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Módulos Técnicos
Serie Documentos Monográficos N°2
Lima 2000
Leptospirosis 1
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Módulo Técnico dirigido al médico y otros profesionales de la
salud, que frente a esta enfermedad necesiten información
sistematizada en clínica, diagnóstico y procedimientos de
vigilancia epidemiológica que sea útil para las acciones de
prevención y control de estos daños
MINISTERIO DE SALUD
Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco
Ministro
Dr Alejandro Mesarina Gutierrez
Vice Ministro
Leptospirosis 2
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Redacción:
Leptospirosis 3
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
Un proyecto conjunto de:
Leptospirosis 4
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
LEPTOSPIROSIS
Módulo Técnico
Victor Alberto Laguna Torres
Médico Infectólogo, OGE
I) INTRODUCCIÓN
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD • Generalidades. Uso de pruebas de campo.
Pruebas rápidas.
• Breve reseña en el mundo. Reseña de la
enfermedad en el país. Datos históricos. • Obtención de la muestra. Serología
II) MICROBIOLOGIA Bacteriología.
Leptospirosis 5
Oficina General de Epidemiología / Instituto Nacional de Salud
I)HISTORIA DE LA ENFERMEDAD /INTRODUCCIÓN
La leptospirosis es una enfermedad Es en 1914 que los japoneses Inada
zoonótica causada por espiroquetas e Ido encuentran una espiroqueta en
que tiene una amplia distribución en el hígado de cobayos infectados con
el mundo. Afecta tanto a humanos sangre de enfermos mineros febriles.
como a animales siendo el hombre un En el cobayo aparecieron fenómenos
hospedero accidental que adquiere la hemorrágicos y es por esta razón que
infección directamente al contacto de los investigadores japoneses
la piel, membranas mucosas con llamaron al agente encontrado
orina, sangre o tejidos de animales Spirochaeta icterohaemorrhagiae. El
contaminados. Indirectamente, puede mismo equipo japonés encontró la
ser, a través del contacto con agua o relación de este microorganismo con
suelo húmedo, contaminado por orina las ratas de desagüe y al estudiarlas
de animales infectados. encontraron que el 40% de esas ratas
Se puede manifestar como una eran portadoras de la Spirochaeta
infección asintomática, como un icterohaemorrhagiae
estado gripal o puede desarrollar
manifestaciones hemorrágicas y En 1917 y 1918 Noguchi estudió
asociarse con meningismo, ictericia e varias muestras aisladas en
insuficiencia renal. diferentes lugares y propuso la
creación del genero leptospira.
Es conocida como enfermedad de
Weil, enfermedad de los porqueros, En un hospital de Lima en 1917, Arce
fiebre de los arrozales, fiebre de los y Ribeyro describieron el primer caso
cañaverales y otros nombres locales, de leptospirosis en el Perú.4
como enfermedad de Stuttgart
(perros).35 En los años siguientes se aislaron y
diagnosticaron varios casos en
Probablemente Lacereaux (“Leçons humanos. Durante una epidemia de
de la pitié”) hizo en 1802, la primera fiebre amarilla se consiguió aislar
descripción clínica de leptospirosis cepas de leptospiras que en ese
mientras que en 1883 Landarouzi momento fueron denominadas L.
describió un caso típico con ictericia y icteroides por que eran diferentes a la
hemorragias denominándolo tifus L. icterohaemorrhagiae4.
hepático (“typhus hepatique grave ou
bénin”). En Perú, el Instituto Nacional de
Salud Pública inició los estudios
Tres años después, en 1886, Mathieu epidemiológicos en animales. Entre
en Francia y Weil en Alemania 1955 y 1957 Herrer 1 estudió perros y
describen cuadros agudos febriles gatos infectados por leptospiras y
con ictericia e manifestaciones de encontró que el 46.4% de los 444
agresión renal. Goldschimidt en 1887 perros estudiados de Lima y Callao
propuso el nombre de Enfermedad de presentaban anticuerpos con títulos
Weil.23 positivos. Además en 26 de los 435
perros (6,4%) en los que se consiguió
Leptospirosis 6
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hacer cultivo de triturado de riñón, se mismas ratas. De las tres personas
aisló al microorganismo. En aquella positivas dos eran chinos y se
muestra se encontró como serotipo dedicaban al expendio de carnes.
predominante a la L. canícola con
84.5%, seguida de la L. La distribución de la infección se
icterohemorragiae con 11.6% identificó a escala nacional y el
asimismo, el 1,4% de los perros microorganismo fue aislado en 19 de
examinados presentaron resultados los departamentos del Perú. En 1962
positivos a la observación al campo se aislaron leptospiras de 20
oscuro. serogrupos identificándose 43
serovares4. Inclusive, se aisló
Este estudio inicial en nuestro país, Leptospira Bataviae en una perra de
mostró que un animal que se Lima y en su respectiva dueña. 5 Las
mantiene en cotidiano contacto con el características de esta enfermedad
hombre, como es el perro, puede ser en Lima y Callao 6 fueron analizadas
fuente de infección del humano, sin entre 1965 y 1972. En el Callao7 por
embargo debido a que la cepa ejemplo encontraron que 90.63% de
canícola ocasiona infecciones los perros estudiados estaban
oligosintomáticas, éstas pueden infectados con leptospiras del grupo
pasar desapercibidas por el clínico. canícola y el 6.66% con leptospiras
del género icterohaemorrhagiae.
Con profundo interés continuaron los
estudios de la leptospirosis en En Tingo María, Huánuco entre 1974
nuestro país y nuevamente Herrer y y 1975 se encontró 11 de 57 (19%)
Liceras 2 mostraron en 1960 sobre la muestras humanas con anticuerpos
base de cultivo de riñón, que las ratas contra leptospira y de igual manera
(Rattus norvergicus) que infestaban vacunos, cerdos, cabras y perros
los mercados de abastos de la ciudad presentaron anticuerpos positivos. Se
de Lima presentaban una incidencia aislaron hasta 6 cepas de leptospiras
de infección entre 38.3 y 54.5 en vacunos y cerdos. Ninguna de las
dependiendo del mercado estudiado. cepas aisladas resultó virulenta ni
En aquella oportunidad se identificó produjo ictericia en los cobayos
que el 49% de las ratas del Mercado inoculados8.
Central de Lima estaban infectadas En lo que respecta a los animales
por Leptospira icterohaemorrhagiae y silvestres el mismo autor encontró
al correlacionar estos hallazgos con que Philander Opossun y Didelphis
infección en humanos3 solo se marsupialis eran reservorios
encontró anticuerpos positivos, en 3 importantes de la leptospirosis 9
de 112 (2,7%) personas examinadas
en dicho mercado. El serotipo Hasta 1975 los estudios se realizaban
encontrado en esas personas fue principalmente en ratas de desagües
canícola a diferencia del serotipo de Lima pero a partir de ese año se
icterohaemorrhagiae esperado. Esta pasó a estudiar animales de la sierra
incongruencia en los resultados fue y selva peruana encontrándose
interpretada como consecuencia de índices de infección de hasta 100% y
no haber usado antígeno proveniente muchos serovares nuevos.4 Inclusive
de cultivos de cepas aisladas de las en 1973 y 1977 se estudió la
Leptospirosis 7
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infección en ofidios provenientes de domésticos. Se obtuvo 164 sueros de
Amazonas y Loreto habiéndose humanos asintomáticos de los cuales
encontrado dos crotálidos con 41 mostraron anticuerpos contra
anticuerpos para los serogrupos leptospiras. En doce canes se
Andamana, Panama, Pomona, encontró también serología positiva.14
4
Australis y Semaranga. En 1981 se
aislaron lestospiras del serogrupo Los serovares predominantes en esa
Ballum de ratones blancos de localidad fueron Autumnalis (31%)
laboratorio con índices de infección Djasiman (11%) Bataviae (9.25%).
tan altos como 78% mostrando que la Esto llamó la atención debido a que el
manipulación de estos animales género Autumnalis es prevalente en
puede ser un factor de riesgo. 4 Norte América. En los canes se
repitió la predominancia del mismo
En los últimos dos años han sido género en 27,8%, no encontrándose
identificados anticuerpos contra el serovar canícola en los 33 canes
leptospira (46%) en dos estudiados. Todos los cultivos fueron
intervenciones una por el personal del negativos.
NAMRID 10 en 3 comunidades a lo
largo del río Nanay, (1997) por En 1999 en Lambayeque (Oficio N
intermedio de pruebas rápidas (DIP-S- 09560-99 CTAR Lam-DRSAL/Epi) personal
TICK°) y otra en el distrito de de la DISA y egresados de la
Lagunas, Sullana, Piura donde Universidad Pedro Ruiz Gallo
personal del MINSA a partir de la diseñaron una intervención a fin de
notificación de pacientes con fiebre y determinar la seroprevalencia en los
mialgias encontró que 06 de 29 (20%) distritos de Oyotún y Picsi. Fueron
muestras (IgM ELISA) fueron obtenidas aproximadamente 200
positivas a leptospirosis (1998). 11 muestras en las cuales se
encontraron anticuerpos contra
En Mayo de 1998 a partir de un brote leptospiras en 44 (22%) personas.
caracterizado por tos, fiebre y Estos resultados son todavía
malestar general en la localidad de preliminares. Asimismo en
Tipishiari, La Convención, Cusco; Lambayeque, en 1998 un estudio en
personal del MINSA identificó 23 79 personas hecho por el Instituto
muestras positivas a leptospirosis Peruano de Seguridad Social (hoy
siendo 16 por IgM ELISA y el resto EsSALUD) en personal de la
por IgG12 13. Empresa de Saneamiento de
Lambayeque (EPSEL) encontró 11
En julio de 1998 personal de la (13.9%) personas con serología
Oficina General de Epidemiología, del positiva (datos no publicados).
