a o c u l t o , y se ha descartado la e x i s t e n c i a d e m a c r o -
p r o l a c t i n a . En los pacientes e n t r a t a m i e n t o c o n u n fármaco q u e p u e d e
elevar los niveles d e p r o l a c t i n a d e b e m o s realizar otra determinación
tras la suspensión d e l m i s m o d u r a n t e u n mes. Si n o es p o s i b l e la r e t i r a -
da por m o t i v o s clínicos, h a y q u e realizar u n a p r u e b a d e i m a g e n h i p o -
fisaria para descartar la e x i s t e n c i a d e u n p r o l a c t i n o m a c o n c o m i t a n t e .
Q RECUERDA
t a c a u s a más frecuente d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a es el e m b a r a z o y la c a u s a
patológica más frecuente e n la ingesta d e fármacos. Por ello, ante c u a l -
q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a s e d e b e descartar el e m b a r a z o y la ingesta d e
fármacos. N i v e l e s d e prolactina > 1 0 0 ug/l e n a u s e n c i a d e e m b a r a z o
s o n m u y sugerentes d e p r o l a c t i n o m a , y los niveles > 2 5 0 pg/l s o n prác-
t i c a m e n t e patognomónicos d e m a c r o p r o l a c t i n o m a .
cientes c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s son varones. La galactorrea y las a l -
teraciones menstruales suelen c o n d u c i r a u n diagnóstico p r e c o z en la
m u j e r ( M I R 07-08, 63). El retraso del varón en a c u d i r al médico e x p l i c a
p r o b a b l e m e n t e la m a y o r f r e c u e n c i a d e t u m o r e s v o l u m i n o s o s en el sexo
m a s c u l i n o y la presencia d e alteraciones visuales. En las mujeres pos-
menopáusicas y e n la infancia la f o r m a d e presentación más f r e c u e n t e
al diagnóstico también son los síntomas d e ocupación c e n t r a l . Los estró-
genos e s t i m u l a n las células lactotrofas, a u n q u e n o parece q u e a u m e n -
ten el riesgo de c r e c i m i e n t o t u m o r a l en los m i c r o p r o l a c t i n o m a s . N o se
sabe si los a n t i c o n c e p t i v o s orales desempeñan u n papel etiológico en
la aparición de los p r o l a c t i n o m a s . Es o b l i g a t o r i o m e d i r los niveles d e
PRL e n t o d a m u j e r q u e presenta galactorrea y recibe t r a t a m i e n t o c o n
a n t i c o n c e p t i v o s . Los p r o l a c t i n o m a s p u e d e n ser causa d e a m e n o r r e a p r i -
maria ( 5 - 7 % ) . El 1 5 % d e los p r o l a c t i n o m a s son diagnosticados durante
el p u e r p e r i o .
Tratamiento

Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o son (Tabla 1 2 ) :

Prolactinomas
Los p r o l a c t i n o m a s son los a d e n o m a s hipofisarios secretores más f r e -
cuentes. Se d i v i d e n a r b i t r a r i a m e n t e en m i c r o a d e n o m a s (< 1 0 m m ) (Figu-
ra 21) y m a c r o a d e n o m a s (> 1 0 m m ) . El tamaño d e l p r o l a c t i n o m a n o se
relaciona d e manera lineal c o n la secreción h o r m o n a l , a u n q u e cifras d e
p r o l a c t i n a elevadas d e f o r m a c o n s i d e r a b l e (> 100-200 pg/l) nos o r i e n t a n
hacia su existencia. Los m a c r o a d e n o m a s hipofisarios c o n elevación dis-
creta d e PRL (50-100 pg/l) n o suelen ser p r o l a c t i n o m a s , sino a d e n o m a s
n o f u n c i o n a n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a secundaria a compresión del
• Efecto masa por el prolactinoma: déficit d e otras h o r m o n a s h i p o -
fisarias, defectos visuales, afectación d e nervios craneales, cefalea,
rinolicuorrea.
• Efectos de la hiperprolactinemia: h i p o g o n a d i s m o , o l i g o m e n o r r e a /
a m e n o r r e a , disfunción eréctil e i m p o t e n c i a , i n f e r t i l i d a d , osteoporo-
sis u o s t e o p e n i a .
• Indicaciones relativas: h i r s u t i s m o y galactorrea.
M i c r o p r o l a c t i n o m a s : e n los siguientes casos:
- Mujeres: d e s e o d e embarazo, h i p o g o n a d i s m o grave c o n alto riesgo
d e osteoporosis, galactorrea molesta, disminución libido

t a l l o h i p o f i s a r i o . En ocasiones, unos niveles m u y elevados d e p r o l a c t i n a - Varones: disminución libido o potencia sexual, esterilidad
M a c r o p r o l a c t i n o m a s : se tratan s i e m p r e
p r o v o c a d o s por u n m a c r o p r o l a c t i n o m a (> 1.000 pg/l) p u e d e n saturar el
método d e determinación d e l a b o r a t o r i o y dar lugar a u n falso negativo Tabla 12. Indicaciones d e tratamiento d e los p r o l a c t i n o m a s (MIR 0 9 - 1 0 , 73).
("efecto g a n c h o " ) , p o r l o q u e ante la presencia d e sintomatología c o m -
p a t i b l e y m a c r o a d e n o m a h i p o f i s a r i o c o n niveles normales d e p r o l a c t i -
na, se d e b e descartar esta situación m e d i a n t e la dilución de la muestra. Los m a c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s i e m p r e d e b e n tratarse, m i e n t r a s
que aquellos microprolactino-
mas p o c o sintomáticos (mujeres
premenopáusicas c o n c i c l o s r e -
gulares y galactorrea tolerable o
mujeres posmenopáusicas con
galactorrea tolerable) o asinto-
máticos p u e d e n vigilarse perió-
dicamente mediante determina-
ciones d e prolactina puesto q u e
la p o s i b i l i d a d d e c r e c i m i e n t o es
b a s t a n t e baja ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 3 ) . El
m i s m o p r o c e d e r se a p l i c a a a q u e -
llos p a c i e n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i -
nemia idiopática. Los p a c i e n t e s
asintomáticos c o n h i p e r p r o l a c t i -
n e m i a s e c u n d a r i a a fármacos n o
r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En aque-
llos pacientes con sintomatolo-
gía e n los q u e n o es p o s i b l e la
r e t i r a d a d e l fármaco, se p u e d e n
u t i l i z a r agonistas dopaminérgicos
Presentación clínica si la situación clínica lo p e r m i t e , o b i e n t r a t a m i e n t o estrogénico o
androgénico c o n el f i n d e e v i t a r la pérdida d e masa ósea s e c u n d a r i a
Los p r o l a c t i n o m a s son más frecuentes e n las mujeres. Los m i c r o p r o l a - al h i p o e s t r o g e n i s m o . En este s e n t i d o h a y q u e r e c o r d a r q u e e n casos
c t i n o m a s son más frecuentes q u e los m a c r o p r o l a c t i n o m a s , el 9 0 % d e d e patología psiquiátrica, el uso d e agonistas dopaminérgicos p u e d e

21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

e m p e o r a r el c u a d r o psiquiátrico p o r l o q u e d e b e v i g i l a r s e e s t r e c h a - 1) N o hayan n o r m a l i z a d o las concentraciones de prolactina durante el

m e n t e a estos p a c i e n t e s . tratamiento.
2) Adenomas que hayan crecido o no hayan reducido su tamaño t u -
moral al menos un 5 0 % respecto al tamaño inicial, pacientes con
Tratamiento médico adenomas < 5 m m del quiasma óptico o aquéllos con invasión del
seno cavernoso o cualquier otro área crítica.
Los agonistas de la d o p a m i n a reducen la concentración de PRL práctica-
mente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamiento de
primera elección. Tratamiento quirúrgico
• Agonistas dopaminérgicos clásicos: la b r o m o c r i p t i n a es un derivado
ergotamínico con efecto dopaminérgico. El tratamiento se inicia de for- La mortalidad y m o r b i l i d a d de la intervención de los microprolactinomas
ma progresiva para reducir los efectos colaterales de náuseas, vómitos, son mínimas; existen recidivas en el 4 0 % de los casos a los seis años de
fatiga, congestión nasal e hipotensión ortostática. Tomar la medicación seguimiento. La cirugía (transesfenoidal [Figura 2 2 ] , endoscópica o trans-
con las comidas reduce esta sintomatología. U n a vez que se ha conse- craneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La cirugía es
g u i d o la n o r m o p r o l a c t i n e m i a , cesa la galactorrea y los ciclos ovulato- necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes a pesar del
rios reaparecen, restaurándose la fertilidad y el riesgo de embarazo. La tratamiento con agonistas dopaminérgicos, y en aquéllos q u e no toleran
bromocriptina reduce los niveles de prolactina sérica y la masa tumoral los agonistas dopaminérgicos; también puede ser necesaria la cirugía des-
en los pacientes con macroprolactinomas. La b r o m o c r i p t i n a consigue compresiva en los tumores con gran c o m p o n e n t e quístico o hemorrágico
normalizar las cifras de prolactina en un 7 0 % de los pacientes con ma- para aliviar los síntomas visuales y la cefalea. La tasa de recidiva puede ser
croadenoma y reducir el tamaño tumoral en un 5 0 % de los casos. Lisu- hasta del 5 0 - 8 0 % para los macroprolactinomas. Suele ser necesario el tra-
rida y pergolida, son otros agonistas dopaminérgicos de similar eficacia tamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos posquirúrgicamente.
a la b r o m o c r i p t i n a , pero q u e ya no se emplean en el tratamiento de la
hiperprolactinemia (MIR 02-03, 11 7).
• Agonistas dopaminérgicos modernos: quinagolida y cabergolina: a u n - Adenoma hipófisis
q u e su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que los
anteriores y su eficacia es mayor. Los macroprolactinomas q u e no res-
p o n d e n a los agonistas clásicos sí pueden hacerlo a estos fármacos, por
lo que ante la falta de respuesta a b r o m o c r i p t i n a , el primer paso es el
c a m b i o a un agonista más potente, generalmente cabergolina, con el
que se va a obtener respuesta hasta en el 6 0 % de los casos resistentes.
Globalmente, la cabergolina consigue una normalización de las cifras
de prolactina en más del 8 0 % de los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a y
la reducción de tamaño tumoral en el 7 0 % de los pacientes con m a -
croprolactinomas. Por tanto, alrededor de un 2 0 % de los pacientes son
resistentes a agonistas dopaminérgicos.
Se ha descrito un discreto incremento de la presencia de anomalías
valvulares en pacientes en tratamiento p r o l o n g a d o c o n cabergolina por
hiperprolactinemia, aunque este aspecto permanece aún por aclarar.
N o obstante, se recomienda tratar a los pacientes c o n la mínima dosis
eficaz, así c o m o la realización de una ecocardiografía previa al iniciar
el tratamiento, c o n t r a i n d i c a n d o el m i s m o en aquéllos c o n anomalías Seno esfenoidal
valvulares de base, que se debe repetir a los 3-6 meses del i n i c i o y pos-
Figura 22. Cirugía transesfenoidal
teriormente cada 6-12 meses, si bien nuevas evidencias futuras puedan
cambiar este p r o t o c o l o si se demuestra que se trata de un efecto secun-
dario menor a largo plazo.

Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los n i - Radioterapia

veles de prolactina y se p r o d u c e una desaparición del adenoma h i p o f i -
sario o una importante reducción del m i s m o tras al menos dos años de
tratamiento con agonistas dopaminérgicos se ha observado c o m o hasta
en un 2 5 % de los casos los niveles de prolactina se mantienen dentro
del rango de la normalidad y no se p r o d u c e crecimiento tumoral tras la
suspensión del mismo, si bien a largo plazo esta cifra podría reducirse
hasta sólo un 5 % . Por ello, tras este periodo de tratamiento se puede
intentar la suspensión del m i s m o siempre que se c u m p l a n los siguientes
criterios:
- Normalización de los niveles de prolactina durante el tratamiento.
- Reducción del tamaño tumoral > 5 0 % respecto al tamaño inicial.
- Seguimiento estrecho del paciente durante al menos c i n c o años tras
la retirada del m i s m o .
N o serían candidatos a suspensión del tratamiento aquellos pacientes
que:
Tiene u n papel m u y l i m i t a d o en el tratamiento de los prolactinomas. Su
indicación f u n d a m e n t a l es la de aquellos pacientes c o n prolactinomas re-
sistentes a agonistas D A y cirugía, con tendencia probada al c r e c i m i e n t o .
Puede ser necesaria en los m a c r o a d e n o m a s de c r e c i m i e n t o persistente a
pesar del tratamiento médico o quirúrgico, o si tras la cirugía el paciente
no c u r a d o n o tolera los agonistas D A (Figura 23).
Q RECUERDA
N o todos los prolactinomas requieren tratamiento (los m i c r o a d e n o m a s
p o c o sintomáticos o asintomáticos p u e d e n revisarse sin tratamiento). El
tratamiento de elección, en aquellos pacientes c o n indicación, son los
agonistas dopaminérgicos, bromocriptina o cabergolina, esta última más
eficaz que la primera. Indicaciones d e tratamiento quirúrgico son la per-
sistencia de alteraciones campimétricas pese a tratamiento médico, la in-
tolerancia a agonistas dopaminérgicos o la presencia de tumores con gran
c o m p o n e n t e quístico o hemorrágico para disminuir la clínica compresiva.

22
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Prolactinoma y e m b a r a z o
Adenoma productor de prolactina

El 9 5 - 9 8 % de las pacientes c o n micropro-

l a c t i n o m a s tratadas t i e n e n u n e m b a r a z o sin

r
c o m p l i c a c i o n e s . El a u m e n t o asintomático de MICROPROLACTINOMA MACROPROLACTINOMA

tamaño del m i c r o p r o l a c t i n o m a se observa en 1

un 5 % de los casos. Las c o m p l i c a c i o n e s del Oligosintomático Sintomático
m a c r o p r o l a c t i n o m a p o r el c r e c i m i e n t o t u m o - Ostopen ia/Osteoporosis

ral d u r a n t e el e m b a r a z o son más frecuentes.

El 1 5 - 3 0 % de estos pacientes muestran sín-
t o m a s de c r e c i m i e n t o t u m o r a l . Pese a q u e la
c a b e r g o l i n a ha d e m o s t r a d o ser segura d u r a n t e
Prolactina anual Anticonceptivo oral
el e m b a r a z o , el agonista D A de elección en la
con vigilancia estrecha
gestación es la b r o m o c r i p t i n a . La b r o m o c r i p - de niveles de prolactina AGONISTAS DA

tina n o se ha a s o c i a d o c o n efectos deletéreos

para el feto, pero aún así las r e c o m e n d a c i o n e s
actuales es q u e se i n t e r r u m p a el t r a t a m i e n t o
c o n b r o m o c r i p t i n a en el caso d e m u j e r e s e m -
barazadas c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s . Para el
r
JUSTE DE DOSIS

s e g u i m i e n t o de las m u j e r e s e m b a r a z a d a s c o n 1
p r o l a c t i n o m a s n o es útil la determinación de Resistencia/Intolerancia Normoprolactinemia
las c o n c e n t r a c i o n e s de p r o l a c t i n a y las c a m -
pimetrías periódicas n o son coste-efectivas, I
Cambio de agonista DA
\
Control periódico' ':
a u n q u e a l g u n o s r e c o m i e n d a n su realización
1

\
- Prolactina
trimestral en el caso de los m a c r o p r o l a c t i n o -
- RM
mas o c u a n d o existen cefalea o a l t e r a c i o n e s
visuales. La a c t i t u d ante el deseo de e m b a r a z o
d e p e n d e del tamaño del p r o l a c t i n o m a : Resistencia/Intolerancia
Síntomas agudos SNC
• Pacientes c o n microprolactinomas. Sus-
pensión del t r a t a m i e n t o al confirmarse l Valorar suspensión tras dos
años de tratamiento si' ':2

e m b a r a z o . En a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e d e - Cirugía transesfenoidal

s a r r o l l e n síntomas visuales o p o r e f e c t o
Radioterapia si persiste - Desaparición adenoma
masa se d e b e realizar u n a R M h i p o f i s a r i a
crecimiento o reducción > 5 0 %
y r e i n t r o d u c i r el agonista D A si es p r e c i s o . - Distancia > 5 mm
• Pacientes con m a c r o p r o l a c t i n o m a s intra- de quiasma óptico
y no invasión
selares. M a n t e n e r t r a t a m i e n t o c o n b r o m o -
estructuras adyacentes
criptina.
• Pacientes con macroprolactinomas de gran
( 1 ) En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al año del inicio de tratamiento.
tamaño o/y con afectación extraselar. N o
En macroprolactinomas realizar RM tras seis meses de tratamiento y posteriormente según niveles de prolactina
existe consenso acerca del proceder más y sintomatología. Si hay afectación campimétrica, repetir entre 1 -3 meses tras inicio de tratamiento
adecuado. La mayoría de los autores reco-
(2) Algunos autores recomiendan sólo suspensión si hay desaparición de adenoma
m i e n d a n mantener el tratamiento c o n ago-
nistas dopaminérgicos, si bien algunos a b o -
Figura 23. Actitud terapéutica ante un prolactinoma
gan por la cirugía transesfenoidal previa al
embarazo.
2.3. Exceso de hormona
A q u e l l a s pacientes q u e e x p e r i m e n t a n síntomas p o r c r e c i m i e n t o t u m o -
ral pese a t r a t a m i e n t o farmacológico p u e d e n requerir cirugía transesfe- de crecimiento: acromegalia
y gigantismo
n o i d a l o/y adelantar el parto. Es p o s i b l e q u e el a d e n o m a sufra u n infarto
o involución d u r a n t e el e m b a r a z o , c o n la c o n s i g u i e n t e curación.

2.2. Hipoprolactinemia
El déficit de PRL se manifiesta p o r la i n c a p a c i d a d para la l a c t a n c i a . Ésta
es la p r i m e r a manifestación del infarto h i p o f i s a r i o p o s p a r t o (síndrome
de Sheehan). Para d i a g n o s t i c a r una h i p o p r o l a c t i n e m i a , se necesitan
pruebas de estimulación (TRH) si b i e n , n o suele ser necesario d a d a
la ausencia de repercusión clínica. También p u e d e observarse en las
causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o q u e p r o d u c e n destrucción hipofisaria
(véase el a p a r t a d o c o r r e s p o n d i e n t e ) .
Etiología
Casi t o d o s los pacientes acromegálicos p a d e c e n a d e n o m a s hipofisarios
p e r f e c t a m e n t e d e f i n i d o s ( 9 5 % de los casos). Los niveles d e G H se c o -
r r e l a c i o n a n , en general, c o n el tamaño del t u m o r . El 7 5 % de los a d e n o -
mas p r o d u c t o r e s d e G H son m a c r o a d e n o m a s . El tamaño suele ser más
v o l u m i n o s o y el c o m p o r t a m i e n t o más agresivo en los pacientes más
jóvenes. Los c a r c i n o m a s p r o d u c t o r e s G H son raros y se d i a g n o s t i c a n
sólo p o r la presencia de metástasis. Los t u m o r e s q u e p r o d u c e n invasión
local se d e n o m i n a n a d e n o m a s invasores.

23
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Manifestaciones clínicas
El exceso de G H p r o d u c e a c r o m e g a l i a , e n f e r m e d a d crónica d e b i l i t a n t e
asociada a un c r e c i m i e n t o e x a g e r a d o de los huesos y partes blandas.
C u a n d o el exceso de G H surge antes del cierre de las epífisis en los
niños, se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c r e c i m i e n t o lineal y g i g a n t i s m o . Los
pacientes presentan un c r e c i m i e n t o de las m a n o s , píes y perímetro c r a -
neal, p r o g n a t i s m o , d e s a r r o l l o exagerado de la lengua y rasgos faciales
toscos (Figura 2 4 ) . La h i p e r t r o f i a laríngea d e t e r m i n a una v o z cavernosa.
Es f r e c u e n t e también observar manos húmedas y pastosas, a u m e n t o de
los surcos cutáneos, acantosis nigricans y piel untuosa. Los pacientes
muestran d e b i l i d a d y c a n s a n c i o . El m e t a b o l i s m o basal se eleva, p o r lo
q u e a u m e n t a la sudoración. Puede existir apnea del sueño hasta en el
5 0 % d e los casos. M u c h o s acromegálicos p a d e c e n síntomas neurológi-
cos y o s t e o m u s c u l a r e s : cefalea, síndrome del túnel c a r p i a n o , d e b i l i d a d
m u s c u l a r y artralgias. Existe hipertensión arterial (HTA) en la tercera
parte d e los casos. Existe a u m e n t o del grosor de la pared v e n t r i c u l a r
(miocardiopatía e i n s u f i c i e n c i a cardíaca), b o c i o , h e p a t o m e g a l i a y es-
p l e n o m e g a l i a (MIR 0 7 - 0 8 , 72).
Figura 24. Fenotipo del paciente acromegálico: facies característica, prognatismo, a u m e n t o d e separación
interdentaria, crecimiento acral y osteoartropetía
La amenorrea p u e d e cursar c o n o sin h i p e r p r o l a c t i n e m i a ; el hirsutismo
es frecuente. A p a r e c e n c o n más frecuencia pólipos nasales y aneurismas
intracraneales. La a c r o m e g a l i a se ha asociado c o n un riesgo de tres a
diez veces mayor de la aparición de pólipos premalignos y cáncer de
c o l o n . Se r e c o m i e n d a vigilar la aparición de éstos en todos los pacientes
c o n e d a d superior a 5 0 años, historia f a m i l i a r de cáncer de c o l o n y en los
que tienen tres o más pólipos cutáneos (acrocordomas o acrocordones).
Se observa resistencia insulínica en el 8 0 % , i n t o l e r a n c i a a la g l u c o s a
( 5 0 % ) y diabetes m e l l i t u s clínica ( 1 0 - 1 5 % ) . Puede existir h i p e r c a l c i u r i a
y cálculos renales, y es f r e c u e n t e la existencia de niveles de fosfato
elevados. C u a n d o existe h i p e r c a l c e m i a , suele deberse a la asociación
c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o d e n t r o de un M E N t i p o 1 (MIR 02-03,
118). Se ha d e s c r i t o h i p e r p r o l a c t i n e m i a hasta en u n 3 0 % d e los casos
por cosecreción d e p r o l a c t i n a o por desconexión hipotalámico-hipofi-
saria e n casos d e m a c r o a d e n o m a s q u e c o m p r i m e n el t a l l o h i p o f i s a r i o .
24
Diagnóstico
Las d e t e r m i n a c i o n e s aleatorias de G H no d e b e n utilizarse para el d i a g -
nóstico de la a c r o m e g a l i a . Se d i s p o n e de dos pruebas de detección
selectiva: la determinación de los niveles de IGF-I y la supresión de la
secreción de G H tras sobrecarga de glucosa. Los criterios diagnósticos
de a c r o m e g a l i a son la presencia de unos niveles de G H a las dos horas
de una sobrecarga oral c o n g l u c o s a > 1 pg/l (> 0,3 pg/l c o n ensayos u l -
trasensibles) y la existencia d e niveles elevados de IGF-I para el sexo y
e d a d del p a c i e n t e . Pueden existir respuestas paradójicas de G H a otros
estímulos hipotalámicos q u e , en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , no la e s t i m u -
lan: T R H ( 5 0 % ) y G n R H (10-1 5 % ) . En acromegálicos, la b r o m o c r i p t i n a
y D A suele i n h i b i r la secreción de G H ( 5 0 % de los casos) al c o n t r a r i o
q u e en sujetos sanos q u e la e s t i m u l a n (Figura 2 5 ) .
U n a v e z d i a g n o s t i c a d a la a c r o m e g a l i a , es necesario realizar estudios
de i m a g e n (RM hipofisaria) y estudios del c a m p o visual en a q u e l l o s
casos en los q u e la lesión afecte a la vía óptica. Es necesario realizar
una evaluación c o m p l e t a de la función h i p o f i s a r i a para descartar la
existencia d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o . Todos los
pacientes acromegálicos d e b e n realizarse u n a
c o l o n o s c o p i a en el m o m e n t o del diagnóstico
y p r o c e d e r a un despistaje de c o m p l i c a c i o n e s
de a c r o m e g a l i a (por e j . , a p n e a del sueño, d i a -
betes m e l l i t u s , etc).
RECUERDA
L a a c r o m e g a l i a en más del 9 5 % d e los c a -
sos esta originada en un a d e n o m a hipofi-
sario productor d e G H , e n la mayoría d e
las o c a s i o n e s un m a c r o a d e n o m a . lunto c o n
el aspecto externo característico d e estos
pacientes, la e n f e r m e d a d cursa c o n un a u -
mento d e la mortalidad, fundamentalmen-
te, de origen c a r d i o v a s c u l a r . El diagnóstico
b i o q u í m i c o se basa en la p r e s e n c i a d e unos
niveles de IGF-I e l e v a d o s para e d a d y sexo
junto c o n una G H q u e no s u p r i m e tras la
realización de una S O G .
Tratamiento (Figura 25)
La cirugía transesfenoidal es un método po-
t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o y se c o n s i d e r a como
t r a t a m i e n t o de elección en los m i c r o a d e n o -
mas y m a c r o a d e n o m a s p o t e n c i a l m e n t e resecables. En a q u e l l o s m a -
c r o a d e n o m a s c o n a m p l i a extensión extraselar a u n q u e la cirugía no es
c u r a t i v a p u e d e m e j o r a r la respuesta al t r a t a m i e n t o médico. La tasa de
curación es sólo d e u n 4 0 % en los m a c r o a d e n o m a s , a u n q u e llega al
9 0 % c u a n d o se trata d e un m i c r o a d e n o m a . Tras la operación, se p r o d u -
ce h i p o p i t u i t a r i s m o en un 1 0 - 2 0 % d e los casos c o n m a c r o a d e n o m a s .
Los resultados de la cirugía p u e d e n aparecer en p o c o s días.
La radioterapia se u t i l i z a en a q u e l l o s pacientes n o curados tras la c i -
rugía o c u a n d o está c o n t r a i n d i c a d a o el p a c i e n t e la rechaza. H o y en
día, es un t r a t a m i e n t o de segunda o tercera elección. La radiación c o n
partículas pesadas es útil para d i s m i n u i r la concentración de G H en la
a c r o m e g a l i a , a u n q u e su e f e c t o tarda m u c h o t i e m p o en aparecer. No
se u t i l i z a en los pacientes c o n extensión supraselar. El riesgo de h i -
p o p i t u i t a r i s m o a d i e z años r o n d a el 2 0 - 5 0 % . La r a d i o t e r a p i a c o n v e n -
c i o n a l también es útil, r e d u c i e n d o la G H a un r i t m o del 2 0 % anual y
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

CLÍNICA COMPATIBLE CON ACROMEGALIA

DETERMINAR IGF-I

Normal para edad y sexo Elevada

Se descarta acromegalia - Supresión adecuada Inadecuada supresión RM hipofisaria

1
A d e n o m a hipofisario Hipófisis normal,
hiperplásica
o hipoplásica

I
A d e n o m a hipofisario TC t o r a c o a b d o m i n a l
secretor d e GH Determinación GHRH

l I
" Evaluar p r o b a b i l i d a d Acromegalia
PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD Resección tumor primario
de cirugía curativa Extrahipofisaria

NO
ENFERMEDAD CONTROLADA
* 1
ANÁLOGOS SS

RESPUESTA INADECUADA SEGUNDA CIRUGIA

PEGVISOMANT
O INTOLERANCIA O RADIOTERAPIA

Figura 25. Diagnóstico y tratamiento d e la acromegalia

n o r m a l i z a n d o IGF-I en el 6 0 % d e los casos a d i e z años. El riesgo d e • Octreótida de liberación lenta: vía i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en d o -

h i p o p i t u i t a r i s m o r o n d a del 2 0 - 8 0 % según las series. O t r a opción es la
r a d i o t e r a p i a estereotáxica a u n q u e existe escasa e x p e r i e n c i a c o n esta
modalidad.
El tratamiento médico de elección en la a c r o m e g a l i a son los análogos
d e la somatostatina. N o r m a l i z a n las c o n c e n t r a c i o n e s d e G H e IGF-I
en la m i t a d de los acromegálicos, y en u n 3 0 - 5 0 % d e los pacientes
p r o d u c e una regresión m o d e r a d a del t u m o r . Las i n d i c a c i o n e s d e trata-
m i e n t o médico c o m o p r i m e r a opción terapéutica, a u n q u e n o t o t a l m e n -
te consensuadas, son u n riesgo quirúrgico i n a c e p t a b l e , el r e c h a z o d e
la cirugía p o r parte del p a c i e n t e o la presencia d e u n m a c r o a d e n o m a
c o n escasa p r o b a b i l i d a d d e ser resecado c o m p l e t a m e n t e , a u n q u e en
estos últimos casos también se p u e d e plantear la cirugía d e s c o m p r e s i v a
c o m o p r i m e r a opción y añadir el t r a t a m i e n t o médico, puesto q u e a l g u -
nos trabajos muestran u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o médico tras
la disminución d e la masa t u m o r a l (debulking).
Los efectos colaterales más frecuentes son la esteatorrea y el d o l o r a b -
d o m i n a l q u e desaparecen en las primeras semanas d e t r a t a m i e n t o . Sin
e m b a r g o , el riesgo a largo p l a z o d e colelitiasis es alto ( 2 5 % ) . Están i n -
dicados c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e tras un t r a t a m i e n t o quirúrgico
n o satisfactorio. Parece también q u e su utilización preoperatoria en p a -
cientes c o n m a c r o a d e n o m a s m e j o r a el resultado quirúrgico. Preparados:
• Octreótida: se aplica por vía subcutánea, en dosis repetidas diariamente.
sis única, cada 2 8 días.
• Lanreótida: vía i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , en dosis única, cada 14
días. Se p u e d e a u m e n t a r su f r e c u e n c i a d e administración en una
inyección cada d i e z días, si n o r e s p o n d e n a la pauta anterior. Existe
un n u e v o p r e p a r a d o d e administración subcutánea cada 2 8 días.
El pegvisomant es un fármaco q u e actúa c o m o antagonista del receptor
de G H y q u e ha demostrado n o r m a l i z a r las cifras d e IGF-I en más del
9 5 % de los pacientes. Se administra vía subcutánea en inyecciones d i a -
rias. Está i n d i c a d o c o m o tratamiento d e segunda elección tras los análo-
gos de somatostatina, en caso d e n o alcanzar c o n estos fármacos criterios
de curación, o por la aparición d e efectos secundarios graves. En menos
del 2 % de los casos se puede observar c r e c i m i e n t o t u m o r a l por lo q u e se
debe evaluar a n u a l m e n t e m e d i a n t e R M el área selar en los pacientes en
tratamiento c o n este fármaco. O t r o s efectos secundarios asociados al fár-
m a c o son la elevación de enzimas hepáticas q u e requiere monitorización
periódica y la aparición de lipodistrofia en el sitio d e administración e i n -
cluso a distancia del m i s m o . La monitorización del tratamiento se realiza
sólo c o n los niveles d e IGF-I. El tratamiento c o m b i n a d o c o n pegvisomant
y análogos d e somatostatina se ha e m p l e a d o en pacientes resistentes pero
se carece d e datos a largo p l a z o .
Los agonistas dopaminérgicos, f u n d a m e n t a l m e n t e la c a b e r g o l i n a , q u e
en acromegálicos suelen i n h i b i r la secreción G H a d i f e r e n c i a d e los

25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
sujetos sanos, p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e en
dosis superiores a las utilizadas para el p r o l a c t i n o m a . Son más eficaces
en pacientes q u e presentan cosecreción de p r o l a c t i n a . Se suele usar
en combinación c o n agonistas de la somatostatina en pacientes c o n
respuesta subóptima a estos últimos.
Se c o n s i d e r a n c r i t e r i o s d e c u r a c i ó n d e la e n f e r m e d a d a l c a n z a r n i -
v e l e s d e IGF-I n o r m a l e s p a r a e d a d y sexo y la G H se r e d u c e p o r
d e b a j o d e 1 p g / l , tras S O G o p o r d e b a j o d e 0 , 4 p g / l , c o n métodos
u l t r a s e n s i b l e s . Si el p a c i e n t e se e n c u e n t r a e n t r a t a m i e n t o c o n a n á -
l o g o s d e SS, n o se d e b e r e a l i z a r S O G , definiéndose c o m o e n f e r -
m e d a d c o n t r o l a d a si el p a c i e n t e p r e s e n t a IGF-I n o r m a l p a r a e d a d y
s e x o y u n a G H basal < 1 p g / l . C u a n d o se a l c a n z a n estos c r i t e r i o s ,
la m o r t a l i d a d se e q u i p a r a a la d e la p o b l a c i ó n g e n e r a l (en la a c r o -
m e g a l i a , e x i s t e a u m e n t o d e m o r t a l i d a d p o r causas c a r d i o v a s c u l a r e s
(1. a
causa), r e s p i r a t o r i a s y t u m o r e s ) . Sin e m b a r g o , a l g u n o s t r a b a j o s
c o n c r i t e r i o s m e n o s e s t r i c t o s h a n d e m o s t r a d o q u e cifras d e G H < También asocian ictericia neonatal p r o l o n g a d a . Puede existir m i c r o p e -
2,5 pg/l c o n IGF-I n o r m a l e s se a s o c i a n a u n a e s p e r a n z a d e v i d a n o r -
m a l . T o d o s los p a c i e n t e s a c r o m e g á l i c o s p r e c i s a n u n s e g u i m i e n t o y
e v a l u a c i ó n a l a r g o p l a z o para d e t e c t a r la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d
(MIR 9 8 - 9 9 , 72) ( T a b l a 1 3 ) .
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
SOG para GH (120 min): G H > 1 pg/l o > 0,3 pg/l con ensayos ultrasensibles
A u m e n t o d e IGF-I d e acuerdo a e d a d y sexo
C R I T E R I O S DE C U R A C I Ó N
SOG para GH (120 min): GH < 1 pg/l o < 0,4 pg/l con ensayos ultrasensibles
IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo
C R I T E R I O S DE C O N T R O L DE E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN T R A T A M I E N T O CON A N Á L O G O S D E SS
G H basal aleatoria < 1 pg/l
IGF-I normal de a c u e r d o a e d a d y sexo
C R I T E R I O S D E C O N T R O L D E E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN E L T R A T A M I E N T O CON P E G V I S O M A N T
GH n o sirve puesto q u e está e l e v a d a con este tratamiento
IGF-I normal d e a c u e r d o a e d a d y sexo
Tabla 13. Criterios diagnósticos y d e curación (MIR 99-00,70)
2.4. Déficit de hormona
del crecimiento (GH) y enanismo
hipofisario
La h o r m o n a del c r e c i m i e n t o ( G H ) es la p r i m e r a h o r m o n a q u e desapa-
rece en las e n f e r m e d a d e s de la hipófisis y del hipotálamo c u a n d o el
proceso es g r a d u a l . La carencia absoluta o relativa de G H es una de las
causa de retraso del c r e c i m i e n t o en la i n f a n c i a , a u n q u e su i n c i d e n c i a
es baja y representa el 1 0 % de los pacientes r e m i t i d o s a una clínica de
c r e c i m i e n t o . A c t u a l m e n t e , se p u e d e llegar a i d e n t i f i c a r una lesión h i -
pofisaria en el 2 5 - 3 5 % de los casos (displasia septoóptica, h o l o p r o s e n -
cefalia, histiocitosis, c r a n e o f a r i n g i o m a ) . A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % son
hereditarios y el 7 0 % restante se c o n s i d e r a n idiopáticos. N o obstante,
a c t u a l m e n t e se estima q u e hasta un 1 5 % de los casos idiopáticos se
d e b e n a m u t a c i o n e s en el gen S H O X .
26
Manifestaciones clínicas
Los pacientes c o n déficit de G H presentan una v e l o c i d a d de c r e c i m i e n -
to i n f e r i o r a la n o r m a l y su c u r v a de c r e c i m i e n t o se desvía p r o g r e s i v a -
m e n t e del canal n o r m a l . Si el déficit es congénito, se manifiesta p r i n -
c i p a l m e n t e a partir de los 6-12 meses, a u n q u e la talla neonatal suele
ser baja y el c r e c i m i e n t o posnatal es a n o r m a l . Si es a d q u i r i d o , existe
una detención del c r e c i m i e n t o después de un p e r i o d o de c r e c i m i e n t o
n o r m a l (radioterapia craneal o poscirugía). La e d a d ósea está retrasada
a u n q u e la edad-talla suele ser n o r m a l . Es típica la presencia de u n a
o b e s i d a d t r o n c u l a r y un f e n o t i p o p e c u l i a r c o n f r e n t e a m p l i a y a b o m b a -
da, raíz nasal h u n d i d a y m e j i l l a s redondeadas (aspecto de muñeco). La
v o z es aguda y c h i l l o n a y la dentición suele estar atrasada. En algunas
formas congénitas, la p r i m e r a manifestación del déficit de G H puede
ser una h i p o g l u c e m i a , sobre t o d o , si se acompaña de déficit de A C T H .
ne en el varón (MIR 99-00F, 1 9 5 ) .
Diagnóstico
Los niveles circulantes de G H son indetectables y la determinación basal
no tiene ningún valor. D e ahí q u e d e b a n realizarse pruebas de e s t i m u -
lación de G H , b i e n farmacológicas ( c l o n i d i n a , a r g i n i n a , glucagón, hipo-
g l u c e m i a insulínica), b i e n fisiológicas (ejercicio), q u e v a l o r a n la c a p a c i -
dad de reserva de G H . La respuesta de G H a estos estímulos se considera
n o r m a l si el valor máximo o b t e n i d o es igual o superior a 10 pg/l. En los
sujetos prepuberales y peripuberales, estas pruebas de estimulación d e -
ben realizarse c o n primación previa c o n esteroides gonadales. Siempre
debe descartarse p r i m e r o el h i p o t i r o i d i s m o , q u e de por sí ya es causa de
déficit en la secreción de G H . La determinación integrada de G H en 2 4
horas es útil en el diagnóstico de la disfunción neurosecretora.
La determinación de IGF-I y de IGFBP3 (proteína de transporte de IGF-I)
son también útiles c o m o método de detección selectiva, ya q u e los p a -
cientes c o n déficit de G H presentan niveles reducidos de ambas, a u n q u e
no siempre. En los síndromes de insensibilidad a la G H , c o m o el enanis-
m o de Laron, existen niveles r e d u c i d o s de IGF-I y elevados de G H .
U n a vez c o n f i r m a d o el diagnóstico bioquímico de déficit de G H s i e m -
pre se d e b e realizar una p r u e b a de i m a g e n h i p o f i s a r i a (RM).
El diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas de h i p o c r e c i m i e n t o se c o n -
t e m p l a en la Sección de Pediatría.
Tratamiento
La mayoría de los niños q u e sufren déficit de G H responden al trata-
m i e n t o c o n G H sintética c o n u n a aceleración d e la v e l o c i d a d d e c r e -
c i m i e n t o hasta un límite n o r m a l o i n c l u s o por e n c i m a de lo n o r m a l .
En los casos d e i n s e n s i b i l i d a d a G H , c o m o el síndrome de Laron, el
t r a t a m i e n t o se realiza c o n IGF-I r e c o m b i n a n t e o dosis elevadas de G H .
Déficit de hormona del crecimiento en el adulto
• Etiología. La causa más f r e c u e n t e de disfunción hipotálamo-hipofi-
saria e n el a d u l t o son los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s y paraselares o/y el

t r a t a m i e n t o quirúrgico/radioterápico d e los m i s m o s ( 9 0 % d e los
casos). A l r e d e d o r del 8 0 % d e estos p a c i e n t e s t i e n e n h i p o p i t u i -
t a r i s m o e n el m o m e n t o d e l diagnóstico y u n 5 0 % t i e n e n déficit
de G H , g o n a d o t r o f i n a s o c o r t i s o l . Tras la cirugía, u n 8 0 % t i e n e n
déficit d e G H y casi u n 1 0 0 % l o presenta a los c i n c o años d e
la r a d i o t e r a p i a h i p o f i s a r i a . C o n f r e c u e n c i a , el déficit d e G H se
asocia al déficit d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s d e tal f o r m a q u e ,
c u a n d o hay tres o más alteradas, la G H l o está en el 1 0 0 % d e los
pacientes.
Los niños c o n déficit a i s l a d o d e G H q u e han r e c i b i d o t r a t a m i e n t o
c o n G H r e c o m b i n a n t e en la i n f a n c i a d e b e n repetirse las p r u e b a s
en la e d a d a d u l t a p u e s t o q u e a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 0 % d e los
casos p r e s e n t a n u n a secreción n o r m a l e n la e d a d a d u l t a . Esta c i f r a
se e l e v a hasta más d e l 7 0 % e n los casos en los q u e el déficit d e
G H e n la e d a d pediátrica f u e idiopático, es d e c i r , q u e la mayoría
de estos niños n o precisarán t r a t a m i e n t o c o n G H en la e d a d a d u l -
ta. Por o t r o l a d o , los p a c i e n t e s c o n anomalías e s t r u c t u r a l e s o c o n
déficit c o m b i n a d o s suelen m a n t e n e r el déficit d e G H e n la e d a d
adulta.
C l í n i c a . Existe e v i d e n c i a científica d e q u e el déficit d e G H e n el
a d u l t o p r o d u c e u n c o n j u n t o d e a l t e r a c i o n e s metabólicas, a l t e r a -
ción d e la c o m p o s i c i ó n c o r p o r a l , disminución d e la capacidad
de e j e r c i c i o y a c t i v i d a d física, y a l t e r a c i o n e s psicológicas y d e la
c a l i d a d d e v i d a (Tabla 14).
SÍNTOMAS SIGNOS
• A u m e n t o de la grasa corporal
•
•
Disminución de la masa muscular
Disminución de fuerza física
• Sobrepeso
• A u m e n t o d e adiposidad a b d o m i n a l
• Disminución de la sudoración • Hipotrofia muscular
• Disminución de la vitalidad • Piel fina y seca
• Alteración psicológica y de calidad • Afectividad deprimida
de vida
Tabla 14. Clínica del déficit d e GH d e l adulto (MIR 01-02,73)
• Diagnóstico:
- H i p o g l u c e m i a insulínica: es el test d e r e f e r e n c i a ("patrón
o r o " ) . El déficit d e G H se d e f i n e c o m o la i n c a p a c i d a d d e llegar
a u n p i c o máximo e s t i m u l a t o r i o > 5 p g / l .
- IGF-I basal: es u n a p r u e b a q u e suele usarse p o r su s e n c i l l e z
y su e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e hasta u n 4 0 % d e los a d u l t o s c o n
déficit d e G H p u e d e n t e n e r valores n o r m a l e s d e IGF-I, p o r l o
q u e n o es s u f i c i e n t e m e n t e sensible para el diagnóstico.
- O t r o s test de e s t i m u l a c i ó n : están m e n o s e s t a n d a r i z a d o s , p e r o
se p u e d e n u t i l i z a r , s i e m p r e d e t e r m i n a n d o el límite d e c o r t e
para c a d a test q u e d e f i n e el déficit d e G H . El más u t i l i z a d o ,
p o r presentar m e n o s falsos p o s i t i v o s , es el test d e estimulación
c o n a r g i n i n a - G H R H definiéndose c o m o u n a respuesta n o r m a l
una elevación d e G H > 4 pg/l.
- O t r a s pruebas c o m p l e m e n t a r i a s : bioquímica c o n lípidos (LDL
e l e v a d a c o n H D L d i s m i n u i d a ) , a u m e n t o d e la i n s u l i n e m i a en
a y u n o , disminución d e la d e n s i d a d ósea.
T r a t a m i e n t o . El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o está c l a r a -
m e n t e e s t a b l e c i d o en términos d e i n c r e m e n t o d e la masa m u s c u -
lar y disminución d e l t e j i d o a d i p o s o . Sin e m b a r g o , en términos d e
d e n s i d a d m i n e r a l ósea, sensación d e bienestar o p e r f i l lipídico los
resultados son m e n o s c o n v i n c e n t e s , p o r l o q u e n o existe c o n s e n s o
s o b r e a quién tratar. En España la indicación a c t u a l d e t r a t a m i e n -
Endocrinología, metabolismo y nutrición
t o c o n h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o e n el a d u l t o se e s t a b l e c e p a r a : 1)
a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n u n déficit g r a v e d e b i d o a u n a alteración
orgánica o morfológica d e l e j e hipotálamo-hipofisario, c o n c o -
e x i s t e n c i a al m e n o s d e o t r o déficit h o r m o n a l h i p o f i s a r i o ( e x c e p t o
d e p r o l a c t i n a ) , a d e c u a d a m e n t e s u s t i t u i d o antes d e v a l o r a r el i n i -
c i o d e G H ; 2) p a c i e n t e s c o n déficit d e G H a i s l a d o d e la i n f a n c i a
q u e persiste tras r e e v a l u a c i ó n en la e d a d a d u l t a ; 3) p a c i e n t e s c o n
d e l e c c i o n e s d e l g e n d e la G H R H , su r e c e p t o r y d e l gen d e G H ; 4)
p a c i e n t e s c o n déficit d e G H d e la i n f a n c i a a s o c i a d o a algún o t r o
déficit q u e n o p r e c i s a n ser r e e v a l u a d o s .
La d o s i s r e c o m e n d a d a es m e n o r q u e e n niños y se d e b e a u m e n -
tar, si es n e c e s a r i o , para m a n t e n e r los n i v e l e s d e IGF-I a p r o x i -
m a d a m e n t e e n la m i t a d d e l r a n g o n o r m a l p a r a sexo y e d a d . La
monitorización d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n los n i v e l e s d e IGF-I.
P u e d e n a p a r e c e r e d e m a y síndrome d e l túnel d e l c a r p o al i n i -
c i o d e l t r a t a m i e n t o , q u e s u e l e n r e m i t i r en u n c o r t o p e r i o d o d e
t i e m p o . M á s rara es la h i p e r g l u c e m i a , a u n q u e c o n v i e n e moni-
t o r i z a r l a y ajustar el t r a t a m i e n t o d e a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n d i a -
betes m e l l i t u s . N o hay e v i d e n c i a d e q u e a u m e n t e la r e c i d i v a d e
t u m o r e s . La G H está c o n t r a i n d i c a d a c o n e n f e r m e d a d m a l i g n a a c -
t i v a , e n f e r m e d a d t u m o r a l hipotálamo-hipofisaria n o c o n t r o l a d a ,
hipertensión i n t r a c r a n e a l , retinopatía diabética p r e p r o l i t e r a t i v a o
p r o l i f e r a t i v a e h i p e r s e n s i b i l i d a d a G H o a l g u n o s d e sus e x c i p i e n -
tes.
2.5. Alteraciones
de las gonadotrofinas
Tumores hipofisarios secretores
de gonadotrofinas
Los t u m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s son g e n e r a l m e n t e ma-
c r o a d e n o m a s q u e p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e FSH o FSH j u n t o a L H ;
rara v e z L H s o l a . En o t r o s , se e n c u e n t r a n c a n t i d a d e s n o r m a l e s d e
g o n a d o t r o p i n a s intactas c o n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e s u b u n i -
d a d e s d e éstas, s o b r e t o d o , d e la s u b u n i d a d a . En la mayoría d e los
casos n o p r o d u c e n clínica d e r i v a d a d e la secreción h o r m o n a l ( p a r e -
c e n n o secretores), estimándose q u e más d e l 8 0 % d e los m a c r o a d e -
n o m a s h i p o f i s a r i o s n o secretores son en r e a l i d a d g o n a d o t r o p o m a s ,
y p r o d u c e n clínica p o r e f e c t o masa. O t r a s v e c e s se d i a g n o s t i c a n ,
s o b r e t o d o , en v a r o n e s c o n d i s m i n u c i ó n d e la l i b i d o y r e d u c c i ó n d e
la c o n c e n t r a c i ó n d e t e s t o s t e r o n a (en o c a s i o n e s , la L H s e c r e t a d a es
inactiva).
P u e d e h a b e r a u m e n t o d e l t a m a ñ o d e los testículos d e b i d o al e x c e s o
d e p r o d u c c i ó n d e FSH y e l e v a c i ó n d e la t e s t o s t e r o n a p o r e x c e s o d e
p r o d u c c i ó n d e L H , a u n q u e esto es más r a r o . En el 4 0 % d e los t u -
m o r e s secretores d e g o n a d o t r o p i n a s , e x i s t e u n a respuesta a n ó m a l a
a T R H d e FSH. El diagnóstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r c o n el
h i p o g o n a d i s m o p r i m a r i o , y es n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n
para e x c l u i r l o s .
El t r a t a m i e n t o d e los m a c r o a d e n o m a s productores de g o n a d o t r o p i -
nas es s i m i l a r al d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s : cirugía, r a d i o t e -
r a p i a o a m b a s . El t r a t a m i e n t o m é d i c o c o n a g o n i s t a s dopaminérgicos,
análogos d e G n R H o análogos d e s o m a t o s t a t i n a es p o c o e f e c t i v o .
27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Hipogonadismo hipogonadotropo
o central HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO
HIPOTIROIDISMO
CENTRAL

T4,T3 Disminuidos Disminuidos

TSH Aumentada Normal o disminuida

El hipogonadismo hipogonadotrófico o central se caracteriza Colesterol Aumentado Normal

p o r n i v e l e s séricos bajos de t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l , acompa-
Bocio Sí o no No
ñados de c o n c e n t r a c i o n e s b a j a s d e FSH y d e L H . El d é f i c i t d e
Déficit
g o n a d o t r o p i n a s p u e d e ser c o n g é n i t o o a d q u i r i d o . E n t r e los t r a s - Sí frecuentes
hormonales No frecuentes
tornos hereditarios asociados a hipogonadismo, encontramos (ACTH-cortisol)
asociados
t r a s t o r n o s h i p o t a l á m i c o s c o m o el s í n d r o m e d e P r a d e r - W i l l i y el
Levotiroxina
síndrome de Laurence-Moon-Bield. Tratamiento Levotiroxina
(+ otras hormonas, si precisa)

El s í n d r o m e de Kallman, o hipogonadismo hipogonadotrófico
i d i o p á t i c o , se d e b e a u n déficit a i s l a d o d e g o n a d o t r o p i n a s
u n d e f e c t o e n la síntesis o l i b e r a c i ó n d e G n R H ( m u t a c i ó n d e l g e n
KAL). La s e c r e c i ó n d e l r e s t o d e las h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s
mantenerse intacta. Frecuentemente implica anosmia o hiposmia,
c r i p t o r q u i d i a y m a l f o r m a c i o n e s r e n a l e s . Los v a l o r e s d e L H , FSH
t e s t o s t e r o n a están p o r d e b a j o d e l o n o r m a l y n o r e s p o n d e n al es-
t í m u l o c o n G n R H ; sin e m b a r g o , la a d m i n i s t r a c i ó n d e G n R H s i n -
tética r e s t a u r a la r e s p u e s t a d e las g o n a d o t r o p i n a s y p u e d e i n i c i a r
la e s p e r m a t o g é n e s i s . Este t r a s t o r n o se h e r e d a d e f o r m a
l i g a d o al c r o m o s o m a X, o c o m o r a s g o a u t o s ó m i c o d o m i n a n t e d e
expresividad variable.
Los d e f e c t o s a d q u i r i d o s d e p r o d u c c i ó n d e G n R H s o n f r e c u e n t e s :
h i p e r p r o l a c t i n e m i a , d e s n u t r i c i ó n , a n o r e x i a n e r v i o s a , e j e r c i c i o fí-
s i c o i n t e n s o y el estrés p a r e c e n i n h i b i r la l i b e r a c i ó n d e
P u e d e e x i s t i r u n déficit r e l a t i v a m e n t e p r e c o z d e FSH y L H e n los
macroadenomas h i p o f i s a r i o s . T a m b i é n e x i s t e este d é f i c i t e n
h e m o c r o m a t o s i s y en a l g u n o s trastornos e n d o c r i n o s p o l i g l a n d u -
lares.
Los p a c i e n t e s c o n déficit d e G n R H p u e d e n a l c a n z a r la f e r t i l i d a d
m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o c o n a n á l o g o s d e G n R H d e f o r m a p u l s á t i l .
Si el t r a s t o r n o es h i p o f i s a r i o , es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r FSH
Seguimiento
TSH T4 libre
de tratamiento
por Tabla 15. Características diferenciales entre hipotiroidismo primario
e hipotiroidismo central
suele
Hipertiroidismo hipofisario
y
El a d e n o m a hipofisario secretor de TSH es m u y p o c o frecuente (< 2 % de
los adenomas hipofisarios) y h a b i t u a l m e n t e se presenta c o m o macroade-
recesiva n o m a . Clínicamente cursa c o n síntomas derivados del efecto masa del
t u m o r , j u n t o c o n h i p e r t i r o i d i s m o y b o c i o difuso. Desde un p u n t o de
vista bioquímico, el dato característico es la asociación de niveles ele-
vados de T4 c o n TSH i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l o alta. Es caracterís-
tica la liberación de c a n t i d a d e s excesivas de s u b u n i d a d a (cociente
s u b u n i d a d coTSH > 5,7). En algunos casos, el t u m o r puede p r o d u c i r ,
GnRH. también, h o r m o n a de c r e c i m i e n t o o p r o l a c t i n a . Se plantea el diagnóstico
diferencial c o n otras formas de h i p e r t i r o i d i s m o c o n cifras altas de TSH,
la f u n d a m e n t a l m e n t e c o n la resistencia a las h o r m o n a s tiroideas, de la q u e
clínicamente sólo se diferencia por la ausencia de t u m o r hipofisario d e -
mostrable y c o c i e n t e s u b u n i d a d a/TSH < 1 en el último. El test de T R H es
menos f i a b l e para el diagnóstico diferencial (MIR 0 1 - 0 2 , 72). En a m b o s
casos, la secreción de TSH d i s m i n u y e tras t r a t a m i e n t o c o n octreótida. El
t r a t a m i e n t o de los adenomas productores de TSH va d i r i g i d o g e n e r a l -
y LH. mente al t u m o r (cirugía ± radioterapia), a u n q u e a veces es necesario el
t r a t a m i e n t o médico del h i p e r t i r o i d i s m o (tiroidectomía o antitiroideos).

2.6. Alteraciones de la tirotrofina 2.7. Alteraciones de la corticotrofina

Exceso de ACTH
Hipotiroidismo hipofisario
(central o secundario) • Síndrome de Nelson. El síndrome de Nelson está causado por el creci-
miento del t u m o r hipofisario residual, tras la suprarrenalectomía bila-
teral en los pacientes con síndrome de Cushing central. Se caracteriza
Los p a c i e n t e s con h i p o t i r o i d i s m o central no padecen bocio, no por la hiperpigmentación cutánea, a pesar de un tratamiento sustitutivo
p r e s e n t a n e l e v a c i ó n d e l c o l e s t e r o l y s u e l e n p r e s e n t a r déficit a s o - adecuado con glucocorticoides. Estos tumores pueden presentar un pa-
c i a d o s d e otras h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s ( T a b l a 1 5 ) . Se caracteriza trón de crecimiento agresivo y se diagnostican fácilmente con TC o RM.
p o r la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s b a j o s d e T 4 c o n c i f r a s n o r m a l e s o bajas • Síndrome de Cushing A C T H dependiente: véase el Capítulo de Pa-
d e T S H ; e n a l g u n a s raras o c a s i o n e s p u e d e n e x i s t i r c i f r a s e l e v a d a s tología suprarrenal.
de TSH, p e r o ésta es b i o l ó g i c a m e n t e i n a c t i v a . D u r a n t e el t r a t a -
miento sustitutivo, no debe emplearse la c o n c e n t r a c i ó n d e TSH
p a r a c o n t r o l a r la e f i c a c i a d e l t r a t a m i e n t o , s i n o los n i v e l e s d e T 4 Déficit de ACTH
(o c o n j u n t a m e n t e c o n T3) l i b r e . Las e n f e r m e d a d e s g r a v e s p u e d e n
p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s en las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o i n d i s t i n g u i b l e s
d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l (síndrome d e e n f e r m e d a d sistémica e u t i - La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal secundaria a déficit de A C T H se puede
r o i d e a ) , s a l v o q u e , e n este c a s o , la rT3 está e l e v a d a . observar de m o d o aislado o a s o c i a d o , a otros déficit h o r m o n a l e s h i -

28

pofisarios. La causa más f r e c u e n t e d e déficit reversible d e A C T H es
el t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . El déficit aislado d e
A C T H p u e d e ser d e o r i g e n hipotalámico o h i p o f i s a r i o , o aparecer tras
la cirugía d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H , en c u y o caso
sugiere u n a alta p r o b a b i l i d a d d e curación. Clínicamente, se d i s t i n g u e
de la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal p r i m a r i a p o r la ausencia d e h i p e r p i g -
mentación y la ausencia d e h i p e r p o t a s e m i a (ya q u e la vía m i n e r a l c o r -
t i c o i d e a n o se altera en el déficit d e A C T H ) . Los pacientes p u e d e n p r e -
sentar h i p o n a t r e m i a , ya q u e el cortisol es necesario para e l i m i n a r agua
libre (después será u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l ) .
2.8. Enfermedades del hipotálamo
Las e n f e r m e d a d e s del hipotálamo a n t e r i o r c o m p r e n d e n los craneofa-
r i n g i o m a s , los g l i o m a s del n e r v i o óptico, los t u m o r e s d e células g e r m i -
nales, las enfermedades g r a n u l o m a t o s a s , los m e n i n g i o m a s del ala del
esfenoides y los aneurismas d e la carótida interna. Las lesiones del h i -
potálamo posterior c o m p r e n d e n los g l i o m a s , los h a m a r t o m a s , los epen-
d i m o m a s , los t u m o r e s g e r m i n a l e s y los teratomas (véase la Sección d e
Neurología y neurocirugía).
2.9. Adenomas
hipofisarios
Los adenomas hipofisarios representan
a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 - 1 5 % d e las neo-
plasias intracraneales y p u e d e n p r o d u c i r
síntomas r e l a c i o n a d o s c o n el c r e c i m i e n t o
t u m o r a l y síndromes d e exceso h o r m o n a l .
Anatomía patológica
Se clasifican según su tinción i n m u n o h i s -
toquímica. O t r a clasificación se basa en
el tamaño del a d e n o m a ( m i c r o a d e n o m a <
1 0 m m ; m a c r o a d e n o m a > 1 0 m m ) o según
sus características invasivas (intrahipofisa-
rio, intraselar, d i f u s o , invasor). Figura 26. Hemianopsia bitemporal secundaria a m a c r o a d e n o m a hipofisario
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones endocrinas
Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s secretores más frecuentes son los p r o l a c t i n o -
mas (galactorrea, h i p o g o n a d i s m o ) .
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H (acromegalia) son los segundos en o r -
d e n d e f r e c u e n c i a . Le siguen los a d e n o m a s corticotróficos (secretores
de A C T H - e n f e r m e d a d de Cushing), los a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e g o -
n a d o t r o p i n a s (la mayoría clínicamente silentes) y los p r o d u c t o r e s d e
TSH ( h i p e r t i r o i d i s m o ) . El 1 5 % d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c e n v a -
rias h o r m o n a s ; la combinación más f r e c u e n t e es la d e G H y p r o l a c t i n a .
Endocrinología, metabolismo y nutrición
El 3 0 - 4 0 % d e los a d e n o m a s hipofisarios operados s o n , en a p a r i e n c i a ,
no secretores. A l g u n o s de estos t u m o r e s secretan grandes cantidades d e
s u b u n i d a d a q u e clínicamente pasa d e s a p e r c i b i d a . La m a y o r parte d e
los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s suelen ser v o l u m i n o s o s en el m o m e n t o
d e l diagnóstico. Los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s p u e d e n f o r m a r parte del
M E N 1 (MIR 9 8 - 9 9 , 7 6 ) .
Manifestaciones locales
de los adenomas hipofisarios
Pueden existir defectos campimétricos, ya q u e el q u i a s m a óptico se
sitúa p o r delante y e n c i m a d e la hipófisis, y la expansión supraselar
d e los a d e n o m a s l o c o m p r i m e . El defecto campimétrico más f r e c u e n t e
es la h e m i a n o p s i a b i t e m p o r a l (Figura 2 6 ) (MIR 0 9 - 1 0 , 6 0 ; M I R 0 1 - 0 2 ,
61). Si la extensión del a d e n o m a se realiza l a t e r a l m e n t e i n v a d i e n d o los
senos cavernosos, se p r o d u c e n parálisis o c u l o m o t o r a s , la más f r e c u e n -
te la d e l III par (simula u n a mononeuropatía diabética). Puede existir
afectación del IV y del V I pares, y si se afecta el V, aparecen d o l o r y
parestesias en su z o n a d e distribución; además también p u e d e existir
compresión d e la arteria carótida. La cefalea es f r e c u e n t e en los t u m o -
res v o l u m i n o s o s . Si el a d e n o m a i n v a d e el hipotálamo, p u e d e n p r o d u -
cir h i p e r f a g i a , alteraciones d e la regulación h o r m o n a l y pérdida d e las
aferencias h o r m o n a l e s hipotalámicas. La existencia d e h i d r o c e f a l i a y
diabetes insípida es más f r e c u e n t e en los c r a n e o f a r i n g i o m a s .
Diagnóstico diferencial
La existencia d e u n t u m o r h i p o f i s a r i o d e b e i n c l u i r u n diagnóstico d i -
f e r e n c i a l c o n otros t u m o r e s y masas selares (Tabla 16), así c o m o la
realización d e d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s , t a n t o para aclarar si son
t u m o r e s secretores c o m o u n a evaluación d e función h i p o f i s a r i a c o m -
pleta para descartar d e f i c i e n c i a s h o r m o n a l e s . H a y q u e r e c o r d a r q u e
entre u n 1 0 - 2 0 % d e la población general alberga incidentalomas hi-
pofisarios, es d e c i r , m i c r o a d e n o m a s n o secretores en los q u e la a c t i t u d
i m p l i c a sólo el s e g u i m i e n t o c o n pruebas d e i m a g e n y h o r m o n a l e s , al
menos u n a vez a n u a l m e n t e los dos p r i m e r o s años y p o s t e r i o r m e n t e d e
f o r m a más e s p a c i a d a .
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

• A d e n o m a hipofisario (lo más frecuente) productores de gonadotropinas presentan escasa respuesta con el trata-
TUMORES
• Craneofaringioma miento c o n agonistas dopaminérgicos y análogos de somatostatina.
BENIGNOS
• Meningioma

• Primario: sarcoma, c o r d o m a , carcinoma

TUMORES hipofisario (muy raro), t u m o r d e células Tratamiento quirúrgico
MALIGNOS germinales
• Metástasis: pulmón, m a m a
La cirugía transesfenoidal de los m i c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r -
Lesiones quísticas: d e la bolsa de Rathke, dermoide,
t a l i d a d del 0 , 2 7 % y una m o r b i l i d a d del 1 , 7 % . Las c o m p l i c a c i o n e s f u n d a -
aracnoideo
mentales c o m p r e n d e n rinorrea de líquido cefalorraquídeo, parálisis del
Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis,
histiocitosis III par y pérdida de visión. Es una técnica bastante segura q u e corrige la
OTRAS Hiperplasia hipofisaria: lactotropa (embarazo), hipersecreción h o r m o n a l rápidamente. Sin e m b a r g o , la recidiva p o s c i r u -
LESIONES gonadotropa, tirotropa, somatotropa (secreción
gía p u e d e alcanzar un 5 0 % después de 5-10 años en los m i c r o p r o l a c t i -
ectópica d e GHRH) (Figura 27)
nomas y es también m u y i m p o r t a n t e en los tumores productores de G H
A b c e s o s hipofisarios
Hipofisitis linfocítica y en la e n f e r m e d a d de Cushing.
Fístula arteriovenosa

Tabla 16. Diagnóstico diferencial d e las m a s a s selares

La cirugía de los m a c r o a d e n o m a s tiene una tasa de m o r t a l i d a d < 1 % y
una m o r b i l i d a d en t o r n o al 6 % . Las c o m p l i c a c i o n e s más frecuentes son:
h i p o p i t u i t a r i s m o ( 1 0 % ) , diabetes insípida transitoria ( 5 % ) y permanente

MRN! ( 1 % ) , rinorrea de LCR ( 3 , 3 % ) , pérdida visual ( 1 , 5 % ) , parálisis del III par

p e r m a n e n t e ( 0 , 6 % ) y m e n i n g i t i s ( 0 , 5 % ) . La cirugía hipofisaria es p o c o
útil en la curación de los t u m o r e s secretores de gran tamaño (sólo u n
! 3 0 % de los tumores productores de G H y PRL y entre un 4 0 - 6 0 % de los
productores de A C T H ) . Las alteraciones de los c a m p o s visuales suelen
revertir c o n la cirugía.

[A] [P]
Radioterapia

La radioterapia c o n v e n c i o n a l resulta eficaz para frenar el c r e c i m i e n t o

t u m o r a l ( 7 0 - 9 0 % ) , pero no es útil para c o n t r o l a r de f o r m a aguda la hiper-
secreción h o r m o n a l . Las principales c o m p l i c a c i o n e s son el h i p o p i t u i t a -
rismo ( 5 0 % ) y la astenia posterapéutica, q u e puede llegar a durar varios
meses. Se suele utilizar este t i p o de radioterapia para el tratamiento de

C487 pacientes c o n acromegalia q u e presentan adenomas c o n tendencia al

Figura 27. Hiperplasia hipofisaria tirotropa y
lactotropa secundaria a hipotiroidismo primario
Apoplejía hipofisaria
El infarto hemorrágico a g u d o de un a d e n o m a hipofisario p r o d u c e un
síndrome l l a m a t i v o q u e consiste en cefalea intensa, náuseas, vómitos,
disminución del nivel de consciencia, síntomas meníngeos, o f t a l m o p l e -
jia y alteraciones pupilares. A u n q u e es más frecuente en los t u m o r e s
productores de G H y en los productores de A C T H , puede ser la p r i -
mera manifestación de c u a l q u i e r a d e n o m a . El p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es
una secuela bastante frecuente. La apoplejía hipofisaria es una urgencia
neuroquirúrgica q u e precisa descompresión de la hipófisis por vía t r a n -
sesfenoidal j u n t o c o n t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o de estrés (MIR 06-07, 54).
c r e c i m i e n t o pese al t r a t a m i e n t o farmacológico, en p r o l a c t i n o m a s c o n
indicación de t r a t a m i e n t o y escasa respuesta o intolerancia a t r a t a m i e n -
to farmacológico o cirugía, en pacientes c o n adenomas productores de
A C T H en los q u e persiste hipersecreción tras cirugía y q u e no son acce-
sibles a reintervención, y en general en m a c r o a d e n o m a s secretores o n o
c o n tendencia a la expansión pese al t r a t a m i e n t o quirúrgico.
El c u c h i l l o y (gamma-knife) administra una dosis dos o tres veces supe-
rior a la d e la radioterapia c o n v e n c i o n a l en una sola sesión. Los resul-
tados en a c r o m e g a l i a son similares a los o b t e n i d o s c o n la radioterapia
c o n v e n c i o n a l , y se han o b t e n i d o resultados satisfactorios en el t r a t a m i e n -
to de la e n f e r m e d a d de Cushing. El t r a t a m i e n t o c o n partículas pesadas
es eficaz en los t u m o r e s secretores, pero la respuesta es m u y lenta. N o
se utiliza en los adenomas invasores y c o n extensión supraselar. El trata-
m i e n t o c o n esta técnica es eficaz en la curación de la acromegalia, de la
e n f e r m e d a d de Cushing y en el síndrome de Nelson. Las c o m p l i c a c i o n e s
al t r a t a m i e n t o c o n partículas pesadas es el h i p o p i t u i t a r i s m o ( 2 0 % ) y d e -
fectos campimétricos y o c u l o m o t o r e s transitorios ( 1 , 5 % ) .

Q RECUERDA
Tratamiento
Tratamiento médico
Los agonistas dopaminérgicos son considerados el tratamiento de elección
de los prolactinomas. Los análogos de la somatostatina son el tratamiento
c o m p l e m e n t a r i o más eficaz en la acromegalia. Éstos pueden ser útiles en
los adenomas productores de TSH. Los adenomas no funcionantes o los
Los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactino-
mas seguidos de los secretores de hormona de crecimiento. Junto con
la clínica relacionada con la hipersecreción hormonal, los macroadeno-
mas hipofisarios producen clínica por efecto masa: alteraciones visuales
(el defecto campimétrico más frecuente es la hemianopsia bitemporal
por afectación del quiasma), alteraciones neurológicas (cefalea, alte-
ración de pares craneales y rara vez otra clínica focal neurológica) y
déficit de otras hormonas hipofisarias. Salvo en el caso de los prola-
ctinomas, el tratamiento de elección de los adenomas funcionantes y
de los macroadenomas independientemente de su funcionalidad es la
resección quirúrgica generalmente por vía tranesfenoidal.

30
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

En los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s d e s c u b i e r t o s c a s u a l m e n t e y en los h i p o t a l á m i c o o a f e c t a r a la p a r t e s u p e r i o r d e l t a l l o ( T a b l a 1 7).

q u e n o se o b j e t i v a h i p e r s e c r e c i ó n h o r m o n a l n i d e f e c t o s c a m p i -
métricos, s u e l e r e c o m e n d a r s e cirugía t r a n s e s f e n o i d a l , s o b r e t o d o ,
si están c e r c a d e l q u i a s m a , a u n q u e o t r a o p c i ó n es el s e g u i m i e n t o
d e los < 2 0 m m c o n R M s e r i a d a s s i n t r a t a m i e n t o . Si el t u m o r se
r e p r o d u c e , p u e d e estar i n d i c a d a la r e i n t e r v e n c i ó n o la r a d i o t e r a -
p i a . El 1 0 - 2 0 % d e los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s se r e d u c e n d e
t a m a ñ o tras t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n é r g i c o s o análogos
de somatostatina.
El h i p o p i t u i t a r i s m o f u n c i o n a l es f r e c u e n t e . Se d e b e a: a n o r e x i a n e r -
v i o s a , estrés y e n f e r m e d a d e s g r a v e s . S u e l e p r o d u c i r d e f e c t o g e n e -
r a l m e n t e d e G n R H , G H , y a v e c e s T S H (síndrome d e e n f e r m e d a d
sistémica e u t i r o i d e a ) .
La h i p o f i s i t i s l i n f o c i t a r i a o h i p o f i s i t i s l i n f o i d e a u t o i n m u n i t a r i a es
u n a e n f e r m e d a d d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s o d e l p o s p a r t o . Se
d e b e a u n a destrucción l i n f o c i t a r i a d e la hipófisis. A l g u n a s f o r m a s
p u e d e n p r o d u c i r h i p e r p r o l a c t i n e m i a y d i a b e t e s insípida (infundí-
b u l o - n e u r o h i p o f i s i t i s ) . En la T C o R M a p a r e c e u n a masa q u e , tras

2.10. Hipopituitarismo la b i o p s i a , m u e s t r a u n a infiltración l i n f o c i t a r i a . P u e d e ser c a u s a

d e h i p o p i t u i t a r i s m o . P u e d e a s o c i a r s e a otras e n f e r m e d a d e s a u t o -
i n m u n i t a r i a s , c o m o la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o y a t r o f i a gástrica.
Los p a c i e n t e s p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a u n a a t r o f i a h i p o f i s a r i a q u e
Etiología r e q u i e r e reposición h o r m o n a l o r e c u p e r a r los déficit h i p o f i s a r i o s
e s p o n t á n e a m e n t e al m e n o s p a r c i a l m e n t e . A l g u n o s a u t o r e s i n d i c a n
t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s a altas d o s i s .
El h i p o p i t u i t a r i s m o es el déficit d e u n a o v a r i a s h o r m o n a s h i p o -
f i s a r i a s , y su etiología p u e d e ser m ú l t i p l e . En la f o r m a a g u d a , la El s í n d r o m e de S h e e h a n es u n a n e c r o s i s h i p o f i s a r i a q u e a p a r e c e
pérdida d e h o r m o n a s se p r o d u c e según la s e c u e n c i a : A C T H , L H / c u a n d o el p a r t o se c o m p l i c a c o n h e m o r r a g i a i n t e n s a e h i p o t e n s i ó n .
FSH, T S H . En la f o r m a p r o g r e s i v a , típica en los a d e n o m a s , el o r d e n La d i s m i n u c i ó n b r u s c a d e l f l u j o sanguíneo a la hipófisis, h i p e r -
característico es q u e f a l l a p r i m e r o G H , s e g u i d o d e L H y FSH. Pos- t r o f i a d a d u r a n t e la gestación, p r o d u c e u n a h i p o x i a h i p o f i s a r i a y
t e r i o r m e n t e a p a r e c e el déficit d e T S H y, f i n a l m e n t e , el d e A C T H . El el i n f a r t o g l a n d u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o , se p r o d u c e u n
déficit a i s l a d o d e A C T H es f r e c u e n t e tras t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o h i p o p i t u i t a r i s m o c o m p l e t o . Las p a c i e n t e s diabéticas m u e s t r a n u n
c o n e s t e r o i d e s . El déficit d e p r o l a c t i n a es r a r o , s a l v o en el síndro- m a y o r r i e s g o d e i n f a r t o h i p o f i s a r i o . Su p r i m e r a manifestación s u e l e
m e d e S h e e h a n . Si a p a r e c e d i a b e t e s insípida, el d e f e c t o s u e l e ser ser la i n c a p a c i d a d p a r a la l a c t a n c i a p o r la a u s e n c i a d e prolactína.

• Déficit de h o r m o n a hipotalámica o hipofisaria

IDIOPÁTICAS O GENÉTICAS
• Síntesis anómala de h o r m o n a s

• Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis

ENFERMEDADES INFECCIOSAS, GRANULOMATOSAS
• Sífilis, micosis, bacterianas
E INFILTRATIVAS
• Hemocromatosis

• Necrosis postparto (síndrome de Sheehan)

NECROSIS Y ALTERACIONES VASCULARES • Enfermedad vascular (DM), aneurisma carótida interna
• Necrosis postraumática (TCE)

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS • Hipofisitis linfocitaria

• Metástasis
NEOPLASIAS • Tumores hipotalámicos (glioma, craneofaringioma)
• M a c r o a d e n o m a s hipofisarios

• Sección del tallo

IATRÓGENAS • Radiación
• Hipofisectomía

Tabla 17. Causas de hipopituitarismo

HORMONA DETERMINACIONES BASALES PRUEBAS FUNCIONALES TRATAMIENTO

IGF-I (puede tener falsos negativos en el d i a g - • Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad) para GH • Niños: déficit aislado o c o m b i n a d o
GH
nóstico d e déficit de GH) • Otras: arginina, ornitina, clonidina, GHRH, hexarelin • Adultos: déficit GH con hipopituitarismo

• Hipoglucemia insulínica (la de mayor utilidad)

Cortisol basal < 3,5 es diagnóstico, • Hidrocortisona oral o I.v. en caso de crisis
ACTH para cortisol
> 18 pg/dl excluye • Primer déficit a sustituir
• Test de ACTH con 1 pg para cortisol

Prolactina basal (a veces no excluye el déficit) Estimulación con TRH o metoclopramida para excluir • No se sustituye
PRL
Si alta, indica lesión en hipotálamo o tallo el déficit • Lactancia artificial

TSH y T 4 L básales (un 3 0 % de pacientes Test de TRH (en d e s u s o porque no discrimina bien entre Levotiroxina oral después de corticoides,
TSH
con TSH basal normal) lesión hipotalámica e hipofisaria) si déficit de A C T H

• Esteroides gonadales, si no deseo

• Testosterona varones de fertilidad
• Test de estimulación con GnRH
LH/FSH • Menstruación mujeres/estradiol • LH y FSH, si deseo de fertilidad
• Estimulación c o n clomifeno
• LH y FSH básales, si las anteriores alteradas • GnRH en b o m b a con pulsos en algunos
casos

Tabla 18. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07-08,68)

31
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Manifestaciones clínicas
Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas del h i p o p i t u i t a r i s m o d e p e n d e n de
la e t i o l o g í a , e l t i e m p o d e i n s t a u r a c i ó n , la e d a d d e l p a c i e n t e y la
h o r m o n a u h o r m o n a s deficitarias (véanse apartados previos) (MIR
01-02, 255).
Diagnóstico
D e b e r e a l i z a r s e u n e s t u d i o m o r f o l ó g i c o y f u n c i o n a l d e la hipófisis.
D e s d e el p u n t o d e vista m o r f o l ó g i c o , es n e c e s a r i o r e a l i z a r e s t u -
d i o o f t a l m o l ó g i c o y c a m p i m é t r i c o c o m p l e t o , así c o m o e s t u d i o d e
i m a g e n ( R M ) . D e s d e el p u n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , d e t e r m i n a c i ó n d e
n i v e l e s básales h o r m o n a l e s (PRL, IGF-I, T 4 l i b r e , T S H , c o r t i s o l , L H ,
FSH, t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l ) y p r u e b a s d i n á m i c a s p a r a v a l o r a r la
reserva h i p o f i s a r i a ( T a b l a 1 8 ) .
Tratamiento
En la m a y o r í a d e los c a s o s , las c a r e n c i a s h o r m o n a l e s d e l h i p o p i -
t u i t a r i s m o se t r a t a n a d m i n i s t r a n d o las h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s p r o -
p i a s d e los órganos d i a n a a f e c t a d o s ( t i r o i d e s , s u p r a r r e n a l e s , o v a -
r i o , e t c . ) (véase T a b l a 1 8 ) . Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r s u s t i t u y e n d o
los g l u c o c o r t i c o i d e s a n t e s q u e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , p a r a e v i t a r
una crisis suprarrenal (MIR 99-00F, 82).
2.11. Síndrome
de la silla turca vacía
C u a n d o la hipófisis n o l l e n a la s i l l a t u r c a , el e s p a c i o r e s t a n t e es
o c u p a d o p o r LCR. Esta s i t u a c i ó n se d e n o m i n a s i l l a t u r c a v a c í a .
Una silla turca vacía p u e d e presentarse en dos f o r m a s : p r i m a r i a
o secundaria.
Silla turca vacía primaria
En la q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t u m o r p r e e x i s t e n t e . C l á s i c a m e n t e , se
a s o c i ó este s í n d r o m e a m u j e r e s o b e s a s , multíparas e h i p e r t e n s a s .
Sin e m b a r g o , estas s i t u a c i o n e s se a c o m p a ñ a n d e u n a u m e n t o d e
presión d e l LCR, q u e es u n o d e los m e c a n i s m o s patogénicos i m p l i -
c a d o s e n el o r i g e n d e la s i l l a v a c í a . La f u n c i ó n h i p o f i s a r i a s u e l e ser
n o r m a l , pero puede existir h i p e r p r o l a c t i n e m i a , posiblemente por
compresión del t a l l o , y u n a pequeña proporción de pacientes p r e -
senta déficit d e G H y g o n a d o t r o f i n a s . Rara v e z el q u i a s m a ó p t i c o
se d e s p l a z a h a c i a a b a j o t r a c c i o n a n d o las vías ópticas y c a u s a n d o
d e f e c t o s v i s u a l e s . T a m b i é n p u e d e e x i s t i r r i n o r r e a d e LCR espontá-
nea. Estas d o s raras c o m p l i c a c i o n e s s o n las únicas i n d i c a c i o n e s d e
cirugía e n los p a c i e n t e s c o n s i l l a t u r c a v a c í a p r i m a r i a .
32
Silla turca vacía secundaria
Se p r o d u c e después d e u n infarto o destrucción (cirugía, radioterapia) d e
una hipófisis a u m e n t a d a d e tamaño o portadora d e u n a d e n o m a . En estos
casos, suele ser necesaria la reposición d e las h o r m o n a s deficitarias.
2.12. Diabetes insípida
La diabetes insípida (DI) se caracteriza por la liberación por el organismo
de grandes cantidades de o r i n a d i l u i d a (poliuria hipotónica), es decir, u n
v o l u m e n d e orina > 5 0 ml/kg/día y o s m o l a l i d a d urinaria < 3 0 0 m O s m /
kg Puede estar causado por una falta de liberación d e la A D H (diabetes
insípida central) o bien por la ausencia d e respuesta del riñon a la A D H
(diabetes insípida nefrogénica).
Diabetes insípida central
Fisiopatología
La DI central p u e d e aparecer a partir de defectos d e las neuronas secreto-
ras d e A D H o p o r defectos d e los osmorreceptores hipotalámicos.
Etiología
La D I central es idiopática en el 2 5 - 3 0 % d e los casos (aproximadamente,
en el 5 0 % de los casos en la infancia), es d e c o m i e n z o brusco y p u e d e
aparecer a cualquier edad, a u n q u e es más frecuente en la edad adulta
temprana. El 1 5 - 2 0 % son secundarios a tumores cerebrales o hipofisarios
o enfermedades infiltrativas, o t r o 1 5 - 2 0 % a cirugía hipotálamo-hipofisaria
y el 2 0 - 2 5 % a traumatismos craneoencefálicos. Otras causas son las a l -
teraciones vasculares, la encefalopatía hipóxica, infecciones y sustancias
c o m o el a l c o h o l , la c l o r p r o m a c i n a y la fenitoína. La DI central familiar es
un trastorno p o c o frecuente, autosómico d o m i n a n t e , p o r mutaciones en
el gen d e la AVP-neurofisina II (AVP-NPII), q u e aparece en la infancia y
q u e se debe a una degeneración de las neuronas magnocelulares h i p o -
talámicas. Existen también formas recesivas por mutaciones en el m i s m o
gen y ligadas al X por mutaciones en u n gen distinto. En el síndrome d e
W o l f r a m ( D I D M O A D ) se ha descrito la presencia d e DI central. Este sín-
d r o m e se caracteriza por herencia autosómica recesiva (gen en Cr 4p) y la
asociación de diabetes mellitus, D I central, atrofia óptica y sordera neuro-
sensorial. En la diabetes insípida gestacional, se p r o d u c e un a u m e n t o del
m e t a b o l i s m o de la A D H por la secreción excesiva d e una aminopeptidasa
en la placenta. El c u a d r o de p o l i u r i a y polidipsia suele desaparecer varias
semanas después del parto.
Diabetes insípida nefrogénica
Fisiopatología
Existe una falta de respuesta a la A D H en el riñon. En algunos casos, la
orina n o puede ser concentrada d e b i d o a la existencia de un gradiente
osmolar medular renal deficiente o p o r alteración del sistema d e c o n t r a -
corriente, a u n q u e la A D H actúe en el túbulo. En otros casos, la A D H n o
puede actuar por defectos en el receptor o a nivel posreceptor (proteína
G-sistema aden i Iato-cicIasa-AMPe).
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Etiología trario, pues se trata d e un c o n j u n t o d e enfermedades y situaciones q u e

La f o r m a a d q u i r i d a es m u c h o más frecuente q u e la congénita. La D I
nefrogénica raramente es grave y se asocia a un síndrome poliúrico m o -
d e r a d o . Las causas más frecuentes son la h i p e r c a l c e m i a y administración
de litio (las dos causas más frecuentes en el adulto), la h i p o p o t a s e m i a
y enfermedades t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s renales. O t r o s fármacos r e l a c i o n a -
dos c o n la producción de diabetes insípida nefrogénica s o n : d e m e c l o -
c i c l i n a , m e t o x i f l u o r a n o , foscarnet, c i d o f o v i r , anfotericina B, d i d a n o s i n a ,
ifosfamida, o f l o x a c i n o , orlistat y los antagonistas d e los receptores V 2
(vaptanes). La f o r m a congénita (la causa más frecuente en la infancia)
se trasmite d e f o r m a recesiva ligada al c r o m o s o m a , p r o d u c e cuadros de
deshidratación grave en la infancia q u e pueden causar daño cerebral y
se d e b e a alteraciones en el gen del receptor V2 d e la A D H . O t r a f o r m a
menos frecuente, d e herencia autosómica recesiva o autosómica d o m i -
nante, se d e b e a u n a alteración en el gen d e la aquaporina-2.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas cardinales de la D I son la p o l i u r i a persistente, sed excesi-
va y p o l i d i p s i a . Lo más característico es q u e los síntomas aparezcan d e
f o r m a brusca, sobre t o d o , en la DI central. El grado de p o l i u r i a , d e f i n i d a
c o m o diuresis > 3 l/día en adultos y > 2 l/día en niños, varía en relación
c o n la intensidad d e la D I . En las formas parciales oscila entre 2-6 1/
día, mientras q u e en casos graves se p u e d e llegar hasta los 18 l/día, lo
q u e o b l i g a a efectuar m i c c i o n e s cada p o c o t i e m p o , t a n t o por la n o c h e
c o m o p o r el día. La o r i n a presenta una densidad baja (< 1.010) y u n a o s -
m o l a l i d a d d i s m i n u i d a (ge-
neralmente < 3 0 0 m O s m /
¿Paciente deshidratado?
kg), j u n t o con osmolali-
O s m - p > 2 9 5 , N a > 145
+
a u m e n t a n la ingesta d e agua d e f o r m a inadecuada para la o s m o l a r i d a d
plasmática, c o n el subsiguiente a u m e n t o del v o l u m e n c i r c u l a n t e , la dis-
minución d e la o s m o l a r i d a d plasmática y la supresión d e la secreción d e
vasopresina, c o n la c o n s i g u i e n t e disminución de la o s m o l a r i d a d u r i n a -
ria. La p o l i u r i a crónica p u e d e p r o d u c i r e v e n t u a l m e n t e una disminución
d e la c a p a c i d a d d e concentración d e la o r i n a p o r diminución d e la hi-
p e r t o n i c i d a d de la médula renal. Existen tres tipos d e p o l i d i p s i a p r i m a r i a :
• La d e n o m i n a d a diabetes insípida dipsogénica, en la q u e existe una
alteración d e la sed c o n u n a u m e n t o excesivo d e la m i s m a p o r u n
c a m b i o en el u m b r a l del m e c a n i s m o o s m o r r e g u l a d o r . Puede o c u r r i r
de f o r m a idiopática o p o r enfermedades granulomatosas, infecciosas
o desmielinizantes del SNC, así c o m o tras t r a u m a t i s m o craneoence-
fálico.
La p o l i p i p s i a p r i m a r i a psicogénica, g e n e r a l m e n t e asociada a enfer-
medades psiquiátricas c o m o la esquizofrenia o el trastorno obsesivo-
c o m p u l s i v o , en el q u e los pacientes n o muestran sensación d e sed,
pero beben excesivas cantidades d e agua d e n t r o del patrón c o m p o r -
tamental d e su psicopatología.
• La p o l i d i p s i a p r i m a r i a yatrógena, en la q u e se c o n s u m e n excesivas
cantidades d e agua por r e c o m e n d a c i o n e s q u e se piensan q u e p r o d u -
cen b e n e f i c i o en la salud (adelgazar, " e l i m i n a r t o x i n a s " , etc.).
D i a g n Ó S t i C O (Figura 28)
La p r i m e r a aproximación es la determinación del v o l u m e n u r i n a r i o , así
c o m o la o s m o l a r i d a d plasmática y u r i n a r i a . En los pacientes c o n clínica
clara, v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 ml/kg/día y q u e presentan de entrada una
DIC: diabetes insípida central,
DIN:diabetes insípida nefrogénica,

PP: polidipsia primaria,

dades plasmáticas eleva-
DDAVP: desmopresina
das (> 2 9 0 mOsm/kg), si ADH: h o r m o n a antidiurética
bien aquellos pacientes o vasopresina (MIR 03-04,48)
Sí NO
c o n libre acceso al agua
(periodos de inconscien- •
Inyección s.c. Test de deshidratación Casos dudosos c o n a u m e n t o de Osm orina
cia o edades extremas de
de DDAVP con administración d e DDAVP tras test anterior n o p e r m i t e diferenciar
la vida) e integridad del entre DIC parcial, DIN parcial y algunas formas de PP.
m e c a n i s m o de la sed v a n Se precisa entonces infusión de SS hipertónico
para conseguir Osm plasma > 300
a presentar generalmente
y medir AVP plasmática
una o s m o l a r i d a d plasmáti-
ca n o r m a l . El a u m e n t o de
la o s m o l a r i d a d plasmática
secundaria a la p o l i u r i a hi-
potónica estimula el centro
DIC DIN PP
de la sed y los pacientes
ingieren grandes cantida-
des d e líquido. La función Osm plasma/orina Normal-1/4- Normal-17 i Normal-l/t
basal
normal del c e n t r o d e la
sed p e r m i t e q u e la p o l i d i p - Osm orina = Aumenta
sia se ajuste a la p o l i u r i a y tras deshidratación (500-600 mOsm/kg)

se evite la deshidratación. Completa > 5 0 %

Osm orina Completa: n o 1
Ésta p u e d e o c u r r i r en los tras DDAVP (habitualmente 1 0 0 % ) No respuesta a DDVAP
Parcial: < 4 5 % (< 300 mOsm/kg)
Parcial: (15-45%) (> 300 mOsm/kg)
casos d e falta d e acceso
al agua. Si los pacientes
a
ADH plasma t / Normal i
n o p u e d e n vaciar correc-
t a m e n t e la vejiga, puede
c o m p l i c a r s e c o n hidrone- * Las formas no hereditarias de DIN suelen ser parciales por lo que suelen responder a la administración de DDAVP
frosis e insuficiencia renal. con incrementos de la Osm en orina de hasta u n 4 5 % . No obstante, persiste una hipoosmolalidad m u y marcada
respecto a la osmolalidad plasmática y, pese al incremento, se sitúa por debajo de los 300 mOsm/kg,
al contrario de la DIC parcial, q u e tras la administración de DDAVP eleva la osmolalidad urinaria por encima d e estos niveles
En la polidispia primaria,
el m e c a n i s m o es el con- Figura 28. Diagnóstico de la diabetes insípida

33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
o s m o l a r i d a d plasmática elevada (> 2 9 5 mOsm/l, es decir, ya deshidrata-
dos), c o n osmolalidades urinarias bajas (< 3 0 0 mOsm/kg) n o es necesario
realizar el test d e deshidratación (incluso p u e d e ser peligroso). Se descarta
una p o l i d i p s i a p r i m a r i a razonablemente, y es suficiente la realización d e
una prueba terapéutica c o n desmopresina (si responde doblándose la os-
m o l a r i d a d urinaria, es una D I C c o m p l e t a grave; si n o lo hace, es u n a D I N ,
a u n q u e puede existir una respuesta parcial a D D A V P c o n u n i n c r e m e n t o
de hasta u n 4 5 % pero c o n o s m o l a l i d a d urinaria final < 3 0 0 mOsm/kg).
En el resto d e pacientes, u n a f o r m a sencilla y f i a b l e para diagnosticar
la diabetes insípida y d i f e r e n c i a r el déficit d e A D H d e otros síndromes
poliúricos es la p r u e b a d e deshidratación o prueba d e la sed (test d e
M i l l e r ) . Esta consiste en c o m p a r a r la o s m o l a r i d a d urinaria después d e
la deshidratación (generalmente suele c o m e n z a r s e c o n la deprivación
de agua t e m p r a n o p o r la mañana y d e t e r m i n a r c a d a hora el peso, el
v o l u m e n d e o r i n a e m i t i d o y las osmolaridades plasmática y urinaria) y
la o b t e n i d a tras la administración d e D D A V P (4 p g s.c. o 10 p g intrana-
salmente). Esta última se a d m i n i s t r a c u a n d o se a l c a n z a una o s m o l a l i d a d
plasmática superior a 3 0 0 m O s m / k g o si el peso c o r p o r a l d i s m i n u y e
u n 5 % . En esta p r u e b a , d e b e estudiarse también la relación entre la
o s m o l a r i d a d plasmática y la u r i n a r i a . También es p o s i b l e la p r u e b a c o n
infusión d e salino para conseguir u n a elevación d e la o s m o l a l i d a d plas-
mática superior a 3 0 0 m O s m / k g .
En casos dudosos la confirmación diagnóstica se p u e d e llevar a c a b o m e -
diante la determinación plasmática de A D H en presencia de hiperosmo-
laridad plasmática (> 3 0 0 mOsm/l) siendo generalmente necesaria la a d -
ministración de suero salino hipertónico para conseguir estas cifras, d a d o
que nos encontraríamos ante formas parciales de D I central o nefrogénica
en su diagnóstico diferencial c o n la p o l i d i p s i a p r i m a r i a . U n a elevación
adecuada de A D H en presencia d e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmática descarta
la DI central. Si existe u n descenso de A D H en respuesta al i n c r e m e n t o
de la o s m o l a r i d a d plasmática, se descarta la D I nefrogénica. Otros hallaz-
gos son la pérdida de señal hiperintensa en la neurohipófisis y engrasa-
m i e n t o del tallo en la R M (ambos inespecíficos), j u n t o a la p o s i b i l i d a d de
existencia de anticuerpos citoplasmáticos frente a células productoras de
vasopresina en los casos de D I C idiopática.
La hipernatremia adípsica es un síndrome caracterizado por la pérdida
de sed c o n deshidratación hipertónica q u e asocia signos de h i p o v o l e m i a ,
generalmente, j u n t o c o n h i p o k a l e m i a e h i p e r u r i c e m i a . Se debe a agene-
sia o destrucción d e los osmorreceptores hipotalámicos q u e regulan la
sed y la secreción de A D H . En la mayoría d e los pacientes n o existe DI
asociada, pues se p r o d u c e A D H c u a n d o la h i p o v o l e m i a la estimula, si
bien en c u a n t o se rehidratan, se vuelve a perder el efecto regulador d e
los osmorreceptores y v u e l v e n a tener p o l i u r i a . Existen casos raros q u e
asocian adipsia c o n D I por afectación hipotalámica d e la secreción d e
A D H , pacientes q u e son de m a n e j o clínico m u y difícil.
Tratamiento
La DI central se trata mediante la sustitución h o r m o n a l . Existen t r a t a m i e n -
tos alternativos n o hormonales q u e p u e d e n d i s m i n u i r la diuresis en los
casos d e DI parcial.
Pérdida de agua a g u d a
Los pacientes hipotensos o c o n sintomatología grave del SNC precisan
administración d e suero salino fisiológico al 0 , 9 % intravenoso. Si n o , u t i -
lizar soluciones hipotónicas (hiposalino o SG).
34
Preparados h o r m o n a l e s
Existen preparados para administración por vía parenteral, ¡ntranasal u
oral. U n a vez q u e se ha c o m e n z a d o el tratamiento antidiurético, se deben
tomar precauciones para evitar un c o n s u m o excesivo de agua y prevenir la
intoxicación hídrica, si bien la sed suele ser normal en los pacientes con DI
central, por lo q u e basta con enseñarles a q u e no beban más líquidos q u e
los que su sensación de sed les obliga (evitar exceso de refrescos, bebida
"social", etc.). En los pacientes c o n DI q u e son adípsicos, es necesario ajus-
far la ingesta a las pérdidas corporales, de lo contrario pueden desarrollar
hipernatremia y shock hipovolémico sin sentir sed.
• Desmopresina o D D A V P , análogo d e A D H c o n dos aminoácidos m o -
dificados c o n potente efecto antidiurético, pero sin efecto presor al n o
presentar a f i n i d a d por los receptores V 1 , en spray, gotas intranasales
o por vía oral. También existe una preparación para administración
subcutánea o intravenosa q u e se utiliza en el c o n t r o l de los pacientes
inconscientes c o n DI d e c o m i e n z o brusco por t r a u m a t i s m o u o p e r a -
ción neuroquirúrgica.
Preparados no hormonales
Los pacientes c o n cierta reserva d e A D H (DI parcial, DI c o n alteración
del osmorreceptor) pueden responder al tratamiento c o n carbamazepina,
c l o f i b r a t o y c l o r p r o p a m i d a . Fármacos antidiuréticos c u y o efecto n o está
m e d i a d o p o r A D H son las tiazidas y A I N E (indometacina) q u e pueden
utilizarse c o m o c o m p l e m e n t o del resto d e tratamientos farmacológicos.
Diabetes insípida nefrogénica
El único tratamiento posible para la mayoría de estos pacientes es la res-
tricción d e sal-proteínas y la administración de diuréticos q u e a u m e n t e n
la natriuresis, y presentar u n efecto antidiurético secundario:
• Tiazidas y otros diuréticos: h i d r o c l o r o t i a z i d a y a m i l o r i d a .
Hay q u e evitar el c o n s u m o d e líquido excesivo, en los pacientes en
tratamiento antidiurético, por el peligro d e ocasionar una intoxicación
acuosa.
• Los AINE c o m o tratamiento c o a d y u v a n t e en D I N (indometacina).
En t o d o caso, en las causas hereditarias, se debe intentar antes el tra-
t a m i e n t o c o n dosis altas d e D D A V P (aunque es raro q u e respondan).
En los pacientes en tratamiento, debe vigilarse la cifra d e sodio plasmá-
tica, y a aquéllos q u e tiendan a la h i p o n a t r e m i a por ingesta excesiva de
agua, debe recomendárseles d i s m i n u i r la m i s m a . El o b j e t i v o debe ser
mantener una ingesta suficiente para evitar la deshidratación, sin q u e sea
excesiva y p r o v o q u e una h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l .
Q RECUERDA
La diabetes insípida se caracteriza por la ausencia de secreción de hor-
mona antidiurética (parcial o completa), o bien un defecto en su acción
a nivel renal de la acción de la hormona antidiurética, y clínicamen-
te cursa con poliuria de orina hipotónica y polidipsia (salvo alteración
concomitante del mecanismo de la sed) junto con osmolalidad plasmá-
tica normal o aumentada (alteración de la sed o problema con acceso al
agua). La causa más frecuente de la DI de origen central son los tumores
hipofisarios y su tratamiento quirúrgico y el origen idiopático, mientras
que las causas más frecuentes de la DI nefrogénica en el adulto son las
adquiridas (fármacos, nefropatías intersticiales, hipercalcemia e hipopo-
tasemia). El diagnóstico se establece mediante el test de deshidratación
y la administración de vasopresina. Se debe establecer diagnóstico dife-
rencial con la polidipsia primaria en la que existe una ingesta excesiva
de agua para la osmolalidad plasmática.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

2.13. Síndrome de secreción

Neoplaslas: microcítico de pulmón, tumores d e cabeza y cuello, neoplasias
de d u o d e n o y páncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, t i m o m a
Enfermedades pulmonares no malignas: neumonías, a s m a , atelectasias, fallo

inadecuada de vasopresina (SIADH) respiratorio agudo, neumotorax, ventilación mecánica

El síndrome d e secreción i n a d e c u a d a d e A D H ( S I A D H ) v i e n e d e f i n i d o
c o m o u n c o n j u n t o d e procesos patológicos c u y a característica común
es la presencia d e h i p o n a t r e m i a , s e c u n d a r i a a la retención d e agua
libre d e b i d o a u n a secreción d e A D H i n a p r o p i a d a m e n t e e l e v a d a , en
relación a la o s m o l a r i d a d del plasma e i n d e p e n d i e n t e , al m e n o s par-
c i a l m e n t e , del c o n t r o l osmótico. El o r i g e n d e esta A D H p u e d e ser la
neurohipófisis, t e j i d o s neoplásicos o t e j i d o s i n f l a m a t o r i o s .
Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, cirugía
hipofisaria
Fármacos: clorpropamlda, c a r b a m a z e p i n a y derivados, clofibrato,
ciclofosfamida, tricíclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina
Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, cirugía mayor torácica y
abdominal, VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva del receptor V2
y mutaciones de osmorreceptores hipotalámicos), arterltis de la temporal
Tabla 19. C a u s a s de secreción i n a d e c u a d a d e AVP (SIADH)

Fisiopatología
La producción e x c e s i v a d e A D H p r o v o c a u n a reabsorción d e agua en
el túbulo distal s u p e r i o r a la n o r m a l . C o m o c o n s e c u e n c i a , d i s m i n u y e
la diuresis, a u m e n t a la eliminación d e s o d i o u r i n a r i o (> 4 0 mEq/l) c o n
a u m e n t o d e la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a (> 1 0 0 m O s m / k g ) , y d i s m i n u y e
la o s m o l a r i d a d plasmática, desarrollándose u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o -
nal. Se ha d e m o s t r a d o q u e la h i p o n a t r e m i a se asocia a u n a u m e n t o
d e m o r t a l i d a d t a n t o en pacientes ingresados c o m o a m b u l a n t e s , p o r l o
q u e d e b e ser tratada etiológicamente y sintomáticamente c u a n d o se
diagnostica.
Manifestaciones clínicas
La clínica d e p e n d e , en general, d e la r a p i d e z c o n la q u e d e s c i e n d e n
los niveles d e s o d i o plasmático. Si la h i p o n a t r e m i a es grave (< 125
mEq/l) o d e c o m i e n z o a g u d o , p r e d o m i n a n los síntomas de e d e m a c e -
rebral c o m o agitación, i r r i t a b i l i d a d , confusión, c o m a y c o n v u l s i o n e s ,
j u n t o c o n c a m b i o s inespecíficos del EEG. Si la h i p o n a t r e m i a es leve
(130-135 mEq/l) o d e instauración progresiva, los síntomas son más
inespecíficos c o m o la a n o r e x i a , náuseas y vómitos, cefalea, sensación
de i n e s t a b i l i d a d .
Diagnóstico ( M I R 08-09,66)

Etiología
El S I A D H d e b e s o s p e c h a r s e s i e m p r e e n t o d o p a c i e n t e c o n h i p o n a -
t r e m i a (< 1 3 5 m m o l / l ) , h i p o o s m o l a l i d a d plasmática (< 2 7 5 mOsm/kg)
Existen múltiples procesos patológicos q u e p u e d e n p r o d u c i r SIADH y o r i n a s i n m á x i m a d i l u c i ó n (> 1 0 0 m O s m / k g ) , p e r o sin e d e m a s , n i
por diferentes m e c a n i s m o s (Tabla 1 9). hipotensión ortostática, n i s i g n o s d e d e s h i d r a t a c i ó n , h i p o f u n c i ó n

Hiponatremia

[Na]*< 135 mEq/l

I
OSMOLARIDAD PLASMATICA

Pseudohiponatremia: Verdadera • Hiperglucemia

• Hiperlipidemia primaria Hiponatremia • Manitol o glicerol
• Hiperproteinemia

OSMOLARIDAD EXTRACELULAR

Bajo (deshidratación) [Na J +

0 Alto (edemas) [ N a ] +
0

Bajo N a < 20 mEq/l • SIADH

Bajo < 20 mEq/l Alto > 40 mEq/l +
Bajo N a > 40 mEq/l
+

Sospechar pérdidas
extrarrenales:
• Pérdidas digestivas
• Quemados
• Pérdidas 3? espacio
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia suprarrenal
Sospechar causa renal: • Insuficiencia cardíaca • Insuficiencia renal
• Potomanía
• Diuréticos congestiva crónica
• Regulación más baja en el
• Nefropatías intersticiales • Cirrosis hepática • Fracaso renal agudo
homeostato hipotalámico
pierde sal • Síndrome nefrótico establecido
• Déficit de mineral o corticoides
• Diuresis osmótica: glucosa, etc. Volumen circulante Volumen circulante
• Acidosis tubular renal tipo II efectivo bajo efectivo alto

Figura 29. Algoritmo d e diagnóstico diferencial de la hiponatremia

35
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

t i r o i d e a o s u p r a r r e n a l . O t r o s h a l l a z g o s s o n la d e t e c c i ó n d e n i v e l e s H i p o n a t r e m i a aguda c o n alteración del S N C o crisis c o m i c i a l o

b a j o s d e nitrógeno u r e i c o , c r e a t i n i n a , á c i d o ú r i c o y a l b ú m i n a e n hemorragia s u b a r a c n o i d e a o hiponatremia grave (< 125 mEq/l):
p r e s e n c i a d e f u n c i ó n r e n a l n o r m a l , e q u i l i b r i o ácido-base y p o t a s i o - S a l i n o h i p e r t ó n i c o e n b o m b a d e perfusión: c o r r e g i r el N a +

normales (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 7 8 ; M I R 98-99, 1 2 8 ; M I R 1 -2 mEq/l/h en sintomáticos y 0,3 mmol/l/h en asintomáticos c o n

98-99, 223).
El diagnóstico d e S I A D H se establece tras la exclusión d e otras c a u -
sas d e h i p o n a t r e m i a (Figura 29) (MIR 98-99F, 8 7 ; M I R 97-98, 1 2 8 ) . La
p r u e b a d e supresión en el S I A D H es la sobrecarga hídrica, en la q u e se
a d m i n i s t r a 1,5 litros d e agua en 15-20 m i n u t o s , a u n q u e prácticamente
n u n c a es necesario realizarla estableciéndose el diagnóstico en función
límite máximo d e 8 mEq/l/12 h, 12 mEq/l/24 h y 18 mEq/l en las
primeras 4 8 horas. N o más rápido para evitar m i e l i n o l i s i s central
p o n t i n a (locked-in syndrome).
- Añadir f u r o s e m i d a en pacientes c o n o s m o l a r i d a d u r i n a r i a m u y
elevada (x 2 plasmática) c o n el o b j e t i v o d e d i s m i n u i r la m i s m a
f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o d e agua l i b r e .
- Calcular el N a total a corregir = ( N a final - N a real) x 0,6 x peso.
+ +

de la historia clínica, hallazgos e x p l o r a t o r i o s y analíticos (Tabla 2 0 ) . Es

n o r m a l si, a las c i n c o horas, se e l i m i n a el 8 0 % d e l o i n g e r i d o . C o n t r a - • H i p o n a t r e m i a crónica c u a n d o el paciente está asintomático y los
i n d i c a d a su realización c o n N a < 1 2 5 mEq/l.
+
niveles de sodio son superiores a 1 2 5 mEq/l, está i n d i c a d o l o s i -
g u i e n t e (MIR 00-01 F, 1 3 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 77):

MAYORES MENORES
- Restricción hídrica 5 0 0 - 8 0 0 m i al día ( c o n t r a i n d i c a d a en p a -
cientes c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p o r el riesgo d e vasos-
1. Hiponatremia
p a s m o ) , o al m e n o s 5 0 0 m i m e n o s q u e el v o l u m e n u r i n a r i o en
2. Hiposmolaridad plasmática
2 4 h.
3. No e d e m a s 1. Sobrecarga hídrica
- Aportes d e sal y dosis bajas d e f u r o s e m i d a .
4. No depleción d e v o l u m e n (TA normal) patológica
- L i t i o o d e m e c l o c i c l i n a ( p r e f e r i d o este último, p o r presentar
5. Falta de dilución máxima de orina 2. Niveles de AVP plasma y
(Osm orina > 100 mOsm/kg) orina elevados m e n o s e f e c t o s a d v e r s o s a u n q u e n o d i s p o n i b l e en España), si
6. Exclusión de hipotiroidismo e insuficiencia b i e n la respuesta es p o c o p r e d e c i b l e y v a r i a b l e e n t r e p a c i e n -
suprarrenal tes.
- A n t a g o n i s t a s del r e c e p t o r d e v a s o p r e s i n a (vaptanes). Existen
* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores son opcionales
p r e p a r a d o s o r a l e s ( t o l v a p t a n ) q u e actúan s e l e c t i v a m e n t e sobre
Tabla 20. Criterios diagnósticos de SIADH* (MIR 98-99,128) los receptores V 2 y p r e p a r a d o s para administración i.v. (coni-
v a p t a n ) q u e b l o q u e a n receptores V 2 y V1 a (el t o l v a p t a n ha s i d o
a p r o b a d o p o r la a g e n c i a Europea c o n indicación para el t r a t a -
m i e n t o d e l S I A D H , y está d i s p o n i b l e e n España). La mayoría
Tratamiento d e los e s t u d i o s h a n e m p l e a d o estos fármacos en p a c i e n t e s c o n
h i p o n a t r e m i a s leves o m o d e r a d a s , si b i e n algún e s t u d i o ha i n -
c l u i d o p a c i e n t e s c o n h i p o n a t r e m i a s graves, i n c l u s o e n p a c i e n -
Etiológico tes c o n h i p o n a t r e m i a s causadas p o r otras patologías distintas al
S I A D H ( i n s u f i c i e n c i a hepática y cardíaca).
Identificar y tratar c o r r e c t a m e n t e la causa d e s e n c a d e n a n t e d e base es Su i n d i c a c i ó n a c t u a l es el t r a t a m i e n t o d e l S I A D H d e c u a l -
p r i m o r d i a l , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . El t r a t a m i e n t o sintomático suele q u i e r etiología r e f r a c t a r i o a o t r a s t e r a p i a s , r e q u i r i e n d o i n g r e -
ser n e c e s a r i o y d e p e n d e d e l o siguiente (Figura 3 0 ) : so h o s p i t a l a r i o al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ( p r i m e r a s 2 4 h) p a r a
e v i t a r u n a c o r r e c c i ó n e x c e s i v a d e la n a t r e m i a .

