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Originales

J. M. Manubens1 Valores del protocolo neuropsicológico

M. Barandiarán2
P. Martínez-Lage3 GERMCIDE en una muestra
I. Francés2
C. Martínez4
M. L. García de la Rocha5
de sujetos normales
L. Galdós6
M. S. Barquero7
1 Hospital 4 Hospital 7 Hospital
M. Huerta8 Virgen del Camino de Cabueñes Clínico
Pamplona Gijón Madrid
B. Robles8 2 Clínica Josefina Arregui 5 Hospital del Aire 8 Hospital
de Sant Boi
L. Reig9 Alsasua
3 Clínica Universitaria de Navarra
Madrid
6 Hospital Txagorritxu
Barcelona
9 Hospital
de L´Hospitalet
Pamplona Vitoria Barcelona

Introducción. El diagnóstico de los pacientes con dete- Values of GERMCIDE neuropsychological

rioro cognitivo o demencia exige un enfoque global en el
que la exploración neuropsicológica es una pieza clave. Co-
mo parte del estudio GERMCIDE (Grupo para el Estudio y Re-
gistro Multicéntrico de Casos Incidentes de Demencia en Es-
paña) se diseñó un protocolo que incluye una valoración de
las diferentes funciones cognitivas que con mayor frecuen-
cia se alteran en las demencias (memoria, orientación, len-
guaje, praxias, capacidad de abstracción y función ejecutiva).
Métodos. Con el objetivo de obtener datos en sujetos nor-
males este protocolo neuropsicológico se aplicó a un grupo de
personas mayores de 50 años sin deterioro cognitivo ni demencia.
Resultados. Se estudiaron 103 sujetos con edades com-
prendidas entre 50 y 95 años (media: 73,5; desviación es-
tándar [DE]: 9,3 años); 39 (37,9 %) hombres y 64 (62,1 %)
mujeres. La puntuación media en el Mini-Mental State Exa-
mination (MMSE) fue de 27/30 (DE: 2,0). En las pruebas de
lenguaje y praxias el 90% de los sujetos obtuvieron el valor
máximo, mientras que en memoria, razonamiento y progra-
mación los rendimientos fueron más dispares. Se presenta la
puntuación media, DE y distribución en percentiles para
cada subtest.
Conclusiones. Los valores obtenidos en esta muestra de
sujetos normales y su distribución en percentiles pueden ser
de gran ayuda para facilitar la interpretación de los hallaz-
gos de la exploración neuropsicológica con el protocolo
GERMCIDE en las consultas de neurología general y también
en las consultas especializadas en demencia.
Palabras clave:
Estudio GERMCIDE. Demencias. Protocolo neuropsicológico.
Neurología 2005;20(4):174-179
protocol in a sample of normal subjects
Introduction. The diagnosis of patients with cognitive
deterioration or dementia requires a global approach in
which the neuropsychological examination is a key piece.
As part of the GERMCIDE study (Group for the Study and
Multicenter Registry of Incident Cases of Dementia in Spain),
a protocol was designed that included an assessment of
the different cognitive functions that are most frequently
altered in dementias (memory, orientation, speech, praxis,
abstraction capacity and executive function).
Methods. In order to obtain data in normal subjects,
this neuropsychological protocol was applied to a group
of persons over 50 years without cognitive deterioration
or dementia.
Results. A total of 103 subjects whose ages ranged
from 50 to 95 years (mean: 73.5; SD: 9.3 years); 39 (37.9%)
men and 64 (62.1%) women were studied. The mean sco-
re on the Mini-Mental State Examination (MMSE) was
27/30 (SD: 2.0). In the speech and praxis tests, 90 %
of the subjects obtained the maximum value, while
performances were more unequal in memory, reasoning
and programming. Mean score, standard deviation and
distribution in percentages for each subtest are pre-
sented.
Conclusions. The values obtained in this sample of
normal subjects and their distribution in percentages may
be very helpful to facilitate the interpretation of the fin-
dings of the neuropsychological examination with the
GERMCIDE protocol in the general neurology clinic visits

Neurología 2005;20(4):174-179 and also in the specialized visits in dementia.