Programa de Zoonosis, Instituto
Nacional de Salud y personal de Esta enfermedad no es notificable y
salud de Quillabamba ingresaron a no hay reportes serológicos contínuos
Koribeni en el distrito de Echarate, debido a que muchas veces los
provincia de La Convención-Cusco, pacientes son diagnosticados
con el fin de realizar un estudio de clínicamente de otras enfermedades
seroprevalencia de infección por y solo por laboratorio se hace el
leptospira en humanos y en animales diagnóstico de la enfermedad
Leptospirosis 8
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II) MICROBIOLOGIA
CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS DEL AGENTE ETIOLOGICO
GENERALIDADES
subserotipos que presentan
En 1962 la subcomisión de características comunes.
Taxonomía de las leptospiras de la
Organización Mundial de la Salud 15 Las leptospiras son microorganismos
17
acordó dividir a estas bacterias en helicoidales que están constituidos
dos especies: interrogans y biflexa, por un cuerpo citoplasmático y un
basándose en su comportamiento axostilo que se disponen en forma
bioquímico, en la capacidad de espiral.17 Una membrana envolvente
infectar animales, resistencia a la recubre ambas estructuras. El
acción de los iones de cobre axostilo consiste en dos filamentos
bivalentes, en sus características axiales que se insertan en la
biológicas y en las exigencias de extremidad del cuerpo citoplasmático,
cultivo. por medio de botones terminales.
Esta organela es la encargada de la
La unidad de agrupación taxonómica motilidad de la leptospira.17 Tiene un
es el serovar o serotipo. Los activo movimiento de rotación pero no
serovares son agrupados por sus se le conocen flagelos.16
afinidades antigénicas.
Al microscopio de campo oscuro
Las leptospiras se clasifican entre las puede observarse que una de las
bacterias de la siguiente manera extremidades termina en gancho.
Tiene de 6 a 12 micras de largo por
ORDEN 100 milimicras de diámetro. Es tan
Spirochaetales delicada que en el campo oscuro
FAMILIA puede aparecer solo como una
Treponemataceae cadena de cocos diminutos. No se
GENERO: Leptospira tiñe con facilidad 16 pero puede
ESPECIES: interrogans impregnarse con plata
- 23 serogrupos
-más de 200 serovares Todas son muy sensibles a la
biflexa desecación, al calor y frío excesivo
así como a las variaciones del pH no
Las leptospiras son espiroquetas tolerando el medio ácido, el pH
enrolladas16 estrechamente, óptimo para su multiplicación es 7,2-
delgadas, flexibles de 5-15 um de 7,4. En el agua salada no sobreviven
longitud, que pertenecen a las dos al contrario de los largos períodos
grandes especies17 mencionadas que pueden permanecer en el agua
siendo la biflexa de características dulce principalmente si se encuentra
saprofita. En la especie interrogans almacenada (hasta 180 días15). En la
se agrupan las leptospiras patógenas leche las leptospiras no sobreviven
clasificadas en grupos a través de salvo que ésta esté diluída en agua a
sus serotipos y la razón de 1:20 o más.17
Leptospirosis 9
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En el frío puede sobrevivir hasta 100 puede también ser utilizada para el
días a –20°C. Es importante cultivo de leptospiras.
mencionar que la pasteurización no Las colonias crecen mejor en
destruye a las leptospiras lo que aerobiosis a 30°C donde desarrollan
indica que es necesaria la ebullición colonias redondas de 1-3 mm de
para cumplir con su destrucción. A los diámetro en 6-10 días. 16
10 segundos muere con 100°C y solo
a los 10 minutos si la temperatura es Las leptospiras obtienen su energía
de 56°C. de la oxidación de los ácidos grasos
de cadena larga y no pueden utilizar
La orina ácida es letal para las aminoácidos o carbohidratos como
leptospiras y por eso es necesario fuentes energéticas importantes. El
alcalinizarla si se pretende aislarla de recurso principal para la obtención del
la orina de un enfermo. En el medio nitrógeno son las sales de amonio.
ácido pierde su motilidad tan rápido
como en 15 minutos. Las leptospiras crecen en varias
líneas de células cultivadas in vitro,
En suelo húmedo sobreviven por principalmente fibroblastos, y donde
largo tiempo mientras que en suelo se aprecia el efecto citopatogénico
seco la sobrevida es corta.
ESTRUCTURA ANTIGÉNICA
DESARROLLO EN MEDIOS DE Las cepas de leptospiras aisladas del
CULTIVO hombre o animales están
Son fácilmente cultivables en medios relacionadas serológicamente y
artificiales. Los medios de Fletcher, tienen reactividad cruzada en las
Korthoff y Schüffner son los mas muestras serológicas. Esto muestra
empleados17. La base de esos medios un considerable entrecruzamiento en
esta constituída por suero de conejo la estructura antigénica, por lo que es
diluído, agar, peptona, caldos simples necesario efectuar reacciones
y sales. La membrana corioalantoidea cuantitativas y estudios de absorción
de huevos embrionados16 de gallina de anticuerpos para el diagnóstico
serológico específico.16
FIG 1
IA
R
LEPTOSP
Leptospirosis 10
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Cortesía INS
III)PATOGENIA/ FISIOPATOLOGIA
Ingresa por piel o mucosas, se distribuye por todo el organismo incluyendo el SNC
y el humor acuoso.
La fisiotopatología parece ser debida a una toxina pero no se aisló ninguna toxina
que explique las alteraciones que caracterizan la enfermedad.
Se ha aislado un lipopolisacárido pero no se ha demostrado que contribuya a la
patogenicidad.
La diátesis hemorrágica no es por disminución de protombina o trombocitopenia.
Se evidencia una vasculitis severa y daño endotelial.
Las alteraciones hepáticas son debidas a lesión directa
Leptospirosis 11
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confirman la posible participación
de antígenos (leptospiras) en el • Las lesiones endoteliales han sido
proceso de lesión de la célula del comprobadas por la microscopía
hospedero que se inicia por la electrónica, principalmente en
interacción de la bacteria con mitocondrias y retículo
proteínas de la superficie de la endoplasmático. Las mitocondrias
membrana celular, culminando se encuentran dilatadas mientras
con la penetración y posterior que el retículo endoplasmático
agresión celular. La participación está aumentado en su tamaño.
directa del agente infeccioso Todos estos fenómenos
parece, por lo tanto, desempeñar precederían a la lesión final, la
función destacada en la génesis necrosis celular.
de la lesión celular, que comienza
con un fenómeno de adhesión • EL lipopolisacárido aislado de la
específica y que se complementa leptospira, llamado L-LPS, parece
con la invasión celular. Para estos actuar intensamente en el
autores, aparte de la especificidad desencadenamiento de graves
de la interacción bacteria - célula, fenómenos inflamatorios, que
hay una relación significativa entre agreden a la célula endotelial y
intensidad de adhesión y liberan citoquinas y potentes
patogenicidad del microrganismo. compuestos vasoactivos.
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le denomina cúprica o rubínica. Ella enfermedad, parece estar en juego la
se produce por la asociación entre la capilaridad. La plaquetopenia también
impregnación bilirrubínica, amarilla y es considerada en la génesis de los
la dilatación y hiperpermeabilidad fenómenos hemorrágicos, siendo
vascular que resulta en congestión y frecuentemente encontrada en las
hemorragia. formas graves de la enfermedad. La
agresión capilar parece representar el
D) Los fenómenos hemorrágicos, factor primordial en este proceso,
responsables en gran medida por la cuyo sustrato de lesión es
severidad de la enfermedad parecen comprobada a la microscopía óptica y
ser secundarios sobretodo de la electrónica. Estas observaciones
agresión capilar. Las lesiones sugieren que las respuestas iniciales
capilares que son demostradas en los de la célula endotelial son la
trabajos de Brito 19 muestran que la tumefacción acompañada de
espiroqueta o sus productos actúan dilatación del retículo endoplasmático
sobre la pared vascular. y el aumento de volumen de las
mitocondrias con aberturas de las
La plaquetopenia ha sido reconocida uniones intercerlulares, culminando
como factor causal básico, aunque con la necrosis celular como
para Edwards20 y Domn su presencia, respuesta final
así como de la hipoprotrombinemia,
representen factores más agravantes El compromiso endotelial puede
que determinantes. Además ha sido iniciar la adhesión y la agregación
referida en algunas situaciones la plaquetaria, activando los
existencia de un Síndrome de mecanismos de coagulación y
coagulación intravascular diseminada fibrinólisis
que no es valorizada por algunos
como Edwards20 mas si por otros Algunos autores alertan sobre la
como Higgins que estudiaron posible participación de la reacción
experimentalmente la diátesis de Jarisch-Herxheimer21 como uno de
hemorrágica en la leptospirosis. En los mecanismos fisiopatológicos
síntesis la mayoría de los autores relacionados con las formas graves
concuerda que la lesión vascular de la enfermedad. Para ellos la
asociada a la plaquetopenia presencia de una sustancia
constituye la principal causa de las “endotoxin- like” en la espiroqueta
hemorragias. estimularia a la producción de
El sangrado puede resultar de citocinas entre ella el factor de
disturbios de los factores de la necrosis tumoral (FNT). Este FNT,
coagulación o de las lesiones cuyo papel es decisivo en la
vasculares. En la leptospirosis han mediación de la respuesta
sido descritas alteraciones en los inflamatoria induce a la producción de
factores de coagulación, secundarias otras citocinas de importancia en este
a deficiencias en la síntesis hepática proceso, tales como interleucina 1y 6
o al consumo en áreas de lesión (IL-1 e IL-6).