TRATAMIENTO ETIOLOGICO Tumores, infecciones, fármacos, etc.

• S. S. hipertónico
• Antagonista receptor vasopresina i.v.
Hiponatremia grave (< 125 mEq/l), síntomas
(precisa más estudios)
neurológicos, hemorragia subaracnoidea
• Añadir furosemida si osmolaridad urinaria doble
de plasmática
TRATAMIENTO SINTOMATICO

Hiponatremia moderada-leve, crónica, • Restricción hídrica (500-1.000 ml/día,

asintomática o poco sintomática o al menos 500 mi menos que el volumen diario
de orina)
• Suplementos de sal
• Antagonista receptor vasopresina v.o.
• Furosemida si osmolalidad urinaria doble
de plasmática (poco eficaz a largo plazo)
• Litio/demeclociclina, fludrocortisona
(poco empleados)

Figura 30. Tratamiento del SIADH

36
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Casos clínicos representativos

Un paciente con un síndrome polidípsico-poliúrico presenta los siguientes resulta- Tras dilución de la muestra se determinan de nuevo los niveles de prolactina que
dos del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm/kg y, tras la administración resultan en unos valores de 2,330 ug/l. Ante el diagnóstico de macroadenoma
de Vasopresina, 710 mOsm/kg. Indique el diagnóstico más probable: hipofisario con compromiso de la vía óptica, ¿cuál sería el tratamiento indicado
en este momento?
1) Diabetes insípida verdadera.
2) Polidipsia primaria. 1) Cirugía transesfenoidal.
3) Insensibilidad de los osmoreceptores. 2) Tratamiento con agonistas dopaminérgicos .
4) Diabetes insípida nefrogénica. 3) Radioterapia hipofisaria seguida de cirugía transesfenoidal.
5) Secreción inadecuada de hormonas antidiuréticas. 4) Cirugía transcraneal.

MIR 03-04, 48; RC: 2 5) Tratamiento con análogos de somatostatina.

Mujer de 38 años que consulta por amenorrea secundaria de 3 años de evolución. RC: 2
La concentración de prolactina es de 130 ng/ml (normal hasta 20 ng/ml). RNM Los agonistas dopaminérgicos son el tratamiento de primera elección del pro-
detecta macrotumor de 2,8 cm de diámetro, con expansión lateral izquierda. Sin lactinoma. Consiguen normalización de las concentraciones de prolactina en
alteraciones visuales. ¿Cuál sería el tratamiento de elección? un 80-95% de los pacientes y reducen el tamaño tumoral en el 70-80% de los
casos. La cirugía transesfenoidal se reserva para aquellos pacientes con síntomas
1) Cirugía, por tratarse de un macrotumor. agudos neurológicos por apoplejía hipofisaria secundaria a sangrado del tumor,
2) Radioterapia hipofisaria. afectación de la vía óptica que no mejora con tratamiento farmacológico, y re-
3) Radioterapia hipofisaria previa a cirugía. sistencia o intolerancia al tratamiento farmacológico. La radioterapia hipofisaria
4) Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos. únicamente presenta indicación en pacientes con macroadenomas hipofisarios
5) Somatostatina subcutánea previa a cirugía. con resistencia al tratamiento farmacológico y/o quirúrgico que presentan cre-
cimiento tumoral.
MIR 02-03, 117; RC: 4
Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite cam-
Varón de 45 años, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diag- pimetría que muestra normalización del campo visual, RM a los 6 meses que
nosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgen- muestra una reducción del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de
cias por deterioro progresivo, durante las dos últimas semanas, de sus funciones prolactina de 800 pg/l. Ante la nueva situación, ¿cuál seria el proceder tera-
cognitivas. La familia niega traumatismo previo. La exploración muestra normo- péutico apropiado?
tensión arterial y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na* plasmático 120
mEq/l, osmolaridad plasmática 245 mOsm/kg, glucemia normal, urea 20 mg/dl. 1) Cirugía transesfenoidal.
Orina: 250 mOsm/kg, Na* 35 mEq/l. ¡Cuál de los siguientes cuadros es el más 2) Radioterapia hipofisaria.
probable? 3) Mantener tratamiento con bromocriptina.
4) Añadir tratamiento con análogos de somatostatina.
1) Insuficiencia suprarrenal crónica. 5) Sustituir bromocriptina por cabergolina.
2) Diabetes insípida central.
3) Polidipsia compulsiva. RC: 5
4) Síndrome de secreción inadecuado de hormona antidiurética (SIADH).
5) Reajuste del osmostato. La cabergolina es un agonista dopaminérgico selectivo que muestra una ma-
yor efectividad tanto en disminución de los niveles de prolactina como en re-
MIR 98-99, 78; RC: 4 ducción de tamaño tumoral que bromocriptina, con una menor incidencia de
efectos secundarios. En algunas series se describe reducción tumoral hasta en
Varón de 60 años de edad que consulta por clínica de 6 meses de evolución con- un 6 0 % de prolactinomas tratados previamente con otros agonistas dopaminér-
sistente en cefalea frontal de carácter opresivo. En anamnesis dirigida refiere dis- gicos, por lo que ante resistencia a tratamiento farmacológico con un agonista
minución de la libido e impotencia de un año de evolución Dentro del estudio de dopaminérgico se debe iniciar un ciclo terapéutico con otro agonista de mayor
su cuadro clínico se realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma potencia.
hipofisario de 15 mm que impronta quiasma óptico. Se realiza estudio hipofisario
basal en el que presenta niveles de prolactina y gonadotropinas normales con con- Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consi-
centración de testosterona total en el límite inferior de la normalidad, IGF-I por gue normalización de los niveles de prolactina, presentando a los 2 años una RM
debajo del límite inferior de acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmático basal de hipofisaria en la que mantiene lesión hipofisaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de
23 ug/dl, TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos cuál quiasma óptico sin afectación de estructuras adyacentes, ¿cuál sería el proceder
sería el manejo inicial del paciente: terapéutico más apropiado en este momento?

1) Cirugía transesfenoidal de macroadenoma hipofisario no funcionante con com- 1) Radioterapia hipofisaria.

promiso de la vía óptica. 2) Suspensión del tratamiento farmacológico y seguimiento estrecho de las con-
2) Tratamiento corticoideo ante sospecha de hipofisitis linfocítica. centraciones de prolactina del paciente.
3) Radioterapia convencional hipofisaria de macroadenoma hipofisario no funcio- 3) Suspensión del tratamiento farmacológico y cirugía transesfenoidal.
nante. 4) Mantener tratamiento con cabergolina de manera indefinida.
4) Nueva determinación de prolactina previa dilución de la muestra para descartar 5) Las respuestas 2 y 4 son correctas.
macroprolactinoma.
5) Tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona y G H . RC: 5

RC: 4 5/ bien no se han demostrado importantes efectos secundarios del tratamien-

to con agonistas dopaminérgicos a largo plazo, recientemente se ha descrito
Los prolactinomas son los un ligero incremento de anomalías valvulares tras su administración a largo
tumores hipofisarios funcio- plazo que permanece por aclarar. Este hecho unido a que tras suspensión del
nantes más frecuentes. Hasta tratamiento en aquellos pacientes que alcanzan niveles de prolactina norma-
un 15% de los macroprolacti- les y una reducción importante o desaparición del adenoma no se observan
nomas con niveles circulantes recidivas ni recrecimiento tumoral en un número importante de casos algunos
muy elevados de prolactina autores indican la suspensión del tratamiento en pacientes que cumplan los si-
pueden presentar una deter- guientes criterios:
minación normal por satura-
ción del método de determi- 1) Tratamiento farmacológico durante al menos 2 años.
nación ("efecto gancho" del 2) Normalización de las concentraciones de prolactina.
inglés "Hook Eííect"), por lo 3) Reducción del tamaño tumoral 50% respecto al basal, con lesión a más de 5
que ante cualquier macroade- mm del quiasma óptico y sin invasión de estructuras adyacentes.
noma con sintomatología
compatible se deben determi- No obstante, un factor crítico de recidiva tumoral es la persistencia de lesión hipo-
nar tras dilución los niveles de fisaria por lo que otros autores no recomiendan la suspensión del tratamiento en
prolactina. aquellos pacientes que mantienen imagen hipofisaria.

37
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

Casos clínicos representativos

Mujer de 36 años que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolo-
res articulares en miembros inferiores. Como otros datos de interés presenta hiper-
tensión arterial de 10 años de evolución e intolerancia a los hidratos de carbono.
Es derivada a Endocrinología por su médico de atención primaria con sospecha de
exceso de secreción de hormona de crecimiento ante la presencia de facies carac-
terística. Su endocrinólogo le solicita fotografías previas para estimar el inicio de la
enfermedad (véase imagen). ¿Cuál sería el diagnóstico de presunción y las pruebas
hormonales indicadas para confirmar el mismo?
con la ausencia de supresión de las concentraciones de GH a las dos horas de una
sobrecarga oral de glucosa.
Tras la confirmación bioquímica del diagnóstico se solicita una RM hipofisaria
objetivándose la presencia de un macroadenoma hipofisario de 11 milímetros sin
extensión supraselar ni afectación de senos cavernosos. ¿Cuál sería el proceder te-
rapéutico inicial?

1) Radioterapia estereotáxica seguida de resección quirúrgica.

2) Tratamiento farmacológico con agonistas dopaminérgicos.
3) Tratamiento farmacológico con antagonista del receptor de G H .
4) Cirugía transesfenoidal con intención curativa.
5) Radioterapia convencional sobre el área selar.

RC: 4

El tratamiento de elección en aquellos pacientes con adenomas hipofisarios secre-

tores en los que cirugía pueda tener intención curativa es la resección transesfenoi-
dal de la lesión hipofisaria. Esta situación se plantea en pacientes con acromegalia
con microadenomas y en macroadenomas mínimamente invasivos o sin invasividad.
No obstante, en estas situaciones la tasa de curación varía de hasta un 90% en mi-
croadenomas intervenidos en centros de referencia a un 20-40% en el caso de los
macroadenomas. En aquellos pacientes en los que el éxito quirúrgico se prevé que sea
poco probable se puede plantear tratamiento médico con análogos de somatostatina
como primer escalón terapéutico. Los análogos de somatostatina se pueden emplear
también prequirúrgicamente puesto que en algunos trabajos han mostrado mejorar el
éxito quirúrgico.

A los 6 meses de la cirugía transesfenoidal con aparente resección completa del

tumor la paciente presenta niveles de IGF-I elevados para su edad y una G H de 2
pg/l tras sobrecarga oral de glucosa. Se realiza nueva RM hipofisaria que muestra
cambios posquirúrgicos a nivel hipofisario, y una pequeña zona hipodensa en región
inferior de hemihipófisis izquierda compatible con resto tumoral. ¿Cuál sería el pro-
ceder terapéutico indicado en este momento?

1) Reintervención quirúrgica por vía transesfenoidal.

2) Tratamiento con análogos de somatostatina.
1) Síndrome de Cushing. Determinación de cortisol libre urinario. 3) Tratamiento con pegvisomant.
2) Adenoma secretor de TSH. Perfil tiroideo y determinación de subunidad alfa. 4) Radioterapia convencional sobre el área selar.
3) Acromegalia. Determinación de IGF-I basal y supresión de G H tras sobrecarga 5) Radioterapia con Gamma-Knife.
oral de glucosa.
4) Fallo ovárico precoz. Niveles de FSH y estradiol. RC: 2
5) Acromegalia. Determinación de G H R H .
En aquellos pacientes intervenidos en los que persiste actividad acromegalia el
RC: 3 siguiente escalón terapéutico es la administración de análogos de somatostatina
(octreótida o lanreótidaj, que normalizan las concentraciones de IGF-I y supri-
La acromegalia suele tener una evolución insidiosa lo que retrasa su diagnóstico desde men GH en un 50% de los pacientes, y en un 30-50% producen una disminución
el comienzo de la enfermedad una media de 7-10 años, siendo útil para estimar el de tamaño del tumor. Sus principales efectos secundarios son las molestias gastro-
tiempo de evolución la evaluación de fotografías seriadas de los pacientes. Los rasgos intestinales, generalmente transitorias, y la producción de colelitiasis hasta en un
faciales toscos con profusión de los arcos supraciliares, prognatismo, malaoclusión 25% de los pacientes. El control de la enfermedad en pacientes en tratamiento
dental, desarrollo exagerado de nariz y labios, aumento de los surcos cutáneos, son con análogos se establece con las concentraciones básales de IGF-I y GH (no se
consecuencia del aumento de partes blandas y óseas por los niveles crónicamente ele- utiliza SOG). Si no se alcanza el control de la enfermedad se inicia tratamiento
vados de IGF-I. Son característicos también el aumento de partes acras y osteoartrosis, con pegvisomant, antagonista del receptor de GH, que normaliza los niveles de
síndrome del túnel carpiano bilateral y dolores musculares. La hipertensión arterial está IGF-I en el 98% de los pacientes. La radioterapia hipofisaria se reserva para pa-
presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico y las alteraciones cientes no controlados con tratamiento farmacológico, en aquellos que rechazan
del metabolismo de los hidratos de carbono. Ante sospecha debemos solicitar los la cirugía, o/y que presentan tendencia a invadir estructuras circundantes o al
niveles básales de IGF-I. Si éstos se encuentran elevados el diagnóstico se confirma crecimiento.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición y ¡|

03.
ENFERMEDADES DETIROIDES

Orientación
Aspectos esenciales

MIR
Tema muy amplio en el
La p u n c i ó n aspiración c o n aguja fina (PAAF) del n o d u l o tiroideo constituye la primera aproximación d i a g -
que destacan, por su gran
importancia, el manejo del nóstica ante esta patología.
nodulo tiroideo (Figura 48) y
|~2~j La p r e s e n c i a d e p r o l i f e r a c i ó n f o l i c u l a r e n la P A A F d e un n o d u l o t i r o i d e o o b l i g a a r e a l i z a r h e m i t i r o i -
las características, tratamiento
y seguimiento de los tumores d e c t o m í a más i s t m e c t o m í a , p a r a d e t e r m i n a r si e x i s t e m a l i g n i d a d (infiltración v a s c u l a r o c a p s u l a r e n el
malignos del tiroides; el tejido).
manejo del hipertiroidismo
FJ] El c a r c i n o m a papilar es más frecuente y d e mejor pronóstico. H a b i t u a l m e n t e es multifocal y c o n afectación
y las características de la
enfermedad de Graves, y el linfática regional (no hematógena). El c a r c i n o m a folicular es más agresivo, a u m e n t a su f r e c u e n c i a en z o n a s
hipotiroidismo. El apartado de c o n déficit de y o d o y presenta diseminación hematógena (no linfática).
tiroiditis tiene una importancia
media, siendo sus preguntas [~4~| El tratamiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides se b a s a en la tiroidectomía total, seguida d e tratamien-
fácilmente resueltas a partir to ablativo c o n 1-131 y tratamiento c o n levotiroxina en dosis supresoras (conseguir T S H s u p r i m i d a c o n T 4
del cuadro resumen del texto. normal).

[~5~j La tiroglobulina es el mejor m a r c a d o r de seguimiento del c a r c i n o m a d i f e r e n c i a d o d e tiroides (papilar y foli-

cular) y su positividad obliga a e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s (ecografía, radiología o/y T C de tórax, rastreo
c o r p o r a l , PET) para l o c a l i z a r e n f e r m e d a d residual.

[~6"j El c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides deriva de las células C o parafoliculares, y en su histología, es característica

la p r e s e n c i a de s u s t a n c i a a m i l o i d e . Su tratamiento es quirúrgico (mala respuesta a quimioterapia y radiotera-
pia y a u s e n c i a de respuesta al 1-131, al no derivar del epitelio folicular).

(~7~[ Antes de la intervención de un c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides, d e b e descartarse la p r e s e n c i a d e un f e o c r o m o -

c i t o m a a s o c i a d o . El seguimiento se r e a l i z a mediante la determinación de c a l c i t o n i n a , y todos los pacientes
tienen indicación d e estudio del protooncogén RET (asociado a formas familiares: c a r c i n o m a m e d u l a r f a m i -
liar y M E N 2 A y 2 B ) .

(~8~l La determinación d e T S H es el mejor método d e c r i b a d o d e hipertiroidismo.

|~9~) La e n f e r m e d a d de G r a v e s es la c a u s a más frecuente de hipertiroidismo en e d a d e s m e d i a s de la vida (poco

frecuente en niños), es m u c h o más frecuente en mujeres, presenta c l a r a predisposición genética y es c a r a c -
terística la p r e s e n c i a de anticuerpos estimuladores del receptor d e T S H (TSI), s i e n d o la gammagrafía hiper-
captante d e m a n e r a global.

[~¡"Q] Los tratamientos de primera e l e c c i ó n en la e n f e r m e d a d d e G r a v e s son los antitiroideos ( m e t i m a z o l , c a r b i m a -

zol y propiltiouracilo en e m b a r a z a d a s ) , e x c e p t o en grandes b o c i o s c o n clínica c o m p r e s i v a , en los q u e será
la cirugía, y en m a y o r e s de 4 0 años o c u a n d o se p r o d u c e r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d , en los que se prefieren
tratamientos c o n m e n o r e s índices de r e c u r r e n c i a (1-131 o cirugía).

El 1-131 está c o n t r a i n d i c a d o c o m o tratamiento del h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y durante la l a c t a n c i a , o

ante s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a de n o d u l o h i p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su a d m i n i s -

Preguntas tración e n m e n o r e s d e 2 0 a ñ o s , a u n q u e por el m o m e n t o no s e ha d e m o s t r a d o un i n c r e m e n t o de la i n c i -

d e n c i a d e c á n c e r d e tiroides. D e b e a d m i n i s t r a r s e c o n m u c h a p r e c a u c i ó n y c o n c o b e r t u r a de c o r t i c o i d e s
en b o c i o s c o m p r e s i v o s y e n p a c i e n t e s c o n oftalmopatía d e G r a v e s grave (se prefiere la cirugía en estos
• MIR 09-10, 19, 20, 71
• MIR 0809, 66, 67, 74, 229 casos).
• MIR 0708, 65, 66, 234
ff2) La p r e s e n c i a de características clínicas de hipertiroidismo en un p a c i e n t e c o n T S H s u p r i m i d a y T 4 L e l e v a d a ,
• MIR 0607, 69, 73, 236
-MIR 05 06, 65, 66, 235, 254 gammagrafía hipocaptante y tiroglobulina baja d e b e orientarnos h a c i a un hipertiroidismo facticio (ingesta
• MIR 0405, 65, 66, 235 subrepticia d e tiroxina).
• MIR 0304, 38, 39
• MIR 02-03, 120, 1 2 1 , 153 Q3j La tiroiditis s u b a g u d a se c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e dolor y a u m e n t o de la sensibilidad local, junto a
•MIR 01- 02, 67, 68, 69 fiebre y malestar general. Presenta gammagrafía tiroidea hipocaptante c o n V S G a u m e n t a d a , y el tratamiento
- MIR 00-0 1 , 70, 7 1 , 72, 228 son los A I N E (AAS) a dosis altas, y si no c e d e la sintomatología local, corticoides junto c o n los p-bloqueantes
- MIR 00-01F, 121, 123 para el control sintomático del hipertiroidismo.
- MIR 99-00, 13, 72, 75, 77,
78 p¡~4) L a T S H c o n s t i t u y e el m e j o r m a r c a d o r a n a l í t i c o e n c a s o d e s o s p e c h a d e h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Éste será
- MIR 99-00F, 78, 85, 86, t a m b i é n el m a r c a d o r d e s e g u i m i e n t o y el o b j e t i v o del tratamiento es n o r m a l i z a r sus v a l o r e s .
97, 245
- MIR 98-99, 79, 80, 82, 83
- MIR 98-99F, 84, 85, 86,
93, 94
- MIR 97-98, 35, 133, 135,
250

39
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Las e n f e r m e d a d e s d e la glándula t i r o i d e a son i m p o r t a n t e s d a d a su

Q RECUERDA
p r e v a l e n c i a y su i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a en a l g u n o s casos, c o m o en El patrón h o r m o n a l de T3 baja c o n T4 y T S H n o r m a l e s o bajas es c o m -
el n o d u l o t i r o i d e o . Sus causas v a n d e s d e las o r i g i n a d a s p o r déficit patible c o n el síndrome de e n f e r m e d a d sistémica no tiroidea y c o n el
n u t r i c i o n a l e s (déficit de y o d o ) , las a u t o i n m u n i t a r i a s ( e n f e r m e d a d de hipotiroidismo primario central, permitiendo llegar al diagnóstico por la
clínica: paciente c o n sepsis ingresado e n U V I o pol¡traumatizado grave
Graves-Basedow, t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , etc.) y neoplásicas, e n t r e
orienta h a c i a el síndrome de e n f e r m e d a d sistémica no tiroidea. A d e m á s
m u c h a s otras. La patología t i r o i d e a p u e d e presentarse c o n h o r m o - es característico d e este último encontrar unos niveles d e rT3 e l e v a d o s .
nas t i r o i d e a s n o r m a l e s (normofunción t i r o i d e a o e u t i r o i d i s m o ) , c o n
hipofunción t i r o i d e a o h i p o t i r o i d i s m o (TSH e l e v a d a en caso d e l h i p o -
t i r o i d i s m o p r i m a r i o , y TSH baja o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L d i s m i n u i d a s
en el caso del h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l ) o c o m o hiperfunción t i r o i d e a o Diagnóstico diferencial y tratamiento
h i p e r t i r o i d i s m o (TSH s u p r i m i d a en caso de h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o ,
y TSH e l e v a d a o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L en el caso de h i p e r t i r o i d i s m o
c e n t r a l ) . Se d e n o m i n a disfunción t i r o i d e a p r i m a r i a subclínica (tanto Las v a r i a c i o n e s de la concentración de T 4 y T3 n o d e b e n c o n f u n d i r s e
h i p o t i r o i d i s m o c o m o h i p e r t i r o i d i s m o ) c u a n d o se o b j e t i v a n a l t e r a c i o - c o n las o r i g i n a d a s p o r patología p r i m a r i a t i r o i d e a o h i p o f i s a r i a . En la
nes en la TSH ( e l e v a d a en el h i p o t i r o i d i s m o y s u p r i m i d a en el h i p e r - a c t u a l i d a d , n o existe indicación de t r a t a m i e n t o de este síndrome.
t i r o i d i s m o ) q u e n o se acompañan de a l t e r a c i o n e s en las h o r m o n a s
tiroideas T4L y T3L.

3.2. Bocio simple

3.1. Síndrome eutiroideo enfermo
o de enfermedad sistémica Definición y etiología
no tiroidea
El término b o c i o d e f i n e el i n c r e m e n t o de v o l u m e n de la glándula t i r o i -
dea de c u a l q u i e r etiología (Tabla 2 1 ) . B o c i o s i m p l e d e f i n e a u n b o c i o
Definición y etiología d i f u s o c o n función t i r o i d e a n o r m a l , sin n o d u l o s y c u y a etiología n o
sea i n f l a m a t o r i a ni t u m o r a l . Es decir, los niveles d e h o r m o n a s tiroideas
(T3 y T 4 ) , así c o m o la de T S H , son n o r m a l e s . Las causas son el déficit
El síndrome e u t i r o i d e o e n f e r m o o de e n f e r m e d a d sistémica n o t i r o i d e a de y o d o , la ingesta de bociógenos o los defectos en la síntesis de h o r -
es u n c o n j u n t o de c a m b i o s en la función t i r o i d e a asociados a e n f e r m e - m o n a s tiroideas, g e n e r a l m e n t e de la organificación, a u n q u e f r e c u e n t e -
dades graves, t r a u m a t i s m o s y estrés fisiológico. m e n t e la etiología es d e s c o n o c i d a .

Las anomalías d e t e c t a d a s c o n s i s t e n e n a l t e r a c i o n e s del t r a n s p o r t e y Déficit d e y o d o .

m e t a b o l i s m o periférico de las h o r m o n a s t i r o i d e a s e i n c l u s o d e su r e - B o c i ó g e n o s : m a n d i o c a , col, repollo, fármacos antltiroideos, a m i o d a r o n a ,
gulación p o r T R H a n i v e l hipotalámico. Estas anomalías c o n d i c i o n a n litio, c o m p u e s t o s y o d a d o s (contrastes y o d a d o s ) .
Enfermedad inflamatorias.
c a m b i o s en las c o n c e n t r a c i o n e s de h o r m o n a s t i r o i d e a s c i r c u l a n t e s .
- Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias).
- Infecciosas (tiroiditis bacteriana y vírica).
- Tiroiditis posterior al uso d e radioyodo.
Hallazgos de laboratorio E n f e r m e d a d e s infiltrativas: tiroiditis d e Riedel, amiloidosis,
h e m o c r o m a t o s l s , histiocitosis, cistlnosis.
- Alteraciones congénitas.
- H e m i a g e n e s i a tiroidea.
La disminución d e la producción d e T3 p o r inhibición d e la 5'-mo-
- Q u i s t e tirogloso.
nodesyodación d e T 4 es u n h a l l a z g o c o n s t a n t e , l o q u e c o n d i c i o n a
- Mutaciones del g e n NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (THOX),
u n a disminución d e la concentración d e T3 l i b r e (Figura 3 1 ) . La c o n - pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina, proteína d e m e m b r a n a Gs,
centración de T 4 t o t a l se e n c u e n t r a d e n t r o de los límites n o r m a l e s e n d e s y o d i n a s a s , etc.
los sujetos m o d e r a d a m e n t e e n f e r m o s , d i s m i n u y e n d o a n i v e l e s bajos Neoplasias benignas y malignas.

e n los p a c i e n t e s más graves. La TSH p u e d e ser n o r m a l o baja, según O t r a s : a c r o m e g a l i a , a d e n o m a hipofisario productor d e TSH, mola
hidatiforme y c o r i o c a r c i n o m a .
la g r a v e d a d del p r o c e s o . rT3 está a u m e n t a d a s i e m p r e , ya q u e la vía
metabólica de 5 - m o n o d e s y o d a s a n o está i n h i b i d a (MIR 0 0 - 0 1 , 7 1 ; Tabla 21. C a u s a s de bocio

MIR 97-98, 133).

H a y q u e d i f e r e n c i a r el b o c i o s i m p l e esporádico del endémico (el q u e
se da en más del 5 % de u n a población). Lo más f r e c u e n t e en este últi-
m o es q u e sea p o r déficit de y o d o .
5' monodesyodinasa

T4 T3
Se p r o d u c e c u a n d o u n o o más factores alteran la n o r m a l producción
>

de h o r m o n a s t i r o i d e a s , lo q u e hace al tiroides más sensible al efec-

5 monodesyodinasa
to e s t i m u l a d o r d e la TSH. C u a n d o la alteración es m a y o r o progresa,
el p a c i e n t e p u e d e entrar en h i p o t i r o i d i s m o subclínico (T4 n o r m a l c o n
rT3 3,3'
TSH elevada) o i n c l u s o llegar a desarrollar h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o ,
las causas de b o c i o s i m p l e también lo s o n , en g e n e r a l , de h i p o t i r o i d i s -

Figura 31. Monodesyodación de la tiroxlna

mo con bocio.

40
 Endocrinología, metabolismo y nutrición S

El síndrome de Pendred se p r o d u c e p o r u n d e -
f e c t o e n la organificación d e l y o d o p o r déficit
de la e n z i m a p e n d r i n a y se hereda d e f o r m a
autosómica recesiva. Clínicamente se c a r a c t e -
riza p o r b o c i o , sordera neurógena y eutiroidis-
m o o h i p o t i r o i d i s m o leve.

RECUERDA
El b o c i o s i m p l e e x i g e la p r e s e n c i a d e patrón
hormonal tiroideo normal.

Clínica

La clínica resulta d e los síntomas c o m p r e s i v o s

p r o d u c i d o s a nivel local p o r el a u m e n t o d e t a -
maño d e la glándula t i r o i d e a (Figura 3 2 ) : dis-
fagia, disnea, molestias locales, etc. Por afecta-
ción d e las estructuras vasculares cervicales se
p u e d e p r o d u c i r lo q u e se c o n o c e c o m o signo
de Pemberton (aparición d e congestión facial al m a n t e n e r los brazos
levantados, p u d i e n d o llegar i n c l u s o a p r o d u c i r s e u n síncope). N o e x i s -
te clínica d e hipofunción o hiperfunción t i r o i d e a p o r q u e los niveles
h o r m o n a l e s son s i e m p r e n o r m a l e s (si n o , n o se p u e d e hablar d e b o c i o
s i m p l e ) . La afectación d e los nervios laríngeos recurrentes (disfonía) es
e x c e p c i o n a l y su presencia s i e m p r e d e b e hacer pensar q u e estamos
ante u n cáncer d e t i r o i d e s .
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico se realiza al demostrar b o c i o d i f u s o en la exploración y
técnicas d e i m a g e n c o m o ecografía t i r o i d e a o gammagrafía. Esta última
es n o r m o c a p t a n t e o l e v e m e n t e h i p e r c a p t a n t e , a u n q u e n o suele r e a l i -
zarse d e r u t i n a en la práctica clínica. Las d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s
son n o r m a l e s . Se d e b e n d e t e r m i n a r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s para
descartar procesos a u t o i n m u n i t a r i o s en fase de e u t i r o i d i s m o . La r e a l i -
zación d e u n a radiografía d e tórax (Figura 33) o T C es útil para valorar
si existe d e s p l a z a m i e n t o traqueal o compresión d e la vía aérea. U n a
excreción u r i n a r i a d e y o d o baja (< 1 0 0 pg/l) a p o y a el diagnóstico d e
déficit d e y o d o , si b i e n es u n a determinación p o c o d i s p o n i b l e en los
laboratorios en general y n o es o b l i g a d a su realización.
Figura 32. Bocio simple d e gran t a m a ñ o c o n clínica compresiva
El t r a t a m i e n t o (Figura 34) es quirúrgico si existen síntomas c o m p r e -
sivos, realizándose h a b i t u a l m e n t e u n a tiroidectomía s u b t o t a l o casi
t o t a l . Si n o existe clínica c o m p r e s i v a , p u e d e n v a l o r a r s e las siguientes
o p c i o n e s terapéuticas:
L e v o t i r o x i n a oral en dosis supresoras (para d i s m i n u i r la TSH p o r
d e b a j o d e los valores normales) a u n q u e n o es eficaz en t o d o s los p a -
cientes y presenta efectos secundarios a largo p l a z o (osteoporosis en
mujeres posmenopáusicas, arritmias cardíacas, f u n d a m e n t a l m e n t e
fibrilación a u r i c u l a r en ancianos).
La administración d e 1-131, q u e p u e d e d i s m i n u i r el tamaño del b o -
c i o hasta en u n 5 0 % d e los casos, a u n q u e presenta el riesgo de
h i p o t i r o i d i s m o yatrógeno.
• La v i g i l a n c i a clínica, ya q u e el b o c i o s i m p l e p u e d e ser estable en
una parte i m p o r t a n t e de los pacientes.
La administración d e dosis altas d e y o d o a estos pacientes p u e d e d e s e n -
cadenar u n a t i r o t o x i c o s i s (efecto Jod-Basedow).
BOCIO SIMPLE
Clínica compresiva Asintomático

Cirugía (tiroidectomía -Vigilar evolución

subtotal o casi total) -Terapia supresora con levotiroxina
- Radioyodo
- Sal yodada en casos d e déficit d e y o d o

Figura 34. Tratamiento del bocio simple

Bocio multinodular

La presencia de n o d u l o s t i r o i d e o s múltiples es m u y f r e c u e n t e , e n c o n -
trándose en más d e u n 5 0 % en series d e autopsias y ecografías d e c u e -
l l o en personas d e más de 55 años, sobre t o d o mujeres.

D e n t r o d e las causas d e b o c i o m u l t i n o d u l a r , la más i m p o r t a n t e es la

existencia d e un b o c i o s i m p l e (más f r e c u e n t e m e n t e p o r déficit d e y o d o )

41
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

q u e c o n el t i e m p o p r o d u c e n o d u l o s múltiples, y q u e i n c l u s o p u e d e n
RECUERDA
acabar en la autonomía f u n c i o n a l (véase A p a r t a d o Bocio multinodular
El tratamiento de e l e c c i ó n d e c u a l q u i e r patología tiroidea c o m p r e s i v a
tóxico). Otras causas son la t i r o i d i t i s crónica l i n f o c i t a r i a , quistes c o l o i - es la cirugía.
des, simples o hemorrágicos, y los a d e n o m a s múltiples (más r a r a m e n t e
carcinomas multifocales).

En el diagnóstico se d e b e solicitar un perfil t i r o i d e o y autoanticuerpos a n -

titiroideos al igual q u e en el b o c i o s i m p l e . Igualmente, la realización d e 3.3. Hipotiroidismo
ecografía cervical y radiografía de tórax/TC (descartar b o c i o intratorácico
y compresión traqueal) f o r m a n parte del estudio d e imagen (Figura 35).
El h i p o t i r o i d i s m o es la situación q u e resul-
ta d e la falta d e los efectos d e la h o r m o n a
t i r o i d e a sobre los t e j i d o s del o r g a n i s m o .
C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o se manifiesta a
partir del n a c i m i e n t o y causa anomalía d e l
d e s a r r o l l o , se d e n o m i n a c r e t i n i s m o .

El término m i x e d e m a se refiere a u n h i -
p o t i r o i d i s m o grave c o n acumulación de
mucopolisacáridos hidrófilos en la d e r m i s ,
o c a s i o n a n d o u n e n g r a s a m i e n t o d e los ras-
gos f a c i a l e s y u n a induración pastosa d e
la p i e l .

Etiología

Las causas tiroideas primarias c o n s t i t u y e n

más del 9 5 % d e los casos, y m e n o s del 5 %
son d e o r i g e n h i p o f i s a r i o o hipotalámico
(Tabla 2 2 ) . La causa más frecuente d e h i p o -
t i r o i d i s m o a nivel m u n d i a l es el déficit d e
y o d o (Tabla 2 3 ) . A c t u a l m e n t e se c o n o c e
q u e la f o r m a más efectiva de e l i m i n a r los
trastornos p o r déficit d e y o d o es la yodación
Figura 3 5 . Bocio endotorácico c o n compresión vía digestiva (flecha roja)
universal d e la sal d e c o n s u m o h u m a n o .

La mayoría d e los n o d u l o s t i r o i d e o s son b e n i g n o s y los n o d u l o s múlti- GRUPO DE EDAD ug/DÍA

ples d e m e n o s d e 1 -1,5 c m n o r e q u i e r e n investigación c o n PAAF (véase
M e n o r e s 6 años 90
A p a r t a d o Nodulo tiroideo). Sin e m b a r g o , los n o d u l o s p r e d o m i n a n t e s
De 6 a 12 años 120
en u n b o c i o m u l t i n o d u l a r sí d e b e n investigarse, ya q u e presentan glo-
Adultos 150
b a l m e n t e u n a tasa d e m a l i g n i d a d del 5 % , es d e c i r , s i m i l a r a la del
n o d u l o t i r o i d e o solitario. E m b a r a z o y lactancia 250

Tabla 2 3 . R e c o m e n d a c i o n e s diarias d e ingesta d e y o d o (OMS)

El t r a t a m i e n t o es similar al del b o c i o s i m p l e , a u n q u e el 1-131 ha d e m o s -
trado eficacia clara en estudios a m p l i o s , tanto en el b o c i o m u l t i n o d u l a r
e u t i r o i d e o c o m o en el pretóxico ( h i p e r t i r o i d i s m o subclínico c o n TSH s u -
p r i m i d a y T4L y T 3 L normales) y el t r a t a m i e n t o supresor c o n l e v o t i r o x i n a
es m e n o s eficaz en el b o c i o m u l t i n o d u l a r q u e en el b o c i o s i m p l e difuso.
El i n d i c a d o r más útil para d e t e r m i n a r si la ingesta diaria de y o d o es a d e -
cuada, así c o m o para m o n i t o r i z a r su corrección, es la determinación d e
la eliminación u r i n a r i a de y o d o . Datos d e la O M S del año 2 0 0 7 c o n s i -
deran a España c o m o un área c o n una a d e c u a d a ingesta d e y o d o si b i e n
no descarta q u e existan zonas c o n u n a d e f i c i e n c i a leve. En los países

• Déficit d e y o d o (causa más f r e c u e n t e a nivel mundial)

• Tiroiditis d e H a s h i m o t o (causa más f r e c u e n t e e n los países desarrollados)
• Paso transplacentario d e a n t i c u e r p o s b l o q u e a n t e s del receptor de TSH (transitorio)
• Posterior a radioyodo o radioterapia cervical
• Postquirúrgico
P R I M A R I O (> 9 5 % ) • I n g e s t a e x c e s i v a d e y o d o (efecto Wolff-Chaikoff): transitorio en tiroides sanos, más p r o l o n g a d o e n tiroides con
afectación a u t o i n m u n i t a r i a d e b a s e
• Tiroiditis: s u b a g u d a o silente ( g e n e r a l m e n t e transitorio)
• Hipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ectópico
• Déficit c o n g é n i t o d e biosíntesis d e h o r m o n a s tiroideas
• Fármacos: litio, antitiroideos, a m i o d a r o n a , inhibidores d e las tirosina c i n a s a s

H I P O F I S A R I O E H I P O T A L Á M I C O (< 5 % ) Hipopituitarismo (congénito, a d e n o m a hipofisario, cirugía o radioterapia hipofisaria, e n f e r m e d a d e s infiltrativas, etc.)

Tabla 2 2 . C a u s a s d e hipotiroidismo

42
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

desarrollados la causa más frecuente de h i p o t i r o i d i s m o es la etiología

a u t o i n m u n i t a r i a . También es una causa i m p o r t a n t e el h i p o t i r o i d i s m o
p o s t a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o cirugía), o t r a s administración de 1-131 c o m o
t r a t a m i e n t o del h i p e r t i r o i d i s m o . Otras causas menos frecuentes son la
irradiación cervical externa, los fármacos c o m o el litio, la a m i o d a r o n a
o los i n h i b i d o r e s de las tirosina quinasas (empleados c o m o t r a t a m i e n t o
oncológico), enfermedades infiltrativas, granulomatosas o metastásicas
del tiroides, y las alteraciones congénitas de la síntesis de h o r m o n a s t i -
roideas y agenesia t i r o i d e a . C u a n d o el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o se asocia
a a n t i c u e r p o s circulantes, p u e d e asociarse a otros procesos a u t o i n m u -
nitarios.

En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (síndro-

me pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo, hiperpigmen-
tación...), no se d e b e iniciar el t r a t a m i e n t o c o n l e v o t i r o x i n a sin haber
descartado ésta p r e v i a m e n t e . En el caso de q u e la sospecha clínica sea
alta, se iniciará, p r i m e r o , el t r a t a m i e n t o c o n corticoides y, luego, c o n le-
v o t i r o x i n a , para i m p e d i r el d e s e n c a d e n a m i e n t o de una crisis suprarrenal.

Q RECUERDA
En c a s o d e s o s p e c h a de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (síndro-
m e pluriglandular autoinmunitario, panhipopituitarismo o c o m a mixe-
dematoso) y hasta descartar su p r e s e n c i a , siempre se d e b e iniciar el
tratamiento c o n corticoides, p r e v i a m e n t e a la administración de levo-
tiroxina, para evitar d e s e n c a d e n a r una insuficiencia suprarrenal a g u d a .

Manifestaciones clínicas Figura 36. Clínica del hipotiroidismo

,

Hipotiroidismo congénito

Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n o d e cada 3 . 0 0 0 - 3 . 5 0 0 niños recién n a c i -

dos. Se manifiesta por la persistencia de la i c t e r i c i a fisiológica, l l a n t o
r o n c o , estreñimiento, s o m n o l e n c i a y p r o b l e m a s d e alimentación. El
diagnóstico clínico es difícil, por lo q u e se realizan pruebas de despis-
taje sistemático en t o d o s los recién nacidos a las 48-72 horas de v i d a
d a d o q u e el t r a t a m i e n t o d e b e instaurarse p r e c o z m e n t e para preservar
el d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l (MIR 9 8 - 9 9 , 1 8 2 ) .
Mixedema
Si el c u a d r o e v o l u c i o n a , aparece a m i m i a , p a l i d e z y f r i a l d a d de la p i e l ,
escasez de v e l l o , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y m a c r o g l o s i a . El corazón p u e -
de a u m e n t a r de tamaño por dilatación y d e r r a m e pericárdico ( i n c l u s o
t a p o n a m i e n t o ) . Puede existir íleo adinámico, m e g a c o l o n y obstrucción
intestinal.

Cretinismo
Más adelante, aparecen los rasgos físicos del cretinismo: talla baja, rasgos
toscos y lengua p r o m i n e n t e , nariz chata y de base ancha, separación de
los ojos, escasez de vello, sequedad de piel, a b d o m e n p r o m i n e n t e , retraso
en la edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso de la dentición.
Se ha descrito q u e un déficit de h o r m o n a s tiroideas en la madre, q u e
disminuirían el paso transplacentario de T4 d i s p o n i b l e para el feto, p u e -
de p r o d u c i r una disminución del c o c i e n t e intelectual en d i c h o s niños.
En los niños mayores, las m a n i f e s t a c i o n e s son intermedias e n t r e el h i -
p o t i r o i d i s m o infantil y el del a d u l t o , p r e d o m i n a n d o la talla baja y el
retraso p u b e r a l .
En el a d u l t o , los síntomas iniciales son p o c o específicos y de aparición
progresiva. A p a r e c e fatiga, letargía, estreñimiento, i n t o l e r a n c i a al frío,
r i g i d e z y c o n t r a c t u r a m u s c u l a r , síndrome del túnel c a r p i a n o y trastor-
nos menstruales. Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o progresivo de las actividades
intelectuales y m o t o r a s , c o m o d e m e n c i a y m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s
a n o r m a l e s , pérdida de a p e t i t o y a u m e n t o de peso. La piel se v u e l v e
seca y áspera, el v e l l o se cae. La v o z se hace más p r o f u n d a y p u e d e
aparecer apnea del sueño (Figura 37).
Coma mixedematoso
Si el p a c i e n t e c o n u n h i p o t i r o i d i s m o grave no se trata, p u e d e desarro-
llar un c u a d r o grave c o n estupor e h i p o t e r m i a , q u e p u e d e ser m o r t a l .
La causa más f r e c u e n t e del c o m a m i x e d e m a t o s o es la exposición al
frío o la realización de una cirugía en un p a c i e n t e c o n h i p o t i r o i d i s m o
n o t r a t a d o o i n c o r r e c t a m e n t e t r a t a d o . También p u e d e aparecer en un
p a c i e n t e h i p o t i r o i d e o en t r a t a m i e n t o q u e suspende b r u s c a m e n t e la m e -
dicación. Se d e b e pensar en ella, pero es una patología p o c o f r e c u e n t e
(Figura 3 7 ) .
Diagnóstico
La determinación más útil d e f o r m a aislada para el diagnóstico del
h i p o t i r o i d i s m o es la determinación de la concentración de TSH (MIR
98-99F, 2 2 6 ) , q u e a u m e n t a en el h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o y está n o r -
m a l o d i s m i n u i d a en el h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o (Tabla 2 4 ) . Si se
sospecha este último caso, se d e b e s o l i c i t a r T4L a la v e z , y a q u e la
TSH p u e d e ser n o r m a l hasta en un 3 0 % d e los casos. También se
m i d e la T4L c u a n d o el c r i b a d o c o n TSH aislada da u n r e s u l t a d o ele-

43
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Figura 37. C o m a mixedematoso

RESISTENCIA HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO ENFERMEDAD SISTÉMICA

A HORMONAS TIROIDEAS SUBCLfNICO PRIMARIO CENTRAL EUTIROIDEA

TSH t/Normal t T 1 / Normal ! / Normal

' T4 T Normal i 1 1 / Normal

T Normal l 1 1
Tabla 24. Perfil h o r m o n a l tiroideo e n el diagnóstico diferencial del hipotiroidismo

A n t e c e d e n t e s d e hipotiroidismo o hipertiroidismo, tiroiditis p o s p a r t o o lobectomía

A n t e c e d e n t e s familiares d e e n f e r m e d a d tiroidea
Presencia de bocio
Presencia d e a u t o i n m u n i d a d tiroidea positiva c o n o c i d a
Signos o síntomas d e disfunción h o r m o n a l tiroidea i n c l u y e n d o la presencia d e a n e m i a , hiponatremia e hipercolesterolemia
Mujeres c o n d i a b e t e s mellitus tipo 1
Mujeres c o n otras e n f e r m e d a d e s autoinmunitarias
Mujeres e n e s t u d i o d e infertilidad
A n t e c e d e n t e s personales d e radiación cervical o craneal
Mujeres c o n a n t e c e d e n t e s personales d e aborto e s p o n t á n e o o parto pretérmino

Tabla 2 5 . Indicaciones d e despistaje d e disfunción tiroidea e n la m u j e r e m b a r a z a d a o c o n d e s e o s d e gestación

v a d o . Es característico el a u m e n t o del c o l e s t e r o l sérico (sólo en el

RECUERDA
de o r i g e n t i r o i d e o ) , d e CPK, LDH y COT. Existe a n e m i a perniciosa
El h i p o t i r o i d i s m o s u b c l í n i c o no d e b e tratarse ( T S H < 1 0 uU/ml) e n
a p r o x i m a d a m e n t e en un 1 2 % de los h i p o t i r o i d i s m o s de o r i g e n a u t o i n -
p a c i e n t e s a n c i a n o s o c o n cardiopatía isquémica.
m u n i t a r i o . En el ECG, es característica la b r a d i c a r d i a , la disminución
de a m p l i t u d d e los c o m p l e j o s QRS y la inversión d e la o n d a T. Las
p r u e b a s de captación de y o d o r a d i a c t i v o n o son útiles en el diagnósti-
c o d e l h i p o t i r o i d i s m o . En la a c t u a l i d a d n o existe c o n s e n s o a c e r c a d e l
despistaje u n i v e r s a l d e la disfunción t i r o i d e a en la m u j e r e m b a r a z a d a Tratamiento
o c o n deseos de gestación, p e r o se r e c o m i e n d a r e a l i z a r un despistaje
s e l e c t i v o en m u j e r e s de riesgo (véase T a b l a 2 5 ) .

En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e h o r m o n a s sintéticas p a r a el t r a t a -
Hipotiroidismo subclínico m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o : l e v o t i r o x i n a (L-T4) y l i o t i r o n i n a (L-T3).
El p r e p a r a d o u t i l i z a d o es la L-T4, p o r su p o t e n c i a u n i f o r m e y larga
Se t r a t a d e u n a situación e n la q u e la T 4 l i b r e y la T3 son n o r m a - v i d a m e d i a (siete días).
les, p e r o la T S H en suero está e l e v a d a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 0 ) . La a c t i t u d
r e s p e c t o a e l l a es v a r i a b l e y d e p e n d e d e la situación d e l paciente El t r a t a m i e n t o se d e b e i n s t a u r a r d e f o r m a p r o g r e s i v a en pacientes
(Tabla 2 6 ) . c o n cardiopatía y a n c i a n o s p a r a e v i t a r el d e s e n c a d e n a m i e n t o d e an-
gor. La dosis n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n e s t a d o e u t i r o i d e o s u e l e ser

T S H E N T R E 5 Y 10 uU/ml 1,7 pg/kg/día d e L-T4. La d o s i s d i a r i a i n i c i a l en el a d u l t o s u e l e ser

(SALVO NIÑOS, A D O L E S C E N T E S , de 5 0 pg/día, a n o ser q u e e x i s t a cardiopatía d e base o e n a n c i a n o s ,
INDICACIONES
EMBARAZO Y DESEOS en c u y o caso se c o m i e n z a p o r 1 2 , 5 - 2 5 p g . La dosis se a u m e n t a de
DE GESTACIÓN)
1 2 , 5 - 5 0 p g (según el caso) c a d a c u a t r o s e m a n a s hasta o b t e n e r la
• Si presencia d e clínica c o m p a t i b l e dosis d e f i n i t i v a ( d a d a la larga v i d a m e d i a d e la T 4 n o se a l c a n z a u n
c o n hipotiroidismo, bocio,
• Mujeres e m b a r a z a d a s o c o n n u e v o e q u i l i b r i o p a r a la T S H hasta q u e n o pasa ese t i e m p o ) . La t i -
a u t o i n m u n i d a d tiroidea, valorar
d e s e o s d e gestación r o x i n a se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a v e z al día p o r su larga v i d a m e d i a , y
e n s a y o terapéutico y reevaluar
• Niños y a d o l e s c e n t e s
clínicamente es la d e t e r m i n a c i ó n d e T S H el parámetro más útil para el c o n t r o l d e l
• TSH>10uU/ml
• No tratar y vigilar evolución e n t r a t a m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o (en el h i p o t i r o i d i s m o c e n -
a n c i a n o s y cardiópatas
t r a l , el parámetro más útil es la T3 o T 4 l i b r e s ) , s i e n d o el o b j e t i v o su

Tabla 26. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico n o r m a l i z a c i ó n (MIR 0 1 - 0 2 , 68; MIR 98-99F, 86).

44
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Figura 39. Oftalmopatía infiltrativa tiroidea

D u r a n t e el e m b a r a z o , los r e q u e r i m i e n t o s d i a r i o s d e l e v o t i r o x i n a
a u m e n t a n e n t r e u n 3 0 - 5 0 % a p a r t i r d e la 4-6 s e m a n a d e gestación
( p o r a u m e n t o d e l v o l u m e n d e distribución y a u m e n t o d e la TBG
q u e fijaría más c a n t i d a d d e T 4 d i s m i n u y e n d o la p a r t e l i b r e ) , r e t o r -
n a n d o a los v a l o r e s h a b i t u a l e s tras el p a r t o , y el o b j e t i v o d e c o n t r o l
d e s e a b l e es m a n t e n e r unas c o n c e n t r a c i o n e s d e T S H < 2,5 p U / m l .
En el c a s o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o , el h i p o t i r o i d i s m o r e q u i e r e u n
t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o . Está i n d i c a d a e n estos c a s o s la u t i l i z a c i ó n
d e L-T4 i n t r a v e n o s a (o T3 p o r s o n d a nasogástrica, d e m e n o r uso
a c t u a l m e n t e d a d a la a l t e r a c i ó n d e la absorción i n t e s t i n a l e n s i t u a -
c i ó n m i x e d e m a t o s a ) , j u n t o c o n la a d m i n i s t r a c i ó n d e h i d r o c o r t i s o -
n a , p a r a e v i t a r q u e se d e s e n c a d e n e u n a c r i s i s s u p r a r r e n a l . Si
sospecha un h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o o hipotalámico, no debe
i n i c i a r s e el t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o hasta q u e se d e m u e s t r e la n o r -
m a l i d a d d e l eje h i p o f i s a r i o - s u p r a r r e n a l .
Etiología
La e n f e r m e d a d de Graves es la causa más frecuente d e h i p e r t i r o i d i s m o
en el a d u l t o en edades medias de la v i d a , y especialmente en mujeres
jóvenes, siendo m u y infrecuente su aparición en la infancia (MIR 05-06,
254) (Figura 38). Se trata de una e n f e r m e d a d multisistémica de o r i g e n a u -
t o i n m u n i t a r i o , que se caracteriza por la asociación de: h i p e r t i r o i d i s m o ,
b o c i o difuso y signos extratiroideos q u e i n c l u y e n alteraciones oftálmicas
en un 5 0 % de los casos (oftalmopatía) (Figura39) y dérmicas en el 5 - 1 0 %
de los casos ( m i x e d e m a pretibial) (Figura 4 0 ) .
se

RECUERDA
En el tratamiento del c o m a m i x e d e m a t o s o o ante s o s p e c h a d e insufi-
c i e n c i a suprarrenal c o n c o m i t a n t e (síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u -
nitario o p a n h i p o p i t u i t a r i s m o ) la administración d e c o r t i c o i d e s s i e m -
pre d e b e p r e c e d e r al tratamiento c o n h o r m o n a tiroidea.

3.4. Hipertiroidismo

El h i p e r t i r o i d i s m o es la situación c l í n i c a y analítica q u e r e s u l t a d e l
efecto de cantidades excesivas de h o r m o n a s tiroideas circulantes
s o b r e los t e j i d o s d e l o r g a n i s m o .

El término tirotoxicosis es s i n ó n i m o d e h i p e r t i r o i d i s m o , a u n q u e a l -
g u n o s a u t o r e s l i m i t a n su u s o a a q u e l l a s s i t u a c i o n e s en las q u e el
e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s n o se d e b e a a u t o n o m í a f u n c i o n a l
d e l t i r o i d e s , c o m o es el c a s o d e la i n g e s t a e x c e s i v a d e m e d i c a c i ó n
c o n h o r m o n a t i r o i d e a o el struma ovarii. La p r e v a l e n c i a d e l h i p e r -
t i r o i d i s m o en la p o b l a c i ó n g e n e r a l es d e a l r e d e d o r d e 1 % .

El h i p e r t i r o i d i s m o , al i g u a l q u e el resto d e las e n f e r m e d a d e s t i r o i -
deas, se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n el s e x o f e m e n i n o (5:1) Figura 38. Enfermedad de Graves-Basedow
en t o d a s las e d a d e s d e la v i d a . (MIR 09-10,19)

45
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Figura 40. Mixedema pretibial asociado a e n f e r m e d a d de Graves
Para el diagnóstico clínico no es necesaria la presencia de todas las carac-
terísticas clínicas q u e se m e n c i o n a n en la definición. Una característica
de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero de autoanticuer-
pos ( i n m u n o g l o b u l i n a s IgG) estimulantes del tiroides, q u e son capaces
de interaccionar c o n el receptor de m e m b r a n a para TSH e i n d u c i r una
respuesta biológica consistente en la elevación de los niveles intracelula-
res de A M P cíclico y en la hipersecreción h o r m o n a l . Se d e n o m i n a n ac-
t u a l m e n t e TSH-R-Ab (anticuerpos frente al receptor de TSH), si bien otras
d e n o m i n a c i o n e s usadas son las de TSI (thyroidstimulating immunoglobu-
lins) o TSAb (thyroid stimulating antibodies). Existe una clara predisposi-
ción genética para desarrollar la enfermedad de Graves, habiéndose rela-
c i o n a d o su aparición c o n determinados haplotipos HLA, sobre t o d o , H L A
DR3 y H L A B8. Esta e n t i d a d puede asociarse a otros trastornos autoin-
munitarios organoespecíficos, c o m o a n e m i a perniciosa, vitíligo, miaste-
nia gravis, insuficiencia suprarrenal u ovárica primarias o a alteraciones
no organoespecíficas c o m o artritis r e u m a t o i d e o lupus eritematoso.
Desde el p u n t o d e vista anatomopatológico, se caracteriza por h i p e r -
trofia e h i p e r p l a s i a del parénquima ( a u m e n t o de la altura del e p i t e l i o ,
repliegues papilares) a s o c i a d o a infiltración l i n f o c i t a r i a q u e refleja su
naturaleza a u t o i n m u n i t a r i a (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 5 ) .
El b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e es la causa más f r e c u e n t e de
h i p e r t i r o i d i s m o en el a n c i a n o , aparece h a b i t u a l m e n t e en la sexta o
séptima década de la v i d a y afecta c o n más f r e c u e n c i a a las mujeres.
La f o r m a más característica d e presentarse este trastorno es sobre u n
b o c i o m u l t i n o d u l a r de larga evolución, q u e desarrolla h i p e r t i r o i d i s m o
de m a n e r a larvada. En algunas ocasiones, los pacientes c o n b o c i o m u l -
t i n o d u l a r presentan datos analíticos c o m p a t i b l e s c o n h i p e r t i r o i d i s m o
subclínico, es d e c i r , supresión d e los niveles d e TSH c o n c o n c e n t r a -
ciones n o r m a l e s de h o r m o n a s tiroideas, mientras q u e en otros casos, el
p a c i e n t e presenta una franca hiperfunción t i r o i d e a .
El tiroides h u m a n o presenta una tendencia, q u e se acentúa c o n la edad, a
la formación de n o d u l o s cuya causa no es bien c o n o c i d a , si b i e n tanto la
secreción de TSH c o m o la presencia de i n m u n o g l o b u l i n a s estimulantes
del c r e c i m i e n t o t i r o i d e o representan posibles factores i m p l i c a d o s en su
génesis. A l g u n o s de los nodulos pueden derivar de folículos tiroideos c o n
capacidad autónoma de síntesis h o r m o n a l , mientras q u e otros provienen
de folículos con escasa capacidad biosintética, con lo q u e la consecuen-
cia final será un tiroides m u l t i n o d u l a r c o n varios n o d u l o s hiperfuncionan-
tes ("calientes" en la gammagrafía) que alternan c o n otros n o r m o f u n c i o -
nantes o h i p o f u n c i o n a n t e s ("fríos" gammagráficamente) (MIR 06-07, 69).
El a d e n o m a autónomo h i p e r f u n c i o n a n t e (adenoma tóxico) o c u r r e en un
46
2 0 % de los pacientes portadores de un a d e n o m a t i r o i d e o . A u n q u e puede
ocurrir en cualquier edad adulta e incluso en niños, la mayoría de los
pacientes c o n adenomas hiperfuncionantes pertenecen a los grupos de
edad avanzada, c o n una proporción mujer/varón alta, c o m o en la enfer-
medad de Graves. Los adenomas tóxicos suelen ser de gran tamaño, c o n
más de 3 c m de diámetro. El hallazgo característico de estos pacientes es
la presencia de un n o d u l o único, q u e en la gammagrafía concentra inten-
samente el radiotrazador y se acompaña de una supresión casi total de la
captación del isótopo en el resto de la glándula (Figura 41).
v
1
Figura 41. Gammagrafía de a d e n o m a tóxico q u e muestra un nodulo callente
q u e suprime el resto de la glándula tiroidea
Q RECUERDA
El a d e n o m a tóxico es más frecuente en e d a d e s a v a n z a d a s ( c o m o el bo-
c i o multinodular) y tiene una proporción mujer/varón alta ( c o m o la e n -
f e r m e d a d d e G r a v e s ) . Se c a r a c t e r i z a por un n o d u l o d e gran t a m a ñ o que
presenta captación muy a u m e n t a d a del radiotrazador.
El fenómeno Jod-Basedow
La administración de y o d o en sus diversas f o r m a s a pacientes q u e p r e -
sentan n o d u l o s c o n c a p a c i d a d de f u n c i o n a m i e n t o autónomo p u e d e
desencadenar también un h i p e r t i r o i d i s m o . El y o d o se e n c u e n t r a en a l -
tas c o n c e n t r a c i o n e s en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en
preparados expectorantes y en la a m i o d a r o n a . El m e c a n i s m o m e d i a n t e
el q u e el y o d o p u e d e i n d u c i r h i p e r t i r o i d i s m o parece r e l a c i o n a d o c o n u n
a u m e n t o d e la producción h o r m o n a l en los n o d u l o s t i r o i d e o s c o n gran
c a p a c i d a d de síntesis, q u e p r e v i a m e n t e se e n c o n t r a b a n expuestos a un
escaso a p o r t e r e l a t i v o de y o d o , y a los q u e se les o f r e c e n grandes c a n -
tidades d e l m i s m o . N o obstante, este fenómeno, d e n o m i n a d o " e f e c t o
Jod-Basedow", p u e d e aparecer también en áreas de c o n s u m o n o r m a l y
e l e v a d o de y o d o (Tabla 27).
Inhibición d e la síntesis d e h o r m o n a s tiroideas (efecto Wolff-Chaikoff).
Este efecto dura poco tiempo porque existen fenómenos de escape
Inhibe la liberación de hormonas tiroideas
Inhibe la captación de yodo por el tiroides
El y o d o liberado de los contrastes yodados p u e d e inhibir la conversión
periférica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis (fenómeno de Jod-Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolución
Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo
(mixedema por yodo) con la administración crónica en pacientes con
e n f e r m e d a d autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la cirugía en la e n f e r m e d a d d e Graves, produce una
fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización
Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides

(Jj RECUERDA
A pesar d e q u e e x i s t e u n a hiperfunción t i r o i d e a , la gammagrafía d e l Jod
B a s e d o w s u e l e ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a
s a t u r a d o d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o
p a r a la p r u e b a .
La m o l a hidatiforme y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de
h C G . C u a n d o las concentraciones séricas d e h C C e x c e d e n las 3.000 U l /
m i , p u e d e existir h i p e r t i r o i d i s m o . La hCG es una estimuladora débil del
t e j i d o tiroideo, q u e actúa a c t i v a n d o los receptores d e TSH. La extirpación
de la m o l a o el tratamiento quimioterápico del c o r i o c a r c i n o m a curará
este trastorno. A l final del primer trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de
las concentraciones circulantes d e h C G p r o d u c e de f o r m a fisiológica una
tirotoxicosis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa
mayoría de las ocasiones no precisa tratamiento.
Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria
p u e d e n cursar c o n una fase transitoria d e h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o conse-
c u e n c i a de la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plas-
mática d e las h o r m o n a s previamente sintetizadas. La destrucción tisular
q u e ocurre tras el tratamiento c o n 1-131 p u e d e i n d u c i r a una exacerba-
ción de h i p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis postyodo radiactivo).
El struma ovarii y las metástasis d e u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras e n t i -
dades capaces de p r o d u c i r hipersecreción de h o r m o n a tiroidea de f o r m a
ectópica, c o n el consiguiente desarrollo de h i p e r t i r o i d i s m o .
El h i p e r t i r o i d i s m o yatrógeno p u e d e producirse en casos d e administración
de dosis tóxicas de h o r m o n a s tiroideas, pero también p u e d e aparecer tras
la administración de dosis terapéuticas, especialmente, en pacientes c o n
bocios uninodulares o m u l t i n o d u l a r e s en situación d e autonomía f u n c i o -
nal, es decir, c o n supresión de TSH.
La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clínica de h i p e r t i r o i d i s m o , g a m -
magrafía a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas serán: TSH baja c o n
T4 y T3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T 4 baja (si
t o m a sólo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta d e h o r m o n a tiroidea
por el paciente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; MIR 99-00, 75).
RECUERDA
La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n
hipertiroidismo p r i m a r i o a expensas de T4 o T3 (depende del preparado)
q u e se esté i n g i r i e n d o c o n gammagrafía n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja
(la t i r o g l o b u l i n a e n las t i r o i d i t i s estará e l e v a d a , a u n q u e también p u e d e
e n c o n t r a r s e d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s ) .
Etiopatogenia
HIPOTIROIDISMO POR AMIODARONA Epidemiología
Tratamiento
Tipo 1
HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA
Prevalencia del 2-10% d e los pacientes
tratados
Más frecuente en z o n a s deficitarias de
yodo y en hombres
Puede aparecer en cualquier m o m e n t o del
tratamiento T i p o II
Tabla 28. Disfunción tiroidea por a m i o d a r o n a
Endocrinología, metabolismo y nutrición
Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a
La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o en su molécula. La
administración d e este fármaco se ha a s o c i a d o a la producción d e
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y también h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso,
la inducción d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e dos f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o
1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfunción, en el q u e el a l t o c o n t e n i d o de
y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -
sos, la gammagrafía suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,
al igual q u e en el Jod-Basedow, también p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la
ecografía d o p p l e r del c u e l l o muestra u n a hipervascularización d e l t i -
roides y el t r a t a m i e n t o se realiza c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s
p o r a m i o d a r o n a , en la q u e la gammagrafía está a b o l i d a , los n i v e l e s
de IL-6 están e l e v a d o s , la ecografía d o p p l e r t i r o i d e a muestra h i p o -
vascularización y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R
01-02, 67).
Manifestaciones clínicas
Generales
La exposición tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -
d i c i o n a u n estado catabólico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e oxí-
g e n o y a u m e n t o del t o n o simpático, q u e c o n d i c i o n a en gran p a r t e la
clínica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletórico c o n
n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminución del r e n d i -
m i e n t o , sudoración e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele tener u n
tránsito intestinal a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , sí
existe u n i n c r e m e n t o en el número d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o está
i n c r e m e n t a d o , p e r o la pérdida calórica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a
paradójica pérdida d e peso (Figura 4 2 ) .
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n u n e f e c t o cronotrópico e inotrópico
p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a periférica d e oxígeno d e b i d o al
estado hipercatabólico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -
deas p u e d e causar diversos tipos d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a sinusal,
fibrilación a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxística y extra-
sístoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentación de u n h i p e r t i -
r o i d i s m o en u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilación a u r i c u l a r c o m o
única manifestación s i g n i f i c a t i v a . También es h a b i t u a l q u e se trate de
p a c i e n t e s c o n fibrilación a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitáli-
c o en dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa
t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca, t a n t o en p a c i e n t e s c o n cardiopatía
Efecto Wolff-Chaikoff por contenido de yodo del fármaco
Prevalencia entre el 5-15% de los pacientes tratados
Más frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e y o d o
Aparición en el primer año de tratamiento
Levotiroxina. No es imprescindible la suspensión de a m i o d a r o n a
Etiopatogenia: efecto Job-Basedow.
Epidemiología: más frecuentes en sujetos con a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d de Graves o BMN
Diagnóstico: gammagrafía hipercaptante o n o r m o c a p t a n t e (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o
de vascularización en ecografía doppler
Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato
Etiopatogenia: activación lisosómica inducida por el fármaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva
Epidemiología: más frecuentes sin a n t e c e d e n t e s de e n f e r m e d a d tiroidea
Diagnóstico: gammagrafía hipocaptante. Disminución d e la vascularización en ecografía doppler
Incremento de IL-6 circulante
Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontáneamente sin
tratamiento ( 5 0 % de los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomáticas:
glucocorticoides. Contrastes y o d a d o s
47
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

tECLERDA
sa* d e q u e e x i s t e u n a hiperfunción t i r o i d e a , la gammagrafía d e l J o d
^ H f d o w suele ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e el t i r o i d e s se e n c u e n t r a
do d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o
• o r a la p r u e b a .
d a t i f o r m e y el c o r i o c a r c i n o m a liberan grandes cantidades de
i d o las concentraciones séricas de h C G e x c e d e n las 3.000 U l /
i existir h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G es una estimuladora débil del
-oídeo, q u e actúa a c t i v a n d o los receptores de TSH. La extirpación
^ h o l a o el tratamiento quimioterápico del c o r i o c a r c i n o m a curará
fctastomo. A l final del p r i m e r trimestre del e m b a r a z o el i n c r e m e n t o de
ntraciones circulantes de h C G p r o d u c e de f o r m a fisiológica una
sis o h i p e r t i r o i d i s m o gestacional transitorio q u e en la inmensa
i d e las ocasiones no precisa tratamiento.
tis subaguda y linfocitaria o silente c o n tirotoxicosis transitoria
cursar c o n u n a fase transitoria de h i p e r t i r o i d i s m o , c o m o conse-
i d e la destrucción inflamatoria de la glándula y la liberación plas-
e las hormonas p r e v i a m e n t e sintetizadas. La destrucción tisular
1
tras el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 puede i n d u c i r a u n a exacerba-
- p e r t i r o i d i s m o (tiroiditis p o s t y o d o radiactivo).
Hipertiroidismo por a m i o d a r o n a
La a m i o d a r o n a posee u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n su molécula. La
administración d e este fármaco se ha a s o c i a d o a la producción de
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y también h i p e r t i r o i d i s m o . En este caso,
la inducción d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e d o s f o r m a s (Tabla 2 8 ) : t i p o
1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hiperfunción, e n el q u e el a l t o c o n t e n i d o d e
y o d o d e la a m i o d a r o n a p a r e c e ser la causa f u n d a m e n t a l . En estos c a -
sos, la gammagrafía suele ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,
al igual q u e e n el Jod-Basedow, también p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ) , la
ecografía d o p p l e r d e l c u e l l o m u e s t r a u n a hipervascularización d e l t i -
roides y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2, o t i r o i d i t i s
p o r a m i o d a r o n a , e n la q u e la gammagrafía está a b o l i d a , los niveles
de IL-6 están e l e v a d o s , la ecografía d o p p l e r t i r o i d e a m u e s t r a h i p o -
vascularización y el t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ( M I R
01-02, 67).
Manifestaciones clínicas
Generales

ovar» y las metástasis de u n c a r c i n o m a t i r o i d e o son raras enti- La exposición tisular a niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -

capaces de p r o d u c i r hipersecreción d e h o r m o n a tiroidea d e f o r m a
^ ^ H ¡ c o n el consiguiente desarrollo d e h i p e r t i r o i d i s m o .
• p e r t i r o i d i s m o yatrógeno puede producirse en casos d e administración
tóxicas de hormonas tiroideas, pero también puede aparecer tras
?iistración d e dosis terapéuticas, especialmente, en pacientes c o n
^ ^ H t a n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s en situación de autonomía funcio-
^ ^ H t e c i r . c o n supresión de T S H .
w i c o s i s facticia se caracteriza por clínica de h i p e r t i r o i d i s m o , gam-
: a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a baja. Las hormonas serán: TSH baja c o n
^ ^ • 3 altas (si t o m a u n preparado c o n T4) o bien T3 alta y T4 baja (si
• T K sólo T3) y n o hay b o c i o . Se debe a la ingesta de h o r m o n a tiroidea
ocíente de f o r m a subrepticia (MIR 0 0 - 0 1 , 70; M I R 99-00, 75).
• ECLERDA
i tirotoxicosis f a c t i c i a p o r ingesta d e h o r m o n a t i r o i d e a cursa c o n u n
pertiroidismo p r i m a r i o a expensas d e T 4 o T3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o )
ue s e esté i n g i r i e n d o c o n gammagrafía n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a baja
> tiroglobulina e n las t i r o i d i t i s estará e l e v a d a , a u n q u e también p u e d e
Bcontrarse d i s m i n u i d a si los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a son positivos).
d i c i o n a u n estado catabólico c o n i n c r e m e n t o en el c o n s u m o d e oxí-
g e n o y a u m e n t o d e l t o n o simpático, q u e c o n d i c i o n a e n gran parte la
clínica. El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o presenta u n a s p e c t o pletórico c o n
n e r v i o s i s m o , d e b i l i d a d , l a b i l i d a d e m o c i o n a l , disminución d e l r e n d i -
m i e n t o , sudoración e x c e s i v a e i n t o l e r a n c i a al c a l o r . Suele t e n e r u n
tránsito i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y, a u n q u e n o es f r e c u e n t e la d i a r r e a , sí
existe u n i n c r e m e n t o e n el número d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o está
i n c r e m e n t a d o , p e r o la pérdida calórica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a
paradójica pérdida d e peso (Figura 4 2 ) .
Las h o r m o n a s t i r o i d e a s poseen u n e f e c t o cronotrópico e inotrópico
p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a periférica d e oxígeno d e b i d o al
estado hipercatabólico q u e p r o v o c a n . El exceso d e h o r m o n a s t i r o i -
deas p u e d e causar diversos t i p o s d e a r r i t m i a c o m o t a q u i c a r d i a s i n u s a l ,
fibrilación a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxística y extra-
sístoles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e la presentación d e u n h i p e r t i -
r o i d i s m o e n u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilación a u r i c u l a r c o m o
única manifestación s i g n i f i c a t i v a . También es h a b i t u a l q u e se trate de
p a c i e n t e s c o n fibrilación a u r i c u l a r resistente al t r a t a m i e n t o digitáli-
c o e n dosis c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser u n a causa
t r a t a b l e d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca, t a n t o e n p a c i e n t e s c o n cardiopatía

Etiopatogenia Efecto Wolff-Chaikoff por contenido d e yodo del fármaco

Prevalencia entre el 5-15% d e los pacientes tratados

M U I I R O I D I S M O POR AMIODARONA Epidemiología Más frecuente en mujeres y sujetos con autoinmunidad tiroidea, y zonas con suficientes ingesta d e yodo
Aparición e n el primer año de tratamiento

Tratamiento Levotiroxina. No es imprescindible la suspensión d e amiodarona

Etiopatogenia: efecto Job-Basedow.

Epidemiología: más frecuentes en sujetos con antecedentes d e enfermedad d e Graves o BMN
Tipo 1 Diagnóstico: gammagrafía hipercaptante o normocaptante (aunque p u e d e ser hipocaptante). A u m e n t o
-iPOmROIDISMO PORAMIODARONA de vascularización e n ecografía doppler
f b n a l e n c i a del 2-10% d e los pacientes Tratamiento: s u s p e n d e r amiodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

Wüs frecuente en zonas deficitarias d e Etiopatogenia: activación lisosómica inducida por el fármaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva
f o d o y e n hombres Epidemiología: más frecuentes sin antecedentes d e enfermedad tiroidea

WMJC aparecer en cualquier m o m e n t o del Diagnóstico: gammagrafía hipocaptante. Disminución d e la vascularización en ecografía doppler

Tiramiento T i p o II Incremento d e IL-6 circulante

Tratamiento: suspender amiodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontáneamente sin
tratamiento ( 5 0 % d e los casos) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomáticas:
glucocorticoides. Contrastes yodados

Tabla 28. Disfunción tiroidea por amiodarona

47
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
p r e v i a c o m o en los q u e n o p r e s e n t a b a n signos i n i c i a l e s d e alteración
cardíaca. Esta c o m p l i c a c i ó n t i e n e lugar c o n m a y o r f r e c u e n c i a en e d a -
des a v a n z a d a s q u e e n a d u l t o s jóvenes y suele r e s p o n d e r adecuada-
m e n t e al t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o . Es c o m ú n el e m p e o r a m i e n t o d e u n a
cardiopatía isquémica p r e e x i s t e n t e d e b i d o a los efectos miocárdicos
de las h o r m o n a s t i r o i d e a s .
La resorción del hueso e x c e d e a la formación, p r o v o c a n d o h i p e r c a l -
c i u r i a y, o c a s i o n a l m e n t e , h i p e r c a l c e m i a . El h i p e r t i r o i d i s m o n o t r a t a -
d o d e larga evolución p u e d e cursar c o n reducción d e masa ósea. El
exceso d e h o r m o n a s t i r o i d e a s a n i v e l n e u r o m u s c u l a r causa d e b i l i d a d
g e n e r a l i z a d a , miopatía p r o x i m a l , t e m b l o r f i n o d i s t a l , mioclonías, m o -
v i m i e n t o s coreoatetósicos (sobre t o d o , en los niños) e h i p e r r e f l e x i a .
A n i v e l cutáneo, el h i p e r t i r o i d i s m o cursa c o n p r u r i t o , m i x e d e m a l o -
c a l i z a d o o p r e t i b i a l ( e n f e r m e d a d d e Graves), a c r o p a q u i a s , alopecia
y a l t e r a c i o n e s del l e c h o u n g u e a l ( o n i c o l i s i s ) . El h i p e r t i r o i d i s m o a l t e -
ra la f e r t i l i d a d d e las m u j e r e s y p u e d e causar o l i g o m e n o r r e a . En los
v a r o n e s , el r e c u e n t o espermático está r e d u c i d o y p u e d e presentarse
impotencia.
Hipertiroidismo apático o e n m a s c a r a d o
Es u n a f o r m a f r e c u e n t e d e manifestación en la s e n e c t u d . El p a c i e n -
te presenta pérdida d e peso, d e b i l i d a d m u s c u l a r , depresión, l e n t i t u d
m e n t a l , apatía y, c o n f r e c u e n c i a , síntomas c a r d i o v a s c u l a r e s en a u s e n -
cia d e las m a n i f e s t a c i o n e s sistémicas clásicas d e la hiperfunción t i r o i -
dea, c o m o la h i p e r a c t i v i d a d g e n e r a l i z a d a , n e r v i o s i s m o y a u m e n t o d e
a p e t i t o . Se d e b e descartar h i p e r t i r o i d i s m o , p o r t a n t o , en t o d o p a c i e n t e
c o n i n s u f i c i e n c i a cardíaca n o f i l i a d a o a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s .
48
Q RECUERDA
El h i p e r t i r o i d i s m o e n los p a c i e n t e s a n c i a n o s p u e d e s i m u l a r u n h i p o t i -
r o i d i s m o ( h i p e r t i r o i d i s m o apático) c o n l e n t i t u d m e n t a l , apatía, d e p r e -
sión..., a u n q u e se a c o m p a ñ a d e las m a n i f e s t a c i o n e s cardiovasculares
d e l a u m e n t o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (descartar h i p e r t i r o i d i s m o e n i n s u f i -
c i e n c i a cardíaca o a r r i t m i a cardíaca d e etiología n o f i l i a d a ) .
En la e n f e r m e d a d d e Graves existe u n b o c i o q u e es característicamen-
te d i f u s o , e s p o n j o s o a la palpación, y presenta, c o m o consecuencia
d e su e x t r a o r d i n a r i a vascularización, en más d e l 5 0 % d e los casos, u n
s o p l o sistólico a la auscultación d e la glándula y u n frémito p a l p a b l e .
O t r a s características típicas d e la e n f e r m e d a d son las siguientes:
• Oftalmopatía de la enfermedad de G r a v e s (véase Sección de Of-
talmología). M á s del 5 0 % d e los pacientes c o n e n f e r m e d a d d e
Graves presentan oftalmopatía, y su aparición y g r a d o d e afecta-
ción n o se c o r r e l a c i o n a c o n el g r a d o d e hiperfunción t i r o i d e a ( M I R
9 8 - 9 9 , 75).
• M i x e d e m a pretibial. Se p r o d u c e p o r a c u m u l a c i o n e s localizadas
de mucopolisacáridos ácidos; clínicamente, a p a r e c e n c o m o p l a -
cas d e coloración r o j i z a , marrón o a m a r i l l a ("piel d e n a r a n j a " ) , ha-
b i t u a l m e n t e en la parte a n t e r i o r d e las piernas, q u e n o d e j a n fóvea
y son i n d o l o r a s . En su génesis se h a n i m p l i c a d o a los a n t i c u e r p o s
e s t i m u l a n t e s del t i r o i d e s . El t r a t a m i e n t o son g l u c o c o r t i c o i d e s tópi-
cos.
• H i p e r t i r o i d i s m o neonatal. Es u n t r a s t o r n o p o c o c o m ú n q u e a v e -
ces, n o s i e m p r e , se observa en niños n a c i d o s d e madres c o n h i s t o -
ria d e h i p e r t i r o i d i s m o p o r e n f e r m e d a d de G r a v e s (en < 5 % d e los
m i s m o s ) . En su p a t o g e n i a se ha r e l a c i o n a d o el paso t r a n s p l a c e n -
t a r i o d e TSI; la determinación d e TSI en las m u j e r e s embarazadas
c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s en el último t r i m e s t r e del e m b a r a z o
p u e d e a y u d a r a p r e d e c i r qué niños desarrollarán h i p e r t i r o i d i s m o
n e o n a t a l (aquéllos c o n más d e c i n c o veces el límite s u p e r i o r d e la
normalidad).
Diagnóstico
Diagnóstico del hipertiroidismo
• D e t e r m i n a c i ó n de T S H . Es la p r u e b a d e l a b o r a t o r i o más i m p o r t a n -
te c u a n d o se sospecha el diagnóstico d e hiperfunción t i r o i d e a (MIR
0 9 - 1 0 , 2 0 ) . El d e s a r r o l l o d e métodos inmunométricos ha p e r m i t i d o
la estandarización d e técnicas m u y sensibles d e determinación d e
T S H , y a c t u a l m e n t e es el método d e despistaje i n i c i a l . Los niveles
d e TSH se e n c u e n t r a n s u p r i m i d o s en el h i p e r t i r o i d i s m o d e b i d o a
la a c c i ó n i n h i b i d o r a d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s sobre la célula tiro-
t r o p a h i p o f i s a r i a , e x c e p t u a n d o los casos en los q u e la hiperfunción
se d e b e a la secreción d e TSH p o r la hipófisis. La presencia d e
c o n c e n t r a c i o n e s n o r m a l e s d e TSH s i e m p r e e x c l u y e la e x i s t e n c i a
d e u n h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o . Lo c o n t r a r i o , sin e m b a r g o , n o es
c i e r t o , ya q u e los niveles d e TSH p u e d e n estar d i s m i n u i d o s en e n -
f e r m e d a d e s n o t i r o i d e a s , c o n la t o m a d e a l g u n o s fármacos c o m o
A A S , c o r t i c o i d e s y d o p a m i n a , y en a l g u n o s a n c i a n o s (Figura 4 3 ) .
D e t e r m i n a c i ó n de niveles séricos de h o r m o n a s tiroideas. La c o n -
firmación diagnóstica del h i p e r t i r o i d i s m o r e q u i e r e la d e t e r m i n a -
ción d e los niveles d e T 4 l i b r e . La concentración d e T3 también
suele elevarse en el h i p e r t i r o i d i s m o . Su determinación c o m p l e t a la
información s u m i n i s t r a d a p o r la T 4 l i b r e y podría ser s o l i c i t a d a en
los casos en q u e la T4 fuese n o r m a l y se m a n t u v i e s e la sospecha
de hiperfunción t i r o i d e a . A l g u n o s pacientes, e s p e c i a l m e n t e los a n -
c i a n o s q u e presentan n o d u l o s h i p e r f u n c i o n a n t e s , o a l g u n o s casos
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

TSH y T 4 L

TSH i /T4L N

Bocio No bocio o de pequeño Bocio u n i m o d u l a r o m u l t i n o d u l a r

Oftalmopatía tamaño ni oftalmopatía No oftalmopatía

Graves Gammagrafía TSHoma Elevada Normal

aja
RHT

" I
\
r Hipocaptación T3-tirotoxicosis SESE
Hipertiroidismo
Enfermedad Graves Fármacos: corticoides
subclínico
Hipercaptación difusa BMN (ancianos) y dopamina

\ Tiroditis
Graves
T4 exógeno
Exceso de producción
Job-Basedow
d e hCG
Struma ovarii

Figura 43. Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo

de e n f e r m e d a d d e Graves, p u e d e n presentar elevación aislada d e

C a p t a c i ó n a u m e n t a d a g l o b a l m e n t e (en ellos, la causa es la estimulación
T 3 , fenómeno c o n o c i d o c o m o t i r o t o x i c o s i s T 3 .
del receptor de m e m b r a n a d e la TSH)
- E n f e r m e d a d d e Graves (debido a los TSI)
- T u m o r e s productores de TSH (hipertiroidismo central)

Diagnóstico etiológico del hipertiroidismo - T u m o r e s productores de h C G (semejanza estructural c o n la TSH)

Captación a u m e n t a d a de manera localizada

La captación t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o estudia el a c l a r a m i e n t o d e u n a - BMNT y a d e n o m a tóxico
dosis d e 1-131 m i d i e n d o la captación d e y o d o p o r el tiroides a las 2, 2 4
y 4 8 horas d e la administración del trazador. Captación disminuida
- Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfunción, sino inflamación)
- F e n ó m e n o d e Job-Basedow (el tiroides está saturado de yodo)
• La gammagrafía t i r o i d e a realizada c o n isótopos d e y o d o (1-131 y - Tirotoxicosis facticia (las h o r m o n a s tiroideas se han administrado
1-123) o c o n Tc-99 en f o r m a d e pertecnetato es u n a p r u e b a útil para exógenamente)

el diagnóstico del b o c i o m u l t i n o d u l a r y el a d e n o m a tóxico hiper-
f u n c i o n a n t e s y su diferenciación d e la e n f e r m e d a d d e Graves. En el
caso del b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e , la i m a g e n g a m m a -
gráfica muestra u n a captación m u y irregular c o n múltiples n o d u l o s
en diversos estados f u n c i o n a l e s (calientes, t e m p l a d o s y fríos). En el
a d e n o m a tóxico, el r a d i o t r a z a d o r se a c u m u l a en u n solo n o d u l o q u e
s u p r i m e el resto d e la glándula, mientras q u e en la e n f e r m e d a d d e
Graves, la captación es homogénea y difusa en u n tiroides g l o b a l -
m e n t e a u m e n t a d o d e tamaño (Figura 4 4 y T a b l a 2 9 ) .
- Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovárico)
- Metástasis f u n c i o n a n t e s d e c a r c i n o m a folicular (el tejido tiroideo
estará localizado en la metástasis)
Tabla 29. Clasificación d e los estados de tirotoxicosis
según la captación gammagráfica
Autoanticuerpos: a u n q u e se han descrito una gran c a n t i d a d d e a n -
t i c u e r p o s c o n t r a diferentes c o m p o n e n t e s estructurales del tiroides,
en la a c t u a l i d a d s o l a m e n t e p u e d e n ser c o n s i d e r a d o s p o r su u t i l i d a d
clínica los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a (anti-TG), a n t i p e r o x i d a s a
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
(anti-TPO) y los a n t i c u e r p o s frente al receptor d e TSH (TSH-R-Ab),
también l l a m a d o s estimulantes del tiroides (TSI). Los TSH-R-Ab son
marcadores d e la e n f e r m e d a d de Graves. Los a n t i c u e r p o s anti-TG y
anti-TPO (éstos últimos poseen más e s p e c i f i c i d a d y representan el
9 0 % d e los clásicos a n t i c u e r p o s a n t i m i c r o s o m a l e s ) son m a r c a d o r e s
de a u t o i n m u n i d a d t i r o i d e a q u e p u e d e n presentarse en las e n f e r m e -
dades a u t o i n m u n i t a r i a s del t i r o i d e s y también en enfermedades n o
tiroideas (anemia p e r n i c i o s a , miastenia gravis, lupus eritematoso) y
en la población n o r m a l . Los niveles d e a n t i c u e r p o s p u e d e n d e s c e n -
der en el curso d e t r a t a m i e n t o s esteroideos, a n t i t i r o i d e o s , cirugía
t i r o i d e a y c o n el e m b a r a z o . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e la d e -
terminación d e TSI son el diagnóstico etiológico d e pacientes c o n
oftalmopatía e u t i r o i d e a , la predicción d e la r e c i d i v a d e e n f e r m e d a d
al f i n a l i z a r c i c l o d e t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y evaluar el riesgo
de h i p e r t i r o i d i s m o neonatal por paso t r a n s p l a c e n t a r i o d e a n t i c u e r -
pos en gestantes c o n e n f e r m e d a d d e Graves.
• La resistencia a hormonas tiroideas (síndrome d e Reffetof) se d e b e
a m u t a c i o n e s en los genes d e la s u b u n i d a d p d e los receptores d e
h o r m o n a s tiroideas (TR-B) q u e f u n c i o n a n c o m o i n h i b i d o r e s d e los
receptores n o m u t a d o s (fenómeno d e d o m i n a n c i a negativa). Se t r a -
ta d e una patología c o n herencia autosómica d o m i n a n t e ( a u n q u e
p u e d e resultar d e una mutación de novo en u n 2 0 % d e pacientes),
c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia d e niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i -
roideas c o n u n a falta d e supresión a d e c u a d a d e la TSH ( n o r m a l o
elevada). Los pacientes n o suelen presentar clínica de h i p o t i r o i d i s -
m o d a d o q u e la resistencia periférica a las h o r m o n a s tiroideas suele
ser parcial y c o m p e n s a d a p o r la elevación d e las mismas. D e h e c h o ,
d a d o q u e las m u t a c i o n e s n o afectan h a b i t u a l m e n t e al TR-a, q u e es
el p r e d o m i n a n t e en el t e j i d o c a r d i o v a s c u l a r , los pacientes p u e d e n
presentar t a q u i c a r d i a s y otros signos d e h i p e r t i r o i d i s m o leve. La clí-
nica es v a r i a b l e y p u e d e consistir en alteraciones d e la maduración
esquelética, disminución del i n t e l e c t o , b o c i o y déficit d e atención
en los niños, en los q u e suele diagnosticarse este síndrome. El d i a g -
nóstico d i f e r e n c i a l f u n d a m e n t a l es c o n los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e
TSH o T S H o m a s (véase el Capítulo d e Enfermedades de la hipófisis
y del hipotálamo). El t r a t a m i e n t o se basa en la disminución d e los
síntomas y, p o r t a n t o , varía d e n o requerir n i n g u n o en a b s o l u t o a
precisar dosis bajas d e B-bloqueantes para c o n t r o l a r la t a q u i c a r d i a ,
el uso d e dosis elevadas d e h o r m o n a s tiroideas (si p r e d o m i n a la clí-
nica d e h i p o t i r o i d i s m o q u e n o suele ser habitual) o el uso d e T R I A C
(agonista del receptor d e h o r m o n a s tiroideas q u e t i e n e más a f i n i d a d
p o r los receptores B q u e p o r los a ) .
Tratamiento farmacológico
Casi t o d o s los pacientes c o n h i p e r t i r o i d i s m o p o r hiperfunción t i r o i d e a ,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su etiología, p u e d e n ser c o n t r o l a d o s e f i c a z -
m e n t e c o n t r a t a m i e n t o farmacológico.
Los fármacos a n t i t i r o i d e o s o t i o n a m i d a s ( m e t i m a z o l o M M I , c a r b i m a z o l
y p r o p i l t i o u r a c i l o o PTU) c o n s t i t u y e n la base del t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i -
deo.
M e c a n i s m o de acción
Son capaces d e i n h i b i r la síntesis d e h o r m o n a s tiroideas m e d i a n t e la
inhibición d e la acción d e la peroxidasa t i r o i d e a . En consecuencia,
interfieren la organificación del y o d u r o y la unión d e las y o d o t i r o n i n a s .
El P T U , además, posee u n a acción e x t r a t i r o i d e a , i n h i b i e n d o p a r c i a l -
50
m e n t e la conversión periférica d e T 4 a T3 (inhibición d e las desyoda-
sas). A p a r t e del efecto a n t i t i r o i d e o , estos fármacos t i e n e n u n a acción
i n m u n o m o d u l a d o r a , r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e los a n t i c u e r p o s
estimulantes del t i r o i d e s (TSI), característicos d e la e n f e r m e d a d d e G r a -
ves, y a u m e n t a n la a c t i v i d a d supresora d e los l i n f o c i t o s T.
Efectos adversos
La reacción más grave al t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s es la agranu-
locitosis ( d e f i n i d a c o m o u n a cifra d e g r a n u l o c i t o s < 5 0 0 / m m ) , q u e se 3
presenta en u n o d e cada 5 0 0 pacientes. El c u a d r o es d e aparición b r u s -
ca, p o r l o q u e la realización d e recuentos l e u c o c i t a r i o s frecuentes n o
es útil para prevenir su aparición. Los pacientes c o n a g r a n u l o c i t o s i s
suelen d e b u t a r c o n fiebre y d o l o r d e garganta, p o r l o q u e d e b e n ser
a d v e r t i d o s para q u e c o n s u l t e n en caso d e aparición d e estos síntomas.
O t r o s son la e r i t r o d e r m i a , el rash u r t i c a r i f o r m e , hepatitis (PTU), etc.
Q RECUERDA
Los e f e c t o s a d v e r s o s más f r e c u e n t e s d e los a n t i t i r o l d e o s , j u n t o c o n el
h i p o t i r o i d i s m o yatrógeno, s o n las a l t e r a c i o n e s cutáneas (rash, e r i t r o d e r -
m i a ) , y los más graves la a g r a n u l o c i t o s i s y la h e p a t i t i s f u l m i n a n t e (PTU).
Los b l o q u e a n t e s d e receptores B-adrenérgicos son útiles c o m o trata-
m i e n t o c o a d y u v a n t e del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e p r o d u c e n u n a rápida
mejoría d e la sintomatología adrenérgica del c u a d r o ( t e m b l o r , p a l p i t a -
ciones, ansiedad). N o p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o e x c l u -
sivo del h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e n o alteran la síntesis ni la liberación
de las h o r m o n a s tiroideas. Su acción se centra en la modificación d e
la acción periférica d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s . Además, el p r o p r a n o l o l
i n h i b e la conversión periférica d e T4 a T 3 .
El y o d u r o inorgánico p r o d u c e u n l l a m a t i v o y rápido a l i v i o en el p a c i e n -
te h i p e r t i r o i d e o . El y o d u r o , u t i l i z a d o en dosis farmacológicas, es c a p a z
de l i m i t a r su p r o p i o transporte en las células tiroideas y d e i n h i b i r la
organificación, i m p i d i e n d o la síntesis d e y o d o t i r o s i n a s (efecto W o l f f -
Chaikoff) y la liberación d e h o r m o n a s tiroideas. El p r i n c i p a l i n c o n v e -
n i e n t e del e m p l e o terapéutico del y o d u r o es la limitación d e su a c c i ó n ,
ya q u e se p r o d u c e el fenómeno d e escape de la acción a n t i t i r o i d e a en
el p l a z o d e u n a o dos semanas. Se e m p l e a también en el t r a t a m i e n t o
de la crisis tirotóxica y, a veces, tras el t r a t a m i e n t o d e r a d i o y o d o , pero
n u n c a d e b e utilizarse c o m o t r a t a m i e n t o único d e l h i p e r t i r o i d i s m o . El
y o d o l i b e r a d o a partir d e los contrastes y o d a d o s ejerce una acción s i m i -
lar y además t i e n e u n a acción periférica, i n h i b i e n d o el paso d e T 4 a T 3 .
Los g l u c o c o r t i c o i d e s en dosis altas también i n h i b e n la conversión p e r i -
férica d e T 4 a T 3 , así c o m o la secreción h o r m o n a l t i r o i d e a en p a c i e n -
tes c o n e n f e r m e d a d d e Graves. Se e m p l e a n , g e n e r a l m e n t e , en el trata-
m i e n t o d e la crisis tirotóxica. Dosis altas d e p r e d n i s o n a se u t i l i z a n en el
t r a t a m i e n t o d e la oftalmopatía d e Graves grave, s i e n d o d e elección su
administración en bolos intravenosos sobre la vía o r a l .
Yodo radiactivo
El isótopo más i n d i c a d o en esta m o d a l i d a d de t r a t a m i e n t o es el 1-131.
• M e c a n i s m o de a c c i ó n . El 1-131 es c a p t a d o p o r las células tiroideas,
d o n d e la radiación p e m a n a d a d e su desintegración p r o d u c e u n
e f e c t o d e lesión c e l u l a r , c o n la c o n s i g u i e n t e reducción d e la c a n -
t i d a d d e t e j i d o t i r o i d e o f u n c i o n a n t e . El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o
c o n 1-131 es destruir la c a n t i d a d s u f i c i e n t e d e t e j i d o t i r o i d e o q u e
c o n s i g a c u r a r el h i p e r t i r o i d i s m o y m a n t e n g a u n a función t i r o i d e a
 n o r m a l p o s t e r i o r m e n t e . Su administración es s e n c i l l a y su e f i c a - d e a y u d a r a c o n t r o l a r el h i p e r t i r o i d i s m o , d i s m i n u y e la v a s c u l a r i z a -
cia e n el t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o es a l t a . c i ó n d e la glándula, r e d u c i e n d o así el r i e s g o de s a n g r a d o d u r a n t e la
• P r e p a r a c i ó n . Se s u e l e r e c o m e n d a r u n p e r i o d o p r e v i o d e t r a t a - intervención.
m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s (al m e n o s u n mes) c o n el o b j e t o d e Las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la intervención i n c l u y e n el daño
n o r m a l i z a r la función t i r o i d e a antes d e l t r a t a m i e n t o c o n r a d i o - d e l n e r v i o laríngeo r e c u r r e n t e c o n parálisis t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e
y o d o e s p e c i a l m e n t e en p a c i e n t e s a n c i a n o s . En p a c i e n t e s a d u l t o s d e la c u e r d a v o c a l c o r r e s p o n d i e n t e (disfonía), el s a n g r a d o m a s i v o , el
j ó v e n e s , c o n h i p e r t i r o i d i s m o leve sin c o m p l i c a c i o n e s y q u e n o h i p o p a r a t i r o i d i s m o y el h i p o t i r o i d i s m o p e r m a n e n t e . La e x p e r i e n c i a
p r e s e n t e n cardiopatía n i a r r i t m i a s d e base, p u e d e bastar c o n la d e l e q u i p o quirúrgico es u n f a c t o r f u n d a m e n t a l en la aparición d e
administración d e B-bloqueantes antes d e l r a d i o y o d o s i n a n t i t i - c o m p l i c a c i o n e s . El h i p o p a r a t i r o i d i s m o t r a n s i t o r i o n o es i n f r e c u e n t e
r o i d e o s p r e v i o s , a u n q u e a l g u n o s a u t o r e s lo r e c o m i e n d a n i g u a l - después d e la m a n i p u l a c i ó n quirúrgica d e la glándula, p o r l o q u e es
m e n t e , s o b r e t o d o , tras la administración del r a d i o y o d o , para e v i - o b l i g a d o m o n i t o r i z a r los n i v e l e s d e c a l c i o hasta v a r i o s meses d e s -
tar la p o s i b i l i d a d d e crisis tirotóxica p o s t e r i o r al uso d e l m i s m o , pués d e la tiroidectomía ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 4 5 ) (Figura 4 5 ) .
a u n q u e es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e . Los fármacos a n t i t i r o i d e o s
d e b e n s u s p e n d e r s e tres a siete días antes d e la administración d e
la d o s i s terapéutica. El t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o d e b e restaurarse
u n o s siete días después, e n espera d e l e f e c t o d e la destrucción
g l a n d u l a r p o r el 1-131, q u e p u e d e t a r d a r e n t r e 3 y 12 meses.
• Efectos a d v e r s o s . Los e f e c t o s i n d e s e a b l e s más i m p o r t a n t e s d e la
administración d e r a d i o y o d o son la p e r s i s t e n c i a d e l h i p e r t i r o i -
d i s m o y el d e s a r r o l l o d e h i p o t i r o i d i s m o . La i n c i d e n c i a d e h i p o -
t i r o i d i s m o es d e u n 1 0 - 2 0 % tras u n a ñ o d e t r a t a m i e n t o ( c u a n d o
se u t i l i z a n dosis e l e v a d a s , la i n c i d e n c i a en el p r i m e r año p u e d e
a l c a n z a r el 5 0 % ) y se i n c r e m e n t a a razón d e 2 - 4 % c a d a a ñ o . Los
p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1-131 d e b e n ser r e v i s a d o s d e p o r v i d a .
A p a r t e d e l h i p o t i r o i d i s m o , el t r a t a m i e n t o c o n 1-131 t i e n e p o c o s
e f e c t o s a d v e r s o s ; el daño i n i c i a l d e la radiación p u e d e p r o d u c i r
t i r o i d i t i s c o n liberación al p l a s m a d e h o r m o n a s t i r o i d e a s y e x a -
c e r b a c i ó n d e los síntomas d e l h i p e r t i r o i d i s m o en las dos s e m a n a s
después d e a d m i n i s t r a r el y o d o . Esta t i r o i d i t i s p o s t e r i o r al uso d e
1-131 p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e d o l o r l o c a l y a u m e n t o d e tamaño
del tiroides, en c u y o caso existe b e n e f i c i o del t r a t a m i e n t o c o n
AINE.
• Contraindicaciones. El 1-31 está c o n t r a i n d i c a d o c o m o trata-
m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y d u r a n t e la l a c t a n c i a , Figura 45. Complicaciones posibles de la cirugía d e tiroides

o a n t e s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a d e n o d u l o h i -
p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su administración en m e n o r d e
2 0 años, a u n q u e p o r el m o m e n t o n o se ha d e m o s t r a d o u n i n c r e -
m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c á n c e r d e t i r o i d e s . D e b e a d m i n i s t r a r s e
c o n m u c h a precaución y c o n cobertura c o r t i c o i d e a en bocios
c o m p r e s i v o s y en p a c i e n t e s c o n oftalmopatía d e G r a v e s g r a v e (se
p r e f i e r e la cirugía e n estos casos). El e m b a r a z o es u n a c o n t r a i n d i -
c a c i ó n a b s o l u t a para la utilización d e l 1-131, y su administración
después d e la d é c i m a s e m a n a d e gestación, c u a n d o el t i r o i d e s
ya se ha f o r m a d o , se a s o c i a a la a b l a c i ó n d e l t e j i d o t i r o i d e o fetal
y a la aparición d e h i p o t i r o i d i s m o congénito. Se r e c o m i e n d a a
las m u j e r e s tratadas c o n r a d i o y o d o q u e e v i t e n el e m b a r a z o , al
m e n o s hasta seis meses después d e la administración d e l isótopo
(MIR 98-99F, 8 4 ) .
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento en situaciones concretas
Enfermedad de Graves
En Europa y en España, el t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i ó n s o n los
a n t i t i r o i d e o s d u r a n t e p e r i o d o s p r o l o n g a d o s , d e 12 a 1 8 meses ( a u n -
q u e en EE U U , es el r a d i o y o d o ) , e x c e p t o e n p e r s o n a s m a y o r e s d e
4 0 - 5 0 años, e n las q u e el r a d i o y o d o p u e d e c o n s i d e r a r s e d e p r i m e r a
e l e c c i ó n . En el caso d e falta d e c o n t r o l c o n a n t i t i r o i d e o s o d e r e c i -
d i v a , se r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o cirugía). En la
mayoría d e los casos se escoge el r a d i o y o d o , a n o ser q u e e x i s t a n
c o n t r a i n d i c a c i o n e s para el m i s m o . En b o c i o s g r a n d e s c o n síntomas
c o m p r e s i v o s , la cirugía p u e d e c o n s i d e r a r s e el t r a t a m i e n t o a b l a t i v o
d e p r i m e r a e l e c c i ó n (Figura 4 6 ) .

La tiroidectomía s u b t o t a l o casi t o t a l ( m e n o r riesgo d e r e c u r r e n c i a ) • A n t i t i r o i d e o s . La f o r m a d e administración clásica c o n s i s t e en la

son las técnicas quirúrgicas d e e l e c c i ó n c o m o f o r m a terapéutica d e l
h i p e r t i r o i d i s m o en el caso d e e n f e r m e d a d d e G r a v e s o B M N T , bas-
t a n d o c o n la hemitiroidectomía en el a d e n o m a tóxico.
C o m o e n el caso d e l t r a t a m i e n t o c o n 1-131, el p a c i e n t e d e b e r e c i b i r ,
p r e v i a m e n t e a la cirugía, t r a t a m i e n t o m é d i c o hasta a l c a n z a r el euti-
r o i d i s m o , c o n o b j e t o d e e v i t a r el riesgo d e crisis tirotóxica d u r a n t e la
intervención. En el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , es
f r e c u e n t e la utilización d e l u g o l ( y o d u r o potásico) p o r q u e , además
r e d u c c i ó n p r o g r e s i v a d e la dosis d e l fármaco u n a v e z a l c a n z a d a
la normofunción t i r o i d e a , hasta a l c a n z a r la dosis d e m a n t e n i -
m i e n t o , q u e se mantendrá u n t i e m p o p r o l o n g a d o (12-18 meses).
O t r o s a u t o r e s m a n t i e n e n altas dosis d e a n t i t i r o i d e o s y asocian
t r a t a m i e n t o c o n t i r o x i n a para e v i t a r u n h i p o t i r o i d i s m o iatrógeno
(pauta bloqueo-sustitución), a u n q u e esta p a u t a n o p r e s e n t a m a -
y o r e f e c t i v i d a d terapéutica y a u m e n t a el riesgo d e e f e c t o s a d v e r -
sos. Tras u n c i c l o d e t r a t a m i e n t o , m e n o s d e l 5 0 % d e los p a c i e n -
tes o b t i e n e la remisión c o m p l e t a ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 9 ) .