Este trabajo se presentó en parte como póster en el XII Congreso Nacional de la Sociedad Key words:
Española de Neurología celebrado en mayo de 2002 en Zaragoza con el título: «Programa GERMCIDE study. Dementias. Neuropsychological protocol.
EXPERIADEM. Obtención de valores normales en los tests neuropsicológicos GERMCIDE y CERAD».
Para obtener una copia del protocolo neuropsicológico GERMCIDE y las instrucciones de
aplicación enviar un correo electrónico a la dirección: fmanubens@telefonica.net espe-
cificando como asunto: «protocolo GERMCIDE».
Correspondencia:
José M.a Manubens
Recibido el 20-1-04
Aceptado el 29-4-04
INTRODUCCIÓN
Sección de Neurología
Hospital Virgen del Camino La exploración y el diagnóstico de las demencias exige un
Irunlarrea, 4
31004 Pamplona
enfoque global1. Como en cualquier proceso neurológico, la
174 Correo electrónico: fmanubens@telefonica.net historia clínica aporta toda la información relativa al tipo de 30
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J. M. Manubens, et al. Valores del protocolo neuropsicológico GERMCIDE en una muestra de sujetos normales
síntomas, frecuencia, gravedad, tiempo y tipo de evolución.
Es crucial la anamnesis psicopatológica y la indagación sobre
el estado funcional del enfermo en su contexto vital, social y
familiar. La integración de todos estos datos con los obteni-
dos en el examen físico general, la exploración neurológica,
la evaluación del estado mental y los exámenes complemen-
tarios orienta el proceso diagnóstico hacia el establecimiento
del correspondiente dictamen diagnóstico etiológico, juicio
pronóstico y una sanción terapéutica. La exploración neu-
ropsicológica es necesariamente un pilar fundamental de
todo el proceso. Es confirmatoria del diagnóstico sindrómi-
co, permite aventurar la etiología, orienta el tratamiento y
es imprescindible en el estadiaje y seguimiento de la enfer-
medad. Aun así, la exploración neuropsicológica continúa
representando un reto para el neurólogo, que ha de optar
entre la evaluación somera, elemental y necesariamente in-
completa de las que se realizan «en la cabecera del enfer-
mo» o la valoración psicométrica a menudo compleja, ex-
tensa y demasiado estricta en sus límites de normalidad o
puntos de corte.
Una herramienta que permita investigar el rendimiento
del enfermo en cada una de las áreas intelectuales de mane-
ra completa, no necesariamente exhaustiva, y que además
permita al neurólogo una interpretación de los hallazgos li-
bre, individualizada y guiada por los datos anamnésicos en el
momento y lugar de la exploración ha de resultar una he-
rramienta útil. Si además puede aplicarse en un tiempo razo-
nable, cómodo para el explorador y el explorado, indepen-
dientemente de su edad o nivel de escolarización, es una
herramienta deseable.
El Grupo de Estudio de la Neurología de la Conducta y De-
mencias de la Sociedad Española de Neurología llevó a cabo
un registro2 de todos los nuevos casos de demencia atendi-
dos en 20 unidades de neurología durante el año 1992.
Se diseñó un protocolo de exploración neuropsicológica
que incluyó la escala Mini-Mental State Examination (MMSE)3
y una valoración de las diferentes funciones cognitivas que
con mayor frecuencia se alteran en las demencias.
Esta evaluación neuropsicológica forma parte de un am-
plio protocolo que incluye historia clínica, datos de filiación,
antecedentes personales y familiares, historia y síntomas del
deterioro cognitivo, exploración general y neurológica, es-
cala de isquemia de Rosen4, escala de depresión de Hamil-
ton5, test del informador de Jorm6 y escala de Blessed7. Se
recogen además los resultados de las pruebas complemen-
tarias necesarias (hemograma, bioquímica, orina, hormonas
tiroideas, vitamina B12 y folato, serología luética, radiogra-
fía de torax, ECG, EEG y TC cerebral) y otras pruebas optati-
vas (LCR, VIH, EMG, arteriografía, resonancia magnética, po-
tenciales evocados, SPECT, biopsia y necropsia)2.
A través del estudio GERMCIDE (Grupo para el Estudio y
Registro Multicéntrico de Casos Incidentes de Demencia en
31 España) se obtuvo información de cerca de 1.000 pacientes
evaluados con idéntica metodología en todos los centros
participantes.
El análisis preliminar de los datos de los sujetos incluidos
en aquel estudio8 ha mostrado la utilidad y aplicabilidad de
este protocolo en la evaluación de pacientes con demencia
con un amplio rango de edad y escolaridad y, lo que es
igualmente importante, con todos los grados de demencia
desde el Clinical Dementia Rating (CDR) 0,5 (demencia inci-
piente-cuestionable) al CDR 3 (demencia grave).
En un intento de facilitar su aplicación en la práctica clí-
nica diaria en cualquier consulta de neurología, el presente
trabajo se plantea aportar datos de referencia sobre el ren-
dimiento de personas mayores normales cuando se les ad-
ministra el protocolo neuropsicológico GERMCIDE. Los re-
sultados preliminares de este análisis fueron comunicados
por Barandiarán et al.9 y forman parte de un proyecto más
amplio de validación y normalización del protocolo.
OBJETIVOS
Obtener datos del protocolo neuropsicológico GERMCIDE
en una muestra de sujetos mayores de 50 años sanos sin de-
mencia ni alteración cognitiva.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sujetos del estudio
Se incluyeron sujetos mayores de 50 años, sin quejas de
memoria, familiares o allegados de alguno de los miembros
del equipo investigador, de tal modo que éste documentará
a priori la ausencia de alteración cognitiva basándose en la
observación y conocimiento personal del sujeto. Se informó
a todos los sujetos de los objetivos del estudio y la partici-
pación fue voluntaria.
Protocolo neuropsicológico
Todos los sujetos de la muestra fueron evaluados por uno
de los investigadores con el protocolo neuropsicológico di-
señado en 1992 para el estudio GERMCIDE. Este protocolo
incluye el Mini-Mental State Examination (MMSE)3 y una
Neurología 2005;20(4):174-179
valoración de las siguientes áreas cognitivas:
— Orientación temporal y espacial que se puntuaron em-
pleando los ítems del MMSE.
— Fluidez verbal evaluada mediante la evocación de
nombres de animales durante 1 min.
— Denominación de 6 de las 14 láminas del Test Barcelo-
na (vaca, barco, cuchara, avión, botella y camión)10.
— Memoria inmediata y recuerdo diferido de las 6 lámi-
nas utilizadas en la denominación. 175
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J. M. Manubens, et al. Valores del protocolo neuropsicológico GERMCIDE en una muestra de sujetos normales