endotelial. Para Macedo,25 aunque Muchas enfermedades infecciosas
hayan limitados conocimientos sobre están siendo investigadas a fin de
los disturbios hemorrágicos en la describir los cambios fisiopatológicos
Leptospirosis 14
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que ocasiona la enfermedad. En esos Esta grave agresión
términos el FNT y las interleuquinas pulmonar puede en la realidad
han sido citadas varias veces, sin resultar en una reacción de
embargo resulta difícil aún encontrar Herxheimer, desencadenada por la
el camino exacto, debido a que liberación de lipopolisacáridos de la
muchas de estas citocinas estimulan pared celular de la leptospira.
la secreción de algunas sustancias y
por otro lado inhiben a otras lo que El compromiso de otros
dificulta los estudios. órganos como las suprarenales,
páncreas cerebro y meninges parece
E) En el aparato cardiovascular obedecer a los mismos mecanismos
pueden aparecer manifestaciones tan lesionales
simples como alteraciones en el
trazado electrocardiográfico o hasta La anemia de intensidad
graves complicaciones clínicas variable es frecuente en las formas
seguidas de muerte. graves y puede aparecer aún en la
ausencia de sangrado. Entres los
Varios factores son incriminados mecanismos de producción se
como responsables por la agresión mencionan las hemorragias,
miocárdica, entre ellos la acción hemólisis, la insuficiencia renal y el
directa de las leptospiras o sus estado toxémico.
productos tóxicos, las alteraciones
inmunopatológicas y las metabólicas La uveítis considerada
como un hallazgo clínico frecuente,
De Brito en un estudio experimental en las leptospirosis, parece resultar
demuestra la existencia de antígeno de fenómenos inmunológicos
de leptospira en la luz y adosado a la posiblemente debidos a una reacción
pared de vasos miocárdicos, de hipersensibilidad del tipo
fortaleciendo la idea de que el retardado.
microorganismo lesionaría
directamente a la célula endotelial, Resumiendo, las
ocasionando anoxia e muerte de la alteraciones encontradas en la
fibra miocárdica. leptospirosis según algunos son
consecuencia de la acción directa del
F) La agresión pulmonar, que se microorganismo integro o degradado
manifiesta en su forma más grave por y de sus productos que actuando
un cuadro de neumonía hemorrágica, sobre membranas celulares
parece relacionarse con la acción (parenquimales o endoteliales), en un
directa de una toxina sobre la pared primer momento determinan
capilar. Las lesiones son observadas disturbios funcionales de la
con mayor frecuencia en la periferia y membrana que pueden culminar
bases pulmonares como posteriormente con la muerte celular.
consecuencia de la abundancia de
capilares y mayor vigor de los
movimientos respiratorios de esas
áreas
Leptospirosis 15
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FIG 2
LEPTOSPIROSIS: FISIOPATOLOGIA
LEPTOSPIRA
MUCOSAS:
ABRASIONES EN LA
Conjuntiva
PIEL
vagina / nasofaringe
LEPTOSPIREMIA E
INVASIÓN
ENDOTELIO
CAPILAR
ANOXIA
Lesión
celular
Leptospirosis 16
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intensidad. De la misma manera que
IV) ANATOMIA PATOLOGICA en el hígado, hay antígenos con
aspecto de filamentos alargados y
Patologia renal en la leptospirosis pueden ser demostrados por técnicas
de inmunohistoquímica en el
El cuadro renal es intersticio renal, tanto en la cortical
predominante en la leptospirosis y como en la medular, pero sobretodo
hasta hace poco tiempo la causa en el límite cortico - medular, donde
principal de la mortalidad. Las la dilatación de los vasos y la nefritis
lesiones anatomopatológicas básicas intersticial son particularmente
son la necrosis tubular aguda y la prominentes.
nefritis intersticial a veces con la
presencia del microorganismo en el Varios estudios
parénquima. experimentales han demostrado las
La necropsia demuestra principales alteraciones en el órgano.
riñones aumentados de volumen, Para algunos investigadores la
superficie externa lisa y al corte se nefritis intersticial representa la lesión
evidencia la cortical muy gruesa con más precoz, tal vez la principal. Esta
intensa impregnación biliar, limites lesión expresaría la reacción del riñón
precisos, médula congestiva, con a las leptospiras o sus productos.
estrías hemorrágicas. En algunos Para otros el daño tubular es el gran
casos es posible observar petequias responsable por la insuficiencia renal
en la pelvis y sangre en la luz uretral. aguda. Algunos estudios clínico-
La histología revela una combinación patológicos demostraron una limitada
de nefritis intersticial focal y necrosis correlación entre la extensión de la
tubular aguda, también focal. Los necrosis tubular y la intensidad de la
glomérulos presentan moderada insuficiencia renal.
hipercelularidad a predominio de las
células axiales y en algunos espacios Se señala que habría una
urinários se observan depósitos acción simultánea de la leptospira
hialinos reticulados, interpretados sobre la microcirculación renal y los
como de origen proteico. La nefritis túbulos debido a no hay evidencias
intersticial esta representada por morfológicas de precedencia de las
acúmulos de mononucleares, lesiones vasculares sobre las
particularmente linfócitos, histiocitos y tubulares.
eosinófilos, acompañados de intenso
edema y vasodilatación con Patologia del hígado en la
congestión y tumefacción endotelial. leptospirosis
La necrosis tubular esta representada
por grupos de túbulos principalmente En la microscopía óptica
distales, dilatados y revestidos por sobresalen, la colestasis, con
células epiteliales bajas y de trombos biliares, dilatación y
citoplasma basofílico. En la luz a tortuosidad del árbol biliar y lesiones
veces se observan cilindros hialinos. hepáticas, alteraciones que tienen
La biopsia renal en la leptospirosis una localización centrolobular
humana demostró esencialmente los predominante. También se presentan
mismos hallazgos pero en menor regeneración hepatocitária, alteración
Leptospirosis 17
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de la estructuración sinusoidal y necrosis. El compromiso
proliferación kupfferiana. Las lesiones hepatocelular parece ser sobretodo
del hepatocito son evidenciables a la en la función de la excreción biliar
ultramicroscopía y son de carácter
inespecífico, se asemejan a las Las células de Kupffer se
encontradas en la hepatitis viral y en presentan aumentadas de volumen e
la colestasis medicamentosa, hiperplásicas fagocitando pigmento
lesionando diversas organelas biliar.
hepáticas, como microvellosidades de
los polos biliar y sinusoidal, El perfil histopatológico y
membrana celular, capilar biliar, clínico laboratorial señala la
retículo endoplasmático, existencia de un cuadro obstructivo
mitocóndrias, etc. intra-hepático con la participación de
componente parenquimatoso que es
El cuadro hepático de la demostrado por la microscopia óptica
leptospirosis raramente llega a la y electrónica.
Leptospirosis 18
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V) ASPECTOS CLÍNICOS
La leptospirosis presenta cuadros desaparecen de la sangre y LCR
clínicos diversos, conforme al siendo posible hallarlas en el riñón,
tropismo del agente, intensidad de la orina y humor acuoso. Algunas veces
infección y posiblemente de las puede aislarse a las leptospiras hasta
condiciones inmunitarias del 24 horas después de aparecida la
hospedero Entre los signos y ictericia ( en las formas ictéricas).
síntomas, algunos son comunes a En esta fase que dura de 4 a 30 días
todas las formas clínicas.17 se desarrollan los anticuerpos
circulantes presentándose la
La leptospirosis es una típica afectación renal, hepática, meningitis,
enfermedad bifásica.22 uveítis.23
Este comportamiento bifásico se
desarrolla en los dos tipos de Entre los pacientes con leptospirosis
presentaciones que tiene esta el 90% presenta la forma anictérica
enfermedad: la forma anictérica y la que es la más leve de la enfermedad
segunda, más grave, en la forma mientras que entre 5-10% tiene la
ictérica. Sin embargo clínicamente el forma grave de la leptospirosis, con
comportamiento bifásico puede no ictericia. 23 Esta última es la llamada
ser objetivado. enfermedad de Weil o Síndrome de
Weil. Se admite que el 60-70%17 de
El período de incubación es de 7-12 los pacientes presentan
días (máximo de 2 a 20 días17). Esto manifestaciones diagnosticadas como
se ha podido estudiar después de gripe o resfriado y solo se identifican
exposición accidental o el tiempo mediante estudios serológicos24. Se
transcurrido después de una ha encontrado evidencia serológica
inmersión.22 de infección en aproximadamente
15% de las personas que trabajan en
Enseguida comienza la primera fase mataderos y en veterinarios.23
que es la llamada fase séptica que
dura alrededor de 4-7 días. Es la fase Manifestaciones Clínicas:
donde las características principales
pueden ser “gripales”. En esta fase se 1. Leptospirosis Anictérica En la fase
puede aislar a las leptospiras de la séptica la enfermedad se
sangre, el líquido cefaloraquídeo caracteriza por ser de inicio súbito
(LCR) y la mayoría de los tejidos.22 23 con fiebre remitente alta, cefalea
persistente y mialgias intensas,
Posteriormente aparece una etapa dolor abdominal además malestar
intercalar donde inclusive puede el general y astenia. Esta es la forma
paciente presentarse afebril por uno o leve de la leptospirosis. Estos
dos días signos y síntomas se mantienen
por 4-7 días.23 De manera general
Luego aparece la segunda fase que no hay muertes en esta fase.
es llamada de fase inmune, donde Puede suceder que no pase a la
característicamente las leptospiras fase inmune.