51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Hipertiroidismo
por enfermedad de Graves-Basedow
Embarazo * o < SO años
Antitiroideos
(12-18 meses)
1-131
(se recomienda ciclo
previo con antitiroideos
Si intolerancia o recidiva, tres meses
salvo en caso de embarazo para controlar función)
Indicaciones quirúrgicas:
1) Embarazo a partir de 2.° trimestre si no control o Intolerancia a antitiroideos
2) Bocios grandes y/o compresivos ***
3) Oftalmopatía de Graves grave ***
4) Sospecha de malignidad (porej., nodulo hipocaptante)
Antitiroideo de elección durante el embarazo, especialmente en el 1.° trimestre, el PTU.
No se suele recomendar su administración en menores de 20 años pese a que no se ha demostrado
un aumento de la incidencia de neoplaslas tiroideas. Si persiste hipertiroidismo transcurridos
seis meses del tratamiento con 1-131, administrar segunda dosis
* Se puede administrar 1-131 con cobertura corticoidea aunque generalmente se prefiere
la opción quirúrgica
Figura 46. Actitud terapéutica e n la e n f e r m e d a d d e Graves
Radioyodo. La dosis d e 1-131 a e m p l e a r en el t r a t a m i e n t o de la e n -
f e r m e d a d d e Graves es m o t i v o de debate. El a b o r d a j e terapéutico
más e m p l e a d o es la administración de una dosis de 5 a 10 m C i , lo
q u e i n d u c e a un p a u l a t i n o r e s t a b l e c i m i e n t o del estado e u t i r o i d e o
en un p e r i o d o de unos seis meses en la mayoría de los pacientes. Si,
pasado este t i e m p o , no se ha c u r a d o el h i p e r t i r o i d i s m o , se repite el
t r a t a m i e n t o c o n u n a n u e v a dosis, q u e p u e d e ser s i m i l a r o i n f e r i o r a
la p r i m e r a . Por el c o n t r a r i o , otras a u t o r i d a d e s en la materia sugieren
la administración de dosis superiores, hasta de 15 m C i de entrada,
c o n o b j e t o d e p r o d u c i r una ablación c o m p l e t a i n i c i a l , d a d o q u e
ningún e s t u d i o ha d e m o s t r a d o la p o s i b i l i d a d de c a l c u l a r una dosis
de r a d i o y o d o q u e trate d e f i n i t i v a m e n t e el h i p e r t i r o i d i s m o y evite el
h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o , la aparición de h i p o t i r o i d i s m o posterior
al uso de r a d i o y o d o o c u r r e en la mayoría de los pacientes a los 5-10
años. El efecto del t r a t a m i e n t o c o n 1-131 sobre la oftalmopatía de
Graves es o b j e t o de c o n t r o v e r s i a ; datos recientes i n d i c a n una m a y o r
f r e c u e n c i a d e aparición y/o e m p e o r a m i e n t o de la e n f e r m e d a d o c u -
lar entre los pacientes tratados c o n 1-1 3 1 . El m e c a n i s m o p r o p u e s t o
para este efecto deletéreo es la liberación de antígenos d e b i d o a
la t i r o i d i t i s postradiación. En general, se evita esta p o s i b i l i d a d de
t r a t a m i e n t o en los casos de oftalmopatía grave y progresiva. La aso-
ciación de c o r t i c o i d e s p u e d e p r e v e n i r este e m p e o r a m i e n t o .
Cirugía. Es un método d e t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o para pacientes j ó -
venes c o n e n f e r m e d a d d e Graves r e c i d i v a d a , q u e rechazan el trata-
m i e n t o c o n y o d o r a d i a c t i v o o son portadores de b o c i o s grandes; en
casos de e n f e r m e d a d m u y activa y contraindicación de t r a t a m i e n t o
médico, o en pacientes de más e d a d , c u a n d o existen fenómenos
d e compresión, y es p r e f e r i b l e en casos de oftalmopatía grave, así
c o m o ante la existencia de n o d u l o s fríos en la gammagrafía (MIR
99-00F, 85). La r e c i d i v a del h i p e r t i r o i d i s m o después del t r a t a m i e n t o
quirúrgico m e d i a n t e tiroidectomía subtotal o c u r r e en un 2 % de los
52
pacientes y, en m u c h o s casos, esta exacerbación de la e n f e r m e d a d
es tardía, m u c h o s años después, por lo q u e los c i r u j a n o s e x p e r i m e n -
tados a b o g a n por la realización de tiroidectomías totales.
• En el tratamiento durante el e m b a r a z o , el fármaco de elección es el
PTU, ya q u e atraviesa la p l a c e n t a en cantidades mínimas. A l g u n o s
autores p r o p o n e n el c a m b i o de t r a t a m i e n t o a M M I tras el p r i m e r
trimestre de e m b a r a z o por el riesgo de h e p a t o t o x i c i d a d r e l a c i o n a d o
c o n el PTU. En el caso de q u e la p a c i e n t e estuviera ya d i a g n o s t i c a d a
de e n f e r m e d a d de Graves en t r a t a m i e n t o c o n M M I y q u e d a r a e m -
barazada, se suele m a n t e n e r d i c h o t r a t a m i e n t o d u r a n t e la gestación
(MIR 0 8 - 0 9 , 66), d a d o q u e ningún e s t u d i o ha c o n f i r m a d o la d u d o s a
relación de aplasia cutis fetal c o n el m e t i m a z o l . Si no se c o n t r o l a
c o n fármacos a n t i t i r o i d e o s , se i n d i c a cirugía en el s e g u n d o trimestre
de gestación. D u r a n t e la gestación, la e n f e r m e d a d de Graves, c o m o
la mayoría de los trastornos a u t o i n m u n i t a r i o s , t i e n d e a r e m i t i r , y el
h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser c o n t r o l a d o fácilmente c o n dosis bajas de
a n t i t i r o i d e o s o i n c l u s o se p u e d e llegar a suspender el t r a t a m i e n t o ,
s i e n d o el o b j e t i v o terapéutico m a n t e n e r los niveles de T4L en el r a n -
go superior de la n o r m a l i d a d . N o se d e b e n u t i l i z a r B-bloqueantes ni
y o d u r o . El h i p e r t i r o i d i s m o suele e m p e o r a r o r e c i d i v a r después del
parto (MIR 0 3 - 0 4 , 39). El h i p e r t i r o i d i s m o subclínico n o se d e b e t r a -
tar d u r a n t e el e m b a r a z o . Los a n t i t i r o i d e o s no están c o n t r a i n d i c a d o s
d u r a n t e la l a c t a n c i a siempre q u e n o se e m p l e e n dosis m u y elevadas
de los m i s m o s . N o obstante se aconseja m o n i t o r i z a r los niveles de
h o r m o n a s del n e o n a t o o a d m i n i s t r a r lactancia a r t i f i c i a l , ya q u e los
a n t i t i r o i d e o s se secretan en la leche h u m a n a , sobre t o d o en casos d e
dosis superiores a 3 0 mg/d de M M I o 3 0 0 - 5 0 0 mg/d de PTU.
Bocio m u l t i n o d u l a r tóxico (BMNT)
El t r a t a m i e n t o de elección es el r a d i o y o d o , dada la e d a d a v a n z a d a de
los pacientes q u e lo presentan (MIR 0 7 - 0 8 , 66). La dosis de 1-131 q u e se
necesita para c o n s e g u i r la curación es superior a la de la e n f e r m e d a d de
Graves. La dosis r e c o m e n d a d a oscila e n t r e 10 y 5 0 m C i . En estos casos,
es p r e f e r i b l e u t i l i z a r dosis elevadas c o n o b j e t o de conseguir u n a c u r a -
ción del h i p e r t i r o i d i s m o rápida, ya q u e la mayoría de estos pacientes
suelen ser a n c i a n o s y suele presentar m a n i f e s t a c i o n e s cardiovasculares
graves. C u a n d o el B M N es n o r m o f u n c i o n a n t e , se realiza s e g u i m i e n t o .
A d e n o m a tóxico
El t r a t a m i e n t o de elección consiste en la administración de r a d i o y o d o ,
c o n dosis similares a las e m p l e a d a s en el B M N T .
El hipertiroidismo asociado c o n t i r o i d i t i s h a b i t u a l m e n t e es leve y
p o c o d u r a d e r o , g e n e r a l m e n t e no precisa t r a t a m i e n t o y, si las m a n i f e s -
taciones son llamativas, p u e d e ser b i e n c o n t r o l a d o c o n b l o q u e a n t e s
B-adrenérgicos. N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s .
Crisis cardíaca
El t r a t a m i e n t o de u n a descompensación cardiológica (arritmias t i p o
fibrilación a u r i c u l a r ) en un p a c i e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s consiste en: 1)
c o n t r o l de la t i r o t o x i c o s i s c o n a n t i t i r o i d e o s , a veces, acompañado de
y o d o (no a d m i n i s t r a r n u n c a antes de los a n t i t i r o i d e o s para evitar e x a -
cerbar el h i p e r t i r o i d i s m o ) , si la situación es u r g e n t e ; 2) c o n t r o l de la
descompensación cardíaca c o n d i g i t a l (que no es tan eficaz c o m o en
la FA sin h i p e r t i r o i d i s m o ) , i n c l u s o en dosis altas, pero e v i t a n d o la i n -
toxicación digitálica, y antagonistas adrenérgicos (B-bloqueantes) si n o
existe i n s u f i c i e n c i a cardíaca.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Crisis o tormenta tiroidea

Es u n a situación d e e m e r g e n c i a y e l e v a d a m o r t a l i d a d ( 2 0 - 3 0 % ) q u e
se c a r a c t e r i z a p o r i r r i t a b i l i d a d , delirium o coma, fiebre, taquicardia,
hipotensión, vómitos y d i a r r e a . El t r a t a m i e n t o va d i r i g i d o , en p r i m e r
lugar, a asegurar las m e d i d a s d e s o p o r t e y, en s e g u n d o lugar, al a l i v i o
d e la t i r o t o x i c o s i s d e f o r m a rápida. El t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o
consiste en la administración d e grandes dosis d e a n t i t i r o i d e o s , y o d o
o contrastes y o d a d o s , B-bloqueantes ( p r e f e r e n t e m e n t e p r o p r a n o l o l ,
ya q u e i n h i b e la desyodación periférica d e T4) y d e x a m e t a s o n a en
dosis altas (MIR 0 0 - 0 1 , 72). C o m o t r a t a m i e n t o d e la h i p e r t e r m i a , n o se
d e b e e m p l e a r n u n c a A A S ni s a l i c i l a t o s p u e s t o q u e a l t e r a n la unión d e
las h o r m o n a s t i r o i d e a s a proteínas plasmáticas a u m e n t a n d o la f r a c -
ción l i b r e d e las m i s m a s .
Tiroiditis subaguda viral
(de Quervain o granulomatosa
o de células gigantes)
Esta e n t i d a d es m u y p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n v i r a l . Los síntomas d e
t i r o i d i t i s s u e l e n a p a r e c e r después d e u n a infección d e vías r e s p i r a -
torias altas y se c a r a c t e r i z a n p o r malestar g e n e r a l , febrícula y d o l o r ,
g e n e r a l m e n t e u n i l a t e r a l , sobre el t i r o i d e s o r e f e r i d o h a c i a los oídos
o la mandíbula. En la exploración, destaca u n a gran s e n s i b i l i d a d a
la palpación del t i r o i d e s , q u e se e n c u e n t r a a u m e n t a d o de tamaño y
n o d u l a r ( M I R 0 8 - 0 9 , 7 4 ) . En a l g u n a s o c a s i o n e s n o a p a r e c e d o l o r . Es
raro q u e d e b u t e c o n signos d e h i p e r t i r o i d i s m o g r a v e ( M I R 0 3 - 0 4 , 3 8 ) .

Q RECUERDA
En el tratamiento de la hipertermia d e una crisis cardíaca n u n c a se d e -
ben administrar A A S ni salicilatos puesto q u e alteran la unión de las
h o r m o n a s tiroideas a proteínas plasmáticas y a u m e n t a n la fracción libre
c i r c u l a n t e de la h o r m o n a . A d e m á s el |3-bloqueante d e e l e c c i ó n es el
propranolol porque b l o q u e a la d e s y o d a c i ó n de T 4 a T3 a nivel perifé-
rico.
Es característico el a u m e n t o d e la v e l o c i d a d d e sedimentación y la
disminución d e la captación t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o . Respecto a
los n i v e l e s h o r m o n a l e s , en u n a p r i m e r a etapa T4 y T3 están e l e v a d a s ,
y TSH s u p r i m i d a ; p o s t e r i o r m e n t e , a m e d i d a q u e se vacía la glándula
de h o r m o n a , se p r o d u c e u n a fase de h i p o t i r o i d i s m o . El diagnóstico
d i f e r e n c i a l d e b e e s t a b l e c e r s e c o n la e n f e r m e d a d d e Graves y c o n la
t i r o i d i t i s silente.

Este p r o c e s o e v o l u c i o n a a l o largo d e v a r i o s meses y se p r o d u c e re-

cuperación c o m p l e t a d e la función t i r o i d e a , p e r s i s t i e n d o u n h i p o t i -

3.5. Tiroiditis r o i d i s m o crónico e n < 5 % d e los casos. En a q u e l l o s casos más l e -

La t i r o i d i t i s es u n c o n j u n t o heterogéneo d e procesos d e etiología y c a -
racterísticas clínicas diversas (Tabla 3 0 ) .
ves, los síntomas se s u e l e n c o n t r o l a r c o n AAS, s i e n d o necesaria la
utilización d e esteroides en los casos q u e presentan más g r a v e d a d .
N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y se p u e d e n u t i l i -
zar B-bloqueantes p a r a c o n t r o l a r los síntomas de h i p e r t i r o i d i s m o (MIR
05-06, 66).

Tiroiditis aguda bacteriana Q RECUERDA

(o piógena o supurativa) La p r e s e n c i a de dolor y el a u m e n t o de la s e n s i b i l i d a d local son los m e j o -
res i n d i c a d o r e s de la tiroiditis s u b a g u d a , y habitualmente se a c o m p a ñ a n
d e malestar g e n e r a l , fiebre y a u m e n t o de la V S C .

Es u n trastorno m u y raro. La infección se p r o d u c e p o r la extensión (vía

hematógena o linfática) d e u n a infección bacteriana d e otra l o c a l i z a - Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis
ción o p o r la entrada directa del g e r m e n ( t r a u m a t i s m o , c o n d u c t o tiro-
transitoria (silente o indolora)
gloso persistente). Se manifiesta p o r d o l o r , c a l o r y tumefacción l o c a l ,
así c o m o síntomas generales d e infección.

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en el t r a t a m i e n t o antibiótico y el d r e n a j e , si Este c u a d r o p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , y es más f r e c u e n t e e n las

e x i s t e n c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s . Los gérmenes i m p l i c a d o s más f r e - m u j e r e s . Las m a n i f e s t a c i o n e s d e h i p e r t i r o i d i s m o son leves, a u n q u e
c u e n t e m e n t e son 5. aureus, e s t r e p t o c o c o hemolítico y n e u m o c o c o . o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n ser graves. La palpación t i r o i d e a d e m u e s t r a
En p a c i e n t e s c o n S I D A p u e d e h a b e r t i r o i d i t i s a g u d a p o r Pneumocys- una glándula a u m e n t a d a d e tamaño, i n d o l o r a y d e c o n s i s t e n c i a a u -
tis carinii. m e n t a d a . La v e l o c i d a d d e sedimentación es n o r m a l , la captación d e

ETIOLOGÍA CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Dolor, calor, rubor y tumefacción en cara anterior • Antibióticos.

AGUDA Bacteriana Fiebre, leucocitosis con desviación izquierda
del cuello, síntomas sistémicos d e infección • Drenaje quirúrgico

• Bocio doloroso nodular • Ácido acetilsalicíllco

V S G a u m e n t a d a , captación nula
SUBAGUDA Viral • Dolor cervical anterior, febrícula, • Corticoides
en gammagrafía, autoanticuerpos negativos
hipertiroidismo • B-bloqueantes

LINFOCITARIA • Bocio no doloroso, hipertiroidismo V S G normal, captación nula en gammagrafía, • B-bloqueantes

Autoinmunitaria
TRANSITORIA • Posible hipotiroidismo transitorio títulos bajos de antiperoxidasa • Levotiroxina

• Bocio indoloro, hipotiroidismo

LINFOCITARIA
Autoinmunitaria • A veces hipertiroidismo inicial autolimitado Altos títulos de antiperoxidasa Tlroxlna
CRÓNICA
(Hashltoxicosls)

• Bocio m u y duro, síntomas de compresión

Captación nula en gammagrafía, Cirugía, si produce
FIBROSANTE Desconocida cervical
anticuerpos +/- compresión
• Hipotiroidismo 2 5 %

Tabla 30. Características d e las principales tiroiditis

53
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

y o d o r a d i a c t i v o está d i s m i n u i d a , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s s u e -
Tiroiditis fibrosante
len ser p o s i t i v o s en títulos b a j o s ( a u n q u e p u e d e n ser n e g a t i v o s ) y
las h o r m o n a s t i r o i d e a s están e l e v a d a s c o n T S H s u p r i m i d a . (de Riedel o estruma de Riedel)

Su etiología es d e s c o n o c i d a , a u n q u e se c r e e q u e la a u t o i n m u n i d a d
d e s e m p e ñ a u n p a p e l i m p o r t a n t e e n su génesis. El c u a d r o e v o l u -
c i o n a i n s i d i o s a m e n t e d u r a n t e d o s a c i n c o meses. Tras la p r i m e r a
fase h i p e r t i r o i d e a , u n 2 0 - 4 0 % d e los p a c i e n t e s s u f r e n u n a fase d e
h i p o t i r o i d i s m o sintomático y b i o q u í m i c o q u e a v e c e s r e q u i e r e t r a -
tamiento sustitutivo.
Es f r e c u e n t e su a p a r i c i ó n después d e l e m b a r a z o ( t i r o i d i t i s p o s p a r -
t o ) . El h i p o t i r o i d i s m o p u e d e c r o n i f i c a r s e hasta e n u n 2 0 % d e las
f o r m a s esporádicas y en u n 5 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o , r e c o m e n -
d á n d o s e d e s p i s t a j e c o n T S H a n u a l . P u e d e h a b e r r e c u r r e n c i a s hasta
e n u n 7 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o e n e m b a r a z o s posteriores.Puede
a s o c i a r s e a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 hasta en u n 2 5 % d e los casos,
p o r l o q u e en m u j e r e s c o n D M t i p o 1 se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e a
los tres y seis meses d e l p a r t o c o n d e t e r m i n a c i ó n d e T S H .
Es u n trastorno i n f l a m a t o r i o raro y d e etiología i n c i e r t a . Clínicamente,
se presenta c o n síntomas d e presión y en la exploración se e n c u e n t r a
una glándula a u m e n t a d a de tamaño, d u r a e inmóvil. Se asocia a veces
c o n fibrosis mediastínica y r e t r o p e r i t o n e a l . Existe h i p o t i r o i d i s m o en u n
2 5 % , los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s p u e d e n ser negativos o positivos,
y la captación d e y o d o está d i s m i n u i d a . El diagnóstico d i f e r e n c i a l se
d e b e establecer c o n las neoplasias d e t i r o i d e s , y el t r a t a m i e n t o es q u i -
rúrgico si existen síntomas d e compresión ( M I R 9 8 - 9 9 , 79).
RECUERDA
U n paciente de m e d i a n a e d a d c o n un tiroides a u m e n t a d o de tamaño,
d e c o n s i s t e n c i a pétrea y s i n afectación d e g a n g l i o s linfáticos r e g i o n a l e s ,
s i e m p r e d e b e h a c e r n o s pensar, e n p r i m e r lugar, e n la t i r o i d i t i s d e R i e d e l .

El diagnóstico d i f e r e n c i a l se d e b e e s t a b l e c e r e n la fase tirotóxica

c o n la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , y c o n el resto d e causas d e h i p e r t i -
r o i d i s m o c o n t i r o t o x i c o s i s c o n captación d i s m i n u i d a . A veces, para
su diagnóstico d e f i n i t i v o , se d e b e r e a l i z a r b i o p s i a t i r o i d e a .
Tiroiditis linfocitaria crónica
3.6. Tumores malignos del tiroides
La i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e t i r o i d e s en la población representa
sólo u n a fracción d e los p a c i e n t e s q u e t i e n e n n o d u l o s t i r o i d e o s . En
los n o d u l o s únicos, la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a t i r o i d e o es a p r o x i -

(de Hashimoto o bocio linfoide) m a d a m e n t e d e l 5 % ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 ) ; en los b o c i o s m u l t i n o d u l a r e s ,

la i n c i d e n c i a d e l cáncer d e t i r o i d e s es i g u a l m e n t e del 5 % p o r c a d a
nodulo individual.

Esta e n f e r m e d a d es u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r ó n i c o e n el q u e i n -
t e r v i e n e n f a c t o r e s a u t o i n m u n i t a r i o s . A p a r e c e c o n más f r e c u e n c i a Clasificación
e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a . El b o c i o es su p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i ó n .
S u e l e ser asimétrico, d e c o n s i s t e n c i a elástica y c o n a u m e n t o d e l
lóbulo p i r a m i d a l . A l c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , la reserva t i r o i - Tumores metastásicos
d e a s u e l e estar i n t a c t a o m o s t r a r u n h i p o t i r o i d i s m o s u b c l í n i c o ( M I R
0 6 - 0 7 , 7 3 ) . C o n f o r m e a v a n z a la e n f e r m e d a d , se d e s a r r o l l a h i p o t i - El t i r o i d e s es u n a localización h a b i t u a l d e metástasis; las fuentes más
r o i d i s m o . Existen casi s i e m p r e títulos e l e v a d o s d e a n t i c u e r p o s a n t i - habituales s o n : m e l a n o m a , c a r c i n o m a d e pulmón, m a m a y esófago.
p e r o x i d a s a . En v i s t a d e la f r e c u e n c i a c o n la q u e se d e s a r r o l l a h i p o -
t i r o i d i s m o y d e la e x i s t e n c i a d e b o c i o , está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o
c o n t i r o x i n a ( M I R 9 9 - 0 0 , 7 2 ) . H i s t o l ó g i c a m e n t e se o b s e r v a n u n a Linfoma tiroideo
infiltración l i n f o c i t a r i a d i f u s a y a l g u n a s células e p i t e l i a l e s c o n a l -
t e r a c i o n e s oxífilas e n el c i t o p l a s m a , características d e la t i r o i d i t i s Representa < 5 % d e todos los tumores tiroideos. La f o r m a más f r e c u e n -
de H a s h i m o t o . te (> 7 0 % de los casos) es el l i n f o m a B difuso d e células grandes, q u e
aparece en mujeres d e edades c o m p r e n d i d a s entre los 55 y 75 años,
Entre los signos que demuestran la participación de facto- que generalmente padecen tiroiditis d e H a s h i m o t o o t i e n e n anticuerpos
res autoinmunitarios, se encuentran la infiltración linfoci- antiperoxidasa positivos (MIR 04-05, 6 6 ) . El t r a t a m i e n t o se basa en la
taria de la g l á n d u l a y la presencia de anticuerpos antitiroi- q u i m i o t e r a p i a y radioterapia. La cirugía se reserva para linfomas c o m -
deos (anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa). La p l e t a m e n t e resecables c o n mínima m o r b i l i d a d (subtipos M A L T en esta-
t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se p u e d e asociar a otras enfermedades dios bajos), confirmación diagnóstica m e d i a n t e biopsia abierta y c o m o
autoinmunitarias (anemia perniciosa, s í n d r o m e d e Sjógren, l u - opción paliativa en lesiones obstructivas.
pus, i n s u f i c i e n c i a suprarrenal, etc.). Existe un a u m e n t o de i n -
cidencia del l i n f o m a tiroideo. Algunos pacientes presentan hiper-
Q RECUERDA
t i r o i d i s m o ( 1 0 % ) y títulos e l e v a d o s de anticuerpos antitiroideos;
El l i n f o m a t i r o i d e o es más f r e c u e n t e e n las p e r s o n a s c o n t i r o i d i t i s l i n f o -
este p r o c e s o se d e n o m i n a Hashitoxicosis y p u e d e s u g e r i r la c o m b i - c i t a r i a crónica.
nación de dos procesos a u t o i n m u n i t a r i o s : e n f e r m e d a d de Graves y
tiroiditis de H a s h i m o t o .

El h i p e r t i r o i d i s m o a s o c i a d o a la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se t r a t a Carcinoma medular de tiroides

de f o r m a c o n v e n c i o n a l , a u n q u e t a n t o el 1-131 c o m o la cirugía se
e m p l e a n raras v e c e s , y a q u e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r ó n i c o s u e l e La lesión se o r i g i n a sobre las células C p a r a f o l i c u l a r e s y p r o d u c e c a l -
l i m i t a r la d u r a c i ó n d e la h i p e r f u n c i ó n t i r o i d e a ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 2 ) . citonina.

54

• Clínica: puede presentarse de cuatro formas: en el 8 0 % de los casos
es esporádico, y en el 2 0 % es f a m i l i a r (más f r e c u e n t e m e n t e m u l t i -
céntrico), c o m o parte de un M E N t i p o 2 A o 2B, o c o m o un t i p o f a -
m i l i a r sin otros t u m o r e s asociados (MIR 07-08, 2 3 4 ; MIR 04-05, 76).
La máxima i n c i d e n c i a de la f o r m a esporádica se da entre la sexta y
séptima década de la vida, suelen existir adenopatías en el m o m e n t o
del diagnóstico, tiene t e n d e n c i a a calcificarse (Figura 47) y puede
p r o d u c i r metástasis a distancia en pulmón, hígado, hueso y SNC
97-98, 2 5 0 ) .
Figura 47. Carcinoma medular d e tiroides
con extensas calcificaciones bilaterales
Q RECUERDA
D e b i d o a la p r e s e n c i a de formas familiares q u e p u e d e n asociarse a feo-
c r o m o c i t o m a , s i e m p r e que se s o s p e c h a un c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroi-
des, se debe realizar determinación d e c a t e c o l a m i n a s o metanefrinas
en p l a s m a u orina d e 24 horas, antes de e n v i a r al p a c i e n t e a cirugía e
intervenir en primer lugar el f e o c r o m o c i t o m a si éste está presente.
• Diagnóstico: histológicamente, se caracteriza por acúmulos de célu-
las C j u n t o c o n sustancia a m i l o i d e (MIR 05-06, 2 3 5 ; MIR 99-00, 77).
La inmunohistoquímica refleja tinción para t i r o g l o b u l i n a negativa,
y p o s i t i v i d a d para c r o m o g r a n i n a A, c a l c i t o n i n a y CEA (MIR 02-03,
153). Se ha i d e n t i f i c a d o el gen responsable en los casos familiares,
encontrándose mutaciones en el protoncogén-RET (MIR
121). Ello permite el diagnóstico precoz en los familiares del paciente
(véase el Capítulo 9, A p a r t a d o MEN 2). La c a l c i t o n i n a plasmática sir-
ve de marcador t u m o r a l para detectar e n f e r m e d a d residual después
del t r a t a m i e n t o . Puede p r o d u c i r otra serie de péptidos ( A C T H , CRH,
CEA, etc.) (MIR 99-00F, 97).
RECUERDA
La p r e s e n c i a d e tejido a m i l o i d e o en una histología del tiroides s i e m p r e
d e b e hacernos pensar en el c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides,
dientemente de que se describan papilas, a c ú m u l o s de células f o l i c u l a -
res o focos de a n a p l a s i a .
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o de elección es la cirugía (tiroidectomía
total c o n linfadenectomía central de rutina) (MIR 99-00F, 86), s i e m -
pre descartando p r e v i a m e n t e la presencia de f e o c r o m o c i t o m a (MIR
08-09, 67). La radiación externa y la q u i m i o t e r a p i a tienen un papel
p a l i a t i v o en el t r a t a m i e n t o de la e n f e r m e d a d residual. C u a n d o el car-
Endocrinología, metabolismo y nutrición
c i n o m a medular está en el c o n t e x t o de un M E N , p r i m e r o hay q u e
operar el f e o c r o m o c i t o m a y luego el c a r c i n o m a m e d u l a r e hiperpara-
tiroidismo.
Q RECUERDA
Ante todo c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides es obligado el estudio genéti-
c o de m u t a c i o n e s en el protooncogen-RET en células germinales.
(MIR
Tumores del epitelio folicular
Carcinoma papilar
Es el t u m o r t i r o i d e o más frecuente ( 7 0 % ) y de m e j o r pronóstico; tiene una
frecuencia de presentación b i m o d a l , con un p i c o entre la segunda y la
tercera década y un segundo p i c o más tardío en la e d a d m e d i a de la v i d a ,
siendo más frecuente su aparición en áreas ricas en y o d o . Es una lesión
de c r e c i m i e n t o lento q u e se propaga a través de la cápsula t i r o i d e a hacia
estructuras vecinas del c u e l l o , sobre t o d o ganglios linfáticos, siendo i n -
frecuente la diseminación hematógena (MIR 09-10, 7 1 ; MIR 05-06, 6 5 ) .
El pronóstico d e p e n d e de la edad del paciente, la afectación g a n g l i o n a r
fuera del c o m p a r t i m e n t o central y la presencia de metástasis a distancia.
Los pacientes c o n t u m o r e s < 4 c m , limitados a glándula t i r o i d e a o c o n
mínima extensión extratiroidea y sin afectación metastásica a distancia
t i e n e n un pronóstico excelente (MIR 08-09, 2 2 9 ; MIR 99-00, 78).
La presencia de afectación linfática se asocia c o n un mayor riesgo de
recurrencia. El c a r c i n o m a papilar es el q u e aparece más f r e c u e n t e m e n t e
r e l a c i o n a d o c o n la radiación craneocervical durante la infancia. Anato-
mopatológicamente, se caracteriza por la presencia de papilas recubier-
tas de células atípicas. Es rara, pero diagnóstica, la presencia de c a l c i f i -
caciones en grano de arena o cuerpos de p s a m o m a , y siempre existen
asociados elementos foliculares (MIR 0 0 - 0 1 , 228).
Carcinoma folicular
Representa el 1 5 - 2 0 % de los tumores t i r o i d e o s . Tiene t e n d e n c i a a pre-
sentarse en sujetos de e d a d avanzada. Anatomopatológicamente, se ase-
m e j a al e p i t e l i o t i r o i d e o n o r m a l , es encapsulado y sólo se diferencia del
a d e n o m a f o l i c u l a r b e n i g n o en la presencia de invasión de la cápsula o
vascular. El c a r c i n o m a f o l i c u l a r se propaga rápidamente por vía Flemáti-
ca y el paciente p u e d e presentar metástasis en pulmón, hueso (osteolíti-
00-01F, cas) o sistema nervioso central.
Las metástasis p u e d e n llegar a p r o d u c i r hiperfunción t i r o i d e a por el ex-
ceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). U n s u b t i p o de
c a r c i n o m a f o l i c u l a r , el c a r c i n o m a de células de Hürthle, t i e n d e a ser más
invasor, presenta diseminación linfática y es menos radiosensible.
Carcinoma anaplásico
indepen-
Representa a p r o x i m a d a m e n t e el 5 % de los cánceres tiroideos. Es una
lesión de aparición tardía en la sexta-séptima década de la v i d a , a u n q u e
p u e d e aparecer a c u a l q u i e r edad. Es de c r e c i m i e n t o rápido, i n v a d e y
c o m p r i m e estructuras vecinas y p u e d e ulcerar la piel. A pesar de la c i -
rugía r a d i c a l , el pronóstico es m u y desfavorable, c o n una supervivencia
de meses. N o es útil en su t r a t a m i e n t o el 1-131, pues no lo c o n c e n t r a .
Puede c o n f u n d i r s e c o n un l i n f o m a o un sarcoma, p o r lo q u e a veces es
necesario recurrir a t i n c i o n e s inmunohistoquímicas para t i r o g l o b u l i n a .
55
I M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

• Familiares con cáncer d e tiroides o MEN 2

Q RECUERDA
ANTECEDENTES • Radiación e n cabeza o cuello (papilar)
La n e o p l a s i a m a l i g n a más frecuente y d e mejor pronóstico d e la g l á n d u -
• Déficit d e y o d o (folicular)
la tiroidea es el c a r c i n o m a papilar d e tiroides q u e deriva d e las células
foliculares, y junto c o n el c a r c i n o m a folicular constituyen lo q u e s e c o - • Edad > 70 o < 20 años
n o c e c o m o c a r c i n o m a s d i f e r e n c i a d o s d e tiroides. El c a r c i n o m a papilar • Sexo masculino
suele ser multifocal y presentar afectación linfática regional. El c a r c i n o - • Nodulo palpable d e aparición reciente,
ANAMNESIS
m a folicular es más agresivo, su diagnóstico requiere demostrar infiltra- de crecimiento rápido e indoloro
c i ó n v a s c u l a r o c a p s u l a r (se d e b e biopsiar, n o se p u e d e diagnosticar por • Afectación del nervio laríngeo recurrente
P A A F ) y presenta d i s e m i n a c i ó n hematógena, n o linfática. (disfonía)

• Tamaño mayor de 4 c m
• Consistencia pétrea
E X P L O R A C I Ó N FÍSICA • Fijación a estructuras vecinas
(no desplazable c o n la deglución)
Diagnóstico • Adenopatías palpables

• Elevación calcitonina y/o C E A

ANALÍTICA
• Normofunclón o hipofunción tiroidea
El diagnóstico d e l cáncer d e t i r o i d e s se s o l a p a c o n la e v a l u a c i ó n d e l
• Hipoecogenicidad, halo Irregular,
n o d u l o t i r o i d e o (Figura 4 8 ) . A l g u n o s h a l l a z g o s clínicos s u g i e r e n m a - microcalcificaciones, hipoecogenicidad,
ECOGRAFÍA TIROIDEA
l i g n i d a d : c r e c i m i e n t o rápido de la lesión, fijación a estructuras a d y a - adenopatías s o s p e c h o s a s o a u m e n t o

centes, parálisis d e c u e r d a s v o c a l e s , síndrome d e H o r n e r , adenopatías de la vascularización intranodal

presentes, a n t e c e d e n t e s d e radiación e n la i n f a n c i a , tamaño > 4 c m , G A M M A G R A F Í A TIROIDEA • Hipocaptación (nodulo frío)

a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e C M T ( M I R 9 8 - 9 9 F , 9 4 ) (Tabla 3 1 ) .
Tabla 31. Factores d e riesgo d e c a r c i n o m a d e tiroides ante un nodulo tiroideo

La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s es f r e c u e n t e e n la población g e n e r a l ,
s i e n d o m a y o r a m e d i d a q u e a u m e n t a la e d a d . En a l g u n a s series ecográ- D a d o u n n o d u l o t i r o i d e o s o l i t a r i o , la f r e c u e n c i a d e m a l i g n i d a d es
ficas e n m u j e r e s d e más d e 5 0 años, la p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s baja, en torno al 5 - 6 , 5 % d e los c a s o s . D a d o q u e la m a y o r í a de
se d e m u e s t r a hasta e n el 5 0 % d e los casos. los n o d u l o s s o l i t a r i o s q u e a p a r e c e n fríos e n u n a g a m m a g r a f í a s o n

NODULO TIROIDEO

I
PAAF

Maligno No concluyente

Observación *
+/- Supresión \ 1 r
I
Factor de riesgo Sin factor de riesgo Factor de riesgo Sin factor d e riesgo

Crecimiento No crecimiento
Observación *
+/- Supresión 1
Gammagrafía
si TSH próxima
Seguimiento al límite inferior
2. PAAF
a

de la normalidad

Malignidad Benignidad
Crecimiento No crecimiento

Seguimiento
Estudio
hipertiroidismo

* Mediante ecografía

Figura 48. Aproximación al diagnóstico del nodulo tiroideo d e s d e PAAF (MIR 07-08,65)

56
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
es d u d o s a , f o l i c u l a r o n o c o n c l u y e m e c o n f a c t o r d e r i e s g o para l e -
sión m a l i g n a , se r e a l i z a u n a extirpación a m p l i a d e la lesión (he-
mitiroidectomía c o n ¡stmectomía) y se r e a l i z a b i o p s i a d e la p i e z a
quirúrgica ( M I R 9 8 - 9 9 , 8 0 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 3 ) , c o m p l e t a n d o la t i r o i -
dectomía e n u n s e g u n d o t i e m p o si se c o n f i r m a la m a l i g n i d a d d e la
lesión. Si el t u m o r a c o n t e c e e n u n s u j e t o j o v e n (< 4 5 años), es u n
c a r c i n o m a papilar intratiroideo < 1 c m , no presenta una variante
histológica d e r i e s g o , es u n i f o c a l , s i n metástasis a d i s t a n c i a y s i n
afectación g a n g l i o n a r c l í n i c a o radiológica, y en a u s e n c i a d e a n t e -
c e d e n t e s d e radiación c e r v i c a l , la lobectomía i p s i l a t e r a l a la lesión
es u n a o p c i ó n quirúrgica a c e p t a d a . En relación c o n la extirpación
de g a n g l i o s linfáticos ( F i g u r a 5 1 ) e x i s t e más c o n t r o v e r s i a p e r o c o m o
n o r m a g e n e r a l se a c e p t a q u e :
• No sería necesaria una linfadenectomía central profiláctica
( c o m p a r t i m e n t o VI) en caso d e c a r c i n o m a p a p i l a r < 4 c m sin
extensión e x t r a t i r o i d e a y sin afectación g a n g l i o n a r c l í n i c a o r a -
diológica y e n la mayoría d e los c a r c i n o m a s f o l i c u l a r e s .
• Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectomía c e n t r a l profiláctica en c a r -
c i n o m a p a p i l a r > 4 c m o c o n extensión e x t r a t i r o i d e a a u n q u e n o
e x i s t a afectación g a n g l i o n a r c l í n i c a .
• Se d e b e r e a l i z a r u n a linfadenectomía c e n t r a l terapéutica, así
c o m o d e los c o m p a r t i m e n t o s g a n g l i o n a r e s , si e x i s t e afectación
g a n g l i o n a r c l í n i c a o radiológica i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e las c a -
racterísticas d e l t u m o r p r i m a r i o . Tras la cirugía i n i c i a l las i n d i c a -
c i o n e s d e reintervención se m u e s t r a n e n la T a b l a 3 2 :
• Aparición de recurrencias locales y/o regionales en el cuello, accesibles a la
cirugía y sin riesgo de morbilidad grave
• Masas mediastínicas no captadoras de 1-131
• Metástasis pulmonar única o costal no c a p t a d o r a de 1-131
• Metástasis óseas d e t a m a ñ o grande, c o n riesgo de fractura patológica
• Metástasis con riesgo de lesión medular
• Algunas metástasis cerebrales
Tabla 32. Indicaciones d e reintervención quirúrgica en el c a r c i n o m a
diferenciado d e tiroides
T r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n L-T4
Los c a r c i n o m a s o p e r a d o s d e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o c o n h o r m o n a
t i r o i d e a e n dosis suprafisiológicas c o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r u n a
Figura 51. C o m p a r t i m e n t o s ganglionares del cuello
58
TSH s u p r i m i d a . La dosis n e c e s a r i a d e h o r m o n a t i r o i d e a d i a r i a p a r a
l o g r a r l o s u e l e ser d e 1 5 0 - 2 0 0 u g / d . Este t r a t a m i e n t o d e b e i n t e r r u m -
p i r s e antes d e la realización d e rastreos c o n r a d i o y o d o p a r a p e r m i t i r
la c a p t a c i ó n d e l isótopo p o r las células m a l i g n a s ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 2 1 ) .
Para e l l o , se s u s p e n d e la t i r o x i n a c u a t r o a seis s e m a n a s antes, o
se pasa a t r a t a m i e n t o c o n T3 y se s u s p e n d e d o s s e m a n a s antes, d e
f o r m a q u e la T S H se e l e v e p o r e n c i m a d e 3 0 p U l / m l . Existe también
la p o s i b i l i d a d d e a d m i n i s t r a r T S H h u m a n a r e c o m b i n a n t e (rhTSH)
sin s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o s u p r e s o r , p r e v i a a la realización d e u n
rastreo c o r p o r a l t o t a l (RCT).
Radioyodo
Después d e l t r a t a m i e n t o quirúrgico i n i c i a l se r e c o m i e n d a la a b l a -
c i ó n d e los restos t i r o i d e o s c o n 1-1 31 en h i p o t i r o i d i s m o o b a j o estí-
m u l o c o n r h T S H . Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s p a p i l a r e s < 1 c m o
m u l t i f o c a l e s c o n t o d o s los f o c o s m e n o r e s d e 1 c m y sin f a c t o r e s d e
riesgo d e r e c u r r e n c i a (véase T a b l a 3 3 ) n o p r e c i s a n la administración
de dosis a b l a t i v a d e 1-131. Para e l l o , p u e d e r e a l i z a r s e u n rastreo
c o r p o r a l t o t a l (RCT) c o n 1-3 m C i d e 1-131, c o n o b j e t o d e d e m o s t r a r
la e x i s t e n c i a d e restos t i r o i d e o s o d e metástasis. S i e m p r e q u e en u n
RCT se d e m u e s t r e n z o n a s q u e c a p t a n el isótopo, se d e b e a d m i n i s -
trar u n a dosis a b l a t i v a d e r a d i o y o d o ( 1 0 0 - 2 0 0 m C i ) .
Edad > 45 años
Amplia extensión extratiroidea
Invasión vascular
Variante histológica agresiva (pobremente
diferenciado, variates sólidas, c a r c i n o m a insular, células altas, columnar)
Afectación ganglionar
Metástasis a distancia
Resección tumoral incompleta
Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tabla 33. Factores de riesgo d e recurrencia tras cirugía inicial en el c a r c i n o m a
diferenciado de tiroides
S e g u i m i e n t o d e l CDT. D e t e r m i n a c i ó n d e t i r o g l o b u l i n a (TG)
En las r e v i s i o n e s periódicas d e los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a t i r o i -
deo, se d e b e n h a c e r d e t e r m i n a c i o n e s d e T G . La p r e s e n c i a d e T G
d e t e c t a b l e s en supresión o b l i g a a r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n . Los
métodos d e determinación d e T G m o d e r n o s (inmunométricos) son
m u y s e n s i b l e s y la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e T G s u p e r i o r e s a 2 n g / m l ,
en situación d e h i p o t i r o i d i s m o o tras la administración d e r h T S H ,
s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e c á n c e r r e s i d u a l . Se ha p r o p u e s t o q u e , en el
s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n C D T d e b a j o r i e s g o , la d e t e r m i n a -
c i ó n d e T G tras r h T S H j u n t o c o n la realización d e ecografía c e r v i c a l
sea s u f i c i e n t e y n o se p r e c i s e la realización d e RCT ( M I R 0 1 - 0 2 , 6 9 ;
M I R 00-01 F, 1 2 3 ) .
Es o b l i g a d o d e t e r m i n a r la e x i s t e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i -
na ( T G - A b ) , d a d o q u e su p o s i t i v i d a d p u e d e i n t e r f e r i r en la i n t e r p r e -
tación d e las c i f r a s d e t i r o g l o b u l i n a ( d i s m i n u y e los v a l o r e s d e esta
última c u a n d o se d e t e r m i n a p o r métodos m o d e r n o s d e I R M A ) , y d e
h e c h o si los a n t i c u e r p o s se m a n t i e n e n p o s i t i v o s , la interpretación
es q u e e x i s t e i g u a l m e n t e u n a e l e v a c i ó n d e T G q u e estimularía la
p r o d u c c i ó n d e d i c h o s a n t i c u e r p o s y, p o r e l l o , la p r e s e n c i a d e restos
tumorales.
 Endocrinología, m e t a b o l i s m o y nutrición

Tiroidectomía total 0 1
± Linfadenectomía'

TRATAMIENTO INICIAL
I
DEL CDT
Ablación con 1-131 131

\
Tratamiento supresor con LT4

I TG en supresión
Ac. antltiroglobulina
Perfil tiroideo
Ecografía cervical

Ecografía cervical patológica

CIRUGÍA

r
TG- TG-
TG+
AC- AC+

TG estimulada

RCT-TG
estimulado

I I Técnicas de imagen complementarias:

• TC torácico
•RM
• Gammagrafía ósea
I • PET-TC

1-131 Enfermedad residual accesible a cirugía

I I
SEGUIMIENTO
(Tg en supresión
y ecografía cervical
+/- Rx. tórax)

(1) En paciente menor de 45 años, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histológica de riesgo, unifocal, sin metástasis a distancia,
sin afectación ganglionar y sin antecedentes de radiación cervical se puede realizar lobectomía ipsilateral.
(2) No necesaria linfadenectomía central profiláctica en carcinoma papilar < 4 cm sin extensión extratiroidea y sin afectación ganglionar clínica
o radiológica y en la mayoría de los carcinomas foliculares.
(3) No necesaria en carcinoma papilar < 1 cm o multrfocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (véase tabla).
(4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente.

Figura 52. Tratamiento inicial y seguimiento del paciente c o n carcinoma diferenciado d e tiroides

Q RECUERDA
En este t i p o d e t u m o r e s , p o r la t e n d e n c i a a m e t a s t a t i z a r e n hueso
S i e m p r e q u e se determinan las c o n c e n t r a c i o n e s de tiroglobulina e n el s e -
y p u l m ó n , se d e b e r e a l i z a r s e g u i m i e n t o r a d i o l ó g i c o p e r i ó d i c o (Rx
guimiento del cáncer d i f e r e n c i a d o de tiroides se d e b e n e v a l u a r c o n j u n -
tamente los títulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto q u e su pre- d e tórax a n u a l ) . En e l c a s o d e a u s e n c i a d e c a p t a c i ó n d e r a d i o y o d o
s e n c i a puede dar lugar a falsos negativos e n los niveles de tiroglobulina. con tiroglobulina elevada, hay que buscar e n f e r m e d a d residual o

metastásica c o n o t r a s t é c n i c a s d e i m a g e n (ecografía c e r v i c a l , TC,

RM, PET). El p a c i e n t e , e n estos c a s o s , puede beneficiarse de una

r e i n t e r v e n c i ó n quirúrgica p a r a r e s e c a r el t u m o r r e s i d u a l , f r e c u e n t e -

m e n t e en adenopatías, o v a l o r a r r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o quimiotera-

Otras actuaciones pia (menor eficacia).

La a d m i n i s t r a c i ó n d e d o s i s altas d e r a d i o y o d o e n p a c i e n t e s T G posi-

En los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a f o l i c u l a r , el t r a t a m i e n t o d e b e ser t i v o s c o n RCT n e g a t i v o p u e d e ser útil c u a n d o e x i s t e n micrometásta-

más a g r e s i v o , y a q u e su pronóstico s u e l e ser m e n o s f a v o r a b l e . sis p u l m o n a r e s q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i d a s e n el RCT.

59
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

R e c i e n t e m e n t e se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e c i e r t o s quimioterá-
p i c o s ( i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s ) e n el t r a t a m i e n t o d e los
c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o t i r o i d e o r e f r a c t a r i o s a las t e r a p i a s hasta aquí
c o m e n t a d a s . La rediferenciación d e c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o q u e n o
c a p t a n r a d i o y o d o , o d e j a n d e c a p t a r l o en su e v o l u c i ó n , m e d i a n -
te la administración d e r e t i n o i d e s ( c i s - r e t i n o i c o ) n o ha d e m o s t r a d o
un b e n e f i c i o u n i v e r s a l . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a p u e d e i n d i c a r s e e n
casos d e metástasis c o n c r e t a s , c o m o e n el h u e s o , en c a s o d e ser
e s p e c i a l m e n t e d o l o r o s a s o s u p o n e r riesgo neurológico i m p o r t a n t e
( c o m o las metástasis v e r t e b r a l e s ) ( T a b l a 34).

PAPILAR FOLICULAR MEDULAR ANAPLÁSICO LINFOMA

• Distribución bimodal:
• Mujeres 55-75 años
2 - 3 década / e d a d
a a
Cuatro formas:
• 5 % d e todos los t u m o r e s
media • Edad a v a n z a d a • Esporádico 8 0 % • 6 - 7 década
a a

tiroideos
Epidemiología • 7 0 % tumores del • 1 5 - 2 0 % tumores del • MEN2A • 5 % tumores del epitelio
• Relación con tiroiditis
epitelio folicular epitelio folicular • MEN2B folicular
Hashimoto y anticuerpos
• Relación con radiciación • Familiar no MEN
antiperoxidasa positivos
e n la infancia

Derivado
del epitelio Sí Sí No Sí No
folcular

• Papilas c o n células y
elementos foliculares La invasión vascular • A c u m u l o de células C • Células gigantes
Anatomía • Calcificaciones en y de la cápsula lo con sustancia amiloide y fusiformes Linfoma B difuso de células
patológica "granos d e arena" diferencia del a d e n o m a • Multicéntrico en formas • Difícil de diferenciar grandes
o cuerpos d e p s a m o m a folicular benigno familiares de linfomas o sarcomas
(típicas pero raras)

Crecimiento lento con Crecimiento lento pero

Crecimiento, Crecimiento rápido
invasión d e estructuras diseminación hemática Adenopatías calcificadas
diseminación
vecinas y diseminación precoz, c o n metástasis y metástasis a SNC y h u e s o
con gran invasión local, -
y metástasis ulcerando la piel
linfática a pulmón, h u e s o y SNC

Marcador Tiroglobulina Tiroglobulina Calcitonina - -

1-131 Sí Sí No No No

Subtipo Hürthle: peor El peor (supervivencia

Pronóstico El mejor Malo Variable
evolución de meses)

Tabla 34. Tumores malignos del tiroides

Casos clínicos representativos

U n a mujer de 43 años acudió a consulta por un cuadro de fiebre, nervio- 1) B o c i o m u l t i n o d u l a r tóxico.

sismo y dolor c e r v i c a l anterior. La glándula tiroides estaba agrandada y su 2) Ingesta subrepticia de t i r o x i n a .
palpación era dolorosa. La exploración funcional del tiroides mostró una TSH 3) Enfermedad de Graves.
inhibida y T4 libre elevada. Señale la respuesta c o r r e c t a : 4) T i r o i d i t i s subaguda.
5) Enfermedad de Plummer.
1) El c u a d r o sugiere una t i r o i d i t i s de H a s h i m o t o q u e se confirmará por la
presencia de a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s . MIR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; RC: 2
2) Los síntomas r e l a c i o n a d o s c o n la situación de h i p e r t i r o i d i s m o m e j o r a n c o n
los fármacos p-bloqueantes. En esta e n t i d a d , no está i n d i c a d o g e n e r a l m e n -
te el uso de a n t i t i r o i d e o s . Mujer de 45 años, con antecedentes de enfermedad de Graves-Basedow a
3) La t i r o i d i t i s de Q u e r v a i n c o n d u c e i n d e f e c t i b l e m e n t e a un estado de h i p o - los 37 años, tratamiento con 1-131, quedando eutiroidea. Actualmente pre-
t i r o i d i s m o crónico. senta exoftalmos leve, bocio difuso con un nodulo de unos 3 cm en lóbulo
4) La t i r o i d i t i s subaguda se caracteriza por un a u m e n t o homogéneo de la izquierdo, sólido en la ecografía. En la gammagrafía, la captación es unifor-
captación de y o d o r a d i a c t i v o por el t i r o i d e s . me, con un área de hipocaptación a nivel del nodulo palpable. En la PAAF,
5) La t i r o i d i t i s subaguda es la única f o r m a de t i r o i d i t i s q u e es más f r e c u e n t e la citología sugiere c a r c i n o m a papilar. La conducta más aconsejable, entre
en los varones. las siguientes, es:

MIR 04-05, 6 5 : RC: 2 1) Observación periódica.

2) Tiroidectomía total seguida de 1-131 y L-T4.
U n a mujer de 43 años es vista en consulta por presentar fibrilación auricular. 3) Hemitiroidectomía i z q u i e r d a .
Mide 158 c m , pesa 112 kg y tiene una TA de 140/60. La piel es húmeda y 4) Inyección de e t a n o l en el n o d u l o t i r o i d e o .
caliente. Se observa temblor al extender las manos. Los reflejos son vivos. 5) A d m i n i s t r a r L-T4 en dosis supresoras de TSH.
No hay adenopatías ni bocio. La T4 libre está alta y la TSH suprimida. La
captación del yodo radiactivo es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng/ml MIR 99-00F, 78; RC: 2
(normal 1-30 ng/ml). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

60
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Casos clínicos representativos

Mujer de 60 años por otro lado aslntomática que presenta en radiología simple de tó-
rax realizada como parte de estudio preoperatorio de extracción de cordales imagen
en suelta de globos (véase imagen 1) compatible con metástasis múltiples pulmona-
res. Se procede a localización de posible primario realizándose T C cervicotoraci-
coabdominal en la que se objetiva lesión tiroidea izquierda confirmándose múltiples
lesiones en ambos campos pulmonares compatibles con metástasis (véase imagen 2)
sin otros hallazgos a nivel óseo ni a nivel visceral. Se realiza ecografía tiroides en la
que se observa lesión nodular tiroidea única en lóbulo tiroideo izquierdo heterogé-
nea y con aumento de vascularización en doppler, sin adenopatías asociadas (véase
imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones
pulmonares, ¿cuál sería el resultado citológico más probable de la PAAF del nodulo?
hematógena siendo el lugar más frecuente de afectación a distancia la localización pul-
monar. Su diagnóstico no se puede realizar por citología puesto que la única diferencia
entre un carcinoma folicular y un adenoma folicular benigno es la presencia de inva-
sión capsular y vascular que es un diagnóstico histológico. El linfoma tiroideo se suele
presentar como una gran masa de crecimiento rápido que da síntomas por compresión
local y no suele presentar afectación extratiroidea en el momento del diagnóstico. El
carcinoma medular de tiroides es una neoplasia tiroidea poco frecuente (5% del total
de neoplasias malignas de tiroides) y aunque puede presentar afectación a distancia
al diagnóstico, lo más habitual es que se produzca iniciaimente afectación ganglionar.
Mujer de 45 años, diabética conocida, que consulta por haber notado "un bulto en
el cuello" hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatología clínica
relevante, excepto la palpación de un nodulo de aproximadamente 3 cm de diáme-
tro en el lóbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patología
tiroidea. El estudio bioquímico y hematológico es normal, con buen control glucémi-
co. Los niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafía
tiroidea con 1-131, observándose que el nodulo no capta (nodulo frío). ¿Qué debe
hacer a continuación?

1) Realizar una ecografía tiroidea.

2) Repetir la gammagrafía con Tc-99.
3) Comenzar tratamiento con tiroxina.
4) Biopslar el nodulo mediante punción aspiración con aguja fina.
5) Indicar tratamiento quirúrgico.

MIR 98-99F, 85; RC: 4

Un varón de 75 años, que vive solo, es traído a urgencias del hospital en coma.
Presenta palidez, hinchazón de cara, pies y manos e hipotonía y arreflexia generali-
zadas, con ausencia de focalidad neurológica. Su tensión arterial es de 80/50 mmHg;
el pulso de 56 Ipm; la temperatura rectal de 34 °C. Las determinaciones de labora-
torio muestran: hemoglo-bina 11 g/dl; leucocitos 5.300/mm3 con fórmula normal;
glucosa 61 mg/dl; BUN 20 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; sodio 129 mEq/l; potasio
4,7 mEq/l; pH 7,37, P a C 0 2 49 mmHg, P a 0 2 65 mmHg. Una T C cerebral y una ra-
diografía de tórax son normales. ¡Cuál debe ser la medida terapéutica más urgente?

1) Solución salina hipertónica.

2) Corticoides y glucosa hipertónica.
3) Hormonas tiroideas y ventilación mecánica.
4) Hormonas tiroideas y corticoides.
5) Calentamiento y corticoides.

RC: 4

1) Proliferación linfocitaria compatible con linfoma tiroideo.

2) Bocio coloide.
3) Frotis sugestivo de carcinoma papilar de tiroides.
4) Frotis sugestivo de carcinoma medular de tiroides.
5) Intensa proliferación folicular de patrón microfolicular.

RC: 5

El carcinoma folicular de tiroides es la segunda neoplasia en frecuencia (15-20% del

12L5
total de neoplasias malignas de tiroides); se suele presentar como una lesión nodular T90
única de consistencia firme sin afectación ganglionar al diagnóstico puesto que su
diseminación, al contrario que en el carcinoma papilar de tiroides que se realiza por 27 (ps

vía linfática y, por tanto, metastatiza iniciaimente a nivel ganglionar, se realiza por vía
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

r
Casos clínicos representativos

Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferación folicular, y ante la sospecha bilidades importantes y/o elevado riesgo quirúrgico la administración de 1-131, incluso
de carcinoma folicular con afectación metastásica pulmonar se procede a la reali- con normofunción tiroidea, ha demostrado ser eficaz en la disminución de tamaño de
zación de tiroidectomía total que confirma el diagnóstico de sospecha (carcinoma la glándula tiroidea.
folicular de 35 mm de diámetro con fenómenos de invasión vascular y microinvasión
capsular). Se procede a la administración de dosis ablativa de 1-131 objetivándose
en el rastreo corporal total captaciones focales múltiples a nivel de ambos campos
pulmonares. Se instaura tratamiento supresor con levotiroxina y se reevalúa a la
paciente a los seis meses presentando tiroglobulina de 215 ng/ml con anticuerpos
antitiroideos negativos, ecografía cervical normal y radiografía convencional de tó-
rax en la que persisten lesiones metastásicas. Se realiza RCT estimulado en el que no
se observan captaciones patológicas (véase imagen 4). ¿Cuál sería el proceder más
adecuado en este momento?

^ Imagen 4 1

1) Quimioterapia.
2) Radioterapia convencional a nivel mediastínico.
3) Mantener tratamiento supresor.
4) Dosis ablativa de 1-131.

5) Realizar otras pruebas de Imagen para localizar enfermedad residual.

Mujer de 54 años con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto en trata-
RC: 4 miento sustitutivo con 75 pg/día de levotiroxina. Refiere tumoración anterocervical
Tras el tratamiento inicial del carcinoma diferenciado de tiroides que consiste en la con crecimiento progresivo no doloroso de un mes de evolución junto con disnea
tiroidectomía total ± linfadenectomía central profiláctica, dosis ablativa de 1-131 y trata- y estridor en decúbito. En el estudio de la tumoración se realiza TC cervicotoráci-
miento supresor con levotiroxina, se procede a la reevaluación entre los 6 y 12 meses. ca que muestra importante aumento de tamaño de glándula tiroidea que engloba
Se debe realizar una determinación de tiroglobulina estimulada salvo que ésta sea ya completamente la tráquea sin nodularidad aparente aunque sí imágenes hipodensas
positiva en supresión y una ecografía cervical. Siempre que exista tejido susceptible de compatibles con zonas quísticas. Esta imagen tiroidea conocida como "signo del
resección quirúrgica, se procede a la misma previa confirmación citológica de maligni- donut" es característica de una neoplasia tiroidea:
dad. En los casos en que la tiroglobulina sea positiva y en la ecografía no se observe
tejido sospechoso, se deben realizar otros estudios de imagen para localizar enfermedad 1) Linfoma tiroideo.
persistente o residual. En nuestro caso nos encontramos con enfermedad residual a nivel 2) Carcinoma papilar de tiroides.
pulmonar que no se capta en el rastreo corporal total. La ausencia de captación puede 3) Carcinoma medular de tiroides.
ser debida a la presencia de micrometástasis pulmonares (no es el caso) o bien a la des- 4) Carcinoma anaplásico de tiroides.
diferenciación del tumor y pérdida de la capacidad para retener el yodo por parte de las 5) Carcinoma folicular de células de Hürthle.
células tiroideas tumorales. No obstante, si el rastreo corporal total previo fue positivo o
se ha observado un efecto beneficioso del yodo (descenso de tiroglobulina) aún en au- RC: 1
sencia de captación se procede a la administración de una nueva dosis ablativa de 1-131.
El linfoma tiroideo es una neoplasia poco prevalente (< 5% de las neoplasias primarias
Mujer de 64 años con antecedentes de bocio multinodular normofuncionante de más tiroideas), más frecuente en mujeres de edad media con antecedentes de tiroiditis
de 10 años de evolución, y sin otros antecedentes patológicos de interés, que consul- de Hashimoto. Su variante más frecuente es el linfoma tiroideo difuso B de células
ta por disfagia progresiva de 6 meses de duración. Se solicita estudio con bario en el grandes, y cursa clínicamente con una masa de crecimiento progresivo que provoca
que se observa compresión de vía digestiva a nivel esofágico alto junto con despla- sintomatología por compresión local, aunque también se puede acompañar de sínto-
zamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesión extraesofágica mas B. Radiológicamente es característico que englobe por completo a la vía aérea
mediastínica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endotorácico se solicita ("signo del donut"). Su pronóstico suele ser bueno puesto que se diagnostica en esta-
TC torácica para valoración de mediastino superior en el que se observa bocio multi- dios precoces sin afectación extratiroidea. Su tratamiento es similar al del linfoma no
nodular endotorácico que compromete vía digestiva (Imagen 6). El perfil tiroideo es Hodgkin de otra localización basándose en la radioterapia y quimioterapia. La cirugía
normal ¿Cuál sería la actitud terapéutica más adecuada en este caso? se reserva para linfomas completamente resecables con mínima morbilidad (subtipos
MALT en estadios bajos), confirmación diagnóstica mediante biopsia abierta, y como
opción paliativa en lesiones obstructivas.
1) Tratamiento supresor con levotiroxina.
2) Hemitiroidectomía para liberación de vía digestiva.
3) Tiroidectomía subtotal o casi total.
4) Istmectomía.
5) Dosis terapéutica de 1-131.

RC: 3

El tratamiento de elección de cualquier bocio compresivo es la cirugía practicando

una tiroidectomía subtotal o casi total. En relación con los estudios de imagen, la
ecografía tiroidea es la exploración radiológica de elección para la glándula tiroidea.
No obstante, para valorar clínica compresiva de la vía aérea o digestiva son de utilidad
la radiología simple de tórax, que permite objetivar la disminución de calibre de la
vía aérea y/o desplazamiento traquea!, y la TC torácica que permite valorar mejor la
extensión endotorácica y permite planear la cirugía. En aquellos pacientes con comor-

04
ENFERMEDADES
DE LAS G L Á N D U L A S SUPRARRENALES
MIR
Este tema tiene una gran
importancia en el MIR,
destacando de manera muy
especial los apartados de
diagnóstico (Figura 56 y
Tabla 37 y 38 y causas del
síndrome de Cushing, el
diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal, el tratamiento
del feocromocitoma
(Figura 68) y el manejo
de los ¡ncidentalomas
suprarrenales (Figura
64). Para los apartados
de hiperaldosteronismo
e hiperandrogenismo
suprarrenal, los casos clínicos
seleccionados son un buen
ejemplo de cara al MIR.
(XJ Preguntas
MIR 09 10, 72, 134
• MIR 0809, 68, 69, 76
• MIR 0607, 66, 75
• MIR 0506, 68, 69, 70
• MIR 0405, 68, 67, 189
-MIR 03 04, 42, 49
• MIR 0203, 126, 128, 183
• MIR 01-02, 70, 71
• MIR 00- 0 1 , 74, 75, 254
- MIR 00-01 F, 127, 128, 129,
185
-MIR 99- 00, 71
- MIR 98-99, 4
• MIR 98-
9 1 , 253 99F, 83, 89, 90,
- MIR 97-
-98, 134, 138, 139,
Endocrinología, metabolismo y nutrición
Aspectos esenciales
Ante la s o s p e c h a d e hipercortisolismo clínico (obesidad, estrías a b d o m i n a l e s , fragilidad c a p i l a r , H T A , i n -
tolerancia a los hidratos d e c a r b o n o ) primero se d e b e confirmar b i o q u í m i c a m e n t e el diagnóstico c o n dos
pruebas bioquímicas d e primera línea (cortisol urinario, supresión c o n dosis bajas d e d e x a m e t a s o n a [prueba
de Nugent o Liddle] o cortisol salival nocturno). Si los resultados son discordantes o no definitivos se utilizará
un test d e segunda línea (cortisol sérico n o c t u r n o o test d e Liddle + C R H ) .
f~2~| L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e s í n d r o m e d e C u s h i n g es la a d m i n i s t r a c i ó n exógena d e e s t e r o i d e s , q u e c u r s a
c o n c l í n i c a d e C u s h i n g , pero c o n A C T H , C L U y c o r t i s o l s u p r i m i d o s b a s a l m e n t e . L a c a u s a más f r e c u e n t e
de s í n d r o m e d e C u s h i n g e n d ó g e n o es la c a u s a d a por un t u m o r h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H (habi-
t u a l m e n t e m i c r o a d e n o m a ) y s e d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , s i e n d o más f r e c u e n t e e n m u j e r e s e n
e d a d fértil.
["3~j La p r e s e n c i a d e A C T H s u p r i m i d a e n un paciente c o n síndrome d e C u s h i n g endógeno d e b e sugerir u n a c a u s a
suprarrenal (tumor o hiperplasia) y se d e b e realizar T C a b d o m i n a l /suprarrenal.
j"4~] La supresión del cortisol c u a n d o se utilizan dosis altas d e D X T (2 m g d e DXT/6 horas durante 4 8 horas) d e b e
sugerir u n a c a u s a hipofisaria y se d e b e realizar una R M hipotálamo-hipofisaria. En c a s o d e no l o c a l i z a r el
a d e n o m a hipofisario c o n esta técnica, estaría i n d i c a d a la realización d e un cateterismo d e los senos petrosos
q u e nos orientará a u n a c a u s a hipofisaria o ectópica.
[~5~] T u m o r e s agresivos q u e p r o d u c e n A C T H ectópica (por e j e m p l o , el c á n c e r microcítico d e pulmón) p u e d e n
no mostrar los síntomas y signos típicos del síndrome d e C u s h i n g , s i e n d o e n estos c a s o s las manifestaciones
c a r d i n a l e s la h i p e r g l u c e m i a , alcalosis metabólica, h i p o p o t a s e m i a , miopatía proximal e hiperpigmentación.
r¿~] Características c o m u n e s d e la i n s u f i c i e n c i a suprarrenal primaria y central son la astenia, a n o r e x i a , malestar
general, artromialgias, alteraciones psiquiátricas e hiponatremia. D i f e r e n c i a s clínicas q u e orientan h a c i a u n a
forma central son la a u s e n c i a d e hiperpigmentación e hiperpotasemia. Las formas centrales no presentan
t a m p o c o deshidratación y las manifestaciones gastrointestinales s o n m e n o s frecuentes. La h i p o g l u c e m i a es
más frecuente en las formas centrales.
["7"] La prueba d e estimulación c o n 2 5 0 pg d e A C T H es la p r u e b a d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a
suprarrenal primaria.
[~8"j La h i p o g l u c e m i a insulínica es la prueba d e referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a suprarrenal central
(secundaria o terciaria).
[~9~j L a H T A es la m a n i f e s t a c i ó n más f r e c u e n t e del f e o c r o m o c i t o m a , s i e n d o las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s a c o m p a -
ñadas d e c e f a l e a pulsátil, s u d o r a c i ó n y p a l p i t a c i o n e s la c l í n i c a t í p i c a . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n la H T A
d e s e n c a d e n a d a tras la t o m a d e B-bloqueantes, la hipotensión ortostática y la m i o c a r d i o p a t í a d i l a t a d a
idiopática.
pjTj] El diagnóstico b i o q u í m i c o del f e o c r o m o c i t o m a se e s t a b l e c e c o n la determinación d e c a t e c o l a m i n a s y/o
metanefrinas en o r i n a o p l a s m a , y tras ello, se r e a l i z a el diagnóstico d e localización c o n T C a b d o m i n a l /
suprarrenal y c o n M I B G , e n c a s o s e s p e c i a l e s .
fJJJ El tratamiento d e e l e c c i ó n del f e o c r o m o c i t o m a es quirúrgico, pero se precisa preparación preoperatoria
c o n f e n o x i b e n z a m i d a durante 10-14 días (para evitar crisis hipertensivas en la cirugía), B-bloqueantes tras
el b l o q u e o a c o n f e n o x i b e n z a m i n a (sólo si a p a r e c e t a q u i c a r d i a o arritmias), dieta c o n sal y aporte d e suero
salino previo a la intervención.
Q2] Ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal, la P A A F no permite diferenciar la e n f e r m e d a d primaria benigna d e la
maligna.
[TJ| La actitud final ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal > 4 c m d e b e ser la cirugía d e b i d o al riesgo d e m a l i g n i d a d
derivado del tamaño.
p¡~4~| La p r e s e n c i a d e H T A e h i p o p o t a s e m i a d e b e hacer s o s p e c h a r un hiperaldosteronismo primario q u e cursará
c o n aldosterona e l e v a d a y renina baja (prueba d e despistaje d e e l e c c i ó n : c o c i e n t e aldosterona/renina > 3 0 ) .
El diagnóstico se d e b e confirmar c o n u n a sobrecarga c o n suero salino q u e e n estos pacientes no s u p r i m e la
secreción d e aldosterona. Otras pruebas equivalentes son la prueba d e captopril, la sobrecarga oral d e sodio
y la prueba d e supresión c o n fludrocortisona.
Q~5J La hiperplasia suprarrenal congénita se d e b e a u n a alteración d e la esteroidogénesis suprarrenal, siendo la
alteración más frecuente el déficit d e 21-hidroxilasa.
(J5) El déficit d e 21 -hidroxilasa se manifiesta en m u j e r e s adultas c o n hirsutismo y alteraciones mestruales, y e n el
recién n a c i d o , c o n ambigüedad genital y/o síndrome pierde-sal (hipotensión arterial, deshidratación, h i p o -
natremia, hiperpotasemia, a c i d o s i s metabólica) y su diagnóstico se e s t a b l e c e d e t e r m i n a n d o la c o n c e n t r a c i ó n
de 1 7-hidroxiprogesterona e n suero.
63
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

4.1. Síndrome de Cushing C a r c i n o m a microcítico de p u l m ó n (hasta en el 5 0 % de casos)

Tumores carcinoides
- Pulmón
- Timo
- Intestino
Se d e n o m i n a síndrome d e C u s h i n g (SC) a u n c o n j u n t o d e síntomas d i - - Páncreas
versos, d e b i d o a u n exceso d e producción de g l u c o c o r t i c o i d e s p o r la - Ovario
Tumores de los islotes pancreáticos
corteza suprarrenal (Cushing endógeno) o p o r la administración m a n -
C a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides
t e n i d a d e g l u c o c o r t i c o i d e s (Cushing exógeno y f a c t i c i o ) .
Feocromocitoma y tumores relacionados

Tabla 35. Tumores q u e producen secreción ectópica de ACTH

(por orden de frecuencia)
Etiología

Manifestaciones clínicas (Figura 53)

Síndrome d e Cushing exógeno o yatrógeno

La causa más f r e c u e n t e d e SC es la administración yatrógena d e esteroides

por o t r o m o t i v o . Los pacientes presentan f e n o t i p o C u s h i n g (cara d e l u -
na llena, o b e s i d a d t r o n c u l a r , estrías, e q u i m o s i s , etc.), los niveles d e
A C T H están s u p r i m i d o s y su diagnóstico se realiza c o n u n a anamnesis
d e t a l l a d a , c o n f i r m a n d o la supresión del cortisol plasmático o u r i n a -
rio (MIR 08-09, 7 6 ; M I R 98-99F, 2 5 3 ) , salvo en el caso d e ingesta d e
preparados d e h i d r o c o r t i s o n a o c o r t i s o n a q u e darán concentraciones
elevadas.

Síndrome d e Cushing e n d ó g e n o

C o m p r e n d e tres trastornos patogénicos distintos: el síndrome d e Cushing

h i p o f i s a r i o o e n f e r m e d a d d e C u s h i n g ( 6 5 - 7 0 % ) , el síndrome d e C u s h i n g
suprarrenal ( 1 5 - 2 0 % ) y el síndrome d e C u s h i n g ectópico ( 1 5 % ) .

Q RECUERDA
La e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , al i g u a l q u e los p r o l a c t i n o m a s e n las m u -
jeres, s u e l e n ser m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s c u a n d o se d i a g n o s t i c a n ,
d e b i d o a q u e e n a m b o s la clínica es m u y l l a m a t i v a , y eso h a c e q u e se
detecten precozmente.

La enfermedad de C u s h i n g está c a u s a d a p o r u n t u m o r h i p o f i s a r i o
(un m i c r o a d e n o m a en el 9 0 % d e los casos) q u e p r o d u c e grandes
cantidades d e A C T H . Los t u m o r e s son demostrables en a p r o x i m a -
d a m e n t e el 7 0 % d e los pacientes; en algunos casos, la secreción
excesiva p u e d e ser hipotalámica (disregulación d e la secreción d e
CRH).
El S C e c t ó p i c o surge d e la p r o d u c c i ó n a u t ó n o m a d e A C T H o
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, c o n
n i v e l e s plasmáticos d e A C T H y d e sus p r e c u r s o r e s m u y e l e v a -
dos.
Cada v e z r e c o n o c e m o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a t u m o r e s d e múltiples
estirpes q u e p r o d u c e n A C T H . Los más frecuentes son los c a r c i n o -
Figura 53. Clínica del síndrome de C u s h i n g
mas b r o n q u i a l e s d e célula pequeña ( 5 0 % ) seguidos de los t u m o r e s
c a r c i n o i d e s d e pulmón o d e c u a l q u i e r otra localización (causa más
f r e c u e n t e en mujeres), los f e o c r o m o c i t o m a s y p a r a g a n g l i o m a s , t u - Las características habituales del síndrome d e C u s h i n g i n c l u y e n :
mores d e t i m o , páncreas, c a r c i n o m a d e pulmón d e célula n o p e q u e - • Síntomas: g a n a n c i a d e peso ( 9 0 % ) , i r r e g u l a r i d a d menstrual ( 8 5 % ) ,
ña y los c a r c i n o m a s medulares d e t i r o i d e s . C u a n d o el SC ectópico h i r s u t i s m o ( 8 0 % ) , alteraciones psiquiátricas ( 6 0 % ) , d e b i l i d a d m u s -
es p o r t u m o r e s q u e p r o d u c e n C R H (los menos frecuentes), las m a n i - cular ( 3 0 % ) .
festaciones p u e d e n ser m u y similares al SC h i p o f i s a r i o (Tabla 35). • Signos: o b e s i d a d ( 9 7 % ) , plétora facial ( 9 5 % ) , facies d e luna llena
El S C suprarrenal está causado p o r u n t u m o r suprarrenal ( a d e n o m a ( 9 0 % ) , hipertensión ( 7 5 % ) , h e m a t o m a s y f r a g i l i d a d c a p i l a r ( 4 0 % ) ,
[ 7 5 % ] , c a r c i n o m a [ 2 5 % ] ) o p o r hiperplasia n o d u l a r suprarrenal y se estrías rojo-vinosas ( 6 0 % ) (Figura 5 4 ) , edemas en m i e m b r o s i n f e r i o -
asocia característicamente c o n niveles d e A C T H s u p r i m i d o s . En la res ( 5 0 % ) , miopatía p r o x i m a l ( 6 0 % ) , hiperpigmentación ( 5 % ) .
i n f a n c i a el o r i g e n suprarrenal es la causa más f r e c u e n t e d e síndro- • O t r o s : alteraciones del m e t a b o l i s m o d e los hidratos d e c a r b o n o
m e d e C u s h i n g ( 6 5 % d e los casos), y d e n t r o d e éste los c a r c i n o m a s ( D M e i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o ) ( 5 0 % ) , osteoporosis
suprarrenales son la etiología más f r e c u e n t e . ( 5 0 % ) , nefrolitiasis ( 1 5 % ) .

64
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

La e v i d e n c i a d e virilización ( h i r s u t i s m o , c l i t o r o m e g a l i a , c a l v i c i e ) es
más h a b i t u a l en el c a r c i n o m a suprarrenal (existe producción d e a n -
drógenos c o n c o m i t a n t e m e n t e ) . En el varón, el c a r c i n o m a suprarrenal
p r o d u c t o r d e estrógenos p r o d u c e g i n e c o m a s t i a , y en la m u j e r , h e m o -
rragias d i s f u n c i o n a l e s .

Q RECUERDA
El síndrome de Cushing debido a una liberación ectópica de ACTH por
un tumor agresivo no suele presentar las manifestaciones típicas del sín-
drome y, en cambio, suele reconocerse principalmente por las mani-
festaciones metabólicas del exceso de glucocorticoides (hiperglucemia,
hipopotasemia, alcalosis metabólica), además de miopatía proximal e
hiperpigmentación en un paciente que impresiona de patología neoplá-
sica (fumador, astenia, pérdida de peso). No deben confundirse la pre-
sencia de hipopotasemia y alcalosis metabólica con el hiperaldostero-
nismo primario, en el que también aparecen.

Figura 54. Estrías a b d o m i n a l e s en síndrome d e Cushing
D e t o d o s ellas las características clínicas q u e presentan u n a m a y o r
e s p e c i f i c i d a d para el diagnóstico d e u n síndrome d e C u s h i n g son la
plétora f a c i a l , la f r a g i l i d a d c a p i l a r (Figura 5 5 ) , la d e b i l i d a d m u s c u l a r o
miopatía p r o x i m a l , las estrías rojo-vinosas, y en los niños la g a n a n c i a
de peso c o n retraso en la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o .
Datos de laboratorio
A u m e n t a n los niveles plasmáticos y u r i n a r i o s de c o r t i s o l de f o r m a v a -
riable, e x c e p t o en el SC yatrógeno, q u e estarán d i s m i n u i d o s , salvo en
el caso d e q u e se trate d e p r o d u c t o s c o m o la c o r t i s o n a o h i d r o c o r t i s o n a
q u e también estarán e l e v a d o s c o m o se comentó a n t e r i o r m e n t e . En el
c a r c i n o m a suprarrenal es f r e c u e n t e la elevación d e andrógenos f u n d a -
m e n t a l m e n t e el sulfato d e D H E A (DHEA-S) en plasma. Los c a r c i n o m a s
suprarrenales f u n c i o n a n t e s p u e d e n tener elevación d e los precursores
de la esteroidogénesis c o m o 1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a , 11 -desoxicortisol o
androstendiona.

Es f r e c u e n t e la leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a y e o s i n o p e n i a ; también la
h i p e r g l u c e m i a o diabetes f r a n c a . Por sus efectos m i n e r a l c o r t i c o i d e s ,
p u e d e haber alcalosis metabólica hipopotasémica c o n h i p o c l o r e m i a .
La presencia d e h i p o p o t a s e m i a es típica del síndrome de C u s h i n g de
o r i g e n ectópico q u e la presentan en más del 9 0 % d e los casos o c a r c i -
nomas suprarrenales p r o d u c t o r e s d e cantidades m u y elevadas d e c o r -
tisol o/y a l d o s t e r o n a , mientras q u e a p a r e c e en m e n o s d e l 1 0 % d e los
casos d e síndrome d e C u s h i n g c e n t r a l .

Diagnóstico

El p r o c e s o diagnóstico está d i v i d i d o en dos etapas: u n a p r i m e r a , en la

q u e hay q u e c o n f i r m a r la existencia del h i p e r c o r t i s o l i s m o patológico:
diagnóstico bioquímico del SC, y u n a segunda etapa d e diagnóstico
Figura 5 5 . H e m a t o m a s espontáneos y ante mínimos traumatismos en paciente
etiológico y d e localización.
con síndrome de Cushing secundario a carcinoma suprarrenal

En los casos d e SC ectópico, los síntomas y signos típicos del SC p u e -
d e n n o aparecer, y las manifestaciones cardinales consisten en i n t o l e -
rancia a la glucosa, alcalosis hipopotasémica, miopatía p r o x i m a l e h i -
perpigmentación cutánea (MIR 08-09, 6 9 ; M I R 0 2 - 0 3 , 126) (Tabla 36).
Diagnostico bioquímico (Figura 56)
Sea cual sea la causa del exceso de producción d e c o r t i s o l , siempre
e n c o n t r a r e m o s una excreción a u m e n t a d a d e c o r t i s o l , la abolición d e
su r i t m o c i r c a d i a n o y una ausencia d e la inhibición d e la secreción

T U M O R E S NO A G R E S I V O S
d e cortisol c o n dosis bajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR 05-06, 6 9 ; M I R
TUMORES AGRESIVOS
0 0 - 0 1 , 74). Las pruebas iniciales o d e p r i m e r a línea a realizar son las
Ejemplo: microcítico d e pulmón Ejemplo: carcinolde
siguientes, confirmándose el diagnóstico en el caso d e presentar dos
Hiperpigmentación pruebas inequívocamente positivas:
Alteraciones metabólicas Fenotipo cushingoide • C o r t i s o l u r i a 2 4 h (excreción d e c o r t i s o l libre en o r i n a d e u n día
• Hiperglucemia (parecido a la clínica del Cushing
c o m p l e t o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 7 0 ) : se c o n s i d e r a p o s i t i v a c u a n d o es m a y o r
• Alcalosis metabólica hipofisario)
del límite n o r m a l (varía según los laboratorios entre 1 0 0 y 1 4 0 pg/
• Hlpokalemla
día). Se debe o b t e n e r muestras de dos días diferentes. U n v a l o r tres
Tabla 36. Clínica del Cushing ectópico

65
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

veces superior al límite máxi-

mo junto con otra prueba SOSPECHA DE SINDROME DE CUSHING

a n o r m a l c o n f i r m a el diagnós-
t i c o d e síndrome d e C u s h i n g
y se p u e d e p r o c e d e r al d i a g -
DIAGNÓSTICO DE HIPERCORTISOLISMO
nóstico etiológico. Sin e m b a r -
go, niveles inferiores a este
rango p u e d e n observarse en
- Cortisol urinario
pacientes c o n p s e u d o c u s h i n g - Pruebas de supresión débil con DXM
PRUEBAS DOS PRUEBAS
o q u e ingieran grandes c a n - DE 1. LÍNEA
A
(Nugent o Liddle) (1)
POSITIVAS
tidades d e líquido (> 5 l/día) - Cortisol salival nocturno

y n o d e b e e m p l e a r s e en p a -
cientes c o n i n s u f i c i e n c i a re-
nal ( a c l a r a m i e n t o d e creatini- PRUEBAS NO CONCLUYENTES
na < 6 0 m l / m i n ) . T i e n e m a y o r
s e n s i b i l i d a d en niños q u e en
adultos. No se recomienda
- Cortisol sérico nocturno
para el despistaje de hipercor- - Supresión débil (Liddle) + CRH
t i s o l i s m o en el i n c i d e n t a l o m a

•
suprarrenal.
• Pruebas de supresión con
SINDROME DE CUSHING
dosis bajas de dexametasona
(DXM) (supresión nocturna DETERMINACIÓN DE ACTH
c o n 1 mg de dexametasona o
test de Nugent y prueba larga
de supresión débil o test clá-
sico de 2 mg D X M de Liddle SUPRIMIDA INDETERMINADA ELEVADA
débil). En el p r i m e r o d e los (< 5 pg/ml) (5-20 pg/ml) (> 20 pg/ml)

casos se a d m i n i s t r a 1 m g d e
dexametasona entre las 23
\
y 2 4 horas del día a n t e r i o r y rESTDE CRI

se realiza una determinación

d e l c o r t i s o l plasmático a la CUSHING ACTH CUSHING ACTH
INDEPENDIENTE DEPENDIENTE
mañana siguiente en ayunas
(entre las 8 y 9 a.m.). La falta
d e supresión p o r d e b a j o d e un
límite (< 1,8 pg/dl) h a c e esta (1) El test de Liddle (0,5 mg/6 horas/2 días de DXM) se recomienda en casos de trastorno psiquiátrico,
p r u e b a positiva (MIR 97-98, obesidad mórbida, alcoholismo o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha demostrado
superioridad a otras pruebas y es más complicado de hacer ambulatoriamente
1 3 4 ) . Esta p r u e b a es la p r u e b a
(2) En régimen de ingreso
i n i c i a l d e elección según la
S o c i e d a d Española d e Endo-
Figura 56. Diagnóstico bioquímico del síndrome de C u s h i n g
crinología para el despistaje
de síndrome d e C u s h i n g y es
también el test d e elección en h a b i t u a l m e n t e ingreso h o s p i t a l a r i o ) para establecer el diagnóstico sin-
el e s t u d i o i n i c i a l d e los i n c i d e n t a l o m a s suprarrenales y en caso d e drómico d e f i n i t i v o :
i n s u f i c i e n c i a renal. La p r u e b a larga consiste en la administración d e • Cortisol sérico nocturno: fisiológicamente, el cortisol plasmático
0,5 m g D X M cada seis horas d u r a n t e dos días c o n la determinación entre las 2 3 y 2 4 horas se e n c u e n t r a s u p r i m i d o . La comprobación
de cortisol entre las dos y seis horas d e la última administración d e de este h e c h o descarta el síndrome d e C u s h i n g , y la falta d e supre-
D X M . Se u t i l i z a el m i s m o p u n t o d e corte q u e en el test d e N u g e n t . sión l o diagnosticaría. Útil en pacientes c o n pruebas d e supresión
Es más c o m p l i c a d a su realización d e m a n e r a a m b u l a t o r i a q u e la c o n D X M positivas y resultados n o r m a l e s en las d e t e r m i n a c i o n e s d e
p r i m e r a p o r m e n o r c u m p l i m i e n t o d e l p a c i e n t e en las t o m a s de m e - cortisol libre urinario.
dicación. Por este m o t i v o a l g u n o s autores a c o n s e j a n realizarla sólo • Prueba c o m b i n a d a de supresión c o n 2 mg de D X M + estímulo c o n
en algunas situaciones c o n c r e t a s (trastorno psiquiátrico, o b e s i d a d C R H : Determinación d e c o r t i s o l tras la administración d e C R H a
mórbida, a l c o h o l i s m o o diabetes m e l l i t u s c o n c o m i t a n t e ) . las dos horas del test d e L i d d l e clásico. Los p a c i e n t e s c o n p s e u -
• Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 2 4 horas y se d e b e d e - d o c u s h i n g m a n t i e n e n niveles d e c o r t i s o l s u p r i m i d o s mientras q u e
t e r m i n a r al m e n o s en dos días diferentes. Su elevación p o r e n c i m a aquéllos c o n síndrome d e C u s h i n g e x p e r i m e n t a n u n a elevación d e
d e l límite del l a b o r a t o r i o se ha d e m o s t r a d o útil en el diagnóstico la concentración plasmática d e c o r t i s o l y A C T H tras la a d m i n i s t r a -
d e C u s h i n g , e s p e c i a l m e n t e en pacientes c o n sospecha d e C u s h i n g ción d e C R H . Es útil en p a c i e n t e s c o n v a l o r e s d e c o r t i s o l u r i n a r i o
cíclico o episódico. e l e v a d o s p e r o p o r d e b a j o d e tres veces el límite s u p e r i o r d e la n o r -
malidad.
En los pacientes en los q u e existan resultados equívocos c o n las pruebas • C o n s i d e r a c i o n e s especiales:
anteriores y exista e l e v a d a sospecha clínica d e síndrome d e C u s h i n g se - Embarazo: e n estos casos se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l c o r t i s o l
recurre a la realización d e pruebas d e segunda línea (que r e q u i e r e n l i b r e u r i n a r i o y N O los test d e supresión c o n d e x a m e t a s o n a .

66
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

- Epilepsia: se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l cortisol l i b r e u r i n a r i o o P r u e b a s de v a l o r a c i ó n d e l e j e : T e s t d e C R H . Se basa e n el p r i n -

del cortisol en saliva pero N O los test d e supresión c o n d e x a m e -
tasona.
- Insuficiencia renal: se r e c o m i e n d a n los test d e supresión c o n
d e x a m e t a s o n a y N O el c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .
- Sospecha de síndrome de Cushing cíclico: se r e c o m i e n d a el e m -
p l e o d e cortisol l i b r e u r i n a r i o o cortisol en saliva.
- Incidentalomas suprarrenales: se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e la s u -
presión nocturna c o n dexametasona y N O el cortisol libre u r i n a r i o .
Diagnóstico etiológico
Es u n p r o c e s o c o m p l i c a d o p o r la falta d e e s p e c i f i c i d a d de las p r u e -
bas utilizadas y p o r los c a m b i o s espontáneos de la secreción h o r m o n a l
(hormonogénesis periódica) (Tablas 3 7 y 3 8 ) :
• El p r i m e r p a s o d e b e s e r , en t o d o s los c a s o s , p r o c e d e r a la s e p a -
ración e n t r e el C u s h i n g A C T H d e p e n d i e n t e ( c e n t r a l o e c t ó p i c o )
y el C u s h i n g A C T H i n d e p e n d i e n t e ( s u p r a r r e n a l ) . Si la A C T H es
< 5 p g / m l ( I R M A , método ¡ n m u n o r r a d i o m é t r i c o , más s e n s i b l e )
es A C T H i n d e p e n d i e n t e y d i r e c t a m e n t e se p r o c e d e a r e a l i z a r
u n a p r u e b a d e i m a g e n s u p r a r r e n a l ; si > 2 0 p g / m l , es A C T H d e -
p e n d i e n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 9 ) . A n t e r e s u l t a d o s i n t e r m e d i o s (de
5 a 2 0 p g / m l , y a u n q u e l o más p r o b a b l e es q u e se t r a t e d e u n
Cushing A C T H dependiente, realizaremos una prueba de CRH
(véase más a d e l a n t e ) .
• Test de 8 D X T de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte). Se
realiza c o n 2 mg/6 h d u r a n t e 4 8 h (8 mg/día d u r a n t e dos días). Es
una p r u e b a útil para d i f e r e n c i a r los pacientes c o n m i c r o a d e n o m a
h i p o f i s a r i o secretor d e A C T H . Se c o n s i d e r a u n a respuesta p o s i t i v a
c u a n d o el c o r t i s o l en o r i n a o p l a s m a se r e d u c e p o r d e b a j o del 9 0 %
de su v a l o r basal tras la administración d e la D X M . También es p o -
sible realizar esta p r u e b a c o n m o n o d o s i s i n t r a v e n o s a d e 8 m g n o c -
t u r n o d e D X M . Las neoplasias suprarrenales, los m a c r o a d e n o m a s
h i p o f i s a r i o s p r o d u c t o r e s d e A C T H y los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e
A C T H ectópica n o s u p r i m e n , a u n q u e existen e x c e p c i o n e s , c o m o
es el caso d e a l g u n o s c a r c i n o i d e s b r o n q u i a l e s ( M I R 0 4 - 0 5 , 6 7 ) .
c i p i o d e q u e el C u s h i n g c e n t r a l m a n t i e n e u n e j e hipotálamo-
hipófiso-adrenal r e l a t i v a m e n t e i n t a c t o y, p o r e l l o , la a d m i n i s t r a -
c i ó n d e e s t i m u l a d o r e s c e n t r a l e s d e la A C T H p u e d e s e r v i r p a r a
el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e la etiología d e l C u s h i n g . Se r e a l i z a
a d m i n i s t r a n d o C R H i n t r a v e n o s a y d e t e r m i n a n d o la A C T H y el
c o r t i s o l p o s t e r i o r m e n t e . U n a r e s p u e s t a p o s i t i v a al C R H ( a u m e n -
t o d e A C T H y c o r t i s o l s o b r e el v a l o r basal) o c u r r e e n la m a y o r í a
d e los p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n h i p o t a l á m i c a o t u m o r h i p o f i s a -
rio p r o d u c t o r de A C T H ( m a c r o a d e n o m a y m i c r o a d e n o m a ) . U n
1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e C u s h i n g n o r e s p o n d e n
al test. H o y e n día n o se r e c o m i e n d a el uso r u t i n a r i o d e o t r o s
test c o m o el d e la d e s m o p r e s i n a o d e l o p e r a m i d a , q u e d a n d o
r e l e g a d o su e m p l e o a la i n v e s t i g a c i ó n .
C a t e t e r i s m o d e s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s ( F i g u r a 5 7 ) . El p r i n -
c i p a l p r o b l e m a diagnóstico c o n s i s t e e n la d i f e r e n c i a c i ó n de
la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g p o r m i c r o a d e n o m a d e los t u m o r e s
q u e p r o d u c e n A C T H d e f o r m a e c t ó p i c a . Las manifestaciones
c l í n i c a s s o n m u y s i m i l a r e s y v a r i a b l e s , según la a g r e s i v i d a d d e l
t u m o r , y h a y n e o p l a s i a s m u y p e q u e ñ a s difíciles d e l o c a l i z a r , y
algunos tumores, especialmente los c a r c i n o i d e s , p u e d e n p r e -
sentar respuestas p o s i t i v a s a las p r u e b a s f u n c i o n a l e s q u e antes
se h a n c i t a d o , i m i t a n d o la r e s p u e s t a d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o .
Los m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s u e l e n ser d e p e q u e ñ o t a m a ñ o
y a v e c e s n o se v i s u a l i z a n e n la R M selar c o n g a d o l i n i o . C u a n -
d o u n SC es A C T H d e p e n d i e n t e (es d e c i r , n i v e l e s d e A C T H n o
s u p r i m i d o s ) y n o e x i s t e u n a i m a g e n t u m o r a l c l a r a e n la hipófisis
(> 6 m m ) , las p r u e b a s d e supresión f u e r t e y C R H n o s o n d e f i n i -
t i v a s o e x i s t e h i p o p o t a s e m i a y/o a l c a l o s i s m e t a b ó l i c a (más f r e -
c u e n t e s e n el C u s h i n g e c t ó p i c o ) se d e b e r e a l i z a r u n c a t e t e r i s m o
b i l a t e r a l d e los s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s . La d e m o s t r a c i ó n d e
u n g r a d i e n t e petroso-periférico d e A C T H ( m a y o r n i v e l e n s e n o
p e t r o s o q u e e n v e n a periférica) p e r m i t e l o c a l i z a r el l u g a r d e
h i p e r s e c r e c i ó n d e A C T H e n la hipófisis. Si n o h a y g r a d i e n t e , se
o r i e n t a el SC c o m o d e o r i g e n e c t ó p i c o p r o d u c t o r d e A C T H . El
g r a d i e n t e se d e b e e s t i m u l a r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i ó n d e C R H
(MIR 06-07, 75).

CARACTERÍSTICAS MICROADENOMA HIPOFISARIO MACROADENOMA HIPOFISARIO ECTÓPICO AGRESIVO ECTÓPICO OCULTO

Supresión con 8 DXT Sí No No Sí / N o

Estimulación d e l eje * Sí responde Sí responde No Sí/No

TC corporal c o n tórax en cortes finos. TC c o r p o r a l , g a m m a ,

Otras pruebas RM selar, CSPI** RM selar
G a m m a con pentetreótido CSPI **

* Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTH y cortisol sobre los valores básales, tras CRH
** CSPI: cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-periférico de ACTH. Positivo en microadenoma productor de ACTH, negativo en el ectópico

Tabla 37. Diagnóstico diferencial del Cushing A C T H d e p e n d i e n t e

CARACTERÍSTICAS ADENOMA CARCINOMA HIPERPLASIA NODULAR

Respuesta aberrante a ADH, catecolaminas, angiotensina-ll,

Bioquímicas DHEA-S normal o [ DHEA-S y precursores esteroidogénesis f. h o r m o n a s gastrointestinales, LH, h C G
(hiperplasia macronodular)

Gran t a m a ñ o
Pequeño tamaño Necrosis, hemorragias y calcificaciones
Imagen Micronódulos o macronódulos bilaterales
Baja atenuación e n T C Invasión de estructuras adyacentes y/o metástasis
Alta atenuación en T C

Suprarrenalectomía unilateral si e n f e r m e d a d
Suprarrenalectomía potencialmente resecable + terapia adyuvante
Tratamiento unilateral habitualmente (mitotano ± radioterapia) si alto riesgo Adrenalectomía bilateral
laparoscópica d e recurrencia
Enfermedad ¡rresecable mitotano + quimioterapia

Tabla 38. Diagnóstico diferencial del síndrome d e C u s h i n g A C T H I n d e p e n d i e n t e

67
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
Hipófisis
Senos petrosos
inferiores
Bulbo de la
yugular
ACTH petroso
Cateterismo
ACTH periférica
Gradiente petroso-periférico
Figura 57. Cateterismo de los senos petrosos inferiores
L del a l c o h o l , tras lo c u a l el c o r t i s o l a las 0 : 0 0 h es
RECUERDA
Algunos tumores carcinoides causantes de síndrome de Cushing depen-
diente de ACTH responden a las pruebas de supresión y de estimulación
igual que los microadenomas hipofisarios. Por ello, si no existe una cla-
ra imagen hipofisaria en un Cushing ACTH dependiente que sea > a 6
mm, las pruebas de supresión y estímulo con CRH no son definitivas,
y/o existen hipopotasemia-alcalosis metabólica, mucho más caracterís-
ticas de un tumor ectópico que central, se debe realizar un cateterismo
de los senos petrosos.
Pruebas de i m a g e n : la radiología, c o n sus métodos actuales, per-
m i t e v i s u a l i z a r en bastantes casos los t u m o r e s responsables d e la
secreción d e c o r t i s o l , A C T H o C R H y, c o n e l l o , c o n t r i b u i r al d i a g -
nóstico d i f e r e n c i a l .
- R M selar c o n g a d o l i n i o . Es d e elección para la detección d e
t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . D e todas f o r m a s , es preciso recordar q u e
hasta u n 1 0 % d e personas sanas t i e n e n i n c i d e n t a l o m a s h i p o f i s a -
rios, es d e c i r , t u m o r e s n o f u n c i o n a n t e s q u e n o son responsables
de patología a l g u n a . Precisamente p o r e l l o , el diagnóstico b i o -
químico y d i f e r e n c i a l f u n c i o n a l d e b e realizarse s i e m p r e p r e v i a -
m e n t e a las pruebas d e i m a g e n .
- T C d e c o r t e f i n o . D e elección en caso d e C u s h i n g A C T H i n -
d e p e n d i e n t e para la valoración d e las glándulas suprarrenales.
También d e b e realizarse ( t o r a c o a b d o m i n a l ) c u a n d o se sospecha
68
un t u m o r ectópico secretor d e A C T H o C R H para p r o c e d e r
a su localización (MIR 0 3 - 0 4 , 4 9 ) .
- R M a b d o m i n a l . En casos d e C u s h i n g adrenal p u e -
de aportar información a d i c i o n a l en caso d e sos-
pecha d e m a l i g n i d a d .
- O c t r e o - s c a n . Se realiza m e d i a n t e i m a g e n gam-
magráfica tras la inyección de pentetreótido m a r -
c a d o c o n u n r a d i o t r a z a d o r (ln-111) y se basa en
que m u c h o s t u m o r e s ectópicos q u e p r o d u c e n
ACTH expresan receptores para somatostatina.
Sin e m b a r g o , estudios recientes demuestran q u e
n o aporta m a y o r eficacia q u e la TC en cortes finos.
- PET. Algunos trabajos han demostrado u t i l i d a d en
la localización d e algunos Cushing ectópicos y en
el diagnóstico diferencial entre adenomas y c a r c i -
nomas suprarrenales, y así c o m o en el estadiaje de
éstos últimos.
Diferenciación del pseudocushing
La diferenciación entre el C u s h i n g leve y el p s e u d o c u s -
h i n g p u e d e ser m u y difícil en a l g u n o s casos. Los estados
de p s e u d o c u s h i n g más relevantes s o n : la o b e s i d a d grave,
la depresión, el a l c o h o l i s m o crónico y las e n f e r m e d a d e s
q u e causan gran estrés. C a b e reseñar c ó m o los pacientes
c o n p s e u d o c u s h i n g n o suelen mostrar las alteraciones c u -
táneas y musculares características del síndrome. Para la
diferenciación d e estos estados, se han p r o p u e s t o :
• Test c o m b i n a d o de supresión c o n 2 m g de D X M y es-
timulación posterior c o n C R H . N i n g u n o s u p r i m e a d e -
c u a d a m e n t e , pero los pacientes c o n C u s h i n g central
t i e n e n cortisol plasmático tras C R H q u e r e s p o n d e a la
estimulación, mientras q u e los pacientes c o n p s e u d o -
c u s h i n g p o r o b e s i d a d o depresión n o lo h a c e n .
• A l c o h o l i s m o . La p r u e b a d e elección es la supresión
i n d e t e c t a b l e a los c i n c o días.
Tratamiento
Neoplasias suprarrenales
El t r a t a m i e n t o d e elección es el quirúrgico. En el caso del a d e n o m a , se
p r o d u c e curación (hay q u e tener c u i d a d o c o n la supresión del eje pos-
quirúrgica y la atrofia g l a n d u l a r c o n t r a l a t e r a l : i n s u f i c i e n c i a suprarrenal
transitoria). Los pacientes c o n c a r c i n o m a suprarrenal t i e n e n u n a m o r t a -
l i d a d elevada a pesar del t r a t a m i e n t o quirúrgico. Suelen metastatizar a
hígado y pulmón. El t r a t a m i e n t o antineoplásico más u t i l i z a d o es el m i -
t o t a n o ( o , p , - D D D ) , q u e i n h i b e la síntesis d e c o r t i s o l , a c t u a n d o bastante
selectivamente sobre la z o n a reticular-fascicular d e la corteza a d r e n a l ,
sin tener gran efecto sobre las metástasis a d i s t a n c i a . H o y en día, es
p o s i b l e la extirpación laparoscópica d e los t u m o r e s suprarrenales.
Síndrome de Cushing ACTH d e p e n d i e n t e
El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H d e o r i g e n h i p o f i -
sario consiste en su extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal. Si la
exploración quirúrgica de hipófisis n o demuestra u n m i c r o a d e n o m a se
d e b e realizar hipofisectomía subtotal s i e m p r e y c u a n d o el p a c i e n t e n o
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

m a n i f i e s t e deseos d e f e r t i l i d a d . La r a d i o t e r a p i a se u t i l i z a en los casos • Supresión p r o l o n g a d a del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal p o r la

en los q u e n o se a l c a n z a curación tras la cirugía transesfenoidal o en administración exógena d e esteroides o p o r la producción endóge-
a q u e l l o s pacientes c o n exploración quirúrgica n o r m a l q u e h a y a n m a - na d e esteroides.
nifestado deseos f u t u r o s d e f e r t i l i d a d .

El t r a t a m i e n t o del SC ectópico es la extirpación quirúrgica del t u m o r , si Etiología

es p o s i b l e . C u a n d o nos e n c o n t r a m o s ante u n SC ectópico " o c u l t o " , es
decir, q u e n o se l o c a l i z a tras seis meses al m e n o s d e intensa investiga-
ción, la suprarrenalectomía bilateral p u e d e ser una opción terapéutica.
C u a n d o el t r a t a m i e n t o etiológico n o es p o s i b l e o n o ha sido e f e c t i v o ,
es necesario recurrir a la suprarrenalectomía médica ( m i t o t a n o ) o a los
i n h i b i d o r e s d e la síntesis d e c o r t i s o l ( k e t o k o n a z o l , a m i n o g l u t e t i m i d a o
m e t o p i r o n a ) . El e t o m i d a t o es u n anestésico i n t r a v e n o s o q u e i n h i b e la
síntesis d e cortisol b l o q u e a n d o el paso d e 11 -desoxicortisol a cortisol
y p u e d e ser u t i l i z a d o c u a n d o se requiere u n c o n t r o l m u y rápido del
h i p e r c o r t i s o l i s m o en pacientes ingresados. El c o n t r o l farmacológico
del h i p e r c o r t i s o l i s m o , q u e se suele i n i c i a r c o n k e t o c o n a z o l , está i n d i -
c a d o en los casos graves antes d e la cirugía (para c o n t r o l a r la secreción
exagerada d e cortisol y las alteraciones metabólicas secundarias), así
c o m o tras persistencia d e la e n f e r m e d a d tras cirugía en espera d e reso-
lución del m i s m o c o n u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o (radioterapia o suprarre-
nalectomía quirúrgica).
O c a s i o n a l m e n t e , se precisa la suprarrenalectomía quirúrgica bilateral
c u a n d o los t r a t a m i e n t o s d e f i n i t i v o s (cirugía o radioterapia) f a l l a n o se
d e s a r r o l l a n efectos adversos a los fármacos anteriores. A u n q u e la tasa
d e curación es del 1 0 0 % , es p r e c i s o el t r a t a m i e n t o sustitutivo c o n g l u -
c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s ( i n s u f i c i e n c i a suprarrenal) y existe la
p r o b a b i l i d a d d e desarrollar u n t u m o r h i p o f i s a r i o (síndrome d e Nelson).
En la a c t u a l i d a d , la e n f e r m e d a d subyacente más común en los casos d e
i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a es la a d r e n a l i t i s a u t o i n m u n i t a r i a
(> 7 0 % d e los casos). Puede aparecer sola o asociada a otras endocri-
nopatías (diabetes mellitus, e n f e r m e d a d tiroidea a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o -
nadismo, etc., en el l l a m a d o síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o
2 o síndrome de Schmidt; o b i e n asociada a candidiasis mucocutánea e
h i p o p a r a t i r o i d i s m o en el síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o 1)
y a enfermedades autoinmunitarias (vitíligo, a n e m i a perniciosa, miastenia
gravis, púrpura trombocitopénica, hepatitis a u t o i n m u n i t a r i a . . . ) (Figura
58). Estos pacientes presentan anticuerpos antisuprarrenales (anticuerpos
anti 21-hidroxilasa) hasta en el 7 5 % d e los casos y también pueden tener
anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. (MIR 09-10, 72). La t u b e r c u -
losis era la causa más frecuente d e insuficiencia suprarrenal en las series
antiguas; h o y en día, sólo es responsable del 1 0 - 2 0 % (Tabla 39).
En los pacientes c o n SIDA, p u e d e existir insuficiencia suprarrenal por
afectación glandular por citomegalovirus, Mycobacterium avium intrace-
llulare, c r i p t o c o c o y sarcoma d e Kaposi (MIR 06-07, 66).