— Praxias de imitación manual que se valoraron siguien-

do el método descrito en el Test Barcelona. Tabla 1 Distribución detallada por edad y
— Praxis constructiva valorada mediante la copia de un escolaridad de los sujetos estudiados
cubo.
Edad (años)
— Gnosias estudiadas con una prueba de identificación Escolaridad
de ruidos (llaves y rotura de un papel), colores (rojo y (años)
50-59 60-69 70-79 80-89 ≥ 90 Total
verde) y la capacidad de reconocimiento táctil de ob-
jetos (moneda y llave). 0-4 2 4 12 4 1 23
— Secuencias gráficas valoradas mediante la copia de 5-10 3 12 30 8 5 58
bucles gráficos y trazos alternantes. > 10 4 7 7 2 2 22
Total 9 23 49 14 8 103
— Secuencias manuales exploradas con pruebas unima-
nuales (ritmo de uno y dos golpes sucesivos, puño-
palma-canto) y bimanuales (mano-puño alternando,
ritmo de tres golpes con una mano y dos con la otra).
La puntuación media en el MMSE fue de 27/30 (DE: 2,0).
La puntuación media en el protocolo GERMCIDE fue de
Se siguieron las reglas de ejecución y los criterios de va-
108,6 (DE: 11,9).
loración de cada test incluidos en el manual de procedi-
mientos del protocolo GERMCIDE, que se editó como parte
En la tabla 2 se muestran los valores mínimos, máximos,
de aquel proyecto de investigación. (Se puede obtener este
promedio y DE para cada uno de los subtests. Se ofrece
manual en la dirección de correo electrónico indicada en la
también el valor correspondiente a 1 DE por debajo de la
correspondencia.)
media.
La exploración se llevó a cabo en una sesión única em-
En la tabla 3 se muestra el efecto de la edad y escolaridad en
pleando el programa EXPERIADEM para el registro de datos11.
la puntuación global del protocolo GERMCIDE (se han agrupado
Se administraron además todas las pruebas incluidas en la
en tres los cinco estratos de edad presentados en la tabla 2).
batería neuropsicológica CERAD12.
La correlación de cada uno de los ítems del protocolo
Análisis estadístico neuropsicológico con la edad y la escolaridad se pueden ver