Leptospirosis 19
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Los pacientes en esta fase están Ocasionalmente los pacientes
agudamente enfermos, febriles y presentan diarrea.22
con bradicardia relativa además
de normotensos.22 Asimismo Menos frecuentemente aparecen:
puede aparecer alteración del irritación faríngea, linfadenopatías,
sensorio en el 25% de ellos. hemorragias cutáneas y rash
maculopapular o urticarial que se
La cefalea es intensa y su presenta en el tronco. 22
presencia y severidad puede
anunciar que se inicia la En la segunda semana de la
meningitis.23 enfermedad se inicia la fase
Suele ser frontal, ocasionalmente inmune. En ella, la fiebre, en caso
bitemporal y occipital. Responde de estar presente, es baja y dura
mal a los analgésicos siendo el de uno a tres días.
dolor muy intenso. Puede Esta fase se correlaciona con la
asociarse, con menor frecuencia,22 aparición de anticuerpos IgM
a dolor retrobulbar. Las mialgias circulantes mientras que la
comprometen a la región concentración de C3 se encuentra
paraespinal, el abdomen y el en el rango normal. 22 Habría
cuello pero característicamente a evidencias de depósito de IgG e
los músculos gemelos de las IgM, así como beta 1C, en el
pantorrillas.24 El dolor es intenso y músculo de la pantorrilla,
se acompaña de hiperestesia presencia de autoanticuerpos para
cutánea 22 (causalgia). músculos esqueléticos y corazón,
La asociación de vómitos, dolor depósitos en los riñones, de IgG,
abdominal y naúseas ocurren IgM y beta 1C.15
hasta en el 95% de los pacientes
(esto es muy inespecífico). El dato más importante, desde el
La hepato (<15%) y la punto de vista clínico es la
esplenomegalia (< 22%) son poco presencia de la meningitis
frecuentes en la forma anictérica. aséptica. En esta fase las
23 24
leptospiras ya desaparecieron del
LCR sin embargo, aparecen las
Lo más frecue nte en la fase manifestaciones clínicas
séptica es la sensibilidad muscular relacionadas a la aparición de
y las manifestaciones oculares anticuerpos. De esta manera el
como hemorragias conjuntivales, 80-90%23 de los pacientes con
fotofobia y dolor ocular.23 El signo leptospirosis anictérica (durante la
más característico podría ser el de fase inmune 22) pueden presentar
la hiperemia conjuntival22 , que le pleocitosis del LCR y el 50% de
da una tonalidad rojiza a las ellos aparecerán con signología
escleróticas 38 y que usualmente de meningitis. Las
aparece en el tercer o cuarto día manifestaciones no son
de la enfermedad. 22 Asimismo específicas y el diagnóstico puede
aparecen eventualmente ser confundido con meningitis de
hemorragias subconjuntivales. etiología viral, debido a la
presencia de pleocitosis
Leptospirosis 20
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mononuclear. Cuando las fases Este síndrome tiene como
están bien definidas el clínico característica principal la
tiene mayor probabilidad de disfunción renal y hepática con
diagnosticar meningitis aséptica fenómenos hemorrágicos colapso
por leptospirosis. Esta vascular así como alteraciones
manifestación neurológica dura graves de conciencia y una
algunos días (raramente hasta mortalidad que puede llegar al 5-
tres semanas) y no es fatal 10% 23 de los pacientes. Las
sobretodo en los casos manifestaciones de este síndrome
anictéricos. Al examinar el LCR comienzan a aparecen entre el
los mononucleares no son mas tercero y sexto día 22 de
que 500 células por mm3 hay enfermedad pero es en la
proteinorraquia de 300 células/100 segunda semana que se les
ml, glucosa normal y clínicamente identifica plenamente.
no hay focalización ni encefalitis. Las manifestaciones
La cefalea es intensa y la punción gastroenterológicas22 incluyen el
lumbar puede proporcionar alivio a dolor en el cuadrante derecho y
ésta.23 Todos los serotipos aumento de las transaminasas
patogénicos para el humano son hasta en cinco veces el valor
probablemente capaces de causar normal. La hiperbilirubinemia es
meningitis aséptica. Los serotipos conjugada y parece que el
con mayor prevalencia son mecanismo fisiopatológico incluye
icterohaemorrhagiae, canícola y el bloqueo intracelular hepático
pomona.22 que le impide la excreción de
bilirrubina. Hay hepatomegalia en
Varios meses después de la el 70 % de los casos. 15
enfermedad aguda, puede
presentarse uveítis en el 2% de Existen complicaciones raras
los pacientes. Este problema como la colecistitis aguda de
puede ser crónico o recurrente tratamiento quirúrgico que se
porlongado 23 asocia con la infección de L.
autumnalis.23 En los niños 38
Menos frecuentemente aparecen pueden presentarse hipertensión,
iridociclitis, neuritis óptica, y otras colecistitis acalculosa, pancreatitis
manifestaciones del sistema y causalgia abdominal así como
nervioso que incluyen mielitis, vasculitis necrotizante periféfica.
encefalitis y neuropatía
22
periférica. En los casos graves hasta el 10%
de los pacientes pueden presentar
2. Leptospirosis Ictérica (Síndrome alteraciones respiratorias.17
de Weil). La forma ictérica fue También se han relatado
descrita originalmente con la neumonías intersticiales y
especie icterohaemorrhagiae pero bronconeumonías aisladas. En
se observa casi en cualquier tipo ocasiones estas complicaciones
de leptospira.23 respiratorias dificultan el
diagnóstico inicial.12 13
Los
pacientes graves pueden
Leptospirosis 21
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presentan tos disnea y deshidratación y con menor
hemoptisis.17 Inclusive hasta frecuencia a la disfunción
38
Síndrome de Dificultad miocárdica.
Respiratoria del Adulto que puede
ser de difícil diagnóstico con el La excreción urinaria cae y en
cuadro pulmonar que presenta el ocasiones hay anuria. El pico de
compromiso por hantavírus 15 la azoemia es aproximadamente
Algunos autores22 mencionan que, entre el quinto y el sétimo día.22 La
inclusive, en la fase séptica azoemia que sigue se acompaña
pueden aparecer manifestaciones de nauseas, vómitos, obnubilación
pulmonares en el 25-86% de los progresiva y finalmente coma.23 La
pacientes las cuales se disuria es rara.22 El compromiso
caracterizan por tos y dolor renal y sus complicaciones son las
torácico, siendo la hemoptisis de principales causas de mortalidad
presentación muy rara. en la leptospirosis
Leptospirosis 22
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ocasiones se ha descrito TRATAMIENTO
insuficiencia ventricular izquierda
como consecuencia de La hidratación es el procedimiento
miocardiopatía dilatada. Los fundamental para el tratamiento a fin
serotipos que han sido de evitar la descompensación
relacionados con la miocarditis ocasionada por la fiebre, anorexia y
son el icterohaemorrhagiae, vómitos. 38. Los principios de
pomona y grippothyphosa.22 hidratación son los ampliamente
conocidos.
Es importante tener
electrocardiogramas de los En la leptospirosis leve no
pacientes durante el complicada (tolerancia oral)
internamiento.
El tratamiento de elección en
La fiebre pretibial de Fort Bragg mayores de 8 años es la doxiciclina
15 23 29 32
Existe una descripción clínica a dosis de 100mg cada 12
caracterizada, entre otras cosas, horas por 7 días. Se puede usar
por lesiones eritematosas tetraciclina a dosis de 500mg cada 6
pretibiales, sobreelevadas de 1-5 horas por el mismo período. La
cm, que ha sido denominada doxiciclina no tiene problemas de
Fiebre de Fort Bragg 23 y parece absorción si se administra con las
estar relacionada a infecciones comidas o leche, la tetraciclina en
por leptospira del serotipo cambio, no debe administrarse con
autumna lis, aunque parece que ha las comidas o leche.
habido asociación con el serotipo En menores de 8 años la amoxicilina
pomona. 22 (30-50 mg/kg dia divididos en tres
dosis) o ampicilina 50 mg/kg día
Esta enfermedad fue observada divididos en cuatro dosis por siete
en el verano de 1942 y su fase días son los antibióticos de elección.
inicial era similar a la fase séptica En caso de necesidad puede usarse
de la leptospirosis. Lo que llamó la eritromicina a dosis de 25-50 mg/kg
atención fue la presencia de las día divididos en 4 dosis por siete
lesiones pretibiales simétricas 22 días.
alrededor del cuarto día.