4.2. Insuficiencia suprarrenal

La i n s u f i c i e n c i a suprarrenal (IS) p u e d e estar causada p o r :

• E n f e r m e d a d a n i v e l suprarrenal q u e destruya más d e l 9 0 % d e la
corteza (enfermedad de Addison).
• E n f e r m e d a d hipotalámica o hipofisaria q u e o c a s i o n e u n déficit de
A C T H o C R H (aislado o d e n t r o de u n h i p o p i t u i t a r i s m o , véase el
Capítulo d e Enfermedad de la hipófisis y el hipotálamo). Figura 58. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitíligo

Insuficiencia suprarrenal aislada

Adrenalitis autoinmunitaria Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I
Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo II

Tuberculosis
Infección fúngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
Adrenalitis infecciosa VIH/SIDA
PRIMARIA Sífilis
Tripanosomiasis

Enfermedad metastásica: pulmón, m a m a , m e l a n o m a , estómago, colon o linfoma

Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, síndrome antifosfolípido, síndrome Waterhouse-Friderichsen)
Fármacos: ketokonazol, rifampicina, fenitoína, barbltúricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, suramina, mitotano
Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal congénita, déficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los
glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol

Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohipofisarios y su tratamiento (cirugía/radioterapia), e n f e r m e d a d e s

infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome de S h e e h a n , metástasis hipofisarias, traumatismos craneales
SECUNDARIA Déficit congénitos d e varias h o r m o n a s hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripción
Déficit aislados de A C T H : autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMC y T P I T
CENTRAL Fármacos: acetato d e megestrol, o p i o d e s

Administración crónica de glucocorticoides

Curación de síndrome de Cushing
TERCIARIA
Afectación hipotalámico por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia
Síndrome de Prader-Willi (raramente)

Tabla 39. Etiología d e la insuficencia suprarrenal (MIR 99-00F, 253)

69
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Manifestaciones clínicas
Las m a n i f e s t a c i o n e s clínicas (Figura 5 9 ) a p a r e c e n d e f o r m a g r a d u a l
e i n s i d i o s a . Los síntomas " c o m u n e s " d e la IS p r i m a r i a y s e c u n d a r i a
i n c l u y e n : astenia y d e b i l i d a d p r o g r e s i v a , h i p o g l u c e m i a , pérdida d e
peso y m o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s ( d o l o r a b d o m i n a l , náuseas y v ó -
mitos).
lucemia
Figura 59. Clínica de la insuficiencia suprarrenal
La e n f e r m e d a d p r i m a r i a i n c l u y e afectación del t e j i d o secretor d e m i n e -
r a l c o r t i c o i d e q u e o c a s i o n a h i p o a l d o s t e r o n i s m o c o n pérdida d e s o d i o ,
h i p e r p o t a s e m i a , a v i d e z p o r la sal, hipotensión ortostática y acidosis
metabólica leve.
La f a l t a d e c o r t i s o l p r o d u c e u n a u m e n t o c o m p e n s a t o r i o d e la síntesis
de A C T H y sus péptidos, d a n d o lugar a la hiperpigmentación m u -
cocutánea característica ( a l r e d e d o r d e los l a b i o s , áreas d e presión,
p l i e g u e s cutáneos, n u d i l l o s , c o d o s , r o d i l l a s y c i c a t r i c e s ) . P u e d e e x i s -
tir pérdida del v e l l o a x i l a r y p u b i a n o e n la m u j e r p o r disminución
de la secreción d e andrógenos s u p r a r r e n a l e s . P u e d e n e x i s t i r c a l c i f i -
c a c i o n e s d e los cartílagos a r t i c u l a r e s y d e l pabellón a u r i c u l a r ( M I R
09-10, 134).
Datos de laboratorio
Reducción d e los niveles d e s o d i o , c l o r u r o y b i c a r b o n a t o y elevación
del p o t a s i o en suero (MIR 00-01 F, 1 2 7 ) . El 1 0 - 2 0 % presentan h i p e r c a l -
c e m i a d e causa p o c o clara. Es f r e c u e n t e la h i p o g l u c e m i a . Se observa
a n e m i a normocítica, linfocitosis y e o s i n o f i l i a . Pueden existir c a m b i o s
inespecíficos del ECC, y en el EEG aparecen reducción y l e n t i t u d d e
onda.
70
|P RECUERDA
La p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a se d e b e al déficit d e c o r t i s o l . Por eso, n o
p e r m i t e o r i e n t a r el diagnóstico h a c i a u n a c a u s a p r i m a r i a o c e n t r a l , a
d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la h i p e r p o t a s e m i a y la a c i d o s i s metabó-
l i c a , q u e s i e m p r e o r i e n t a n h a c i a la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a .
Insuficiencia suprarrenal a g u d a . Crisis suprarrenal
C u a l q u i e r a d e las f o r m a s d e IS crónica p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a u n a
crisis a d r e n a l . La causa más f r e c u e n t e es la suspensión brusca d e u n
t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o p r o l o n g a d o . La segunda más f r e c u e n t e es la
aparición c o n c o m i t a n t e d e u n a situación d e estrés ( e n f e r m e d a d g r a -
ve, cirugía, sepsis, t r a u m a t i s m o ) en el seno d e u n a IS ya d i a g n o s t i c a -
da. En otras ocasiones se p r o d u c e la destrucción hemorrágica de las
glándulas suprarrenales (en los niños, s e p t i c e m i a p o r Pseudomonas
y m e n i n g o c o c e m i a : síndrome d e W a t e r h o u s e - F r i e d e r i c h s e n ; en a d u l -
tos, el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ) . La presentación clínica d e la crisis
adrenal i n c l u y e : f i e b r e elevada, deshidratación, náuseas, vómitos e h i -
potensión q u e p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a shock. Existe h i p e r p o t a s e m i a ,
h i p o n a t r e m i a , hemoconcentración, urea e l e v a d a , acidosis metabólica
e hipercalcemia (MIR 08-09, 68).
H a y q u e r e c o r d a r q u e la presencia d e h i p e r p o t a s e m i a , hipotensión y
acidosis metabólica o r i e n t a h a c i a u n a causa p r i m a r i a , ya q u e en las
crisis p o r i n s u f i c i e n c i a suprarrenal s e c u n d a r i a , n o a p a r e c e n a l t e r a c i o -
nes hidroelectrolíticas, salvo la h i p o n a t r e m i a .
Diagnóstico
Los n i v e l e s básales d e c o r t i s o l y a l d o s t e r o n a e n sangre y e n o r i n a
son i n f e r i o r e s a l o n o r m a l . La c o n c e n t r a c i ó n d e A C T H se e l e v a e n
la IS p r i m a r i a y está r e d u c i d a o es i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e n la
IS s e c u n d a r i a . Sin e m b a r g o , los v a l o r e s d e c o r t i s o l basal pueden
s o l a p a r s e c o n los v a l o r e s n o r m a l e s . Por e l l o , c l á s i c a m e n t e , se e x i -
ge u n a p r u e b a d e estimulación p a r a el diagnóstico ( M I R 98-99F,
8 3 ) , s a l v o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o r t i s o l plasmático basal se
e n c u e n t r e n próximas al límite s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d ( 1 4 , 5 - 1 8
pg/dl) o p o r e n c i m a d e éste, situación e n la q u e se e x c l u y e la i n s u f i -
c i e n c i a s u p r a r r e n a l (Figura 6 0 ) . A d e m á s , es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e
la a p r o x i m a c i ó n diagnóstica p u e d e ser d i s t i n t a , según h a b l e m o s d e
IS p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .
Diagnóstico de la IS primaria
En la e n f e r m e d a d d e A d d i s o n existe u n a destrucción d e todas las zonas
de la corteza suprarrenal. Ello nos lleva, c o m o hemos d i c h o , a u n a
disminución d e g l u c o c o r t i c o i d e s , andrógenos y m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los
test diagnósticos son los siguientes:
• C o r t i s o l plasmático b a s a l : se p r o c e d e a la m e d i c i ó n d e l c o r t i s o l
plasmático basal e n t r e las 8 : 0 0 y las 9 : 0 0 h en dos días d i f e r e n -
tes. Si es < 3,5 p g / d l , se p r o c e d e al diagnóstico d e i n s u f i c i e n c i a
s u p r a r r e n a l . Si es > 1 8 p g / d l , se e x c l u y e la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -
n a l . C o n v a l o r e s i n t e r m e d i o s , es p r e c i s o r e a l i z a r test d e e s t i m u l a -
ción.
• Prueba de estimulación c o n 2 5 0 pg de A C T H : la respuesta es n o r -
m a l c u a n d o el cortisol plasmático, a los 3 0 o 6 0 m i n u t o s , se eleva
por e n c i m a d e 18 pg/dl. Es la p r u e b a d e referencia o gold standard
en la IS p r i m a r i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 8 ) . También hay una ausencia d e
elevación d e la a l d o s t e r o n a .

CLINICA SUGESTIVA
DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
(i)
Respuesta de cortisol
tas 250 ug ACTH i.v. o i.m.
(2)
Cortisol < 18ug/dl Cortisol > 18 pg/dl
ACTH plasmática
Resp
Respuesta aldosterona a ACTH
Insuficiencia suprarrenal ACTH basal Aldosterona tras ACTH
Primaria t
HHHHHH
Central t<3,
( 1 ) Si cortisol < 3-3,5 pg/dl, se evidencia insuficiencia suprarrenal y no es necesaria
prueba de estímulo. Niveles en el límite superior de la normalidad excluyen
el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
(2) En casos de elevada sospecha de insuficiencia suprarrenal central pese a respuesta
normal a ACTH realizar hipoglucemia insulínica o test de metopirona.
(3) El incremento considerado normal de la aldosterona tras la ACTH es de > 5 ng/dl.
Figura 60. Diagnóstico d e la insuficiencia suprarrenal
Diagnóstico de la IS secundaria
Es p r e c i s o el c o n o c i m i e n t o d e las causas de p a n h i p o p i t u i t a r i s m o y la
evaluación c o m p l e t a d e la función h i p o f i s a r i a . A u n q u e es m u y raro,
existe el déficit a i s l a d o de A C T H . Las pruebas diagnósticas son las
siguientes:
• Cortisol plasmático basal: igual interpretación q u e en la IS p r i m a -
ria.
• Prueba de estimulación c o n A C T H . N o se d e b e realizar antes de
c u a t r o semanas de u n a cirugía h i p o f i s a r i a o n u e v e meses d e r a d i o -
terapia h i p o f i s a r i a para v a l o r a r una p o s i b l e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -
nal c e n t r a l , ya q u e la ausencia de a t r o f i a total de la pars r e t i c u l o -
f a s c i c u l a r suprarrenal por la falta de estímulo p o r A C T H p u e d e dar
lugar a falsos negativos. En la IS s e c u n d a r i a , el c o r t i s o l n o r e s p o n -
de, p e r o la a l d o s t e r o n a muestra una respuesta n o r m a l (elevación de
> 5 ng/dl tras la A C T H ) , ya q u e la pars g l o m e r u l a r de la suprarrenal
no está a t r o f i a d a . A l g u n o s autores han s u g e r i d o q u e la estimulación
c o n 1 pg de A C T H a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d de esta p r u e b a para el
diagnóstico del déficit de A C T H , a u n q u e este aspecto es c o n t r o v e r -
t i d o y sigue t e n i e n d o una r e n t a b i l i d a d i n f e r i o r a la h i p o g l u c e m i a
insulínica, por lo q u e es una p r u e b a p o c o e m p l e a d a .
• H i p o g l u c e m i a insulínica. Las pruebas d e función h i p o f i s a r i a son
las más fiables para el diagnóstico de i n s u f i c i e n c i a suprarrenal se-
c u n d a r i a . En el caso de q u e las anteriores se presten a resultados
no c o n c l u y e n t e s , es p r e c i s o realizarlas. Si el p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es
c l a r o y los niveles de c o r t i s o l basal n o descartan IS s e c u n d a r i a , la
h i p o g l u c e m i a insulínica está i n d i c a d a . Esta p r u e b a estaría c o n t r a -
i n d i c a d a en sujetos c o n cardiopatía isquémica, e p i l e p s i a o enfer-
m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r , y d e b e realizarse c o n e x t r e m o c u i d a d o en
pacientes c o n sospecha d e otros déficit h o r m o n a l e s h i p o f i s a r i o s .
Endocrinología, metabolismo y nutrición
Prueba de metopirona. La m e t o p i r o n a b l o q u e a el paso f i -
nal de la síntesis de cortisol. Su administración nocturna
en un sujeto sano estimula la síntesis y liberación de A C T H
a u m e n t a n d o la concentración de los metabolitos previos al
b l o q u e o (11-desoxicortisol), elevación q u e no se observa
en los pacientes c o n insuficiencia suprarrenal central.
RECUERDA
Aquellos pacientes que han recibido dosis suprafisiológicas
de esteroides durante un tiempo prolongado precisan ad-
ministración de esteroides de manera profiláctica en caso
de patología aguda, debido a la posibilidad de un mal fun-
cionamiento del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. Para
valorar si el eje está recuperado tras un tratamiento prolon-
gado con corticoides debemos realizar una prueba de estí-
mulo con ACTH; aún siendo ésta normal y aunque en este
momento podemos suspender los glucocorticoides, dichos
pacientes pueden volver a precisar dosis suplementarias de
los mismos hasta un año después ante un estrés importante.
Tratamiento
Los pacientes c o n e n f e r m e d a d de A d d i s o n requieren reposi-
ción de g l u c o c o r t i c o i d e s y de m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los g l u c o -
corticoides se a d m i n i s t r a n en dos-tres dosis diarias d i v i d i d a s :
la m a y o r parte por la mañana, y el resto al final de la tarde,
para simular el r i t m o c i r c a d i a n o de secreción del cortisol. Se
utilizan esteroides de v i d a media-corta o m e d i a : cortisona,
h i d r o c o r t i s o n a (es e q u i v a l e n t e al cortisol) o prednisona. La
administración única n o c t u r n a de dexametasona también es
posible. Las determinaciones de A C T H , cortisol en plasma o
en orina no son útiles para m o n i t o r i z a r la dosis. Si los p a c i e n -
tes presentan i n s o m n i o o i r r i t a b i l i d a d tras el i n i c i o del trata-
m i e n t o , debe reducirse la dosis. Los pacientes hipertensos y diabéticos
pueden precisar menores dosis y, por el c o n t r a r i o , los obesos o aquéllos
c o n tratamientos a n t i c o m i c i a l e s dosis mayores.
Estas dosis de g l u c o c o r t i c o i d e s n o p e r m i t e n una sustitución del c o m -
p o n e n t e m i n e r a l c o r t i c o i d e , p o r lo q u e se requiere s u p l e m e n t o s h o r m o -
nales q u e se a d m i n i s t r a n en f o r m a de f l u d r o c o r t i s o n a . El t r a t a m i e n t o de
sustitución m i n e r a l c o r t i c o i d e se c o n t r o l a m i d i e n d o la presión arterial
(no debe existir hipotensión ortostática) y los electrólitos, así c o m o la
a c t i v i d a d d e la renina plasmática (ARP).
Las c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s son raras,
a excepción d e la gastritis, y al e m p e z a r el t r a t a m i e n t o , i n s o m n i o e
i r r i t a b i l i d a d . Si se p r o d u c e sobredosificación, p u e d e aparecer diabetes
e hipertensión. Las c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o m i n e r a l c o r t i c o i d e
son más frecuentes: h i p o p o t a s e m i a , e d e m a , hipertensión arterial, car-
d i o m e g a l i a e i n c l u s o i n s u f i c i e n c i a cardíaca congestiva.
Todos los pacientes d e b e n r e c i b i r educación acerca de la e n f e r m e d a d
(aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosificación de esteroides
en las e n f e r m e d a d e s ¡ntercurrentes) y d e b e n llevar una tarjeta de i d e n t i -
ficación. D e b e n r e c i b i r dosis suplementarias de g l u c o c o r t i c o i d e s antes
de la cirugía y de las e x t r a c c i o n e s dentales (estrés). Si existen náuseas o
vómitos y no se p u e d e a d m i n i s t r a r por vía o r a l , es necesaria la h o s p i t a -
lización y la administración por vía parenteral. En situaciones de estrés
m a y o r (cirugía, t r a u m a t i s m o ) , es necesario elevar la administración de
g l u c o c o r t i c o i d e s hasta d i e z veces la dosis h a b i t u a l . Los m i n e r a l c o r t i -
coides en esta situación n o son necesarios p o r q u e la h i d r o c o r t i s o n a en
dosis tan elevadas (> 1 0 0 mg/día) t i e n e suficiente a c t i v i d a d m i n e r a l c o r -
71
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
t i c o i d e a . En situaciones d e e j e r c i c i o intenso c o n m u c h a sudoración,
épocas d e c a l o r o tras p r o b l e m a s gastrointestinales, p u e d e ser necesa-
rio t o m a r s u p l e m e n t o s d e sal y a u m e n t a r la dosis d e f l u d r o c o r t i s o n a .
Los pacientes c o n IS secundaria n o requieren mineralcorticoides. El trata-
m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d e no se diferencia del anterior. Puede ser preciso el
tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si
hay déficit hormonales asociados. Los pacientes tratados c o n esteroides de
forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar signos físicos
del síndrome de Cushing. Esto se debe a la supresión mantenida del eje hi-
potálamo-hipófiso-adrenal. Para evitar la aparición d e IS, se debe realizar
una supresión programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar u n
tratamiento en días alternos (que ha demostrado una menor supresión del
eje y d i s m i n u i r la tasa de atrofia suprarrenal frente al tratamiento diario)
hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitución
habitual y suspender. Todos los pacientes c o n IS i n d u c i d a por esteroides
t e r m i n a n por recuperar la función del eje en u n t i e m p o variable. U n a bue-
na f o r m a de c o m p r o b a r esta recuperación es la prueba rápida d e A C T H .
Los pacientes tratados c o n dosis altas de esteroides d e forma crónica p u e -
den desarrollar IS aguda, si hay una situación de estrés intercurrente en el
año siguiente tras la suspensión del tratamiento esteroideo; por tanto, es
necesario p r o p o r c i o n a r cobertura esteroidea en esas situaciones.
Crisis suprarrenal
El t r a t a m i e n t o consiste básicamente en la reposición de los niveles c i r c u -
lantes d e g l u c o c o r t i c o i d e s y del déficit d e sodio y agua. Se inicia el tra-
t a m i e n t o c o n la infusión d e una embolización d e h i d r o c o r t i s o n a i.v. de
100 m g , seguido d e una perfusión c o n t i n u a de h i d r o c o r t i s o n a a 10 mg/h
o bolos d e 100 mg/6-8 h i.m. o i.v. La repleción agresiva del déficit d e
sodio y agua se realiza m e d i a n t e la infusión de varios litros de solución
salina fisiológica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.
D e b e buscarse la causa desencadenante y tratarla (MIR 0 0 - 0 1 , 254).
Q RECUERDA
C u a n d o se administran c o r t i c o i d e s en dosis de estrés, éstos ya c u e n t a n
c o n actividad m i n e r a i c o r t i c o i d e a , y no es n e c e s a r i o administrar fludro-
cortisona ( m i n e r a l c o r t i c o i d e sintético).
4.3. Hiperaldosteronismo
El hiperaldosteronismo p r i m a r i o (HAP) se produce por u n exceso de se-
creción autónoma de aldosterona por la glándula suprarrenal. Según las
últimas series, su prevalencia es > 1 0 % en los pacientes c o n hipertensión
arterial. En el hiperaldosteronismo secundario, el estímulo para la secre-
ción d e aldosterona es extrasuprarrenal. Existen otros estados d e hipermi-
neralcorticismo c o n los q u e es preciso realizar el diagnóstico diferencial
(Figura 61).
Etiología
Hiperaldosteronismo primario (HAP)
Existen c i n c o f o r m a s distintas:
• A d e n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a (síndrome d e C o n n ) .
Es la f o r m a más prevalente ( 6 0 % ) y afecta c o n más f r e c u e n c i a a la
m u j e r q u e al varón, en la e d a d m e d i a d e la v i d a .
72
• H i p e r p l a s i a m i c r o n o d u l a r o m a c r o n o d u l a r suprarrenal b i l a t e r a l .
• H i p e r p l a s i a suprarrenal u n i l a t e r a l .
• HAP remediable con glucocorticoides (hiperaldosteronismo fa-
m i l i a r t i p o I) o síndrome d e Sutherland, u n a rara e n t i d a d f a m i l i a r
(autosómica d o m i n a n t e ) c a r a c t e r i z a d a p o r hiperplasia bilateral c o n
desaparición d e las anomalías bioquímicas tras la administración d e
g l u c o c o r t i c o i d e s . Se d e b e a u n a translocación p o r la q u e el p r o m o -
tor d e la aldosterona sintetasa se altera, y ésta pasa a ser regulada
p r i n c i p a l m e n t e p o r la A C T H y sintetizarse en la capa f a s c i c u l o r r e t i -
cular. Suele p r o d u c i r H T A en la i n f a n c i a y se ha a s o c i a d o c o n H T A
grave y accidentes cerebrovasculares en esta e d a d . El h i p e r a l d o s t e -
r o n i s m o f a m i l i a r t i p o II es d e herencia autosómico d o m i n a n t e , sin
respuesta a g l u c o c o r t i c o i d e s c o n e s t u d i o genético para H A P r e m e -
d i a b l e para g l u c o c o r t i c o i d e s negativo.
• C a r c i n o m a suprarrenal p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a ( m u y raro).
Hiperaldosteronismo s e c u n d a r i o
El d e n o m i n a d o r común del H A S es una producción a u m e n t a d a de
renina p o r el riñon, en respuesta a pérdida d e s o d i o , depleción d e
v o l u m e n , disminución del f l u j o sanguíneo renal o algunos casos d e
hipersecreción d e renina n o p r o v o c a d a , c o m o o c u r r e en los t u m o r e s
p r o d u c t o r e s d e r e n i n a ( r e n i n i s m o p r i m a r i o ) y en el síndrome d e Bartter
(véase la Sección d e Nefrología).
O t r o s h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o s c o n niveles de a l d o s t e r o n a d i s m i n u i d o s
son: el síndrome d e L i d d l e (en el q u e la b o m b a del túbulo distal sensi-
b l e a a l d o s t e r o n a está c o n s t i t u t i v a m e n t e activada), los t u m o r e s p r o d u c -
tores d e D O C A ( m u y raros), las formas d e déficit d e 11 y 1 7-hidroxilasa
d e n t r o d e la hiperplasia suprarrenal congénita, el síndrome d e exceso
aparente d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s (hereditario o a d q u i r i d o p o r la ingesta
de regaliz o c a r b e n o x o l o n a , en el q u e se p r o d u c e u n a d e f i c i e n c i a o a l -
teración d e la a c t i v i d a d d e la 11 B-HSD-2, c o n l o q u e se i m p i d e el paso
de c o r t i s o l a c o r t i s o n a , a c t i v a n d o el p r i m e r o los receptores t i p o I del
túbulo renal) y el C u s h i n g (por exceso d e c o r t i s o l q u e , en cantidades
elevadas, ejerce efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e ) .
Manifestaciones clínicas
La mayoría d e los c a m b i o s clínicos y analíticos d e l H A P son s e c u n -
d a r i o s al e f e c t o q u e el e x c e s o d e a l d o s t e r o n a t i e n e s o b r e el t r a n s -
p o r t e d e s o d i o y p o t a s i o . La H T A es el h a l l a z g o p r e d o m i n a n t e y
u n i v e r s a l ; p u e d e llegar a ser g r a v e c o n T A diastólicas s u p e r i o r e s a
1 1 0 m m H g . La reabsorción a u m e n t a d a d e s o d i o a n i v e l t u b u l a r y
la expansión d e v o l u m e n s o n la c a u s a d e la H T A . Existe excreción
renal a u m e n t a d a d e p o t a s i o ; si la h i p o p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a ,
a p a r e c e n d e b i l i d a d m u s c u l a r , f a t i g a , c a l a m b r e s y, e n casos graves,
parálisis m u s c u l a r . La d e p l e c i ó n d e p o t a s i o p r o d u c e u n d e f e c t o d e
c o n c e n t r a c i ó n r e n a l q u e p u e d e c a u s a r p o l i u r i a y p o l i d i p s i a (diabetes
insípida nefrogénica). La h i p o p o t a s e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e cam-
b i o s electrocardiográficos c o n o n d a s U p r o m i n e n t e s , prolongación
d e Q T y a r r i t m i a s cardíacas. Si n o e x i s t e i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n -
g e s t i v a , e n f e r m e d a d r e n a l u otras anomalías a s o c i a d a s ( t r o m b o f l e b i -
tis), característicamente n o e x i s t e e d e m a (fenómeno d e e s c a p e ) . La
h i p o p o t a s e m i a p r o l o n g a d a p u e d e a l t e r a r a l g u n a s respuestas c i r c u -
latorias reflejas, a p a r e c i e n d o hipotensión p o s t u r a l y b r a d i c a r d i a . La
p r e v a l e n c i a d e afectación d e órganos d i a n a (retinopatía h i p e r t e n s i -
v a , cardiomiopatía h i p e r t e n s i v a , nefropatía h i p e r t e n s i v a ) es m a y o r
e n los p a c i e n t e s c o n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o q u e e n aquéllos
c o n hipertensión a r t e r i a l e s e n c i a l .
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Datos de laboratorio Hipopotasemia mantenida

HIPOPOTASEMIA tras suspender el tratamiento
previo y administrar
suplementos de potasio
Existe hipopotasemia q u e p u e d e ser grave (< 3 mEq/l), durante dos semanas
a u n q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los pacientes pre- Excreción urinaria de potasio
senta cifras de potasio plasmático n o r m a l . Otros hallaz-
gos son la eliminación exagerada de potasio en orina,
hipernatremia (retención de sodio, pérdida de agua) y
< 30 mEq/d > 30 mEq/d
alcalosis metabólica (pérdidas urinarias de H y a u m e n t o
\ \
+

de la reabsorción de bicarbonato secundaria a la h i p o -

Tratamiento diurético previo Actividad renina plasmática
potasemia). El p H urinario es neutro o alcalino por la e x -
Pérdidas digestivas
cesiva eliminación de bicarbonato y a m o n i o q u e intenta
compensar la alcalosis metabólica. La hipopotasemia Alta o normal Baja

puede p r o d u c i r intolerancia oral a la glucosa. C u a n d o

I
la hipopotasemia es grave, se asocia a hipomagnesemia.
Hiperaldosteronismo secundario Aldosterona plasmática
Las pruebas de secreción de glucocorticoides y andróge- Hipertensión renovascular
nos son normales (MIR 97-98, 139). Hipertensión maligna
Tumor secretor de renina
Nefropatía pierde sal
Alta Baja

Diagnóstico
I \
Hiperaldosteronismo primario Otras Causas

D e n t r o del diagnóstico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o (Figu-

\
TAC abdominal. Cateterismo
ra 6 1 ) , p r i m e r o hay q u e d e t e r m i n a r a quién realizar el
c r i b a d o m e d i a n t e el c o c i e n t e a l d o s t e r o n a plasmática/ Lateralización No lateralización
a c t i v i d a d d e renina plasmática o r e n i n a plasmática
(Tabla 4 0 ) , y luego p r o c e d e r al diagnóstico d i f e r e n c i a l
I \
c o n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o y otros estados Adenoma Hiperplasia

de h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o . Por último, es preciso l l e -

gar al diagnóstico etiológico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o Figura 6 1 . E s q u e m a diagnóstico de los posibles e s t a d o s de e x c e s o d e mineralcorticoides

en cuestión para su m e j o r t r a t a m i e n t o .

Hipertensión arterial moderada/grave (TAS > 1 6 0 y / o T A D > 100 mmHg) • Test de c a p t o p r i l . La inhibición d e la ECA p r o d u c e , en personas
Hipertensión resistente a tratamiento farmacológico (TAS > 140 o T A D > 90 sanas, u n a disminución d e la a l d o s t e r o n a , h e c h o q u e n o s u c e d e en
m m H g a pesar de tres fármacos antihipertensivos)
el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Se u t i l i z a en vez d e la infusión d e
Pacientes con hipertensión arterial e hipopotasemia espontánea o inducida
s a l i n o en pacientes c o n riesgo d e sobrecarga d e v o l u m e n .
por diuréticos
Incidentalomas suprarrenales • Prueba de supresión con f l u d r o c o r t i s o n a .
Pacientes con hipertensión arterial e historia familiar de hipertensión arterial • P r u e b a de s o b r e c a r g a o r a l d e s o d i o . N o se d e b e realizar en p a -
de inicio precoz o accidentes cerebrovasculares en m e n o r e s de 40 años
cientes c o n hipertensión grave n o c o n t r o l a d a , i n s u f i c i e n c i a renal o
Familiares de 1 ° grado hipertensos de un paciente diagnosticado
cardíaca, arritmias cardíacas o h i p o p o t a s e m i a grave.
de hiperaldosteronismo primario
Hipertensión arterial en niños y jóvenes (menores de 20 años)

Tabla 40. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario

Diagnóstico bioquímico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o :
• Suspender t r a t a m i e n t o a n t i H T A ( f u n d a m e n t a l m e n t e e s p i r o n o l a c t o -
na, e p l e r r e n o n a y diuréticos ahorradores de potasio) c u a t r o semanas
antes. R e p l e c i o n a r al p a c i e n t e d e s o d i o y potasio antes d e la e v a -
luación. Si se precisa t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o usar p r a z o s i n a ,
d o x a z o s i n a , h i d r a z a l a z i n a , terazosina o v e r a p a m i l o .
• R e l a c i ó n a l d o s t e r o n a p l a s m á t i c a ( n g / d l ) / ARP ( n g / m l / h ) > 3 0 c o n s -
t i t u y e u n despistaje p o s i t i v o y la n e c e s i d a d d e c o n f i r m a r bioquí-
m i c a m e n t e el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o ; a l g u n o s autores sugieren q u e ,
para proseguir el estudio, el p a c i e n t e d e b e presentar también unos
niveles d e a l d o s t e r o n a en p l a s m a > 15 ng/dl. Estas d e t e r m i n a c i o n e s
d e b e n obtenerse p o r la mañana en sedestación y tras al m e n o s dos
horas d e haberse despertado.
Diagnóstico bioquímico de confirmación c o n c u a l q u i e r a d e las s i -
guientes c u a t r o pruebas:
• I n f u s i ó n de suero salino f i s i o l ó g i c o . La supresión correcta d e a l d o s -
terona e x c l u y e el diagnóstico (MIR 0 0 - 0 1 , 75).
Q RECUERDA
M á s del 5 0 % de los pacientes c o n hiperaldosteronismo primario c u r -
sa sin h i p o p o t a s e m i a . Para su diagnóstico b i o q u í m i c o , q u e s i e m p r e
se d e b e realizar antes de solicitar una p r u e b a de i m a g e n , es p r e c i s a
u n a p r u e b a de despistaje positiva (cociente aldosterona/renina) y u n a
p r u e b a de confirmación (infusión de suero salino, p r u e b a de captopril,
supresión c o n fludrocortisona o prueba de sobrecarga oral de sodio).
Diagnóstico etiológico del h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o :
• TC a b d o m i n a l (Figura 6 2 ) : realizarla s i e m p r e tras diagnóstico b i o -
químico. Superior a R M (Figura 6 3 ) . Los a d e n o m a s unilaterales se-
cretores d e aldosterona (síndrome d e C o n n ) suelen ser d e pequeño
tamaño (< 2 c m ) .
• C a t e t e r i s m o de venas s u p r a r r e n a l e s : es el m e j o r test, pero es i n -
vasivo. A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n s i e m p r e su realización si el
p a c i e n t e es c a n d i d a t o a cirugía c o n el o b j e t o d e n o i n t e r v e n i r a
pacientes c o n e n f e r m e d a d bilateral n o v i s i b l e en la TC c u y o trata-
m i e n t o d e elección es farmacológico. O t r o s , sin e m b a r g o , d a d a su
i n v a s i v i d a d reservan el c a t e t e r i s m o para lesiones < 1 c m (o c o n TC
negativa) en sujetos > 4 0 años, en los q u e la p r e v a l e n c i a d e a d e n o -
mas suprarrenales n o f u n c i o n a n t e s es m u y e l e v a d a .

73
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

cirugía está c o n t r a i n d i c a d a o q u e se n i e g a n a ella,

la restricción de sodio y la administración d e es-
pironolactona o eplerrenona (alternativa a la espi-
ronolactona con menos efectos secundarios, pero
menor potencia farmacológica) suelen controlar la
h i p o p o t a s e m i a y la H T A . En el H A P p o r h i p e r p l a s i a
b i l a t e r a l , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es f a r m a c o l ó g i c o
(espironolactona, u otros ahorradores de potasio: triam-
t e r e n o , a m i l o r i d a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 6 8 ) . En estos casos la
cirugía sólo está i n d i c a d a c u a n d o la h i p o p o t a s e m i a n o
se l o g r a c o n t r o l a r c o n t r a t a m i e n t o m é d i c o . En los casos
d e H A P s e n s i b l e a g l u c o c o r t i c o i d e s , se p u e d e n t r a t a r
c o n pequeñas d o s i s d e e s t e r o i d e s o c o n diuréticos a h o -
rradores de potasio.

4.4. Hipoaldosteronismo

Introducción y etiología

Los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o se c a r a c t e r i z a n p o r
h i p e r p o t a s e m i a q u e suele e m p e o r a r en las situaciones d e
restricción salina, ya q u e son incapaces de a u m e n t a r la
secreción de a l d o s t e r o n a .

Figura 6 3 . RM a b d o m i n a l q u e muestra u n a hiperplasia
micronodular bilateral productora d e hiperaldosteronismo primario
En a q u e l l o s pacientes en los q u e el cateterismo d e venas suprarre-
nales n o establece c l a r a m e n t e la lateralización d e la e n f e r m e d a d
se p u e d e n u t i l i z a r otras pruebas: test postural (no respuesta en el
a d e n o m a suprarrenal e h i p e r a l d o s t e r o n i s m o r e m e d i a b l e c o n g l u -
c o c o r t i c o i d e s frente al i n c r e m e n t o d e a l d o s t e r o n a o b s e r v a d o en la
h i p e r p l a s i a bilateral) o gammagrafía c o n yodocolesterol.
En los pacientes c o n hiperaldosteronismo p r i m a r i o diagnosticado a n -
tes d e los 2 0 años o c o n historia de hiperaldosteronismo p r i m a r i o o
accidentes cerebrovasculares a edades tempranas se r e c o m i e n d a la
realización d e estudio genético para descartar el hiperaldosteronismo
remediable por g l u c o c o r t i c o i d e s o hiperaldosteronismo f a m i l i a r t i p o I.
En el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o , la producción a u m e n t a d a
a l d o s t e r o n a se p r o d u c e en respuesta a la activación del eje renina-
a n g i o t e n s i n a . Esta activación se p r o d u c e en m u l t i t u d d e situaciones
clínicas. El HAS se caracteriza p o r alcalosis hipopotasémica, a u m e n t o
de la ARP d e m o d e r a d a a grave y a u m e n t o m o d e r a d o d e a l d o s t e r o n a .
El diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n el H A P se p u e d e realizar d e t e r m i n a n d o
los niveles d e r e n i n a .
Tratamiento
El H A P por adenoma se trata m e d i a n t e la extirpación quirúrgi-
ca d e éste p o r vía laparoscópica. En los p a c i e n t e s e n los q u e la
El déficit a i s l a d o d e la síntesis d e a l d o s t e r o n a c o n p r o -
d u c c i ó n n o r m a l d e c o r t i s o l p u e d e a p a r e c e r a s o c i a d o a:
Déficit d e renina o h i p o r r e n i n i s m o .
Defectos enzimáticos suprarrenales hereditarios.
La extirpación quirúrgica d e u n a d e n o m a p r o d u c t o r d e
aldosterona (hipoaldosteronismo transitorio).
La administración p r o l o n g a d a d e heparina (suprime
la secreción d e renina).
En pacientes críticamente e n f e r m o s , p u e d e aparecer el síndrome
d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiperreninémico (estos pacientes t i e n e n u n a
tasa d e m o r t a l i d a d más elevada).
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
(acidosis tubular renal tipo IV)
La causa más f r e c u e n t e d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o aislado es la q u e se
asocia a u n déficit d e producción d e r e n i n a . Este síndrome p u e d e a p a -
recer en diferentes entidades c o m o a m i l o i d o s i s , LES, m i e l o m a múltiple,
SIDA, administración de A I N E , pero la causa en más del 7 5 % es la
de presencia d e nefropatía diabética. Se caracteriza p o r h i p e r p o t a s e m i a
y acidosis metabólica d e s p r o p o r c i o n a d a respecto al g r a d o d e i n s u f i -
c i e n c i a r e n a l . Se d e s c o n o c e la p a t o g e n i a d e esta e n f e r m e d a d , a u n q u e
parece q u e p u e d a tratarse d e u n trastorno a nivel renal (¿alteraciones d e
la síntesis d e r e n i n a a partir d e sus precursores, destrucción del aparato
y u x t a g l o m e r u l a r ? ) . El diagnóstico se realiza d e m o s t r a n d o la i n c a p a c i -
d a d d e la r e n i n a y d e la a l d o s t e r o n a para a u m e n t a r tras los c a m b i o s
posturales y tras la depleción d e v o l u m e n (test d e deambulación más
furosemida).
El t r a t a m i e n t o d e los pacientes c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o hiporreniné-
m i c o , c u a n d o la h i p e r p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a , d e p e n d e d e la TA del
p a c i e n t e . Junto c o n la restricción dietética d e p o t a s i o , si el p a c i e n t e es
hipertenso, el t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a c o r r i g e la h i p e r p o t a s e m i a y

74
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

la a c i d o s i s . Si el p a c i e n t e es h i p o t e n s o o n o r m o t e n s o , se u t i l i z a la patías, f l u j o s a r t e r i a l e s ; c a p t a c i ó n en PET, o p o d e m o s r e a l i z a r P A A F
f l u d r o c o r t i s o n a , p e r o la dosis n e c e s a r i a es más alta q u e p a r a la e n - d e la m a s a c o n c o n t r o l radiológico. La P A A F sólo p e r m i t e d i f e r e n -
f e r m e d a d d e A d d i s o n (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 ) . c i a r u n a n e o p l a s i a p r i m a r i a c o r t i c o s u p r a r r e n a l d e u n a metástasis
pero N O d i f e r e n c i a entre lesiones corticales benignas o malignas
( M I R 0 3 - 0 4 , 4 2 ) . A n t e s d e r e a l i z a r l a , s i e m p r e se d e b e d e s c a r t a r la
p o s i b i l i d a d de un f e o c r o m o c i t o m a .
4.5. Incidentalomas
suprarrenales
La cirugía está i n d i c a d a en los t u m o r e s f u n c i o n a n t e s y e n las m a -
sas > 4 c m ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 1 ) . Si las características
radiológicas son típicas d e m i e l o l i p o m a o q u i s t e , y el p a c i e n t e está
a s i n t o m á t i c o , el m a n e j o n o q u i r ú r g i c o es a p r o p i a d o i n d e p e n d i e n -
La utilización c a d a v e z más f r e c u e n t e d e técnicas d e i m a g e n a b d o - t e m e n t e d e l t a m a ñ o d e la lesión. En las masas p e q u e ñ a s (< 4 c m )
m i n a l : ecografía, T C , R M , ha p u e s t o d e m a n i f i e s t o d e f o r m a a c c i - n o f u n c i o n a n t e s se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n e v a -
d e n t a l m u c h a s masas s u p r a r r e n a l e s ( 4 - 5 % d e t o d o s las TC a b d o m i - l u a c i ó n m e d i a n t e T C a los 6-12 meses ( e x c e p t o si son metástasis),
nales) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 3 ) . Lo p r i m e r o q u e h a y q u e h a c e r es saber si la r e p i t i e n d o o t r a e v a l u a c i ó n al año e n f u n c i ó n d e las características
masa es o n o f u n c i o n a n t e . Para e l l o , se analizarán los d a t o s c l í n i c o s radiológicas y j u i c i o c l í n i c o . Se r e c o m i e n d a la exéresis quirúrgica
y se realizarán las p r u e b a s f u n c i o n a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s (Figura 6 4 ) . e n t o d a m a s a q u e a u m e n t e 1 c m . En a q u e l l a s l e s i o n e s d e p e q u e -
A u n q u e no hay un a c u e r d o g e n e r a l i z a d o , un p r o t o c o l o de estudio ño t a m a ñ o , p e r o c o n características radiológicas d e s o s p e c h a , se
debería i n c l u i r : para d e s c a r t a r síndrome d e C u s h i n g , u n a supresión r e c o m i e n d a r e p e t i r TC en tres meses p r o c e d i é n d o s e a la exéresis
c o n 1 m g de D X M n o c t u r n o ; catecolaminas o metanefrinas en o r i - quirúrgica a n t e c r e c i m i e n t o . En a q u e l l o s pacientes con estudio
na para d e s c a r t a r f e o c r o m o c i t o m a ( m e t a n e f r i n a s plasmáticas si la f u n c i o n a l n e g a t i v o se r e c o m i e n d a r e e v a l u a c i ó n f u n c i o n a l anual
i m a g e n radiológica es m u y s u g e r e n t e d e f e o c r o m o c i t o m a , i n c l u s o d u r a n t e c u a t r o años.
a l g u n o s a u t o r e s p r o p o n e n esta p r u e b a d e e l e c c i ó n p o r su alta s e n -
s i b i l i d a d ) , i o n e s , ARP y a l d o s t e r o n a p a r a d e s c a r t a r u n síndrome d e
C o n n e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s . En p a c i e n t e s c o n masas sugerentes
d e m a l i g n i d a d o sintomatología p o r e x c e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s , m i - 4.6. Hiperandrogenismo
n e r a l c o r t i c o i d e s o e s t e r o i d e s sexuales s o l i c i t a r DHEA-S y el e s f e r o i -
d e c o r r e s p o n d i e n t e c o n la c l í n i c a h o r m o m a l . El 9 0 % de las masas
suprarrenales encontradas accidentalmente n o son f u n c i o n a n t e s .
Rara v e z son m a l i g n a s . Etiología
Lo s e g u n d o q u e h a y q u e h a c e r es d e s c a r t a r m a l i g n i d a d . Para e s t u -
d i a r la p o s i b l e m a l i g n i d a d d e u n a masa s u p r a r r e n a l asintomática n o El h i p e r a n d r o g e n i s m o p u e d e ser s u p r a r r e n a l u o v á r i c o . La c a u s a
f u n c i o n a n t e , p o d e m o s a c u d i r a las características morfológicas en más f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o e n g e n e r a l es la d e o r i g e n
las técnicas d e i m a g e n TC y R M : b o r d e s , d e n s i d a d , t a m a ñ o , a d e n o - o v á r i c o e n el c o n t e x t o d e l s í n d r o m e d e l o v a r i o poliquístico (véase
capítulo c o r r e s p o n d i e n t e
en la S e c c i ó n d e Gine-
Supresión con 1 mg DXT cología y Obstetricia).
PRUEBAS Catecolaminas/metanefrinas orina o plasma
Este s í n d r o m e d e heren-
FUNCIONALES Si HTA: potasio y aldosterona/renina
Sospecha de carcinoma adrenal: DHEA-S c i a c o m p l e j a se caracte-
y otros esteroides suprarrenales en función de síntomas r i z a p o r la p r e s e n c i a de
hiperandrogenismo de
origen ovárico, aunque
No funcionante Funcionante Tratamiento según etiología u n t e r c i o d e las p a c i e n t e s
puede presentar un c o m -
>4cm CIRUGIA ponente suprarrenal, oli-
¿Existe una neoplasia gomenorrea secundaria a
extraadrenal?
oligoovulación-anovula-
< 4 cm IMAGEN SOSPECHOSA
c i ó n y p o l i q u i s t o s i s ová-
rica. Característicamente
las pacientes presentan
resistencia a la insulina
c o n las a l t e r a c i o n e s me-
TC-PAAF
tabólicas y c u t á n e a s a s o -

TC en 6-12 meses
c i a d a s a la m i s m a ( o b e s i -
TC en tres meses
Estudio funcional anual dad, acantosis nigricans,
(cuatro años) hipertensión a r t e r i a l , dis-
l i p i d e m i a , a l t e r a c i o n e s del
m e t a b o l i s m o de los h i d r a -
Crecimiento > 1 cm
tos de c a r b o n o ) . Las n e o -
plasias ováricas produc-
Figura 64. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal
toras d e andrógenos son
m u y raras s i e n d o la c a u s a

75
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

más f r e c u e n t e e n este c o n t e x t o e l a r r e n o b l a s t o m a . El e x c e s o d e
p r o d u c c i ó n d e a n d r ó g e n o s s u p r a r r e n a l e s se p u e d e p r o d u c i r p o r
h i p e r p l a s i a , a d e n o m a o c a r c i n o m a p r o d u c t o r d e a n d r ó g e n o s . La
h i p e r p r o d u c c i ó n d e a n d r ó g e n o s está c a u s a d a a v e c e s p o r d e f e c -
tos e n z i m á t i c o s d e la biosíntesis d e los e s t e r o i d e s (hiperplasia
suprarrenal congénita HSC). La H S C es el t r a s t o r n o s u p r a r r e n a l
más f r e c u e n t e e n la i n f a n c i a y p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e déficit
g r a v e s q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l r e c i é n n a c i d o . Los d e f e c t o s
e n z i m á t i c o s s u p r a r r e n a l e s p a r c i a l e s se m a n i f i e s t a n d e s p u é s d e
la a d o l e s c e n c i a p o r h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i ó n e n la m u j e r ( h a s t a
5 - 2 5 % d e los c a s o s ) . La f o r m a más f r e c u e n t e d e H S C es e l déficit
d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . El h i r s u t i s m o ¡ d i o p á t i c o se d e f i n e p o r el i n c r e -
m e n t o patológico del p e l o t e r m i n a l sin alteraciones menstruales,
h i p e r a n d r o g e n e m i a ni p o l i q u i s t o s i s ovárica, s i e n d o un diagnósti-
co de exclusión.
Manifestaciones clínicas
El exceso d e andrógenos p r o d u c e h i r s u t i s m o (aparición d e p e l o t e r m i -
nal en la m u j e r en zonas d e p e n d i e n t e s d e andrógenos), q u e d e b e d i f e -
renciarse d e la hipertricosis ( a u m e n t o d e la c a n t i d a d d e v e l l o en zonas
normales en la m u j e r ) . El h i r s u t i s m o se c u a n t i f i c a clínicamente p o r la
escala d e F e r r i m a n - G a l l w e y , q u e evalúa n u e v e z o n a s a s i g n a n d o p u n -
tos d e 0-4, según la g r a v e d a d del h i r s u t i s m o . Se c o n s i d e r a h i r s u t i s m o
c u a n d o la puntuación total es superior a 7 (Figura 6 5 ) .
Otras alteraciones son los trastornos menstruales (oligomenorrea/ame-
norrea), s u b f e r t i l i d a d s e c u n d a r i a a anovulación, acné y virilización
( c l i t o r o m e g a l i a , a l o p e c i a , a g r a v a m i e n t o d e la v o z , hábito m a s c u l i n o ) .
La presencia d e virilización y o l i g o m e n o r r e a g e n e r a l m e n t e se asocia a
e l e v a c i o n e s más i m p o r t a n t e s d e la secreción d e andrógenos, o a resis-
tencia a la i n s u l i n a en el c o n t e x t o del síndrome del o v a r i o poliquístico.

RECUERDA
La c a u s a más f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o en la m u j e r es el s í n - RECUERDA
d r o m e del o v a r i o p o l i q u í s t i c o q u e se c a r a c t e r i z a por u n a e x c e s i v a La clínica de un recién n a c i d o c o n un déficit absoluto de 2 1 - h i d r o x i l a s a
producción de andrógenos, fundamentalmente de origen ovárico, (hiperplasia suprarrenal clásica) es la m i s m a q u e se e n c u e n t r a en una
crisis suprarrenal por el déficit de cortisol y aldosterona (hipotensión,
c u y a p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i ó n c l í n i c a es el h i r s u t i s m o y o l i g o m e n o -
h i p o g l u c e m i a , h i p e r p o t a s e m i a , acidosis metabólica), además d e la pre-
rrea, y a l t e r a c i o n e s m e t a b ó l i c a s c o m o c o n s e c u e n c i a de su f r e c u e n t e
s e n c i a de genitales a m b i g u o s e n c a s o d e ser una niña, por el e x c e s o de
a s o c i a c i ó n c o n r e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a . andrógenos de origen suprarrenal.

Figura 6 5 . Escala de valoración del hirsutismo: Ferriman-Gallwey modificada

OPQ TUMOR OVÁRICO HSC TUMOR SUPRARRENAL CUSHING IDIOPÁTICO

DHEA-S y p r e c u r s o r e s
N,T N N,t t t N,t N
esteroidogénicos

Testosterona N,T T t N,t N,t N,T N

P r e c u r s o r e s d e la biosíntesis d e
N N T t N,t N N
cortisol tras A C T H

Cortisol tas D X M N N t t N

Tabla 4 1 . Diagnóstico diferencial d e las causas d e hirsutismo y virilización

76
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Diagnóstico diferencial Tratamiento

El h i p e r a n d r o g e n i s m o d e o r i g e n suprarrenal debe diferenciarse d e otras El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s adrenales ( c a r c i n o m a , a d e n o m a ) p r o d u c -

causas d e h i r s u t i s m o : idiopático, ovárico y yatrógeno (Tabla 4 1 ) . En los tores d e andrógenos es el quirúrgico. En los pacientes c o n hiperplasia
dos p r i m e r o s casos existe h i r s u t i s m o , p e r o n o suelen aparecen datos d e suprarrenal d e aparición tardía, el t r a t a m i e n t o consiste en la a d m i n i s -
virilización. U n a v e z descartados los fármacos (sobre t o d o , esteroides, tración d e esteroides para s u p r i m i r la secreción a u m e n t a d a d e A C T H ;
andrógenos, m i n o x i d i l , f e n o t i a c i n a s , difenilhidantoína), el diagnóstico para e l l o se a d m i n i s t r a una dosis única n o c t u r n a d e u n g l u c o c o r t i c o i d e
se d e b e establecer entre la producción excesiva d e andrógenos p o r la d e acción m e d i a o p r o l o n g a d a (dexametasona, p r e d n i s o n a ) . El t r a t a -
glándula suprarrenal y el o v a r i o . m i e n t o d e l síndrome del o v a r i o poliquístico d e p e n d e del m o t i v o de
c o n s u l t a d e la p a c i e n t e (véase T a b l a 4 2 ) .
La causa ovárica, y en general, más frecuente de h i p e r a n d r o g e n i s m o es
el ovario poliquístico. A diferencia de los tumores, la virilización es p o c o SINTOMATOLOGÍA ACTUACIÓN
frecuente, mientras q u e la aparición d e hirsutismo es común. Su d i a g - Hirsutismo, acné o alopecia ACOs± antiandrógenos
nóstico requiere la existencia d e h i p e r a n d r o g e n i s m o clínico (hirsutismo,
Oligomenorrea/amenorrea ACOs
acné, alopecia) o bioquímico (elevación d e testosterona, androstendiona,
Pérdida d e peso, metformina, acetato
más raramente DHEA-S) y la existencia de o l i g o m e n o r r e a o anovulación.
Subfertilidad de clomifeno, estimulación ovárica
La realización de ecografía transvaginal para el diagnóstico de poliquisto- con gonadotropinas.
sis ovárica n o es obligatoria a u n q u e sí r e c o m e n d a b l e . Medidas generales
higienico-dietéticas (pérdida de peso,
Los adultos c o n hiperplasia suprarrenal d e aparición tardía (déficit de actividad física, abstinencia
Alteraciones metabólicas
tabáquica) y tratamiento específico
21-hidroxilasa, 11-hidroxilasa y 3B-hidroxiesteroide deshidrogenasa)
según alteración (hipolipemiantes,
se caracterizan p o r la elevación d e andrógenos suprarrenales (DHEA-S) antihipertensivos, etc.)
a u n q u e también p u e d e n presentar elevación de testosterona y a n d r o s -
Tabla 4 2 . Tratamiento del síndrome del ovario poliquístico
t e n d i o n a . El diagnóstico se c o n f i r m a p o r la elevación d e los precursores
de la síntesis del cortisol tras el estímulo c o n A C T H (1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a
en el caso del déficit d e 21-hidroxilasa, q u e es la causa más frecuente)
(MIR 00-01 F, 185).

El i n i c i o súbito d e h i r s u t i s m o y virilización p r o g r e s i v a s , así c o m o los
n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e andrógenos, s u g i e r e n la p r e s e n c i a d e u n a
causa g r a v e s u b y a c e n t e ( n e o p l a s i a s u p r a r r e n a l u ovárica).
Los c a r c i n o m a s s u p r a r r e n a l e s v i r i l i z a n t e s se c a r a c t e r i z a n
niveles m u y e l e v a d o s d e DHEA-S, y p r e c u r s o r e s d e la este-
roidogénesis (11-desoxicortisol, 17-hidroxiprogesterona,
d r o s t e n d i o n a ) , y suelen t e n e r u n tamaño g r a n d e . La producción
de c o r t i s o l p u e d e estar n o r m a l o d i s c r e t a m e n t e a u m e n t a d a ( t u -
m o r e s v i r i l i z a n t e s m i x t o s ) . N o son c a p a c e s d e s u p r i m i r las c i -
fras d e DHEA-S tras la administración d e d e x a m e t a s o n a
mg/6 h d u r a n t e d o s días), l o q u e los d i f e r e n c i a d e la
La virilización a s o c i a d a a t u m o r e s ováricos se c a r a c t e r i z a p o r
n i v e l e s n o r m a l e s d e DHEA-S, c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e testos-
t e r o n a , q u e t a m p o c o m u e s t r a supresión c o n d e x a m e t a s o n a . El t u -
m o r o v á r i c o v i r i l i z a n t e más f r e c u e n t e es el a r r e n o b l a s t o m a , a u n -
q u e o t r o s t u m o r e s p u e d e n p r o d u c i r virilización ( t u m o r d e restos
s u p r a r r e n a l e s , t u m o r d e las células d e l h i l i o , t u m o r d e Brenner).
4.7. Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes q u e sintetizan y libe-
por ran catecolaminas, habitualmente benignos, q u e proceden de las células
cromafines del sistema nervioso simpático (médula suprarrenal y ganglios
an- simpáticos-parasimpáticos). Ocurren solamente en u n 0 , 1 - 0 , 2 % de la p o -
blación hipertensa, pero constituyen una causa tratable de HTA. Los locali-
zados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de la glándula suprarrenal,
se d e n o m i n a n feocromocitomas extraadrenales y los derivados del tejido
(0,5 simpático-parasimpático cervical se d e n o m i n a n paragangl¡ornas.
HSC.
La mayor parte de estos tumores se p r o d u c e n en la cuarta y quinta décadas
de la vida y a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % aparecen en niños. En adultos, el
5 0 - 6 0 % d e estos tumores aparecen en mujeres; en los niños, la mayoría
son varones.
A p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % de los feocromocitomas son lesiones únicas y

Figura 66. RM y MIBG con feocromocitoma bilateral en MEN 2A

77
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
unilaterales, el 1 0 % son bilaterales y el 1 0 % aparece fuera de las glándu-
las suprarrenales ( 7 % en tejidos cromafines dentro del a b d o m e n , 1 % en
vejiga, 2 % están situados fuera del a b d o m e n , en c u e l l o y tórax). Menos
del 1 0 % sigue un curso e v o l u t i v o m a l i g n o (en los adultos, es el " t u m o r del
1 0 % " ) . La m a l i g n i d a d tumoral de los f e o c r o m o c i t o m a s , c o m o ocurre en
otros tumores endocrinos, no depende del aspecto histológico, sino de la
invasión local y de la presencia de metástasis.
En los niños, el 2 5 % son bilaterales y el 2 5 % son extrasuprarrenales. Los
f e o c r o m o c i t o m a s pueden aparecer c o m o un trastorno hereditario hasta en
el 2 5 % de los casos (véase Apartado de Enfermedades asociadas), a u m e n -
tando la incidencia de bilateralidad (Figura 66).
La mayor parte de los f e o c r o m o c i t o m a s contiene y secreta tanto noradre-
nalina (NA) c o m o adrenalina (A). La mayoría de los f e o c r o m o c i t o m a s ex-
trasuprarrenales secretan sólo NA. C u a n d o aparecen asociados a M E N ,
p r o d u c e n , a veces, exclusivamente adrenalina. El a u m e n t o de producción
de d o p a m i n a y su metabolito, el ácido homovalínico, puede presentarse
en el f e o c r o m o c i t o m a m a l i g n o . Los paragangliomas cervicales no suelen
ser secretores.
Manifestaciones clínicas
Figura 66. Clínica del feocromocitoma
La hipertensión es la manifestación más frecuente. A p r o x i m a d a m e n t e el
6 0 % de los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a s sufre H T A mantenida. La m i -
tad de ellos presenta crisis o paroxismos hipertensivos. El 3 0 % restante
presenta una elevación de la tensión arterial únicamente durante las crisis.
U n 1 0 % son silentes (incidentalomas). La H T A suele ser grave, a veces
maligna, y casi siempre resistente al tratamiento c o n v e n c i o n a l .
Los paroxismos o crisis hipertensivas pueden ser frecuentes o esporádicos,
los síntomas suelen ser similares en cada crisis y, con el t i e m p o , aumentan
en intensidad, haciéndose más frecuentes y duraderos. Los síntomas suelen
78
aparecer de forma súbita y son de duración variable. Aparece cefalea, su-
doración profusa, palpitaciones, angustia, sensación inminente de muerte,
palidez, dolor torácico y a b d o m i n a l , acompañado de náuseas y vómitos
(Figura 68). La tensión arterial se eleva hacia cifras alarmantes. Las crisis
suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido
abdominal, el estrés psicológico, el ejercicio físico, los cambios posturales,
los estornudos, las maniobras de Valsalva, algunos alimentos (queso), b e b i -
das alcohólicas, la anestesia, las angiografías, la cirugía y los fármacos. En
otros casos, no se puede determinar el factor desencadenante. Puede existir,
en ciertas ocasiones, hipotensión ortostática. Más del 5 0 % de los pacien-
tes presenta intolerancia glucídica secundaria al efecto contrainsular de las
catecolaminas. Suele desaparecer tras el tratamiento quirúrgico y no suele
precisar tratamiento con insulina.
Puede existir taquicardia sinusal, bradicardia sinusal, arritmias supraven-
tricu lares y extrasístoles ventricu lares. C o m o consecuencia del a u m e n t o
del c o n s u m o de oxígeno por el m i o c a r d i o i n d u c i d o por las catecolaminas,
puede aparecer angina e infarto con coronariografía n o r m a l . En el ECG
aparecen alteraciones inespecíficas del ST y de la o n d a T, ondas U p r o m i -
nentes, c r e c i m i e n t o ventricular i z q u i e r d o y bloqueos de rama.
Otros datos que pueden aparecer son: hemoconcentración, hipercalce-
mia, fiebre, v e l o c i d a d de sedimentación elevada, colelitiasis ( 1 5 - 2 0 % ) ,
poliuria, rabdomiolisis con insuficiencia renal mioglobinúrica (isquemia
muscular por vasoconstricción extrema).
Feocromocitoma vesical
Los paroxismos hipertensivos se desencadenan característicamente c o n
la micción. Los síntomas aparecen c u a n d o el t u m o r es pequeño, puede
causar hematuria ( 5 0 % ) y se diagnostica c o n frecuencia por cistoscopia.
Interacciones medicamentosas
Los opiáceos, la histamina, la A C T H , la saralasina y el glucagón pueden
inducir crisis graves y a veces, mortales, ya que producen liberación d i -
recta de catecolaminas desde el t u m o r . Las aminas simpaticomiméticas
de acción indirecta, c o m o la a-metildopa, pueden p r o d u c i r un a u m e n t o
de la presión arterial, al liberar las catecolaminas de sus depósitos en las
terminaciones nerviosas. Deben administrarse también c o n precaución los
fármacos que b l o q u e a n la captación neuronal de catecolaminas (antide-
presivos tricíclicos y guanetidina).
Enfermedades asociadas
Aproximadamente el 2 5 % de los feocromocitomas se hereda de forma aisla-
da o en combinación con otras patologías (Tabla 43), y en más del 5 0 % de
los casos en menores de 30 años. El f e o c r o m o c i t o m a se asocia a hiperpara-
tiroidismo en el síndrome MEN tipo 2 A y a carcinoma medular de tiroides
en los M E N 2A y 2B. La asociación de f e o c r o m o c i t o m a con la neurofibro-
matosis o enfermedad de von Recklinghausen es conocida, pero p o c o fre-
cuente. Se debe sospechar la existencia de d i c h o t u m o r ante la presencia de
"manchas café con leche", y anomalías vertebrales, si se asocian a HTA. En
la enfermedad de von Hippel-Lindau la incidencia de feocromocitoma se
eleva hasta el 1 0 - 2 5 % . El tipo de herencia de estos síndromes es autosómica
dominante. Si el f e o c r o m o c i t o m a es capaz de secretar A C T H de forma ec-
tópica, puede asociarse a un síndrome de Cushing. Se recuerda la frecuente
asociación con colelitiasis. Siempre que existan antecedentes familiares de
feocromocitoma o síndromes asociados, o el paciente con feocromocitoma
presente otros tumores o lesiones asociadas con estos síndromes, en pacien-
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

SPG4 SPG3 SPG1

E d a d m e d i a al diagnóstico, a ñ o s 34 16 34 41 26 43

Multifocalidad, >50 50 10 10 50 20

Extradrenal ¡ntrabdomlnal Sí(raro) Sí NO Sí Sí(raro)

Torácico NO Sí NO NO

P a r a g a n g l i o m a c a b e z a y cuello, % NO NO < 10 100 50 NO

Posibilidad d e m a l i g n i d a d Sí (raro) Sí (raro) Sí NO NO Sí

H e m a n g l o m a s retiñíanos, Carcinoma Neurofibromas, m a n c h a s
CMT (A y ES) hemangioblastomas-SNC, carcinoma renal de renal d e café con leche, pecas axilares,
Tumores asociados NO NO
HPT (A) células claras, tumores de los islotes células claras tumores de la vía óptica,
pancreáticos, tumores del saco endolinfático (raro) h e m a n g i o m a s iridíanos

Herencia AD AD AD AD AD AD

Gen RET VHL SDHB SDHC SDHD NF1

CMT, carcinoma medular de tiroides; HPT, hiperparatiroidismo; NF1, neurofibromatosis tipo I; SDH, succinato deshidrogenasa; SPG, síndrome de paraganglioma hereditario; VHL, von Hipple-Lindau.
Adaptado del Registro Internacional de Feocromocitoma y Paraganglioma de la Universidad de Freiburg

Tabla 4 3 . Síndromes asociados con feocromocitoma-paragangliomas hereditarios

tes menores de 20 años, en aquéllos con paragangl¡ornas de cabeza y cuello

Diagnóstico
y en feocromontomas bilaterales se debe realizar estudio genético.

RECUERDA
Siempre q u e se esté ante patologías q u e p u e d a n asociar u n f e o c r o m o c i t o -
m a (por e j . , c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides), se d e b e descartar la presencia
d e éste antes de t o m a r n i n g u n a a c t i t u d terapéutica o diagnóstica invasiva.
C a t e c o l a m i n a s l i b r e s y/o sus m e t a b o l i t o s ( m e t a n e f r i n a s ) en o r i n a de
2 4 horas o p l a s m a ( M I R 0 5 - 0 6 , 70) (Figura 6 8 ) . La precisión diagnós-
t i c a m e j o r a c u a n d o se u t i l i z a n d o s d e las tres d e t e r m i n a c i o n e s , en
c o n c r e t o las m e t a n e f r i n a s y c a t e c o l a m i n a s , a u n q u e si lo q u e quere-

Catecolaminas y/o metanefrinas

en orina de 24 horas ^'

FEOCROMOCITOMA

- Recogida de muestras en varios días TC o RM abdominal

- Recogida durante síntomas
- Combinación de determinaciones (plasma/orina)
-Valorarotras causas de los paroxismos o HTA

Tumor no localizado Localización del tumor

- Gammagrafía MIBG
- OctreoScan
-PET

BLOQUEO a

FENOXIBENZAMINA 121
(Fentolamlna si crisis

BLOQUEO p

(Si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a completo)

NO POSIBILIDAD DE RESECCIÓN CURATIVA: POSIBILIDAD DE RESECCIÓN CURATIVA:

- Metirosina - Repleción de volumen con salino día previo a intervención
- MIBG - Abordaje laparoscópico en < 8 cm
-Quimioterapia - Si HTA durante intervención: fentolamlna y/o nltroprusiato i.v.
- Cirugía paliativa con resección de feocromocitoma - Si arritmias: R-bloqueantes o lidocaína
primario y metástasis - Si hipotensión tras resección: volumen ± aminas vasoactivas

(1) Las metanefrinas plasmáticas son de elección en pacientes con alta probabilidad de tener un feocromocitoma (probabilidad pretest
elevada) como en síndromes familiares o pruebas de imagen muy sugestivas, al ser más sensibles aunque menos específicas
(2) El bloqueo a también se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina, prazosina, terazosina). Los antagonistas del calcio
se pueden emplear como tratamiento adyuvante si no se puede incrementar bloqueo a por efectos secundarios y persiste HTA
o como tratamiento único fundamentalmente en pacientes normotensos con paroxismos aislados. Algunos grupos emplean
metirosina en la preparación prequirúrgica

Figura 68. Diagnóstico y tratamiento del f e o c r o m o c i t o m a

79
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

m o s es u n a p r u e b a s e l e c t i v a d e c r i b a d o , c o n la determinación d e c a - O t r a técnica d e i m a g e n e m p l e a d a para el diagnóstico del f e o c r o m o c i -

t e c o l a m i n a s en o r i n a es s u f i c i e n t e . La determinación d e m e t a n e f r i n a s
plasmáticas se p r e f i e r e p a r a p a c i e n t e s c o n u n a p r o b a b i l i d a d pretest
e l e v a d a (síndromes h e r e d i t a r i o s ) , p u e s t o q u e posee u n a e l e v a d a s e n -
sibilidad aunque menor especificidad.
El r e n d i m i e n t o diagnóstico a u m e n t a también si la recogida d e o r i n a
se realiza d u r a n t e las crisis. Puede existir u n a falsa elevación d e cate-
c o l a m i n a s libres, si se a d m i n i s t r a n c a t e c o l a m i n a s exógenamente o si
se u t i l i z a n fármacos c o m o m e t i l d o p a , l e v o d o p a , l a b e t a l o l , y a m i n a s
simpaticomiméticas. También p u e d e existir u n a falsa elevación c u a n d o
se e s t i m u l a el sistema simpático suprarrenal ( h i p o g l u c e m i a , e j e r c i c i o
intenso, a b s t i n e n c i a d e c l o n i d i n a ) . La eliminación d e metanefrinas se
eleva falsamente c o n el t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s de la m o n o a m i -
n o o x i d a s a ; el p r o p r a n o l o l p r o d u c e también u n a falsa elevación de las
mismas.
La u t i l i d a d d e la determinación plasmática a u m e n t a c u a n d o se a p l i -
can agentes supresores d e la a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simpático
(prueba d e supresión c o n c l o n i d i n a ) q u e r e d u c e n c o n s i d e r a b l e m e n t e
las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s en los sujetos sanos y c o n H T A
esencial, pero n o lo hacen en los pacientes c o n f e o c r o m o c i t o m a . Este
test se u t i l i z a para d i f e r e n c i a r entre f e o c r o m o c i t o m a s y elevaciones f a l -
samente positivas d e c a t e c o l a m i n a s o m e t a n e f r i n a s .
t o m a es la gammagrafía c o n M I B G ( m e t a y o d o b e n z i l g u a n i d i n a ) , q u e es
captada s e l e c t i v a m e n t e p o r el t u m o r . Éste es el método más e f i c a z para
detectar f e o c r o m o c i t o m a extrasuprarrenal (bien p r i m a r i o o metástasis).
La punción-aspiración de los f e o c r o m o c i t o m a s está c o n t r a i n d i c a d a . Es-
tudios recientes muestran q u e la PET podría ser superior a la hora d e
i d e n t i f i c a r p a r a g a n g l i o m a s y e n f e r m e d a d metastásica.
Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
La base del t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o (Figura 69) y d e la cirugía consis-
te en la inducción d e u n b l o q u e o a-adrenérgico estable y p r o l o n g a d o .
Para e l l o se u t i l i z a el b l o q u e a n t e d e los receptores a n o c o m p e t i t i v o
f e n o x i b e n z a m i n a , al m e n o s 10-14 días antes d e la intervención. Si los
p a r o x i s m o s aparecen antes d e c o n s e g u i r u n b l o q u e o a c o m p l e t o , se
p u e d e u t i l i z a r la f e n t o l a m i n a i.v. La p r a z o s i n a y la d o x a z o s i n a , a n t a -
gonistas a-1 selectivo, p u e d e n resultar útiles para el c o n t r o l d e la T A
d u r a n t e el estudio diagnóstico. O t r o s a n t i h i p e r t e n s i v o s , c o m o a n t a g o -
nistas del c a l c i o y n i t r o p r u s i a t o , r e d u c e n la T A en los f e o c r o m o c i t o m a s
y p u e d e n ser c o a d y u v a n t e s en el t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o .

La c r o m o g r a n i n a A es u n m a r c a d o r inespecífico d e tumoración neu-

Fenoxibenzamina oral
r o e n d o c r i n a q u e se e n c u e n t r a e l e v a d o en el 8 0 % d e los f e o c r o m o - BLOQUEO a ADRENÉRGICO 15-21 días antes de Qx
c i t o m a s . A l g u n o s grupos han d e m o s t r a d o u t i l i d a d diagnóstica d e este
m a r c a d o r en combinación c o n d e t e r m i n a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s o
sus m e t a b o l i t o s y/o la gammagrafía c o n M I B G . Fentolamina i.v. en bolos
SI CRISIS HIPERTENSIVA
o infusión continua / Nitroprusiato

Diagnóstico diferencial
Propranolol v.o. si FC > 120 o
BLOQUEO B ADRENÉRGICO arritmias i.v. en inducción anestésica
D e b e realizarse estudio de las catecolaminas en o r i n a de 24 horas en pa-
cientes c o n H T A esencial y rasgos hiperadrenérgicos y en pacientes c o n
ataques de ansiedad asociados a elevación d e la tensión arterial, para dife- Dieta con sal durante el bloqueo a
EXPANSIÓN DE VOLUMEN
renciarlos del f e o c r o m o c i t o m a (Tabla 4 4 ) . Dos entidades m u y difíciles d e Infusión de SSF previo a Qx

distinguir son algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior

Figura 69. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma
y hemorragias subaracnoideas) q u e cursan c o n H T A y liberación de cate-
colaminas y la epilepsia diencefálica o autónoma, q u e también cursa c o n
crisis, H T A y a u m e n t o de la concentración plasmática de catecolaminas. Los b l o q u e a n t e s B-adrenérgicos sólo p u e d e n utilizarse c u a n d o se
ha c o n s e g u i d o u n b l o q u e o a c o m p l e t o (la utilización aislada d e los

Paroxismos hiperadrenérgicos (episodios autolimitados d e palpitaciones en b l o q u e a n t e s B p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o paradójico d e la TA, p o r

reposo, sudoración, cefalea, temblor o palidez) a n t a g o n i s m o d e la vasodilatación m e d i a d a p o r los receptores (3) (MIR
Hipertensión refractaria, maligna o grave con hipotensión ortostática
00-01 F, 1 2 8 ; M I R 98-99F, 9 0 ) . El b l o q u e o B se i n i c i a c u a n d o a p a r e c e
HTA o síntomas d e s e n c a d e n a d o s por inducción anestésica, cirugía, embarazo
o fármacos t a q u i c a r d i a tras el t r a t a m i e n t o c o n f e n o x i b e n z a m i n a ; g e n e r a l m e n t e se
Síndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma necesitan dosis bajas d e p r o p r a n o l o l . Los b l o q u e a n t e s B están e s p e c i a l -
Historia familiar de feocromocitoma
m e n t e i n d i c a d o s para el t r a t a m i e n t o d e las arritmias i n d u c i d a s p o r las
Incidentaloma suprarrenal
Inicio de hipertensión arterial en m e n o r e s de 20 años c a t e c o l a m i n a s . La administración d e sal en los días previos y, sobre
Miocardiopatía dilatada idiopática t o d o , el suero s a l i n o p r e v i o a la cirugía, a y u d a n a p r e v e n i r la h i p o t e n -
sión posquirúrgica (MIR 9 9 - 0 0 , 71).
Tabla 44. Indicaciones de despistaje d e feocromocitoma

RECUERDA
Manejo preoperatorio del feocromocitoma:
1) Bloqueo a.
Localización 2) Bloqueo (3 si es preciso (taquiarritmias).
3) Carga de volumen preoperatoria.
Es muy importante recordar que nunca se debe administrar p-bloqueantes
Las técnicas d e i m a g e n más utilizadas son la T C y la R M a b d o m i n a l antes de haber realizado el bloqueo a, puesto que se desencadenaría
(ésta p r o d u c e u n a señal característica h i p e r i n t e n s a en T2), q u e suelen una crisis hipertensiva.
detectar las lesiones a b d o m i n a l e s (MIR 98-99F, 8 9 ) .

80
 Endocrinología, m e t a b o l i s m o y nutrición

T r a t a m i e n t o quirúrgico i n m e d i a t a m e n t e e l t u m o r d u r a n t e el m i s m o a c t o q u i r ú r g i c o . El p a r -

t o e s p o n t á n e o y v a g i n a l p u e d e ser f a t a l p a r a la m a d r e y el h i j o .

La cirugía d e b e l l e v a r s e a c a b o e n c e n t r o s e s p e c i a l i z a d o s y u n a v e z C u a n d o e l f e o c r o m o c i t o m a es m a l i g n o e i r r e s e c a b l e , se realiza

que se ha r e a l i z a d o el t r a t a m i e n t o preoperatorio correcto. Debe tratamiento m é d i c o c o n b l o q u e a n t e s a . Si éstos n o s o n c a p a c e s

existir un registro continuo d e T A , ECC y presión v e n o s a central. de controlar la T A , p u e d e u t i l i z a r s e la m e t i r o s i n a (bloqueante de

La hipertensión y las a r r i t m i a s cardíacas suelen o c u r r i r d u r a n t e la la t i r o s i n a hidroxilasa, la e n z i m a l i m i t a n t e p a r a la síntesis d e las

i n d u c c i ó n d e la a n e s t e s i a , la i n t u b a c i ó n y c o n la m a n i p u l a c i ó n d e l catecolaminas). La r a d i o t e r a p i a t i e n e u n v a l o r limitado. La a d -

tumor. ministración de q u i m i o t e r a p i a c o n el e m p l e o d e ciclofosfamida,

vincristina y d a c a r b a z i n a se h a m o s t r a d o d e u t i l i d a d . La adminis-

Los p a r o x i s m o s hipertensivos suelen controlarse c o n fentolamina t r a c i ó n d e M I B G se p u e d e u t i l i z a r si la c a p t a c i ó n t u m o r a l es p o -

o nitroprusiato intravenosos. Cuando aparece taquicardia o ritmo s i t i v a , e n d o s i s r e p e t i d a s . Se r e c o m i e n d a la r e s e c c i ó n d e l m á x i m o

e c t ó p i c o v e n t r i c u l a r , se u t i l i z a n los B - b l o q u e a n t e s c o m o el propra- tejido tumoral p o s i b l e c o n el o b j e t o d e m e j o r a r el c o n t r o l d e la

nolol o esmolol, y la l i d o c a í n a . La cirugía l a p a r o s c ó p i c a es a c t u a l - s i n t o m a t o l o g í a a u n q u e n o e x i s t e n d a t o s s o b r e la i n f l u e n c i a sobre

m e n t e el p r o c e d i m i e n t o de elección en f e o c r o m o c i t o m a s menores la s u p e r v i v e n c i a .

de 8 c m (MIR 99-00, 71).

La s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o a ñ o s , t r a s la c i r u g í a , es d e l 9 5 % e n

Si se d i a g n o s t i c a u n f e o c r o m o c i t o m a d u r a n t e el e m b a r a z o , c u a n d o benignos y < 5 0 % en malignos. La r e c i d i v a o c u r r e e n e l 1 0 % . La

o c u r r e d u r a n t e el p r i m e r y s e g u n d o t r i m e s t r e , es n e c e s a r i o t r a t a r a extirpación c o m p l e t a cura la h i p e r t e n s i ó n e n e l 7 5 % d e los c a -

la p a c i e n t e c o n f e n o x i b e n z a m i n a y e x t i r p a r el t u m o r u n a v e z l o c a - sos; e n e l r e s t o , tras la c i r u g í a , la H T A r e c i d i v a , p e r o se controla

l i z a d o ( n o h a c e f a l t a e s p e r a r al t é r m i n o d e la gestación). Si e l d i a g - a d e c u a d a m e n t e c o n tratamientos c o n v e n c i o n a l e s (presentan HTA

nóstico es d u r a n t e el t e r c e r t r i m e s t r e , se efectuará u n tratamiento e s e n c i a l o d a ñ o v a s c u l a r r e s i d u a l s e c u n d a r i o al e x c e s o d e c a t e c o -

con b l o q u e a n t e s adrenérgicos y se realizará cesárea, extirpándose laminas).

r Casos clínicos representativos

Un lactante de 15 días de vida presenta ambigüedad genital desde el nacimiento. Co- 1) Realizar una gammagrafía con selenio-colesterol.
mienza con cuadro de vómitos, deshidratación y tendencia al colapso cardiocircula- 2) Realizar un estudio funcional para el diagnóstico de hiperfunción suprarrenal. Si
torio. Desde un punto de vista analítico, presenta acidosis metabólica, hiponatremia no se confirma, no es preciso tratamiento.
y natriuresis elevada. ¿Qué enfermedad padece este paciente? 3) Extirpación quirúrgica de la suprarrenal izquierda.
4) Ecografía cada 6 meses.
1) U n trastorno de la esteroidogénesis suprarrenal. 5) TC cada 6 meses.
2) Una disgenesia gonadal.
3) Una estenosis hipertrófica del píloro. MIR 01 -02, 7 1 ; RC: 3
4) Una anomalía del receptor androgénico.
5) U n hermafroditismo verdadero. Paciente de 30 años que acude a su consulta por presentar, desde hace varios
meses, un cuadro inespecífico de astenia y malestar general. El paciente carece de
MIR 04-05, 189; RC: 1 antecedentes familiares o personales de interés, si bien refiere que se encuentra
cada día más bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70/40 mmHg. ¿Cuál
Un hombre fumador, de 60 años, consulta por astenia, pérdida de peso y deterioro de las siguientes pruebas le permitiría descartar o confirmar su diagnóstico de
general progresivo. En la analítica se observa alcalosis e hipopotasemia de 2,8 mEq/l. sospecha?
¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
1) Determinaciones de iones (Na y K) en suero.
1) Hiperaldosteronismo primario. 2) Determinación de los niveles de zinc.
2) Hipertiroidismo inmunitario. 3) Prueba de estimulación con ACTH ovina o humana.
3) Secreción ectópica de ACTH. 4) Determinación de los niveles de cortisol y su proteína transportadora a lo largo del
4) Enfermedad de Addison. día.
5) Secreción inadecuada de A D H .
5) Prueba de estimulación con TRH.
MIR 02-03, 126; RC: 3
MIR98-99F, 83; RC: 3
Mujer de 65 años, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensión arterial Varón de 43 años, llevado a urgencias por síncope. Antecedentes de cefalea
leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de más de tres meses de evolu- pulsátil y palpitaciones. Exploración: paciente sudoroso, con palidez facial y sin
ción de astenia, anorexia y mareo. En la exploración física se detecta hiperpigmenta- alteraciones neurológicas. Tensión arterial 170/110 mmHg y frecuencia cardía-
ción cutánea, tensión arterial de 70/50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los ca 130 Ipm. Analítica: Hto 4 8 % , Hb 14,7 g/100 mi, G l u 140 mg/dl, creatinina
análisis de urgencias muestran un sodio de 130 meq/l y un potasio de 5,8 mEq/l, una 0,8 mg/dl, proteínas totales 6,7 g/dl, K+ 3,6 mEq/l, Na+ 137 mEq/l, Ca++ 9
hemoglobina de 10,2 g/100 mi con V C M 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500/ mg/dl. ¿ Q u é entidad clínica es prioritario descartar en el estudio diagnóstico
mm3 con 800 eosinófilos/mm3. Los niveles de cortisol plasmático a las ocho de la posterior?
mañana son de 12 Lig/dl (rango normal: 5-25 ug/dl). ¿Cuál de las siguientes pruebas
utilizaría para establecer el diagnóstico? 1} Hiperaldosteronismo primario.
2) Carcinoide.
1) Niveles de cortisol en orina de 24 horas. 3) Tirotoxicosis.
2) Cortisol a ¡as 21 horas. 4) Feocromocitoma.
3) Anticuerpos antisuprarrenal.
4) Niveles de cortisol plasmático, tras administración de ACTH. 5) Tumoración cerebral con hipertensión intracraneal.
5) Niveles de cortisol plasmático, tras administración de dexametasona.
MIR 97-98, 138; RC: 4
MIR 98-99, 128; RC: 4 Una mujer de 46 años consulta por habérsele detectado, en una exploración ru-
tinaria, una tensión arterial de 150/110 mmHg. En la anamnesis refiere cefaleas,
Un pastor de 52 años es remitido al hospital para evaluar una lesión quística hepática fatigabilidad y, ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene
descubierta por ecografía durante un estudio por cólicos biliares. La exploración físi- la siguiente analítica en suero: Hto 4 5 % , Hb 13 g/dl, Glu 105 mg/dl, creatinina
ca es normal. Se le realiza una tomografía axial computarizada, en la que se aprecia, 0,8 mg/dl, proteínas totales 6,2 mg/dl, Ca++ 9,2 mg/dl, colesterol 240 mg/dl, Na+
además de la patología hepática ya conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5 137 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l y H C 0 3 plasmático 34 mEq/l. ¿Hacia qué entidad clínica
cm de diámetro. ¿Cuál debe ser la actuación sobre ella? orientaría su estudio diagnóstico?

V J

81
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Casos clínicos representativos

1) Síndrome de Cushing. mi (límite superior: 400 pg/ml) y ACTH < 1 pg/ml. ¿Cuál sería la prueba de imagen a
2) Feocromocitoma. realizar a continuación para confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?
3) Hipertensión renovascular.
4) Hiperaldosteronismo primario. 1) TC abdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma adrenal.
5) Hipertensión esencial. 2) TC torácico ante la sospecha de carcinoma pulmonar de célula pequeña.
3) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide productor de CRH.
MIR 97-98, 139; RC: 4 4) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma hipofisario productor de
ACTH.
Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y DM tipo 2
bien controlada con terapia oral que acude al servicio de urgencias por clínica pro- 5) RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia macronodular bilateral.
gresiva de dos meses de evolución consistente en astenia y debilidad progresiva con
incapacidad para la deambulación en los días previos, hirsutismo facial progresivo, RC: 1
aparición de hematomas generalizados, sangrado vaginal de un mes de evolución La paciente presenta dos pruebas bioquímicas inequívocamente positivas (cortisol
y deterioro de las cifras de tensión arterial y cifras de glucemia. En el servicio de urinario más de tres veces por encima del rango superior de la normalidad y ausen-
urgencias se objetivan cifras de tensión arterial de 190/100 mmHg y los siguientes cia de supresión tras la administración de l mg de DXM nocturno), que confirma el
resultados analíticos: glucemia venosa: 384 mg/dl; creatinina plasmática: 1,6 mg/ diagnóstico de presunción junto con un nivel de ACTH plasmático < 5 pg/ml, que
di; Na plasmático: 145 mEq/l; K plasmático: 2,9 mEq/l; recuento leucocitaria total: establece la etiología adrenal del síndrome de Cushing. La presencia de niveles de
12.320/mm (N: 9 0 % ) ; pH venoso: 7,6; H C 0 : 36 mmol/l. ¿Cuál es el diagnóstico
J
3 DHEA-S y precursores de la esteroidogénesis elevados, junto con la clínica comentada
sindrómico más probable de la paciente? previamente, orienta hacia la presencia de un carcinoma suprarrenal siendo la prueba
de imagen de elección la TC abdominal de corte fino.
1) Hiperaldosteronismo primario.
2) Feocromocitoma.
3) Síndrome de Cushing. Se procede a realización de TC abdominal (véase imagen) que muestra una masa de
4) Insuficiencia suprarrenal primaria. contornos lobulados dependiente de glándula suprarrenal derecha de 14 cm de diá-
5) Síndrome de Nelson. metro mayor con zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcificaciones hetero-
géneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se observa una LOE hepática de
RC: 3 2 cm en lóbulo hepático izquierdo compatible con metástasis. Se completa estudio
con TC torácica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metástasis. ¿Cuál
ta presencia en esta paciente de hirsu- sería el proceder terapéutico inicial de elección en este momento?
tismo, debilidad muscular de predomi-
nio proximal, fragilidad capilar, hiper-
tensión arterial y deterioro del control
glucémico, junto con hipopotasemia
con alcalosis metabólica deben condu-
cirnos inmediatamente a la sospecha
clínica de un síndrome de Cushing. De
las características clínicas que acon-
tecen en el síndrome de Cushing del
adulto la plétora facial, la aparición de
estrías rojo-vinosas, la fragilidad capi-
lar y la debilidad muscular o miopatía
próxima! son las que presentan una
mayor especificidad para el diagnóstico I 1 N
aunque no son muy sensibles. Por otro lado, la aparición brusca de la clínica junto
con las alteraciones iónicas y del equilibrio ácido-base (hipopotasemia con alcalosis
metabólicas) son típicas de un síndrome de Cushing agresivo bien de origen ectópi-
co (carcinoma de células pequeñas) o adrenal (carcinoma adrenal).

Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmación diagnóstica. ¿Cuál

sería el proceder diagnóstico más adecuado en este momento?

1) Realización de TC torácica.
2) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.
3) Realización de TC abdominal.
4) OctreoScan. 1) Tratamiento quimioterapia) paliativo.
2) Adrenalectomía bioquímica como tratamiento exclusivo.
5) Cateterismo de los senos petrosos inferiores. 3) Radioterapia local paliativa.
4) Tratamiento combinando con quimioterapia y radioterapia con intención curativa.
RC: 2 5) Adrenalectomía unilateral y escisión de lesión metastásica previa normalización
Ante la sospecha clínica de síndrome de Cushing se debe proceder siempre antes de de cortisolemia farmacológicamente.
la realización de ninguna prueba de imagen a la confirmación bioquímica del mismo.
Para ello se utilizan como pruebas de primera línea la determinación de cortisol urina- RC: 5
rio, pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (test de Nugent o Liddle) o
la determinación de cortisol salival nocturno. El diagnóstico se confirma con la positivi- El carcinoma adrenal presenta muy mal pronóstico, con supervivencias inferiores al
dad de dos de estas pruebas. En casos con resultados no definitivos se utilizan pruebas 30% a los cinco años, en estadios avanzados (invasión local o metástasis ganglionares
de segunda línea como el cortisol sérico nocturno o la administración de CRH tras o a distancia). No obstante, la resección completa del tejido tumoral en aquellos
supresión débil de Liddle. Una vez establecido el diagnóstico bioquímico, se procede pacientes en los que ésta es posible, como el caso presentado, puede incremen-
al diagnóstico etiológico, iniciaimente mediante la determinación de ACTH que nos tar la supervivencia de los pacientes y disminuye la morbilidad relacionada con
permite establecer la causa del Cushing como ACTH independiente (origen adrenal) la hipersecreción hormonal. La preparación prequirúrgica con inhibidores de la
o ACTH dependiente (origen central o ectópico). síntesis de cortisol (ketokonazol, aminoglutetimida, metopirona o etomidato)
o adrenolíticos (mitotano) disminuye las complicaciones relacionadas con el
hipercortisolismo en el periodo perioperatorio. El mitotano presenta un efecto
Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los siguientes: cortisol uri- citotóxico directo añadido al control de la hipercortisolemia y es el fármaco
nario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (límite superior de la normalidad 140 dé elección en el carcinoma suprarrenal. Su administración (± quimioterapia)
pg/24 horas); cortisol plasmático tras supresión con 1 mg de dexametasona noctur- estaría indicada en aquellos pacientes con elevado riesgo de recurrencia (tama-
no: 25 pg/dl; DHEA-S: 920 ug/dl (límite superior: 450 ug/dl); testosterona total: 6 ño mayor de 12 cm o alta tasa mitótica) pese a resección completa del tejido
ng/ml (límite superior: 0,65 ng/ml); androstendiona: 8 ng/ml (límite superior: 4,5 ng/ tumoral y en los pacientes en los que no se ha realizado resección del tumor o
mi); 170H-progesterona: 6 ng/ml (límite superior 3 ng/ml): 17-B-estradiol: 415 pg/ ésta no ha sido completa.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

05.
DIABETES MELLITUS

Orientación Aspectos esenciales

MIR
Tema de gran importancia
(~¡~| La dieta del paciente diabético d e b e ser e q u i l i b r a d a e n sus macronutrientes, y su aporte c a l ó r i c o d e b e i n -
en el MIR, especialmente
en lo referido a tratamiento tentar llevar al p a c i e n t e a su peso ideal (hipocalórica, si existe obesidad). La distribución d e las calorías a lo
general de la diabetes largo del día es importante, y a v e c e s son necesarios s u p l e m e n t o s para evitar h i p o g l u c e m i a s .
mellitus (dieta, ejercicio,
antidiabéticos orales, insulina [~2~] Existen dos grupos principales de insulina según su farmacocinética: 1) de a c c i ó n rápida, regular o cristalina,
y monitorización), criterios aspártica, lispro y glulisina. 2) de a c c i ó n prolongada, N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
y categorías diagnósticas, y se basa e n modificar la dosis de insulina de a c c i ó n rápida para modificar la g l u c e m i a posprandial y modificar
definición y tratamiento de las
la dosis d e insulina d e a c c i ó n prolongada para modificar la g l u c e m i a p r e p a n d i a l .
complicaciones metabólicas
agudas (sobre todo, la Qn El autocontrol glucémico domiciliario es imprescindible para el manejo terapéutico de los pacientes c o n D M
cetoacidosis diabética). Los
tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento c o n insulina o antidiabéticos orales que puedan producir hipoglucemia.
apartados de clasificación y
patogenia, aunque resultan ("4"] La h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clásicamente se ha dividido e n dos grupos: 1) aquéllas s e c u n d a r i a s a
interesantes, han tenido una h i p o g l u c e m i a previa nocturna (fenómeno Somogyi), y e n las q u e , por tanto, había q u e d i s m i n u i r la dosis
hasta el momento menos
de insulina nocturna, si bien este efecto está m u y c u e s t i o n a d o e n la a c t u a l i d a d , y 2) f e n ó m e n o del a l b a e n ei
importancia en el M!R.
q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e e n las últimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H
(hormonas contrainsulares) y, por tanto, hay q u e aumentar la dosis de insulina de la c e n a .

[5] Se d e b e considerar la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o e n los q u e han sufrido u n a pérdida de peso intensa, e n personas c o n nefropatía o hepatopatía de base, q u e
c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabéticos orales, y e n las personas hospitalizadas por e n f e r m e d a d a g u d a .

[5"] La c e t o a c i d o s i s diabética ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg/dl, c u e r p o s cetónicos positivos e n o r i -

na, a c i d o s i s metabólica (pH < 7 , 3 0 ) c o n anión gap e l e v a d o (> 10) y disminución del bicarbonato plasmático
( < 18 mEq/l).

("7"] El pilar básico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e mantenerse i.v. hasta corregir la a c i d o s i s
metabólica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas después de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutánea
(asegura así q u e la insulina subcutánea ya está e n plasma).

["8~] En el tratamiento de la C A D se administran también sueros (iniciaimente suero salino fisiológico y posteriormente
suero glucosado), potasio (excepto si está elevado, > 5,5-6 mEq/l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5-6
mEq/l, hiperpotasemia grave, depresión respiratoria o fallo cardiaco).

rjTJ La descompensación hiperglucémica hiperosmolar ( D H H ) se c a r a c t e r i z a por h i p e r g l u c e m i a importante (>

6 0 0 mg/dl) y o s m o l a r i d a d plasmática e l e v a d a . Puede existir a c i d o s i s metabólica de origen láctico y los c u e r -
pos cetónicos son negativos o levemente positivos (en la C A D s o n f r a n c a m e n t e positivos). Su tratamiento
se basa e n la rehidratación (su principal problema) y también se utilizan insulina, potasio (excepto si está
elevado) y b i c a r b o n a t o (en c a s o d e q u e exista a c i d o s i s láctica, p H < 7,20).

[Tp] La sobrecarga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso e n c a s o de dudas diagnósticas (paciente c o n g l u c e m i a

entre 1 0 0 y 1 2 5 mg/dl e n repetidas o c a s i o n e s ) .

QjJ La diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un déficit (habitualmente absoluto) d e
la secreción d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destrucción de las células (3 del páncreas, q u e se p u e d e
demostrar al objetivar niveles m u y bajos de péptido C tras el estímulo c o n glucagón. Precisan la a d m i n i s t r a -
c i ó n de insulina para vivir.
LTJ Preguntas Q3] L a diabetes tipo 2 c o n s t i t u y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan
resistencia a la a c c i ó n d e la i n s u l i n a y un déficit relativo (más q u e absoluto) d e i n s u l i n a . N o p r e c i s a n la
- MIR 09-10, 04, 74, 75
administración de i n s u l i n a para prevenir la c e t o a c i d o s i s , si bien p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a p a r a m a n t e n e r
- MIR 08-09, 70, 75, 254
un buen control g l u c é m i c o .
- MIR 07-08, 70, 7 1 , 250
- MIR 06•07, 76, 258
-MIR 05 -06, 72, 73
- MIR 04-05, 7 1 , 72, 73
-MIR 03 -04, 40, 4 1 , 43, 46
- MIR 02 03, 115, 116, 123, 125 La diabetes m e l l i t u s ( D M ) es u n c o n j u n t o heterogéneo d e síndromes d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l . El n e x o
-MIR 01 -02, 63, 64, 66
- MIR 00•01, 66, 67, 68 común es el trastorno metabólico, f u n d a m e n t a l m e n t e la h i p e r g l u c e m i a crónica, a u n q u e también las a l t e r a c i o -
- MIR 00•01 F, 124, 125 nes en el m e t a b o l i s m o lipídico y p r o t e i c o . D i c h a s a l t e r a c i o n e s son d e b i d a s a u n déficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e
- MIR 99-00F, 76
- MIR 98¡-99, 7 1 , 74, 218
i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s en su m e c a n i s m o d e acción f u n d a m e n t a l m e n t e en el caso d e la D M t i p o 2. Es
- MIR 97 98, 129, 140 característico el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas, m a c r o v a s c u l a r e s y m i c r o v a s c u l a r e s a largo p l a z o .

83
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

A. Mediada inmunológicamente
1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1
(destrucción d e la célula B, c o n i n s u l i n o p e n i a ) B. Idiopática

II. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 2 (resistencia insulínica ±

déficit e n la secreción d e insulina)

A. Defectos genéticos en la función 1. MODY

d e la célula B 2. Diabetes mitocondrial

B. Defectos genéticos en la acción 1. Resistencia insulínica tipo A 3. Rabson-Mendenhall

de la insulina 2. L e p r e c h a u n i s m o 4. Diabetes lipoatrófica

1. Pancreatitis 4. Fibrosis quística

C. E n f e r m e d a d e s del páncreas exocrlno 2. Pancreatectomía 5. Hemocromatosis
3. Tumores

1. Acromegalia 5. Hipertiroidismo
2. Síndrome d e C u s h i n g 6. Somatostatinoma
D. Asociada a endocrinopatías.
III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S 3. G l u c a g o n o m a 7. Aldosteronoma
4. F e o c r o m o c i t o m a

E. Diabetes inducida por sustancias químicas (vacor, pentamidina, glucocorticoides, tiazidas,

a-interferón, etc.)

F. Infecciones, (rubéola congénita, cltomegalovirus, etc.)

G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario

1. Síndrome d e D o w n 5. Ataxia d e Friedreich

H. Otros síndromes genéticos asociados 2. Síndrome d e Klinefelter 6. Corea d e Huntington
a diabetes mellitus 3. Síndrome d e T u r n e r 7. Distrofia miotónica
4. Síndrome de Wolfram 8. Síndrome d e Prader-Willi

IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L

Tabla 4 5 . Clasificación d e la d i a b e t e s mellitus

betes se doblará e n el año 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l año 2 0 0 0 , e s t i m á n -

5.1. Epidemiología d o s e e n España u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n el m i s m o

periodo de tiempo. H a y q u e d e s t a c a r q u e el 5 0 % d e los individuos

c o n D M t i p o 2 n o h a n s i d o d i a g n o s t i c a d o s , d e b i d o al carácter s i l e n t e

La D M es la e n f e r m e d a d e n d o c r i n a más f r e c u e n t e y u n a d e las p r i n - d e la e n f e r m e d a d , y el 2 0 % d e los p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e

c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d y morbilidad e n la s o c i e d a d contem- D M t i p o 2 p r e s e n t a n d a t o s d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas e n el momen-

poránea. La v e r d a d e r a p r e v a l e n c i a d e D M es difícil d e e s t i m a r . En t o d e l diagnóstico.

n u e s t r o país, la p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sitúa e n t o r n o

al 6 % , s u p e r i o r al 1 2 % a p a r t i r d e los 5 5 años e n a m b o s sexos, si

b i e n a l g u n o s e s t u d i o s e s t i m a n la p r e v a l e n c i a t o t a l ( d i a b e t e s c o n o c i d a

e i g n o r a d a o n o d i a g n o s t i c a d a ) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la
5.2. Diagnóstico
DM conocida.

La f o r m a más f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2, q u e r e p r e s e n t a aproxima- Los c r i t e r i o s diagnósticos d e D M e m p l e a d o s e n la a c t u a l i d a d s o n

d a m e n t e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e casos. U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n los d e la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d y F e d e r a c i ó n Interna-

los casos d e D M t i p o 1 , y el resto está r e p r e s e n t a d o p o r otras causas c i o n a l d e D i a b e t e s ( O M S - F I D último d o c u m e n t o o f i c i a l de 2006,

( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a está a u m e n t a n d o d e f o r m a rápida, e n p a r t e a u n q u e e x i s t e u n a m o d i f i c a c i ó n p r o v i s i o n a l d e l a ñ o 2 0 1 0 ) y d e la

d e b i d o a los c a m b i o s e n los hábitos d e v i d a y a la m a y o r e s p e r a n z a Asociación de Diabetología A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) (Tabla 4 6 ) (MIR

d e v i d a d e la p o b l a c i ó n . Se c a l c u l a q u e la i n c i d e n c i a m u n d i a l d e d i a - 01-02, 64).

ADA 2010 OMS-FID (modificación provisonal del a ñ o 2010)

1. Glucemia plasmática al azar > 200 mg/dl con clínica cardinal o crisis hiperglucémica 1. Glucemia plasmática > 200 mg/dl c o n clínica cardinal o crisis hiperglucémica

2. G l u c e m i a plasmática en ayunas > 126 mg/dl 2. Glucemia plasmática e n ayunas > 126 mg/dl

3. G l u c e m i a plasmática a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl 3. Glucemia plasmática a las 2 h d e S O G > 200 mg/dl

4. H b A l c > 6 , 5 % si:
• Se garantizan estándares d e calidad en su determinación y referencias interna-
cionales.
4. H b A l c > 6 , 5 % • No existe hemoglobinopatía o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e -
terminación (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis hepática, insuficiencia reanl crónica
avanzada).

El criterio 1 es suficiente para el diagnóstico de DM. La SOG se recomienda en la práctica

En ausencia de descompensación metabólica estos criterios, salvo 1, deben confirmarse habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glu-
repitiendo el análisis otro día, preferiblemente con la misma prueba diagnóstica cosa siguen siendo de elección frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diag-
nóstico de DM.

Tabla 4 6 . Criterios diagnósticos d e d i a b e t e s mellitus (MIR 03-04,43)

84

RECUERDA
Si el paciente debuta con cetoacidosis dia-
bética o descompensación hiperglucémica
hiperosmolar, el diagnóstico es cierto y no
precisa confirmación analítica posterior. Hipoglucemia
70
Se establecen, a s i m i s m o , dos nuevas categorías
diagnósticas:
I n t o l e r a n c i a a hidratos de c a r b o n o , c u a n d o
la g l u c e m i a plasmática, a las 2 horas de la
sobrecarga oral de glucosa (SOG) c o n 75 g
Hipoglucemia
es > 1 4 0 y < 2 0 0 mg/dl (MIR 06-07, 76).
• Glucosa alterada en ayunas, si la g l u c e m i a
70
plasmática en ayunas es > 100 y < 1 2 6 mg/
di según A D A y > 1 1 0 y < 126 mg/dl según
OMS-FID.
La A D A c o n s i d e r a estas categorías diagnósticas, j u n t o c o n la presencia
de una H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d i a b e t e s " , y c o n s t i t u y e n un
factor de riesgo para el d e s a r r o l l o posterior de diabetes y e n f e r m e d a d
c a r d i o v a s c u l a r (Figura 70).
La A D A r e c o m i e n d a t a n t o la g l u c e m i a plasmática en ayunas, la SOG o El comité d e e x p e r t o s d e la A D A e s t a b l e c e la s i g u i e n t e clasificación
la H b A l c c o m o pruebas de despistaje para pacientes asintomáticos en
la población general, y la OMS-FID r e c o m i e n d a la SOG. La A D A t a m -
bién r e c o m i e n d a la S O G para aquellos pacientes c o n glucosa alterada
en ayunas de f o r m a repetida c o n el o b j e t i v o de estratificar correctamente
su riesgo cardiovascular y de progresión a D M ( M I R 0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Por
o t r o lado, el uso de la H b A l c se r e c o m i e n d a en este m o m e n t o para el
diagnóstico de la diabetes por parte de la OMS-FID (Septiembre 2 0 1 0 ) ,
siempre y c u a n d o se garantice una técnica de determinación de c a l i -
d a d , la sujección a estándares de referencia internacionales y no exista
e n f e r m e d a d de base q u e pueda alterar su determinación, la A D A r e c i e n -
temente también ha i n c l u i d o un nivel de H b A l c > 6 , 5 % d e n t r o de los
criterios diagnósticos de D M .
Se d e b e r e a l i z a r el c r i b a d o de D M t i p o 2 c a d a tres años e n p e r s o -
nas asintomáticas d e > 4 5 años, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d
e n caso d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ( I M C > 2 5 kg/m ) 2
y algún o t r o f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o de D M t i p o 2 de los
q u e a p a r e c e n en la T a b l a 4 7 . Si los r e s u l t a d o s d e la p r u e b a d e des-
p i s t a j e son n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres años, c o n s i d e r a n d o
u n d e s p i s t a j e más f r e c u e n t e e n función d e los r e s u l t a d o s i n i c i a l e s
( p r o x i m i d a d d e los v a l o r e s d e g l u c e m i a a los n i v e l e s diagnósticos)
o r i e s g o basal de D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n los q u e se
r e c o m i e n d a despistaje d e D M a n u a l ) (MIR 00-01 F, 1 2 4 ) .
1. Edad > 45 años
2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg/m y algún
2
factor de riesgo adicional:
• Sedentarismo
• Antecedentes familiares de 1 ° grado de diabetes
• G r u p o étnico d e alto riesgo (afroamericanos, hispanoamericanos,
nativos americanos, asiáticos americanos y nativos d e las islas del
Pacífico)
• Personas diagnosticadas previamente de intolerancia a hidratos de
c a r b o n o o glucosa alterada en ayunas o H b A l c a 5,7%
• Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosómicos
• Hipertensión arterial
• A u m e n t o d e triglicéridos o disminución d e HDL
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina
(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)
• Antecedentes personales de e n f e r m e d a d cardiovascular
Tabla 47. Indicaciones de despistaje d e d i a b e t e s mellitus
e n p a c i e n t e s adultos asintomáticos (ADA-2010)
Endocrinología, metabolismo y nutrición
•
Glucemia en ayunas
No •Mil
100 126 200
Glucemia 2 horas tras SOG
Intolerancia a
Normal Criterio de D.M.
hidratos de carbono
*-
140 200
Figura 70. Niveles normales y patológicos de glucemia
5.3. Clasificación
etiológica de la D M (Véase T a b l a 4 5 ) . Las d o s p r i n c i p a l e s categorías
d e esta clasificación s o n :
• D M tipo 1 . C o n s t i t u y e el 5 - 1 0 % del t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -
d o d e l déficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) en la secreción d e i n s u l i n a
d e b i d o a la destrucción d e las células ís d e l páncreas, q u e se p u e -
de d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n i v e l e s m u y bajos d e péptido C tras el
estímulo c o n glucagón. Estos p a c i e n t e s p r e c i s a n la administración
de i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparición de c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -
v i d e a su vez en el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o
idiopática.
• D M tipo 2. C o n s t i t u y e el 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e en sujetos
q u e p r e s e n t a n resistencia a la i n s u l i n a y un déficit r e l a t i v o (más
q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los diabéticos t i p o 2 n o p r e c i s a n la
administración d e i n s u l i n a para p r e v e n i r la aparición d e cetosis,
si b i e n p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a en algún m o m e n t o d e su v i d a
para c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .
En o c a s i o n e s , la distinción e n t r e D M t i p o 1 y 2 no es c l a r a en función
d e las características clínicas d e l p a c i e n t e , recomendándose en estas
s i t u a c i o n e s la determinación d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e
a n t i d e c a r b o x i l a s a d e l ácido glutámico ( a n t i - G A D ) .
Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n u n a D M t i p o 2, es-
p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s no obesos y c o n p o b r e respues-
ta a d i e t a y antidiabéticos o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e
u n 7 , 5 - 1 0 % r e a l m e n t e p r e s e n t a n una D M t i p o 1 o D M t i p o L A D A
(Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Por e l l o , a l g u n o s a u t o r e s
r e c o m i e n d a n la determinación de a u t o a n t i c u e r p o s en diabéticos c o n
dos o más d e las s i g u i e n t e s características: e d a d < 5 0 años, s i n t o m a -
tología c a r d i n a l , I M C < 25 k g / m , e h i s t o r i a p e r s o n a l o f a m i l i a r d e
2
enfermedades autoinmunitarias.
El término i n s u l i n o d e p e n d i e n t e ha d e f i n i d o la n e c e s i d a d de i n s u l i n a
para evitar el d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Sin e m b a r g o , el uso de
este término ya n o se e m p l e a para d i f e r e n c i a r a los p a c i e n t e s con
d i a b e t e s t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 2 p u e -
d e n r e q u e r i r i n s u l i n a en su e v o l u c i ó n para c o n s e g u i r u n adecuado
c o n t r o l g l u c é m i c o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a c i d o s i s n o
es e x c l u s i v o de los p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1.
85
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Defectos genéticos de la célula (3 de la 3 . - 4 . década de la v i d a . A l t o riesgo de acidosis láctica asociada

a a

a tratamiento con metformina.

