Adenomiosis del útero

Dr. Yuranga Weerakkody ◉ y A.Prof Frank Gaillard ◉ ◈ et al.

La adenomiosis del útero es una patología uterina común y benigna. Muchos piensan que está en el
espectro de la endometriosis , con tejido endometrial ectópico en el miometrio. La adenomiosis puede
presentarse con menorragia y dismenorrea. La ecografía y la resonancia magnética son modalidades de
imágenes que pueden mostrar hallazgos característicos.

Epidemiología
La adenomiosis típicamente afecta a mujeres en edad reproductiva. En general, las mujeres afectadas
son multíparas, y la condición se observa con mayor frecuencia en una mujer con antecedentes de
procedimientos quirúrgicos uterinos (por ejemplo, cesárea, dilatación y legrado). Tiene una incidencia
informada que varía ampliamente del 5 al 70%, dependiendo de la definición histológica o la modalidad
de imagen utilizada 12 .

Presentación clínica
La mayoría de los pacientes con adenomiosis son asintomáticos. Los síntomas relacionados con la
adenomiosis incluyen dismenorrea, menorragia, dispareunia, dolor pélvico crónico y menometrorragia
menstrual 11. Las glándulas endometriales ectópicas dentro del miometrio no responden a las hormonas
cíclicas de los ovarios, a diferencia de las de la endometriosis .

Patología
La adenomiosis se define histológicamente por la presencia de tejido endometrial ectópico dentro
del miometrio . La invasión benigna del miometrio por el endometrio también produce una hiperplasia
del músculo liso adyacente. Se ha postulado que este tejido muscular disfuncional hipertrofiado que
rodea las glándulas endometriales ectópicas evita las contracciones uterinas al taponar las arteriolas
miometriales; por lo tanto, estos pacientes con frecuencia presentan hemorragia uterina disfuncional o
menorragia.

Asociaciones
 coexistencia de endometriosis en el 20% de los casos 1 .
 leiomiomas : puede estar presente en casi el 50% de los casos que involucran adenomiosis del
útero 14
 otras asociaciones informadas incluyen
o hiperplasia endometrial 14
14
o pólipos endometriales

Características radiográfic

Características radiográficas
Las funciones de imagen son variables y en muchos casos muy sutiles. Se pueden distinguir tres (algunos
dicen cuatro) formas:

 adenomiosis difusa : más común

 adenomyosis focal y adenomyoma : algunos consideran éstos como separados (véase abajo)
 adenomiosis quística y quiste adenomiótico : raro
La adenomiosis generalmente es relativamente generalizada y afecta grandes porciones del útero
(típicamente la pared posterior), pero no afecta el cuello uterino. A pesar de la ampliación a menudo
marcada del útero, el contorno general suele conservarse 5 .
En algunos casos, la adenomiosis puede estar localizada, formando una masa. En tales casos, puede
usarse el término adenomioma, aunque parece haber algún desacuerdo sobre si los términos
adenomiosis focal y adenomioma se refieren exactamente a la misma entidad (consulte el artículo sobre
el adenomoma para mayor discusión).

Una variante rara es la adenomiosis quística, que se cree que es el resultado de hemorragias focales
repetidas que producen espacios quísticos llenos de hemoderivados alterados 5 .

Ultrasonido
La ecografía pélvica suele ser la primera y, a menudo, la única modalidad de imagen empleada para
investigar la menorragia y la dismenorrea . Desafortunadamente, las características ecográficas de la
adenomiosis son variables y pueden estar ausentes. La sensibilidad y especificidad informadas de la
ecografía transabdominal son 32-63% y 95-97%, respectivamente 7.

El espectro de hallazgos incluye:

 útero de apariencia normal

 abultamiento miometrial focal o difuso, típicamente de la pared posterior 5
 el engrosamiento de la zona de transición a veces se puede visualizar como un halo hipoecoico que
rodea la capa endometrial de ≥12 mm de grosor
 estriaciones ecográficas subendometriales ecogénicas
 nódulos ecogénicos subendometriales (signo específico)
 quistes miometriales pequeños / quistes subendometriales (signo específico)
 Echogenicidad heterogénea ( ecometría miometrial heterogénea ) 1-2
o hiperecoico: islas de glándulas endometriales
o hipoecoico: hipertrofia muscular asociada
o puede verse una apariencia de "persiana veneciana" debido a las estriaciones ecogénicas
subendometriales y al sombreado acústico donde los tejidos endometriales provocan una
reacción hiperplásica
Cuando hay un adenomoma , las apariencias pueden parecerse mucho a las de un fibroma uterino , que
también puede coexistir.

Histerosalpingograma (HSG)
Puede mostrar divertículos que se extienden hacia el miometrio 3 .