Además, al contrario de los otros En leptospirosis moderada a
cuadros relacionados a severa32 en pacientes hospitalizados
leptospiras la esplenomegalia La droga de elección 15 23 32es la
estuvo presente en el 95% de los penicilina G sódica 6-12 millones
casos. UI/dia por vía endovenosa. Está
aceptado que es útil26 para mejorar el
La leptospirosis durante la curso de la enfermedad y eliminar la
gestación puede verse asociada a leptospiruria23 además de prevenir
aumento de riesgo de pérdida del complicaciones por lo que el
producto. 22 tratamiento puede iniciarse inclusive
Con frecuencia, al alta del “relativamente tarde” en el curso de la
paciente, se observan atrofia enfermedad. Sin embargo este
muscular y anemia. 15 fármaco ha sido víctima de muchas
Leptospirosis 23
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controversias 27 inclusive existen
publicaciones afirmando que el C) Criterios para internamiento en el
beneficio de la penicilina no acorta la servicio de infectología o de
duración de la fiebre o conduce a medicina interna:
algún otro beneficio.28. Algunos la • Pacientes que no responden a
indican solo hasta antes del quinto la hidratación durante el
día de la enfermedad 29 porque internamiento en emergencia
afirman que después, no altera el (de corta duración)
curso de la misma. • Pacientes con leptospirosis
La dosis efectiva puede ser la de 1,5 anictérica que presenten
millones UI de penicilina G, cada 6 meningitis
horas por vía endovenosa23 (se puede • Todos los pacientes con
incrementar hasta 12 millones por leptospirosis ictérica.
día) por 7 a10 días
Como alternativa se puede usar Las hospitalizaciones pueden
ampicilina 0,5-1gr cada 6 horas. realizarse en servicios no
Asimismo penicilina procaínica o especializados debido a que la
ceftriaxona, todas por el mismo hidratación parenteral es el
período. tratamiento básico y no se necesita
de recursos materiales sofisticados.
La profilaxis para las personas que Aquellos enfermos que presenten el
ingresen a áreas de riesgo, es con Síndrome de Weil deberán como
doxiciclina 200mg por semana (vease cualquier otro paciente con
quimioprofilaxis) Se puede usar 1gr de insuficiencia renal aguda, ser
tetraciclina como dosis única. Las atendidos en hospitales donde exista
penicilinas no son efectivas como la posibilidad de diálisis y/o cuidados
profilaxis. La quimioprofilaxis se intensivos.
sugiere cuando se ingresa a áreas
donde la incidencia es 5% o mayor 35 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
Leptospirosis 24
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CARACTERISTICAS CLINICAS
LEPTOSPIROSIS ANICTERICA LEPTOSPIROSIS ICTERICA
Hemorragia
Dolor abdom. Erupción
CLINICOS
Insuficiencia renal
Vómitos Fiebre Miocarditis
Inyec.conj. Vómitos
Fiebre
LEPTOSPIRAS
Sangre Sangre
PRESENTES
LCR
LCR
Orina
Orina
Tomado de 23
Leptospirosis 25
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PRESENTACIÓN CLINICA EN LOS detectarse las leptospiras, así como
ANIMALES35 anticuerpos en el humor acuoso. En
los equinos existen otras causas de
Perros y gatos oftalmia periódica y debe ser
evaluada por un médico veterinario
La infección puede ser desde con experiencia en equinos.
asintomática hasta con cuadros La enfermedad puede presentarse
clínicos graves. El cuadro clínico con síndromes hepatonefríticos y
grave se caracteriza por fiebre de 3 a cardiovasculares como se ha descrito
4 días, rigidez y que termina en en Europa.
hemorragia en la cavidad bucal con Los serotipos que predominan son
tendencia a la necrosis y faringitis, icterohaemorrhagiae, pomona, serjoe
puede evolucionar a gastroenteritis hardjo, y canicola.
hemorrágica y nefritis aguda. La
ictericia puede producirse tanto por el Ovinos y caprinos
serotipo icterohaemorrhagiae o
canícola. La letalidad estimada es del La enfermedad es febril, con anorexia
10%. Por otro lado en los gatos la y en algunos animales hay ictericia,
enfermedad es poco frecuente. hemoglobinuria, anemia, abortos,
neonatimuertos, o infertilidad. La
En el estudio de Herrer1 se mostró gravedad del cuadro clínico depende
que la incidencia de la leptospirosis de la virulencia del serovar infectante
canina, de esa muestra , era mayor y el estado del animal.
durante los meses de temperatura Las epizootias no son muy
más elevada (enero-marzo) y que los frecuentes.
machos eran mas afectados que las
hembras. Los perros que fueron Porcinos
considerados “vagos”, en aquel
estudio, presentaron mayor incidencia La presentación clínica varía
de anticuerpos para L. pudiendo ser subclínica o febril fugaz.
icterrohaemorrhagiae, probablemente En otros animales puede presentarse
por obtener su fuente de alimento de con abortos y presencia de lechones
áreas con basura y donde además débiles o con retardo del crecimiento
entraban en contacto con ratas además ictericia, hemoglobinuria,
infectadas. convulsiones, y transtornos
gastrointestinales. Pueden aparecer
Equinos signos neurológicos y meningitis. El
aborto aparece entre los 15-30 días
La mayoría de las infecciones son post infección principalmente si la
inaparentes. La fase aguda es febril. infección se produjo en el último
Se reconoce, en muchas tercio de gestación.
oportunidades, sólo la secuela de la Los cerdos son los principales
enfermedad que es la oftalmía reservorios del serotipo pomona.
periódica, la cual se instala después Además pueden albergan tarassovi,
de un período de latencia que puede canícola, grippotyphosa, e
ser de varios meses luego del icterrohaemorrhagiae.
período febril. En los ojos pueden
Leptospirosis 26
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Bovinos La susceptibilidad es independiente
de la edad del animal pero la
El curso de la infección puede ser severidad de la enfermedad es mayor
agudo, subagudo o permanecer en los terneros.
clínicamente inaparente. La Se producen epizootias (varios
enfermedad se manifiesta por fiebre animales enfermos) que se difunden
de 4-5 días, anorexia conjuntivitis y rápidamente con alta tasa de
diarrea. La infertilidad puede ser morbilidad. Probablemente el pasaje
secuela de la infección. En las vacas rápido de las leptospiras entre los
hay una disminución de la producción animales exalte la virulencia de estas.
láctea y es frecuente la mastitis Cuando la epizootia tiene curso lento
atípica con la ubre flácida, leche la tasa de infección inaparente varía
amarillenta, viscosa y a veces teñida de rebaño a rebaño.
con sangre. En los casos graves hay Los serovares más frecuentes en
ictericia. Los síntomas más notorios bovinos son pomona, hardjo, y
son el aborto y la hemoglobinuria que grippothyphosa
aparecen en algunos de los animales.
Leptospirosis 27
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VI)DIAGNÓSTICO DE representatividad de los
LABORATORIO 30 serogrupos más comunes.
Leptospirosis 29
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cubreobjeto y en microscopio de EL DIAGNÓSTICO EN LA FASE
campo oscuro (420X) INMUNE O DE LEPTOSPIRURIA.
Para el cultivo los medios empleados CONSIDERACIONES PARA EL
son Stuart, Vervoort, Fletcher, Korthof ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS30
y EMJH siendo los tres últimos los
más usados en el laboratorio ORINA
referencial del Instituto Nacional de Tomar en cuenta los criterios de
Salud (INS). obtención de muestra.
La incubación de los tubos es a 28°C La muestra se centrifugará a 3000
y se examinan cada 7 días por 6 RPM por 15-20 minutos y en el
semanas. sedimento se buscan las leptospiras
El medio de cultivo líquido es positivo de preferencia en los cilindros
si presenta turbidez homogénea y si hialinos
es un medio semisólido las Sembrar 0,5 ml de orina en cada uno
leptospiras crecerán formando un de los dos tubos de medio
anillo debajo de la superficie, semisólido de 5 ml (dilución 1:10,
aproximadamente 0,5 a 1 cm de pudiendo ser el medio de Fletcher). A
largo. partir de uno de los tubos hacer
diluciones sucesivas en cuatro tubos
SEROLOGIA adicionales de medio (diluciones
Los anticuerpos IgM son producidos 1:100, 1:1000, etc)
temprano (5° día) en la infección y se
detectan por la prueba de SEROLOGIA
aglutinación microscópica (MAT), Detección de IgM e IgG por ELISA y
inmunohemaglutinación o ELISA para también por aglutinación
IgM. Los anticuerpos IgG se detectan microscópica (MAT) y aglutinación
mas adelante por MAT o ELISA para macroscópica.
IgG.