La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Maturity Onset Dia-

betes ofthe Young) es u n a f o r m a de d i a b e t e s s e c u n d a r i a a la mutación
de genes q u e i n t e r v i e n e n en la secreción de i n s u l i n a p o r la célula p y
q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a disminución en su secreción, estimándo-
se q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e los p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M t i p o
2. Su presentación clínica es heterogénea a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a -
r a c t e r i z a p o r u n d e b u t de diabetes en edades p r e c o c e s , g e n e r a l m e n t e
antes d e los 2 5 años, en sujetos n o obesos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a
leve y sin t e n d e n c i a a la cetosis, p u e s t o q u e los p a c i e n t e s m a n t i e n e n
u n a c i e r t a reserva d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es autosómica d o m i n a n t e .
A c t u a l m e n t e , su clasificación se realiza en función del defecto genético
etiológico, habiéndose i d e n t i f i c a d o hasta el m o m e n t o seis tipos causados
por la mutación en seis genes diferentes (Tabla 48). Los dos tipos más
frecuentes de M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a mutaciones en el gen de
la glucoquinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del factor
nuclear hepático 1-a), variando su porcentaje en función de la edad de
los pacientes estudiados ( M O D Y 2 es más frecuente en edad pediátrica y
M O D Y 3 en adultos).
Defectos genéticos en la acción de la insulina
M u t a c i o n e s en el gen q u e c o d i f i c a el receptor de la i n s u l i n a q u e p u e -
d e n p r o d u c i r síndromes insulinorresistentes. En este g r u p o se i n c l u y e n :
El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a más e x t r e m a de resistencia a la i n s u l i n a ,
q u e asocia retraso del c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o y p o s n a t a l , acanto-
sis n i g r i c a n s , facies de a n c i a n o , distensión a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a ,
macrogenitosomía y o v a r i o s poliquísticos en las niñas.
• El síndrome de Rabson-Mendenhall, q u e asocia h i p e r g l u c e m i a p e r -
sistente y c e t o a c i d o s i s refractaria al t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , a l t e -
raciones faciales, h i p e r p l a s i a de la glándula p i n e a l , acantosis n i g r i -
cans, h i r s u t i s m o , alteraciones dentarias y ungueales y c r e c i m i e n t o
a c e l e r a d o , c o n una esperanza de v i d a m u y c o r t a (< 1 0 años).
• En el síndrome de resistencia a insulina tipo A , también se han i d e n -
t i f i c a d o o c a s i o n a l m e n t e m u t a c i o n e s del receptor de la i n s u l i n a . Estas
pacientes se caracterizan p o r niveles m a r c a d a m e n t e elevados de i n -
sulina, signos de virilización y ovarios poliquísticos, s i e n d o además

DENOMINACIÓN GEN IMPLICADO CARACTERISTICAS la mayoría de raza a f r o a m e r i c a n a . Su t r a t a m i e n t o se basa en el uso

ANTIGUA / CROMOSOMA CLÍNICAS de m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s . En los pacientes q u e presentan

Hiperinsulinismo neonatal resistencia a la insulina en relación c o n diabetes lipoatrófica, no se

MODY 1 FHN-4-O./20
DM en adultos jóvenes han p o d i d o detectar m u t a c i o n e s en el receptor, p o r lo q u e se s u p o n e
S e g u n d a en frecuencia ( 1 5 % ) q u e el defecto genético d e b e estar a nivel del postreceptor.
Hiperglucemia leve desde infancia
MODY 2 Glucoquinasa/7 temprana
No asocia complicaciones vasculares Enfermedades
Tratamiento dietético
del páncreas exocrino
Mutación más frecuente ( 6 5 % )
DM en adultos jóvenes
Glucosuria previa a la aparición de
ODY3 FHN-1-a/12 DM tras SOG (prueba de despistaje)
Cursa con incremento de la
C u a l q u i e r p r o c e s o q u e afecte de m a n e r a difusa al páncreas p u e d e p r o -
sensibilidad insulínica (proclives a
v o c a r diabetes. En el caso del cáncer de páncreas, p u e d e aparecer d i a -
hipoglucemia con sulfonilureas)
betes a pesar de q u e la afectación n o sea extensa.
DM
MODY 4 FPI-1/13
Agenesia pancreática en homocigotos

Atrofia pancreática
Quistes renales Endocrinopatías
Insuficiencia renal lentamente
progresiva
Hipomagnesia
MODY 5 FHN-1-B/17
Hipertransaminasemia
Anomalías genitales En la a c r o m e g a l i a , el síndrome d e C u s h i n g , el g l u c a g o n o m a , el f e o c r o -
Asociada con la nefropatía m o c i t o m a y el h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a por el
hiperuricémica juvenil familiar efecto c o n t r a i n s u l a r d e las h o r m o n a s liberadas. En el caso del somatos-
Tratamiento insulínico
t a t i n o m a y del a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a un d e f e c t o de
secreción de la i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a la h i p o p o t a s e m i a crónica q u e se
NEURO DI o p-2/2 DM en la infancia y adultos jóvenes p r o d u c e en estas e n f e r m e d a d e s .

FPI-1: Factor promotor de la insulina tipo 1; FHN: factor hepático nuclear; Neuro D1:
factor de neurodiferenciación tipo 1 Diabetes mellitus secundaria a fármacos
Tabla 4 8 . Características d e la diabetes mellitus por defectos monogénicos
en la función d e la célula p (MODY)

Son múltiples los fármacos q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a , tales

Defectos en ADN mitocondrial
D M d e h e r e n c i a m a t e r n a q u e cursa c o n sordera neurosensorial en los
afectados y defectos en la secreción d e i n s u l i n a , d e c o m i e n z o a partir
c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , fenitoína, a n t i c o n c e p t i v o s orales, ta-
c r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , ácido nicotínico, i n h i b i d o r e s de la proteasa,
c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , diazóxido, etc. La p e n t a m i d i n a es un fármaco
usado para la infección p o r Pneumocystis carinii y produce hipogluce-
m i a i n i c i a l p o r destrucción de la célula B y liberación de la i n s u l i n a e
hiperglucemia posterior.

86

Formas poco comunes
de diabetes mediada por mecanismo
inmunitario
D M causada por anticuerpos anti-receptor de insulina (llamado pre-
v i a m e n t e síndrome d e resistencia a la i n s u l i n a t i p o B). Estos a n t i c u e r -
pos p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -
d o p o r e l l o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u n i r s e
a é l , d a n d o lugar a h i p o g l u c e m i a s . Estos p a c i e n t e s p u e d e n padecer
otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y su t r a t a m i e n t o se basa en el
uso d e g l u c o c o r t i c o i d e s , i n m u n o s u p r e s o r e s y/o plasmaféresis.
Los síndromes d e resistencia insulínica grave son aquéllos en los q u e
se precisan c a n t i d a d e s m u y elevadas d e i n s u l i n a para el c o n t r o l me-
tabólico. A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e la resistencia insulínica c o m o la
necesidad d e más d e 2 0 0 U l al día o d e más d e 1,5 Ul/kg/día (MIR 98-
9 9 , 71). La o b e s i d a d mórbida y los c u a d r o s p r e v i a m e n t e descritos de
defectos genéticos del receptor d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s
de diabetes m e d i a d a inmunológicamente p u e d e n asociar resistencia
insulínica grave. En la mayoría, se asocia a acantosis nigricans (hay
q u e recordar q u e ésta también p u e d e asociarse a t u m o r e s , p e r o N O
en estos casos d e asociación a resistencia insulínica) (Figura 71). La
resistencia insulínica p o r a u t o a n t i c u e r p o s frente a i n s u l i n a exógena es
p o c o i m p o r t a n t e en los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a r e c o m -
b i n a n t e h u m a n a o análogos d e i n s u l i n a , pues a u n q u e hay a n t i c u e r p o s
a n t i i n s u l i n a en la mayoría d e los pacientes tras 6 0 días d e t r a t a m i e n t o ,
la aparición d e resistencia insulínica s i g n i f i c a t i v a o c u r r e en m e n o s de
un 0,1 % d e los casos.
Figura 71. Acantosis nigricans axilar asociada a acantosis nigricans
RECUERDA
La r e s i s t e n c i a insulínica g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r la n e c e -
s i d a d d e más d e 2 0 0 U l d e i n s u l i n a al día p a r a p o d e r c o n t r o l a r la
glucemia.
Endocrinología, metabolismo y nutrición
5.4. Patogenia
Patogenia de la diabetes mellitus tipo 1
La secuencia patogénica a c t u a l m e n t e más a d m i t i d a para el d e s a r r o l l o
de D M t i p o 1A sería la siguiente: predisposición genética más agresión
a m b i e n t a l q u e i m p l i c a una destrucción d e las células B p o r m e c a n i s m o
a u t o i n m u n i t a r i o , q u e nos lleva a la aparición d e D M . Los i n d i v i d u o s
c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a r c a d o r e s inmunológicos
q u e i n d i q u e n la presencia d e u n proceso d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o
de las células B. Sin e m b a r g o , desarrollan d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y son
propensos a la cetosis. La mayoría d e estos pacientes son d e a s c e n d e n -
cia a f r o a m e r i c a n a o asiática.
Factores genéticos
El m e c a n i s m o h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o 1 n o es b i e n c o n o c i d o .
El l u g a r genético a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a el d e -
s a r r o l l o d e D M t i p o 1 es el locus de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d H L A del
c r o m o s o m a 6, a u n q u e también se ha d e s c r i t o relación c o n c i e r t o s
p o l i m o r f i s m o s e n la región p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u l i n a y d e l
g e n q u e c o d i f i c a p a r a la t i r o s i n a fosfatasa específica d e l l i n f o c i -
t o ( P T P N 2 2 ) . M á s d e l 9 0 % d e diabéticos t i p o 1 A p o r t a el h a p l o -
t i p o H L A D R 3 - D Q 2 o el H L A D R 4 - D Q 8 , o a m b o s ( h e t e r o c i g o t o s
DR3/4). T a m b i é n e x i s t e n g e n e s q u e c o n f i e r e n protección c o n t r a
el d e s a r r o l l o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s DRB1*0402,
DRB1*0403 o DQB1*0602. Por o t r a p a r t e , la D M t i p o 1 es u n a
e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a s e x u a l , l o q u e q u i e r e d e c i r q u e el r i e s g o
d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a es c i n c o v e c e s m a y o r
si es el p a d r e el q u e p a d e c e d i a b e t e s . Este m a y o r r i e s g o l i g a d o a
la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los padres p o r t a d o r e s d e l
H L A D R 4 . En los f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e diabéticos t i p o 1 ,
la p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d es d e l 5-10 % , pero
d e b e m o s t e n e r en c u e n t a q u e n o desarrollarán d i a b e t e s la mayoría
d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e r i e s g o y q u e casi t o d a s las
p e r s o n a s c o n d i a b e t e s t i p o 1A c a r e c e n d e a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s
d e esta e n f e r m e d a d .
Factores ambientales
La tasa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 en g e m e l o s monocigóticos
o s c i l a e n t r e el 3 0 y 7 0 % , l o q u e a p u n t a a q u e e x i s t e n o t r o s f a c t o -
res i m p l i c a d o s , ya q u e si la e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e genética,
la tasa d e c o n c o r d a n c i a debería ser a p r o x i m a d a m e n t e del 1 0 0 % . Se
h a n señalado n u m e r o s o s factores a m b i e n t a l e s q u e desencadenarían
el p r o c e s o a u t o i n m u n i t a r i o en sujetos genéticamente p r e d i s p u e s t o s :
i n f e c c i o n e s víricas, exposición t e m p r a n a a la seroalbúmina o/y caseí-
na d e la l e c h e d e v a c a , introducción en la d i e t a d e cereales antes d e l
3.° mes d e v i d a o después d e l 7° mes, baja ingesta d e v i t a m i n a D o
ácidos o m e g a - 3 , o la exposición a nitratos c o n t e n i d o s en el a g u a . Sin
e m b a r g o , hasta el m o m e n t o n o se ha p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a
concluyente con n i n g u n o de ellos.
Activación d e la i n m u n i d a d
En la destrucción i n m u n i t a r i a d e las células Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e -
m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r :
87
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

• A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d celular. Los linfocitos T citotóxicos a c t i - Factores a m b i e n t a l e s

vados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, p r o d u c i e n d o
una " i n s u l i t i s " . Esto c o n c u e r d a c o n la infiltración linfocitaria q u e apa-
rece en otras enfermedades autoinmunitarias.
• A l t e r a c i o n e s de i n m u n i d a d h u m o r a l . Existen distintos anticuerpos q u e
se e m p l e a n c o m o marcadores de la diabetes mellitus t i p o 1 (Tabla 4 9 ) .
La determinación de autoanticuerpos en plasma permite identificar
a los i n d i v i d u o s c o n riesgo d e D M t i p o 1 entre los familiares d e los
pacientes, y también en la población general, pero en la a c t u a l i d a d ,
su determinación en personas sin diabetes queda l i m i t a d a a la inves-
tigación, d a d o q u e n o existe ningún tratamiento eficaz para prevenir
el desarrollo d e la e n f e r m e d a d . El h e c h o de q u e n o haya expresión
de ningún a u t o a n t i c u e r p o n o e x c l u y e el desarrollo de D M , ya q u e los
anticuerpos pueden aparecen más tardíamente (MIR 03-04, 4 0 ) .
La i n m e n s a mayoría d e los pacientes c o n D M t i p o 2 son obesos. O t r o s
factores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s son el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d
física y las dietas hipercalóricas. La reducción d e peso p e r m i t e u n a
corrección i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la reducción m u y
i m p o r t a n t e del peso c o m o en el caso d e la o b e s i d a d mórbida tras c i -
rugía d e la o b e s i d a d p u e d e lograr la resolución c o m p l e t a (al m e n o s
t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s años) d e la diabetes.
Fisiopatología
En los pacientes c o n D M t i p o 2, existen dos d e f e c t o s : 1) déficit en la

NOMENCLATURA ANTÍGENO CARACTERÍSTICAS secreción d e i n s u l i n a p o r el páncreas, y 2) resistencia a la acción d e

la i n s u l i n a en los t e j i d o s periféricos. N o se c o n o c e cuál d e los dos d e -
Presentes en el 8 5 % de los pacientes fectos es p r i m a r i o , a u n q u e la mayoría d e los autores c o n s i d e r a q u e la
ICA Islotes pancreáticos
al diagnóstico
resistencia a la i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e en la progresión p o s t e r i o r
Insulina hacia D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secreción d e i n s u l i n a y la p r o p i a
Aparición muy t e m p r a n a
y proinsulina resistencia insulínica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la
h i p e r g l u c e m i a . La masa d e células B se conserva intacta, a d i f e r e n c i a
Presentes en el 7 0 % de los casos
de l o q u e o c u r r e en la D M t i p o 1 .
Decarboxilasa al diagnóstico
Anti-GAD
del ácido glutámico Los más utilizados en el m o m e n t o
actual en la clínica Las razones del d e c l i v e d e la c a p a c i d a d secretora d e i n s u l i n a en la D M
t i p o 2 n o están claras. La a m i l i n a es u n péptido d e 3 7 aminoácidos
Proteína neuroendocrina q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e los g r a n u l o s
con actividad tirosinafosfatasa
secretores d e las células B y se libera en respuesta a los m i s m o s estímu-
Proteína asociada Presentes en el 6 0 % de los casos
Anti-IA2
al insulinoma tipo 2 en el m o m e n t o del diagnóstico los secretagogos. Se han d e m o s t r a d o depósitos d e sustancia a m i l o i d e
De aparición más tardía q u e f o r m a d a p o r a m i l i n a en el páncreas d e pacientes c o n D M t i p o 2, p e r o
los antiGAD o IAA se i g n o r a si estos depósitos son u n fenómeno p r i m a r i o o s e c u n d a r i o .
Su p a p e l e x a c t o en la p a t o g e n i a de la diabetes n o se ha e s t a b l e c i d o ,
Presentes en el 6 0 - 8 0 %
Anti-ZnT8 Canal de zinc a u n q u e en a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e resistencia insulínica y su a c u m u -
en el m o m e n t o del diagnóstico
lo p u e d e f a c i l i t a r el fracaso tardío en la producción d e i n s u l i n a . O t r o s
Aproximadamente un 7 0 % de los DM tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos factores i m p l i c a d o s son u n a g o t a m i e n t o d e la c a p a c i d a d d e la célula
marcadores, y menos de un 1 0 % sólo para uno
B p o r la p r o p i a g l u c o t o x i c i d a d , defectos p r i m a r i o s en el m e t a b o l i s -
Tabla 4 9 . A u t o a n t i c u e r p o s en la d i a b e t e s mellitus tipo 1 m o m i t o c o n d r i a l n o o x i d a t i v o d e los ácidos grasos, a l t e r a c i o n e s en el
p r o c e s a m i e n t o d e la i n s u l i n a o sustancias p r o i n f l a m a t o r i a s liberadas
desde el t e j i d o a d i p o s o .

Patogenia de la diabetes mellitus

t i p O 2 (MIR 05-06, 72)

5.5. Manifestaciones clínicas

La patogenia d e la D M t i p o 2 es c o m p l e j a puesto q u e diferentes grados
de déficit relativo en la secreción insulínica y resistencia a la insulina,
provocados por factores genéticos y ambientales, c o n t r i b u y e n d e d i f e r e n -
te f o r m a en la aparición de la enfermedad entre los distintos i n d i v i d u o s .

Factores genéticos
La D M t i p o 2 se trata de una enfermedad de herencia c o m p l e j a en la q u e
se establece una relación entre factores de riesgo poligénicos n o clara-
mente establecidos en genes relacionados c o n el desarrollo y función de
la célula B, y liberación y acción de la insulina, j u n t o c o n mecanismos
ambientales. N o obstante, la influencia genética es aún más i m p o r t a n -
te q u e en la D M t i p o 1, c o m o deriva del hecho q u e a p r o x i m a d a m e n t e
un 4 0 % d e los pacientes tenga un progenitor c o n la enfermedad, q u e
la c o n c o r d a n c i a entre gemelos h o m o c i g o t o s ronde a p r o x i m a d a m e n t e el
9 0 % o q u e el riesgo de un f a m i l i a r d e u n diabético t i p o 2 de presentar
la enfermedad sea de c i n c o a diez veces superior q u e el de personas sin
antecedentes familiares de D M t i p o 2.
DM tipo 1
Suele c o m e n z a r antes d e los 3 0 años. El i n i c i o d e los síntomas suele
ser b r u s c o , c o n síntomas c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e
días o semanas d e evolución, tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i -
fagia, astenia y pérdida d e peso. En niños, la diabetes p u e d e m a n i -
festarse c o m o enuresis s e c u n d a r i a . Frecuentemente, la e n f e r m e d a d
p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s diabética. Los pacientes c o n
D M t i p o 1 suelen ser delgados o tener u n peso n o r m a l , p e r o d e b e m o s
tener en c u e n t a q u e ni la e d a d s u p e r i o r a los 3 0 años ni la presencia
de o b e s i d a d e x c l u y e n la p o s i b i l i d a d d e presentar diabetes t i p o 1. El
t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es necesario desde el diagnóstico d e la enfer-
m e d a d . Tras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , existe c o n f r e c u e n c i a u n
p e r i o d o d e remisión p a r c i a l l l a m a d o " l u n a d e m i e l " , q u e p u e d e d u r a r
desde p o c o s meses hasta i n c l u s o dos años. D u r a n t e este p e r i o d o , las

88
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

necesidades d e i n s u l i n a son bajas y el c o n t r o l metabólico es fácil d e D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e darse en u n p o r c e n t a j e b a j o d e diabéticos

conseguir. t i p o 2 q u e presentan resistencia grave a la acción d e la i n s u l i n a o
s i t u a c i o n e s d e estrés q u e i n c r e m e n t a n los r e q u e r i m i e n t o s ¡nsulínicos.
La descompensación h i p e r o s m o l a r , q u e p u e d e llegar al c o m a h i p e -
DM tipo 2 r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i ó n característica d e la D M t i p o 2, a u n q u e
p u e d e aparecer en diabéticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e
para evitar la cetosis, p e r o n o para evitar la h i p e r g l u c e m i a .
Suele c o m e n z a r en edades intermedias o avanzadas d e la v i d a . La clí-
n i c a c a r d i n a l se presenta d e f o r m a insidiosa a lo largo d e semanas o
Q RECUERDA
meses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e el h a l l a z g o casual d e h i p e r g l u c e m i a en
La cetoacidosis diabética es u n a d e s c o m p e n s a c i ó n metabólica a g u d a tí-
pacientes asintomáticos. En ocasiones, la D M t i p o 2 p u e d e debutar p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n -
c o m o u n a descompensación h i p e r o s m o l a r . La mayoría d e los pacientes sación hiperglucémica h i p e r o s m o l a r es típica de la D M tipo 2 , a u n q u e
tampoco exclusiva.
suelen presentar sobrepeso u o b e s i d a d . El t r a t a m i e n t o d e los pacientes
va d i r i g i d o a la normalización d e la g l u c e m i a y al c o n t r o l d e los factores
de riesgo c a r d i o v a s c u l a r , q u e f r e c u e n t e m e n t e se asocian c o n esta enfer-
m e d a d , tales c o m o o b e s i d a d , hipertensión arterial, h i p e r l i p i d e m i a , etc. Cetoacidosis diabética (CAD)
Según las últimas r e c o m e n d a c i o n e s , el t r a t a m i e n t o i n i c i a l dietético, la
a c t i v i d a d física y el c a m b i o en los hábitos d e vida d e b e acompañarse,
salvo contraindicación, d e la administración de u n s e n s i b i l i z a d o r de Definición
insulina, la m e t f o r m i n a desde el m o m e n t o del diagnóstico. En la m a y o r
parte d e los casos se p r o d u c e u n fracaso s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n - La C A D v i e n e d e f i n i d a bioquímicamente p o r una g l u c e m i a m a y o r d e
tes orales, tras varios años d e evolución d e la diabetes, y es necesario 2 5 0 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en o r i n a o suero, acidosis m e -
i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a para c o n t r o l a r las cifras d e g l u c e m i a . tabólica ( p H < 7,30) c o n anión g a p e l e v a d o (> 10) y disminución del
b i c a r b o n a t o plasmático (< 18 mEq/l).
La reserva pancreática d e insulina p u e d e estimarse m e d i a n t e la p r u e b a
d e secreción d e péptido C tras la administración d e glucagón o p r u e b a
d e glucagón para péptido C. La respuesta d e péptido C a los seis m i n u - Mecanismo fisiopatológico
tos del estímulo c o n glucagón será baja o i n d e t e c t a b l e en la D M t i p o 1
o en aquellos pacientes en los q u e n o exista reserva pancreática, puesto Para q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es necesaria la combinación d e u n dé-
q u e las células p pancreáticas han sido destruidas, mientras q u e habrá f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s contrainsulares, f u n d a -
respuesta detectable en la D M t i p o 2. Otras características q u e a y u d a n m e n t a l m e n t e glucagón. El resultado de estos c a m b i o s h o r m o n a l e s es el
al diagnóstico d i f e r e n c i a l entre D M t i p o 1 y 2 se muestran en la Tabla siguiente:
50. • A u m e n t o d e la glucogenólisis y la neoglucogénesis hepáticas, j u n t o
c o n una disminución de la utilización periférica de la glucosa, t o d o
DIABETES MELLITUS DIABETES MELLITUS e l l o c o n d u c e a la h i p e r g l u c e m i a , y ésta a la diuresis osmótica.
TIPO 1 TIPO 2 • Activación del proceso d e cetogénesis y el desarrollo d e acidosis
< 4 0 años (típicamente metabólica. El déficit d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s es-
Edad > 40 años
niños o adolescentes) t i m u l a la lipólisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la producción de
Sobrepeso g l i c e r o l y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y
Morfotipo N o r m o p e s o o bajo peso
u obesidad allí son t r a n s f o r m a d o s en c u e r p o s cetónicos, acción f a c i l i t a d a p o r la
Brusco, incluso Insidioso, incluso hallazgo acción del glucagón. N o obstante, la presencia d e glucagón n o es
Inicio
con cetoacidosis asintomático
i m p r e s c i n d i b l e para el desarrollo de u n a cetoacidosis (por e j . , suje-
Dieta, antidiabéticos tos p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o sí retrasa su aparición.
Tratamiento Siempre insulina
orales o insulina

T e n d e n c i a a la cetosis Sí No

Concordancia > 9 0 % Factores d e s e n c a d e n a n t e s

Herencia Predisposición HLA
de g e m e l o s idénticos

Autoinmunidad La C A D p u e d e ser la p r i m e r a manifestación d e la D M t i p o 1 en u n 25-

Sí No
contra la célula 6 3 0 % de los casos. En diabéticos ya c o n o c i d o s , las causas precipitantes

Insulinorresistencia No Sí suelen ser el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las transgresiones

dietéticas, infecciones ( 3 0 - 4 0 % d e los casos), t r a u m a t i s m o s , cirugía,
Tabla 50. Diferencias entre d i a b e t e s mellitus t i p o 1 y 2
gestación, endocrinopatías c o m o el síndrome d e C u s h i n g o la e n f e r m e -
d a d d e Graves-FJasedow, etc.

5.6. Complicaciones metabólicas Manifestaciones clínicas

agudas Clínicamente, la cetoacidosis se manifiesta p o r náuseas, vómitos y d o -

Junto c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a c i d o s i s diabética y la d e s c o m p e n -
sación h i p e r o s m o l a r son las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la
diabetes. La c e t o a c i d o s i s diabética suele ser u n a c o m p l i c a c i ó n d e la
lor a b d o m i n a l , j u n t o c o n sintomatología c a r d i n a l diabética. Si n o es
tratada p r e c o z m e n t e , se desarrolla obnubilación y c o m a . En la e x p l o r a -
ción física destaca t a q u i p n e a , respiración d e Kussmaul y signos d e des-
hidratación c o m o sequedad d e mucosas, hipotensión y disminución d e
la presión del g l o b o o c u l a r . La reducción del v o l u m e n plasmático pue-

89
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
de llevar a u n fracaso renal p r e r r e n a l . La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l suele ser
n o r m a l o baja, p o r l o q u e la presencia d e fiebre suele i n d i c a r infección.
Datos d e laboratorio
Existe h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 mg/dl y acido-
sis metabólica. El anión gap está e l e v a d o por a u m e n t o en plasma d e
c u e r p o s cetónicos (MIR 0 0 - 0 1 , 66), acetoacetato y B-hidroxibutirato,
a u n q u e este último es el cetoácido p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n
los casos graves. I n i c i a i m e n t e , la concentración d e potasio p u e d e ser
n o r m a l o alta, pero u n a v e z q u e se e m p i e z a el t r a t a m i e n t o y se c o r r i g e
la acidosis, se e v i d e n c i a el déficit d e potasio q u e existe en el o r g a n i s m o .
También hay u n a reducción d e fósforo y d e magnesio. El s o d i o t i e n e
t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , pues si la h i p e r g l u c e m i a es i m p o r t a n t e , p r o d u c e
una reducción d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o del agua intracelular
hacia el plasma (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d plasmática e l e -
vada). Si existe u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e es f r e c u e n t e en la C A D ,
p u e d e p r o d u c i r s e también una p s e u d o h i p o n a t r e m i a .
En ocasiones, la concentración d e amilasa y lipasa se e n c u e n t r a elevada
sin q u e exista pancreatitis, p o r l o q u e , en caso d e dudas diagnósticas,
hay q u e guiarse p o r las pruebas d e i m a g e n a b d o m i n a l (TC). También se
elevan las transaminasas y la CPK. Es característica la existencia d e l e u -
cocitosis intensa c o n desviación i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a
y a u m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s circulantes q u e n o i n d i c a infección. N o
obstante, una leucocitosis > 2 5 . 0 0 0 / p l es sugestiva d e infección sub-
yacente.
Q RECUERDA
En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hiponatremia c o n o s m o l a r i d a d
plasmática e l e v a d a .
Diagnóstico diferencial
Se p l a n t e a c o n otras causas d e acidosis metabólica c o n anión g a p
p o s i t i v o , tales c o m o acidosis láctica, u r e m i a , c e t o a c i d o s i s alcohólica
y algunas i n t o x i c a c i o n e s (salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ) . Para d i -
f e r e n c i a r la C A D , en p r i m e r lugar, hay q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y
c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La determinación d e m a y o r f i a b i l i d a d es la d e
B - h i d r o x i b u t i r a t o , más q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a
tisular p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r conversión d e l a c e t o a c e t a t o en B-
h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n falso n e g a t i v o d e la determinación d e aquél
e n sangre u o r i n a . Si n o se c o n f i r m a la presencia d e c u e r p o s cetóni-
cos, l o más p r o b a b l e es q u e se trate d e o t r a causa d e a c i d o s i s . Si es
p o s i t i v a , hay q u e descartar la cetosis d e a y u n o (cetoacidosis leve), q u e
se presenta c o n g l u c e m i a n o r m a l o baja, y la c e t o a c i d o s i s alcohólica.
La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más f r e c u e n t e d e estado
cetoacidótico. A p a r e c e en alcohólicos crónicos después de u n a y u n o
p r o l o n g a d o ; suele cursar c o n vómitos y d o l o r a b d o m i n a l , y el 7 5 % d e
los casos presentan pancreatitis. La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 mg/dl
en la mayoría d e los casos, p e r o en u n pequeño p o r c e n t a j e se eleva,
a u n q u e n o por e n c i m a de los 3 0 0 mg/dl. Las cifras d e cuerpos cetónicos
son semejantes a las d e la C A D .
Tratamiento
El lugar más a p r o p i a d o para el t r a t a m i e n t o d e u n a C A D es u n a u n i d a d
de c u i d a d o s intensivos. Requiere monitorización c o n t i n u a e i d e n t i f i c a -
ción y t r a t a m i e n t o del factor desencadenante.
90
• Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e necesaria para la resolución de la
C A D . Se u t i l i z a i n s u l i n a rápida o regular. La insulina se d e b e u t i l i -
zar p o r vía intravenosa en perfusión c o n t i n u a (asegura unos aportes
constantes y fáciles d e regular); n o se d e b e u t i l i z a r p o r vía s u b c u -
tánea, salvo en casos leves y n o c o m p l i c a d o s , en los q u e n o se ha
o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la administración d e
análogos ultrarrápidos d e i n s u l i n a subcutánea cada 1-2 horas. D e b e
mantenerse la i n s u l i n o t e r a p i a hasta corregir el c u a d r o d e C A D ( p H
n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e perfusión d e i n s u l i n a es d e
0. 14 U/kg/hora si n o se a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0,1 U/kg/hora si
se a d m i n i s t r a embolización i n i c i a l d e 0,1 U/kg. Sin i n s u l i n a , la C A D
no se revierte, y p o r e l l o hay q u e m a n t e n e r l a i.v. hasta corregir el
c u a d r o , y hasta al menos dos horas tras i n i c i a r insulina subcutánea.
D e esta manera, se asegura q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a subcutánea
ya presente niveles adecuados en plasma (MIR 02-03, 11 6; MIR 0 0 -
0 1 , 68).
Bj RECUERDA
El criterio para la suspensión de la insulinoterapia i.v. es la corrección
de la acidosis y, habitualmente, una vez corregida ésta, se administra
insulina subcutánea manteniendo a la vez la perfusión intravenosa d u -
rante dos horas más para conseguir que la insulina subcutánea alcance
niveles adecuados en sangre.
• Hidratación del paciente. Es necesaria la administración d e líqui-
dos p o r vía intravenosa. I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n soluciones salinas
isotónicas a u n r i t m o d e infusión variable, según el grado d e d e s h i -
dratación del p a c i e n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 6 3 ) . El déficit d e líquidos suele
ser d e tres a seis litros. C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e
2 0 0 mg/dl, p u e d e c o m e n z a r s e la administración d e suero g l u c o s a d o
al 5 % o suero g l u c o s a l i n o . D e este m o d o , p o d e m o s seguir a d m i n i s -
t r a n d o insulina hasta c o n t r o l a r la cetosis, al t i e m p o q u e protegemos
al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n descenso d e m a s i a d o rápido d e
la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la aparición d e edema cerebral,
a u n q u e esta complicación es e x c e p c i o n a l en pacientes mayores d e
2 0 años.
• Potasio. I n i c i a i m e n t e , el p o t a s i o plasmático p u e d e estar e l e v a d o
c o m o c o n s e c u e n c i a d e la acidosis, pese a q u e existe u n déficit
d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l . C u a n d o el p o t a s i o es > 5,5-6 mEq/l en
p l a s m a , n o es necesaria la administración d e l i o n hasta 3-4 horas
después d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n f l u i d o t e r a p i a e i n s u l i n a i n -
travenosa, m o m e n t o en q u e el p o t a s i o c o m i e n z a a entrar e n la c é -
l u l a . Si la cifra d e p o t a s i o i n i c i a l es n o r m a l , la perfusión intravenosa
d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r rápidamente, pues las c o n c e n t r a c i o n e s
plasmáticas d e s c i e n d e n rápidamente tras el t r a t a m i e n t o y p u e d e n
p r o d u c i r s e a r r i t m i a s cardíacas p o r h i p o p o t a s e m i a . C o n c e n t r a c i o -
nes bajas d e p o t a s i o (< 3,3 mEq/l) o b l i g a n a suspender la perfusión
d e i n s u l i n a hasta q u e se r e p o n g a n sus niveles. Es f r e c u e n t e la d e -
pleción d e fósforo en estos pacientes a u n q u e presenta escasa r e -
percusión clínica y n o se ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -
tación d e f o r m a p r o t o c o l i z a d a . I n d i c a c i o n e s para la administración
d e fósforo serían la presencia d e h i p o f o s f a t e m i a grave (< 1 mEq/l),
disfunción cardíaca o depresión respiratoria, y a n e m i a hemolítica.
En estos casos se p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n el p o t a s i o e n f o r m a
de fosfato potásico añadido a la f l u i d o t e r a p i a .
• B i c a r b o n a t o . N o está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o sistemático c o n b i -
c a r b o n a t o . Sólo se u t i l i z a en casos d e acidosis grave, c o n u n p H
i n f e r i o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq/l, h i p e r p o t a s e m i a grave c o n
riesgo v i t a l , depresión respiratoria o f a l l o cardíaco. El uso d e b i c a r -
b o n a t o t i e n e el i n c o n v e n i e n t e teórico d e r e d u c i r la cesión d e oxí-
g e n o a los t e j i d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u r v a d e disociación
de la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la alcalinización (MIR 9 8 - 9 9 ,
74), e i n c r e m e n t a r la acidosis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0 2

s e c u n d a r i o al cese d e la hiperventilación, así c o m o haberse a s o c i a -
d o a la precipitación d e e d e m a c e r e b r a l , sobre t o d o , en niños.
Evolución y pronóstico
El s e g u i m i e n t o analítico d e la C A D se realiza m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o -
nes seriadas d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , anión gap e iones, y si está
d i s p o n i b l e Is-hidroxibutirato sérico. La determinación seriada d e cuerpos
cetónicos en orina n o es útil, pues tarda horas o incluso días en desapa-
recer, pese a la corrección de la acidosis.
En respuesta a la insulina, la glucosa debe d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 50-75
mg/dl/hora. En 4-6 horas deben mejorar el b i c a r b o n a t o y el p H . Si n o se
ha o b t e n i d o respuesta en 4-6 horas, o al menos u n descenso de la g l u c e -
m i a plasmática de 50-70 mg/dl en la 1 . hora d e tratamiento, es posible
a
q u e exista una resistencia a la insulina, q u e es una complicación d e la
cetoacidosis diabética y q u e requiere u n a u m e n t o al d o b l e del r i t m o de
infusión d e insulina.
La m o r t a l i d a d global d e la cetoacidosis diabética es inferior al 1 % , pero
puede ser > 5 % en sujetos de edad avanzada o c o n enfermedades graves
c o n c o m i t a n t e s , la mayoría d e las ocasiones p o r el proceso desencade-
nante del e p i s o d i o . T a m p o c o debemos o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l causa
de muerte en niños y adolescentes c o n D M t i p o 1. Las principales causas
de muerte son el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o y las infecciones, sobre
t o d o , neumonía. En los niños, una causa frecuente de muerte es el edema
cerebral ( m o r t a l i d a d en t o r n o al 2 0 - 4 0 % ) , r e l a c i o n a d o probablemente
c o n la reducción rápida d e las cifras de g l u c e m i a y el d e s e q u i l i b r i o os-
mótico entre cerebro y plasma (que puede producirse p o r la a d m i n i s t r a -
ción excesiva d e bicarbonato). El diagnóstico de esta e n t i d a d se hace por
T C y el tratamiento consiste en la administración d e m a n i t o l , d e x a m e t a -
sona e hiperventilación. Otras c o m p l i c a c i o n e s agudas d e la cetoacidosis
diabética s o n : dilatación gástrica aguda, trombosis vasculares, síndrome
de distrés respiratorio del a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , etc.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)
Definición
El S H H v i e n e d e f i n i d o bioquímicamente p o r una g l u c e m i a > 6 0 0 mg/dl,
cuerpos cetónicos negativos o levemente positivos en o r i n a o suero, p H
arterial > 7,30, o s m o l a l i d a d sérica efectiva > 3 2 0 m O s m / k g y b i c a r b o n a -
to plasmático (> 18 mEq/l).
Mecanismo fisiopatológico
El m e c a n i s m o fisiopatológico básico, al igual q u e en la C A D , es una
respuesta insuficiente d e acción d e la insulina, en este caso por resisten-
cia insulínica, q u e es incapaz de contrarrestar el a u m e n t o d e h o r m o n a s
contrarreguladoras p r o v o c a d o p o r u n factor estresante desencadenante.
La p r i n c i p a l diferencia es q u e en el caso del S H H la secreción residual
de insulina es capaz d e m i n i m i z a r o i m p e d i r la cetosis pero n o i m p e d i r
la h i p e r g l u c e m i a .
Factores desencadenantes
La descompensación h i p e r o s m o l a r aparece h a b i t u a l m e n t e en a n c i a -
Endocrinología, metabolismo y nutrición
nos diabéticos q u e sufren u n c u a d r o i n f e c c i o s o (desencadenante en
a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los casos), c o m o u n a neumonía, infección
gastrointestinal o d e o r i g e n urológico. O t r o 2 0 - 4 0 % d e los e p i s o d i o s
de S H H se r e l a c i o n a n c o n i n c u m p l i m i e n t o terapéutico o t r a t a m i e n t o
i n a d e c u a d o . A p r o x i m a d a m e n t e , u n 2 0 % d e los sujetos q u e sufren u n
S H H n o habían sido p r e v i a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e D M .
Manifestaciones clínicas
La p r i n c i p a l característica es u n a deshidratación p r o f u n d a , causada por
la diuresis osmótica secundaria a una h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n -
d o el paciente n o ingiere suficiente c a n t i d a d d e líquido. Es habitual la
alteración del nivel d e consciencia, desde estupor hasta c o m a (coma
hiperosmolar) y pueden producirse manifestaciones neurológicas c o m o
convulsiones o hemiplejía transitoria. C o m o consecuencia de la hiperos-
m o l a r i d a d plasmática, p u e d e n aparecer m i c r o t r o m b o s i s , así c o m o c o a -
gulación vascular d i s e m i n a d a . Los datos epidemiológicos más recientes
sitúan la m o r t a l i d a d del c u a d r o entre u n 5 a 2 0 % d e los casos, a lo q u e
c o n t r i b u y e n los procesos infecciosos subyacentes y el d e t e r i o r o general
del paciente (MIR 97-98, 1 2 9 ; M I R 09-10, 74).
Datos d e laboratorio
Junto c o n la h i p e r g l u c e m i a grave e h i p e r o s m o l a r i d a d plasmática puede
existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuer-
pos cetónicos. Esta acidosis suele deberse al a u m e n t o d e ácido láctico
d e b i d o a una mala perfusión tisular. C o m o consecuencia d e la deshidra-
tación, se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e la función renal d e origen prerrenal
c o n elevación de la creatinina, la urea y el B U N .
Q RECUERDA
A u n q u e no es habitual, en la d e s c o m p e n s a c i ó n hiperglucémica hiperos-
molar p u e d e n a p a r e c e r c u e r p o s cetónicos levemente positivos d e b i d o
al a y u n o , y esto no d e b e confundirnos c o n la c e t o a c i d o s i s diabética en
la q u e son c l a r a m e n t e positivos.
Tratamiento
M e d i d a s generales d e soporte vital e identificación y m a n e j o del p r o -
ceso desencadenante.
• Hidratación del paciente. Es la m e d i d a más i m p o r t a n t e y más u r -
gente en el t r a t a m i e n t o d e la descompensación h i p e r o s m o l a r a g u d a .
El déficit d e líquidos es d e a p r o x i m a d a m e n t e 10 a 12 litros. El t r a -
t a m i e n t o i n i c i a l se realiza u t i l i z a n d o s o l u c i o n e s salinas isotónicas
c o m o suero fisiológico. C u a n d o la cifra d e g l u c e m i a baja a cifras
a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 mg/dl, se p u e d e u t i l i z a r suero g l u c o s a d o al
5 % o suero g l u c o s a l i n o (MIR 02-03, 1 2 3 ) .
• Insulina. A u n q u e el S H H p u e d e llegar a s o l u c i o n a r s e c o n la a d m i -
nistración d e líquidos e x c l u s i v a m e n t e , se r e c o m i e n d a la utilización
de i n s u l i n a intravenosa en perfusión c o n t i n u a c o n dosis h a b i t u a l -
m e n t e inferiores a las utilizadas en la C A D , c o n el o b j e t o d e d i s m i -
nuir la h i p e r g l u c e m i a y la diuresis osmótica p r o v o c a d a p o r la m i s m a
q u e d i f i c u l t a la rehidratación del p a c i e n t e .
• Potasio. El déficit d e potasio en el S H H es inferior al d e la C A D . N o
obstante, suele ser necesaria su administración más p r e c o z , puesto
q u e al n o existir acidosis, el potasio plasmático se i n t r o d u c e más
rápidamente en el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .
• Bicarbonato. Solamente es necesario si existe acidosis láctica,
mientras se restaura la perfusión tisular.
91
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
CARACTERISTICAS CETOACIDOSIS DIABETICA
Mortalidad < 11
Imprescindible para el m a n e j o del cuadro
e q u e r i m i e n t o s d e insulina Bolo de 0,1 U/kg +perfusión: 0,1 U/kg/hora
Perfusión: 0,14 U/kg/hora sin bolo
Déficit de agua: 3-61
Reposición Inicial con suero salino isotónico.
Fluidoterapia
Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Suplementos de potasio C u a n d o potasio normal o disminuido
Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -
Bicarbonato
so vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar
• Si se sospecha una infección subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -
pia e m p í r i c a .
• D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo d e episodios d e t r o m b o s i s venosa
p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los
pacientes se suele r e c o m e n d a r la p r o f i l a x i s c o n heparinas de bajo
peso m o l e c u l a r .
Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la
Tabla 5 1 .
Hipoglucemia
La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioquímicamente c o m o la presencia de unos
niveles de g l u c e m i a plasmática < 70 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -
males p u e d e n darse cifras inferiores a éstas de f o r m a fisiológica, sobre
t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardío, por lo q u e se considera c u a n d o
la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n síntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-
vierten c o n la elevación de la g l u c e m i a (tras administración de glucosa,
sacarosa y otros) (tríada d e W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes
diabéticos en t r a t a m i e n t o farmacológico c o n i n s u l i n a o terapias hipo-
g l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl
d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.
La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o
1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan
tres veces más h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -
c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucémicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d .
Entre los factores desencadenantes, más frecuentes se e n c u e n t r a n la
omisión o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e -
miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,
las necesidades de insulina d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a
plasmática de la i n s u l i n a , por lo q u e hay predisposición a la h i p o g l u c e -
m i a si no se d i s m i n u y e la administración de i n s u l i n a exógena. La exis-
tencia de una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o u n déficit de G H asociados a
la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).
H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz d e resolver por sí m i s m o
la hipoglucemia, necesitando la atención d e otras personas
H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurológlco del paciente está alterado,
pero éste continua teniendo el grado d e alerta suficiente para tratar su
hipoglucemia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurológico del paciente, y éste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a
92
SINDROME HIPERGLUCEMICO
HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%
No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce
el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica
provocada por la hiperglucemia
Déficit de agua: 10-121
Reposición inicial con suero salino isotónico.
C o n glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Inicio de administración más precoz que en C A D
Sólo si acidosis láctica concomitante
M e c a n i s m o fisiológico
Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la
disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el
a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -
cagón (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenólisis y g l u c o -
neogénesis hepáticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d
hepática. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan c o m o
a p o y o del glucagón, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u -
cemia similar.
Cortisol y G H no actúan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos
de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabéticos están desprotegidos contra
la h i p o g l u c e m i a , ya que no hay p o s i b i l i d a d de reducir la c a n t i d a d de
insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes
avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de
las catecolaminas. C o m o los síntomas adrenérgicos iniciales de la hipo-
g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberación de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -
se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente
en pacientes c o n h i p o g l u c e m i a s previas o disfunción autonómica.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -
pos (MIR 04-05, 72):
• Síntomas n e u r o g é n i c o s o a u t o n ó m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl):
adrenérgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o ansiedad; colinérgi-
cos: sudoración, sensación de h a m b r e , parestesias.
• S í n t o m a s n e u r o g l u c o p é n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o cefa-
lea, disminución de la c a p a c i d a d d e concentración, trastornos d e
la c o n d u c t a y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida d e
c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurológi-
ca. Se d e s a r r o l l a n c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -
n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoración, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asinto-
mática. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen
los síntomas adrenérgicos, p u e d e n observarse en diabéticos c o n
neuropatía autonómica o en aquéllos c o n c o n t r o l m u y estricto e
h i p o g l u c e m i a s frecuentes.
Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar sínto-
mas de h i p o g l u c e m i a en presencia d e cifras de g l u c e m i a más altas q u e
los i n d i v i d u o s sanos o los diabéticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se
p r o d u c e una elevación del u m b r a l de contrarregulación de la g l u c o s a .
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
CARACTERISTICAS CETOACIDOSIS DIABETICA
Mortalidad < 1%
Imprescindible para el m a n e j o del cuadro
R e q u e r i m i e n t o s d e insulina Bolo de 0,1 U/kg + perfusión: 0,1 U/kg/hora
Perfusión: 0,14 U/kg/hora sin bolo
Déficit de agua: 3-6 I
Reposición inicial con suero salino isotónico.
Fluidoterapia
Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Suplementos de potasio C u a n d o potasio normal o disminuido
Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -
Sicarbonato
so vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria
Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémlco h i p e r o s m o l a r
• Si se sospecha una infección subyacente, debe iniciarse a n t i b i o t e r a -
pia e m p í r i c a .
D e b i d o al i n c r e m e n t o del riesgo de episodios de t r o m b o s i s venosa
p r o f u n d a asociado a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s de los
pacientes se suele r e c o m e n d a r la profilaxis c o n heparinas de bajo
peso m o l e c u l a r .
Las diferencias en el t r a t a m i e n t o entre la C A D y S H H se resumen en la
Tabla 5 1 .
Hipoglucemia
La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e bioquímicamente c o m o la presencia de unos
niveles de g l u c e m i a plasmática < 7 0 mg/dl, si b i e n en i n d i v i d u o s n o r -
males p u e d e n darse cifras inferiores a éstas de f o r m a fisiológica, sobre
t o d o , en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardío, por lo q u e se considera c u a n d o
la g l u c e m i a es < 60-55 mg/dl c o n síntomas de h i p o g l u c e m i a q u e re-
vierten c o n la elevación de la g l u c e m i a (tras administración de glucosa,
sacarosa y otros) (tríada de W h i p p l e ) . N o obstante, en los pacientes
diabéticos en t r a t a m i e n t o farmacológico c o n i n s u l i n a o terapias hipo-
g l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e la g l u c e m i a no descienda de 70 mg/dl
d a d o q u e e l l o a u m e n t a el riesgo de h i p o g l u c e m i a s graves.
La h i p o g l u c e m i a es frecuente, sobre t o d o , en los pacientes c o n D M t i p o
1 c u a n d o se realiza u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (estos pacientes presentan
tres veces más h i p o g l u c e m i a s q u e los pacientes en t r a t a m i e n t o c o n v e n -
c i o n a l ) para m a n t e n e r los niveles glucémicos d e n t r o de la n o r m a l i d a d .
Entre los factores desencadenantes, más frecuentes se e n c u e n t r a n la
omisión o retraso de una c o m i d a , el exceso de i n s u l i n a o de h i p o g l u c e -
miantes orales y el e j e r c i c i o intenso. C u a n d o existe i n s u f i c i e n c i a renal,
las necesidades de i n s u l i n a d i s m i n u y e n , pues se alarga la v i d a m e d i a
plasmática de la i n s u l i n a , p o r lo q u e hay predisposición a la h i p o g l u c e -
m i a si no se d i s m i n u y e la administración de i n s u l i n a exógena. La exis-
t e n c i a d e una i n s u f i c i e n c i a suprarrenal o un déficit de G H asociados a
la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (Tabla 52).
H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es capaz de resolver por sí m i s m o
la hipoglucemia, necesitando la atención d e otras personas
H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurológlco del paciente está alterado,
pero éste continua teniendo el grado de alerta suficiente para tratar su
hipoglucemia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurológlco del paciente, y éste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d d e la h i p o g l u c e m i a
92
SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO
HIPEROSMOLAR
Entre el 5-20%
No imprescindible para m a n e j o del cuadro, pero reduce
el t i e m p o de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica
provocada por la hiperglucemia
Déficit de agua: 10-121
Reposición inicial con suero salino isotónico.
Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar glucosado
o glucosalino
Inicio de administración más precoz q u e en C A D
Sólo si acidosis láctica concomitante
M e c a n i s m o fisiológico
Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la h i p o g l u c e m i a : la
disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y el
a u m e n t o de las hormonas contrarreguladoras, f u n d a m e n t a l m e n t e el g l u -
cagón (a partir de 65-70 mg/dl) q u e estimula la glucogenólisis y g l u c o -
neogénesis hepáticas, para lo q u e requiere integridad de la f u n c i o n a l i d a d
hepática. Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan c o m o
a p o y o del glucagón, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l de g l u -
c e m i a similar.
Cortisol y G H no actúan de f o r m a aguda, sino q u e intervienen en casos
de h i p o g l u c e m i a prolongada. Los diabéticos están desprotegidos contra
la h i p o g l u c e m i a , ya q u e no hay p o s i b i l i d a d de reducir la cantidad de
insulina, una vez administrada. Por otra parte, a m e d i d a q u e la diabetes
avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora del glucagón y de
las catecolaminas. C o m o los síntomas adrenérgicos iniciales de la hipo-
g l u c e m i a d e p e n d e n de la liberación de catecolaminas, pueden p r o d u c i r -
se h i p o g l u c e m i a s inadvertidas, al fracasar dicha respuesta especialmente
en pacientes c o n hipoglucemias previas o disfunción autonómica.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la h i p o g l u c e m i a se d i v i d e n en dos g r u -
pos (MIR 04-05, 72):
• Síntomas n e u r o g é n i c o s o a u t o n ó m i c o s ( g l u c e m i a < 60-55 mg/dl):
adrenérgicos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o a n s i e d a d ; colinérgi-
cos: sudoración, sensación d e h a m b r e , parestesias.
• S í n t o m a s n e u r o g l u c o p é n i c o s ( g l u c e m i a < 5 0 mg/dl). C o m o cefa-
lea, disminución de la c a p a c i d a d de concentración, trastornos de
la c o n d u c t a y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida d e
c o n o c i m i e n t o , c o n v u l s i o n e s e i n c l u s o c o m o f o c a l i d a d neurológi-
ca. Se desarrollan c u a n d o la h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a por las
h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la ingesta de hidratos de c a r b o -
n o . Si la h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e la n o c h e , p u e d e manifestarse
c o m o sudoración, pesadillas y cefalea m a t u t i n a , o b i e n ser asinto-
mática. Las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas, en las q u e n o aparecen
los síntomas adrenérgicos, p u e d e n observarse en diabéticos c o n
neuropatía autonómica o en aquéllos c o n c o n t r o l m u y estricto e
h i p o g l u c e m i a s frecuentes.
Los pacientes c o n una diabetes mal c o n t r o l a d a p u e d e n presentar sínto-
mas d e h i p o g l u c e m i a en presencia de cifras d e g l u c e m i a más altas q u e
los i n d i v i d u o s sanos o los diabéticos b i e n c o n t r o l a d o s , puesto q u e se
p r o d u c e una elevación del u m b r a l de contrarregulación de la g l u c o s a .
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Tratamiento
Si el p a c i e n t e está c o n s c i e n t e , d e b e n administrarse hidratos d e c a r b o n o
de absorción rápida p o r vía oral (azúcar, líquidos azucarados, c a r a m e -
los). En caso d e q u e el p a c i e n t e esté c o n t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s
de las disacaridasas se precisa la administración d e glucosa en lugar
de sacarosa. Si el p a c i e n t e está i n c o n s c i e n t e o c o n b a j o nivel d e cons-
c i e n c i a q u e d i f i c u l t e o c o m p l i q u e la ingesta o r a l , otra persona d e b e
a d m i n i s t r a r l e glucagón p o r vía subcutánea o i n t r a m u s c u l a r y a c u d i r a
u n c e n t r o h o s p i t a l a r i o para la administración intravenosa d e suero g l u -
c o s a d o . H a y q u e tener e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r
s u l f o n i l u r e a s p u e d e ser m u y p r o l o n g a d a . En esta situación, es necesa-
ria la administración d e glucosa intravenosa y observación hospitalaria
hasta q u e se hayan c u m p l i d o al m e n o s d o s vidas medias del fármaco
causante d e la h i p o g l u c e m i a (en el caso d e las s u l f o n i l u r e a s g e n e r a l -
m e n t e 4 8 horas) para evitar la r e c i d i v a d e la h i p o g l u c e m i a .
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r e s c o m o la hipertensión a r t e r i a l , d i s l i p e m i a ,
obesidad, sedentarismo y tabaquismo favorecen la a p a r i c i ó n d e
arteriosclerosis acelerada, y las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s a ésta
son la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .
O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o específicos d e l p a c i e n t e d i a b é t i c o s o n la
m i c r o a l b u m i n u r i a y m a c r o a l b u m i n u r i a , el a u m e n t o d e c r e a t i n i n a ,
la a l t e r a c i ó n p l a q u e t a r i a y la d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l y d e l m ú s c u -
lo liso vascular. N o o b s t a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el
c o n t r o l glucémico i n t e n s i v o n o ha d e m o s t r a d o r e d u c i r los eventos
c a r d i o v a s c u l a r e s d u r a n t e el p e r i o d o d e r e a l i z a c i ó n d e los e n s a y o s
c l í n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , el s e g u i m i e n t o
a l a r g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a c i e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T
( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2) s u g i e r e q u e el c o n t r o l e s t r i c t o d e
las c o n c e n t r a c i o n e s d e g l u c e m i a a l c a n z a n d o m e n o r e s n i v e l e s d e
H b A l c e n l o s años i n i c i a l e s tras el diagnóstico d e la e n f e r m e d a d
está a s o c i a d o c o n u n a d i s m i n u c i ó n a l a r g o p l a z o d e l r i e s g o d e e n -
f e r m e d a d m a c r o v a s c u l a r ( m e m o r i a metabólica).

La a r t e r i o s c l e r o s i s p r o d u c e síntomas v a r i a d o s , d e p e n d i e n d o d e la
5.7. Complicaciones crónicas l o c a l i z a c i ó n : a n g o r o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , si e x i s t e a r t e r i o -

de la diabetes
patía c o r o n a r i a ; c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e e i n c l u s o g a n g r e n a , si
existe isquemia en m i e m b r o s inferiores (MIR 0 0 - 0 1 , 67); a c c i d e n -
tes c e r e b r o v a s c u l a r e s , si e x i s t e a t e r o m a t o s i s carotídea; i m p o t e n c i a
d e o r i g e n v a s c u l a r e n el v a r ó n , e t c . ( F i g u r a 7 2 ) .
La p a t o g e n i a d e las c o m p l i c a c i o n e s diabéticas n o es b i e n c o n o c i d a y
p r o b a b l e m e n t e sea m u l t i f a c t o r i a l (Tabla 5 3 ) . Las c o m p l i c a c i o n e s cró-
nicas d e la diabetes las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s vasculares y n o
vasculares. D e n t r o d e las vasculares, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s
microangiopáticas, tales c o m o la retinopatía, nefropatía y neuropatía
diabéticas y las c o m p l i c a c i o n e s macroangiopáticas, tales c o m o la car-
diopatía isquémica, la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d
arterial periférica.

Vía d e los polioles, mediante la q u e la glucosa se reduce y forma

sorbitofpor acción d e la enzima aldosa reductasa. El sorbltol se acumula
dentro d e la célula y disminuye la concentración de mioinosltol. El mioino-
sitol es un precursor d e fosfatidilinositol, molécula necesaria para la a c t u a -
ción d e la b o m b a Na-K ATP-asa d e m e m b r a n a .
L a g l i c a c i ó n n o e n z i m á t i c a d e l a s p r o t e í n a s , m e d i a n t e la q u e se altera
su función. Por e j e m p l o , las L D L glicadas no s o n r e c o n o c i d a s por el re-
ceptor de las L D L normales, por lo q u e su vida media está alargada. La
glicación d e las proteínas da lugar t a m b i é n a los p r o d u c t o s finales d e la
glicación avanzada (AGE, del inglés advanced glucation endproducís). La
unión d e los A G E a sus receptores e n los macrófagos p u e d e dar lugar a la
liberación d e citocinas.

Tabla 53. M e c a n i s m o s de d a ñ o vascular e n la D M

D e n t r o d e las c o m p l i c a c i o n e s n o vasculares, e n c o n t r a m o s la gastroen-

teropatía diabética, y las a f e c c i o n e s d e la p i e l . Por término m e d i o ,
las c o m p l i c a c i o n e s d e la diabetes se d e s a r r o l l a n e n t r e 15 y 2 0 años
después d e l i n i c i o d e la diabetes, a u n q u e h a y p a c i e n t e s q u e t i e n e n
c o m p l i c a c i o n e s e n el m o m e n t o d e l diagnóstico y otros q u e n u n c a
d e s a r r o l l a n c o m p l i c a c i o n e s , e n p r o b a b l e relación c o n la presencia d e
una predisposición genética para el d e s a r r o l l o de las m i s m a s . Figura 72. Complicaciones macroangiopáticas e n la diabetes mellitus

Macroangiopatía H a y q u e recordar q u e se d e b e sospechar u n infarto a g u d o d e m i o c a r d i o

La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n los diabéticos d e m a n e r a más
e x t e n s a y p r e c o z q u e e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l ; a d e m á s , la f r e c u e n -
c i a d e a p a r i c i ó n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En el p a c i e n t e
d i a b é t i c o , la s i n e r g i a e n t r e la h i p e r g l u c e m i a y o t r o s f a c t o r e s d e
s i e m p r e q u e a p a r e z c a n síntomas repentinos d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u -
lar i z q u i e r d a , aún en ausencia d e d o l o r torácico, pues los diabéticos
p u e d e n desarrollar infarto a g u d o d e m i o c a r d i o silente.
Los bypass y las t é c n i c a s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n s o n m u c h o menos
e f i c a c e s e n los diabéticos q u e e n la p o b l a c i ó n n o diabética p o r la

93
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

e x i s t e n c i a d e m a l o s l e c h o s d i s t a l e s y la alta i n c i d e n c i a d e reeste- Retinopatía diabética

nosis. R e c i e n t e s r e v i s i o n e s sistemáticas n o h a n p o d i d o d e m o s t r a r
d i f e r e n c i a s e n términos d e s u p e r v i v e n c i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e y otras alteraciones oculares
la a m p l i t u d d e afectación d e l l e c h o v a s c u l a r , e n t r e la realización
d e bypass c o r o n a r i o o técnicas percutáneas e n p a c i e n t e s diabéticos
c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Por o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r - Véase Sección d e Oftalmología (Figura 73).
m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t é c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n
m o s t r a d o s u p e r i o r e s al t r a t a m i e n t o m é d i c o e n términos d e m o r t a l i -
d a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r el
r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e los p a c i e n t e s diabéticos a n u a l m e n t e , y t r a - Nefropatía diabética
t a m i e n t o i n t e n s i v o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r asocia-
d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m e d i a n t e
e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s cardíacas e n s u j e t o s sintomáticos (MIR 99-00F, 7 6 ; M I R 97-98, 1 4 0 ) . Véase Sección d e Nefrología.
c o n síntomas típicos o atípicos, o en aquéllos c o n ECG e n r e p o s o ,
p e r o n o e n p a c i e n t e s asintomáticos c o n ECG n o r m a l .
Neuropatía diabética
Q RECUERDA
N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d coronaria m e d i a n t e e x -
p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabético asintomático c o n
ECG normal. (MIR 07-08,71). Véase Sección d e Neurología y neurocirugía (Figura 73).

La arteriopatía periférica es f r e c u e n t e , y c a u s a d e i m p o r t a n t e m o r b i l i - Otras alteraciones asociadas

d a d en los p a c i e n t e s diabéticos. Se d e b e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a clínica
e x h a u s t i v a t a n t o e n el m o m e n t o d e l diagnóstico c o n el o b j e t o d e
d e t e c t a r síntomas d e c l a u d i c a c i ó n y e x a m i n a r los p u l s o s periféricos.
La e n f e r m e d a d a r t e r i a l periférica asintomática se p u e d e d e t e c t a r m e -
d i a n t e la determinación d e l índice t o b i l l o - b r a z o , q u e estaría i n d i c a -
d o d e f o r m a a n u a l en sujetos m a y o r e s d e 5 0 años y m e n o r e s d e esta
e d a d q u e c u e n t e n c o n o t r o f a c t o r d e riesgo para arteriopatía perifé-
r i c a : t a b a q u i s m o , hipertensión a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a o D M d e más
de d i e z años d e e v o l u c i ó n .
Pie diabético
La aparición d e úlceras en los pies es u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s
q u e se les p l a n t e a a los pacientes diabéticos (Figura 74). La neuropatía
diabética c o n d u c e a la disminución d e la s e n s i b i l i d a d d e las e x t r e m i -
dades y a la distribución anómala d e la carga. La afectación m a c r o -
vascular f a v o r e c e , a su v e z , la disminución d e la perfusión tisular. Es
f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n pequeñas heridas p o r c u e r p o s extraños,
sin q u e el p a c i e n t e l o p e r c i b a . Por e l l o , es f u n d a m e n t a l la educación
del p a c i e n t e acerca del c u i d a d o y la observación d i a r i a d e los pies.
A s i m i s m o , se d e b e realizar u n a exploración c o m p l e t a d e los pies en
el m o m e n t o d e l diagnóstico y p o s t e r i o r m e n t e a n u a l m e n t e , c o n v a l o r a -
ción vascular y neurológica.

Úlcera venosas

/ Quemaduras

|k ^**\^ Infecciones

/
/ i
i
v \ . / Isquemia

( 1 <x / /
V /
\¿v> - L

Úlceras por traumatismos / \

Alteraciones articulares Necrosis

Gangrena
r

Figura 74. Pie diabético

C u a n d o a p a r e c e n úlceras, h a y q u e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z para
evitar la amputación d e la e x t r e m i d a d . El t r a t a m i e n t o se basa e n el r e -
p o s o , e l e m e n t o s ortésicos d e descarga, el d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico,
las curas locales y el t r a t a m i e n t o antibiótico d e a m p l i o e s p e c t r o t e -
n i e n d o en c u e n t a q u e las bacterias más f r e c u e n t e m e n t e son 5. aureus,
Figura 73. Complicaciones microangiopáticas en la diabetes mellitus
y no vasculares enterobacterias y bacilos gramnegativos no fermentadores, hecho a

94
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

tener en c u e n t a en caso d e a n t i b i o t e r a p i a empírica, a u n q u e es f u n d a - de pancreatitis a g u d a . En p a c i e n t e s sin h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e el

m e n t a l i n i c i a r el t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o d i r i g i d o t a n p r o n t o c o m o t r a t a m i e n t o farmacológico para el descenso d e triglicéridos o a u m e n t o
sea p o s i b l e . D e b e realizarse s i e m p r e radiografía b i l a t e r a l d e los pies de H D L presenta escasa e v i d e n c i a científica en términos d e reducción
para descartar la e x i s t e n c i a d e o s t e o m i e l i t i s . La gammagrafía ósea de e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s .
p u e d e ser útil, p e r o a m e n u d o resulta difícil d i s t i n g u i r o s t e o m i e l i t i s d e
la infección subcutánea. Los e s t u d i o s c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n
I n d i o p u e d e n resultar más útiles. La técnica d e i m a g e n más sensible y Alteraciones dermatológicas
específica, sin e m b a r g o , es la r e s o n a n c i a magnética (Figura 75).
Véase Sección d e Dermatología. (Tabla 5 4 y Figura 76).

StudyTirrre:2p:51:42
MRN: Necrobiosis lipoídica. Placa c o n centro amarillento y borde oscuro
D e r m o p a t í a diabética o shin spots: placas d e bordes elevados y ulceración
central q u e curan dejando una lesión deprimida de color marrón
Bullosis diabética. Más rara d e aparición
Infecciones por Candida, sobre todo la candidiasis vaginal, en la mujer dia-
bética
E s c l e r e d e m a . Es una lesión benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un e n g r a s a m i e n t o de la piel d e los h o m b r o s y de la parte superior d e la
espalda
C o n t r a c t u r a d e D u p u y t r e n . Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, así c o m o
la piel cérea y tensa del dorso de las m a n o s

Tabla 5 5 . Alteraciones cutáneas en la d i a b e t e s mellitus

Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destrucción del es-

cafoides, así c o m o de todas las cuñas y h u e s o s del tarso con extensión a la base
de metatarsianos, a c o m p a ñ a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas.
Intensa captación tras la administración de gadolinio a excepción de colección
de bordes mal definido sin captación de contraste q u e p u e d e corresponder a
destrucción necrótica y/o a b s c e s o d e partes blandas en el s e n o de osteomielitis.
Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutáneo en su cara anterior y
en la planta del pie

Q RECUERDA
L a técnica de imagen más s e n s i b l e y específica para el diagnóstico d e
osteomielitis es la r e s o n a n c i a magnética.

Infecciones
Trastorno d e la c o n d u c t a alimentaria
N o son más frecuentes en los diabéticos, p e r o sí q u e p u e d e n ser más
graves p o r su afectación del sistema ¡nmunitario. H a y c u a t r o p r o c e - Existe u n a p r e v a l e n c i a m u y alta d e a n o r e x i a y b u l i m i a e n t r e las m u j e -
sos q u e t i e n d e n a r e l a c i o n a r s e específicamente c o n la d i a b e t e s : otitis res jóvenes c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e
externa m a l i g n a p o r P s e u d o m o n a s a e r u g i n o s a , m u c o r m i c o s i s rinoce- d e s c o m p e n s a c i o n e s cetoacidóticas.
r e b r a l , c o l e c i s t i t i s enfisematosa y p i e l o n e f r i t i s enfisematosa. La bacte-
riuria asintomática es f r e c u e n t e en las m u j e r e s c o n D M , a u n q u e en el
m o m e n t o actual n o se r e c o m i e n d a su t r a t a m i e n t o ni despistaje siste- Otros
mático.
H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la agregación p l a q u e t a r i a , ¿altera-
ción d e la cicatrización de las heridas?
Hipertrigliceridemia

Es f r e c u e n t e en los p a c i e n t e s diabéticos. Es s e c u n d a r i a al a u m e n t o d e Prevención de las complicaciones diabéticas

la producción hepática d e V L D L y la disminución d e su utilización
periférica. Estos efectos son causados p o r el déficit d e i n s u l i n a y d e la
lipoproteína lipasa d e p e n d i e n t e d e ésta. La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e
(> 5 0 0 mg/dl) r e q u i e r e t r a t a m i e n t o dietético y farmacológico i n m e d i a -
t o c o n fibratos o ácido nicotínico c o n el o b j e t o d e d i s m i n u i r el riesgo
U n estricto c o n t r o l metabólico p u e d e p r e v e n i r el d e s a r r o l l o d e las
c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s crónicas d e la diabetes y evitar la
progresión d e las lesiones preexistentes, tai c o m o han d e m o s t r a d o el

95
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
PREVENCIÓN (Fases precoces)
Retinopatía diabética • Control estricto d e la g l u c e m i a
• Control estricto d e la g l u c e m i a e hipertensión arterial
- Bloqueo del SRAA (IECA o ARA-II) si microalbuminuria
Nefropatía diabética
o macroalbuminuria o HTA
• Reducción d e ingesta proteica en e n f e r m e d a d renal crónica
• Control estricto d e la g l u c e m i a y c u i d a d o d e los pies
N e u r o p a t í a y pie d i a b é t i c o
• Suspensión d e hábito tabáquico
•
• Control estricto d e la HTA
• Suspensión del hábito tabáquico
Macroangiopatía
• Terapia antiagregante (Tabla 56)
• Terapia hipolipemiante (Tabla 57)
Tabla 5 5 . Prevención y t r a t a m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s crónicas d e la d i a b e t e s mellitus
e s t u d i o D C C T (Diabetes Control and Complications Trial, r e a l i z a d o en
I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los niveles d e colesterol LDL:
- En pacientes c o n e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta (prevención
secundaria)
- En > 4 0 años c o n algún otro factor d e riesgo cardiovascular
En el resto d e pacientes se d e b e considerar el tratamiento si los niveles d e LDL
> 100 mg/dl o si presentan múltiples factores d e riesgo cardiovascular
Tabla 56. I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o c o n estatinas e n la d i a b e t e s mellitus
En prevención primaria: Varones > 50 años o mujeres > 10 años tras la m e n o -
pausia (en general > 6 0 años) c o n algún factor d e riesgo cardiovascular mayor
(historia familiar d e e n f e r m e d a d cardiovascular, hipertensión, dislipemia, t a -
b a q u i s m o o albuminuria) o aquéllos con riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o cardio-
vascular a diez años mayor d e l 1 0 %
En prevención secundaria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i -
fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicación del ácido acetilsalicíllco.
Se recomienda el tratamiento c o m b i n a d o c o n AAS + clopidogrel durante el 1 °
a ñ o tras síndrome coronarlo a g u d o
En pacientes c o n alergia a ácido acetilsalicílico administrar clopidogrel
Tabla 5 7 . I n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o a n t i a g r e g a n t e
e n la d i a b e t e s mellitus
diabéticos t i p o 1) y el e s t u d i o U K P D S (United Kingdom Prospective
Diabetes Study, r e a l i z a d o en diabéticos t i p o 2) (Tabla 55).
El D C C T es u n e s t u d i o q u e incluía a más d e 1.400 diabéticos t i p o 1 a
q u i e n e s se siguió d u r a n t e u n a m e d i a d e 6,5 años. Los pacientes f u e r o n
d i v i d i d o s a l e a t o r i a m e n t e en dos g r u p o s : u n o al q u e se asignó u n trata-
m i e n t o i n t e n s i v o , c o n tres o más i n y e c c i o n e s d e insulina al día o c o n
b o m b a d e infusión c o n t i n u a subcutánea, y o t r o g r u p o al q u e se asignó
un t r a t a m i e n t o insulínico c o n v e n c i o n a l c o n una o dos i n y e c c i o n e s d i a -
rias d e i n s u l i n a . Se demostró q u e el g r u p o en t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o p r e -
sentaba u n a reducción en u n 7 6 % d e l riesgo d e presentar retinopatía
diabética, d e u n 3 9 % en el riesgo d e desarrollar m i c r o a l b u m i n u r i a y d e
un 6 0 % en el riesgo d e desarrollar neuropatía clínica. Esta protección
se debió a u n m e j o r c o n t r o l glucémico, pese a n o conseguir n o r m a -
lizar la g l u c e m i a hasta los niveles d e los i n d i v i d u o s n o diabéticos. El
p r i n c i p a l efecto adverso del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o f u e u n a u m e n t o del
número d e h i p o g l u c e m i a s , q u e f u e tres veces s u p e r i o r al del g r u p o en
tratamiento convencional.
El U K P D S , en el q u e se i n c l u y e r o n a u n o s 5.000 diabéticos t i p o 2, a
q u i e n e s se siguió d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z años. Se v i o u n a
96
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (Fases avanzadas)
Fotocoagulación
Diálisis o trasplante
NEUROPATÍA
D o l o r : opiáceos, tricíclicos, anticonvulsivos, duloxetina, capsaicina
H i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a : m e d i d a s posturales, hudrocortisina
D i a r r e a : loperamida
G a s t r o p a r e s i a : procinéticos, eritromícina
ÚLCERAS
Desbridamiento, reposo, antibioterapia y revascularización
Técnicas d e revascularización arterial
correlación entre la H b A l c y el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s m i c r o a n g i o -
páticas. N o se ha e n c o n t r a d o correlación entre el c o n t r o l glucémico
y las c o m p l i c a c i o n e s crónicas m a c r o v a s c u l a r e s . O t r a conclusión del
U K P D S es la i m p o r t a n c i a del c o n t r o l d e los factores d e riesgo c a r d i o -
vascular asociados, tales c o m o o b e s i d a d , hipertensión arterial y d i s -
l i p e m i a , pues c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s crónicas.
En el e s t u d i o D E C O D E , se ha d e m o s t r a d o r e c i e n t e m e n t e q u e la h i -
p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l c o n s t i t u y e u n factor d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r
i n d e p e n d i e n t e en pacientes diabéticos. En este s e n t i d o , es i m p o r t a n t e ,
además d e una dieta a d e c u a d a y d e u n b u e n c o n t r o l d e los niveles d e
g l u c e m i a en ayunas, terapias d i r i g i d a s al a u m e n t o d e la secreción p r e -
c o z d e insulina y a la disminución d e la resistencia periférica a d i c h a
h o r m o n a (MIR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .
R e c i e n t e m e n t e , tres estudios ( A C C O R D , A D V A N C E y V A D T ) diseña-
dos c o n el o b j e t i v o d e e v a l u a r el efecto del t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o sobre
el c o n t r o l glucémico en el riesgo de eventos m i c r o v a s c u l a r e s y macro-
vasculares n o han p o d i d o demostrar u n b e n e f i c i o del c o n t r o l estricto
d e la g l u c e m i a sobre el riesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , presen-
t a n d o i n c l u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d en la r a m a intensiva d e
t r a t a m i e n t o en p r o b a b l e relación c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s
en sujetos c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r preexistente, largo t i e m p o
de evolución d e la e n f e r m e d a d o e d a d a v a n z a d a . F i n a l m e n t e , los estu-
dios S T E N O en pacientes c o n D M t i p o 2 c o n a u m e n t o del riesgo car-
d i o v a s c u l a r ( m i c r o a l b u m i n u r i a ) han d e m o s t r a d o c ó m o el t r a t a m i e n t o
sistemático d e los factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r asociados a D M
( t a b a q u i s m o , d i s l i p e m i a , hipertensión arterial, disfunción p l a q u e t a r i a )
se acompaña d e u n a disminución d e la i n c i d e n c i a d e eventos c a r d i o -
vasculares y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a .
5.8. Tratamiento
Los o b j e t i v o s del t r a t a m i e n t o d e la diabetes son evitar los síntomas
a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s agudas y
crónicas, y m a n t e n e r una esperanza d e v i d a y u n a c a l i d a d d e v i d a s i -
milares a las d e los i n d i v i d u o s n o diabéticos. Los pilares del t r a t a m i e n t o
del diabético son la dieta, el e j e r c i c i o , los fármacos, tanto h i p o g l u c e -
miantes orales c o m o i n s u l i n a , y el a u t o c o n t r o l , así c o m o el c o n t r o l del
resto d e factores d e riesgo, tal y c o m o se ha c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e .

Dieta
La dieta es u n factor f u n d a m e n t a l para a l c a n z a r el c o n t r o l metabólico
en el p a c i e n t e diabético. El a p o r t e calórico n o t i e n e porqué d i f e r i r del
de la población g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a llevar al p a c i e n t e a su
peso i d e a l . Se aconsejará, p o r t a n t o , u n a dieta hipocalórica, si el p a -
c i e n t e está o b e s o ; u n a dieta hipercalórica, si está d e s n u t r i d o , y u n a
dieta normocalórica, si el p a c i e n t e está en n o r m o p e s o .
Se r e c o m i e n d a d i s m i n u i r la ingesta calórica en pacientes c o n sobre-
peso u o b e s i d a d , i n c r e m e n t a r la a c t i v i d a d física y la monitorización
d e la ingesta d e hidratos d e c a r b o n o para c o n s e g u i r los o b j e t i v o s d e
c o n t r o l glucémico. Existen r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s específicas
para ciertas situaciones:
• Se r e c o m i e n d a u n a dieta q u e i n c l u y a hidratos d e c a r b o n o d e r i v a -
dos d e la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y p r o d u c t o s
lácteos desnatados.
• T a n t o las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m o las p o b r e s
en grasas son efectivas a c o r t o p l a z o para la pérdida d e peso (has-
ta u n año d e s e g u i m i e n t o ) . Sin e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -
v i d a d d e las dietas p o b r e s en h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o
se d e s c o n o c e . Los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o dietético c o n dietas
p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o p r e c i s a n monitorización d e l p e r f i l
lipídico, función renal y ajuste d e la m e d i c a c i ó n h i p o g l u c e m i a n t e
si es n e c e s a r i o .
El a p o r t e d e grasas saturadas d e b e ser i n f e r i o r al 7 % del a p o r t e c a -
lórico total y se d e b e r e d u c i r al máximo la ingesta d e ácidos grasos
trans. La ingesta d e colesterol d e b e ser i n f e r i o r a 2 0 0 mg/día.
• U n a ingesta p r o t e i c a del 1 5 - 2 0 % del a p o r t e calórico total es a p r o -
p i a d a en pacientes diabéticos en ausencia d e i n s u f i c i e n c i a renal.
En estadios t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a renal se r e c o m i e n d a u n a re-
ducción d e la ingesta p r o t e i c a a 0,8-1 g/kg d e peso día, y a 0,8 g/kg
de peso/día en estadios más avanzados puesto q u e ha d e m o s t r a d o
m e j o r a r la función renal.
• La ingesta de fibra d i a r i a d e b e ser al m e n o s d e 14 g p o r cada 1.000
kcal d e ingesta calórica.
• Se aconseja r e d u c i r la ingesta d e s o d i o a l r e d e d o r d e 2 . 3 0 0 mg/día.
N o se c o n t r a i n d i c a el e m p l e o d e sacarosa, p e r o d e b e evitarse el
exceso d e ingesta calórica.
• Los e d u l c o r a n t e s n o calóricos o alcohólicos son seguros. La ingesta
de a l c o h o l d e b e limitarse a u n a u n i d a d alcohólica/día en mujeres y
dos e n varones.
Es útil a u m e n t a r el c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , ya q u e al ralen-
t i z a r la absorción d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -
TIPO INICIO
Insulinas de acción i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a (controlan g l u c e m i a en a y u n a s y p r e p r a n d i a l )
Acción intermedia
NPH o NPL 2 horas
Análogos de acción prolongada
Glargina 2 horas
Detemir 2 horas
Insulinas de acción rápida (controlan la g l u c e m i a p o s p r a n d i a l a u n q u e la insulina r e g u l a r o cristalina p u e d e c o n t r o l a r la g l u c e m i a p r e p r a n d i a l
Insulina r e c o m b i n a n t e h u m a n a
30 minutos
(rápida, r e g u l a r o cristalina)
Análogos de acción ultrarrápida
Aspártica, lispro y glulisina 10 minutos
Tabla 58. Tipos d e insulina
Endocrinología, metabolismo y nutrición
m i a p o s p r a n d i a l . La distribución d e las calorías a l o largo d e l día es
i m p o r t a n t e en los diabéticos tratados c o n i n s u l i n a , si se q u i e r e evitar
la h i p o g l u c e m i a . En a l g u n o s p a c i e n t e s se recomendará la ingesta d e
s u p l e m e n t o s a m e d i a mañana, en la m e r i e n d a y antes d e acostarse,
e s p e c i a l m e n t e en aquéllos en t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a s h u m a n a s b i o -
sintéticas.
Ejercicio
H o y día, el e j e r c i c i o físico es c o n s i d e r a d o c o m o u n a parte f u n d a -
m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o integral d e l p a c i e n t e diabético, p u e s t o q u e
r e d u c e las necesidades d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,
r e d u c e el riesgo c a r d i o v a s c u l a r y m e j o r a la sensación d e bienestar.
Se r e c o m i e n d a la realización d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o aeróbico
m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a cardíaca máxima c a l c u l a d a ) a
la s e m a n a , y en a u s e n c i a d e contraindicación, la realización d e a c t i -
v i d a d física d e resistencia-anaeróbica tres veces a la s e m a n a . El d i a -
bético d e b e p r o g r a m a r el e j e r c i c i o para ajustar la ingesta calórica y
la dosis d e i n s u l i n a a la duración y la i n t e n s i d a d d e l m i s m o , y evitar
así la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la realización
d e pruebas d e despistaje d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e n sujetos a s i n -
tomáticos d e f o r m a sistemática antes d e i n i c i a r u n p l a n d e e j e r c i c i o
físico. Sin e m b a r g o , en caso d e disfunción neuropática autonómica
f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , sí se r e c o -
m i e n d a descartar e n f e r m e d a d c o r o n a r i a p r e v i a a i n i c i a r u n p r o g r a -
m a d e e j e r c i c i o . C o n t r a i n d i c a c i o n e s relativas para la realización de
e j e r c i c i o físico v i g o r o s o o anaeróbico serían retinopatía diabética n o
p r o l i f e r a t i v a grave o retinopatía diabética p r o l i f e r a t i v a , y neuropatía
periférica grave.
Insulina
Tipos d e insulina
En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s biosintéticas o b t e n i d a s p o r i n -
geniería genética, c u y a s e c u e n c i a d e a m i n o á c i d o s es idéntica a la
d e la i n s u l i n a h u m a n a , y análogos d e i n s u l i n a e n los q u e se han
r e a l i z a d o m o d i f i c a c i o n e s e n su c a d e n a d e aminoácidos c o n el o b -
j e t o d e m o d i f i c a r su farmacocinética para a s e m e j a r l a a la secreción
endógena d e i n s u l i n a t a n t o basal c o m o p o s p r a n d i a l (Tabla 5 8 ) . La
i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n la q u e se c o m p a -
PICO DURACIÓN
4-6 horas 12 horas
No presenta 20-24 horas
No presenta 12-24 horas
2-3 horas 6-8 horas
30-40 minutos 2-3 horas
97
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

ran el resto d e análogos. Esta i n s u l i n a tras su i n y e c c i ó n subcutánea En las d e s c o m p e n s a c i o n e s hiperglucémicas a g u d a s y d u r a n t e las

f o r m a hexámeros q u e r a l e n t i z a n su absorción al t o r r e n t e sanguíneo
y, p o r t a n t o , p r e c i s a d e su i n y e c c i ó n u n o s 2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e las
c o m i d a s para h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i ó n c o n la h i p e r g l u c e m i a
p o s p r a n d i a l y t i e n e u n a c o l a d e a c c i ó n d e hasta seis horas, p o r l o q u e
suele ser necesaria la t o m a d e s u p l e m e n t o s e n t r e c o m i d a s para e v i t a r
las h i p o g l u c e m i a s .
Los análogos d e i n s u l i n a d e a c c i ó n ultrarrápida, c o m o la i n s u l i n a lis-
p r o , la i n s u l i n a aspártica y la i n s u l i n a g l u l i s i n a , todas ellas c o n s i m i l a r
perfil farmacocinético, t i e n e n u n c o m i e n z o d e a c c i ó n más rápido y
una m e n o r duración q u e la i n s u l i n a regular, pues su molécula n o f o r -
ma hexámeros en el t e j i d o subcutáneo y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n más
r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o necesita a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a
2 0 - 3 0 m i n u t o s antes de c o m e r para c o n s e g u i r u n a i n s u l i n e m i a p o s -
p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la
i n s u l i n a regular, n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la ingesta d e s u p l e m e n t o s
a m e d i a mañana y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -
nistran e n el m o m e n t o d e i n i c i a r la ingesta, y su uso p a r e c e r e d u c i r la
i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a e n el t r a t a m i e n t o i n t e n s i f i c a d o en p a c i e n -
tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o en diabéticos t i p o 2.
La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r son análogos d e a c c i ó n p r o l o n g a d a q u e
se a d m i n i s t r a n u n a o dos v e z al día, d e a c u e r d o a las necesidades d e l
p a c i e n t e . Presentan u n a liberación retardada y m a n t i e n e n c o n c e n t r a -
c i o n e s d e i n s u l i n a estables d u r a n t e 2 4 horas. Su e m p l e o está i n d i c a d o
en p a c i e n t e s c o n diabetes m e l l i t u s t i p o 1 y 2 c o m o i n s u l i n a s basa-
Ies. H a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a s i m i l a r a la administración d e i n s u l i n a
N P H , c o n u n a m e n o r i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s t a n t o en D M t i p o
1 c o m o t i p o 2. D e t o d o s m o d o s , hay q u e tener e n c u e n t a q u e el p i c o
d e a c c i ó n y la duración d e c a d a t i p o d e i n s u l i n a varía en c a d a i n d i -
v i d u o , según la dosis a d m i n i s t r a d a y el s i t i o d e inyección (Figura 77).
i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, se usa i n s u l i n a d e a c c i ó n rápida p o r vía
i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e salvo e x c e p c i o n e s (procedi-
m i e n t o s diagnósticos d e c o r t a duración en pacientes en t r a t a m i e n t o
dietético o c o n dosis bajas d e antidiabéticos orales), d e b e m o s c o n s i d e -
rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e elección en el p a c i e n t e
h o s p i t a l i z a d o . C o m o n o r m a g e n e r a l , en el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o d e -
b e m o s c u b r i r tres aspectos c o n la i n s u l i n o t e r a p i a : la secreción basal
de i n s u l i n a , la secreción p r a n d i a l o aportes d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o
glucosa p o r vía i.v., y establecer una p a u t a d e corrección para m a n e j a r
h i p e r g l u c e m i a s inesperadas. Pacientes en los q u e d e b e m o s tener u n
alto g r a d o d e sospecha d e i n s u l i n o p e n i a , y p o r t a n t o , v a n a r e q u e r i r
i n s u l i n o t e r a p i a c o n pautas d e i n s u l i n a q u e c u b r a n las 2 4 horas del
día serían aquéllos q u e c u m p l a n a l g u n a d e las siguientes c o n d i c i o n e s :
pacientes c o n D M t i p o 1 c o n o c i d a , h i s t o r i a d e pancreatectomía o d i s -
función pancreática e x o c r i n a , historia d e f l u c t u a c i o n e s i m p o r t a n t e s en
el c o n t r o l glucémico, historia previa d e c e t o a c i d o s i s diabética, historia
de t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a d u r a n t e más d e c i n c o años o más d e d i e z
años d e historia d e D M . Las pautas c o r r e c t o r a s c o n i n s u l i n a rápida o
ultrarrápida en función d e los c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r sin i n s u -
l i n o t e r a p i a basal y n u t r i c i o n a l asociadas, a u n q u e d e uso m u y e x t e n d i -
d o , son p o c o efectivas en la mayoría d e los pacientes y peligrosas en
pacientes c o n i n s u l i n o p e n i a c o m o los p r e v i a m e n t e c o m e n t a d o s (MIR
09-10, 04).
RECUERDA
Los análogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a
d e a m i n o á c i d o s q u e c a m b i a n su farmacocinética, q u e han d e m o s t r a d o
disminuir la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s , pero no un mayor d e s c e n s o
d e la H b A l c frente a las insulinas h u m a n a s biosintéticas.
Pautas de insulinoterapia

• Tratamiento insulínico convencional.

Sus o b j e t i v o s son c o n t r o l a r los síntomas
de la h i p e r g l u c e m i a , evitar la cetogéne-
sis, m a n t e n e r u n c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o
adecuados, m a n t e n e r u n peso adecuado

Abdomen Brazos y evitar las h i p o g l u c e m i a s frecuentes y

graves. Para e l l o , se administrarán una o
dos i n y e c c i o n e s al día d e i n s u l i n a d e ac-
ción i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a ( N P H , NPL,
g l a r g i n a o d e t e m i r ) , o b i e n d e insulinas
comercializadas en c o m b i n a c i o n e s fijas
(30/70, 25/75, 50/50, 70/30), d o n d e el
d e n o m i n a d o r representa el p o r c e n t a j e d e
insulina N P H o NPL. H a b i t u a l m e n t e , dos
tercios d e la dosis total se a d m i n i s t r a n a n -
tes del d e s a y u n o y el t e r c i o restante antes
d e la cena, ajusfando p o s t e r i o r m e n t e las
dosis en función del c o n t r o l glucémico. En
a l g u n o s pacientes c o n reserva d e i n s u l i n a
endógena, p u e d e obtenerse u n a d e c u a d o
c o n t r o l metabólico c o n u n a sola inyección
de i n s u l i n a al día.
• I n y e c c i o n e s s u b c u t á n e a s m ú l t i p l e s . Es u n a
Muslos m o d a l i d a d de tratamiento intensivo q u e
consiste en la administración d e i n s u l i n a
de acción corta (regular, lispro, aspártica
o glulisina) antes d e c a d a c o m i d a para
c o n t r o l a r el p i c o de g l u c e m i a p o s p r a n d i a l ,
Figura 77. Localización de las zonas de administración de insulina subcutánea j u n t o c o n i n s u l i n a d e efecto p r o l o n g a d o o

98
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

insulina d e acción i n t e r m e d i a ( N P H , NPL glargina o d e t e m i r ) en una y p o s p r a n d i a l y son las pautas insulínicas d e elección en el p a c i e n t e
o varias dosis al día, para m a n t e n e r la i n s u l i n e m i a basal (Figura 78 ). c o n D M t i p o 1 salvo contraindicación (Tabla 59).

Niños m e n o r e s de 8 años, por el efecto deletéreo q u e la hipoglucemia p u e d e

PAUTA DE TRATAMIENTO CONVENCIONAL
tener sobre el desarrollo cognitivo
Diabéticos con neuropatía autonómica grave, por el riesgo de sufrir
hipoglucemias inadvertidas
Pacientes con trastornos mentales graves, q u e no p u e d e n responsabilizarse
de un tratamiento intensivo
Ancianos
Cardiópatas o pacientes con a n t e c e d e n t e s de accidentes cerebrovasculares,
en los q u e la hipoglucemia p u e d e tener c o n s e c u e n c i a s serias

Tabla 59. El tratamiento insulínlco intensivo no d e b e r e c o m e n d a r s e

en los siguientes casos
De Co Ce

PAUTA DE TRATAMIENTO INTENSIFICADO

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Se d e b e c o n s i d e r a r la i n s u l i n a c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l en la d i a b e t e s
t i p o 2, s o b r e t o d o , e n sujetos d e l g a d o s o e n los q u e h a n s u f r i d o u n a
pérdida d e peso intensa, e n personas c o n nefropatía o hepatopatía d e
base, q u e i m p i d e n el e m p l e o d e antidiabéticos orales, y en las p e r s o -
nas h o s p i t a l i z a d a s p o r e n f e r m e d a d a g u d a .

La i n s u l i n o t e r a p i a t e r m i n a s i e n d o necesaria en u n p o r c e n t a j e sustan-
c i a l d e diabéticos d e t i p o 2, p o r la n a t u r a l e z a p r o g r e s i v a del t r a s t o r n o
y el déficit r e l a t i v o d e i n s u l i n a q u e se d e s a r r o l l a e n los diabéticos d e
larga e v o l u c i ó n ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 3 ) .