Se realizó un análisis descriptivo para todas las variables

del estudio neuropsicológico calculando los valores medios,
desviación estándar (DE) y distribución en percentiles. Tabla 2 Valores promedio, mínimo y
máximo en cada uno de los subtests
Se calculó un valor global para el protocolo GERMCIDE su- del protocolo GERMCIDE
mando el valor todos los ítems del protocolo neuropsicológico
(orientación espacial, orientación temporal, fluencia verbal, Desviación
denominación, comprensión, repetición, span de dígitos, pra- Prueba Rango Media Mínimo Máximo –1DE
estándar
xis unilateral, praxis bilateral, recuerdo inmediato, recuerdo
diferido, abstracción, secuencias, copia del cubo y gnosias). Orientación temporal 0-5 4,9 0,5 3 5 4
Orientación espacial 0-5 5,0 0,1 4 5 5
Para estudiar el efecto de la edad y de la educación se Denominación 0-6 5,9 0,3 4 6 5
realizaron pruebas de correlación entre todas las variables. Comprensión 0-6 5,9 0,3 5 6 5
Repetición 0-10 9,9 0,3 7 10 9
Teniendo en cuanta el número reducido de casos en al- Fluidez 0-33 17,5 4,9 7 33 12
Neurología 2005;20(4):174-179

gunos estratos de edad y educación, se agruparon los datos Span de dígitos 0-7 5,2 1,2 2 7 4
para demostrar la influencia de estas variables en la pun- Recuerdo inmediato 0-6 4,5 1,1 2 6 3
tuación global del protolo neuropsicológico. Recuerdo diferido 0-6 4,1 1,3 1 6 3
Praxis unimanual 0-10 9,9 0,4 8 10 9
Praxis bimanual 0-8 7,2 1,3 0 8 5
RESULTADOS Gnosias 0-6 5,6 0,7 3 6 5
Razonamiento 0-12 8,3 2,2 2 12 6
Se estudiaron 103 sujetos con edades comprendidas en- Secuencias 0-12 10,5 2,0 0 12 8
tre 50 y 95 años (media: 73,5; DE: 9,3 años); 39 (37,9 %) Copia del cubo 0-6 4,8 1,1 0 6 3
eran hombres y 64 (62,1 %) mujeres. Veinticinco (24,3 %)
tenían 0-4 años de escolaridad, 55 (53,4 %) entre 5 y 10 –1DE: una desviación estándar por debajo de la media.
176 años de escolaridad y 22 (21,4 %) más de 10 (tabla 1). 32
174-179.qxd 26/4/05 13:16 Página 177

J. M. Manubens, et al. Valores del protocolo neuropsicológico GERMCIDE en una muestra de sujetos normales

La distribución en percentiles para cada uno de los sub-

Tabla 3 Distribución por grupos de edad y tests se presenta en la tabla 5. La representación gráfica de
escolaridad de la puntuación global los valores obtenidos por un determinado paciente permite
en el protocolo neuropsicológico considerar el grado de alteración con respecto a los sujetos
GERMCIDE sin demencia que constituyen la muestra de este estudio.

