INV/SEGUNDO BLOQUE-SEMINARIO DE

ACTUALIZACION I PSICOLOGIA
 La historia clínica
Documento privado, de tipo
técnico, clínico, legal obligatorio
y sometido a reserva, en el cual
se registran cronológicamente
las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los
demás procedimientos
ejecutados por el equipo de
salud que interviene en su
atención.

Dicho documento únicamente

puede ser conocido por terceros
con autorización del paciente o
en los casos previstos por la Ley,
(Resolución 1995 de 1999, OMS).
 Examen mental

Parte de la HC, que consiste en

la exploración y descripción
minuciosa, y ordenada y de las
alteraciones mentales del
paciente en un momento
determinado (transversal).

Evaluación del estado mental

actual del paciente a través de
la entrevista, la observación y
la información aportada por
algún familiar o amigo.
El examen mental en la historia clínica
 El examen
mental en la
historia clínica

Identificación
general
 Motivo de Se transcribe
consulta literal

En casos especiales, pe.

niños o adultos traídos por La HC es del paciente y no de
sus acompañantes; por tanto,
terceros, se especifica
la fuente privilegiada de
quién aporta la información es el paciente.
información (“según el (validar información).
informante”)
“Venimos por la falta de atención y de
seguimiento de órdenes. Yo siento que
siempre hay una excusa, no copia, no
termina tareas, la motivación, sus
dificultades académicas, no escucha,
parece no escuchar, no hace lo que se le
pide” (Madre).

“No sé porque me están haciendo estos

exámenes, solo que el doctor Bernal, me
dijo que quería hacer unos exámenes
adicionales, entre estos este”.
 En forma detallada y
Los factores atenuantes
Enfermedad cronológicamente,
o positivos que han
todos los aspectos
actual clínicos relevantes por
intervenido en la
situación clínica actual
los que se consulta

Responder las
Traducidos al preguntas ¿qué?,
lenguaje ¿cómo?, ¿dónde?,
técnico médico ¿cuándo? y, si es
posible, ¿por qué?
Paciente de 65 años, quien acude a consulta remitida por neurología para
valoración neuropsicológica. Vive en compañía de su esposo; aunque viaja
constantemente fuera del país (USA y Canadá) para visitar a sus hijos y
nietos.

En la actualidad se encuentra cesante (pensionada). A nivel cognitivo refiere

episodio de amnesia transitoria, manifiesta no recordar lo sucedidó durante
un periodo de 6 horas, del día 7 de febrero de 2016. Refiere que ese día, se
disponía a ir a la iglesia con su esposo y al bajar las escaleras, se percató que
le faltaba un zapato, al llegar a la iglesia sintió un fuerte malestar y ganas de
vomitar.

Desde ese momento no recuerda nada, hasta que despertó en la clínica

desorientada en tiempo y espacio (“cuando desperté no sabía si estaba en
Colombia o Estados Unidos, mi hermana me cuenta que me hablaba y yo le
respondía bien; pero yo no recuerdo nada”). Por otro lado, la paciente es
independiente para ABVD y AIVD. Respecto a la conducta y estado de ánimo,
no reporta cambios.
 Las características
sociodemográficas, de salud
general y de dinámica familiar de
los núcleos primario (padres,
Historia hermanos, abuelos y otros),
familiar secundario (esposa, hijos),
enfatizando el tipo de relación
emocional mantenida a lo largo de
la vida, por el paciente con cada
uno de ellos.
Padre de 59 años, de extracción campesina, analfabeta, bebedor frecuente de alcohol quien durante
sus embriagueces maltrataba física y emocionalmente al paciente y a la madre de este golpeándolos y
acusando a esta de infidelidad conyugal y a él de ser “un bastardo”. El paciente vivencia sus
recuerdos con tristeza y resentimiento.

Madre, falleció hace dos años a los 45 de edad. El paciente la describe como sumisa y abnegada “y
todo eso por los hijos”. “Fue para mí, la mejor madre del mundo porque siempre me protegió y me
dio afecto”. La muerte de la madre precipitó la desintegración del núcleo familiar, ya que el paciente
y su hermano abandonaron desde entonces la casa paterna “y ya no nos interesa saber nada de allá”.
El duelo por esta muerte no ha sido adecuadamente elaborado por parte del paciente.

Hermana mayor, 25 años, soltera, desde “muy niña” abandonó el hogar, según el paciente, huyendo
del maltrato del padre y la sumisión de la madre. Regresó al hogar varias semanas antes de la muerte
de la madre, “pero ese día se desesperó y se volvió a ir y desde entonces no sé de ella”. El paciente
la vivencia como una persona egoísta y celosa, y con ella la relación siempre fue distante.

Hermano menor, 17 años, “ya empezó a tomar y es igual de neura a mi papá”. Abandonó sus estudios
y no trabaja. La relación con el paciente es de intensa rivalidad, “desde hace tiempos no nos
hablamos ni yo lo quiero volver a ver”. Se trata de un hogar carenciado económica, social y
emocionalmente, con una figura paterna descrita como inadecuada y maltratante, y una
materna pasiva y sumisa con la cual el paciente estableció un vínculo emocional estrecho. Con
los hermanos la relación ha sido conflictiva.
 Experiencias Espontáneamente
emocionalmente manifiesta el
perturbadoras paciente

Mirar con detalle las

modo, tiempo referentes a puntos
identificados como
y lugar potencialmente
perturbadores
 Identificación de rasgos
de personalidad previos y
actuales a la patología

Es útil solicitarle al paciente

que en sus propias palabras se
describa a sí mismo, y además
que describa cómo él percibe
que los demás lo
describen.
 Patológicos, Quirúrgicos,
Antecedentes personales Traumáticos, Venéreos,
Tóxicos.