Desayuno Almuerzo Cena

Efectos secundarios d e la insulina

Lispro o Lispro o Lispro o

Aspart o Aspart o Aspart o
Glulisina Glulisina Glulisina
Glargina
Detemir Detemir
Figura 78. Pautas d e tratamiento con insulina
• I n f u s i ó n s u b c u t á n e a c o n t i n u a d e i n s u l i n a . M o d a l i d a d de t r a t a m i e n -
to i n t e n s i v o q u e consiste en la administración d e i n s u l i n a d e acción
corta (regular, lispro, aspártica o g l u l i s i n a ) m e d i a n t e una pequeña
b o m b a c o n e c t a d a a u n catéter q u e se sitúa en el t e j i d o subcutáneo
de la p a r e d a b d o m i n a l . La b o m b a libera insulina c o n u n r i t m o basal
c o n t i n u o a lo largo del día, q u e se p u e d e p r o g r a m a r hora a hora en
función d e las necesidades d e i n s u l i n a . Junto a esta infusión basal,
el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la admistración d e b o l o s d e insulina
i n m e d i a t a m e n t e antes de cada c o m i d a . Los metanálisis p u b l i c a d o s
reflejan una ligera mejoría del c o n t r o l glucémico, sin claras d i f e r e n -
cias en c u a n t o a la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c u a n d o se c o m p a -
ran c o n la terapia m u l t i d o s i s subcutánea en D M t i p o 1 . N o se han
d e m o s t r a d o d i f e r e n c i a s entre ambas m o d a l i d a d e s d e i n s u l i n o t e r a p i a
en D M t i p o 2.
Las dos últimas pautas se i n c l u y e n en l o q u e se d e n o m i n a t r a t a m i e n t o
i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es lograr la e u g l u c e m i a , o al m e n o s una
g l u c e m i a d e n t r o d e los o b j e t i v o s i n d i c a d o s d e b u e n c o n t r o l p r e p r a n d i a l
• H i p o g l u c e m i a . Se d e b e a u n exceso d e dosificación d e i n s u l i n a res-
p e c t o a la ingesta d e c a r b o h i d r a t o s o al e j e r c i c i o r e a l i z a d o .
• A l e r g i a a la i n s u l i n a . Es p o c o f r e c u e n t e desde q u e se usan insulinas
h u m a n a s . Se p r o d u c e p o r a n t i c u e r p o s IgE. Las m a n i f e s t a c i o n e s clí-
nicas p u e d e n oscilar desde r e a c c i o n e s d e h i p e r s e n s i b i l i d a d i n m e -
diata l o c a l i z a d a s en el sitio d e inyección, c o n p i c o r e s y p i n c h a z o s ,
hasta urticaria g e n e r a l i z a d a y r e a c c i o n e s anafilácticas graves. La
alergia g e n e r a l i z a d a es m u y rara; l o más f r e c u e n t e son las r e a c c i o -
nes locales, q u e suelen c e d e r c o n antihistamínicos.
• L i p o d i s t r o f i a . Es u n a alteración del t e j i d o graso subcutáneo q u e se
p r o d u c e en las z o n a s d e inyección d e la i n s u l i n a . Para evitarlas, es
necesario u n sistema d e rotación d e la z o n a d e inyección (véase
Figura 77).
• Resistencia a la i n s u l i n a . D e b i d a a la creación d e a n t i c u e r p o s frente
a la i n s u l i n a , q u e o c u r r e hasta en u n 6 0 % a los seis meses d e t r a -
t a m i e n t o . Sin e m b a r g o , su r e l e v a n c i a clínica es escasa ( < 0 , 1 % d e
insulinorresistencia) c o n las insulinas actuales.
• Edema i n s u l í n i c o . En los pacientes diabéticos c o n m a l c o n t r o l cró-
n i c o , e s p e c i a l m e n t e tras u n a descompensación hiperglucémica i m -
p o r t a n t e , el t r a t a m i e n t o insulínico p u e d e p r o d u c i r , en las primeras
24-48 horas, e d e m a s en e x t r e m i d a d e s inferiores, región sacra y pár-
pados, q u e se resuelve espontáneamente.
• Presbicia i n s u l í n i c a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e v a r i a c i o n e s i m p o r t a n -
tes en la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s osmóticos en el c r i s t a l i n o ,
por l o q u e se altera la c a p a c i d a d d e acomodación v i s u a l . Esta alte-
ración p u e d e ser m u y n o t o r i a al i n i c i a r el t r a t a m i e n t o d e la diabetes,
por la reducción rápida d e la g l u c e m i a . El trastorno d e la a c o m o d a -
ción desaparece d e f o r m a espontánea en 2-4 s e m a n a s , p o r l o q u e
n o p r e c i s a c o r r e c c i ó n óptica, i n c l u s o d e b e r e c o m e n d a r s e al pa-

99
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
cíente q u e n o se r e a l i c e n u e v a graduación d e lentes c o r r e c t o r a s
hasta pasado ese t i e m p o .
• Fenómeno Somogyi. Es la elevación d e la g l u c e m i a en ayunas p o r
u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s en respuesta a la
h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y en día la existencia d e este c u a -
d r o está m u y c u e s t i o n a d a . Si se sospecha un fenómeno d e S o m o g y i ,
se d e b e r e d u c i r la dosis d e i n s u l i n a para evitar la h i p o g l u c e m i a n o c -
turna.
• Fenómeno del alba. Es la elevación d e la glucosa plasmática en
las primeras horas d e la mañana, p o s i b l e m e n t e en relación c o n la
secreción n o c t u r n a de G H o el r i t m o c i r c a d i a n o del c o r t i s o l . Es u n
fenómeno i n d e p e n d i e n t e d e la elevación d e la g l u c e m i a en respues-
ta a h i p o g l u c e m i a (fenómeno S o m o g y i ) . La distinción e n t r e a m b o s
se realiza d e t e r m i n a n d o la g l u c e m i a a las 3 d e la m a d r u g a d a . La
glucosa estará baja si es u n fenómeno S o m o g y i y estará n o r m a l si es
un fenómeno del alba. A n t e la e v i d e n c i a d e u n fenómeno del alba,
d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a para m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .
Antidiabéticos orales
y terapia farmacológica
no insulínica
Sulfonilureas
Se a b s o r b e n p o r vía oral y se ligan a proteínas plasmáticas, c o m p i t i e n -
d o c o n d e t e r m i n a d o s fármacos (AINE, dicumarínicos). Las s u l f o n i l u -
reas se m e t a b o l i z a n en el hígado a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r el
riñon. Las s u l f o n i l u r e a s d e segunda generación son las más u t i l i z a d a s .
Están i n d i c a d a s en pacientes c o n reserva pancreática ( D M t i p o 2). Se
p u e d e n usar en m o n o t e r a p i a o asociadas a otros antidiabéticos orales
o insulina.
• M e c a n i s m o de acción. Es la estimulación d e la liberación d e i n s u l i -
na p o r las células B pancreáticas, al actuar a través d e la interacción
c o n u n canal d e K sensible a ATP d e su s u p e r f i c i e c e l u l a r .
Los p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e las s u l f o n i l u r e a s son las h i -
p o g l u c e m i a s . Son menos frecuentes q u e las d e b i d a s a i n s u l i n a , a u n -
q u e más graves y duraderas, y h a b i t u a l m e n t e o c u r r e n en pacientes
a n c i a n o s , sobre t o d o , si existe c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e la f u n -
ción r e n a l .
• La utilización d e s u l f o n i l u r e a s está c o n t r a i n d i c a d a en D M t i p o 1 ,
pues n o existe reserva pancreática d e i n s u l i n a . También l o están
en el e m b a r a z o , p o r su p o t e n c i a l teratogénico y p o r la inducción
de h i p o g l u c e m i a neonatal. N o deben utilizarse en pacientes c o n
a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a diabéti-
cos c o n hepatopatía a v a n z a d a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , pues se a u -
m e n t a el riesgo d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e estrés, c o m o
cirugía o i n f e c c i o n e s , suele precisarse i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a se
m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r vía hepática, p o r l o q u e n o
está c o n t r a i n d i c a d a en i n s u f i c i e n c i a renal l e v e a m o d e r a d a (MIR
00-01 F, 1 2 5 ) .
Meglitinidas
La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e fármacos se-
c r e t a g o g o s q u e actúan también sobre el c a n a l d e K sensible a A T P d e
la célula p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e unión al d e las s u l f o n i l u r e a s . Sus
100
i n d i c a c i o n e s son las mismas q u e las d e las sulfonilureas. Su absorción
por vía oral es rápida y su v i d a m e d i a plasmática es d e a p r o x i m a d a -
m e n t e u n a hora. D a d a su c o r t a acción, d e b e t o m a r s e antes d e cada
c o m i d a . La i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c o n estos fármacos es baja.
Estos fármacos están e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s en aquellos pacientes
c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -
d o d e la D-fenilalanina, presenta u n p i c o d e secreción más p r e c o z q u e
el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se asocia c o n m e n o r descenso d e la
H b A l c y, p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .
En la a c t u a l i d a d , la n a t e g l i n i d a está i n d i c a d a en nuestro país c o m o u n
fármaco para asociar a m e t f o r m i n a . A m b o s fármacos están c o n t r a i n d i -
cados en el e m b a r a z o y en pacientes c o n hepatopatía grave, y p u e d e n
utilizarse en caso d e i n s u f i c i e n c i a renal leve a m o d e r a d a , f u n d a m e n t a l -
m e n t e la r e p a g l i n i d a puesto q u e n o presenta d e r i v a d o s activos tras su
m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e sí o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o esta
última ajuste d e dosis en i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
Biguanidas. Metformina
• Mecanismo de acción. Es u n fármaco q u e actúa d i s m i n u y e n d o la
resistencia a la insulina a nivel hepático y, d e este m o d o , la g l u c o -
neogénesis hepática, p o t e n c i a n d o la acción periférica d e insulina
y r e d u c i e n d o la absorción intestinal d e glucosa. Presenta u n efecto
neutro sobre el peso. C u a n d o se u t i l i z a en m o n o t e r a p i a n o p r o d u c e
h i p o g l u c e m i a , pues no a u m e n t a n la liberación d e insulina por la c é -
lula p.
El efecto adverso más grave, a u n q u e p o c o frecuente, es la aparición
de acidosis láctica, a u n q u e sólo aparece c u a n d o se utiliza el fármaco
fuera d e las i n d i c a c i o n e s d e uso (insuficiencia renal i m p o r t a n t e , situa-
ciones d e estrés agudo, etc.). El efecto secundario más frecuente es
gastrointestinal, c o n náuseas y diarrea, q u e suelen desaparecer si se
c o m i e n z a c o n dosis bajas del fármaco durante unas dos o tres sema-
nas.
Indicaciones. Las biguanidas son el fármaco d e elección en t o d o d i a -
bético t i p o 2 j u n t o c o n las medidas dietéticas c o m o p r i m e r escalón
terapéutico (MIR 09-10, 7 5 ; MIR 08-09, 75). Se puede administrar
sola o en combinación c o n otros antidiabéticos orales o insulina.
• Está contraindicada la administración d e m e t f o r m i n a en aquellas s i -
tuaciones q u e p u e d a n favorecer el desarrollo d e acidosis láctica o
deterioro de la función renal, tales c o m o a l c o h o l i s m o , insuficiencia
cardíaca y respiratoria descompensada, hepatopatía, nefropatía, etc.
(MIR 03-04, 4 1 ) . D e b e suspenderse su administración d u r a n t e enfer-
medades ¡ntercurrentes o cirugía mayor, y también siempre q u e v a -
yan a utilizarse contrastes y o d a d o s p o r la p o s i b i l i d a d de d e t e r i o r o d e
la función renal. N o se r e c o m i e n d a su uso durante el e m b a r a z o . N o
obstante, u n estudio reciente en pacientes c o n diabetes gestacional
ha d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a consigue u n c o n t r o l metabólico
similar a la i n s u l i n a , sin m a y o r frecuencia de c o m p l i c a c i o n e s obsté-
tricas y sin p r o d u c i r efectos teratogénicos.
O RECUERDA
Según las últimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a d e
Diabetes, la metformina es el tratamiento de e l e c c i ó n en la diabetes
mellitus tipo 2 y se debe administrar d e s d e el diagnóstico junto c o n las
m e d i d a s higiénico-dietéticas.
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
• M e c a n i s m o de acción. Son fármacos q u e reducen la g l u c e m i a m e -
d i a n t e la disminución d e la resistencia insulínica a nivel muscular y

del t e j i d o graso (MIR 02-03, 125). Parecen ejercer sus principales efec-
tos a través de la activación de unos receptores nucleares d e n o m i n a d o s
PPARy (receptor activado por la proliferación de peroxisomas t i p o y).
• Efectos s e c u n d a r i o s . La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e es u n e f e c t o d e
este g r u p o d e fármacos. A pesar d e q u e la t r o g l i t a z o n a se retiró
d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r este m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -
nas c o m e r c i a l i z a d a s h a n d e m o s t r a d o ser m u y seguras e n este
a s p e c t o , se r e c o m i e n d a la m o n i t o r i z a c i ó n d e los n i v e l e s d e t r a n -
s a m i n a s a s y e v i t a r estos fármacos e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a -
des hepáticas. O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s : a u m e n t o d e p e s o p o r
retención hídrica e s t a n d o c o n t r a i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n i n -
s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o h i s t o r i a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a (grados
lll-IV d e la NYEHA. La administración d e g l i t a z o n a s se a s o c i a a
d i s m i n u c i ó n d e d e n s i d a d ósea y a u m e n t o d e l número d e f r a c t u -
ras osteoporóticas e n m u j e r e s . T a m p o c o se d e b e u t i l i z a r d u r a n t e
el e m b a r a z o . R o s i g l i t a z o n a se ha a s o c i a d o e n u n metanálisis a
u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e
r e c i e n t e m e n t e ha s i d o r e t i r a d a d e l m e r c a d o e n E u r o p a . En la
a c t u a l i d a d está p e r m i t i d o el uso d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i ó n
con insulina, pero con especial precaución en pacientes con
riesgo d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -
c i a d e ésta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i ó n c o n i n s u l i n a .
Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol
• M e c a n i s m o de a c c i ó n . Es un i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o de las glucosida-
sas situadas en el b o r d e en c e p i l l o d e l e n t e r o c i t o del intestino d e l g a -
d o . Su acción i m p i d e la fragmentación de los disacáridos (sacarosa,
lactosa y maltosa) a monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa),
c o n lo q u e retrasa la absorción de los hidratos de c a r b o n o , d i s m i n u -
y e n d o así el p i c o glucémico p o s p r a n d i a l .
• Sus principales efectos adversos son molestias gastrointestinales y
flatulencia.
• Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabéticos orales o
insulina para mejorar el c o n t r o l glucémico. Se ha demostrado q u e la
asociación de acarbosa a otros fármacos mejora la H b A 1 c de 0,5-1 % .
• C o n t r a i n d i c a c i o n e s . En monoterapia no produce hipoglucemia,
pero si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o sulfonilureas y se p r o d u c e h i -
p o g l u c e m i a secundaria a éstas, no d e b e administrarse sacarosa sino
glucosa pura para c o r r e g i r l a , ya q u e la sacarosa necesita ser degra-
dada por las disacaridasas. N o está i n d i c a d o el uso en menores de
18 años ni embarazadas, y t a m p o c o se deben u t i l i z a r en pacientes
c o n ciertas patologías intestinales crónicas en los q u e la retención
de gases p u e d a ser p e r j u d i c i a l .
Inhibidores de dipeptidilpedtidasa-lV (DPP-IV):
sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina
• M e c a n i s m o de a c c i ó n . I n h i b i d o r e s de la DPP-IV, e n z i m a encargada
de m e t a b o l i z a r el péptido s i m i l a r al glucagón t i p o 1 (GLP-1), incre-
tina segregada p o r las células L del Íleon en respuesta a la ingesta
de hidratos de c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la secreción de i n s u l i n a ,
retrasa el v a c i a m i e n t o gástrico y ejerce efectos hiporexígenos a n i -
vel hipotalámico. La inhibición de esta e n z i m a se acompaña de un
i n c r e m e n t o de la v i d a m e d i a d e GLP-1 a u m e n t a n d o el estímulo so-
bre la secreción de i n s u l i n a en respuesta a c o m i d a . N o p r o d u c e n
h i p o g l u c e m i a s c u a n d o no se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre-
tagogos y presentan un efecto n e u t r o sobre el peso. Se acompañan
de descenso de H b A 1 c entre 0,5-1 % .
• Efectos adversos. Se ha descrito un a u m e n t o de e p i s o d i o s de cefa-
lea, i n f e c c i o n e s del tracto respiratorio y u r i n a r i o d e escasa s i g n i f i -
Endocrinología, metabolismo y nutrición
cación clínica. Se ha descrito elevación de e n z i m a s hepáticas tras
administración d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a por lo q u e se r e c o -
m i e n d a la monitorización de transaminasas, estando c o n t r a i n d i c a -
d o su uso en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a hepática.
I n d i c a c i o n e s . S i t a g l i p t i n a p u e d e usarse en m o n o t e r a p i a , a s o c i a d a
a o t r o s antidiabéticos orales o i n s u l i n a para m e j o r a r el c o n t r o l
g l u c é m i c o . V i l d a g l i p t i n a t i e n e indicación para su administración
en c o m b i n a c i ó n c o n s u l f o n i l u r e a s , m e t f o r m i n a o g l i t a z o n a s .
• C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al fármaco. D e b i d o a la es-
casez d e datos en la a c t u a l i d a d no se r e c o m i e n d a su e m p l e o en
pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a renal m o d e r a d a o grave y en i n s u f i c i e n -
cia hepática grave. C o n t r a i n d i c a d o su e m p l e o en el e m b a r a z o y en
población infantil-adolescente.
Análogos de GLP-1: exenatida y liraglutida
• M e c a n i s m o de a c c i ó n . E x e n a t i d a es u n a m o l é c u l a d e r i v a d a de
la s a l i v a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -
ta u n 5 3 % d e h o m o l o g í a c o n el GLP-1 e n d ó g e n o , r e s i s t e n t e a la
a c c i ó n d e DPP-IV l o q u e p r o l o n g a su v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a
dos v e c e s al día antes d e las c o m i d a s p r i n c i p a l e s , s i e m p r e q u e
e x i s t a u n i n t e r v a l o t e m p o r a l e n t r e a m b a s d e o c h o h o r a s , o antes
d e d e s a y u n o y c e n a . L i r a g l u t i d a es u n a n á l o g o d e GLP-1 q u e se
u n e a la a l b ú m i n a sérica a través d e u n a c a d e n a lipídica, l o q u e
e n l e n t e c e su d e g r a d a c i ó n y p e r m i t e su a d m i n i s t r a c i ó n e n u n a
ú n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a mejorías d e H b A l c e n t o r n o a
0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o gástri-
co, y p r o b a b l e m e n t e , a c t u a n d o a nivel del c e n t r o de saciedad
hipotalámico, p r o d u c e n disminución de peso. N o p r o d u c e n h i -
p o g l u c e m i a si n o se a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . Exis-
t e n a n á l o g o s d e GLP-1 d e m a y o r v i d a m e d i a q u e sólo p r e c i s a n
i n y e c c i ó n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v í a n o están c o m e r -
cializados.
Efectos adversos. Su p r i n c i p a l efecto adverso son las molestias gas-
t r o i n t e s t i n a l e s : náuseas, vómitos y d i a r r e a , q u e suelen m e j o r a r c o n
el a u m e n t o p r o g r e s i v o y p a u l a t i n o de dosis, y el m a n t e n i m i e n t o
del t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la suspensión d e l m i s m o en un
1 0 - 1 5 % d e los casos. C o n la administración d e e x e n a t i d a se h a n
c o m u n i c a d o casos aislados d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (si b i e n datos
recientes p a r e c e n d e m o s t r a r q u e n o son superiores a los q u e se
o b s e r v a n en los pacientes diabéticos tratados c o n antidiabéticos
orales) y d e t e r i o r o d e la función r e n a l .
Indicaciones. En c o m b i n a c i ó n c o n m e t f o r m i n a o s u l f o n i l u r e a s .
• C o n t r a i n d i c a c i o n e s . H i p e r s e n s i b i l i d a d al fármaco. I n s u f i c i e n c i a re-
nal grave. N o r e c o m e n d a d a en niños-adolescentes. C o n t r a i n d i c a -
dos en el e m b a r a z o (Tablas 6 0 y 61).
Tratamiento no habitual
El t r a s p l a n t e d e p á n c r e a s c o m p l e t o p r e s e n t a indicación cuando
e x i s t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l me-
tabólico aceptable y prevenir c o m p l i c a c i o n e s crónicas o ante p r o -
b l e m a s c l í n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -
c i ó n exógena d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n enfermedad
r e n a l t e r m i n a l el t r a s p l a n t e c o m b i n a d o d e páncreas-riñón i n c r e -
m e n t a el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s libres de insulina, que supera
el 5 0 % a los d i e z años, e i n c r e m e n t a la s u p e r v i v e n c i a d e l riñon
t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e los e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a . N o
o b s t a n t e , es u n a t é c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a considera-
b l e y v a a c o m p a ñ a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la ¡nmunosu-
101
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edicióna

INHIBIDORES DE TIAZOLIDINE- INHIBIDORES ANÁLOGOS DE

SULFONILUREAS MEGLITINIDAS BIGUANIDAS
GLUCOSIDASAS DIONAS DPP-IV GLP-1

Glibenclamida
Glipizida Sitagliptina
Repaglinida Acarbosa Pioglitazona Exenatida
Principio a c t i v o Gliclazida Metformina Vildagliptina
Nateglinida Miglitol Rosiglitazona Liraglutida
Gliquidona Saxagliptina
Giimepirida

Efecto similar a
Disminuyen GLP-1 e n d ó g e n o
Estímulo de
la resistencia A u m e n t a n la (incremento de
secrección de
Estímulo de secreción periférica vida media secreción d e
Insulina de Disminuye Inhibición
d e insulina de manera (músculo y GLP-1 e n d ó g e n o insulina mediado
Mecanismo manera la resistencia transitoria d e las
aguda mediante tejido adiposo) mediante por ingesta,
de acción mantenida hepática a la ct-glucosidasa
unión a receptor de a la insulina Inhibición enlentecimiento
mediante unión insulina intestinales
célula ís mediante unión de dipeptidil de vaciamiento
a receptor de
a receptor peptidasa-IV gástrico)
célula 6
nuclear PPAR-y resistentes a
DPP-IV

Hepatotoxicidad Elevación de
Molestias Gl Náuseas y vómitos
Retención transaminasas
(lo más (frecuente)
hídrica (vildagliptina)
Hipoglucemia Hipoglucemia frecuente) Pancreatitis
Molestias Gl Insuficiencia Discreto a u m e n t o
grave y matenida (poco frecuente) Acidosis láctica (muy raro)
cardíaca de infecciones
(la más grave, Deterioro de
Osteoporosis e n respiratorias y
pero rara) función renal
mujeres urinarias

Hepatopatía
Insuficiencia
cardíaca
Embarazo Embarazo Situaciones q u e Rosiglitazona
Embarazadas y Embarazadas y No aprobado su
Contraindicaciones Hepatopatía Hepatopatía predispongan a retirada en
niños niños uso con insulina
IR IR grave acidosis láctica Europa por
posible a u m e n t o
de eventos
coronarios

O b e s i d a d junto
2° escalón
Asociadas a con metformina
terapéutico en DM
S e g u n d o escalón Control de glucemia metformina Aprobado
Poco eficaces tipo 2
terapéutico en posprandial o en caso de también su uso
I a
elección en Control Sitagliptina
DM tipo 2 con Ancianos con algún contraindicación con sulfonilureas
DMtipo2 hiperglucemia aprobada en
reserva pancreá- grado de deterioro de para la misma (aumento riesgo
posprandial monoterapia y en
tica función renal IR le ve- hipoglucemias y
combinación con
moderada menor pérdida de
insulina
peso)

Tabla 60. Características d e los antidiabéticos orales y terapias no insulínicas en d i a b e t e s mellitus tipo 2 (MIR 07-08, 70; MIR 04-05, 71)

PRIMER ESCALÓN

Medidas higiénico-dietéticas
+
Metformina

Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 %

SEGUNDO ESCALÓN

Sulfonilureas Insulina b a s a l Meglítinidas Glitazonas IDPP-IV A n á l o g o s d e GLP-1

Terapia más efectiva
Terapia m e n o s cara
De elección si H b A l c
Validada
> 8,5-9%
Efecto neutro
Fisiopatología DM
Seguridad sobrepeso Pérdida de peso
Efecto sobre perfil
(ancianos e IR) A favor No hipoglucemias No hipoglucemia
lipídico y síndrome
Control posprandial Control Control posprandial
metabólico
posprandial

Menos efectiva Molestias Gl

Ganancia de peso
Hipoglucemia Hipoglucemia Menos validada Se d e s c o n o c e n Menos efectiva
En contra Retención hídrica
Ganancia de peso Ganancia de peso Menos efectiva efectos a largo Se d e s c o n o c e n
Osteoporosis
plazo efectos a largo plazo

Tras tres m e s e s si
HbA1c>7%

TERCER ESCALÓN

Si no se había iniciado tratamiento insulínico:

• Intensificar tratamiento insulínico si éste se había c o m e n z a d o
• C o m e n z a r insulinoterapia basal. No aprobada en combinación con análogos de GLP-1
• Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP-IV y análogos
• Valorar triple terapia oral en pacientes con H b A l c próxima a objetivos y si el paciente no
He Cil P-1
desea c o m e n z a r insuli noterapla

Tabla 6 1 . Intervención terapéutica en la d i a b e t e s mellitus tipo 2

102
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

presión. El t r a s p l a n t e d e islotes pancreáticos m a n t i e n e d i f i c u l t a d e s • H b A l c . Se trata d e u n a fracción d e la h e m o g l o b i n a q u e se f o r m a

i m p o r t a n t e s en el a i s l a m i e n t o d e los islotes y en la s u p e r v i v e n c i a del
i n j e r t o , recomendándose p o r la A D A únicamente e n el c o n t e x t o d e
e n s a y o s clínicos c o n t r o l a d o s .
Autocontrol y objetivos
El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e se basa e n el análisis d e la
g l u c e m i a c a p i l a r c o n reflectómetro (Figura 7 9 ) . La realización seriada
d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s horas d e l día es la m e j o r a r m a
para la modificación d e la p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A
r e c o m i e n d a la determinación d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r
al m e n o s tres veces al día e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 1 . Los b e n e f i -
c i o s d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p i l a r en la D M t i p o 2 n o son t a n
c l a r o s , c o n resultados c o n t r o v e r t i d o s e n d i f e r e n t e s metanálisis r e a l i -
z a d o s hasta la f e c h a . C o m o n o r m a g e n e r a l , los a u t o c o n t r o l e s d e g l u -
c e m i a c a p i l a r n o estarían i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 en
por la glicación n o enzimática e i r r e v e r s i b l e d e los aminoácidos
v a l i n a y lisina d e la c a d e n a B d e la h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -
na A 1 c e s t i m a la g l u c e m i a m e d i a d e los d o s o tres meses anteriores
( a p r o x i m a d a m e n t e los 1 2 0 días d e la v i d a m e d i a d e los hematíes).
Los valores n o r m a l e s d e H b A l c varían e n función d e c a d a l a b o r a -
t o r i o , a u n q u e , p o r término m e d i o , las personas n o diabéticas t i e -
n e n v a l o r e s d e h e m o g l o b i n a A 1 c i n f e r i o r e s al 5 % .
• Fructosamina. O t r o parámetro d e c o n t r o l glucémico, a u n q u e c o n
un v a l o r más l i m i t a d o , q u e estima el c o n t r o l glucémico en las dos o
tres semanas anteriores, y q u e p u e d e ser útil en el s e g u i m i e n t o d e la
diabetes, en el e m b a r a z o .
• Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 6 2 ) . D e b e intentarse,
a su v e z , m a n t e n e r la tensión arterial p o r d e b a j o d e 130/80 m m H g ,
el índice d e masa c o r p o r a l ( I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o
c o n t r o l lipídico y el a b a n d o n o del hábito tabáquico.
PARÁMETROS OBJETIVO

t r a t a m i e n t o dietético o c o n antidiabéticos orales q u e n o p r o d u z c a n HbAlc <7%

h i p o g l u c e m i a , y estarían i n d i c a d o s en p a c i e n t e s en t r a t a m i e n t o c o n
Glucemia prepandrial 70-130 mg/dl
i n s u l i n a o antidiabéticos orales q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a .
Glucemia pospandrial < 180 mg/dl

Tensión arterial < 130/80 m m H g

< 100 mg/dl

Colesterol L D L Se recomienda < 70 mg/dl en pacientes
con e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta

> 4 0 mg/dl en varón y > 50 mg/dl en

Colesterol HDL
mujer

Triglicéridos < 150 mg/dl

S U S P E N S I Ó N HÁBITO TABÁQUICO

PACIENTE H O S P I T A L I Z A D O

P a c i e n t e crítico < 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)

Preprandial < 140 mg/dl

Glucemia en cualquier m o m e n t o
P a c i e n t e n o crítico < 180 mg/dl
(No clara evidencia para la
recomendación)

Tabla 62. Objetivos control metabólico ADA 2 0 1 0 ( M I R 03-04, 46)

Figura 79. Medida de la g l u c e m i a capilar Aspectos relacionados

En la a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n en la práctica clínica d i s p o s i t i v o s d e m o n i -
torización c o n t i n u a d e la g l u c o s a en líquido intersticial en t i e m p o real,
q u e en ensayos clínicos c o n u n número n o m u y a m p l i o d e pacientes
p a r e c e n d e m o s t r a r u n a disminución en la duración d e los p e r i o d o s d e
h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a mejoría del c o n t r o l
glucémico en términos d e H b A l c en a d u l t o s mayores d e 2 5 años.
La determinación d e c e t o n u r i a en o r i n a sigue s i e n d o útil c o m o pará-
m e t r o d e c o n t r o l en la D M t i p o 1 en p e r i o d o s de h i p e r g l u c e m i a y e n -
f e r m e d a d ¡ntercurrente, así c o m o e n la diabetes gestacional, en la q u e
la t e n d e n c i a a la cetosis está a u m e n t a d a . La medición d e g l u c o s u r i a n o
t i e n e v a l o r c o m o m a r c a d o r del c o n t r o l glucémico, pues el d i n t e l renal
de glucosa es alto y m u y v a r i a b l e (180-200 mg/dl) y p u e d e m o d i f i c a r s e
en la nefropatía diabética.
con la diabetes mellitus y embarazo
D e b e m o s d i s t i n g u i r dos situaciones, la d e pacientes c o n D M ya d i a g -
nosticada q u e p r o g r a m a n un e m b a r a z o , y aquéllas q u e d e s a r r o l l a n u n a
diabetes gestacional ( D G ) d u r a n t e el m i s m o sin diagnóstico p r e v i o d e
DM:
• A q u e l l a s pacientes c o n D M q u e desean q u e d a r e m b a r a z a d a s d e -
ben ser atendidas p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r c o n el o b j e t i v o d e
alcanzar unos niveles de H b A l c lo más próximo a lo n o r m a l , y en
t o d o caso < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d
( m a l f o r m a c i o n e s ) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o de los n i v e -
les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a .
• El t r a t a m i e n t o d e la D G t i e n e c o m o o b j e t o d i s m i n u i r las c o m p l i -
c a c i o n e s obstétricas perinatales relacionadas c o n el a u m e n t o del
tamaño fetal (Tabla 6 3 ) .

Objetivos de control metabólico El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e la D G se basa en el ajuste calórico en función

del I M C d e l p a c i e n t e p r e v i o al e m b a r a z o y el peso en el m o m e n t o d e
El m e j o r parámetro para la evaluación del c o n t r o l glucémico a largo la e v a l u a c i ó n , y a c t i v i d a d física m o d e r a d a e n función del p e r i o d o d e
p l a z o es la h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a . gestación. Los o b j e t i v o s d e c o n t r o l glucémico d e la m u j e r c o n D G s o n :

103
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

- Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal

- En las mujeres d e alto riesgo se d e b e realizar despistaje d e DMG tan pronto c o m o sea posible tras la confirmación del e m b a r a z o utilizando pruebas diagnósticas
estándar al Igual q u e en la población general (glucemia basal e n ayunas, H b A l c , S O G con 75 g durante dos horas)

- Mujeres de alto riesgo son aquéllas q u e presenten:

a) O b e s i d a d grave
b) D M G en e m b a r a z o previo o hayan tenido un recién nacido macrosómico
c) Glucosurla
d) Síndrome del ovario poliquístico
e) Historia familiar d e DM tipo 2

- Mujeres de bajo riesgo para el desarrollo d e DMG en las q u e no se d e b e realizar despistaje son aquéllas q u e c u m p l a n todos los criterios siguientes:
a) Edad < 25 años
b) Peso normal antes del e m b a r a z o
c) Pertenecer a un grupo étnico c o n baja prevalencia d e DM
d) No DM en familiares de 1 ° grado
e) No historia personal de alteraciones en el metabolismo d e los hidratos de c a r b o n o
f) No historia previa d e p r o b l e m a s obstétricos

- A excepción de las mujeres de bajo riesgo, se d e b e realizar despistaje d e DMG entre la 24-28 s e m a n a d e gestación. En este caso se p u e d e n seguir dos
procedimientos de despistaje-diagnóstlco:
a) Aproximación en dos pasos:
1) Realizar un despistaje inicial d e t e r m i n a n d o la g l u c o s a plasmática a la hora d e una carga oral d e 50 g r a m o s de glucosa (Prueba d e O'Sullivan). Una concentración
plasmática > 140 mg/dl identifica el 8 0 % de la DMG, a u m e n t a n d o la sensibilidad al 9 0 % bajando el punto d e corte > 130 mg/dl
2) Realizar una SOG-100 g a aquellas mujeres con despistaje positivo
b) Aproximación en un paso: realizar directamente una SOG-100 g. El diagnóstico d e DMG se establece c u a n d o se a l c a n z a n al m e n o s dos de los siguientes valores a
lo largo de la S O G (Criterios d e O'Sullivan modificados):
• Ayunas > 95 mg/dl
• 1 hora > 180 mg/dl
• 2 horas > 155 mg/dl
• 3 horas > 140 mg/dl

Tabla 6 3 . Despistaje y criterios diagnósticos d e diabetes mellitus g e s t a c i o n a l (DMG) (ADA 2010)

g l u c e m i a c a p i l a r e s p r e p r a n d i a l e s < 9 5 mg/dl, < 1 4 0 mg/dl u n a h o r a El m a y o r b e n e f i c i o d e las estrategias preventivas se a l c a n z a c o n las

p o s p r a n d i a l m e n t e y/o < 1 2 0 mg/dl, dos horas p o s p r a n d i a l m e n t e . A l
i n i c i o d e instaurar el t r a t a m i e n t o dietético, se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -
nación d e c u e r p o s cetónicos en a y u n a s c o n el o b j e t i v o d e ajusfar la
c a n t i d a d d e h i d r a t o s d e c a r b o n o a ingerir en la c e n a y el s u p l e m e n t o
antes d e d o r m i r . En el m o m e n t o a c t u a l , el único t r a t a m i e n t o f a r m a -
cológico a p r o b a d o en a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e n o c u m p l e n criterios
de c o n t r o l metabólico es la i n s u l i n a . Criterios d e insulinización s o n :
Presencia d e dos o más valores superiores a los o b j e t i v o s d e c o n -
trol en u n p e r i o d o d e 15 días.
Presencia d e h i d r a m n i o s o m a c r o s o m i a fetal en valoración ecográ-
fica.
T r a d i c i o n a l m e n t e , en el e m b a r a z o se han u t i l i z a d o insulinas h u m a n a s
biosintéticas ( N P H e i n s u l i n a regular o cristalina). A u n q u e los aná-
logos d e insulina d e acción p r o l o n g a d a (glargina, determir) n o han
d e m o s t r a d o t e r a t o g e n i c i d a d , n o existen ensayos clínicos q u e p u e d a n
e x c l u i r el riesgo, p o r lo q u e se r e c o m i e n d a precaución en su e m p l e o
en la m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o están c o n t r a i n d i c a d o s . Por l o g e -
neral, se prefiere el e m p l e o d e i n s u l i n a h u m a n a d e acción i n t e r m e d i a
( N P H ) c o m o i n s u l i n a basal. Los análogos d e i n s u l i n a d e acción rápida
(aspártica y lispro) p u e d e n usarse c o n seguridad en el e m b a r a z o . El
e m p l e o d e g l u l i s i n a , a u n q u e n o c o n t r a i n d i c a d o , n o d i s p o n e d e datos
suficientes en el e m b a r a z o .
Aspectos relacionados
m o d i f i c a c i o n e s del estilo d e v i d a (dieta y e j e r c i c i o c o n el o b j e t i v o d e
pérdida d e peso en a q u e l l o s sujetos c o n sobrepeso u obesidad) (MIR
08-09, 70).
Algún e s t u d i o ha d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o de la suspensión del hábito
tabáquico a largo p l a z o sobre la i n c i d e n c i a d e diabetes. Fármacos
q u e también han d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M
t i p o 2 en sujetos d e alto riesgo son la m e t f o r m i n a , t i a z o l i d i n e d i o n a s ,
i n h i b i d o r e s d e las glucosidasas intestinales y orlistat (este último es
un i n h i b i d o r d e la lipasa pancreática [véase el Capítulo de Nutrición,
dislipemia y obesidad para más información]). Las r e c o m e n d a c i o n e s
actuales en términos de prevención d e diabetes m e l l i t u s en sujetos d e
alto riesgo s o n :
Reducción d e peso ( 5 - 1 0 % ) .
• A c t i v i d a d física m o d e r a d a (1 5 0 minutos/semana).
• A b a n d o n o del hábito tabáquico.
• Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o farmacológico c o n m e t f o r m i n a en
pacientes c o n g l u c e m i a basal alterada + i n t o l e r a n c i a a los hidratos
d e c a r b o n o + o t r o factor d e riesgo, c o m o H b A l c > 6 % , h i p e r t e n -
sión arterial, niveles bajos d e H D L , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , historia d e
D M en f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o y en obesos < 6 0 años.
En el m o m e n t o a c t u a l , n o existe n i n g u n a terapia v a l i d a d a q u e haya
d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 en sujetos d e alto
riesgo ( c o n a u t o i n m u n i d a d positiva) o retrasar la progresión d e la m i s -

con la medicina preventiva m a en pacientes d e reciente diagnóstico.

en la diabetes mellitus
Inmunización en la diabetes mellitus
Sujetos a p r o p i a d o s para la realización d e m e d i d a s preventivas en re-
lación c o n el d e s a r r o l l o d e D M t i p o 2 son aquéllos c o n o b e s i d a d , Recomendaciones A D A :
g l u c e m i a basal alterada, i n t o l e r a n c i a a los hidratos d e c a r b o n o , g r u - • V a c u n a de la g r i p e estacional a n u a l m e n t e en t o d o s los diabéticos
pos étnicos de riesgo o c o n historia f a m i l i a r c e r c a n a de D M t i p o 2. m a y o r e s d e seis meses.

104

V a c u n a c i ó n f r e n t e al n e u m o c o c o en t o d o s los diabéticos m a y o -
res d e d o s años. R e v a c u n a c i ó n en sujetos m a y o r e s d e 6 4 años si
se v a c u n a r o n antes d e los 6 5 años y la v a c u n a f u e a d m i n i s t r a d a
h a c e más d e c i n c o años. O t r a s i n d i c a c i o n e s d e revacunación se-
Varón de 70 años que acude al Hospital de día de endocrinología, tras hallazgo en
analítica de control de una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliu-
ria, así como pérdida de 15 kg de peso en los últimos 3 meses. Presenta un IMC de
22 kg/m ). La actitud inicial que deberíamos tomar es:
2
1) Repetir la glucemia en ayunas o realizar test de tolerancia oral a la glucosa para
confirmar el diagnóstico.
2) Iniciar tratamiento c o n sulfonilureas y revaluar en seis meses.
3) Lo ideal es empezar un tratamiento c o m b i n a d o con acarbosa y metformina en
dosis plena.
4) Iniciaimente debemos pautar tratamiento dietético y ejercicio físico, valorando
añadir algún fármaco, según la evaluación posterior.
5) En este momento, lo más adecuado es iniciar insulinoterapia, junto con trata-
miento dietético y modificación del estilo de vida.
MIR 05-06, 73; RC: 5
De acuerdo a los criterios diagnósticos de la American Diabetes Association
(2002), ¡ante qué resultado diagnosticaría una diabetes mellitus, en ausencia de
una descompensación aguda metabólica?
1) Una determinación al azar de glicerina venosa de 156 mg/dl, asociada a clínica
de poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
2) Glicerina venosa de 128 mg/d, tras dos horas de test de tolerancia oral a la
glucosa.
3) Dos determinaciones en días diferentes de glicemia venosa en ayunas de 130
mg/dl y 135 mg/dl, respectivamente, sin clínica hiperglucémica.
4) Hallazgo de una única glicemia venosa al azar de 210 mg/dl, sin clínica de
poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
5) Glicemia venosa de 42 mg/dl, tras dos horas de test de tolerancia oral a la glu-
cosa.
MIR 03-04, 4 3 ; RC: 3
Paciente diabético que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resulta-
dos en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg/dl, pH 7.075 mg/dl, Na*136
mEq/l, K*4,5 mEq/l, y bicarbonato estándar 11,2 mmol/l, con cetonuria. En rela-
ción con el tratamiento y la evolución, ¿cuál de los siguientes enunciados N O es
correcto?
1) Se indicará control de ionograma, constantes y glucemia cada 1-2 horas.
2) El edema cerebral es raro, pero ocurre con más frecuencia en niños.
3) Se proporcionará aporte de suero glucosado o dextrosa a 5 % cuando la gluce-
mia sea igual o inferior a 250 mg/dl.
4) En este contexto clínico, y una vez resuelto el cuadro, es conveniente parar la
insulinoterapia endovenosa antes de continuar con insulina subcutánea.
5) La cetoacidosis se resuelve a medida que la Insulina reduce la lipólisis y a u -
menta la utilidad periférica de las cetonas, entre otros fenómenos.
MIR 02-03, 1 16; RC: 4
Una mujer de 62 años acude a urgencias letárgica y con una TA de 100/60. Su
glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de 130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l,
el cloro sérico de 100 mEq/l, el bicarbonato sérico de 18 mEq/l, la urea de 67
mg/dl y la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1) Suero salino hipotónico.
2) Suero salino hipotónico e insulina.
3) Suero salino isotónico e insulina.
4) Suero salino hipotónico, bicarbonato e insulina.
5) Suero salino isotónico, bicarbonato e insulina.
MIR 02-03, 123; RC: 3
¿Qué modificación recomendaría en el tratamiento de un paciente diabético tra-
tado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina
y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?
1) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno.
2) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.
Endocrinología, metabolismo y nutrición
rían el síndrome nefrótico, la e n f e r m e d a d renal crónica y otros
estados d e inmunosupresión c o m o después d e c u a l q u i e r t i p o d e
transplante.
Casos clínicos representativos
3) Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.
4) Aumentar la ingesta de calorías en el desayuno y la cena.
5) Adelantar la hora del desayuno.
RC: 3
Varón de 53 años con antecedentes personales de hipertensión arterial esencial
en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155/87 mmHg), cardiopatía isquémi-
ca con IAM inferoseptal a los 50 años tratado con bypass coronario con un grado
funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado
1 (IMC: 32 kg/m ). En valoración ambulante preoperatorio para cirugía programa-
2
da de hernia de disco cervical se objetiva en la analítica preoperatoria los siguien-
tes hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg/dl; creatinina plasmática: 1,2 mg/
di; colesterol total: 243 mg/dl; LDL: 145 mg/dl; HDL: 38 mg/dl; T G : 198 mg/dl;
perfil hepático con todos los parámetros dentro de la normalidad y nomograma
normal. Respecto al diagnóstico de la alteración del metabolismo de los hidratos
de carbono de este paciente, ¿cuál es la respuesta correcta?
1) El paciente tiene una glucemia basal alterada.
2) El paciente presenta criterios diagnósticos de diabetes mellitus.
3) El paciente presenta criterios diagnósticos de intolerancia a los hidratos de car-
bono.
4) El paciente no presenta ninguna alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono.
5) El paciente presenta una glucemia venosa > 126 mg/dl, que si se confirma en
una segunda determinación realizada otro día, sería diagnóstica de diabetes
mellitus.
RC: 5
Hay que recordar que ios criterios diagnósticos de diabetes mellitus son tanto para
la ADA como para la OMS la presencia de una glucemia venosa basal > 126 mg/dl
o > 200 mg/dl tras sobrecarga oral de glucosa (criterios que han de ser confirmados
en dos días distintos, preferiblemente aunque no de manera imprescindible por
el mismo método); o una glucemia venosa al azar a 200 mg/dl junto con clínica
cardinal o crisis hiperglucémica (este criterio no precisa ser confirmado otro día y el
paciente ya tiene diagnóstico de diabetes mellitus). La ADA en el 2010 ha incluido
también como criterio diagnóstico una HbA le > 6,5% (criterio que también debe
ser confirmado otro día), criterio recientemente aceptado por la OMS. Se estable-
cen, asimismo, como categorías diagnósticas:
La intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática, a las dos
horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOC) con 75 g es > 140 y < 200 mg/dl.
La glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas es > 100 y
< 126 mg/dl según ADA y> 110 y < 126 mg/dl según OMS-FID.
La ADA considera estas categorías diagnósticas, junto con la presencia de una
HbAlc entre 5,7 y 6,4%, como "prediabetes", y constituyen un factor de riesgo
para el desarrollo posterior de diabetes y enfermedad cardiovascular.
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro día obteniéndose un valor de 156 mg/
di y una H b A l c de 7 , 3 % . Respecto al tratamiento durante el ingreso para cirugía
programada de este paciente, ¿cuál sería la respuesta correcta?
1) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso que se mantendrá hasta
el momento de la cirugía y se reintroducirá en cuanto comience tolerancia oral.
2) El tratamiento indicado durante el ingreso será la administración de insulina a
demanda o con una pauta de administración programada más correcciones en
función del control glucémico durante el ingreso.
3) N o precisa ningún tratamiento de su glucemia durante el ingreso.
4) Se iniciará tratamiento al ingreso con inhibidor de la dipeptidll peptidasa-IV
dado el bajo riesgo de hipoglucemia asociado al uso de estos fármacos.
5) Se iniciará tratamiento con un análogo de GLP-1 inyectado puesto que se des-
conoce cuándo comenzará la ingesta oral tras la cirugía, y estos fármacos pre-
sentan bajo riesgo de hipoglucemia.
RC: 2
Es importante recordar que salvo excepciones (procedimientos diagnósticos de cor-
ta duración en pacientes en tratamiento dietético o con dosis bajas de antldiabéti-
cos orales), se debe considerar siempre a la insulina como el tratamiento de elec-
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Casos clínicos representativos

L.

ción en el paciente hospitalizado. En el paciente hospitalizado se debe cubrir tres este cuadro clínico, ¡cuál es la complicación crónica neuropática-articular de
aspectos con la insulinoterapia: la secreción basal de insulina, la secreción prandial base que presenta la paciente?
o aportes de hidratos de carbono o glucosa por vía i.v. y establecer una pauta de
corrección para manejar biperglucemias inesperadas, si bien en este paciente de
reciente diagnóstico es posible que una pauta de insulina rápida de rescate en fun-
ción de los controles de glucemia capilar sea suficiente para mantener unos niveles
de glucemia venosa dentro de objetivos (objetivos en el paciente no crítico hospi-
talizado: glucemias preprandiales < 140 mg/dl y en cualquier momento < 180 mg/
di). Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de insulinopenia,
y que van a requerir insulinoterapia con pautas de insulina que cubran las 24 horas
del día serían aquéllos que cumplan alguna de las siguientes condiciones: pacientes
con DM tipo 1 conocida, historia de pancreactectomía o disfunción pancreática
exocrina, historia de fluctuaciones importantes en el control glucémico, historia
previa de cetoacidosis diabética, historia de tratamiento con insulina durante más
de cinco años o más de diez años de historia de DM. Las pautas correctoras con
insulina rápida o ultrarrápida en función de los controles de glucemia capilar sin
insulinoterapia basal y nutricional asociadas, aunque de uso muy extendido, son
poco efectivas en la mayoría de los pacientes y peligrosas en pacientes con insuli-
nopenia como los previamente comentados.

Respecto al resto del tratamiento del paciente, ¿cuál de las siguientes respuestas
sería incorrecta?

1) Se debería iniciar la administración de una estatina con un objetivo de LDL próxi-

mo a 70 mg/dl y en cualquier caso siempre < 100 mg/dl.
2) Al alta debe iniciarse tratamiento con metformina y establecer recomendaciones
dietéticas y sobre actividad física con el objetivo de la pérdida de peso.
3) Se debe suspender la antiagregación puesto que el paciente es menor de 55 años.
4) Se debe intensificar el tratamiento antihipertensivo con un IECA.
5) El paciente debe recibir vacunación anual de la gripe estacional.

RC: 3

Puntos Importantes que hay que recordar de esta pregunta:

El tratamiento inicial de elección en cualquier diabético tipo 2 sin descompensa-
ción metabólica aguda es ta metformina junto con las medidas higiénico-dietéticas
encaminadas hacia la pérdida de peso en aquellos sujetos con sobrepeso u obesi-
dad.
El tratamiento con estatinas se debe considerar en cualquier paciente diabético
con LDL > 100 mg/dl o que presente otros factores de riesgo cardiovascular inde-
pendientemente ele la edad, y es obligado en pacientes con enfermedad cardio-
vascular manifiesta o > 40 años con algún otro factor de riesgo cardiovascular.
Las indicaciones de antiagregación en el paciente diabético son las siguientes:
- En prevención primaria: varones > 50 años o mujeres tras la menopausia (en
general > 60) con algún factor de riesgo cardiovascular mayor (historia familiar
de enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipemia, tabaquismo o albumi-
nuria) o aquéllos con riesgo de padecer un evento cardiovascular a diez años
mayor del 10%.
- En prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular mani-
fiesta siempre debe realizarse, salvo contraindicación de la aspirina (en este
caso administrar clopidogrel). Se recomienda el tratamiento combinado con
AAS + clopidogrel durante el 1." año tras síndrome coronario agudo.

El tratamiento antihipertensivo de elección en el paciente con diabetes mellitus

son los IECA-ARA-II con unos objetivos tensionales de TAS < 130 y TAD < 80
mmHg. Además en cualquier paciente con enfermedad cardiovascular conocida
se debe iniciar tratamiento con un IECA, si no existe contraindicación, con el
objetivo de reducir el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares.
Todos los pacientes diabéticos deben recibir vacunación para la gripe estacional

I
anualmente desde los seis años, y frente al neumococo en los mayores de dos años
de edad con revacunación a partir de los 64 años si recibieron la vacuna antes de
los 65 años y ésta fue administrada hace más de cinco años.

Mujer de 40 años con D M tipo 1 de 23 años de evolución con irregular control

metabólico. Tras traumatismo mínimo accidental en pie derecho refiere clínica
de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acudiendo al servicio de
urgencias donde es diagnosticada de celulitis en pie derecho pautándose tra-
tamiento antimicrobiano empírico oral con cotrimoxazol más ciprofloxacino y
reposo durante 14 días. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de nuevo
al servicio de urgencias con persistencia de sintomatología previa, sin cuadro
distérmico ni fiebre termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo
pie de 48 horas de evolución (véase imagen). Se le realiza una radiografía del
pie (véanse imágenes) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las
bases de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, así como una
disminución-desaparición de la interlínea articular tarsometatarsiana, acompa-
ñada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis, fragmentación
ósea en la base de los metatarsianos, y analítica sanguínea en la que destacan
una glucemia venosa de 287 mg/dl, C r : 1,3 mg/dl, ¡onograma normal, V S G : 90
mm/hora y leucocitosis 19.820 / m m con desviación izquierda (N: 9 6 % ) . Ante
1

106
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Casos clínicos representativos

L.

1) Condrocalcinosis.
2) Condromalacia. RC: 3
3) Amiotrofia diabética.
4) Artropatía de Charcot. Aunque la biopsia ósea para cultivo e histología es el método de referencia para el
5) Fascitis necrotizante. diagnóstico de osteomielitis, la RM constituye la técnica de imagen más fiable para
el diagnóstico de osteomielitis con una sensibilidad del 90% y una especificidad su-
RC: 4 perior al 80%. La radiografía simple es de valor cuando iniciaimente es normal para
seguir los cambios evolutivos a lo largo del seguimiento.La gammagrafía ósea tiene
La neuroartropatía de Charcot se asocia a la pérdida de sensibilidad dolorosa, térmi- una alta sensibilidad, pero una menor especificidad, puesto que puede ser positiva en
ca y propioceptiva, siendo la diabetes mellitus su causa más frecuente, aunque no procesos traumáticos o inflamatorios de origen no séptico. La gammagrafía con leuco-
exclusiva (neurosífilis, siringomielia). Cursa con inflamación, escaso o nulo dolor a citos marcados es más específica pero está limitada en regiones con intensa actividad
nivel tarsal y deformidad e inestablidad de la articulación. Dentro de su diagnóstico leucocitaria fisiológica, ricas en médula ósea como los huesos planos.
diferencial se encuentran la celulitis, osteomielitis, artritis séptica, osteoartritis, gota y
la distrofia simpáticorrefleja. Su tratamiento es la inmovilización y descarga de la arti-
culación. En caso de inestabilidad permanente de la articulación se indica la artrodesis ¿Cuál sería el procedimiento diagnostico terapéutico más indicado en esta pa-
quirúrgica de la misma. ciente?

1) Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-ácido clavulánico vía oral y curas

Ante la evolución y falta de respuesta a tratamiento empírico, ¿cuál es la complica- locales.
ción aguda sobreañadida más probable en el momento actual? 2) Obtención de cultivo por biopsia percutánea a través de tejido sano, ortesis
transitoria de descarga, curas locales con povidona yodada y administración
1) Celulitis aislada. de antibloterapia empírica de amplio espectro por vía intravenosa durante dos
2) Onicomicosis. semanas en espera de antibiograma, continuando por vía oral otras cuatro sema-
3) Osteomielitis. nas según evolución.
4) Artritis gotosa aguda. 3) Cultivo de lesión plantar, ortesis de descarga transitoria, curas locales con p o v i -
5) Oclusión arterial aguda. dona yodada y administración de antibioterapia oral en su d o m i c i l i o durante dos
semanas en espera de resultado de cultivo.
RC: 3 4) Curas locales y descarga de la articulación exclusivamente, puesto que ya ha
recibido tratamiento de amplio espectro durante dos semanas.
Aproximadamente entre un 50-60% de las infecciones graves se acompañan de afec- 5) Amputación tarsometatarsiana.
tación ósea, y un 20% de las leves. En las úlceras de larga evolución, grandes y profun-
das o asociadas a elevación de la VSC es imperativo descartar la osteomielitis. RC: 2

El tratamiento de la osteomielitis aguda es la terapéutica antibiótica dirigida en función

¿Cuál sería la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descar- de los cultivos de tejido óseo. En la mayoría de tos casos ta infección es polimicro-
tar osteomielitis en esta paciente? biana siendo el S. aureus el agente causal más frecuentemente aislado, seguido del
S. epidermidis, estreptococos y Enterobacterlaceae. El tratamiento quirúrgico de la
1) Gammagrafía ósea. lesión (desbridamiento del tejido infectado) acorta la duración de la antibioterapia a
2) Gammagrafía con leucocitos marcados. dos semanas. Sin embargo, aproximadamente un 80% de estas infecciones pueden
3) Resonancia magnética. curarse con tratamiento antibiótico prolongado (seis semanas) sin necesidad de ciru-
4) Tomografía axial computarizada. gía. En pacientes con osteomielitis crónicas se puede optar por tratamiento antibiótico
5) Ecografía de partes blandas. intermitente.

107
 Endocrinología, metabolismo y nutrición
Orientación
MIR
Tema de importancia
moderada en ei M I R ,
destacando únicamente
el diagnóstico diferencial
de la hipoglucemia,
hiperinsullnémica (Tabla 66)
y el diagnóstico y manejo del
insulinoma (Figura 80).
(T) Preguntas
- M I R 99-00, 73
M ! R 98-99F 92
- M I R 97-98,190
108
HIPOGLUCEMIA EN EL SUJETO
06.
NO DIABÉTICO
Aspectos esenciales
[~¡~| La p r i m e r a a p r o x i m a c i ó n al i n s u l i n o m a d e b e ser su diagnóstico b i o q u í m i c o , q u e se r e a l i z a al objetivar:
h i p o g l u c e m i a a c o m p a ñ a d a d e i n s u l i n a , péptido C y p r o i n s u l i n a e l e v a d o s .
[~2~j U n a v e z r e a l i z a d o el diagnóstico b i o q u í m i c o del i n s u l i n o m a , se p r o c e d e a su localización mediante T C o
R M N a b d o m i n a l o/y O c t r e o S c a n . En c a s o de no conseguir la localización c o n las técnicas anteriores se
p r o c e d e a ecografía pancreática endoscópica o estimulación intraarterial selectiva c o n c a l c i o c o n muestreo
v e n o s o hepático.
¡~3~| Los i n s u l i n o m a s b e n i g n o s d e c a b e z a p a n c r e á t i c a s e tratan m e d i a n t e e n u c l e a c i ó n . En a q u é l l o s d e l o c a l i -
z a c i ó n distal se r e a l i z a e n u c l e a c i ó n o p a n c r e a t e c t o m í a distal.
6.1. Clasificación y aproximación diagnóstica
Definición
Se d e f i n e la h i p o g l u c e m i a c o m o la e x i s t e n c i a d e signos o síntomas d e h i p o g l u c e m i a , en p r e s e n c i a d e cifras
bajas d e g l u c o s a plasmática y mejoría i n m e d i a t a d e los síntomas, tras la elevación de las c o n c e n t r a c i o n e s d e
g l u c o s a (tríada d e W h i p p l e ) . Clínicamente, existe u n a p r i m e r a fase e n la q u e se d a n síntomas neurogénicos
o autonómicos y, después, otra c o n síntomas neuroglucopénicos (véase el A p a r t a d o d e Hipoglucemias en
diabetes mellitus).
La p r i m e r a fase sintomática p u e d e n o desarrollarse en las h i p o g l u c e m i a s desapercibidas d e los diabéticos (por
neuropatía autonómica o por h i p o g l u c e m i a s frecuentes) o en la instauración lenta de una h i p o g l u c e m i a (más raro).
Bi La h i p o g l u c e m i a se define c o m o cifras bajas d e g l u c o s a plasmática junto c o n signos y síntomas de h i p o g l u c e m i a y
mejoría inmediata de los síntomas tras la e l e v a c i ó n de las c o n c e n t r a c i o n e s de g l u c o s a (tríada de W h i p p l e ) .
N o existe u n c l a r o p u n t o d e corte para d e f i n i r la h i p o g l u c e m i a en la población n o diabética. Los síntomas d e
h i p o g l u c e m i a en sujetos sanos c o m i e n z a n a partir d e cifras d e 5 5 mg/dl, p e r o la existencia d e c o m b u s t i b l e s alter-
nativos a n i v e l del SNC, c o m o los c u e r p o s cetónicos, hace q u e se p u e d a n observar cifras más bajas (35-40 m g /
di) en niños o mujeres, p o r o t r o l a d o c o m p l e t a m e n t e asintomáticos, así c o m o en sujetos sanos en el p o s p r a n d i o
tardío, p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l u n a historia clínica d e t a l l a d a y el c u m p l i m i e n t o d e los criterios d e W h i p p l e
para n o someter a u n sujeto sano a e x p l o r a c i o n e s innecesarias.
Por el c o n t r a r i o , la presencia d e unas cifras d e g l u c e m i a plasmática > 70 mg/dl d u r a n t e u n e p i s o d i o sintomático
descartan totalmente la h i p o g l u c e m i a c o m o c a u s a n t e del c u a d r o . La aparición d e síntomas en el p e r i o d o pos-
p r a n d i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e neurogénicos, y más f r e c u e n t e m e n t e en mujeres jóvenes, c o n cifras d e g l u c e m i a
n o r m a l e s , lo q u e se c o n o c e c o m o h i p o g l u c e m i a " r e a c t i v a " n o está r e l a c i o n a d a c o n el descenso d e las c o n c e n -
traciones d e g l u c o s a y n o se p u e d e c o n s i d e r a r u n d e s o r d e n hipoglucémico.
El diagnóstico d e h i p o g l u c e m i a en la e d a d pediátrica y p e r i o d o neonatal se establece c o n u n v a l o r d e g l u c e m i a
plasmática < 4 5 mg/dl, a u n q u e se p u e d e n detectar valores d e g l u c e m i a entre 40-45 mg/dl en u n 5 - 1 5 % d e recién
nacidos normales.

PACIENTE ENFERMO O MEDICADO
Fármacos (causa más f r e c u e n t e d e h i p o g l u c e m i a e n el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o )
• Insulina o secretagogo
• Alcohol
• Otros (véase Tabla 65)
E n f e r m e d a d e s críticas
• Fallo cardíaco, hepático o renal
• Sepsis
• Desnutrición grave
Déficit h o r m o n a l
• Déficit de cortisol
• Déficit d e G H
• Déficit d e glucagón y adrenalina
O t r o s t u m o r e s no r e l a c i o n a d o s c o n los islotes pancreáticos
Tabla 64. Diagnóstico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a e n el paciente no diabético
Aproximación diagnóstica
Para el diagnóstico d i f e r e n c i a l d e los pacientes a d u l t o s p u e d e ser útil
la caracterización d e los e p i s o d i o s d e h i p o g l u c e m i a c o m o d e a y u n o o
p o s p r a n d i a l e s , a u n q u e a c t u a l m e n t e el diagnóstico d e la h i p o g l u c e m i a
en el sujeto n o diabético (Tablas 6 4 y 65) se basa e n la presencia o n o
de una e n f e r m e d a d d e base o t r a t a m i e n t o farmacológico. Por o t r o lado,
a pesar de q u e clásicamente el i n s u l i n o m a se ha a s o c i a d o c o n h i p o g l u -
c e m i a d e a y u n o , p u e d e p r o d u c i r clínica en el p e r i o d o p o s p r a n d i a l (y,
de h e c h o , en una minoría d e pacientes p u e d e ser la f o r m a e x c l u s i v a d e
presentación). Por el c o n t r a r i o , los pacientes c o n cirugías gástricas q u e
h a b i t u a l m e n t e presentan h i p o g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , también p u e d e n
tener síntomas e n a y u n o . O t r o s desórdenes hipoglucémicos, c o m o la
h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , n o p u e d e n clasificarse d e n t r o del g r u p o de hipo-
g l u c e m i a s de a y u n o ni posprandiales.
Antibióticos: clbenzolina, gatifloxaclno, pentamidina, sulfonamidas,
cotrimoxazol, levofloxacino, antipalúdicos (quinina, artemisina)
A n t i h i p e r t e n s i v o s : IECA, ARA-2, S-bloqueantes
D e r i v a d o s h o r m o n a l e s : glucagón (durante endoscopia), somatostatina,
IGF-I, mifepristona
O t r o s : indometacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina,
ácido acetilsalicílico
Tabla 65. Fármacos relacionados con el desarrollo d e h i p o g l u c e m i a
a excepción d e antidiabéticos orales y alcohol
El síndrome d e h i p o g l u c e m i a pancreatógena s i n i n s u l i n o m a se c a -
r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e sintomatología típicamente n e u r o g l u -
copénica, a u n q u e n o d e f o r m a e x c l u s i v a , e n el p e r i o d o p o s p r a n -
d i a l . Cursa histológicamente c o n h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e los
islotes pancreáticos y p r u e b a s d e i m a g e n negativas. El t r a t a m i e n t o
es la pancreatectomía p a r c i a l g u i a d a p o r los r e s u l t a d o s d e la e s t i -
mulación intraarterial s e l e c t i v a c o n c a l c i o del páncreas. T r a n s c u -
rridos meses d e u n a cirugía d e bypass gástrico e n Y-de Roux se
p u e d e generar u n c u a d r o s i m i l a r . Si las h i p o g l u c e m i a s a p a r e c e n
i n m e d i a t a m e n t e tras la cirugía, es más p r o b a b l e q u e se trate d e
i n s u l i n o m a preexistente.
La h i p o g l u c e m i a a s o c i a d a a a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a la i n s u l i n a es
una rara e n t i d a d característica d e p a c i e n t e s j a p o n e s e s y c o r e a n o s ,
q u e cursa c o n h i p o g l u c e m i a e n el p e r i o d o p o s p r a n d i a l tardío, en
el q u e la i n s u l i n a segregada e n respuesta a u n a c o m i d a u n i d a a
estos a n t i c u e r p o s se d i s o c i a d e los m i s m o s d e m a n e r a a l e a t o r i a .
Los pacientes c o n a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r d e i n s u l i n a suelen ser
mujeres a f r o a m e r i c a n a s c o n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s
Endocrinología, metabolismo y nutrición
PACIENTE APARENTEMENTE SANO
Hiperinsulinismo endógeno
• Insulinoma
• Alteraciones funcionales d e la célula (3 (nesidioblastosis): hipoglucemia
pancreatógena sin insulinoma (incluyendo pacientes tras bypass gástrico)
• Hipoglucemia por a u t o i n m u n i d a d :
- Anticuerpos antiinsulina
- Anticuerpos antirreceptor d e insulina
• Secretagogos de insulina
• Otras (posgastrectomía o bypass gástrico con insulinemia precoz y a u m e n t o
GLP-1 tras llegada d e alimentos directamente al intestino delgado)
H i p o g l u c e m i a a c c i d e n t a l o facticia
q u e presentan niveles e l e v a d o s d e i n s u l i n a e n p r e s e n c i a d e hipo-
g l u c e m i a c o n n i v e l e s de péptido C a p r o p i a d a m e n t e s u p r i m i d o s .
• La i n s u f i c i e n c i a r e n a l grave cursa c o n h i p o g l u c e m i a s p o r la pérdida
de la contribución del riñon a la gluconeogénesis, p o r b l o q u e o d e
la gluconeogénesis hepática p o r t o x i n a s o por disminución del a c l a -
r a m i e n t o renal d e i n s u l i n a .
La h i p o g l u c e m i a d e l a hepatopatía g r a v e se d e b e a la disminución
de la gluconeogénesis hepática y de la reserva hepática de glucóge-
no, así c o m o a la h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a c o r t o c i r c u i t o porto-
sistémico y a u n a ingesta i n s u f i c i e n t e .
• El a l c o h o l y la g l u c o s a se m e t a b o l i z a n a través d e N A D , q u e es
necesaria para la gluconeogénesis hepática. C u a n d o se a g o t a n las
reservas de glucógeno p o r u n a y u n o p r o l o n g a d o , se p r o d u c e hipo-
glucemia.
La h i p o g l u c e m i a r e l a c i o n a d a c o n t u m o r e s n o a s o c i a d o s a l o s i s -
lotes pancreáticos ( g e n e r a l m e n t e d e o r i g e n m e s e n q u i m a l ) suele
estar causada p o r u n e x c e s o d e producción d e IGF-II i n c o m p l e t a -
m e n t e p r o c e s a d o . En estos casos, las c o n c e n t r a c i o n e s plasmáticas
de i n s u l i n a están a d e c u a d a m e n t e s u p r i m i d a s en p r e s e n c i a de h i p o -
glucemia.
En el p a c i e n t e a p a r e n t e m e n t e sano, el diagnóstico bioquímico d i f e r e n -
cial se establece c o n la determinación, e n presencia d e h i p o g l u c e m i a ,
de i n s u l i n a , péptido C, p r o i n s u l i n a , B-hidroxibutirato, secretagogos c i r -
culantes o u r i n a r i o s (sulfonilureas y m e g l i t i n i d a s ) , y la corrección d e la
h i p o g l u c e m i a tras la administración de glucagón i.v. c o n evaluación d e
la respuesta a la m i s m a . Si n o se presencia la h i p o g l u c e m i a , es necesa-
rio realizar una p r u e b a d e provocación e n función d e la situación q u e
p r o v o q u e al p a c i e n t e los síntomas. Si son h a b i t u a l m e n t e de a y u n o , una
p r u e b a d e a y u n o p r o l o n g a d a d e 72 horas, y si son p r e d o m i n a n t e m e n -
te p o s p r a n d i a l e s a d m i n i s t r a n d o la c o m i d a q u e típicamente le p r o d u c e
los síntomas, a u n q u e esta p r u e b a n o está c o m p l e t a m e n t e e s t a n d a r i z a -
d a . N o se d e b e realizar sobrecarga oral de g l u c o s a p r o l o n g a d a para el
diagnóstico d e la h i p o g l u c e m i a a l i m e n t a r i a (o reactiva) d a d o q u e p u e -
de presentar falsos positivos. N o obstante, la sobrecarga oral de g l u c o s a
p u e d e ser útil en casos d e sospecha d e i n s u l i n o m a c o n test d e a y u n o
n o r m a l (una minoría), y en los casos d e h i p o g l u c e m i a pancreatógena
sin i n s u l i n o m a en los q u e la p r u e b a de a y u n o p u e d e ser negativa, m i e n -
tras q u e la h i p o g l u c e m i a s i s e manifiesta tras sobrecarga (sobre t o d o , en
pacientes tras bypass gástrico).
En la h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d pediátrica es f u n d a m e n t a l la e d a d d e
los pacientes para su diagnóstico y clasificación. En los m e n o r e s de tres
años p r e d o m i n a n el h i p e r i n s u l i n i s m o , los déficit enzimáticos y los p r o -
blemas de contrarregulación. Los niños en e d a d preescolar y escolar son
109
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

m u y sensibles al a y u n o y presentan f u n d a m e n t a l m e n t e h i p o g l u c e m i a s
cetogénicas q u e son m u y frecuentes en el p r i m e r año de v i d a (MIR 97-
9 8 , 1 9 0 ) . Este t i p o d e h i p o g l u c e m i a se d e n o m i n a también h i p o g l u c e m i a
f u n c i o n a l del a y u n o . En los niños mayores y puberales se debe descartar
el f a l l o hepático y el i n s u l i n o m a . O t r o d a t o i m p o r t a n t e a la hora del
diagnóstico en el caso de los neonatos es d e t e r m i n a r si la h i p o g l u c e m i a
es transitoria (remite en menos d e una semana), ya q u e en este caso sue-
le deberse a la existencia d e unas reservas energéticas escasas j u n t o c o n
i n m a d u r e z del sistema de contrarregulación. En este g r u p o se sitúan las
h i p o g l u c e m i a s d e los recién nacidos c o n bajo peso gestacional, aqué-
llos q u e han p a d e c i d o h i p o x i a neonatal o una e n f e r m e d a d grave (por
ej., sepsis). Especial consideración m e r e c e n los niños d e madres diabé-
ticas, e s p e c i a l m e n t e aquéllas q u e han presentado m a l c o n t r o l d u r a n t e el
e m b a r a z o , en los q u e la h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e u n a u m e n t o
de la i n s u l i n a fetal q u e , tras el n a c i m i e n t o , favorece el desarrollo d e
h i p o g l u c e m i a . Se clasifica c o m o h i p o g l u c e m i a p e r m a n e n t e aquélla q u e
se perpetúa transcurridos los siete días d e v i d a , siendo sus causas más
frecuentes el h i p e r i n s u l i n i s m o , alteraciones en la función enzimática
de la glucosa y de los ácidos grasos, y p r o b l e m a s relacionados c o n las
h o r m o n a s contrarreguladoras. M e r e c e especial mención el g r u p o de las
glucogenosis caracterizado p o r la existencia de depósitos c u a n t i t a t i v a o
c u a l i t a t i v a m e n t e a u m e n t a d o s d e glucógeno secundarios a errores c o n -
génitos d e su m e t a b o l i s m o . Se d i v i d e n en hepáticas (I o e n f e r m e d a d d e
v o n C i e r k e , III o e n f e r m e d a d d e Forbes y IV o e n f e r m e d a d de Ander-
6.2. Insulinoma
Epidemiología
El i n s u l i n o m a o t u m o r p r o c e d e n t e d e las c é l u l a s 6 pancreáticas es
el t u m o r p a n c r e á t i c o f u n c i o n a n t e más f r e c u e n t e después d e l gas-
t r i n o m a . Los i n s u l i n o m a s s o n t u m o r e s e n los q u e la liberación i n -
c o n t r o l a d a d e i n s u l i n a c o n d i c i o n a su rasgo c l í n i c o f u n d a m e n t a l : la
h i p o g l u c e m i a . En niños, el i n s u l i n o m a se d e b e d i s t i n g u i r d e la nesi-
d i o b l a s t o s i s y d e la a d e n o m a t o s i s d i f u s a d e c é l u l a s ls. Casi t o d o s los
i n s u l i n o m a s s o n pancreáticos, s i e n d o los t u m o r e s d e l o c a l i z a c i ó n
extrapancreática e x c e p c i o n a l e s . M e n o s d e u n 1 0 % son m a l i g n o s ,
son múltiples o están a s o c i a d o s al M E N 1, en c u y o caso suelen
ser m u l t i f o c a l e s . El diagnóstico d e m a l i g n i d a d e n el i n s u l i n o m a se
basa e n los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s : p r e s e n c i a d e metástasis a d i s t a n c i a ,
afectación g a n g l i o n a r o invasión l o c a l d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s ( M I R
99-00F, 87).
Q RECUERDA
El insulinoma es el tumor pancreático más frecuente tras el gastrinoma.
En menos del 1 0 % de los casos es maligno o se asocia a MEN tipo 1 en
cuyo caso puede ser multifocal.

sen), q u e son las más frecuentes, q u e cursan c o n h e p a t o m e g a l i a , y las

musculares: t i p o II o e n f e r m e d a d d e P o m p e c o n afectación del músculo
cardíaco, t i p o V o e n f e r m e d a d de M c A r d l e (déficit d e fosforilasa m u s c u -
lar) c o n afectación renal en la m i t a d d e los casos, y otras c o m o las VIII Clínica y diagnóstico
y X m e n o s frecuentes.

La presentación clásica del i n s u l i n o m a consiste en h i p o g l u c e m i a , en la

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e la h i p o g l u c e m i a en el m o m e n t o a g u d o se basa en la
administración d e g l u c o s a p o r vía o r a l , si el p a c i e n t e está c o n s c i e n t e ,
o p o r vía i n t r a v e n o s a , si existe pérdida d e c o n o c i m i e n t o . El t r a t a -
m i e n t o específico d e p e n d e d e la etiología ( m a n e j o d e l f a l l o hepático,
resección del t u m o r m e s e n q u i m a l , t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o c o r t i c o i -
d e o e n la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l , pancreatectomía p a r c i a l d i r i g i d a
p o r la estimulación i n t r a a r t e r i a l d e c a l c i o en la h i p o g l u c e m i a p a n -
creatógena sin i n s u l i n o m a sin respuesta a t r a t a m i e n t o farmacológico
c o n i n h i b i d o r e s d e las a-glucosidasas, diazóxido o g l u c o c o r t i c o i d e s ,
c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s en las d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o ,
retirada d e l agente c a u s a n t e en las d e o r i g e n farmacológico, a p o r t e
exógeno d e g l u c o s a y evitar los p e r i o d o s d e a y u n o p r o l o n g a d o s e n
las g l u c o g e n o s i s , etc.).
mayoría d e los casos d e a y u n o , a u n q u e en raras ocasiones únicamente
d u r a n t e el p e r i o d o p o s p r a n d i a l . Es característico el a u m e n t o d e peso
por efecto anabólico d e la i n s u l i n a y p o r la m a y o r ingesta para c o m b a -
tir la h i p o g l u c e m i a .
El diagnóstico se realiza d e m o s t r a n d o h i p o g l u c e m i a d e a y u n o y unos
niveles n o r m a l e s o altos de i n s u l i n a plasmática. Si n o se p u e d e realizar
el diagnóstico bioquímico en u n a h i p o g l u c e m i a espontánea, se p r a c -
tica u n a p r u e b a d e a y u n o , en la q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % d e los
pacientes c o n i n s u l i n o m a presentan h i p o g l u c e m i a en las p r i m e r a s 2 4
horas, mientras q u e sólo en u n 5 % es necesario p r o l o n g a r el a y u n o
hasta el tercer día (véase T a b l a 6 6 ) .
Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r a u m e n t o d e los a n t i c u e r p o s a n t i i n s u l i n a y de los
niveles d e p r o i n s u l i n a por u n p r o c e s a m i e n t o i n c o m p l e t o d e la i n s u l i n a
en las células del i n s u l i n o m a .

GLUCOSA t GLUCOSA HIPOGLUCEMIANTE

P-OH AC.
PLASMÁTICA INSULINA PÉPTIDO C PROINSULINA TRAS ORAL
BUTIRATO ANTIINSULINA
(mg/dl) GLUCAGÓN EN S A N G R E U ORINA

Insulina e x ó g e n a <55 tí i l i t No No/Sí

Insulinoma 3
<55 t t t i t No No/Sí

Hipoglucemiante
<55 t t t i t Sí No
oral

Autoinmunitaria <55 tt tt tt 4- t No Sí

i i i i
[ íl
IG |b
<55 t No No

; No m e d i a d a
l i i t i No No
por i n s u l i n a o IGF-ll
<55
a
Igual perfil bioquímico en el síndrome de hipoglucemia pancreatógena sin insulinoma y en el hiperinsulinismo endógeno asociado a bypass gástrico
b
Incremento de pro-IGF-ll, IGF-ll y ratio IGF-II/IGF-I

Tabla 6 6 . Diagnóstico bioquímico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a

110
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

RECUERDA
El diagnóstico bioquímico del insulinoma se Test de ayuno Pruebas no invasivas Pruebas invasivas
establece con unos niveles de insulina y pép-
tido C plasmático elevados en presencia de
hipoglucemia y con pruebas de detección de
secretagogos y meglitinidas negativos en sangre
u orina. Hipoglucemia
Ecografía pancreática
TC helicoidal endoscópica
Hiperínsulinemia
RM páncreas Estimulación intraarterial
Péptido C elevado OctreoScan selectiva con calcio con
Proinsulina elevada
muestreo venoso hepático.
Ecografía pancreática
Diagnóstico de localización
intraoperatoria

U n a v e z t e n e m o s la c o n f i r m a c i ó n b i o q u í m i -
ca de h i p e r i n s u l i n i s m o endógeno d u r a n t e h i - Figura 80. Pruebas diagnósticas en el insulinoma
p o g l u c e m i a , y descartadas otras causas, f u n -
d a m e n t a l m e n t e la h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , se
p r o c e d e al diagnóstico d e l o c a l i z a c i ó n ( M I R
9 8 - 9 9 F , 9 2 ) . Para e l l o se u t i l i z a ( F i g u r a 8 0 ) :
• T C a b d o m i n a l de alta resolución. D e t e c t a
e n t r e el 7 0 - 8 0 % d e los i n s u l i n o m a s , si b i e n ,
c o m o los i n s u l i n o m a s s o n f r e c u e n t e m e n t e
m u y pequeños (< 1 c m ) , la a u s e n c i a d e r e -
s u l t a d o s en las técnicas d e i m a g e n n o d e s -
carta su p r e s e n c i a .
La R M abdominal detecta a p r o x i m a d a m e n t e
el 8 5 % d e los i n s u l i n o m a s .
La gammagrafía c o n pentetreótido-ln es
p o s i t i v a a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e
los i n s u l i n o m a s . Es útil e n el diagnóstico d e
metástasis y d e t u m o r e s multicéntricos, y
también e n el s e g u i m i e n t o posquirúrgico.
• La ecografía pancreática endoscópica,
a u n q u e se t r a t a d e u n a t é c n i c a invasiva,
p e r m i t e la realización d e P A A F diagnósti-
c a d e la lesión p a n c r e á t i c a , y e n c e n t r o s
experimentados proporciona una sensibi-
l i d a d d e l 9 0 % e n la l o c a l i z a c i ó n d e l i n s u -
linoma.
• El m u e s t r e o v e n o s o h e p á t i c o tras e s t i m u -
lación intraarterial selectiva con calcio,
pese a ser t a m b i é n u n a t é c n i c a invasiva
Figura 81. Paciente de 56 años con clínica de hipoglucemias de ayuno de un año de evolución y
p e r m i t e l o c a l i z a r el i n s u l i n o m a e n a q u e - diagnóstico bioquímico de hiperinsulinismo endógeno, en el q u e no se objetivó en pruebas d e imagen
llos p a c i e n t e s e n los q u e se h a n r e a l i z a d o no invasivas (TC, RM, OctreoScan) lesión pancreática y es sometido a intervención quirúrgica

otras técnicas de i m a g e n q u e han resulta- objetivándose en ecografía intraoperatoria lesión h i p o d e n s a de 3,6 m m en cola pancreática c o n
d o n o c o n c l u y e n t e s o n e g a t i v a s . Éste es el
p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n e n la h i p o g l u -
c e m i a pancreatógena sin i n s u l i n o m a (por
e j . , tras bypass gástrico).
La ecografía pancreática intraoperatoria detecta prácticamente el
1 0 0 % d e los i n s u l i n o m a s n o l o c a l i z a d o s p r e v i a m e n t e , además de
p e r m i t i r i d e n t i f i c a r d e f o r m a precisa si la tumoración es múltiple
(Figura 8 1 ) .
Tratamiento
Tratamiento médico
C u a n d o existe h i p o g l u c e m i a grave, es necesario a d m i n i s t r a r g l u c o s a
intravenosa. Para m a n t e n e r la glucosa d e n t r o de límites normales antes
d e la operación, se p u e d e n u t i l i z a r el diazóxido y la octreótida, q u e
i n h i b e n la secreción d e insulina p o r parte d e la célula ls pancreática.
Efectos secundarios característicos del diazóxido son la aparición de
diagnóstico histológico final de insulinoma
h i r s u t i s m o en la m u j e r y los e d e m a s . En el caso d e la octreótida hay
q u e usar preparados d e v i d a media-corta, dosis crecientes y m o n i t o -
rizar la g l u c e m i a , d a d o q u e en a l g u n o s pacientes p u e d e agravarse la
h i p o g l u c e m i a p o r inhibición d e h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . Si hay
metástasis o si el t u m o r es irresecable, el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o q u e
se prefiere es diazóxido. La q u i m i o t e r a p i a d e elección c u a n d o existen
metástasis es e s t r e p t o z o c i n a más f l u o r u r a c i l o .
Tratamiento quirúrgico
Es el t r a t a m i e n t o d e elección en caso d e localización d e l m i s m o (MIR
99-00, 73). Aquéllos situados en la c a b e z a pancreática se tratan m e -
d i a n t e enucleación, reservando la pancreaticoduodenectomía para
aquellas lesiones d e gran tamaño o ante sospecha d e m a l i g n i d a d . En
aquéllos d e localización en c o l a pancreática se suele realizar u n a pan-
createctomía distal.

111
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Paciente de 52 años en estudio psiquiátrico por cambios de personalidad, que pade-
ce crisis de irritabilidad acompañadas de temblores. Después de una extracción de
sangre para analítica, sufre un desvanecimiento, con tensión arterial 100/60 mmHg,
del que se recupera tras una perfusión endovenosa de suero. La analítica presenta
Hto 4 2 % , Hb 13 g/dl, glucosa 48 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, proteínas totales 6,2
g/dl, Na 135 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Ca 9,6 mg/dl. ¿Qué pruebas biológicas pueden
llevarle al diagnóstico del paciente?
1) Insulinemia y relación insulina/glucosa durante el ayuno.
2) Gastrinemia basal y estimulada con secretina, BAO y M A O .
3) Determinación de glucagón plasmático y catecolaminas en orina.
4) Prueba de estimulación con metirapona, aldosterona y renina.
5) Péptido intestinal vasoactivo en plasma, gastrina y glucagón.
RC: 1
En un paciente con hipoglucemia de ayuno coincidente con elevación de los niveles
de insulina sérica y disminución de los niveles séricos de péptido C, el diagnóstico
de sospecha:
1) Hipoglucemia por insulinoma.
2) Hipoglucemia reactiva.
3) Hipoglucemia por ingesta de sulfonilureas.
4) Hipoglucemia por administración de insulina exógena.
5) Hipoglucemia por deficiencia de hormonas contrainsulares.
RC: 4
Mujer de 64 años que es traída al servicio de urgencias del hospital en una ambu-
lancia de emergencias avisada por su marido que refiere que la ha encontrado esta
mañana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del
servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel
de consciencia, escasa respuesta a estímulos verbales aunque mantiene respuesta
a estímulos dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes médicos de
interés salvo hipertensión arterial en tratamiento con un diurético tiazídico, aunque
sí comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los últimos meses de
sudoración y sensación de mareo al despertar y a media mañana que cedían con
la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg/
di, procediéndose a la administración de glucosa a través de una vía intravenosa.
Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia,
manteniéndose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono
por vía oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa
de 95 mg/dl sin otras alteraciones analíticas, una exploración física absolutamente
normal y el único dato añadido a lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproxima-
damente 5 kg en lo últimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza
para evitar los síntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. ¡Cuál
sería la orientación diagnóstica inicial y qué exploraciones complementarias deben
realizarse para confirmar este juicio clínico?
1) Lo más probable es que la paciente presente una insuficiencia suprarrenal prima
ria y se debe realizar una prueba de estímulo con ACTH.
2) Lo más probable es que la paciente presente un déficit de hormona de crecimiento
y se debe realizar una hipoglucemia insulínica.
3) Lo más probable es que la paciente presente un hiperinsulinismo endógeno, y
dentro de éste un insulinoma, y se deben obtener niveles de insulina y péptido C
en hipoglucemia espontánea o tras test de ayuno, descartando la ingesta de secre-
tagogos de insulina.
4) Lo más probable es que la paciente presenta una hipoglucemia por anticuerpos
antiinsulina y se deben determinar sus títulos plasmáticos.
5) Lo más probable es que la paciente presente una neoplasia retroperltoneal y se
deben determinar las concentraciones de IGF-ll.
RC: 3
El diagnóstico diferencial de la hipoglucemia se inicia categorizando al paciente
en aquél que presenta una enfermedad de base que puede justificar la hipoglu-
cemia y aquel sujeto aparentemente sano. La paciente presenta una exploración
física normal en el servicio de urgencias y ninguna alteración analítica acompañante.
Esto unido a la ausencia de antecedentes quirúrgicos, tuberculosis y/o patología
r
Casos clínicos representativos
hipotálamo-hipofisaria descarta prácticamente la presencia de una insuficiencia su-
prarrenal o déficit de G H . Lo mismo se puede decir de la neoplasia retroperitoneal
que suele ser tumores agresivos acompañados de síndrome constitucional. También
hay que recordar que en el paciente hospitalizado, aunque éste no es el caso, la
primera causa de hipoglucemia es la administración de fármacos que se debe revi-
sar cuidadosamente. Finalmente, la hipoglucemia autoinmunitaria por anticuerpos
antiinsulina es típica de población asiática y se produce característicamente en el
periodo posprandial tardío. Por tanto, nos encontramos con una paciente aparente-
mente sana y que presenta hipoglucemias de ayuno, siendo la causa más frecuente,
una vez descartada la ingesta subrepticia de secretagogos o la administración facti-
cia de insulina, el hiperinsulinismo endógeno. La edad de la paciente y la ausencia
de antecedentes de cirugía gastrointestinal sugieren la presencia de un insulinoma.
La confirmación diagnóstica se realizará mediante la determinación de insulina y
péptido C en hipoglucemia espontánea o tras la realización de una prueba de ayuno
prolongada.
Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las 18 horas de
ayuno un episodio clínicamente compatible con hipoglucemia, con una glucemia ve-
nosa de 40 mg/dl, con una insulina y péptido C ¡napropiadamente elevados, niveles
bajos de 6-hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmática tras la admi-
nistración de glucagón. Se determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas y
metiglinidas que resultan negativos. Confirmado bioquímicamente el hiperinsulinis-
mo endógeno, ¡cuál sería la prueba de imagen de elección para la localización del
posible insulinoma?
1) Resonancia magnética abdominal.
2) TC toracoabdominal.
3) OctreoScan.
4) Arteriografía abdominal.
5) TC abdominal.
RC: 5
Más del 90% de los insulinomas son de localización pancreática. La resonancia mag-
nética no ha demostrado ser superior a la TC de alta resolución para localización del
insulinoma, por lo que su mayor coste ha colocado a la TC como prueba de primera
indicación para el diagnóstico de imagen. No obstante, los insulinomas suelen pre-
sentar un tamaño muy pequeño por lo que la ausencia de imagen no descarta el
diagnóstico que, como ya se ha comentado, es bioquímico. El OctreoScan es una
prueba complementaria que puede mostrar una captación patológica en el 50% de
los insulinomas que presentan receptores de somatostatina en su superficie. Otras
pruebas de Imagen de segunda elección son la ecoendoscopla con una sensibilidad
de hasta el 90% o la ecografía pancreática intraoperatoria que detecta prácticamente
el 100% de los insulinomas.
Se realiza T C abdominal en la que se objetiva un nodulo en cabeza de páncreas de 2
cm de diámetro sin otros hallazgos patológicos, ¡cuál sería el proceder terapéutico
más adecuado?
1) Iniciar tratamiento con diazóxido y si la paciente presenta buena respuesta, man-
tener el mismo sin intervenir dada la importante morbimortalidad de la cirugía.
2) Tratamiento crónico con análogos de somatostatina que han demostrado ser su-
periores a la intervención quirúrgica.
3) Practicar una pancreactectomía total.
4) Enucleación de la lesión localizada en cabeza pancreática.
5) Quimioterapia con estreptozocina más 5-fluoruracilo.
RC: 4
El tratamiento de elección en todo insulinoma potencialmente resecable es la ci-
rugía, enucleación de la lesión en tumores de cabeza pancreática, reservando la
pancreaticoduodenectomía para las lesiones de gran tamaño o ante sospecha de
malignidad. En los localizados en la cola pancreática se realiza una pancreatectomía
distal. El tratamiento médico con diazóxido y/o análogos de somatostatina se emplea
prequirúrgicamente para evitar los episodios de hipoglucemia. La quimioterapia de
elección en los casos de malignidad con metástasis a distancia es la estreptozocina
más 5-fluoruracilo.

07.
NUTRICIÓN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD
MIR
Tema de gran importancia
en el MIR, pero que
habitualmente presenta
gran dispersión en las
preguntas. De una manera
general, resultan de mayor
importancia: la valoración de
la desnutrición (peso y sus
variantes, proteínas viscerales
y su vida media); conocer
las hiperlipoproteinemias
secundarias, la
hipocolesterolemia familiar
(Tabla 73) y los tratamientos
farmacológicos de la
dislipemia, así como los
objetivos de control de la
dislipemia (Tabla 74) y del
resto de factores de riesgo
cardiovascular, especialmente
en diabéticos. Por último,
también destaca de manera
especial la morbilidad
asociada a la obesidad.
Preguntas
- MIR 09-10, 76, 220
- MIR 08-09, 73
- MIR 07-08, 74, 75, 76, 183
-MIR 06- 07, 67, 70
•MIR 05- 06, 74, 77, 78
- MIR 04-05, 74, 77, 78
-MIR 03- 04, 45, 76
- MIR 02-03, 1 19, 127, 255
- MIR 01-02, 65
- MIR 00-0 1 , 63
- MIR 00-01 F, 258,
• MIR 99-00, 68, 79, 80, 256
- MIR 99-00F, 77, 80, 8 1 , 83
- MIR 98 99F, 215
- MIR 97-98, 108, 178
Endocrinología, metabolismo y nutrición
Aspectos esenciales
(~T~| El peso y sus c o m b i n a c i o n e s (índice de m a s a corporal = peso en kg/talla en metros; % d e pérdida de peso y
2
% de pérdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor índice para valorar el estado nutricional.
[~2~| La albúmina es u n a proteína plasmática q u e permite e v a l u a r el estado nutricional, pero q u e tiene importantes
limitaciones: s i e m p r e estará d i s m i n u i d a ante el sangrado y en las patologías hepáticas, por lo q u e en esas
o c a s i o n e s pierde su utilidad. Su v i d a m e d i a plasmática es de 2 0 días, de ahí q u e no permita la e v a l u a c i ó n de
c a m b i o s nutricionales a corto p l a z o .
QTJ Otras proteínas que evalúan el c o m p a r t i m e n t o visceral s o n : la transferrina (vida m e d i a de d i e z días); preal-
búmina (vida m e d i a de dos días); proteína ligadora d e retinol (vida m e d i a de d i e z horas).
|~4~j Ante c u a l q u i e r d i s l i p e m i a , siempre se d e b e c o n s i d e r a r la posibilidad d e que sea s e c u n d a r i a (a o b e s i d a d , mal
control de la diabetes, hipotiroidismo, a l c o h o l i s m o , etc.), en c u y o c a s o s i e m p r e se iniciará el tratamiento
intentando corregir la c a u s a (pérdida de peso, control de diabetes, a b s t i n e n c i a alcohólica, tratamiento del
hipotiroidismo, etc.).
QQ H a y q u e revisar los objetivos d e control de la d i s l i p e m i a (Tabla 74) y los objetivos de control d e la diabetes
mellitus (Capítulo 5 ) .
fJT La morbilidad a s o c i a d a a la o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a por la m a y o r asociación d e D M , H T A , d i s l i p e m i a ,
e n f e r m e d a d v a s c u l a r , problemas respiratorios, osteoarticulares, p r o b l e m a s digestivos y m a y o r riesgo de d e -
terminados tipos de cáncer. Es d e gran importancia, en relación al riesgo c a r d i o v a s c u l a r , la distribución de
la grasa corporal (mayor riesgo, el a c u m u l o de grasa a b d o m i n a l ) . En los niños, resulta de gran importancia la
posibilidad d e e d a d ósea a v a n z a d a y de adelanto puberal s e c u n d a r i o a d i c h a o b e s i d a d .
7.1. Principios generales de nutrición
Introducción
La ingesta d e b e ser s i e m p r e necesaria para c u - Hidratos d e c a r b o n o 5 5 %
b r i r las n e c e s i d a d e s metabólicas del organis- Grasas 3 0 - 3 5 % :
• Saturadas < 1 0 %
m o , p e r o sin llegar a p r o d u c i r o b e s i d a d .
• Monoinsaturadas 1 5 - 2 0 %
• Poliinsaturadas < 1 0 %
A d e m á s , c o m o los d i s t i n t o s a l i m e n t o s t i e n e n • Colesterol < 300 mg/día
distinta proporción de p r i n c i p i o s a c t i v o s , d e b e Proteínas 1 0 - 1 5 %
existir u n e q u i l i b r i o a d e c u a d o (Tabla 6 7 ) . Tabla 67. Proporción d e principios activos de una dieta equilibrada
C a r b o h i d r a t o s y lípidos
Los c a r b o h i d r a t o s c o n s t i t u y e n el m a y o r c o m p o n e n t e de la d i e t a y se d e b e n a p o r t a r p r e f e r e n t e m e n t e los c o m -
p l e j o s o de absorción lenta (por e j . , a l m i d o n e s ) y e v i t a r el e x c e s o de los de absorción rápida (monosacáridos
y disacáridos). Las grasas se d i v i d e n en saturadas, f u n d a m e n t a l m e n t e c o n un origen a n i m a l , monoinsaturadas
(un d o b l e e n l a c e ) q u e p r o c e d e n del a c e i t e de o l i v a y vegetales, y p o l i i n s a t u r a d a s (más de dos d o b l e s e n l a c e s ,
d e n t r o de las q u e se i n c l u y e n el ácido l i n o l e i c o y linolénico y los ácidos grasos omega-3 y omega-6) de grasas
vegetales y p e s c a d o a z u l .
113
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

VITAMINA FUNCIÓN DEFICIENCIA TOXICIDAD

C o e n z i m a en el metabolismo de los carbohidratos, Beri-beri

V i t a m i n a B, o t i a m i n a
funcionamiento del corazón, nervios y músculos Encefalopatía de Wernicke

C o m p o n e n t e de las c o e n z i m a s de NAD implicadas en la

Niacina Pelagra: diarrea, dermatitis, d e m e n c i a
glucóllsis

Vitamina B o piridoxina
( Cofactor en el metabolismo de los aminoácidos Polineuropatía, dermatitis, glositis Ataxia y neuropatía sensitiva

Anemia macrocítica, trombocitopenia,

A c i d o folleo Formación de glóbulos rojos
leucopenia, glositis, diarrea

Anemia perniciosa, polineuropatía,

V i t a m i n a B, 2 Formación de glóbulos rojos
glositis

Interviene en el metabolismo de los aminoácidos y Escorbuto (hiperquetatosis folicular,

Vitamina C
formación del colágeno petequias, sangrado gingival)

C e g u e r a nocturna, xeroftalmia,
Desarrollo de las células de la retina, diferenciación de Cefalea (pseudomotor cerebri),
Vitamina A hiperqueratosis folicular, retraso del
epitelios, crecimiento óseo, formación de e s p e r m a astenia, hipercalcemia
crecimiento, esterilidad masculina

Absorción de calcio y fósforo en intestino y su utilización en

Vitamina D Raquitismo y osteomalacia Hipercalcemia
la formación de hueso

Anemia hemolítica, retinopatía,

Vitamina E Antioxidante
polineuropatía

A u m e n t o d e tiempos de coagulación,
Vitamina K Formación de factores de coagulación Ictericia neonatal
sangrado

Tabla 6 8 . F u n c i o n e s y e s t a d o s patológicos d e las principales vitaminas (MIR 0 7 - 0 8 , 1 8 3 ; MIR 04-05, 74)

OLIGOELEMENTO FUNCIÓN DEFICIENCIA TOXICIDAD

Hierro Transporte de oxígeno Anemia microcítica, glositis, astenia Hemosiderosis

Deterioro mental, hipotermia, anemia microcítica,

Cobre Cofactor de ceruloplasmina Náuseas, vómitos, diarrea
neutropenia

Fluorosis (tinción irreversible

Flúor Protección caries dental Desarrollo de caries
de los dientes)

Asociado a la función de más de 300 enzimas implicadas en

Magnesio Parestesias, tetania, convulsiones Diarrea
el metabolismo de carbohidratos y proteínas

Retraso del crecimiento, hipogonadismo,

alteración del gusto y el olfato, dermatitis
Zinc Cofactor d e enzimas
nasolabial, cicatrización enlentecida, alopecia,
acrodermatitis enteropática

Tabla 69. F u n c i o n e s y e s t a d o s patológicos de los principales o l i g o e l e m e n t o s

Proteínas m i e n t o d e las e n z i m a s c e l u l a r e s (Tabla 6 8 y 6 9 ) . Su déficit p r o d u c e

La presencia de u n a c a n t i d a d suficiente n o asegura q u e la ingesta sea la
adecuada, sino q u e d e p e n d e del t i p o de proteína q u e se ingiere, es decir,
de sus aminoácidos. El v a l o r n u t r i c i o n a l de las proteínas d e p e n d e de la
presencia de aminoácidos esenciales, q u e se r e c o m i e n d a n en u n 2 5 % .
El valor biológico de una proteína d e p e n d e de lo e q u i l i b r a d a q u e esté en
c u a n t o a su composición de aminoácidos y a su d i g e s t i b i l i d a d , es decir,
es una m e d i d a de la absorción y síntesis de una proteína q u e se ingiere.
La ovoalbúmina sirve de referencia ( 1 0 0 % ) , seguida de la lactoalbúmina
( 8 5 % ) , después las proteínas de la carne y pescado ( 8 0 - 8 5 % ) , de soja
( 7 5 % ) , de cereales y legumbres (entre el 3 0 y 6 0 % , d e p e n d i e n d o del
t i p o , q u e es, en general, m a y o r para los cereales c o m o g r u p o una vez
descartada la soja de las legumbres), y p o r último, las de las verduras.
La proteína del suero extraída de la leche es la de m a y o r valor biológico
( 1 0 4 % , q u e supera el 1 0 0 % d a d o q u e la referencia es la del huevo).
Mientras q u e las proteínas del h u e v o , lácteos y carnes aportan todos los
aminoácidos, una dieta basada e x c l u s i v a m e n t e en cereales o legumbres
p u e d e ser deficitaria en algunos aminoácidos (MIR 99-00F, 8 3 ) .
Vitaminas y micronutrientes
Además d e las n e c e s i d a d e s energéticas y estructurales, e x i s t e n u n a
serie d e o l i g o e l e m e n t o s q u e son necesarios p a r a el b u e n f u n c i o n a -
diversas e n f e r m e d a d e s , p e r o el e x c e s o también p u e d e p r o d u c i r p a t o -
logía: la h i p e r v i t a m i n o s i s A p r o d u c e p s e u d o t u m o r cerebri, la D p u e d e
p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a en casos de intoxicación, la K a d m i n i s t r a d a
en e x c e s o d u r a n t e el e m b a r a z o p u e d e p r o d u c i r i c t e r i c i a n e o n a t a l , la
B6 p u e d e p r o d u c i r neuropatía periférica sensitiva, etc. También el
e x c e s o d e a l g u n o s m i c r o n u t r i e n t e s p u e d e p r o d u c i r patología (por e j . ,
f l u o r o s i s p o r e x c e s o d e flúor) (MIR 99-00F, 77).
Q RECUERDA
El sangrado d e las encías, en un p a c i e n t e c o n riesgo nutricional debe
sugerirnos un p o s i b l e déficit de vitamina K o de vitamina C , p u d i e n d o
diferenciar a m b o s v a l o r a n d o la c o a g u l a c i ó n (tiempo de protrombina a l -
terado en el déficit de v i t a m i n a K).
Desnutrición
Clásicamente, se describían d o s síndromes, el m a r a s m o (desnutrición
calórica) y el K w a s h i o r k o r (desnutrición p r o t e i c a ) . En la práctica clí-
n i c a , la mayoría d e los estados d e desnutrición son u n a c o m b i n a c i ó n
d e malnutrición energético-proteica ( T a b l a 70) (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 0 ) y el
peso (y sus c o m b i n a c i o n e s ) es el índice más i m p o r t a n t e p a r a v a l o -
rar el e s t a d o n u t r i c i o n a l ( M I R 00-01 F, 2 5 8 ) . La malnutrición p r o t e i c a
g r a v e se a c o m p a ñ a d e u n i m p o r t a n t e a u m e n t o i n t e r s t i c i a l (edemas)

114
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

CALÓRICA PROTEICA O KWASHIORKOR MIXTA

ALTERACIONES ANTROPOMÉTRICAS ALTERACIONES DE PROTEINAS PLASMÁTICAS AMBAS

1. Peso: 1. C o m p a r t i m e n t o muscular 1. Combinación de las anteriores

• % disminución del peso previo • Balance nitrogenado 2. Disminución de los linfocitos totales*
• % disminución del peso ideal • índice creatinina-altura 3. Anergia cutánea*
• Velocidad de pérdida de peso 2. C o m p a r t i m e n t o visceral
• IMC < 18,5 (grave si < 16) a) Proteínas de vida media intermedia
2. Pliegues cutáneos (tricipital, etc.) • Albúmina (20 días)
3. Circunferencia media braquial • Transferrina (10 días)
b) Proteínas vida media corta
• Prealbúmina (2 días)
• Proteína ligadora de retinol (10 h)

* Se alteran en cualquier tipo de desnutrición e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutánea

Tabla 70. Valoración d e la desnutrición (MIR 05-06, 74; MIR 02-03,127)

p o r la disminución d e la presión osmótica d e l p l a s m a ( M I R 0 9 - 1 0 , Nutrición enteral

2 2 0 ) . La desnutrición g r a v e c o m p l i c a c u a l q u i e r situación médica. El
s o p o r t e n u t r i c i o n a l p r e c o z es n e c e s a r i o e n las fases prequirúrgica y
posquirúrgica para d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s , i n c l u s o c o n n u t r i -
c i ó n p a r e n t e r a l t o t a l , si es p r e c i s o . Es m u y i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a
estimación d e l riesgo n u t r i c i o n a l d e los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s (MIR
99-00, 79).
Q RECUERDA
El peso es el índice más importante para valorar el estado nutricional
d e un individuo.
Es fundamental recordar que la vía enteral siempre es la de elección para
administrar soporte nutricional, cuando es posible. La vía preferida es la
oral, reservando los accesos gástricos o intestinales (a través de sondas naso-
gástricas o nasoyeyunales, o bien gastrostomía o yeyunostomía) cuando la
anterior no sea posible (Figura 82). Para la nutrición enteral, se utilizan pre-
parados de nutrición artificial, en los que existen mezclas equilibradas de
principios activos c o n osmolaridades tolerables y que pueden adaptarse de-
pendiendo de las características del paciente (diabetes mellitus, hepatopatía,
nefropatía, etc.).

Q RECUERDA
Evaluación de los requerimientos
La vía de elección, siempre q u e sea posible (longitud y f u n c i o n a l i d a d de
tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por vía oral, reser-
C u a n d o se q u i e r e realizar u n a nutrición correcta, t a n t o en personas v a n d o los a c c e s o s gástricos o entérales c u a n d o la anterior no sea posible.

sanas c o m o en los casos d e desnutrición, es i m p o r t a n t e realizar una

evaluación d e los r e q u e r i m i e n t o s . Para e l l o , es preciso c o n o c e r el m e -
t a b o l i s m o basal y el gasto energético añadido. Existen diversos méto-
dos para c a l c u l a r el m e t a b o l i s m o basal:
• Ecuación de Harris-Benedict: u t i l i z a varios parámetros c o m o el
peso, la talla, la e d a d y u n f a c t o r corrector, d e p e n d i e n d o d e la situa-
ción del p a c i e n t e .
• Ecuación de Fick: útil en pacientes en u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n -
sivos. U t i l i z a la d i f e r e n c i a d e saturación d e oxígeno arteriovenosa,
el gasto cardíaco y la h e m o g l o b i n a .
• Calorimetría indirecta: más e x a c t o , p e r o más c a r o y m e n o s d i s p o -
n i b l e . U t i l i z a el c o n s u m o d e oxígeno y la eliminación d e C O
A continuación, se e n u m e r a n las i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y
p r o b l e m a s d e la nutrición enteral, d e b i d o a su a m p l i a utilización. Se
debe recordar q u e , en d e t e r m i n a d o s casos, p u e d e ser m e j o r el uso d e
una gastrostomía (o yeyunostomía) si el t i e m p o r e q u e r i d o para la n u t r i -
ción enteral se va a p r o l o n g a r meses.
Indicaciones
Ingesta oral n o a d e c u a d a (< 5 0 % de los r e q u e r i m i e n t o s nutricionales
r calculados) d u r a n t e más de siete días o previsión d e q u e va a durar más

Valoración nutricional INDICACIÓN DE SOPORTE I Requerimientos calórico proteicos

NUTRICIONAL ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H

Tracto digestivo Tracto digestivo utilizable Tracto digestivo

utilizable pero n o suficiente n o utilizable

Deglución inadecuada

Suplementos Nutrición enteral Nutrición enteral

Combinación de NE y NP Nutrición parenteral
vía oral completa vía oral por SNG u ostomía

Figura 82. Selección de vía de administración de soporte nutricional

115
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
de este p e r i o d o , i n c a p a c i d a d para ingesta oral, fístula enterocutánea de
bajo débito (< 5 0 0 ml/día), pancreatitis aguda (sonda nasoyeyunal) y en
combinación c o n la parenteral, en la resección intestinal masiva.
Contraindicaciones
Obstrucción i n t e s t i n a l , íleo, fístula d e alto débito, i n t o l e r a n c i a a las
sondas (MIR 0 0 - 0 1 , 6 3 ) .
Administración
Cuando la sonda es gástrica, la administración se realiza de forma intermi-
tente, c o n bolos cada 4-6 horas, o en perfusión continua en casos selec-
cionados (traumatismos craneoencefálicos y otros c o n disminución de la
m o t i l i d a d o capacidad gástrica). En sondas intestinales, la administración se
realiza de forma continua, durante un periodo variable entre 8 y 2 4 horas.
Complicaciones
Diarrea (siempre e x c l u i r antes otras causas), aspiración (mantener al p a -
ciente sentado d u r a n t e la nutrición y al menos una hora después), o b s -
trucción d e la sonda (realizar lavados c o n agua tras c a d a administración
y n o pasar p o r la sonda medicación n o i n d i c a d a ) , residuo gástrico (aspi-
rar s i e m p r e antes d e cada administración, e x c l u i r siempre obstrucción),
esofagitis (prevenir c o n anti-H2 o i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones).
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral siempre debe valorarse en función de los riesgos
y beneficios que va a obtener el paciente. Las formas de administración
son a través de vías periféricas (en periodos cortos, menos de siete días,
ya q u e a largo plazo produce flebitis) o a través de vías centrales (en c u y o
caso reservar la vía para la nutrición o, si es de varias luces, dejar una
luz exclusivamente para ello). Existe la p o s i b i l i d a d de nutrición parenteral
d o m i c i l i a r i a . A continuación, se enumeran las indicaciones, c o n t r a i n d i c a -
ciones y problemas de la nutrición parenteral total (NPT o por vía central).
Indicaciones
I m p o s i b i l i d a d d e ingesta oral o nutrición enteral más de 7-10 días en
n o r m o n u t r i d o s o más de 3-4 días en pacientes d e s n u t r i d o s o en niños
n o r m o n u t r i d o s , t r a c t o Gl n o f u n c i o n a n t e , i n t o l e r a n c i a a nutrición e n -
teral, resección intestinal masiva o fístula enterocutánea d e a l t o débito
(> 5 0 0 ml/día) (MIR 07-08, 7 4 ; MIR 9 9 - 0 0 , 6 8 ) .
Contraindicaciones
Restitución d e ingesta oral prevista en m e n o s d e 7-10 días en n o r m o -
n u t r i d o s o m e n o s d e 3-4 días en d e s n u t r i d o s o niños n o r m o n u t r i d o s ,
adecuación de vía e n t e r a l , riesgo de N P T m a y o r q u e el b e n e f i c i o .
Administración
En pacientes hospitalizados se administra en perfusión c o n t i n u a en 2 4 h.
En el caso d e nutrición parenteral d o m i c i l i a r i a se prefiere la a d m i n i s -
116
tración cíclica frente a la c o n t i n u a , ya q u e permite a los pacientes una
mayor libertad y parece q u e se asocia a m e n o r tasa d e hepatopatía a largo
plazo. Existen soluciones estándar de aminoácidos e hidratos d e c a r b o n o ,
soluciones lipídicas (ambas deben administrarse) y las soluciones tres en
u n o (en una misma bolsa están todos los p r i n c i p i o s activos).
Complicaciones
Puede ser preciso aumentar los requerimientos de insulina en los diabéti-
cos (se adhiere a las paredes d e la bolsa). A l i n i c i o del c i c l o puede haber
h i p e r g l u c e m i a , por lo q u e debe monitorizarse la g l u c e m i a estrechamente;
las derivadas del acceso central (sepsis por catéter, trombosis, n e u m o t o -
rax, etc.); alteraciones electrolíticas q u e hay q u e m o n i t o r i z a r , elevación
del B U N por exceso d e proteínas; alteración hepática por esteatosis (dis-
m i n u i r las calorías totales si sucede, o emplear preparados lipidíeos es-
tructurados u otros más modernos). En algunos casos, calambres m u s c u l a -
res en las primeras horas, q u e se corrigen a u m e n t a n d o el aporte d e iones.
La complicación más grave de la nutrición artificial es el síndrome de
realimentación, q u e se produce por una excesiva administración de ca-
lorías a pacientes gravemente desnutridos, o c o n importante ayuno previo
(voluntario o involuntario) y en otros casos c o m o alcoholismo, adicción a
drogas o anorexia nerviosa. El cuadro puede producir insuficiencia cardio-
rrespiratoria y fallo multiorgánico c o n muerte por edema agudo de pulmón
o parada cardíaca por arritmias. Característicamente se asocian déficit de
electrólitos, sobre t o d o hipofosfatemia, pero también hipopotasemia e hi-
pomagnesemia. Para evitarlo es importante identificar a los pacientes de
riesgo, administrar menos del 5 0 % de las calorías calculadas, tiamina i.v.
antes de la nutrición y monitorizar los electrólitos.
Q RECUERDA
La complicación más grave y potencialmente mortal de la nutrición ar-
tificial es el síndrome de realimentación, que se produce por un exceso
de aporte de calorías a pacientes gravemente desnutridos, o anteceden-
tes de alcoholismo, adicción a drogas o anorexia nerviosa. Para evitarlo
debemos identificar a los pacientes de riesgo, iniciar un aporte calórico
inferior al 5 0 % del calculado y suplementar con aportes vitamínicos y
de electrólitos antes de comenzar la nutrición.
7.2. Dislipemias y su tratamiento
Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s son anomalías del transporte lipídico q u e se
p r o d u c e n p o r a u m e n t o en la síntesis o retraso en la degradación d e las
lipoproteínas q u e transportan el colesterol y los triglicéridos en el plasma.
La m a y o r parte d e estas alteraciones se p r o d u c e por diversas enfermeda-
des genéticas y/o asociadas a otros trastornos metabólicos (hiperlipemia
secundaria). Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s primarias se clasifican en dos a m -
plios grupos: 1) trastornos d e u n solo gen, q u e se transmiten por mecanis-
mos dominantes o recesivos simples, y 2) trastornos multifactoriales, c o n
un patrón hereditario c o m p l e j o q u e afecta a diversos genes.
Hiperlipoproteinemias primarias crabia7i)
La hipercolesterolemia poligénica se diferencia d e la familiar en dos as-
pectos: n o afecta a más de u n 1 0 % de los familiares d e primer grado y n o
aparecen los xantomas tendinosos. Se debe sospechar una hipercoleste-
rolemia familiar en cualquier a d u l t o c o n concentraciones de colesterol
 Endocrinología, m e t a b o l i s m o y nutrición

PATRÓN LIPÍDICO ENFERMEDAD GENÉTICA FISIOPATOLOGÍA CLÍNICA TRATAMIENTO

t t RCV especialmente Dieta, estatinas a dosis

Receptor LDL
homocigota (enfermedad altas, niacina, resinas y
(AD, más de 900
Hipercolesterolemia Falta d e aclaramiento d e coronaria y estenosis aórtica) ezetimiba. Sólo demostrado
mutaciones descritas;
familiar monogénica LDL a nivel hepático Xantomas tendinosos y i RCV con estatinas. Formas
formas homocigota y
tuberosos. Xantelasmas homocigotas: aféresis d e LDL
heterocigota)
Arco corneal y trasplante hepático

Similar a la anterior,
Otras formas d e Apo B-100 (AD) Similar o intermedia entre d e p e n d i e n d o d e la gravedad
T Colesterol Falta d e aclaramiento d e
hipercolesterolemia PCSK9 (AD) las formas homocigotas y de la hipercolesterolemia
LDL a nivel hepático
familiar ARH (AR) heterocigotas d e la H C F M (por ej., ARH suele precisar
aféresis)

Múltiples anomalías
Hipercolesterolemia
poligénicas en el
poligénica
metabolismo d e LDL
t m o d e r a d o RCV
Dieta, estatinas a dosis altas,
Forma más frecuente d e
Predisposición más niacina, resinas y ezetimiba.
hipercolesterolemia familiar
factores ambientales Sólo d e m o s t r a d o 1 RCV con
(85%)
estatinas
No xantomas

t producción Apo B y La dislipemia genética más

VLDL frecuente
Hiperlipemia familiar Oligogénica c o n Dieta, estatinas, fibratos,
1 aclaramiento TG (1-2% d e la población general)
c o m b i n a d a (HFC) penetrancia variable niacina y resinas
Alteración lipoproteína A u m e n t o d e LDL y/o TG.
lipasa (LPL) Asocian síndrome metabólico

t m o d e r a d o RCV
Hiperapo-p- Dieta, estatinas, fibratos,
Variante HFC t producción Apo B Xantelasmas
lipoproteinemia niacina y resinas
t Colesterol Obesidad

+ Triglicéridos AR (lo más frecuente Enfermedad cardiovascular

con homocigosis para
Dis-p-lipoproteinemia la variante alélica
familiar apoE2)
Variante A D poco
frecuente
prematura
i aclaramiento VLDL Xantomas tuberosos Dieta, estatinas, fibratos,
y T quilomicrones y palmares estriados niacina y resinas
(característicos d e esta
entidad)

Déficit de lipasa 4- aclaramiento V L D L Dislipemia mixta, se d e s c o n o c e Dieta, estatinas, fibratos,

AR
hepática y t quilomicrones si a u m e n t a el RCV niacina y resinas

Dieta estricta (< 1 5 % grasas)

Xantomas eruptivos
con vitaminas liposolubles y
Hepatoesplenomegalia
ácidos grasos omega-3. Déficit
Quilomicronemia Defecto LPL (AR) T quilomicrones (sobre Plasma lechoso
de Apo C-ll s e p u e d e tratar
familiar Defecto apo C-ll (AR) todo) y V L D L TG > 1.000 mg/dl síndrome d e
con transfusión de plasma.
t Triglicéridos hiperquilomicronemia y riesgo
Aféresis e n e m b a r a z o
pancreatitis
(aumentan m u c h o las VLDL)

AD A u m e n t o de VLDL,
Hipertrigliceridemia No d e m o s t r a d o a u m e n t o d e Dieta, fibratos, ácido nicotínico
Mutaciones Generalmente, con i H D L
familiar RCV en m u c h a s familias y ácidos grasos omega-3
inactivantes d e LPL y LDL normal o baja

Tabla 71. Dislipemias familiares (MIR 03-04,45)

total > 2 9 0 mg/dl o LDL > 1 9 0 mg/dl, e s p e c i a l m e n t e si cuenta c o n historia de la CEPT (proteína transferidora d e esteres d e colesterol) q u e cursa c o n

f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r p r e c o z (Tabla 72 y 73). HDL m u y elevada.