Edad (años)
Escolaridad DISCUSIÓN
(años) 50-69 70-79 >79 Total
El protocolo neuropsicológico GERMCIDE se diseñó como
0-4 N=6 N = 12 N=5 23 un método para contribuir al diagnóstico de casos inciden-
112,5 (8,8) 109,6 (7,7) 92,0 (21,7) tes de demencia en las unidades de neurología.
5-10 N = 15 N = 30 N = 13 58
113,2 (6,2) 109,5 (9,2) 94,5 (11,3) Para cumplimentar íntegramente el protocolo GERMCIDE
>10 N = 10 N=7 N=5 22 se requieren entre 30 y 45 min (de los cuales corresponden
119,4 (7,4) 110,8 (5,0) 105,5 (10,8) a la exploración neuropsicológica un máximo de 25 min). De
Total 31 49 23 103 este modo se obtiene toda la información necesaria para
evaluar la situación clínica del paciente, que se completa
Número de casos (N), valores promedio y desviación estándar (entre pa-
réntesis) para cada grupo de edad y escolaridad. además mediante la entrevista con el familiar o acompa-
ñante.

Durante la fase de diseño del protocolo (consensuado por

el grupo GERMCIDE) se consideró la necesidad de incluir
en la tabla 4. La mayoría de los test están influidos por la una serie de tests neuropsicológicos sencillos para evaluar de
edad, excepto la denominación, comprensión, repetición y forma amplia cada una de las principales funciones cogniti-
praxis unimanual. La influencia de la escolaridad es signifi- vas que con mayor frecuencia se afectan en las demencias2.
cativa en los tests de razonamiento, span de dígitos y en me-
nor grado en fluencia verbal y la copia del cubo. El objetivo principal era establecer el diagnóstico sindró-
mico de demencia y realizar un diagnóstico diferencial entre
las distintas demencias. Por este motivo se acordó emplear
un protocolo neuropsicológico original frente a la opción de
utilizar otros métodos como CERAD específicamente dirigi-
Tabla 4 Correlación de los valores de MMSE
dos al diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer12,13.
y subtest de GERMCIDE con la edad
y escolaridad
La evaluación neuropsicológica del GERMCIDE permite
identificar los principales problemas de memoria, orientación,
Subtest Edad Escolaridad
lenguaje, praxias, capacidad de abstracción y programación
necesarios para establecer el diagnóstico de demencia14.
MMSE –0,43** 0,04 ns
GERMCIDE total –0,66** –0,22*
Teniendo en cuenta que los subtests que incluye el proto-
Orientación temporal –0,30** –0,01 ns
colo GERMCIDE no ofrecen dificultad en su realización, cabe
Orientación espacial –0,22* –0,01 ns
esperar que cualquier sujeto normal sin demencia alcance
Fluencia –0,41** 0,21*
los rendimientos máximos, independientemente de la edad
Denominación –0,11 ns 0,12 ns
y nivel de escolaridad.
Comprensión –0,18 ns –0,28 ns
Repetición 0,03 ns –0,40 ns
La exploración neuropsicológica no se estructuró como
Span de dígitos –0,24* 0,37**
un método de cribado partiendo de valores normales. Tam-
Neurología 2005;20(4):174-179

Recuerdo inmediato –0,39** –0,04 ns

poco se estudiaron las propiedades de la prueba necesarias
Recuerdo diferido –0,38** –0,08 ns
para emplearlo como un test diagnóstico independiente
Praxis unimanual –0,01 ns –0,11 ns
(sensibilidad, especificidad, valores predictivos, concordan-
Praxis bimanual –0,48** 0,07 ns
cia entre observadores y test-retest)15.
Copia del cubo –0,34** 0,21*
Gnosias –0,59** 0,09 ns
A pesar de que este protocolo neuropsicológico se utiliza
Razonamiento –0,43** 0,36**
en muchas consultas de neurología y unidades de demencia
Secuencias –0,41** 0,10 ns
(especialmente en aquellas que participaron en el proyecto
MMSE: Mini-Mental State Examination; ns: no significativo; * p < 0,05; GERMCIDE) como método de exploración básica en los pa-
** p < 0,01. cientes que consultan por alteración cognitiva, no se dispo-
33 ne de datos normalizados. 177
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J. M. Manubens, et al. Valores del protocolo neuropsicológico GERMCIDE en una muestra de sujetos normales

Tabla 5 Distribución en percentiles de la puntuación en cada subtest del protoclo GERMCIDE