PRUEBA DE AGLUTINACIÓN
En período agudo y de convalecencia MACROSCÓPICA30
los anticuerpos IgM se detectan
principalmente por ELISA IgM. Antígenos en suspensión densa de
Después de la recuperación esta varios serovares de leptospira
prueba es negativa. (preparados en laboratorio) o también
Se detectan anticuerpos residuales preparados a partir de una cepa no
en el suero a partir de infecciones patogénica de leptospira y están a
previas o inmunizaciones: IgG disposición comercialmente.
alrededor de 2 años e IgM alrededor Los serovares que se usan deben
de 3 meses incluir todo los que están circulando
en el país e idealmente deben
Es importante mencionar que un representar todo los serogrupos
resultado IgM negativo no descarta el conocidos. No requiere de equipo,
caso si la muestra fue obtenida antes entrenamiento o reactivos especiales.
del quinto día de la enfermedad Puede ser desarrollado por
laboratorios no muy sofisticados.
El antígeno HS (estable al calor) es
una preparación de antígeno tratado
Leptospirosis 30
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por procesos físicos. Mediante esta PRUEBA DE AGLUTINACIÓN
prueba desaparece la especificidad MICROSCÓPICA (MAT 30)
de serogrupo. Este antígeno puede
usarse para triaje o screning de Método de diagnóstico estándar de
leptospirosis en humanos o animales. referencia internacional para la
Reacciona con el suero del paciente confirmación serológica. Su
no importando el serogrupo sensibilidad y especificidad al serovar
infectante. Si la reacción es positiva o infectante es alta.15 Se requiere de
dudosa, es necesario enviar el suero una batería de 18 a 25 antígenos
problema al Centro Referencial del vivos.
INS para la confirmación y Necesita de personal capacitado, es
determinación del serogrupo muy laboriosa de estandarización
incriminado. compleja, implica riesgo de
contaminación. Los antígenos deben
Si se encuentra un resultado positivo ser subcultivados cada 7-10 días, con
por aglutinación macroscópica se controles periódicos con antisueros
deberá proceder al dosaje de ELISA homólogos. Por las razones
IgM en suero (ver flujograma para anteriores esta prueba es hecha en
diagnóstico) laboratorio referencial.
PRUEBA DE ELISA IgM e IgG30 Título mayor de 1:100 es muestra
positiva. Si el título es de 1:50 se
Los anticuerpos si están presentes en considera positivo cuando en la
el suero se combinan con el antígeno segunda muestra corrida
de leptospira fijado a la superficie de conjuntamente con la primera hay, un
los micropocillos de poliestireno. El incremento de 4 veces o más.
suero residual se remueve al lavar y
se añade conjugado anti-humano IgM En los animales35 se utilizan los
o IgG ligado a una enzima mismos procedimientos de
peroxidasa. Los micropocillos son diagnóstico que en el hombre. Se
lavados y coloreados por un substrato puede examinar sangre y orina,
(peróxido de hidrógeno) mas un según el período de la enfermedad.
cromógeno que es añadido. Al En caso de necropsia (de un animal
hidrolisarse el sustrato por la enzima sacrificado o muerto) debe cultivarse
el cromógeno cambia de color. La el riñón14 . Título de aglutinación
intensidad del color se relaciona con microscópica de 1:100 o mayor o una
la concentración de anticuerpo contra prueba de aglutinación en
leptospiras presentes en la muestra portaobjetos positiva en presencia de
una enfermedad clínica compatible.
Leptospirosis 31
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FIG 3
CASO SOSPECHOSO
DE LEPTOSPIROSIS
Positivo Negativo
CASO CONFIRMADO
Leptospirosis 32
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VII) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Leptospirosis 33
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leucocitosis con hipoglucorraquia lo neutrofilia así como la presencia de
que no ocurre en la leptospirosis. congestión cutáneo mucosa
Leptospirosis 34
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FIGURA 4
LEPTOSPIROSIS
CICLO SINANTRÓPICO DE TRANSMISIÓN35
Fuente de infección y modo de transmisión
Animales
infectados
Leptospiruria
CONTAMINACIÓN
del suelo y agua
con
orina que contiene
leptospiras
Piel y mucosas
Animales
infectados
Piel/mucosa bucal anal
Leptospirosis 35
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IX ) ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS
FUENTE DE INFECCIÓN Y MODO DE TRANSMISIÓN
Leptospirosis 36
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María, Liceras8 encontró vacunos con Los roedores son unos de los
el serovar predominante shermani y animales más importantes en la
pomona, cerdos con Bratislava y transmisión de la leptospirosis sobre
VTM-65 además de perros con todo la relacionada a las formas
shermani y canícola. Esto se repite ictéricas y de mayor cuidado en el
en los diferentes estudios que se humano. La mayoría de ellos vive en
encuentran, por lo que es importante ambientes silvestres en equilibrio con
no solo el reservorio sino las la naturaleza pero al producirse
características del medio ambiente alteraciones de la misma como en el
Fenómeno de El Niño, la
Otros reservorios han sido redistribución del curso de las aguas
incriminados como portadores: por la lluvia excesiva llevó a la
venados, ciervos, ardillas, zorros, destrucción de sus madrigueras,
mapaches, marsupiales4 y leones de acercándolos hacia el abrigo que la
mar. Inclusive fueron encontrados vivienda humana puede ofrecerles.
anticuerpos en crotálidos. 4 Las Asimismo la conservación de la
variedades que infectan a los reptiles cosecha dentro del domicilio permite
y anfibios (ranas) al parecer no que ellos incrementen el contacto con
infectan al ser humano. el humano aumentando las
posibilidades de transmitir la
En los reservorios la infección suele infección. La abundancia de lluvias
ser oligo o asintomática pero produjo aumento de cosechas en el
mantienen leptospiruria por largo año posterior a las inundaciones, por
tiempo y en algunas especies por lo que los roedores también
toda la vida. aumentaron sus poblaciones
peligrosamente.
En el país se tiene datos desde 1966
hasta 19884 Liceras muestra que en Algunas especies que son llamadas
ese período la seroprevalencia roedores comensales o sinantrópicos
encontrada en la selva peruana entre se adaptan mejor a las condiciones
los perros (35%) vacunos (32%) ambientales creadas por el hombre
porcinos (37%) y equinos (89%) es (Rattus y mus). De esta manera
superior a las encontradas en la costa Ratus norvergicus (rata de
y sierra del país. Estos estudios desagües), Rattus rattus (rata del
merecen ser realizados en la tejado) y mus musculus (ratón
actualidad estableciendo muestras doméstico) deben ser reconocidos
significativas y metodología adecuada por sus características morfológicas y
para poder establecer la características de su comportamiento
seroprevalencia real de la entendiendo las áreas donde buscan
leptospirosis en los reservorios de abrigo, la forma de su dinámica
nuestras diferentes regiones. poblacional, cuáles son sus
predadores naturales así como sus
En 1998 se obtuvieron datos aislados habilidades y comportamiento
15 35 34
de leptospiras en animales en habitual.
Koribeni, La Convención Cuzco 14 , sin
embargo la muestra no fue
significativa.
Leptospirosis 37
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FACTORES DE RIESGO DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
Leptospirosis 38
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SITUACIÓN EPIDEMIOLOGICA EN EL PAÍS
Asimismo las
muestras 50
existentes pueden
provenir de casos 40
con signos y
síntomas 30
compatibles con
las definiciones de 20
caso. Estos
últimos son los
10
menos frecuentes.
0
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic.
Leptospirosis 39
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Por todo esto la distribución geográfica, etárea y la estacionalidad precisan de un
análisis con muestras significativas.
Por último los datos aquí presentados están referidos solo a casos en humanos. Y
el análisis de los resultados de la vigilancia del síndrome icterohemorrágico
iniciada en el país contribuirá al conocimiento de la situación epidemiológica de la
leptospirosis en el Perú.
FIG 6
Casos confirmados de *leptospirosis humana
según distribución geográfica
1999 1998
120
1
100 n=216 98 93 2
3 80 23 6
7 60
11 1
47 7 40
21
20
4 2
2 1 0 2 5
1996 1997 1998 1999
22 8
2 1 37
1997
855 muestras 443 muestras
98 positivas
93 positivas
2
17
2
41 muestras
*Detectados
por MAT
21 positivas
Fuente: CNLSP - INS
Leptospirosis 40
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En lo que respecta a los serovares detectados en el país la distribución analizada
a partir de las muestras llegadas al Instituto Nacional de Salud no está completa.