D I A G N Ó S T I C O D E F I N I T I V O ( u n o d e los d o s c r i t e r i o s ) La a-(3-lipoproteinemia se caracteriza p o r niveles m u y bajos d e LDL y t r i -

glicéridos, y cursa c o n afectación neurológica (neuropatía, ataxia, espasti-

Concentraciones d e colesterol total e n adulto > 290 (o LDL > 190) mg/dl o
c i d a d , degeneración espinocerebelosa y retinopatía) p o r malabsorción de
en niños/ adolescentes > 260 (o LDL > 155) mg/dl + xantomas tendinosos o
evidencia d e éstos e n un familiar d e I o 2 grado o o v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , s o b r e t o d o , la E. La h i p o - B - l i p o p r o t e i n e m i a cursa
Estudio genético positivo c o n disminución d e LDL (generalmente < 8 0 mg/dl) y p u e d e n presentar

DIAGNÓSTICO PROBABLE en ocasiones esteatosis hepática.

• Concentraciones d e colesterol c o m o las referidas arriba más uno d e los dos

siguientes: La sitosterolemia es u n a f o r m a d e d i s l i p e m i a f a m i l i a r d e herencia autosó-

- Historia familiar d e IAM en un familiar d e I grado < 50 años o 2 grado

o o m i c a recesiva q u e se p r o d u c e p o r una alteración e n los transportadores
< 60 años intestinales y hepáticos d e esteróles vegetales (sitosterol y campesterol).
- Historia familiar d e hipercolesterolemia: C T > 290 mg/dl e n familiar adulto
En esta e n f e r m e d a d , la absorción intestinal d e esteróles está elevada,
d e 1 o 2 grado o > 260 mg/dl e n hijo o hermano m e n o r d e 16 años
0 o

pero la secreción b i l i a r d e los m i s m o s está r e d u c i d a , lo q u e h a c e q u e se

Tabla 72. Criterios diagnósticos d e hipercolesterolemia familiar (MIR 06-07, 67) a c u m u l e n en la circulación y se depositen en los t e j i d o s . Los niveles de

L D L son m o d e r a d a m e n t e elevados, presentan x a n t o m a s , i n c r e m e n t o del

La hiper-a-lipoproteinemia f a m i l i a r es u n a e n t i d a d caracterizada p o r un riesgo c a r d i o v a s c u l a r y a n e m i a hemolítica (esta última es característica y

a u m e n t o d e los niveles de H D L colesterol (por e n c i m a d e l p e r c e n t i l 9 0 se d e b e a la incorporación de exceso de esteróles e n la m e m b r a n a d e l he-

de la población general); estos pacientes n o presentan u n a manifestación matíe). El t r a t a m i e n t o se basa en u n a dieta baja en colesterol (disminución

clínica característica e i n c l u s o presentan u n a reducción d e l riesgo c a r d i o - de más d e l 4 0 % d e l colesterol en plasma c o n dieta), resinas o i n h i b i d o r e s

vascular. En sujetos japoneses se ha i d e n t i f i c a d o u n a mutación e n el gen de la absorción d e colesterol. N o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n estatinas.

117
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR M O N O G É N I C A
Edad de comienzo Nacimiento
Homocigotos: 600-1.200
Colesterol plasmático (mg/dl)
Heterocigotos: 250-450
Xantomas tendinosos
Homocigotos < 20 años
E n f e r m e d a d coronaria
Heterocigotos 30-50 años
A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s 1.° g r a d o 50%
Síndrome metabólico NO
Tabla 73. Diagnóstico diferencial d e la hipercolesterolemia primaria familiar
Hiperlipoproteinemias secundarias
Son aquéllas q u e a p a r e c e n asociadas a otros trastornos metabólicos.
A l g u n a s d e las más características s o n :
• A n t i c o n c e p t i v o s orales: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
• E m b a r a z o : a u m e n t o de c o l e s t e r o l .
• Hipotiroidismo: a u m e n t o de colesterol.
• S í n d r o m e de C u s h i n g : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .
• S í n d r o m e nefrótico: a u m e n t o de c o l e s t e r o l .
• C i r r o s i s biliar p r i m a r i a (y otra patología de la vía biliar): a u m e n t o
de colesterol.
• O b e s i d a d : a u m e n t o de triglicéridos y c o l e s t e r o l .
• A l c o h o l i s m o : a u m e n t o d e triglicéridos.
• Inhibidores de la proteasa: a u m e n t o d e triglicéridos.
En la diabetes m e l l i t u s t i p o 2, el patrón más c o m ú n de d i s l i p e m i a es
la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a (por exceso de producción de V L D L ) , c o n des-
censo d e l c o l e s t e r o l H D L y c o n aparición d e partículas L D L pequeñas
y densas, más susceptibles a la oxidación y a la glicosilación y, p o r
t a n t o , más aterogénicas.
En la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1, b i e n c o n t r o l a d a ( c o n i n s u l i n a ) , los n i v e -
les plasmáticos d e lípidos son s i m i l a r e s a los d e la población g e n e r a l .
En situación d e descompensación a g u d a (cetoacidosis), la i n s u l i n o -
p e n i a o c a s i o n a un a u m e n t o de V L D L y q u i l o m i c r o n e s ( h i p e r t r i g l i c e -
r i d e m i a ) , t a n t o p o r a u m e n t o d e su producción c o m o p o r u n a m e n o r
a c t i v i d a d de la LPL, r e s p o n s a b l e de su a c l a r a m i e n t o . La p r i o r i d a d en
el t r a t a m i e n t o d e la d i s l i p e m i a diabética es el c o n t r o l a d e c u a d o de los
niveles d e LDL (MIR 0 1 - 0 2 , 6 5 ) .
N u m e r o s o s fármacos p r o d u c e n h i p e r l i p e m i a c o m o e f e c t o s e c u n d a r i o :
estrógenos, r e t i n o i d e s , g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , c i c l o s p o r i n a . Entre
ellos, han a d q u i r i d o m a y o r r e l e v a n c i a r e c i e n t e m e n t e los i n h i b i d o r e s
d e la proteasa u t i l i z a d o s en el t r a t a m i e n t o d e la infección p o r V I H
( H A A R T ) , q u e se h a n a s o c i a d o c o n u n síndrome metabólico c a r a c -
t e r i z a d o p o r h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , resistencia a la i n s u l i n a c o n hipe-
r i n s u l i n e m i a , l i p o d i s t r o f i a y redistribución de la grasa c o r p o r a l c o n
a c u m u l o a b d o m i n a l y r e t r o c e r v i c a l (giba de búfalo) y a d e l g a z a m i e n t o
de las e x t r e m i d a d e s y de la cara. También se a s o c i a n a necrosis avas-
c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l .
Q RECUERDA
Ante una d i s l i p e m i a s e c u n d a r i a , se d e b e actuar, en primer lugar, resol-
v i e n d o la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e : a b a n d o n o del hábito e n ó l i c o , p é r d i -
d a d e peso, tratamiento del h i p o t i r o i d i s m o , etc.
118
H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMILIAR
POLIGÉNICA COMBINADA
> 20 años > 20 años
250-350 250-450
NO NO
> 60 años < 50 años
< 10% 50%
NO Sí
Prevención primaria y secundaria en la dislipemia
Los datos epidemiológicos establecen q u e existe u n a asociación c o n -
t i n u a e n t r e las c o n c e n t r a c i o n e s de colesterol total y el riesgo de u n
e v e n t o c o r o n a r i o . Esta asociación es cierta t a n t o para el i n c r e m e n t o
de colesterol LDL o triglicéridos, c o m o para el descenso de colesterol
H D L . En a q u e l l o s pacientes c o n d i s l i p e m i a sin e n f e r m e d a d c a r d i o v a s -
cular c o n o c i d a ni e q u i v a l e n t e se d e b e n r e c o m e n d a r m e d i d a s higiéni-
co-dietéticas e n c a m i n a d a s a m e j o r a r el perfil lipídico y c o n t r o l a r otros
factores de riesgo c a r d i o v a s c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n estatinas en p r e -
vención p r i m a r i a ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r en un 2 0 - 3 0 % la i n c i d e n c i a
de eventos cardiovasculares, efecto n o d e m o s t r a d o por ningún o t r o fár-
m a c o en prevención p r i m a r i a . En prevención s e c u n d a r i a , j u n t o c o n las
m e d i d a s higienicodietéticas en pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o
e q u i v a l e n t e q u e se e n c u e n t r e n por e n c i m a de los o b j e t i v o s d e c o n t r o l
de LDL (Tabla 74) se d e b e c o m e n z a r i n m e d i a t a m e n t e t r a t a m i e n t o c o n
una estatina. Los pacientes c o n un síndrome c o r o n a r i o a g u d o d e b e n
ser tratados c o n estatinas a dosis altas. Si un p a c i e n t e n o t o l e r a las esta-
tinas, d e b e tratarse c o n o t r o fármaco h i p o l i p e m i a n t e a u n q u e no existe
clara e v i d e n c i a de b e n e f i c i o en reducción de eventos cardiovasculares.
Tratamiento no farmacológico
de las dislipemias
La p r i m e r a etapa del t r a t a m i e n t o de todas las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s es
la dieta; si hay sobrepeso, la d i e t a , además de p o b r e en grasas saturadas
(animales) (< 7 % del aporte calórico total), q u e d e b e n ser sustituidas
por grasas m o n o i n s a t u r a d a s y p o l i i n s a t u r a d a s , y p o b r e en c o l e s t e r o l ,
d e b e ser hipocalórica. Otras m e d i d a s dietéticas q u e han d e m o s t r a d o
discretos descenso de las cifras de colesterol LDL son el c o n s u m o de
fibra s o l u b l e , esteróles vegetales y proteínas de soja. El c o n s u m o de
ácidos grasos co-3 se asocia c o n un descenso d e las c o n c e n t r a c i o n e s
de triglicéridos, p o s e y e n d o u n efecto antiagregante y antiarritmogéni-
c o . El s e g u n d o o b j e t i v o terapéutico es e l i m i n a r los factores agravantes:
c o n t r o l metabólico estricto de la diabetes m e l l i t u s , c o n t r o l del h i p o t i -
r o i d i s m o , a b s t i n e n c i a del a l c o h o l , etc. (MIR 0 2 - 0 3 , 2 5 5 ) . Además, se
d e b e insistir a t o d o s los pacientes en la suspensión d e otros factores de
riesgo c a r d i o v a s c u l a r : H T A , t a b a c o , realizar e j e r c i c i o físico a d e c u a d o
(MIR 0 4 - 0 5 , 78; MIR 98-99F, 21 5; M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 8 ) .
Tratamiento farmacológico
El t r a t a m i e n t o farmacológico (Figura 83) d e b e q u e d a r reservado para
los casos en q u e n o se l o g r a d i s m i n u i r s u f i c i e n t e m e n t e las cifras de
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

LÍPIDOS A T P III ( 2 0 0 4 )

LDL<100 Cardiopatía isquémica o equivalente

LDL<130 > 2 FRCV

L D L < 160 Uno o ningún FRCV

HDL >40

Triglicéridos < 150

Un objetivo d e LDL < 70 mg/dl es d e s e a b l e e n pacientes de m u y e l e v a d o riesgo cardiovascular c o m o aquéllos c o n cardiopatía isquémica o equivalente q u e p r e s e n t a n
múltiples factores d e riesgo añadido.

En sujetos c o n triglicéridos e l e v a d o s (> 200 mg/dl) se p u e d e usar c o m o " o b j e t i v o s e c u n d a r i o " e l colesterol no HDL (colesterol total-HDL) (el punto d e corte es el m i s m o
q u e L D L + 30 mg/dl).

Equivalentes de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, e n f e r m e d a d carotídea sintomática, a n e u r i s m a de aorta a b d o m i n a l arteriosclerótico, e n f e r m e d a d arterial
periférica o múltiples factores de riesgo cardiovascular q u e confieran un riesgo d e p a d e c e r un e v e n t o coronario > 2 0 % a diez años.

Factores mayores d e riesgo cardiovascular (FRCV) q u e modifican los objetivos d e LDL: t a b a q u i s m o , hipertensión arterial (> 140/90 m m H g o tratamiento
antihipertensivo), colesterol-HDL < 4 0 mg/dl, e d a d ( h o m b r e s > 45 y m u j e r e s > 55 años) e historia familiar d e 1° grado de e n f e r m e d a d cardiovascular precoz
(en v a r o n e s < 55 años o mujeres < 65 años). Un HDL > 6 0 mg/dl es un factor protector q u e resta un factor negativo al recuento total.

Tabla 74. Objetivos de control de la dislipemia

c o l e s t e r o l y T G , tras tres a seis meses d e t r a t a m i e n t o n o farmacológico y e n f u n d a m e n t a l m e n t e los T G ) . Sus p r i n c i p a l e s efectos s e c u n d a -

i n t e n s i v o , s a l v o en los casos d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o e q u i v a l e n t e
en los q u e se d e b e instaurar u n t r a t a m i e n t o farmacológico p r e c o z si
el p a c i e n t e se e n c u e n t r a fuera d e o b j e t i v o s d e L D L . A continuación,
se r e s u m e n los p r i n c i p a l e s g r u p o s d e t r a t a m i e n t o y su m e c a n i s m o d e
acción:
• Resinas ( c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l ) . Se u n e n a los ácidos biliares en
el intestino, b l o q u e a n su recirculación enterohepática y d i s m i n u y e n
su c a n t i d a d t o t a l . Además, la conversión d e colesterol en ácidos b i -
liares se acelera y d i s m i n u y e el c o n t e n i d o total d e colesterol d e n t r o
del h e p a t o c i t o .
Estatinas. Son i n h i b i d o r e s d e la FHMG C o A reductasa, la e n z i m a l i -
m i t a n t e para la síntesis d e colesterol endógeno. Esta disminución d e
síntesis estimula el a u m e n t o d e receptores de LDL, q u e f a v o r e c e la
eliminación plasmática d e colesterol. La atorvastatina y rosuvastati-
na son las más potentes, y además p r o -
d u c e n disminución c o n c o m i t a n t e d e
SANGRE
los niveles de triglicéridos (sobre t o d o ,
Vías distintas a
la rosuvastatina). La combinación d e
las del receptor
estatinas c o n fibratos a u m e n t a el riesgo
de aparición d e miopatía grave, i n c l u -
rios son gastrointestinales, y a u m e n t a n la i n c i d e n c i a de colelitiasis.
También se asocian c o n disfunción hepática y m u s c u l a r al igual q u e
las estatinas.
Á c i d o n i c o t í n i c o ( n i a c i n a ) . N o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d el m e -
c a n i s m o d e a c c i ó n d e este c o m p u e s t o . Parece q u e es u n a g e n t e
antilipolítico, q u e i n h i b e la m o v i l i z a c i ó n d e los ácidos grasos
d e s d e el a d i p o c i t o . R e d u c e también la síntesis d i r e c t a d e V L D L
y es el fármaco q u e a u m e n t a la H D L en m a y o r g r a d o ( M I R 0 5 -
0 6 , 7 8 ) . C o m o e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e s t a c a n el i n c r e m e n t o d e las
cifras d e g l u c e m i a y á c i d o úrico, y la aparición d e r u b o r cutáneo
q u e se p u e d e p a l i a r c o n la administración p r e v i a d e A A S o c o n -
c o m i t a n t e de u n antagonista del receptor de prostaglandina D2
(laropiprant).
HEPATOCITO INTESTINO
Inhibidores HMG CoA reductasa

so r a b d o m i o l i s i s , siendo m e n o s fre-
c u e n t e c o n el e m p l e o d e pravastatina
y fluvastatina, y/o c o n la combinación
c o n f e n o f i b r a t o frente al g e m f i b r o z i l o
(MIR 07-08, 7 5 ; M I R 03-04, 76).
La cerivastatina se retiró del m e r c a d o
por u n a u m e n t o en la i n c i d e n c i a d e
r a b d o m i o l i s i s en combinación c o n f i -
bratos ( g e m f i b r o c i l o ) superior al obser-
v a d o c o n el resto d e las estatinas (MIR
0 3 - 0 4 , 76). Las estatinas están c o n t r a -
indicadas en niños y e m b a r a z a d a s .
Ezetimiba. Fármaco q u e i n h i b e la a b -
sorción intestinal d e c o l e s t e r o l , i n d i c a -
d o en asociación c o n estatinas y q u e
no presenta absorción sistémica. Por el
m o m e n t o , n o ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r
la tasa d e eventos cardiovasculares en
prevención p r i m a r i a ni secundaria.
Resinas de
Fibratos. Estos fármacos actúan m e - intercambio iónico
d i a n t e la unión a los receptores n u -
cleares PPAR a inhibiendo la pro- Ezetimiba

ducción d e V L D L y a u m e n t a n d o su
depuración (de esta m a n e r a , d i s m i n u - Figura 84. Lugar de acción de los fármacos hipolipemiantes

119
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

La distribución d e la grasa c o r p o r a l es i m p o r t a n t e en el riesgo c a r d i o -

Q RECUERDA
El tratamiento farmacológico de elección para la disminución de las vascular. U n a disposición a b d o m i n a l del t e j i d o a d i p o s o (obesidad d e
cifras de colesterol-LDL son las estatinas. Los dos fármacos más potentes t i p o a n d r o i d e ) i n c r e m e n t a el riesgo c a r d i o v a s c u l a r a i g u a l d a d d e I M C
de esta familia son la atorvastatina y rosuvastatina, que también pro- tanto en el varón c o m o en la m u j e r , i n c l u s o en peso n o r m a l (mujeres >
ducen una disminución moderada de las cifras de triglicéridos. Por el
88 c m o varones > 102 cm) (MIR 04-05, 77).
momento, las estatinas son los únicos hipolipemiantes que han demos-
trado disminuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares tanto en
prevención primaria como secundaria.
Etiología

Niveles de intervención en la dislipemia La mayoría d e los pacientes obesos t i e n e n u n a o b e s i d a d exógena, q u e

Existen unos o b j e t i v o s g l o b a l e s q u e se basan en estudios d e riesgos d e
m o r b i m o r t a l i d a d . La existencia d e otros factores d e riesgo d e b e tenerse
m u y en c u e n t a a la h o r a d e c o n s e g u i r unos u otros niveles d e lípidos en
p l a s m a (Tablas 74 y 75) (MIR 02-03, 1 1 9 ) .
de u n a f o r m a simplista d e r i v a d e u n b a l a n c e energético p o s i t i v o c o n
u n a u m e n t o de la ingesta calórica, acompañada o n o de descenso del
gasto energético.
La regulación d e la ingesta n o es del t o d o b i e n c o n o c i d a , a u n q u e se
han i d e n t i f i c a d o gran v a r i e d a d d e sustancias q u e actúan e s t i m u l a n d o
o i n h i b i e n d o el a p e t i t o en el c e n t r o hipotalámico. D i c h a s sustancias

PRINCIPALES SECUNDARIOS son: triptófano, d o p a m i n a , a d r e n a l i n a , s e r o t o n i n a , n o r a d r e n a l i n a , co-

l e c i s t o q u i n i n a , n e u r o t e n s i n a , c a l c i t o n i n a , glucagón, i n s u l i n a , g h r e l i n a ,
• Edad y sexo (varón > 45 y mujer
• Obesidad e n d o r f i n a s , encefalinas, enterostatina, péptido YY, neuropéptido Y,
posmenopáusica)
• Sedentarlsmo leptina, C R H ( h o r m o n a l i b e r a d o r a d e c o r t i c o t r o p i n a ) y M S H ( h o r m o n a
• A n t e c e d e n t e s en familiares de 1°
• Hipertrigliceridemia e s t i m u l a n t e d e los m e l a n o c i t o s ) .
grado de e n f e r m e d a d cardiovascular
• LDL pequeñas y densas
precoz
• A u m e n t o d e Lp(a)
• A u m e n t o LDL Por o t r o l a d o , el g a s t o energético i n t e g r a tres c o n c e p t o s f u n d a m e n -
• A u m e n t o de homocisteína
• Disminución de HDL tales:
• A u m e n t o d e PCR
• Diabetes mellitus
• A u m e n t o d e fibrinógeno • El gasto energético basal es la energía necesaria para m a n t e n e r la
• Hipertensión arterial
• Hiperlipemia posprandial función y la estructura d e l i n d i v i d u o . C o n s t i t u y e el 6 0 - 7 0 % d e l
• Tabaquismo
gasto energético t o t a l .
Tabla 75. Factores d e riesgo cardiovascular El e f e c t o térmico d e los a l i m e n t o s . Es la energía c o n s u m i d a en los
procesos de a p r o v e c h a m i e n t o d e los nutrientes i n g e r i d o s . Se refiere
al 10-1 5 % del gasto energético basal.
La a c t i v i d a d física, q u e p u e d e c o m p r o m e t e r desde el 0 - 5 0 % del

7.3. Obesidad y su tratamiento gasto energético t o t a l .

Sólo u n a minoría d e pacientes obesos presenta o b e s i d a d s e c u n d a r i a .

N o obstante, c a b e destacar c ó m o un 5 % d e las obesidades se han p o d i -
Introducción d o r e l a c i o n a r c o n p o l i m o r f i s m o s en el gen q u e c o d i f i c a para el receptor
de la m e l a n o c o r t i n a t i p o 4 (Tabla 76).

La o b e s i d a d es la e n f e r m e d a d metabólica más p r e v a l e n t e en el m u n d o
• Tumor
o c c i d e n t a l (en España, u n 1 7 % d e la población presenta u n I M C > 3 0
LESIONES HIPOTALÁMICAS • Trauma
kg/m y > 5 0 % d e la población > 2 5 kg/m ) y c o n s t i t u y e una causa m u y
2 2

• Lesión
i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d en los países desarrollados (segunda
causa d e m o r t a l i d a d e v i t a b l e después del t a b a c o , e s p e c i a l m e n t e en sus • Hipercortisolismo
grados extremos). • Hipotiroidismo
ENDOCRINOPATIAS • Déficit d e GH

La m o r b i l i d a d a s o c i a d a a o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a p o r la m a y o r • S. del ovario poliquístico

asociación c o n D M , H T A , d i s l i p e m i a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r , síndro- • Hiperinsulinismo

m e d e a p n e a d e l sueño, afectación o s t e o a r t i c u l a r , c o l e l i t i a s i s , h e r n i a
• Prader-Willi
de h i a t o , a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e d e t e r m i n a d o s cánceres (en v a -
• Laurence-Moon-Bardet-Bield
rones, c o l o n y próstata y, e n m u j e r e s , m a m a , vesícula b i l i a r , o v a - • Stewart- Morgani
r i o y útero), a l t e r a c i o n e s en la circulación v e n o s a , m a y o r riesgo d e • Down
S. G E N É T I C O S
m a l f o r m a c i o n e s en el t u b o n e u r a l en los h i j o s d e m a d r e s obesas, • Alstrom
lesiones cutáneas t i p o i n t e r t r i g o y a c a n t o s i s nigricans, hernias i n g u i - • Cohén

nales y a b d o m i n a l e s , t r a s t o r n o s psiquiátricos (depresión, b u l i m i a . . . ) • Carpenter

• Pseudohipoparatiroidismo
y anomalías e n d o c r i n a s ( h i p e r i n s u l i n i s m o , c o r t i s o l u r i a e l e v a d a p o r
h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, disminución
• Corticoides
de t e s t o s t e r o n a p o r disminución d e la a m p l i t u d d e los p u l s o s d e L H ,
• Hidrazidas
disminución d e G H , h i p e r e s t r o g e n i s m o en m u j e r p o r la conversión INDUCIDA POR FÁRMACOS
• Fenotiazinas
d e a n d r o s t e n d i o n a a e s t r o n a e n el t e j i d o a d i p o s o periférico, e d a d
• Ciproheptadina
ósea a v a n z a d a e n el niño, c o n a d e l a n t o p u b e r a l s e c u n d a r i o ) ( M I R
99-00F, 8 1 ; MIR 97-98, 1 7 8 ; MIR 05-06, 1 84). Tabla 7 6 . Etiología d ela o b e s i d a d s e c u n d a r i a

120
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

I Tres criterios de los siguientes:

I • O b e s i d a d central (perímetro abdominal > 102 c m en varones y > 88 c m en mujeres).
P H H H I - Triglicéridos > 150 mg/dl
I • HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
I • HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)
I • Glucemia v e n o s a basal > 100 mg/dl

I O b e s i d a d central (europeos: perímetro abdominal > 94 c m en varones y > 80 c m en mujeres) junto d o s o más de los siguientes factores:
I • Triglicéridos > 150 mg/dl o tratamiento específico para los m i s m o s
I • HDL (< 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
I • HTA (PAS > 130 y/o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos)
I • Glucemia venosa basal > 100 mg/dl o DM previamente diagnosticada

I Resistencia a la insulina (presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucémico) más dos de los siguientes criterios:
I • ICC > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > 30 k g / m 2

I • T G > 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl e n el varón o 4 0 mg/dl en la mujer

I • P A > 140/90 m m H g
I • Microalbuminuria > 20 pg/min o cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g

ATP-lll, Adult Treatment Panel III; IDF, Federación Internacional de Diabetes, OMS, Organización Mundial de la Salud; ICC índice cintura-cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA, glu-
cemia basal alterada.

Tabla 77. Definición del síndrome metabólico

Diagnóstico y clasificación fras d e presión arterial en pacientes hipertensos, d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a

La asociación q u e existe entre o b e s i d a d y d i s l i p e m i a , y también c o n
la resistencia insulínica e h i p e r i n s u l i n e m i a , se d e b e tener en c u e n t a al
a b o r d a r al p a c i e n t e o b e s o .
Se d e n o m i n a síndrome metabólico a la asociación d e varios factores de
riesgo cardiovascular, i n c l u i d o s la o b e s i d a d a b d o m i n a l , d i s l i p e m i a , h i -
pertensión arterial y alteración d e la glucosa q u e p u e d e n coexistir en u n
m i s m o paciente. Este síndrome, l l a m a d o también síndrome X, lo descri-
bió Reaven en la década d e los o c h e n t a , y tiene c o m o sustrato fisiopato-
lógico p r i n c i p a l la resistencia a la insulina. Existen varias d e f i n i c i o n e s del
síndrome metabólico (Tabla 77) (MIR 07-08, 7 6 ; MIR 05-06, 77).
d e diabetes m e l l i t u s en pacientes d e riesgo, m e j o r a r el perfil lipídico,
d i s m i n u i r la resistencia a la i n s u l i n a , d i s m i n u i r el estado p r o i n f l a m a t o -
rio a s o c i a d o a la o b e s i d a d y m e j o r a r la función e n d o t e l i a l d e los p a -
cientes obesos, así c o m o d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r y p o r
neoplasias m a l i g n a s . Por e l l o , es u n a obligación del médico i n c e n t i v a r
la pérdida d e peso y los hábitos d e v i d a saludables en los pacientes
c o n factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r c o n o c i d o s o e n f e r m e d a d c a r d i o -
vascular, así c o m o en las personas libres d e e n f e r m e d a d desde edades
t e m p r a n a s d e la v i d a .
IMC RECOMENDACIONES
Normal Alimentación saludable e incentivar actividad física

Alimentación saludable e incentivar actividad física.

N o d e b e m o s o l v i d a r q u e la o b e s i d a d p u e d e ser una manifestación d e otras Sobrepeso grado 1 Controles periódicos. Justificada la pérdida de peso si
enfermedades endocrinológicas ( h i p o t i r o i d i s m o , C u s h i n g , etc.) o f o r m a r adiposidad abdominal o FRCV asociados

parte d e síndromes genéticos o congénitos (Prader-Willi, Laurence- Pérdida del 5-10% del peso inicial. Alimentación
Moon-Bardet-Bield, etc.) q u e hay q u e descartar, y si es el caso, tratar hipocalórica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad
Sobrepeso grado 2
física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay
adecuadamente.
pérdida en seis meses

Pérdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentación

El índice d e masa c o r p o r a l (IMC) o d e Q u e t e l e t se d e f i n e c o m o el c o -
hipocalórica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad
c i e n t e entre el peso en kg p o r la talla al c u a d r a d o en metros ( I M C = Obesidad grado 1
física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay
Peso (kg) / T a l l a (m) = kg x m ) . El I M C p e r m i t e d i v i d i r la o b e s i d a d en
2 2
pérdida en seis meses
grados (Tabla 78) ( M I R 99-00, 2 5 6 ) . Pérdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentación
hipocalórica, c a m b i o s en el estilo de vida y actividad
física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay
TIPO SEEDO 2007 OMS 2000 Obesidad grado 2
pérdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
Normal 18,5-24,9 18,5-24,9 muy hipocalórica o cirugía bariátrica si hay

Grado 1: Grado 2: comorbilidades importantes

Sobrepeso 25 - 29,9
25 - 26,9 27 - 29,9 Pérdida > 1 0 % del peso inicial. Alimentación

Obesidad grado 1 30 - 34,9 30 - 34,9 hipocalórica, c a m b i o s en el estilo d e vida y actividad

Obesidad grado 3 física. Controles periódicos. Valorar fármacos si no hay
O b e s i d a d g r a d o II 35 - 39,9 35 - 39,9
pérdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
Obesidad grado 3 o grave 40 - 40,9 >40 muy hipocalórica o cirugía bariátrica

Obesidad grado 4 o extrema a 50 Tabla 79. Objetivos del tratamiento

SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; OMS: Organización e intervención terapéutica en función del IMC
Mundial de la Salud

Tabla 78. Clasificación d e la o b e s i d a d

Medidas generales

Tratamiento La o b e s i d a d es una e n f e r m e d a d crónica q u e precisa d e una asisten-

cia p r o l o n g a d a . Puede llegar a ser necesario el t r a t a m i e n t o psicológi-
c o a d e c u a d o del p a c i e n t e . Es preciso v a l o r a r otros factores d e riesgo
La pérdida d e peso i n t e n c i o n a d a m e d i a n t e la implementación d e trata- c a r d i o v a s c u l a r , en c u y o caso el t r a t a m i e n t o d e b e ser más agresivo.
m i e n t o s d i r i g i d o s a este f i n (Tabla 79) ha d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las c i - I n i c i a i m e n t e , hay q u e m o d i f i c a r la a c t i t u d del p a c i e n t e y el estilo d e

121
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

vida q u e ha p r o p i c i a d o la o b e s i d a d . N o o l v i d a r descartar e n f e r m e d a d e s del m e r c a d o p o r u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e trastornos

orgánicas o genéticas a las q u e se asocia o b e s i d a d , así c o m o rasgos depresivos e intentos autolíticos.
psicopatológicos (ansiedad, depresión) q u e p u e d e n i n f l u i r en la p e r p e - • Fármacos sin indicación para el tratamiento de la obesidad pero
t u i d a d d e la m i s m a . que han demostrado efecto en ia pérdida p o n d e r a l :
- Antidepresivos: fluoxetina y sertralina. Fundamentalmente, la
f l u o x e t i n a se ha a s o c i a d o a pérdida d e peso a c o r t o p l a z o a dosis
Dieta y ejercicio superiores a las utilizadas en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i v o a u n -
q u e c o n recuperación d e la pérdida d e peso tras seis meses d e
La d i e t a d e b e ser hipocalórica y a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , y es i n - t r a t a m i e n t o . Útiles c u a n d o los pacientes t i e n e n c o n d u c t a s bulí-
s u s t i t u i b l e en el t r a t a m i e n t o . Dietas c o n una restricción calórica micas o sufren depresión asociadas a o b e s i d a d .
s u p e r i o r a 5 0 0 k c a l d e los r e q u e r i m i e n t o s energéticos calculados, - Bupropión: a n t i d e p r e s i v o q u e c u e n t a c o n indicación para el t r a -
son s u f i c i e n t e s para c o n s e g u i r u n a disminución p o n d e r a l d e a p r o x i - t a m i e n t o del hábito tabáquico q u e p r e v i e n e la g a n a n c i a d e peso
m a d a m e n t e u n 0,5-1 kg/semana, c o n u n o b j e t i v o i n i c i a l d e pérdida asociada a la suspensión del m i s m o .
d e peso e n t r e el 5 - 1 0 % d e l peso p r e v i o al t r a t a m i e n t o . A u n q u e g e - - Antiepilépticos: topiramato y zonisamida. N o r e c o m e n d a d o su
n e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a n dietas e q u i l i b r a d a s , d i f e r e n t e s ensayos e m p l e o para la pérdida d e peso, si b i e n en casos en q u e d e b e n
clínicos h a n d e m o s t r a d o c ó m o la i m p o r t a n c i a d e la distribución d e prescribirse p o r m o t i v o s psiquiátricos a pacientes obesos, son d e
m a c r o n u t r i e n t e s n o es l o f u n d a m e n t a l s i n o la reducción d e l a p o r t e elección frente a otros psicofármacos q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r el
calórico. N o o b s t a n t e , el m a n t e n i m i e n t o d e l hábito dietético a largo peso.
p l a z o es básico para q u e n o e x i s t a n rebotes p o n d e r a l e s , l o q u e p a r e - - Antidiabéticos orales: metformina. Efecto anorexígeno leve, d i s -
ce más fácil d e a l c a n z a r c o n dietas e q u i l i b r a d a s t i p o mediterránea. m i n u y e el peso en pacientes diabéticos c o n insulinorresistencia.
Es más, la d i e t a mediterránea ha d e m o s t r a d o b e n e f i c i o s c a r d i o v a s c u - - Agonistas del receptor de GLP-1: exenatida y liraglutida. Pérdida
lares a d i c i o n a l e s más allá d e l c o n t e n i d o calórico d e la m i s m a , p o r l o de peso asociada a e n l e n t e c i m i e n t o d e v a c i a m i e n t o gástrico y
q u e es la más r e c o m e n d a d a en la a c t u a l i d a d . En t o d o caso, s i e m p r e náuseas, así c o m o p r o b a b l e m e n t e a una acción d i r e c t a a n i v e l
d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e el t r a t a m i e n t o . Si se o p t a n p o r dietas p o b r e s central sobre el c e n t r o d e la saciedad. Fármacos a c t u a l m e n t e
en h i d r a t o s d e c a r b o n o , se d e b e insistir en q u e la e l e c c i ó n d e grasas a p r o b a d o s para el t r a t a m i e n t o d e la diabetes m e l l i t u s t i p o 2 en
y proteínas sea s a l u d a b l e , y v i g i l a r la función r e n a l y p e r f i l lipídico pacientes c o n o b e s i d a d . N o a u t o r i z a d o para tratar la o b e s i d a d si
d e l p a c i e n t e . El e j e r c i c i o físico m o d e r a d o y a d a p t a d o a las c u a l i d a - n o asocia diabetes.
des d e l p a c i e n t e es b e n e f i c i o s o n o sólo p o r q u e a u m e n t a la pérdida • Fibra dietética: la fibra saciante p u e d e utilizarse para d i s m i n u i r el
d e grasa c o r p o r a l , s i n o p o r sus b e n e f i c i o s sobre múltiples órganos h a m b r e , ingiriéndola m i n u t o s antes d e las c o m i d a s . También p u e -
y sistemas ( c a r d i o v a s c u l a r , o s t e o a r t i c u l a r , r e s p i r a t o r i o , etc.) y p o r - de ser necesario a d m i n i s t r a r fibra para evitar el estreñimiento. N o
q u e a u m e n t a la e s p e r a n z a d e v i d a . Se r e c o m i e n d a e j e r c i c i o aeróbico existe e v i d e n c i a d e la e f i c a c i a de ningún o t r o s u p l e m e n t o dietético
m o d e r a d o d i a r i o y e j e r c i c i o s d e resistencia tres v e c e s a la s e m a n a . sobre la pérdida d e peso.
F i n a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o psicológico-conductual d e los p a c i e n t e s
obesos q u e m o d i f i q u e su e s t i l o d e v i d a h a c i a hábitos s a l u d a b l e s es
o t r a d e las p i e d r a s a n g u l a r e s d e l t r a t a m i e n t o (MIR 98-99F, 2 1 5 ) . Tratamiento quirúrgico

Los criterios d e selección para cirugía bariátrica se muestran en la T a -

Tratamiento farmacológico bla 8 0 :

Puede ser necesario en bastantes pacientes, n o sólo el t r a t a m i e n t o para Edad: 18-60 años
las d i s l i p e m i a s (ya c o m e n t a d o ) y otros factores d e riesgo asociados, IMC > 4 0 o > 35 kg/m más comorbilldades asociadas
2

sino d e la o b e s i d a d m i s m a . V e a m o s los más i m p o r t a n t e s : Evolución de la obesidad mórbida > 5 años

• Inhibidores de la absorción (orlistat): se trata d e u n i n h i b i d o r de las
lipasas intestinales, c o n l o q u e actúa d i s m i n u y e n d o la absorción d e
las grasas ingeridas c o n la d i e t a , en c o n c r e t o a p r o x i m a d a m e n t e u n
Fracaso c o n t i n u a d o del tratamiento convencional supervisado
Ausencia de trastornos endocrinos causantes d e la o b e s i d a d mórbida
Estabilidad psicológica con ausencia de a b u s o de tóxicos y alteraciones
psiquiátricas mayores, retraso mental grave o trastornos del c o m p o r t a m i e n t o

3 0 % . Es eficaz en la pérdida d e peso, pues el fármaco j u n t o a la d i e - alimentario

ta c o n s i g u e u n a disminución m a y o r d e peso q u e la dieta más p l a -
c e b o . Su efecto adverso f u n d a m e n t a l es la diarrea p o r esteatorrea, a
veces p r o d u c i e n d o el a b a n d o n o terapéutico. Se ha o b s e r v a d o d i s -
C a p a c i d a d para c o m p r e n d e r los m e c a n i s m o s por los q u e se pierde peso con
la cirugía y el porqué no siempre se alcanzan b u e n o s resultados
C o m p r e n d e r q u e el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal
C o m p r o m i s o de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía

minución de la absorción d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s ; la v i t a m i n a D Consentimiento informado

Las mujeres en edad fértil d e b e n evitar la gestación al m e n o s durante el 1.°
es la más f r e c u e n t e m e n t e alterada. Es el único fármaco a p r o b a d o
año tras la cirugía
a c t u a l m e n t e en España para el t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .
Tabla 8 0 . Criterios de selección
• Anorexígenos. N o están a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s en España para su
para cirugía bariátrica
uso. Los más i m p o r t a n t e s s o n :
- Fentermina y dietilpropión: a u m e n t a n la liberación d e noradre-
n a l i n a e i n h i b e n su recaptación a n i v e l presináptico. U s o para el Existen múltiples técnicas quirúrgicas (Figura 8 4 ) q u e , d e f o r m a didác-
tratamiento a corto plazo. tica, podemos dividir en:
- Sibutramina: se trata d e u n i n h i b i d o r d e la recaptación d e la • Restrictivas puras. P r o d u c e n pérdida d e peso al d i s m i n u i r la c a -
5-FHT y d e la n o r a d r e n a l i n a . A c t u a l m e n t e , retirada t e m p o r a l m e n - p a c i d a d del reservorio gástrico. Gastroplastia vertical a n i l l a d a , q u e
te del m e r c a d o por la A g e n c i a Europea del M e d i c a m e n t o p o r es u n a técnica q u e cada vez se p r a c t i c a m e n o s ; la b a n d a gástrica
datos acerca d e u n i n c r e m e n t o d e eventos cardiovasculares. ajustable, en la a c t u a l i d a d , la técnica restrictiva q u e va indicándose
- Rimonabant: antagonista d e los receptores c a n n a b i n o i d e s t i p o 1 c o n más f r e c u e n c i a por su eficacia, baja tasa d e c o m p l i c a c i o n e s y
( m e c a n i s m o p o r el q u e i n h i b e el apetito). Retirada actualmente p o s i b i l i d a d d e r e v e r s i b i l i d a d , si b i e n los resultados a largo p l a z o

122
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Abierto

Yeyuno

Cerrado

Abierto
Ileon

Bypass yeyunoileal Gastroplastia Bypass biliopancreático

Figura 84.Técnicas d e cirugía bariátrica

no son tan satisfactorios c o m o c o n el bypass gástrico y las c o m p l i - mático, m o t i v o p o r el q u e se r e a l i z a e n u n p o r c e n t a j e p e q u e ñ o

c a c i o n e s a m e d i o p l a z o o b l i g a n a la retirada d e la b a n d a e n t r e u n
3 0 - 5 0 % d e los casos; la gastrectomía t u b u l a r , tubulización o s/eeve,
técnica más m o d e r n a d e la q u e se d i s p o n e n datos p u b l i c a d o s sólo
hasta c i n c o años d e s e g u i m i e n t o , c o n pérdidas d e peso m a y o r e s q u e
c o n la b a n d a gástrica, si b i e n la complicación más i m p o r t a n t e es el
r e f l u j o gastroesofágico.
El balón intragástrico n o es u n t i p o d e cirugía bariátrica, p e r o
c o n s t i t u y e u n a técnica endoscópica restrictiva, q u e suele e m -
p l e a r s e c o m o p u e n t e a u n a cirugía más d e f i n i t i v a e n los o b e s o s
mórbidos c o n g r a n riesgo quirúrgico q u e p r e c i s e n u n a pérdida d e
peso i n i c i a l p a r a d i s m i n u i r d i c h o riesgo. La pérdida d e p e s o c o n
el balón intragástrico suele ser t r a n s i t o r i a y n o existe e v i d e n c i a d e
su e f i c a c i a e n la pérdida d e p e s o a m e d i o y l a r g o p l a z o e n el resto
de p a c i e n t e s .
M a l a b s o r t i v a s p u r a s . P r o d u c e n pérdida d e p e s o al d i s m i n u i r la
c a p a c i d a d d e absorción d e n u t r i e n t e s , al a c o r t a r la l o n g i t u d d e l
i n t e s t i n o d e l g a d o f u n c i o n a l . El c r u c e d u o d e n a l es u n a técnica
casi a b a n d o n a d a p o r su a l t a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s n u t r i c i o n a -
les y metabólicas. La d e r i v a c i ó n biliopancreática t i p o S c o p i n a r o
(antrectomía y gastroyeyunostomía c o n bypass biliopancreático)
c o n s i g u e u n a g r a n pérdida d e p e s o , p e r o c o n m u c h a s c o m p l i c a -
c i o n e s a s o c i a d a s a la malnutrición q u e d e r i v a d e l bypass enzi-
d e los p a c i e n t e s c o n o b e s i d a d mórbida. Existen m o d i f i c a c i o n e s
de la a n t e r i o r c o m o la técnica d e L a r r a d , p a r a a u m e n t a r la c a n t i -
d a d d e i n t e s t i n o p r o x i m a l y d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s n u t r i -
cionales a medio-largo plazo.
• Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. C u e n t a n c o n un
c o m p o n e n t e m a l a b s o r t i v o y restrictivo. El bypass gástrico c o n Y de
Roux f u n d a m e n t a l m e n t e p o r vía laparoscópica, es d e gran e f i c a -
cia y c o n m u c h o s m e n o s riesgos y c o m p l i c a c i o n e s q u e las técnicas
malabsortivas. Se c o n s i d e r a la técnica d e referencia c o n la q u e se
c o m p a r a n las demás y es la técnica más e m p l e a d a e n la a c t u a l i d a d .
Antes d e someter al p a c i e n t e a u n a de las distintas i n t e r v e n c i o n e s q u i -
rúrgicas, se d e b e i n f o r m a r d e las posibles c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n
o c u r r i r t a n t o en el p r e o p e r a t o r i o t e m p r a n o c o m o en fases más tardías
(Tabla 8 1 ) .
En a m b o s p e r i o d o s , la aparición de vómitos es la complicación más
f r e c u e n t e , d e b i e n d o instruir al p a c i e n t e acerca d e la dieta q u e d e b e
t o m a r d e p o r v i d a , t a n t o e n su composición c o m o en el v o l u m e n . Es-
tas c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n m e r m a r g r a v e m e n t e la c a l i d a d d e v i d a del
p a c i e n t e , d e b i e n d o estar seguros d e la aceptación d e d i c h a p o s i b i l i d a d
antes d e la cirugía.

FASE COMPLICACIÓN MANEJO

FASE 1
Sangrado, dehiscencias, perforación, obstrucción, infección herida Quirúrgico
1-6 s e m a n a s
TEP, IAM, infección respiratoria M é d i c o específico
posQx

Vómitos persistentes (a diario): Realizar estudio baritado

• Estenosis del e s t o m a Dilatación endoscópica.Tratamiento Qx
• Úlceras marginales d e la anastomosis IBP, sucralfato, vagotomía
FASE 2 • Intolerancias alimentarias, mala técnica de alimentación C o n s e j o dietético
7-12 s e m a n a s Síndrome de Dumping Evitar c o m i d a s ricas e n H.C. simples
Diarrea Análogos de somatostatina si rebelde
• Esteatorrea Disminuir el contenido graso de las c o m i d a s
• Sobrecrecimiento bacteriano Si se confirma c o n test específico: antibióticos

Déficit nutñcionales y alteraciones metabólicas Tratamiento médico

Disminuir la grasa d e la dieta para disminuir la esteatorrea.
Litiasis renal por hiperoxalurla Evitar alimentos c o n gran cantidad d e oxalato: té, refrescos de cola,
FASE 3 algunas verduras.
>12 s e m a n a s Colelitiasis Profilaxis c o n ácido ursodeoxicólico o colecistectomía simultánea a la
Qx.bariátrica
Obstrucción intestinal por bridas y hernias internas Quirúrgico
Reflujo y esofagitis Antiácidos, IBP, Qx

TEP: tromboembolismo pulmonar, IAM: infarto agudo de miocardio, IBP: inhibidores bomba protones, Qx: cirugía

Tabla 81. C o m p l i c a c i o n e s de la cirugía bariátrica (MIR 09-10, 76)

123
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

r
Casos clínicos representativos

Un varón de 70 años, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las c a - A la exploración física destacan una cifras de TA en consulta de 125/80 mmHg, la
lorías necesarias por vía oral, por lo que se está considerando la posibilidad presencia de xantelasmas parpebrales y las lesiones que se observan en la imagen
de colocarle una gastrostomía percutánea. Entre los antecedentes, destaca una en las superficies extensoras de ambos codos. No presenta soplos arteriales a la aus-
cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes cultación de ningún territorio vascular. Analíticamente presenta el siguiente perfil
de más de 20 años de evolución, con gastroparesia y colecistectomía sin com- lipídico: colesterol total: 360 mg/dl; LDL: 215 mg/dl; HDL: 45 mg/dl; triglicéridos:
plicaciones. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación primaria para la 180 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
gastrostomía?
1) Hipercolesterolemia familiar poligénica.
1) Retraso en el vaciamiento gástrico. 2) Hipercolesterolemia familiar combinada.
2) Aumento del tiempo de protrombina. 3) Sitosterolemia.
3) Mal control de la diabetes con alimentación enteral continua. 4) Hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota.
4) Cirugía abdominal previa. 5) Hipercolesterolemia familiar monogénica heterocigota.

5) Inestabilidad cardiovascular durante la anestesia por la cirrosis. RC: 5

MIR 00-01, 63; RC: 1 A la hora de realizar el diagnóstico diferencial entre las diferentes formas de hi-
Hombre de 62 años, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continua- percolesterolemia primaria hay que fijarse en las cifras de colesterol, la presencia
mente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, después de tres meses de dieta pobre o no de hipertrigliceridemia y descenso de HDL, los antecedentes familiares de
en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg/dl, colesterol LDL 186/ enfermedad cardiovascular y la exploración física, puesto que la presencia de
di y colesterol HDL 40. Su tensión arterial es 150/100. ¿Qué actitud la parece más xantomas tendinosos es exclusiva de la hipercolesterolemia familiar monogénica
oportuna, además de suspender el tabaco y de dar un hipotensor? y no aparece en la hipercolesterolemia familiar poligénica (que es la hipercoles-
terolemia familiar más frecuente) ni en la hipercolesterolemia familiar combinada
Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas de por vida, sin que sea que se suele acompañar de hipertrigliceridemia y descenso de las concentracio-
necesario añadir ningún hipolipemiante, por cuanto el LDL es < 190. nes de HDL colesterol. Para diferenciar entre la forma homocigota y heterocigota
Continuar c o n las mismas recomendaciones dietéticas, añadiendo colestirami- hay que fijarse en las concentraciones totales de colesterol (superiores a 600 mg/
na en dosis mínima, c o n suplementos de vitaminas liposolubles y aceites de di en la forma homocigota y < 500 mg/dl en la forma heterocigota) y en la edad
pescado. de aparición de las manifestaciones clínicas, mucho más precoz en la forma
Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas, añadiendo dosis bajas homocigota con enfermedad cardiovascular desde la infancia y adolescencia,
de un fibrato, pues el principal objetivo terapéutico será, en este caso, elevar el frente a la heterocigota cuyas manifestaciones cardiovasculares se desarrollan
colesterol H D L por encima de 60 mg/dl. a partir de la 3. década de la vida. Finalmente,
a
La sitosterolemia es una forma
Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas y añadir una estatina en de dislipemia familiar de herencia autosómica recesiva en la que existe una al-
dosis suficientes para reducir colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl. teración en los transportadores intestinales y hepáticos de esteróles vegetales
Intensificar las medidas dietéticas todo lo posible y repetir el examen de lípidos (sitosterol y campesterol), lo que hace que se acumulen en la circulación y se
en 8 semanas, antes de dar tratamiento hipolipemiante. depositen en los tejidos. Los niveles de LDL son moderadamente elevados, pre-
sentan xantomas, incremento del riesgo cardiovascular y anemia hemolítica.
MIR 02-03, 119; RC: 4
Una vez establecido el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar monogénica he-
En un paciente hipercolesterolémico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio, terocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente,
el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol: ¡cuál sería el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?

1) Total < 250 mg/dl. 1) Menor de 190 mg/dl.

2) Total < 230 mg/dl. 2) Menor de 160 mg/dl.
3) H D L > 50 mg/dl y LDL < 130 mg/dl. 3) Menor de 130 mg/dl.
4) LDL < 130 mg/dl. 4) Menor de 100 mg/dl.
5) LDL < 100 mg/dl. 5) Menor de 70 mg/dl.

MIR 99-00, 80; RC: 5 RC: 3

Varón de 46 años derivado Fl objetivo de descenso de las cifras de LDL colesterol se establece en función de
a consulta de especialidad la presencia o no de enfermedad cardiovascular manifiesta o un equivalente y el
desde atención primaria número de factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente. En aque-
para valoración y trata- llos pacientes con enfermedad cardiovascular o equivalente (diabetes mellitus,
miento de hipercolestero- estenosis carotídea, arteriopatía periférica, aneurisma de aorta artertosclerótico o
lemia. El paciente refiere múltiples factores de riesgo cardiovascular) el objetivo es < 100 mg/dl. Con dos
antecedentes familiares o más factores de riesgo cardiovascular el objetivo es < 130 mg/dl y con uno o
de cardiopatía isquémica ningún factor de riesgo cardiovascular el objetivo es < 160 mg/dl. Los factores de
en rama paterna con IAM riesgo cardiovascular a tener en cuenta a la hora de valorar el riesgo cardiovas-
a los 40 años en padre y a cular y que modifican el objetivo de tratamiento de la hipercolesterolemia son el
los 50 años en tío paterno. tabaquismo, hipertensión arterial (2 140/90 mmHg o tratamiento antihiperten-
Tiene, dos hermanos con sivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres > 45 y mujeres > 55 años) e
hipercolesterolemia sin en- historia familiar de 1." grado de enfermedad cardiovascular precoz (en varones
fermedad cardiovascular < 55 años o mujeres < 65 años). Un HDL > 60 mg/dl es un factor protector que
manifiesta. No es fumador. resta un factor negativo el recuento total.

124
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

TRASTORNOS
DEL METABOLISMO DEL CALCIO

Orientación Aspectos esenciales

MIR
El número de preguntas [~T"j La etiología de la h i p e r c a l c e m i a es a m p l i a , a u n q u e la c a u s a más frecuente es el hiperparatiroidismo primario
sobre este tema ha por a d e n o m a paratiroideo, salvo e n pacientes ingresados, d o n d e son las neoplasias.
aumentado en las últimas
convocatorias, especialmente ("2~") Los tumores p u e d e n producir h i p e r c a l c e m i a por osteólisis ( m a m a , m i e l o m a ) , secreción de P T H r P ( c a r c i n o m a s
en relación al manejo e p i d e r m o i d e s ) , o por e x c e s o de vitamina D (linfomas y e n f e r m e d a d e s granulomatosas).
diagnóstico y terapéutico
[~3~| Ante un paciente c o n h i p e r c a l c e m i a , la primera prueba a solicitar es la determinación d e P T H intacta, para
de la hipercalcemia
(Figura 88 y Tabla descartar un hiperparatiroidismo primario.
87). Es recomendable
["4") C u a l q u i e r paciente c o n signos (por ej., nefrolitiasis) o síntomas de h i p e r c a l c e m i a presenta indicación quirúr-
estudiar también los
gica. Las i n d i c a c i o n e s de cirugía en el hiperparatiroidismo primario asintomático s o n : e d a d < 5 0 años, c a l c i o
criterios quirúrgicos
sérico > 1 1 , 5 mg/dl, disminución del a c l a r a m i e n t o de creatinina (< 6 0 ml/min), la existencia d e osteoporosis
del hiperparatiroidismo
primario (Tabla 85) en c o l u m n a lumbar, c a d e r a , c a b e z a femoral o radio o u n a fractura previa por fragilidad.
así c o m o la etiología y
Qfj La m e d i d a más importante para el tratamiento de la h i p e r c a l c e m i a grave es la administración de suero salino.
diagnóstico diferencial de
Después d e hidratar al paciente, se suele a s o c i a r f u r o s e m i d a intravenosa.
la hipocalcemia (Tabla 88 y
Figura 90).
("o~] La c a u s a más frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirúrgico.

("7"] Ante la p r e s e n c i a d e una h i p o c a l c e m i a c o n fósforo bajo, se d e b e s o s p e c h a r la existencia de un déficit de

vitamina D. Si el fósforo se e n c u e n t r a e l e v a d o , se debe solicitar la P T H intacta, para distinguir entre un hipo-
paratiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.

|~3~| La h i p o m a g n e s e m i a grave se a s o c i a a un d e s c e n s o en la secreción de P T H intacta q u e c o n l l e v a la aparición

de h i p o c a l c e m i a . Para corregir la h i p o c a l c e m i a , es fundamental la administración inicial de m a g n e s i o i.v., en
los c a s o s más graves, o suplementos orales.

8.1. Hipercalcemia

Etiología

El diagnóstico d i f e r e n c i a l de la h i p e r c a l c e m i a
• Hiperparatiroidismo primario por
i n c l u y e u n c o n s i d e r a b l e número de etiologías a d e n o m a , carcinoma 0 hiperplasia
Exceso de PTH
(Tabla 8 3 ) . Las causas más c o m u n e s son el • Tratamiento c o n litio
• Hipercalcemia hipocalciúrlca familiar
h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (causa más f r e -
c u e n t e en el p a c i e n t e a m b u l a t o r i o ) y las enfer- • Intoxicación vit. D
Exceso de • E n f e r m e d a d e s granulomatosas
medades m a l i g n a s (causa más f r e c u e n t e en el
vitamina D • Sd. d e Williams (hipercalcemia de la
p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o y s e c u n d a r i a en g e n e -
infancia)
ral) (MIR 99-00F, 75), q u e e x p l i c a n el 9 0 % de
• Osteólisis: m a m a , mieloma, etc.
los casos. Las t i a c i d a s a u n q u e d i s m i n u y e n la • Paraneoplásica por PTH.P: epidermoides,
Tumores
excrección renal d e c a l c i o , n o p r o d u c e n h i p e r - renal
[TJ Preguntas • Paraneoplásica por vit. D: linfomas
c a l c e m i a salvo q u e el paciete presente u n h i -
- MIR 08-09, 65 p e r p a r a t i r o i d i s m o s u b y a c e n t e (MIR 01 -02, 77). • Hipertiroidismo
- MIR 07-08, 67, 135
Aumento del • Exceso de vitamina A
- MIR 06-07, 68
recambio óseo • Tiacidas
- MIR 05-06, 75
-MIR 02-03, 114 • Inmovilización prolongada
- MIR 01-02, 69, RECUERDA
El litio p u e d e producir distintas patologías • HIperPTH secundario grave
-MIR 00-01F, 122 En la IRC
endocrinológicas c o m o la diabetes insípida • Intoxicación por aluminio
- MIR 99-00, 69, 74, 76
- MIR 99-00F, 75, 79, 84, nefrogénica, b o c i o c o n o sin hipotiroidismo e
Tabla 83. Causas de la hipercalcemia
- MIR 97-98, 137, 202, 258 h i p e r c a l c e m i a por secreción de P T H .
(MIR 01-02,77; MIR 00-01,65; MIR 00-01,260)

125
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Figura 8 5 . Lesiones óseas en el hiperparatiroidismo primarlo
RECUERDA
La causa más frecuente de hipercalcemia en la población general es
el hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, y en el
paciente hospitalizado las enfermedades malignas.
Clínica
La h i p e r c a l c e m i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su causa, p r o d u c e c a n s a n -
c i o , depresión, confusión m e n t a l , a n o r e x i a , náuseas y vómitos, estre-
ñimiento, hipotonía, letargía, defectos reversibles del túbulo renal,
diabetes insípida nefrogénica, alteraciones electrocardiográficas (acor-
t a m i e n t o Q T ) y a veces, a r r i t m i a s cardíacas. La h i p e r c a l c e m i a persis-
tente, asociada a niveles n o r m a l e s o altos d e fosfatos, p u e d e p r o d u c i r
calcificación en vasos, a r t i c u l a c i o n e s , córnea, riñon, etc. Suele existir
h i p e r c a l c e m i a sintomática c o n niveles d e c a l c i o entre 11,5 y 1 2 , 5 m g /
d i , la h i p e r c a l c e m i a grave (> 15 mg/dl) c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a médi-
ca. A continuación, se desarrollarán algunas d e las causas más f r e c u e n -
tes d e h i p e r c a l c e m i a .
Hiperparatiroidismo primario
Etiología
El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (HPP) es la causa más f r e c u e n t e d e
h i p e r c a l c e m i a . La i n c i d e n c i a en la población general es a p r o x i m a d a -
m e n t e d e 0 , 0 5 - 0 , 1 % y se desarrolla c u a t r o veces más en mujeres q u e
en h o m b r e s (MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 ) . Está c a u s a d o p o r u n a d e n o m a parati-
r o i d e o único o múltiple, en u n 8 5 % d e los casos (MIR 04-05, 7 5 ; M I R
99-00, 76), mientras q u e la hiperplasia se e n c u e n t r a en u n 1 5 % d e
los casos, y el c a r c i n o m a d e paratiroides en < 1 % . A m b a s formas d e
e n f e r m e d a d p u e d e n aparecer d e f o r m a esporádica o c o m o trastornos
f a m i l i a r e s : M E N 1 , M E N 2 A , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o f a m i l i a r y síndrome
de t u m o r m a n d i b u l a r .
126
Clínica
La mayoría de los casos diagnosticados en la a c t u a l i d a d son asintomáti-
cos, descubriéndose la h i p e r c a l c e m i a c o m o una observación m e r a m e n t e
fortuita. Existe H T A en el 5 0 - 7 0 % de los pacientes. Es más frecuente la
úlcera péptica y la gastritis. Puede existir pancreatitis aguda y colelitiasis.
Otras manifestaciones s o n : cefalea, astenia, depresión, anemia, querato-
patía en banda, estreñimiento, d e b i l i d a d muscular p r o x i m a l , p o l i u r i a ,
gota, c o n d r o c a l c i n o s i s , osteoporosis, i n c r e m e n t o del riesgo cardiovas-
cular. Pero los dos grupos más representativos de manifestaciones son:
RECUERDA
En la actualidad la mayoría de los hiperparatiroidismos primarios se
diagnostican antes de que comiencen a producir sintomatología, como
hipercalcemia en una analítica rutinaria.
• Enfermedad ósea. La f o r m a más grave (osteítis fibrosa quística) es
a c t u a l m e n t e p o c o f r e c u e n t e . Se c a r a c t e r i z a p o r la aparición d e
quistes óseos en los huesos largos o " t u m o r e s p a r d o s " (acúmulos
de osteoclastos gigantes m u l t i n u c l e a r e s ) . O t r o s c a m b i o s s o n : osteo-
p e n i a , q u e p u e d e ser g e n e r a l i z a d a o c i r c u n s c r i t a (cráneo en sal y
p i m i e n t a ) , y fenómenos d e resorción subperióstica (zona radial d e
la falange m e d i a d e los dedos d e la m a n o ) o g l o b a l (clavícula). A u n -
q u e la osteítis fibrosa quística c o m p l e t a es rara, en la mayoría d e los
pacientes c o n HPP existen alteraciones en el r e c a m b i o óseo, c o n
pérdida progresiva del m i n e r a l óseo c o n o s t e o p e n i a (se p i e r d e se-
l e c t i v a m e n t e el hueso c o r t i c a l ) . La afectación ósea p u e d e ser silente
o p r o d u c i r d o l o r local e i n c l u s o fracturas patológicas (Figura 8 5 ) .
• Afectación renal. Puede existir nefrolitiasis (cálculos d e o x a l a t o y
fosfato c a l c i c o ) y n e f r o c a l c i n o s i s (por depósitos d e cristales c a l c i c o s
q u e a largo p l a z o p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal y trastornos d e
la concentración urinaria) (MIR 97-98, 2 5 8 ) (Figura 8 6 ) .
Característicamente, la e n f e r m e d a d ósea y la e n f e r m e d a d renal p r o -
d u c i d a s p o r el HPP n o se d a n a la v e z . Los pacientes del p r i m e r g r u -
p o t i e n d e n a presentar t u m o r e s mayores y niveles d e PTH más altos,
mientras q u e los pacientes c o n nefrolitiasis suelen tener a d e n o m a s más
pequeños, menores niveles d e PTH y una duración más larga d e la
enfermedad.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Tratamiento (Figura 87)

• Tratamiento médico. Si la h i p e r c a l c e m i a es grave y sintomática, es

necesario reducir el nivel d e c a l c i o rápidamente (véase el A p a r t a -
d o Tratamiento médico de la hipercalcemia). Si, c o m o o c u r r e en la
mayoría d e los pacientes, la h i p e r c a l c e m i a n o es sintomática, es s u -
f i c i e n t e c o n u n a hidratación eficaz para r e d u c i r los niveles d e c a l c i o
por d e b a j o d e 11,5 mg/dl. H a b i t u a l m e n t e , el p r o b l e m a consiste en
d e c i d i r si el p a c i e n t e c o n HPP requiere o n o la intervención quirúrgi-
ca. En los pacientes d e más d e 50 años asintomáticos q u e n o desean
ser operados, c o n mínima elevación del c a l c i o , y c o n función renal
y masa ósea prácticamente normales, p u e d e estar j u s t i f i c a d a la v i g i -
lancia (deben ser c o n t r o l a d o s periódicamente, sobre t o d o , función
renal y masa ósea) (Tabla 8 4 ) . D e n t r o d e este g r u p o d e e d a d , en
las mujeres menopáusicas, la administración d e estrógenos, m o d u l a -
dores selectivos del receptor estrogénico (raloxifeno) o bifosfonatos
m e j o r a n la d e n s i d a d m i n e r a l ósea, y en el caso d e los estrógenos y
bifosfonatos d i s m i n u y e n el riesgo d e fracturas. T o d o s ellos presentan
un escaso o n u l o efecto sobre los niveles d e c a l c i o y PTH.

Figura 86. Nefrocalcinosis e n hiperparatiroidismo primario

T Ca + 1 P
asintomático

I
Diagnóstico

Diagnóstico bioquímico. (MIR 98-99F, 1 4 4 ) .

PTH i elevada
La h i p e r c a l c e m i a está presente en casi todos los pacientes. En el
HPP normocalcémico, la determinación d e c a l c i o iónico p u e d e re-
sultar m u y útil.
I
• H i p o f o s f a temía. ¿Criterios quirúrgicos?

• N i v e l e s e l e v a d o s d e P T H (análisis s e n s i b l e , P T H i n t a c t a o i n m u -
n o r r e a c t i v a ) e n más d e l 9 0 % d e los p a c i e n t e s . U n a minoría p u e -
d e n t e n e r l a en el límite a l t o d e la n o r m a l i d a d o i n a p r o p i a d a m e n -
te n o r m a l , p e r o n u n c a baja n i s u p r i m i d a , l o q u e descartaría esta
patología.
• A c i d o s i s metabólica (eliminación d e b i c a r b o n a t o ) .
La 1,25 - O H - v i t a m i n a D suele estar n o r m a l o elevada mientras q u e
2 Hidratación -T.H.S. Gamma Tc-sestamibi Cirugía
las c o n c e n t r a c i o n e s de 2 5 - O H - v i t a m i n a D p u e d e n estar normales • Bifosfonatos Ecografía cervical
• Moduladores selectivos
a u n q u e f r e c u e n t e m e n t e se e n c u e n t r a n d i s m i n u i d a s . La d e t e r m i n a - del receptor estrogénico
ción d e v i t a m i n a D es m e n o s i m p o r t a n t e para d e f i n i r el c u a d r o , • Calciomiméticos
sobre t o d o , t e n i e n d o en c u e n t a q u e en m u c h o s estudios el déficit de
v i t a m i n a D afecta a más del 4 0 % d e la población general p o r otra Figura 88. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario

parte sana.
En o r i n a : h i p e r c a l c i u r i a , disminución d e la reabsorción t u b u l a r de
fosfatos, A M P c u r i n a r i o a u m e n t a d o . DETERMINACIÓN PERIODICIDAD

Calcio sérico Anualmente

Diagnóstico de localización. N o es o b l i g a d a la realización d e u n a
Creatinina sérica (cálculo EFG) Anualmente
p r u e b a d e localización p r e o p e r a t o r i a , ya q u e la exploración quirúrgica
Densitometría de tres localizaciones 1-2 años
por u n c i r u j a n o e x p e r t o es la m e j o r opción. Sin e m b a r g o , la l o c a l i z a -
Tabla 84. S e g u i m i e n t o de los p a c i e n t e s c o n hiperparatiroidismo asintomático
ción p r e v i a p e r m i t e la realización d e cirugía mínimamente invasiva,
primario no intervenidos (Workshop, 2008)
c o n reducción del t i e m p o quirúrgico, y más r e c i e n t e m e n t e , el a b o r d a j e
unilateral c o n anestesia local (MIR 00-01 F, 1 2 2 ) .
Ecografía c e r v i c a l y gammagrafía c o n Tc-sestamib¡: en la a c t u a l i - En el caso d e q u e el p r i n c i p a l p r o b l e m a terapéutico sea la h i p e r c a l -
d a d , la combinación de a m b a s técnicas o f r e c e la m a y o r r e n t a b i l i - c e m i a los pacientes sin indicación quirúrgica p o r c o m o r b i l i d a d e s
d a d diagnóstica. acompañantes, o b i e n aquéllos q u e rehusen la cirugía p u e d e n ser
• Otras técnicas, c o m o la TC o R M o arteriografía c e r v i c a l c o n cate- tratados c o n u n calcimimético (cinacalcet) q u e i n c r e m e n t a la a f i n i -
t e r i s m o venoso selectivo se reservan para la localización d e a d e - d a d del c a l c i o c i r c u l a n t e p o r su receptor p r o d u c i e n d o u n descenso
n o m a s en pacientes ya i n t e r v e n i d o s c o n r e c i d i v a o persistencia de s i g n i f i c a t i v o d e los niveles d e c a l c i o y PTH, sin q u e se haya c o n s -
enfermedad. tatado hasta el m o m e n t o efecto sobre la mineralización ósea ni e x -
Localización i n t r a o p e r a t o r i a : introducción d e sondas c o n isóto- creción renal d e c a l c i o . O t r a d e las i n d i c a c i o n e s d e los calcimimé-
pos r a d i a c t i v o s i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , ecografía i n t r a o p e r a t o r i a o ticos es el t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a refractaria del c a r c i n o m a
la determinación i n t r a o p e r a t o r i a d e P T H para c o n s t a t a r la resec- p a r a t i r o i d e o . Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son las molestias
c i ó n c o n éxito s o n otras o p c i o n e s en esta patología. gastrointestinales y la h i p o c a l c e m i a .

127
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
T r a t a m i e n t o quirúrgico. La cirugía es el único t r a t a m i e n t o c u r a t i v o
d e l HPP (Tabla 8 5 ) . Si existe a d e n o m a p a r a t i r o i d e o , se e x t i r p a la
glándula a d e n o m a t o s a , s i e m p r e r e a l i z a n d o la exploración d e l res-
t o d e las glándulas q u e se suelen b i o p s i a r , salvo en el caso d e u n a
cirugía mínimamente i n v a s i v a . En este último caso se r e c o m i e n d a
la determinación d e PTH i n t r a o p e r a t o r i a c o n el o b j e t o d e c o n f i r -
m a r la extirpación del a d e n o m a al observar u n descenso b r u s c o
d e los niveles d e PTH c i r c u l a n t e s . A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n
también la extirpación d e las dos glándulas p a r a t i r o i d e a s d e l m i s -
m o l a d o en la cirugía mínimamente i n v a s i v a , c o n o b j e t o d e n o
t e n e r q u e v o l v e r a t o c a r ese c o m p a r t i m e n t o del c u e l l o en el caso
d e r e c i d i v a p o s t e r i o r . En la h i p e r p l a s i a , el t r a t a m i e n t o quirúrgico
es más problemático y e x i s t e n varias t e n d e n c i a s d e a b o r d a j e (para-
tiroidectomía t o t a l c o n i m p l a n t e en los músculos del a n t e b r a z o o
e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , paratiroidectomía s u b t o t a l ) .
U n h e c h o i m p o r t a n t e a c o n s i d e r a r tras el t r a t a m i e n t o quirúrgico del
HPP es la h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a . Después de la cirugía, el
c a l c i o sérico suele d i s m i n u i r en u n p l a z o d e 2 4 horas, normalizán-
dose a los 3-5 días. Puede aparecer h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a
q u e p u e d e llegar a ser grave en caso d e osteítis fibrosa quística (sín-
d r o m e del hueso h a m b r i e n t o ) o c u a n d o se lesionan todas las glán-
dulas paratiroideas d u r a n t e la cirugía. La h i p o c a l c e m i a , q u e p u e d e
ser u n i n d i c a d o r del b u e n resultado d e la cirugía, c u a n d o es leve,
r e q u i e r e s u p l e m e n t o s d e c a l c i o en la dieta y también p o r vía o r a l . El
t r a t a m i e n t o parenteral c o n c a l c i o es necesario c u a n d o aparece h i -
p o c a l c e m i a sintomática y signos d e Trousseau y Chvostek positivos
y c a l c i o i n f e r i o r a 8 mg/dl. Si la necesidad d e c a l c i o parenteral se
alarga d u r a n t e más d e dos o tres días, hay q u e c o m e n z a r t r a t a m i e n -
t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o oral y c a l c i t r i a l . Siempre es necesario
m o n i t o r i z a r los niveles d e m a g n e s i o , ya q u e el déficit d e m a g n e s i o
p u e d e alterar la secreción d e P T H .
• Menores de 50 años
• Edad > de 50 años c o n al m e n o s uno de los siguientes criterios:
- Calcio sérico > 1 mg/dl por e n c i m a del limite superior d e la normalidad
- Aclaramiento de creatinina disminuido (< 60 ml/min)
- Reducción d e d e n s i d a d mineral ósea por debajo de 2,5 D E en T-score
e n c o l u m n a vertebral, cadera, c a b e z a femoral o 1/3 distal del radio
y/o cualquier fractura previa por fragilidad
Cualquier hiperparatiroidismo primario que presenta signos o síntomas relacionados con la
hipercalcemia (por ej., nefrolitiasis) presenta indicación quirúrgica de entrada
Tabla 8 5 . Indicaciones d e cirugía en el hiperparatiroidismo primario
asintomático (Workshop 2008)
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
La h i p e r c a l c e m i a hipocalciúrica f a m i l i a r o h i p e r c a l c e m i a b e n i g n a f a -
m i l i a r es u n trastorno p o c o f r e c u e n t e q u e se c o n f u n d e c o n f r e c u e n c i a
c o n el HPP. La base metabólica d e esta e n f e r m e d a d se d e b e a una
mutación en el receptor de c a l c i o d e las paratiroides y del túbulo renal.
Su herencia es autosómica d o m i n a n t e ( c r o m o s o m a 3) y suele aparecer
a e d a d t e m p r a n a , p e r m a n e c i e n d o la mayoría d e los pacientes a s i n t o -
máticos, a u n q u e en niños c o n la mutación en h o m o c i g o s i s se p u e d e n
desarrollar cuadros d e h i p e r c a l c e m i a neonatal fatal.
Las características bioquímicas d e este c u a d r o s o n : excreción u r i n a r i a
de c a l c i o (Ca/Cr en o r i n a < 0,01 y c a l c i o en o r i n a 2 4 horas < 1 0 0 mg)
y m a g n e s i o r e d u c i d a , h i p e r c a l c e m i a , h i p e r m a g n e s e m i a , PTH inmu-
n o r r e a c t i v a elevada ( a u n q u e los niveles son n o r m a l e s o bajos para el
m i s m o g r a d o d e elevación del c a l c i o respecto al HPP) y m e t a b o l i s m o
d e la v i t a m i n a D n o r m a l . N o es r e c o m e n d a b l e la cirugía ni t a m p o c o el
128
t r a t a m i e n t o médico para r e d u c i r el c a l c i o , ya q u e la mayoría son a s i n -
tomáticos y las m e d i d a s anteriores n o suelen c o r r e g i r la h i p e r c a l c e m i a ,
a n o ser q u e se p r o d u z c a h i p o p a r a t i r o i d i s m o posquirúrgico.
Hipercalcemia neoplásica
Después del HPP, es la segunda causa más común d e h i p e r c a l c e m i a y
la más f r e c u e n t e en pacientes h o s p i t a l i z a d o s (MIR 99-00F, 75). Es d e
aparición f r e c u e n t e , g e n e r a l m e n t e grave y difícil d e tratar. Su p a t o g e n i a
es m u l t i f a c t o r i a l , se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d m a l i g n a s u b y a c e n t e ,
y c u a n d o se desarrolla, suele ser u n signo d e m a l pronóstico en enfer-
medades avanzadas. A u n q u e el t u m o r m a l i g n o suele ser e v i d e n t e , a
veces la h i p e r c a l c e m i a es la manifestación d e u n t u m o r o c u l t o . C o m o
en otros trastornos, la inmovilización y la deshidratación p u e d e n c o n -
t r i b u i r al d e s a r r o l l o y e m p e o r a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a .
g j RECUERDA
t a h i p e r c a l c e m i a tumoral es un signo de mal pronóstico y suele a p a r e -
cer en e n f e r m e d a d e s neoplásicas a v a n z a d a s . S a l v o p r o d u c c i ó n e c t ó p i -
c a d e P T H , lo q u e es e x t r e m a d a m e n t e raro, c u r s a c o n niveles de P T H
suprimidos.
Fisiopatología
Los m e c a n i s m o s i m p l i c a d o s en la aparición d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o -
ral s o n :
• Destrucción ósea local. Los t u m o r e s sólidos (sobre t o d o , el cáncer
de m a m a ) p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a p o r destrucción osteolítica m e -
d i a d a p o r p r o d u c t o s t u m o r a l e s secretados d e f o r m a l o c a l . El m i e -
l o m a múltiple y otras e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s hematológicas q u e
i n v a d e n la médula ósea también p r o d u c e n destrucción ósea p o r
m e d i a d o r e s diferentes a los t u m o r e s sólidos (factor a c t i v a d o r d e os-
teoclastos, factor d e necrosis t u m o r a l , i n t e r l e u c i n a 1 , l i n f o t o x i n a ) .
• M e d i a c i ó n humoral. Los t u m o r e s sólidos q u e n o infiltran hueso
p u e d e n p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a m e d i a n t e la secreción d e factores
q u e e s t i m u l a n la resorción osteoclástica del hueso. La PTHrP parece
ser la responsable d e la h i p e r c a l c e m i a asociada a t u m o r e s e p i d e r -
m o i d e s (son los q u e más f r e c u e n t e m e n t e se asocian a h i p e r c a l c e -
mia) d e pulmón, riñon y aparato g e n i t o u r i n a r i o y algunos t u m o r e s
m a m a r i o s . A l g u n o s l i n f o m a s , sobre t o d o los d e células B, m u e s -
t r a n niveles a u m e n t a d o s d e 1,25 - ( O H ) - v i t a m i n a D, q u e p u e d e n
2
o c a s i o n a r h i p e r c a l c e m i a . También a l g u n o s l i n f o m a s parecen cursar
c o n h i p e r c a l c e m i a grave asociada a niveles altos d e PTHrP.
• Por superposición d e los anteriores m e c a n i s m o s .
• Producción ectópica d e PTH p o r a l g u n o s t u m o r e s ( e x t r e m a d a m e n -
te raro).
Diagnóstico
El diagnóstico d e la hipercalcemia secundaria a u n t u m o r n o es difícil,
porque, en la mayoría de los casos, los síntomas relacionados c o n el t u m o r
(pérdida de peso, fatiga, debilidad) se manifiestan antes del d e s c u b r i m i e n -
to de la hipercalcemia. Los datos bioquímicos más característicos son:
hipercalcemia c o n niveles de PTH (técnica ultrasensible) bajos o indetec-
tables (la hipercalcemia inhibe la secreción de PTH), concentraciones nor-
males o bajas de vitamina D (excepto si se p r o d u c e por el tumor) y niveles
de PTHrP elevados (si es el caso). El tratamiento de la hipercalcemia p a -
raneoplásica va d i r i g i d o al control del t u m o r . El tratamiento c o n v e n c i o n a l
de la hipercalcemia se puede aplicar en los casos más graves y agudos.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Hipercalcemia asociada a insuficiencia renal. • Hipercalcemia grave

• Enfermedad ósea progresiva, definida radiológica o histológicamente
Hiperparatiroidismo secundario • Prurito q u e no responde a diálisis y tratamiento médico
• Calcificaciones extraesqueléticas
• Miopatía sintomática no explicada por otras causas

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario (HPS) se caracteriza p o r una hiperse- Tabla 86. Indicaciones de la paratiroidectomía en IRC (MIR 00-01,69)

creción d e PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones d e la

h o r m o n a . El HPS se observa en pacientes c o n insuficiencia renal crónica,
osteomalacia (déficit d e v i t a m i n a D por escasa ingesta dietética o e x p o -
sición insuficiente a la luz solar, enfermedades del intestino d e l g a d o c o n
malabsorción, e n f e r m e d a d hepatobiliar, insuficiencia pancreática cróni-
ca; t r a t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o y otros trastornos del m e t a b o l i s m o d e la
v i t a m i n a D, etc.) y p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (resistencia a la acción de
la PTH). La h i p o c a l c e m i a es el d e t o n a d o r común del HPS y las manifes-
taciones clínicas varían según la causa. Es i m p o r t a n t e recordar q u e las
causas d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario q u e n o asocian insuficiencia
renal n o p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a , sino q u e suelen presentar los niveles
de c a l c i o normales, en el límite bajo d e la n o r m a l i d a d o incluso bajos.
Por el c o n t r a r i o , existen otras causas de h i p e r c a l c e m i a en la insuficiencia
renal aparte del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o secundario, c o m o el síndrome de
leche-alcalinos o la intoxicación p o r a l u m i n i o .
Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia
El d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e la h i p e r c a l c e m i a (Figura 88) se d e b e es-
tablecer, en p r i m e r lugar, d e a c u e r d o a criterios clínicos. Los aspectos
clínicos más i m p o r t a n t e s s o n :
La presencia o ausencia d e síntomas: en la h i p e r c a l c e m i a asociada
a cáncer suelen existir síntomas del cáncer y d e la h i p e r c a l c e m i a , el
HPP cursa c o n h i p e r c a l c e m i a asintomática en más del 9 0 % d e los
casos.
Los d a t o s d e c r o n i c i d a d : si la h i p e r c a l c e m i a d u r a más d e u n
año, h a b i t u a l m e n t e se p u e d e d e s c a r t a r u n t u m o r m a l i g n o c o m o
causa.

Fisiopatología Ca T

La t e n d e n c i a i n i c i a l a la h i p o c a l c e m i a en la e n f e r m e d a d renal se d e b e a
dos causas: retención d e fósforo y disminución d e los niveles d e 1,25-
(OH),- v i t a m i n a D, p o r escasa síntesis. A m b o s trastornos d i s m i n u y e n la N,/l <- P -» NlVt

respuesta ósea a la P T H . El estímulo c o n t i n u a d o sobre la secreción d e

PTH hace q u e las glándulas paratiroides se h i p e r p l a s i e n (algunas i n c l u -
so se v u e l v e n autónomas: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o t e r c i a r i o ) . Los pacientes
c o n i n s u f i c i e n c i a renal presentan h i p e r f o s f a t e m i a c o n niveles n o r m a -
les o m o d e r a d a m e n t e bajos d e c a l c i o (por el efecto h i p o c a l c e m i a n t e
d e l fósforo y p o r la disminución d e la d i s p o n i b i l i d a d del c a l c i o óseo). t i T I
C u a n d o existe HPS m u y grave, los pacientes m u e s t r a n , sin e m b a r g o ,
• HTP primario -PTHrP -Intoxicación Vitamina A
h i p e r f o s f a t e m i a c o n h i p e r c a l c e m i a (ya q u e la hipersecreción d e PTH
•Litio • Granulomatosis • Metástasis líticas
supera la resistencia ósea). •HHF -Linfoma -Hipertiroidismo
• HPT secundario
/terciario IRC

Clínica
Figura 88. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia

Los p a c i e n t e s además d e h i p e r f o s f a t e m i a y c a l c i o n o r m a l o l i g e r a -
mente elevado, p r e s e n t a n d o l o r óseo, c a l c i f i c a c i o n e s ectópicas y
p r u r i t o . La e n f e r m e d a d ósea en los p a c i e n t e s c o n HPS e i n s u f i c i e n c i a
renal se d e n o m i n a o s t e o d i s t r o f i a renal (vértebras en jersey d e r u g b y ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o médico d e l HPS a s o c i a d o a i n s u f i c i e n c i a renal c o n -
siste en la reducción d e la ingesta d e f o s f a t o en la d i e t a , e n la a d m i -
nistración d e antiácidos n o a b s o r b i b l e s q u e d i s m i n u y e n la absorción
intestinal d e fósforo (quelantes d e fósforo, c o m o el sevelámero) o a n -
tiácidos q u e c o n t e n g a n c a l c i o ( c a r b o n a t o c a l c i c o ) y la administración
d e m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e la v i t a m i n a D ( c a l c i t r i o l y a - c a l c i f e d i o l )
o agonistas selectivos d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ( p a r i c a l c i t o l ) , q u e
i n h i b e n la secreción d e P T H . La administración d e l calciomimético
c i n a c a l c e t está i n d i c a d a en p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n -
d a r i o p o r i n s u f i c i e n c i a renal crónica en hemodiálisis, d o n d e ha d e -
m o s t r a d o d i s m i n u i r las c o n c e n t r a c i o n e s c i r c u l a n t e s d e P T H , c a l c i o ,
fósforo y el p r o d u c t o Ca x P. En s i t u a c i o n e s a v a n z a d a s , es necesaria la
cirugía si existe c r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e d e las glándulas p a r a t i r o i d e s
(Tabla 8 6 ) .
El diagnóstico d e f i n i t i v o d e la causa d e h i p e r c a l c e m i a se realizará, n o
obstante, d e a c u e r d o a los datos d e l a b o r a t o r i o . Teóricamente el aná-
lisis d e los niveles d e PTH p e r m i t e separar los distintos grupos: en la
h i p e r c a l c e m i a r e l a c i o n a d a c o n la glándula paratiroides las c o n c e n t r a -
ciones se e n c u e n t r a n a u m e n t a d a s o i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e s . Las
d e t e r m i n a c i o n e s d e PTH son, p o r el c o n t r a r i o , indetectables o d i s m i -
n u y e n en la h i p e r c a l c e m i a paraneoplásica (además suele ser d e p r e -
sentación aguda) y son indetectables o n o r m a l e s en la h i p e r c a l c e m i a
r e l a c i o n a d a c o n la v i t a m i n a D o c o n u n r e c a m b i o óseo e l e v a d o (suele
ser d e presentación crónica).
Tratamiento médico de la hipercalcemia
Los p r i n c i p i o s generales para el c o n t r o l d e la h i p e r c a l c e m i a i n c l u y e n :
la corrección d e la depleción d e v o l u m e n y deshidratación, la c o r r e c -
ción d e las anomalías hidroelectrolíticas, disminución d e la ingesta
d e c a l c i o (sobre t o d o , si la absorción d e c a l c i o está a u m e n t a d a , c o m o
o c u r r e en la sarcoidosis y en la intoxicación p o r v i t a m i n a D) y tratar
el f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , si se p u e d e ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 5 ) .

129
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

COMIENZO
TRATAMIENTO DURACIÓN MECANISMO DE ACCIÓN COMENTARIO
ACCIÓN

Hidratación • Siempre es necesaria

Horas Durante la Infusión • Aumentar las pérdidas urinarias de calcio
c o n s u e r o salino • Acción rápida

Hidratación
• Diuresis forzada • Descompensación cardíaca
con suero salino Horas Durante la infusión
• Aumentar las pérdidas urinarias de calcio • Vigilar electrólitos
+ furosemida

Calcitonina • A u m e n t a r el flujo del calcio hacia el hueso • Acción rápida

Horas 2-3 días
(i.v., i.m., s.c.) • Disminuir la resorción ósea • Taquifilaxia

Durante su uso y las

Diálisis Horas • Extraer el calcio dializado • Muy útil en la insuficiencia renal
24-48 horas siguientes

• Hiperfosfatemia/hipofosfatemia
• Disminuir la resorción ósea al inhibir la • Fiebre ( 2 0 % )
Bifosfonatos 1-2 días Entre 14-15 días
acción del osteoclasto • Se utilizan sobre todo los d e 2. generación, más
a

_ potentes

• Acción antiinflamatoria y control de • Activos sólo en hipercalcemia tumoral

Glucocorticoides
3-5 días Días, s e m a n a s t u m o r de base (mieloma, linfoma). (T. hematológicos) o exceso de vitamina D
(oral, i.v.)
Control de vitamina D • No útil en HPP

• Potente
P l i c a m i c i n a (i.v.)
3-4 días Días • Disminuir la resorción ósea • Alta toxicidad
(mitramicina)
• Hemorragias

• Alta potencia (i.v.)

• Disminuir la absorción de calcio intestinal • Escasa toxicidad si P < 4 mg/dl
Fosfato (oral) Horas Durante su e m p l e o
• Aumentar el flujo d e calcio hacia el h u e s o • Uso limitado: hipocalcemia grave y calcificaciones
ectópicas

Tabla 87. Tratamiento m é d i c o d e la h i p e r c a l c e m i a (MIR 09-00F, 7 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 5 ; MIR 0 6 - 0 7 , 6 8 ; MIR 02-03,114)

La selección del t r a t a m i e n t o (Tabla 87) d e p e n d e de la e n f e r m e d a d de hipocalcemia: h e p a r i n a , glucagón, p r o t a m i n a . Los p a c i e n t e s c o n

base, la g r a v e d a d de la h i p e r c a l c e m i a , los niveles de fosfato y la f u n - p a n c r e a t i t i s a g u d a p r e s e n t a n h i p o c a l c e m i a d u r a n t e la inflamación
ción r e n a l , hepática y de la médula ósea. Los más u t i l i z a d o s en el a g u d a (Tabla 8 8 ) .
c o n t r o l a g u d o de la h i p e r c a l c e m i a s o n : la hidratación, la c a l c i t o n i n a
y los b i f o s f o n a t o s . U n a vez c o n s e g u i d a la hidratación del p a c i e n t e , se
p u e d e f o r z a r la eliminación renal de c a l c i o m e d i a n t e la a d m i n i s t r a - Ausencia de PTH:
ción de s u e r o s a l i n o + f u r o s e m i d a (MIR 0 8 - 0 9 , 6 5 ) . En s i t u a c i o n e s d e - Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido

i n s u f i c i e n c i a renal c o n h i p e r c a l c e m i a refractaria a t r a t a m i e n t o médico - Hipomagnesemia

Ineficacia d e P T H :
o c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e letales de la h i p o c a l c e m i a estaría
- Insuficiencia renal crónica
i n d i c a d a la diálisis. En el t r a t a m i e n t o crónico de la h i p e r c a l c e m i a , u n
- Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutrición, raquitismos tipo I y II,
t r a t a m i e n t o satisfactorio suele ser la restricción de c a l c i o d e la dieta,
malabsorción, anticomiciales
la hidratación agresiva oral y p o s i b l e m e n t e los b i f o s f o n a t o s . En los - Pseudohipoparatiroidismo
pacientes c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o quirúrgico se p u e d e n S u p e r a c i ó n d e la a c t i v i d a d d e P T H :
a d m i n i s t r a n calcimiméticos, c o m o ya h e m o s c o m e n t a d o . A l g u n o s t r a - - Hiperfosfatemia a g u d a grave: lisis tumoral, rabdomiolisis, FRA
t a m i e n t o s eficaces c o m o la m i t r a m i c i n a o n i t r a t o de g a l i o son m u y - Síndrome h u e s o hambriento (tras paratiroidectomía)

p o c o u t i l i z a d o s en la a c t u a l i d a d por su i m p o r t a n t e t o x i c i d a d . Los c o r -
t i c o i d e s t i e n e n indicación en h i p e r c a l c e m i a s secundarias a e x c e s o de Tabla 8 8 . C a u s a s d e h i p o c a l c e m i a
vitamina D o tumorales.

Q RECUERDA
t a administración d e g l u c o c o r t i c o i d e s está i n d i c a d a en las h i p e r c a l c e - Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia
mias de origen tumoral y por e x c e s o de vitamina D. N o es útil su a d m i -
nistración en las s e c u n d a r i a s a hiperparatiroidismo primario.

Los síntomas n e u r o m u s c u l a r e s y neurológicos c o n s t i t u y e n las m a n i -

festaciones más f r e c u e n t e s d e la h i p o c a l c e m i a crónica y c o m p r e n d e n
espasmos c a r p o p e d a l e s , e s p a s m o s m u s c u l a r e s , parestesias p e r i o r a l e s
y, en los casos más e x t r e m o s , espasmos laríngeos y c o n v u l s i o n e s . Se

8.2. Hipocalcemia ha d e s c r i t o la p o s i b i l i d a d de p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y a u m e n t o de
la presión i n t r a c r a n e a l c o n p a p i l e d e m a .

Etiología Las a l t e r a c i o n e s i n t e l e c t u a l e s crónicas c o n s i s t e n en i r r i t a b i l i d a d , tras-

La h i p o c a l c e m i a crónica es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la h i p e r c a l -
c e m i a . Puede e x i s t i r h i p o c a l c e m i a t r a n s i t o r i a en a l g u n a s e n f e r m e d a -
des graves, sepsis, q u e m a d u r a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y t r a n s f u -
siones n u m e r o s a s c o n sangre c i t r a d a . A l g u n o s fármacos producen
t o r n o s de la m e m o r i a , depresión y psicosis. El i n t e r v a l o Q T del ECG
se p r o l o n g a y la o n d a T se i n v i e r t e , a d i f e r e n c i a d e la h i p e r c a l c e m i a .
Pueden a p a r e c e r a r r i t m i a s p o r disminución de la e f i c a c i a de los digi-
tálicos.
Se a p r e c i a n espasmos intestinales y malabsorción crónica. Los signos
de Trousseau y de C h v o s t e k sirven para c o n f i r m a r u n a tetania latente.

130
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

La manifestación o c u l a r más común e n la h i p o c a l c e m i a crónica es el varios trastornos h e r e d i t a r i o s e n los q u e existe u n a resistencia e n el

d e s a r r o l l o d e cataratas. O t r a característica d e la h i p o c a l c e m i a crónica órgano d i a n a a la acción d e la P T H . Existen dos f o r m a s p r i n c i p a l e s d e
es la calcificación d e los t e j i d o s b l a n d o s , d e los ganglios básales y la este t r a s t o r n o , los t i p o s I (la y Ib) y el SHP t i p o II (Figura 8 9 ) .
exostosis.

Hipoparatiroidismo
PTH
•o AC Acciones

HipoPTH posquirúrgico

Es la causa más f r e c u e n t e d e déficit d e P T H . H a y q u e d i s t i n g u i r entre

el h i p o P T H p e r m a n e n t e (por extirpación d e t o d o el t e j i d o p a r a t i r o i d e o ) PHPIa PHPIb PHPII

y el h i p o P T H f u n c i o n a l , q u e resulta tras la extirpación d e u n a d e n o m a

p r o d u c t o r d e PTH o tras u n a intervención quirúrgica d e t i r o i d e s (MIR
99-00F, 8 4 ) .
Figura 89. Alteraciones e n la vía d e acción d e la PTH
en el pseudohipoparatiroidismo

HipoPTH transitorio
La h i p o m a g n e s e m i a también p u e d e ser causa d e u n h i p o P T H f u n c i o -
nal (véase más a d e l a n t e ) .
Hipoparatiroidismo idiopático
Es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e , e n comparación c o n otras causas d e
h i p o c a l c e m i a . Existen dos variedades, u n a f o r m a d e d e f e c t o aislado
d e la función p a r a t i r o i d e a y otra f o r m a d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se
asocia a otras endocrinopatías (síndrome p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i -
t a r i o t i p o 1). Existe u n a f o r m a d e h i p o P T H h e r e d i t a r i o sin anomalías
asociadas y d e aparición f a m i l i a r .
Formas p o c o frecuentes d e déficit d e P T H :
• El síndrome d e D i G e o r g e se c a r a c t e r i z a p o r ausencia d e las glán-
dulas paratiroideas, a s o c i a d o a u n a displasia tímica y m a l f o r m a -
c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (por falta d e d e s a r r o l l o d e la 3 . y 4 . bolsa
a a
faríngea e n el embrión).
El síndrome d e Kearn-Sayre, e n el q u e ei h i p o P T H se asocia a d e -
generación r e t i n i a n a , ataxia, o f t a l m o p l e j i a y miopatía.
H e m o c r o m a t o s i s (por infiltración d e h i e r r o en el t e j i d o p a r a t i r o i -
deo) y e n la e n f e r m e d a d d e W i l s o n (por infiltración de c o b r e ) .
H i p o P T H t r a n s i t o r i o posterior al uso d e 1-131 para el t r a t a m i e n t o
del h i p e r t i r o i d i s m o .
Metástasis t u m o r a l e s en las glándulas p a r a t i r o i d e s .
Pseudohipoparatiroidismo
El término p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (SHP) se e m p l e a para d e s c r i b i r
SHP tipo la
Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e SHP. Este t r a s t o r n o se c a r a c t e r i z a p o r la
p r e s e n c i a d e anomalías somáticas características q u e i n c l u y e n esta-
t u r a b a j a , cara r e d o n d e a d a , o b e s i d a d , pseudopterigium colliy acorta-
m i e n t o d e l 4.° y 5.° m e t a c a r p i a n o . P u e d e existir o n o retraso m e n t a l .
Este c u a d r o se c o n o c e c o m o " o s t e o d i s t r o f i a h e r e d i t a r i a d e A l b r i g h t " .
Los p a c i e n t e s t i e n e n u n c a l c i o b a j o c o n fósforo a l t o , al igual q u e los
p a c i e n t e s c o n H i p o P T H . Sin e m b a r g o , los n i v e l e s d e P T H s o n altos.
La alteración m o d u l a r d e esta e n f e r m e d a d reside e n u n d e f e c t o e n la
función d e la proteína Gs p o r u n a mutación i n a c t i v a n t e ( c r o m o s o m a
2 0 ) , q u e presenta fenómeno d e impresión p a t e r n a (sólo se m a n i f i e s t a
la e n f e r m e d a d c u a n d o e l g e n m u t a d o p r o c e d e d e la m a d r e ) . Si p r o -
c e d e d e l p a d r e , el p a c i e n t e presentará u n p s e u d o p s e u d o h i p o p a r a t i -
r o i d i s m o c o n o s t e o d i s t r o f i a d e A l b r i g h t p e r o sin a l t e r a c i o n e s e n el
r e c e p t o r d e P T H , c o n n o r m o c a l c e m i a y respuesta n o r m a l a la i n f u -
sión d e P T H (Tabla 8 9 ) . D a d o q u e m u c h o s otros péptidos actúan p o r
esa vía, n o es i n f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a otros d e f e c t o s d e función
h o r m o n a l : h i p o t i r o i d i s m o (resistencia T S H ) , a m e n o r r e a (resistencia
G n R H ) , d i a b e t e s insípida nefrogénica (resistencia a A D H ) . El p s e u -
d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o p u e d e presentar a l t e r a c i o n e s e n estos o t r o s r e -
c e p t o r e s h o r m o n a l e s p e r o n o e n el d e P T H .
SHP tipo Ib
Las m a n i f e s t a c i o n e s bioquímicas son similares al t i p o la, p e r o care-
c e n d e las características somáticas asociadas c o n la o s t e o d i s t r o f i a . El
d e f e c t o bioquímico d e este p r o c e s o n o se c o n o c e , las m e d i c i o n e s d e
proteína G son n o r m a l e s , p e r o existe también u n a i n c a p a c i d a d para
sintetizar A M P c nefrogénico en respuesta a PTH (véase el A p a r t a d o
Diagnóstico).

TIPO HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA PTH RESPUESTA AMPC RESPUESTA P DÉFICIT D E S U B U N I D A D G

HipoP Sí baja + + No

SPHIa Sí alta - - Sí

SHPIb Sí alta - - No

SHPII Sí alta + - No

SSHP No normal + + Sí

Tabla 8 7 . Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el p s e u d o l i p o p a r a t i r o i d i s m o

131
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
SHP tipo II
Este t r a s t o r n o es bastante raro. Los pacientes n o presentan t a m p o c o las
características somáticas del m o r f o t i p o A l b r i g h t , t i e n e n h i p o c a l c e m i a
c o n h i p e r f o s f a t e m i a y PTH alta, pero son capaces d e i n d u c i r la p r o d u c -
ción d e A M P c nefrogénico sin respuesta fosfatúrica tras la infusión d e
PTH, l o q u e i n d i c a q u e el d e f e c t o para la acción d e la h o r m o n a reside
en u n lugar situado más allá d e la producción d e A M P c (Tabla 8 9 ) .
Hipomagnesemia
La h i p o m a g n e s e m i a grave se asocia a h i p o c a l c e m i a grave. El resta-
b l e c i m i e n t o d e los niveles d e m a g n e s i o c o n d u c e a u n a rápida n o r -
malización d e los niveles d e c a l c i o . Existen dos m e c a n i s m o s p o r los
q u e la h i p o m a g n e s e m i a p u e d e p r o d u c i r h i p o c a l c e m i a : alteración d e
la secreción d e P T H (si b i e n h a b i t u a l m e n t e la h i p o m a g n e s e m i a leve
e s t i m u l a la secreción d e PTH igual q u e el c a l c i o , c u a n d o es grave,
la depleción i n t r a c e l u l a r d e l m i s m o i m p i d e la fusión d e las vesículas
i n t r a c e l u l a r e s q u e c o n t i e n e n P T H c o n la m e m b r a n a c e l u l a r y la l i b e r a -
ción d e la m i s m a ) y disminución d e la respuesta periférica a ésta. Por
t a n t o , se d e b e descartar la h i p o m a g n e s e m i a en t o d o s los casos d e h i -
p o P T H . La h i p o m a g n e s e m i a se c l a s i f i c a c o m o p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .
La h i p o m a g n e s e m i a p r i m a r i a se p r o d u c e p o r d e f e c t o s d e absorción
intestinal o renal d e carácter h e r e d i t a r i o .
Q RECUERDA
La h i p o m a g n e s e m i a leve estimula la secreción de P T H , mientras q u e
la h i p o m a g n e s e m i a grave i m p i d e la liberación de P T H y se a s o c i a a
hipoparatiroidismo.
Más f r e c u e n t e m e n t e , aparece h i p o m a g n e s e m i a secundaria p o r déficit
n u t r i c i o n a l e s , enfermedades intestinales y renales a d q u i r i d a s , así c o m o
el uso d e diuréticos. Las causas más frecuentes d e h i p o m a g n e s e m i a son
el a l c o h o l i s m o crónico c o n ingesta n u t r i c i o n a l p o b r e , los síndromes
de malabsorción intestinal y la utilización de nutrición parenteral sin
aporte d e m a g n e s i o . El t r a t a m i e n t o consiste en la administración d e
m a g n e s i o p o r vía i.v. en los déficit graves o c o n h i p o c a l c e m i a grave,
j u n t o c o n s u p l e m e n t o s orales d e m a g n e s i o , a veces d u r a n t e varios días
(más d e 5-7 h a b i t u a l m e n t e para r e p l e c i o n a r los depósitos i n t r a c e l u l a -
res) (MIR 9 7 - 9 8 ; 2 0 2 ) .
Otras causas de hipocalcemia
Se d e b e considerar c o m o causa d e h i p o c a l c e m i a también:
• I n s u f i c i e n c i a renal crónica (véase el A p a r t a d o H i p e r p a r a t i r o i d i s m o
secundario).
• Déficit d e v i t a m i n a D p o r disminución d e la ingesta (problemas d i e -
téticos), por falta d e producción endógena (escasa exposición solar)
o falta d e absorción d e la m i s m a (malabsorción, esteatorrea, etc.).
• T r a t a m i e n t o c o n fármacos a n t i c o n v u l s i v o s , q u e a u m e n t a n la t r a n s -
formación hepática d e v i t a m i n a D en c o m p u e s t o s i n a c t i v o s . La
difenilhidantoína t i e n e , además, u n efecto i n h i b i t o r i o s o b r e la a b -
sorción i n t e s t i n a l d e c a l c i o .
• R a q u i t i s m o d e p e n d i e n t e d e v i t a m i n a D t i p o I (alteración d e la
hidroxilación renal) o t i p o II ( d e f e c t o d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ) .
H i p e r f o s f a t e m i a aguda y grave: aparece en situaciones d e gran des-
trucción c e l u l a r , h i p o t e r m i a , i n s u f i c i e n c i a hepática aguda y enfer-
medades malignas hematológicas.
132
• Malabsorción i n t e s t i n a l : p r o d u c e déficit de v i t a m i n a D p o r m a l a b -
sorción d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y se asocia a h i p o f o s f a t e m i a .
Diagnóstico
La h i p o c a l c e m i a c r ó n i c a o c u r r e e n p o c o s t r a s t o r n o s , g e n e r a l m e n t e
p o r a u s e n c i a o r e s i s t e n c i a a la P T H ( h i p o P T H y SHP). La h i p o c a l -
c e m i a d e i n i c i o r e c i e n t e e n u n a d u l t o s u g i e r e déficit n u t r i c i o n a l e s ,
enfermedades renales o alteraciones intestinales q u e p r o v o c a n i n -
e f i c a c i a d e la v i t a m i n a D . El diagnóstico b i o q u í m i c o d e la h i p o c a l -
c e m i a i n i c i a i m e n t e se basa e n los n i v e l e s d e c a l c i o y fósforo ( F i g u r a
9 0 ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s b a j o s d e a m b o s electrólitos
l o p r i m e r o q u e se d e b e p e n s a r es e n u n déficit d e v i t a m i n a D ( t r a -
t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o , m a l a b s o r c i ó n i n t e s t i n a l , malnutrición) y
t a m b i é n e n la h i p o m a g n e s e m i a , q u e se confirmará d e t e r m i n a n d o
sus n i v e l e s .
En los p a c i e n t e s c o n n i v e l e s d e c a l c i o b a j o c o n fósforo e l e v a d o se
d e b e d e t e r m i n a r i n i c i a i m e n t e las c o n c e n t r a c i o n e s d e P T H . Si éstas
se e n c u e n t r a n e l e v a d a s , nos e n c o n t r a r e m o s a n t e u n a i n s u f i c i e n c i a
r e n a l en fases i n i c i a l e s o u n p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se d i f e -
renciarán p o r el c o n t e x t o c l í n i c o . Si la P T H se e n c u e n t r a d i s m i n u i -
d a , el diagnóstico será u n h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e cursará también
c o n h i p e r c a l c i u r i a y u n e q u i l i b r i o ácido-base n o r m a l o c o n t e n d e n -
c i a a la a l c a l o s i s .
Ca I
Nj/I <- P -> NVT
I
Déficit de vitamina D
SHP HIPOPTH
IRC en fases
precoces
Figura 90. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia
El test d e infusión d e PTH (test d e E l l s w o r t h - H o w a r d ) nos p e r m i t e d i -
ferenciar los diferentes tipos d e p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (Tabla 8 9 ) .
Consiste en la administración d e PTH y la medición de la respuesta
renal a la acción d e PTH, m i d i e n d o fósforo y generación d e A M P c
urinario.
Q RECUERDA
El déficit de v i t a m i n a D presenta c a l c i o y fósforo plasmáticos d i s m i -
nuidos.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o crónico del h i p o P T H (hereditario o posquirúrgico) o del
SHP se basa en el e m p l e o d e v i t a m i n a D o d e sus m e t a b o l i t o s y en los
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

suplementos de c a l c i o . Los pacientes c o n h i p o P T H d e b e n recibir d e 2 renal ante la i n c a p a c i d a d de hidroxilación renal de la 2 5 ( O H ) - v i t a m i -

a 3 g d e c a l c i o e l e m e n t a l p o r día. Para el t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D, na D q u e a c o n t e c e en estos casos. Los pacientes c o n h i p o P T H necesitan
p o d e m o s utilizar ésta o sus m e t a b o l i t o s (colecalciferol - vitamina D , 3 h a b i t u a l m e n t e dosis altas de v i t a m i n a D. O t r o g r u p o d e fármacos u t i l i -
ergocalciferol - v i t a m i n a D , c a l c i f e d i o l - 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D ) . El c a l c i -
2 zados son los diuréticos tiazídicos, q u e r e d u c e n la eliminación urinaria
t r i o l (1,25 - O H - v i t a m i n a D) tiene u n a v i d a m e d i a más corta y es más
2 de c a l c i o , p e r m i t i e n d o d i s m i n u i r la dosis d e c a l c i o y v i t a m i n a D; este
potente. Es d e elección en caso d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o o i n s u f i c i e n c i a t r a t a m i e n t o protege d e la formación d e cálculos renales.

r
Casos clínicos representativos

Paciente de 75 años, diagnosticado de carcinoma de próstata, que acude a la Urgen- Finalmente, si bien es cierto que los niveles de vitamina D del paciente se encuentran
cia del hospital por confusión mental, náuseas, vómitos y estreñimiento. En la analí- por debajo del límite inferior de la normalidad, un hiperparatiroidismo 2 a déficit de
o

tica se objetiva una calcemia de 15 mg/dl. ¿Cuál es, entre las siguientes, la primera vitamina D nunca va a cursar con hipercalcemia.
decisión terapéutica que es preciso tomar?