Percentiles 5 10 25 50 75 90 95

Inferior Mínimo Medio Máximo

Orientación temporal 0 1 2 3 4 5
Orientación espacial 0 1 2 3 4 5
Orientación dcha-izda 0 1 2
Fluencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Denominación 0 1 2 3 4 5 6
Comprensión 0 1 2 3 4 5 6
Repetición 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Span dígitos 0 1 2 3 4 5 6 7
Recuerdo inmediato 0 1 2 3 4 5 6
Recuerdo diferido 0 1 2 3 4 5 6
Praxis unimanual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Praxis bimanual 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Cubo 0 1 2 3 4 5 6
Gnosias 0 1 2 3 4 5 6
Razonamiento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Secuencias 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Percentiles: 5 10 25 50 75 90 95

El objetivo de este trabajo es ofrecer unos valores que
sirvan de referencia para evaluar cada uno de los subtest del
protocolo neuropsicológico.
La definición empleada de sujeto normal no está basada en
el concepto de normalidad poblacional15, y se fundamenta en
la certeza a priori de que ninguno de los sujetos de la muestra
tiene problemas cognitivos y todos mantienen íntegras las
actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Todos los sujetos son familiares o conocidos de alguno de
los investigadores. Cada uno de los neurólogos o neuropsi-
cólogos participantes aplicaron personalmente el protocolo
GERMCIDE completo empleando el programa informático
EXPERIADEM. También se administró en todos los casos la
batería CERAD, que permitió adicionalmente confirmar la
ausencia de alteración cognitiva.
Mientras que en los subtests de fluencia verbal y la copia
Neurología 2005;20(4):174-179
Considerando el estrecho rango de puntuaciones en la
mayoría de los tests, debido en parte al tamaño y diseño de la
muestra, es difícil calcular un punto de corte empleando una
DE por debajo de la media o una DE y media. Por este motivo
se aconseja emplear los valores presentados en la tabla 5
cuando se quiera realizar una selección de casos con deterio-
ro cognitivo leve o moderado y no simplemente casos con
demencia establecida.
Teniendo en cuenta el número de sujetos estudiados, es-
tos datos deben considerarse como preliminares. No se
muestran las puntuaciones pormenorizadas por grupos de
edad y escolaridad. Únicamente se presentan datos globales
de todos los casos estudiados.
Es necesaria una muestra como mínimo de 400 sujetos,
como la que está diseñada para obtener datos normativos
de EXPERIADEM9, para poder detallar los rangos de norma-
lidad.

del cubo el 90 % de la muestra obtuvo los valores máximos,

en alguno de los tests (memoria, razonamiento y programa-
ción) los resultados obtenidos por los diferentes sujetos son
más variables de lo que cabría esperar teniendo en cuenta,
por una parte, la selección de la muestra y, por otra, que las
pruebas son fáciles de realizar.
Estos hallazgos refuerzan la utilidad de los valores expre-
sados en la tabla 5, que permite interpretar los resultados
de un determinado paciente comparado con un grupo de
178 sujetos sin deterioro cognitivo ni demencia.
Por este motivo, los valores aquí presentados pueden em-
plearse en sujetos mayores de 50 años con cualquier grado
de escolarización. Considerando que no se utilizan pruebas
que requieran leer o escribir y tampoco cálculos escritos, se
pueden aplicar (con la debida cautela especialmente en los
subtests influidos por la escolaridad) los mismos valores en
personas analfabetas o iletradas.
El protocolo neuropsicológico GERMCIDE puede ser de
gran utilidad como instrumento de exploración neurológica 34
174-179.qxd 26/4/05 13:16 Página 179
J. M. Manubens, et al. Valores del protocolo neuropsicológico GERMCIDE en una muestra de sujetos normales
global de las funciones cognitivas en pacientes que consul-
tan por deterioro cognitivo ampliando la información que
aporta el MMSE16.
CONCLUSIONES
Este protocolo no fue diseñado como herramienta de cri-
bado y tampoco puede emplearse de forma aislada como
instrumento único para el diagnóstico de demencia17.
Los valores obtenidos en esta muestra de sujetos norma-
les y su distribución en percentiles pueden ser de gran ayu-
da para facilitar la interpretación de los hallazgos de la ex-
ploración neuropsicológica con el protocolo GERMCIDE en
las consultas de neurología general y también en las consul-
tas especializadas en demencia.
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