Se debe recordar que tampoco estará relacionada al número de casos
diagnosticados en el país, debido a que un paciente puede tener mas de un
serotipo o serovar. FIG 7
Leptospirosis 41
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X) PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
SISTEMA DE INFORMACIÓN
CASO PROBLABLE
Todo paciente con antecedente de fiebre (T° 38°C) y mialgias, en los últimos quince
días. Y que, además, presente uno o más de los siguientes signos o síntomas:
CASO CONFIRMADO
B) Todo caso probable, ELISA IgM (+), con microaglutinación (serología) mayor o
igual a 1:100 o si se evidencia seroconversión en 4 o más títulos en un intervalo
de 15 días. (ver flujograma de diagnóstico)
Ficha
Epidemioló-
gica
Toma de
Cultivo
muestra Embalaje
Serologís
Bacterología
Sero
logía
MUESTRAS (MAT)
3
2 1
2
Ficha 1
Toma de
muestra
Informe de Informe
resultado
Leptospirosis 43
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XI) PREVENCIÓN Y CONTROL
A) MEDIDAS DE PREVENCIÓN 15 17 37 35
Leptospirosis 44
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• Utilizar agua hervida o clorada Asistencia médico veterinaria en
para el consumo humano. Debe los casos de enfermedad animal.
descartarse agua o alimentos que Fomentar terapias de eliminación
provengan de inundaciones. del microorganismo en la orina. La
• Almacenamiento correcto de los dihidroestreptomicina a 25 mg/kg
alimentos en depósitos que estén de peso en cerdos y bovinos
alejados del suelo (40cm) y de las (dosis única) es eficaz contra la
paredes. Es importante, además, leptospiruria.35
colocar los depósitos alejados
unos de otros. En animales, la vacunación,
• Eliminar las vías que favorezcan previene la enfermedad pero no
el acceso de los roedores a las protege por completo contra la
viviendas. Drenaje de terrenos infección35 ni la eliminación de los
bajos cuando esto sea posible microorganismos en la orina37 . Los
• Inspección de los lugares de vacunados podrían infectarse y no
expendio de alimentos a fin de presentar signos o síntomas.
realizar la vigilancia sanitaria de Inclusive perros vacunados
los mismos. Es necesario eliminar podrían transmitir la infección.35
las posibles fuentes de La inmunidad es serovar
contaminación. Asimismo específica. En caso de vacunar
examinar y tratar las fuentes de utilizar vacunas con las especies
agua para lavado de alimentos. de leptospiras predominantes en
• Limpieza de terrenos baldíos. la localidad.37
Canalizar cursos de agua, drenaje
de aguas estancadas. VACUNACIÓN
• Evitar la natación en arroyos u
otros cursos de agua dulce que La inmunización en humanos no se
encuentra disponible en el Perú.
puedan estar contaminados
• A los animales:
Hay experiencias de inmunización por
Impedir la permanencia de los
animales domésticos en el interior riesgo ocupacional en Japón, China,
del domicilio o en los lugares Italia y España37 además en Vietnam,
Cuba, Israel, Polonia y URSS pero
donde se almacenan los
alimentos. produce efectos secundarios y no se
ha difundido.35 No se tiene disponible
un producto no tóxico y de eficacia
Evitar la ingestión de riñón o
hígado crudo por los animales comprobada para ser utilizado a gran
domésticos. escala en seres humanos.15 La
dificultad parece estar en la no
multiplicación de la leptospira en
En caso de identificación de
medios de cultivo químicamente
animales domésticos infectados
es importante separarlos de los definidos como libres de proteínas de
demás para evitar la origen animal.15
contaminación con la orina de
estos animales.
Leptospirosis 45
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QUIMIOPROFILAXIS prohibir su uso. Investigar fuentes
industriales u ocupacionales de
Antes de la exposición al riesgo infección, inclusive el contacto
conocido 38: doxiciclina 200 mg por directo con animales Búsqueda
semana23 29 activa de casos
Después de la exposición al riesgo: 37
doxiciclina 200/día por 5-7 días 3. No existen medidas de cuarentena
ni de inmunización de contactos
B) MEDIDAS DE CONTROL
4. Educación sanitaria en el personal
ACCIONES ANTE LA PRESENCIA de salud para difundir las medidas
DE CASOS de prevención y control.
1. Notificar, al nivel inmediato
5. Coordinación multisectorial, entre
superior utilizando el formato de
el Sector Educación, Salud,
Vigilancia Epidemiológica (VEA), la Agricultura y Municipalidades para
ocurrencia de casos, compatibles
el desarrollo de acciones
con la definición de caso probable.
específicas a ser tomadas frente a
la presencia de un probable brote.
2. Vigilancia epidemiológica en el
área afectada. Investigar fuentes 6. Vacunación: No es necesaria
de infección como las piscinas u
otras masas de agua
contaminadas. Tratar el agua o
RECOMENDACIONES:
Leptospirosis 46
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ANEXO 1
MINISTERIO DE SALUD LEPTOSPIROSIS36
OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA FICHA DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE
ZOONOSIS
1. CASO PROBABLE :
Todo paciente con antededente de fiebre y mialgias, en los últimos quince días. Y que, además presente uno o más de los siguientes signos o
síntomas:
2 CASO CONFIRMADO:
A) Todo caso probable con cultivo de sangre, orina o líquido cefaloraquídeo (aislamiento de leptospira) positivo.
B) Todo caso probable, ELISA IgM (+), con microaglutinación (serología) mayor o igual a 1:100 o si se evidencia seroconversión en 4 o más títulos en
un intervalo de 15 días.
I.DATOS GENERALES
Código Notificación: __________________ Fecha de Notificación: ____/_____/_____
Nombre del Establecimiento: ____________________________________________ Tipo: Hosp ( ) C.S. ( ) P.S. ( )
UTES/UBAS/ZONADIS/RED: ___________________________________________ R.S./S.R.S. _______________________________
H.C N° ___________________
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IV)DATOS CLINICOS
Inicio de la Enfermedad: ____/___/___ Fecha de la primera atención: ____/____/____ S:E:________
Fecha de Hospitalización: ___/___/____ Fecha de Alta: ____/____/____
Nombre del Hospital: _________________________ _____________________________________________
Signos y síntomas
Ictericia SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Mialgias SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Anuria y/o Oliguria SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Hemorragia SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Conjuntivitis SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Fiebre SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Disnea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Náuseas y vómitos SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Cefalea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Rigidez de nuca SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Diarrea SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Alteraciones Cardiacas SI ( ) NO ( ) IGN ( )
V. LABORATORIO
Macroaglutinación: SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Resultado Reactivo ( ) No Reactivo ( ) Fecha toma Muestra: ___/____/___
ELISA SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Resultado: ___________________________ Fecha toma Muestra : ___/____/___
Microaglutinación: SI ( ) NO ( ) IGN ( )
Fecha de toma de 1era.Muestra (suero): ____/____/____ Fecha de toma de 2da.Muestra (suero): _____/_____/_____
Resultado: ____________________________________ Resultado: _________________________________________
VII. TRATAMIENTO:
Diálisis ___________________________________________________________________________________________________
Antibióticos: SI ( ) NO ( ) tipo: ___________________________________________________________________________
Abastecimiento de agua
A. Red Pública con tratamiento deficiente __________________ B . Red Pública con tratamiento adecuado __________
C. Local de captación presencia de animales y/o descarga de acequias o desmonte ____
D. Pozo con capa freática sospechosa de contaminación _____ E. Pozo mal protegido o mal construido ____________
F. Tuberías de agua o cisternas sin protección y/o limpieza adecuada _______
Excretas
A. Red Pública s/tratamiento y con desfogue al río, acequias, lagos, etc. ______ B. Letrina, tipo, especifique adecuada, inadecuada _______
C. Campo Libre ____ D. Tirados por la población a ríos, acequias, lagos, etc. _____ E. Red pública con tratamiento adecuado ________
X. CONCLUSION
Forma probable de infección ____________________________________________________________________________________________
Medidas adoptadas ___________________________________________________________________________ _________________
____________________________________________________________________________________________
XI INVESTIGADOR
Nombre de la Persona Responsable _________________________________________________________________________
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Código
ANEXO 2 MODELOS DE FICHAS PARA INVESTIGACIÓN
FICHA DE INVESTIGACION DE LEPTOSPIROSIS 1
DIRECCION DE SALUD ----------
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________________________________________________
CODIGO ENCUESTADOR: ____________ FECHADE ENCUESTA: ___/___/____
NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________________________
EDAD : _____ años ___ meses SEXO: ________ OCUPACION: ______________________________
LOCALIDAD: ______________________ DISTRITO: ____________________ PROVINCIA: _______________
ENFERMO: Si ( ) No ( )
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: _____/_____/_____
TIEMPO DE ENFERMEDAD: _________
FORMA DE INICIO: Brusco ( ) Insidioso ( )
ANTECEDENTES:
Contacto con enfermos ( ) Baños en agua estancada ( ) Ingesta de agua cruda ( )
Viaje a comunidades vecinas ( ) Fecha de viaje _____/_____/______
Familiar enfermo ( )
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: ..............°C P.A: _____/_____ F.R.: _______ Pulso: ______ Peso: ________Kg
SIGNOS:
Palidez ( ) Hepatomegalia ( ) Edema ( )
Ictericia ( ) Esplenomegalia ( ) Nodulos subcut. ( )
Inyección conj. ( ) Artritis ( ) Sinovitis ( )
Epistaxis ( ) Adenomegalia ( ) MV↓ ( )
Petequias ( ) Compromiso conciencia ( ) Infección dérmica ( )
Equimosis ( ) Convulsiones ( ) Rinorrea ( )
Cianosis ( ) Melena ( ) Otorrea ( )
Secreción purulenta RYH ( ) IY ( )
de garganta ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( )
Soplo pulmonar ( ) Estertores bronquiales ( ) Soplo cardiaco ( )
Distensión abdominal ( ) PPL ( ) PRU ( )
Tono muscular ( ) Sensibilidad ( ) focalización ( )
Signos meningeos ( ) Babinsky ( ) Otros: ..................................