Connecticut La TC no puede diagnosticar la adenomiosis, pero puede sugerir su presencia cuando hay
una ampliación uterina. La distinción entre la adenomiosis y los fibromas uterinos en la TC es difícil, si no
imposible, aunque la presencia de calcificaciones favorece fuertemente a la última 5 .

MRI ....La MRI pélvica es la modalidad de elección para diagnosticar y caracterizar la adenomiosis, y las
imágenes ponderadas en T2 (sagital y axial) son las más útiles. La RM tiene una sensibilidad del 78-88% y
una especificidad del 67-93% 7 .
La característica más fácil de reconocer es el engrosamiento de la zona de unión del útero a más de 12
mm, difusa o focalmente (el espesor normal de la zona de unión es de hasta ~ 5 mm) 5 .

 T2
o típicamente una región de adenomiosis aparece como una región de engrosamiento ovoide /
difusa mal definida, a menudo con pequeñas regiones de señal T2 altas que representan
pequeñas áreas de cambio quístico
 o la región también puede tener una apariencia estriada 5
 T1
o focos de alta señal T1 se ven a menudo, lo que indica la hemorragia menstrual en los tejidos
endometriales ectópicos 7
 T1 C + (Gd)
o la evaluación de MRI con contraste no suele estar indicada para la evaluación de la adenomiosis;
sin embargo, si se realiza, muestra una mejora de las glándulas endometriales ectópicas

Tratamiento y pronóstico
El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y la necesidad de preservar la fertilidad. En
algunos casos, la supresión de la proliferación inducida por hormona cíclica normal de tejido
endometrial (por ejemplo, agonista de GnRH) es suficiente.

En mujeres con síntomas graves que no se alivian médicamente y en los que la fertilidad ya no es
deseable, se puede realizar una histerectomía .

Historia y etimología
Fue descrito por primera vez por Rokitansky en 1860 como "cistosarcoma adenoides uterinum" y más
tarde fue definido por Von Recklinghausen en 1896 11 .

Diagnóstico diferencial
El diferencial depende de la distribución macroscópica del tejido endometrial.

Para la enfermedad difusa considere:

 útero normal
 leiomiomatosis uterina difusa
 contracción miometrial : hallazgo transitorio
 malignidad
o carcinoma endometrial
o sarcoma del estroma endometrial (ESS)
Para la enfermedad focal ( adenomioma ), considere:

 fibroma uterino (leiomioma)

o mejor definido que el adenomioma
o puede tener pseudocápsula de tejido miometrial adyacente comprimido 5
 malignidad
o carcinoma endometrial
o sarcoma del estroma endometrial (ESS)
o tumor uterino (por ejemplo, leiomiosarcoma uterino )
Ya sea focal o difuso, otro diferencial potencial es el tratamiento del cáncer de mama con tamoxifeno
que puede conducir a una hiperplasia endometrial mal definida y pólipos endometriales que pueden
simular adenomiosis 4 (ver: cambios endometriales asociados con el tamoxifeno ).
Voluminoso útero retrovertido de 168 cc de volumen, levemente sensible a la sonda.

Difumine la hiperemia miometrial en las imágenes Doppler color.

Artefacto sutil "veneciano ciego" (flechas).

 Leiomioma uterino
Dr. Jeremy Jones ◉ y el Dr. Saqba Farooq et al.

Los leiomiomas uterinos , también conocidos como fibromas uterinos, son tumores benignos de
origen miometrial y son los neoplasmas uterinos benignos sólidos más comunes . Comúnmente un
hallazgo incidental en las imágenes, rara vez causan un dilema diagnóstico. Hay varias opciones de
tratamiento médico, quirúrgico e intervencionista.

Epidemiología
Ocurren en ~ 25% de las mujeres en edad reproductiva 1 y son particularmente comunes en la población
africana.

Los fibromas son sensibles a las hormonas (por ejemplo, estimulados por los estrógenos). Al ser poco
comunes en las mujeres prepúberes, comúnmente se aceleran durante el embarazo y se involucionan
con la menopausia 1 .

Presentación clínica
A menudo son asintomáticos y se descubren de manera incidental. Los signos y síntomas asociados con
los fibromas incluyen:

 sangrado vaginal anormal

 dolor
 esterilidad
 masas palpables

Patología
Los leiomiomas son tumores monoclonales benignos 16 predominantemente compuestos de células de
músculo liso con cantidades variables de tejido conectivo fibroso. Son comúnmente múltiples (~ 85% 8 ),
y varían significativamente en tamaño.

Los fibromas pueden tener una serie de ubicaciones dentro o fuera del útero:

 intrauterino
o leiomioma intramural : más común
o leiomioma subseroso
o leiomioma submucoso : menos común (10-15%)
 extrauterino
o leiomioma de ligamento ancho
o leiomioma cervical
7
o leiomioma parasitario
 leiomiomatosis uterina difusa
Los fibroids subserosos pueden ser pedunculados y predominantemente extrauterinos, simulando una
masa anexial. Cualquier fibroide puede sufrir atrofia, hemorragia interna, fibrosis y calcificación.