En las mujeres siempre se anotan los

antecedentes ginecobstétricos: menarquia,
ciclos menstruales, última menstruación,
planificación familiar, embarazos, abortos,
partos, etc., y sus respuestas emocionales.
 Antecedentes
familiares patológicos
Principalmente los relacionados con
hipertensión arterial, ACV, diabetes,
enfermedades contagiosas, cáncer,
epilepsia, RM, depresión, suicidio o
intentos de suicidio, adicciones y Revisión por sistemas
enfermedades mentales específicas.
Los que sean pertinentes
 Examen del paciente

Examen físico completo incluyendo examen

neurológico.

Examen mental completo

El buen entrevistador y el clínico en general deben

aprender a preguntar y a explorar; dicho preguntar y
explorar deben adecuarse al nivel de comprensión de
quien es preguntado y explorado
Se enfatiza que están contraindicadas, por antitécnicas,
las preguntas dirigidas, las sesgadas o las incompletas:

¿Cierto que usted ve siempre cosas que no existen?

Es anormal ver cosas que no existen, ¿no es cierto que
usted sí las ve?
Ver cosas raras...
 Apariencia y porte adecuado o
no para el género, la edad y
Apariencia, la condición social.
porte y actitud Actitud sumisa, desafiante,
arrogante, agresiva, etc.

Si el paciente está
lúcido, alerta,
Conciencia somnoliento, confuso,
estuporoso, etc.
 Orientación
durante la Lenguaje y
Atención y Memoria
entrevista y por comunicación
fuera de ella

Pensamiento Sensopercepción Afecto

 Inteligencia y
Se valora si aparenta o
funciones no tener una inteligencia
cognitivas, cálculo y promedio normal para la
abstracción edad y la escolaridad

Dificulta aprender historia de fracasos

o entender de aprendizaje
Capacidad de esfuerzo
Se valoran esfuerzos
Conducta habitual y
asertivos dirigidos a la
obtención de metas conducta social
realistas.

Hábitos de vida Patrones de sueño,

cotidiana alimentación y sexo
(ABVD,AAVD,AIVD)
Al finalizar el examen mental…

u Impresión diagnóstica.
u Diagnósticos diferenciales
u Plan de tratamiento y
conducta terapéutica
u Solicitud de exámenes.
u Resultados
u Evolución
 NOMBRE:
MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MOCA) Nivel de Fecha de nacimiento:
estudios:
(EVALUACIÓN COGNITIVA MONTREAL) Sexo:
FECHA:

VISUOESPACIAL / EJECUTIVA Dibujar un reloj (Once y diez) Puntos

Copiar el
cubo (3 puntos)

Final

Comienzo

Contorno Números Agujas

IDENTIFICACIÓN

MEMORIA Lea la lista de palabras, el ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO

paciente debe repetirlas. Sin
Haga dos intentos. 1er intento
Recuérdeselas 5 minutos puntos
más tarde. 2º intento
ATENCIÓN Lea la serie de números (1 número/seg.) El paciente debe repetirla.
El paciente debe repetirla a la inversa.
Lea la serie de letras. El paciente debe dar un golpecito con la mano cada vez que se diga la letra A. No se asignan puntos si > 2 errores.

Restar de 7 en 7 empezando desde 100.

4 o 5 sustracciones correctas: 3 puntos, 2 o 3 correctas: 2 puntos, 1 correcta: 1 punto, 0 correctas: 0 puntos.
LENGUAJE Repetir: El gato se esconde bajo el sofá cuando los perros entran en la sala. Espero que él le entregue el mensaje una vez que ella se lo pida.

Fluidez del lenguaje. Decir el mayor número posible de palabras que comiencen por la letra "P" en 1 min. (N > 11 palabras)

ABSTRACCIÓN Similitud entre p. ej. manzana-naranja = fruta tren-bicicleta reloj-regla

RECUERDO DIFERIDO Debe acordarse de las palabras ROSTRO SEDA IGLESIA CLAVEL ROJO Puntos por
SIN PISTAS recuerdos
SIN PISTAS
Pista de categoría únicamente
Optativo
Pista elección múltiple

ORIENTACIÓN Día del mes Mes Año Día de la Lugar Localidad

(fecha) semana

© Z. Nasreddine MD Versión 07 noviembre 2004 Normal > 26 / 30 TOTAL

Añadir 1 punto si tiene < 12 años de estudios
https://www.youtube.com/watch?v=oEp
2WRNN5EA&t=430s
 REFERENCIAS

Fuente, R. D. L. (1997). La patología mental y su terapéutica i. Retrieved from

https://ebookcentral.proquest.com
Hernández, B. G. (2013). Psicopatología básica (5a. ed.). Retrieved from
https://ebookcentral-proquest-com.loginbiblio.poligran.edu.co
Marieta, H. (2011).Curso de semiología psiquiátrica, funciones básicas. Cuarta
edición. Argentina: Editorial Ananké.
Sánchez, E. P. A. (2008). Psicología clínica. Retrieved from https://ebookcentral-
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