DIAGNOSTICO CLINICO:
MUESTRAS TOMADAS:
Esputo ( ) Heces ( ) Orina ( ) Sangre ( )
1
Fichas utilizadas en la intervención de Koribeni, La Convención- Cuzco fueron elaboradas por el
epidemiólogo Dr. Paul Pachas, maestro en Salud Pública
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HOSPITALIZADO:
a) Si ( ) b) No ( ) Fecha: ____/____/____
CAPTURAS DE VECTORES:
Captura de mosquitos hematófagos: ( )
Captura de pulgas ( )
Captura de piojos ( )
Garrapatas ( )
Otros : .............................................................
OBSERVACIONES
COMENTARIOS:
RESULTADOS DE LABORATORIO:
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Código
ENFERMO: Si ( ) No ( )
FECHA DE INICIO DE ENFERMEDAD: _____/_____/_____
TIEMPO DE ENFERMEDAD: _________
FORMA DE INICIO: Brusco ( ) Insidioso ( )
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
El techo de la vivienda es de:
Paja ( ) Tejas ( ) Otros: _______________
Calamina ( ) Noble ( )
ANIMALES EN EL HOGAR
Tiene animales domésticos en la vivienda?
Perros ( ) N° ____ Caballos ( ) N° ____
Gatos ( ) N° ____ Vacunos ( ) N° ____
Chanchos ( ) N° ____ Mulas ( ) N° ____
Cabras ( ) Nº ____ Otros: ..................................................................
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¿Los alimentos que tiene en la casa son comidos por las ratas?
Si ( ) No ( )
¿Ha visto Ud. caca de rata en los alimentos que guarda en su vivienda?
Si ( ) No ( )
ACTITUDES Y PRACTICAS
¿Que tipo de calzado usa para trabajar en el campo?
Descalzo ( ) Zapatos ( ) Otros: .................................................
Zapatillas ( ) Botas ( )
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¿Ud. acostumbra bañarse en las cochas?
Si ( ) No ( )
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Agradecimientos por el apoyo técnico en la confección de las fichas clínico
epidemiológicas y los gráficos:
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IX) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1
Herrer, A. Liceras, J. Meneses, O. Leptospirosis en el Perú. 1. Identificación de las cepas de leptospiras
presentes en el perro y el gato e incidencia de la infección. Revista de Medicina Experimental 12: 65-86 1958
2
Herrer, A. Liceras, J: Leptospirosis en el Perú. II. Incidencia de la infección en las ratas (Rattus norvergicus)
de la ciudad de Lima e identificación de la cepa infectante. Revista de Medicina Experimental 13: 84-107-
1960
3
Herrer, A. Liceras, J: Leptospirosis en el Perú. III. Encuesta serológica en el Mercado Central de Llima
Revista de Medicina Experimental 13: 109-113-1959-60
4
Liceras, J.Valdivia, S. Higuchi, E. Leptospirosis en el Perú. Zoonosis Bacterianas. Anales del Seminario
Nacional de Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaria. Ministerio de Salud/OPS/CONCYTEC
Lima pp 7-19. 1989
5
Herrer, A. Battistini, G. Liceras, J: Presencia de la leptospira Bataviae en el Perú Revista de Medicina
Experimental 11: 29-33-1957
6
Liceras, J. Leptospirosis humana en las provincias de Lima y Callao 1965-1972 Separata de la Revista
Médica peruana 34 (341)
7
Tsuneshige, C.; Arbulú, M.: Liceras de Hidalgo, J. Epidemiología de la leptospirosis canina en la provincia
del Callao- 1971. Revista del instituto de Zoonosis e investigación pecuaria II (1 y 2) 1973
8
Liceras, J. Hidalgo, R.; Flores, M. Leptospirosis en Tingo María, departamento de Huánuco, Perú. I Estudio
en el hombre y animales domésticos. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 90 (5), 430-440, 1981
9
Liceras, J. Leptospirosis en Tingo María, departamento de Huánuco, Perú II estudio en animales silvestres. .
Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana 91 (1), 47-55, 1981
10
Paxton H., Integrate Diagnostics, INC. Baltimore, MD. Unpublisher data; 1998.
11
Oficina General de Epidemiología. Alerta OGE #1 y # 4 de 1998.
12
Oficina General de Epidemiología. Reporte Epidemiológico semanal. Semana epidemiológica 23 1998.
13
Pachas, P. Marquiño, W. Ilquimiche, L. Y cols. Brote de Lepotspirosis con Síndrome Respiratorio Agudo
en una comunidad nativa Machiguenga – Cusco VI. Congreso Peruano de Enfermedades Infecciosas y
Tropicales. Publlicado en el Libro de Resúmenes de Trabajos Libres. Lima 1999
14
Oficina General de Epidemiología. Reporte Epidemiológico semanal. Semana epidemiológica 52 1998.
15
Fundação Nacional da Saúde. Manual de Leptospirose Ministério da Saúde. Centro Nacional de
Epidemiología (CENEPI) Centro de Coordenação de Zoonoses e animais peçonhentos. Brasília 1997
16
Jawetz, E; Melnick, J.;Adelnerg,E. Espiroquetas y otros microorganismos espirilares In Manual de
Microbiología Médica Novena Edición 244-251, 1983
17
Correa, M.; Veronesi, R; De Brito, T. y cols Leptospiroses IN Veronessi Doenςas infecciosas y
parasitárias. Editora Guanabara Sétima edición 1987 pp 573-592
18
Barbosa, W. Leptospirose- Epidemiología e Fisiopatología. Revista de Patología Tropical. Brasil 1(1) 5-
27,1972
19
Brito, Thales de. On the patogénesis of the hepatic and renal lesions in Leptospirosis. Revista do Instituto
de Medicina Tropical de Sao Paulo. 10(4) 238-241, 1968
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20
Edwards, Ch.; Nicholson, G. y cols Trombocytopenia in leptospirosis: The absence of evidence for
disseminated intravascular coagulation. American Journal of Tropical Medicine and Hyiene 35(2) 352-
354,1986
21
Friedland, J.; and Warrel, D. The Jarish-Herxheimer reaction in leptospirosis: possible pathogenesis and
review. Review of infectious diseases 13: 207-210,1991
22
Sanford, J.P Leptospirosis IN: Harrison’s Principles of Internal Medicine, Braunwald, Isselbacher,
Petersdorf, Wilson, Martin Fauci, Eleventh Edition. McGraw-Hill Book Company. 652-655. 1987
23
Farrar Edmund, W. Especies de Leptospira (Leptospirosis) IN: Enfermedades Infecciosas Principios y
Práctica Mandell, G.; Gordon, R; Bennett, J, Cuarta Edición pag 2396-2400 1995
24
Berman, S.; Tsai Chechung, DVM y cols. Sporadic anicteric leptospirosis in South Vietnam. Annals of
Internal Medicine. 79:167-173, 1973
25
Macêdo, V. Figuereido, J; Carvalho, E.: Barbosa, Coagulação Intravascular Disseminada na Leptospirose
Revista de Patología Tropical 3 (2) 363-366, 1973
26
Watt G.; Padre LP; Tuarzon ML y cols Placebo- controled trial of intravenous penicilin for severe and late
leptospirosis. Lancet 1:433-5, 1988
27
Edwards, Ch. Nicholson, G. y cols Penicilin therapy in icteric leptospirosis American Journal of Tropical
Medicine and Hygiene 39 (4) 388-390, 1988
28
May, HE. Hightower JA: Rivera RD: Byrne, RJ. Smadel, JE. Woodward, TE. Evaluation of antibiotic
therapy in human leptospirosis. Annals of Internal Medicine. 35: 981-998, 1951
29
Brasil Fundação Nacional de Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Brasília 1° Edição 1999. pp 127-
128
30
Manual de Procedimientos de Laboratorio para el diagnóstico de leptospiras. Instituto Nacional de Salud (
en prensa)
31
Papas, M.; Ripley Ballou, W. Y cols. Rapid serodiagnosis of leptospirosis using the IgM specific sot elisa:
Comparison with the microscopic agglutination test. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 34
(2) 346-354, 1985
32
Farr, R.W.; Leptospirosis. State of the Art. Clinical Article. Clinical Infectious Diseases 21, 1-8, 1995
33
Coutinho de Lima, S.: Sakata, E.; Rocha Santo, C. Y cols Surto de leptospirose humana por atividade
recreacional no municipio de São Jose dos Campos, São Paulo, Estudo soroepidemiológico. Revista do
Instituto de Medicina Tropical de São Paulo 32(6) 474-479, 1990
34
Ministerio de Salud. Manual de Peste Programa Nacional de Zoonosis. Perú 1995
35
Acha, P.; Szyfres, B. Leptospirosis. IN Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los
animales. Organización Panamericana de la Salud. Segunda Edición pp. 112-120. 1986
36
Ministerio de Salud. Manual de Vigilancia y Control de Leptospirosis. Programa Nacional de Zoonosis
Perú 1998
37
Organización Panamericana de la Salud. Manual para el control de las Enfermedades Transmisibles.
Decimosexta edición. Publicación científica 564. 294-296. 1997
38
Viana Martins, FS; Castineira, TM. Leptospirose. IN: Schechter, M. Vantil Marangoni, D: Doençãs
infecciosas: Conducta diagnóstica e terapéutica. Editora Guanabara 94-104. 1998
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