También pueden sufrir varios tipos de degeneración:

 degeneración hialina : hialinización focal o generalizada: este es el tipo más común de degeneración
(puede ocurrir en ~ 60% de los casos) 6
 degeneración quística : ~ 5%
 degeneración mixoide : generalmente considerada poco común, aunque algunos autores informaron
hasta el 50% 14
 Degeneración roja / cárnica : debido a un infarto hemorrágico, que puede ocurrir particularmente
durante el embarazo, y puede presentarse con dolor abdominal agudo

Basado en la histología
 lipoembolia uterina
 leiomioma uterino mixoide

Características radiográficas

Radiografía simple
La calcificación de las palomitas dentro de la pelvis puede sugerir el diagnóstico.

Ultrasonido
El ultrasonido se usa para diagnosticar la presencia y controlar el crecimiento de los fibromas:

 Los leiomiomas no complicados suelen ser hipoecogénicos, pero pueden ser isoecoicos o incluso
hiperecoicos en comparación con el miometrio normal
 la calcificación se ve como focos ecogénicos con sombreado
 áreas quísticas de necrosis o degeneración pueden verse

Connecticut
 Los fibromas se ven generalmente como lesiones de densidad de tejidos blandos y pueden mostrar
calcificación periférica o central gruesa
 pueden distorsionar el contorno uterino generalmente liso
 el patrón de mejora es variable

MRI
Por lo general, no se requiere MRI para el diagnóstico, excepto en casos complejos o de resolución de
problemas. Sin embargo, es la modalidad más precisa para detectar, localizar y caracterizar fibromas. Se
debe tener en cuenta el tamaño, la ubicación y la intensidad de la señal.

Características de las señales son variables e incluyen 1-2 :

 T1
o los fibromas no degenerados y la calcificación aparecen como intensidad de señal baja a
intermedia en comparación con el miometrio normal
o intensidad de señal alta característica en imágenes ponderadas en T1 / un borde hiperintenso T1
irregular alrededor de un mioma localizado en el centro sugiere una degeneración roja , que es
causada por trombosis venosa
 T2
o los fibromas no degenerados y la calcificación aparecen como baja intensidad de señal
o como suelen ser hipervasculares, a menudo se observan vacíos de flujo a su alrededor 10
o Los fibroides que han sufrido degeneración / necrosis quística pueden tener una apariencia
variable, apareciendo usualmente una señal alta en las secuencias T2.
o la degeneración hialina se demuestra como baja intensidad de señal T2
o la degeneración quística, que es una etapa avanzada de edema intratumoral, también muestra
una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas en T2 y no mejora 10
 T1 C + (Gd)
o mejora variable se ve con la administración de contraste
o la marcada intensidad de señal alta con realce gradual (aunque leve) sugiere una degeneración
mixoide
La RM tiene un valor significativo en el paciente sintomático cuando se considera la cirugía y la terapia
de rescate uterino. También es de gran valor para diferenciar un fibroma pediculado de una masa
anexial 5 .

Tratamiento y pronóstico
Las opciones de tratamiento comunes incluyen:

 miomectomía
 legrado endometrial focal
 administración de hormonas
 histerectomía
 embolización de la arteria uterina (EAU)

Complicaciones
 raramente invasión de canales venosos adyacentes que conducen a leiomiomatosis intravenosa 15

 raramente (0.1-0.5%), experimentan degeneración maligna en leiomiosarcomas

 en casos extremadamente raros, lesiones capaces de metastatizar sin transformación
maligna: leiomioma metastásico benigno 3
 los fibromas pueden torcer, lo que lleva a un dolor pélvico agudo
 el embarazo puede causar crecimiento de fibromas en 30%

Diagnóstico diferencial
Las consideraciones diferenciales generales de imagen incluyen:

 leiomiosarcoma uterino
o la transformación maligna en leiomiosarcoma es rara.
o desafortunadamente, ninguna modalidad de imágenes puede diferenciar confiablemente un
leiomioma benigno del raro leiomiosarcoma
 tumores del músculo liso uterino de potencial maligno incierto : raro
 Lipoemboloma uterino : mayor contenido de grasa (a veces se considera una variante de un
leiomioma)
 contracción focal del miometrio (contracción Braxton Hicks ): especialmente si se ve durante el
embarazo
 adenomiosis focal 4
En situaciones ocasionales, puede ser difícil diferenciar entre leiomiomas uterinos y:

 masas ováricas o anexiales (especialmente si el leiomioma está pediculado)

 carcinoma endometrial
Referencias

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Ultrasonido: ginecología
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o dolor pélvico agudo
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