1) Solución salina y furosemida por vía intravenosa. Ante los antecedentes personales del paciente, clínica y bioquímica del paciente cuál
2) Mitramicina i.v. es el tratamiento de elección:
3) Hormonoterapia (leuprolide y estrógenos).
4) Difosfonatos por vía oral. 1) Cirugía.
5) Glucocorticoides por vía intravenosa. 2) Reposición de niveles de vitamina D y bifosfonatos.
3) Cinacalcet.
MIR 02-03, 114; RC; 1 4) Hidratación abundante y vigilancia.
5) Cinacalcet + bifosfonatos.
En la bioquímica sanguínea practicada a una paciente de 47 años, vista en un centro
de atención primaria por padecer molestias en la columna lumbar y astenia, aparece RC: 1
una calcemia elevada. ¿Cuál es la causa más probable de dicha alteración?
El tratamiento de elección de cualquier hiperparatiroidismo 1 sintomático es la cirugía
0

1) Hiperparatiroidismo primario. (nefrolitiasis). Además, aunque el paciente no presentara sintomatología relacionada

2) Sarcoidosis. con el hiperparatiroidismo 1°, presenta otro criterio de cirugía que sería unas concen-
3) Metástasis óseas de una afección maligna. traciones de calcio por encima de 1 mg/dl del límite superior de la normalidad. Otras
4) Mieloma múltiple. indicaciones de cirugía en el hiperparatiroidismo I son la edad inferior a 50 años, el
o

descenso del aclaramiento de creatinina por debajo de 60 mL/min y la presencia de

5) Enfermedad de Paget con inmovilización. osteoporosis o una fractura patológica en cadera, columna lumbar o extremo distal
del brazo. El tratamiento médico del hiperparatiroidismo se reserva para los pacientes
MIR 97-98, 137; RC: 1 sin indicación quirúrgica o que rechazan la misma y consiste en la administración de
Un paciente alcohólico presenta obnubilación, desorientación, mioclonías y fascicu- bifosfonatos o THS para el manejo de la osteoporosis, y cinacalcet, un calcimimético,
laciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio están considerablemente dismi- para el tratamiento de la hipercalcemia.
nuidos. ¿Qué elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la correc-
ción de todo el trastorno?
De cara a la intervención quirúrgica se plantea la realización de una cirugía mínima-
1) Magnesio. mente invasiva, para lo cuál se solicita una prueba de imagen ¿Cuál sería la técnica
2) Calcio. de elección de entre las siguientes?
3) Potasio.
4) Vitamina D. 1) TC cervical helicoidal.
5) Fósforo. 2) RMN cervico-medlastínica.
3) PET-TC cervical.
MIR 97-98, 202; RC: 1 4) Arteriografía cervical con cateterismo venoso selectivo.
5) Gammagrafía SESTA-MIBI de paratiroides.
Varón de 58 años con años con antecedentes personales de hipertensión arterial de
5 años de evolución en tratamiento con hidroclorotiacida que en estudio de cólicos RC: 5
nefríticos de repetición presenta el siguiente estudio bioquímico: Calcio plasmático:
11,9 mg/dl; Fósforo plasmático: 1,6 mg/dl; Creatinina sérica: 1,2 mg/dl; EFG: 66 mi/ Cuando se plantea la cirugía de un hiperparatiroidismo no es imprescindible la reali-
min/1,73 m ; Albúmina: 4,6 g/dl; PTHi: 185 pg/ml; 25-OH-vitamina D: 19 ng/ml;
2
zación de una prueba de imagen preoperatoria. En los casos en los que no se ha indi-
calciuria: 290 mg/24 horas; Reabsorción tubular de fósforo: 7 0 % . Ca/Cr en orina 24 cado esta prueba de localización es obligatoria la exploración completa manual de las
horas: 0,31. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente? 4 glándulas paratiroides por parte del cirujano. Si se plantea preoperatoriamente una
cirugía mínimamente invasiva es obligatoria la realización de una prueba de imagen.
1) Hipercalcemia secundaria al empleo de tiacidas. Dentro del estudio de localización inicial las técnicas indicadas son la gammagrafía
2) Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. de paratiroides (Imagen. Adenoma de paratiroides superior derecho). ± ecografía cer-
3) Hiperparatiroidismo 3 en insuficiencia renal.
o vical supraselectiva que en algunas series presentan más de un 90% de sensibilidad
4) Hiperparatiroidismo I . o para la localización del adenoma.

5) Hiperparatiroidismo 2 a déficit de vitamina D.

o

RC: 4
La causa más frecuente de hipercalcemia con hipofosfatemia en presencia de PTH
elevada es el hiperparatiroidismo I . Otras dos situaciones en las que nos podemos
o

encontrar con un perfil bioquímico similar son el tratamiento con litio que bloquea el
sensor de calcio haciendo "creer"a la glándula paratiroidea que existe una situación
de hipocalcemia con el consiguiente incremento en la secreción de PTH y aparición
de hipercalcemia e hipofosfatemia, o bien, una entidad conocida como hipercalcemia
hipocalciúrica familiar de herencia autosómico dominante y cuya etiopatogenia des-
cansa en la presencia de mutaciones en el sensor de calcio, que conducen a un perfil
bioquímico similar con la excepción de una excreción de calcio disminuida (calcio en
orina < 100 mg/24 horas y Ca/Cr < 0,01). Si bien la administración de hidroclorotia-
cida puede elevar las concentraciones circulantes de calcio, generalmente cuando se
objetiva hipercalcemia tras el tratamiento con tiacída lo que nos encontramos es que
se desenmascara un hiperparatiroidismo I que no era sintomático. Si tenemos dudas,
o

¡a hipercalcemia exclusivamente ocasionada por tiacidas debe cursar con PTH baja.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

r
Casos clínicos representativos

Paciente de 45 años que acude al servicio de Urgencias consultando por parestesias
periorales y espasmos musculares. Ante la exploración cervical que presenta. ¿Cuál
sería la etiología más probable de su sintomatología?:
Ante la sospecha clínica planteada se solicita una bioquímica sanguínea. ¿Cuál sería
el perfil bioquímico y hormonal que presentaría la paciente?
1) Calcio y fósforo disminuido con niveles de PTH disminuidos y 250H-vitamina D
disminuida, hipocalciuria y acidosis metabólica.
2) Calcio disminuido y fósforo aumentado con niveles de PTH disminuidos, 2 5 0 H -
vitamina D normal y 1,25-(OH)2-vitamina D disminuida, hipercalciuria y tenden-
cia a la alcalosis metabólica.
3) Calcio disminuido y fósforo y PTH aumentada, c a l d u d a aumentada y tendencia a
la alcalosis metabólica.
4) Calcio disminuido, fósforo aumentado, PTH disminuida, hipocalciuria y acidosis
metabólica.
5) Calcio disminuido, fósforo disminuido, PTH disminuida, 25-OH vitamina D nor-
mal, 1,25(OH)-vitamina D aumentada, hipercalciuria y tendencia a la alcalosis
metabólica.

RC: 2

El hipoparatiroidismo 1 ° conduce a una disminución de las concentraciones de calcio

al disminuir la resorción ósea y la reabsorción tubular de calcio (hipercalciuria) ¡unto
con hiperfosfatemia al disminuir la excreción renal de calcio mediada por PTH. Así
mismo, los niveles de 1,25-(OH), vitamina D se encuentran disminuidos por defecto
de acción de la hidroxilasa renal dependiente de PTH. En ausencia de PTH también
podemos observar también una tendencia a la alcalosis metabólica puesto que la PTH
favorece la excreción renal de bicarbonato.

¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta paciente?

1) Hipotiroidismo I postquirúrgico.
o
1) Ergocalciferol más suplementos de calcio.
2) Hipomagnesemia en el contexto de alcoholismo crónico. 2) PTH recombinante más suplementos de calcio.
3) Hipocalcemia secundaria a déficit de vitamina D. 3) Cinacalcet más suplementos de calcio.
4) Hipocalcemia en el contexto de pseudohipoparatiroidismo tipo Ib. 4) Calcitriol, suplementos de calcio y diuréticos tiacídicos en caso de hipercalciuria.
5) Hipocalcemia por hipoparatiroidismo 1 " postquirúrgico. 5) PTH recombinante más calcitriol.

RC: 5 RC: 4

La causa más frecuente de hipoparatiroidismo es el postquirúrgico en el contexto de
una cirugía tiroidea o paratiroidea. Ante una paciente con sintomatología compatible
con hipocalcemia y que presenta una cicatriz de cervicotomía debemos pensar inme-
diatamente en esta etiología. Antiguamente, la causa más frecuente del hipoparatiroi-
dismo postquirúrgico era la cirugía de tiroidea para el tratamiento del hipertiroidismo.
Actualmente, la causa más frecuente es la cirugía del hiperparatiroidismo.
El tratamiento de la hipocalcemia crónica en el contexto clínico de la paciente se reali-
za con metabolitos activos de la vitamina D y suplementos de calcio. En pacientes con
ausencia de PTH se prefiere la administración de calcitriol ante la ausencia de hidroxi-
lación renal. La administración de diuréticos tiacídicos disminuyen la hipercalciuria en
pacientes en tratamiento con calcio y vitamina D oral siempre que se mantenga una
dieta hiposódica.

134
 Endocrinología,

09.
TRASTORNOS N E O P L Á S I C O S Q U E A F E C T A N
A MÚLTIPLES Ó R G A N O S ENDOCRINOS

Orientación
MIR
En los últimos años, han
aparecido preguntas
aisladas de este tema en
forma de caso clínico. Es
aconsejable conocer con
detalle las distintas patologías
que constituyen tanto las
neoplasias endocrinas
múltiples como los síndromes
pluriglandulares.
r
Aspectos esenciales
f~n El M E N tipo 1 se hereda d e f o r m a autosómica dominante. D e las distintas manifestaciones clínicas (véase T a b l a
90), la más frecuente es el hiperparatirodismo primario, debido a la existencia d e una hiperplasia paratiroidea.
|"2"] El M E N tipo 2 se hereda d e forma autosómica d o m i n a n t e debido a la e x i s t e n c i a d e u n a mutación en el pro-
tooncogén RET.
j~3~| L a manifestación clínica más frecuente del M E N 2 A es el c a r c i n o m a medular d e tiroides, pudiendo asociarse
tanto a f e o c r o m o c i t o m a c o m o a hiperparatiroidismo primario.
[~4~| La existencia d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides, f e o c r o m o c i t o m a , n e u r o m a s m u c o s o s y hábito marfanoide,
c a r a c t e r i z a n al M E N 2 B .
[~5"| El síndrome pluriglandular tipo 1 presenta u n a h e r e n c i a autosómica recesiva y se distingue por la asociación
de hipoparatiroidismo, c a n d i d i a s i s mucocutánea y adrenalitis autoinmunitaria.

jjf) El síndrome pluriglandular tipo 2 se c a r a c t e r i z a por la e x i s t e n c i a d e adrenalitis autoinmunitaria, e n f e r m e d a d

tiroidea autoinmunitaria y diabetes tipo 1 . Es d e naturaleza familiar, pero no presenta una h e r e n c i a mende-
liana (probablemente influyan ciertos alelos del H L A y varios tipos d e genes).

9.1. Trastornos neoplásicos que afectan

a múltiples órganos endocrinos

Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1)

El M E N 1 o síndrome d e W e r m e r (Tabla 9 0 ) consiste e n la asociación d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , a d e n o m a d e hipó-

fisis y t u m o r e s d e células d e los islotes pancreáticos. El síndrome se h e r e d a c o n carácter autosómico d o m i n a n t e .
Se ha l o c a l i z a d o el locus d e l M E N t i p o 1 en u n a región del c r o m o s o m a 1 1 . D i c h o g e n p e r t e n e c e a los genes de
supresión t u m o r a l . El M E N 1 se d e b e a u n a mutación q u e i n a c t i v a este g e n q u e , j u n t o c o n u n a s e g u n d a mutación
somática, p r o d u c e el síndrome. La m e n i n a , su p r o d u c t o , n o t i e n e todavía f u n c i o n e s c o n c r e t a s c o n o c i d a s . Sin
e m b a r g o , el e s t u d i o genético n o está u m v e r s a l m e n t e i n d i c a d o , c o m o o c u r r e en el M E N 2, e n el q u e la t i r o i d e c -
tomía profiláctica se r e a l i z a antes d e la aparición d e cáncer d e t i r o i d e s e n edades t e m p r a n a s , s a l v o e n casos
d u d o s o s d e M E N ( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o f a m i l i a r o síndrome d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n a p a r e n t e m e n t e a i s l a d o )
en los q u e su diagnóstico p u e d e m o d i f i c a r la a c t i t u d terapéutica.

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS MANIFESTACIONES NO ENDOCRINAS

1. Hiperplasia / a d e n o m a paratiroideo ( 9 0 % ) 1. Angiofibromas faciales ( 8 5 % )

2. T u m o r enteropancreático ( 7 0 % ) 2. C o l a g e n o m a s ( 7 0 % )
• Gastrinomas ( 4 0 % ) 3. Lipomas ( 3 0 % )
• Polipéptido pancreático ( 2 0 % )
Preguntas
• Insulinoma ( 1 0 % )
• Otros más raros (vipoma, g l u c a g o n o m a , etc.)
• MIR 07-08, 69, 141
3. Tumores hipofisarios ( 4 0 % )
• MIR 06-07, 254
• Prolactlna ( 2 0 % )
• MIR 05-06, 76
•MIR 02-03, 118 • Acromegalia ( 5 % )
•MIR 01-02, 75 • C o m b i n a d o d e prolactina y GH ( 5 % )
• MIR 00-01, 73 • No secretor (5%)
•MIR 00-01 F, 120, 121 • Otros (TSH, etc.)
- MIR 99-00F, 88 4. A d e n o m a s no funcionantes d e suprarrenal
• MIR 98-99F, 199
• MIR 97-98F, 31 Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 01 -02,75; MIR 00-01F, 120; MIR 05-06,76)

135
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o es la manifestación más f r e c u e n t e c o n u n a pe- La asociación d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tiroides y f e o c r o m o c i t o m a se

netrancia prácticamente del 1 0 0 % en la 4 . - 5 . década d e la v i d a , y sus
a a
características bioquímicas n o d i f i e r e n d e las del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o
esporádico. Sin e m b a r g o , al c o n t r a r i o q u e en los casos esporádicos la
hiperplasia p a r a t i r o i d e a es la causa más frecuente d e h i p e r p a r a t i r o i d i s -
m o en el M E N 1 .
Q RECUERDA
A d i f e r e n c i a del hiperparatiroidismo primario aislado, d o n d e e n la m a -
yoría d e los c a s o s su origen reside e n la existencia d e un único a d e -
n o m a , e n el M E N tipo 1 el hiperparatiroidismo s u e l e d e b e r s e a u n a
hiperplasia paratiroidea d e forma característica.
La segunda manifestación más f r e c u e n t e e n el M E N 1 ( 7 0 % ) son los
t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s enteropancreáticos, s i e n d o el g a s t r i n o m a el
más f r e c u e n t e (véase el Capítulo 10 para más información).
A p r o x i m a d a m e n t e el 4 0 % d e los pacientes c o n M E N 1 son p o r t a d o -
res d e t u m o r e s hipofisarios. Estos t u m o r e s son multicéntricos, l o q u e
d i f i c u l t a el t r a t a m i e n t o quirúrgico. El t u m o r más f r e c u e n t e es el p r o l a -
c t i n o m a , seguido del p r o d u c t o r d e G H . Pueden existir m e n o s f r e c u e n -
t e m e n t e t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H (es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r la
e n f e r m e d a d d e C u s h i n g d e la producción d e A C T H o C R H ectópico
por otros t u m o r e s del M E N ) .
Casi t o d o s los sujetos q u e heredan el gen muíante del M E N 1 presenta-
rán afectación al m e n o s e n u n o d e los órganos citados. La mayoría d e
los pacientes precisan cirugía sobre dos o más glándulas e n d o c r i n a s a
lo largo d e la v i d a . En el caso del h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , existe u n c o n -
d i c i o n a n t e añadido q u e es la presencia d e e n f e r m e d a d ulcerosa grave
o c u a l q u i e r otra manifestación del g a s t r i n o m a d e difícil c o n t r o l f a r m a -
cológico, puesto q u e la h i p e r c a l c e m i a p u e d e e s t i m u l a r la liberación
de gastrina y e m p e o r a r la sintomatología. En el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o
p r i m a r i o del M E N n o están indicadas las técnicas mínimamente i n v a -
sivas, s i e n d o las técnicas quirúrgicas d e elección la paratiroidectomía
subtotal + timectomía (evitar el riesgo d e c a r c i n o m a tímico asociado
a M E N ) o la paratiroidectomía total c o n i m p l a n t e en el a n t e b r a z o . El
t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s d e células pancreáticas se plantea en el s i -
g u i e n t e capítulo. El t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s
de G H , A C T H o d e los n o f u n c i o n a n t e s , es quirúrgico. El t r a t a m i e n t o
c o n agonistas dopaminérgicos en los t u m o r e s hipofisarios p r o d u c t o r e s
de PRL es satisfactorio en la mayoría d e los casos.
p u e d e s u b d i v i d i r en dos síndromes p r i n c i p a l e s : el M E N 2 A q u e consiste
en la asociación d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s (CMT), h i p e r p a r a t i -
r o i d i s m o y f e o c r o m o c i t o m a . Existen subvariantes del M E N 2 A , el c a r c i -
n o m a m e d u l a r d e tiroides f a m i l i a r y el M E N 2 A asociado a a m i l o i d o s i s
t i p o l i q u e n p l a n o . O t r a asociación d e l M E N 2 A es la e n f e r m e d a d d e
H i r s c h p r u n g o agangliosis colónica. En el M E N 2 B , C M T y f e o c r o m o -
c i t o m a se asocian a n e u r o m a s m u c o s o s , g a n g l i o n e u r o m a t o s i s intestinal
(> 9 5 % d e los casos) y rasgos m a r f a n o i d e s (Tabla 9 1 ) . El locus d e las
c u a t r o variantes del M E N 2 se ha l o c a l i z a d o en el c r o m o s o m a 10 (pro-
t o o n c o g e n RET). El c r i b a d o periódico d e los f a m i l i a r e s d e pacientes
afectados d e M E N 2 se realiza m e d i a n t e e s t u d i o genético q u e estaría
i n d i c a d o en todos los familiares d e p r i m e r g r a d o d e u n p r o b a n d o c o n la
e n f e r m e d a d (MIR 98-99F, 199). C u a n d o el despistaje genético es p o s i t i -
v o en u n f a m i l i a r , se debe realizar tiroidectomía profiláctica puesto q u e
ha d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronóstico d e estos pacientes, d a d o q u e la
p e n e t r a n c i a del C M T es superior al 9 5 % d e los casos y m u c h o s p a c i e n -
tes t i e n e n y a lesiones p r e m a l i g n a s e i n c l u s o m a l i g n a s en el m o m e n t o
d e la tiroidectomía profiláctica.
MEN tipo 2A (síndrome de Sipple)
El C M T es la manifestación más f r e c u e n t e . Esta neoplasia se l o c a l i z a d e
f o r m a característica en la unión del t e r c i o superior y los dos tercios i n -
feriores d e cada lóbulo t i r o i d e o . Este t u m o r suele aparecer en la i n f a n -
cia y c o m i e n z a c o m o una h i p e r p l a s i a d e células C. El f e o c r o m o c i t o m a
se presenta a p r o x i m a d a m e n t e en el 5 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .
Tiene dos características diferenciales del f e o c r o m o c i t o m a aislado: c o n
f r e c u e n c i a es bilateral (un t e r c i o d e los casos) y p r o d u c e m u c h a m a y o r
c a n t i d a d d e a d r e n a l i n a q u e n o r a d r e n a l i n a . La m a l i g n i d a d (< 1 0 % ) y l o -
calización extraadrenal son p o c o frecuentes. El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o (la
f o r m a más f r e c u e n t e es la hiperplasia al igual q u e en el M E N 1) aparece
en el 1 0 % d e los pacientes c o n M E N 2 A .
MEN tipo 2B
El C M T del M E N 2 B es s i m i l a r al del 2 A , e x c e p t o p o r su carácter agre-
sivo. Puede haber p r o d u c i d o metástasis antes d e l año d e e d a d . Los
n e u r o m a s d e las mucosas c o n s t i t u y e n el rasgo más característico (punta
de la lengua, párpados y t u b o digestivo), y d e b e n ser d i f e r e n c i a d o s d e
los n e u r o f i b r o m a s d e la n e u r o f i b r o m a t o s i s (Figura 9 1 ) .

Neoplasia endocrina múltiple

tipo 2 (MEN 2)

SÍNDROME CARACTERÍSTICAS

• • • • • • Carcinoma medular de tiroides

Feocromocitoma ( 5 0 % )
Hiperparatiroidismo ( 1 0 % )
Amiloldosis liquenoide cutánea
Enfermedad d e Hirschprung
.„. .— .—
Carcinoma medular Carcinoma medular de tiroides
d e tiroides familiar Puede asociar e n f e r m e d a d de Hirschprung

C a r c i n o m a medular d e tiroides (más precoz y agresivo

q u e en MEN 2A)
Feocromocitoma (40-50%)
Ganglioneuromatosis mucocutánea ( 9 5 % )
Hábito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalías
aórticas)

Tabla 9 1 , A s o c i a c i o n e s e n el MEN 2
(MIR 00-01F, 120; MIR 01-02, 75; MIR 05-06,76; MIR 06-07,254) Figura 91. Neurofibroma cutáneo e n neurofibromatosis tipo 1

136
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

SINDROME COMPLEJO ENFERMEDAD

DENOMINACIÓN VON HIPPEL-LINDAU
DE McCUNE-ALBRIGHT DECARNEY DE COWDEN

Mutación somática
no hereditaria con activación
constitutiva de proteína G
de membrana
GenVHL
Autosómica d o m i n a n t e Autosómica d o m i n a n t e
Autosómica d o m i n a n t e

SNC

• Hemangioblastomas LESIONES MUCOCUTÁNEAS

retiñíanos ( 6 0 % )
• Tumores del saco Lesiones cutáneas • Tricolemomas

endolinfático(10%) pigmentadas ( 7 5 % ) • Queratosis acral

• Hemangioblastomas Mlxoma cardíaco ( 5 0 % ) • Lesiones papulomatosas

Manchas café c o n leche
Dlsplasia fibrosa poliostótica
Pubertad precoz
Hipertiroidismo
Acromegalia
Síndrome d e Cushing adrenal
Pérdida renal de fósforo
cerebroespinales ( 7 0 % ) Hiperplasia adrenal
micronodular bilateral
pigmentada ( 2 5 % )
VISCERAL T u m o r d e células de Sertoll NEOPLASIAS ASOCIADAS Y OTRAS
( 2 5 % de los varones) CARACTERISTICAS
• Carcinoma d e células renales Acromegalia ( 1 0 % )
o quistes ( 6 0 % ) Nodulos y cáncer • Cáncer de m a m a
• Feocromocitoma ( 2 0 % ) diferenciado • Cáncer diferenciado de tiroides
• Quistes pancreáticos o tumores d e tiroides ( 5 % ) (especialmente folicular)
neuroendocrinos pancreáticos • Macrocefalia
(70%) • Gangliocitoma displáslco
• C i s t o a d e n o m a d e epidídlmo de cerebelo
( 6 0 % varones) • C a r c i n o m a d e endometrio

Tabla 9 2 . Otros trastornos neoplásicos con afectación endocrinológlca

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a

d e l P G A t i p o 2 (también l l a m a d o síndrome d e S c h m i d t ) a l ser ésta

Q RECUERDA
En caso de coexistir el carcinoma medular de tiroides y el feocromo-
citoma, se debe intervenir quirúrgicamente en primer lugar el feocro-
mocitoma.
A p a r t e d e la neoplasia e n d o c r i n a múltiple (MEN) existen otros trastor-
nos neoplásicos q u e p u e d e n mostrar afectación endocrinológica múlti-
ple (Tabla 92 y Figuras 92 y 9 3 6 ) .
u n a e n t i d a d rara. A ésta se a s o c i a n c o n g r a n f r e c u e n c i a d i a b e t e s
mellitus tipo 1 ( 5 0 % ) y enfermedad tiroidea autoinmunitaria ( 7 0 % ) .
O t r a s a s o c i a c i o n e s s o n la e n f e r m e d a d c e l í a c a ( 3 % ) , a n e m i a p e r -
n i c i o s a ( 1 3 % ) y hasta el 2 5 % d e los p a c i e n t e s c o n m i a s t e n i a g r a -
v e p r e s e n t a n u n síndrome P G A d e t i p o 2. O t r a s m e n o s f r e c u e n t e s
( m e n o s q u e e n el P G A t i p o 1) son el vitíligo, la a l o p e c i a y el h i p o -
p a r a t i r o i d i s m o . Sin e m b a r g o , estos p a c i e n t e s n o t i e n e n c a n d i d i a s i s
mucocutánea (Tabla 93).

Candidiasis mucocutánea
Hipoparatiroidismo
9.2. Síndromes poliglandulares Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hipogonadismo, alopecia areata, hipotiroidismo,

autoinmunitarios malabsorción, hepatitis crónica activa, vitíligo, a n e m i a

perniciosa, etc.

Adrenalitis a u t o i n m u n e
Enfermedad tiroidea autoinmunitaria
PGA 2 O
El P G A t i p o 1 n o presenta a s o c i a c i o n e s c o n H L A , se hereda c o n carác- Diabetes mellitus tipo 1
SÍNDROME
ter autosómico r e c e s i v o (gen AIRE, c r o m o s o m a 21) y es más f r e c u e n t e Otros: hipogonadismo, miastenia grave, vitíligo,
DE SCHMIDT
alopecia areata, a n e m i a perniciosa, e n f e r m e d a d
en m u j e r e s . El síndrome P G A t i p o 2 se asocia c o n los h a p l o t i p o s H L A
celiaca, etc.
DR3/DR4 y se han c o m u n i c a d o patrones d e h e r e n c i a autosómica d o -
m i n a n t e , autosómica recesiva y poligénica. También es más f r e c u e n t e Tabla 9 3 . Asociación d e e n f e r m e d a d e s e n los síndromes poliglandulares
autoinmunitarios (MIR 00-01, 73)
en m u j e r e s .

El P G A t i p o 1 se d i a g n o s t i c a g e n e r a l m e n t e d u r a n t e el p r i m e r d e c e n i o
d e v i d a . A u n q u e sus síntomas varían, s i e m p r e se a p r e c i a la tríada d e
c a n d i d i a s i s mucocutánea ( 7 0 - 8 0 % ) , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ( 8 0 - 8 5 % ) e i n -
s u f i c i e n c i a suprarrenal ( 6 0 - 7 0 % ) . A u n q u e más r a r a m e n t e q u e en el t i p o
2, p u e d e aparecer diabetes m e l l i t u s (< 2 0 % ) y e n f e r m e d a d t i r o i d e a a u -
t o i n m u n i t a r i a ( 1 0 % ) . El 6 0 % d e las mujeres desarrolla un h i p o g o n a d i s -
m o a u t o i n m u n i t a r i o , mientras q u e sólo l o hace el 1 5 % de los varones.
El h i p o p a r a t i r o i d i s m o es m e n o s f r e c u e n t e e n e l síndrome P G A t i p o
2, q u e es d e presentación e n e d a d a d u l t a . La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -
nal p r i m a r i a es la manifestación q u e se usa p a r a d e f i n i r la p r e s e n c i a
Q RECUERDA
EL P G A tipo 1 es típico en niños y es característica la candidiasis muco-
cutánea, y el P G A tipo 2 aparece en adultos, siendo rara la existencia
de hipoparatiroidismo.
A l g u n o s autores, han d e f i n i d o el P G A t i p o 3 q u e sería similar al t i p o 2,
pero sin n e c e s i d a d d e presentar i n s u f i c i e n c i a suprarrenal para d e f i n i r l o
en el m o m e n t o del diagnóstico, es d e c i r , bastaría c o n presentar al m e -
nos otras dos endocrinopatías a u t o i n m u n i t a r i a s .

Casos clínicos representativos

En un hombre de 28 años, operado y curado hace tres años de acromegalia, en el
que se detecta hipercalcemia, con fosforemia baja y PTH elevada, y en quien la gam-
magrafía con Sestamibi, a los 1S0 minutos (2. fase de la prueba, tras el lavado de la
a
actividad tiroidea), demuestra captación positiva en 3 puntos de la región anterocer-
vical, el diagnóstico más probable es:
sistente en la aparición brusca de palidez cutánea, sudoración profusa, palpitacio-
nes, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15
minutos de duración. Ante los estigmas cutáneos que presenta el paciente (imagen),
¿qué enfermedad endocrinológica debemos descarta como causante más probable
de su sintomatología?

1) Carcinoma medular de tiroides. 1) Hipertiroidismo 1°.

2) Osteomalacia. 2) Tumor carcinoide.
3) Insuficiencia renal crónica. 3) Feocromocitoma.
4) Neoplasia endocrina múltiple. 4) Hiperaldosteronismo I . o

5) Bocio multinodular tóxico. 5) Síndrome de Cushing.

MIR 05-06, 76; RC: 4 RC: 3

Una paciente de 36 años, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfer- La presencia de manchas café con
medad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolución. Un leche, efélides axilares e inguinales,
estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La neurofibromas cutáneos, subcutá-
paciente presenta un: neos y de la médula espinal es típi-
ca de la neurofibromatosis tipo / o
1) MEN 1. enfermedad de von Recklinghausen
2) Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I. que es una enfermedad de herencia
3) MEN 2 A. autosómico dominante que se pro-
4) Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo II. duce por mutaciones en el gen de la
5) MEN 2 B. neurofibromina. Otros estigmas aso-
ciados son la aparición de tumores del SNC y vía óptica, hamartomas iridíanos (nodulos de Lysch),
MIR 00-01, 73; RC: 4 y tumores malignos de la vaina de ¡os nervios periféricos. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I
pueden presentar feocromocitoma que se engloba dentro del conjunto de síndromes de feocromo-
Paciente de 45 años que es derivado a Endocrinología desde la consulta de Dermato- citomas hereditarios, que pueden ser multiíocales y extra-adrenales de localización abdominal, pero
logía por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolución con- no se asocia con feocromocitomas de localización torácica ni paragangliomas cervicales.

138
 4 8 *
Endocrinología, metabolismo y nutrición

TUMORES NEUROENDOCRINOS
G A S T R O E N T E R O P A N C R E Á T I C O S (TNEGEP).
TUMORES Y SÍNDROME CARCINOIDE

MIR
Prácticamente no presenta
relevancia en el MIR,
a excepción del tumor
carcinoide. Es recomendable
centrarse en los Aspectos
esenciales y en las llamadas
de atención.
Aspectos esenciales
El v i p o m a deriva de las células D pancreáticas y s u e l e ser de gran t a m a ñ o y d e c o m p o r t a m i e n t o maligno. La
clínica principal consiste en la aparición de diarrea secretora ("cólera pancreático"), junto a h i p o p o t a s e m i a
e hipoclorhidria.
QfJ El g l u c a g o n o m a se origina en las células a del páncreas, s u e l e ser m a l i g n o y a l c a n z a gran t a m a ñ o . Su clínica
es c o n o c i d a c o m o el síndrome de las 4 D (diabetes, depresión, dermatitis y d e e p vein thrombosis). El eritema
necrolítico migratorio, l o c a l i z a d o en c a r a , a b d o m e n , periné y extremidades inferiores, es su manifestación
cutánea más característica.

("3") El somatostatinoma s u e l e derivar de las células D del páncreas. Al diagnóstico, s u e l e presentar metástasis y
ser de gran tamaño. La clínica más característica de este tumor es la asociación de diabetes, diarrea-esteato-
rrea y colelitiasis.

("4"] Los tumores c a r c i n o i d e s son los tumores e n d o c r i n o s más frecuentes del aparato digestivo, s i e n d o el intestino
delgado seguido del a p é n d i c e su localización su localización más habitual.

["5"] Los c a r c i n o i d e s de a p é n d i c e y c o l o n suelen ser benignos, mientras q u e los de intestino delgado presentan u n
c o m p o r t a m i e n t o más agresivo.

Qf] El m a r c a d o r tumoral de i n d i c a c i ó n para el despistaje d e los T N E G E P i n c l u i d o s los tumores c a r c i n o i d e s es la

determinación de c r o m o g r a n i n a A. En los pacientes c o n sintomatología c o m p a t i b l e c o n síndrome c a r c i n o i d e
se d e b e determinar además los niveles de á c i d o 5-hidroxiindolacético en orina.

QFJ La clínica típica del síndrome c a r c i n o i d e es la e x i s t e n c i a d e rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía v a l v u -

lar, a u n q u e se p u e d e a s o c i a r a hipotensión ortostática, telangiectasias y s i b i l a n c i a s .

El O c t r e o S c a n es una técnica de imagen de utilidad para su localización, al ser tumores q u e e x p r e s a n r e c e p -

tores para somatostatina.

Los t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s (TNE) (Tabla 94) son u n g r u p o heterogéneo d e neoplasias q u e d e r i v a n d e células

de los islotes pancreáticos y del sistema e n d o c r i n o difuso gastrointestinal, b r o n c o p u l m o n a r , tímico y u r o g e n i t a l .
Se c a r a c t e r i z a n p o r su baja i n c i d e n c i a y p r o d u c e n síntomas r e l a c i o n a d o s c o n el exceso de producción h o r m o -
nal, a u n q u e también p u e d e n causar clínica r e l a c i o n a d a c o n efecto masa p o r c r e c i m i e n t o local o metástasis a
d i s t a n c i a . El diagnóstico d e u n síndrome específico precisa d e la clínica y analítica y n o p u e d e hacerse s o l a m e n -
te en base a la tinción inmunohistoquímica del t u m o r . T a m p o c o es p o s i b l e la clasificación en b e n i g n o o m a l i g n o
s o l a m e n t e por la anatomía patológica, sino p o r la existencia d e invasión o metástasis. La presencia de metástasis
hepáticas es el factor pronóstico p r i n c i p a l .

10.1. Gastrinoma.
Síndrome de Zollinger-Ellison
Los gastrinomas son t u m o r e s d e las células p r o d u c t o r a s de gastrina l o c a l i z a d a s t a n t o en el d u o d e n o c o m o a n i v e l
pancreático ( f u n d a m e n t a l m e n t e en c a b e z a ) , q u e d a n lugar al síndrome d e Zollinger-Ellison c a r a c t e r i z a d o p o r la
presencia d e h i p e r c l o r h i d r i a y e n g r a s a m i e n t o d e las paredes d e la m u c o s a gástrica. Tras el i n s u l i n o m a es el 2 °

(TJ Preguntas t u m o r en f r e c u e n c i a d e los islotes pancreáticos (0,5 - 1,5 casos/millón/año), el 1 ° en caso d e N E M , si b i e n la

mayoría se l o c a l i z a n en el d u o d e n o ( 5 0 - 7 0 % ) , y hasta u n 2 5 % se asocian al M E N t i p o 1 . Presentan u n c o m p o r -
- MIR 04-05, 69 t a m i e n t o m a l i g n o c o n presencia de metástasis ganglionares y hepáticas hasta en el 6 0 - 9 0 % d e los casos en el
• MIR 00-01 F, 1 7
m o m e n t o del diagnóstico. N o obstante, la mayoría d e la sintomatología q u e p r o d u c e n se r e l a c i o n a c o n la hiper-
- MIR 99-00, 176
- MIR 98-99, 73, 81 g a s t r i n e m i a e h i p e r c l o r h i d r i a q u e p r o d u c e n c o n la aparición d e múltiples úlceras pépticas en pacientes jóvenes

139
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edicióna

CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

• Sintomático:
• Dolor abdominal por úlceras gástricas • Hipergastrinemia (> 1.000 pg/ml) en
- AntiH2
y duodenales presencia de pH gástrico ácido
Gastrinoma - Omeprazol
• Diarreas y esteatorrea • Respuesta exagerada de la gastrina
- Octreótida
• 7 0 % son malignos tras estimulación de secretina y calcio
- Quirúrgica (único curativo)

• Tríada de Whipple:
- Síntomas de hipoglucemia • Prueba de ayuno prolongado: insulina, • Sintomático, para normalizar la glucemia:
- Cifras bajas de glucosa péptido C elevados en presencia - Octreótida
Insulinoma -Mejoría inmediata tras la administración de hipoglucemia descartada - Diazóxido (mejor a largo plazo)
de glucosa la administración de hipoglucemiantes • Quirúrgico (extirpación directa
• Aumento de peso orales o tras búsquedas sistemáticas)
• 1 0 % son malignos

• Diarrea secretora • Sintomático:

Vipoma
• Debilidad • VIP en plasma aumentado - La prednisona mejora la diarrea
Síndrome
• Hipopotasemia con un volumen de heces - La octreótida inhibe secreción de VIP
d e Werner-
• Hlpoclorhidria de al menos un litro diario • Quirúrgico:
Morrison
• 6 0 % son malignos - Curativo o paliativo

• Síndrome de las 4 D
• Sintomático:
- Diabetes • Niveles elevados de glucagón en ayunas,
- Octreótida
- Depresión con imposibilidad de la glucosa
Glucagonoma - Zinc o aminoácidos i.v.
- Dermatitis (eritema necrolítico migratorio) para suprimir el glucacón
para el exantema
- Deep vein thrombosis o de la arginina para estimularlo
• Quirúrgico (curativo en el 3 0 % )
• Más del 7 5 % son malignos

• Diabetes • Niveles de somatostatina plasmática

• Diarrea-esteatorrea elevadas
Somatostatinoma • Quirúrgico
• Colelitiasis • Estudios inmunocitoquímicos del tumor
• 7 0 % son malignos resecado

Tabla 94. T u m o r e s e n d o c r i n o s del páncreas

en l o c a l i z a c i o n e s n o habituales y resistentes al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o -
nal, j u n t o a r e f l u j o gastroesofágico grave, diarrea, pérdida d e peso y
d o l o r a b d o m i n a l . En los casos d e M E N t i p o 1 se a s o c i a n a otros t u m o r e s
de los islotes, se l o c a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el d u o d e n o ( 7 0 - 9 0 %
de los casos), p a r e c e n tener m e j o r pronóstico q u e los casos esporádicos
y en u n 5 0 % d e los casos a n t e c e d e n a la aparición del h i p e r p a r a t i r o i -
d i s m o . El diagnóstico de g a s t r i n o m a se establece c o n la presencia d e
unos niveles elevados d e gastrina (> 1.000 pg/ml) en presencia d e p H
bajo (< 2). Se d e b e realizar diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n otras causas
de h i p e r g a s t r i n e m i a ( t r a t a m i e n t o c o n IBP o antihistamínicos, gastritis
crónica atrófica, i n s u f i c i e n c i a renal o hepática, etc.) para l o q u e p u e d e
ser útil la p r u e b a d e estímulo c o n c a l c i o . El m a n e j o d e los gastrinomas
ha sido clásicamente c o n s e r v a d o r d a d o el b u e n c o n t r o l sintomático
o b t e n i d o c o n el t r a t a m i e n t o farmacológico c o n los IBP. Sin e m b a r g o ,
trabajos recientes han m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a en
los p a c i e n t e s tratados quirúrgicamente, p o r lo q u e en la a c t u a l i d a d se
t i e n d e a realizar resección d u o d e n a l + pancreatectomía en diferente
grado d e p e n d i e n d o d e la localización j u n t o c o n el t r a t a m i e n t o f a r m a -
cológico. La curación quirúrgica es p o s i b l e en u n 3 0 % d e pacientes sin
M E N 1 o en aquéllos sin metástasis hepáticas (hasta u n 4 0 % ) .
10.3. Vipoma. Síndrome
de Werner-Morrison
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e V I P son los t u m o r e s pancreáticos p r o c e -
dentes d e las células D más f r e c u e n t e s (células D 1 ) . A d i f e r e n c i a d e
los g a s t r i n o m a s e i n s u l i n o m a s , s u e l e n a l c a n z a r u n gran tamaño, ya
q u e c l í n i c a m e n t e t a r d a n en m a n i f e s t a r s e . Suelen ser m a l i g n o s y el
4 0 - 7 0 % p r e s e n t a n metástasis c u a n d o se d i a g n o s t i c a n . Se ha d e s c r i t o
a s o c i a d o a M E N 1 , a u n q u e n o hay u n a relación c o n s t a n t e e n t r e estos
dos síndromes. U n 1 0 - 1 5 % d e los v i p o m a s s o n extrapancreáticos,
originándose e n las células n e u r o e n d o c r i n a s d e la m u c o s a i n t e s t i n a l
y a l o l a r g o d e las c a d e n a s simpáticas. En niños m e n o r e s d e d i e z años
suele p r o d u c i r s e p o r g a n g l i o n e u r o m a s o g a n g l i o b l a s t o m a s .
Clínica y diagnóstico

Las manifestaciones clínicas p r i n c i p a l e s d e este t u m o r son diarrea se-

Q RECUERDA
Los gastrinomas son los 2." TNE pancreáticos en orden de frecuencia
tras el insulinoma, aunque su localización suele ser duodenal, y se aso-
cian en el 2 5 % de los casos a MEN 1. Su clínica característica es la
presencia de múltiples lechos ulcerosos de localización atípica en un
paciente joven con dolor abdominal, pérdida de peso y diarrea, y su
diagnóstico bioquímico se establece ante unos niveles de gastrina muy
elevada en presencia de pH ácido.
cretora (persistente d u r a n t e el a y u n o ) en el 1 0 0 % d e los casos, h i p o -
p o t a s e m i a ( 8 0 - 1 0 0 % ) y deshidratación ( 8 5 % ) . El v o l u m e n d e heces es
superior a 1 l/día y en u n 7 0 % d e los pacientes m a y o r de 3 l/día ("có-
lera pancreático") y existen además otras alteraciones hidroelectrolí-
ticas: acidosis c o n anión G A P n o r m a l (pérdida fecal d e b i c a r b o n a t o ) ,
h i p e r c a l c e m i a e h i p o f o s f a t e m i a . Puede p r o d u c i r s e i n s u f i c i e n c i a renal
p r e r r e n a l . U n 5 5 - 7 5 % de los pacientes presenta también h i p o c l o r h i -
d r i a . El 2 5 - 5 0 % d e los pacientes presenta h i p e r g l u c e m i a (glucogenóli-
sis hepática i n d u c i d a p o r el VIP y la h i p o p o t a s e m i a ) ; el 2 0 % presentan
rubefacción f a c i a l .

10.2. Insulinoma
El diagnóstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a u m e n t o d e la c o n c e n t r a -
ción d e V I P e n p l a s m a c o n u n v o l u m e n d e heces d e al m e n o s u n
Véase el Capítulo d e Hipoglucemias. litro diario.

140

Tratamiento
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e en la extirpación quirúrgica; sin e m b a r g o ,
d a d a la alta f r e c u e n c i a d e metástasis, a v e c e s esto n o es p o s i b l e .
La cirugía r e d u c t o r a p u e d e estar i n d i c a d a para a l i v i a r los síntomas
q u e a v e c e s d e p e n d e n d e l t a m a ñ o d e l t u m o r . Si e x i s t e n metástasis,
la e m b o l i z a c i ó n d e la a r t e r i a hepática y la q u i m i o t e r a p i a s o n útiles
p a r a r e d u c i r la m a s a t u m o r a l . A d e m á s d e l t r a t a m i e n t o quirúrgico,
es n e c e s a r i o u n t r a t a m i e n t o d e sostén c o n f l u i d o t e r a p i a y e l e c t r ó l i -
t o s . La p r e d n i s o n a m e j o r a la d i a r r e a , p e r o n o d i s m i n u y e los n i v e l e s
d e V I P . La octreótida i n h i b e la secreción d e V I P y m e j o r a los sínto-
mas e n u n 8 0 % d e los p a c i e n t e s .
10.4. Glucagonoma
Epidemiología
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e glucagón (procedentes d e las células a ) son
raros, suelen ser únicos, de c r e c i m i e n t o lento y a l c a n z a n gran tamaño.
Entre u n 5 0 - 8 0 % presentan metástasis en el m o m e n t o del diagnóstico.
Se ha a s o c i a d o al M E N 1 . Pueden secretar otros péptidos simultánea-
m e n t e (PP, gastrina, somatostatina, etc.).
Clínica y diagnóstico
La característica c l í n i c a f u n d a m e n t a l es la h i p e r g l u c e m i a . P u e d e
e x i s t i r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a m i n o a c i d e m i a . La d i a b e t e s s u e -
le ser l e v e ; a v e c e s , sólo se m a n i f i e s t a p o r i n t o l e r a n c i a glucídi-
c a . N o se p r o d u c e c e t o a c i d o s i s . El e x a n t e m a c u t á n e o t í p i c o d e l
g l u c a g o n o m a ( e r i t e m a n e c r o l í t i c o m i g r a t o r i o ) es e r i t e m a t o s o , e l e -
vado, escamoso, a v e c e s a m p o l l o s o . Se l o c a l i z a preferentemen-
te en cara, a b d o m e n , periné y e x t r e m i d a d e s distales (MIR 9 8 - 9 9 ,
8 1 ) . Los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r g l o s i t i s , q u e i l i t i s , e s t o m a t i t i s ,
uñas distróficas, p e l o f i n o , a n e m i a , h i p o a m i n o a c i d e m i a , pérdida
d e p e s o y e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i c a . Se c o n o c e t a m b i é n c o m o
" s í n d r o m e d e las 4 D " ( d i a b e t e s , d e p r e s i ó n , d e r m a t i t i s , deep
thrombosis).
El diagnóstico se r e a l i z a d e m o s t r a n d o n i v e l e s m u y a l t o s d e g l u c a -
gón (en a y u n a s > 1 . 0 0 0 ng/l se c o n s i d e r a diagnóstico, y p o r e n c i m a
d e 5 0 0 ng/l m u y p r o b a b l e ) ; se d i f e r e n c i a d e o t r a s s i t u a c i o n e s q u e
c u r s a n c o n g l u c a g ó n a l t o ( a u n q u e casi s i e m p r e m e n o r d e 5 0 0 n g / l :
c e t o a c i d o s i s , c e l i a q u í a , sepsis, a y u n o p r o l o n g a d o ) p o r la i m p o s i b i -
l i d a d - d e la g l u c o s a p a r a s u p r i m i r el g l u c a g ó n o d e la a r g i n i n a p a r a
estimularlo.
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o quirúrgico es c u r a t i v o sólo e n u n a minoría d e casos.
C o n f r e c u e n c i a , la cirugía t i e n e c o m o o b j e t i v o r e d u c i r la m a s a t u -
m o r a l . La q u i m i o t e r a p i a n o es útil. El t r a t a m i e n t o c o n octreótida d a
b u e n o s r e s u l t a d o s . El e x a n t e m a r e s p o n d e e n a l g u n o s casos al t r a t a -
m i e n t o c o n z i n c o c o n a m i n o á c i d o s i n t r a v e n o s o s ; s i n e m b a r g o , la
a l t e r a c i ó n dermatológica s u e l e r e a p a r e c e r a pesar d e l t r a t a m i e n t o .
Endocrinología, metabolismo y nutrición
10.5. Somatostatinoma
Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e somatostatina, al igual q u e g l u c a g o n o m a s
y v i p o m a s , suelen ser únicos, grandes y metastásicos c u a n d o se d i a g -
n o s t i c a n . El 6 0 % son d e o r i g e n pancreático (células D ) ; d e l resto, los
más frecuentes son los o r i g i n a d o s en el intestino d e l g a d o . Su presencia
en el M E N 1 es p o c o f r e c u e n t e . Sin e m b a r g o , sí se ha e n c o n t r a d o aso-
ciación c o n f e o c r o m o c i t o m a y n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1 . Los somatos-
t a t i n o m a s p u e d e n secretar también i n s u l i n a , c a l c i t o n i n a , gastrina, VIP,
glucagón, A C T H , etc. La tríada clásica del s o m a t o s t a t i n o m a consiste en
diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis. También aparece h i p o c l o r -
h i d r i a y pérdida d e peso. Estos síntomas se d e b e n a la acción i n h i b i t o r i a
de la somatostatina sobre la i n s u l i n a , sobre las e n z i m a s pancreáticas y
sobre la m o t i l i d a d d e la vesícula b i l i a r , r e s p e c t i v a m e n t e . El t r a t a m i e n t o
es quirúrgico.
10.6. Tumores no funcionantes
y otros
M á s d e l 1 5 - 2 0 % d e los t u m o r e s d e los islotes d e l páncreas n o se a s o -
c i a n c o n u n síndrome m e d i a d o p o r h o r m o n a s , a u n q u e m u c h o s d e
estos t u m o r e s secretan u n o o más péptidos r e g u l a d o r e s (polipéptido
pancreático, s u s t a n c i a P, m o t i l i n a ) . S u e l e n ser t u m o r e s g r a n d e s al
diagnóstico y p r e s e n t a n metástasis en el 5 0 % d e los casos. Los sínto-
mas q u e p r o d u c e n s o n p o r c o m p r e s i ó n : i c t e r i c i a , v a r i c e s esofágicas,
d o l o r a b d o m i n a l , e t c . El t r a t a m i e n t o quirúrgico es c u r a t i v o sólo en
u n 2 0 % d e los casos y la respuesta a q u i m i o t e r a p i a escasa. Existen
o t r o s t u m o r e s d e los islotes pancreáticos c a p a c e s d e s i n t e t i z a r G H
o G R H (acromegalia), A C T H o CRH (Cushing), sustancia PTHrP ( h i -
percalcemia), etc.
Q RECUERDA
A diferencia d e los tumores c a r c i n o i d e s , v i p o m a , g l u c a g o n o m a , s o m a -
tostatinoma y los no funcionantes s u e l e n ser de gran tamaño y presentar
metástasis en el m o m e n t o del diagnóstico.
vein
10.7.Tumores carcinoides
Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son los t u m o r e s e n d o c r i n o s del aparato diges-
t i v o más frecuentes ( 5 5 % ) . Son t u m o r e s d e c r e c i m i e n t o lento y e v o l u -
ción i n d o l o r a , c o n u n i n t e r v a l o m e d i o desde la aparición d e los sínto-
mas hasta el diagnóstico d e 4,5 años. Se o r i g i n a n en más d e u n 6 5 %
en el t r a c t o gastrointestinal y en u n 3 0 % en el aparato respiratorio. Si
b i e n en el pasado los más frecuentes se habían d e m o s t r a d o en el a p é n -
d i c e (MIR 99-00, 1 76), las series más m o d e r n a s i n d i c a n q u e la mayoría
aparecen en el intestino d e l g a d o , s i e n d o el apéndice el s e g u n d o o r i g e n
más c o m ú n .
Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , a d e m á s d e p r o d u c i r c l í n i c a p o r el e x c e s o
d e p r o d u c c i ó n h o r m o n a l , p u e d e n p r o d u c i r e n el a p a r a t o digesti-
v o síntomas l o c a l e s p o r c r e c i m i e n t o o invasión: d o l o r a b d o m i n a l ,
h e m o r r a g i a u obstrucción i n t e s t i n a l . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s de
apéndice son muchas veces u n h a l l a z g o casual d e apendicectomía
y t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o m u y b e n i g n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7). Los d e
l o c a l i z a c i ó n c o l o r r e c t a l s u e l e n ser asintomáticos y t a m b i é n t i e n e n
141
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

u n a e v o l u c i ó n m u y b e n i g n a . Los c a r c i n o i d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o
t i e n e n , s i n e m b a r g o , u n c o m p o r t a m i e n t o más a g r e s i v o , c o n i n v a -
sión l o c a l , metástasis t e m p r a n a s y síntomas d e e x c e s o d e p r o d u c -
c i ó n h o r m o n a l . El riesgo d e d i s e m i n a c i ó n metastásica d e p e n d e d e l
t a m a ñ o d e l t u m o r , c o n u n a p r e s e n c i a d e metástasis s u p e r i o r al 7 5 %
en c a s o d e t u m o r e s > 2 c m .
Síndrome carcinoide
(<10%)
Tumores y síndrome carcinoide
Etiología
Los síntomas del síndrome c a r c i n o i d e sólo a p a r e c e n en los c a r c i n o i -
des intestinales c u a n d o hay metástasis en el hígado, p o r eso
son m u y p o c o frecuentes en los c a r c i n o i d e s d e localización
a p e n d i c u l a r y c o l o r r e c t a l , y m u y frecuentes en los d e intes-
t i n o d e l g a d o . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s d e localización extra-
intestinal y d e los b r o n q u i o s p u e d e n tener manifestaciones
del síndrome c a r c i n o i d e , a u n q u e n o haya metástasis, y más
raramente los gastrointestinales c o n metástasis linfáticas e i n -
vasión r e t r o p e r i t o n e a l extensa (Figura 94) (MIR 0 4 - 0 5 , 6 9 ) .

RECUERDA
El síndrome c a r c i n o i d e a p a r e c e en los tumores de l o c a l i -
z a c i ó n intestinal c o n metástasis hepáticas. Sin e m b a r g o , el
Barrera del síndrome
síndrome p u e d e a p a r e c e r en los extraintestinales y p u l m o -
carcinoide
nares sin que existan metástasis, o raramente en tumores re-
troperitoneales q u e evitan la metabolización hepática de la
serotonina y sus derivados a través de su liberación directa a
la c i r c u l a c i ó n sistémica.

Clásicamente, se ha c l a s i f i c a d o a los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , se-

gún su o r i g e n e m b r i o n a r i o , e n :
• Derivados del intestino anterior: los q u e a p a r e c e n en
b r o n q u i o s , t i m o , estómago, d u o d e n o , y e y u n o , páncreas
y vías biliares. Síndrome c a r c i n o i d e p o c o f r e c u e n t e .
• Derivados del intestino medio: los q u e a p a r e c e n en
íleon y apéndice. Síndrome c a r c i n o i d e f r e c u e n t e .
CLÍNICA LOCAL
• Derivados del intestino posterior: los q u e a p a r e c e n en
c o l o n y recto. Síndrome c a r c i n o i d e raro.

Figura 94. Localización y clínica d e los tumores carcinoides Las manifestaciones del síndrome c a r c i n o i d e son diferentes en
cada g r u p o . El p r o d u c t o q u e los c a r c i n o i d e s secretan c o n más
frecuencia es la serotonina ( 5 - h i d r o x i t r i p t a m i n a , derivada del
aa. triptófano). La derivación q u e las células tumorales hacen
de los aminoácidos d e la dieta para la producción d e seroto-
nina p u e d e p r o d u c i r malnutrición proteica grave y pelagra (no
Rubor
se p r o d u c e n i a c i n a por depleción de triptófano).

La s e r o t o n i n a i n d u c e la secreción intestinal, e s t i m u l a la
m o t i l i d a d intestinal y d i s m i n u y e la absorción, h e c h o s q u e
explicarían la diarrea. También e s t i m u l a la fibrogénesis, l o
• Broncoconstricción q u e p u e d e llevar a la asociación c o n fibrosis r e t r o p e r i t o n e a l ,
e n f e r m e d a d de P e y r o n i e (fibrosis del pene) y fibrosis intra-
a b d o m i n a l (peritonitis plástica o fibrosante). O t r o s p r o d u c t o s
Dolor abdominal
e l a b o r a d o s p o r los t u m o r e s c a r c i n o i d e s son péptidos y m o n o -
Diarrea
aminas c o m o : histamina, catecolaminas, bradiquidinas, e n -
Tumor intestino dorfinas, A C T H (recuérdese síndrome d e C u s h i n g ectópico),
delgado A D H (recuérdese S I A D H ) , gastrina, etc.
Hiperpigmentación

Aumento de
5-HIAA Clínica
Edema

La secreción h o r m o n a l de las células enterocromafines de los

tumores carcinoides p u e d e p r o d u c i r u n síndrome d e b i l i t a n t e
característico q u e aparece m u c h o antes q u e los síntomas d e
c r e c i m i e n t o local o d e las metástasis del t u m o r . Las manifes-
taciones clínicas del síndrome c a r c i n o i d e son tres (Figura 9 5 ) :
rubefacción cutánea ( 7 5 - 9 0 % ) , diarrea ( 7 0 - 8 5 % ) y c a r d i o p a -
Figura 9 5 . Clínica del síndrome carcinoide tía valvular ( 1 5 - 4 0 % ) (por fibrosis endocárdica, q u e afecta

142

sobre t o d o a las válvulas derechas: tricúspide y p u l m o n a r ,
lo más frecuente es la insuficiencia tricuspídea) y, c o n m e -
nos frecuencia, hipotensión paroxística, telangiectasias y
sibilancias. Estos episodios p u e d e n desencadenarse por
estrés, ingestión d e alimentos y a l c o h o l . Las crisis c a r c i n o i -
des consisten en episodios d e rubefacción cutánea y d i a -
rrea intensas c o n d o l o r a b d o m i n a l y alteraciones cardíacas
q u e i n c l u y e n t a q u i c a r d i a , hipertensión o hipotensión y q u e
p u e d e n ser p o t e n c i a l m e n t e mortales. O c u r r e n raramente y
se asocian a pacientes c o n niveles m u y elevados d e 5- hi-
droxiindolacético.
Diagnóstico
Si n o existe clínica d e síndrome c a r c i n o i d e (tumor n o f u n -
cionante), suele aparecer clínica derivada d e los efectos
directos del t u m o r sobre el aparato digestivo, y d e p e n d i e n -
d o d e su localización, habrá q u e utilizar una determinada
técnica d e imagen (ecoendoscopia, TC, R M , PET, O c t r e o S -
can) (Figura 96). En los tumores acompañados de síndrome
c a r c i n o i d e , la medición de la excreción urinaria del ácido
5-hidroxiindolacético (metabolito d e la serotonina) es la
prueba diagnóstica más útil, c o n una especificidad d e casi
el 1 0 0 % (MIR 98-99, 73). La c r o m o g r a n i n a A es una proteí-
na presente en los granulos neurosecretores d e las células
neuroendocrinas. Se utiliza c o m o m a r c a d o r inespecífico
tanto d e tumores carcinoides c o m o tumores neuroendocri-
nos derivados de los islotes pancreáticos. Presenta sensibilidad en casos
de e n f e r m e d a d metastásica y su elevación puede preceder a la e v i d e n c i a
radiológica de recurrencia. Se u t i l i z a tanto en el despistaje de estos t u m o -
res c o m o en la monitorización del t r a t a m i e n t o .
Los c a r c i n o i d e s expresan receptores para la somatostatina en más d e
u n 8 0 % d e los casos. Ello h a c e p o s i b l e u t i l i z a r octreótida m a r c a d a ra-
d i a c t i v a m e n t e para la localización d e los t u m o r e s . Para e l l o , se u t i l i z a
el O c t r e o S c a n (gammagrafía c o n In-pentetreótido). La s e n s i b i l i d a d es
del 8 9 % , para l o c a l i z a r t a n t o e n f e r m e d a d p r i m a r i a o c u l t a c o m o e n -
f e r m e d a d metastásica, a u n q u e su s e n s i b i l i d a d para la detección d e la
lesión t u m o r a l n o es superior a la TC h e l i c o i d a l d e c o r t e f i n o .
Tratamiento
Tratamiento médico. D a d o q u e la mayoría d e los pacientes c o n síndro-
m e c a r c i n o i d e presentan metástasis, el t r a t a m i e n t o quirúrgico rara v e z
es c u r a t i v o . La octreótida c o n t r o l a d e m o d o eficaz la diarrea, la r u b e -
facción y las sibilancias en el 7 5 % de los casos; es también eficaz para
el c o n t r o l d e las c o m p l i c a c i o n e s agudas del síndrome c a r c i n o i d e (crisis
c a r c i n o i d e ) . Recientemente, ha d e m o s t r a d o su eficacia en el c o n t r o l de
la progresión de la e n f e r m e d a d a v a n z a d a i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la
presencia d e captación en O c t r e o S c a n , p o r l o q u e h o y día presenta i n -
dicación c o m o terapia sistémica en e n f e r m e d a d metastásica i n c l u s o en
ausencia d e síntomas r e l a c i o n a d o s c o n la hiperproducción h o r m o n a l .
Otros tratamientos utilizados son:
• D i a r r e a : l o p e r a m i d a , a t r o p i n a (reducen m o t i l i d a d ) ; metisergida, c¡-
p r o h e p t a d i n a y ketanserina (antagonistas d e los receptores 5-EHT1
y 5-FHT2); ondansetrón, tropisetrón y alosetrón (antagonistas d e los
receptores 5-HT3).
Rubefacción facial: antagonistas d e los receptores histamínicos FH1
y H2 (difenhidramina, ranitidina).
• Sibilancias: b r o n c o d i l a t a d o r e s y esteroides.
Síntomas pelagroides: n i a c i n a o r a l .
Endocrinología, metabolismo y nutrición
Sospecha deTNE
Síntomas inespecíficos Síntomas específicos
Marcadores generales
(CgA) y específicos
(50H-IIAA, gastrina,
VIP, glucagón, etc.)
TC
RM
OctreoScan
PET
Seguimiento
Test de estímulo si sospecha
de gastrinoma o insulinoma
Figura 96. Algoritmo general d e diagnóstico d e los T N E G E P y tumores carcinoides
El interferón a ha d e m o s t r a d o disminución de los niveles d e 5-HIAA
en u n 4 2 % y regresión t u m o r a l en u n 1 2 % d e los pacientes tratados
c o n este fármaco, y se p u e d e e m p l e a r en terapia c o m b i n a d a c o n otros
t r a t a m i e n t o s (análogos de SS, quimioembolización hepática). Incluso
el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n análogos d e la somatostatina (octreótida
y lanreótida) ha sido eficaz a la hora d e c o n t r o l a r los síntomas d e los
pacientes c o n resistencia a d i c h o s análogos d e f o r m a aislada. En la
a c t u a l i d a d , la terapia c o n análogos d e SS m a r c a d o s isotópicamente o
c o n 1-131 en los t u m o r e s c o n captación en la gammagrafía c o n M I B G
presenta resultados p r o m e t e d o r e s en términos d e regresión t u m o r a l y
estabilización de la e n f e r m e d a d .
T r a t a m i e n t o quirúrgico. P u e d e ser c u r a t i v o en los pequeños c a r c i -
n o i d e s d e l apéndice o del r e c t o y en t u m o r e s e x t r a i n t e s t i n a l e s d e < 2
c m d e diámetro. En los t u m o r e s c o n síndrome c a r c i n o i d e y metástasis
v o l u m i n o s a s , el t r a t a m i e n t o quirúrgico n o es c u r a t i v o y sólo p r o p o r -
c i o n a u n a l i v i o t r a n s i t o r i o . N o o b s t a n t e , las metástasis f u n d a m e n t a l -
m e n t e hepáticas c o n p o s i b i l i d a d d e resección c o m p l e t a d e t u m o r
p r i m a r i o d e b e n tratarse quirúrgicamente. En caso d e i m p o s i b i l i d a d
para la resección c o m p l e t a d e l t u m o r las metástasis hepáticas d e b e n
tratarse quirúrgicamente e s p e c i a l m e n t e si son sintomáticas y existe
la p o s i b i l i d a d d e resección d e > 9 0 % d e la e n f e r m e d a d metastásica.
Son t u m o r e s radiorresistentes y r e s p o n d e n d e f o r m a débil a la q u i -
m i o t e r a p i a . Puede u t i l i z a r s e la embolización hepática para a l i v i a r los
síntomas c a r c i n o i d e s .
RECUERDA
El tratamiento m é d i c o de e l e c c i ó n para el control d e la sintomatología
del síndrome c a r c i n o i d e son los análogos de somatostatina, q u e además
recientemente han d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s en el control de la progre-
sión d e los T N E , por lo q u e presentan indicación para el m a n e j o d e
e n f e r m e d a d i n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e ésta sea o no sintomática. La
cirugía rara v e z logra la c u r a c i ó n en los pacientes c o n e n f e r m e d a d d i -
seminada, no obstante, está i n d i c a d a ante la posibilidad de resección
c o m p l e t a o d e más del 9 0 % de las metástasis hepáticas, e s p e c i a l m e n t e
si éstas son sintomáticas.
143
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

Casos clínicos representativos

1
Mujer de 64 años, con historia de diarrea episódica y pérdida de peso de dos años de 1) Somatostatinoma.
evolución, junto a crisis súbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta 2 ) Carcinoma medular tiroideo.
de alcohol. Menopausia a los 50 años. La exploración muestra rash consistente en te- 3) Feocromocitoma.
langiectasias lineales sobre un fondo rojo-violáceo sobre mejillas y dorso de la nariz. 4) Síndrome carcinoide.
Datos de laboratorio: serotonina plasmática y ácido 5-hidroxiindolacético urinario 5) Vipoma.
(5-HIAA) normales. 5-hidroxitriptófano (5-HTP) e histamina plasmáticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmático y VAM urinario dentro de límites normales. MIR 98-99, 73; RC: 4
Señale, entre los siguientes, el diagnóstico más probable:

144

11.
T R A S T O R N O S DEL DESARROLLO SEXUAL
Orientación
MIR
Tema poco importante, salvo
el déficit de 21 -hidroxilasa,
y los síndromes de Turner y
Klinefelter, que merecen ser
estudiados.
(jj Preguntas
- MIR 07-08, 249
-MIR 05-06, 180, 182
- MIR 04-05, 189
- MIR 03-04, 47, 50
- MIR 00-01 F, 185
-MIR99-00F, 178-GC
- MIR 98-99, 257
- MIR 98-99F, 1 78
Endocrinología, metabolismo y nutrición
r
Aspectos esenciales
m La c a u s a más frecuente de h i p e r p l a s i a suprarrenal congénita es el déficit de 21-hidroxilasa y se diagnostica
mediante la demostración de la e l e v a c i ó n en sangre de la 1 7-hidroxiprogesterona.
m Este déficit se p u e d e presentar c o m o una forma clásica q u e se d i a g n o s t i c a en el recién n a c i d o e infancia, o
c o m o una forma no clásica d e aparición tardía q u e c u r s a c o n hirsutismo y alteraciones menstruales. En la
forma clásica, p u e d e existir déficit de m i n e r a l c o r t i c o i d e s (pierde-sal) o ú n i c a m e n t e e x c e s o de andrógenos
(virilizante simple).
El c u a d r o c l í n i c o de la forma clásica pierde-sal consiste en la aparición en un recién n a c i d o de h i p o n a t r e m i a ,
hiperpotasemia y shock hipovolémico.
En el síndrome de Klinefelter, la alteración c r o m o s ó m i c a más frecuente es la 4 7 XXY. Las manifestaciones
LD
clínicas más típicas son la e x i s t e n c i a d e t a l l a alta c o n p r e d o m i n i o del segmento inferior, testículos de p e q u e ñ o
tamaño, g i n e c o m a s t i a , junto a síntomas y analítica c o m p a t i b l e c o n h i p o g o n a d i s m o primario.
En el síndrome de Turner, la variante c r o m o s ó m i c a más frecuente es la 4 5 X. A d e m á s de las manifestaciones
0
clínicas derivadas del h i p o g o n a d i s m o (véase T a b l a 9 7 y Figura 9 8 ) , se desarolla un fenotipo característico
(talla baja, linfedema, Pterigium colli), p u d i e n d o a s o c i a r d e forma relevante coartación d e aorta e hipotiroi-
d i s m o autoinmunitario.
[~5~| Se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparición de desarrollo sexual en los niños antes de los n u e v e años o en
las niñas antes d e los o c h o años.
11.1. Diferenciación sexual normal
La diferenciación sexual n o r m a l d u r a n t e la embriogénesis se p r o d u c e p o r tres procesos r e l a c i o n a d o s secuen-
ciales:
• El sexo cromosómico (o genético) q u e se establece en el m o m e n t o d e la fecundación (XY c o m o varón y
XX c o m o m u j e r ) . D u r a n t e las primeras o c h o semanas d e gestación a m b o s sexos se d e s a r r o l l a n d e la m i s m a
manera.
El sexo gonadal q u e es d e t e r m i n a d o p o r el sexo cromosómico, q u e t r a n s f o r m a la gónada i n d i f e r e n c i a d a en
testículo u o v a r i o , c o m e n z a n d o a l r e d e d o r d e la semana 8 . d e gestación, lo q u e da lugar a la secreción d e las
a
h o r m o n a s sexuales p o r parte de ésta. La región crítica d e l c r o m o s o m a Y q u e da lugar a los testes se c o n o c e
c o m o SRY (región d e t e r m i n a n t e del sexo del c r o m o s o m a Y), c u y a función f u n d a m e n t a l es s u p r i m i r el desa-
r r o l l o del o v a r i o , así c o m o p r o m o v e r el d e s a r r o l l o de las células d e Leydig, Sertoli y túbulos seminíferos.
• El sexo fenotípico c o n la transformación del t r a c t o u r o g e n i t a l i n d i f e r e n c i a d o en las estructuras característi-
cas f e m e n i n a s y m a s c u l i n a s . Este p r o c e s o está prácticamente c o m p l e t a d o en la semana 1 2 . del d e s a r r o l l o
a
e m b r i o n a r i o en el varón y a l g o más t a r d e en la m u j e r . El paso del sexo g o n a d a l al fenotípico en el varón está
d e t e r m i n a d o p o r la secreción testicular de tres h o r m o n a s : la h o r m o n a antimülleriana, segregada p o r las c é l u -
las d e Sertoli y q u e p r o d u c e la regresión d e los c o n d u c t o s d e Müller (que d e r i v a n en la m u j e r a la formación
d e las t r o m p a s d e F a l o p i o , útero y porción superior de la vagina), la testosterona q u e e s t i m u l a el d e s a r r o l l o de
los c o n d u c t o s d e W o l f f (de los q u e d e r i v a n el epidídimo, vasos deferentes, vesículas s e m i n a l e s y c o n d u c t o s
e y a c u l a t o r i o s ) y la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a responsable del d e s a r r o l l o d e los genitales externos y los caracteres
sexuales secundarios en la p u b e r t a d . En la m u j e r el p r o c e s o n o p a r e c e estar r e l a c i o n a d o c o n la secreción h o r -
m o n a l g o n a d a l , puesto q u e en a u s e n c i a d e testes (o gónadas) se va a desarrollar u n sexo fenotípico f e m e n i n o .
Los i n d i v i d u o s c o n u n a d i s c o r d a n c i a entre los genitales externos, sexo cromosómico y g o n a d a l se c l a s i f i c a n
d e n t r o del g r u p o d e Trastornos del D e s a r r o l l o Sexual (TDS) (Tabla 9 5 ) . A l g u n o s pacientes c o n T D S presentan al
n a c i m i e n t o una a p a r i e n c i a genital q u e n o p e r m i t e establecer el sexo, lo q u e se d e n o m i n a c o m o presencia d e
genitales a m b i g u o s . Los TDS en función d e la evaluación clínica y pruebas de l a b o r a t o r i o se clasifican a su vez
TDS 4 6 X X , TDS 4 6 X Y y T D S d e l sexo cromosómico (Tabla 9 6 ) .
145
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

• Testes no palpables bllateralmente • Fusión labial posterior

• Microfalo • Gónadas palpables en los pliegues labioescrotales
• Hipospadlas perineales con escroto bífido • Hipospadia + gónada no palpable unilateralmente
• Clitoromegalia • Genitales discordantes con sexo cromosómico

Tabla 9 5 . Situaciones e n el recién n a c i d o e n las q u e se d e b e considerar la posibilidad d e trastorno del desarrollo sexual

HISTORIA CLINICA

Exposición prenatal a andrógenos Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)

Virilización materna durante el embarazo Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)
Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a andrógenos)

E X P L O R A C I O N FISICA

Exploración genital Anomalías no genitales asociadas Facies dismórfica

PRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas de función adrenal Pruebas de función gonadal

Obligado descartar iniciaimente HSC por el riesgo vital que conlleva con Gonadotropinas
electrólitos y 17-OH-progesterona (déficit de 21-OH-asa) Hormona antimülleriana (marcador de función testicular)
Otras causas de HSC (11 -OH-asa y 3-B-11 -OH-esteroide deshidrogenasa): ACTH; Esteroides sexuales
cortisol, DHEA-S, 17-OH-pregnenolona y 11-desoxicortisol Test de hCG (evalúa la normalidad de la síntesis de andrógenos)

P R U E B A S DE IMAGEN

Ecografía abdominal y pélvica para la localización de gónadas

Evaluación de estructuras sexuales internas

CARIOTIPO

XX virilizado
Permite categorizar al niño con sospecha de TDS en tres subgrupos XY subvirilizado
Patrón mixto de cromosomas sexuales

Tabla 96. Evaluación inicial ante s o s p e c h a d e trastorno del desarrollo sexual

RECUERDA Colesterol
DHEA-s
Se d e n o m i n a trastorno del desarrollo sexual a la d i s c o r - • P450scc •
d a n c i a entre los genitales externos (sexo fenotípico), el STAR
sexo c r o m o s ó m i c o y/o el gonadal.
' , P450c17 „,, P450C17
Pregnenolona - _ - » 17-OH-preg -
( 1 ? 0 H ) —*-DHEA ( | ¡ a s a ) —>-Androstenedlol

3-B-HSD
1 * *
Los f a c t o r e s q u e g o b i e r n a n el i n i c i o d e la p u b e r t a d n o se •*-Androstendiona - —>• Testosterona
Progesterona - •*-17-OH-prog -
han d e f i n i d o c l a r a m e n t e , y p r o b a b l e m e n t e se e n c u e n - P450c21 Aromatasa 1
i t t
t r e n a n i v e l d e l sistema hipotálamo-hipófisis, gónadas o
Estrona 17-B-HSO Estradiol
DOCA 11-deoxi-cortisol
s u p r a r r e n a l e s . El i n i c i o de la p u b e r t a d se a n u n c i a p o r la (17-KSR)
aparición d e los pulsos d e g o n a d o t r o p i n a s a s o c i a d o s al
Corticosterona Cortisol
sueño. La patología a s o c i a d a a este p e r i o d o c o n s i s t e e n

T
la a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l y e n el d e s a r r o l l o p r e -

m a t u r o d e ésta o p u b e r t a d p r e c o z . i

Aldosterona Cortisona
MC GC
RECUERDA MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisión de cadena lateral
El i n i c i o de la pubertad c o m i e n z a c o n la aparición d e del colesterol, P450C21:21 hidroxilasa, P450c11 p: 11 hidroxilasa, P450cl 1 AS:aldosterona
pulsos d e gonadotropinas a s o c i a d o s al sueño. sintetasa, SK: sulfoqulnasa, 17-B-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa.

Figura 97. Esteroidogénesis suprarenal

11.2. Trastornos del desarrollo e n z i m a s (Figura Esteroidogénesis s u p r a r r e n a l d e l T e m a 1 d e Fisiología).

La más f r e c u e n t e es el déficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ( M I R 0 3 - 0 4 , 5 0 ; M I R
sexual 46XX (XX virilizada) 00-01 F, 1 8 5 ) .

Hiperplasia suprarrenal congénita Déficit clásico d e 21 -hidroxilasa

(con exceso de andrógenos) • Estatus h o r m o n a l . En la f o r m a v i r i l i z a n t e o c o m p e n s a d a , c o r t i s o l

n o r m a l y a l d o s t e r o n a n o r m a l o b a j a . En la f o r m a grave pierde-sal,

existe déficit d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s y g l u c o c o r t i c o i d e s . Es la causa

Consiste en un g r u p o d e trastornos d e la esteroidogénesis s u p r a r r e n a l . más f r e c u e n t e d e genitales a m b i g u o s e n el recién n a c i d o (niñas c o n

C a d a alteración es el r e s u l t a d o d e u n déficit h e r e d i t a r i o d e u n a d e las sexo c r o m o s ó m i c o XX v i r i l i z a d o s ) .

146
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

G r a d o de virilización de la mujer. Es m u y intenso y se manifiesta z a c i ó n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s . Los v a r o n e s p u e d e n p r e s e n t a n

en el n a c i m i e n t o (hipertrofia de clítoris, fusión labioescrotal, v i r i l i - ginecomastia.
zación d e la uretra). Los genitales internos son f e m e n i n o s c o n i n v o - • Principal esteroide excretado. D e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a ( D H E A ) .
lución de los c o n d u c t o s de W o l f f . Gónadas n o r m a l e s . Si n o se trata,
las mujeres crecen rápidamente d u r a n t e el p r i m e r año de v i d a y
sufren u n a virilización progresiva. Sufren cierre epifisario p r e c o z y
talla baja. Hiperandrogenismo
• En los varones, este defecto n o suele diagnosticarse hasta los 2-3
gestacional
años, c o n c r e c i m i e n t o acelerado, maduración d e los genitales exter-
nos, c a m b i o d e v o z , maduración d e los caracteres sexuales s e c u n -
darios, etc. (pubertad precoz). Si n o se tratan, también p u e d e n tener
talla baja. Exposición fetal a andrógenos maternos ( l u t e o m a , quistes tecaluteíni-
• Síndrome pierde-sal. O c u r r e a p r o x i m a d a m e n t e en el 8 0 % de los cos o d e f i c i e n c i a de aromatasa placentaria) o progestágenos sintéticos.
casos, el d e f e c t o enzimático es más grave y hay déficit de aldoste- Historia materna de exposición a andrógenos o progestágenos externos
rona y c o r t i s o l , o c a s i o n a n d o u n c u a d r o de vómitos, a n o r e x i a , d e - o virilización d u r a n t e el e m b a r a z o .
pleción d e v o l u m e n , h i p o n a t r e m i a , h i p e r p o t a s e m i a y c o l a p s o en las
primeras semanas de v i d a (MIR 04-05, 189).
• Principal esteroide secretado: 17-hidroxiprogesterona. Para el
diagnóstico, se e m p l e a la respuesta de 1 7-OH-progesterona al estí- Otras causas
mulo con ACTH.
La f o r m a n o clásica de presentación del déficit d e 21-hidroxilasa
suele presentarse c o m o un d e f e c t o m e n o s grave de aparición tardía T D S testicular ( c a r i o t i p o XX c o n f e n o t i p o m a s c u l i n o ) (por translocación
y q u e se manifiesta por virilización y trastornos menstruales q u e de SRY o duplicación del gen S O X 9 q u e se expresa i n m e d i a t a m e n t e
se d i a g n o s t i c a en la adolescente o a d u l t a j o v e n (véase el A p a r t a d o tras la expresión de SRY y q u e se precisa para la diferenciación de las
Diagnóstico d i f e r e n c i a l del h i p e r a n d r o g e n i s m o en el Capítulo 4, En- células d e Sertoli) y T D S ovotesticular ( a n t i g u a m e n t e c o n o c i d o c o m o
fermedades de las glándulas suprarrenales). h e r m a f r o d i t i s m o verdadero) en la q u e existe un sexo cromosómico XX
c o n diferentes grados d e virilización y t e j i d o g o n a d a l m i x t o ovárico y
testicular. Su e t i o p a t o g e n i a es d e s c o n o c i d a .
D RECUERDA
La hiperplasia suprarrenal congénita es la primera c a u s a de genitales
a m b i g u o s en ei recién n a c i d o . La forma más frecuente de hiperplasia
suprarrenal congénita es el déficit de 21-hidroxilasa q u e c u r s a en su

11.3. Trastornos del desarrollo sexual

forma clásica c o n genitales a m b i g u o s en las niñas y pubertad p r e c o z
e n los niños. En el 8 0 % de estos c a s o s a s o c i a síndrome pierde-sal por
déficit de mineralcorticoides y cortisol. El diagnóstico se establece c o n
la e l e v a c i ó n de tas c o n c e n t r a c i o n e s de 1 7-OH-progesterona y c o n f i r m a -
c i ó n genética. La forma no clásica d e la mujer adulta cursa c o n clínica
46XY (XYsubvirilizado)
de hiperandrogenismo, oligomenorrea y subfertilidad, muy similar al
síndrome del o v a r i o poliquístico.
Hiperplasia suprarrenal congénita
(con déficit de andrógenos)

Déficit de 11-hidroxilasa
Aquí se i n c l u y e n c u a t r o defectos enzimáticos d e la esteroidogénesis
• Estatus hormonal. Cortisol y aldosterona d i s m i n u i d o s . suprarrenal q u e p r o v o c a n u n a síntesis d e f i c i t a r i a de testosterona, c o n
• G r a d o de virilización. Similar al déficit de 21 -hidroxilasa. Genitales virilización i n c o m p l e t a del embrión m a s c u l i n o :
internos y gónadas normales. • Déficit de P 4 5 0 s c c (enzima de escisión de la c a d e n a lateral de c o -
• Característica clínica principal. P r o d u c e hipertensión, p o r el a u - lesterol). Déficit de andrógenos y f a l l o adrenal p r i m a r i o c o n déficit
m e n t o de d e s o x i c o r t i c o s t e r o n a ( D O C A ) , un precursor de la aldoste- de g l u c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .
rona c o n p o t e n t e efecto d e retención salina. • Déficit de StAR-hiperplasia suprarrenal congénita lipoide. M u t a c i o -
• Principal esteroide excretado: 11-desoxicortisol y desoxicorticos- nes en el StAR (proteína reguladora aguda de la esteroidogénesis),
terona. Para el diagnóstico, se a n a l i z a la respuesta de 11 -desoxicor- necesaria para el transporte de colesterol de la m e m b r a n a externa
tisol al estímulo c o n A C T H . a la interna de la m i t o c o n d r i a , se ha relacionado c o n una f o r m a de
HSC q u e causa p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o m a s c u l i n o . Las suprarrenales
aparecen aumentadas de tamaño y cargadas de lípidos, desplazando
Déficit de 3-p-OH los ríñones hacia abajo. Existe una alteración en la esteroidogénesis
esteroide deshidrogenasa grave y es frecuente la muerte en la infancia.
• Déficit de 3-B-OH-esteroide deshidrogenasa. Elevación de 1 7-OH-
• Estatus hormonal. Existe u n déficit d e cortisol y de aldosterona. La p r e g n e n o l o n a y 1 7-OH-progesterona p o r conversión hepática de la
síntesis de andrógenos se d e t i e n e en la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a , q u e p r i m e r a . Déficit de c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .
es un andrógeno débil. • Déficit de 17-a-hidroxilasa. Déficit de esteroides sexuales. Se a c u -
• Asocia virilización leve en la mujer. m u l a n c o r t i c o s t e r o n a y 11-desoxicorticosterona ( D O C A ) . El déficit
• A u s e n c i a de v i r i l i z a c i ó n en el v a r ó n ( D H E A es a n d r ó g e n o d é - de andrógenos causa un p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o en el varón e i n -
bil). Es la s e g u n d a c a u s a más f r e c u e n t e d e síndrome p i e r d e - s a l . f a n t i l i s m o c o n falta de feminización en la m u j e r n o tratada. El acu-
P u e d e n e x i s t i r f o r m a s d e c o m i e n z o tardío q u e c u r s a n c o n v i r i l i - m u l o d e D O C A causa hipertensión e h i p o p o t a s e m i a .

147
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a

Función testicular anormal Defectos del receptor de L H . C e n i t a l e s externos p r e d o m i n a n t e m e n -

te f e m e n i n o s , p e r o carecen d e estructuras müllerianas. Bioquímica:
(niveles bajos de hormona antimullériana) LH e l e v a d a , T baja y ausencia d e respuesta a h C G .

Disgenesia gonadal. G e n i t a l e s externos f e m e n i n o s , presencia d e

c o n d u c t o s d e Müller y estrías g o n a d a l e s .
• Síndrome de regresión testicular. Pérdida d e t e j i d o testicular en el
d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o t e m p r a n o q u e cursa c o n f e n o t i p o f e m e n i n o
c o m p l e t o y c o n d u c t o s d e Müller atrofíeos.
• Síndrome de los testes evanescentes. Pérdida d e función testicular
en el d e s a r r o l l o e m b r i o n a r i o tardío c o n genitales externos n o r m a l e s ,
ausencia d e c o n d u c t o s d e Müller y a g o n a d i s m o .
• Síndrome de los conductos de Müller persistentes. M u t a c i o n e s e n
el gen d e la h o r m o n a antimullériana c o n genitales externos m a s c u -
linos n o r m a l e s y v a r i a b l e descenso testicular.
Respuesta anormal a andrógenos
con síntesis normal (respuesta normal
de andrógenos al estímulo con hCG)
• Síndrome de insensibilidad a andrógenos p o r a l t e r a c i o n e s e n el r e -
c e p t o r d e andrógenos. Puede ser p a r c i a l (síndrome d e Reifenstein)
o c o m p l e t a (síndrome d e M o r r i s ) c o n f e n o t i p o c o m p l e t a m e n t e f e -
m e n i n o s i e n d o característica la ausencia d e p e l o t e r m i n a l e n zonas
andrógeno-dependientes. Las formas c o m p l e t a s presentan v a g i n a
t e r m i n a d a e n f o n d o d e saco, ausencia d e estructuras müllerianas y
a m e n o r r e a ( 3 . causa e n f r e c u e n c i a d e a m e n o r r e a p r i m a r i a ) . Testí-
a

Síntesis anormal de andrógenos (respuesta c u l o s d e localización a b d o m i n a l o pélvica c o n t e n d e n c i a a la ma-

anormal de andrógenos al estímulo con hCG) lignización. Bioquímica: T, estrógenos y L H elevadas.

• Mutaciones de la h o r m o n a antimullériana o su receptor. Persisten-
cia d e estructuras müllerianas c o n genitales externos m a s c u l i n o s y
presencia de testes q u e suelen ser criptorquídicos.
• D é f i c i t d e 17-p-hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo I I I . Es el • Exposición fetal a fármacos c o m o la fenitoína o f e n o b a r b i t a l .
d e f e c t o enzimático más f r e c u e n t e d e la síntesis d e t e s t o s t e r o n a .
Niveles d e testosterona m u y bajos c o n androstendiona elevada.
Los v a r o n e s s u e l e n m o s t r a r u n f e n o t i p o f e m e n i n o c o n a u s e n c i a
d e e s t r u c t u r a s müllerianas y c o n testículos a b d o m i n a l e s o i n g u i -
11.4.Trastornos del desarrollo
nales. sexual del sexo cromosómico
• D é f i c i t d e 5-a-reductasa tipo II. H e r e n c i a autosómica r e c e s i v a .
Testes b i l a t e r a l e s c o n formación n o r m a l d e t e s t o s t e r o n a p e r o a u -
s e n c i a d e conversión a dihidrotestosterona (ratio testosterona/ • Síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mix-
dihidrotestosterona > 10). ta y mosaicismos 46XX/46XY o T D S ovotesticular (Figura 9 8 y Tabla 97)

KLINEFELTER DISGENESIA G O N A D A L MIXTA

47XXY (lo más frecuente) (fenotipo más 5 0 % 45X (fenotipo más grave)
2/3 presentan 45X/46XY y el resto 46XY
Alteración grave) 3 0 % mosaicos 45X/46XX o 45X/46XY
Segunda causa de genitales ambiguos
cromosómica o mosaicos 46XY/XXY 2 0 % cromosoma X con anomalías estructurales
tras la HSC
Es el TDS más frecuente Causa más frecuente de amenorrea primaria

Testículos hialinizados
Estrías gonadales sin folículos Testículo unilateral y estría gonadal
Sonadas Azoospermia
Gonadotropinas elevadas y estradiol bajo contralateral
Gonadotropinas elevadas y T disminuida

Fenotipo normal aunque puede existir Fenotipo femenino pero inmaduro Ambiguos
Genitales externos
disminución de tamaño del pene Escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios 2/3 se desarrollan como mujeres

G e n i t a l e s internos Normales Estructuras müllerianas infantiles Persistencia de conductos de Müller

Ginecomastia
Mamas Ausencia de desarrollo mamario Fenotipo masculino
Aumento del riesgo de cáncer de mama

Talla baja
Anomalías somáticas: linfedema de manos y pies,
pterigium colli, pliegues cutáneos, tórax en coraza,
hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
Talla alta con predominio del segmento prominentes de inserción baja, acortamiento del 4.°
inferior metacarpiano, cubitus valgus, nevus múltiples
1/3 con características somáticas similares
Otros Retraso mental Alteraciones CV: HTA y coartación de Ao
al síndrome de Turner
Alteraciones de la función tiroidea, DM Malformaciones renales
y función pulmonar Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crónica
SAOS
Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM
Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celíaca
Alteraciones del aprendizaje

Inducción de feminización con estrógenos Si fenotipo femenino,

Talla baja: GH recombinante + oxandrolona (esteroide resección gonadal
Ginecomastia: cirugía
anabolizante) por riesgo de tumor gonadal
Tratamientos Andrógenos en pacientes
Resección de tejido gonadal si hay presencia Si fenotipo masculino, se conservan
hipoandrogenlzados
de material del cromosoma Y por riesgo de testículos escrotales y se extirpan los
transformación en gonadoblastoma intrabdominales y estrías gonadales

Tabla 97. R e s u m e n d e los trastornos del desarrollo sexual del sexo cromosómico (MIR 98-99F, 178)

148
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

11.6. Pubertad precoz

® . ;#5
Pterigium colli

Válvula aórtica
Otitis media bicúspide C o a r t a d o n
Se d e n o m i n a p u b e r t a d p r e c o z a la aparición signos de d e s a r r o l l o
bilateral aórtica sexual s e c u n d a r i o en niñas antes de los o c h o años y en niños antes de
recidivante
los nueve años (MIR 98-99, 2 5 7 ) . El d e s a r r o l l o sexual suele c o m e n z a r

bi en las niñas c o n la aparición del botón m a m a r i o (telarquia), s e g u i d o de

Sordera Tórax en escudo la p u b a r q u i a y f i n a l m e n t e la m e n a r q u i a . En los niños el p r i m e r signo es
neurosensorial el i n c r e m e n t o del v o l u m e n testicular, s e g u i d o del c r e c i m i e n t o p e n e a n o
Cubitus valgus
y f i n a l m e n t e la p u b a r q u i a . La p u b e r t a d p r e c o z se p u e d e d i v i d i r en tres
Infantilismo sexual
grupos etiopatogénicos:

RECUERDA
El primer signo del desarrollo puberal en las niñas es la aparición del
botón m a m a r i o , y en los niños el a u m e n t o del v o l u m e n testicular. Hay
q u e recordar también q u e se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparición
Riñon en herradura de signos de desarrollo sexual s e c u n d a r i o en las niñas antes de los o c h o
años y en los niños antes de los n u e v e años.

i Cintillas gonadales Pubertad p r e c o z d e p e n d i e n t e de g o n a d o t r o p i n a s ( p u b e r t a d p r e -

c o z c e n t r a l o v e r d a d e r a ) , c o n activación d e l eje hipotálamo-hipo-
f i s a r i o - g o n a d a l . Las fases d e l d e s a r r o l l o s e x u a l se m a n t i e n e n en
Riñon pélvico el o r d e n n o r m a l p e r o a p a r e c e n p r e c o z m e n t e . Las características
sexuales son a p r o p i a d a s al género d e l niño ( p u b e r t a d p r e c o z iso-
Bifidez
sistema Agenesia Edema en dorso sexual).
excretor renal de manos y pies Pubertad p r e c o z independiente de gonadotropinas ( p u b e r t a d p r e -
c o z periférica o p s e u d o p u b e r t a d p r e c o z ) . Causada por exceso de
Figura 98. Clínica del síndrome de Turner
producción de esteroides sexuales (estrógenos o andrógenos) a nivel
de gónadas o suprarrenales. Las fases y r i t m o del d e s a r r o l l o sexual
p u e d e n estar alterados. Si las características sexuales son acordes
RECUERDA
al género, será isosexual, y si n o lo s o n , será una p u b e r t a d p r e c o z
El síndrome d e Klinefelter es el trastorno del s e x o c r o m o s ó m i c o más
frecuente. contrasexual.
Pubertad p r e c o z incompleta. Niños c o n t e l a r q u i a o p u b a r q u i a p r e -
matura aislada, q u e suelen ser una v a r i a n t e de la n o r m a l i d a d q u e no
suele cursar c o n e d a d ósea acelerada, a u n q u e requiere v i g i l a n c i a
p o r q u e en a l g u n o s casos p u e d e n e v o l u c i o n a r a una p u b e r t a d p r e -

11.5. Otros TDS c o z c o m p l e t a ( 2 0 % ) . La p u b a r q u i a p r e c o z p r e d i s p o n e a la e x i s t e n -

cia en el f u t u r o de h i p e r i n s u l i n i s m o y a un i n c r e m e n t o en el riesgo
de presentar síndrome del o v a r i o poliquístico. N o es necesario el
t r a t a m i e n t o y estas pacientes t i e n e n su d e s a r r o l l o p u b e r a l en el m o -
Alteraciones del desarrollo m e n t o esperado (MIR 0 5 - 0 6 , 182).

de estructuras müllerianas

Pubertad precoz dependiente

Este trastorno se manifiesta por la ausencia de vagina, asociada o no a un
útero hipoplásico o ausente (síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hau-
ser). Es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria después del
síndrome de Turner. El cariotipo de estas pacientes es 46XX, y las gónadas
son ovarios normales. Puede tener una presentación familiar. La mayoría de
estas pacientes son diagnosticadas en el m o m e n t o de la pubertad por falta
de menstruación. La talla es normal, el desarrollo m a m a r i o y el vello púbico
y axilar son normales. El útero puede variar desde un aspecto casi normal
hasta la existencia de unos cordones rudimentarios. El tratamiento de las
pacientes c o n agenesia vaginal consiste en la creación de una neovagina.
Si existe un r u d i m e n t o vaginal, suelen ser útiles las dilataciones repetidas.
Q RECUERDA
L a c a u s a más frecuente de a m e n o r r e a primaria es el síndrome de Turner.
La segunda c a u s a en orden de f r e c u e n c i a es el síndrome de Rokitansky
en el q u e existe un trastorno del desarrollo de las estructurar müllerianas
c o n s e x o c r o m o s ó m i c o (46XX) y gónadas q u e son ovarios normales.
de gonadotropinas (pubertad precoz central
o verdadera)
M u c h o más f r e c u e n t e e n niñas q u e e n niños. Estos niños p r e s e n t a n
u n a v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o a c e l e r a d a , e d a d e s óseas a d e l a n t a -
das a la e d a d c r o n o l ó g i c a y n i v e l e s p u b e r a l e s d e g o n a d o t r o p i n a s
y e s t e r o i d e s s e x u a l e s . Entre el 8 0 - 9 0 % d e los casos s o n idiopáti-
c o s ( e s p e c i a l m e n t e e n las niñas) a c o n t e c i e n d o d i v e r s a s lesiones
del SNC el resto d e los casos, p o r l o q u e es m a n d a t o r i a la r e a l i -
z a c i ó n d e u n a p r u e b a d e i m a g e n (TC o R M ) c r a n e a l . A l t e r a c i o n e s
del SNC r e l a c i o n a d a s c o n la a p a r i c i ó n d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l
s o n : h a m a r t o m a s d e l tuber cinereum ( t u m o r más f r e c u e n t e p r o -
ductor de pubertad precoz central), astrocitomas, ependimomas,
t u m o r e s p i n e a l e s , g l i o m a s d e l n e r v i o ó p t i c o , irradiación d e l SNC,
h i d r o c e f a l i a , t r a u m a t i s m o s , d i s p l a s i a septoóptica, a l t e r a c i o n e s ge-

149
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
néticas ( m u t a c i o n e s a c t i v a d o r a s d e l r e c e p t o r a c o p l a d o a proteína
G), exposición p r e v i a a andrógenos, h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o
t r a t a d o d e larga e v o l u c i ó n p o r u n i ó n d e la T S H al r e c e p t o r d e FSH.
Q RECUERDA
La pubertad precoz dependiente de gonadotropinas o central en las n i -
ñas suele tener un origen idiopático mientras en los niños es más fre-
cuente que se relacione con tumores del S N C (el hamartoma es el más
frecuente).
Pubertad precoz independiente
de gonadotropinas (pubertad precoz periférica
o pseudopubertad precoz)
Isosexual: En niñas las causas i n c l u y e n los quistes f o l i c u l a r e s (la causa
más frecuente) y los t u m o r e s ováricos (tumores d e células d e la g r a n u -
losa, t u m o r e s d e células d e Leydig y g o n a d o b l a s t o m a ) . En niños, t u m o -
res d e células d e Leydig (hay q u e c o n s i d e r a r l o ante c u a l q u i e r a u m e n t o
de tamaño testicular unilateral), los t u m o r e s de células g e r m i n a l e s se-
cretores d e h C G y la e n t i d a d c o n o c i d a c o m o p u b e r t a d p r e c o z f a m i l i a r
l i m i t a d a a varones o testotoxicosis q u e se p r o d u c e p o r u n a mutación
a c t i v a d o r a del receptor de L H .
T a n t o en niños c o m o en niñas los siguientes procesos p u e d e n p r o d u -
c i r p u b e r t a d p r e c o z q u e p u e d e ser isosexual o c o n t r a s e x u a l : c o n t a c t o
c o n estrógenos exógenos, t u m o r e s adrenales p r o d u c t o r e s d e estróge-
nos/andrógenos o HSC congénita (los niños n o presentarán a u m e n t o
t e s t i c u l a r pese a la virilización), g o n a d o t r o p o m a s , síndrome d e Mc-
Cune Albright.
Evaluación
Es más p r o b a b l e q u e la p u b e r t a d p r e c o z presente u n a causa patológi-
ca c u a n t o más t e m p r a n a m e n t e se p r o d u z c a . Los niños c o n i n i c i o d e
p u b e r t a d e n t r e los o c h o y n u e v e años y las niñas e n t r e siete y o c h o
años p r e c i s a n la mayoría d e los casos sólo la realización d e h i s t o r i a
clínica, exploración física y s e g u i m i e n t o (Tabla 9 8 ) . Los niños q u e
p r e s e n t a n caracteres sexuales s e c u n d a r i o s p r e c o z m e n t e q u e s o n c o n -
f i r m a d o s e n la exploración física p r e c i s a n realizarse la determinación
de la e d a d ósea. Si la e d a d ósea es n o r m a l , es m u y p o c o p r o b a b l e
q u e presente u n a PP d e p e n d i e n t e d e g o n a d o t r o p i n a s . Si la p u b e r t a d
es i n c o m p l e t a y la e d a d ósea es n o r m a l , el p a c i e n t e sólo p r e c i s a
seguimiento.
Tratamiento
PP d e p e n d i e n t e de gonadotropinas
Terapia d i r i g i d a a la alteración del SNC si está presente. Si el o r i g e n es
idiopático, el t r a t a m i e n t o d e p e n d e del r i t m o de progresión en el desa-
r r o l l o d e los caracteres sexuales secundarios y la talla final estimada.
Si la estimación d e talla es baja, se i n d i c a t r a t a m i e n t o c o n agonistas d e
GnRH.
150
Historia médica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,
desencadenantes (radiación, traumatismos, exposición a estrógenos o
andrógenos...), focalidad neurológica
Examen físico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,
alteraciones dérmicas (por ej., manchas café con leche). Determinación del estadio
puberal
Edad ósea
Diferenciación entre origen central o periférico: determinación de
gonadotropinas basalmente y tras estímulo con GnRH (pico de LH en casos de
origen central)
Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiación craneal previa. En
PP periférica: testosterona, estradiol, DHEA-S, 17-OH-progesterona, cortisol
Pruebas de Imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP periférica
ecografía abdomino-pélvica y/o testicular
Tabla 98. Evaluación de la p u b e r t a d p r e c o z
PP independiente de gonadotropinas
• T u m o r e s adrenales o gonadales: cirugía.
• Tumores productores de h C G : cirugía, q u i m i o t e r a p i a y radioterapia.
• M c C u n e Albright o testotoxicosis: i n h i b i d o r e s d e la esteroidogéne-
sis o acción d e los esteroides sexuales: t a m o x i f e n o , k e t o k o n a z o l ,
t e s t o l a c t o n a . Si hay activación s e c u n d a r i a del eje hipotálamo-hipo-
fisario, t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e c o n análogos d e G n R H .
11.7. Retraso de la pubertad
El diagnóstico d i f e r e n c i a l entre la ausencia d e d e s a r r o l l o p u b e r a l ( h i -
p o g o n a d i s m o ) y la aparición tardía d e la m i s m a (variante d e la n o r m a -
lidad) es u n o d e los p r o b l e m a s diagnósticos q u e se plantea f r e c u e n -
t e m e n t e en la c o n s u l t a de endocrinología. Se d e n o m i n a retraso d e la
a d o l e s c e n c i a c u a n d o el c o m i e n z o d e la p u b e r t a d se p r o d u c e en u n a
edad cronológica posterior a la m e d i a d e edad (después d e los 16 años,
g e n e r a l m e n t e , persistiendo el c r e c i m i e n t o en las formas más graves
hasta los 20-22 años). N o obstante, u n retraso del desarrollo sexual
más allá d e los 18 años t a n t o en niños c o m o en niñas es m u y sugestivo
de déficit d e G n R H .
Este c u a d r o d e retraso c o n s t i t u c i o n a l d e c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o es
más f r e c u e n t e en los varones, a p r o x i m a d a m e n t e u n 1 5 % d e la p o b l a -
ción m a s c u l i n a (a d i f e r e n c i a d e la p u b e r t a d p r e c o z , q u e es más f r e -
c u e n t e en las niñas) y suele ser d e carácter f a m i l i a r (padre o h e r m a n o s
afectados).
El diagnóstico d i f e r e n c i a l debe hacerse c o n todas las causas de h i p o g o -
n a d i s m o : p a n h i p o p i t u i t a r i s m o , h i p o t i r o i d i s m o , enfermedades p r i m a r i a s
del testículo (en este caso, los niveles d e L H y FSH estarán altos) y la
resistencia androgénica (testosterona alta y L H alta).
El h a l l a z g o más f r e c u e n t e en los pacientes c o n p u b e r t a d retrasada es
la disminución d e la testosterona c o n L H y FSH también bajas, p o r l o
q u e es f u n d a m e n t a l d i f e r e n c i a r estos casos c o n la d e f i c i e n c i a aislada
de g o n a d o t r o f i n a s (síndrome d e K a l l m a n ) , q u e p u e d e cursar c o n o sin
a n o s m i a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ) .
N o existe n i n g u n a p r u e b a diagnóstica selectiva q u e nos p e r m i t a d i f e -
renciar esta variante del d e s a r r o l l o del h i p o g o n a d i s m o idiopático, sien-
d o necesario el s e g u i m i e n t o d u r a n t e varios años para ver la evolución
auténtica.
 Endocrinología, metabolismo y nutrición

Casos clínicos representativos

Una niña de seis años, diagnosticada de coartación de aorta, consulta por talla baja. En el reconocimiento médico a un hombre de 18 años, de 180 cm de altura y 92 kg
En la exploración física, se observa talla en percentil 3 para su edad y Pterigium coli. de peso, se descubre una distribución ginoide de la grasa, ausencia de vello facial
¡Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable y qué exploración realizaría y corporal, ginecomastia y un tamaño testicular de 1,5 cm. En las pruebas comple-
para confirmarlo? mentarias se confirma una elevación de la LH y la FSH y una azoospermia. ¿Cuál
sería la conducta a seguir?
1) Déficit de GH y determinación de IGF-I sérica.
2) Síndrome de Turner y cariotipo. 1) Esperar a que cumpla 21 años y repetir el estudio.
3) Hipocondroplasia y radiografías de esqueleto óseo completo. 2) Iniciar, sin más pruebas, un tratamiento con testosterona.
4) Hipotiroidismo y determinación de TSH y T4 séricas. 3) Se debería hacer un cariotipo.
5) Disgenesia gonadal pura y cariotipo. 4) Determinar la concentración de cloro en el sudor.
5) Estudiar el perfil hormonal de las suprarrenales.
MIR 05-06, 180; RC: 2
MIR 03-04, 47; RC: 3

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